Fecha de Solicitud

DIA

Impresin Remota

MES

25

No de Solicitud

AO

02

2013

No
Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Qulitas

Pliza a Renovar

2625

Solicitud de Seguro para Automviles y Pick-Ups

hasta 2 1/2 toneladas uso personal

Clave Agente

Nombre del Agente

34419

BESSON AGENTE DE SEGUROS

(Se requiere llenar a mquina o letra de molde todos los campos, para hacer vlida la solicitud)
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razn social)

RFC

cuevas aguirre bertha alicia

CURP

CUAB710827GI1

Ocupacin o Profesin

Estado de Nacimiento

dentista

CUAB710827MJCVGR01

P. FISICA

jalisco

P. MORAL

FECH NACIMIENTO
DIA

Actividad o Giro del Negocio

27

MES

08

AO

1971

Beneficiario Preferente

dentista
DOMICILIO
Calle

No

monte alegre 1080

Colonia

C.P.

cp:44340

col.lomas independencia

Poblacin

Estado

Telefono

guadlajara jalisco

E-Mail

0036377226

EN CASO DE SER PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA

Nombre del Gerente o Representante
Nmero de constancia de Inscripcin

Fecha de Constitucin

EN CASO DE SER PERSONA MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA

Domicilio de su Pas de Origen

VIGENCIA

Desde las 12:00 hrs del

DIA

MES

25

Hasta las 12:00 hrs del

AO

02

DIA

2013

MES

25

02

FORMA DE PAGO

PZO DE PAGO

AO

14

2014

Anual

Semestral

TIPO DE VEHICULO
Automoviles x
Clave Tarifa

Pick Up Uso Personal

Marca

Descripcin del Vehiculo

toyota

camry nva generacion XLE sedan L4 T/A

ORIGEN
Nacional X

Importado

Vehiculo Facturado por una

compaa de seguros con motivo
de una PT previa.

Fronterizo

SERVICIO
No de Serie

Modelo

Vehiculo Legalizado

No de Motor

4T1BE45KX7UC30688

Vehiculo Fronterizo

No Reg Fed Vehiculos (hasta modelos 1990)

2AZ9640836

Placas

Color

No Puertas

No Ocupantes

JFB9975

gris

REGISTRO PBLICO VEHICULAR (DATO OBLIGATORIO)

Art. 47 LSCS *Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8o., 9o. Y 1 Oo. De la presente Ley, facultar a la Empresa Aseguradora para
considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no haya influido en la realizacin del Siniestro.
PAQUETES

SIN AJUSTE AUTOMTICO

AMPLIA*

LIMITADA*

PLUS*

PREMIUM*

VALOR FACTURA VEHICULOS NUEVOS

RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS

(AGREGAR FACTURA*)

(BASICO*)

PAQUETE 2MIL*

AMPARADO

EXCLUIDO

Observaciones Generales

A) GASTOS DE TRANSPORTE POR PT

B) EXTENSIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS, GASTOS LEGALES,

con descuento del 30%

GASTOS MDICOS Y ASISTENCIA VIAL AL TITULAR SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL
C) EQUIPO ESPECIAL
D) REDUCCIN DE DEDUTIBE POR RTY SERVICIOS DE ASISTENCIA SATELITAL SOLO PARA
AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL
E) RC POR DAOS A OCUPANTES

No de Dispositivo Encontrack ITD-

F) CANCELACIN DE DEDUCIBLE (CADE)

BENEFICIARIO

PARENTESCO

jose luis chavez briones

% PARTICIPACION

esposo

FIRMA

100%

EQUIPO ESPECIAL
DESCRIPCIN

VALOR

ESPECIFICACIONES:
Favor de llenar los datos de los Beneficiarios en la pane posterior de este formato
La presente solicitud est sujeta a la aceptacin de Qulitas, Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Con base a los riesgos que se describen y a los trminos del art. 21, fraccin
primera de la Ley sobre el Contrato del Seguro.
DECLARACIONES DEL SOLICITANTE:
El solicitante declara y afirma que toda la informacin relativa a sus datos generales, descripcin del vehculo, son verdicos v que solicita el seguro propuesto de acuerdo con
las anotaciones y limites indicados en sta solicitud.
AFIRMACIONES DEL AGENTE:
El agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehculo que se pretende asegurar, que lo encontr en perfecto estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado
en esta solicitud concuerda con la realidad, por lo que recomienda se acepte la presente propuesta la cual firm el solicitante en su presencia.
NOTA IMPORTANTE:
Este documento no tiene validez de pliza, ni de recibo, nicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada
por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.

Lugar y Fecha

Nombre y Firma del Solicitante

Guadalajara, Jalisco a:
Tuesday, December 16, 2014

cuevas aguirre bertha alicia

Nombre Clave y Firma del Agente

34419