Guias de Atención Urgencias Obstetricas

Secretara de Estado de Salud Pblica
y Asistencia Social
GUAS DE ATENCIN A LAS PRINCIPALES
URGENCIAS OBSTTRICAS
Primera Edicin, 2008

Serie de guas Materno-Infantiles No. 1
Repblica Dominicana
Guas de atencin a las principales urgencias obsttricas

Secretara de Estado de Salud
Pblica y Asistencia Social
Primera Edicin, 2008
5000 ejemplares
ISBN: 978-9945-436-29-7
La elaboracin de estas guas cont con la colaboracin de USAIDproyecto Conecta, Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector
Salud (CERSS), Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA),
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), GTZ-Alemana
Agradecimiento
A la Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologa, a la Sociedad
Dominicana de Perinatologa, a la Universidad Autnoma de Santo
Domingo y a todo el personal de los centros de salud de SESPAS,
Sanidad Militar, Instituto Dominicano de Seguros Sociales,
que nos brindaron su colaboracin para la revisin de estas normas.
Estas guas han sido impresas con la colaboracin de USAID-Proyecto
Conecta
Diseo y diagramacin
Alexandra Deschamps
Impresin
Editora Bho
Elvira de Mendoza No. 156,
Zona Universitaria, Santo Domingo, R.D.
Tels: (809) 686-2241 (809) 686-2243
Fax: (809) 687-6239
E-mail: editorabuho@yahoo.com
Santo Domingo Repblica Dominicana
Autoridades de sespas
Dr. Bautista Rojas Gmez
Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social
Dr. Jos Rodrguez Aybar
Sub-Secretario de Estado de Atencin a las Personas
Dr. Nelson Rodrguez Monegro
Sub-Secretario de Estado de Salud Colectiva
Dr. Hctor Eusebio Polanco
Director General Materno Infantil y Adolescentes
Dra. Tamara Rodrguez
Directora Nacional de protocolos de la
Sub Secretaria de atencin a las personas
Dr. Donatilo Santos Rosario
Coordinador Nacional del Programa Salud Materna
Dr. Jos De Lancer Despradel
Coordinador Nacional Programa Salud Reproductiva
Equipo tcnico
Hctor Eusebio /SESPAS
Tamara Rodrguez/Direccin de Protocolos-SESPAS
Carmen Bez Santana/Direccin de protocolos-SESPAS
Sonia Aquino/DIGEMIA
Emilia Guzmn/direccin de Normas-SESPAS
Jos De Lancer/DIGEMIA
Donatilo Santos-DIGEMIA
ngela Polanco/USAID-CONECTA
Juan Cid /MNSA
Hctor Mercedes/MNSA
Eusebio Rivera Almodvar/MNSA
Sonia Brito/USAID-CONECTA
Casilda Nova/MNSA
Pedro Marte/SDP
Amauris Guillen/MNSA
Milton Cordero/SDOG
Sara Melndez/UNICEF
Betania Leger/GTZ
Jos Mordan/CMISLM
Ascanio Gmez Quezada/HCB
Hilario Reyes Prez/ CMISLM
Miladys Romn/HLEA
Cristian Francisco/ HMIDSS
Justo Nicasio/MNSA
Yudelka Lerebours/ MNSA
Jos Figueroa/SDOG
Melissa Schuette/USAID
Oscar Suriel/OPS
Regina Silverio/UASD
Dulce Medina/UASD
Elinton Lpez /SESPAS
Boriana Maleeva/EPOS-GTZ
Luis Tomas Oviedo/CERSS
Cruz Divina Disla/CMISLM
Marisol Pea/DIGEPI
Debora Jones/FCI
Rhina Paniagua/HRLV
Narda de Oleo/SDP
Mara Teresa Marte/USAID-CONECTA
Miguel Hernndez Oleada/HCFF
Silvio Thomas/HAM
Miguelina Prez/MNSA
Luis E. Soto/SESPAS
Altagracia Tejeda/MNSA
Esperanza Esquea Guerrero/MNSA
Acacia Mercedes/MNSA
Julio Cesar Veras/MNSA
Eulalio Ramos/CMISLLM
Rafael Lee/IDSS
Francisco Hidalgo Abud/SDOG
Basilia Ozuna/MNSA
Danilo Mariano/SESPAS
Benita Mendoza/SESPAS
Sandra Garca/SESPAS
Vicente Bataglia/Consultor USAID (Paraguay)
Raul Luna Manass/Consultor USAID/ (Per)
Gonzalo Sotero/Consultor USAID/CLAP (Uruguay)
Instituciones y Organismos de Cooperacin

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS)
Fondo de poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
EPOS GTZ-Agencia de Cooperacion Alemana
Family Care International
NDICE
ndice
Presentacin.........................................................................15
Introduccin........................................................................19
Objetivos...............................................................................23
Base legal..............................................................................27
Siglas.....................................................................................33
Primer nivel
Captulo I
Enfermedad Hipertensiva Gestacional...............................39
Captulo II
Hemorragia Obsttrica......................................................42
Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo...........42
Aborto......................................................................42
Embarazo Ectpico..................................................44
Embarazo Molar......................................................45
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo..........46
Placenta Previa.........................................................46
DPPNI....................................................................47
Rotura Uterina.........................................................48
Captulo III
Hemorragia del Post Parto.................................................50
Desgarro...................................................................50
Retencin de Placenta . ...........................................51
Atona Uterina.........................................................52
Captulo IV
Inversin Uterina................................................................53
Captulo V
Shock Hipovolmico (Hemorrgico).................................54
Captulo VI
Parto Obstruido.................................................................56
Captulo VII
Rotura Prematura de Membranas......................................56
Captulo VIII
Complicaciones infecciosas del embarazo y puerperio ......58
Aborto sptico..........................................................58
Endometritis Puerperal............................................59
Shock Sptico..........................................................61
Captulo IX
Asfixia Perinatal ................................................................62
Segundo nivel
Captulo I
Enfermedad Hipertensiva Gestacional .............................67
Captulo II
Hemorragia Obsttrica......................................................70
Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo...........70
Aborto......................................................................70
Embarazo Ectpico..................................................73
Embarazo Molar......................................................76
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo..........77
Placenta Previa.........................................................77
DPPNI....................................................................79
Rotura Uterina.........................................................81
Captulo III
Hemorragia del Post Parto.................................................82
Desgarros ................................................................82
Retencin de Placenta..............................................84
Atona Uterina.........................................................85

Captulo IV
Inversin Uterina...............................................................86
Captulo V
Shock Hipovolmico (Hemorrgico)....................................
Captulo VI
Parto Obstruido.................................................................90
Captulo VII
Rotura Prematura de Membranas......................................91
Captulo IX
Asfixia Perinatal.................................................................99
Captulo VIII
Complicaciones infecciosas del embarazo y puerperio ......93
Aborto Sptico.........................................................93
Endometritis Puerperal . .........................................96
Shock Sptico..........................................................97
Tercer nivel
Captulo I
Enfermedad Hipertensiva Gestacional............................105
Eclampsia....................................................................105
Captulo II
Hemorragia Obsttrica....................................................108
Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo.........108
Aborto . .................................................................109
Embarazo Ectpico................................................111
Embarazo Molar....................................................114
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo........115
Placenta Previa.......................................................115
DPPNI..................................................................116
Rotura Uterina.......................................................118
Captulo III
Hemorragia del Post Parto...............................................120
Desgarro . ..............................................................120
Retencin Placentaria............................................121
Atona Uterina.......................................................122

Captulo IV
Inversin Uterina ............................................................124
Captulo VI
Parto Obstruido...............................................................127
Captulo V
Shock Hipovolmico (Hemorrgico)..............................125
Captulo VII
Rotura Prematura de Membranas ...................................128
Captulo IX
Asfixia Perinatal ..............................................................136
Captulo VIII
Complicaciones infecciosas del embarazo y puerperio.....130
Aborto Sptico . ....................................................130
Endometritis Puerperal..........................................132
Shock Sptico........................................................134
Bibliografa........................................................................139
Anexos.................................................................................143
PRESENTACIN
17
Presentacin
La Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social, en su funcin de institucin rectora de la salud
en todo el territorio de la Repblica Dominicana para las
instituciones pblicas, privadas, sanidad militar y descentralizadas, ha priorizado la necesidad de garantizar servicios de
calidad como estrategia para lograr impactar en la salud de
las mujeres, reduciendo el nivel de los indicadores de mortalidad materna y mortalidad infantil.
Dentro de las actividades desarrolladas en el marco de
las reformas del sector salud, las guas de atencin a las principales urgencias obsttricas constituyen una prioridad dirigida a mejorar la calidad de la atencin, motivo por el cual
ponemos a la disposicin de los prestadores de servicio este
instrumento de trabajo que de seguro contribuir a la mejora en el desempeo de sus funciones.
Esperamos que como resultado de la puesta en prctica
de estas guas de atencin a las principales urgencias obsttricas, pueda mejorar la calidad de vida de nuestras usuarias y
nuestros/a nios/a, disminuyendo los riesgos de morbilidad
y mortalidad, y como consecuencia lograr alcanzar los objetivos y metas del milenio.
Dr. Bautista Rojas Gmez
SECRETARIO DE ESTADO DE SALUD PBLICA

Y ASISTENCIA SOCIAL
INTRODUCCIN
21
Introduccin
Las guas de atencin, as como las normas y otros documentos usados en la prctica mdica, son elementos fundamentales para el trabajo en equipo siguiendo lineamientos
estandarizados que nos permiten regularizar el funcionamiento de los establecimientos, orientar polticas pblicas y
regularizar la prestacin de servicios de manera unificada.
Las guas de atencin elaboradas con criterios de universalidad tomando en consideracin la medicina basada en
la evidencia y nuestras propias particularidades, representan
un instrumento al servicio de la mejora en la calidad de la
atencin, aspecto relacionado permanentemente con la morbilidad y mortalidad materno infantil.
El material que estas guas de atencin de las urgencias
obsttricas ponen a disposicin de los prestadores de servicio, se traducir en una mejora de la salud de la mujer en su
trnsito por el embarazo, parto y puerperio, siempre que su
observancia y cumplimiento se haga apegado a los principios
de equidad y humanizacin de la atencin.
Hemos elegido un grupo de las principales condiciones y patologas asociadas a las complicaciones observadas
en nuestras pacientes durante el proceso de embarazo, parto
y puerperio, muchas de las cuales constituyen las causas ms
relacionadas con las muertes maternas, con la esperanza de que
su mejor conocimiento y aplicacin vaya en beneficio de nuestras pacientes.
OBJETIVOS
25
Objetivos
General:
Disponer de un instrumento que facilite la atencin de

las principales urgencias obsttricas en los diferentes niveles
de atencin, a partir de criterios estandarizados acorde con
los lineamientos establecidos en las normas nacionales.
Especficos:
Dotar a todos los proveedores de salud en el rea de

obstetricia de guas que permitan una atencin oportuna con
calidad y equidad.
Lograr mediante la aplicacin de guas, una atencin
adecuada de las principales urgencias obsttricas, que contribuya a la reduccin de la morbilidad - la mortalidad materna
y perinatal.
BASE LEGAL
29
Base legal
Constitucin de la Repblica
Los fundamentos legales que le dan sostenibilidad a estas guas estn expresados en la Constitucin y varias leyes de
la Repblica Dominicana, que regulan el sector salud, dentro
de las cuales se pueden indicar las siguientes:
El artculo No. 8 del ttulo II, la Seccin I y el Literal
a) de la Constitucin de la Repblica Dominicana que establece que el Estado debe otorgar la ms amplia proteccin posible a la maternidad, sea cual fuere la condicin o el
estado de la mujer adems instruye tomar las medidas
de higiene y de otro gnero tendentes a evitar en lo posible
la mortalidad infantil y a obtener el sano desarrollo de los
nios
Ley General de Salud
La Ley 42-01, en su Libro Primero, Captulo I, Artculo

5, establece que:
La Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia
Social (SESPAS) es la encargada de aplicar en todo el territorio de la Repblica Dominicana, directamente o por medio
de los organismos tcnicos de su dependencia, las disposiciones de la presente ley, sus reglamentos y otras disposiciones
legales que al efecto se promulguen.
La Ley 42-01, en su Libro Segundo, Ttulo III, Artculo 85 que reza: Para el mejor desarrollo de programas
nacionales de recuperacin de la salud, la SESPAS, en coor-
30
dinacin con las instituciones correspondientes, normar, regular y evaluar todas las actividades correspondientes que
desarrollen los organismos competentes, de acuerdo con las
polticas y el plan nacional de salud
La Ley 42-01, en su Libro Tercero, Ttulo II, Captulo
nico, Artculo 98 que establece que: Toda persona tiene
derecho a servicios de salud de calidad ptima, en base a normas y criterios previamente establecidos y bajo supervisin
peridica. Y el artculo 102 que reza: La direccin y administracin de los establecimientos de salud sern responsables de que el personal bajo su dependencia cumpla correcta
y adecuadamente sus funciones, a fin de no exponer la salud
o la vida de los pacientes a riesgos innecesarios por falta de
elementos tcnicos o teraputicos, o por razones de insalubridad ambiental
La Ley 42-01, en su Libro Sexto, Ttulo I, Artculo 142
establece que:
Corresponde a las autoridades de salud el control del
cumplimiento de las disposiciones de esta ley, sus reglamentaciones y dems disposiciones legales que a sus efectos se
dicten, y la aplicacin de las medidas y los procedimientos
que la ley establece para hacerlas efectivas, sin desmedro de
las competencias y atribuciones inherentes a las autoridades
judiciales y el ministerio pblico.
La Ley 42-01, en su Libro Primero, Captulo V, Artculo 30, establece que se les debe dar prioridad a las mujeres, con mayor nfasis a las mujeres en estado de embarazo,
los nios y nias hasta la edad de 14 aos, los ancianos y los
discapacitados y el Artculo 31, Literal c) que dice:
Velar por la priorizacin de las atenciones maternas e
infantiles y promover la prevencin de la morbi-mortalidad
materna e infantil.
Disposiciones Generales
31
Estos preceptos legales sumados a los convenios internacionales relativos a la salud materna, de los cuales el Estado
Dominicano ha sido consignatario, as como las resoluciones
emitidas por la SESPAS, referentes a la morbilidad y mortalidad materna-infantil, como la estrategia Tolerancia Cero
y el plan nacional por la reduccin de la mortalidad materna
infantil, constituyen la base legal de estas guas.
SIGLAS
33
35
Siglas
AMEU
CERSS

CC
CMISLM

DIGEMIA

DPPNI

EV
FCI
HAM
HCB
HLEA
HMIDSS
HRLV
IM
MNSA
Mcg
MG
ML
OPS
PVC
SDOG

Aspiracin Manual Endouterina

Comisin Ejecutiva para la Reforma
del Sector Salud
Centmetros Cbicos
Centro Materno Infantil San Lorenzo
de los Mina
Direccin General Materno Infantil
y Adolescentes
Desprendimiento Premuro de Placenta
Normalmente insertada
Endovenosa
Family Care International
Hospital Antonio Musa
Hospital Cabral y Bez
Hospital Luis E. Aybar
Hospital de la Mujer Dominicana-IDSS
Hospital Regional de La Vega
Intramuscular
Maternidad Nuestra Seora de la Altagracia
Microgramo
Miligramo
Mililitro
Oficina Panamericana de la Salud
Presin Venosa Central
Sociedad Dominicana de Obstetricia
y Ginecologa
36
SDP
SOS
UCI
UI
UNFPA
UNICEF

USAID

Sociedad Dominicana de Perinatologa

Si fuere necesario
Unidad de cuidados intensivos
Unidades internacionales
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia
Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional
Primer nivel
de atencin
39
Captulo I
Enfermedad hipertensiva gestacional
La Enfermedad hipertensiva contina siendo una de
las 3 principales causas de muerte materna en nuestro pas.
Es importante detectar a tiempo el inicio de esta patologa y tratar o referir oportunamente para poder disminuir
la morbilidad y mortalidad materna y perinatal asociada a
la misma.
1.1 Eclampsia
Descripcin de la entidad clnica. Es la complicacin
ms grave de la Enfermedad Hipertensiva Gestacional, y se
caracteriza por convulsiones tnico-clnicas y/o estado de
coma (en embarazos generalmente mayores de 21 semanas)
Signos y sntomas
convulsiones tnico tnico-clnicas y/o coma (las convulsiones pueden aparecer antes o despus del parto)
hipertensin arterial (cifras mayores o igual a 140 mm.
Hg. de sistlica y 90 MmHg de diastlica)
cefalea, epigastralgia, visin borrosa, acufenos, fosfenos
hiperreflexia
oliguria o anuria
coma
40
Repercusiones en el feto
sufrimiento fetal o muerte fetal
restriccin del crecimiento intrauterino
Medidas de emergencia
pida ayuda al equipo de salud
asegrese que la paciente tenga las vas areas permeables
limpie o aspire secreciones de boca y faringe
tome y anote la tensin arterial
coloque la paciente de lado para evitar aspiracin de secreciones o vmitos. aleje objetos de su alrededor, evite
que se golpee cuando convulsione, evite mordedura de la
lengua
canalice una vena con catter 16 o 18 o con la aguja de
mayor calibre disponible
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que est disponible, a 40 gotas por minuto
coloque sonda vesical fija y colector de orina
administre Sulfato de Magnesio (So4mg) al 10% a dosis
de 4 gr. en 100 ml de solucin salina fisiolgica para ser
pasada en 10-20 minutos
1 hora despus de la primera dosis administre una segunda dosis de 1 gramo E.V. (puede aplicarse en el traslado a nivel superior)
si se repiten las convulsiones antes de la primera hora,
administre dos gramos de sulfato de magnesio E.V. en
un lapso de 5 minutos
advierta a la paciente que puede sentir calor al administrarse el medicamento
Existen diferentes concentraciones de sulfato
de magnesio. Haga el clculo correcto. Siempre
verifique la concentracin (ver anexo 1)
41
Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio, utilice difenilhidantoina a dosis de 15 mg

por kilo de peso va E.V. y luego 5 MG. por kilo
de peso a las dos horas.
si la presin arterial diastlica est en 110 MmHg o ms,
administre hidralazina EV a dosis de 5 MG. de inicio y
5 mg cada 15-20 minutos hasta lograr descender la TA,
no menos de 90 MmHg (no sobrepasar 20 MG. dosis
total)
si no se dispone de hidralazina, se puede administrar Nifedipina a dosis de 10 mg va sub lingual y repetirla a los
30 minutos si es necesario
ausculte las bases pulmonares
si sospecha edema pulmonar por la presencia de estertores hmedos y crepitantes, restrinja los lquidos y administre furosemida 40 mg E.V. dosis nica. Haga sangra
blanca con torniquete rotatorio
traslade la paciente a un tercer nivel con un miembro del
equipo de salud, con una nota de referimiento explicita
que incluya evaluacin, las medidas de atencin y medicamentos suministrados. Informe a los familiares de la
gravedad del caso
si la paciente esta en perodo expulsivo o parto inminente, asista el parto y luego refiera
Nota. La pre eclampsia grave, con los mismos criterios
de la eclampsia (pero sin las convulsiones), se maneja de la
misma manera descrita.
42
Captulo II
HEMORRAGIA OBSTTRICA
Es la prdida de sangre por causas obsttricas con salida o no por la vagina, durante el transcurso del embarazo,
parto o puerperio.
El equipo de salud siempre debe estar preparado para
manejar una hemorragia obsttrica en su nivel de atencin
correspondiente. Presentamos las causas ms comunes de
hemorragia en el embarazo, parto y puerperio, tomando en
consideracin los niveles de atencin.
2.1 Hemorragia de la Primera Mitad del embarazo
Las principales entidades clnicas que mayormente
causan sangrado en la primera mitad del embarazo son:
Aborto
Embarazo Ectpico
Embarazo Molar
2.1.1 Aborto:
Descripcin de la entidad clnica. Es la interrupcin
del embarazo con expulsin mediata o inmediata del embrin, tejido embrionario o feto, antes de las 21 semanas de
edad gestacional, con un peso menor de 500 gramos o que
mida menos de 25 CMS. de coronilla a rabadilla.
Signos y sntomas
sangrado transvaginal
dolor en hipogastrio
cuello uterino cerrado o abierto
tamao uterino igual o menor en relacin al tiempo del
embarazo
embrin descontinuado o feto muerto
43
presencia de material o tejido embrionario en canal cervical o vagina

frecuencia cardaca materna normal o aumentada
presin arterial normal o disminuida
palidez o no de piel y mucosas
diaforesis (sudoracin).
escuche a la mujer y proporcinele informacin y seguridad
coloque en camilla
tome signos vitales y anote
evalu las condiciones generales (identificar signos de
hipovolemia)
verifique la altura uterina y las condiciones del cervix
(realice examen ginecolgico)
retire los restos de la vagina o que protruyan al travs del
cervix digitalmente y recolctelos en un frasco con formol y envelos junto a la paciente previa identificacin.
mayor calibre disponible.
administre solucin endovenosa (lactato ringer o salina)
o la que est disponible a 40 gotas por minuto. Si existe
hipotensin canalice 2 venas
agregue 30-40 unidades de oxitocina a la solucin o administre 0.2 mg de ergonovnicos va I.M. (si la paciente
no es hipertensa o cardipata)
si la paciente esta en shock, atindala segn protocolo de
manejo de Shock Hipovolmico (Pg. No. 54)
refiera al centro de nivel superior con capacidad resolutiva y acompae con una nota de referimiento detallada,
que incluya historia y medidas adoptadas
gestione la compaa de un miembro del equipo de salud
y un familiar para el traslado
44
2.1.2 Embarazo Ectpico

Descripcin de la Entidad Clnica: Es el embarazo en
el cual la implantacin del vulo fecundado se produce fuera
de la cavidad uterina.
Signos y sntomas
Ectpico Roto
hipotensin, pulso rpido y dbil, taquicardia, palidez
marcada, hipovolemia, dolor abdominal y plvico de inicio brusco, prdida del conocimiento
distensin abdominal
signo de rebote positivo
dolor a la movilizacin del cervix
abombamiento del fondo de saco posterior
historia de retraso menstrual
solicite ayuda a todo el equipo
oriente a la mujer y proporcinele seguridad
realice una evaluacin cuidadosa
canalice dos venas preferiblemente con catter 16 -18 o
la aguja de mayor calibre disponible
administre solucin lactato en ringer o salina a razn de
40 gotas x minuto
refiera al nivel de atencin superior con capacidad resolutiva ms cercano, preferiblemente con un miembro del equipo de salud, un familiar y con una nota de referimiento.
Signos y sntomas
Ectpico no roto
retraso menstrual
nuseas y vmitos
cuello reblandecido
puede haber sangrado persistente y escaso
45
dolor abdominal
masa anexial
Si se diagnostica o sospecha por la historia o el examen fsico un embarazo ectpico no roto en el 1er. nivel de
atencin, refiera inmediatamente la paciente a un nivel superior. Recuerde que un embarazo ectpico puede romperse en
cualquier momento. Explique a la paciente y/o familiares, las
implicaciones de sus sospechas diagnsticas y la importancia
de cumplir con su referimiento inmediatamente.
2.1.3 Embarazo Molar
Descripcin de la entidad clnica: Se llama Mola Hidatiforme a una agrupacin de vellosidades corinicas que se
transforman en una masa de vesculas claras dispuestas en racimos dentro del tero, con degeneracin hidrpica y ausencia de vasos (en las vellosidades). Esta es la Mola Completa.
Cuando existe adems un feto se llama Mola Incompleta.
Signos y sntomas
nuseas y vmitos frecuentes
aumento del tamao del tero en mayor proporcin que
las semanas de gestacin (en la mayora de los casos)
tero blando
sangrado vaginal (puede ser intermitente o abundante)
cuadro de preeclampsia (puede estar presente antes de
las 21 semanas)
aumento desproporcionado de la gonadotropina corinica
oriente y tranquilice la paciente y familiares
interrogue a la paciente sobre la frecuencia de nuseas y
vmitos
46
palpe el tero para confirmar consistencia

tome signos vitales
ausculte para verificar si existe foco fetal
verifique la historia de sangrado o el sangrado actual
si existe sangrado actual canalice vena con catter o aguja 16-18 o la de mayor calibre disponible
administre solucin lactato en ringer o salina a 40 gotas
por minuto
refiera de inmediato con una nota al 3er. nivel ms cercano donde se maneje el caso, acompaada de un familiar
si la paciente ha expulsado vesculas recolctelas en un
frasco (preferiblemente con formol) y enve junto con la
paciente
Siempre que se sospeche un embarazo molar, debe referirse.
2.2 Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarzo

Es aquella que se produce desde las 21 semanas de gestacin y que es debida a causas obsttricas. Debemos tener
en cuenta que en ocasiones algunas pacientes pueden sangrar
por vagina por causas no obsttricas como son: lesiones de
cervix, varicosidades y trauma.

Causas ms importantes de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo:
Placenta Previa (PP)
Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Insertada (DPPNI)
Rotura Uterina
2.2.1 Placenta Previa
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la insercin de
la placenta en el segmento uterino inferior, que se antepone
a la presentacin fetal ocluyendo parcial o totalmente el orificio cervical interno.
47
Signos y sntomas
sangrado transvaginal indoloro despus de las 21 semanas de gestacin
generalmente madre y feto se encuentran en condiciones
estables
sangrado rojo rutilante que puede ser abundante
frecuencia cardaca fetal presente
tero blando, feto palpable, puede haber contracciones
uterinas
brinde apoyo emocional a la paciente
no realice tacto vaginal
identifique signos de shock
coloque la paciente en decbito supino con las piernas
levantadas 45 grados
canalice 2 venas con catter 16 o 18 o con la aguja de
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que est disponible, a 40 gotas por minuto
refiera de inmediato a nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano, acompaada preferiblemente de un
miembro del equipo de salud, un familiar y una nota de
referimiento.
2.2.2 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normalmente Insertada (DPPNI)
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la separacin
parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina que ocurre desde las 21 semanas de gestacin
hasta el nacimiento.
48
Signos y sntomas
La severidad de los sntomas va a depender del grado
de desprendimiento, entre los que se encuentran:
sangrado transvaginal oscuro (puede no presentarlo y en
ese caso se denomina DPPNI oculto)
dolor abdominal
hipertona uterina
evidencia de sufrimiento o muerte fetal
dificultad para palpar partes fetales
aumento de la altura uterina
estado general variable que puede llegar a shock
oriente a la paciente y proporcinele seguridad
verifique datos clnicos del desprendimiento y signos vitales y antelos
refiera inmediatamente al nivel superior con capacidad
resolutiva ms cercano, preferiblemente en compaa de
un miembro del personal de salud, un familiar y una nota
que describa el cuadro clnico y las medidas que fueron
adoptadas
2.2.3 Rotura uterina
Descripcin de la entidad Clnica: Es una lesin de
continuidad de la pared uterina despus de las 21 semanas de
embarazo, con repercusiones graves para el feto y la madre,
que se produce generalmente durante la labor de parto.
Puede aparecer de forma traumtica en ausencia de
contracciones uterinas.
49
Signos y sntomas
dolor abdominal de aparicin brusca distinto a las contracciones
cese de las contracciones y alivio del dolor
dolor a la palpacin
hemorragia externa/interna
palpacin de masa de consistencia dura (tero) al lado
del feto (si este ltimo ha salido de la cavidad)
prdida de la auscultacin fetal
prdida del encajamiento al examen plvico (retraccin
del feto)
signos de shock: hipotensin, taquicardia, piel fra y sudorosa, pulso dbil. (la sintomatologa depender del
grado de la rotura y la prdida de sangre)
puede aparecer sangre al pasar una sonda vesical
En caso de presentarse esta complicacin en el primer
nivel de atencin tome las siguientes medidas:
pida ayuda al equipo de salud y la familia
coloque en posicin decbito supino con las piernas elevadas 45 grados
canalice dos venas con catter 16-18 o con la aguja de
administre solucin lactato ringer o salina, o la que este
disponible, a 40 gotas por minuto
tome signos vitales y anote para referimiento
refiera inmediatamente a nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano preferiblemente acompaado de
un personal de salud, familiares, y una nota explicativa
50
Captulo iii
HEMORRAGIA DEL POST PARTO
Descripcin de la entidad clnica: Es el sangrado que
se presenta luego del parto (500 CC o mayor). Puede ser inmediato o tardo. Entre las causas ms comunes estn:
Desgarros
Retencin de Placenta
Atona Uterina
3.1 Desgarro
Es la prdida de continuidad o rotura que se produce
en vagina, cuello o perin como consecuencia del paso del
feto al travs del canal vaginal. Tambin puede producirse
por manipulacin excesiva o instrumentacin del parto.
Signos y sntomas
sangrado post parto inmediato
dolor perineal
placenta ntegra
prdida de continuidad de los tejidos (vagina, cuello, perin)
tero generalmente contrado
evale el estado general de la paciente
verifique si el tero est contrado y se ha producido el
alumbramiento
51
revise canal vaginal y cuello auxilindose con buena iluminacin
proceda de inmediato a suturar los desgarros. Si no existe
posibilidad para esto, coloque compresin local y enve
de inmediato a nivel superior ms cercano acompaada
preferiblemente de un miembro del equipo de salud y un
familiar
anexe nota de referimiento.
3.2 Retencin de Placenta
Es la situacin en la cual, transcurridos 15 minutos con
manejo activo o 30 minutos sin manejo activo despus del
parto, no ocurre el alumbramiento.
Signos y sntomas
alumbramiento retardado
sangrado transvaginal de intensidad variable
tero bien contrado
dolor intenso
protrusin uterina hacia la cara anterior del abdomen
no descenso de la pinza gua de la parte distal del cordn
umbilical
haga una evaluacin rpida del estado general
52
agregue 20 unidades de oxitocina en la solucin

administre 10 unidades de oxitocina I.M.
brinde informacin a la mujer y familiares
refiera a la mayor brevedad al nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente acompaada de un miembro del
equipo de salud y un familiar
3.3 Atona Uterina

Descripcin de la entidad clnica: Es la imposibilidad
del tero para contraerse despus del alumbramiento.
Signos y sntomas
tero blando, no contrado
puede haber signos de schock
haga una evaluacin rpida del estado general de la paciente
inicie masaje uterino
verifique que se ha producido el alumbramiento y no
existen desgarros ni restos placentarios
si la atona persiste administre 0.2 mg de ergonovina I.M.
(si no existe preclampsia, hipertensin o cardiopata)
53
puede utilizarse 800 Mcg de misoprostol transrectal o

sublingual
realice compresin bimanual del tero (ver anexo V)
refiera a la mayor brevedad al nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano, con una nota de referimiento y acompaada preferiblemente de un miembro del
(El manejo activo del tercer periodo del parto
previene la hemorragia post-parto)
Captulo IV
INVERSIN UTERINA
4.1 Inversin Uterina
Descripcin de la entidad clnica: Es la inversin completa del tero despus del parto a consecuencia de la traccin fuerte del un cordn fijo a una placenta implantada en
el fondo uterino. Tambin puede ocurrir inversin uterina
incompleta.
Signos y sntomas
hemorragia inmediata post-parto
shock desproporcionado a la prdida sangunea
tero protruyendo por la vagina
interrogue a la paciente y familiares
54
tome y anote signos vitales

canalice vena con catter 16 o 18 o la aguja de mayor
calibre disponible
administre solucin lactato ringer o salina o la que est
refiera a la mayor brevedad al nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente acompaada de un miembro del
Captulo V
SHOCK HIPOVOLMICO (HEMORRGICO)
5.1 Shock Hemorrgico
Descripcin de la entidad clnica. Es el trastorno ocasionado por la disminucin del volumen sanguneo (por
prdida de sangre) con hipoperfusin a rganos vitales, que
puede dejar graves secuelas o la muerte.
Signos y sntomas:
pulso rpido y dbil (generalmente 110 latidos por minutos o ms)
hipotensin arterial (presin arterial sistlica menos de
90 mmHg)
respiracin rpida y jadeante (ms de 30 por minuto)
piel plida, sudorosa y fra
alteraciones del estado de conciencia: ansiedad, confusin, inconciencia
oliguria
evidencia de sangrado externo o interno
55
coloque la paciente en camilla con las piernas elevadas
45 grados
mantenga la paciente con las piernas elevadas 45 grados
mantenga va area permeable
canalice dos venas con catter 16 o 18 o con la aguja de
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que est disponible, a razn de:
a-1 litro en los primeros 15 minutos
b-1 libro en la siguiente media hora.
no administre lquidos por va oral
mantenga toma de signos vitales
si es posible controlar inicialmente el sangrado tome las
medidas de lugar segn cada caso, manteniendo el aporte de lquidos va EV controlando diuresis y auscultando
pulmones para buscar crepitantes hmedos antes de referir la paciente
refiera la paciente de inmediato con dos venas canalizadas al 2do. nivel de atencin ms cercano, con una nota
de referencia
gestione la compaa de un miembro del equipo de salud y un familiar y explquele la gravedad del caso a los
familiares
56
Captulo VI
PARTO OBSTRUIDO
6.1 Parto Obstruido
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la detencin del
trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones
uterinas intensas y vigorosas, sin descenso del feto, por causas
dinmicas o mecnicas, por un periodo mayor de 12 horas
luego de inicio de la fase activa o cuando pasa la zona de
alerta del partograma.
En el primer nivel de atencin no se debe encontrar esta situacin porque no se ingresan pacientes en labor de parto
Si llegare una paciente en labor de parto, a menos que
no sea un parto inminente, envela inmediatamente al nivel
superior ms cercano con una nota de referimiento, acompaada de un familiar.
Captulo VII
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
7.1 Rotura Prematura de Membranas
Descripcin de la entidad clnica: Solucin de continuidad de las membranas ovulares despus de las 21 semanas
de gestacin con salida de lquido amnitico transvaginal por
lo menos 1 hora antes del trabajo de parto. Cuando supera
las 24 horas se considera prolongada.
57
Signos y sntomas
salida de lquido amnitico a travs del canal vaginal
especuloscopa confirma salida de lquido por el canal
cervical
la presin sobre el fondo uterino aumenta la salida de
lquido amnitico
el desplazamiento hacia arriba de la presentacin (maniobra de Tarnier) tambin aumenta la salida de lquido
al pedirle a la mujer que tosa, aumenta la salida de lquido
Si se acompaa de infeccin puede aparecer:
fiebre
taquicardia materna
leucocitosis
taquicardia fetal
sensibilidad uterina
lquido amnitico purulento
interrogue la paciente sobre caractersticas del lquido
coloque en la camilla, realice especuloscopa y describa
caractersticas del lquido observado
no realice tacto vaginal si no hay trabajo de parto
administre 2 gr. de ampicilina va E.V o 10 millones de
penicilina cristalina va E.V.
refiera al segundo nivel de atencin con nota explicativa
y acompaado de un familiar
58
Captulo VIII
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
DEL EMBARAZO Y PUERPERIO
Las infecciones constituyen una de las tres principales
causas de mortalidad materna en nuestro pas y una de las
principales causas de morbilidad en el puerperio. Muchas
pacientes llegan en verdadero estado de emergencia al centro
de salud, por lo cual el manejo de esta patologa debe considerarse una priorizacin en la prctica obsttrica.
8.1 Aborto Sptico
Descripcin de la entidad clnica: Es la infeccin del
tero y sus anexos que se presenta como complicacin de un
aborto de cualquier tipo, espontneo o inducido.
Signos y sntomas:
retraso menstrual o amenorrea o antecedentes de aborto
reciente
fiebre
malestar general
dolor abdominal (reaccin pelvi peritoneal o no)
pulso rpido y dbil
tero sensible al tacto, blando y sub-involucionado, con
cuello generalmente abierto
secrecin vaginal ftida o purulenta-sanguinolenta
dolor al movimiento de cuello uterino y anexos durante
el tacto vaginal
puede haber signos de shock
Medidas de emergencia:
evale el estado general de la paciente: signos vitales,
signos de irritacin peritoneal
59
haga una evaluacin ginecolgica

efecte una especuloscopa para evaluar lesiones de cuello y vagina, verifique salida de secreciones y restos ovulares
agregue 20 a 30 unidades de oxitocina en la solucin y
ergonovnicos 0.2 MG. I.M (si la paciente no es hipertensa)
proceda a instaurar el siguiente esquema de terapia antibitica:
a) Ampicilina 2 gr. E.V dosis inicial, ms
Gentamicina 160 MG. E.V como tratamiento de
eleccin
b) utilice como esquema alternativo:
Penicilina Cristalina 10 millones E.V dosis inicial,
ms Amikacina 1 gramo E.V dosis inicial
c) considere el uso de Ceftriazona 1 gramo E.V dosis
inicial como otra opcin
si hay fiebre sobre 38 grados administre antipirticos
refiera la paciente al nivel superior correspondiente, con
capacidad resolutiva, preferiblemente acompaada de un
familiar, con nota de referimiento detallada, que incluya
historia y medidas adoptadas
8.2 Endometritis Puerperal
tero despus de un parto reciente.
Signos y sntomas
fiebre y malestar general
antecedentes de parto reciente
60
dolor a abdominal (reaccin pelvi peritoneal o no en casos severos)

tero sensible al tacto, blando y subinvolucionado, con
dolor al movimiento del cuello uterino
haga una evaluacin del estado general de la mujer
tome los signos vitales, anote y verifique signos de irritacin peritoneal
realice la evaluacin del tero, verifique la salida de secreciones y/o restos placentarios
administre antipirticos I.M.
a) Ampicilina 2 gramos va E.V de inicio, ms
Gentamicina 160 MG. I.M de inicio
b) Utilice como esquema alternativo:
Penicilina Cristalina 10 millones de unidades E.V de
inicio, ms
Gentamicina 160 mg. E.V de inicio, ms
Metronidazol 500 mg. de inicio
c) Otro esquema:
Ceftriazona 1 gramo E.V dosis inicial, ms
Gentamicina 160 MG. E.V, ms
Amikacina 1 gramo va EV
refiera a nivel superior de atencin con capacidad resolutiva ms cercano, con nota de referimiento que incluya
manejo y medicamentos administrados. Si fuere posible
enve un miembro del equipo de salud
61
explique la gravedad del caso a los acompaantes o familiares.

8.3 Shock Sptico
Descripcin de la entidad clnica: Se produce por la
liberacin sistmica de mediadores desencadenados por bacterias circulantes y sus productos. Se caracteriza por vaso dilatacin arterial y venosa y redistribucin de la circulacin
sangunea.
Signos y sntomas
confusin y obnubilacin
malestar general
dificultad respiratoria
hipotensin
fiebre o hipotermia
oliguria
sensibilidad, dolor y secrecin purulenta en herida o vagina
explique a familiares o acompaantes de la situacin
canalice dos venas con catter 16 18 o aguja del mayor
calibre disponible
administre solucin lactato ringer o salina 1,000 CC en
los primeros 15 minutos y mantenga apoyo circulatorio
con ringer o salino a razn de 40 gotas por minutos
abrigue a la mujer para evitar enfriamiento
oxigeno por mascarilla a razn de 5 litros por minutos
(si est disponible)
administre uno de los siguientes esquemas de antibioterapia:
62
a) 10 millones de unidades de Penicilina Cristalina va

E.V. dosis inicial, ms 160 MG. de Gentamicina E.V
b) 2 gramos de Ampicilina via E.V, ms

160 MG. de Gentamicina E.V, ms
500 mg de Metronidazol E.V
referir con una nota explicativa acompaada de un familiar y preferiblemente un miembro del equipo de salud,
al tercer nivel de atencin ms cercano
Captulo IX
ASFIXIA PERINATAL
9.1 Asfixia Perinatal
Descripcin de la entidad Clnica: Es la disminucin
del flujo de oxgeno a los tejidos del feto y recin nacido/a
con acmulo de CO2, por falla del intercambio de oxgeno a
nivel placentario.
Signos y sntomas
respiracin irregular y llanto dbil o ausente
cianosis central o palidez marcada
frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto
presencia de lquido amnitico meconial
flacidez o hipotona
seque con toallas limpias y secas
posicione la cabeza para mantener vas areas permeables
aspire secreciones, primero de la cavidad bucal y luego
de la nariz; si fuere posible luego de la salida de la cabeza
y antes de la salida de los hombros
63
suministre calor
puede estimular suavemente la espalda y dar palmaditas
en los pies
administre ventilacin con oxgeno a presin positiva
con mascarilla o con el tubo de oxgeno
proceda a pasar una sonda nasogstrica para evitar la distensin abdominal: para introducirla se mide con la punta
del levin en el puente nasal hasta el lbulo de la oreja y de
ah hasta la apndice xifoides del esternn, la medida que
reporte esta suma se introduce hacia el estomago, se aspira y se fija en la mejilla dejando la sonda abierta (anexo )
si no hay mejora con estas medidas, y la frecuencia cardaca est por debajo de 100 latidos por minuto, hay
cianosis, sin esfuerzo respiratorio y sin tono muscular,
proceda a asistir la respiracin con mascarilla y bolsa autoinflable de 200 a 750 ml. a presin de 15 a 30 cm. de
presin por 30 segundos, valorando el tono, el color y la
frecuencia cardaca
si la frecuencia cardaca est por debajo de 60 latidos por
minuto luego de 30 segundos, sin esfuerzo respiratorio,
inicie masaje cardaco con los pulgares con ventilacin
a presin positiva con bolsa y mascarilla a razn de 3
masajes por cada ventilacin
si la frecuencia cardiaca persiste por debajo de 60 latidos
por minuto, luego de 30 segundos, de ventilacin asistida, proceda a administrar adrenalina, continuando con el
masaje y la ventilacin y valore la posibilidad de intubacin endotraqueal y canalizar vena umbilical, si existen
condiciones
administre adrenalina a razn de 0.1 a 0.3 ml x Kg. EV.
La administracin debe ser rpida
para obtener la concentracin adecuada de adrenalina:
prepare en una jeringuilla de insulina 0.1 ml de adrenalina con 0.9 ml de agua bidestilada, para obtener la
concentracin de 1/10,000
64
suministre bicarbonato de sodio: 2 ml/Kg de peso, diluido en 4 ml de agua destilada y administrar va endovenoso lento en 5 a 10 minutos
en caso de que haya datos de hipovolemia en la madre y
neonato/a est plido/a y con pulsos dbiles, administre
solucin ringer o salina 10ml/Kg de peso en 5 a 10 minutos va EV
Si no existen condiciones en el primer nivel para
ofrecer este tratamiento, refiera abrigado y con
ventilacion a nivel superior ms cercano, con nota
de referimiento acompaado de un familiar y preferiblemente un miembro del equipo de salud
explique la situacin de salud a los familiares
Segundo nivel
de atencin
67
Captulo I
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GESTACIONAL
Es importante detectar a tiempo el inicio de esta patologa
y tratar o referir oportunamente para poder disminuir la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal asociada a la
misma.
1.1 Eclampsia
ms grave de la Enfermedad hipertensiva gestacional, y se
coma (en embarazos generalmente mayores de 21 semanas)
Signos y sntomas
convulsiones tnico tnico-clnicas y o coma (las convulsiones pueden aparecer antes o despus del parto)
brillantes,
hiperreflexia
oliguria o anuria
coma
68
sufrimiento fetal o muerte fetal
restriccin del crecimiento intrauterino
asegrese que la paciente tenga las vas areas permeables
coloque la paciente de lado para evitar aspiracin de secreciones o vmitos, aleje objetos de su alrededor, evite
lengua
si hay posibilidad coloque catter de PVC
pasada en 10-20 minutos.
1 hora despus de la primera dosis administre una segunda dosis de 1 gramo E.V.
si se repiten las convulsiones antes de primera hora, administre dos gramos de sulfato de magnesio E.V. en un
lapso de 5 minutos.
Existen diferentes concentraciones de sulfato de
magnesio. Haga el Clculo correcto. Siempre verifique la concentracin (ver anexo I )
69
Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio,

utilice difenilhidantoina a dosis de 15 mg por kilo
de peso va E.V. y luego 5 Mg. por kilo a las dos
horas.
si la presin arterial diastlica esta en 110 mm. Hg o
ms, administre hidralazina EV a dosis de 5 MG. de
inicio y 5 mg cada 15-20 minutos hasta lograr descender
la TA, no menos de 90 MmHg (no sobrepasar 20 MG.
dosis total)
ausculte las bases pulmonares
si sospecha edema pulmonar por la presencia de estertores hmedos y crepitantes, restrinja los lquidos y administre furosemida 40 mg E.V. dosis nica. Haga sangra
Si no tiene unidad de cuidados intensivos, traslade la paciente a un tercer nivel, preferiblemente con un miembro del equipo de salud, con una nota de referimiento
explcita que incluya evaluacin, las medidas de atencin
y medicamentos suministrados. Informe a los familiares
de la gravedad del caso
Si existe UCI traslade a la unidad y maneje como nivel
III. y segn protocolos locales.
si la paciente esta en periodo expulsivo o parto inminente, asista el parto y refiera
70
Captulo II
HEMORRAGIA Obsttrica
parto o puerperio.
2.1 Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo
Las principales entidades clnicas que presentan sangrado en la primera mitad del embarazo son:
Aborto
Embarazo Ectpico
Embarazo Molar
2.1.1 Aborto:
Descripcin de la entidad clnica. Interrupcin del
embarazo con expulsin mediata o inmediata del embrin,
tejido embrionario o feto, antes de las 21 semanas de edad
gestacional, con un peso menor de 500 gramos o que mida
menos de 25 CMS. de coronilla a rabadilla.
Signos y sntomas
embarazo
71

frecuencia cardaca normal o aumentada
diaforesis (sudoracin)
coloque en camilla
retire los restos de la vagina o que protruyan al travs
del cervix digitalmente y recolctelos en un frasco con
formol y envelos al laboratorio de patologa previa identificacin
realice sonografa si existe duda en el diagnstico
hipovolemia)
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que est disponible, a 40 gotas por minuto. Si
existe hipotensin canalice 2 venas
Ingrese la paciente
tome muestra para hemograma, tipificacin, cruce sangunea
realice transfusin sangunea si la hemoglobina es menor de 7 gramos o existen signos clnicos de shock
72
si la paciente est en shock, atindala segn protocolo de

manejo de shock hipovolmico (Pg. No. 54)
si el embarazo es menor de 12 semanas, proceda a realizar
Aspiracin Manual Endo Uterina (AMEU) de preferencia o legrado instrumental (en ausencia de AMEU)
si el embarazo es mayor de 12 semanas y menor de 16 y
ha expulsado el producto, realice un legrado instrumental por proveedor capacitado asistido por anestesilogo
si el embarazo es mayor de 16 semanas o de 12 a 16 semanas con el producto de la concepcin intrautero, utilice oxitocina 40 UI en un litro de solucin dextrosa al 5%
a 40 gotas por minuto para evacuar el contenido uterino
y luego realice o legrado instrumental
si hay signos de infeccin agregada administre:
a- Ampicilina (2 gramos E.V de inicio y 500 mg E.V
cada 6 horas), ms
Gentamicina 160 MG. E.V de inicio y luego 80 mg
E.V cada 12 horas.
b- Como esquema alternativo utilice
c- Penicilina Cristalina 10 millones de Unidades E.V de
inicio y 5 millones de Unidades cada 4 horas, ms
Gentamicina 160 MG. E.V de inicio y 80 MG. cada
12 horas E.V
administre antipireticos cada 8 horas S.O.S.
si se sospecha perforacin uterina, valore posibilidad de
laparotoma si hay capacidad resolutiva o refiera.
si hay mejora y la paciente va a ser dada de alta, ofrezca
conserjera para planificacin familiar y cite en una semana
si la paciente es Rh negativo y tiene prueba de Coombs
indirecto negativo, administre 300 Mcg. de inmunoglobulina anti-D para prevenir iso inmunizacin materna
73
Si la paciente se presenta con un aborto incompleto menor de 12 semanas, sangrado no abundante, no signos de shock, no signos de infeccin,
se le realiza una aspiracin manual endouterina
para retirar los restos que quedan en utero y se
da alta desde el rea de atencin al post-aborto,
cubriendo con antibioterapia: cefalosporina 500
mg. cada 8 horas va oral por 5 das.
Descripcin de la Entidad Clnica: Es el embarazo en
el cual la implantacin del ovulo fecundado se produce fuera
de la cavidad uterina.
Ectpico Roto
Signos y sntomas
marcada, hipovolemia, dolor abdominal y plvico de inicio brusco, prdida del conocimiento
distensin abdominal
administre solucin de lactato en ringer o salina, a razn
de 40 gotas x minuto
si tiene dudas sobre el diagnstico realice sonografa o
culdocentesis
74
Ingrese la paciente
solicite sangre
tome muestra para laboratorio: tipificacin, hemograma
y cruce
si hay signos clnicos de shock hipovolmico o la hemoglobina est por debajo de 7 gramos, maneje como shock
(pg. No. 88)
realice una laparotoma de inmediato (aunque la sangre
no este disponible al momento).
corrija o extirpe el rea de ubicacin del ectpico, realizando una salpingectoma, salpingotoma o salpingostoma. En pacientes que no tengan completada la familia
deseada, haga ciruga conservadora de trompas
si la paciente desea esterilizacin y lo autoriza, realice la
esterilizacin quirrgica
si la paciente mejora y es dada de alta, proporcinele informacin sobre su futura fertilidad y planificacin familiar, si no ha sido esterilizada. Cite en una semana
si la paciente no mejora o se complica refiera nivel superior ms cercano con nota de referimiento explicativa,
acompaada de un familiar y preferiblemente un miembro de equipo de salud
Ectpico no roto
Signos y sntomas
retraso menstrual
nauseas y vmitos
cuello reblandecido
dolor abdominal
masa anexial
Si se diagnostica o sospecha por examen fsico un embarazo ectpico no roto en el 2do.nivel de atencin, sin po-
75
sibilidades quirrgicas, refiera inmediatamente la paciente al

3er nivel ms cercano. Recuerde que un embarazo ectpico
puede romperse en cualquier momento. Explique a la paciente y/o familiares, las implicaciones de sus sospechas diagnsticas, y la importancia de cumplir con su requerimiento
inmediatamente.
Si existen posibilidades quirrgicas
realice una evaluacin cuidadosa, evitando romper el ectpico al examen
canalice una vena preferiblemente con catter 16 -18 o
coloque solucin de lactato en ringer a 20 gotas por minuto
ingrese la paciente
y cruce
realice sonografa plvica
realice una laparotoma exploradora de inmediato (aunque la sangre no este disponible al momento). Puede
manejarse con laparoscopa si existe la posibilidad y condiciones clnicas
corrija o extirpe el rea de ubicacin del ectpico realizando una salpingectoma, salpingotoma o salpingostoma. En pacientes que no tengan completada la familia
deseada, haga ciruga conservadora de trompas
si la paciente mejora y es dada de alta, proporcinele informacin sobre su futura fertilidad y planificacin familiar, si no ha sido esterilizada
Cite en una semana para chequeo
76

Descripcin de la Entidad Clnica: Se llama Mola Hidatiforme a una agrupacin de vellosidades corinicas que se
Signos y sntomas
nauseas y vmitos frecuentes
tero blando
cuadro de preeclampsia (puede estar presente antes de
las 21 semanas)
interrogue a la paciente sobre la frecuencia de nauseas y
vmitos
tome signos vitales
verifique la historia de sangrado o sangrado actual
haga una sonografa abdomino plvica
si la paciente no esta sangrando o el sangrado es leve,
refirala inmediatamente a un 3er. nivel con capacidad
resolutiva o a 4to. nivel. con nota de referimiento. Si ha
expulsado vesculas reconctelas en un frasco con formol
y envelas junto con la paciente
si la paciente se presenta con una hemorragia, que pone
en peligro su vida, ingrese la paciente:
77
canalice 2 venas con catter o aguja 16-18 o la aguja de

tome muestra de sangre para laboratorio: tipificacin,
cruce, hemograma si existe banco de sangre en la institucin o cercano, solicite sangre y si existen signos de
schock maneje como shock hipovolmico.
Proceda a vaciar la mola preferiblemente por aspiracin
y luego referir a tercer nivel con capacidad de manejo
para embarazo molar
2.2 Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo
Es aquella que se produce desde las 21 semanas de gestacin y que es debida a causas obsttricas. Debemos tener en
cuenta que en ocasiones algunas pacientes pueden sangrar
cervix, varicosidades y trauma.
mitad del embarazo:
Placenta previa (PP)
Rotura Uterina
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la insercin de la
placenta en el segmento uterino inferior, que se antepone a la
presentacin fetal ocluyendo parcial o totalmente el orificio
cervical interno.

Signos y sntomas
generalmente madre y feto se encuentran en condiciones
estables
78

uterinas
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que este disponible, a 40 gotas por minuto
si el centro de salud tiene capacidad resolutiva, ingrese la
paciente, si no refirala a nivel superior
si ingresa la paciente:
tome muestra para hemograma, tipificacin y cruce.
reserve sangre. Solicite sangre a los familiares
si el sangrado no es profuso, realice sonografa o especuloscopa en sala de partos o ciruga
si el embarazo es de trmino, realice operacin cesrea,
independientemente del grado de sangrado
si el embarazo es de pretrmino y el sagrado es profuso
y no cede, realice operacin cesrea avisando a pediatras
para atencin del RN
si el sangrado es leve, y el embarazo de pretrmino, administre inductores de la madurez pulmonar (Dexametasona 6 Mg. IM cada 12 horas por 48 horas o Betametasona 12 Mg. IM cada 12 horas por 48 horas)
ante la presencia de signos de shock o hemoglobina menor de 8 gramos, realice transfusin sangunea (pag. 88)
79
si la paciente no mejora de su estado de shock o no hay

sangre disponible, refiera al tercer nivel ms cercano
acompaada de nota y preferiblemente un miembro del
si el caso se resuelve y la paciente es dada de alta, ofrezca
conserjera sobre planificacin familiar, lactancia materna, y cite en una semana
2.2.2 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la separacin
parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina que ocurre desde las 21 semanas de gestacin
Signos y sntomas:
dolor abdominal
hipertona uterina
80
si no existen las condiciones para tratar la paciente en el
2do.nivel refiera al tercer nivel ms cercano en compaa
de un miembro del personal de salud y un familiar, con
una nota que describa la historia clnica, y las medidas
que fueron adoptadas
ingrese la paciente si existe capacidad resolutiva
solicite sangre fresca
tome muestra de sangre para hemograma, tipificacin,
cruce, bilirrubina, urea-creatinina, glicemia, pruebas de
coagulacin y prueba de retraccin del cogulo
interrumpa el embarazo por la va ms adecuada segn
las siguientes condiciones:
si el feto est vivo y el parto no es inminente, operacin
cesrea
si el feto est vivo y la paciente presenta parto inminente,
se asiste el parto
si el feto est muerto y la paciente esta en buen estado
general y hay disponibilidad de sangre, se deja evolucionar el parto, rompiendo las membranas
si el feto est muerto y no hay sangre disponible y no se
vislumbra parto en pocas horas (cuello cerrado, firme,
grueso, posterior), se realiza cesrea. Si tiene familia satisfecha se puede proceder a realizar esterilizacin quirrgica con consentimiento informado
administrar oxitocina en la solucin a razn de 20 a 30
uds., en el post parto inmediato
iniciar transfusin de sangre fresca, minino dos pintas.
si la paciente es tratada en el 2do. nivel y aparecen complicaciones como shock hipovolmico sin disponibilidad
de sangre, fallo renal, trastornos de coagulacin entre
otros) debe ser referida a 3er. nivel
si se resuelve el caso oriente a la paciente sobre la planificacin familiar si aplica y cite en una semana
81
Nota: En todos los casos de DPPNI debemos estar

preparados por si ocurre hemorragia post parto. Solicite depositar sangre en el laboratorio
2.2.3 Rotura Uterina
Descripcin de la entidad Clnica: Es una lesin de
continuidad de la pared uterina despus de las 21 semanas
de embarazo, con repercusiones graves para el feto y la madre, que se produce generalmente durante la labor de parto.
Puede aparecer de forma traumtica en ausencia de contracciones uterinas.
Signos y sntomas
dolor de aparicin brusca distinto a las contracciones.
cese de las contracciones y alivio del dolor.
dolor a la palpacin
hemorragia externa/interna
del feto)
signos de shock: hipotensin, taquicardia, piel fra y sudorosa, pulso dbil. (la sintomatologa depender del
pida ayuda al equipo mdico-avise a pediatra y anestesiologa
canalice dos venas con catter o aguja 16-18 o con la de
administre solucin lactato ringer o salina o la que est
82
tome muestras para hemograma, tipificacin y cruce

solicite sangre
ingrese y preprela para llevarla inmediatamente al quirfano. Maneje el procedimiento quirrgico segn grado
de rotura
si es posible extraer nio/a y cerrar tero, proceda de esa
manera
si la paciente no desea procrear en lo sucesivo, se puede
realizar esterilizacin con consentimiento informado
si fuere necesario realizar histerectoma, se procede
si la paciente entra en shock hipovolmico, maneje segn gua (Pg. 88)
si la paciente empeora y no responde a tratamiento, refiera a tercer nivel ms cercano
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre signos de alarma del puerperio, lactancia materna y sobre
planificacin familiar si aplica, y cite en una semana
Captulo III
HEMORRAGIA DEL POST- PARTO
Descripcin de la entidad clnica: Es el sangrado que
se presenta luego del parto (500 Ml o mayor).Puede ser inmediato o tardo. Entre las causas ms comunes estn:
Desgarros
Retencin de placenta
Atona Uterina
3.1 Desgarro
Es la pedida de continuidad o rotura que se produce en
vagina cuello o perin como consecuencia del paso del feto al
83
travs del canal vaginal. Tambin puede producirse por manipulacin excesiva o instrumental del parto.
Signos y sntomas
dolor perineal
placenta integra
prdida de continuidad de los tejidos (vagina, cuello,
perin)
pida ayuda al equipo mdico
alumbramiento
procure buena fuente de luz y proceda de inmediato a
suturar los desgarros (revise el canal y el cuello)
tome muestra para tipificacin, hemoglobina y cruce
si existen signos de shock maneje de acuerdo protocolos
de shock (Pg. 88)
si el desgarro de cuello se extiende al segmento inferior
del tero, valore la posibilidad de laparotoma
en caso de que la paciente se complique y no haya capacidad resolutiva, trasldela con nota explicativa, acompaada preferiblemente de un miembro del equipo de
salud y un familiar, al tercer nivel ms cercano
al momento del alta ofrezca conserjera y planificacin
familiar
cite en una semana
84

Signos y sntomas:
tero bien contrado
dolor intenso
umbilical
tome y anote signos vitales y monitoree
administre 10 unidades de oxitocina I.M
coloque sonda vesical fija y colector de orina y anote entrada y salida de lquidos
tome muestras para hemoglobina, tipifacin y cruce sanguneo
inicie manejo del shock si existe (pg. )
tome medidas de asepsia y antisepsia
administre 2 gr. de ampicilina va EV.
realice extraccin manual de placenta bajo anestesia general
si no es posible la extraccin, realice histerectoma
85
si no es posible el manejo quirrgico o del shock, refiera

a la mayor brevedad al nivel superior con capacidad resolutiva ms cercano, con una nota de referimiento, preferiblemente acompaada de un miembro del equipo de
salud y un familiar
si la paciente mejora y va a ser dada de alta, oriente sobre
la planificacin familiar y lactancia materna y cite en una
semana.
(cuando se trate de retencin de restos, proceda ya sea manual o instrumentalmente a retirar
los restos placentarios, y contine con el manejo
clnico antes descrito).
3.3 Atona Uterina
Es la imposibilidad del tero para contraerse despus
del alumbramiento
Signos y sntomas:
pida ayuda al equipo medico
coloque sonda fija y colector de orina
verifique que se ha producido el alumbramiento y si no
existen desgarros
tome muestra de sangre para tipificacin, hemoglobina y
cruce sanguneo
86

(si no existe preeclampsia, hipertensin o cardiopata) y/o
misoprostol 800 Mcg va transrectal o sublingual
realice compresin bimanual del tero (ver anexo V)
si el sangrado no cede y persiste la atona, preprese y
realice una histerectoma
maneje el shock reponiendo volemia (Pg. 88)
si no hay capacidad resolutiva en el segundo nivel, refiera
al tercer nivel de atencin ms cercano, con nota explicativa de todo el cuadro y manejo realizado, preferiblemente acompaado de un miembro del equipo de salud
y un familiar
planificacin familiar, lactancia materna y cite en una semana.
(El manejo activo del tercer perodo del parto
Captulo IV
INVERSIN UTERINA
incompleta.
87
Signos y sntomas
interroge a la paciente y familiares
monitoree y anote signos vitales
calibre disponible
tome muestra para hemograma, tipificacin y cruce
use anestesia general para retirar placenta adherida
despus de quitar la placenta colocar palma sobre el centro del fondo uterino con los dedos extendidos a fin de
identificar los mrgenes del cuello uterino.
luego aplicar presin con la mano y los dedos unidos
de modo que empuje el fondo hacia arriba a travs del
cuello uterino en la direccin de la vagina
tan pronto como vuelva a colocar el tero en su configuracin normal, iniciar administracin de oxitocina a fin
de contraerlo mientras el operador mantiene el fondo en
su posicin normal
manejo quirrgico en caso de fracaso
en caso de shock, manjelo de acuerdo a cada caso (Pg. 88)
si la paciente se complica, refiera a tercer nivel con nota
explicativa y acompaada de familiar y preferiblemente
un miembro del equipo de salud
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre planificacin familiar, lactancia materna y cite en una semana.
88
Captulo V
5.1 Shock Hemorrgico:
Signos y sntomas
pulso rpido y dbil (generalmente 110 latidos por minutos o ms)
90 Mm.Hg)
oliguria
coloque la paciente con las piernas elevadas 45 grados
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que est disponible, a razn de:
b-1 libro en la siguiente media hora.
coloque catter de PVC (si es posible)
89

tome muestra para laboratorio (hemograma, tipificacin,
glicemia, cruce sanguneo, y cualquier otro que aplique
segn el caso)
solicite sangre
trate la causa del sangrado si hay capacidad resolutiva
controle entrada y salida de lquidos monitorizando signos vitales, diuresis y auscultando pulmones para buscar
crepitantes hmedos
REPONGA PERDIDAS DE SANGRE SEGN
EL SIGUIENTE ESQUEMA:
sangrado moderado: 1,000 Ml de paquete globular
sangrado severo: 2-4 litros de solucin y 3 paquetes globulares
sangrado masivo: 5 litros de solucin, cristaloides y paquetes globulares, la cantidad de paquetes globulares estar determinada por la mejora clnica
controle los niveles de volemia al travs de PVC
monitoree presin venosa central y valores de hemoglobina
monitoree signos vitales, y ausculte pulmones para buscar crepitantes hmedos
administrar una ampolla de Gluconato de Calcio por
cada 4 unidades de sangre transfundidas
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre la
planificacin familiar si aplica y ctela en una semana
si no hay posibilidad de corregir causa de sangrado y
administracin de sangre o la paciente se complica, trasldela a 3er nivel ms cercano preferiblemente acompaada de un miembro del equipo de salud, un familiar y
una nota de referencia explicativa.
mantenga transfusin durante el traslado.
90
Captulo VI
PARTO OBSTRUIDO

6.1 Parto Obstruido
Descripcin de la Entidad Clnica: Es la detencin del
Signos y sntomas:
duracin de la fase activa del trabajo de parto ms de 12
horas
se evidencia en el monitoreo clnico de la detencin en el
descenso de la presentacin fetal
puede haber formacin de anillo de contraccin uterino
doloroso que se evidencia al examen clnico
presencia de caput succedaneun
las alteraciones en el patrn de frecuencia cardaca fetal
y/o presencia de meconio representan signos de alarma
puede haber edema de vulva y vagina
realice evaluacin obsttrica y analice el partograma
identifique la causa de la obstruccin
vigile la frecuencia cardaca fetal y actividad uterina
mantenga la paciente lateralizada lado izquierdo
canalice vena con dextrosa en ringer a 40 gotas por minuto
avise a los servicios de pediatra y anestesiologa
administre antibiticos: ampicilina 2 gramos E.V. y 500
Mg. cada 6 horas
91
informe a la paciente y sus familiares sobre la progresin

de la labor de parto y la probabilidad de realizar cesrea
proceda a realizar operacin cesrea o parto instrumentado si aplica
administre 10 unidades de oxitocina en la solucin inmediatamente despus de extraer el feto y 10 unidades
I.M.
agregue 20 unidades a la solucin en la sala de recuperacin y vigile signos vitales y sangrado transvaginal en el
puerperio inmediato
cuando la paciente vaya a ser dada de alta, oriente sobre
planificacin familiar y lactancia materna y cite en una
semana
Captulo VII
Signos sntomas
especuloscopa confirma salida de lquido por el canal
cervical
lquido amnitico
92
al pedirle a la mujer que tosa, aumenta la salida de

lquido
fiebre
taquicardia materna
leucocitosis
taquicardia fetal
lquido amniotico purulento
ingrese la paciente
tome muestras para: hemograma, grupo y Rh, examen de
orina, urocultivo, protena C reactiva, tincin de Gram
del lquido amnitico de vagina
si hay duda en cuanto a salida de lquido: prueba del pH
y cristalizacin en helecho del lquido, prueba de nitrazina, prueba al microscopio
realice sonografa para valorar volumen de lquido amnitico y condicin fetal
En embarazos de trmino se procede a dejar evolucionar
el parto, inducir o realizar operacin cesrea, dependiendo de cada caso en particular.
En embarazos de pretrmino se trata de lograr la mayor
edad gestacional para beneficio del/a nio/a sin poner en
peligro la vida de la madre
administre antibiticos:
ampicilina 2 gr E.V de inicio y 1 gr E.V cada 6 horas
o penicilina cristalina 10 millones de unidades E.V de
inicio y 5 millones E.V cada 4 horas
93
Si la paciente se complica y no tiene capacidad resolutiva, refirala a tercer nivel de atencin con nota explicativa,
preferiblemente acompaada de un miembro del equipo y
un familiar.
Si la paciente tiene su parto y va a ser dada de alta,
ofrzcale consejera en planificacin familiar, en lactancia
materna, sobre signos de alarme, y ctela en una semana.
Captulo VIII
Las infecciones constituyen una de las tres principales
causas de mortalidad materna en nuestro pas y una de las
8.1 Aborto Sptico
Signos y sntomas:
reciente
fiebre
malestar general
pulso rpido y dbil
94

el tacto vaginal
ingrese la paciente
efecte una especuloscopa para evaluar lesiones de cuello y vagina
verifique salida de secreciones y restos ovulares
agregue 20 a 30 unidades oxitocina en la solucin y administre ergonovnicos 0.2 Mg va IM. (si la paciente no
es hipertensa)
solicite hemograma, tipificacin, cruce, examen de orina,
cultivo de secrecin vaginal, hemocultivo, urocultivo (si
es posible) TGP, TGO. Glicemia, urea, creatinina, pruebas de coagulacin.
a) Ampicilina 2 gr. E.V dosis inicial, luego 1 gr. E.V
cada 6 horas ms Gentamicina 160 MG. E.V dosis
inicial, luego 160 MG. E.V cada 24 horas.
95
b) utilice como esquema alternativo: Penicilina Cristalina 10millones E.V dosis inicial, luego 5 millones E.V
cada 4 horas por 24 a 48 horas, ms Amikacina 1 gramo E.V dosis inicial ms 500 mg. E.V cada 8 horas
inicial como otra opcin.
si no hay capacidad resolutiva refiera la paciente al nivel superior correspondiente ms cercano, con nota de
referimiento detallada, que incluya historia y medidas
adoptadas.
PROCEDA A VACIAR EL CONTENIDO
DE LA CAVIDAD UTERINA
si el embarazo es menor de 12 semanas proceda a realizar

AMEU (en aborto incompleto) o legrado instrumental
asistido por anestesilogo
ha expulsado el producto, proceda a realizar AMEU (en
aborto incompleto) o legrado instrumental asistido por
anestesilogo
si el embarazo es mayor de 16 semanas o de 12 a 16
semanas con el producto de la concepcin intratero,
utilice oxitocina 40 UI en un litro de solucin dextrosa
al 5% a 40 gotas por minuto o misoprostol 800 Mcg
transvaginal para evacuar el contenido uterino y luego
realice AMEU o legrado instrumental
si sospecha perforacin uterina o cuadro clnico no mejora en 48 horas a pesar del tratamiento, considere una
laparotoma o refiera a nivel superior ms cercano con
nota explicativa
Si la paciente mejora y va a ser dada de alta, oriente sobre
planificacin familiar y cite en una semana
96

Signos y sntomas
cuello generalmente abierto.
ingrese la paciente
realice sonografa si existen condiciones
realice hemograma, tipificacin, cruce sangunea, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, pruebas de coagulacin
proceda a instaurar uno de los siguientes esquemas de
terapia antibitica:
97
a) Ampicilina 2 gramos va E.V de inicio y 1 gr. E.V

cada 6 horas, ms Gentamicina 160 MG. E.V cada
24 horas.
b) Penicilina Cristalina 10 millones de unidades E.V de
inicio y 5 millones E.V cada 4 horas, ms Gentamicina160 mg. E.V cada 24 horas, ms Metrodinazol 500
mg. E.V cada 8 horas
c) Ceftriazona 1 gramo E.V cada 12 horas, ms Gentamicina 160 Mg.E.V. cada 24 horas, ms Amikacina 1
gramo dosis de inicio y 500 Mg. cada 12 horas
si el cuadro no cede, investigue posibilidad de abscesos a
otros niveles
evalu la posibilidad de laparotoma exploratoria o histerectoma
si no hay capacidad resolutiva refiera la paciente a tercer
nivel de atencin ms cercano
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre planificacin familiar y lactancia materna si aplica y cite en
una semana
8.3 Shock Sptico

sangunea.
Signos y sntomas
malestar general
hipotensin
fiebre o hipotermia
oliguria
98
pida ayuda del equipo de salud
ingrese la paciente a UCI si existe capacidad resolutiva.
canalice dos vas con catter 16 o 18 o con aguja de mayor calibre disponible
administre solucin lactato ringer 1,000 CC en los primeros 15 minutos y mantenga apoyo circulatorio con
ringer o salino a razn de 40 gotas por minuto
tome muestra sangunea para hemograma, tipificacin,
cruce, urea, creatinina, tiempos de sangra y coagulacin,
TGO, TGP, bilirrubina, cultivo de secreciones, hemocultivo
realice radiografa de trax
oxigeno por mascarilla a razn de 5 litros por minutos
administre uno de los siguientes esquemas de antibioerapia:
a) 10 millones de unidades de penicilina cristalina va
E.V. dosis inicial y 5 millones cada 4 horas, ms 160
MG. de Gentamicina E.V cada 24 horas y 500 mg de
Metronidazol E.V cada 8 horas
b) 2 gramos de ampicilina va E.V de inicio y 1 gramo
cada 6 horas, ms 160 MG. de Gentamicina E.V cada
24 horas y 500 mg de Metronidazol E.V cada 8 horas
transfundir hemoderivados de acuerdo a necesidades
particulares
drenage o extirpacin quirrgica de foco de contaminacin a corto plazo
maneje en UCI siguiendo protocolo de la unidad
si la mujer mejora o es dada de alta ofertar planificacin
familiar y consejera en lactancia si aplica. Cite en una
semana.
99
si no existe capacidad resolutiva, enviar a centro de mayor nivel de atencin ms cercano, con una nota explicativa acompaada de un familiar y preferiblemente un
miembro del equipo de salud.
Captulo IX
ASFIXIA PERINATAL
9.1 Asfixia perinatal
Descripcin de la entidad clnica: Es la disminucin
nivel placentario.
Signos y sntomas
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto
flacidez o hipotona
suministre calor
en los pies
100
proceda a pasar una sonda nasogstrica para evitar la

distensin abdominal: para introducirla se mide con la
punta del levin en el puente nasal hasta el lbulo de la
oreja y de ah hasta la apndice xifoides del esternn, la
medida que reporte esta suma se introduce hacia el estomago, se aspira y se fija en la mejilla dejando la sonda
abierta (anexo II)
proceda a asistir la respiracin con mascarilla y bolsa autoinflable de 200 a 750 ml. a presin de 15 a 30 cm. de
frecuencia cardaca.
si la frecuencia cardiaca persiste por debajo de 60 latidos por minuto, luego de 30 segundos, de ventilacin
asistida, proceda a administrar adrenalina, continuando
con el masaje y la ventilacin y valore la posibilidad de
intubacin endotraqueal y canalizar vena umbilical
La administracin debe ser rpida.
concentracin de 1/10,000.
suministre bicarbonato de sodio: 2.0 Ml/Kg. de peso,
diluido en 4 ml de agua destilada y administrar va endovenoso lento en 5 a 10 minutos
101
solucin ringer o salina 10ml/Kg de peso en 5 a 10 minutos va EV. Tambin puede administrar sangre O Rh
negativo en la cantidad descrita.
Si no hay mejora, traslade a tercer nivel de atencin, con
nota explicativa, acompaado de un familiar y preferiblemente un miembro del equipo de salud
explique la situacin de salud a los familiares.
Tercer nivel
de atencin
105
Captulo I
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GESTACIONAL
Es importante detectar a tiempo el inicio de esta patologa
y tratar o referir oportunamente para poder disminuir la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal asociada a la
misma.
1.1 Eclampsia
ms grave de la Enfermedad Hipertensiva Gestacional, y se
coma (en embarazos generalmente mayores de 21 semanas).
Signos y sntomas
convulsiones tnico-clnicas y o coma (las convulsiones
pueden aparecer antes o despus del parto)
brillantes,
hiperreflexia
oliguria o anuria
coma
106
Restriccin del crecimiento intrauterino
Frecuencia cardiaca disminuida
asegrese que la paciente tenga las vas areas permeables,
coloque la paciente de lado para evitar aspiracin de secreciones o vmitos, aleje objetos de su alrededor, evite
lengua
coloque catter para presin venosa central
pasada en 10-20 minutos
si sobrevienen las convulsiones antes de la hora administre 2 gramos adicionales de sulfato de magnesio y seguir
esquema horario, 1gr. cada hora E.V. lentamente
una hora despus de la primera dosis administre una segunda de 1gr. E.V.
(existen diferentes concentraciones de sulfato
de magnesio. Haga el clculo correcto. Siempre
verifique la concentracin-ver anexo I)
107
Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio, utilice

difenilhidantoina a dosis de 15 mg por kilo de peso va
E.V. y luego 5 Mg. por kilo a las dos horas
si la presin arterial diastolita esta en 110 MmHg o mas,
administre Hidralazina EV a dosis de 5 MG. de inicio y
5 mg cada 15-20 Minutos hasta lograr descender la TA,
no menos de 90 MmHg (no sobrepasar 20 MG dosis
total)
ausculte las bases pulmonares para detectar estertores
Si sospecha edema pulmonar por la presencia de estertores hmedos y crepitantes, restrinja los lquidos y administre furosemida 40 mg E.V. dosis nica. Haga sangra
ingrese la paciente a la unidad de cuidados intensivos
y haga manejo multidisciplinario segn protocolos locales
tome muestra de laboratorio para: hemograma, tipificacin y cruce, glicemia, acido rico, enzimas hepticas,
perfil de coagulacin, electrolitos, gases arteriales, examen de orina
mantenga control de lquidos endovenosos suministrados y diuresis y antelos.
monitoreo continuo de signos vitales y antelos
vigile reflejos rotulianos y frecuencia respiratoria
evite ruidos y luces que puedan estimular las convulsiones.
asegrese que durante la administracin del sulfato de
magnesio, la diresis sea mayor de 30 CC por hora, la
frecuencia respiratoria sea mayor de 16 respiraciones por
minuto y que los reflejos rotulianos estn presentes
si alguna de estas condiciones no estan presentes, suspenda la administracin de sulfato y administre el antdoto
(gluconato de calcio al 20%, 1 gramo EV lentamente
108
haga planes para el parto cuando la paciente se estabilice.

sin no hay condiciones para el parto haga planes para
cesrea
si el cuadro se complica, manjelo de acuerdo a los protocolos de la unidad de cuidados intensivos y el equipo
de especialistas de la institucin
si la paciente se recupera y es dada de alta ofrzcale conserjera para planificacin familiar.
Si la paciente va a ser dada de alta, oriente sobre planificacin familiar y lactancia materna.
Captulo II
HEMORRAGIA obsttrica
parto o puerperio.
2.1 Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo
Las principales entidades clnicas que presentan sangrado en la primera mitad del embarazo son:
109
Aborto
Embarazo Ectpico
Embarazo Molar
2.1.1 Aborto:
Descripcin de la entidad clnica. Interrupcin del
embarazo con expulsin mediata o inmediata del embrin,
tejido embrionario o feto, antes de las 21 semanas de edad
gestacional, con un peso menor de 500 gramos o que mida
menos de 25 CMS de coronilla a rabadilla.
Signos y sntomas
embarazo
frecuencia cardaca normal o aumentada
diaforesis (sudoracin)
coloque en camilla
retire los restos de la vagina o que protruyan al travs
del cervix digitalmente y recolctelos en un frasco con
formol y envelos a patologa previa identificacin
110
realice sonografa, si existe duda en el diagnstico

hipovolemia)
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o Salina) o la que est disponible, a 40 gotas por minuto. Si
existe hipotensin canalice 2 venas
Ingrese la paciente
tome muestra para hemograma, tipificacin, cruce sanguneo
realice transfusin sangunea si la hemoglobina es menor de 7 gramos o existen signos clnicos de schock.
si la paciente esta en shock, atindala segn protocolo de
manejo de Shock Hipovolmico (Pg. No. 125)
si el embarazo es menor de 12 semanas, proceda a realizar
Aspiracin Manual Endo Uterina (AMEU) de preferencia o legrado instrumental (en ausencia de AMEU)
ha expulsado el producto, realice un legrado instrumental por proveedor capacitado asistido por anestesilogo.
si el embarazo es mayor de 16 semanas o de 12 a 16 semanas con el producto de la concepcin intrautero, utilice oxitocina 40 UI en un litro de solucin dextrosa al 5%
a 40 gotas por minuto para evacuar el contenido uterino
y luego realice legrado instrumental
Si hay infeccin agregada administre:
Ampicilina (2 gramos EV de inicio y 500 mg EV cada 6
horas), ms Gentamicina 160 MG. endovenoso de inicio y luego 80 mg endovenoso cada 12 horas.
como esquema alternativo utilice Penicilina Cristalina 10
millones unidades va endovenosa de inicio y 5,000.000
111
cada 4 horas mas 160 MG. de Gentamicina EV de inicio y 80 MG. EV cada 12 horas
administre antipireticos cada 8 horas S.O.S.
si se sospecha perforacin uterina, valore posibilidad de
laparotoma si hay capacidad resolutiva o refiera
si hay mejora y la paciente va a ser dada de alta, ofrezca
consejera para planificacin familiar y cite en una semana
si la paciente es Rh negativo y tiene prueba de Coombs
indirecto negativa, administre 300 Mcg. de inmunoglobulina anti-D para prevenir iso inmunizacin materna
(Si la paciente se presenta con un aborto incompleto menor de 12 semanas, sangrado no
abundante, no signos de schok, no signos de
infeccin, se le realiza una aspiracin manual
endouterina para retirar los restos que quedan
en tero y se da alta desde el rea de legrado, cubriendo con antibioterapia: cefalosporina 500
mgs cada 8 horas va oral x 5 das)

Descripcin de la entidad clnica: Es el embarazo en el
cual la implantacin del vulo fecundado se produce fuera de
la cavidad uterina.
Ectpico Roto
Signos y sntomas
marcada, hipovolemia, dolor abdominal y plvico de inicio brusco, prdida del conocimiento,
distensin abdominal
112

administre solucin lactato en ringer o salina a razn de
40 gotas x minuto
si tiene dudas sobre el diagnstico realice sonografa o
culdocentesis
Ingrese la paciente
solicite sangre
y cruce
si hay signos clnicos de shock hipovolmico o la hemoglobina est por debajo de 7 gramos, maneje como shock
(pg. No. 125)
realice una laparotoma de inmediato (aunque la sangre
no este disponible al momento)
corrija o extirpe el rea de ubicacin del ectpico,
realizando una salpingectoma, salpingotoma o salpingostoma. En pacientes que no tengan completada la familia deseada, haga ciruga conservadora de trompas.
si la paciente mejora y es dada de alta, proporcinele informacin sobre su futura fertilidad y planificacin familiar, si no ha sido esterilizada. Cite en una semana
Ectpico no roto
Signos y sntomas
retraso menstrual
nauseas y vmitos
113
cuello reblandecido
dolor abdominal
masa anexial
realice una evaluacin cuidadosa, evitando romper el ectpico al examen
canalice una vena preferiblemente con catter 16 -18 o
administre solucin de lactato ringer a 20 gotas por minuto
ingrese la paciente
y cruce
realice una laparotoma exploradora de inmediato
(aunque la sangre no este disponible al momento). Puede manejarse con laparoscopa si existe la posibilidad y
condiciones clnicas
Corrija o extirpe el rea de ubicacin del ectpico,
realizando una salpingectoma, salpingotoma o salpingostoma. En pacientes que no tengan completada la familia deseada, haga ciruga conservadora de trompas
si la paciente mejora y es dada de alta, proporcinele
informacin sobre su futura fertilidad y planificacin
familiar, si no ha sido esterilizada. Cite en una semana
para chequeo
114

Descripcin de la entidad clnica: Se llama Mola Hidatiforme a una agrupacin de vellosidades corinicas que se
Sntomas y signos:
nuseas y vmitos frecuentes
tero blanco
preeclampsia (puede estar presente antes de las 21 semanas)
interrogue a la paciente sobre la frecuencia de nauseas y
vmitos
tome signos vitales
verifique la historia de sangrado o sangrado actual
ingrese la paciente al centro de salud
haga una sonografa abdomino plvica
aplicar protocolo de manejo de embarazo molar correspondiente a 3er. o 4to. nivel de atencin
(El tercer nivel debe manejar el embarazo molar
igual que el segundo nivel, si no tiene un departamento para manejo de esta patologa)
115
2.2 Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarzo

Es aquella que se produce desde las 21 semanas de gestacin y que es debida a causas obsttricas. Debemos tener
en cuenta que en ocasiones algunas pacientes pueden sangrar
cervix, varicosidades y trauma).
mitad del embarazo:
Placenta previa (PP)
Rotura Uterina
Descripcin de la entidad clnica: Es la insercin de la
placenta en el segmento uterino inferior, que se antepone a la
presentacin fetal ocluyendo parcial o totalmente el orificio
cervical interno.

Signos y sntomas
generalmente madre y feto se encuentran en condiciones estables
uterinas
116

ingrese la paciente
reserve sangre. Solicite sangre a los familiares
si el sangrado no es profuso, realice sonografa o especuloscopa en sala de partos o ciruga.
si el embarazo es de trmino, realice operacin cesrea,
independientemente del grado de sangrado.
si el embarazo es de pretrmino y el sagrado es profuso
y no cede, realice operacin cesrea avisando a pediatras
para atencin del RN
si el sangrado es leve, y el embarazo de pretrmino, administre inductores de la madurez pulmonar (Dexametasona 6 Mg. IM cada 12 horas por 48 horas o Betametasona 12 mg. IM cada 12 horas por 48 horas) y mantenga
en observacin hasta que el embarazo sea de trmino, si
no aumenta el sangrado
ante la presencia de signos de shock o hemoglobina
menor de 8 gramos, realice transfusin sangunea (pag.
125). Ingrese a UCI
si el caso se resuelve y la paciente es dada de alta, ofrezca
consejera sobre planificacin familiar y cite en una semana.
2.2. 2 Desprendimiento Prematuro de Placenta
Descripcin de la entidad clnica: Es la separacin total
o parcial de la placenta insertada normalmente en la cavidad
uterina que ocurre despus de las 21 semanas de gestacin
117
Signos y sntomas
dolor abdominal
hipertona uterina
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que est disponible, a 40 gotas por minuto.
ingrese la paciente. Solicite sangre fresca
tome muestra de sangre para hemograma, tipificacin,
cruce, bilirrubina, urea-creatinina, glicemia, pruebas de
coagulacin y prueba de retraccin del cogulo.
interrumpa el embarazo por la va mas adecuada segn
las siguientes condiciones:
a) si el feto est vivo y el parto no es inminente, operacin cesrea
b) si el feto est vivo y la paciente presenta parto inminente, se asiste el parto
c) si el feto est muerto y la paciente esta en buen estado
general y hay disponibilidad de sangre, se deja evolucionar el parto, rompiendo las membranas
118
d) si el feto est muerto y no hay sangre disponible y

no se vislumbra parto en pocas horas (cuello cerrado, firme, grueso, posterior), se realiza cesrea. Si tiene
familia satisfecha se puede proceder a esterilizacin
quirrgica con consentimiento informado
e) administre oxitocina en la solucin a razn de 20 a 30
uds., en el post parto inmediato.
f ) inicie transfusin de sangre fresca, minino dos pintas
g) si aparecen complicaciones como shock hipovolmico, fallo renal, trastornos de coagulacin) traslade a
unidad de cuidados intensivos y maneje segn protocolo del rea
h) si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre
Nota: En todos los casos de DPPNI debemos estar
preparados por si ocurre hemorragia post parto. Solicite depositar sangre en el laboratorio.
2.2.3 Rotura Uterina:
Descripcin de la entidad clnica: Es una lesin de
continuidad de la pared uterina despus de las 21 semanas de
embarazo, con repercusiones graves para el feto y la madre,
que se produce generalmente durante la labor de parto.
Puede aparecer de forma traumtica en ausencia de
contracciones uterinas.
Signos y sntomas
dolor de aparicin brusca distinto a las contracciones
cese de las contracciones y alivio del dolor
dolor a la palpacin
hemorragia externa
119

del feto)
signos de schock: hipotensin, taquicardia, piel fra y
sudorosa, pulso dbil. (la sintomatologa depender del
pida ayuda al equipo mdico-avise a pediatra y anestesiologa
canalice dos venas con catter o aguja 16-18 o con la de
administre solucin lactato ringer o la que est disponible, a 40 gotas por minuto
tome muestras para hemograma, tipificacin y cruce
solicite sangre
ingrese paciente y preprela para llevarla inmediatamente al quirfano. Maneje el procedimiento quirrgico segn grado de rotura
si es posible extraer nio/a y cerrar tero, proceda de esa
manera
si la paciente no desea procrear en lo sucesivo, se puede
realizar esterilizacin con consentimiento informado
si fuere necesario realizar histerectoma, se procede
si la paciente entra en shock hipovolmico, maneje segn gua (Pg. 125)
si la paciente empeora y no responde, traslade a UCI y
maneje segn protocolos de la unidad
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre signos de alarma del puerperio, lactancia materna y sobre
planificacin familiar si aplica, y cite en una semana
120
Captulo III
HEMORRAGIA DEL POST-PARTO
Descripcin de la entidad clnica: Es el sangrado que se
presenta luego del parto (500 CC o mayor). Puede ser inmediato o tardo. Entre las causas ms comunes estn:
Desgarros
Retencin de Placenta
Atona Uterina
3.1 Desgarro
Es la prdida de continuidad o rotura que se produce
en vagina, cuello o perin como consecuencia del paso del
feto al travs del canal vaginal. Tambin puede producirse
por manipulacin excesiva o instrumental.
Signos y sntomas
dolor perineal
placenta integra
prdida de continuidad de los tejidos (vagina, cuello, perin)
alumbramiento
121
procure buena fuente de luz y proceda de inmediato a

suturar los desgarros (revise el canal y el cuello)
tome muestra para tipificacin, hemoglobina y cruce
si existen signos de schock maneje de acuerdo protocolos de schock (pag. 125 )
si el desgarro de cuello se extiende al segmento inferior
del tero, valore la posibilidad de laparotoma
en caso de que la paciente se complique ingrese a UCI y
maneje segn protocolos de la unidad
al momento del alta ofrezca consejera y planificacin
familiar
cite en una semana
Signos y sntomas
tero bien contrado
dolor intenso
umbilical
tome y anote signos vitales y monitoree
122
administre 10 unidades de oxitocina I.M
coloque sonda vesical fija y colector de orina y anote entrada y salida de lquidos
tome muestras para hemoglobina, tipifacin y cruce sanguneo
inicie manejo del shock si existe (Pg. 125)
tome medidas de asepsia y antisepsia
administre 2 gr. de ampicilina va EV.
realice extraccin manual de placenta bajo anestesia general
si no es posible la extraccin, realice histerectoma
si la paciente cae en shock, contine manejo en UCI de
acuerdo a protocolos locales
la planificacin familiar y lactancia materna y cite en una
semana
(Cuando se trate de retencin de restos, proceda ya sea manual o instrumentalmente a retirar
los restos placentarios, y continu con el manejo
clnico antes descrito).
3.3 Atona Uterina
Es la imposibilidad del tero para contraerse despus
del alumbramiento.
Signos y sntomas
puede haber signos de schock
123
verifique que se ha producido el alumbramiento y si no
existen desgarros
tome muestra de sangre para tipificacin, hemoglobina y
cruce sanguneo
(si no existe preeclampsia, hipertensin o cardiopata) y/o
misoprostol 800 Mcg. va transrectal o sublingual
realice compresin bimanual del tero
si el sangrado no cede y persiste la atona, preprese y
realice una histerectoma
maneje el shock reponiendo volemia (pag. )
explique a los familiares la condicin de la paciente
contine manejo en UCI segn protocolos locales
planificacin familiar, lactancia materna y cite en una semana
(El manejo activo del tercer periodo del parto
124
Captulo IV
INVERSIN UTERINA
incompleta.
Signos y sntomas
interrogue a la pacientes y familiares
monitoree y anote signos vitales
calibre disponible
brinde informacin a la mujer
use anestesia general para retirar placenta adherida
despus de quitar la placenta colocar palma sobre el centro del fondo uterino con los dedos extendidos a fin de
identificar los mrgenes del cuello uterino.
luego aplicar presin con la mano y los dedos unidos
de modo que empuje el fondo hacia arriba a travs del
cuello uterino en la direccin de la vagina
125
tan pronto como vuelva a colocar el tero en su configuracin normal, iniciar administracin de oxitocina a fin
de contraerlo mientras el operador mantiene el fondo en
su posicin normal
manejo quirrgico en caso de fracaso
en caso de shock, manjelo de acuerdo a cada caso (pag.
125)
si la paciente se complica, maneje en UCI
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre
planificacin familiar, lactancia materna y cite en una
semana
Captulo V
5.1 Shock Hemorrgico
Signos y sntomas:
pulso rpido y dbil (110 latidos por minutos o ms)
90 MmHg)
oliguria
126
coloque la paciente con las piernas elevadas 45 grados
administre solucin endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que est disponible, a razn de:
b-1 libro en la siguiente media hora
traslade a UCI
coloque PVC
coloque sonda vesical fija y colector
tome muestra para laboratorio (hemograma, tipificacin,
glicemia, cruce sanguneo, y cualquier otro que aplique
segn el caso)
solicite sangre
trate la causa del sangrado
controle entrada y salida de lquidos monitorizando signos vitales, diuresis y auscultando pulmones para buscar
crepitantes hmedos
REPONGA PERDIDAS DE SANGRE SEGN
SIGUIENTE ESQUEMA:
sangrado moderado: 1,000 cc de paquete globular
sangrado severo: 2-4 litros de solucin y 3 paquetes globulares
sangrado masivo: 5 litros de solucin, cristaloides y paquetes globulares
la cantidad de paquetes globulares estar determinada
por la mejora clnica
127
controle los niveles de volemia al travs de PVC

monitoree presin venosa central y valores de hemoglobina
administrar una ampolla de Gluconato de Calcio por
cada 4 unidades de sangre transfundidas
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre la
planificacin familiar si aplica y ctela en una semana.
Captulo VI
PARTO OBSTRUIDO

6.1 Parto Obstruido
Descripcin de la entidad clnica: Es la detencin del
Signos y sntomas:
duracin de la fase activa del trabajo de parto ms de 12
horas
se evidencia en el monitoreo clnico la detencin en el
descenso de la presentacin fetal
puede haber formacin de anillo de contraccin uterino
doloroso que se evidencia al examen clnico
presencia de caput succedaneun
las alteraciones en el patrn de frecuencia cardaca fetal
y/o presencia de meconio representan signos de alarma
puede haber edema de vulva y vagina
128
realice evaluacin obsttrica y analice el partograma
identifique la causa de la obstruccin
vigile la frecuencia cardaca fetal y actividad uterina
mantenga la paciente lateralizada lado izquierdo
canalice vena con dextrosa en ringer a 40 gotas por minuto
avise a los servicios de pediatra y anestesiologa
administre antibiticos: ampicilina 2 gramos E.V. y 500
Mg. cada 6 horas
informe a la paciente y sus familiares sobre la progresin
de la labor de parto y la probabilidad de realizar cesrea
proceda a realizar operacin cesrea o parto instrumentado si aplica
administre 10 unidades de oxitocina en la solucin inmediatamente despus de extraer el feto y 10 unidades I.M.
agregue 20 unidades a la solucin en la sala de recuperacin y vigile signos vitales y sangrado transvaginal en el
puerperio inmediato
cuando la paciente vaya a ser dada de alta, oriente sobre
planificacin familiar y lactancia materna y cite en una
semana
Captulo VII
129
Signos sntomas
espculos copa confirma salida de lquido por el canal
cervical
lquido amnitico
al pedirle a la mujer que tosa, aumenta la salida de lquido
fiebre
taquicardia materna
leucocitosis
taquicardia fetal
lquido amniotico purulento
ingrese la paciente
tome muestras para: hemograma, grupo y Rh, examen de
orina, urocultivo, protena C reactiva, tincin de Gram
del lquido amnitico de vagina
si hay duda en cuanto a salida de lquido:
prueba del pH y cristalizacin en helecho del lquido,
prueba de nitrazina, prueba al microscopio
realice sonografa para valorar volumen de lquido amnitico y condicin fetal
administre antibiticos:
o ampicilina 2 gr E.V de inicio y 1 gr E.V cada 6 horas
o penicilina cristalina 10 millones de unidades E.V de
inicio y 5 millones E.V cada 4 horas
130
en embarazos de pretrmino prolongar el embarazo sin

poner en peligro la vida de la madre y del feto
en embarazos de trmino elegir la va de interrupcin
segn condicin de cada paciente
si la paciente tiene su parto y va a ser dada de alta, ofrzcale consejera en planificacin familiar, en lactancia materna, sobre signos de alarme, y ctela en una semana
Captulo viii
Las infecciones constituyen una de las tres principales causas de mortalidad materna en nuestro pas y una las
8.1 Aborto Sptico
Signos y sntomas
reciente
fiebre
malestar general
pulso rpido y dbil
131

el tacto vaginal
ingrese la paciente
efecte una especuloscopa para evaluar lesiones de cuello y vagina
verifique salida de secreciones y restos ovulares
agregue 20 a 30 unidades oxitocina en la solucin y administre ergonovnicos 0.2 Mg va IM. (si la paciente no
es hipertensa)
solicite hemograma, tipificacin, cruce, examen de orina,
cultivo de secrecin vaginal, hemocultivo, urocultivo (si
es posible) TGP, TGO. Glicemia, urea, creatinina, pruebas de coagulacin
a) Ampicilina 2 gr. E.V dosis inicial, luego 1 gr. E.V
cada 6 horas ms Gentamicina 160 MG. E.V dosis
inicial, luego 160 MG. E.V cada 24 horas
132
b) utilice como esquema alternativo: Penicilina Cristalina

10 millones E.V dosis inicial, luego 5 millones E.V cada
4 horas por 24 a 48 horas, ms Amikacina 1 gramo E.V
dosis incial mas 500 mg. E.V cada 8 horas
inicial como otra opcin
PROCEDA A VACIAR EL CONTENIDO DE LA CAVIDAD
UTERINA
si el embarazo es menor de 12 semanas proceda a realizar

AMEU (en aborto incompleto) o legrado instrumental
asistido por anestesilogo
ha expulsado el producto, proceda a realizar AMEU (en
aborto incompleto) o legrado instrumental asistido por
anestesilogo
si el embarazo es mayor de 16 semanas o de 12 a 16
semanas con el producto de la concepcin intrautero,
utilice oxitocina 40 UI en un litro de solucin dextrosa
al 5% a 40 gotas por minuto o misoprostol 800 Mcg.
transvaginal para evacuar el contenido uterino y luego
realice AMEU o legrado instrumental
si sospecha perforacin uterina o cuadro clnico no mejora en 48 horas a pesar del tratamiento, considere una
laparotoma
traslade a UCI y siga los protocolos locales
Signos y sntomas
133

ingrese la paciente
realice sonografa si existen condiciones
realice hemograma, tipificacin, cruce sanguneo, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, pruebas de coagulacin
a) Ampicilina 2 gramos va E.V de inicio y 1 gr. E.V
cada 6 horas, ms Gentamicina 160 MG. E.V cada 24
horas.
b) Utilice como esquema alternativo Penicilina Cristalina
10 millones de unidades E.V de inicio y 5 millones E.V
cada 4 horas, ms Gentamicina160 mg. E.V cada 24
horas, ms Metrodinazol 500 MG. E.V cada 8 horas
134
c) Otro esquema: Ceftriazona 1 gramo E.V cada 12 horas, ms Gentamicina 160 MG. E.V. cada 24 horas,
ms Amikacina 1 gramo dosis de inicio y 500 MG.
cada 12 horas
si el cuadro no cede, investigue posibilidad de abscesos a
otros niveles
evale la posibilidad de laparotoma exploratoria o histerectoma
traslade la paciente a UCI
si la paciente mejora y es dada de alta, oriente sobre planificacin familiar y lactancia materna y cite en una semana
8.3 Shock sptico

sangunea.
Signos y sntomas
malestar general
hipotensin
fiebre o hipotermia
oliguria
pida ayuda del equipo de salud
ingrese la paciente a UCI
135
canalice dos vas con catter 16 o 18 o con aguja de mayor calibre disponible
administre solucin lactato ringer 1,000 CC en los primeros 15 minutos y mantenga apoyo circulatorio con
ringer o salino a razn de 40 gotas por minuto
tome muestra sangunea para hemograma, tipificacin,
cruce, urea, creatinina, tiempos de sangra y coagulacin,
TGO, TGP, bilirrubina, cultivo de secreciones, hemocultivo
realice radiofrafia de trax
oxgeno por mascarilla a razn de 5 litros por minutos
administre uno de los siguientes esquemas de antibioerapia:
a) 10 millones de unidades de penicilina cristalina va
E.V. dosis inicial y 5 millones cada 4 horas, ms 160
MG. de Gentamicina E.V cada 24 horas y 500 mg de
Metronidazol E.V cada 8 horas
b) 2 gramos de ampicilina va E.V de inicio y 1 gramo
cada 6 horas, ms 160 MG. de Gentamicina E.V
cada 24 horas y 500 mg de Metronidazol E.V cada
8 horas
c) Ceftriazona 1 gramo E.V cada 12 horas, ms Gentamicina 160 Mg. E.V. cada 24 horas, ms Amikacina 1
gramo dosis de inicio y 500 MG. cada 12 horas
transfundir hemoderivados de acuerdo a necesidades
particulares
drenage o extirpacin quirrgica de foco de contaminacin a corto plazo
maneje en UCI siguiendo protocolo de la unidad
si la mujer mejora o es dada de alta oriente sobre planificacin familiar y lactancia si aplica y cite en una
semana.
136
Captulo IX
ASFIXIA PERINATAL
9.1 Asfixia Perinatal
Descripcin de la entidad clnica: Es la disminucin
nivel placentario.
Signos y sntomas
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto
flacidez o hipotona
suministre calor
en los pies
proceda a pasar una sonda nasogstrica para evitar la distensin abdominal: para introducirla se mide con la punta
del levin en el puente nasal hasta el lbulo de la oreja y de
ah hasta la apndice xifoides del esternn, la medida que
reporte esta suma se introduce hacia el estomago, se aspira
y se fija en la mejilla dejando la sonda abierta (anexo III)
137
proceda a asistir la respiracin con mascarilla y bolsa autoinflable de 200 a 750 ml. a presin de 15 a 30 cm de
frecuencia cardiaca
si la frecuencia cardiaca persiste por debajo de 60 latidos por minuto, luego de 30 segundos, de ventilacin
asistida, proceda a administrar adrenalina, continuando
con el masaje y la ventilacin y valore la posibilidad de
intubacin endotraqueal y canalizar vena umbilical
La administracin debe ser rpida.
concentracin de 1/10,000.
suministre bicarbonato de sodio: 2.0 ml/Kg. de peso, diluido en 4 Ml de agua destilada y administrar va endovenoso lento en 5 a 10 minutos
solucin ringer o salina 10ml/Kg de peso en 5 a 10 minutos va EV. Tambin puede administrar sangre O Rh
negativo en la cantidad descrita
Si no hay mejora, traslade a la UCI neonatal y maneje
segn protocolos locales
explique la situacin de salud a los familiares.
BIBLIOGRAFA
141
Bibliografa
Cabero Roura, LL, Camarach Ramoneda, V, Fortuna Estivill,
A., Martnez de la Riva A.; X Curso Intensivo de Formacin
Continuada Materno Fetal. Lab. Menarini, Ergon, SA, Arboleda, 1.28220 Madrid, Espaa 2003.
David Gordon, J. y col. Obstetrics Gynecology and Infertility,
HandBook for Clinicians, 6ta edicin, Scrun Hill Press, inco.
Arlinton, VA. EUA Tap Pharmaceuticals Inc.
Gary Cunningham, F. y col. Obstetricia de Williams, Vigsima
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Mxico 2006.
Gua Asistencial de prevencin y manejo de la hemorragia obsttrica. Hospital Regional Jaime Mota, Barahona R D- Agencia
Catalana de Cooperacin al Desenvolvimiento, 2005.
JHPIEGO, Salud materna y neonatal Universidad Jhons Hopkins, Cuidados Obsttricos de emergencia, Manual para entrenadores. EUA. 2003.
Organizacin Panamericana de la Salud, Manejo de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, Gua para obstetrices y
mdicos. Proyecto prioridades de salud 598-0825-G-00-7001. LAC G-00-98-000012-0, USAID.
142
Prcticas de prevencin de infecciones en la atencin obsttrica de

emergencia. EngenderHealth, para el programa AMDD,
escuela de salud publica de la universidad de Columbia.
EUA 2003
Programa Nacional de atencin post aborto. Guatemala, Enero Junio 2005, Guatemala.
Repblica Dominicana, Sespas, Ley General de Salud, ley 4201 Gaceta Oficial
Repblica Dominicana, Sespas, Ley sobre sistema dominicano de seguridad social, ley 87-01 Gaceta Oficial
Repblica Dominicana, Sespas, Normas nacionales de atencin
a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Editora
Bho, 2008
Repblica Dominicana, Sespas, Normas Nacionales para la
atencin de las Principales Urgencias Obsttricas, Santo Domingo. 1998
Repblica Dominicana, Sespas, Cerss, Gua Diagnstica y de
tratamiento de las unidades de atencin primaria, 2da Ed..
2008
ANEXOS
145
Anexo I
Preparacin del sulfato
de magnesio segn concentracin
Administracin del sulfato de magnesio segn concentracin del medicamento.

El sultafo de Magnesio se suministra en distintas concertaciones, las concentraciones disponibles son:
Al 10%
Al 20%
Al 25%
Al 50%
Si la concentracin es al 10%, 1 ampolla de 10cc es
igual a 1 gramo.
Se inicia la administracin con 4 ampollas EV de inicio
y luego 2 ampollas cada 2 horas hasta completar el esquema.
Si la concentracin es al 20% 1 ampolla de 10cc es igual
a 2 gramos.
Se inicia administracin con 2 ampollas EV y se contina con 1 ampolla cada 2 horas.
Si concentracin es al 25%, 1 ampolla de 10cc es igual
a 2.5 gramos.
Se inicia con 1.6 ampollas, 16 ml. EV, seguida de 8 ml.
cada 2 horas.
Si concentracin es al 50%, 1 ampolla de 10cc es igual
a 5 gramos.
Se inicia administracin con 8 ml. (4 gramos), y se contina con 4 ml. cada 2 horas hasta completar el esquema.
146
Anexo II
Forma de Medir la Sonda oragastrica
Tecnica de los dos dedos del masale cardiaco
Anexo III
Compresin de la aorta abdominal
y palpacin del pulso femoral
Taponar el tero es ineficaz y ocasiona

el desperdicio de un tiempo precioso.
147
148
Anexo IV
Reposicin manual de la inversin uterina
Mano que
sostiene
el tero
Si no se logra la correccin, proceda

a la correccin hidrosttica
Anexo V
Compresin bimanual del tero
Como alternativa, comprima la aorta

- Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado
sobre la aorta abdominal directamente a travs
de la pared abdominal:
- El punto a comprimir queda justo por encima
del ombligo y ligeramente a la izquierda
149
Esta edicin de
Guias de atencin a las principales
urgencias obstetricas
se termin de imprimir en agosto de 2008
en los talleres grficos de Editora Bho.
Santo Domingo, Repblica Dominicana.

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Disponer de un instrumento que facilite la atencin de

Dotar a todos los proveedores de salud en el rea de

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Ley General de Salud

La Ley 42-01, en su Libro Primero, Captulo I, Artculo

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Aspiracin Manual Endouterina

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Sociedad Dominicana de Perinatologa

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Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio, utilice difenilhidantoina a dosis de 15 mg

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presencia de material o tejido embrionario en canal cervical o vagina

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2.1.2 Embarazo Ectpico

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palpe el tero para confirmar consistencia

2.2 Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarzo

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agregue 20 unidades de oxitocina en la solucin

3.3 Atona Uterina

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puede utilizarse 800 Mcg de misoprostol transrectal o

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tome y anote signos vitales

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haga una evaluacin ginecolgica

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dolor a abdominal (reaccin pelvi peritoneal o no en casos severos)

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explique la gravedad del caso a los acompaantes o familiares.

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a) 10 millones de unidades de Penicilina Cristalina va

b) 2 gramos de Ampicilina via E.V, ms

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