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Reflejo Vaso-Vagal
Dr. Roberto Cisneros-Corral
Neuroanestesilogo
Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor
Tijuana B.C., Mxico
rcisneros@anestesia-dolor.org
Resumen
La depresin cardiovascular refleja con vasodilatacin y bradicardia ha sido denominada con diversos nombres como
sncope vasovagal, reflejo de Bezold-Jarisch y sncope neurocardiognico. El reflejo de Bezold-Jarisch es un epnimo
para la triple respuesta del cuerpo caracterizada con bradicardia, hipotensin arterial y apnea que se presenta despus
de la inyeccin del alcaloide veratrum en los estudios en animales. Esto fue reportado inicialmente por Bezold y Hirt
en 1867 y confirmado por Jarisch en 1938-1940. La triada depende del nervio vago intacto y est mediada por los
centros neurales medulares que controlan la respiracin, la frecuencia cardiaca y el tono vasomotor. Los cambios
de la respuesta circulatoria del mantenimiento normal de la presin arterial cambian a la activacin parasimptica
e inhibicin simptica produciendo hipotensin arterial que puede ser severa. Esta alteracin hemodinmica es
disparada por un reducido retorno venoso al corazn, al igual lo puede ser por mecanismos de dolor o el miedo. Lo
ms probable es que sea mediado por va neural aferente desde el corazn y tambin por varios barorreceptores
no cardiacos que se activan en forma paradjica. Esta respuesta tambin puede suceder durante la hemorragia, la
anestesia regional, la compresin supina de la vena cava o en combinacin. El manejo consiste en el restablecimiento
inmediato del retorno venoso, al igual que la correccin del volumen circulante. La efedrina es el frmaco de
eleccin debido a sus acciones sobre el lecho vascular perifrico y sobre el corazn. La adrenalina debe de usarse
tempranamente cuando hay paro cardiaco.
Palabras clave: Relejo vasovagal, anestesia
Abstract
Reflex cardiovascular depression with vasodilatation and bradycardia has been variously termed vasovagal syncope,
the Bezold-Jarisch reflex and neurocardiogenic syncope. The Bezold-Jarisch reflex is an eponym for the body triple
response (apnea, bradycardia, and hypotension) following intravenous injection of veratrum alkaloids in experimental
animal studies. It was first informed by Bezold and Hirt in 1867, and confirmed by Jarisch in 1938-1940. The triad
depends on intact vagi and is mediated through cranial nervous medullary centers controlling respiration, heart
rate, and vasomotor tone. The circulatory reaction changes from the normal maintenance of arterial pressure, to
parasympathetic activation and sympathetic inhibition, causing hypotension that can be severe. This hemodynamic
alteration is triggered by reduced cardiac venous return as well as through affective mechanisms such as pain or fear.
Most likely it is mediated via afferent nerves from the heart, but also by various non-cardiac baroreceptors which may
become paradoxically active. This reaction can also happen during hemorrhage, regional anesthesia, supine vena cava
compression or combination. Management consist of immediate venous return reinstatement, as well as correction
the volume deficits. Ephedrine is the drug of choice to properly correct the changes due to its action on peripheral
blood vessels and on the heart. Adrenaline must be used early in cardiac arrest.
Key words: vasovagal reflexes, anesthesia
Introduccin
Efectos
Receptores auriculares de
estrechamiento
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Hipovolemia
Existe una abundante informacin relacionada con la
bradicardia como respuesta hemodinmica a la hemorragia
severa (> de 600 mL) en humanos y no an son claros los
mecanismos que la desencadenan. Se han hecho intentos
para relacionar el Reflejo de Bezold-Jarisch a la bradicardia
observada y presumiblemente, durante la hemorragia leve
y severa en humanos, la inhibicin vaso-motora aumentada
por las fibras aferentes cardio-inhibidoras y el sistema
de barorreceptores, es liberada y manifestada con un
incremento de la presin arterial.2 (Figura 1)
Durante la hemorragia severa, la hipotensin arterial puede
ir acompaada de bradicardia severa, y una respuesta
paradjica, pudiera explicar esta respuesta vagal. Durante la
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Barorreceptores
Los barorreceptores actan a manera de un sistema de
control rpido para ajustar el gasto cardaco y las resistencias
vasculares perifricas a travs de mecanismos hormonales,
qumicos, metablicos y mecnicos (barorreceptores), para
con esto, mantener la presin arterial a niveles homeostticos.
La estimulacin quirrgica o la prdida sangunea inducen
cambios en la presin arterial, que son corregidos en parte
con la participacin de la activacin de los barorreceptores.
Una disminucin en la sensibilidad de estos receptores impide
su respuesta compensatoria, resultando en importantes
cambios en la actividad cronotrpica e inotrpica, del gasto
cardiaco y de la presin arterial.
No es de sorprender, adems de que existen investigaciones
antiguas y recientes en relacin a pacientes con trastornos
de la sensibilidad de sus funciones autonmicas (diabticos,
atletas, vagotnicos, con trastornos de la conduccin
auricular y A-V, pacientes con tratamiento antihipertensivo,
etc.), que muestran una gran labilidad transoperatoria con
la presin arterial y la frecuencia cardaca, en relacin con
pacientes con su sistema nervioso autnomo intacto.1 Dentro
de la poblacin de pacientes con alto riesgo de hipotensin
arterial y bradicardia severa, se mencionan a los de edad
avanzada, en los que sus reservas fisiolgicas se encuentran
disminuidas por la edad, los que cursan con enfermedades
degenerativas agudizadas complicaciones severas (cardiacos,
hemodinmicos, neurolgicos, metablicos y respiratorios),
pues en sta poblacin de pacientes los receptores
adrenrgicos de los miocitos, muestra una gran disminucin
en su sensibilidad, sumado a la prdida de la elasticidad de
los vasos arteriales por la presencia de cardioangioesclerosis,
tornndolos ms vulnerables a las complicaciones por
hipotensin y bradicardia. Todos los anestesilogos saben
que por sus acciones farmacolgicas tanto los inductores
del sueo, tranquilizantes, agentes anestsicos inhalatorios,
anestsicos intravenosos, opioides, adyuvantes (clonidina
y dexmedetomidina), la anestesia regional y la neuroaxial,
producen cambios que van de leves a severos por activacin
de las respuestas reflejas autonmicas, las que modifican
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Reflejo vagal
La estimulacin del sistema parasimptico (SPS) de manera
espontnea o inducida, se caracteriza por una disminucin
de la frecuencia cardiaca como principal manifestacin
y que clnicamente se conoce como reflejo vagal, ya que
sus aferencias y eferencias son conducidas por el nervio
vago y el glosofarngeo y sus respectivas ramas nerviosas.
A nivel sacro el SPS est representado por el plexo sacro,
que inerva las estructuras del piso plvico. El reflejo vagal
se puede manifestar durante el dolor severo, estrs,
miedo, al toser, hematofobias, sndrome post prandial,
por la compresin de los globos oculares y ciruga de
estrabismo (reflejo oculo-cardaco), masaje externo de los
senos carotdeos, con la inspiracin profunda sostenida
(arritmia cardiaca respiratoria), maniobra de Valsalva,
succin bronquial, endoscopas, laringoscopa peditrica,
durante la embolizacin endovascular de malformaciones
arteriovenosas (uso de dextrosa al 30%), ciruga maxilofacial,
ciruga abdominal abierta y laparoscpica, endoscopa rectal
y otras, por lo que la bradicardia es el reflejo de la activacin
parasimptica a su estmulo. Esta respuesta autnoma debe
ser reconocida y tratada adecuadamente debido a que
puede facilitar el reflejo vaso-vagal, e inducir, si no se trata
adecuadamente, la asistolia.
Reflejo de Bezold-Jarisch
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Anestesia regional
El dolor y la ansiedad pueden ser causa de desmayo durante la
induccin de la anestesia regional o con la anestesia general.
Existen reportes de casos con historia de desmayo al insertar
la aguja peridural o espinal con el paciente en posicin
sentada, desmayo inducido por el estrs ortosttico, antes
de aplicar el anestsico local.9 La inestabilidad hemodinmica
es esperada con el inicio del bloqueo y la bradicardia y
asistolia tardas pueden ser fatales. Los eventos fatales, se
asocian ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada
que cursan con enfermedades asociadas, sin embargo la
poblacin de pacientes jvenes y sanos, no escapan de
stos riesgos hemodinmicos.9 Caplan y cols.10 reportaron
14 casos de paro cardaco que fallecieron o sufrieron de
dao cerebral permanente durante la anestesia espinal,
en 900 reclamos de seguros. Dos estudios prospectivos
examinaron la prevalencia y los factores de riesgo y otras
complicaciones transoperatorias durante la anestesia espinal
en una poblacin de 2,700 pacientes.11 La bradicardia
ocurri en el 10%, hipotensin arterial en el 22% y nusea
en el 10% y ningn paciente alcanz la asistolia. El factor
ms importante implicado en todas las complicaciones fue
el nivel de los dermatomas bloqueados, T5 o ms alto.12 La
bradicardia se manifest mayormente en pacientes jvenes,
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Manejo anestsico
En los pacientes con antecedentes de sncope una historia
clnica detallada nos provee de la informacin necesaria
para conocer los factores que lo precipitan y su severidad.
Se deben de conocer las evaluaciones previas y estudios
realizados, as como su tratamiento y los resultados. Algunos
episodios sincopales se relacionan con la venofobia o a la
induccin de la anestesia. La investigacin cardiolgica debe
ser la apropiada, sin embargo el tratamiento en muchas
ocasiones no es muy efectivo. En casos moderados de
antecedentes sincopales, utilizar el monitoreo cardiovascular
no invasivo, previo a cualquier maniobra dolorosa. El
manejo de casos severos, el manejo anestsico debe ser
planeado cuidadosamente antes de cualquier maniobra
anestsica. Considerar la medicacin preanestsica con
sedantes y anticolinrgicos con la anticipacin debida. Se
deben utilizar cremas anestsicas tpicas locales en los sitios
de venopunturas antes de la instalacin de las soluciones
endovenosas y medicaciones por la misma va.
Aunque con la anestesia general el sncope vasovagal
no ocurre, considerar el uso de frmacos que inducen
taquiarritmias y asistolia (propofol, opioides, succinilcolina,
vecuronio, alfa-2 agonistas, anticolinestersicos). La
bradicardia en presencia de hemorragia modera a severa
transoperatoria, sera un factor de riesgo para facilitar las
respuestas vagales.
Aunque los episodios de bradicardia puede ocurrir durante
la anestesia regional en ausencia de sedacin, la sobre
Tratamiento
Durante la anestesia general las respuestas vagales simples
usualmente se controlan al detener el estmulo que las activa.
Durante la anestesia regional los cambios cardiovasculares se
incrementan por vasodilatacin que conduce a la hipotensin
arterial; por esto la restauracin del retorno venoso debe ser
urgente. Esto significa que la funcin cardaca en caso de
asistolia se recuperar si se alcanza a reactivar la precarga.
Los frmacos para el tratamiento de la hipotensin arterial
no deben aplicarse tardamente (siempre debe haber a
la mano frmacos como anticolinrgicos, vasopresores,
simpaticomimticos mixtos, adrenrgicos). La posicin de
Trendelemburg no forzada se debe instalar, as como la
Referencias
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10. Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac
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