D.... ............................................................. .

, expresamente autorizado por la

Empresa....., ....................................., domiciliada en ..............................
provincia de

.......................... , calle.......................................................

n .... telfono................., dedicada a la actividad de ......................... , con n

de Registro industrial .........-......... y n de Registro Especial..... ......................
CERTIFICA

Que la mencionada empresa ha realizado la/s Reforma/s consistente en: (1)

Tipificada/s en el Real Decreto 736/1988 con el/los nmero/s...................... ,

sobre el vehculo marca ..................... tipo.................., variante .............,
denominacin comercial .............................. , matricula............... y n d e
bastidor........................., de acuerdo con:
-

La normativa vigente en materia de reformas de importancia en vehculos.

Las condiciones del informe favorable, o en su caso, las normas del

fabricante del vehculo aplicables a la/s reforma/s llevadas a cabo en l.

El proyecto descriptivo de la/s reforma/s, adjunto al expediente.

OBSERVACIONES:

Firma y sello

{1} Se describirn las operaciones bsicas realizadas sobre e! vehculo y se citarn los elementos y sistemas
instalados.