Qulitas

Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V.

......................
Jose Mria Castorena No 426 Col. San jos de los Cedros, Cuajimalpa 05200 Mxico, D.F.
Tels.: 54-81-8500 * 50-02-5500 fax: 54-81-8550 fax: 54-81-8550 * 50-02-5550 Imp. Remota No
Cabina Nacional: 01-800-800-2880 * 01-800-288-6700 * Servicio a Clientes 01-800-800-2021
6364
Solicitud para Expedicin de Endoso
(Llenar a Mquina o con letra de molde)

Tipo de Endoso
Nombre y Direccin del Asegurado Pliza No Inciso A B D Clave de Agente
ROSA ARANZAZU LOPEZ GARCIA 970631613 70590
GUADALUPE VICTORIA #11, AHUALULCO DE MERCADO 46730

Anterior Modificada Actual

Vigencia de la Desde las 12 hrs. Hasta las 12 hrs. Vig. Del Desde las 12 hrs. Hasta las 12 hrs. Moneda
Pliza Presente
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA

20 02 2017 20 02 2018

Solicitamos efectuar las siguientes modificaciones a la pliza arriba citada a quedar:

(solo llenar los datos que desea cambiar)
Direccin Particular:

Direccin Cobro:

Nombre del Asegurado:

Cambio de Vigencia Forma de Pago Conducto de Cobro

DD MM AAAA DD MM AAAA

Datos Registro Pblico Vehicular Obligatorio

Coberturas

Otros:
CORRECCION DE RFC, APARECE COMO LOGR590107, Y DEBE CORREGIRSE A: LOGR790107257

2/21/2017 70590 ROSA ARANZAZU LOPEZ GARCIA

Lugar y Fecha Nombre y Firma del Agente Firma del Cliente