EJERCICIO PRACTICO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

I

DATOS GENERALES

II

DATOS DEL INCIDENTE

III

FALLAS DE MANTENIMIENTO

IV FACTORES CONTRIBUTORIOS
V

ESTRATEGIA DE PREVENCION

FORMULARIO DEL PROGRAMA

Seccin I
DATOS GENERALES
Seccin II
DATOS DEL INCIDENTE

QUE OCURRIO

Seccin III
FALLAS DE MANTENIMIENTO
Seccin IV
FACTORES CONTRIBUTORIOS
Seccin V
ESTRATEGIA DE PREVENCION

PORQUE Y COMO

PUNTOS DEBILES DEL SISTEMA

POSIBLES SOLUCIONES

SECCION I - DATOS GENERALES

N REGISTRO ____________

INVESTIGADOR __________________

UNIDAD ___________________

FECHA DE INVESTIGACION_______

TIPO DE AERONAVE ________

LUGAR DONDE SE

TIPO DE MOTOR ___________

ORIGINO EL ERROR ______________

FECHA DEL INCIDENTE ____

TURNO DE TRABAJO _____________

HORA DEL INCIDENTE _____

TIPO DE MANTTO ________________

TIPO DE VUELO ___________

FECHA DE IMPLEMENTACION

ATA ______________________

DE LOS CAMBIOS ________________

FORMULARIO DEL

SECCION II - DATOS DEL INCIDENTE

A.- Seleccione que situacin ha generado el incidente.
1.- Situacin ocasionada
( ) a.- Vuelo Retrasado.
( X) b.- Vuelo Cancelado.
( ) c.- Retorno a Rampa.
( ) d.- Retorno del vuelo.
( ) e.- Apagado de motor en vuelo

(X ) f.- Destino Alterno.

( ) g.- Vuelo Restringido.
( ) h.- Daos en la aeronave.
( ) i.- Lesiones.

2.- Describa como ocurri el incidente o en que forma se detect la falla.

______________________
Firma del Piloto

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

A.- Seleccione el tipo de falla en el proceso de mantenimiento.
(Marcar en lo posible solo uno)
1.- Instalacin incorrecta

4.- Reparacin incompleta o incorrecta

2.- Servicio Inadecuado

5.- Daos causados por OES

3.- Prueba, Inspeccin o aislamiento

de falla incorrecta

6.- Daos en el equipo causado durante

su empleo
7.- Lesiones causadas al personal durante
el trabajo

B.- Describa en forma especfica la falla producida

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

1.- Instalacin incorrecta
( ) a.- Equipo requerido no fue instalado
( ) b.- Instalacin de equipos o repuestos equivocados
( ) c.- Orientacin equivocada
( ) d.- Ubicacin equivocada
( ) e.- Instalacin incompleta
( ) f.- Instalacin de partes adicionales (Extras)
( ) g.- Panel de acceso dejado abierto
( ) h.- Sistemas o equipos no activados y/o desactivados
( ) j.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

2.- Servicio Inadecuado
( ) a.- Fluido insuficiente
( ) b.- Fluido excesivo
( ) c.- Tipo de fluido equivocado
( ) d.- Servicio requerido no suministrado
( ) e.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

3.- Prueba, Inspeccin o aislamiento de falla incorrecta
( ) a.- Deterioro no ubicado
( ) b.- Panel de acceso dejado abierto
( ) c.- Sistema o equipo no activado o desactivado
( ) d.- Prueba realizada inadecuadamente
( ) e.- Falla no aislada correctamente
(X ) f.- Inspeccin realizada en forma inadecuada
( ) g.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

4.- Reparacin incompleta o incorrecta
(Explicar en la parte de abajo)
5.- Daos causados por Objetos extraos
( ) a.- Material dejado en el avin o en el motor
( ) b.- Restos dejados en rampa
( ) c.- Restos cados dentro del sistema que est abierto
(X ) d.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

6.- Daos en el equipo causados durante su empleo
( ) a.- Uso incorrecto del equipo
( ) b.- Equipo usado defectuosamente
( ) c.- Golpeado
( ) d.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

7.- Lesiones causadas al personal durante el trabajo
( ) a.- Distensin muscular
( ) b.- Contacto peligroso
( ) c.- Traspis, Cada
( ) d.- Exposicin a sustancias peligrosas
( ) e.- Inadecuado empleo del equipo de proteccin personal
( ) f.- Atrapado entre objetos
( ) g.- Otros (Explique)

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

A.B.C.D.E.F.G.H.I.J.-

LA INFORMACION
EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS.
CONFIGURACIN DE LA AERONAVE.
TRABAJO.
RENDIMIENTO INDIVIDUAL.
AMBIENTE DE TRABAJO.
CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL.
CULTURA ORGANIZACIONAL.
LIDERAZGO Y SUPERVISIN.
COMUNICACIN.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

A.- LA INFORMACION. (Incluye Tarjetas de trabajo, Manual de
procedimientos, Boletines de servicio, etc..)
( ) 1.- La informacin es muy extensa
o confusa.
( ) 2.- La informacin NO ES la correcta
( ) 3.- La informacin NO SE entiende
( ) 4.- La informacin esta inaccesible
No se dispone.

( ) 5.- El Proceso de actualizacin es muy

extenso o complicado.
( ) 6.- Esta confeccionada en forma
incompleta.
( ) 7.- La informacin NO es utilizada.
(X )8.- Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

B.- EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS.
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

1.- Son inseguros

2.- Estn Inaccesibles
3.- Inapropiados para el trabajo
4.- Poco confiable
5.- Muy complicado
6.- Deficiente distribucin de
controles o indicadores
( ) 7.- Falta de calibracin

( ) 8.- Rotulado incorrecto

( ) 9.- Sin instrucciones
( ) 10.-No se puede utilizar en el rea de
trabajo
( ) 11.-No se dispone
( ) 12.-No son utilizados
(X ) 13.-Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

C.- CONFIGURACION DE LA AERONAVE.
( ) 1.- No se usan frecuentemente
( ) 2.- Configuracin varia entre
modelos de aeronave

(X) 3.- Inaccesible

( ) 4.- Compleja
( ) 5.- Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

D.- TRABAJO.
( ) 1.- Repetitivo o montono
( ) 2.- Complejo o confuso
( ) 3.- Nuevas tareas o cambio en las
tareas

( ) 4.- Tcnica inadecuada en la

planificacin del trabajo
( ) 5.-Diferente a tareas similares
( ) 6.- Complacencia o aburrimiento
( ) 7.- Otros

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

E.- RENDIMIENTO INDIVIDUAL.
( ) 1.- Condicin fsica
( ) 2.- Fatiga
( ) 3.- Presin de Tiempo
( ) 4.- Presin de los compaeros
(X ) 5.- Tamao y fuerza del cuerpo

( ) 6.- Situaciones personales

( ) 7.- Distraccin en el Centro de
trabajo
( ) 8.- Otros

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

F.- AMBIENTE DE TRABAJO.
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

1.- Nivel de ruido

2.- Calor
3.- Fro
4.- Humedad
5.- Lluvia
6.- Nieve
7.- Iluminacin

(
(
(
(
(
(
(

) 8.- Viento
) 9.- Vibracin
) 10.-Limpieza
) 11.-Sustancias txicas/peligrosas
) 12.-Suministro elctrico
) 13.-Ventilacin Inadecuada
) 14.-Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

G.- CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL.
( ) 1.- Conocimiento de la Tarea
insuficiente
( ) 2.- Conocimiento insuficiente de los
procedimientos de la Unidad

( ) 3.- Experiencia insuficiente

( ) 4.- Conocimiento de los Sistemas
de la aeronave insuficiente
( ) 5.-Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

H.- CULTURA ORGANIZACIONAL.
( ) 1.- Poltica de trabajo
(X) 2.- Procedimiento de trabajo
( ) 3.- Unin en el trabajo

( ) 4.- Inestabilidad laboral

( ) 5.- Otros

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

I.- LIDERAZGO Y SUPERVISION.
( ) 1.- Organizacin deficiente de
tareas
( ) 2.- Prioridad Inadecuada del trabajo
( ) 3.- Excesiva Supervisin

(X) 4.- Asignacin inadecuada de

trabajo
( ) 5.- Expectativas
( ) 6.- Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

J.- COMUNICACION.
( ) 1.- Entre Compaeros de trabajo
(X) 2.- Entre Turnos de trabajo
(X) 3.- Entre Grupo de trabajo y Jefe
de grupo

( ) 4.- Entre Jefe de Grupo y Direccin

de trabajo
( ) 5.- Entre Departamentos
( ) 6.- Otros.

Describa especficamente como contribuye al error.

FORMULARIO DEL

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

Existencia de Procedimientos, Procesos o Polticas.

Desarrollo de Estrategia de Prevencin:

*

Reduccin/Eliminacin del error.

Identificacin del error.

Tolerancia del error.

Auditoria del sistema.

FORMULARIO DEL

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

A.- Acciones correctivas (procedimientos, procesos y/o poltica)
desarrollada en la Unidad para prevenir que se repita el Incidente.
( ) Poltica o Procesos de Mantenimiento (Especificar)
( ) Inspecciones o Chequeos durante el Trabajo (Especificar)
Documentos de Mantenimiento que se requieren (Especificar)
( ) Manuales de Mantenimiento
( ) Libro de registro

FORMULARIO DEL

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

Reduccin/Eliminacin del error.- Acciones tomadas

para mejorar las tareas, simplificar los procedimientos o
incrementar las inspecciones visuales.

Identificacin del error.- Realizar las tareas para

identificar un error especifico (Inspeccin o prueba
funcional)

FORMULARIO DEL

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

Tolerancia del error.- Ajustes al sistema de

mantenimiento que permitan seguir funcionando despus
de ocurrido el error de mantenimiento.

Auditora del sistema.- Estudiar la organizacin y los

programas diseados para obtener datos que permitan
visualizar el rea del problema

FORMULARIO DEL

MEDA
RESUMEN DE LA SECCIN

CADA UNIDAD
TIENE LA CAPACIDAD DE MEJORAR
Y ES RESPONSABLE
DEL NIVEL DE SEGURIDAD QUE DESEA ALCANZAR.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin
Gua para la seleccin de las herramienta.
Lluvia de ideas
Hoja de inspeccin
Diagrama de flujo
Diagrama de causa
y efecto
Diagrama de
dispersin

Histograma
Grfico circular
Grfico de control
Grfico de
desarrollo
Grfico de barra
adicionales

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin
ANALISIS DEL
PROBLEMA

IDENTIFICACION
DEL PROBLEMA

DIAGRAMA
DE FLUJO

GRAFICO DE
PARETO

DIAGRAMA DE
CAUSA Y EFECTO
HOJA DE
INSPECCION

GRAFICO DE
DESARROLLO

FORMULARIO DEL

HISTOGRAMA

DIAGRAMA DE
DISPERSION

GRAFICA DE
CONTROL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin
DIAGRAMA
DE FLUJO

INICIO

PASO DEL PROCESO

DECISION

FINAL

Se utiliza para identificar la trayectoria actual e ideal para detectar desviaciones

FORMULARIO DEL

DIAGRAMA DE FLUJO

ENCENDER
TELEVISION

APARECE
IMAGEN

NO

SI
ESTA
CONECTADO EL
TELEVISOR

NO

SI

CONECTAR TV

ESTA BUENA
LA IMAGEN

SI

SI

APARECE
LA IMAGEN

NO

NO
AJUSTAR CONTROLES

SI

ESTA BUENA
LA IMAGEN

VER PROGRAMA

FORMULARIO DEL

NO

LLAMAR AL
TECNICO

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin
HOJA DE INSPECCION
PROBLEMA

MES

SUB-TOTAL

ENERO

FEBRERO

MARZO

MOTORES

14

HIDRAULICA

18

ELECTRICO

10

14

20

14

12

46

TOTAL

Se utiliza para reunir datos basados en la observacin de muestras con el fin de

detectar tendencias.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE PARETO
14
12

Ojos
Manos
Pies
Espalda
Cara
Brazo
Muslo
Otros

10
8
6
4
2
0

Heridas

Cuando necesite mostrar la importancia relativa de todos los problemas o

condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solucin de problemas
o para la identificacin de la causa fundamental de un problema.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE PARETO

25

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

20
15
10
5

Cabeza

Heridas
M Sup.

M. Inf.

Cuerpo

Heridas
Pintura

Elimine la causa no el sntoma.

FORMULARIO DEL

Acidos

Polvo

Viruta

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE PARETO
25
20
15

Ojos
Manos
Pies
Espalda

10
5
0

Heridas

Costo

Los problemas ms frecuentes no son siempre los mas costosos

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin
DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

Mtodos

Medio

EFECTO
(CALIDAD)

Personal

Material

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

Pequea rama
Rama mnima

Causa o factor
GRAN RAMA

RAMA
MEDIA

TRONCO

Se utiliza para explorar todas las causas posible.

FORMULARIO DEL

E
F
E
C
T
O

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

Mtodos

Medio
Ventilacin

Conformidad
de material

Hacinamiento

Iluminacin
Infraestructura

Entrenamiento

Procedencia

Expectativa laboral

Tipo de envases
Tiempo de uso

Comunicacin

Personal

Material

FORMULARIO DEL

E
F
E
C
T
O

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE DESARROLO
6
5
4
3
2
1
0
L

Mt.

Mc.

1er T.

2do T.

Cuando necesite mostrar de manera simple las tendencias de puntos observados

dentro de un perodo de tiempo especificado.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

HISTOGRAMA
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

ALTURA

Cuando necesite descubrir y mostrar la distribucin de datos graficando con

barras el nmero de unidades en cada categora.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE DISPERSION
2.1
2
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
40

50

60
HOMBRES

70

80

90

100

110

MUJERES

Cuando necesite mostrar lo que sucede a una variable cuando otra cambia, con
la finalidad de probar la teora de que las dos variables se relacionan.

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO DE CONTROL
6
5
4
3
2
1
0
L

Mt.

Mc.

Cuando necesite saber si la variabilidad de un proceso es debido a causas

aleatorias o si es debido a causas determinadas..

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO CIRCULAR
PESO
ADECUADO

DELGADOS

OBESOS

SOBREPESO

FORMULARIO DEL

El proceso de investigacin
Herramientas para la Investigacin

GRAFICO BARRAS ADICIONALES

FORMULARIO DEL