Trauma Tóraco-Abdominal: Politraumatismo Manejo Del Politraumatizado

TRAUMA TRACO-ABDOMINAL.
POLITRAUMATISMO
MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
Los traumatismos constituyen la principal causa de muerte y de
Va area con control de la columna cervical.
incapacidad en todo el mundo.

El objetivo del tema es realizar un enfoque racional del traumatizado para proporcionar un marco adecuado para su tratamiento,
destacar los puntos de decisin crtica y centrarnos en las claves
del diagnstico y de las actuaciones a llevar a cabo.
1. Cuerpos extraos en la va area.

2. Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
3. Rupturas de laringe y trquea
4. Lesin de columna cervical
Un tratamiento eficiente comienza en el lugar mismo del accidente

y finaliza con el alta del paciente de la rehabilitacin. Es de vital
importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer mientras
llega la ayuda solicitada al lugar de los hechos.
Respiracin
Circulacin con control de hemorragias
1.Volumen sanguneo y gasto cardaco.
Existe un consenso en que estas medidas seran en este orden:
a)Estado de conciencia
Solicitar ayuda lo antes posible
b)Pulso
Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical

Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, fijando
c)Color de piel
2. Hemorragia
el cuello
Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho
Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz
Colocacin de la vctima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad
Control de hemorragia mediante compresin externa y el-
Dficit neurolgico (AVDI)

Alerta
Responde a estmulos Verbales
Responde a estmulos dolorosos
evacin de miembros
Comprobacin de existencia de pulsos
Colocacin de la vctima en posicin de shock
Traslado de la vctima a un lugar seguro, con inmovilizacin en
bloque o traccin de rescate
No responde - Inconciencia
Exposicin / Contaminacin ambiental.
TRAUMA TORACICO
ticulacin condrocostal hacia atrs y afuera para unirse con

la cisura oblicua, originado tres lbulos.
CAVIDAD TORACICA
ANATOMA
El hilio pulmonar est en la regin situada en la cara mediastnica, por donde entran y salen estructuras que forman el
pedculo pulmonar, estn colocados en posicin anterior, las
venas pulmonares y el bronquio y ms posterior, la arteria.
Pared Torcica.- La pared torcica esqueltica es una jaula

de forma cnica, hermticamente cerrada y expansible, con-
La trquea: Mide de 12 a 15cm. y est formada por 9 a 20
formada por el esternn, 12 vrtebras torcicas, 10 pares
cartlagos que tienen la forma de una letra C. Desciende
de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la
delante del esfago, dividindose en dos bronquios princi-
cara anterior del esternn y dos pares de costillas flotantes.
pales, derechos e izquierdos a nivel de las vrtebras dorsales
El esqueleto torcico aloja el corazn, los pulmones y otras
V VI.
importantes formaciones como el esfago torcico, grandes
derecha, desplazndose durante los movimientos respirato-
vasos, hgado, bazo, polo superior de los riones y parte dis-
rios. La carina es una cresta interna situada en la bifurcacin
tal del pncreas.
de la trquea. Es un punto de referencia importante en la
Su extremo inferior est ligeramente dirigido a la
Broncoscopa.
La pared torcica anterior es ms corta que la posterior extendindose desde la escotadura esternal hasta el apndice
El cayado de la aorta est en principio situado por delante
xifoides, mide aproximadamente 18 cms. Est constituida
de la trquea y luego se coloca hacia la izquierda, por encima
por el esternn y los cartlagos costales de las 10 primeras
del bronquio izquierdo, mientras que el tronco venoso bra-
costillas, cubierta en la parte alta por la clavcula y los vasos
quioceflico y la arteria cartida primitiva estn por delante.
subclavios. La pared posterior est formada por las 12 vrtebras torcicas, sus apfisis transversas y las 12 costillas. Est
cubierta por el omplato y hacia afuera por el hombro con
libros virtuales intramed
los vasos y nervios axilares.

Msculos.- La superficie externa de las costillas, los cartlagos costales y el esternn proporcionan puntos de insercin
a los msculos que mueven el brazo y la escpula como el
pectoral mayor y menor y serrato mayor. En las costillas inferiores, se insertan el recto anterior y los msculos oblicuo
mayor y menor del abdomen.
Pleura.- La pleura es una membrana serosa deslizante de
clulas mesoteliales planas que recubren una capa delgada
de tejido conjuntivo y en la cual se distribuye una red vascu-
tiroidea inferior, la mamaria interna y las ramas bronquiales.

El drenaje linftico se realiza hacia los ganglios bronquiales y
traqueobronquiales.
Los bronquios se extienden desde la bifurcacin de la trquea hasta el lbulo pulmonar. El bronquio derecho es ms
corto ancho y sigue la direccin de la trquea, mientras que
el izquierdo es ms angosto, largo y horizontal.
Mediastino.- El mediastino es el espacio entre los dos sacos
pleurales, comprende un mediastino superior por encima del
nivel del pericardio y tres divisiones inferiores denominadas
anterior, media y posterior.
lar y linftica que tapiza la pared torcica, diafragma y el me-
El mediastino medio contiene el pericardio, el corazn y las
diastino y que es llamada pleura parietal. Existe otra mem-
partes adyacentes de los grandes vasos, junto con los bron-
brana que se refleja en el pulmn y sus cisuras llamada pleura
quios principales y otras formaciones de los pedculos pul-
visceral. Las capas de las pleuras visceral y parietal se aplican
monares.
ligeramente una contra otra en la respiracin general y en

ese espacio entre ellos llamado cavidad pleural, hay lquido
donde existen clulas que fagocitan bacterias y desechos.
Pulmones.- Los pulmones son los rganos de la respiracin,
estn unidos al corazn por su pedculo y por el ligamento
pulmonar, el resto se haya libre en la cavidad torcica, protegidos cada uno por un saco pleural. La unidad respiratoria
del pulmn es el alvolo. Los pulmones se dividen en lbulos
por medio de cisuras llamadas interlobulares, que van por el
espesor del pulmn hasta el hilio.
Las cisuras primarias oblicuas se dirigen hacia abajo y adelante sobre la cara posterior del pulmn; el pulmn izquierdo
tiene dos lbulos, llamados superior e inferior. En el pulmn
La trquea est irrigada por los vasos vecinos como son la
derecho hay una cisura horizontal que va desde la cuarta ar-
El mediastino anterior est localizado ventral al pericardio

y dorsal al esternn. Su elemento principal es el timo que
ocupa tambin la parte ventral del mediastino superior.
El mediastino posterior est situado por detrs del pericardio. Contiene, entre otras estructuras, el esfago y la aorta
torcica que han descendido hacia l desde el mediastino
superior. El mediastino superior contiene el esfago y la trquea posteriormente, el timo (o sus restos) por delante y en
el centro, los grandes vasos relacionados con el corazn y
con el pericardio.
El tejido conectivo laxo, con frecuencia infiltrado de grasa, invade el mediastino y rodea y sostiene los rganos. Este tejido
se vuelve ms fibroso y rgido con la edad y las estructuras
mediastnicas pierden movilidad. El sostn de las estructuras
mediastnicas se debe en parte a la continuidad con los vasos
Debe descartarse cuatro condiciones que impidan una ade-
y los rganos del cuello, pero tambin a la disposicin del
cuada ventilacin:
tejido conectivo mediastnico.
Este tejido se extiende a la
pared torcica posterior.
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
LESIONES TORCICAS
Hemotrax masivo
Las lesiones de trax se observan con frecuencia creciente y
Un examen inicial debe identificar cualquier herida abierta
representan uno de los complejos diagnsticos ms difciles
manifiesta de trax. La insuficiencia respiratoria por trax
y desalentadores para el mdico.
flccido puede ser manifiesta por infeccin, pero muchas
En el mundo occidental constituye la tercera causa de muerte

despus del cncer y de las enfermedades cardiovasculares.
Se ha observado que la poblacin ms afectada es la menor
de 45 aos, presentando la mxima incidencia entre los 20 y
40 aos; el trauma de trax cobra la mayor cantidad de vctimas, no slo por accidentes de trnsito, sino por la situacin
socioeconmica que expone a la poblacin ms joven, con
predominio del sexo masculino, al trauma de trax abierto
veces en un paciente de gran masa corporal la cantidad del

lquido subcutneo o de sangre impedirn apreciar la extensin del movimiento paradjico y darn la impresin de una
piel externa ms bien lisa y concntrica.
Para una buena circulacin debe tomarse en cuenta:
Control de la Hemorragia
Adecuada perfusin tisular
con arma blanca y ms recientemente al sufrido por arma
Colocacin de dos vas perifricas permeables
de fuego, con proyectiles de baja velocidad y con los de alta
Monitoreo de signos vitales
velocidad que ocasionan lesiones por estallido.

La mortalidad general de las lesiones penetrantes del trax
vara entre 3% y 10%: las ocasionadas por arma blanca no
alcanza el 3% y la producida por arma de fuego oscila entre
Medicin de presin venosa central

Medicin de excrecin urinaria
Determinacin de grupo sanguneo
el 14% y 20%.
La cavidad torcica contiene rganos vitales que pueden
lesionarse sin signos externos importantes de traumatismo.
Con demasiada frecuencia el paciente tiene aspecto muy
bueno y bruscamente cae en choque con insuficiencia respiratoria seguida de paro respiratorio o cardaco.
Mecanismos de Produccin de la Lesin

En la mayor parte de los casos es difcil establecer el mecanismo exacto, pues intervienen varios simultneamente.
Se ha calculado que hasta el 20 por 100 de las muertes por
Pero tiene importancia intentar separar los mecanismos le-
traumatismo resultan fundamentalmente de lesiones torci-
sivos de manera que pueda comprenderse la etiologa de
cas. Hecho sorprendente, una proporcin pequea de muer-
la lesin de los rganos internos. Las lesiones importantes,
tes en los hospitales pueden atribuirse a lesin torcica, por
como las de proyectiles o arma blanca lesionan directamente
ejemplo, slo el 20 por 100 aproximadamente de los pacien-
por contacto. Los traumatismos torcicos no penetrantes
tes con aorta torcica rota llegan vivos al hospital.
pueden ser ms complejos y la lesin interna mucho ms

intensa de lo que parece por la herida externa.
En lesiones de trax la causa ms frecuente de muerte entre

el lugar del accidente y la sala de urgencias es la insuficiencia
El traumatismo directo a la jaula torcica siempre ha sido un
respiratoria.
tipo frecuente de lesin. La vctima queda oprimida a nivel

del trax por un objeto que se desplaza; esto puede originar
La valoracin de la ventilacin debe ser una de las primeras
heridas localizadas de costilla o esternn, pero es rara la
preocupaciones del mdico. Puede lograrse examinando al
lesin vascular o cardiaca importante.
enfermo y estimando la intensidad de las respiraciones y el

volumen de aire inspirado y espirado. Si el paciente tiene mu-
Una lesin por compresin de trax o de parte alta de ab-
chas secreciones o sangre en la nasofaringe, debe aspirarse
domen puede originar un trastorno de tipo especfico. Esto
al paciente para asegurar una buena va area; palpando el
suele observarse en pacientes que quedan aprisionados en
pulso puede determinarse si hay variacin respiratoria; esto
ocasin de deslaves, derrumbes de edificios o similares.
sugerira hemoneumotrax o taponamiento pericrdico.
Las lesiones de tipo de desaceleracin suelen clasificarse con
trminos tan amplios como impacto y similares, aunque la
desde los alvolos a los capilares pulmonares, el bixido de
mayor parte de vctimas sufren diversos procesos al mismo
carbono arterial no aumenta a menos que el volumen de
tiempo. Como la mayora de las vctimas de traumatismos no
ventilacin sea casi igual al volumen del espacio muerto. En
penetrantes de trax lo son por accidentes de automviles,
esta etapa el contenido arterial de oxgeno est netamente
los efectos de la desaceleracin rpida son importantes.
disminuido y es absolutamente necesario utilizar algn tipo

de ayuda ventilatoria. Tiene muy poco valor el ser experto en
Fisiopatologa
reanimacin despus del paro respiratorio, pero s descubrir

y tratar los sntomas tempranos de insuficiencia respiratoria.
El cortocircuito fisiolgico se desarrolla en el pulmn siempre

que el paso de sangre a travs de un segmento pulmonar
sea mayor que la ventilacin del mismo segmento. Entonces,
Existen varios puntos importantes que nos sugieren la grave-
la sangre venosa pulmonar que sale de dicha zona est mal
dad en un trauma torcico:
oxigenada. Las proporciones entre ventilacin y perfusin

cambian constantemente en zonas pulmonares lesionadas y
el trastorno fisiolgico ms frecuente es la disminucin del
1. Impactos de alta energa
contenido de oxgeno en la sangre arterial. Como la difusin

de bixido de carbono a travs de la membrana alveolar es
unas 20 veces ms intensa que el transporte de oxgeno, es
raro un aumento del contenido de bixido de carbono en
la sangre arterial. La oxigenacin de la sangre en capilares
necesita ms tiempo y no se logra por completo en el pulmn lesionado. El aumento del contenido de oxgeno en el
Cada mayor a 6 metros

Impactos de alta velocidad
Pasajeros despedidos del vehculo
Atropello
aire inspirado suele mejorar la saturacin arterial de oxgeno;
entonces el cortocircuito fisiolgico puede compensarse en

parte aumentando el contenido de oxgeno del aire inspirado.
Si persiste la desaturacin se produce cierto grado de hipoxia
de los tejidos. La respuesta inicial es la vasoconstriccin perifrica; en consecuencia, el tejido hipxemico queda ms privado del oxigeno necesario. Los pacientes suelen estar muy
inquietos cuando se produce hipoxia de los tejidos perifricos
y muchas veces estn hipertensos durante este tiempo a menos que se haya producido una prdida importante de san-
2. Evidencia de lesin grave

Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o
regin inguinal
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara
o va areas
Trax inestable
gre. Suele haber aumento de la frecuencia y profundidad de

las respiraciones, que requiere trabajo adicional y aumento
del consumo de oxgeno. Se produce acidosis metablica y
va aumentando el crculo vicioso de la hipoxia tisular.
Despus de una lesin torcica, la frecuencia respiratoria
suele estar aumentada y disminuye la profundidad, aumenta
el espacio muerto funcional calculado. Los pacientes parecen capaces de compensar el trastorno ventilatorio durante
Clasificacin de las Lesiones Torcicas

El trauma de trax puede clasificarse de acuerdo a su presentacin en:
Trauma de Trax abierto
Trauma de Trax cerrado
cierto tiempo, pero el trabajo adicional de la respiracin para

asegurar una buena ventilacin disminuye el contenido arterial de oxigeno y gradualmente acumula bixido de carbono
con el peligro de paro respiratorio. Es importante efectuar
mediciones seriadas de gases en sangre en todo paciente con
seales de insaturacin arterial, pues los heridos con trax
flccido no suelen presentar signos de insuficiencia respiratoria durante 12 a 24 horas despus de haber ingresado en
el hospital.
Debe pensarse en la inminencia de insuficiencia respiratoria
antes que aumente la concentracin arterial de bixido de
carbono. Si no existe un defecto mayor de difusin de gas
De acuerdo a la gravedad de la lesin se clasifican en:

Rpidamente letales: muerte en segundos a minutos
Potencialmente letales: muerte en minutos a horas
No necesariamente letales
Lesiones Rpidamente Letales
1. Obstruccin de la va area
2. Neumotrax a tensin
3. Neumotrax abierto
El cuadro clsico de neumotrax a tensin es:
4. Hemotrax masivo
Desviacin mediastinal.
5. Trax inestable
Dificultad respiratoria
6. Taponamiento Cardaco
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en hemitrax

afecto.
Distensin de venas de cuello.
Obstruccin de la Va Area
Hiperresonancia ipsilateral.
Observar permeabilidad de la nariz y la boca, retracciones

costales, calidad de los movimientos respiratorios y seales
obvias de alteracin en este nivel. Extraer los cuerpos extraos y levantar las mandbulas asegurndose que no haya
fractura cervical, para mantener la va area permeable, si el
paciente est inconsciente debe ser intubado.
En pacientes con dificultad respiratoria y signos de neumotrax a tensin, debe efectuarse la aspiracin con aguja antes
de tomar la radiografa, pues la situacin es de urgencia y
pone la vida en peligro.
Debe tratarse inmediatamente con la colocacin de un tubo
Neumotrax a Tensin
de toracostoma conectado a un sistema de sello de agua o

colocando un catter No. 14-16. Una vez superada la emer-
Una pequea herida punzante en el pulmn puede producir
gencia puede obstruirse intermitentemente el tubo de tora-
accin de vlvula en la pleura visceral y permitir que el aire
costoma a fin de que la expansin del pulmn afecto sea
penetre en la cavidad pleural durante la inspiracin o evitar
progresiva, caso contrario, puede provocarse un colapso he-
su salida durante la espiracin. El pulmn poco a poco entra
modinmico y paro cardaco por reexpansin sbita.
en colapso y el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto.

Ver Fig. #1. El paciente presenta disnea intensa por compresin e imposibilidad de dilatar el pulmn opuesto; el final
Neumotrax abierto
puede ser un paro respiratorio. Suele quejarse de dolor en
Se origina por una herida penetrante en pared torcica o por
el lado del neumotrax; el examen fsico confirmar el diag-
lesin en parnquima pulmonar, lo que provoca que se pierda
nstico. Los ruidos respiratorios estarn disminuidos y la per-
la presin negativa del espacio interpleural penetrando aire
fusin dar un sonido muy resonante. Puede presentarse hi-
en el mismo. Ver Fig. # 2.
potensin que puede ser difcil de diferenciar de la resultante

de un taponamiento cardiaco o un hemotrax masivo. La
toracocentesis con aguja es diagnstica, si se presenta salida
abrupta de aire, el diagnstico est asegurado. Si no retorna
aire o retorna sangre se tratar de un hemotrax masivo o
taponamiento cardaco; muchas veces el aire saldr a presin
y resultar necesario continuar la descompresin.
Fig. # 2. Neumotrax provocado por trauma penetrante

por arma de fuego (flecha)
Fig. #1.Neumotrax provocado por trauma cerrado. (flechas).
El tratamiento consiste en suturar la herida del trax y colo-
trauma penetrante y asciende al 50% cuando el trauma es
car un tubo de toracostoma conectado a un sistema de sello

de agua. Como medida temporal se puede colocar un catter
grueso conectado con un equipo de venoclisis y sumergir el
extremo de ste en un recipiente con agua.
Se debe realizar radiografa de trax para evaluar el neumotrax. Si es menor del 15% se puede dar manejo conservador
evaluando peridicamente al paciente; si el mismo aumenta
se realiza oximetra y se toman radiografas cada 6 horas.
Causas de persistencia de neumotrax:

Inadecuada conexin drenaje-aspirador
Inadecuada colocacin del drenaje
Oclusin bronquial (cuerpo extrao, cogulo, rotura)
Roturas traqueobronquiales
Fig. # 3. Radiografa de trax que muestra la presencia de

hemotrax (flechas)
Grandes laceraciones pulmonares

Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar
cerrado.
Generalmente se presenta shock hipovolmico, hipoventila-
Hemotrax Masivo
Las heridas penetrantes de trax han de preocupar al cirujano por la inseguridad acerca de cules estructuras internas
principales han quedado lesionadas. Hay que considerar el
tipo de lesin, puede ser muy til conocer la forma o el volumen del arma causal. A diferencia de la mayor parte de
heridas abdominales que requieren una laparotoma exploratoria muchas heridas penetrantes de trax no necesitan
de toracotoma exploratoria. Sin embargo, gran nmero de
estas heridas se producen en la parte izquierda baja del trax
y puede haber lesin del diafragma o de rganos intraabdo-
Es necesario recordar que todas las heridas penetrantes del

trax invariablemente contaminan el espacio pleural. La
sangre en el trax queda parcialmente desfibrinada por los
movimientos del pulmn, esto facilita la evacuacin con una
sonda en el trax. Sistemticamente se administran antibiticos para la contaminacin intrapleural. La evacuacin de
la mayor parte de la sangre del espacio pleural disminuye el
peligro de pleuritis o empiema ulteriores. Los escapes de aire
del pulmn suelen dominarse conservando una aspiracin
constante mediante la sonda torcica.
minales, pues el diafragma est en nivel mucho ms alto que
Evidentemente, si sigue acumulndose sangre en el trax
el limite inferior de la jaula torcica. Estas lesiones pueden
despus de insertar una sonda debe efectuarse la toracoto-
poner inmediatamente la vida en peligro.
ma para dominar la hemorragia. Es raro que se produzca
El problema inicial principal es el hemoneumotrax, la mayor parte de lesiones penetrantes de trax requieren, por lo
menos, la insercin de una sonda intercostal unida a un dispositivo de aspiracin y cierre de agua en un frasco. El hemo-
cin severa y seales clnicas de efusin pleural.
hemorragia importante dentro del propio pulmn, pero si se

han lesionado ramas mayores de arteria o venas pulmonares
puede ser necesaria una lobectoma incluso una neumectoma para controlar la hemorragia.
trax se define como la presencia de 2 litros de sangre en la
Pueden producirse hematomas intrapulmonares despus de
cavidad pleural .La hemorragia pulmonar suele dominarse al
lesiones penetrantes por arma de fuego u otras. General-
producirse nuevamente la expansin del pulmn y muchas
mente son asintomticos y se resuelven espontneamente.
veces no resulta necesaria la toracotoma. Cuando hay ta-
Los desgarros pulmonares pueden aparecer como lesiones
ponamiento cardaco resultante de lesiones penetrantes, la
cavitarias que contienen un nivel lquido. Esto representa un
aspiracin con aguja puede brindar inicialmente alivio pero
desgarro en el parnquima pulmonar con escape de aire y
probablemente deba ir seguida de toracotoma exploratoria.
lquido o de sangre en este espacio. Estas lesiones son ms
Las heridas de corazn deben cerrarse con sutura directa; la
frecuentes en pacientes jvenes y se resuelven espontnea-
evacuacin de la sangre que hay en el pericardio puede dis-
mente en un promedio de seis a diez semanas. Los hemato-
minuir el peligro de pericarditis constrictiva subsiguiente. Ver
mas intrapulmonares descubiertos al efectuar la toracotoma
Fig. # 3.
deben abrirse y hay que cerrar el origen de la hemorragia
Su tasa de mortalidad es de 4% cuando est asociado con
por ligadura directa. Se expone el parnquima pulmonar izquierdo con una sonda intercostal colocada cerca de la zona
abierta y unida a un dispositivo de aspiracin para conservar
esto tiene el inconveniente de obligar al paciente a iniciar la
la expansin del pulmn. Raramente se producen abscesos
respiracin y por lo tanto, a mover continuamente el seg-
pulmonares en estos hematomas o cavidades dentro del pa-
mento flccido del trax.
rnquima.
El aspecto de la radiografa torcica no es muy buen ndice

de la intensidad de la disfuncin pulmonar. Constituye un
ndice mucho ms seguro el contenido arterial de oxgeno o
Trax Flccido
la diferencia de tensiones de oxigeno entre alvolos y sangre
Las fracturas de cuatro o cinco costillas pueden provocar movimiento paradjico de un segmento de pared torcica. Esto
disminuye la eficacia de la respiracin y limita la capacidad
del paciente para toser eficazmente. Muchas veces el movimiento paradjico de la pared torcica puede observarse
fcilmente pero en ocasiones el edema de las partes blandas
y el hematoma enmascaran la magnitud del movimiento.
Puede haber disnea y cianosis cuando el paciente llega al
hospital; en estas circunstancias, debe establecerse rpidamente el tratamiento. Con demasiada frecuencia el paciente
tiene buen aspecto al empezar y se piensa que la extensin
de la lesin en el trax no justifica medidas correctoras. Estos pacientes siguen bastante bien durante unas horas pero
ms tarde la acumulacin de secreciones, la fatiga, la broncorrea y la disminucin de la adaptabilidad pulmonar no les
permiten continuar una respiracin espontnea adecuada.
La hipoxia se hace ms grave y finalmente tiene lugar la retencin de bixido de carbono. Se han ensayado diversos
mtodos de inmovilizacin del segmento flccido. En situaciones de urgencia la compresin del segmento flccido con
un vendaje ligeramente compresor o la aplicacin de un saco
de arena bastarn en espera del tratamiento definitivo. La
inmovilizacin del segmento flccido con tela adhesiva tiene
el inconveniente de inmovilizar la pared torcica normal y
arterial.
El tratamiento a largo plazo de pacientes con lesiones por
aplastamiento de trax que requieren ventilacin con presin positiva necesita el cuidado de una enfermera experta.
Debe utilizarse tcnica absolutamente estril durante la aspiracin y la manipulacin de la cnula de traqueostoma, que
debe cambiarse, por lo menos, cada 48 horas. Poco despus
del accidente, quiz tenga que efectuarse repetidamente aspiracin endotraqueal para suprimir las secreciones copiosas.
Los pacientes sistemticamente reciben antibiticos para disminuir el peligro de infeccin en el pulmn traumatizado. En
ocasiones, la ventilacin a presin positiva se interrumpe por
el miedo a que se desarrolle infeccin de las vas respiratorias
bajas.
En cualquier paciente en quien se utilice ventilacin a presin
positiva hay el peligro de neumotrax a tensin, pues el pulmn que se dilata se puede rasgar contra un fragmento de
costilla. La pleura visceral quiz ya est perforada y el cierre
fibrinoso puede romperse al emplear la presin positiva. Por
lo tanto, importa tomar sistemticamente una radiografa 30
a 60 minutos despus de establecida la ventilacin a presin
positiva y tener preparado el material necesario para insertar
una sonda en el trax.
limitar ms todava la funcin respiratoria. Se ha utilizado
En pacientes que han sufrido traumatismo torcico grave
traccin externa para elevar el segmento deprimido, estabi-
hay que calcular cuidadosamente el volumen de lquido
lizndolo en posicin ms externa. Se han descrito diversos
cristaloide administrado durante las primeras 48 horas que
tipos de traccin de tejido blando, dispositivos de aspiracin
siguen al accidente. Las membranas capilares alveolares le-
y de traccin esqueltica. Casi todos son muy voluminosos
sionadas pueden dejar escapar lquido y provocar aumento
y limitan la movilidad del paciente. El tratar la situacin con
de la dificultad respiratoria. El pulmn reacciona despus del
ciruga abierta empleando clavos o alambres para fracturas
traumatismo produciendo un volumen elevado de lquido
de esternn ha tenido xito.
intersticial e intraalveolar. Muchos pacientes han empeorado
Las secreciones copiosas resultantes del traumatismo sufrido

por el pulmn plantean grave problema. Los pacientes con
seales de insuficiencia respiratoria por lesiones con trax
flccido deben tratarse mediante ventilacin controlada a
presin positiva.
Si el paciente sufre dificultad respiratoria
hay que introducir una sonda endotraqueal y establecer inmediatamente ventilacin a presin positiva. Se efecta la
traqueostoma para facilitar el empleo del respirador y suprimir las secreciones. El aumento de la presin intratorcica
netamente por el empleo sin precaucin de grandes volmenes de lquido cristaloide despus del traumatismo. En estas
circunstancias, la presin coloidosmtica no puede conservar
gran volumen de lquido cristaloide en el espacio vascular y
los capilares lesionados del pulmn aumentan el volumen
de lquido perdido hacia los alvolos. Hay grandes variaciones individuales de la respuesta a la lesin, pues el lquido
producido por el pulmn puede ser tan poco que casi pase
inadvertido o tanto que en realidad ahogue al paciente.
media no ha demostrado ser peligroso, ni en pacientes hipovolmicos en quienes se supone que persisten los reflejos circulatorios. La respiracin puede estar controlada con
hiperventilacin ligera, que produce alcalosis ligera y apnea.
Otros mdicos prefieren solamente ayuda ventilatoria, pero
Ventilacin Mecnica
Se discute el procedimiento de tratar las lesiones de trax
flccido con un respirador regulado por volumen o por pre-
sin. La ventaja principal de la mquina regulada por volu-
rax y que tenan normales los pulmones antes del accidente.
men es la capacidad de controlar el volumen de ventilacin y
Es sabido que un sistema de ventilacin mecnica ajustado
la concentracin de oxigeno inspirado. Si la presin de ven-
debidamente puede funcionar por tiempo prcticamente ili-
tilacin aumenta, se necesita mayor concentracin de oxi-
mitado si se evitan las infecciones traqueales, bronquiales y
geno para desplazar el mismo volumen de aire. El problema
pulmonares.
se resuelve fcilmente disponiendo de aire comprimido para

mover el respirador.
Se ha comprobado que la ventilacin prolongada con una
Recomendaciones para el Manejo de Trax Inestable
concentracin elevada de oxigeno produce cambios en las

clulas de revestimiento alveolar. Estas alteraciones se considera que dependen de la toxicidad del oxigeno. Nash y
Administracin de oxgeno por cnula o mascarilla
colaboradores han dividido estos cambios en dos fases, una
Humidificar aire inspirado
exudativa temprana con congestin, edema, hemorragia y

fibrina y una fase proliferativa tarda, en la cual hay edema
alveolar y proliferacin fibroblstica con hiperplasia de las clulas de revestimiento alveolar. Los principales factores que
influyen en la toxicidad del oxigeno son la concentracin
Adecuado soporte nutricional

Analgesia
de ste, la susceptibilidad del paciente y la duracin de la
Meperidina (Demerol) a dosis de 100mg i.m. cada 8h
exposicin. En general, los pacientes de edad avanzada son
o segn sea necesario, o administrar otro analgsico no
ms sensibles que los jvenes. El sndrome es progresivo y
depresor del centro respiratorio
los cambios parecen ser irreversibles. La nica teraputica

conocida es la profilaxis y no hay acuerdo general acerca de
la duracin de la respiracin o la concentracin de oxigeno
necesarias para que se produzcan cambios en los alvolos. La
Fisioterapia pulmonar activa
ventilacin prolongada con una concentracin de oxgeno

no mayor del 50 por 100 parece ser tolerada sin dificultad.
Sin embargo, si no puede lograrse una saturacin adecuada
Bloqueos intercostales con anestsico local, en caso de

ser necesario
Drenaje postural intermitente
Nebulizaciones con broncodilatadores tipo salbutamol
Succin constante de flemas
de la sangre arterial empleando concentraciones bajas de
Reevaluacin continua
oxigeno, no tiene inters aumentar la concentracin del oxi-
Exmenes fsicos repetidos
geno inspirado. Se conoce bien el peligro de la accin txica

para el pulmn, pero el fin que persigue el tratamiento es salvar al paciente en espera de que el pulmn traumatizado que
funciona mal, se recupere. En todos los pacientes en quienes
se utiliza ventilacin a presin positiva, necesitan mediciones
frecuentes de tensin de oxigeno en sangre arterial; el nivel
Controles radiogrficos
Determinacin de gases arteriales
Monitorizacin con oxmetros de pulso
Tratamiento de lesiones asociadas
debe conservarse entre 80 y 120 mm de Hg.

El empleo prolongado de ventiladores mecnicos provoca
En pacientes mayores de 50 aos, estabilizacin quirrgica
lesin pulmonar y muchas veces se lee el trmino pulmn de
del trax inestable.
respirador o neumonitis de respirador. Muchos pacientes que

requieren ventilacin ayudada por insuficiencia respiratoria,
previamente ya sufran enfermedad del pulmn. Los enfermos mitrales con cambios pulmonares secundarios muchas
Taponamiento Cardaco
veces requieren ayuda ventilatoria prolongada despus de

ciruga de corazn abierto. Los pulmones de estos pacientes
estudiados en la necropsia muchas veces se ven congestionados, llenos de lquido, con aspecto de hepatizacin; por desgracia, se ha utilizado el trmino pulmn de respirador para
describirlo. Ms frecuentemente, han intervenido otros factores, como administracin prolongada de concentraciones
elevadas de oxigeno, infeccin, enfermedad pulmonar previa
y sndrome de congestin pulmonar posperfusin, que son la
El taponamiento cardiaco se puede presentar debido a:

Trauma Precordial Abierto: Es toda herida penetrante que
comprometa la integridad de la pared torcica y provoque
lesin cardiaca, cuyos sntomas son consecuencia de dos fenmenos: el taponamiento cardaco o hemorragia severa, as
como tambin de lesiones valvulares o septales e isquemia
miocrdica.
causa real de los hechos patolgicos. Estos cambios son raros
El taponamiento cardaco puede ser producido por cantida-
en pacientes que sufren lesiones por aplastamiento de t-
des tan pequeas como de 60ml a 100ml de sangre intrape-
ricrdica y se manifiesta por la triada de Beck, la cual consiste

en distensin de venas del cuello (PVC alta), ruidos cardacos
alejados e hipotensin. Se presenta nicamente en un 10%
- 40% de los casos, pudiendo presentarse bajo otras circunstancias como neumotrax a tensin, temblor corporal, maniobra de Valsalva, mala posicin del catter central, etc.
Se clasifica en tres tipos:

TIPO I: asintomtica; no hay presencia de inestabilidad
hemodinmica, ni signos de choque.
TIPO II: signos de taponamiento cardaco, ruidos cardacos alejados, ingurgitacin yugular, presin venosa central
alta e inestabilidad hemodinmica
Lbulo Superior Izquierdo
24%
Lbulo Inferior Izquierdo
24%
Lbulo Superior Derecho
18%
Lbulo Medio Derecho
9%
Lbulo Inferior Derecho
25%
penetrantes, con complicaciones mayores debido al grado

de contusin pulmonar, por lo que la hipoxia, el riesgo de
sobreinfeccin y fstulas broncopleurales son mayores. El tratamiento, salvo complicaciones, es conservador.
Hematoma Pulmonar: Se desarrolla rpidamente luego del
trauma y se resuelven espontneamente al cabo de algunas
TIPO III: paciente en estado agnico, presenta paro cardiorrespiratorio con pupilas reactivas.
semanas o meses en resolverse. Radiograficamente se observa un aparente nivel hidroareo o una imagen homognea que semeja la presencia de un tumor.
Cualquier paciente que presente una lesin penetrante en
Contusin Pulmonar: Es la ms comn y la ms seria. Se
la zona peligrosa, debe pensarse inmediatamente en una
presenta histolgicamente fuga de sangre y protenas a los
lesin cardiaca subyacente. Es preferible realizar una ventana
alvolos y espacios intersticiales, pudiendo provocar atelecta-
pericrdica para confirmar el diagnstico, debido a que la
sias y consolidaciones pulmonares. En pacientes con traumas
pericardiocentesis tiene un alto margen de falsos negativos
severos de pared costal y trax inestable, constituye la causa
y positivos, sta debe realizarse como medida teraputica de
principal de hipoxia y morbilidad.
emergencia a travs de la colocacin de un catter intrapericrdico para aspiraciones repetidas de sangre. La ventana
pericrdica se realiza en pacientes hemodinmicamente estables cuando el diagnstico de lesin cardiaca no sea obvio.
El tratamiento es similar al del trax inestable. Adems se debe

tener especial atencin en el aporte de oxgeno, analgesia y
limpieza pulmonar, no hay que sobrehidratar al paciente, ni
administrar esteroides ni antibioticoterapia profilctica.
La TAC nos permite clasificar la lesin pulmonar en cuatro
Lesiones Potencialmente Letales
grupos:
1.Trauma Pulmonar
I. Cavidad intraparenquimatosa con una interfase aerofluida
2. Ruptura Artica
3. Ruptura del Esfago
que puede romperse hacia la pleura y ocasionar neumotrax.

II. Ruptura de la cavidad intraparenquimatosa en la regin
4. Ruptura Traqueobronquial
paravertebral al estrellarse contra la vrtebra.
5. Ruptura del Diafragma
III. Cavidades perifricas en relacin con una fractura costal.
6. Contusin Miocrdica
IV. Desgarro pulmonar amplio debido a la presencia de adherencias pleurales previas.
Trauma Pulmonar
Adems se puede calcular el rea de pulmn lesionada en
Se agrupan en tres categoras:
Laceraciones
base a porcentajes conocidos; as, cada uno de los lbulos representa una cantidad determinada de volumen pulmonar:
Hematomas
Contusiones
Lesiones de Grandes Vasos

Estas lesiones pueden presentarse tanto en un trauma ce-
Laceracin Pulmonar: Fisiopatologa similar a la de las heridas
rrado como abierto. Algunos signos clnicos de sospecha

diagnstica de lesiones de grandes vasos son:
Evidencia externa de lesiones severas en trax
Fractura de esternn
Hematoma en expansin en la pared del trax
Hipertensin en las extremidades superiores
Pulsos disminuidos o ausentes
Arteria / Vena Bronquial
Trax inestable izquierdo
Arteria / Vena Esofgica
Presin venosa central elevada
Choque
Tabla N.1 ESCALA DE LAS LESIONES VASCULARES TORCICAS.

Grado
Descripcin de la Lesin
Arteria / Vena Intercostal

Arteria / Vena Mamaria Interna
Vena Hemicigos
Arteria /vena Innominada
II
Vena Subclavia
Vena Innominada
Vena cigos
Los signos radiolgicos sugerentes del diagnstico son:
Vena Yugular Interna

III
Arteria Cartida
Arteria Innominada
Ensanchamiento mediastnico >10cm, en proyeccin posteroanterior
Arteria Subclavia
IV
Aorta Torcica Descendente
Borramiento del botn artico
Vena Cava Inferior (Intratorcica)

Arteria Pulmonar, Bronquial Intraparenquima-
Depresin del bronquio principal izquierdo
tosa Primaria
Desviacin hacia la derecha de la sonda nasogstrica,
Vena Pulmonar, Bronquial Intra-
tubo orotraqueal o la trquea.

Fractura de la primera y segunda costillas, clavcula, esc-
parenquimatosa Primaria
V
Aorta Torcica, Ascendente y Arco

Vena Cava Superior
pula o esternn.
Arteria Pulmonar, Tronco Principal
Hematoma apical izquierdo

Obliteracin de la ventana aortopulmonar en una radiografa lateral
Hemotrax masivo
Vena Pulmonar, Tronco Principal

VI
Transeccin total sin contenido de la

Aorta Torcica o Hilio
Pulmonar
*Incrementa un grado por injurias mltiples de los grados si la lesin es ms del 50% de la circunferencia; desciende un grado para las injurias del grado IV si es menos
del 25%.
Se ha calculado que el 20 por 100, aproximadamente, de

los pacientes con rotura de aorta torcica llegan vivos al hospital. Casi todos mueren desangrados o por taponamiento
Tomado de: The Trauma Manual, Second Edition Lippincott

Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2002; 26A:524
pericrdico.
A continuacin tenemos la escala de las lesiones vasculares
torcicas de la AAST.; en la que podemos apreciar los grados
de las lesiones de acuerdo al vaso afectado. Ver tabla N. 1
Contusin y Concusin Cardaca

La concusin cardaca se distingue por la ausencia de dao
celular al miocardio, en cambio, en la contusin cardaca s
existe dao celular que puede ir desde lesin microscpica
hasta necrosis masiva del miocardio. Cerca de una cuarta
parte de los pacientes no presentan evidencia externa de
lesin, la taquicardia es el signo clnico ms frecuentemente
encontrado, el dolor torcico depende del dao esqueltico,
pueden presentarse signos de insuficiencia cardaca, arritmias, extrasstoles auriculares y ventriculares.
El electrocardiograma (EKG) es probablemente el mejor predictor del establecimiento de una contusin cardaca y sus
complicaciones; el ventrculo derecho es el rea ms frecuentemente daada, pero el EKG recibe la mayora de su voltaje del ventrculo izquierdo, lo que disminuye la eficacia del
10
mismo. Los hallazgos ms frecuentes son taquicardia sinusal
y cambios inespecficos en el segmento ST-T. Estos datos de-
rro de una arteria intercostal por un fragmento seo puede
ben asociarse con la clnica del paciente y con las enzimas
causar hemotrax y obligar a efectuar la toracotoma para
cardacas, si el valor absoluto de CPK est aumentado y la
dominar la hemorragia. Hay tendencia a ventilar muy poco
fraccin MB de la misma es mayor del 6% del valor total,
el pulmn en el lado lesionado y plantea problema el peli-
se considera que el resultado es sugestivo de contusin car-
gro de retencin de secreciones y atelectasia .Ver Fig. # 4.
diaca. El ecocardiograma bidimensional es til para detectar
En pacientes con menos de tres fracturas sin sintomatologa
aquellos pacientes con arritmias, reas de disquinecia miocrdica, derrames intrapericrdicos y trombos intramurales.
Las complicaciones posibles son arritmias cardacas, lesiones
valvulares, rupturas valvulares, fenmenos tromboemblicos
e insuficiencia cardaca congestiva. Las complicaciones tardas son aneurismas ventriculares y pericarditis constrictiva.
Las principales causas de muerte son taquicardia ventricular,
fibrilacin y ritmo idioventricular
El tratamiento se basa en la observacin del paciente, monitoreo cardaco y hemodinmico as como todas las medidas
de soporte necesarias.
Lesiones No Necesariamente Letales

1. Grados Tolerables del Hemotrax
Fig. # 4: Rx de trax: Fractura de 1era y 2da costilla lado

derecho en un paciente con dextrocardia
2. Neumotrax simple
3. Lesiones de Tejido Blando
En heridas no penetrantes de trax el descubrimiento de en4. Cuerpos Extraos Intratorcicos
5. Fracturas seas
fisema subcutneo a nivel del golpe casi seguramente indica

que el pulmn ha sido desgarrado y ha escapado aire desde
el pulmn hacia el espacio pleural luego hacia los tejidos
blandos.
Neumotrax simple
Las complicaciones se asocian al sitio de lesin, as tenemos:
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El
Primera y segunda costilla: lesiones neurovasculares
cuadro clnico es similar pero menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin.
El tratamiento es un tubo de trax en 4to. o 5to. espacio
intercostal a nivel de la lnea media anterior, hacia arriba y
hacia atrs conectado a una trampa de agua con aspiracin.
El chequeo por radiografa nos mostrar la buena ubicacin
del trax y su expansin evolutiva. El tubo se retira en 24 ho-
Costillas inferiores izquierdas: ruptura esplnica en un

20%
Costillas inferiores derechas: lesin heptica en un 10%
Fractura esternal: asociada a contusin cardaca.
Fracturas
tillas
costales
fracturadas,
mltiples:
se
asocia
ms
a
de
lesin
tres
cos-
pulmonar.
ras, cuando no se presenta prdida de aire, luego se observa

al paciente por otras 24 horas.
En general, no interesa inmovilizar el hemotrax con tela adhesiva, ya que ello limita ms todava la expulsin ventilato-
Fractura de Costillas
La fractura simple de costilla resultante de traumatismo no
penetrante de trax probablemente sea la lesin que se observa con mayor frecuencia. Esta puede lesionar el pulmn
desgarrndolo y produciendo un neumotrax a tensin.
Con mayor frecuencia no provocan lesin interna del pulmn; la persona slo se queja de dolor agudo punzante en
la jaula torcica. Aumenta al respirar o con los movimientos
y el paciente intenta inmovilizar el lado lesionado. El desga-
ria, e incrementa el peligro de atelectasia y neumonitis. Ciertamente, puede lograrse un poco de alivio al dolor con esta
inmovilizacin, pero el beneficio logrado no compensa los
peligros. El bloqueo anestsico local de los nervios intercostales correspondientes a la costilla fracturada, y a la superior y la
inferior, brinda gran alivio del dolor. La anestesia puede durar
solamente dos o tres horas, pero muchas veces el dolor ya
disminuye porque el paciente respira normalmente mientras
persiste el bloqueo.
11
significativa se les proporciona tratamiento ambulatorio con
sito oclusivo debe pensarse en el peligro de desarrollar un
un buen plan educacional sobre ejercicios respiratorios, toser
neumotrax a tensin. En la sala de urgencias lo mejor es
adecuadamente y analgsicos.
introducir una sonda torcica a travs de la herida y luego
Siempre que se sospeche fractura de costilla, deben tomarse

radiografas para descubrir la presencia o ausencia de neumotrax. Si hay un pequeo neumotrax, el mdico debe
estar vigilante, ya que la tos intensa y la respiracin profunda
pueden convertir un neumotrax simple en un neumotrax
a tensin. Si el neumotrax es extenso, la insercin de una
sonda intercostal unida a un frasco con agua y presin negativa es lo ms indicado. Cuando solo se trata el neumotrax,
la sonda suele colocarse en el segundo espacio intercostal
restaurar la integridad de la pared torcica aplicando un apsito oclusivo alrededor de la sonda. La sonda se une a un
frasco con agua que haga sifn y se suprime el escape de aire
procedente del pulmn. Si la herida es voluminosa puede
insertarse una sonda uretral con un baln insuflable de 30
ml; el baln se insufla y la herida se cierra ejerciendo ligera
traccin de la sonda. Puede colocarse un apsito quirrgico
sobre el defecto y la sonda torcica puede insertarse en otra
localizacin para conservar la expansin del pulmn.
anterior. Si hay mucho lquido o sangre, puede insertarse lateralmente a travs del sexto o sptimo espacio intercostal.
Secuelas Tardas del Trauma de Trax

Cualquier rgano intratorcico lesionado por trauma puede
Fracturas de Esternn y Clavcula

En general, las fracturas de esternn causan poca molestia,
excepto cuando se acompaan de fracturas mayores de costillas. En las lesiones graves de trax flccido con fractura
de esternn, ste se puede fijar con clavos o alambres para
brindar estabilidad a la jaula torcica. Si la fractura es lesin
aislada, el nico tratamiento necesario es el alivio del dolor.

Las fracturas de clavcula representan un dao potencial a
los vasos subclavios, su angulacin interior puede provocar
dejar secuelas de gravedad variable a largo plazo.

Se resume a continuacin las ms frecuentes, de acuerdo al
sitio especfico:
1. Pared Torcica
Dolor crnico
Infeccin crnica
Pseudoartrosis costales o esternales
Fstulas arteriovenosas
neumotrax o lesionar el plexo braquial.

2. Pleura
Vas Pleurocutneas Abiertas
Fibrotrax
Un defecto en la pared torcica puede ser suficientemente
Empiema
voluminoso para que exista comunicacin abierta entre el

espacio pleural y la atmsfera. Esta es la llamada herida aspi-
Quilotrax
rante. Muchas veces estas heridas resultan de explosiones o

de heridas por arma de fuego.
El grado de molestia respiratoria depender de las dimensiones de la abertura. Cuando hay heridas voluminosas, todo
el aire durante la inspiracin atraviesa la herida pleurocutnea en lugar de pasar por la trquea. Esto origina colapso
del pulmn y la ventilacin intrapulmonar es prcticamente
nula. Suele ser muy neto el ruido del aire que entra por el
3. Pulmn
Neumatocele
Fstula Arteriovenosa
Abscesos Pulmonares
Aneurismas
defecto. Este recambio rpido de aire a travs del defecto

de la pared torcica origina ventilacin inadecuada, porque
4. Esfago
no puede producirse una presin intratorcica positiva. El
Estenosis
mediastino se desplaza en uno y otro sentido con cada movimiento respiratorio y el gasto cardiaco est disminuido. El
Fstulas
cierre inmediato del defecto con ligera presin externa suele

mejorar la ventilacin.
En la mayor parte de casos una lesin suficientemente
5. Diafragma
Hernias Postraumticas
grave para producir una herida torcica abierta tambin ha

lesionado el pulmn, cuando se restablece la integridad de
12
la pared torcica por presin directa o mediante un ap-
6. Corazn
Pericarditis
Lesin Valvular
posterior.
Lesin Septal
Cuando el paciente est hemodinmicamente estable se

aplica el protocolo de heridas toracoabdominales.
Aneurisma Ventricular
Indicaciones para Toracotoma de Urgencia
Heridas Toracoabdominales
Est indicada en pacientes moribundos con una herida pre-
Es toda herida que ingrese a travs de trax hacia la cavidad
cordial penetrante que no presente mejora pronta con las
abdominal y diafragma o viceversa. La zona toracoabdomi-
medidas de resucitacin iniciales. (Tabla 3)
nal est limitada superiormente por un plano imaginario que

une los pezones (4to. o 5to. espacios intercostales) con los
ngulos inferiores de las escpulas y el limite inferior se considera 1cm por debajo del reborde costal tanto anterior como
Tabla 3. Determinacin de pacientes para Toracotoma de Urgencia.
Muerte al arribo
No S/V a la admisin
No toracotoma
No S/V en trayecto al hospital

Fatal
No S/V a la admisin
Toracotoma
S/V en trayecto al hospital

Agnico
Semiinconsciente, pulsos dbiles,
Toracotoma
P/A no palpable gaspeando

Choque profundo
P/A sistlica menor de 80 mmHg,
Expansin de volumen,
Alerta
si no estabiliza,
Toracotoma
Tabla N.4 SUGERENCIAS EN LA INTERPRETACIN DE ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAX. Usado/ reproducido con permiso del Colegio Americano de Cirujanos Comit de Trauma, Manual del curso para estudiantes y doctores. A.T.L.S., Sexta
Edicin Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 1997, Pg. 133.
Hallazgos Anormales
Diagnstico a Considerar
Cualquier fractura costal
Neumotrax
Fracturas de las primeras tres costillas
Lesin de la va area o de los grandes vasos.
Fracturas de costillas bajas 9 a 12
Lesiones abdominales.
Dos o ms fracturas costales en dos o ms lugares.
Trax inestable, contusin pulmonar.
Patrn de gas gastrointestinal en el trax (Aire Loculado)
Ruptura del diafragma.
Sonda nasogstrica en el trax.
Ruptura diafragmtica o ruptura de esfago.
Nivel hidroareo en el trax.
Hemotrax o ruptura del diafragma.
Fractura esternal.
Contusin miocrdica, trauma craneano, lesin de columna

cervical.
Hematoma mediastinal
Lesin de grandes vasos o fracturas del esternn.
Ruptura del diafragma.
Lesin de vsceras abdominales
Dificultad respiratoria sin hallazgos radiolgicos.
Lesin del S.N.C. aspiracin.
Neumotrax importante persistente despus de la colocacin Ruptura bronquial, ruptura esofgica.

de tubo de trax.
Aire en el mediastino.
Ruptura esofgica, neumoperitoneo, lesin de la trquea.
Fractura del omoplato.
Lesin area, lesin de los grandes vasos o contusin pulmonar.
Aire libre por debajo del diafragma.
Ruptura de vscera hueca abdominal.
13
MANEJO DEL PACIENTE CON HERIDA TRACO ABDOMINAL*
Paciente con Herida Toracoabdominal
Paciente inestable
Paciente estable
Exploracin visual
Negativa
Positiva
Rayos x trax
Normal
Herida derecha
Neumoperitoneo
Hernia diafragmtica
Hemotrax - neumotrax
Indicaciones de ciruga
o herida izquierda
Toracostoma
Laparotoma laparoscpica
Ciruga
Observacin
Salida
*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial. (2) Tomado del Manual de
Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:31 de Aldana R.
14
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX PENETRANTE

(CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA)*
Manejo de la va area, 2 lneas intravenosas

Monitoreo de PVC, pruebas sanguneas
Rayos x de trax
Normal
Anormal
hemotrax
Neumotrax
No sospecha de
lesin cardaca
Sospecha de
lesin cardaca
TORACOTOMA
< 1000 ML
de sangre
Ventana pericrdica
Pericardiocentesis
Lesin cardaca
no sospechada
>1000 ML
de sangre
Lesin cardaca
sospechada
Ventana
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
Toracotma de urgencia Esternotoma
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
Toracotoma de urgencia Esternotoma
*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial (2) Tomado del Manual
de Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:32 de Aldana R.
15
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX PENETRANTE

(CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA)*
Manejo de la va area, 3 lneas intravenosas

Monitoreo de PVC, pruebas sanguneas
Restitucin de lquidos
Toracostoma
Permanece estable
Estabiliza rpidamente
No sospecha de
lesin cardaca
Sospecha de
lesin cardaca
Drenaje de
< 1000 ML
Drenaje de
>1000 ML
Ingreso y
observacin
Toracotomia
Esternotomia
Ventana pericrdica
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
Toracotomia
Esternotomia
*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe

ser referido a otro centro asistencial
(2) Tomado del Manual de Urgencias Quirrgicas, 1998,
1:33 de Aldana R.
16
Toracotomia
de urgencia
TRAUMA ABDOMINAL
Vsceras Abdominales
CAVIDAD ABDOMINAL
Las principales vsceras del abdmen son el estmago, intes-
ANATOMA
tinos, hgado y vas biliares, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales, riones y urteres. El estmago y el intestino estn
El tronco comprende trax, abdomen, pelvis y dorso (una
unidos en su mayor parte a la pared del cuerpo por un meso
porcin del dorso se extiende hacia el cuello). El abdomen
formado por el peritoneo, en tanto que los tres pares de
est entre el trax y la pelvis. La cavidad abdominal est
glndulas: riones, suprarrenales y gnadas (en el abdomen
separada de la torcica por arriba por el diafragma y de la
propiamente dicho antes del nacimiento) se sitan retroperi-
plvica por debajo y por detrs de un plano arbitrario que
tonealmente. El hgado y el pncreas estn relacionados con
pasa superior a la pelvis sea. Una parte considerable de la
el aparato digestivo.
cavidad abdominal se encuentra dentro de la caja torcica.
Las posiciones de las vsceras abdominales varan de un in-
El abdomen, considerado ampliamente incluye la pelvis y la
dividuo a otro y dependen de la gravedad, la postura, la
cavidad abdominal comprende la cavidad plvica. Esta se
respiracin y el estado de llenado (si son huecas). Despus
proyecta hacia atrs desde la cavidad abdominal en ngulo
de la muerte los diafragmas torcico y plvico se relajan, las
recto.
vsceras abdominales se desplazan hacia arriba (cambiando

con esto las posiciones de los rganos torcicos) y las plvicas
La cavidad abdominal contiene la mayor parte de los r-
se hunden. Estos cambios aparecen en el sujeto vivo durante
ganos del aparato digestivo (estmago, intestino, hgado,
la anestesia profunda. Las vsceras embalsamadas son duras,
pncreas), parte del aparato urogenital (riones, urteres),
inmviles y de color no natural. Las impresiones producidas
el bazo, las glndulas suprarrenales y parte de los plexos ner-
en un rgano por los rganos adyacentes pueden fijarse al
viosos autnomos. Tambin contiene el peritoneo que es la
embalsamar y puede dar como resultado caras, bordes y
gran membrana serosa del aparato digestivo. Muchos rga-
otras marcas que no se presentan durante la vida.
nos abdominales pueden hallarse parcial o temporalmente

en la pelvis y los rganos plvicos pueden estar a veces en
Los estudios radiolgicos han proporcionado la informacin
el abdomen.
ms precisa y valiosa acerca de la posicin y la movilidad de

las vsceras en los individuos vivos. Tales estudios han mos-
La pared abdominal est constituida anteriormente por los
trado que la mayor parte de las vsceras son muy movibles,
msculos recto anterior del abdomen y piramidal y las apo-
tanto que muchas no tienen una posicin fija. Las vsceras
neurosis de tres msculos: oblicuo mayor (externo), obli-
abdominales normales no tienen formas ni posiciones fijas y
cuo menor (interno) y transverso del abdomen. Los lados
cualquier descripcin de ellas debe limitarse a las condicio-
estn formados por estos tres msculos y en parte por los
nes existentes en el momento de la observacin. Adems, un
msculos iliacos y los huesos de la cadera. Posteriormente la
cambio profundo puede deberse no solo a fuerzas mecni-
pared abdominal est formada por los cuerpos y los discos
cas, sino tambin a influencias mentales.
intermedios de las cinco vrtebras lumbares, los pilares del

diafragma, los msculos psoas mayor y menor lateralmente,
Al utilizar el plano supracrestleo como punto de referencia
an ms lateralmente por los cuadrados lumbares y en parte,
se puede contar normalmente con las siguientes ubicaciones
los msculos y huesos iliacos. La mayor parte de la pared
en posicin erecta: parte inferior de la gran curvatura del es-
abdominal est dispuesta en capas. Estas de importancia qui-
tmago a unos 15 cm por debajo del plano supracrestileo; el
rrgica son de fuera hacia dentro: 1) piel, 2) tejido subcut
ploro suele estar por debajo del plano transpilrico; el colon
neo, 3) msculos y aponeurosis o hueso, 4) tejido extraperi-
transverso se introduce en la pelvis verdadera; el borde infe-
toneal y 5) peritoneo. La pared abdominal puede presentar
rior del hgado se encuentra debajo del plano supracrestleo.
ciertos defectos congnitos como hernias.
Los rganos tienden a hundirse en la posicin erecta, a ascender en la posicin de decbito y a elevarse o descender
La pared abdominal se adapta bien a la expansin impuesta
segn los movimientos del diafragma. Algunos rganos se
por el embarazo o por la continua acumulacin de grasa;
mueven hacia arriba o hacia abajo aproximadamente 17 cm
se sabe que se expande enorme y lentamente por el creci-
durante el cambio de la posicin erecta a la posicin supina,
miento de tumores abdominales o plvicos o por obesidad
otras difcilmente se mueven. Los rganos ms mviles son
excesiva. Los msculos se adelgazan pero la piel se distiende
aqullos unidos por mesenterios en tanto que los retroperito
y los nervios y los vasos sanguneos se alargan. Algunas veces
neales son menos movibles.
se observan lneas rojizas, conocidas como estras gravdicas,

en la piel del abdomen durante el embarazo. Despus del
Durante la exploracin fsica del abdomen se pueden pal-
parto estas estras se vuelven poco a poco delgadas, platea-
par las siguientes estructuras en sujetos normales: vrtebras
das, como cicatrices, lneas albicans. Estas tambin pueden
lumbares, polo inferior del rin derecho, algunas veces
aparecer en los hombres cuando son obesos y en la piel de
el hgado, ocasionalmente el bazo y los latidos de la aorta
los muslos de hombres y mujeres.
abdominal. El cuerpo del tero puede palparse bimanual-
17
mente. Por otra parte, el examen de las vsceras abdominales
La mortalidad, por lo general, es ms alta en pacientes con
depende en gran parte de tcnicas especiales, tales como las
traumatismos no penetrantes que en aquellos que padecen
radiogrficas.
de heridas penetrantes. El diagnstico temprano facilitar el

tratamiento ptimo.
El trauma abdominal es producto por la accin violenta de
Anatoma y Fisiologa del Peritoneo
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos de la regin abdominal, sean estos
El abdomen est recubierto por una capa delgada de endotelio que cubre el interior de la pared abdominal (peritoneo parietal) y a todos los rganos dentro de la cavidad
abdominal (peritoneo visceral). A medida que el peritoneo
continente (pared), contenido (vsceras) o ambos. Esta cavidad est limitada por delante por ambos rebordes costales
hasta los pliegues inguinales y por detrs desde el borde
inferior de las escpulas hasta las crestas ilacas.
envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario,

se va formando numerosos compartimientos. La transcavidad de los epiplones (cavidad peritoneal menor) yace atrs
del estmago y el epipln menor o ligamento gastroheptico
MANEJO DE UN PACIENTE TRAUMATIZADO
se comunica con la cavidad peritoneal principal a travs del

orificio epiploico (hiato de Winslow). La superficie endotelial
del peritoneo es lisa y brillante y normalmente est lubricada
por una pequea cantidad de lquido. Entre sus capas profundas hay una rica red de capilares y de linfticos.
Realizaremos una corta revisin de las medidas a tomar en

paciente politraumatizado y a continuacin revisaremos las
normas especficas para el manejo de un trauma abdominal:
El peritoneo es en estado de salud muy resistente a la infeccin. Las bacterias inyectadas en la cavidad peritoneal son
fagocitadas con rapidez y eliminadas. La misma cantidad de
1.REALIZAR EL ABCDE
bacterias inyectadas por va subcutnea o retroperitoneal
A. mantenimiento de las vas areas con control de la co-
producira la formacin de un absceso o una celulitis disemi-
lumna cervical
nante. Por lo tanto, la peritonitis bacteriana slo puede ocurrir como resultado de contaminacin continua o persistente
o como resultado de la contaminacin con alguna cepa bac-
B. respiracin y ventilacin
C. circulacin con control de la hemorragia
teriana extraordinariamente virulenta. Los cuerpos extraos

reducen tambin notoriamente la resistencia del peritoneo a
la infeccin.
D. dficit neurolgico
E. exposicin: desvestir por completo al paciente
El epipln es un pliegue doble del peritoneo usualmente cargado con grasa que cuelga del estmago y colon transverso
como un delantal sobre el intestino delgado. Es un tejido
muy movible altamente especializado y desempea un papel
activo en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal.
2.RESUCITACIN
Se comienza el tratamiento del shock, se reevala la oxigenacin del paciente y el control de la hemorragia; el metabolismo aerbico de los tejidos se asegura mediante la perfusin de los mismos con sangre bien oxigenada, se inicia el
reemplazo del volumen intravascular con lquidos cristaloides
LESIONES ABDOMINALES
Los traumatismos abdominales son cada vez ms frecuentes
y sangre tibios, al mismo tiempo que se instituyen otras medidas para la terapia del shock.
en la vida moderna y se han convertido en los ltimos aos
Debe colocarse en caso de ser necesario una sonda nasogs-
en verdaderas urgencias mdico-quirrgicas ya que los agen-
trica, sonda Foley y catter venoso central.
tes traumatizantes producen cada vez ms daos en cada

una de las vsceras abdominales.
Actualmente los traumatismos abdominales se deben en su
mayor parte a accidentes automovilsticos, los cuales no solo
producen lesiones abdominales sino tambin traumatismos
en las dems regiones del cuerpo adyacentes a ste, convir-
18
tiendo al paciente en un politraumatizado.
3. EVALUACIN SECUNDARIA
El propsito de la exploracin secundaria respecto al abdomen es responder la pregunta de si existe alguna lesin a
ese nivel ms que conocer exactamente el tipo de lesin. El
mecanismo de produccin aporta informacin muy importante.
a)Si el paciente presenta una herida por arma de fuego entre
el lugar donde se halla la lesin ms severa (la que origina la
los lmites superficiales anteriormente sealados, existe una
situacin de shock). En este caso la tcnica preferida para el
posibilidad del 95% de que exista lesin intraabdominal. y se
diagnstico es el ecosonograma y/o lavado peritoneal.
debe planificar la intervencin quirrgica urgente.
La tercera situacin es aquella en la que se presenta un pa-
b)Las heridas por arma blanca se dividen en tercios: un ter-
ciente politraumatizado pero relativamente estable con un
cio no penetra en la cavidad peritoneal, un tercio penetra
traumatismo abdominal que no amenaza de inmediato su
sin producir lesin y un tercio penetran produciendo lesin
vida. En esta situacin, la TC abdominal proporciona una
considerable.
informacin muy til no solo para el diagnstico de la lesin
c)Del grupo que presenta lesin significativa algunos mueren

en el lugar de los hechos mientras que otros se presentan
sino tambin para definir si la laparotoma ser realmente

teraputica.
con lesiones obvias (por ejemplo peritonitis difusa y shock
Lesiones especficas.- Aunque el tratamiento de las lesiones
hipovolmico). Aquellos que presentan este tipo de lesiones
debe ser individualizado para cubrir las necesidades de cada
necesitan ser intervenidos quirrgicamente de urgencia.
paciente, las siguientes lneas generales pueden ser tiles
El problema es diagnosticar aquellos pacientes que presen-
para el enfoque de las lesiones de los rganos abdominales
tan lesiones importantes pero ocultas y separarlos de la gran
a)Diafragma. Las laceraciones se reparan con monofilamento
mayora que no se beneficiarn de una laparotoma explo-
No. 0 con puntos horizontales de colchonero.
radora.
b)Esfago abdominal. Es fundamental una adecuada expo-
a)El primer paso es realizar una exploracin de la herida, que
sicin; se debe movilizar el lbulo heptico izquierdo y los
requiere una adecuada preparacin del rea, infiltracin con
pilares del diafragma deben ser parcialmente seccionados.
anestesia local y extender la herida si fuera preciso para se-
Las laceraciones simples se pueden reparar preferentemente
guir definitivamente su trayecto. De ninguna forma se debe
en dos planos, con suturas finas reabsorbibles para la capa
explorar la herida a ciegas. Si el trayecto finaliza antes de
profunda teniendo cuidado en evitar una estenosis quirr-
penetrar en la cavidad peritoneal (esto ocurre en aproxima-
gica. Se puede utilizar el estmago para reforzar la repara-
damente la mitad de los pacientes a los que se les realiza esta
cin (tipo Nissen). Se deben colocar drenajes cerca de la su-
exploracin) la herida puede ser tratada como una lacera-
tura para evitar una eventual mediastinitis. La colocacin de
cin profunda. De otro modo se puede asumir la penetra-
un tubo de yeyunostoma facilita la alimentacin mientras la
cin en la cavidad peritoneal y se debe excluir la afectacin
herida esofgica cicatriza.
de alguna vscera intraabdominal. Las opciones incluyen el

ingreso y la observacin realizndose exmenes de laboratorio: hemograma completo, un ecosonograma y/o el lavado
peritoneal, ste ltimo va perdiendo actualidad en relacin
con el primero y se lo realiza si no existiera en el centro el
primero. Si se realiza esta ltima tcnica para valorar una he-
c)Hgado. Las lesiones hepticas se identifican en el 15%30% de los pacientes explorados por un traumatismo abdominal; originando lesiones que pudieran ir desde una laceracin mnima hasta la presencia de grandes hematomas con
desgarros vasculares Ver Fig. #5.
rida por arma blanca se considerara positivo si existen ms de

10.000 hemates por milmetro cbico.
b)Ms problemtico es el paciente que presenta un traumatismo cerrado. Si el paciente est consciente, alerta, sin signos de intoxicacin, no presenta dolor abdominal y no va a
ser sometido a un procedimiento anestsico por otra causa
que pueda interferir con la exploracin, entonces se pueden
realizar exmenes abdominales peridicos para excluir una
afeccin abdominal importante. El resto de los pacientes
requieren una valoracin objetiva en relacin con tres situaciones.
La primera situacin la constituyen los pacientes inestables
cuyas lesiones estn confinadas al abdomen; estos pacientes
requieren una laparatoma urgente.
La segunda situacin est representada por el paciente en
estado crtico e inestable con mltiples lesiones, inestabilidad
hemodinmica y la falta de certeza de que sea el abdomen
19
Las lesiones hepticas menores no requieren tratamiento,

incluso las lesiones hepticas mayores contenidas en la cpsula de Glisson pueden ser tratadas de forma conservadora
o mediante embolizacin seguida de controles peridicos
mediante TC, sin embargo la lesin de dicha cpsula con
sangrado activo requiere intervencin quirrgica. La hemostasia inicial se puede obtener mediante compresin manual.
La oclusin temporal del ligamento hepatoduodenal y de su
contenido mediante un clamp vascular (maniobra de Pringle) puede diferenciar si el sangrado es debido a las venas
hepticas o a la arteria heptica y la vena porta. La mayora de las lesiones responden a la maniobra de Pringle pero
si con dicha maniobra no se puede controlar gran parte de
la hemorragia nos encontramos ante una importante lesin
de las venas hepticas, incluyendo las venas yuxtaheptica y
cava retroheptica inferior. Estas lesiones son difciles de tratar y requieren tcnicas sofisticadas (como puentes auriculocava) para controlar la hemorragia. El parnquima heptico
se puede dividir a punta de dedo (fractura heptica), ligando
las estructuras afectadas y exponiendo as completamente
la lesin. El sangrado continuo de la superficie heptica se
puede controlar mediante el coagulador de argn o mediante suturas horizontales de colchonero (normalmente hilo
cromado del No. 2 en puntos anchos con aguja roma) en un
plano paralelo al de la lesin. Los vasos y conductos biliares

que se observen se pueden ligar. Se puede llevar el epipln
hacia la zona de la lesin y suturarlo all. Debido al riesgo de
fstula biliar se deben colocar varios sistemas de drenaje cerrado alrededor de la herida. Se debe inspeccionar la vescula
biliar en caso de lesin cerca de la arteria heptica derecha
y en caso de existir isquemia evidente se debe realizar una
colecistectoma.
En pacientes con lesiones masivas, el sangrado originado
en el parnquima heptico (a diferencia del de los vasos especficos) puede ocasionar la muerte. Especialmente si el paciente est hipotrmico y no presenta capacidad de coagular
en el quirfano, el taponamiento con compresas, la sutura de
los defectos intestinales sin anastomosis, el cierre temporal
de la laparatoma y el traslado a una UCI para la correccin
de la coagulopata pueden salvar la vida del enfermo. La laparotoma para el control del dao es sorprendentemente
efectiva para revertir incluso las ms severas coagulopatas.
Estudios recientes demuestran que las laparatomas exploradoras en traumatismos cerrados son innecesarias por
ser laparatoma en blanco. Sin embargo, el tratamiento
Fig. #5 TAC de Abdomen de trauma heptico. A. Hematoma
conservador solo puede estar indicado cuando los pacien-
de lbulo izquierdo que produce compresin de vas biliares.
tes renen las siguientes premisas: 1) Estabilidad hemodin-
B. Hematoma que abarca lbulo derecho. C y D. Hematoma
mica con o sin fludoterapia mnima 2) Ausencia de signos
heptico que no requiere tratamiento quirrgico. E. Hema-
peritoneales en la exploracin fsica 3) Exclusin mediante la
toma heptico localizado en lbulo derecho.
TC de traumatismos intra o retroperitoneales que requieran

tratamiento quirrgico. Aunque un paciente cumpla todos
stos requisitos existen una serie de factores pronsticos que
20
impiden el tratamiento conservado; stos parmetros son:
inestabilidad hemodinmica, traumatismo heptico grado IV

y V de la escala de la AAST .Ver cuadro N.4.
Cuadro N.4: Escala de las injurias Hepticas (revisin 1994)
*Grado
Tipo de Injuria
Descripcin de la Injuria
Hematoma
Subcapsular,<10% del rea

De superficie
Laceracin
Desgarro Capsular , <1cm. de profundidad parenquimatosa
Hematoma
II
Subcapsular, 10% a 50% superficie

Intraparenquimatosa<10cm.en dimetro
Laceracin
Desgarrro capsular de 1 a 3cm. de profundidad parenquimatosa, <10cm. en longitud
III
Hematoma
Subcapsular, > 50% o Hematoma Parenquimatoso; Hematoma intraparenquimatoso >10cm.
IV
Laceracin
3cm de profundidad parenquimatosa
Laceracin
Desgarro parenquimatoso que involucra 25%- 75%

de lbulo heptico o 1-3 segmentos de Couinaud
Laceracin
V
Desgarro parenquimatoso que involucra
>75% de l-
bulo heptico o >3 segmentos de Couinaud dentro de

un solo lbulo
Vascular
Injuria de venas Yuxtahepticas ; y/o Vena Cava
Vascular
Arrancamiento Heptico
* Avanza un grado por mltiples injurias superior al grado III

Tomado de: The Trauma Manual, Second Edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002; 27: 525
a)Vescula biliar. Las lesiones de la vescula biliar se tratan
complejas es controvertido especialmente si existe desvitali-
mediante colecistectoma.
zacin de los tejidos. Aunque algunos autores abogan por la
b)Coldoco. El mtodo de eleccin es la reparacin de la

lesin sobre un tubo en T. Cuando existe una prdida segmentaria que impide esta reparacin, la coldoco yeyunostoma en Y de Roux es la mejor opcin. Si esto es tcnicamente
imposible
la colecistoyeyunostoma es una alternativa til.
exclusin pilrica, otros comunican resultados satisfactorios

con la diverticulizacin duodenal. En esta tcnica se controla
el sangrado y se desbrida el tejido claramente desvitalizado.
La herida duodenal se cierra utilizando (si fuera necesario) la
serosa de un asa en Y de Roux desvitalizada del yeyuno para
tapar el defecto. El estmago se drena mediante una gastros-
c)Estmago. Las laceraciones simples se reparan por lo ge-
toma. El asa ms proximal del yeyuno se utiliza para crear
neral en uno o dos planos. Si se realiza en dos planos, en el
dos drenajes tipo Witzel. Un catter de goma roja No.14-16
plano interno se deben utilizar puntos en bloque con hilo
Fr con varios orificios laterales se introduce de forma retr-
sinttico reabsorbible. Las lesiones desvitalizantes masivas
grada a modo de duodenoyeyunostoma con su punta cerca
requieren resecciones parciales con ulterior gastroenteroa-
de la lesin. Otro catter No.12-14 Fr se introduce de forma
nastomosis En estos casos se debe realizar una vagotoma
antergrada en forma de yeyunostoma de alimentacin. El
asociada para disminuir el riesgo de aparicin de lceras mar-
asa de yeyuno se fija a la pared abdominal con una base
ginales.
amplia para evitar la torsin. Se introducen drenajes de aspi-
d)Duodeno. Ninguna lesin duodenal es simple. Los hematomas intramurales sin afectacin de la integridad duodenal
pueden ser tratados hasta 14 das sin intervencin descomprimiendo el estmago con una sonda nasogstrica y proporcionando nutricin parenteral. Si se debe operar al paciente
es importante movilizar completamente el duodeno (maniobra de Kocher) para su visualizacin completa y su reparacin. Las laceraciones simples lejos de la ampolla de Vater
se reparan en dos planos. El tratamiento de las laceraciones
racin cerrados anterior y posterior a la herida. Este tipo de

lesiones tardan semanas en curar y adems se acompaan de
un gran nmero de complicaciones. Las lesiones ms complejas incluyen duodeno, cabeza del pncreas y coldoco.
Estos pacientes tienen mal pronstico aunque se han comunicado buenos resultados con la pancreaticoduodenectoma
(tcnica de Whipple). Si la lesin pancretica no es muy severa y el coldoco se puede reparar sobre un tubo en T, entonces el drenaje simple con dicho tubo y los drenajes sern
una buena alternativa a la pancreaticoduodenectoma.
21
e)Bazo. Las lesiones esplnicas a menudo pueden ser tra-
a)Rin. Los mecanismos de trauma renal son en un 80%
tadas de forma conservadora especialmente en los nios.
por trauma cerrado y en un 20% por trauma penetrante. En
La indicacin para la ciruga tanto en nios como en adul-
cuanto al diagnstico va a estar dado por la presencia o no
tos es la necesidad de transfusin que exceda la mitad de
de hematuria, mecanismo de la lesin y lo encontrado en el
volumen sanguneo del paciente para mantener la estabili-
examen fsico (dolor y/o masa palpable en fosa renal); Ade-
dad hemodinmica. En los adultos las lesiones hiliares y las
ms de la utilizacin de mtodos complementarios diag-
que acumulan sangre en la pelvis (tipo III o mayores) estn
nsticos como TAC, pielograma intravenoso, arteriograma
predispuestas a continuar sangrando, en estos casos es re-
renal. Ver Fig. # 7.
comendable la ciruga ya que se puede conservar el 40%

de la masa esplnica necesaria para mantener una correcta
funcin inmunolgica.En algunas situaciones el mecanismo
del trauma es severo que puede originar lesiones esplnicas
asociadas a lesiones de otra vscera. Ver Fig. # 1 del Captulo
# 7. Los pacientes inestables con mltiples lesiones presentan un riesgo mayor de presentar un shock hipovolmico
que de presentar una sepsis postesplenectoma (el mximo
riesgo de sepsis postesplenectoma es de 0.5 % en la
prepubertad con una mortalidad asociada del 50% por lo
que dicho procedimiento es recomendable en estas situaciones. Tambin se han utilizado mallas de material quirrgico
reabsorbible en las cuales se introduce el bazo traumatizado
y lacerado en pequeos segmentos sangrantes y se aprieta la
malla para obtener un efecto hemosttico.
f)Pncreas. Las lesiones severas de la cabeza del pncreas

son un autntico desafo y suelen requerir pancreaticoduodenectoma. La seccin parcial traumtica del pncreas en
el punto donde cruza la columna sin afectacin de los conductos pancreticos pueden ser tratadas mediante debridamiento y drenaje. La seccin de los conductos requiere
el cierre seguro del extremo con drenaje del extremo distal
en un asa en Y de Roux del yeyuno o como alternativa una
pancreatectoma distal. Se requiere la utilizacin de drenajes
Fig. # 7. TAC de trauma renal. A. Hematoma perirenal B.
aspirativos cerrados cerca de las lesiones pancreticas para
Destruccin total del parnquima renal con extravasacin
controlar los drenajes pancreticos y crear as fstulas pan-
del medio de contraste.
creatocutneas controladas. Ver Fig. # 6.

Las lesiones renales segn su severidad se encuentran clasificadas de la siguiente manera: Ver cuadro # 5
Grado I: Es una contusin renal o un hematoma subcapsular no creciente, sin dao parenquimatoso al rin, puede haber hematuria micro o macroscpica y
los estudios radiogrficos son normales.
Grado II. Es un hematoma perirenal que no est en
expansin o una laceracin cortical de menos de 1cm.
de profundidad, sin extravasacin urinaria.
Grado III.
de
Laceracin cortical mayor a 1 cm.
profundidad
Grado IV.
sin
extravasacin
urinaria.
Laceracin cortico-medular ( lesin del sis-
tema pielocalicial), puede haber extravasacin urinaria.
22
Fig. #6. Visin intraoperatoria de trauma pancretico por
Grado V. Estallido total del rin, o ablucin del hilio
arma de fuego.
renal el cual lleva a una desvascularizacin del rin.
En los pacientes con hematuria microscpica y lesiones me-
Los hematomas centrales en la regin ms alta del abdomen
nores, pueden darse de alta y ser seguidos por el urlogo
requieren exploracin quirrgica mientras que los hemato-
de forma ambulatoria, en aquellos con hematuria macrosc-
mas en los flancos pueden ser tratados de forma conserva-
pica y lesiones menores deben ser ingresados a observacin
dora. Al igual que los hematomas plvicos centrales los que
, en trauma cerrado con lesiones mayores o vasculares y en
se sitan en los flancos y que no son expansivos requirieren
trauma abierto siempre deber hacerse exploracin quirr-
observacin, mientras que los expansivos se beneficiarn de
gica.
una arteriografa y eventualmente de una embolizacin. Independientemente del mecanismo de lesin y de la localizacin del hematoma, la exploracin quirrgica de la regin
a)Intestino delgado. El gran volumen del intestino del-
requiere el control proximal y distal de las estructuras vascu-
gado y su ubicacin fija a la flexura duodenoyeyunal hacen
lares afectadas.
que ste sea especialmente vulnerable a las lesiones. Tanto la

sutura en dos planos como la reseccin de la zona afectada
con anastomosis posterior a mano o con grapadora es la
tcnica de eleccin. Es recomendable asimismo suturar los
defectos mesentricos.
En general, es recomendable el control vascular proximal

del hematoma antes de entrar en el mismo. El sangrado venoso es de difcil control pero a menudo se puede realizar
mediante la compresin proximal y distal hasta que se identifique la lesin y pueda ser reparada.
b)Intestino grueso. Las heridas pequeas o de tamao

mediano se pueden suturar en dos planos utilizando hilo sinttico reabsorbible en el plano profundo. Se debe realizar
una exposicin amplia de la lesin antes de decidir la sutura, si no se realiza esta amplia exposicin algunas lesiones
pueden pasar desapercibidas. Si el paciente presenta lesiones asociadas, ha padecido un prolongado perodo de shock
o presenta una gran lesin que requiere reseccin, lo ms
Clasificacin
1.Por su mecanismo:
Trauma abdominal cerrado: no hay prdida de la integridad
de la pared abdominal
prudente es resecar la zona de colon afectada y crear una
Trauma abdominal abierto: existe solucin de continuidad
colostoma tipo Hartmann o una fstula mucosa y dejar la
en al piel
reconstruccin colnica para un segundo tiempo. Aunque

existen artculos que comunican excelentes resultados con la
reseccin y anastomosis del colon izquierdo no preparado en
situaciones de urgencia, dichos resultados requieren tanto
2.Por su localizacin:
personal como tcnicas muy especializadas.
Anterior: lesin localizada entre ambas lneas axilares
c)Recto. Las lesiones del recto se tratan mediante la crea-
Flancos: lesin entre lnea axilar anterior y lnea axilar media,
cin de una colostoma derivativa del colon sigmoide, lavado

del recto y la colocacin de drenajes presacros. Siempre que
sea posible las heridas en el recto se deben reparar para acelerar la curacin y disminuir la contaminacin. La creacin de
una fstula mucosa facilita la reconstruccin ulterior, ya que
por arriba del reborde costal y por debajo de la cresta ilaca

Posterior: lesin entre ambas lneas axilares medias, por
arriba el borde inferior de las escpulas y por debajo una
lnea imaginaria que pasa por ambas crestas ilacas.
obvia la necesidad de buscar el mun en una zona cicatrizal

dentro de la pelvis.
d)Lesiones vasculares abdominales. Las lesiones de los
vasos abdominales mayores son potencialmente mortales. La
mayora de dichos vasos son retroperitoneales, por lo tanto,
3.Por su profundidad (para trauma abierto):

Penetrante: lesin compromete todas las capas de la pared
abdominal
el sangrado suele estar contenido. El enfoque teraputico
No penetrante: hay integridad de al menos una de las capas
de estas lesiones se basa en el mecanismo de lesin y en la
de la pared abdominal, en especial, cuando la fascia abdo-
verdadera contencin del sangrado. Todas las lesiones pe-
minal est intacta.
netrantes son por definicin no continentes y deben por lo

tanto ser exploradas. Las lesiones vasculares asociada a traumatismos cerrados se tratan dependiendo de su localizacin
anatmica. Los hematomas pelvianos centrales no deben
4.Por la etiologa (para trauma abierto):
ser explorados. Si no son expansivos slo se les debe ob-
Arma blanca: el arma es un objeto punzante, cortante o pun-
servar. Los hematomas plvicos que aumentan de volumen
zocortante
deben ser estudiados mediante arteriografa; la embolizacin

del vaso afectado puede ser el tratamiento definitivo.
Proyectil de arma de fuego: causada por proyectiles de alta
23
velocidad (armas militares) o baja velocidad (armas de defensa personal)
Observar superficie corporal.

Examinar presencia de dolor o defensa abdominal.
Insertar sonda nasogstrica y descartar presencia de sangre,
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
lo que indicara lesin gstrica.

Realizar tacto rectal en busca de lesiones anorectales, malpo-
El trauma abdominal cerrado se produce por varios mecanismos:

choque directo (intensidad, masa del sujeto, superficie
del impacto)
desgarros vasculares, estallamientos
sicin prosttica, sangre en heces, tono del esfnter.

En mujeres realizar examen vaginal, previa historia de actividad sexual.
Si no hay contraindicaciones colocar una sonda Foley y analiza orina macroscpicamente y microscpicamente.
desaceleracin brusca (colisin a gran velocidad, cada)

pedculos vasculares, raz de mesenterio, pncreas, bazo
fuerzas circulantes (rotacin sobre su eje)
fuerzas tangenciales (lesiones parietales)
Entre los estudios de laboratorio y radiolgicos tenemos:

Radiografa de abdomen para excluir presencia de gas libre
preferiblemente en proyeccin translateral de abdomen o un
trax sentado. El neumoperitoneo es indicacin absoluta de
laparotoma. Tambin debe excluirse lesiones de costillas in-
Hay tres formas de presentacin:

Choque hipovolmico: puede ser la nica forma de presen-
tacin de trauma a rganos tales como el hgado, bazo o

rin. La Regla de Oro en trauma abdominal es recordar que
feriores puesto que producen lesin esplnica en 20% de los

pacientes y lesin heptica en 10%. La imagen de vidrio
despulido es una imagen radiogrfica de abdomen tpica,
que se observa cuando hay por lo menos 800ml de sangre
si el paciente tiene hipotensin inexplicada y al radiografa
Hematcrito seriado para detectar cualquier sangrado intra-
de trax es normal, debe asumirse que existe un sangrado
abdominal desapercibido.
intraabdominal, hasta que el lavado peritoneal, la sonografa

y/o TAC y la laparotoma demuestren lo contrario
Realizar compatibilidad en todos los pacientes

Amilasa srica, es poco sensible y especifico, sin embargo un
Dolor y defensa abdominal

Lesiones asociadas: fracturas costales y plvicas, lesiones de
la pared abdominal o fracturas dorsolumbares, que hacen
sospechar en lesiones sobre rganos intraabdominales
En general, la lesin de las vsceras macizas se distribuye de
la siguiente forma:
bazo 25%
aumento de ms de tres veces su valor normal puede indicarnos lesin pancretica

Gasometra arterial, el dficit de base y la acidosis indican una
pobre perfusin visceral debido a choque hipovolmico, una
base igual o menor a 6 indica sangrado intraabdominal
El examen elemental de orina con ms de 50 eritrocitos por
campo, indica realizar un uretrocistograma o pielograma intravenoso segn el caso.
hgado 15%
retroperitoneo 13%
Lavado Peritoneal
rin 12%
1.Indicaciones
intestino delgado 9%
Pacientes con trauma mltiple y alteracin de la conciencia secundario a drogas, alcohol, trauma craneoenceflico, etc.
Diagnstico
Hipotensin o prdida sangunea.
Se debe investigar todo lo posible sobre la naturaleza del
Pacientes con trauma mltiple
trauma y circunstancias del accidente, as como realizar un

minucioso examen fsico.
24
Medir signos vitales.
Sospecha de lesin intraabdominal en pacientes sin indicacin clara de ciruga

Estas indicaciones no son absolutas, el cirujano debe utili-
zar su criterio para decidir la realizacin del mismo.

2.Criterios de Positividad
Aspiracin de > de 10ml de sangre rutilante
Recuento de hemates >100.000cel/ml en trauma cerrado
y >5.000cel/ml en trauma penetrante
positiva de 88% para lesin de vscera hueca.

El lavado peritoneal diagnstico ha logrado una precisin
>95% y una morbilidad <1%
En caso de lesiones retroperitoneales no es un buen mtodo
diagnstico.
Recuento de leucocitos >500cel/ml

Amilasa >20UI/L y fosfatasa alcalina >3UI/L es sugestiva
5.Complicaciones:
de lesin intestinal, cuando la amilasa es>75UI/L se sospecha de lesin pancretica

Presencia de bilis o bacterias, heces, clulas vegetales o
miscellos
Retorno del lquido de lavado por un tubo de toracos-
Se producen ms con la tcnica cerrada e incluyen perforaciones de intestino delgado, mesenterio, vejiga y
estructuras vasculares peritoneales. Se ha reportado una
pequea incidencia de infeccin de la herida operatoria.
toma, sonda Foley, nasogstrica, etc.

Tomografa Computarizada
3.Contraindicaciones
Absolutas
indicacin clara de laparotoma
Relativas
Es efectiva para diagnosticar lesiones de hgado, bazo, pncreas, riones, lesiones retroperitoneales. Particularmente
hay cuatro tipos de pacientes adecuados para la exploracin
tomogrfica:
Pacientes estables que se han presentado con retraso mayor
mltiples cirugas previas
de 12h sin signos manifiestos de peritonitis
distensin abdominal
Pacientes en quienes el lavado ha resultado equvoco y existe
embarazo
duda diagnstica
infancia
Pacientes en quienes el lavado es difcil de realizar
fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared ab-
Pacientes en quienes se sospecha lesiones retroperitoneales
dominal
o de vscera slida.
obesidad mrbida
Ultrasonografa
4.Interpretacin:
Es un procedimiento de bajo costo y de fcil realizacin. Se
Se debe extraer como mnimo 350ml de la solucin utilizada
utiliza en trauma abdominal cerrado para detectar lquido
para que la prueba sea confiable.
libre en la cavidad abdominal, usualmente en la fosa de Mo-
En el traumatismo abdominal no penetrante, ms del 95%

de los pacientes en quienes el recuento de eritrocitos es
>100.000 hay lesin visceral. Los recuentos entre 20.000 y
100.000 son dudosos y pueden reflejar lesin grave en 15%
a 25%, o que indica que se debe proseguir la valoracin diagnstica con otros mtodos o repetir el lavado peritoneal.
rrison y en el fondo de saco de Douglas, en los que puede detectarse cantidades tan pequeas como de 100ml de lquido
intraperitoneal libre. Tambin suele presentarse lquido en las
gotieras parietoclicas de ambos lados. Puede tambin utilizarse en trauma abierto por su gran ayuda y menos invasivo
que el lavado peritoneal con mayor rapidez de realizacin
y buena efectividad. En los actuales programas de trauma,
La lesin de una vscera perforada se evidencia por la presen-
ocupa el primer lugar en el algoritmo diagnstico de trauma
cia de leucocitos en cavidad peritoneal, al cabo de aproxima-
abdominal desplazando en forma notoria al lavado perito-
damente 3h de ocurrida la lesin.
neal.
La concentracin de fosfatasa alcalina >3UI/L en el lquido de
Tratamiento
lavado, indica lesin de intestino delgado.

El aumento de la concentracin de fosfatasa alcalina, combinado con un valor de amilasa >20UI/L tienen una especificidad del 97% y sensibilidad de 78% con valor de prediccin
1.Medidas de soporte inicial

Asegurar una adecuada ventilacin u oxigenacin
25
Corregir la hipovolemia
Colocar sonda nasogstrica y Foley
Realizar compatibilidad sangunea
el paciente debe ser ingresado a observacin y monitorizado

durante 24h con exmenes fsicos repetidos, curva trmica y
hematologa cada 6h
2.Herida no penetrante: manejo local, antibioticoterapia, con
la indicacin de regresar ante la menor sintomatologa.
2.Indicaciones para Laparotoma

Defensa involuntaria por peritonitis o dolor persistente
Hipotensin inexplicada o persistente
3.En caso de evisceracin intestinal debe cubrirse con apsitos estriles empapados con solucin salina, no debe tratar
de reducirse en emergencia las vsceras, a menos que haya
signos de isquemia de las mismas
Descenso del hematcrito en ms de dos controles o descenso rpido en un solo control
Esquema Antibitico
Resultados anormales en lavado peritoneal
El esquema debe cubrir aerobios y anaerobios, tanto gram-
Lesiones que ameriten tratamiento quirrgico diagnosticadas

por TAC u otro medio
positivos como gramnegativos. El esquema utilizado es:

clindamicina 600mg i.v. cada 8h o cefalosporina de primera
generacin + gentamicina 60 mg i.v. cada 8h o amikacina
400mg i.v. cada 12h durante tres das.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Heridas penetrantes por arma blanca en dorso
Las heridas en dorso comprenden la regin limitada lateralLos mecanismos de produccin del trauma abdominal penetrante son: 1. De fuera a dentro (armas, explosiones) y 2.
mente por ambas lneas axilares medias, el limite superior

comprende las escpulas y el inferior, ambas crestas ilacas.
De dentro a fuera (empalamiento, fracturas pelvianas); por lo
Las heridas penetrantes en dorso, en particular, las que pue-
general, se lesionan con frecuencia intestino delgado 30%,
den haber atravesado el peritoneo, requieren cuidado espe-
meso 18%, hgado 16%.
cial, ya que el diagnstico de lesin de vscera hueca y vascular es ms difcil.
1.Manejo inicial del paciente: debe procederse segn el ABCDE del paciente politraumatizado
2.Indicaciones para laparotoma inmediata
Choque de origen intraperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Evisceracin
Sangrado en el tubo digestivo: hematemesis, sangre por la
sonda nasogstrica, sangre al tacto rectal
Hemorragia marcada por la sonda vesical
Neumoperitoneo en los rayos X de trax
Todas las heridas por arma de fuego deben explorarse, las

heridas por arma blanca pueden seguirse de forma conservadora observando rigurosamente al paciente.
Debe seguirse el siguiente esquema de manejo:
Pielograma intravenoso: si hay hematuria (>50 hemates por
campo) o si la pualada est ubicada de modo tal que la
sospecha de lesin de vas genitourinarias es alta.
Hematcrito seriado, examen simple de orina, recuento de
leucocitos, curva trmica y exmenes fsicos repetidos.
El paciente debe ser intervenido quirrgicamente si se presenta cualquiera de estos signos: fiebre, dolor abdominal o
leucocitosis (indicativos de peritonitis), sangre por el tubo digestivo, un valor de hematcrito que disminuya rpidamente
Hernia diafragmtica
y signos de volemia inexplicable.
Herida por proyectil de arma de fuego
Si el paciente no presenta indicacin de ciruga, se le da

egreso luego de 48h de observacin.
Manejo del paciente con herida por arma blanca que no presenta indicaciones de laparotoma inmediata
26
1.Herida penetrante: si no hay indicaciones para laparotoma,
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO*
Paciente con Trauma

Abdominal cerrado
-Asegure va area y ventilacin adecuada

-Administre oxgeno
-Controle hemorragia y
garantice la circulacin
-Asegure vas intravenosas
-Exploracin fsica completa
-Coloque SNG y Foley
-Haga compatibilidad,
orina, hematologa,
amilasa
-Rx trax y abdmen
-Excluya otras lesiones
-Mida s/v peridicamente
Choque
Hipotensin sostenida
Signos de peritonitis
-Choque o Hipotensin Sostenida

-Cada del hematcrito
-Desarrollo de signos de peritonitis
Observacin por 24 horas
No
indicacin
de ciruga
NO
NO
Laparotoma
Egreso
negativo
Clnica dudosa
Examen fsico
poco confiable
SI
Sonografa y/o
Lavado peritoneal
SI
Laparotoma

ser referido a otro centro asistencial. (3) Tomado del Manual
Positivo
de Urgencias Quirrgicas, 1998; 1:53, 1ra. Ed. Aldana R.
27
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE*
Paciente con Trauma

Abdominal penetrante
-Asegure va area y ventilacin adecuada

-Administre oxgeno
-Controle hemorragia y
garantice la circulacin
-Asegure vas intravenosas
-Exploracin fsica completa
-Coloque SNG y Foley
-Haga compatibilidad,
orina, hematologa.
-Rx trax y abdmen
-minitorice s/v
-Sonografa abd.
-Excluya otras lesiones
No indicacin
de ciruga
Exploracin local
Penetrante
Herida por
arma blanca
No
SI
SI
- Cuidado local
de la herida
- Antibiticos
- Egreso
Choque
Evisceracin
Signos de peritonitis
Abdmen
anterior
Abdmen
posterior
Herida por arma

de fuego
Orina y dems exmenes indicados
Exmen fisioperidico
Observacin por 48h
localizacin de la ojiva
y dems estudios indicativos
No indicacin de ciruga
Indicacin de ciruga
Observacin por 24 hs
Laparotoma
SI
No

ser referido a otro centro asistencial. (3) Tomado del Manual
de Urgencias Quirrgicas, 1998; 1:54, 1ra. Ed. Aldana R.
28
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29

Trauma Tóraco-Abdominal: Politraumatismo Manejo Del Politraumatizado

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TRAUMA TRACO-ABDOMINAL.

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Los traumatismos constituyen la principal causa de muerte y de

Va area con control de la columna cervical.

incapacidad en todo el mundo.

1. Cuerpos extraos en la va area.

Un tratamiento eficiente comienza en el lugar mismo del accidente

Existe un consenso en que estas medidas seran en este orden:

Solicitar ayuda lo antes posible

Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical

Dficit neurolgico (AVDI)

ticulacin condrocostal hacia atrs y afuera para unirse con

Pared Torcica.- La pared torcica esqueltica es una jaula

La trquea: Mide de 12 a 15cm. y est formada por 9 a 20

formada por el esternn, 12 vrtebras torcicas, 10 pares

cartlagos que tienen la forma de una letra C. Desciende

de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la

delante del esfago, dividindose en dos bronquios princi-

cara anterior del esternn y dos pares de costillas flotantes.

pales, derechos e izquierdos a nivel de las vrtebras dorsales

El esqueleto torcico aloja el corazn, los pulmones y otras

importantes formaciones como el esfago torcico, grandes

derecha, desplazndose durante los movimientos respirato-

vasos, hgado, bazo, polo superior de los riones y parte dis-

rios. La carina es una cresta interna situada en la bifurcacin

tal del pncreas.

de la trquea. Es un punto de referencia importante en la

Su extremo inferior est ligeramente dirigido a la

El cayado de la aorta est en principio situado por delante

xifoides, mide aproximadamente 18 cms. Est constituida

de la trquea y luego se coloca hacia la izquierda, por encima

por el esternn y los cartlagos costales de las 10 primeras

del bronquio izquierdo, mientras que el tronco venoso bra-

costillas, cubierta en la parte alta por la clavcula y los vasos

quioceflico y la arteria cartida primitiva estn por delante.

los vasos y nervios axilares.

tiroidea inferior, la mamaria interna y las ramas bronquiales.

lar y linftica que tapiza la pared torcica, diafragma y el me-

El mediastino medio contiene el pericardio, el corazn y las

diastino y que es llamada pleura parietal. Existe otra mem-

partes adyacentes de los grandes vasos, junto con los bron-

brana que se refleja en el pulmn y sus cisuras llamada pleura

quios principales y otras formaciones de los pedculos pul-

visceral. Las capas de las pleuras visceral y parietal se aplican

ligeramente una contra otra en la respiracin general y en

La trquea est irrigada por los vasos vecinos como son la

derecho hay una cisura horizontal que va desde la cuarta ar-

El mediastino anterior est localizado ventral al pericardio

mediastnicas se debe en parte a la continuidad con los vasos

Debe descartarse cuatro condiciones que impidan una ade-

y los rganos del cuello, pero tambin a la disposicin del

tejido conectivo mediastnico.

Este tejido se extiende a la

pared torcica posterior.

Las lesiones de trax se observan con frecuencia creciente y

Un examen inicial debe identificar cualquier herida abierta

representan uno de los complejos diagnsticos ms difciles

manifiesta de trax. La insuficiencia respiratoria por trax

y desalentadores para el mdico.

flccido puede ser manifiesta por infeccin, pero muchas

En el mundo occidental constituye la tercera causa de muerte

veces en un paciente de gran masa corporal la cantidad del

con arma blanca y ms recientemente al sufrido por arma