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ABC Diagnóstico Diferencial en Emergencia
ABC Diagnóstico Diferencial en Emergencia
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Contenido
Inconsciencia y coma, un
Roger Dalton
2
Dolor en la pantorrilla,
Nicki Doddridge
4
Fiebre alta,
Rachel Foster
5
El sangrado vaginal,
La debilidad transitoria,
Carole Gavin
7
Duncan Drury
8
Tom Locker
9
Rachel Tattersall
10
Mareos,
Scott, Davison
12
El paciente intoxicado,
Sue Croft
13
El paciente en shock,
Arun Chaudhuri
14
Palpitaciones,
Charles Heatley
15
Richard Kendall
16
Confusin aguda,
Steve Goodacre
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Peter Lawson
1 9 Dolor abdominal,
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CAP T ULO 1
Inconsciencia y coma
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 57 aos de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la maana
para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todava estaba en la misma posicin en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de t
que ella le haba dejado sin tocar fue. l ha estado enfermo recientemente, y le recet un tratamiento de antibiticos y la co-codamol de su mdico de cabecera
para una infeccin en el odo de descarga. Sufre de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y la depresin de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se
le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 5 mg una vez al da y 25 mg de amitriptilina una vez al da. l no tiene
alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie ms en casa ha estado mal.
La hipoglucemia
El paciente es un diabtico conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteracin de la conciencia
y debe ser activa diagnosticada y tratada rpidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalas en los niveles de
glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado.
Es esencial que cualquier paciente con confusin, alteracin de la conciencia, coma o signos neurolgicos focales tiene su glucosa en sangre
estimada como parte de la evaluacin inicial. Los signos neurolgicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rpidamente
con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rpidamente puede conducir a dao neurolgico permanente.
Motor de respuesta
Obedece rdenes
Localiza
los
6
estmulos
Espontneamente
Para el habla
Para el dolor
Flexin al dolor
Ninguno
Extensin al dolor
Ninguno
dolorosos
Respuesta verbal
Orientada
Discurso desorientado
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguno
Drogas y el alcohol
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa ms frecuente de alteracin de la conciencia y no
reversibles rpidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (vase el recuadro 1.1) los opiceos son el nico grupo
que son fcilmente tratables. El exceso de opiceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresin respiratoria, pero afortunadamente
pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicacin por opiceos se observ a en el Cuadro
1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicacin por opiceos.
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El exceso de opiceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgsicos co-codamol, que es una
combinacin de paracetamol y la codena de opiceos.
Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa comn de coma, debe ser considerada a la luz de su depresin y el acceso a la
medicacin. Los signos clnicos de antidepresivos tricclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.
La hemorragia intracraneal
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensin, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia
intracraneal. Las caractersticas fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparicin repentina de dolor de cabeza, alteracin de la
conciencia y signos neurolgicos focales. Hemorragia intracraneal espontnea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en
los ventrculos y la sustancia cerebral en s dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa,
respectivamente (ver figura 1.1).
Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia ms importante es
que en la mayora de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente,
debido al nivel expresivo o receptivo disfuncin phasia-, pero consciente de s mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco
cerebral, que puede producir "encerrados en los sndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o
comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.
Infeccin
La infeccin puede conducir al coma, ya sea una infeccin sistmica como en una enfer medad septicmica, o infeccin intracraneal, tales
como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay
aumento de la presin intracraneal.
A menudo habr una fase anterior caracterizada por sntomas sugestivos de irritacin menngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia),
los signos de aumento de la presin intracraneal (irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, vmitos, convulsiones) y la infeccin (fiebre,
letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la caracterstica petequial / purpural erupcin se observa en aproximadamente
el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes
puede verse en la Tabla 1.2.
El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al
100%.
Este hombre tiene una infeccin en el odo de descarga que podra ser la fuente de infeccin intracraneal.
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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografa computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se
ve, como es la dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales que sugieren la hidrocefalia.
listeria
Viral
influenzae, la
tuberculosis
VIH
Hongos
Cryptococcus neoformans
Otro
Drogas
(trimetoprim
AINE),
sarcoidosis,
lupus
eritematoso sistmico
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Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los sntomas de progresin lenta, aunque es posible que coma agudo
que es causada por la hemorragia en una lesin ocupante de espacio.
Intoxicacin por monxido de carbono
Intoxicacin por monxido de carbono es una causa relativamente comn de coma. La inhalacin de humo, el humo de los aparatos de gas en
mal estado y los humos de escape de automviles son todas las posibles causas. Si la intoxicacin es crnica, los sntomas pr odrmicos, tales
como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es comn que los miembros de una misma familia podran verse
afectados, y la falta de sntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnstico.
Las causas metablicas
Otros metablica causa no se mencion anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.
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Examen
El examen del paciente le ense a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1).
El paciente tena una va area permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto.
No haba olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultacin del trax no revel ninguna anormalidad. Su frecuencia cardaca fue de 94
latidos / minuto y regular la presin arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera
fue de 6,2 mmol / l.
No haba signos externos de lesin en la cabeza, y el examen del trax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upcin
visible.
Sus alumnos eran del mismo tamao y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotnica con reflejos bruscos en las
extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.
Administracin
Este hombre est en estado de coma y requiere de una urgente tomografa computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la va a rea es
vulnerable y que requiere una va area definitiva. La intubacin y la ventilacin se requiere. Sin gestin especfica se requiere para controlar
su presin arterial en este momento.
Resultado
Una tomografa computarizada del cerebro del paciente mostr una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e
hidrocefalia. Consejos neuroquirrgica urgente se solicit, pero por desgracia este hombre muri durante una operacin para drenar su
hidrocefalia.
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CAP T ULO 2
Dolor en la pantorrilla
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 43 aos de edad se presenta con dolor e inflamacin en la pantorrilla derecha. Tres das antes de que l era consciente de las molestias y calambres
en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazn. Tom el paracetamol, pero sigui los sntomas. En el da de la presentacin que haba resbalado al
salir de la ducha y ha desarrollado una sensacin de tirn en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto
que ahora camina con una cojera. En el pasado haba sufrido con la colitis ulcerosa, que se control con salazopirina, y haba recibido recientemente un curso de
ciprofloxacina para orquiepididimitis. l es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de inters. Niega cualquier otro sntoma.
Plantar la ruptura
El msculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequea muscular y un tendn largo. La rotura de esta estructura
tambin se producir de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesin mucho ms comn gastrocnemio los hallazgos clnicos son
mucho menos especfico, por lo tanto, esto no es un diagnstico que ser evidente en el examen clnico.
La lesin del msculo plantar es el diagnstico que se est por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la
pantorrilla sbita han sido excluidos.
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En un caso tpico, el paciente se quejar de dolor recurrente, rigidez e hinchazn de la articulacin de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta
de cmo sus sntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamacin se desarrolla en su pantorrilla. El
momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrs de la rodilla cuando el pacient e est involucrado en actividades que
aumenten la presin dentro de la articulacin, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma ms insidiosa
que da lugar a dolor e inflamacin en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparicin de una trombosis venosa profunda.
En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrs de la articulacin de la rodilla evidentes a la palpacin. Sin
embargo, la ausencia de estos hallazgos clnicos no excluye el diagnstico.
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Examen
El examen clnico revela que no hay limitacin obvia de movimiento de la articulacin de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su
temperatura es normal.
No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su msculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresin de
la pantorrilla revela que su funcin de tendn de Aquiles est intacto y no hay dficit neurovascular.
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Puntuacin
paliativo)
Parlisis, paresia, la integridad fsica inmovilizacin con yeso
reciente baja
Recientemente en cama> 3 das o ciruga mayor dentro de las
12 semanas
Toda la pierna hinchada
venoso profundo
Dimetro de la pantorrilla ms de 3 cm mayor que la pierna
asintomtica
Picaduras edema (limitado a la pierna sintomtica)
-2
Figura 2.6 Algoritmo para la investigacin de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicacin del modelo clnico a la probabilidad pre-test.
La forma ms comn de imgenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografa dplex que tiene una sensibilidad
para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografa de impedancia es una alternativa tcnica no
invasiva utilizada en algunos centros. Venografa, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en da, y ahora slo se considera en pacientes
de alto riesgo, cuando los exmenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografa por resonancia magntica
venografa es que es caro, aunque cada vez ms disponibles. Una estrategia de investigacin se ve en la Figura 2.6.
La ecografa es muy til en el diagnstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendn de
Aquiles.
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Resultado
Este hombre se consider que tena una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no haba sensibilidad en el sistema
venoso profundo. No haba un diagnstico claro s y por lo tanto el menos dos categoras no se aplica en este caso. Adems, su
elevado.
Una ecografa dplex revel un cogulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.
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D -dmero
fue
CAP T ULO 3
Dolor en el Pecho - cardaca
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 47 aos de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las ltimas semanas a una actividad extenuante. l
describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente not por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo.
Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta maana estaba jugando al ftbol
con su hijo cuando empez. Fue un poco ms grave que de costumbre y esta vez tena un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve
rpidamente cuando deja de hacer lo que est haciendo. Esta maana ha durado unos 30 minutos. l trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado
moviendo losas pesadas. Dej de fumar hace 2 aos despus de que su padre muri de un ataque al corazn. l bebe de 40 unidades de alcohol por semana y
tiene un paquete de 15 aos de historia de tabaquismo. Su mdico de cabecera hace poco l se inici el lansoprazol 15 mg despus de que l se quejaba de una
sensacin de ardor en el pecho. El dolor se le prescribi esto por un poco diferente. Era ms bien una sensacin de ardor en la cama por la noche. Esto ha
disminuido un poco desde que comenz el tratamiento. l todava se pone sntomas ocasionales, sin embargo, despus de excederse en los alimentos ricos.
Angina de pecho
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atencin e importancia debido a la cardiopata isqumica (CI) a menudo se manifiesta con este
sntoma. Desafortunadamente, los sntomas clsicos de la central, trituracin dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandbula y el
brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el
brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningn sntoma en absoluto. Por lo general, el
diagnstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al
resto, est empeorando rpidamente, o est relacionado con cambios en el ECG de dao miocrdico por lo general representa un sndrome
coronario agudo. Esto sola dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan
diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria.
Para ayudar con el diagnstico, los factores de riesgo para la cardiopata coronaria se debe buscar (vase el recuadro 3.2). La probabilidad de
cardiopata isqumica aumenta cuando tres o ms factores estn presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado
cuidadosamente, pero la conclusin es que la CI debe ser un diagnstico principal para la exclusin inicial en la mayora de los casos de dolor
torcico indiferenciado.
hepatobiliar
Cardaco
Respiratorio
Vascular
Otro
Angina de pecho
Neumotrax
El herpes zoster
Neumona
La miocarditis / pericarditis
La embolia pulmonar
Fumar
Arritmia
Neoplasia
Edad avanzada
La hiperventilacin
Gastrointestinal
Trastornos musculoesquelticos
El reflujo gastroesofgico
tensin muscular
disease
Hipercolesterolemia
Hipertensin
La diabetes mellitus
El sexo masculino
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera)
Historia familiar
pared
Pancreatitis
Fractura de costillas
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El reflujo gastroesofgico
Otra causa comn de dolor en el pecho, este se describe clsicamente como una sensacin de ardor detrs del esternn, agravado por la
postura en decbito supino. Est vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina tambin
aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajacin del esfnter esofgico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de
reflujo gastro-esofgico y la CI, el reflujo cido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.
Figura 3.1 La radiografa de trax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazn en un paciente con diseccin artica.
Causas pulmonares
El cncer de pulmn, embolia pulmonar, la neumona y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden causar
dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las caractersticas importantes que reflejan estos diagnsticos, y una radiografa de trax
suele ser anormal.
Examen
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presin arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria
14/minute, saturaciones y el oxgeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardacos son normales sin soplos. Examen de trax es normal. La
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Administracin
La piedra angular de la investigacin es el ECG. Un ECG de 12 aos deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al
Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver
figura 3.2). Tambin se utiliza para excluir diagnsticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayora de los
pacientes con embolia pulmonar tendr un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clsicos de la sobrecarga del cora zn derecho,
es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilacin auricular tambin se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta
en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnstico de la CI.
Los anlisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnstico para la mayora de los pacientes co n dolor torcico
agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopata isqumica. La concentracin de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al
iniciar el tratamiento antitrombtico. Un recuento elevado de glbulos blancos puede indicar una infeccin reci ente, pero tambin puede ser
levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalas en las pruebas de
funcin heptica puede dar lugar a un diagnstico alternativo.
Los marcadores cardacos se utilizan para evaluar el dao miocrdico. Ellos se liberan de esqueleto, as como el msculo liso cardaco. Por lo
tanto, tambin pueden ser incrementados debido a un trauma y lesin del msculo esqueltico. Los niveles elevados de troponina indican
necrosis miocrdica. Aunque originalmente se pens que ser muy especfico de dao miocrdico debido al sndrome coronario agu do, la
troponina tambin puede ser liberado de las miofibrillas cardacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar,
sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas despus de la aparicin de l dolor, pero en
algunos centros de medicin de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo da de
estrs.
La radiografa de trax se debe realizar para excluir otras patologas. Si los marcadores cardacos y el ECG son normales, entonces el paciente
debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (vase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para
caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultnea, la presin arterial y el 12 de monitorizacin ECG. La velocidad y la pendiente de la
cinta aumentan cada 3 minutos en un estndar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardaco y la demanda de oxg eno por
lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).
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Resultado
Un diagnstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada despus de que el paciente ejerce
durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca mxima prevista para la edad. La prueba se termin debido a la
aparicin de dolor en el pecho seguido poco despus por la depresin del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente
depresin del segmento ST en el mximo.
El diagnstico se explic y se le prescribi 75 mg de aspirina al da, atenolol 50 mg al da y simvastatina 40 mg al da. Estaba provisto de un
nitroglicerina (NTG) de pulverizacin y recibir instrucciones sobre su uso. Tambin se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla
dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. l le aconsej sobre la modificacin de factores de riesgo y teniendo en cuenta el
seguimiento en la Clnica del Dolor en el pecho de acceso rpido a la consideracin de la angiografa / intervenci n coronaria percutnea.
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CAP T ULO 4
Fiebre alta
HI STO RI A DEL CASO
Un empresario de 29 aos de edad, presenta 3 das despus de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor
abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibi un ciclo de vacunacin antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre
tifoidea, el ttanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Haba tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero haba una
llamada perdida de un par de dosis, y se haba dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. l recuerda haber bebido agua embotellada y
bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contena hielo. l niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes
antecedentes mdicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de inters, y l es un simple no-fumador que toma
aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.
Malaria
La malaria es una de las ms comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor
de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razn que la malaria
deberan figurar en la lista de diagnsticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endmicas. Las
caractersticas clnicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y
anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces tambin puede ser la hipoxia, el sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusin o incluso coma. El perodo de incubacin es generalmente de 7-14
das, pero puede ser tan largo como de 1 ao, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a
su pas de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rpidamente con el tiempo pasado fuera de una zona paldica. Adems, no se
desanime el diagnstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad.
El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensin, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro
de gravedad de la enfermedad es muy amplio.
Meningitis
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompaado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofros, malestar y letargo
profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeo a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los
pacientes (en particular con sepsis meningoccica) puede desarrollar rpidamente un shock sptico. Una proporcin significativa de los
pacientes con sepsis meningoccica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En
los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reduccin de la conciencia o confusin, sin meningismo marcada. La meningitis
neumoccica puede ser precedida por dolor de garganta o de odos, puede tener una presentacin ms lento, y se debe considera r temprano.
Neumona
Fiebre, escalofros, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torcico pleurtico son caractersticas comunes de la neumona. Sntomas
engaosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los sntomas no respiratorios
y la funcin del hgado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnstico diferencial. Un rpido inicio de los sntomas, adems
de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces despus de una infeccin de tejidos blandos),
sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la produccin de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiologa se debe contactar
urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y prdida de peso debe impulsar la investigacin de bacilos cido
alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografa de trax son tpicos los cambios (ver Figura 4.5).
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Septicemia
la serologa VEB
malestar
general,
anorexia
dolor
de
cabeza
cefalorraqudeo)
en
4.3)
ofrecidas inicialmente)
Tripanosomiasis
Hepatoesplenomegalia,
fiebre,
linfadenopata
mosca de arena
La esquistosomiasis
malaria
espiroquetas
de
garrapatas
Serologa
casos sospechosos de fiebre hemorrgica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de proteccin personal hasta que una
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Figura 4.1 Amigdalitis - tpico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesa de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health
Figura 4.2 Eritema crnico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesa de mdchoice.com.bmp
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Figura 4.3 Absceso amebiano del hgado. Imagen cortesa de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg
Figura 4.4 erupcin meningoccica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre mdicos, www.doctors.net.uk
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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk
Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesa de la Agencia de Proteccin de la Salud a travs de desastre
mdicos, www.doctors.net.uk
Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre
Malignidad
Convulsiones
Hipertiroidismo
Trombosis
s)
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Examen
Las observaciones son las siguientes: la presin arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 C, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones / min, saturacin de oxgeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letrgico, con una palidez griscea.
l no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopata, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mcul as de color rosa en su
flanco, pero por lo dems no hay evidencia de erupcin en la piel.
Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardacos son normales, sin edema de tobill o. Su
abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hgado slo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables.
Los ruidos intestinales estn presentes. l es neurolgicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no
tiene rigidez en el cuello.
Administracin
Este paciente requiere reanimacin con lquidos urgente y oxgeno. La investigacin incluye hemograma completo, pruebas de funcin renal y
heptica, VSG, PCR y la radiografa de trax. Tres pelculas gruesas de sangre especficos para los parsitos del paludismo y la hemlisis se
deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si stas no dan resultado, la mdula sea cultivo de aspirado
debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayora de los laboratorios
en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretacin de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rpidas de antgenos
nuevos disponibles. Prueba de antgeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha.
Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupcin clsica meningoccica, una puncin lumbar se debe realizar para confirmar el
diagnstico e identificar el organismo menos que est contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumoccica una
dosis de esteroides con la primera dosis de antibiticos puede mejorar el resultado.
Como la fiebre entrica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados
microbiolgicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrpico. Gestin de una unidad de enfermedades infecciosas
es la adecuada.
Resultado
Las investigaciones de este paciente mostr pelculas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funcin
heptica y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentacin globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creci
el cultivo de heces. l se manej en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el
desarrollo de la perforacin ileal mediante la medicin de tamao de la circunferencia. l hizo una recuperacin completa.
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CAP T ULO 5
El sangrado vaginal
HI STO RI A DEL CASO
A 36 aos de edad, mujer obesa, diabtica se presenta con una historia de 5 das de sangrado vaginal abundante. Ella est pasando cogulos y el uso de ms de
10 pastillas por da. El sangrado se acompaa de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez ms grave. Ella no ha vomitado, pero
ha perdido el apetito. En sus veinte aos de edad que fue tratado por una infeccin de transmisin sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares
atribuidas al sndrome de ovario poliqustico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su ltimo perodo menstrual
fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no est usando ningn mtodo
anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas mdicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.
Aborto Involuntario
Aborto involuntario espontneo es la prdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestacin. Se cree que alrededor del 10-20% de los
embarazos terminan en aborto involuntario espontneo. La mayora se deben a anomalas embrionarias con un pequeo porcentaje atribuible
a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malas
estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobacin de los tejidos. El orificio
cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el tero. Alrededor de la mitad pasar a un verdadero aborto involuntario.
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal
Que no est embarazada
El sangrado uterino disfuncional
La erosin del cuello del tero
Los plipos cervicales
Infeccin
Malignidad
El embarazo precoz
aborto involuntario espontneo
El embarazo ectpico
Al final del embarazo
Desprendimiento de la placenta
La placenta previa
El sangrado y el dolor que acompaa generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitaci n cervical.
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatacin del canal cervical y el sangrado suele ser ms grave.
3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es ms intensa y acompaada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio est
abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en s puede causar un choque de cuello uterino - baja presin
arterial acompaada de bradicardia, debido a la estimulacin vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se
resuelve.
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de
sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografa revela un tero vaco.
5 Retraso o prdida de aborto involuntario. Esto slo puede ser diagnosticado por ecografa cuando un saco gestacional con un dimetro medio
de ms de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm est presente pero no pulsacin cardaca fetal se detecta. Estos
pueden presentar sangrado vaginal leve.
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Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta
Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectpico
La infeccin del tracto genital anterior
Ciruga de trompas
Anomalas estructurales del tero o las trompas
El uso de medicamentos para la fertilidad
La presencia de un DIU
La progesterona slo el uso de anticonceptivos orales ("minipldora")
Embarazo ectpico previo
La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectpicos representan el 8% de
las muertes maternas en la Investigacin Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condicin ocurre con ms frecuencia en el grupo de
edad 25-34 aos.
Por lo general, una historia de un perodo tardo y dolor abdominal o plvico. El sangrado vaginal suele ser mnima, pero pue de ser grave en
los raros casos de embarazo ectpico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritacin diafragmtica por el lquido peritoneal
libre de un embarazo ectpico roto. Puede haber choque.
El examen clnico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografa puede confirmar la presencia de un
embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible.
En un paciente en shock, la reanimacin rpida y derivacin urgente a un gineclogo es necesario. La laparotoma generalmente se realiza una
laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el
origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectpico se ha roto a travs de una trompa de Falopio. En estos casos parcial
salpingec-Tomy puede ser apropiada.
En un paciente hemodinmicamente estable la va quirrgica de eleccin es la laparoscopia. Salpingectoma se realiza generalm ente, pero
puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realizacin de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado
previamente o est daado.
A menudo es difcil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de
ubicacin desconocida", el trmino se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de
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Sangrado vaginal doloroso es el motivo ms frecuente de presentacin. En el examen de una oferta, el tero se contrajo tnica se puede sentir,
a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3).
La placenta previa es una complicacin obsttrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto
ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (vase la Figura 5.4).
Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayora de las defunciones por hemorragia y
coagulopata. La etiologa exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo mltiple, la edad materna
avanzada, y una cesrea anterior o aborto involuntario.
La aparicin sbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentacin ms comn. La mujer puede estar
hemodinmicamente comprometido, pero el tero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una
hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos.
En la mayora de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el anlisis detallado de anomala de entre 19 y 23 semanas.
Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espculo, incluido el examen debe ser evitado debido al
riesgo de hemorragia.
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Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.
Examen
En el examen que se ve en dificultades, plida y fra. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presin arterial 86/40 mmHg,
frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una
prueba de embarazo es positivo.
Administracin
El paciente debe ser reanimado con oxgeno y lquidos por va intravenosa a travs de dos de gran calibre, cnulas proximal.
La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del tero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la
concepcin en el orificio cervical se quitan fcilmente con frceps de esponja.
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Resultado
Situacin de esta mujer, una vez mejorado dramticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permiti a cas a despus de las
observaciones durante la noche y todos sus sntomas se haban establecido cuando se analiza en el DEAP 2 das ms tarde.
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CAP T ULO 6
La debilidad transitoria
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 70 aos de edad se presenta de repente, despus el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40
minutos antes. Sus sntomas han mejorado, pero su rostro an se siente pesado. Ella es una gliclazida diabtica prescrito y ha comenzado recientemente la
medicacin para la hipertensin. Ella tena una mastectoma por cncer de mama hace 6 aos y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha
fumado 20 cigarrillos al da durante los ltimos 40 aos. Durante las ltimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente nuseas
despus de una lesin menor en la cabeza pero por lo dems se ha sentido as. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.
La hipoglucemia
El paciente es diabtico, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los sntomas y
los signos neurolgicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los
pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drsticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.
La neuropata perifrica
Neuropraxia
La parlisis de Bell
Metablico / varios
La hipoglucemia
La hipopotasemia
La hipocalcemia
Enfermedad por descompresin ("las
curvas")
Histeria
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Migraa hemipljica
La migraa puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afsica. Migraa hemipljica se caracteriza por signos sensorial es
unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son ms frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En ms del
90% de los casos el aura precede a la aparicin de dolor de cabeza. El diagnstico debe ser considerado en pacientes que tienen
antecedentes de migraa hemipljica, pero si el aura se ha prolongado durante ms de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para
excluir infarto migraoso. El diagnstico de la migraa hemipljica es una de exclusin si el paciente no tiene historia prev ia de la migraa,
como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus sntomas de migraa.
Paresia de Todd
Paresia de Todd (tambin llamado post-ictal paresia), es un dficit neurolgicos transitorios despus de un ataque epilptico. Como su nombre
lo indica, el dficit clsica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor.
Los signos neurolgicos son unilaterales y el rango de duracin de segundos a ms de 20 minutos. El diagnstico puede ser evi dentes a partir
de la historia si el dficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequea
proporcin de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los sntomas neurolgicos persisten durante ms de una hora de
neuroimagen debe llevarse a cabo.
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Tumor cerebral
Este paciente tiene un historial de cncer de mama y pueden tener una metstasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o
metastsicos pueden presentarse con sntomas transitorios neurolgicos focales. , Se debe sospechar si el dficit neurolgico no se ajusta a
un territorio vascular sola, como sera el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio, y si hay alg n "positivo" a
diferencia de los sntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros sntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o
nuseas y vmitos que pueden indicar aumento de la presin intracraneal. El diagnstico generalmente se hace por tomografa computarizada
o resonancia magntica.
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La neuropata perifrica
Focal del motor y / o un dficit sensorial pueden surgir como resultado de una parlisis del nervio perifrico o mononeuropata. La aparicin
sbita de debilidad motora, la cada del pie, por ejemplo, debido a la neuropata perifrica puede ser considerado como un ac cidente
cerebrovascular por el paciente o un mdico incautos. Hacer el diagnstico puede ser difcil ya que depende de reconocer que el dficit
neurolgico se limita a la distribucin de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatoma del nervio perifrico y del motor y de los
territorios sensitivos de cada nervio. Las causas ms comunes son los traumatismos, la compresin externa, la compresin interna, por
ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano, o lesiones intrnsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una
manifestacin central de un proceso ms generalizado, como la vasculitis. Los nervios ms comunes implicados se muestran en la T abla 6.2.
Los sntomas pueden ser la compresin transitoria, por ejemplo, externa del nervio despus de un episodio de sueo, por l o que el diagnstico
an ms difcil si los sntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tena sntomas en dos
territorios nerviosas diferentes haciendo as el diagnstico improbable.
Trastorno metablico
Varias anormalidades metablicas pueden causar sntomas neurolgicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente
de las periferias. Puede estar acompaado por una historia de la hiperventilacin y otros sntomas tales como tetania o espasmo carpopedal.
La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parlisis peridica). Puede estar asociado con
arritmias cardacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre.
Los sntomas que resultan de anormalidades metablicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la
causa del problema de esta mujer.
Sndrome de descompresin
Enfermedad por descompresin puede causar parestesias o debilidad debido a la implicacin de la mdula espinal. Puede estar asociado con
dolores en las articulaciones, erupcin cutnea y el delirio y el diagnstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las
personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.
Tabla 6.2 neuropatas perifricas comunes.
Nervio
Cubital
Mediana
Peroneo comn
Radiculopatas
lumbosacras:
L5
L2-4
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Examen
En el examen clnico no hay obvio dficit neurolgico focal y el lenguaje y la cognicin son normales. La presin arterial es 140/70 mmHg y la
frecuencia cardaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vas respiratorias y gastrointestinales
es normal. No hay evidencia de la parlisis de Bell y el odo, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.
6.3 Factores
de
riesgo
para
el
accidente
cerebrovascular.
Factor de riesgo
Investigacin
> 60 minutos
10-59 minutos
Menos de 10 minutos
Hipertensin
Medicin de la presin
Diabtico
La diabetes mellitis
Azcar en la sangre
No
Hiperlipidemia
Perfil lipdico
La fibrilacin auricular
ECG
Estenosis de la arteria
Categora de riesgo
Riesgo de accidente
cerebrovascular
cartida
Tabla 6.4 ABCD2 puntuacin.
ABCD2 puntuacin de la variable
Elija solo puntaje adecuado en cada seccin
Bajo
1% a 2 das
Edad
Menores de 60 aos
60 aos o ms
4
5
Presin arterial
PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg
pierna)
Trastornos del habla (sin debilidad motora)
Otra debilidad
Moderado
Alto
Resultado
Esta seora tena una puntuacin de 5 ABCD2. Recuento sanguneo completo, perfil bioqumico y perfil lipdico al azar fueron normales. Una
tomografa computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregl para la cartida ultrasonido
Doppler para llevar a cabo en dos das el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadsticas de la aspirina y d ado de
alta en 75 mg de aspirina al da pendiente de revisin en la clnica de la TIA en 5 das de tiempo. Se le aconsej dejar de fumar y volver al
hospital de inmediato en caso de que ningn otro sntoma.
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CAP T ULO 7
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Pancreatitis
La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigstrico irradiado a travs normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con
nuseas y vmitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (vase el recuadro 7.1), pero la gran mayora de los casos en el Reino Unido se
deben a los clculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga,
fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de
Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnstico se confirma ni bioqumicamente (amilasa srica mayor de cuatro veces el
lmite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiolgicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y
la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones.
Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda
G
Etanol
Trauma
Los esteroides
Paperas
Trastornos musculoesquelticos
Un dolor de origen musculoesqueltico se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes
de la aparicin del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daos a rganos internos slidos (sobre todo el trauma
romo), o daos a las vsceras (en especial con las fuerzas de desaceleracin rpida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El
diagnstico de dolor msculo-esqueltico slo se hace con una historia clnica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalas (es decir,
temperatura normal, la presin arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioqumicas normales, hematolgicos y radiolgicos).
El infarto de miocardio
Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a nuseas, vmitos, sudoracin y
la respiracin impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atpicas de infar to de miocardio
son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopata isqumica se debe
considerar siempre en el diagnstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigstrico (ver figura 7.2).
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Examen
Con el fin de determinar el diagnstico en este paciente un examen fsico completo y son necesarias nuevas investigaciones.
En el examen, l es apyrexial con una presin arterial de 140/80 mmHg y taquicardia de 110 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria es
de 22 respiraciones por minuto y su saturacin de oxgeno es del 97% en el aire. l todava est quejndose de dolor en su ab domen.
El examen de su sistema cardiorrespiratorio es nada especial que no sea la taquicardia y taquipnea.
El examen del abdomen se muestra la marcada sensibilidad epigstrica, con rigidez generalizada, la proteccin y sensibilidad de rebot e. Sus
ruidos intestinales estn ausentes. No hay masas se hicieron sentir.
Un ECG revel taquicardia sinusal pero es normal. Sus resultados de las pruebas de sangre se ve en el recuadro 7.3. Su radiografa de trax
se observa en la Figura 7.4.
Recuadro 7.3 Resultados de los anlisis de sangre
FBC - Hb 14,6, 15,0 CMI, el PLT 315
Es U + - Na + 141, K + 3.9, 8.0 Urea, creatinina 122
Las pruebas de funcin heptica normales La amilasa - 170 (rango 70-140 ref.)
La glucosa - 6,2
El calcio (corregida) - 2,46
Los marcadores cardacos (realizado a las 12 h) - Normal
Administracin
Se requiere la rehidratacin con fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulatorio. Una combinacin de vmitos y retencin de lquido
en el tracto gastrointestinal (prdida en el tercer espacio), casi siempre resulta en la deshidratacin en la presentacin que hay que corregir
antes de la intervencin quirrgica. Se requiere un catter urinario para garantizar la buena produccin de orina y para confirmar que es
resucitado adecuada de lquidos. Adems, se le debe dar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa (cefuroxima y metronidazol). El
equipo quirrgico debe revisar l y consideracin dada a una laparotoma urgente. Este hombre fue resucitado y llevado al teatro, donde fue
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Resultado
Despus de la operacin que hizo una recuperacin sin complicaciones y fue tratado con un inhibidor de la bomba de protones. Un curso de
la H. pylori el tratamiento de erradicacin se llev a cabo como se le encontr que tena una serologa positiva. Al alta se le practic u na
endoscopia de verificacin para confirmar la curacin de la lcera y la erradicacin exitosa de H. pylori.
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CAP T ULO 8
Dolor de cabeza agudo
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 39 aos de repente desarrolla un dolor de cabeza severo generalizado que persiste cuando su evaluacin. Vomit e n el inicio del dolor de cabeza y
todava siente nuseas. Ella se ha sentido un malestar general durante las ltimas 24 horas, y piensa que ella tena fiebre. Ella tiene un largo historial de migraas.
Estos son precedidos generalmente por alteraciones en su siguiente visin que poco a poco se desarrolla una sensacin pulstil en el lado izquierdo dolor de
cabeza, asociado a vmitos. Se informa de que su dolor de cabeza hoy es diferente a su migraa habitual. Hace cinco aos que tena cncer de mama para las
que se someti a una mastectoma.
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Figura 8.1 TC que muestra hemorragia subaracnoidea con sangrado en los ventrculos.
El examen clnico puede revelar una disminucin del nivel consciente, signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) o anormalidades
neurolgicas focales. Sin embargo, el examen puede ser completamente normal.
Migraa
La migraa afecta a hasta un 15% de los adultos en Amrica del Norte y Europa Occidental. Por lo general dura entre 4 y 72 horas a menos
que terminado con xito por el tratamiento farmacolgico. Hay dos tipos principales de migraa: sin aura y con aura. Las caractersticas de la
migraa sin aura se muestran en el Cuadro 8.2.
En la migraa con aura, el paciente puede experimentar los sntomas visuales, como las lneas de la visin o prdida de visi n, sntomas
sensoriales o disfasia. El aura dura entre 5 y 60 minutos y es seguido dentro de una hora por un dolor de cabeza el cumplimiento de los
criterios establecidos en el Cuadro 8.2.
Algunos pacientes son capaces de identificar los factores desencadenantes particulares por su migraa. Estos pueden incluir e l alcohol, ciertos
alimentos, alteraciones en el patrn de sueo o la menstruacin.
Se debe tener precaucin en la atribucin de alteraciones neurolgicas focales, disfasia por ejemplo, o la debilidad de la mi graa, a menos que
el paciente ha experimentado previamente una serie de episodios similares de las que se han recuperado. En la migraa fase aguda es un
diagnstico de exclusin.
Tabla 8.1 Los signos de irritacin menngea.
Rigidez en el
cuello
caractersticas:
localizacin unilateral
La calidad de palpitante
de
Brudzinski
Signo
Kernig
de
irritacin menngea.
cabeza:
nuseas y / o vmitos
Fotofobia o fonofobia
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En contraste, la ausencia de rigidez en el cuello fiebre, y el cambio en el estado mental fiable excluye la meningitis.
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Diferenciar entre la migraa y las cefaleas tensionales puede ser difcil y los dos pueden coexistir en el mismo paciente. La calidad no pulstil y
la falta de agravamiento por la actividad fsica pueden resultar tiles para distinguir entre los dos. Sin embargo, en el dolor de cabeza ajuste de
tensin aguda no suele incluirse en el diagnstico diferencial del dolor de cabeza agudo y grave, ya que no suele ser de apar icin repentina.
Enfermedad sistmica
Las infecciones graves como la neumona y la pielonefritis son una causa frecuente de dolor de cabeza. El diagnstico en estos pacientes ra ra
vez es difcil. A medida que el dolor de cabeza no es de inicio sbito, una historia clnica cuidadosa y el examen determinar la causa.
Dental y la enfermedad de ENT
Dolor en la cabeza o la cara es una caracterstica clave en ciruga dental y muchos problemas de ORL, sinusitis, por ejemplo. Aunque el
diagnstico puede ser evidentes a partir de la historia, la inspeccin de la boca, la faringe y la membrana timpnica se requiere para excluir
estos como posibles fuentes de dolor.
La arteritis temporal
La arteritis temporal se presenta tpicamente con aparicin gradual de una constante de banda como dolor de cabeza y sensibilidad en las
arterias temporales. Tambin puede estar asociada con la prdida de visin. Por lo general, los pacientes estarn ms de 55 a os de edad y
sentir un malestar general. La velocidad de sedimentacin globular es generalmente un aumento marcado. El tratamie nto urgente con
corticosteroides reduce el riesgo de prdida visual.
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Examen
En el examen de las observaciones del paciente son normales. Su temperatura es de 36,5 C, presin arterial 107/60 mmHg y el pulso de 90
latidos / minuto.
Su cuello estaba rgido, pero no hay otra anormalidad en el examen neurolgico. El examen de las me mbranas Fundi y timpnica es normal y
no hay erupcin.
Administracin
El inicio repentino de dolor de cabeza y el hallazgo de rigidez en el cuello sugieren hemorragia subaracnoidea es la causa de sus sntomas.
El siguiente paso ser obtener una tomografa computarizada. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea que esto es anor mal en
alrededor del 95% de los casos si el anlisis se realiza en las primeras 24 horas, pero slo en el 50% una semana despus de la aparicin del
dolor de cabeza. TC tambin excluye la posibilidad de una lesin ocupante de espacio.
Si la TC es normal una puncin lumbar se debe realizar. Al investigar la hemorragia subaracnoidea posible, esto debe ser retrasada hasta 12
horas despus de la aparicin del dolor de cabeza, cuando su sensibilidad ser mxima. Si la hemorragia subaracnoidea no se encuentra, el
examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin debe identificar los casos de meningitis. Adems, la medicin de la presin del LCR tambin
puede identificar algunos diagnsticos poco comunes que de otra manera podran pasar desapercibidos, como la trombosis de senos venosos
o hipotensin intracraneal espontnea.
Resultado
El paciente fue sometido a una tomografa computarizada que demostr una hemorragia subaracnoidea (ver Figura 8.3a). Fue tras ladado
urgentemente a un neurocirujano para su posterior tratamiento. El aneurisma causante fue posteriormente enrollado (ver Figura 8.3b).
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CAP T ULO 9
La artritis sptica
Los pacientes con una breve historia de una articulacin caliente, hinchada y sensible (o juntas), con la restriccin de movi miento se debe
considerar que tienen artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una emergencia mdica debido a la destruccin
no se trata, las articulaciones y la sepsis sistmica puede seguir. En los adultos, la artritis sptica es generalmente monoarticular, pero
poliarticulares presentaciones son posibles. Signos de exmenes pueden incluir caractersticas de la infeccin sistmica, como fiebr e,
erupciones cutneas, o incluso shock sptico. La artritis sptica suele ser muy dolorosa y cualquier movimiento de la articul acin infectada
agoniza a menudo.
La invasin bacteriana de la cavidad articular ms comn sigue diseminacin hematgena y ms comn de microorganismo infectan te es el
Staphylococcus aureus. inoculacin directa de bacterias a la articulacin tambin es posible y una historia de trauma local o lesin penetrante
siempre debe ser buscado. Dentro de las 48 horas de la invasin bacteriana del espacio sinovial no es la infiltracin de neut rfilos dramtico,
congestin vascular y la proliferacin celular que causa un derrame purulento y la liberacin de citoquinas inducida de enzimas proteolticas. En
tan poco como 10 das destruccin del cartlago y los huesos se desarrollan, por lo que en la toma el tiempo de diagnstico es de la esencia.
La historia debe centrarse en los factores de riesgo para la artritis sptica. Estos son los extremos del espectro de edad, las enfermedades
crnicas como la diabetes mellitus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las prtesis articulares, pre-existente artritis inflamatoria y
los procedimientos que conducen a bacteriemia como el tratamiento dental o uso de drogas inyectables. Inmunodepresin tambin predispone
a la infeccin, y un historial de medicacin completa es importante.
Gonoccicas resultados artritis de la diseminacin hematgena de Neisseria gonococo sexual desde la enseanza primaria las infecciones
adquiridas en la mucosa. Es poco comn en los pases desarrollados, sino el reconocimiento de las necesidades, por lo que la historia sexual
se deben tomar. Otras infecciones especficas, como la tuberculosis pueden causar artritis sptica y una cuidadosa evaluacin de los factores
de riesgo y la exposicin es importante.
Caja 9.1 puntos clave de la historia en el paciente con una articulacin con
Erupcin cutnea
inflamacin aguda
dieta / la hipertensin
articulaciones actuales
adquirida)
La exposicin a la infeccin, tales como el abuso de drogas o trabajo
dental
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Figura 9.1 Gota cristales. Por la amable autorizacin del Dr. Rod Amos.
Figura 9,2 rayos X que muestra condrocalcinosis de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
Trauma / Hemartrosis
En los pacientes con mayor tendencia a sangrar, como los relativos a la warfarina o con hemofilia, aunque menor trauma puede causar
hemartrosis. La sangre en el espacio articular es muy irritante y causa dolor tan intenso que la articulacin se suele inmovi lizar. Una historia de
lesiones se deben tomar.
La artritis reactiva
La artritis reactiva (artritis reactiva) se desarrolla en personas genticamente predispuestas expuestos a una infeccin dese ncadenante Aunque
la patognesis exacta no se conoce. Por lo general el agente infeccioso ha afectado el tracto digestivo (por ejemplo, Campylobacter) o en el
tracto urogenital (por ejemplo Chlamydia trachomatis) , pero hay varios otros organismos y sitios posibles de infeccin. Una historia de la
enfermedad o infeccin reciente por lo tanto, puede apuntar a este diagnstico.
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46
Examen
Aparte de la evidente dolor en su rodilla, este hombre se ve bien. Su temperatura es de 36,8 C, el pulso de 80 latidos por minuto y la presin
arterial 148/94 mmHg. l no puede tener contacto en la rodilla afectada, que est roja e hinchada con un derrame moderada (ver figura 9.3). El
resto de las articulaciones y el examen fsico es normal.
Figura 9.3 rodilla derecha hinchada. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
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47
Figura 9,4 inyeccin de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. Kelsey Jordania.
Resultado
Este hombre tena un recuento ligeramente elevado de glbulos blancos y la PCR. Su rodilla se aspir a la sequedad que produc e el alivio del
dolor considerable. El lquido era amarilla y turbia y fue enviado para la microscopa de urgente y tincin de Gram. Haba un gran nmero de
neutrfilos pero no organismos. Cristales de urato se demostr en el aspirado de lquido sinovial y no hubo crecimiento posterior de cultivo
microbiolgico. Se le dio un diagnstico de la gota y mejorado dramticamente con no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos. Se ajust la
ingesta de alcohol en consecuencia.
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48
CAP T ULO 1 0
Dolor en el Pecho - pleurtico
HI STO RI A DEL CASO
Una seora de 70 aos de edad se presenta con dolor en el pecho del lado derecho. El dolor es agudo en la naturaleza y el peor en la inspiracin profunda. A
veces es peor en movimiento y que tuvieron un alivio parcial con el co-codamol en casa. Antes de irse a la cama ayer por la tarde se haba sentido muy bien,
aunque una semana antes de esa fecha que ella haba sufrido de tos, expectoracin verde y sibilancias, que su mdico de cabecera haba tratado con una
combinacin de amoxicilina. Hoy en da se siente caliente y fra y se ha notado algunas manchas de sangre en su esputo. Esto la impuls a ir al hospital. Ella tena
un reemplazo total de cadera hace 2 semanas y fue dado de alta hace 1 semana. Su pierna est hinchada despus de su ciruga. Ella recuerda haber tenido una
lesin menor de 5 das atrs, cuando se top a su lado derecho en una silla. Ella tiene un historial de enfermedad leve pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
artrosis y la hipertensin. Ella toma amlodipino 10 mg al da, Seretide inhalador de 250 a g dos inhalaciones dos veces al da, y el salbutamol inhalador 100 un g
segn sea necesario. Ella no tiene alergias. Ella dej de fumar hace 10 aos y tiene un paquete de 20 aos de historia. Ella vive con su esposo y es normalmente
independiente. Ella no bebe alcohol. Su tolerancia al ejercicio normal es de aproximadamente 500 metros, pero esto se limita ahora a 50 metros en los ltimos 3
das debido a la falta de aire.
Tabla 10.1 Causas de dolor torcico pleurtico.
Comn
Poco comn
Neumona
Las
enfermedades
autoinmunes
La embolia pulmonar
El
infarto
de
miocardio
Neumotrax
Diseccin artica
Ruptura de esfago
La pericarditis
Pancreatitis
Figura 10.1 Radiografa que muestra la neumona del lbulo inferior derecho.
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49
Neumona
La neumona es una de las causas ms frecuentes de dolor torcico pleurtico. La definicin de neumona incluyen sntomas y s ignos de una
infeccin respiratoria y radiografa de pecho nuevo sombreado en consonancia con la consolidacin (vase la Figura 10.1). Funciones de
apoyo en la historia son la tos, esputo amarillo, verde o marrn, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y un historial m dico de las
condiciones que predisponen a las infecciones de las vas respiratorias, como la EPOC, inmuno-compromiso, o el alcoholismo. Es importante
preguntar acerca de los viajes (por Legionella y ms raras causas tropicales) y los contactos que procedan. La disnea es generalmente una
funcin, pero puede ser menos evidente cuando los adultos con buena con una gran cantidad de reserva de las vas respiratorias tienen un
rea pequea del pulmn infectado.
Signos focales de exmenes que apoyan el diagnstico de neumona incluyen sonido de percusin mate, la respiracin bronquial, aumento de
la resonancia vocal, crepitaciones y roce pleural en el rea de consolidacin.
El ms comn organismo responsable de la neumona en el Reino Unido es el Streptococcus pneumoniae (en el 60%). Esto hace que
clsicamente esputo herrumbroso, marrn, a menudo salpicado de sangre. Otros casos estn formados por Haemophilus influenzae,
Ciruga reciente
Inmovilidad
Anterior TVP / EP
Malignidad
Embarazo / puerperio
pldora anticonceptiva oral combinada / HRT
El sndrome nefrtico
Trombofilia
Fumar
A largo vuelo / coche de viaje
Obesidad
Tabla 10.2 Wells puntuacin.
Puntuacin caracterstica clnica
Los signos clnicos o sntomas de
3.0
1.5
Inmovilizacin
1.5
Anterior TVP / EP
1.5
Hemoptisis
1.0
Malignidad
1.0
3.0
Baja
probabilidad (puntuacin
<4).
Alta
(puntuacin> 4).
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50
probabilidad
Los sntomas, signos y resultados de investigacin en el infarto pulmonar puede ser muy similar a la neumona. Infarto pulmon ar puede
provocar la consolidacin perifrica con la respiracin bronquial y crepitaciones en la auscultacin.
Seales importantes que indiquen posibles incluyen PE: taquipnea, taquicardia, trombosis venosa profunda, la fibrilacin auricular, y el roce
pleural. Los signos de tensin del ventrculo derecho en consonancia con el diagnstico de la EP incluyen una JVP elevada, del ventrculo
derecho o fuerte oleaje segundo ruido cardaco pulmonar (P2). Este ltimo generalmente se observan en EP masiva o sub-masiva-en lugar de
PE pequea o moderada.
Pleuresa viral
Esta es una causa comn de dolor pleural. A menudo es en el contexto de una enfermedad de tipo viral con sntomas del tracto respiratorio
superior, mialgia y fiebre. No puede ser o bien una tos seca o productiva. La auscultacin puede revelar un roce pleural (que a veces se puede
sentir, adems de or). La radiografa de trax suele ser normal aunque a veces hay un pequeo derrame pleural.
La pericarditis
En la pericarditis el dolor suele ser pleurtico pero por lo general retroesternal y de posicin. Es peor cuando se est acos tado y se alivia al
inclinarse hacia adelante. Puede haber cambios en el ECG caractersticos (ver Figura 10.2). La radiografa de trax sern normales a menos
que un derrame pericrdico causa el agrandamiento de la silueta cardaca.
Neumotrax
El neumotrax espontneo clsicamente provoca la aparicin sbita de dolor torcico pleurtico y disnea en un paciente previ amente sano. Los
ms comunes hallazgos se reducen y expansin del aire de entrada en el lado del neumotrax. La radiografa de trax es el dia gnstico (ver
Figura 10.3). Por lo general se presenta en hombres jvenes, delgados, o en las personas con EPOC, y es a veces asociado a una condicin
heredada, como el sndrome de Ehlers-Danlos.
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51
Examen
Ella tiene un buen color, la temperatura es de 37,8 C, el pulso de 90 latidos por minuto, presin arterial 130/75 mmHg, frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones / minuto, y el oxgeno saturaciones del 92% en el aire.
El pulso es regular, de un volumen normal y su presin venosa yugular (JVP) es visible a 2 cm por encima de la horquilla esternal. El latido de
la punta no se desplace y no hay ventrculo derecho tirn. Los ruidos cardacos son normales sin soplos odo.
El examen de trax muestra la expansin de igualdad, la nota de percusin resonante por todas partes y en la auscultacin hay un sibilancias
leves bilateral. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica, pero el dolor no es claramente reproducibles. Su abdomen es b lando y no
doloroso. No es el edema de tobillo bilateral. La pierna izquierda est difusamente inflamada, pero no roja o sensible.
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Administracin
El oxgeno debe ser determinado a travs de la entrega controlada para mantener sus saturaciones de oxgeno> 92%. Salbutamol nebulizado y
bromuro de ipratropio se debe administrar como es sibilante.
El acceso intravenoso, deben obtenerse y pidi a los anlisis de sangre: hemograma completo debe tener particularmente en el conteo de
glbulos blancos, urea y electrolitos, y la pantalla de la coagulacin. Los cultivos de sangre y esputo para cultivo deben ser r ecogidos como
este paciente tiene fiebre.
La gasometra arterial se debe realizar para buscar la hipoxia, idealmente mientras que ella est respirando aire ambiente si se encuentra lo
suficientemente bien. Dmero-D no es necesaria, ya que tiene una alta probabilidad de puntuacin de Wells, pero baja probabilidad se trata de
una herramienta til. Un ECG puede mostrar signos de embolia pulmonar (vase el recuadro 10.2, figura 10.4).
Ella necesita una radiografa de trax para buscar la consolidacin de la neumona que indica. Puede haber signos de PE en la radiografa de
trax, como un pequeo derrame, infiltrados focales, colapso segmentario o elevado hemidiafragma, pero el hallazgo ms frecuente es que sea
normal.
La investigacin de la EP se inicia con una ecografa Doppler de las venas profundas de la pierna hinchada. Si tiene una trombosis venosa
profunda se puede suponer, con base en sus sntomas, que tiene un establecimiento permanente. Si no hay una trombosis venosa profunda y
luego una tomografa computarizada angiografa pulmonar (APTC) se debe realizar independientemente de que la radiografa de trax muestra
la consolidacin (vase la Figura 10.5). Su puntuacin de Wells es alta y es posible que ella tiene tanto el PE y la neumona.
Recuadro 10.2 Posibles signos ECG de la embolia pulmonar
La taquicardia sinusal (ms comnmente)
La fibrilacin auricular
Bloqueo de rama derecha
desviacin del eje a la derecha
SI, Qin, el TNI (onda S la derivacin I, con onda Q y la T invertida en la
derivacin III)
Inversin de T en V1-V4
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Resultado
Este paciente tena un recuento elevado de glbulos blancos. La gasometra arterial demuestra una hipoxemia con un pH normal y dixido de
carbono un poco bajo. Su ECG mostr taquicardia sinusal y una radiografa de trax estaba claro. Pierna Doppler confirm una trombosis
venosa profunda por lo CTPA no era necesaria. El diagnstico final fue de PE secundaria a la reciente ciruga ortopdica. Ella fue
anticoagulada con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con warfarina.
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54
CAP T ULO 1 1
Mareo
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 55 aos de edad se presenta con la aparicin repentina de una sensacin de vrtigo asociado a vmitos, que ha estado presente por alrededor de 2
horas. Dice que nunca ha experimentado nada como esto antes. Se inici en reposo, y no tiene dolor de cabeza, sordera o tinnitus. l se ha mostrado renuente a
mover la cabeza o abrir los ojos como estos hacen que sus sntomas empeoren. Est casado, un fumador, las bebidas de 56 unidades de alcohol / semana y
trabaja como conductor de vehculos pesados. l tiene un historial de hipertensin, la migraa y el sndrome de intestino irritable por la que lleva a los siguientes
medicamentos: atenolol, ramipril, mebeverina, la aspirina, el naproxeno y la simvastatina segn se requiera.
Balanceo
Casquivano
ngulo
Su duracin
conocimiento?
Vertiginoso no vertiginosa
Hilado
Mareado
Todo en movimiento
Flotante
Tumbling
Pasando a cabo
Como
si
realmente
borracho
Como si se fuera de
Woozy
paseo ferial
Mareado
Espaciada
Como existe un cierto solapamiento, ms preguntas se requiere para ayudar a discriminar entre las distintas causas. Obviament e, en la
presentacin aguda de reciente aparicin, no se puede predecir cunto tiempo durar el vrtigo.
Una historia centrada aclarar sntomas asociados importantes que pueden ayudar a afinar el diagnstico. Por ejemplo, asociado a la sordera y
tinnitus sugieren una causa otolgica, mientras que la diplopa disartria y disfagia punto fuerte de una enfermedad neurolgica. Tabla 11.2
ofrece algunas categoras de mareos y la probabilidad de ciertos sntomas asociados que presentan. Un paciente vertiginosa siempre va a
querer mantener su cabeza quieta ni se sent con la barbilla inclinada hacia adelante, a fin de limitar la estimulacin de los canales
semicirculares laterales, o acostado sobre el lado del odo afectado.
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55
Cardiovascular
Otolgica
Neurolgico
La ansiedad presncope
Nusea
+++
+
Vmitos
++
+
/
La falta de aire
++
++-
Palpitaciones
++
+/-
+
/
++
El tinnitus
+/-
++
+ + (Unilateral)
+ (Bilateral)
La disartria
+++
Greying o
opresin
+
+
+
odos
+
prdida de la visin
Diplopa
++
Ataxia
+++
Palidez
++
+/-
+
Parestesia
++
+
/
+
-
Leyenda: + + + casi universal. + + Muy frecuentes. + Comn. + / - Pueden estar presentes. - Es poco probable.
Siempre vale la pena preguntar si el paciente ha tenido vrtigo antes, y si es as, para describir los episodios anteriores. Episodios de mltiples
puntos hacia un diagnstico de la enfermedad de Meniere, migraa, ataque isqumico transitorio (AIT) o un vrtigo posicional paroxstico
benigno (VPPB), en lugar de la laberintitis aguda, o neuronitis vestibular.
Teniendo en cuenta lo anterior, y la informacin proporcionada en la historia de esta paciente, el diagnstico diferencial debe incluir las
siguientes condiciones.
La enfermedad de Meniere
Esto es debido al aumento episdica en la presin del fluido endolinftico en el laberinto y la cclea. L a presentacin clsica es con un
prdromo de la presin sonora unilateral / plenitud, con la posterior aparicin de vrtigo, que dura varias horas y no se asocia a la sordera
unilateral y tinnitus, que dura das y semanas a veces. Tenga en cuenta que los pacientes slo pueden percibir la prdida de audicin como
"bloqueado sentirse" en el odo. Adems, como suele ser la prdida de baja frecuencia, puede que no se observ en absoluto. A l principio
puede haber episodios de vrtigo solitario, antes de que el patrn recurrente de vrtigo y prdida de la audicin se hace evidente a travs del
tiempo.
En la presentacin tpica, se podra anticipar un acuerdo bilateral de positivo Rinne (es decir, normal) y de Weber lateralis ing hacia el lado no
afectado (anormal).
En este caso, la ausencia de episodios previos y sntomas acompaantes (otolgicos plenitud aural / presin, prdida de la audicin y tinnitus)
sera atpico para la enfermedad de Meniere, aunque este ataque podra ser el primer episodio.
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56
perodo similar, con el eje que vibra en consonancia con el meato auditivo
externo.
Resultados e interpretacin
1 El sonido es el centro o el paciente equvocos: normal Weber. Sonido que
las condiciones del hueso (BC). Esto se conoce como Rinne positivo y es
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Examen
Este hombre se qued quieto con los ojos cerrados. l est sudoroso, con vmito en su ropa. Las observaciones muestran el pulso 84/minute,
regular la presin arterial 146/82 mmHg.
* No tiene nistagmo espontneo, pero no es sutil golpeo de derecha nistagmo en la mirada lateral a la derecha. l es (a regaadientes) en pie,
con los ojos abiertos y los pies juntos. l se cae a la izquierda en la prueba de Romberg y es incapaz de completar la prueba Unterberger
(vase el recuadro 11.6 para la explicacin). Los tmpanos son normales.
Su discurso es normal, no hay ninguna queja de visin doble en la evaluacin de los nervios craneales o evidencia de prdida de la
coordinacin. El resto del examen neurolgico es normal.
Sus pruebas de diapasones muestran positivos Rinne bilateral y central de Weber (es decir son normales). La prueba de la cabeza de empuje
es positiva a la izquierda. Esto confirma el diagnstico de la perifrica insuficiencia cardaca izquierda vestibula r y est en contra de una
"central" la causa como los accidentes cerebrovasculares. Esto es porque el reflejo oculo-vestibular permanece intacto en el segundo, pero
obviamente est interrumpido en aguda insuficiencia vestibular perifrica (vase la Tabla 11,3).
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58
Prueba clnica
Jefe de empuje
Capaz
de
soportar
El nistagmo
No
lesin)
Isquemia
Negativo
cerebelosa
suprimida
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posicin
de
partida
como
antes
(c).
Cabeza
es
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60
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61
1 No se puede parar los pies juntos con los ojos abiertos (no puede llevar a
segundos, con los ojos cerrados, con las manos y extendi los brazos.
del cerebelo.
con los ojos cerrados: "Romberg positivo" - esto indica que el paciente se
Resultados e interpretacin
2 Gira 30-45 grados: el lmite. Sugerir rotar los pacientes de 180 grados y
hacia el lado patolgico. Estos dos pueden ser discriminados por ensayar
4 Stands con los ojos abiertos tanto, se balancea y hacia atrs con los ojos
11.5c).
Figura 11.5 La prueba de Unterberger. (A) Posicin inicial. (B) Normal (con menos de 30 grados de inflexin despus de 50 pasos). (C) anormal (> 45 vueltas
grados a la izquierda) (sugiere disminucin en la funcin relativa del sistema vestibular izquierda, por ejemplo, en vestibulopata perifrica aguda).
Administracin
Un vestibular sedante debe ser administrado, preferiblemente por va oral, pero una va parenteral a menudo se requiere ser, por ejemplo,
proclorperazina 12,5 mg im Una alternativa para aquellos con una historia de las anteriores reacciones distnicas o contraindicaciones otros,
sera diazepam, que se puede administrar por va rectal , cuando la va oral no es posible (10-20 mg cada 12 horas) cuando sea necesario. Se
puede administrar lentamente va iv (5-10 mg, 5 mg / minuto), pero ser conscientes de la posibilidad de depresin respiratoria, y una estrecha
supervisin y oximetra de pulso debe ser utilizado.
Los pacientes que no responden al tratamiento o los que viven solos pueden requerir ingreso hospitalario. Los administrados en el hogar debe
ser emitido con una pequea cantidad de sedantes vestibulares, tales como proclorperazina 5 mg tres veces al da. Es muy importante que los
pacientes no utilizan sedantes vestibulares durante un perodo prolongado, ya que esto parece dificultar los mecanismos de compensacin
central que les permitan la recuperacin. Se debe aconsejar a detener o destetados despus de 1 semana. El seguimiento debe r ealizarse a
travs de la ENT local / Clnica de Medicina audiovestibular.
La mayora de los pacientes se recuperan por completo los sntomas de la APV unilateral, a pesar de la asimetra de la funci n vestibular
puede ser evidente en las pruebas clnicas. En los otros casos, una sensacin de desequili brio (la intolerancia del movimiento que causa
desequilibrio momentneo) pueden surgir y la prdida de confianza se producen cuando las seales visuales se reducen, como en la
oscuridad, o cuando se hacen movimientos rpidos, por ejemplo, girar la cabeza antes de cruzar el carretera. En tales casos, ejercicios de
rehabilitacin vestibular debe ser desplegado.
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Resultado
Este hombre respondi al tratamiento con proclorperazina y se manej en su casa. Dada su ocupacin fue de vehculos pesados de conducir
se le aconsej no volver a trabajar por lo menos una semana, y para buscar el consejo de su mdico de cabecera en cuanto a si l est en
condiciones de volver a partir de entonces.
Nota
* Tenga en cuenta que el nistagmo de origen otolgico es fcilmente suprimido por la fijacin ptica. Por lo tanto, slo se puede detectar si este se elimina mediante
el uso de gafas especializadas Frenzel que tienen lentes "fondo jamjar-'de tipo a travs de la cual es imposible para enfocar. Por otra parte trasladar al paciente a
una habitacin oscura, o cubrirse un ojo, mientras que fundoscopia empresa por el otro, tambin lo desenmascara.
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CAP T ULO 1 2
El paciente intoxicado
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 35 aos de edad se presenta con la confusin, la sangre alrededor de su boca y un corte en la frente. l piensa que se cay y se golpe la cabeza la
noche anterior, despus de beber 2 litros de vodka (es decir, 80 unidades de alcohol - ver Tabla 12.1). Se despert esta maana en el piso de su apartamento y no
puedo recordar cualquier otro evento. Es difcil para saber si perdi el conocimiento a pesar de que ha vomitado dos veces. El mayor cues tionamiento que le dice
que l bebe de aproximadamente 2 litros de vodka cada da y que tiene los pies entumecidos de que un especialista ha atribuido al alcohol. l niega cualquier otra
enfermedad o medicamentos.
La hipoglucemia
Normalmente nivel de glucosa en plasma se mantiene entre 3,6 y 5,8 mmol / l. Los niveles de glucosa en plasma de menos de 3 m mol / l
causar un exceso de actividad del sistema nervioso simptico y neuroglucopenia (efecto hipoglucemiante en el cerebro). Estos sntomas se
producen se describe en el escenario clnico y, a menudo imitan la abstinencia de alcohol o intoxicacin (ver Tabla 12.3).
La hipoglucemia se asocia frecuentemente con la diabetes y sus tratamientos, pero tambin se asocia con el consumo excesivo de alcohol en
los no diabticos. Se cree que el alcohol causa redistribucin del flujo sanguneo pancretico provocando la produccin de insulina mayor.
Post-ictal estado
El estado post-ictal se define como el estado de conciencia alterada que ocurre inmediatamente despus de una convulsin. Tiene una
duracin de entre 5 minutos y varias horas y se caracteriza por somnolencia, confusin, nuseas, hipertensin, dolor de cabez a o migraas y
otros sntomas de desorientacin. Adems, la aparicin de este perodo suele ir acompaada de la amnesia u otros defectos de la memoria. Es
durante este perodo que el cerebro se recupere de la "trauma" de la crisis.
Tabla
12.1 contenido
de
alcohol
de
bebidas.
algunos comunes
Bebidas tipo de
El
568 (1 pinta)
2.0
Sidra (regular)
568 (1 pinta)
2.8
175
vaso
contenido
(unidades)
Lager / cerveza
(1
alcohol
2.4
mediano)
Alcopops
275 (1 botella)
1.4
El vodka, whisky,
25 (1 medida pub)
1.0
50 (1 medida pub)
1.0
ginebra
Oporto,
jerez,
martini
La ingestin excesiva de alcohol disminuye el umbral convulsivo, por lo que las personas con epilepsia ms propensos a adaptarse. Tambin
puede causar convulsiones en personas no epilpticas, debido a la intoxicacin aguda o sndrome de abstinencia alcohlica.
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64
Gastrointestinal
Otros Malabsorcin
infiltracin de la hepatitis
Malnutricin
cirrosis
Pancreatitis
heptica
La
insuficiencia heptica de
Gastritis
cncer
Neurolgico
Intoxicacin
aguda
conprdida
Cardiovascular / respiratoria
Persistente
de
sndrome
de
daos demencia
Retiro temblor
Otro
Korsakoff
la
Alucinaciones
Hemorragia
Wernicke
Convulsiones
neuropata
conocimiento
encefalopata
de
Convulsiones
degeneracin cerebelosa
Cardiovascular La
Respiratorio Neumona
fibrilacin
aspiracin
auricular
subdural
por
miocardiopata
hipertensin
Otro
Psiquiatra Trastornos de
Co-dependencia
Ansiedad
Depresin
Esquizofrenia
de la
tabaco
Sudoracin
defectos
neurolgicos
focales
(accidente
cerebrovascular, como
sndrome de Down)
Ataques de ansiedad
Palidez Coma
Temblor
Caractersticas
Leve
A las 24 horas
Temblores
(sacudidas)
Insomnio
Ansiedad
Nusea
Moderado
24-36 horas
Transpiracin
Taquicardia
Irritabilidad
Alucinaciones
Convulsiones
Grave
Ms de 48 horas
El delirium tremens
de los
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cocana
Trauma
subaracnoidea,
traumtica
miopata
Para diagnosticar la encefalopata de Wernicke, sin embargo, no es necesario disponer de los tres componentes presentes.
Para protegerse de tiamina por va intravenosa encefalopata de Wernicke se debe administrar a cualquier paciente que se confunde, con un
historial de abuso de alcohol. Si el azcar en la sangre tambin es baja, es importante para administrar la glucosa con el tratamiento de
tiamina. Si la encefalopata de Wernicke no se trata de la confusin se hace responsable de progresar hasta el estu por o la muerte.
La psicosis de Korsakoff es una manifestacin tarda neuropsiquitrico de la encefalopata de Wernicke. Se caracteriza por la confusin, la
confabulacin y la amnesia (antergrada y retrgrada). Los problemas de memoria asociados con el sndrome de Korsakoff son en gran parte
irreversible.
Recuadro 12.2 Las directrices de NICE - las indicaciones de la exploracin
urgente de TC de la cabeza de lesiones en la cabeza.
GCS <13 en la evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias
GCS <15 cuando se evalu en el Servicio de Urgencias 2 horas despus
de la lesin
Sospecha de crneo abierto o deprimido fractura
Cualquier signo de fractura de la base del crneo - haemotympanum, los
ojos de 'Panda', la fuga de lquido cefalorraqudeo de los odos o la nariz,
signo de Battle (equimosis en la regin mastoidea)
Post-traumtica crisis
dficit neurolgico focal
> 1 episodio de vmitos
Amnesia o prdida de la conciencia y la coagulopata
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Efecto
Euforia
Letargo
Confusin
Profunda
confusin,
desorientacin,
aument
el
estado
Coma
Cetosis alcohlica
Se trata de una acidosis metablica aguda, que suele producirse en personas que abusan de alcohol y crnica tiene una historia reciente de
consumo excesivo de alcohol, la ingesta de alimentos poco o nada, y vmitos persistentes.
Los pacientes tpicamente se presentan con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Por lo general son hipotensin, taquicardia y tachypnoeic con
el olor a fruta de la presencia de cetonas en su aliento. Por lo general son de alerta y lcido, pero puede tener una leve confusin.
Las investigaciones muestran una brecha aninica elevada acidosis metablica, con lactato normal, y se cri en suero y los niveles de cetonas
en la orina.
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Administracin
Este hombre requiere de una estrecha observacin, tiamina por va intravenosa, el tratamiento de la abstinencia del alcohol (lorazepam /
clordiazepxido) y una tomografa computarizada para excluir patologa intracerebral.
Resultado
Su CT / cabeza de la exploracin fue normal y su agitacin y la confusin se establecieron con tiamina regular y clordiazepx ido.
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CAP T ULO 1 3
El paciente en shock
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 68 aos de edad, se desarrolla rpidamente dificultad respiratoria severa, pegajosa y agitacin. Ella era as hace 2 das, cuando la tos no productiva y
fiebre comenz. Los sntomas han progresado desde entonces y se convierten en mucho peor hoy en da con somnolencia intermitente y moteado de su piel. No
tiene dolor en el pecho o sibilancias, pero su marido se dio cuenta que ella no ha orinado mucho ltimamente y que parece mucho ms plida de hoy con las
manos y los pies fros. Consult a su mdico de cabecera de ayer que pensaba que tena una infeccin viral del tracto respiratorio superior. Ella tom algunas overthe-counter "gripe" tabletas remediar esta maana. Ella tiene una historia previa de cardiopata isqumica, la hipertensin y la diabetes mellitus tipo 2. Ella nunca ha
fumado y no hay antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma bronquial. Recientemente ha disfrutado de unas maravillosas vacaciones en
Grecia y regres hace 3 das. Su medicacin incluye aspirina, bisoprolol, SR mononitrato de isosorbida, irbesartn, gliclazida y la metformina. Ella es una enfermera
jubilada y vive de forma independiente con su esposo.
El shock sptico
Esta forma de choque es causada por la respuesta sistmica a una infeccin grave. La identificacin de la respuesta sistmica (sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica: SIRS) es extremadamente importante para que una adecuada gestin puede iniciarse a principios: todos los
profesionales sanitarios de primera lnea debe estar familiarizado con el diagnstico de sepsis (vase el recuadro 13.3).
El shock sptico ocurre con ms frecuencia en ancianos (mayores de 65 aos), los pacientes inmunodeprimidos, o los que han sido sometidos
a un procedimiento invasivo en el que hay alta probabilidad de bacteriemia. La infeccin del tracto pulmones, el abdomen o el sistema urinario
es la ms comn. Los microorganismos tales como bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, virus, hongos, rickettsias y protozoos todos
pueden producir shock sptico. La infeccin sistmica y las toxinas liberadas por los organismos infecciosos producen interleuquinas que
conducen a trastorno metablico y circulatorio.
Cambios hemodinmicos en el shock sptico se presentan en dos modelos caractersticos: shock sptico precoz o hiperdinmico, y tarde o
hypodynamic. En el shock sptico hiperdinmico las extremidades suelen ser calurosos. El suministro de oxgeno total puede aumentar
mientras que la extraccin de oxgeno se reduce lleva a la hipoxia celular. Como progresa la sepsis, shock hypodynamic desarr olla dando lugar
a vasoconstriccin y disminucin del gasto cardaco. El paciente generalmente se convierte en notable aliento, fiebre y sudor con agua fra,
moteada y con frecuencia periferias cianticos. La falla orgnica mltiple se desarrolla con un notable aumento en el lactato srico. La
mortalidad por shock sptico sigue siendo asombrosamente alto, aproximadamente el 35-40% de los pacientes mueren dentro de un mes del
inicio del shock sptico.
Shock hipovolmico
Esta forma ms comn de choques, los resultados ya sea a partir de la prdida de la masa de glbulos rojos y el plasma de hemorragia o de la
prdida de volumen plasmtico solo surge de la retencin de lquido extravascular o prdidas gastrointestinales, urinarias e insensibles. Shock
hipovolmico por lo general es fcil de diagnosticar si el origen de la prdida de volumen es obvio, pero el diagnstico puede ser
extremadamente difcil, si la fuente es oculta, como en el tracto gastrointestinal. En este ltimo caso, una historia de no-esteroides antiinflamatorios uso, oscura heces pegajosas (melena), y dolor abdominal superior es de gran ayuda. El tacto rectal es obligatorio para detectar
oculta melena.
Leve hipovolemia (prdida <15% del volumen de sangre) produce taquicardia leve sin signos externos, especialmente en un pacie nte adulto en
reposo en posicin supina. Con hipovolemia moderada (prdida del 15-30% del volumen de sangre), el paciente tendr hipotensin postural y
taquicardia significativa a pesar de la presin arterial normal en decbito supino, a pesar de la presin de pulso se ver reducido.
Los signos clsicos de descarga aparecer si la hipovolemia es severa (prdida> 30% del volumen de sangre). El paciente desarrolla una
taquicardia marcada, hipotensin supina, oliguria, y la agitacin o confusin, progresando hasta el coma. La transicin de leve a grave hypovolaemic choque puede ser insidiosa o extremadamente rpido. Si duro golpe no se revierte rpidamente, especialmente en pacientes de edad
avanzada y aquellos con mltiples comorbilidades, puede conducir a la lesin isqumica y la irreversible decadencia.
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Figura 13.1 Diagrama de flujo que muestra el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. CO, el gasto cardaco, MAPA, presin arterial media, SVR, la
resistencia vascular sistmica.
Recuadro 13.1 Caractersticas comunes a las distintas variedades de shock
La hipotensin
o PA sistlica <90 mmHg o
o Disminucin de la presin arterial sistlica de> 40 mm Hg
o profunda hipotensin refractaria en la ltima etapa de shock
El shock cardiognico
El shock cardiognico es un estado de la perfusin tisular inadecuada debido a una disfuncin cardiaca. Ocurre ms comnmente como
complicacin de infarto agudo de miocardio, pero tambin puede ser visto en pacientes con severa taquicardia o bradiarritmias, enfermedad
cardaca valvular o en la fase terminal de la insuficiencia cardaca crnica de cualquier causa, incluida la cardiopata isqumica y la
miocardiopata dilatada .
El shock cardiognico complica 6.9% de infarto agudo de miocardio (IM). La mayora de los pacientes presentan elevacin del s egmento ST MI
(STEMI), pero el shock cardiognico tambin puede ocurrir en pacientes con un sin elevacin del ST: sndrome coronario agudo. Al establecer
el diagnstico, antecedentes de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio es til, junto con los hallazgos fsicos asociados de inestabilidad
hemodinmica, la vasoconstriccin perifrica y la congestin venosa pulmonar y / o sistmica. El electrocardiograma es esencial y un trazado
normal de casi descarta choque de origen cardiaco.
En el shock cardiognico a la compresin u obstructiva, el corazn y las estructuras circundantes son menos compatibles y pes e a las
presiones de llenado normales no es llenado diastlico inadecuado. Las caractersticas clnicas de una embolia pulmonar masiv a (dolor en el
pecho, el colapso, la evidencia de trombosis venosa profunda), o taponamiento pericrdico (traumatismo torcico penetrante, levant JVP, los
sonidos sordos del corazn, latido de la punta impalpable) pueden estar presentes, pero cualquier causa de aumento de la pres in
intratorcica, como la tensin neumotrax o excesiva ventilacin con presin positiva tambin pue de causar un shock cardiognico a la
compresin.
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Hemorragia,
por
ejemplo,
sangrado
gastrointestinal,
fracturas,
El diagnstico de la anafilaxia es clnico, pero es a menudo sub-diagnosticada y tratada. Signos y sntomas ms comunes son urticaria,
angioedema, prurito y enrojecimiento. Las seales de peligro son la rpida progresin de los sntomas, estridor, dificultad respiratoria (por
ejemplo, respiracin sibilante, tos seca constante), hipotensin, arritmias y sncope. La primera y la terapia ms importante de la ana-profilaxis
es la adrenalina por va intramuscular, y muchos pacientes llevar un EpiPen si saben que estn en riesgo.
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moteada
o aguda alteracin del estado mental
La disfuncin de rganos
o El sistema hematolgico, por ejemplo, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada
o El sistema pulmonar, por ejemplo, lesin pulmonar aguda, sndrome de
Pancreatitis
Esto es generalmente debido al alcohol o de clculos biliares uno, pero puede ocurrir despus de una lesin directa o algunas drogas. No hay
sensibilidad en el abdomen superior o generalizada, junto con caractersticas de shock hipovolmico.
Sndrome de shock txico
Esto es generalmente debido a los efectos sistmicos de Staphylococcus aureus toxina. Hay a menudo una historia de infeccin por
estafilococos o la retencin de tampones (lo que provoca la secrecin vaginal). Por lo general, una fiebre alta (40 C), dolor de cabeza, dolor
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Examen
Ella se apena con una leve confusin. No hay erupcin, y ella tiene periferias frescos y moteados. Las observaciones son la frecuencia
respiratoria de 40 respiraciones / minuto, la frecuencia cardaca 110/minuto, saturacin de oxgeno del 88% respirando aire, temperatura
35,8 C, la presin arterial 80/60 mmHg. Ella ha pasado la orina mnima.
La presin venosa yugular no es elevada y edema perifrico est ausente. No hay inflamacin o sensibilidad en la pantorrilla lo que sugiere la
trombosis venosa profunda. Los ruidos cardacos son normales sin ningn tipo de sonido aadido y no hay paraesternal oleaje. El examen de
trax muestra basal derecha cruje sin sibilancias. La exploracin abdominal es normal y sin complicaciones examen rectal.
Comienza de inmediato la reanimacin
de
Figura 13.2 Manejo de la sepsis grave y shock sptico: hipotensin o lactato srico> 4 mmol / l.
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Administracin
Reanimacin es esencial. El oxgeno, seguro acceso de toda la perforacin por va intravenosa y la reanimacin con lquidos debe ser
simultnea con la investigacin. Los anlisis de sangre, incluyendo cultivos de sangre son obligatorios, al igual que un electrocardiograma, una
radiografa de trax y anlisis de orina (ms de un catter). Temprano la participacin de altos clnica, a menudo con el apoyo de cuidados
intensivos es necesaria para garantizar el correcto diagnstico y los tratamientos estn asegurados.
La sepsis grave y shock sptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo c ada ao,
matando a uno de cada cuatro y ms a menudo en el mundo en desarrollo y subdesarrollados. Las intervenciones apropiadas administrados en
las primeras horas despus de la sepsis severa se desarrolla en influir en el resultado (ver Figura 13.2).
Discusin de las intervenciones especficas para otras causas de shock est fuera del alcance de este captulo.
Resultado
Nuestra paciente no respondi a dos retos de fluidos y el tratamiento necesario en una unidad de alta dependencia con antibi ticos y
vasoconstrictores inotrpicos. Esto fue suficiente para evitar la necesidad de dilisis mientras se recupera lentamente de su neumona en los
siguientes 10 das.
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CAP T ULO 1 4
Palpitaciones
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 32 aos de edad se presenta con una historia de 4 semanas de 'palpitaciones', que han ido en aumento en la frecuencia y ahora se producen varias
veces al da, haciendo de ella cada vez ms ansioso. Ella tambin se queja de los episodios de latidos violentos y los sentimientos en el pecho como si su corazn
est "tratando de escapar de su pecho". Ella ha logrado seguir trabajando como limpiadora y el cuidado de sus dos hijos, que implica una caminata de media milla
hacia arriba a la escuela cada da. Ella bebe poco alcohol, no fuma y consume seis tazas de caf al da. No tiene importantes antecedentes mdicos a pesar de que
ha perdido ms de una piedra en el peso en los ltimos 3 meses sin hacer dieta. Ella est en un anticonceptivo oral combinado.
Mayor conciencia
Algunos pacientes toman conciencia de su latido normal del corazn que se encuentran desagradable. Esto puede ocurrir cuando se relajan en
un ambiente tranquilo, o ser provocada por el ejercicio o trastorno emocional. Los estimulantes como el alcohol, el tabaco y la efedrina tambin
puede provocar este problema (vase la seccin 14.4 recuadro). Mayor conciencia de los latidos prematuros pueden llevar a una sensacin de
que el corazn se ha perdido / dio un vuelco y los pacientes que preocuparse por la pausa prolongada o el 'golpe' del latido sinusal ms fuerte
que viene.
Cuadro 14.1 Causas de palpitaciones
La taquicardia sinusal
Los latidos prematuros
Las taquicardias complejas estrechos:
o la taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular / aleteo
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agonistas
La identificacin de la taquicardia ventricular exige una pronta investigacin an ms en la atencin secundaria, como la taquic ardia ventricular
puede conducir a la fibrilacin ventricular (ver Figura 14.2).
Ataque de pnico
Los pacientes que sufren de ansiedad con frecuencia se presentan con palpitaciones asociadas con una variedad de otros sntomas fsicos.
Pregunte si el paciente est ansioso acerca de estos ataques, la ansiedad experiencias durante los ataques, o est ansioso en general.
Comnmente los pacientes a mantenerse vigilantes sobre la actividad de su corazn, si tienen miedo de las enfermedades del corazn,
especialmente si un amigo cercano o miembro de la familia ha experimentado recientemente importantes problemas del corazn. H ay un
conjunto especfico de sntomas, pensamientos y sentimientos que definen los ataques de pnico que pueden llevar a un diagnstico posi tivo
de esta enfermedad (vase el recuadro 14.5).
Tirotoxicosis
Las palpitaciones pueden ocurrir en asociacin con tirotoxicosis como taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular son comnmente reconocidas
en esta condicin. Hay muchos otros sntomas y signos caractersticos de esta enfermedad (vase el recuadro 14.6).
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Agitacin
Palpitacin
La prdida de peso
Periferias calientes
Irritabilidad
Transpiracin
Miopata proximal
Intolerancia al calor
Examen
El examen fue normal. Su frecuencia cardiaca en reposo de 76 latidos por minuto, presin arterial 110/75 mmHg y un examen car diovascular
fue normal. No haba signos de tirotoxicosis. El electrocardiograma fue normal.
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Administracin
En muchos casos, una historia completa, un examen y un electrocardiograma ser todo lo que se requiere para tranquilizar a un paciente que
est experimentando una mayor conciencia de los latidos ectpicos ventriculares o de su ritmo normal.
Las oportunas pruebas de sangre se debe realizar para evaluar el estado de la tiroides, urea y electrolitos, la funcin heptica y hemograma
completo.
Investigaciones ms detalladas, incluyendo el monitoreo Holter de 24 horas, los registradores de eventos y estudios electrofisiolgicos se
requiere en aquellos pacientes con una historia clara sugestivos de una arritmia.
Resultado
Veinticuatro horas de vigilancia Holter revel que esta mujer estaba experimentando ectopia ventricular frecuente s olamente. Todos sus
sntomas se establecieron una vez que dej de beber caf.
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CAP T ULO 1 5
Dolor de Espalda
HI STO RI A DEL CASO
Un profesor jubilado de 62 aos de edad, se queja de dolor de espalda. El dolor est situado en la regin lumbar y comenz bastante bruscamente esta maana.
Cay hacia atrs para salir de la baera 2 das antes y se siente que el dolor se relaciona posiblemente con la cada, aunque ayer estaba totalmente mvil y sin
dolor. El dolor es constante y la puntuacin moderadamente grave 6.10. Se localiza ligeramente a la izquierda de su regin lumbar y no se hace particularmente
peor por el movimiento. Tambin ha experimentado un cierto malestar abdominal. No tiene sntomas urinarios nuevos y sus intestinos tambin son normales. l ha
tratado de tomar algunos paracetamol y codena para el dolor, pero no ha ayudado. La historia clnica incluye la colitis ulcerosa y la hipertrofia prosttica benigna.
Su medicacin actual es prednisolona 5 mg y 500 mg de mesalazina tres veces al da.
Posible patologa
retencin,
Clico renal
dificultad
Pielonefritis
incontinencia
La incontinencia fecal
Enfermedad
el resto
infecciosa proceso de
El mieloma mltiple
Fiebre
Infecciosa proceso de
El dolor abdominal
Aneurisma de aorta
El
para
inicio
orinar
repentino
la
Aneurisma de aorta
cardiovascular
discitis u osteomielitis
colapso
Absceso epidural
Trauma
La prostatitis
retroperitoneal tumores de pncreas, carcinoma, sarcoma
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maligna
Fractura
Fractura vertebral
Esto siempre debe tenerse en cuenta en los pacientes donde hay una historia de trauma y en aquellos con riesgo de osteoporosis. Si hay un
retraso entre la lesin y el inicio del dolor es probable que el dolor est relacionado con una lesin en los tejidos blandos o una exacerbacin de
una enfermedad degenerativa en lugar de una fractura. Donde hay una historia convincente de una lesin o sensibilidad sea, radiografas
simples de la columna lumbar se indican. Una fractura por osteoporosis puede ocurrir con un traumatismo mnimo o incluso inex istente, y debe
considerarse en cualquier persona a riesgo de osteoporosis. Este hombre est en riesgo de osteoporosis debido al uso prolongado de
esteroides para controlar la enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 15.2 elevacin de la pierna recta - cadera flexionada con la rodilla totalmente extendida. Registrar el ngulo mximo que la pierna se extiende desde la
posicin horizontal.
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Nerviosa S1 (L5/S1
disco)
Debilidad
motora
gordo) y el pie
el pie
Dficit sensorial
Reflejo
del
tobillo
disminuido
Figura 15.3 prolapso de la Central de disco intervertebral que causa el sndrome de cauda equina.
Recuadro 15.2 Los sntomas y signos sugestivos de sndrome de la cola
equina
Figura 15.4 parestesias silla. Cualquier parestesias subjetiva u objetiva en el rea que se muestra es sugerente de sndrome de la cola de caballo.
Clico renal
Tpicamente el clico renal se presenta con dolor lumbar que se irradia hacia la ingle. En ocasiones el dolor se localiza sl o en el lomo. No hay
historia de trauma y el dolor caracterstico es la aparicin repentina. Los sntomas urinarios son comunes. Hematuria microscpica est
presente en el 95% de los casos de clico renal, pero hay muchas otras causas de hematuria microscpica. Lomo de sensibilidad es comn,
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Pielonefritis
En pielonefritis el dolor y la sensibilidad comnmente se encuentra en el lomo. Hay a menudo los sntomas del trac to urinario y sntomas
asociados, como fiebre, escalofros y anorexia.
Examen
Los signos vitales de este hombre son normales. Es apyrexial, su pulso es de 86 latidos por minuto, presin arterial 115/85 m mHg y sus
saturaciones de oxgeno son un 96% en aire ambiente. La exploracin abdominal revela una persona con sobrepeso, con dolor abdominal
epigstrico y del lado izquierdo. No hay obvio masa pulstil palpable.
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Historia
Examen
El examen abdominal
Historia de la lesin
movimientos
Silla parestesia
cauda equina
Figura 15.5 ecografa cabecera que muestra un aneurisma de aorta. Fluido transmite el ultrasonido y es de color negro en las imgenes de ultrasonido. El
aneurisma es la estructura negro circular en el centro de la imagen.
Se corre el riesgo de osteoporosis debido a que se prescriben corticosteroides. Sin embargo, el hecho de que l estaba libre de dolor el da
despus de su lesin y la falta de sensibilidad sea, hacen poco probable una fractura. Una causa mecnica para el dolor es poco probable ya
que el dolor no se agrava por el movimiento.
Resultado
Para investigar por un aneurisma de la aorta, un examen de ultrasonido cabecera de la aorta se lleva a cabo. Esto muestra un aneurisma de la
aorta de 6 cm (ver figura 15.5). Una tomografa computarizada del abdomen confirma la presencia de un aneurisma de 6 cm de la aorta infrarenal, con una rotura contenida en el espacio retroperitoneal izquierda. Esto se repara y hace una excelente recuperacin.
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CAP T ULO 1 6
Confusin aguda
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 75 aos de edad, se descubre confuso y agitado en el saln de su casa por su familia. Ella est todava en sus ropas de dormir y ha sido doblemente
incontinente. Ella era as cuando su familia vio por ltima vez hace 2 das. Ella se asusta y no reconoce a su familia, y no est expresando una queja de dolor. Ella
normalmente es en ocasiones olvidado, vive solo, pero normalmente es independiente y auto-cuidado. No hay antecedentes de diabetes tipo 2, cardiopata
isqumica, la hipertensin y la depresin. Su lista de medicamentos incluye: gliclazida 80 mg dos veces al da, 75 mg de aspirina una vez al da, el mononitrato de
isosorbida MR 60 mg una vez al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 2,5 mg una vez al da y el citalopram de 20 mg una vez al da. Ella fuma cinco cigarrillos
al da y rara vez bebe alcohol.
La hipoglucemia / hiperglucemia
Las anormalidades de la glucosa en sangre debe ser considerada en todos los casos de delirio, sobre todo si hay antecedentes de diabetes
mellitus. Por desgracia, una historia clara no suele estar disponible y por lo tanto una primera evaluacin de la glucosa con un medidor de
cabecera es esencial, ya que los problemas son comunes y fcilmente reversible. De vez en cuando, una historia de la medicacin perdido o
modificado, o los ltimos episodios de micro-hypoglycae, est disponible. Los pacientes pueden ser agresivos o se comportan de manera
inapropiada en las primeras etapas, y se vuelven progresivamente sueo y el inconsciente medida que avanza el problema metablico.
Muchos pacientes con hipoglucemia ser sudorosa y hmeda. Algunos tambin tienen un signo neurolgico focal que se resuelve c uando la
hipoglucemia se invierte. Las personas con hiperglucemia puede estar deshidratado y cetoacidosis (vase el recuadro 16.1). La hipergluce mia
y la hipoglucemia puede ser una consecuencia de otras patologas, como infecciones, que causan confusin por otros mecanismos .
Tabla 16.1 Causas de confusin aguda.
La
falta
de
elementos
Los
factores
intracerebral)
Hipotermia
Infarto
Epilepsia (post ictal)
sistmicos
vitales para el
funcionamiento
del cerebro
La hipoxia
Electrolito trastornos
Hyoglycaemia
Insuficiencia heptica
Choque
La hiperglucemia
Las
infecciones
La taquicardia y la descarga
(meningitis,
Vmitos
encefalitis, abscesos)
Tumores
(primaria
Dolor abdominal
Somnolencia y confusin
secundaria)
Las
drogas
(sobredosis,
efectos
lesin
secundarios
la
cerebral,
La deshidratacin
Poliuria
hematoma
intracraneal)
retirada)
Septicemia
Hemorragia (subaracnoidea o
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hmeda y tienen periferias frescas. La presin arterial baja es un signo tardo. Dependiendo de la causa, el paciente puede ser taquicrdico.
Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral
1 . Las causas metablicas o hipercalcemia hiponatremia puede presentarse con confusin aguda, sobre todo si la alteracin electroltica se
desarrolla rpidamente: el diagnstico clnico puede ser difcil con poca historia. Una historia de drogas cuidado puede apuntar a una causa
metablica. La urea en sangre alta debido a la insuficiencia renal puede causar confusin y la uremia se asocia generalmente a espasmos
musculares y signos de deshidratacin.
Los pacientes con encefalopata heptica son ictericia y puede tener un temblor que agita. Puesto que el alcohol es una causa comn, los
pacientes tambin pueden presentar caractersticas de otros trastornos relacionados con el alcohol, como la abstinencia de alcohol o delirium
tremens.
2 Drogas. de rutina o por el uso excesivo de una amplia variedad de medicamentos recetados puede hacer que los pacientes se confunden,
especialmente los ancianos. La sobredosis de drogas o intoxicacin por lo general provoca un nivel de conciencia deprimido, pero algunos
efectos de la droga se puede presentar como confusin aguda. Estos pueden incluir el uso recreativo de las anfetaminas, la cocana o el LSD,
o de una sobredosis de antidepresivos tricclicos. Los pacientes sera ms joven que el caso presentado y por lo general se a gita con un pulso
rpido y dilatacin de las pupilas.
Las drogas tambin puede causar confusin si se retiran de un paciente dependiente. El caso ms comn de este tipo sera la a bstinencia de
alcohol. Esto se asocia tpicamente con un fuerte temblor, taquicardia, sudoracin, agitacin y la instalacin de vez en cuando.
3 La hipotermia. Los pacientes jvenes y sanos es poco probable que desarrollar hipotermia a menos que sufran una exposicin prolongada a
condiciones de mucho fro o se sumergen en agua. En estos casos, la hipotermia es fcil de reconocer. El diagnstico es ms difcil en los
ancianos, los dependientes del alcohol, o aquellos con enfermedades crnicas, que pueden sufrir hipotermia en asociacin con otras
enfermedades crnicas, se cae, o las malas condiciones sociales.
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Una historia cuidadosa y un examen integral debe establecer si existe una lesin aguda o un problema oculto dolorosa como la peritonitis.
Recuerde revisar las caderas de los pacientes ancianos que han cado: las fracturas impactadas son muy comunes.
cerebrales o presin intracraneal elevada. El diagnstico es sugerido por un dolor de cabeza asociado que es peor al toser y esfuerzo, y los
vmitos asociados. Los tumores frontales se puede presentar como un comportamiento inusual, sin otros sntomas o signos. El inicio suele ser
insidioso, sin embargo.
2 Epilepsia. Despus de un ataque la mayora de los pacientes se someten a un perodo de confusin, ya que recuperar la conciencia. Esto
generalmente se resuelve en una hora. Si no se resuelve a continuacin, otras causas deben buscarse.
Causas psiquitricas
La enfermedad psiquitrica, casi por definicin, no provoca estados agudos de confusin. Sin embargo, es importante distinguir entre la
confusin aguda debido a una causa orgnica y la psicosis aguda debido a una causa psiquitrica. La presencia de alucinaciones auditivas y la
evidencia de trastorno del pensamiento sugieren la enfermedad psiquitrica.
Examen
Nuestro paciente est tranquilo y somnoliento cuando se quedan solos, pero se resiste a un examen, con todas las extremidades en
movimiento por igual y con normalidad. Hay un pequeo hematoma en la sien izquierda y sus membranas mucosas estn secas. Las
observaciones de la temperatura 37,8 C, pulso 104 latidos por minuto, presin arterial 156/80 mmHg, frecuencia respiratoria, oxgeno
18/minute saturaciones del 96% en el aire. La glucosa en sangre es de 6,8 mmol / l por metro.
Las puntuaciones de los pacientes 0/10 en la prueba Hodkinson mental (vase el recuadro 16.2). Los ruidos cardacos son normales, y el
examen de trax revela algunos crepitantes en ambas bases pulmonares. No hay peritonismo, pero no es vaga ternura abdominal i nferior. Un
examen neurolgico completo es imposible debido a la falta de entendimiento y cooperacin, pero no existe un dficit evidente de coordinacin
o rigidez en el cuello.
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Administracin
Gestin en ltima instancia se debe dirigir a la causa subyacente. Un enfoque sistemtico se asegurar de que el paciente no sufra daos
evitables, mientras que el diagnstico se busca, que las pruebas se evitan innecesarios, y que el diagnstico correcto se identifica (vase el
recuadro 16.3).
Alumnos
La historia clnica
Anlisis de orina
trauma reciente
La radiografa de trax
El examen clnico
La puncin lumbar
ABCDEFG
Este primer paso fundamental es evaluar la va area, respiracin y circulacin, a continuacin, compruebe azcar en la sangr e (no olvides
nunca la glucosa). Si el problema se identifica que debe tratarse de inmediato. Esto asegurar que el paciente no muera o sufra dao cerebral,
mientras que otras investigaciones se llevan a cabo y determinar si la confusin se debe a la falta de elementos vitales para la funcin cerebral.
Por lo general, ms adecuado para comenzar con las investigaciones ms simples y luego siga hacia arriba. Nuestra paciente en ltima
instancia requiere una tomografa computarizada, pero si se examina a un paciente confuso e inestable, posiblemente, es difc il y
potencialmente peligroso. Si la causa de la confusin puede ser identificado por una prueba simple luego procedimientos difciles puede ser
evitado.
Los anlisis de sangre puede mostrar evidencia de infeccin o anomalas metablicas. Anlisis de orina y radiografa de trax son necesarios
para identificar los sitios comunes de infeccin, pero la deteccin de drogas de rutina rara vez es til.
A menudo es posible para controlar la agitacin, proporcionando un ambiente de calma, tranquilo y reconfortante. Un nmero de factores que
pueden empeorar la agitacin y desorientacin, especialmente en los ancianos, pero puede ser relativamente fcil de resolver. Condicion es
dolorosas deben ser tratados con analgesia adecuada. La ingesta de lquidos por va oral debe ser alentado. Gafas y audfonos deben ser
evaluados para verificar que se encuentran en buen estado de funcionamiento. La sedacin slo debe utilizarse como ltimo rec urso y si el
paciente est en riesgo de hacerse dao a s mismos.
Resultado
Este anlisis de sangre del paciente revel la evidencia de la deshidratacin y la infeccin y un anlisis de orina positiva para nitritos y
leucocitos. Se instal con lquidos intravenosos y de reaseguro de su familia. Un escner CT del cerebro era normal, aparte d e que muestra la
atrofia cerebral.
Le dieron antibiticos para la infeccin del tracto urinario y su delirio se establecieron despus de 5 das.
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CAP T ULO 1 7
Falta de aliento
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 49 aos de edad con diabetes mellitus tipo 1 se presenta con dificultad respiratoria aguda. La dificultad para respirar de repente haba llegado esa
maana y lo haba despertado de su sueo. Sus sntomas han empeorado progresivamente y se asocian con cierta opresin en el pecho. Tiene dificultades en el
suministro de una historia completa ya que es incapaz de hablar en oraciones completas. Cuando l habla, est claro que es la sibilancia. Durante las ltimas 48
horas se haba sentido mal y haba empezado a toser, sobre todo por la noche. Su diabetes se ha controlado bastante bien y no hay sntomas obvios. Confirma que
no ha fumado nunca, pero ha estado bebiendo de 60 unidades de alcohol por semana durante los ltimos 3 meses, como resultado de estrs en el trabajo. Como
un nio que tena asma y no hay antecedentes familiares de cardiopata isqumica. En las preguntas directas que no ha perdido ningn peso ni experimentado
dolor o hinchazn en las piernas y se niega a otros factores de riesgo de una embolia pulmonar.
Neumotrax
Un neumotrax espontneo debe considerarse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente que presente d ificultad respiratoria aguda,
sobre todo si los sntomas han ocurrido de forma sbita (ver Figura 17.1). Es importante reconocer un neumotrax pronto como tratamientos
especficos rpidamente puede aliviar los sntomas del paciente. La historia proporcionada por este hombre no es sugestivo de un neumotrax,
que normalmente se presenta con la aparicin sbita de dificultad respiratoria asociada a dolor torcico pleurtico. Las cond iciones asociadas
con un neumotrax se enumeran en el cuadro 17.2.
Figura 17.1 neumotrax izquierdo. Reproducido con permiso del BMJ 2005; 330:1493-1497.
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Asma
Este hombre da una historia de tener asma cuando era nio y cuando habla parece ser sibilante. En las ltimas 48 horas se ha sentido mal,
con una tos persistente y opresin en el pecho. Esto sera totalmente de acuerdo con una infeccin respiratoria precipitar broncoespasmo en
un individuo susceptible. Los sntomas son comnmente nocturna, que es tambin el caso de este paciente.
Normalmente, una exacerbacin aguda de asma se precipita por una infeccin respiratoria, viral es ms comn que la bacteriana. Este tipo de
infeccin puede haber provocado este episodio. La neumona es, por tanto, una posibilidad aqu. Esto por lo general se presentan con tos y
esputo (amarillo, verde o marrn) y la fiebre. Funciones de apoyo en la historia sera el dolor de pecho pleurtico, malestar general y dolor de
cabeza y un historial de viajes o los contactos. La falta de aire que ms comnmente es de inicio gradual, pero es posible llegar a ser aguda
falta de aliento con neumona. El hecho de que no est tosiendo con cualquier esputo y no tiene sntomas de la fiebre no sugiere este
diagnstico.
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Figura 17.2 hiperinsuflados campos pulmonares. Reproducido con permiso del BMJ 2006; 332:1261-1263.
Examen
En el examen fue sumamente corta de la respiracin con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto. Estaba plida, hmeda,
sudorosa y fra al tacto. Su traquea fue central y no haba signos clnicos de un neumotrax o la consolidacin de cualquier. La auscultacin de
sibilancias en el pecho revel generalizada, pero sin crepitaciones. Los ruidos cardacos eran difcil de or a causa de las sibilancias fuertes. Su
abdomen era blando y no haba evidencia de edema perifrico.
La sonda de saturacin de oxgeno se leer entre 76 y 80% en aire y este se elev a 90% en alto flujo de oxgeno. El pulso fue de 118 latidos
por minuto y su presin arterial 192/110 mmHg. Su flujo mximo fue inregistrable. El electrocardiograma fue tomada y una radiografa de trax
se solicit (ver Figura 17.3). Una estimacin de azcar en la sangre tomada en la cabecera del paciente revel un nivel de gl ucosa de 15 mmol
/ l, y no haba olor a cetonas en su aliento. Los gases arteriales mostraron un tipo de insuficiencia respiratoria.
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Figura 17.3 El edema pulmonar. Reproducido con permiso del BMJ 2000; 320:297-300.
Administracin
Oxgeno, diurticos y los nitratos constituyen la piedra angular del tratamiento del edema agudo de pulmn. La causa subyacente tambin debe
ser dirigida, en este caso la isquemia miocrdica.
Este paciente debe ser incorpor y provisto de una alta concentracin de oxgeno inspirado. El acceso venoso debe ser obtenido y enviado de
sangre para un recuento completo de sangre, urea y electrolitos, marcadores cardiacos, la glucosa y los lpidos. La furosemid a (50-100 mg) por
va intravenosa (iv) se debe administrar lentamente.
Si la presin arterial es suficiente (sistlica> 90 mmHg) nitratos se pueden dar, en un principio en forma bucal, por ejemplo, 2 mg bucales
nitroglicerina o dos bocanadas de trinitrato de glicerol (GTN) de pulverizacin. Despus de una infusin intravenosa GTN (1-10 mg / hora) se
valora con la presin arterial.
Pequeas dosis de opiceos por va intravenosa puede ser til en algunos pacientes como un vasodilatador y ansiolticos, por ejemplo, 2,5 mg
de morfina. Usar con precaucin, sin embargo, y vigilar cualquier seal de depresin respiratoria.
La produccin de orina deben ser monitoreados.
La mayora de los pacientes responden muy rpidamente a estas terapias. Sin embargo, si no responden, entonces la presin pos itiva continua
en va area (CPAP) puede ser beneficioso. Obliga a que el fluido de las vas respiratorias y de tablillas de abrirlos, lo que mejora la
oxigenacin. Esto slo se debe utilizar en un paciente que puede proteger su propia va area, es cooperativo y no es hipotensor (CPAP
dificulta el retorno venoso y puede exacerbar la hipotensin).
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La causa subyacente tambin debe ser abordado (en este caso de insuficiencia ventricular izquierda debido a un infarto de miocardio). Dado el
electrocardiograma y la historia de la que es probable que un infarto de miocardio se ha producido en algn momento durante las ltimas 48
horas. Ha presentado demasiado tarde para ser considerado para la trombolisis. Sin embargo, en vista de su dolor continuo, ca mbios en el
ECG y el edema pulmonar que deben ser considerados para la angiografa con el fin de la angioplastia y la implantacin de un stent coronario.
Por lo tanto, una opinin de cardiologa se debe buscar. Antes de esto la aspirina (300 mg) y clopidogrel (600 mg) se debe dar.
Resultado
Esta falta de aliento del paciente mejora con oxgeno, diurticos e infusin de nitrato. l fue visto por un cardilogo que de inm ediato lo llev al
laboratorio de cateterismo cardiaco. Tena un stent se inserta en la arteria descendente anterior izquierda. l se control en el hospital durante
5 das, comenz en la prevencin secundaria y se descarga en un programa de rehabilitacin cardaca. Su seguimiento ecocardio grama
mostr slo un leve deterioro del ventrculo izquierdo.
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CAP T ULO 1 8
Sncope
Una definicin til de sncope es una transitoria, autolimitada, prdida de conciencia, por lo general conduce a la cada. La aparicin de sncope
es relativamente rpida, y la posterior recuperacin es espontnea, completa y rpida por lo general. El mecanismo subyacente es una
hipoperfusin cerebral global transitoria (ver Brignole et al. 2004 para una discusin ms detallada de la definicin y gestin).
De esta definicin se puede observar que el sncope es una causa de TLOC pero la caracterstica de definicin es una base car diovascular
subyacente, como se muestra en el recuadro 18,1. Se puede presentar como un episodio nico o puede ser recurrente.
La historia del paciente a menudo se complementa con la de un testigo presencial.
El sncope es sugerida por la descripcin de drenaje de color de la cara del paciente, prdida de conciencia breve y una rpida recuperacin,
por lo general sin confusin. Los pacientes con una etiologa vasovagal puede sentir nuseas y malestar por lo menos durante varios minutos
antes y / o despus del episodio. El sncope de esfuerzo o asociada a palpitaciones o dolor en el pecho puede dar lugar a la bsqueda de una
causa arrtmica. Collapse cambio la postura siguiente sugiere hipotensin ortosttica. Contraer tos siguientes, la deglucin, de pie giros de la
cabeza, la defecacin, el dolor, las emociones fuertes, el miedo, o prolongado sugiere sncope reflejo mediada neuralmente.
Antecedentes personales y familiares pueden revelar pistas de una causa cardaca del sncope en la historia de la enfermedad cardaca (por
ejemplo, hipertrofia fica miocardiopata o infarto de miocardio) o muerte sbita cardaca (debido, por ejemplo, a la miocardiopata hipertrfica o
sndrome de QT largo).
El examen puede ayudar en el diagnstico diferencial. La frecuencia del pulso y el ritmo puede dar evidencia de una arritmia y bradicardia
pueden persistir durante minutos u horas despus de un colapso neuralmente mediada. Realizado correctamente la mentira y el p ie medicin
de la presin arterial pueden proporcionar evidencia de la hipotensin ortosttica (ver Figura 18.3). Examen precordial puede revelar evidencia
de cardiopata estructural y las causas de obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo. Los signos incluyen un sop lo sistlico o
anormalidad del latido apical (desplazamiento o carcter). Un examen neurolgico completo es esencial.
La prevalencia de las causas del sncope depende de los criterios de inclusin y de poblacin estudiados. Tabla 18.1 da un ej emplo.
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Figura 18.1 Gama de mecanismos mediante los cuales las personas se presentan con un colapso. AIT, accidente isqumico transitorio, la prdida TLOC, transitoria
de la conciencia.
Figura 18.2 ECG grabaciones que muestran (a) prolongacin del intervalo QT y pre-excitacin-que se encuentra en (b) el sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Cuadro 18.1 Sncope clasificacin
El sncope neuralmente mediado reflejo de
Incluye los episodios vasovagales, sndrome del seno carotdeo, sncope
situacional, por ejemplo, la miccin
Ortosttica
por ejemplo, con insuficiencia autonmica, deplecin de volumen y la
medicacin
Las arritmias cardacas
La bradicardia y la taquicardia
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar
Incluye la enfermedad valvular cardaca, miocardiopata obstructiva y las
condiciones agudas como el infarto de miocardio y la embolia pulmonar
Cerebrovascular
Esto es raro, por ejemplo, sndrome de robo subclavio
Epilepsia
La mayora de las formas de la epilepsia en TLOC resultado o un estado de conciencia alterado. Un testigo ocular de los a contecimientos que
rodearon el ataque es muy importante si est disponible. Funciones de apoyo en la historia incluyen un aura olfativa o auditiva, mordedura de
la lengua, la incontinencia, tnico clnicas y las fases, y la confusin y la somnolencia durante ms de unos pocos minutos despus del ataque.
Sin embargo, la presencia o ausencia de alguna de estas caractersticas no concluye ni excluye el diagnstico, ya que cada pu ede presentarse
como una caracterstica de otras causas de TLOC.
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Figura 18.3 Mtodo correcto de medicin para la hipotensin ortosttica. BP, la presin arterial.
La combinacin de TLOC y sacudidas har que muchos testigos consideran que el individuo ha experimentado un ataque epilptico. Sin
embargo, la breve sacudida se divulga a menudo como parte de la respuesta a la hipoperfusin cerebral y no necesariamente a confirmar un
diagnstico de la epilepsia. Una descripcin clara de los movimientos observados y cualquier fase tnica anterior se necesita. Post-evento
confusin, varios minutos a veces duraderas, tambin puede ser una caracterstica de la hipoperfusin cerebral aunque perodos ms largos de
confusin que las posibilidades de epilepsia subyacente ms probable.
Los signos clnicos despus de una convulsin suelen limitarse a las lesiones sufridas durante la cada y los espasmos musculares posteriores
(por ejemplo, lesiones en la cabeza, morderse la lengua y la dislocacin del hombro). Un examen neurolgico completo es obligatorio y puede
mostrar signos de una lesin focal que conducen a la incautacin o el aumento de la presin intracraneal. A veces, debilidad focal o parlisis
persiste en el perodo post-ictal (parlisis de Todd).
Nmero
Porcentaje
Cardaco
69
11
Arritmia
44
(7)
La bradicardia o pausa
15
Bloqueo AV
15
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular
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Estenosis artica
La embolia pulmonar
No cardiaco
456
70
Sncope vasodepresor
242
(37)
La hipotensin ortosttica
158
(24)
(1)
Neurolgico
30
Psiquitrico
11
1.5
Desconocido
92
14
Evaluacin incompleta
33
Examen
Se ve bien y est completamente alerta. Observaciones iniciales muestran la temperatura 36,8 C, el pulso 76 latidos por minuto a presin
normal, la sangre en posicin supina 146/80 mmHg, saturaciones de oxgeno del 98% en el aire. Los ruidos cardacos son normal es. Un
examen neurolgico completo descubierto un brazo izquierdo muy leve y debilidad en las piernas, compatible co n la registrada en sus notas
mdicas en una visita a la clnica reciente. De lo contrario no hubo hallazgos neurolgicos positivos.
Su presin arterial baj a 120/70 mmHg a 1 minuto de pie, y mmHg 106/62 despus de 3 minutos en este punto que mencion 'mar eos' (que
era una sensacin de mareo en lugar de una sensacin de rotacin) y la sensacin de 'mal'.
Investigaciones inmediatas
Cuando un paciente se presenta con TLOC un ECG de 12 derivaciones es obligatorio. Otras investigaciones sern indicadas por l a historia y el
examen y, en particular, las enzimas cardacas y D-dmeros slo debe ser solicitada si el infarto de miocardio o embolia pulmonar se sospecha
fuertemente.
Administracin
En este caso, en busca de la causa (s) de la hipotensin ortosttica requiere un examen exhaustivo de la medicacin, el nivel de hidratacin y
cualquier evidencia de la prdida de sangre, hipoadrenalismo o diagnsticos asociados con la falla autonmica.
Si la causa del sncope es poco clara y el paciente se ha recuperado, la siguiente decisin es si se requiere la admisin al hospital. Esto
depende de los riesgos de recurrencia y muerte sbita, que se determinan en gran medida de si el sncope es cardiaca o no car diaca de
origen. El American College of Physicians (ACP), tener en cuenta esto cuando ellos recomiendan que deben ser ingresados para observacin
despus de un episodio de sncope (vase el recuadro 18.2). Aunque el perodo de observacin no se indica, durante la noche l a
monitorizacin del ECG debe ser suficiente.
La mayora de las investigaciones posteriores se pueden realizar en forma ambulatoria. Una grabacin de 24 horas ECG se realiza a menudo,
pero con frecuencia es poco gratificante. El uso de las caractersticas clnicas mejora el rendimiento diagnstico y puede centrarse el uso de 24
horas de grabacin ECG en los pacientes apropiados (vase el recuadro 18.3).
Caja de 18,2 Colegio Americano de Mdicos criterios de hospitalizacin
siguientes criterios:
onda T
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Si la causa del sncope es claro que el paciente debe ser referido a un dictamen del especialista en la necesidad de investigaciones
cardiovasculares como la prueba de inclinacin de la mesa y el masaje del seno carotdeo en busca de sncope neurocardiognic o y el
sndrome del seno carotdeo o para obtener ms frecuencia cardaca prolongada y la grabacin de ritmo. Un escner CT del cerebro se indica
con sospecha clnica de un problema neurolgico. En este caso un TC no es necesario.
Resultado
Este hombre fue ingresado en el hospital para su evaluacin. Sus anlisis de sangre y ECG fueron normales. Se supo que su dosis de ramipril
se haban incrementado recientemente, y su presin arterial se asentaron en la reanudacin de una dosis ms baja.
Cuadro 18.3 Riesgo de causa disrtmico por sncope (adaptado de
Sarasin et al. 2003)
Los factores de riesgo
ECG anormal (excluyendo a los no-especfica ST y los cambios de la
onda T)
Historia de la insuficiencia cardaca congestiva
Edad> 65 aos
El nmero de factores de
riesgo
0-2%
El 6-17%
35-41%
27-60%
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CAP T ULO 1 9
Dolor abdominal
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 24 aos de edad se presenta en alrededor del medioda. Ella le da una historia de quejas dolor abdominal bajo en los ltimos 2 das y malestar
general. Esta maana se puso a trabajar en su oficina y se derrumb con un fuerte dolor localizado en la parte inferior derecha. Ella vomit despus de la prxima
ronda, pero sigue con dolor moderado a severo y la sudoracin est. Sus compaeros de trabajo la describen como va muy plido. Su historial incluye un curso del
mes pasado, la doxiciclina, durante un Chlamydia infeccin, y el asma estable por la que en ocasiones toma un inhalador de salbutamol. Ella tambin toma la
pldora anticonceptiva oral combinada. Ella niega cualquier ciruga previa y antes de este incidente que no tena sntomas urinarios o el cambio en el hbito
intestinal. Ella es soltera, fuma de vez en cuando, y las bebidas cerca de 16 unidades los fines de semana.
Torsin
Sistemas de causas
Infeccioso
Gastrointestinal
La apendicitis aguda
salpingitis
Iletis terminal
endometritis
inflamatoria
cervicitis
infecciosa
El embarazo ectpico
La diverticulitis de Meckel
La endometriosis (cclico)
Referido
Patologa colnica
Perforacin
Cetoacidosis diabtica
El cncer de
diverticulitis
Las tejas
Mesentrica
adenitis
La apendicitis aguda
isquemia
Pancreatitis
(por
lo
general
de
dolor
abdominal
inferior
(ver
Figura
19.1).
generalizada)
Urologa
Infeccioso
La cistitis
pielonefritis
Clculos
Insuficiencia renal
ureteral
Ginecolgica
la vejiga
De ovario
quiste
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antero-superior al ombligo).
Iletis terminal
El leon terminal puede convertirse en una inflamacin aguda de
las causas, tanto inflamatorios e infecciosos. La enfermedad de
Crohn se presenta antes de la edad de 25 aos en
aproximadamente
el
60%
de
los
casos
afecta
ms
El dolor de ovario
Los quistes ovricos son comunes y se puede considerar normal si pequeas (<5 cm). Los quistes no neoplsicos son causadas po r
mecanismos diferentes, pero pueden causar dolor con la rotura, hemorragia o de expansin (la falta de ruptura). Los quistes tambin se
encuentran en los ovarios patologa neoplsica.
Anamnesis cuidadosa puede identificar recurrentes dolores quejumbrosas relacionados con el ciclo menstrual y el examen bimanu al puede
revelar un ovario palpable o masa mvil. Peritonismo localizada es un resultado de los contenidos de la irritante quiste la membrana peritoneal
de la cavidad abdominal.
Un quiste o un tumor pedunculado puede torcer lleva a la oclusin venosa, congestin y el dolor que puede ser intermitente, c omo los giros de
torsin y rectifica. Una vez ms una masa que se esperara, pero no se pueden palpar. Patologa ovrica suele ser visible en la ecografa
plvica.
Dolor de la ovulacin (plvico, del alemn para el dolor de media) se produce alrededor del da 14 del ciclo menstrual. Por lo general, una
historia de episodios anteriores y es ms comn en adolescentes y mujeres mayores.
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Manifestacin
Constitucional
La prdida de peso
Malestar
Retraso del crecimiento
Los sntomas de mala absorcin
Ojos
Epiescleritis
La uvetis
Boca
Las aftas
Piel
El eritema nudoso
Pioderma gangrenoso
Musculoesqueltico
Artropata Entropathic
(articulaciones)
asimtrica
Las grandes articulaciones
Sacroilitis
Espondilitis anquilosante
Parranda
Hepatobiliar
El hgado graso
Hepatitis
crnica activa
granulomatosa
Cirrosis
Amiloide (rara vez)
Los
clculos
biliares
(terminal
de
la
enfermedad de leon)
La colangitis esclerosante (UC)
Carcinoma de los conductos biliares (UC)
Renal
Ureteral clculos
oxalato (la enfermedad de leon terminal)
El cido rico (colitis total o ileostoma)
Amiloide (rara vez)
Sangre
La anemia
hierro
La vitamina B 1 2
folato
La trombosis arterial y venosa
El embarazo ectpico
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embarazos y los factores de riesgo incluyen: dao previo a las trompas de Falopio de una
salpingitis o ciruga; anteriores embarazos ectpicos, endometriosis, DIU o la pldora slo contiene progesterona (ver Figura 19.2).
Presentacin tpica es de inicio sbito, dolor abdominal y sangrado vaginal despus de un perodo de amenorrea (6-8 semanas). El dolor
puede preceder a la hemorragia e irradiar a la punta del hombro (lo que sugiere la irritacin diafragmtica) o el perineo (lo que sugiere la
irritacin plvica) (ver Figura 19.3).
Esta es una condicin potencialmente mortal y debe ser considerada en todas las mujeres en edad frtil se presenta con dolor agudo, dolor
abdominal severo. En cuanto a caractersticas incluyen irritacin peritoneal localizada abdominal, shock, y la historia de un colapso.
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Figura 19.3 El embarazo ectpico: sangre libre en la cavidad peritoneal puede realizar un seguimiento superior hasta irritar el diafragma (que conduce a dolor de
hombro que se refiere la punta), o la parte inferior para causar dolor perineal.
Clculos renales
Existen varias causas para los clculos de infeccin, incluyendo razones anatmicas e hipercalcemia. Su presentacin es depen diente en el
sitio del clculo. Plvica (cuerno de ciervo) los clculos se presentan con dolor lumbar y la infeccin del tracto urinario superior.
Los clculos ureterales tpicamente se presentan con dolor intenso, unilateral clico que irradia desde el lomo hasta la ingl e e incluso a los
testculos o los labios. Pueden estar asociados con hematuria y un 90% son radio-opacos en la radiografa simple. Es menos comn encontrar
la ternura de la pared abdominal. Una preocupacin comn es la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal no diagnosticad o que se
puede presentar de manera similar, sobre todo en los mayores de la edad de 55 aos.
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Examen
Ella se ve plida y hmeda, con las manos y los pies fros. Las observaciones son: pulso 112 latidos / minuto, presin arterial 115/85 mmHg,
temperatura 36,4 C, medidor de glucosa en la sangre 6,7 mmol / l, la frecuencia respiratoria 30/minuto, oxgeno saturaciones del 98% en el
aire. El examen del corazn y el pecho es normal. Existe una marcada sensibilidad en la fosa ilaca derecha, con peritonismo en la percusin.
El resto del abdomen es difusa licitacin. Los anlisis de orina por tira reactiva revela que no hay infeccin, pero es positivo en las pruebas de
embarazo.
Administracin
Nuestro paciente necesita ms investigacin y tratamiento de emergencia. Ella debe ser reanimado con oxgeno y lquidos intravenosos a
travs de cnulas de gran calibre. Exmenes de sangre para pruebas cruzadas de compatibilidad urgente, hemograma completo , y P -HCG
debe ser tomado al mismo tiempo, como una derivacin de urgencia a un cirujano ginecolgico de alto nivel. La utilizacin de la tcnica de
ultrasonido de FAST pueden identificar lquido libre en el peritoneo o recto-vesicales y el diagnstico de la bolsa de ayuda rpida.
Si se excluye un embarazo ectpico, un diagnstico alternativo debe ser buscada. La investigacin se incluyen TAC abdominal, hisopos
uretrales y endocervicales, y un perodo de cuidadosa observacin. Las investigaciones que apoyan el diagnstico de la apendicitis incluyen un
recuento elevado de glbulos blancos (ayuda en la exclusin de los no supurativa patologa ginecolgica), varilla de orina ne gativa (con
exclusin de infeccin del tracto urinario) y una prueba de embarazo negativa (con exclusin de embarazo ectpico). Ninguna de estas
investigaciones con precisin puede confirmar la apendicitis, sin embargo.
Resultado
Nuestro paciente respondi a la reanimacin con lquidos y fue llevado de urgencia al quirfano, donde se lig un embarazo ectpico,
hemorragia y se retira. A pesar de que necesitaba una transfusin de sangre perioperatoria unidad 10 hizo una buena recuperac in. Una
revisin del Formulario Nacional Britnico encontrado doxiciclina para ser inductores enzimticos, dando lugar a la eficacia anticonceptiva
reducida.
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