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Nmero de Orden
RUC
DV
Segundo Apellido
Nombres
IMPUESTO A LAS 01 1
ACTIVIDADES
AGROPECUARIAS
PATRIMONIO
02 2
INICIAL
05 5
c
d
e
f
g
c
d
e
f
g
c
d
e
f
g
151
Perodo Fiscal
c
d
e
f
g
2. REGIMEN SIMPLIFICADO
c
d
e
f
g
3. REGIMEN PRESUNTO
En virtud a los Art. 33 y 35 de la Ley 125/91 y concordante con el Art. 4 de la Ley 2421/04
INC RUBRO 1 DATOS DEL INMUEBLE Y DETERMINACION DE S.A.U.
REGION ORIENTAL
INMUEBLES
REGION OCCIDENTAL
10
22
11
23
12
24
d Superficies ocupadas por bosques naturales o cultivados y otros deducibles (Art. 32 Inc. a)
13
25
14
26
f Areas silvestres protegidas bajo dominio privado y sujetas a Leyes (Art. 32 Inc. c)
15
27
Superficie en Has. ocupadas por rutas, caminos vecinales y/o servidumbres de paso y/o las
g
superficies destinadas a la actividad comercial o industrial (Art. 32 Inc. d)
16
28
17
29
18
30
19
31
k Superficie utilizada del Inc. j para cultivos permanente, semipermanentes incluyendo pasturas
20
32
21
33
IMPORTE
REGION ORIENTAL
REGION OCCIDENTAL
34
40
35
41
36
42
37
43
38
44
39
45
INC
IMPORTE
CANTIDAD DE GANADO
VALOR DEL GANADO
a Equinos
46
52
b Burros
47
53
c Mulas
48
54
d Ovinos
49
55
e Caprinos
50
56
f Otros
51
57
58
IMPORTE
CANTIDAD DE GANADO
VALOR DEL GANADO
59
65
b Toros
60
66
c Novillos
61
67
d Vaquillas
62
68
e Terneros Machos
63
69
f Terneros Hembras
64
70
71
c
d
e
f
g
72
Boleta N
78
Propietario
73
Propietario
79
R.U.C. o C.I.
74
R.U.C. o C.I.
74
Diseo de la marca
Diseo de la marca
Boleta N
75
Boleta N
81
Propietario
76
Propietario
82
R.U.C. o C.I.
77
R.U.C. o C.I.
83
Diseo de la marca
Diseo de la marca
84
Bancos
85
Otros Valores
86
Otros Activos
87
88
89
Prstamos Financieros
90
Provisiones
91
Otros Pasivos
92
Total Pasivo
93
94
El que suscribe
en su carcter de
declara que los datos consignados en el formulario son correctos y verdaderos y han sido confeccionados sin omitir dato alguno.
Lugar:_______________________________, fecha(dd/mm/ao):____/____/_______.
Seor Contribuyente: Le recordamos que los pagos que efecte, sean emergentes de esta declaracin o por cualquier otro concepto, sern imputados en su cuenta
corriente conforme a lo sealado en el Art. 162 de la Ley No. 125/91
CERTIFICACION O SELLO DE RECEPCION
_______________________________________
Firma
Versin 1 - Enero/2007