Manual CTO 7ed Infectologia PDF

Sptima Edicin
Manual CTO
Medicina
y Ciruga
10.
Infecciosas
ndice
de materias
Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin
01
Bacterias. Caractersticas generales.

Mtodos diagnsticos en microbiologa
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Estructura de la clula bacteriana

Fisiologa bacteriana
Gentica bacteriana
Diagnstico microbiolgico (Ver tabla 5)
2.1.
2.2.
Fisiopatologa de la fiebre
Fiebre de origen desconocido
02
Fiebre y fiebre deorigen desconocido
03
Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial

3.1.
3.2.
04
Endocarditis infecciosa
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
05
Etiologa
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Infecciones del aparato respiratorio

5.1.
5.3.
5.4.
5.5.
Resfriado comn
Difteria
Otras infecciones de va respiratoria alta
Neumonas y Absceso Pulmonar
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
Etiologa
Patogenia
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Profilaxis. Tratamiento de la infeccin latente
06
Tuberculosis
07
Infecciones del tracto digestivo y del abdomen

7.1.
7.2.
7.3.
736
Bacteriemia y sepsis
La infeccin nosocomial
Caractersticas generales de las enterobacterias

Diarrea
Peritonitisy absceso peritoneal
740
740
742
742
742
744
744
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758
762
763
765
765
765
767
Infecciones de partes blandas.

Infecciones por mordeduras y araazos
768
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
Celulitis
Fascitis necrotizante
Gangrena gaseosa
Infecciones por mordeduras y araazos de animales
Infecciones por mordedura humana
768
768
768
769
769
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
Meningitis
Encefalitis por virus herpes simple
Absceso cerebral
Ttanos
Botulismo
Rabia
09
Infecciones del sistema nervioso
10
Enfermedades de transmisin sexual

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
Infeccin gonoccica
Chlamydia trachomatis
Sfilis
Chancro blando o chancroide
Herpes simple genital
Otras infecciones de transmisin sexual
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
Enfermedad de Lyme
Leptospirosis
Carbunco
Tularemia
Erisipeloide
Peste
11
Infecciones y profesiones
12 I
nmunodeficiencias e infecciones
12.1. Dficit humoral-alteracin de las inmunoglobulinas

(alteracin de los linfocitos B-clulas plasmticas)
12.2. Dficit inmunolgico celular por alteracin de los linfocitos T
12.3. Dficit del sistema del complemento
12.4. Alteracin de los sistemas de fagocitos
12.5. Neutropenia
12.6. Dficit combinado de varios sistemas inmunolgicos
12.7. Infecciones en el paciente con trasplante de mdula sea (TMO)
12.8. Infecciones en el paciente adictoa drogas por va parenteral
13
Brucella, Nocardia, Actinomyces

13.1. Brucelosis o fiebre de Malta
13.2. Nocardiosis
13.3. Actinomicosis
770
770
772
773
773
774
774
10.Infecciosas
08
775
775
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781
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783
783
784
737
14
Enfermedades por rickettsias y grmenes

histricamente relacionados
14.1. M icrobiologa
14.2. Fiebres manchadas y tifus
14.3. Erliquiosis Humanas
14.4. Fiebre Q
14.5. Infecciones por Bartonella
15
Enfermedades por virus

15.1. Caractersticasgenerales de los virus
15.2. Virus ADN
15.3. Virus ARN
16
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

16.1. Microbiologa
16.2. Transmisin del VIH
16.3. Clulas diana del VIH
16.4. Diagnstico de la infeccin por VIH
16.5. Historia natural de la infeccin VIH
16.6. Clasificacin de la infeccin VIH
16.7. Primoinfeccin clnica
16.8. Linfadenopatageneralizada persistente
16.9. Infecciones asociadas al VIH
16.10. Neoplasiasen Infeccin VIH
16.11. Afectacin Neurolgica por VIH
16.12. Tratamiento de la Infeccin VIH
738
10.Infecciosas
17
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
785
785
785
785
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799
Infecciones por hongos
803
Generalidades
Micosis cutneas y superficiales
Micosis subcutneas
Micosis sistmicas
Micosis oportunistas
803
803
803
803
803
Infecciones por parsitos

18.1. Clasificacinde los parsitos
18.2. Paludismo
18.3. Leishmaniasis visceral
18.4. Giardia lamblia
18.5. Amebiasis
18.6. Tripanosomiasis
18.7. Babesiosis
18.8. Teniasis
18.9. Ascariasis
18.10. Oxiuriasis o enterobiasis
18.11. Estrongiloidiasis
18.12. Triquinosis
18.13. Hidatidosis
18.14. Fasciola Heptica
18.15. Filariasis
18.16. Clonorquiasis
18.17. Esquistosomiasis
18.18. Anisakiasis
19
Apndice
806
806
806
807
808
808
809
809
809
809
809
809
809
809
810
810
811
811
811
10.Infecciosas
18
812
739
01.
Bacterias.
Caractersticas
generales. Mtodos
diagnsticos en
microbiologa
1.1. Estructura de la
clula bacteriana
Las bacterias son un grupo heterogneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer:
Estructura celular de clula procariota.
Transmisin de mat erial gentico de unas bac terias a
otras mediante mecanismos de transferencia gentica.
Orientacin MIR
Este tema no suele estar muy r epresentado en las pr eguntas del examen, si bien
es cierto que en alguna ocasin han aparecido conceptos microbiolgicos algo
complejos, y muy distint
os de un ao
para otro. Por ello, aunque un estudio en

profundidad no es demasiado r entable, s
conviene realizar una lec tura que nos r ecuerde algunos conceptos generales.
Los elementos bacterianos se dividen en:

OBLIGADOS.
- Pared celular.
- Membrana citoplasmtica.
- Citoplasma.
- Ribosomas.
- Ncleo.
FACULTATIVOS.
- Cpsula.
- Glucoclix
- Flagelo.
- Fimbria.
- Esporo.
Elementos obligados
PARED CELULAR
Es una estructura fundamental de la que slo carecen las
formas L -bacterianas y los Mycoplasmas. Se trata del elemento obligado ms extenso y forma una cubierta rgida
que se encuentra separada de la membrana plasmtica
por e l e spacio p eriplsmico. S egn s u c omposicin y
estructura, cuenta con una serie de propiedades tintoriales que per mite clasificar a las bac terias, por ejemplo , la
tincin de Gram.
La composicin de la pared celular es diferente segn se
trate de bacterias Gram positivas /negativas o cido-alcohol sensibles/resistentes; sin embargo, tiene un elemento,
comn a todas ellas, que forma el autntico esqueleto, el
peptidoglucano. Est constituido por cadenas de aminoazcares enlazados con polipptidos.
Vamos a comentar aspectos esenciales de estos componentes que explican cuestiones que se plantean en el campo de las enfermedades infecciosas como: patogenicidad,
Aspectos Esenciales (I)

1
La estruc tura de la clula pr ocariota (bacterias) y sus

diferencias con la clula eucar iota (plantas , animales y
protistas) se r ecogen en la tabla 1. Las bac terias poseen
una membrana cit oplasmtica de estruc tura similar a la
eucaritica, con el modelo tpico de bicapa fosfolipdica y
matriz proteica; a diferencia de sta, carecen de esteroles,
salvo los Mycoplasmas.
virulencia bac teriana, respuesta inmune del or ganismo

invadido, mecanismos de accin de los antimicr obianos
y su resistencia a ellos.
a) Gram positiv os. El component e fundamental y ms

abundante es el peptidoglucano. Adems, estn presentes
(especfico de los Gram positivos) los cidos teicoicos, los
cuales se cree que se entr elazan con el peptidoglucano
formando u n a rmazn, i mpidiendo l a p enetracin de
ciertos antibiticos , y que contr ibuyen a la adhesin
a las super ficies celular es (MIR 06-07, 228) . Los cidos
lipoteicoicos se insertan en la membrana plasmtica por
su parte lipoflica, interviniendo as en el mantenimiento
de la integridad celular.
Las bac terias son c lulas pr ocariotas que

poseen pared celular, lo que permit e diferenciarlas en Gram positivas (c onstan de
Figura 1
Pared celular de bacterias grampositivas y gramnegativas
peptidoglicanos y cidos t eicoicos); Gram
Pared de bacteria grampositiva
negativas (con lipopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cido
-alcohol
Pared de bacteria gramnegativa
Peptidoglucano
resistentes (con cidos miclicos).
Lpido A
Lipopolisacrido
Porinas
Las bac terias, segn su r elacin c on el

oxgeno, se pueden clasificar en aerobias,
anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y ca vidad oral) y micr oae-
Lipoprotenas
rfilas, cuando cr ecen a bajas t ensiones

Protenas
de O2.
Fosfolpidos
Peptidoglucano
Peptidoglucano
Membrana
celular
El diag nstico micr obiolgico puede r ealizarse mediant e t cnicas dir ectas basadas en demostr ar la pr esencia del agent e
microbiano (visualizacin o cultiv o), sus
productos metablic os o c
Comparacin entre procariotas y eucariotas

PROCARIOTA
EUCARIOTA
Membrana nuclear
No
Cromatina
Un cromosoma
Varios cromosomas
ompuestos
antignicos (antigenuria para Legionella).

Adems, las tcnicas de biologa molecular
permiten det ectar secuencias de cidos
nucleicos especficos del micr oorganismo
Tabla 2 Esquema diferencial

Gram positivos-Gram negativos
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Tincin Gram
Violeta
Rosa
Decoloracin
No decoloran
Decoloran
No
S (lpido A)
Endotoxina
(PCR). Las t cnicas indirectas detectan an-
Retculo
endoplsmico
No
ticuerpos circulantes o una sensibilidad
Lisosomas y Golgi
No
Superf cie
Ribosomas
retardada.
740
Tabla 1
Pared
Plastos autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
No
Citoesqueleto
No
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
Lpidos
+++
cido teicoico
No
Notable ++
Escasa +
Sensib. lisozima
Si
No
Relacin DNA/RNA
8/1
1/1
Sensib.betalactmico
Manual CTO Infecciosas - 7 Edicin
Figura 2
Tabla 4 Clasif cacin de

microorganismos por tincin de Gram
Pared celular de bacilos cido-alcohol resistentes
Cord-factor
I. COCOS GRAMPOSITIVOS
cidos miclicos
1- Aerobios o Facultativos:
a) Catalasa +: estaf lococos
Coagulasa +:
- S. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. saprophyticus
- Manitol -: S. epidermidis
Arabino-galactano
Peptidoglucano
Membrana celular
Tabla 3
Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

BACTERIAS
RICKETTSIAS
CHLAMYDIAS
MYCOPLASMAS
VIRUS
Crecimiento fuera de
la clula husped
Sntesis proteica
Sensibilidad a
antibiticos
ADN y ARN
ADN y ARN
ADN y ARN
ADN y ARN
ADN o ARN
Reproduccin
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Replicacion
Produccin de
energa
Pared rgida
Sensibilidad a
interfern
Citoesqueleto
No
Contenido en cidos
nuclicos
superficial f ormando el cord- fac tor (glucolpidos). El

resto es similar a los Gram positiv os, aunque no se han
encontrado cidos teicoicos (ver figura 2).
Se separan tres zonas diferenciadas:
Entre las funciones que desempea la par ed bacteriana,

se encuentran:
c) cido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y algunas especies de Nocardia.

La propiedad de no decolorar ante el cido-alcohol reside
en los cidos miclicos , cidos g rasos no saturados que
se pueden presentar est erificados, con el polisacr ido
2- Anaerobios:
PEPTOCOCCUS.
PEPTOSTREPTOCOCCUS.
II. BACILOS GRAMPOSITIVOS
1- Aerobios o facultativos:
CORYNEBACTERIUM
LISTERIA MONOCYTOGENES (MIR 02-03, 155)
BACILLUS
ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
2- Anaerobios:
CLOSTRIDIUM
PROPIONIBACTERIUM
LACTOBACILLUS
b) Gram negativ os. En st os, la pr oporcin de peptido glucano es mucho menor ; la pared es ms compleja en
composicin y estructura que los Gram positivos.
Capa externa. Constituida por un lipopolisacrido, que

se divide en oligosacr ido, ex terno (antgeno O), una
parte central o core y una par te interna lipdica (lpido
A) o endot oxina. L os f osfolpidos se unen a la par te
hidrfoba del lipopolisacr ido (lpido A) f ormando en
conjunto una membrana ex terna do nde se in sertan
protenas (por inas). Las pr otenas de membrana ex terna se sint etizan en los r ibosomas y se piensa que
se transfieren al ex terior por unas z onas de adhesin
entre membrana cit oplasmtica y membrana ex terna
denominadas uniones Bayer.
Capa intermedia. Compuesta por la lipoprotena, que
se inserta por su parte lipdica a los fosfolpidos de la
capa ex terna y en su par te peptdica con el peptido glucano.
Capa profunda. Est constituida por el peptidoglucano, de composicin ligerament e dif erente a la de los
Gram positivos.
b) Catalasa : estreptococos
Alfa-hemolticos
- Sensible a optoquina: neumococo
- Resistente a optoquina: S. viridans
Beta-hemolticos
- Sensible a bacitracina, PYR+: S. pyogenes
- Resistente a bacitracina, hipurato+,
CAMP+: S. agalactiae
Gamma-hemolticos
- Resiste bilis, crece en medio con ClNa: enterococo
- Resiste bilis, no crece en medio con ClNa: no enterococo
Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmtica.

Forma el tabique en el caso de divisin bacteriana.
Funcin de filtro, con la presencia de las porinas que no
dejan pasar macromolculas.
Poder patgeno en el caso de la endotoxina (lpido A) ,
propia de los Gram negativos.
Confiere a las bac terias especificidad de tipo y de grupo,
determinada por el antgeno superficial O.
Es el sustrato de ciertos antibiticos como los -lactmicos.
Define las propiedades tintoriales de las bacterias con mtodos como las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen.
Membrana citoplasmtica
Se trata de una membrana similar a la de las eucar iotas,
salvo que no posee colest erol (ex cepto Mycoplasma) y
adopta una estructura de doble capa de fosfolpidos, con
protenas englobadas con diversas funciones, permeasas,
fosfatasa alcalina... En la superficie externa se localizan las
PBPs (protenas fijadoras de penicilina) que intervienen en
la sntesis del peptidoglucano. Entre las propiedades que
posee, destacamos:
Se trata de unabarrera osmtica, con funcin defiltro selectivo
por sus propiedades hidrfobas y protenas (permeasas).
III. COCOS GRAMNEGATIVOS

NEISSERIACEAE
NEISSERIA
MORAXELLA
ACINETOBACTER
KINGELLA
2- Anaerobios:
VEILLONELLA
IV. BACILOS GRAMNEGATIVOS
ENTEROBACTERIACEAE: E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella,
Shigella, Yersinia.
PSEUDOMONAS
BRUCELLA
LEGIONELLA
BORDETELLA
FRANCISELLA
ACINETOBACTER
VIBRIO
HAEMOPHILUS
GRUPO HACEK
PASTEURELLA
HELICOBACTER
BARTONELLA, CAPNOCYTOPHAGA
2- Anaerobios:
BACTEROIDES
PREVOTELLA
PORPHYROMONAS
FUSOBACTERIUM
741

En ella se realiza la fosforilacin oxidativa, mientras que en
las clulas eucariotas tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como
cpsula, dextranos del glucoclix...
Sobre ella actan agentes antimicrobianos y antispticos
(detergentes).
Citoplasma
Es un sist ema coloidal f ormado por agua y contiene el
ADN bac teriano, r ibosomas e inclusiones de naturaleza
diversa.
Ribosomas
Son estructuras fundamentales en la sntesis de protenas
y rgano diana de numerosos antibiticos (aminoglucsidos, t etraciclinas, m acrlidos...). Tienen u n c oeficiente
de sedimentac in diferente al de los r ibosomas de las
eucariotas.
Ncleo bacteriano
Se trata del genoma celular, que equivale al cromosoma
bacteriano, n o l imitado p or u na m embrana y e l A DN
extracromosmico o plsmido.
Elementos facultativos
Cpsula
Constituida por polmer os orgnicos sintetizados por la
propia bacteria y depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacridos, pero en ocasiones por
polipptidos (D-glutmico en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Proteccin frente a la fagocit osis, favoreciendo su multiplicacin.
Capacidad antignica, que ayuda a su identificacin y a
la preparacin de vacunas.
Facilita la identificacin, por el aspec to de la colonia y
mediante la visualizacin al microscopio.
Protege a la bacteria de la accin de antibiticos al hacerse
impermeable frente a estos.
Glucoclix
Sustancia seg regada por det erminadas bac terias, constituida por homopolmeros que facilitan la fijacin de la
bacteria (S. epidermidis, S. viridans).
Flagelos.
Son los responsables de la movilidad. Estn formados por
un filamento de flagelina, responsable de la inmunidad
especfica de tipo ( Ag H). La movilidad por flagelos es
excepcional en cocos.
Fimbrias
Son visibles al microscopio electrnico y carecen de movilidad. Entre sus funciones estn adherencia, propiedades
antignicas y conjugacin bacteriana.
Esporo
Presente en algunas especies , puede per manecer de
forma libre o dentro de la bacteria. Constituye una forma
de resistencia bac teriana ant e det erminado estrs para
el microorganismo.
Se compone de una par te
RECUERDA En las infeccentral o core, con todos los
ciones por anaerobios
elementos necesar ios para
localizadas en abdomen, el
Metronidazol suele ser el tra- convertirse en la forma vetamiento de eleccin frente a
getativa y una parte externa,
los Betalactmicos.
que consiste en una especie
742
de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina

(intina y exina).
1.2. Fisiologa bacteriana

Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista
nutricional:
1) Segn la fuente de obtencin de energa.
- Fototrofas. A partir de la luz solar.
- Quimiotrofas. A partir de reacciones qumicas.
- Paratrofas. A partir del husped que parasitan.
2) Segn su capacidad de sntesis.
- Auttrofas. Tienen una elevada dotacin enzimtica.
Aprovechan el carbono y nitrgeno obtenidos a partir de compuestos inorgnicos.
- Het ertrofas. M enor capacidad de snt esis. Slo
aprovechan car bono y nitrgeno de compuest os
orgnicos.
- H ipotrofas. Casi nula dotacin enzimtica. Viven a
expensas de la clula husped.
3) Segn su relacin con el oxgeno.
- Bacterias aerobias. Slo se multiplican en presencia de O2. Si se colocan en un medio de cultiv o con
poca super ficie expuesta al air e (tubo), cr ecen en la
superficie.
- Bac terias anaer obias. Slo cr ecen en ausencia de
O2. En el ejemplo ant erior creceran en el f ondo del
tubo. Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del trac to genital f emenino, colon y ca vidad
oral (MIR 01-02, 125).
- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen
bien en ambos medios.
- Bacterias microaerfilas. Slo crecen a bajas tensiones de O2. En el ejemplo del tubo cr eceran debajo
de la superficie.
1.3. Gentica bacteriana

El intercambio gentico entre clulas procariotas es generalizado y conforma una de las principales caractersticas
de diversidad gentica de las bacterias.
Los mecanismos mejor conocidos son:
Transformacin. Captacin directa de ADN procedente de
la bacteria donante (muerta).
RECUERDA Los hemocultivos son la piedra angular Conjugacin. La bacteria doen el diagnstico de bacte- nante construy e una por cin
riemias y endocarditis.
de ADN (plsmido) que cede
a u na b acteria r eceptora p or
medio de pilis.
Transduccin. Transferencia de ADN de una clula donante a una receptora por medio de un bacterifago.
1.4. Diagnstico microbiolgico

(Ver tabla 5)
El diagnstico de las enfermedades infecciosas se basa en
reconocer un espectro clnico y demostrar la presencia del
agente etiolgico en el organismo o la huella inmunolgica que puede dejar ste en el enfermo.
El diagnstico clnico se confirma con el diagnstico etiolgico que ofrece el laboratorio de Microbiologa clnica.
Las tcnicas de diagnstico directo se basan en demostrar l a p resencia d el a gente m icrobiano, s us p roductos
metablicos o compuest os antignicos. Las t cnicas de
diagnstico indirecto detectan anticuer pos circulantes o
una hipersensibilidad retardada, reflejo de una infeccin
pasada o actual por un microorganismo.
A la hora del aislamient o, hay que t ener en cuenta que
aislar un determinado microorganismo no conlleva la
conclusin de que ste sea el productor de la enfermedad,
sino que hay que descar tar, dependiendo del sitio de la

toma, una colonizacin nor mal, un ar tefacto o una contaminacin de la muestra. En general, la demostracin del
microorganismo en lugares aspticos como LCR, sangre
(hemocultivos), es ms especfica que en vas respiratorias
altas, piel, frotis vaginal, etc.
El diagnstico se inicia con la peticin al laborat orio de
pruebas, aportando la informacin necesaria para que se
procese convenientemente la muestra y se interpreten de
forma correcta los resultados.
1. Toma de la muestra
Es necesario, en general, que la toma se efecte en el sitio
exacto de la lesin, que nunca se ponga en contacto con
un antisptico, que sea lo ms precoz posible y preferentemente de muestras lquidas.
Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta.
La muestra debe obtenerse antes de la toma de antibitico; habitualment e se deben ex traer dos muestras en
momentos diferentes.
Vas respiratorias superiores. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de 10 clulas epiteliales y ms
de 25 leucocitos por campo.
2. Demostracin del agente microbiano

Comprende visualizacin, cultiv o, aislamient o e identificacin.
a) Visualizacin.
Examen dir ecto. til para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas...
Preparacin e n f resco Trichomonas y p arsitos i ntestinales.
Campo oscuro. til para la deteccin de Treponema en
lesiones sospechosas de sfilis primaria y secundaria.
Raspaduras en KOH y calcoflor. Deteccin de hongos.
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en LCR.
Tcnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no slo
la visualizacin de micr oorganismos, sino tambin su
identificacin con anticuerpos especficos.
Tinciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (P aludismo,
Babesiosis, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci), K inyoun
(Nocardia, Cryptosporidium, Isospora), PAS y plata-met enamina de Gomori (hongos).
b) Cultivo. Induce el crecimiento y reproduccin in vitro
de bacterias para obser var sus propiedades y conseguir
un mejor estudio bioqumico e inmunolg ico (MIR 0506, 229).
Entre los medios utilizados, destacamos:
Enriquecimiento. El nmero de bacterias se incrementa
inhibiendo la flora de asociacin.
Aislamiento. Su fin es aislar una determinada colonia.
Diferenciales. Se usan para establecer diagnsticos diferenciales aprovechando propiedades como la oxidacinreduccin de sustratos, la produccin de gas...
c) Identificacin. La identificacin de una especie microbiana se efecta mediante pruebas fisiolgicas, bioqumicas
o metablicas, distintas para cada gnero bacteriano. Para
ello se utiliza el tipo de colonia formada, su morfologa y
propiedades y, una vez aislado el agente, se completa el
estudio con pruebas bioqumicas, inmunolgicas...
d) C omprobacin de pat ogenicidad. En ocasiones , un
germen aislado es un saprofito habitual y no hay que
demostrar su patogenicidad; otras veces puede ir asociado
a determinadas propiedades bioqumicas o inmunolgi-
Tabla 5
Mtodos de diagnstico microbiolgico
Mtodos
Fundamentos
Tcnicas
Microscpicos
Visualizacin del agente
Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, auramina...

Microscopa electrnica
Fluorescencia: directa, indirecta y anti-C3
Qumicos
Deteccin de metabolitos microbianos
Cromatologa en gas lquido
Inmunolgicos
Deteccin de antgenos microbianos
cas ( E. coli ent erohemorrgico crece selec tivamente en

medios con sorbitol, el serotipo III del neumococo es el
ms grave).
e) Sensibilidad a antimicr obianos. Las pruebas de
sensibilidad fr ente a los antimicr obianos a yudan a la
eleccin del tratamiento antibitico adecuado, aunque
la correlacin entre la eficacia y la actividad in vitro no es
siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
un antimicrobiano al que la bac teria se ha demostrado
resistente in vitro.
Los mt odos de difusin en agar ofr ecen inf ormacin
cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado patgeno a los antimicrobianos. sta puede expresarse como
sensible (S), resistente (R) e intermedia (I). En infecciones
graves, como la endocarditis, puede ser til la determinacin cuantitativa de la actividad antibitica midiendo:
C oncentracin mnima inhibit oria (CMI) o la menor
cantidad de antimicrobiano en mcg/ml capaz de inhibir
la multiplicacin de una det erminada cepa bac teriana
(MIR 97-98, 28).
Concentracin mnima bactericida (CMB) o la menor
concentracin de antibitico capaz de matar a la misma
cepa, que no siempre coincide con la CMI.
Capacidad bac tericida del suer o (CBS). Es la ma yor
dilucin del suero de un paciente al que se administran
antibiticos capaz de matar a la bacteria responsable, en
condiciones estndar.
N iveles sr icos de antimicr obianos. til en casos de
insuficiencia heptica o renal, para evitar efectos adversos
y para garantizar la eficacia del tratamient o cuando nos
quepan dudas de la biodisponibilidad del antibitico (en
caso de no utilizar la va i.v.).
3. Tcnicas de diagnstico directo

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo
en el sujeto; la ms comn es el cultivo. En ocasiones, un
diagnstico en menos de 24 horas r esulta muy til para
la profilaxis, tratamiento etiolgico... Son tcnicas directas
en las que se pretende demostrar metabolitos o antgenos
Aglutinacin en ltex
Inhibicin de la hemaglutinacin
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
Doble inmunodifusin
bacterianos. La principal ventaja, como hemos dicho, es la

rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas
sean. La tabla 5 resume las pruebas ms utilizadas en
diagnstico rpido.
RECUERDA La antigenuria
Como algunos ejemplos, la
para Legionella permite
prueba de ltex se utiliza para
establecer de una forma
rpida y sencilla el diagla deteccin de antgenos de
nstico, incluso desde el
Haemophilus, meningococo,
Servicio de Urgencias.
neumococo, estr eptococo B
o criptococo y la inmunofluorescencia para Chlamydia,
Treponema pallidum, L egionella o Bor detella (MIR 01-02,
235).
Biologa molecular. D etecta secuencias de cidos nucleicos per tenecientes al micr oorganismo (r eaccin en
cadena d e l a p olimerasa, s ondas d e cidos n ucleicos)
(MIR 97-98F, 198).
4. Tcnicas de diagnstico indirecto

Se basan en la demostracin de anticuer pos circulantes
o de una inmunidad de tipo retardado.
Aspectos Esenciales (II)

Las pruebas de sensibilidad a los anti-
microbianos permit en orientar el tr atamiento antibit ico adecuado . P ara ello ,

la ac tividad antibitica se puede det erminar mediant e la c oncentracin mnima inhibit oria (menor c oncentracin del
antibitico capaz de inhibir la multiplicacin bac teriana), c oncentracin mnima
bactericida (concentracin mnima capaz
de matar la misma cepa bacteriana) y la
capacidad bac tericida del suer o (ma yor
dilucin del suero del paciente al que se
administra un antibitico capaz de matar
Demostracin de anticuerpos. El diagnstico de infeccin

activa o enfermedad se realiza siempre por un aumento
de 4 o ms veces de los ttulos en una segunda determinacin, efectuada de una a tr es semanas despus de la
primera. El diag nstico es genera lmente r etrospectivo
en las inf ecciones agudas, mientras que en las de curso
prolongado se establece durant e la enf ermedad. Si se
tiene en cuenta que la IgM es la pr imera en apar ecer y
desaparecer, su demostracin tiene validez diagnstica de
enfermedad reciente. El estmulo antignico para producir
anticuerpos puede caer si se administran antibiticos y
puede elevarse de manera significativa en el caso de una
recada (MIR 06-07, 229).
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada puede demostrarse con reacciones intradrmicas,
como en el caso de la tuberculosis, en la que el Mantoux
es el mt odo diag nstico utilizado para demostrar la
infeccin por M. tuberculosis.
a la bacteria).
Preguntas MIR
MIR 06-07, 226
MIR 06-07, 228

MIR 06-07, 229
MIR 04-05, 227
MIR 01-02, 235
Caso Clnico Representativo

No hay casos clnicos representativos
743
02.
Fiebre y f ebre de
origen desconocido
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras

constantes biolgicas, presenta oscilaciones en los dif erentes momentos del da, siendo mxima hacia la tar de,
donde puede ascender hasta casi un g rado por encima
de otros momentos del da. D ebe diferenciarse la fiebre
de la hipertermia, en la que la t emperatura aumenta por
encima del nivel regulador del hipotlamo, de modo que
la produccin de calor excede la capacidad de eliminacin
de ste.
2.1. Fisiopatologa de la f ebre

Orientacin MIR
No es un t ema sobre el que ha yan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin

embargo, su lec tura nos puede a yudar a
tener una idea gener al sobr e el pacient e
con fiebre pr olongada o de origen desconocido, especialment e sobr e qu entidades suelen presentarse as, y qu procedimientos diag nsticos deben llevarse
a cabo.
2.2. Fiebre de origen desconocido
Aspectos Esenciales
1
La fiebre de origen desc onocido (FOD) se

caracteriza por una T superior a 38,3C durante ms de tres semanas, y cuyo diagnstico no se puede establec er, ac tualmente,
tras tres das de estudio hospitalario o tr es
visitas ambulatorias (Fiebre de origen desconocido clsica).
Adems, segn el c ontexto, exist en f ormas de FOD asociadas al neutr
opnico,
nosocomiales y asociadas al pacient e c on

infeccin VIH.
La accin de det erminadas sustancias denominadas pirgenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos
o linfoquinas) produce la liberacin de los denominados
pirgenos endgenos, que son pr otenas producidas por
los polimorfonucleares, monocitos y clulas del sistema
mononuclear fagoctico. Entre los pr incipales pirgenos
endgenos se encuentra la endot oxina, pr esente en
la membrana de las bac terias Gram negativas; la IL -1,
el fac tor de necr osis tumoral ( TNF-alfa y TNF-beta), el
interfern alfa y la IL-6 son las fundamentales cit oquinas
pirgenas. Los pirgenos endgenos producen activacin
del centro termorregulador hipotalmico por medio de
sustancias tales como el AMP-cclico, las prostaglandinas
o la serotonina.
Clsicamente, las etiolog as habituales de

FOD han sido las inf ecciones (como la tuberculosis); sin embar go, ac tualmente, las
neoplasias y las enf ermedades inmunol gicas son cada vez etiologas ms frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con
FOD, siempr e habr que sospechar inf eccin por micobacterias.
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida en los

aos 60 como aquella enfermedad con fiebre de ms de
38,3C en varias ocasiones, con una duracin mayor de 3
semanas, y cuyo diagnstico no ha sido posible despus
de una semana de estudio hospitalar io. Sin embar go,
los cambios en el aspec to etiolgico, diagnstico, y las
nuevas peculiar idades de algunos g rupos de enf ermos
han permitido establecer en los ltimos aos una nueva
clasificacin (MIR 99-01, 117). sta incluye:
1) FOD clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como criterio la ausencia de diagnstico tras 3 das
de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.
2) FOD n osocomial: acont ece en un pacient e hospi talizado q ue n o p resentaba i nfeccin o i ncubacin d e l a
misma a l ing reso. Tambin considera 3 d as necesar ios
para establecer el diag nstico como tal . Las inf ecciones
asociadas a catter y la colitis por C. difficile son entidades
a considerar en este grupo.
3) FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar
menos de 500 neutrfilos y no conocerse la etiologa tras
3 das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus
son frecuentes en este grupo.
4) FOD asociada al VIH: la duracin de la fiebre debe prolongarse ms de 4 semanas en el pacient e ambulatorio.
Las causas ms frecuentes en este grupo son las infecciones por micobac terias, especialmente la tuber culosis, la
leishmaniasis y las neoplasias.
Etiologa
Preguntas MIR
?
No hay preguntas MIR representativas

@
744
1) I nfecciones. Ha sido la causa habitual de la fiebre de

origen desconocido hasta la actualidad, cuando empieza
a igualarse su frecuencia a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre
de or igen desconocido en
RECUERDA La fiebre puede
este g rupo se encuentran la
ser la primera manifestatuberculosis, que es la causa
cin de una neoplasia.
infecciosa de FOD ms fr ecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis (estas tres
enfermedades siempre hay que t enerlas muy pr esentes
en Espaa), endocar ditis bac teriana, supuracin de la
va bilia r, hgado o r in, abscesos in traabdominales,
leishmaniasis.
2) Neoplasias. En la mayora de las series, son la segunda

causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante
en la poblacin anciana. La causa ms fr ecuente son los
tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de
los tumores slidos, el ms frecuente es el cncer de colon.
Otras son el hiper nefroma, hepat ocarcinoma, tumor es
gastrointestinales, car cinoma de o vario diseminado o
mixoma auricular (MIR 97-98, 253).
3) C onectivopatas y vasculitis . La ma yora de las ser ies
las sitan en tercera posicin como causa de FOD. Entre
ellas, destacan la ar teritis de clulas gigantes (causa ms
frecuente de FOD en anciano) y la enfermedad de Still del
adulto, que debe sospecharse en pacientes jvenes.
4) Miscelnea. Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repeticin,
enfermedad inflamat oria int estinal (aun en ausencia
de sntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia,
hepatitis granulomatosa idioptica, y otras descritas ms
recientemente, como la hiperinmunoglobulinemia D y la
enfermedad de Kikuchi.
Diagnstico de la f ebre de origen desconocido

En pr incipio deben ex cluirse causas comunes de fiebre,
como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales,
heridas o flebitis.
Debe tambin tenerse en cuenta
RECUERDA En general,
que, en la mayora de los casos
los granulomas son un
tipo de respuesta inflama- de fiebre de origen desconocido,
toria tisular frente a micro- se trata de enfermedades comuorganismos intracelulares.
nes, per o con pr esentaciones
atpicas.
El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica,
con anamnesis sobr e exposicin a enf ermos inf ecciosos, animales , uso de medicament os, viajes , medio de
trabajo.
Se r ealiza exploraci n fsica completa, fijndonos en la
posible existencia de estig mas cutneos de endocar ditis
bacteriana, adenopatas o hepat omegalia (casos en que
hubiera que realizar biopsia), masas abdominales , soplos
cardacos (endocarditis).
Como pruebas complementar ias, adems de las analticas convencionales, deben t omarse cultivos, incluyendo
hemocultivos. L os hemocultiv os pueden ser la cla ve
en el diag nstico de la fiebre de or igen desconocido y
deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento
antibitico previo.
Otros m todos d e e studio s on l a s erologa p ara e nfermedades inf ecciosas, prueba de tuber culina, pruebas
inmunolgicas y t cnicas de imagen como la ecog rafa,
radiografas o TC.
Si sigue sin diagnosticarse despus de estos pasos previos,
se aconseja la r ealizacin de biopsias , siendo pr eferible
aquel r gano que par ezca ms af ecto. Para su localizacin, puede ser til la realizacin de una gammagrafa de
leucocitos marcados con 111In . En ausencia de f ocalidad
infecciosa, las biopsias ms rentables son la heptica y de
mdula sea. Causas de g ranulomatosis heptica son infeccin por Mycobacterium tuberculosis (la ms frecuente),
Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella,
Yersinia, Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros (MIR
97-98F, 152).
Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de las fiebres
de origen desconocido son de causa inf ecciosa, adems
del estudio anatomopatolgico de la muestra de biopsia,
debe realizarse estudio microbiolgico de la misma. Como
regla general, cuanto ms tiempo pase sin obt enerse un
diagnstico, menos probable es un origen infeccioso.
3.1. Bacteriemia y sepsis

Def niciones
Desde principios de los aos 90, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respuesta inflamatoria desencadenada por una gran variedad
de enfermedades. Se caracteriza por la presencia de dos o
ms de los siguientes datos: T >38 C <36 C; rfecuencia
cardiaca (FC) >90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria
(FR) >24 r espiraciones/minuto; leucocit os > 12.000
<4.000/mcl o ms del 10% de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por una inf eccin bac teriana.
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn r gano, hipotensin o hipoper fusin (MIR 02-03, 80; MIR
97-98F, 148).
Shock sptic o. Sepsis g rave en la que , a pesar de un
correcto apor te de fluidos, persist e la hipot ensin y la
hipoperfusin per ifrica, r equiriendo tratamient o con
inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin
multiorgnica.
RECUERDA La sepsis grave
se asocia a fracaso hemodi- Shock txico. As llamado pornmico y el shock sptico a que no suele haber bac teriefracaso multiorgnico.
mia, sino efecto de una toxina.
El prototipo es el shock txico
estafiloccico mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus,
habitualmente en relacin con colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respiratorias o de partes
blandas. Entr e los cr iterios diag nsticos se encuentran:
fiebre, exantema con posterior descamacin tpicamente
palmo-plantar, hipotensin y af eccin de al menos tr es
sistemas orgnicos (digestivo, muscular, mucosas, renal,
heptico, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de
otro diagnstico alternativo. El tratamiento debe hacerse
con antibiticos antiestafiloccicos y mant enimiento
hemodinmico (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).
Epidemiologa y etiologa
Las bacteriemias en Espaa representan entre el 8% y el
11% de todas las infecciones nosocomiales y del 3% al 6%
de las comunitarias.
Aunque las bac terias Gram negativas han sido clsicamente los agent es pr oductores de bac teriemia y
sepsis (>50%), en los ltimos aos se ha pr oducido un
aumento de las bacterias Gram positivas. Especialmente, la utilizacin cada v ez ms fr ecuente de cat teres
endovasculares representa el principal factor de riesgo
para desarrollar bacteriemia por Gram positiv os, sobre
todo por S. epidermidis (MIR 01-02, 257).
De forma general, los gr menes ms fr ecuentemente
aislados son: E. c oli, S. aur eus, S. pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al origen de las bacteriemias, los focos ms frecuentes son tracto urinario, vas
respiratorias, abdomen, heridas quirrgicas y catteres
intravasculares.
03.
Bacteriemias y sepsis.
Infeccin nosocomial
Orientacin MIR
Fisiopatologa
En este tema, lo ms impor tante es t ener
La sepsis se produce como consecuencia de la respuesta

del husped ante la liberacin de ciertos productos de
los microorganismos invasivos (endotoxina, cido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores celulares
(macrfagos, neutrfilos, clulas endoteliales), los cuales
liberan de forma descontrolada diversos mediadores
humorales ( TNF-alfa, IL-1, IL-6, der ivados del cido
araquidnico, GM-CSF, xido ntrico) responsables del
dao endotelial y, finalmente, del fracaso multiorgnico.
Estas mismas cit oquinas proinflamatorias son r esponsables de la ac tivacin de las vas de la coagulacin y
de la inhibicin de la fibrinlisis que contr ibuyen a la
lesin tisular.
claros los c onceptos respecto a las definiciones de sepsis, las principales etiolog as
microbiolgicas y los aspec tos generales
del tratamiento. Respecto a la infeccin
nosocomial, es suficiente con tener una
idea general de cules son las ms habituales y sus principales etiolog as micr obiolgicas.

La sepsis c onstituye una r espuesta infla-
Sepsis meningoccica
matoria sist mica en el c ontexto de una
Clnica
infeccin o bac teriemia. P or ello , en t odo
Es inespecfi ca. Algunos pacient es pr esentan fi ebre,

escalofros, taquicardia, taquipnea, alteraciones del nivel
de conciencia e hipotensin; otros pueden presentar
una clnica ms larvada. En algunos casos, los enfermos
presentan lesiones cutneas que permiten sospechar la
etiologa: prpura o petequias por N. meningitidis, ectima
gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrodermia
generalizada por S. aureus o S. pyogenes. En el 50 % de
los pacientes con sepsis g rave o shock sptico puede
desarrollarse un sndrome de distress respiratorio agudo,
caracterizado por la aparicin de infiltrados pulmonares
difusos e hipoxemia (PO2/FIO2 < 200).
paciente infectado, adems de la temperatura, se debe valorar si exist e taquicar dia,

taquipnea y la cifra de leucocitos.
En los pacient es sptic os, la pr esencia de
fracaso hemodinmico debe hac er sospe char una sepsis grave, y el fracaso multiorgnico, el desarrollo de un shock sptico.
Algunas bacterias como el S. aureus pueden

Figura 3
desarrollar un cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por mediacin de una toxina a partir de una infeccin local.
Aunque clsicamente las bac teriemias, es-
pecialmente las adquiridas en la c omunidad, han sido por grmenes Gr am negativos, cada vez es ms frecuente la presencia
de Gram positivos, sobre todo en el mbito
hospitalario.
El tratamiento de la sepsis se fundamenta

en: 1) la utilizacin de antibiot
erapia de
amplio espec tro c on c obertura par a grmenes Gram negativ os y Gram positiv os,
incluidos los meticiln-r esistentes, si nos
encontramos en el mbit o hospitalario; y
2) medidas de sopor te hemodinmico, ya
sean expansor es de v olumen o frmac os
inotrpicos.
745

Diagnstico

6
Ante un enf ermo que pr esenta fiebre elevada, con o sin

escalofros acompaantes, hay que sospechar la presencia
de una bacteriemia.
RECUERDA En las endocarditis, la bacteriemia es con- El diag nstico de la bac teriemia s e realiza m ediante l a
tinua y podemos extraer
hemocultivos sin necesidad tcnica del hemocultivo. Se
de esperar al pico febril.
aconseja la extraccin de dos
o t res m uestras d e s angre,
con un int ervalo entre ellas de 15 a 20 minut os, con lo
cual tendremos las mximas posibilidades de cultivar un
germen que en esos momentos se encuentra en la sangre
(MIR 99-00, 137) . La sangre extrada se cultiva tanto en
medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tenerse
en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir
bacteriemias que no son r ecogidas por el hemocultiv o
(falsos negativos) y otras situaciones en las cuales en el
medio de cultivo crecer un germen que no est en esos
momentos en la sangre del enfermo (falsos positivos).
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes
situaciones:
1) Tratamiento antibitico previo. Dicho antibitico puede
ser incapaz de detener la infeccin del enfermo, pero s evitar el crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo. Por
dicha razn, si es posible, deben tomarse los hemocultivos
sin mediar tratamiento antibitico.
Las inf ecciones nosoc omiales suelen ser

secundarias a infecciones urinarias, de he rida quirrgica, neumonas o bacteriemias,
estas ltimas en r elacin c on cat teres o
2) Situaciones en las que el ger men precisa medios de

cultivo especficos (Brucella, tuberculosis....).
3) Grmenes no cultivables. Sfilis.
dispositivos endovasculares.
Preguntas MIR
?
MIR 01-02, 257
MIR 97-98, 165
MIR 97-98F, 148
MIR 96-97F, 10

@
80. Una mujer de 54 aos sufri , durant e

una transfusin de sang re, un cuadr o de
fiebre y escalofros que ev olucion rpidamente a hipot ensin r efractaria, falleciendo unas horas despus . A las 24 horas se
recibi un hemocultiv o de la pacient e con
crecimiento de P seudomonas fluorescens.
Los falsos positivos son conocidos tambin con el nombre

de contaminaciones. Ocurren como consecuencia de la
contaminacin de la sangre del enfermo en el momento de
la extraccin de la misma o en su manejo. Habitualmente,
esta sangre se contamina con gr menes que apar ecen
en condiciones habituales como colonizador es de la piel
(estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias).
Debe tenerse en cuenta que la presencia de un estafilococo
coagulasa negativo en un hemocultivo no siempre se traduce como contaminacin, sino que en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que
un S. epidermidis es causante real de la bacteriemia cuando
crece en todos los hemocultivos extrados del enfermo. Si el
crecimiento ocurre en uno slo de los hemocultivos hay que
considerar, en principio, que se trata de una contaminacin
(MIR 03-04, 115). En cualquier caso, no debe despreciarse la
presencia de un estafilococo coagulasa negativo en un hemocultivo, ya que la bacteriemia por dicho germen ocasiona
una mortalidad similar a la de S. aureus.
Seale la respuesta FALSA:

1) Las especies de Pseudomonas no
Tratamiento
crecen a temperaturas bajas, y son, por
El tratamient o de la sepsis y el shock sptico persigue

tres objetivos:
tanto, excepcionales contaminantes

bacterianos de productos hemticos.
2) El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse a causas
no infecciosas.
3) Se denomina shock sptico
refractario al que dura ms de una
hora y no ha respondido a fluidos y
vasopresores.
4) Los grmenes Gram negativos son
la causa ms frecuente de septicemia
grave.
5) En el sndrome de distress respiratorio agudo, la presin capilar pulmonar
es menor de 18 mmHg.
MIR 2002-2003 RC: 1
746
1) Tratamiento antimicrobiano. Es pr eciso instaurar rpidamente un tratamient o

RECUERDA No confundir el
antibitico empr ico, que
uso de mineralcorticoides
depender de las condicio en el shock sptico con la
utilizacin de esteroides en nes del husped (inmunosudosis elevadas con finalidad
presin, pat ologas pr evias),
antiinflamatoria, que estn
de
la sospecha del f oco de
formalmente contraindicados.
infeccin, et c. S on pautas
antibiticas empricas iniciales
adecuadas la utilizacin de cefalospor inas de 3 generacin (Cefotaxima, Ceftazidima), ms un Aminoglucsido
(Gentamicina, Tobramicina) (MIR 97-98F, 189; MIR 96-97F,
104) o un Carbapenem (Imipenem). Si se sospecha que el
origen puede ser un dispositivo intravascular, utilizaremos
Vancomicina y, si se sospecha una etiolog a abdominal,

Metronidazol o Carbapenem.
2) Soporte respiratorio y hemodinmico. Con el objeto de
mantener la per fusin tisular (una pr esin arterial media
superior a 60 mmHg) es preciso suministrar una fluidoterapia adecuada y, en muchos casos, la utilizacin de drogas
vasoactivas como dopamina, dobutaminao noradrenalina
(MIR 98-99, 110; MIR 96-97, 9).
3) Bloquear los agentes mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas microbianas (actualmente, la mayora
de estas terapias se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis elevadas de corticoides no han demostrado
mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que
en muchos pacient es con sepsis exist e una insuficiencia
suprarrenal, al menos par cial, por lo que el tratamient o
con mineralcorticoides y dosis bajas de glucocor ticoides
beneficiara a estos enfermos.
Asimismo, la utilizacin de la pr otena C ac tivada parece
disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave
y shock sptico con mayores puntuaciones en las escalas
de gravedad.
3.2. La infeccin nosocomial

Se c onsideran i nfecciones n osocomiales a quellas a dquiridas durante la per manencia en el hospital , es decir ,
ni existan, ni se estaban incubando en el moment o del
ingreso. Desde un punto de vista prc tico, se consideran
como tales aquellas que se manifiestan desde las 48 horas
despus del ing reso y las que se pr esentan despus del
alta hasta 10 das despus, si su contagio o contaminacin
ocurri durante la estancia hospitalaria.
La prevalencia actual de la inf eccin nosocomial se sita
en t orno al 8% (MIR 02-03,
RECUERDA En el trata38). Las causas ms fr ecuenmiento de la neumona
tes son, de ma yor a menor ,
nosocomial se deben
incluir antibiticos frente a las infecciones urinarias (MIR
estafilococos meticilin-re96-97F, 115), la infeccin de la
sistentes.
herida quirrgica, la neumona
y la bacteriemia.
La infeccin urinaria supone entre el 35-45 % de t odas
las infecciones nosocomiales. Se han identificado varios
factores de r iesgo p ara e l d esarrollo d e e ste t ipo d e
infecciones: la duracin del sondaje ur inario, el sex o
femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta
de antibioterapia sistmica.
La infeccin de la herida quirrgica representa del 25%
al 30% de las inf ecciones nosocomiales; son fac tores
de r iesgo para desar rollarla: el tipo de cirug a (limpia,
sucia...), la duracin de la intervencin, las enfermedades
asociadas y la ciruga de urgencias. El agente etiolgico
ms frecuente es S. aureus (MIR 97-98, 165).
Los catteres y dispositivos endovasculares estn implicados hasta en el 50 % de las bacteriemias nosocomiales.
Los microorganismos ms frecuentemente asociados a
este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa
negativos, las cndidas , el S. aur eus y algunos Gram
negativos (MIR 97-98F, 155).
La neumona es r esponsable del 15-20 % de las inf ecciones nosocomiales y la de ma yor mor talidad (50%).
Son grupos de r iesgo: los pacient es ingresados en UCI
(sobre todo los intubados), los ancianos, los que tienen
disminucin del nivel de conciencia, los por tadores de
sonda nasogstr ica y los que r eciben tratamiento con
anticidos. L os gr menes ms fr ecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae
y Enterobacter.
4.1. Etiologa
Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar
endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayora de los
casos. Desde los aos 80, han aumentado las endocarditis
producidas por estafilococos, y actualmente, S. aureus es
la etiologa ms frecuente; S. epidermidis es el germen ms
frecuente de la endocarditis protsica precoz (MIR 02-03,
88; MIR 96-97, 16).
En pacientes adictos a drogas
RECUERDA S. epidermidis
es la etiologa ms frecuen- intravenosas, el ger men ms
te a lo largo del primer ao frecuente es S. aur eus (MIR
tras la ciruga.
97-98F, 193; MIR 95-96, 258) .
Los e streptococos d el g rupo
viridans son la causa ms f recuente de en docarditis
subaguda. La endocarditis por S. bovis afecta fundamentalmente a pacientes ancianos, y en ms del 30% de los
casos se asocia a cncer de colon (MIR 97-98F, 256; MIR
95-96, 149), adenoma velloso y plipos.
Los ent erococos r epresentan
RECUERDA Los enterodel 5 al 10% de las endocarditis
cocos son la causa ms
frecuente de endocarditis y afectan fundamentalment e
tras manipulaciones gastro- a varones ancianos tras maniintestinales o genitourinapulaciones gastr ointestinales
rias.
o genitourinarias.
Los bacilos Gram negativ os son poco fr ecuentes como
agentes p roductores d e e ndocarditis; Pseudomonas y
Serratia son responsables de algunos casos en pacientes
ADVP.
Los grmenes d el g rupo HA CEK ( Haemophilus parainfluenzae, Haemophilu s aphr ophilus, A ctinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, K ingella k ingae) son causa de endocar ditis
infecciosa c on h emocultivo negativo, ya que pr ecisan
medios de cultivo enriquecidos e incubacin durante un
tiempo prolongado. Suelen t ener un curso subagudo y
producir grandes vegetaciones.
Coxiella y Brucella s on g rRECUERDA Haemophilus
influenzae NO forma parte menes pr oductores de endocarditis con hemocultiv os
del grupo HACEK.
negativos, suelen afectar a la
vlvula artica y, con frecuencia, precisan ciruga para su
tratamiento (MIR 01-02, 130). Otros grmenes implicados
en endocarditis con hemocultiv os negativos son: Asper-
gillus, Chlamydophila psittaci (antes Chlamydia), Bartonella

quintana (descrita en alcohlicos indigent es), Legionella
(descrita de forma ocasional como causa de endocarditis
protsica; habitualmente, la infeccin se adquiere durante
la ciruga).
Los hongos son una rara causa de endocar ditis ( 1%);
suelen presentarse en ADVP, pacientes con nutricin parenteral, antibioterapia de amplio espectro o dispositivos
intravasculares. Es frecuente que ofrezcan una presentacin subaguda y que originen grandes vegetaciones.
04.
Endocarditis infecciosa
4.2. Patogenia
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actan los
siguientes mecanismos:
1) P resencia d e d ao e ndocrdico, b ien e n f orma d e
valvulopata previa, habitualmente reumtica, bien lesin
directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no daado.
Orientacin MIR
Es un t ema muy impor tante, ya que casi
todos las aos ha y pr egunta. L os subt emas menos preguntados son la patogenia
y el diagnstico; el resto (etiologa, clnica,
tratamiento, pr ofilaxis) son pr eguntados
2) A gregado fibr ino-plaquetario depositado sobr e el

endocardio daado. Est e ag regado fibrino-plaquetario
es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se
desarrolla una bacteriemia.
3) I nvasin bac teriana del ag regado fibrino-plaquetario
endocrdico en el curso de una bacteriemia. La capacidad
de invasin no es igual en todos los grmenes, es mayor
en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en
su cpsula; por este motivo, los bacilos Gram negativos no
son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.
con parecida frecuencia.

1
- S. aureus es el germen ms frecuente

- S. aureus es el germen ms frecuente de la
endocarditis aguda
- S. aur eus es el germen ms fr ecuente en
pacientes Adictos a Dr ogas por Va Parenteral (ADVP)
Por otra parte, no todas las cardiopatas facilitan de igual

manera la produccin de una endocarditis infecciosa.
Aquellas situaciones en las cuales se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cmaras de presin
elevada y baja (comunicaciones int erventriculares) son
situaciones ideales para la pr oduccin de endocar ditis,
puesto que el r eflujo de sangre desde la cmara de alta
presin hacia la de baja presin facilita el depsito de los
grmenes sobre la cmara de baja presin (superficie auricular de la vlvula mitral y ventricular de la artica). Por lo
tanto, situaciones tales como las insuficiencias valvulares o
la comunicacin interventricular constituyen cardiopatas
- Los Estreptococos del grupo viridans son

los grmenes ms fr ecuentes de la endo carditis subaguda
- S. epidermidis es el germen ms frecuente
de la endocarditis protsica precoz
- S. bo vis se asocia c on fr ecuencia a neo plasia de c olon. El cr ecimiento de S. bovis
en Hemocultivos justifica la r ealizacin de
colonoscopia.
Las embolias son muy fr ecuentes. Se pue-
den c omplicar c on infar to, hemorrag ia o
Endocarditis infecciosas. Hallazgos en el

corazn
Figura 4
Endocarditis infecciosas. Algunos fenmenos

perifricos asociados a endocarditis
Figura 5
absceso en cualquier rgano.

Los infar tos, hemorr agias o absc esos del
sistema ner vioso c entral dan clnica muy
evidente, por lo que se describen con fre-
Vegetaciones en la
vlvula artica
cuencia en el curso de la endocar ditis. Es-
Absceso cerebral
Vegetaciones en la
vlvula mitral
Absceso
intramural
Hemorragias
hepticas
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
tas patologas en un paciente con fiebre sin

foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis!!
En pacientes ADVP, la vlvula afectada con

Infarto, absceso,
glomerulonefritis
ms fr ecuencia es la tricspide; en est

caso, las embolias spticas se c
Manchas de Roth,
Hemorragias
conjuntivales
Ndulos de Osler
Petequias
Absceso
del tabique
interventicular
Roturas de
cuerdas tendinosas
Embolia
Isquemia
omplican
con infiltrados pulmonares (con frecuencia

cavitados).
Infarto, abceso
y aneurisma
mictico esplnicos
Manchas de Janeway
Hemorragias
subunguelaes
747

de elevado riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que
situaciones como la estenosis mitral pura o la comunicacin interauricular son situaciones de menor riesgo.
Adems de las valvulopatas reumticas, las valvulopatas
degenerativas, las car diopatas congnitas , el pr olapso
mitral (cuando se asocia a insuficiencia mitral) y la
miocardiopata h ipertrfica f acilitan l a p roduccin d e
endocarditis infecciosa.
4.3. Manifestaciones clnicas

4
En un pacient e c on fiebre sin f oco, lesio nes cutneas tipo hemorrag
ias subun-
gueales en astilla o los ndulos de Osler ,

debemos plant earnos la posibilidad de
endocarditis.
El diag nstico de endocar ditis se basa

en los crit erios de Durack , cuyos criterios
mayores se r elacionan c on la pr esencia
Segn la int ensidad de las manif estaciones clnicas y su

duracin, se suele hablar de endocarditis infecciosa aguda
y subaguda. Las endocar ditis agudas suelen apar ecer
como consecuencia de inf ecciones por gr menes agresivos, el ms frecuente S. aureus, que no necesariamente
precisan de la exist encia de una car diopata previa; son
rpidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en
menos de 6 semanas; son las que pr oducen embolias
spticas con ms frecuencia.
Las endocar ditis subagudas
RECUERDA Es muy
sugestiva de endocarditis la suelen ser por gr menes
presencia de fiebre sin foco menos destruc tivos, los ms
y soplo nuevo de insuficien- frecuentes estreptococos viricia valvular.
dans, asientan en vlvulas con
patologa previa y persist en durante ms de 6 semanas;
no suelen embolizar.
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones:
1) Enfermo con fiebre sin foca-
RECUERDA La ausencia de
soplo NO descarta endocar- lidad infecciosa aparente.
ditis.
2) Enf ermo f ebril con soplo

cardaco (MIR 96-97F, 105).
de hemocultiv os positiv os y hallazgos

ecocardiogrficos. P ara el diag nstico de
endocarditis, el ec ocardiograma t ransesofgico es mucho ms sensible que el
transtorcico.
Hemocultivos negativos NO descar tan

endocarditis. Ec ocardiograma normal NO
descarta endocarditis.
No olvides el antibitic o bsic o de cada

germen: S. aur eus sensible a Clo
xacili-
na > Cloxacilina; S. aureus r esistente a
3) Enfermo con fiebre y f enmenos emblicos (infar to,

hemorragia,.) o lesiones cutneas (como veremos, hay
estigmas perifricos cutneos de endocarditis).
Aunque el soplo suele ser el
signo ms carac terstico de la
endocarditis, ha y que t ener
en cuenta que la presencia de
fiebre, por producir un estado
hiperdinmico en la circulacin
sangunea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.
RECUERDA En pacientes
ADVP, sospecharemos endocarditis en caso de fiebre
sin foco de >12 horas de
evolucin o con afectacin
general.
Cloxacilina > Vancomicina;

S. epidermidis > Vancomicina; Estreptococos sensibles a P enicilina > Penicilina/Ampicilina; Estreptococos resistentes a
Penicilina > Vancomicina; Enterococcus
sensible a P enicilina > P enicilina/Ampicilina c on Gentamicina;
Enterococcus
resistente Penicilina > Vancomicina con

Gentamicina; HACEK > Ceftriaxona.
Tambin hay que t ener en cuenta que , en ocasiones , el

soplo cardaco puede no existir. Tal como ocurre en fases
precoces de endocarditis bacterianas sobre vlvulas previamente sanas, infeccin del endocardio mural, endocarditis tricspide y endocarditis en personas ancianas.
NO son indicacin de pr ofilaxis: CIA no

complicada (por ejemplo , CIA ostium se-
Otras manifestaciones cardacas de la endocarditis infecciosa son la pr esencia de bloqueos car dacos y arritmias
(sobre todo provocados por abscesos septales), pericarditis
(a par tir de abscesos del anillo valvular), o insuficiencia
cardiaca (ocasionada habitualment e por insuficiencia
valvular) (MIR 01-02, 44; MIR 00-01F, 54).
cundum), prolapso mitral SIN insuficiencia,

presencia de mar capasos o desfibrilador,
ciruga de revascularizacin coronaria,
soplo funcional (ausencia de anomala valvular relevante).
748
Adems del soplo y la fiebre, el t ercer componente habitual de la endocar ditis infecciosa son los fenmenos
emblicos, ocasionalmente las primeras manifestaciones
clnicas de la enfermedad. Dichos fenmenos emblicos
pueden ocurrir en cualquier rgano, pero con frecuencia
se producen en el sistema nervioso central; los pacientes
ADVP con endocar ditis tr icspide pr esentan embolias
spticas en pulmn.
Las manchas de Janeway son manifestaciones clnicas de

embolismos perifricos.
La endocar ditis se puede acompaar de f enmenos
inmunolgicos, q ue n o s on
RECUERDA En una
patognomnicos de endo endocarditis artica, la
presencia de algn tipo de carditis: manchas de Roth
bloqueo cardiaco sugiere la en e l f ondo d e o jo ( lesiones
existencia de un absceso en
hemorrgicas retinianas que
el tabique interventricular,
y precisa ecocardiograma tambin se v en en vasculitis
transesofgico para su
y anemias), lesiones cutneas,
diagnstico.
como las hemorragias subungueales en astilla o los ndulos de Osler en los pulpejos
de los dedos (MIR 06-07, 144), adems de las hemorragias
subconjuntivales.
Otras manifestaciones inmunolgicas son la esplenomegalia y la glomerulonefr itis por inmunocomplejos (con
frecuencia se a compaa d e h ipocomplementemia y
presencia de factor reumatoide en suero), las cuales son
ms frecuentes en la endocarditis subaguda.
La localizacin ms frecuente de la endocarditis infecciosa
es la vlvula mitral, seguida por la artica y, en tercer lugar,
la asociacin de endocarditis mitral y artica.
En el pacient e ADVP, la vlvula que se af ecta ms fr ecuentemente es la tricspide
RECUERDA Los fenmenos
(MIR 95-96F, 36), seguida de
emblicos son muy frecuentes en la endocarditis las vlvulas iz quierdas ( MIR
y pueden provocar cuadros 98-99F, 116 ); por tratarse
clnicos confusos.
habitualmente de una endocarditis en corazn derecho, el cuadro clnico es menos
severo que en las endocarditis de los no-ADVP y no son
tpicos los fenmenos emblicos sistmicos (MIR 96-97,
22); son tpicas las embolias spticas pulmonares, que
se complican con el desarrollo de infiltrados cavitados
(MIR 06-07, 128 ); el tratamient o de la endocar ditis
tricspide p or S. aur eus d el p aciente A DVP c onsiste
en la administracin de Cloxacilina con/sin un Aminoglucsido durant e las 2 pr imeras semanas; el fracaso
en el contr ol de la inf eccin, a pesar del tratamient o
antibitico correcto, obliga a realizar reseccin valvular.
El pronstico es bueno, con una tasa de mortalidad baja
(MIR 95-96F, 30).
4.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la r ealizacin de he mocultivos o prueba s ser olgicas para gr menes de
cultivo dificult oso y en el estudio ecocar diogrfico.
A este respecto, la va transesofg ica presenta mayor
sensibilidad que la transt orcica, y su r ealizacin, en
un primer momento, puede ser ms r entable cuando
Figura 6
Manchas de Janeway

existe una alta sospecha de endocar ditis (MIR 06-07,
128; MIR 05-06, 121).
Para e l d iagnstico d e e ndoRECUERDA Las bacteriemias por S. viridans, S. bovis, carditis por Coxiella burnetii,
grmenes HACEK, sugieren Chlamydophila psittaci y Barendocarditis. Las bactetonella quintana, es ti l la
riemias por Enterococcus
spp, S. aureus en ausencia
serologa; e l d iagnstico d e
de foco, tambin sugieren
endocarditis por Legionella
endocarditis.
spp requiere medios especiales
(BCYE).
Existen varios criterios diagnsticos que se presentan en
la tabla 6 (MIR 00-01F, 53).
4.5. Tratamiento
La endocarditis infecciosa precisa de frmacos bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado,
ya que las bacterias en las vegetaciones cardacas se
encuentran r odeadas p or f ibrina, q ue l as h ace p oco
accesibles a los mecanismos defensivos del organismo,
incluso a los pr opios antibiticos. La asociacin de las
Penicilinas con Gentamicina es sinr gica contra cocos
Gram positivos, por lo que se suele usar esta asociacin
en las endocarditis producidas por estos grmenes (en
el caso de las estafiloccicas, se utiliza una P enicilina
resistente a betalactamasas).
El tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis semanas,
suspendiendo el Aminoglucsido a la tercera semana. En
enfermos alrgicos a Penicilina se aconseja la utilizacin
de Vancomicina (MIR 95-96, 252).
Las endocarditis producidas por S. aureus meticiln-sensible deben tratarse con Clo xacilina ms Gentamicina;
Figura 7
para los meticiln-r esistentes, se utiliza Vancomicina con

Gentamicina (MIR 98-99F, 256). En el caso de S. epidermidis, es de eleccin la Vancomicina con Gentamicina y
Rifampicina (MIR 98-99, 101; MIR 97-98, 22).
Las endocarditis producidas por Estreptococos sensibles
a Penicilina se tratan con Penicilina o Ampicilina, a la que
se puede asociar Gentamicina. En el caso de Estreptococos resistentes a Penicilina, se utilizar Vancomicina con
Gentamicina.
Las endocar ditis pr oducidas por gr menes del g rupo
HACEK deben tratarse con C efalosporinas de 3 generacin (C eftriaxona). En caso de aler gia a betalac tmicos,
se puede utilizar A ztreonam o una F luoroquinolona
(Ciprofloxacino).
Para los Ent erococos sensibles a P enicilina, se utiliza
Penicilina (o Ampicilina) asociada a Gentamicina. En caso
de alergia a betalac tmicos o r esistencia a la P enicilina,
se usar Vancomicina con Gentamicina. Si el Enterococo
fuese r esistente a Gentamicina, se podr a cambiar por
Estreptomicina.
En el caso de endocarditis por Brucella spp, se aconseja
tratamiento con Doxiciclina, Rifampicina y Cotrimoxazol al menos tres meses, y Estreptomicina durante el
primer mes. Para Coxiella burnetii se utiliza D oxiciclina
con F luoroquinolona (L evofloxacino, O floxacino) o
con Cotrimoxazol, y como alternativa, se puede utilizar
Doxiciclina con H idroxicloRECUERDA Las causas de
roquina.
muerte ms frecuentes en
endocarditis infecciosa son:
complicaciones Neurolgicas, complicaciones
Spticas, e Insuficiencia
cardiaca, (esta ltima es la
ms frecuente).
Embolias spticas pulmonares. Endocarditis tricuspdea
Debe considerarse la posibilidad de r ecambio valvular

quirrgico en las siguient es
situaciones:
1) Insuficiencia cardaca por ruptura valvular.

2) I nfeccin no contr olada con bac teriemia persist ente
(MIR 95-96, 168).
3) Forma protsica precoz.
4) Absceso perivalvular, miocrdico, o bloqueo cardaco.
5) Etiologa por bacilos Gram negativ os (excepto grupo
HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F, 119).
6) Embolismos recurrentes.
4.6. Prof laxis

Es necesar io r ealizar pr ofilaxis de la endocar ditis
infecciosa en aquellos pacient es con car diopatas
de riesgo alto o moderado para endocar ditis. Entre
las situaciones con r iesgo alt o para desar rollar endocarditis, se encuentran: por tadores de pr tesis
valvulares, pacient es que han pr esentado episodio
previo de endocarditis infecciosa, cardiopatas congnitas cianosantes, derivacin sistmico pulmonar
quirrgica; entr e las situaciones con r iesgo mode rado para desar rollar endocar ditis, se encuentran:
otras cardiopatas congnitas (CIA ostium primun ,
CIV, coar tacin de aor ta, duc tus, hiper trofia septal
asimtrica), v alvulopatas d e c ualquier e tiologa,
portadores de prtesis vasculares durante los 6 pr imeros meses tras la ciruga.
A las personas con estas situaciones (r iesgo alto o mo derado para desar rollar endocarditis) se les administrar
profilaxis si van a ser sometidas a pr ocedimientos que
puedan pr oducir bac teriemia. Podemos dividir a est os
pacientes en 2 grandes grupos:
1) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea o respiratoria, tales como extracciones dentales,
Tabla 6
Criterios de Durack de endocarditis infecciosa
Criterios mayores
1) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. tpicos en al menos 2 hemocultivos separados:
- S. viridans, S. bovis, HACEK
- Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o
Enterococcus s.p
b) Hemocultivos persistentemente positivos
2) Hallazgos en ecocardiograma:
a) Ecografa con
- Vegetacin o jet valvular
- Absceso
- Nueva dehiscencia en prtesis valvular
b) Nueva regurgitacin valvular
Criterios menores
1) ADVP o cardiopata predisponente
2) Fiebre mayor de 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia
intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway
4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de
Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
5) Ecocardiografa sugestiva sin ser criterio mayor
6) Hallazgos microbiolgicos (cultivo o serologa) sin ser
criterios mayores
Endocarditis infecciosa definitiva
1) Criterios patolgicos:
Cultivo o histologa positivos en vegetacin, absceso intracardaco o mbolo
2) Criterios clnicos:
- 2 criterios mayores
- 1 criterio mayor y 3 menores
- 5 criterios menores
Endocarditis infecciosa posible
Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos
749

amigdalectoma, escleroterapia de varices esofgicas (para
la gastroscopia o broncoscopia, slo se recomienda profilaxis opcional en sujetos de alto riesgo). La pauta adecuada
ser: Ampicilina o AmoxiciliRECUERDA La causa ms na 2 g va oral , 1 hora ant es
frecuente de indicacin qui- de la maniobra. En pacientes
rrgica en las endocarditis
alrgicos a betalac tmicos,
Izquierdas es la insuficienson alt ernativa: Clindamicicia cardiaca refractaria
al tratamiento, mientras
na, Macrlido (Azitromicina,
que en las derechas es la
Claritromicina, Er itromicina)
persistencia de la infeccin
(MIR 95-96, 188).
a pesar del tratamiento
antibitico.
2) P acientes sometidos a
procedimientos e n m ucosa g enitourinaria o g astrointestinal: cist oscopia, CPRE, cirug a pr osttica (para
la colonoscopia, la profilaxis es opcional en pacientes
Preguntas MIR
?
MIR 06-07, 128
MIR 97-98F, 150
MIR 06-07, 144
MIR 97-98F, 193
MIR 04-05, 47
MIR 97-98F, 256
MIR 02-03, 88
MIR 96-97, 16
MIR 01-02, 44
MIR 96-97F, 105
MIR 98-99, 101
MIR 95-96, 252

@
Un paciente de 35 aos de edad acude al

servicio de urgencias por presentar fiebre
elevada de hasta 39C, junt o c on c onfusin mental . En la exploracin fsica, destaca la exist encia de lesiones cutneas en
pie izquierdo a niv el distal, maculares, de
milmetros de dimetro, de aspecto isqumico hemorr gico y la auscultacin car diopulmonar es normal . A los poc os das,
se obtiene crecimiento de Staphylococcus
aureus meticilin sensible en tr
es hemo -
cultivos de tr es obt enidos. C ul de las

siguientes sera la actitud correcta a seguir
en ese momento?:
1) Considerar el resultado de los
hemocultivos como probable contaminacin.
2) Pautar de inmediato tratamiento
antibitico con penicilina y gentamicina durante 10 das.
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio
ecocardiogrfico por la existencia
probable de endocarditis aguda.
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la
auscultacin cardiaca, y buscar focos
de posible osteomielitis.
5) Realizar TAC abdominal urgente
por probable absceso abdominal.
RC: 3
750
de riesgo). La pauta adecuada es Ampicilina 2 g i.v . y

Gentamicina 1,5 mg/Kg de peso i.v . o i.m. 30 minut os
antes del pr ocedimiento, seguidos de Ampicilina 1
gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR 95-96F,
84). En alr gicos a betalac tmicos, puede utilizarse
Vancomicina y Gentamicina.
Son cardiopatas u otras situa-
RECUERDA Con la primera

ciones con r iesgo similar a la
embolia, se mantiene
poblacin general, en las que
actitud expectante.
no se recomienda profilaxis en
principio, las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 9900, 87; MIR 99-00, 218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150),
prolapso valvular mitral sin insuficiencia, soplo funcional,
ciruga de revascularizacin coronaria, ser portador de un
desfibrilador o un marcapasos.
5.1. Resfriado comn

Habitualmente pr oducido por R inovirus, fundamentalmente en adultos. La segunda causa son los Coronavirus
(causantes de las epidemias invernales).
5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal

Las far ingoamigdalitis son habitualment e de etiolog a
vrica, siendo otras etiolog as Mycoplasma, Gonococo o
estreptococos betahemolticos . Est os ltimos , aunque
representan aproximadamente el 10% de t odos los casos, suponen entr e el 20 y el 40 % de las far ingitis exudativas en nios.
Entre los virus , destacan los Adenovirus, Virus Influenzae,
Parainfluenzae, Herpes Simple, VEB.
El cuadro clnico general es similar a t odas ellas, con dolor farngeo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con
placas exudativas blanquecinas en los casos ms g raves.
En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o lesiones
ulcerosas en mucosas sug iere una etiolog a vr ica. Sin
embargo, las manifestaciones clnicas no permiten establecer claramente la etiologa especfica.
En el caso de la escar latina, se asocia, adems , a una
lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas pirgenas estreptoccicas A, B y C, y con el clsico tacto de
papel de lija (MIR 95-96, 122).
Cuadros clnicos especiales

1) Angina de Vincent. O casionada por diversos anaerobios de la flora oral , como Selenomonas, Fusobacterium
y Treponema.
2) Angina de Ludwig. Infeccin sublingual y submandibular desde un absceso apical de molar es del maxilar
inferior. Habitualmente producido por flora mixta.
3) Sndr ome de L emierre. Tambin denominado sepsis
postangina, ocasionada por una faringoamigdalitis que
produce tr omboflebitis sptica de la v ena yugular interna, con ocasionales mbolos spticos pulmonar es
(el cuadro clnico simula una endocarditis tricuspdea).
Habitualmente producida por un bacilo Gram negativo
anaerobio denominado Fusobacterium necrophorum.
Diagnstico
Si se sospecha far ingoamigRECUERDA El cultivo nos
dalitis estreptoccica, se debe
ofrece un diagnstico de
certeza, pero el test rpido realizar un test de diagnstico
positivo es la forma de
rpido y comenzar tratamiendiagnstico rpido.
to con Penicilina, si fuera positivo. Si el t est fuera negativ o, habra que r ealizar cultivo
de secreciones farngeas cuyo resultado se obtendra en

24-48h, ya que st e representa el mt odo ms sensible
y especfico para establecer un diag nstico de cer teza
(MIR 03-04, 113).
Tratamiento
Habitualmente P enicilina Benzatina en monodosis o
Penicilina V, diez das (MIR 98-99, 249), Amoxicilina-clavulnico, Clindamicina. En Espaa, la aparicin de cepas
resistentes a Macrlidos desaconseja el uso de estos antibiticos en el tratamiento de la faringitis estreptoccica.
En casos de abscesos per iamigdalinos, debe asociarse
ciruga (MIR 02-03, 87). Por otra parte, el S. pyogenes puede pr oducir sndr omes postinf ecciosos no supurativ os
como la fiebre reumtica y la glomerulonefr itis post estreptoccica (MIR 05-06, 124).
05.
Infecciones del
aparato respiratorio
Orientacin MIR
Las neumonas c onstituyen el t ema M S
IMPORTANTE de est e captulo . S on fr e-
5.3. Difteria
cuentes las pr eguntas tipo caso clnic o,
Infeccin pr oducida por Corynebacterium diphtheriae ,

bacilo Gram positivo, productor de exotoxina cuando se
encuentra infectado por un virus bacterifago.
aunque tambin aspec tos c oncretos del

tratamiento antibitico. De las infecciones
del tracto respiratorio alto, han apar ecido
algunas preguntas sobre el manejo y com-
El hombre es el nico r eservorio. La transmisin se r ealiza por va ar ea. Se puede

RECUERDA Un bacterifaconocer el estado inmune del
go es un virus que infecta y
se multiplica dentro de las paciente realizando el t est de
bacterias.
Schick, consist ente en la inyeccin intradr mica de 0,1
mililitro de toxina diftrica; si la reaccin cutnea es positiva, quiere decir que el enfermo es susceptible de infeccin; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.
La consecuencia ms grave de la inf eccin es la enf ermedad sistmica que se pr oduce por la absor cin de la
toxina. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado de la va area superior, originando necrosis celular
y pseudomembranas que pueden causar obstruccin de
la va area. La absorcin sistmica de la toxina ocasiona
cambios degenerativos, fundamentalmente a nivel neurolgico, cardaco y renal.
plicaciones de la faring itis estreptoccica.

Para entender los abscesos pulmonares, es
necesario tener un c onocimiento general
de las infecciones por anaerobios.

La deteccin de antgeno del estreptococo
en una faringitis permite establecer el diagnstico sin necesidad de cultivo e instaurar

tratamiento con Penicilina Benzatina.
En el enfoque de una neumona es muy
importante c onsiderar si es c omunitaria
Clnica
o nosoc omial y en qu tipo de husped
El cuadro clnico depende de la localizacin anatmica de

las lesiones y de la severidad del proceso txico.
1) Difteria farngea: presenta placas blanquecinas y adenopatas cervicales.
2) Difteria larngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera
y obstruccin de va area.
3) Difteria nasal: secrecin serosanguinolenta con costras.
4) Difteria cutnea: lceras crnicas no cicatrizales.
5) O tras mucosas: conjuntiva, boca, vag ina, odo (poco
frecuentes).
asienta la inf eccin (sano , anciano , inmunodeprimido). En el g rupo de pacient es

sanos, tiene inters diferenciar si el cuadro
clnico es tpic o o atpic o. En los pacient es
con disminucin del niv el de c onciencia o
disfagia, debe valorarse la posibilidad de
desarrollar una neumona aspirativa.
La mayora de las neumonas se adquieren
por microaspiracin desde la orofaringe. La
Faringoamigdalitis
pultcea tpica por estreptococo
Figura 8
Figura 9
inhalacin es menos fr ecuente (grmenes
Sndrome de Lemierre
Amigdalitis
atpicos) y ms excepcional es la diseminacin hematgena (S. aureus).
Trombof ebitis de la
vena yugular interna
La tcnica ms habitual para el diagnstico
de neumona por Legionella es la determinacin del antgeno en orina.
mbolos pulmonares
spticos
751

Complicaciones
1) M iocarditis dif trica. A unque exist en alt eraciones
electrocardiogrficas en la difteria hasta en el 25% de los
casos, manifestaciones clnicas de miocar ditis son infr ecuentes, apareciendo a la segunda o t ercera semana en
forma de insuficiencia cardiaca o arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crnicas.
2) Sistema nervioso: se afectan fundamentalmente pares
craneales o nervios perifricos, entre las dos y seis semanas. La forma ms frecuente es la parlisis del paladar
blando, y en segundo lugar, oculociliar y oculomotor.
Diagnstico
Se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde crece formando colonias negras.
Tratamiento
El antibitico de eleccin es la Eritromicina. En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
5.4. Otras
infecciones de va respiratoria alta
1) Lar ingitis aguda. Habitualment e producida por virus ,
fundamentalmente virus parainfluenza.
2) Lar ingotraqueobronquitis aguda (CRUP). Af ecta fundamentalmente a nios menor es de tr es aos , y se
acompaa de distress respiratorio con estr idor y edema
subgltico. P roducida fundamentalment e por virus influenza y parainfluenza.
5.5. Neumonas y Absceso Pulmonar

Def nicin
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima
pulmonar. Se clasifican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad e intrahospitalar ias, dependiendo
del mbito donde se incuban. Las ex trahospitalarias son
las que se desarrollan en el seno de la poblacin general.
Hay que considerar que no son ex trahospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez pr imeros das del alta
de un pacient e del hospital , ni tampoco las que se manifiestan a par tir de las 48 a 72 horas del ing reso de un
paciente. Este concepto no se aplica a los pacient es con
inmunodepresin severa que adquier en una neumona
no estando ingresados y, debido a sus caractersticas especiales, se les denomina neumonas en inmunodepr imidos; tampoco se aplica a la tuber culosis. En condiciones normales, la va r espiratoria inferior es estril gracias
a los mecanismos de filtrado y eliminacin. C uando en
la super ficie traqueobr onquial se depositan par tculas
infecciosas, el mo vimiento de los cilios las ar rastra hacia
la orofaringe, y las que a pesar de t odo llegan a depo sitarse en la super ficie alv eolar son eliminadas por las
clulas fagocitar ias (las pr incipales son los macr fagos)
y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de micr oorganismos es muy alta, se
produce el proceso inflamatorio a travs de la secrecin
de linfoquinas que facilitan la creacin de una respuesta
inflamatoria.
Patogenia

5
En toda neumona se debe valorar los po sibles datos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensin, afectacin bilateral,
derrame, empiema, leucopenia).
3) Br onquiolitis. F undamentalmente en nios menor es

de dos aos, habitualmente por el virus r espiratorio sincitial.
En aquellos pacientes sanos y jvenes que
4) Otitis media aguda supurada. L os agentes etiolgicos

fundamentales son neumococo y Haemophilus influenzae. El tratamiento se r ealiza
RECUERDA La otitis media
con Ampicilina, Amo
xicilisupurada es la infeccin
bacteriana peditrica ms na-clavulnico, C efuroxima,
frecuente
Macrlidos, C otrimoxazol o
Quinolonas.
recibirn un tratamient o ambulatorio, po demos utilizar Amoxicilina-clavulnico, Telitromicina o Fluoroquinolonas, si el cuadro

clnico parece tpico; en caso de neumona
atpica, Macrlidos o Fluoroquinolonas.
En los pacientes que precisen tratamiento

hospitalario, podemos utilizar L evofloxacino o Cefalosporinas de tercera generacin.
En caso de gravedad, se recomienda aadir
un Macrlido a la C efalosporina de tercera
generacin.
La neumona nosocomial suele producirse

por enterobacterias por Pseudomonas y
tambin S. aureus, por lo que el tratamiento debera incluir cobertura para estos mi-
5) Epiglotitis. Producida sobre todo por Haemophilus influenzae tipo B y S. pyogenes. Puede tener un curso rpidamente progresivo y potencialmente fatal por obstruccin de la va area superior.
Se trata con cefalosporinas como Cefotaxima o Ceftriaxona, Quinolonas y, ocasionalmente, esteroides.
6) Otitis externa maligna. Infeccin producida por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al odo ex terno y se ex tiende a t ejidos blandos y huesos adyacent es. Habitualmente aparece en personas diabticas con mal contr ol
de su diabet es. Tratamiento con fr macos antipseudo monas durante perodos de tiempo pr olongados. Hasta
en el 50% de los casos puede existir como secuela una
parlisis facial perifrica.
7) Sinusitis aguda. Se v en af ectados dif erentes senos ,
fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo por
neumococo y Haemophilus.
Tratamiento similar al de las otitis.
croorganismos.
En caso de aspiracin, la Amoxicilina-clavulnico es una opcin sencilla y adecuada.
752
8) Bronquitis aguda. L os virus r espiratorios son la causa

ms frecuente (MIR 98-99F, 124). Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sanos, y neumo coco, H. influenzae, Moraxella catarrhalis en br onquticos
crnicos.
Los grmenes pueden in vadir el par nquima pulmonar

por var ias vas: aspiracin de
RECUERDA Los pacientes
microorganismos que colonihospitalizados y con
enfermedades subyacentes zan la or ofaringe, inhalacin
tienen un mayor riesgo de de aerosoles infecciosos, disepresentar neumonas por
minacin hemat gena desde
grmenes Gram negativos.
un foco extrapulmonar y contigidad e inoculacin directa de microorganismos.
Aspiracin: es la va ms fr ecuente de adquisicin (MIR
97-98F, 115). Los individuos normales son portadores en
la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, C orynebacterium, H. influenzae (MIR 03-04, 51; MIR 99-00,
4), Moraxella c atarrhalis, M. pneumoniae ; los anaer obios
estn pr esentes en los sur cos g ingivales y en la placa
dental. La colonizacin de la orofaringe por bacilos Gram
negativos es rara en los pacient es normales (menos del
2%), per o est aumentada en pacient es hospitalizados ,
debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades
subyacentes y la edad avanzada.
En el 50% apr oximadamente de los adult os nor males,
se pr oduce aspiracin de secr eciones de la or ofaringe
durante el sueo; la neumona es ms pr obable si la
aspiracin es de g ran volumen, contiene flora ms virulenta o cuer pos extraos, como ocur re en la aspiracin
de mat erial digestiv o. La aspiracin es ms fr ecuente y
grave en personas con alteracin del nivel de conciencia
(alcohlicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia
general), disfuncin neur olgica de la or ofaringe y trastornos de la deglucin. En los pacient es ingresados, hay
varios fac tores que contr ibuyen a que la fr ecuencia de
las aspiraciones, as como el volumen de las mismas, sea
mayor: alt eracin de la conciencia, deglucin alt erada,
retraso del vaciamiento gstrico y motilidad gastrointestinal disminuida; en ellos, la colonizacin de la orofaringe
por Gram negativos est favorecida.
Tabla 7
Criterios de Durack de endocarditis infecciosa

Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae
Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae
Exposicin a ganado: Coxiella burnetii
Exposicin a aves: Chlamydophila psittaci
Aparatos de refrigeracin: Legionella pneumophila
Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila
Ahogamiento en agua salada: Francisella philomiragia
Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae
Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp
Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila
Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus
Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus
Hospitalizacin: BGN, S. aureus
Tto. crnico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia
Tabla 8
Patrones radiolgicos
Neumona Alveolar
Neumona Lobar
Bronconeumona
Neumona intersticial
Absceso pulmonar
Neumona necrotizante
Afectacin mltiples
alveolos
Bronquiolos respetados
(broncograma areo)
Puede afectar a todo
un lbulo
Afectacin alveolos y
bronquiolos
NO broncograma areo
Segmentaria y mltiple
Raro lbulo completo
Afectacin del intersticio
Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas

hiperlucentes en el seno de rea condenada
Neumona necrotizante: mltiples pequeas
Absceso pulmonar: nica > 2 cm
Localizacin tpica en zonas declives
Neumococo
Staphylococcus aureus
BGN
C. psittaci, C. pneumoniae
Coxiella burnetii
Micoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Microbios
S. aureus
BGN P. aeruginosa
Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae tipo 3
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de colonizacin de la orofaringe por grmenes
Gram negativos ms pat genos son los que estn en la
UVI, encontrndose adems en alto riesgo de aspirar esta
flora (el estmago se considera un importante reservorio
de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial). Normalmente, el est mago es est ril debido
al cido clorhdrico; sin embargo, la elevacin del pH por
encima de 4 permite la multiplicacin de los microorganismos, como ocur re en pacient es con edad a vanzada,
aclorhidria, enf ermedad del trac to gastr ointestinal superior, leo, pacientes que r eciben alimentacin ent eral,
anticidos o antagonistas de los receptores H2.
La intubacin para v entilacin mecnica es el fac tor de
riesgo ms impor tante para el desar rollo de neumona
nosocomial. O tro fac tor de r iesgo son los equipos para
cuidados r espiratorios, como nebulizador es y humidificadores, que pueden estar contaminados por bac terias
capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas
nasogstricas se est reconociendo como factor de riesgo para neumonas nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis, colonizacin orofarngea, reflujo
y migracin bacteriana.
mydophila pneumoniae , Chlamy dophila psittaci, C oxiella

burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A
nivel intrahospitalar io, la Legionella se adquier e al estar
contaminados los suministros de agua con este germen
(MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). Tambin puede haber
neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del polv o
asociado con obras en el medio hospitalar io, as como
de los sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal
estado.
Diseminacin hematgena: se pr oduce sobre todo en
los casos de endocarditis bacteriana derecha o izquierda o cuando ha y infeccin de cat teres intravenosos; el
ejemplo tpico es el del Staphylococcus aureus. Tambin
puede diseminarse al pulmn la inf eccin de los t ejidos
retrofarngeos por Fusobacterium.
Inoculacin directa: puede pr oducirse en caso de intubacin traqueal.
Diseminacin por c ontigidad: se pr oduce a par tir de
una infeccin adyacente.
Epidemiologa y etiologa
Inhalacin: otr o modo de adquisicin de las neumo nas, tant o ex trahospitalarias como intrahospitalar ias.
Las par tculas menor es de 5 micras pueden per manecer suspendidas en el air e durant e mucho tiempo y , si
son inhaladas , pueden depositarse en los br onquiolos
y alv olos, pr oduciendo por tant o inf eccin, ya que
transportan gr menes. Se adquier en por inhalacin de
aerosoles inf ecciosos: Mycoplasma pneumoniae , Chla-
La incidencia global es aproximadamente de doce casos

por 1000 habitantes al ao. La etiologa de la neumona
depende de si es ex tra o intrahospitalar ia y , a su v ez,
en las ex trahospitalarias hay que considerar la edad del
paciente, la exist encia de enf ermedades subyacent es,
caractersticas del pacient e en r elacin con su pr ofesin, viajes u ocupaciones , ciertas caractersticas clnicas
acompaantes y el mbito donde se ha adquirido.
a) Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC). En los nios menor es de 6 meses , los
grmenes ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y el
virus respiratorio sincitial; en los comprendidos entre los
6 meses y los 5 aos, Streptococcus pneumoniae; a partir
de los 5 aos y hasta los 15-18 aos, Mycoplasma pneumoniae; en la poblacin adulRECUERDA La tuberculosis
ta, el ger men ms fr ecuente,
es tambin una causa de
cavitacin pulmonar muy independientemente de la
frecuente.
edad y de la comor bilidad
asociada, en todas las neumonas extrahospitalarias, es el Streptococcus pneumoniae,
recordando que si el adulto es muy joven, tiene aumentado de modo r elativo la incidencia de M. pneumoniae
(MIR 02-03, 258; MIR 98-99F, 120) y de C. pneumoniae;
a partir de los 65 aos , aumenta la fr ecuencia de otros
grmenes, como los bacilos Gram negativos.
Hay tambin cier ta var iacin estacional; as, por ejemplo, la Legionella pneumophila predomina en v erano y
otoo, y el Mycoplasma pneumoniae en in vierno. Tambin exist en var iaciones
RECUERDA La diferenciacin
segn el pronstico; as, la
entre sndromes tpicos y
atpicos slo suele ser til en mayora de las neumonas
pacientes sanos y jvenes.
que van a r
ecibir tratamiento ambulat orio estn
ocasionadas por S. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR
05-06, 126).
b) Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Los
agentes etiolg icos ms fr ecuentes como g rupo son
los bacilos aerobios Gram negativos, sobre todo las Enterobactericeas y la P. aeruginosa, que justifican casi la
753

mitad de todos los casos (MIR 98-99, 108); un germen
que se implica con fr ecuencia es el S. aureus. Otras posibles etiologas seran el S. pneumoniae, L. pneumophila
y S. aureus resistente a la meticilina, este ltimo con una
prevalencia creciente en los ltimos aos.
Anatoma patolgica
Desde el punt o de vista anat omorradiolgico, las neumonas se dividen en tres tipos: alveolar o de los espacios
areos, bronconeumona e intersticial.
En la neumona alv eolar se af ectan mltiples alv olos,
los bronquiolos estn bastante respetados y puede llegar a afectarse todo un lbulo completo, de ah el nombre de neumona lobar . Ya que los br onquiolos estn
respetados, se evidencia un sig no, que es el broncograma areo. De esta forma suele manifestarse la neumona
por Neumococo.
En la br onconeumona se af ectan alvolos y los br onquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria y
mltiple, pero es raro que se afecte un lbulo completo.
Debido a la af ectacin de br onquiolos, no se apr ecia el
signo del broncograma areo. Suele manifestarse de este
modo la neumona por grmenes Gram negativos y Staphylococcus aureus.
En la int ersticial, se af ecta la z ona del int ersticio; suele
ser la f orma de manif estacin
RECUERDA P. aeruginosa
y S. aureus son microor- de los gr menes denominados
atpicos (Chlamydophila psittaganismos muy importantes en la neumona
ci, Chlamy dophila pneumoniae ,
nosocomial.
Coxiella burnetii , Virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae).
Hay grmenes que pueden producir necrosis en el parnquima pulmonar , que radiolg icamente apar ece
como zonas hiperlucentes en el seno de un rea condensada; dependiendo de que ha ya una nica ca vidad
grande (>2 cm) o mltiples ca vidades pequeas, se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona
necrotizante. Pueden producir cavitaciones: anaerobios,
S. aureus, Aspergillus, bacilos Gram negativos entricos y
P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneumoniae tipo III (MIR 99-00, 7).
Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms

subaguda con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias,
artralgias, tos seca. Semiolgicamente, la auscultacin pulmonar suele ser nor mal, aunque a v eces
pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias.
Radiolgicamente, se aprecia un patrn intersticial o
infiltrados mltiples. No suele haber leucocitosis o es
menor. sta es la forma de presentacin ms habitual
del M. pneumoniae, C. pneumoniae , C. psittaci, C. bur netii y diversos virus. En la actualidad, la L. pneumophila se incluye mejor en el sndrome tpico.
2) Neumonas intrahospitalar ias. El diag nstico de est e
proceso no es fcil; los cr iRECUERDA La determiterios clnicos comnment e
nacin del antgeno de
aceptados son los siguientes:
Legionella en la orina es
el mtodo diagnstico de presencia de un infiltrado de
eleccin para detectar una aparicin nueva en la radio legionelosis en el Servicio
grafa de t rax, junt o con
de Urgencias.
fiebre y secr eciones traque -
Figura 10
obronquiales purulentas o leucocit osis; pero, a menudo ,

estos criterios son poco fiables en pacient es con enf ermedades pulmonares previas, tubos endotraqueales que
irritan la mucosa u otr os procesos que tambin pueden
producir fiebre y leucocitosis.
3) Abscesos pulmonar es. Presenta peculiaridades diferentes del resto de las neumonas. La mayora de las veces la clnica es indolent e y se par ece a una tuber culosis, apareciendo sntomas constitucionales, sudoracin
nocturna, prdida de peso, tos, fiebre no muy elevada,
expectoracin muy mal oliente y, a veces, hemoptoica.
Radiolgicamente, la localizacin tpica del infiltrado
son los segmentos pulmonares ms declives (segmento superior del lbulo inferior y posterior del lbulo superior) y, de modo carac terstico, existe cavitacin con
nivel hidr oareo. O tras v eces la clnica del absceso es
ms aguda.
La patogenia es por aspiracin de flora mixta aerobia y
anaerobia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella y Streptococcus microaerfilos).
Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar
Reactivacin
Primoinfeccin
Abomba cisura
Klebsiella (lbulos superiores)
Tuberculosis
Mycoplasma (parahiliar)
Neumococo (lbulos inferiores)
Clnica
1) Neumonas adquir idas en la comunidad . Clsicamente, la clnica se ha dividido en sndr ome tpico y
sndrome atpico . Sin embar go, se considera ac tualmente que esta diferenciacin es artificial en algunos
casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener
una u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del
paciente no se encuadra clarament e en ninguno de
los dos sndr omes. No obstant e, en ocasiones , esta
diferenciacin puede or ientar el diag nstico etiol gico.
Sndrome tpico. Se caracteriza por la aparicin de
un cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos
productiva y dolor pleurtico. Semiolgicamente, en
la auscultacin pulmonar se det ectan crepitantes
y/o soplo tubr ico o egof ona (dat os de condensacin de los espacios ar eos) (MIR 98-99F, 35) .
Radiolgicamente, se apr ecia una condensacin
homognea y bien delimitada que suele af ectar a
todo un lbulo . Suele pr esentar leucocitosis. sta
es la forma de presentacin habitual del S. pneumoniae; la complicacin supurativa ms frecuente
es el empiema.
754
Pioneumotrax
S. aureus
Abscesos
Varicela (miliar conf uente)
Miliar
Figura 11
Neumona neumoccica. Patrn alveolar
Criterios de gravedad
1) Neumonas ex trahospitalarias. Trastornos de la conciencia (desorientacin o estupor), inestabilidad hemodinmica (tensin sistlica menor de 90 mmHg o diastlica
menor de 60 mmHg), taquicar dia (ms de 140 lat/min),
taquipnea (ms de 30 r esp/min), insuficiencia respiratoria (cociente PO2/FIO2 menor de 250-300 o PO2 menor
de 60 mmHg), hiper capnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de 4.000 leucocit os/microlitro), leucocit osis
severa, anemia, hipoalbuminemia, afectacin radiolgica
bilateral o de ms de un lbulo , der rame pleural , ca vitacin, rpido incr emento del infiltrado, bac teriemia o
afectacin de otros rganos.
Son criterios de presentacin inicial muy grave la insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin mecnica, shock,
fracaso renal que precisa dilisis, coagulacin intravascular diseminada, meningitis, coma.
2) Neumonas intrahospitalar ias. Se consideran cr iterios
de g ravedad el ing reso en UVI, fallo r espiratorio (nece sidad de ventilacin mecnica o necesidad de una FIO2
superior al 35% para mantener una saturacin arterial superior al 90%), pr ogresin radiolgica rpida, neumona
multilobular, ca vitacin, evidencia de sepsis con hipo tensin y/o disfuncin de algn r gano: shock (pr esin
arterial sistlica menor de 90 mmHg o diast lica menor
de 60 mmHg), necesidad de fr macos vasopresores durante ms de 4 horas , diur esis menor de 20 ml/hora o
menor de 80 ml/4 horas, sin otra causa que lo justifique,
insuficiencia renal aguda que requiere dilisis.
Diagnstico
1) Neumonas adquiridas en la comunidad. El diagnstico de enf ermedad est basado en la hist oria clnica
compatible, junt o con las alt eraciones radiolg icas. El
diagnstico etiolg ico puede suponerse por los dat os
clnicos, los patrones radiolgicos y la existencia o no
de cier tos dat os en la epidemiolog a del pacient e. Sin
embargo, el diag nstico etiolg ico de segur idad slo
puede conocerse con pr ocedimientos de laborat orio
que no siempre estarn justificados y, a veces, a pesar de
Figura 12
Neumona por citomegalovirus. Patrn intersticial
su r ealizacin, no se conocer la etiolog a del pr oceso,

ya que hay un alto porcentaje de neumonas adquir idas
en la comunidad que quedan sin diagnstico etiolgico (en algunas ser ies, alcanza casi el 50%). L os mtodos
diagnsticos no invasivos ms habituales son: examen
de esput o, t cnicas ser olgicas, hemocultiv os. Exist en
otros procedimientos considerados invasivos, que son la
aspiracin transtraqueal ( ATT), la puncin transt orcica,
la fibrobroncoscopia y la biopsia pulmonar abierta.
Examen de esput o. La tincin de Gram y cultiv o de la
muestra sigue siendo til siempr e que presente ms de
25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epit eliales
por campo de poco aumento. Cuando en el Gram slo se
aprecia un tipo morfolgico de bacteria, es probable que
este microorganismo sea el causante de la neumona. La
tincin del Gram tiene una sensibilidad y especificidad
aproximada del 60 y 85%, respectivamente, para la identificacin de patgenos como
RECUERDA Ser mayor de
S. pneumoniae . Si se obtiene
65 aos es un criterio de
en la tincin de Gram flora
ingreso.
mixta (en muestras de buena
calidad), sugiere infeccin por anaer obios. En el esput o,
tambin se puede realizar la bsqueda de Legionella mediante una tincin directa con anticuerpos fluorescentes
(inmunofluorescencia dir ecta), per o su sensibilidad es
inferior al 50 % (MIR 98-99, 246).
Tcnicas serolgicas. Son tiles en el caso de sospecha
de los siguientes patgenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila, C. burnetii y Virus. Se r ealizan generalmente por inmunofluorescencia indir ecta o fijacin
de complemento y suelen ser diag nsticos tardos, que
requieren un aumento de al menos 4 veces del ttulo de
anticuerpos en la fase de convalecencia.
Hemocultivos. Se r ealizan a los pacient es ing resados y
son especficos.
Otra t cnica no in vasiva que se r ealiza en caso de sospecha de Legionella es la det erminacin del antgeno
en orina, muy sensible y especfico para el serogrupo 1
de L. pneumophila , que pr oduce apr oximadamente el
70% de las inf ecciones por L. pneumophila. Actualmente, constituye el mtodo diagnstico de referencia en la
legionelosis.
El medio de cultiv o para Legionella es el BCYE alfa (MIR
06-07, 227). La deteccin del antgeno de S. pneumoniae
posee tambin una elevada sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de la neumona neumoccica bacterimica.
Tcnicas invasivas. Slo estn indicadas en las neumo nas ms g raves, de curso fulminant e o que no r esponden al tratamiento emprico inicial.
Aspiracin transtraqueal. En la actualidad, prcticamente no se utiliza.
PAFF transtorcica. O frece una alta especificidad, pero
su sensibilidad es baja.
Fibrobroncoscopia. Es, en la actualidad, el procedimiento invasivo de r eferencia. Se obtienen muestras a tra vs
de un cepillo protegido de doble cubier ta, lavado broncoalveolar y biopsia transbr onquial. L os cultiv os deben
ser cuantitativos para poder diferenciar entre contaminacin e infeccin.
Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva de
todas, y suele indicarse en el caso de que la neumona
sea progresiva y las muestras obt enidas por br oncoscopia no tengan valor diagnstico.
Otra tcnica invasiva sera la realizacin de toracocentesis en el caso de neumona con sospecha de empiema.
Es una tcnica muy especfica.
2) Neumonas intrahospitalar ias. Si ha y dat os de g ravedad, o en casos de mala ev olucin con el tratamient o
emprico, se debe obt ener muestras r espiratorias por
procedimientos invasivos para el anlisis microbiolgico.
Si los pacient es estn v entilados mecnicamente, es r ecomendable obtener las muestras con el aspirado endotraqueal o con el fibrobroncoscopio.
En cualquiera de los casos, se debe hacer cultivos cuantitativos para distinguir colonizacin de infeccin. Cuando
755

se utiliza el cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial
con cat ter t elescopado o cepillo pr otegido de doble
cubierta (CBP, CBC T, CDC ), se acepta como pat geno
infectante si se encuentra en concentraciones ma yores
o iguales a 1000 UFC por ml de dilucin de la muestra;
en el caso del la vado broncoalveolar, si se encuentra en
concentraciones 10.000 UFC por ml y, en el caso del aspirado endotraqueal, si se encuentra en concentraciones
mayores o iguales a 1.000.000 UFC por ml . Tambin se
considera especfico de neumona la exist encia de ms
de 2 a 5% de grmenes intracelulares en los macrfagos
del lquido recuperado del lavado broncoalveolar.
Criterios de ingreso
Deben recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que presenten: edad > 65 aos, comorbilidad (EPOC,
insuficiencia car diaca, insuficiencia r enal, alcoholismo ,
cirrosis heptica, diabet es...), pr esencia de cr iterios de
gravedad, sig nos radiolg icos (der rame o ca vitacin)
que sugieran etiologa no haRECUERDA Todo paciente bitual, antecedente de aspiracon neumona adquirida
cin, ev olucin desfa vorable
en la comunidad debera
recibir un tratamiento que a pesar del tratamient o antiincluyera cobertura para
bitico empr ico adecuado , y
neumococo.
situacin social que impida un
adecuado cumplimiento teraputico ambulat orio (MIR 98-99, 107; MIR 97-98, 155;
MIR 97-98F, 123).
Preguntas MIR
?
Estos criterios, junto con los de gravedad, son los que actualmente per miten clasificar la neumona comunitar ia
y establecer las pautas de tratamient o empr ico. As, se
diferencian tres grupos:
1) Neumona adquirida en la comunidad ambulatoria.
2) Neumona adquirida en la comunidad hospitalizada.
3) Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en
UCI.
MIR 06-07, 130
MIR 00-01F, 199
MIR 06-07, 227
MIR 99-00, 7
MIR 05-06, 124
MIR 98-99F, 35
MIR 05-06, 126
MIR 98-99, 249
Tratamiento
MIR 03-04, 51
MIR 97-98F, 115
MIR 02-03, 87
MIR 97-98F, 120
MIR 02-03, 258
MIR 97-98, 155
MIR 01-02, 32
MIR 98-99, 107
MIR 01-02, 134
MIR 99-00F, 32
MIR 00-01, 91
MIR 99-00, 67
1) Neumonas adquir idas en la comunidad . En la mayora de los casos no se conoce el agent e causal de la
neumona, por lo que va a ser pr eciso establecer una
antibioterapia empr ica en funcin de la g ravedad, la
etiologa ms pr obable y los patr ones de r esistencia de
cada regin. Independientemente del tratamient o anti-
MIR 00-01, 100
MIR 96-97F, 107
MIR 00-01, 242
MIR 96-97F, 116

Figura 13
Un problema actual en los diferentes pases es la resistencia del S. pneumoniae a la P enicilina. En Espaa, sta se
sita entre el 35 y el 50% (MIR 00-01F, 28). Se considera
que el S. pneumoniae tiene una r esistencia intermedia a
la Penicilina cuando la concentracin inhibidora mnima
(CIM) es de 0,1 a 1 microg/ml, y que es alta cuando la CIM
es mayor de 1 microg/ml. En las cepas con resistencia intermedia a la Penicilina, es til el uso de Bencilpenicilina
en dosis altas por va intra venosa, la Ampicilina en dosis
altas, la C eftriaxona o la C efoRECUERDA La hospitataxima. En el caso de que las
lizacin y el tratamiento
antibitico previo son dos cepas t engan r esistencia alta
a la Penicilina, no se conoce si
factores que favorecen la
aparicin de P. aeruginosa. es eficaz la utilizacin de do sis altas de penicilina por va
intravenosa, pero sin embargo s parece serlo el uso de
Ceftriaxona o Cefotaxima, aunque en algunas zonas est
siendo tambin un pr oblema la resistencia a las cefalosporinas.
En el caso de una neumona neumoccica grave en una
zona geogrfica donde la pr evalencia de las cepas con
resistencia alta a P enicilinas y C efalosporinas es alta, el
tratamiento indicado es la Vancomicina. Se debe tambin considerar que existen cepas de S. pneumoniae que
son r esistentes a la Er itromicina (en nuestr o pas , se ha
comunicado entre un 25-40 % de cepas resistentes) y, las
que lo son, tambin la ofrecen a otros Macrlidos, como
la Claritromicina y la A zitromicina (MIR 01-02, 134; MIR
96-97F, 107).
a) Neumona adquir ida en la comunidad ambulat oria.
En este grupo, el tratamient o debe dir igirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta
un sndrome tpico, puede utilizarse Amoxicilina en dosis
altas, Amoxicilina clavulnico, Telitromicina o bien alguna
de las nuevas F luoroquinolonas, como L evofloxacino o
Moxifloxacino, especialmente si existe alergia a los Betalactmicos. Si el pacient e presenta un sndr ome atpico,
Macrlido (Eritromicina oral, Claritromicina oral, Azitromicina oral) o Tetraciclina oral (en el caso de sospecha de C.
psittaci o C. burnetii), ya que est os microorganismos son
Tratamiento antibitico de las neumonas
Caso Clnico Representativo (I)

@
bitico elegido, siempre hay que cubrir al S. pneumoniae,

ya que es el agente etiolgico ms frecuente de NAC en
los adultos.
NEUMONA
258. Un estudiante de derecho de 20 aos,
Comunitaria
previamente sano , pr esenta un cuadr o de
Grave
Nosocomial
febrcula, ar tromialgias, t os seca persist ente y ast enia de dos semanas de ev olucin.
Sano joven
En el ltimo mes , sus dos hermanos de 9 y
Ancianoenfermedad
de base
17 aos han pr esentado consecutivamente

un cuadr o similar , que se ha aut olimitado
de forma progresiva. Tras practicrsele una
Tpica
Atpica
Neumococo
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre todo en
fiebre Q)
radiografa de t rax, el mdi co l e ha diagnosticado de neumona atpica. C
ul es
el agent e etiolg ico ms pr obable en est e

caso?:
1) Coxiella burnetti (fiebre Q).
2) Virus sincitial respiratorio.
3) Haemophilus influenzae.
4) Mycoplasma pneumoniae.
5) Legionella pneumophila.
MIR 2002-2003 RC: 4
756
Amoxicilina-clavulnico
Telitromicina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ambulatorio 7-10 das
Cefalosporina
3 +/macrlido
Levofloxacino
Hospitalizacin
10-14 das
Cefalosporina 3 +
macrlido
Riesgo de bacilos
gramnegativos
(Pseudomonas) y
cocos grampositivos
(S.aureus meticilin
resistente)
Cefalosporina 3 + vancomicina
Piperacilina + vancomicina
Meropenem + vancomicina

resistentes a Betalac tmicos (MIR 99-00, 1) . Si el cuadr o
es indeterminado (ni tpico ni atpico claro), es preferible
Telitromicina o una Fluoroquinolona. La duracin del tratamiento con Betalac tmicos, Telitromicina o F luoroquinolonas es de 8-10 das y , con un M acrlido, de 14 das
(en el caso de la Azitromicina, es suficiente con 5 das).
b) Neumona adquir ida en la comunidad hospitalizada.
En est os pacient es, el neumococo es tambin el pat geno ms frecuente, pero existe un mayor riesgo de que
presente r esistencias o existan bacilos Gram negativ os
entricos. El tratamient o empr ico puede hacerse con
cualquiera de los siguientes antibiticos: una Cefalosporina de t ercera generacin o Amo xicilina-clavulnico en
dosis elevadas, preferiblemente asociados a un M acrlido (MIR 01-02, 32; MIR 00-01, 95) . Aunque Eritromicina
se ha considerado de eleccin (MIR 98-99, 109; MIR 9899F, 28; MIR 99-00F , 32; MIR 96-97F , 24), Claritromicina
o Azitromicina son tambin alternativas (MIR 03-04, 114;
MIR 97-98F, 195). Si la antigenur ia de L. pneumophila es
negativa, puede suspenderse el M acrlido. O tro tratamiento alternativo ser la monot erapia con Levofloxacino, indicado especialmente si se demuestra infeccin por
Legionella (MIR 06-07, 130). La duracin del tratamiento
en estos pacientes debe ser de 10 a 14 das.
c) Neumona adquirida en la comunidad que ing resa en
UCI. Estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y deben r ecibir una Cefalosporina de tercera generacin, en dosis elevadas, siempre asociada a un Macrlido;
como alternativa, podr a utilizarse una F luoroquinolona
como Levofloxacino. En el caso de sospecha de aspiracin se emplea Amo xicilina-clavulnico o , como alt ernativa, Clindamicina asociada a una C efalosporina de
tercera generacin (MIR 97-98F, 120), o bien Ertapenem
o Moxifloxacino, o Metronidazol, si se sospechan bacilos
Gram negativ os (MIR 99-00, 67). La duracin del tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 das. Este tratamiento es tambin el adecuado en el caso de un absceso
pulmonar. Si el tratamient o mdico del absceso fracasa,
se aconseja dr enaje intracavitario con contr ol radiolgico, y slo ocasionalmente reseccin quirrgica.
Cuando existan fac tores de r iesgo para inf eccin por P.
aeruginosa (br onquiectasias, antibiot erapia pr evia, neutropenia), se debe instaurar tratamiento combinado que
cubra tanto a este microorganismo como al neumococo.
Para ello , puede utilizarse una C efalosporina de cuar ta
generacin, Piperacilina-tazobactam, Imipenem o Meropenem, asociada a una Fluoroquinolona, o bien asociada
a un Aminoglucsido ( Tobramicina o Amik acina). Est e
tratamiento deber mantenerse durante 14 das.
2) Neumona nosocomial . Los pacientes se clasifican en

diferentes g rupos para la eleccin del tratamient o emprico ms adecuado . Es pr ecoz cuando apar ece en los
primeros 5 das del ing reso, tarda cuando lo hace despus de los 5 primeros das. Antes de describirlos, denominamos microorganismos principales en las neumonas
intrahospitalarias a los siguient es: bacilos Gram negativos ent ricos no Pseudomonas (Enterobacter spp, E . coli,
Klebsiella spp, Proteus spp, S. marcescens), P. aeruginosa, S.
aureus meticilin r esistentes, Acinetobacter, Neumococo
(MIR 06-07, 126).
Grupos
Primer g rupo: incluy e a los pacient es con neumona
no grave, precoz o tarda, sin fac tores de r iesgo o neumona grave sin fac tores de r iesgo de inicio pr ecoz. El
tratamiento sera: Cefalosporina de t ercera generacin
no antipseudomnica (C efotaxima, C eftriaxona) o la
asociacin de un Betalac tmico con un inhibidor de
las betalac tamasas ( Ampicilina/sulbactam, Ticarcilina/
clavulnico, P iperacilina/tazobactam, Amo xicilina/clavulnico). En el caso de alergia a Betalactmicos, se utiliza una F luoroquinolona o Clindamicina asociada con
Aztreonam.
Segundo g rupo: incluy e a los pacient es con neumona
no grave precoz o tar da y con fac tores de r iesgo para
algunos de los patgenos no principales. El tratamiento
sera: si hay sospecha de anaerobios, Betalactmico con
inhibidor de betalactamasas o Cefalosporina de tercera
generacin, asociado cualquiera de ellos a Clindamicina; si ha y sospecha de S. aureus, un Betalac tmico con
un inhibidor de betalac tamasas o Cefalosporina de se gunda o tercera generacin, aadiendo Vancomicina o
Teicoplanina (hasta la ex clusin de S. aur eus meticiln
resistente); si ha y sospecha de Legionella, un betalactmico con un inhibidor de betalac tamasas o una C efalosporina de t ercera generacin, a lo que se aade
Macrlido y, en algunos casos, Rifampicina.
Caso Clnico Representativo (II)

126. A cerca de la neumona por L
egio-
nella pneumophila, indique la r espuesta

correcta:
1) Afecta casi siempre a pacientes
inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalacin de las
gotitas de Pflgge a partir de pacientes que tosen o estornudan.
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona

grave tarda sin factores de riesgo o la neumona grave
con factores de r iesgo precoz o tar da. El tratamient o
debe cubrir P. aeruginosa; se recomienda una Penicilina antipseudomonas con un inhibidor de betalac tamasas, Cipr ofloxacino, C eftazidima, C efoperazona o
Imipenem.
A cualquiera de est os antibiticos se le aade un Aminoglucsido. Si la sospecha de S. aureus es alta, aadir
Vancomicina o Teicoplanina (indicado cuando exist e
sospecha de resistencia a la meticilina).
3) Tiene una mortalidad global que

supera el 70%.
4) Puede originar brotes epidmicos,
pero puede ser tambin causa de
neumona en casos espordicos.
5) Afecta raramente a personas sanas.
MIR 2005-2006 RC: 4
114. P aciente de 64 aos , fumador , que

acude a ur gencias por un cuadr o de 48 h
de evolucin de fiebre y t os con expec toracin muc opurulenta. La r adiografa de
trax muestra una condensacin alveolar
en lbulo inf erior der echo y un pequeo
infiltrado en el lbulo inferior izquierdo. La
gasometra arterial muestra un pH de 7,39,
una pO2 de 54 mm Hg y una pC O2 de 29
mmHg. C ul de las siguient es opciones
teraputicas le parece ms adecuada?:
1) Claritromicina 500 mg IV/12h.
2) Ciprofloxacina 200 mg IV/12h.
3) Amoxicilina-Acido clavulnico 1g
IV/8h.
4) Cirprofloxacino 200 mgIV/12h +
Claritromicina 500 mgIV/12h.
5) Ceftriaxona 2g IV/24h + Claritromicina 500 mg IV/12h.
MIR 2003-2004 RC: 5
757
06.
Tuberculosis
6.1. Etiologa
Mycobacterium tuberculosis, bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto, no esporulado, inmvil y no productor
de toxinas. En su estructura, presenta gran cantidad de lpidos, cidos miclicos (base de la cido -alcohol resistencia)
y un factor de virulencia denominado cord-factor.
6.2. Patogenia
Orientacin MIR
La tuber culosis r epresenta una de los t emas MS IMPORTANTES en el captulo de

infecciosas. Se trata no slo de conocer sus
formas clnicas y tr atamiento, sino fundamentalmente d e e ntender l as d iferentes
fases de la infeccin y su correcto diagnstico. Son tambin importantes las preguntas sobre las denominadas profilaxis.

1
Tras la inf eccin por el M
ycobacterium
tuberculosis, la ma yora de los pacient es

entran en la situacin de infeccin latente,
Se produce diseminacin mediant e par tculas de aerosol, con lo que, por medio de la respiracin, el germen
llega al espacio alveolar, donde presenta replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das) y post erior diseminacin
mediante los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos
regionales. Todo ello da lugar al denominado complejo primario de Ghon (neumonitis ms linfangitis ms
adenitis). Tras el dr enaje linftico , el ger men alcanza la
sangre, diseminndose por va hemat gena al r esto de
rganos, donde anida quedando en estado latente sin
replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente, y se acompaa de la apar icin de hipersensibilidad
retardada al microorganismo.
Los micr oorganismos lat entes pueden r eactivarse en
casos en los que se pr oduce
RECUERDA Esto justifica
disminucin de las def ensas
que los conversores recieninmunolgicas. Esta r eactivates del Mantoux (menos
de dos aos) deban recibir cin puede t ener lugar en r tratamiento de la infeccin ganos distintos del pulmn y ,
latente.
si la disminucin de def ensas
es sev era, pr oducir una inf eccin generalizada denominada tuberculosis miliar . La
enfermedad tuber culosa en pacient es con SID A suele
ser consecuencia de la reactivacin de M. tuberculosis. La
infeccin por VIH, es ac tualmente, el pr incipal factor de
riesgo para el desar rollo de tuberculosis activa (MIR 9798, 171; MIR 95-96, 159).
cuyo diag nstico establec emos mediant e

la obt encin de una prueba de M antoux
positiva. Esta prueba sig nifica que se ha
adquirido cier ta inmunidad fr ente a la infeccin, y por lo tanto, permanece positiva
mientras se conserve la inmunidad.
La infeccin latente puede seguirse de un

desarrollo de enf
ermedad tuber culosa,
para cuyo diagnstico debemos demostrar

la existencia de bacilos cido-alcohol resistentes, aunque el diag nstico definitivo
exige la obtencin de un cultivo positivo.
La tuber culosis pulmonar r epresenta la

forma ms habitual de r
eactivacin tu-
La mayora de los casos de tuber culosis clnica ocur ren

en los dos primeros aos despus de la primoinfeccin.
El principal sistema defensivo contra la micobac teria tuberculosa es la inmunidad celular , que se pone de manifiesto mediant e la prueba de la r eactividad cutnea
a la tuber culina. Dicha r eactividad cutnea se estudia
mediante la prueba del M antoux, consist ente en la inyeccin intradr mica (MIR 95-96, 154) de un conjunt o
de protenas denominado PPD , habitualmente en dosis
de cinco unidades, pero en otras ocasiones , de 250 unidades. La prueba se considera positiva cuando la induracin medida a las 48 - 72 horas es mayor de 5 milmetros
de dimetro o bien 14 milmetros de dimetro, si ha existido vacunacin (MIR 94-95, 109).
Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba
positiva para la tuber culina. Esta prueba slo se traduce en que existe inmunidad cutnea frente a la infeccin
(MIR 96-97F, 111) , la cual puede ser adquir ida por una
infeccin pr evia que no pr esenta sint omatologa clnica
(persona infectada pero no enferma) o mediante vacunacin (MIR 99-00F, 107).
Al mismo tiempo , hay que r ecordar que la infeccin tuberculosa en enf ermos con inmunodeficiencias puede
cursar con una prueba de
CUIDADO El tratamiento de
o
la infeccin nunca negativi- tuberculina negativa (est
es tpico en personas con inza el Mantoux.
munodeficiencia severa, tales
como pacientes con infeccin por VIH o tuberculosis miliar o diseminada).
En los pacientes mayores de 65 aos y en los vacunados
con BCG, existe una menor r eactividad a la tuber culina;
en est os casos, debe r epetirse el M antoux a los 7 10
das. La pr imera reaccin estimula la inmunidad y sir ve
de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado efecto booster o de potenciacin (MIR 97-98, 163).
6.3. Diagnstico
Aunque la prueba de la tuberculina puede servir de ayuda, ya hemos comentado las limitaciones y el significado
de dicha prueba.
El diagnstico debe basarse en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 98-99, 105) mediante cultivo
en medios especiales (Lwenstein-Jensen, Middlebrook). La
presencia de bacilos cido -alcohol r esistentes con las
tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de
tuberculosis, pero no es patognomnica.
Otros mtodos de deteccin son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que
RECUERDA El diagnstico
el cultivo clsico (positividad
de seguridad requiere un
en 7-10 das), anticuerpos por
cultivo positivo.
tcnica de ELISA y sondas de
ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos.
6.4. Manifestaciones clnicas

1. Tuberculosis respiratoria
a) Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa
cursa, en general , de forma asint omtica o paucisint omtica, pr oduciendo una neumonitis inespecfica que
afecta fundamentalmente a lbulos medios o inf eriores,
y que se acompaa de adenopatas hiliar es. Es la f orma
de predominio en la infancia.
La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a
los segmentos apicales y post eriores de los lbulos superiores (MIR 94-95, 256) y a los seg mentos superiores
de los lbulos inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con
febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin
nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones
hemoptoica. Ha y que r ecordar que los pacient es con
berculosa y suele cursar c on infiltrados y

cavitaciones en los lbulos superior es. La
pleuritis suele ser expresin de una primoinfeccin, por lo que el Mantoux y el cultivo
suelen ser negativos, haciendo necesaria la
realizacin de biopsia pleural para obtener
Tabla 9
Formas de afectacin pulmonar de la tuberculosis

Primoinfeccin
Reactivacin
un diagnstico de seguridad.
758
Lbulos medios o inferiores

+ adenopatas biliares
Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores (MIR 94-95, 256) y los
segmentos superiores de los lbulos inferiores.
Asintomtica o paucisntomtica
Neumonitis inespecf ca
Insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos
persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica.
Figura 14
Tuberculosis cavitada

Los sujetos con alteracin de la inmunidad
pueden pr esentar f ormas hemat genas

diseminadas (miliar es) que generalment e
no suelen tener afectacin pulmonar y, por
tanto, no son c ontagiosas. En muchos de
estos casos, el Mantoux es tambin negatiFigura 15
vo, lo que dificulta el diagnstico.
Tuberculosis miliar
El tratamiento general de la tuberculosis se
fundamenta en la c ombinacin de varios

frmacos: Isoniacida, R ifampicina y P irazinamida durante dos meses, para continuar
cuatro meses ms c on Isoniacida y R ifampicina. En los pacientes con infeccin por el
VIH, se r ecomienda pr olongar la segunda
fase del tratamient o durant e siet e meses
y completar nueve en t otal. En la embarazada, podemos reemplazar la Pirazinamida
por Etambutol.
Todos los frmac os utilizados en el trata-
miento estndar de la tuberculosis son

hepatotxicos, especialment e la Isoniacida, cuya t oxicidad aumenta c on la edad y
la hepatopata previa. Ante un aumento de
cinco v eces el valor de las tr ansaminasas,
debe suspenderse la medicacin, y si la
toxicidad persiste, utilizar otras pautas con
frmacos de segunda lnea.
silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98).
El diag nstico se r ealiza mediant e baciloscopia de esputo, cuya r entabilidad var a segn el tipo de lesin
pulmonar. La enfermedad es muy contag iosa y requiere
aislamiento inicial del enfermo (2 semanas desde el inicio
del tratamiento).
b) Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame
pleural. En nios y adultos jvenes, suele ser manif estacin de una primoinfeccin tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco, y habitualmente es un exudado de pr edominio linf ocitario que , carac tersticamente,
presenta pobreza de clulas mesoteliales y elevacin de
un enzima denominado adenosn- deaminasa (ADA). La
presencia de bacilos en el lquido es poco frecuente, por
lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse
mediante pleuroscopia y biopsia, demostrndose bacilos

en el int erior de g ranulomas tuber culosos (MIR 94-95,
153). El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos.
Si no se asocia a neumona, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no exist e contac to del ger men con el
exterior.
2. Tuberculosis miliar o diseminada

Producida por diseminacin hemat gena en personas
con alteracin grave del sistema inmune. Es ms frecuente en ancianos.
Presenta un comienzo clnico agudo o insidioso , predominando los sntomas constituRECUERDA La tubercucionales y la fiebre (de hecho ,
losis miliar es una causa
la enf ermedad puede cursar
importante de fiebre de
origen desconocido en el como fiebre de or igen desco anciano.
nocido).
759
Figura 16
Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis
Va respiratoria
Va digestiva
Va cutnea
Leche (M. bovis)

Paciente con
tuberculosis
BACILFERO
TOS
(Aerosol con M. tuberculosis)
Inhalacin
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
(Asintomtica con mayor frecuencia)
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)
Lbulo medio e inferior
Lbulo superior
Lupus vulgar
Cavernas
iletis
Adenitis
regional
Linfangitis
Piel
Chancro tuberculoso (primoinfeccin)
Lupus vulgar (ms fr.): ndulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
Pericarditis
Diseminacin
hematgena
Inmunidad celular
Eficaz
Control inmunolgico
de la infeccin.
Bacilos latentes en los
macrfagos
Mantoux positivo
Pleuritis
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
Pocas clulas mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnstico por biopsia
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
TBC extrapulmonar
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral
con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
Reactivacin
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente (aunque
lo es an ms en el gnglio linftico, si a este lo
consideramos un rgano como tal). Infeccin renal
va hematgena y desciende va urinaria a urter,
vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uvetis
Rin mastic
Coroiditis
Sd. cstico
con piuria
estril
Renal
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados en la Rx
Mantoux negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en fondo de ojo
760
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas altas.
Glucosa baja
Estenosis tubrica
(esterilidad)
Orquiepididimitis
crnica
Estenosis
ureteral
Figura 17
Quimioprof laxis de la tuberculosis
A) Individuo que ha estado en contacto con paciente bacilfero

S
Tiene
enfermedad?
Tto
No
OP
indep. de la edad
: tiene
Mantoux
Tto
No
Completar
QP
enfermedad?
Menor 20 a
INH (2m)
REPETIR MANTOUX
FIN
Qu
edad tiene?
Nada
REPETIR MANTOUX (2m)
Mayor 20 a
: tiene
Tto
No
Iniciar QP
enfermedad?
B) Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposicin
Tto
No
Edad?
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
menor 35
QP si no existen contraindicaciones
VIH positivo
mayor 35
QP si factores
de riesgo
Se cita como patognomnicos la presencia de tubrculos en la cor oides en el f ondo de ojo, pero esto es poco
frecuente. Debe tenerse tambin en cuenta que la radiografa de trax puede ser normal.
El diagnstico se suele r ealizar mediante cultivos de esputo, jugo gstr ico, orina (la baciloscopia en or ina tiene
buena r entabilidad diag nstica), mdula sea (positiva
en el 50% de los casos); cuando no se encuentran bacilos
cido-alcohol resistentes, el pr ocedimiento de eleccin
es la biopsia heptica.
La prueba de M antoux suele ser negativa (MIR 99-00F,
36; MIR 99-00F, 214).
La enfermedad es poco contagiosa.
Paciente con lesiones

f brticas estables en Rx trax
Conversin del Mantoux
ha sido reciente (En los
ltimos 2 aos)
C) Mantoux negativo
VIH positivo con TBC en su entorno
Silicosis, ADVP
y otros inmunodeprimidos
Prof laxis
1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o cr nica que afecta fundamentalmente
a la base enceflica y se acompaa de parlisis de par es
craneales (especialment e los oculomot ores), confusin,
letargia y signos menngeos; ocasiona secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados . Algunos
pacientes desar rollan tuber culomas (g ranulomas de
gran tamao) menngeos o cer ebrales que cursan con
convulsiones y se manifiestan aos despus de la inf eccin menngea.
3. Tuberculosis extrapulmonar
El lquido cefalor raqudeo suele pr esentar linf ocitosis, aumento de pr otenas y glucosa baja (MIR 98-99, 102; MIR
96-97F, 113). En el tratamiento, adems de medicacin antituberculosa, se aconseja tratamient o con est eroides para
disminuir las secuelas (MIR 03-04, 120; MIR 05-06, 133).
Se manifiesta en tres formas:

a) En el seno de una tuberculosis miliar.
b) Simultneamente a una reactivacin pulmonar.
RECUERDA La meningitis c) En ausencia de enfermedad
por Listeria tambin puede clnica pulmonar (de hecho ,
cursar con afectacin de
menos del 50% tienen alt epares craneales, pero en
este caso por la presencia raciones radiog rficas en el
trax).
de romboencefalitis.
2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, la cual se disemina por
la va urinaria hacia urter, vejiga y rganos genitales.
Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional
y piuria estril con or ina cida y hematur ia (los cultiv os
son negativ os, si no se r ealizan en los medios apr opiados) (MIR 94-95, 119).
La tuberculosis genital mascu-
RECUERDA Actualmente,
lina suele afectar al epiddimo
la uretritis por Chlamydia
y la f emenina, a las tr ompas,
es una de las causas ms
frecuentes de piuria estril. ocasionando adems est eri-
lidad.
3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna dorsal (enf ermedad de P ott). Produce
importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con
dolor y cif osis. P ueden existir abscesos fr os para vertebrales, que se ex tienden por las fascias y dr enan en
localizaciones lejanas a la columna. No suele ser pr eciso su dr enaje, ya que r esponden a la medicacin (MIR
06-07, 187).
La tuber culosis ar ticular af ecta fundamentalment e a
grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuber culosis ex trapulmonar, y es ms habitual en
nios y en adultos coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en
el cuello (escr fula) o en f orma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consist encia gomosa y no suele
761

ser doloroso. En ocasiones, es
RECUERDA Por el contrario, la espondilodiscitis por necesaria la r eseccin quirr Brucella afecta fundamen- gica.
talmente a la columna
lumbar.
5) Ser ositis. P ericarditis, pe ritonitis, adems de las citadas pleuritis y mening itis. Al igual que en la pleur itis, la
presencia de bacilos cido -alcohol r esistentes es poco
frecuente, por lo que el diag nstico suele ser difcil . La
determinacin de ADA es de gran utilidad.
La per icarditis puede ev olucionar hacia una per icarditis

constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el
tratamiento. La per itonitis tuber culosa suele adquir irse
por va hemat gena y, en ocasiones , se asocia a tuber culosis intestinal; esta ltima pr oduce un cuadr o clnico
muy semejante a la enf ermedad inflamatoria intestinal,
siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms
frecuentes.
Aspectos Esenciales (III)

7
Los sujetos que presenten infeccin latente y cir cunstancias de riesgo adicionales
como inf eccin r eciente, inf eccin VIH,
6) Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris.
6.5. Tratamiento
Se basa en la utilizacin de var ios frmacos a la vez, con
el objeto de disminuir la aparicin de resistencias (MIR
97-98F, 187).
silicosis, adic cin a dr ogas por va par enteral, lesiones pulmonares fibro-nodulares,
tratamiento inm unosupresor asociado ,
enfermedad debilitante o ser tr abajadores
sanitarios, deben recibir Isoniacida durante
seis o nueve meses.
Ante u na e xposicin a u n p aciente c on

tuberculosis bacilfera, se debe r ealizar un
Regmenes utilizados . A ctualmente, el tratamient o de

la tuberculosis en nuestr o medio se basa en el empleo
de tres frmacos: Isoniacida, R ifampicina y P irazinamida
durante 2 meses, prosiguiendo despus con Isoniacida y
Rifampicina 4 meses ms, hasta completar un tratamiento de 6 meses. Slo si se sospecha infeccin por una cepa
resistente, se debera aadir un cuarto frmaco, Etambutol (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR 96-97, 13; MIR
96-97F, 112).
Mantoux. En caso de que ste sea positivo,

se iniciar Isoniacida dur ante seis o nue ve meses . Si el M antoux es negativ o y el
contacto es un nio , iniciar la Isoniacida,
y dos meses despus se r epetir un M antoux para c omprobar si existi c ontagio
y, por tanto, completar el tratamiento con
Isoniacida. Si el c ontacto es adult o y su
primer Mantoux es negativo, esperaremos
a los dos meses par a valorar si ha existido
conversin, y slo ent onces iniciaremos la
terapia con Isoniacida.
Constituye una ex cepcin a esta pauta el tratamient o

de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe recibir
los tres frmacos durante 2 meses, y continuar despus
con isoniacida y r ifampicina 7 meses ms , hasta cumplir 9 (MIR 94-95, 114); en general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los
no VIH (MIR 00-01F, 95). Por otra parte, algunas formas
de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden r ecibir tratamiento durante nueve
o doce meses , aunque no exist e clara evidencia de su
utilidad.
Si no se puede utilizar P irazinamida, debe r ealizarse un
tratamiento de nueve meses, consistente en la administracin de Isoniacida, R ifamRECUERDA En los pacientes inmigrantes, provenien- picina y un t ercer fr maco
tes de reas con resistencia (Etambutol, Estr eptomicina)
primaria a la Isoniacida, se durante seis u ocho semanas ,
debera utilizar la pauta
y posteriormente Isoniacida y
de cuatro frmacos con
Rifampicina, hasta completar
Etambutol.
nueve meses de tratamiento.
Si no se puede utilizar Isoniacida ni Rifampicina, el tratamiento deber prolongarse a 18 meses.
En el embaraz o puede utilizarse el tratamient o de seis
meses descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de INH + RF M 4 meses). El nico fr maco
que ha demostrado t ener efectos sobre el f eto es la Estreptomicina. Como alternativa, puede utilizarse Isoniacida + R ifampicina + Etambutol, en este caso completan-
762
do nueve meses (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR

94-95, 253).
Es muy impor tante conocer que la causa pr incipal de
fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el
abandono del mismo.
Frmacos antituberculosos
Drogas de primera lnea.
Todas son bactericidas, exceptuando el Etambutol.
1. Isoniacida. Es el fr maco ms impor tante, bactericida
por inhibicin de la snt esis de los cidos miclicos y
nucleicos. Presenta metabolismo heptico y no precisa
reduccin de dosis en casos de disfuncin renal no avanzada. Se administra en dosis de 300 miligramos al da.
Efectos secundarios
Hepatitis. El ms impor tante. Hasta en el 10% de los
casos exist e elevacin de transaminasas , que si no es
superior a cinco v eces los valores normales, no precisa
suspensin del tratamiento (MIR 94-95, 57) . Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms fr ecuente cuando se asocia a R ifampicina. La hepat otoxicidad es ms
frecuente en los dos pr imeros meses de tratamient o y,
si sta se pr oduce (aument o de transaminasas supe rior a 5 v eces el valor nor mal), deben suspenderse la
Isoniacida y la R ifampicina y administrar Etambut ol y
Pirazinamida.
Neuropata perifrica. Se produce por disminucin de
la vitamina B6, como consecuencia del incremento de su
excrecin urinaria.
Hipersensibilidad.
Induccin de anticuerpos antinucleares.
Hiperuricemia.
Neuritis ptica.
Dupuytren.
Agranulocitosis.
Anemia hemoltica (en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
2. R ifampicina. El segundo en impor tancia, bac tericida
por inhibicin de la sntesis de ARN. Se administra en
dosis de 600 milig ramos al da, ocasionando coloracin
rojo-anaranjada de las secreciones.
Efectos secundarios
Hepatitis, el ms importante.
Hipersensibilidad.
Sndrome gripal (MIR 96-97, 15).
Insuficiencia renal.
Insuficiencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253).
3. Etambutol. Bacteriosttico por inhibicin de la sntesis
de la pared celular y el ARN de la bac teria. Se administra
en dosis de 15 milig ramos por Kg de peso y da, y debe
disminuirse su dosis en situacin de insuficiencia renal.
Efectos secundarios
Neuritis ptica, cuya primera manifestacin es una alteracin en la percepcin de los colores (MIR 95-96F, 87).
Hiperuricemia.
Neuropata perifrica.
4. Estr eptomicina. Es un fr maco aminoglucsido , con
los mecanismos de accin y los ef ectos secundarios de
los frmacos de este grupo.

5. Pirazinamida. Bactericida por mecanismo poco cono cido.
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no pot encia a
la Isoniacida ni a la Rifampicina.
Hiperuricemia, el efecto secundario ms frecuente.
Fiebre.
Drogas de segunda lnea
PAS, Cicloser ina, Etionamida, P rotionamida, Viomicina,
Kanamicina, Amik acina, R ifabutina, O floxacino y r ecientemente L evofloxacino y M oxifloxacino, que poseen
buena actividad (MIR 95-96F, 83).
Tratamiento quirrgico de tuberculosis pulmonar
Existen dos tipos de indicaciones quirr gicas bsicas en
los pacientes con tuberculosis:
1) Secuelas de tuberculosis antigua.
Pacientes a los que se trat quirrgicamente en su
da y que en la ac tualidad desarrollan cuadros de infeccin local. Como regla general, se realiza limpieza
quirrgica y, en caso de que el par nquima no sea
funcionante, extirpacin.
Pacientes que recibieron tratamiento mdico y presentan ca vidades r esiduales o ndulos cicatr iciales.
Se realiza ciruga si ha y sobreinfeccin o hemoptisis
severa. La int ervencin de eleccin es la r eseccin
pulmonar, int entando pr eservar la ma yor cantidad
de parnquima posible (MIR 96-97, 230).
2) Fracaso del tratamiento mdico actual.

Muy poco fr ecuente. Se r ealizar r eseccin de la
zona afectada.
6.6. Prof laxis.

Tratamiento de la
infeccin latente
Vacunacin. Se r ealiza con bac terias vivas at enuadas,
contraindicada en situaciones de inmunosupr esin. No
ejerce proteccin al 100% ni permanente, y su utilidad
es debatida.
Quimioprofilaxis. Actualmente tambin se la denomina
tratamiento de la infeccin latente. Se debe realizar con
Isoniacida (300 mg/da en adultos) durante 6 meses,
excepto en los pacient es VIH, que debe ser 12 meses
(MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos
o ant e la exist encia de lesiones fibrticas pulmonar es
(MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes y convivientes, se aconsejan 9 meses. En general, los trabajos
ms recientes apuntan que la pauta con una duracin
de 9 meses es super ior a la de 6. P or otra par te, pautas
intermitentes (Isoniazida 900 mg 2 v eces a la semana
durante 9 meses) o pautas ms cor tas, con Rifampicina
e Isoniacida diar ia durante 2 meses, son tambin alt ernativas adecuadas (MIR 97-98, 125; MIR 96-97F , 120;
MIR 94-95, 118).
Aunque exist en mltiples y var iadas indicaciones para
la r ealizacin de quimiopr ofilaxis, ha y algunas ms im-
Preguntas MIR
Tabla 10
Efectos secundarios de antituberculosos de 1 lnea
Primoinfeccin
Isoniacida
Reactivacin
Hepatitis (ms frecuente si se asocia a RIF)

Neuropata perifrica (por deplecin de vitamina B6)
Hipersensibilidad
Induccin de anticuerpos antinucleares, sndrome lupus-like...
Agranulocitosis
Anemia hemoltica en pacientes con df cit de G6P-deshidrogenasa
Hiperuricemia
Neuritis ptica
Enf. Dupuytren
MIR 06-07, 119
MIR 99-00, 146
MIR 06-07, 190
MIR 97-98, 30
MIR 05-06, 256
MIR 96-97F, 111
MIR 00-01F, 98
MIR 96-97F; 113
MIR 00-01F, 97
MIR 95-96F, 87
MIR 99-00F; 107

133. Una mujer de 60 aos consulta por pre-
sentar, durante las ltimas 3 semaas, astenia, febrcula vespertina, cefalea global y
porque, durante los ltimos das, le han no-
Rifampicina
Hepatitis
Hipersensibilidad
Sndrome pseudogripal
Reacciones inmunes (nefritis, anemia hemoltica...)
Secreciones anaranjadas
tado c onfusin int ermitentes y somnolencia progresiva. En la exploracin, se observa

una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia de VI par derecho. La placa de trax muestra un discreto
engrosamiento pleural apical der echo. El
Piracinamida
Hepatoxicidad
Hiperuricemia (el ms frecuente) y gota
Fiebre
hemograma y el per fil bioqumic o bsic o

son normales. Tras realizar puncin lumbar,
se obser van los r esultados siguientes en el
LCR: presin de apertura 170mmHg, protenas 140 mg/dL, glucosa 42 mg/dL, 270 clulas (70% mononuclear es), tincin de g ram,
Etambutol
Neuritis ptica
Hiperuricemia
Neuropata perifrica
de Ziehl-Nielsen, as como investigacin de

antgenos bacterianos son negativos. Cul,
entre los siguient es, es el diag nstico ms
probable?:
1) Meningitis bacteriana.
Estreptomicina
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
2) Meningitis vrica.
3) Meningitis tuberculosa.
4) Encefalitis herptica.
5) Metstasis al SNC.
MIR 2005-2006 RC: 3
763

portantes que otras . Siempr e ant es de iniciar la, se debe
descartar que ha ya enf ermedad, mediant e la r ealizacin
de historia clnica, radiografa de trax y, si el pacient e expectora, baciloscopia/cultivo de esputo (MIR 03-04, 116).
Son indicaciones absolutas:
1) Conversiones recientes: positivizacin de la prueba de
la tuber culina en los ltimos dos aos en personas de
cualquier edad.
2) Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos
con Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos.
3) Portadores de lesiones fibrticas estables en la radio grafa de t rax, ex cluyndose calcificaciones y paquipleuritis.
4) Respecto a los contac tos, debe iniciarse quimiopr ofilaxis a t odo aquel pacient e que , con viviendo con un
paciente bacilf ero, pr esente M antoux positiv o, independientemente de su edad . En los nios y j venes que sean

@
79. Hombr e de 60 aos , c on ant ecedentes

de neumoc oniosis, que acude a nuestra
consulta por t os y fiebre de 48 h de duracin. En la exploracin, se detectan estertores en la base izquierda, que se corresponde
en la placa de trax, con un nuevo infiltrado
en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan lesiones de neumoc oniosis simple .
La pulsioximetra digital es normal y en los
anlisis: 14.000 leuc ocitos/ml. Se realiza un
PPD, que es positiv o (15 mm), y en 3 baciloscopias de esputo no se obser van bacilos
cido-alcohol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina-clavulnico, y desapar ece la fiebre y mejora la tos a las 24h. Cul es
la actitud que debe tomar?:
1) M antener dicho tr atamiento 1 se mana.
2) M antener dicho tr atamiento 2 se manas.
3) Administrar tratamiento tuberculostticos convencional.
4) Mantener el tratamiento 2 s emanas
y administr ar isoniacida dur ante 18
meses, si el cultiv o de L wenstein en
esputo es positivo.
5) Mantener el tratamiento 2 s emanas
y administr ar isoniacida dur ante 12
meses, si el cultiv o de L wenstein en
esputo es negativo.
MIR 2002-2003 RC: 5
764
contactos, se iniciar quimiopr ofilaxis durant e 2 meses ,

aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repetir el Mantoux y, si ste se ha hecho positivo, se continuar
la quimioprofilaxis 4 meses ms; si sigue siendo negativ o,
se suspender (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95,
79; MIR 94-95, 110; MIR 05-06, 256; MIR 06-07, 119).
Se consideran indicaciones relativas:
1) Pacientes con M antoux positivo y enf ermedades de bilitantes: diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal, neoplasias slidas o hemat olgicas, tratamiento inmunosupresor pr olongado incluy endo est eroides (MIR 99-00F,
213), gastrectomizados, by-pass yeyunoileal, silicosis,
ADVP, sndr omes de malabsor cin y desnutr icin (MIR
01-02, 131).
2) Pacientes con M antoux positivo y situaciones de r iesgo social: personal de prisiones, sanatorios....
Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento
de la infeccin latente a todo sujeto con una induracin
en el M antoux super ior a 15 mm, per o su aplicacin es
controvertida y debe individualizarse el riesgo/beneficio.
7.1. Caractersticas generales

de las enterobacterias
El t rmino enteobacteria se utiliza para denominar a
bacterias cuy o pr incipal hbitat es el tubo digestiv o
distal; el t rmino es confuso , y no debe considerarse
sinnimo de Enterobacteriaceae (algunos gner os de la
familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y
otras bacterias, como algunas de las familia Vibrionaceae
y Pseudomonaceae, tambin cumplen el r equisito para
poder denominarseenterobacterias). Conviene recordar
que ms del 99% de la flora colnica son anaer obios,
especialmente el gner o Bacteroides, que no per tenece
a la familia Enterobacteriaceae.
Las bacterias pertenecientes a la familiaEnterobacteriaceae
son bacilos Gram negativ os no esporulados , aer obios,
anaerobios facultativ os; la ma yora son mviles por flagelos peritricos;
Son oxidasa negativa (excepto
Plesiomonas), pr oducen catalasa, f ermentan la glucosa
con produccin de cido , y la
mayora r educen los nitrat os
a nitritos; son poco exigent es nutricionalmente; el NaCl
no los estimula para cr ecer, a dif erencia de los vibr ios.
Tambin poseen fimbrias o pili para adherirse a las clulas
epiteliales y moco (p . ej. fimbrias P del E. coli productor
de pielonefritis).
Los grmenes de la familia Enterobacteriaceae son huspedes habituales del tubo digestiv o, constituyen el 80%
de los bacilos Gram negativ os con sig nificacin clnica.
La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos gneros
(Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Morganella,
Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea,
Plesiomonas, Salmonella, Shigella, Yersinia).
RECUERDA El gnero
Klebsiella NO tiene
motilidad.
Para su aislamiento se usan:

1) Medios ordinarios: agar comn, agar sangre.
2) Medios selectivos.
- Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los Gram
positivos, permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac Conkey.
- Muy selec tivos (inhiben tambin par cialmente la
flora colif orme): deso xicolato-citrato, Wilson-Blair
(Salmonella).
3) Medios diferenciales. Permiten diferenciar los gneros
en funcin de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, medio
TSI (triple sugar iron).
Poseen tres antgenos:
- Ag O (somtico). C orresponde al polisacr ido de la
membrana externa presente en el LPS (no hay que
olvidar que el LPS est compuest o de lpido A, que
acta como endot oxina, y oligosacr idos). P ermite
diferenciar grupos O.
- Ag K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.
- Ag H (flagelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o
serovariantes.
La familia Vibrionaceae incluye los vibr ios, bacilos Gram
negativos, curvos, mviles (poseen un flagelo polar), anaerobios facultativos, algunos de los cuales crecen en medios
con NaCl (halfilos). Se pueden det ectar por examen
directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios
ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cholerae
se divide en serogrupos en funcin de su Ag somtico O.
La mayora de los casos de clera estn causados por el
serogrupo 01, que se clasifican en dos biotipos, clsico y El
Tor; a su vez, cada biotipo en dos serotipos, Inaba y Ogawa.
07.
Infecciones del
tracto digestivo y
del abdomen
La toxina colrica tiene una subunidad B de anclaje y una

A, causante de la diarrea isosmtica.
Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran
en los tejidos de los moluscos; adems de V. cholerae, las
especies principales son: V. parahaemolyticus, V. vulnificus
(causante de sepsis en hemocr omatosis y hepat patas)
y V. alginolyticus.
7.2. Diarrea
La diarrea de causa infecciosa suele estar producida por virus o bacterias, y con menos frecuencia, por protozoos.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patolgicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus
son la causa ms frecuente de diarrea en nios (MIR 97-98,
164). Los virus Nor walk (Norovirus) son responsables de
la ma yora de los br otes alimentar ios con copr ocultivo
negativo, provocan diarrea acuosa, y con fr ecuencia, se
acompaan de copiosos vmitos.
Las diar reas de or igen bac teriano se pueden clasificar
segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de la
diarrea; hay que considerar que algunas bac terias comparten ms de un mecanismo.
Orientacin MIR
Es un tema de moderada importancia. Los
subtemas MS preguntados son las infecciones por Clostridium difficile y por Salmonella; estos dos agentes renen ms de la
mitad de las pr eguntas, por lo que debes
saber su epidemiolog a, diag nstico y
tratamiento. Tambin d ebes c onocer los
1) Bacterias pr oductoras de
RECUERDA E. coli producneurotoxina. Se denomina neutor de enterotoxina es el
agente ms frecuente de la rotoxina porque predomina su
diarrea del viajero.
accin a nivel del hipotlamo,
sobre el r ea del v mito, de
modo que la clnica principal es la de nuseas y vmitos.
Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos, por
lo que la clnica es pr ecoz tras la ingesta de los mismos
(periodo de incubacin menor de 6 horas). Los agentes a
recordar son Bacillus cereus (la forma emtica de B. cereus se
asocia tpicamente al consumo de arroz frito), y Staphylococcus aureus, que se asocia habitualment e al consumo
de cremas y mayonesas (MIR 95-96, 156).
mecanismos pat ognicos y el tiempo de

incubacin para cada mecanismo.

Clostridium difficile :
La diarrea por C. difficile se ha relacionado con el uso de pr cticamente cualquier

antibitico.
C. difficile provoca diarrea mediante la produccin de enterotoxina A y citotoxina B.
El diag nstico de la diarr ea por C. difficile
2) Bacterias pr oductoras de enter otoxinas. Est e tipo de

toxinas a ctan a n ivel d e l a
RECUERDA Los productos
superficie de los ent erocitos
patolgicos son una conssin destruccin de la mucosa;
tante en los cuadros por
alteran el intercambio inico
citotoxinas.
y favorecen el paso de agua libre hacia la luz intestinal; de este modo, provocan una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patolgicos
(sin sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces
por el microscopio (MIR 00-01F, 106). La toxina se produce
habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubacin
es de 8-16 horas. La bacteria que produce tpicamente este
tipo de diarrea es el Vibrio cholerae, agente causal del clera
(heces en agua de arroz). Tambin producen enterotoxinas
el Clostridium perfringens, Bacillus cereus (la forma diarreica
de B. cereus se asocia tpicament e al consumo de car ne
y verdura), y Escherichia coli productor de enterotoxina
(termolbil y termoestable) agente habitual de la diarrea
del viajero (MIR 01-02, 126).
se basa en la deteccin de toxina A o B en

heces.
El tratamiento de eleccin para la diarrea
por C. difficile es Metronidazol; como alternativa, se utiliza Vancomicina oral.
Las gastr oenteritis por
Salmonella NO
deben t ratarse c on a ntibiticos, e xcepto

en inmunodeprimidos (SIDA, Esplenectoma,), ancianos, nios<2 aos , por tadores de prtesis vasculares.
3) Bacterias productoras de citotoxinas. Estas toxinas reciben

su nombre porque destruyen
RECUERDA Se debe sospe- las clulas, lo que causa una
char C. difficile en pacientes
mayor inflamacin a niv el
con diarrea, que estn
recibiendo antibitico o lo local y pr ovocan diar rea de
recibieron en los ltimos 2 tipo disent era, es decir , con
meses.
sangre, moco y pr esencia de
leucocitos al obser varlas al
microscopio. Pueden cursar con fiebre.
El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae.
Tambin pr oducen diar rea por est e mecanismo Vibrio
765

parahaemolyticus, E. coli enterohemorrgico, y Clostridium
difficile . Pueden complicarse con el desarrollo de sndrome
urmico hemoltico las bac terias que pr oducen t oxina
Shiga (tambin denominada v erotoxina), como E. coli
enterohemorrgico (con ms frecuencia la cepa 0157:H7)
y Shigella dysenteriae.
Clostridium diffic ile merece una
consideracin a parte, y a q ue
es el agent e etiolg ico de la
colitis pseudomembranosa,
cuadro que se da en personas
que han realizado tratamiento
con antibiticos (MIR 97-98F,
151; MIR 95-96F, 75; MIR 02-03, 149)que destruyen la flora
saprofita intestinal, lo que permite que prolifere Clostridium
difficile . En ocasiones, la diarrea se asocia a fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma espordica se puede
complicar con megacolon o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de toxina A o B
en las heces (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 25)cuya cantidad
no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad (MIR
RECUERDA La infeccin
por C. difficile es una
infeccin nosocomial de
adquisicin feco oral, para
la que se recomienda
aislamiento entrico.

3
Patogenia y tiempo de incubacin

Nuseas y vmitos, con incubacin <6 ho-
Figura 18
99-00, 138). El tratamiento de eleccin es Metronidazol

y, como alternativa, Vancomicina va oral; se recomienda
retirar, si es posible, el antibitico causal.
4) Bacterias enter oinvasivas. No actan produciendo
toxinas, sino que dir ectamente in vaden la mucosa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser
disenteriforme.
Pertenecen a est e g rupo
RECUERDA La fiebre es
Campylobacter jejuni (como
habitual en los cuadros por
grmenes enteroinvasivos. complicacin, puede producir
sndrome de Guillain-Bar r)
(MIR 94-95, 120) , Shigella,
Salmonella y E. coli enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
Las especies de Salmonella y algunas de Campylobacter,
tienen la carac terstica de poder pr oducir bac teriemia,
con tendencia a quedarse acantonadas en el endotelio
daado (aneur ismas ar teriales o v entriculares,.), y as
originar infeccin local.
5) Fiebres entricas. Son cuadros con clnica sistmica: fiebre
Infecciones por Salmonella
ras: Grmenes pr oductores de ent erotoxinas formadas en el alimento. Considerar S.

aureus, B. cereus. Los cuadros emticos por
B. cereus se asocian al consumo de arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con in-
Salmonella enteritidis
Salmonella typhi
cubacin 8-16 horas: Grmenes productores de enterotoxinas formadas in vivo. Con

este tiempo de incubacin, se debe c onsiderar Clostridium perfringens y B. cereus. Los
cuadros diarreicos por B. cereus se asocian
al consumo de carne y vegetales.
Diarr ea acuosa y dolor abdominal , c on
incubacin 16-72 hor as: Virus ent ricos y
grmenes pr oductores de ent erotoxinas
Huevos, lcteos y salsas
Agua, verduras contaminadas
formadas in vivo. Con este tiempo de incuCefalea
bacin se debe considerar Virus Norwalk,

Escherichia coli productor de ent erotoxina,
Fiebre
Vibrio cholerae O1 (si pr oviene de r ea endmica).

Diarr ea c on pr oductos pat olgicos, c on/
Rosola
tifoidea
sin fiebre, con incubacin 3-8 das: Cuadros

por citotoxinas tipo Shiga formadas in vivo.
Considerar Escherichia coli enterohemorrgico, Shigella.
Invasin de la mucosa intestinal
Diarr ea c on fiebre, c on/sin pr oductos
Dolor
abdominal
patolgicos, c on incubacin 16-48 hor as:

Grmenes ent eroinvasivos c omo Campylobacter jejuni, S almonella, Shigella, E . c oli
enteroinvasivo.
Bacteriemia
Fiebre tifoidea
Cuadros postinfecciosos:
Sndr ome ur mico hemoltic o, asociado
a E. coli enterohemorrgico (con ms fr ecuencia el O157:H7), Shigella dysenteriae.
Colelitiasis
Sndr ome de Reit er, asociado a Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. La

mayora de los casos en personas c on an-
Diarrea con
productos
patolgicos
Portador crnico
tgeno HLA-B27.
Sndrome de Guillain-Barr, asociado a
Campylobacter jejuni.
Infeccin endovascular: Salmonella, Campylobacter fetus.
766
Osteomielitis
Aneurismas
ventriculares

(que suele ser el sig no ms precoz), cefalea, leucopenia,
dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Se
deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa clnica a nivel digestivo), alcanzan
las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfticos
peridigestivos, y desde ah pasan al t orrente circulatorio,
dando lugar al cuadro sistmico.
A este grupo pertenece la Yersinia enterocolitica y la Salmonella typhi y paratyphi, que producen la fiebre tifoidea
(en definitiva, un tipo de fiebre entrica como la descrita).
El cuadro sistmico descrito se puede acompaar de un
rash macular (rosola tifoidea)
en t rax y abdomen o de
RECUERDA La diarrea NO
alteraciones del nivel de cones un hallazgo especialciencia en la fiebre tif oidea,
mente frecuente en la
fiebre tifoidea.
que apar ecen sobr e t odo al
inicio de la 2 semana. Puede
existir perforacin intestinal en un 5% de los casos.
El diagnstico de eleccin de la fiebre tifoidea es el cultivo,
ya sea mediante la obtencin de hemocultivos en las dos
primeras semanas del cuadr o (es el pr ocedimiento ms
rentable para el diagnstico precoz, con mayor rentabilidad en la primera semana) (MIR 95-96F, 74) o mediante
el cultivo de las heces a par tir de la t ercera semana. Las
pruebas serolgicas, como la de Widal, tienen numerosos
falsos positiv os y negativ os, y ac tualmente no se r ecomienda su utilizacin.
Debido a la apar icin de cepas de S. typhi, resistentes a
diversos antibiticos , el tratamient o ac tualmente r ecomendado son las F luoroquinolonas o Cefalosporinas de
3 generacin. A pesar del tratamient o correcto, la tasa
de recadas en los sujet os inmunocompetentes llega al
10% (MIR 96-97F, 117).
La Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato
digestivo, sobre todo en la v escula biliar y ms fr ecuentemente en mujeres con colelitiasis, dando lugar a los
portadores cr nicos que eliminan bac terias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a
nivel epidemiolgico (MIR 05-06, 127); ocurre raramente
en los nios.
La pauta de eleccin para el portador crnico es el tratamiento prolongado con Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino); en caso de que exista colelitiasis , puede llegar a ser
necesaria la colecistectoma (MIR 01-02, 122).
El diagnstico en general de las diar reas bac terianas se
realiza mediante el coprocultivo.
El tratamiento de la diar rea bac teriana depende de la
gravedad del cuadro y del g rado de deshidratacin que
produzca; lo ms importante es mantener una adecuada
hidratacin del paciente, por va intravenosa en casos
graves o por va oral si es posible (suero de rehidratacin
oral de la O.M.S.).
Se recomienda tratamiento emprico con antibitico
en: inmunodepr imidos, edades ex tremas (ancianos , <2
aos), pacientes con enf ermedad asociada o pr esencia
de patologa vascular; tambin se recomienda el uso de
antibiticos si existe fiebre, sndrome disentrico, ms de 6
u 8 deposiciones/da, afectacin del estado general, deshidratacin (MIR 96-97F, 5; MIR 95-96, 17; MIR 94-95, 113).
En general, se utilizan F luoroquinolonas o C otrimoxazol
durante 3 a 5 das.
El tratamiento de eleccin para Campylobacter son los

Macrlidos (MIR 03-04, 123) . Las diarreas por E. coli
enterohemorrgico no deben tratarse con antibiticos,
ya que su uso no mejora la evolucin (puede aumentar
la frecuencia de S. urmico hemoltico).
Las gastroenteritis por Salmonella se resuelven habitualmente de forma espontnea, por lo que no deben
tratarse con antibiticos, salvo condiciones especiales
(inmunodeprimidos, nios <2 aos , an cianos, por tadores de pr tesis vascular es). La diar rea del viajer o
se trata con F luoroquinolonas o C otrimoxazol; se
puede asociar un inhibidor de la motilidad int estinal
(Loperamida).
Los inhibidor es de la motilidad deben evitarse si
existen dat os de enf ermedad por ger men ent eroinvasivo o pr oductor de cit otoxinas (fiebr e, sndr ome
disentrico,.)
7.3. Peritonitis
y absceso peritoneal
La per itonitis puede ser pr imaria o secundaria. La pe ritonitis secundar ia es una inf eccin generalizada del
peritoneo que se pr oduce tras la r otura de una vscera
hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga,
cuerpo extrao, neoplasias, etc.).
Si la infeccin queda localizada
en un r ea del per itoneo, se
forma un absceso abdominal .
Las bac terias r esponsables
de est os cuadros son las que
constituyen la flora saprofita
del tubo digestivo, pr incipalmente bacilos Gram negativos, anaerobios y, con menos
frecuencia, ent erococo. Los snt omas pr incipales son el
dolor y la distensin abdominal.
RECUERDA Para tratar los
anaerobios abdominales se
debe utilizar un antibitico
que sea eficaz contra Bacteroides fragilis; NO sirve
Penicilina ni Ampicilina.
El tratamiento debe cubr ir las

bacterias implicadas (por ejemplo, Cefotaxima o C eftriaxona
con M etronidazol; como alternativas: Amoxicilina cido Clavulnico, Er tapenem,
Tigeciclina). En caso de infeccin adquirida en el hospital,
es necesario tener en cuenta la posibilidad de inf eccin
por Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas
antibiticas con ac tividad f rente a esta bac teria, como
Cefepima c on M etronidazol, Piperacilina Tazobactam,
Imipenem o Meropenem.
RECUERDA Ertapenem y
Tigeciclina no son activos
contra Pseudomonas.
Los abscesos de cier to tamao pueden pr ecisar dr enaje.

La peritonitis primaria es una inf eccin sin evidencia de
rotura de vscera abdominal ni de inoculacin desde el
exterior. Se pr oduce bsicamente asociada a dos enf ermedades:
- Cir rosis heptica con ascitis impor tante; r ecibe el
nombre de peritonitis bacteriana espontnea , producida principalmente por E. coli.
- Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsable es el neumococo.
Preguntas MIR
MIR 04-05, 127
MIR 97-98, 164
MIR 01-02, 122
MIR 97-98F, 15
MIR 01-02, 126
MIR 96-97F, 5
MIR 00-01F, 200
MIR 95-96, 156
MIR 97-98, 25

75. C ul sera el pr oceso ms pr obable a
descartar en una persona de 70 aos , que

ingresa en la UCI por una neumona sev era,
siendo tratado con cefalosporinas de tercera generacin, y que desarr olla a los poc os
das una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general?:
1) Colitis por C. difficile .
2) Colitis ulcerosa.
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que normalmente es un exudado con una citologa
en la que predominan los polimorfonucleares (ms de 250
por microlitro). El tratamient o emprico de eleccin son
Cefalosporinas de 3 generacin.
3) Colitis isqumica.
4) Colitis granulomatosa.
5) Sndrome de malabsorcin por dao
del I. delgado.
MIR 95-96F RC: 1
767
08.
Infecciones de partes
blandas. Infecciones por
mordeduras y araazos
8.1. Celulitis
La celulitis es una inf eccin localizada que af ecta a la
dermis, hipodermis y planos faciales, sin afectar a la fascia
profunda. Puede aparecer en heridas o en pacientes con
enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales se
encuentran estreptococos, Aspergillus (MIR 06-07, 119) ,
estafilococos, clostridios y, en los pacient es diabticos o
inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonas, Aspergillus (MIR
02-03, 143; MIR 00-01F, 104).
8.2. Fascitis necrotizante

Orientacin MIR
ste es un t ema poc o pr eguntado en el

MIR. L o ms impor tante es r ecordar que
las infecciones super ficiales (erisipela, c elulitis) son pr oducidas por estr eptococo
beta-hemoltico del g rupo A ( Streptococcus pyogenes) (MIR 06-07, 120).
Aspectos Esenciales
1
Streptococcus pyogenes es el agente causal

de erisipela y de celulitis superficial. Es una
bacteria sensible a P enicilinas (incluso de
primera generacin).
das, por ejemplo en dr ogadictos por va

parenteral.
Las infecciones necrotizantes profundas

(fascitis, miositis) estn
producidas por
bacterias anaer obias (Clostridium) o por

Streptococcus pyogenes. En este tipo de infeccin, es fundamental el desbridamiento
quirrgico agresivo.
Bartonella henselae es el agent e causal de

la enfermedad por araazo de gato.
768
RECUERDA En las infecciones necrotizantes de partes

blandas, el desbridamiento
quirrgico agresivo es
incluso ms importante que
el tratamiento antibitico.
En las fases iniciales de la infeccin, es caracterstico que haya

una disociacin entre el dolor
intenso que refiere el paciente
y la escasa afectacin cutnea
Gangrena sinrgica bacteriana progresiva. Tambin denominada gangrena sinrgica de Meleney. Similar a la fascitis
necrotizante, comienza como una lesin eritematosa que
termina ulcerndose. Afecta a todo el espesor de la piel
del trax o abdomen. Suele ser debida a la asociacin de
cocos anaerobios y S. aureus.
8.3. Gangrena gaseosa

Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (8090% de los casos),C. septicum o C. histolyticum. Los clostridios son bacilos Gram positivos anaerobios, encapsulados
y esporulados. Aparece tras heridas sucias y penetrantes
que producen lesin vascular. En pacient es neutropnicos, con neoplasias gastrointestinales (MIR 94-95, 189) ,
diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse
gangrena sin antecedente traumtico previo, generalmente secundaria a C. septicum (MIR 94-95, 112).
Staphylococcus aur eus produce colecciones purulentas (absc esos) en par tes blan-
Se trata de una inf eccin localizada en el plano fascial

superficial. Anteriormente se ha denominado gangrena
estreptoccica, pero adems del estreptococo grupo A,
se ha demostrado que suele t ener una etiolog a mix ta
(bacterias aer obias y anaer obias). Es muy fr ecuente en
diabticos, en los que suele afectar a los pies.
Gangrena estr eptoccica. Producida por estr eptococos
del g rupo A (MIR 06-07, 120) (Streptococcus pyogenes),
aparece tras pequeas heridas o traumatismos, aunque en
ocasiones no se identifica una puerta de entrada. Inicialmente produce dolor localizado con eritema y edema que
evolucionan hacia la formacin de vesculas; la infeccin
se extiende por el espacio int erfascial y llega, en un alt o
porcentaje de casos, a producir miositis.
que obser va el mdico . Exist e t oxicidad sist mica con

insuficiencia renal, fracaso multiorgnico y shock (shock
txico estr eptoccico). El tratamient o r equiere desbr idamiento quirr gico ag resivo y tratamient o antibitico
con Penicilina y Clindamicina. L os pacientes con fascitis
estreptoccica pueden beneficiarse tambin de la infusin
de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la
accin de la toxina que produce esta bacteria.
Gangrena d e Fournier. S e t rata d e u n t ipo d e f ascitis
necrotizante de localizacin escrotal y perineal. Est producida por una infeccin mixta de grmenes aerobios y
anaerobios. La neutropenia y los tumores son factores de
riesgo para su desarrollo, adems de la diabetes.
Figura 19 Fascitis necrotizante del miembro superior por Streptococcus pyogenes tras desbridamiento
quirrgico
Figura 20
Fascitis necrotizante pre-desbridamiento
Es caracterstico el int enso dolor, generalmente desproporcionado a la apariencia de la herida. La infeccin con
frecuencia queda localizada en el msculo (mionecrosis).
Suele existir edema y exudacin de la her ida, el gas
aparece en fases ms tar das. Si la inf eccin pr ogresa,
produce af ectacin sist mica, aunque no suele existir
fiebre elevada.
Clostridium perfringens posee una t oxina hemoltica que
explica las crisis hemolticas que pueden acompaar a las
sepsis clostridiales. El tratamiento requiere desbridamiento
quirrgico y antibioterapia con Penicilina G, siendo alternativas Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol, Tetraciclina
o un Carbapenem.
8.4. Infecciones por mordeduras y

araazos de animales
Los perros suelen ser la causa ms frecuente de mordedura por animales . Las ex tremidades super iores son la
localizacin ms fr ecuente. Afectan con ms fr ecuencia
a los nios . L os pr incipales agent es r esponsables son
Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus.
La P. multocida es uno de los
RECUERDA Bartonella henprincipales microorganismos
selae causa en el paciente
responsables de mordeduras
infectado por VIH unas
lesiones de proliferacin
y araazos de animales, es
vascular denominadas
caracterstica la exist encia
Angiomatosis Bacilar (en el
de una celulitis alr ededor de
hgado tambin se denola her ida, y en los pacient es
minan peliosis heptica).
En este caso s que hay
cirrticos, p uede p roducir
que poner tratamiento, de
bacteriemia. Tambin puede
eleccin con Eritromicina.
ocasionar artritis e infecciones
respiratorias (MIR 97-98F,
196). Su tratamiento de eleccin es la P enicilina. La Capnocytophaga canimorsus (DF-2) es un bacilo Gram negativo
que se asocia a septicemia y CID, tras mordedura de perro
en esplenectomizados y alcohlicos inmunodeprimidos;
se trata con Penicilina.
El tratamiento general de las her idas por mordedura de

animales comprende la irrigacin copiosa y desbridamiento de la lesin. Los antibiticos deben utilizarse en heridas
de ms de 12 h de evolucin y heridas en las manos o la
cara. Amoxicilina-clavulnico cubre la ma yora de pat genos posibles. Debe valorarse la indicacin de profilaxis
contra el ttanos y la rabia.
La fiebre por mordedura de rata est pr oducida por dos
grmenes: Streptobacillus moniliformis y Spirillum minor.
En ambos casos , la inf eccin puede manif estarse tras la
resolucin de la her ida. El S. moniliformis suele pr oducir
fiebre, artritis y exantema que afecta a palmas y plantas .
El S. minor no suele tener exantema ni afectacin articular.
Ambos responden al tratamiento con penicilina.
La enfermedad por araazo de gato est causada por
Bartonella henselae (MIR 01-02, 232) ; Afipia felis es tambin responsable de algunos casos. Es ms frecuente en
nios, y suele pr oducir una lesin ppulo -costrosa con
linfadenopata regional autolimitada en 3-6 semanas . La
localizacin ms fr ecuente son las manos y no r equiere
tratamiento antibitico.
8.5. Infecciones
por mordedura humana
Son infecciones polimicrobianas en las que estn implicados anaerobios, S. aureus, E. corrodens (MIR 99-00, 6) y
Estreptococos. Las manos , cara y cuello son las localizaciones ms fr ecuentes; en ocasiones se complican con
osteomielitis o artritis. En su tratamiento puede utilizarse
Amoxicilina-clavulnico, Clindamicina o Cefoxitina durante
10-14 das. Eikenella corrodens suele ser responsable de la
denominada infeccin de la herida en puo cerrado, que
se produce en el dorso de la mano y se puede diseminar
a travs de las vainas de los t endones de los msculos
extensores de la mano . Esta inf eccin se pr oduce en el
que da un puetazo a otro en la cara y se clava los dientes
incisivos de su adversario en el dorso de la mano.
Preguntas MIR
MIR 06-07, 120
MIR 00-01F, 104

MIR 97-98F, 188

104. Una paciente de 44 aos, sometida a
mastectoma iz quierda c on vaciamient o

ganglionar, presenta, 8 meses despus de
la int ervencin, un cuadr o f ebril c on c elulitis ex tensa en braz o iz quierdo, que se
resuelve c on t ratamiento an tibitico. S eis
meses ms tar de, acude de nuev o por un
cuadro similar. Cul es el agente etiolgico
ms probable?:
1) Staphylococcus epidermidis.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Corynebacterium hemoliticum.
4) Streptococcus pyogenes.
5) Pasteurella multocida.
MIR 2000-2001F RC: 4
769
09.
Infecciones del sistema
nervioso
Orientacin MIR
Es un tema MUY IMPORTANTE, ya que casi

todos los aos ha y preguntas. La ma yora
de las pr eguntas versan sobre meningitis
y algunas sobr e encefalitis. De las meningitis, debes estudiar todos sus aspectos:
9.1. Meningitis
La inflamacin de las meninges se identifica por la pr esencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de
etiologa infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, postradioterapia, sarcoidosis, neoplasia,). Entre las etiologas
infecciosas, distinguiremos las de origen viral, bacteriano y
fngico; existe un pequeo porcentaje de meningitis con
etiologa parasitaria (Naegleria, Acanthamoeba,).
El trmino meningitis asptica es un trmino confuso que
se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias,
en las que los estudios microbiolgicos habituales no revelan la etiologa. Dentro de las meningitis de origen viral,
las ms frecuentes son las producidas por enterovirus (MIR
99-00F, 121). Otros agentes de meningitis viral son: virus
herpes simple (habitualment e el tipo 2), VIH, virus de la
parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis,
transmitido por inhalacin de excrementos de roedores). El
virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos
casos a la meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de
Mollaret) (MIR 01-02, 128).
Etiologa (segn condiciones del enfermo,

segn las caractersticas del lquido), clnica (con especial at encin a la Listeria y la
tuberculosa), diag nstico (por el Gr am o
por las carac tersticas del lquido), tr atamiento (empric o y c on el germen c onocido), y pr ofilaxis. Debes saber identificar
una meningitis tuberculosa. En la encefalitis, debes centrarte en el herpes.

1
El Gram del LCR es importante:

Cocos Gram positivos Neumococo, Cefalosporina de 3 generacin ( Cefotaxima,
Ceftriaxona) con o sin Vancomicina.
C ocos G ram n egativos Meningococo,
Cefalosporina de 3 gener acin ( Cefotaxima, Ceftriaxona).
Bacilos Gram positivos Listeria, Ampi-
Dentro de las meningitis bacterianas, la etiologa depende

RECUERDA La primoinfecde la edad y de los fac tores
cin por VIH puede cursar
de r iesgo del pacient e. En
con meningitis linfocitaria.
El VHS 2 est relacionado
los recin nacidos (menos de
con meningitis (con ms
1 mes de vida), la causa ms
frecuencia, durante el
frecuente es el Streptococcus
primer episodio de herpes
betahemoltico del g rupo B
genital), mientras que el
VHS 1 se relaciona con
(S. agalactiae ), seguido por
encefalitis.
los bacilos Gram negativ os
(implican una ma yor mor talidad). En esta situacin
de inmadurez, puede apar ecer tambin Listeria. Entre 1
mes y 20 aos , los agentes ms frecuentes son Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae, siendo este ltimo
cada vez menos frecuente gracias a la generalizacin de
la v acunacin e n l os ni os (MIR 02-03, 202) ; e n n ios
con un f oco sptico en el r ea ORL, es especialment e
frecuente el neumococo. En adultos (considerando como
tales a los mayores de 20 aos), la causa ms frecuente es
el Streptococcus pneumoniae (MIR 95-96F, 165), seguido
por Neisseria meningitidis (MIR 00-01F, 101).
Un agente que debe tenerse en cuenta como posibilidad

etiolgica en las edades extremas de la vida, embarazadas
(pudiendo producir muerte fetal) y purperas, pacientes
con algn grado de inmunodepresin celular, y siempre
que en el LCR se objetiven bacilos Gram positivos, es la
Listeria monocytogenes.
La infeccin se adquiere habitualmente por va digestiva, a
travs de alimentos contaminados con Listeria, aunque de
forma ocasional se puede aislar en las heces de personas
sanas (aproximadamente en el 5% de personas sanas)(MIR
01-02, 129; MIR 00-01, 99; MIR 97-98F, 162; MIR 95-96F,
85; MIR 02-03, 155) ; en ocasiones , la Listeria cursa con
encefalitis del tronco. La mortalidad de las meningitis por
S. pneumoniae y por Listeria (alrededor del 30%) es mayor
que en las meningoccicas.
El meningococo es la causa ms fr ecuente en caso
de epidemias; af ecta pr incipalmente a nios y adulRECUERDA Debes contos j venes ( internados o
siderar la posibilidad de
Listeria en recin nacidos, acuartelamiento). El dficit
en adultos con algn grado
de los ltimos factores de
de inmunodepresin: ancianos (>50 aos), diabticos, complemento es un fac tor
alcohlicos, situaciones con predisponente, aunque en
inmunodepresin celular
este g rupo las inf ecciones
franca (esteroides, ciclosson m enos g raves (MIR 02porina). Considerar Listeria
03, 206). A nivel mundial, los
siempre que haya bacilos
grampositivos en el lquido serogrupos A, B y C provocan
cefalorraqudeo.
la ma yora de los casos de
enfermedad meningoccica
(>80%). El serogrupo B predomina en Europa; el serogrupo C predomina en Amrica
del Sur (este serogrupo est aumentando en Espaa); el
serogrupo A es el ms frecuente en Amrica del Norte,
Australia y en el llamado cinturn de la meningitis
(frica, Oriente Medio y Sureste Asitico). En Espaa,
el serogrupo ms frecuente es el B, seguido por el C. El
serogrupo B se relaciona con la enfermedad endmica
(casos espordicos o pequeos br otes), mientras que
los meningococos de los serogrupos A y C son los que
con ms frecuencia causan epidemias.
El neumococo es la causa ms frecuente de meningitis
secundaria a fstula de LCR (por fractura de la base del
cilina c on o sin Gentamicina; en caso de

alergia a betalac tmicos, podra utilizarse
Cotrimoxazol.
Tabla 11
El t ratamiento a ntibitico d e u na m enin-
Etiologa segn factor de riesgo

ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
S. aureus, P. aeruginosa
TCE.
Neurociruga
Nosocomial
Neumococo
Fstula LCR.
Df cit inmunidad humoral
Meningitis recurrente
Origen ORL
Drepanocitosis
S. epidermidis
Derivacin ventrculo peritoneal
Meningococo
Df cit ltimos FAC complemento

Epidemias en nios y adultos jvenes
H. inf uenza
Defectos anatmicos (fracturas craneales...)
gitis bacteriana es una urgencia mdica. Si

fuese necesario realizar TC de crneo antes
de la puncin lumbar , se administr ara de
forma inmediata la 1 dosis de antibitic o
y se solicitara TC de crneo.
Un L CR purulent o c orresponde habitualmente a una mening
itis bac teriana: se
debe poner , de f orma inmediata, tr atamiento antibiti co c ontra los grmenes

ms probables.
Listeria monocytogenes
TBC, criptococo
770
Edades extremas (anciano, neonato)

Embarazo, purperas
Alcohlicos
Dficit inmunidad celular (SIDA, LH, esteroides)
Dficit inmunidad celular
Tabla 12
Caractersticas del LCR segn etiologa

PMN
GLUCOSA
LINFOCITOS
GLUCOSA
Causas
Infecciosas
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente en:
Tuberculosa precoz
Viral precoz
Algunos virus
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosf lis
Neurobrucelosis
Algunos virus:
Parotiditis
VCML
Causas No
Infecciosas
Qumica
Behet
Carcinomatosis
Sarcoidosis
LINFOCITOS
GLUCOSA NORMAL
Viral
Encefalitis viral*
Leptospirosis
Infecciones paramenngeas (pueden presentarse con PMN)
Encefalomielitis postinfecciosas
Enfermedades desmielinizantes
: De forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

: VCML: Virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: El LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes,
puede contener hemates
crneo) y de mening itis r ecurrente (MIR 00-01F, 102;

MIR 97-98F, 159).
S. aureus es una etiologa a tener en cuenta en pacientes
con mening itis secundar ia a endocar ditis, nosocomial ,
neurociruga y traumatismo craneoenceflico (en est os
dos ltimos casos , tambin se debe considerar Pseudomonas). S. epidermidis es la etiolog a ms fr ecuente en
portadores de catter de derivacin de LCR. La meningitis
tuberculosa, y dentro de las fngicas, la criptoccica, son
etiologas a tener en cuenta en sujetos con alteracin de
la inmunidad celular.
Clnica
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea,
con escasa r igidez de nuca, mientras que las mening itis
bacterianas son cuadros ms explosivos y recortados en
el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, r igidez de nuca
marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski),
nuseas y vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones
se puede complicar con afectacin de pares craneales (IV,
VI y VII), confusin o convulsiones. Cuando las lesiones son
extensas en nios, la epilepsia puede ser una secuela. En
el caso de meningococemia diseminada, puede aparecer
un rash maculoer itematoso diseminado , en ocasiones
hemorrgico.
Diagnstico
Se r ealiza mediant e el an lisis cit olgico, bioqumico y
microbiolgico de LCR. Es muy importante recordar que,
antes de realizar una puncin lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal, mediante la visualizacin del fondo de ojo y, si fuese necesario, se realizara TC craneal.
En el caso de mening itis virales , lo carac terstico es la
presencia de moderado nmero de clulas (<1.000/mcl)
con predominio de linf ocitos (aunque pueden ser P MN
las pr imeras 24 horas), glucosa nor mal, con pr otenas
normales o ligerament e aumentadas (MIR 00-01F, 69;
MIR 97-98, 46). En las bac terianas predominan los PMN,
la glucosa est disminuida (<40 mg/dl , aunque siempre
hay que medirla en comparacin relativa con la glucosa
en sangre), con protenas elevadas. El Gram y cultiv o de
LCR ayudan a la filiacin etiolgica. En los casos que han
recibido tratamient o antibitico pr evio y el Gram y el
cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglutinacin
con ltex para la deteccin de antgenos de S. pneumoniae,
N. meningitidis y H. influenzae tipo B y estr eptococos del

grupo B, es de gran utilidad para obtener un diagnstico
rpido.
RECUERDA En la meningitis
tuberculosa, la baciloscopia Por ltimo, las denominadas
del LCR puede ser negativa. meningitis subagudas se
caracterizan por un L CR con

aumento de c lulas d e p redominio linfoctico, glucosa disminuida (en el caso de la
meningitis tuberculosa, con fr ecuencia es <25 mg/dl) y
protenas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis
tuberculosa, la fngica y la producida por algunas bacterias
como Brucella o Treponema pallidum (MIR 06-07, 190;
MIR 00-01F, 96).

Cuando una etiolog
a neumoc cica
es posible (bsicament e en adult os y

nios c on f oco ORL), se puede asociar
Vancomicina para cubrir el pequeo
Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia mdica (MIR 97-98, 45), potencialmente mortal en
cuestin de horas, de modo que la simple sospecha clnica
es razn suficiente para iniciar tratamiento inmediato, por
poco tiempo que se vaya a demorar la puncin lumbar o
el TC (MIR 00-01F, 99; MIR 94-95, 49).
porcentaje de neumoc ocos r esistentes a

Cefalosporinas de 3 generacin.
La causa ms fr
ecuente de mening itis
linfocitaria es viral
, en par
ticular
enterovirus; pero exist en otras etiolog as

posibles par a una mening itis linf ocitaria,
Las meningitis vricas se tratan sint omticamente (salvo

la her ptica, que se trata con A ciclovir). El tratamient o
emprico de las bacterianas depender de la etiologa que
se sospeche segn las edades y fac tores de riesgo nombrados previamente. En el recin nacido se debe asociar
Ampicilina y Gentamicina, o Cefotaxima con Ampicilina.
En nios ma yores y en el adult o, el tratam iento inicial
debe hac erse con una C efalosporina de 3 g eneracin
(Cefotaxima o Ceftriaxona) (MIR 99-00F, 112; MIR 98-99,
65; MIR 97-98F, 157); en los lugares donde la prevalencia
de S. pneumoniae resistente a Cefalosporinas de 3 generacin sea elevada, incluida Espaa, es conveniente aadir al
tratamiento emprico Vancomicina. Si existe la posibilidad
de que la Listeria est implicada, se debe asociar Ampicilina de forma emprica (MIR 06-07, 129; MIR 03-04, 258;
MIR 00-01, 62) . En pacient es postneuroquirrgicos, con
derivacin de LCR, o con traumatismo craneoenceflico,
se debe iniciar tratamient o emprico con Vancomicina y
Cefepima.
que deben c onsiderarse por la clnica

del enfermo. No debes olvidar: Listeria,
tuberculosa, fngica, Leptospira.
La causa ms frecuente de encefalitis es el
virus herpes simple ( VHS); el diag nstico

se r ealiza por el hallazgo de una PCR
positiva p ara VHS e n L CR. A nte u na
sospecha de enc efalitis vir al, se debe
iniciar Aciclovir de forma emprica.
En estudios r ealizados en nios , se ha demostrado que

los corticoides disminuyen el nmero de complicaciones
771

recibir Quinolonas ni Tetraciclinas (MIR 99-00, 237).
Para el meningococo B, que es el ms frecuente en Espaa, no hay vacuna. Si la inf eccin est producida por los
serogrupos A o C de meningococo, se aconseja tambin
la vacunacin de aquellas personas a las que se administra pr ofilaxis antibit ica, con algunas limitaciones: para
el meningococo A, se indicar a vacunacin por encima
de los 3 meses de edad , y para el meningococo C por
encima de los 2 aos . Actualmente se incluye la vacuna
antimeningoccica en el calendario vacunal. Existe vacuna
antineumoccica para subgrupos especiales de poblacin,
y frente al H. influenzae tipo b para uso general.
al disminuir la inflamacin menngea, principalmente en

la base del crneo; ltimament e se ha demostrado su
utilidad tambin en adultos.
La profilaxis de la meningitis meningoccica se debe indicar en los contactos ntimos (familia y personas expuestas
a secreciones orofarngeas, como puede ser el mdico que
atendi al paciente, compaeros de dormitorio o compaeros habituales), a compaeros de guardera (a toda la
guardera), a compaeros ms cercanos de la escuela (si
en la escuela hubiese 2 casos en un aula, se dar
a profilaxis
a toda la clase y al profesorado, y si hubiese 3 o ms casos
en 2 o ms aulas, se justificara la quimioprofilaxis a toda
la escuela). Se realiza con Ceftriaxona i.m. en dosis nica
(250 mg en adult o y 125 mg en nio); R ifampicina 600
mg/12h en adultos, 10 mg/Kg/12h en nios mayores de
1 mes, hasta un mximo de 600 mg (en nios menor
es de
1 mes, mitad de dosis), en t odos los casos por va oral , y
durante dos das; Ciprofloxacino 500 mg v.o. dosis nica o
Levofloxacino 500 mg v.o. en dosis nica(MIR 98-99, 191;
MIR 97-98, 176; MIR 97-98F, 161; MIR 95-96F, 15); como alternativa, tambin se puede utilizar Minociclina 100 mg/12
h v.o. 3 das. Los nios y mujeres embarazadas no deben
Figura 21
RECUERDA La vacuna
antimeningoccica comple- Se aconseja quimioprofilaxis
menta, pero NO sustituye a de meningitis por Haemophila profilaxis con antibitico. lus influenzae en contac tos
ntimos (familia, guar dera)

menores de seis aos y que
no estn vacunados; si el contacto fuese mayor de 6 aos
pero convive con menor es de 6 aos , tambin deber a
recibir pr ofilaxis. La quimiopr ofilaxis de mening itis por
Haemophilus se r ealiza con R ifampicina 600 mg/da en
Tcnica para la realizacin de puncin lumbar
Figura 22
Absceso cerebral
Cono medular
T10
T11
T12
L1
L2
L3
Puncin lumbar
espacio L3-L4
Cpsula
L4
L5
S1
Cauda equina
S2
S3
Espacio subaracnoideo
Material
necrtico
772
adultos, Rifampicina 20 mg/Kg/da, hasta un mximo de

600 mg, en nios mayores de 1 mes (en nios menores de
un mes mitad de dosis); en todos los casos se administra
por va oral , en dosis nica diar ia y durant e 4 das (MIR
98-99F, 190; MIR 97-98F, 54).
9.2. Encefalitis por

virus herpes simple
Producida por virus her pes simple tipo 1 en adult os; en
neonatos, el virus herpes simple tipo 2 puede causar encefalitis (infeccin perinatal). Clnicamente se manifiesta en
forma de cefalea, fiebre y, caractersticamente, alteracin
del niv el de la conciencia en dif erentes g rados, desde
estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaa de
focalidad neurolgica; la asociacin de fiebre y focalidad
del lbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple
(MIR 97-98F, 163).
El diagnstico inicialmente es clnico; en el TC se puede
encontrar hipodensidad en el lbulo t emporal, y el EEG
puede mostrar alteraciones en dicho lbulo, uni o bilaterales. El LCR presenta incremento de linfocitos y protenas,

con glucosa nor mal y tambin pr esencia de hemates
(MIR 05-06, 122). El diag nstico se r ealiza mediant e la
demostracin de ADN del virus herpes en el LCR mediante
PCR; sta e s u na p rueba c uyos r esultados s e o btienen
tardamente, por lo que, ante un cuadro clnico sugestivo,
se debe iniciar tratamien to e mprico, de eleccin con
Aciclovir (por va i.v.) (MIR 01-02, 233).
convulsiones, alt eracin del niv el de conciencia, sig nos

de hiper tensin intracraneal , y fiebre slo en un t ercio
de los casos. En el TC se visualiza una lesin redondeada
que capta contraste en anillo (MIR 94-95, 41). La puncin
lumbar est contraindicada.
El tratamiento empr ico depende de la etiolog a sospe chada. En la ma yora de los pacient es, el tratamient o
antibitico debe acompaarse del dr enaje quirrgico. Si
es secundario a un foco ORL, la pauta antibitica puede
ser con una Cefalosporina de 3 generacin y Metronidazol (que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera
hematoenceflica). Si es secundar io a TCE penetra nte
o cirug a, debe emplearse C efepima y Vancomicina. Si
hay datos de edema o r iesgo de encla vamiento, deben
aadirse corticoides.
9.3. Absceso cerebral

Se produce normalmente en el contexto de una infeccin
contigua (sinusitis , otitis , f oco dentar io, traumatismo
craneoenceflico o her ida neuroquirrgica), o desde un
foco distante (embolia sptica, que puede ser desde un
foco de endocar ditis), pr oduciendo en est e caso con
mayor frecuencia abscesos mltiples. Los grmenes ms
habituales son los Estreptococos, aunque con frecuencia
contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es
secundario a un foco ORL, la etiologa tpica es la flora
saprfita de esas localizaciones ( Streptococcus del grupo
viridans y anaer obios). Si el or igen fuese tico, deberan
considerarse tambin ent erobacterias, incluida Pseudomonas. Si es secundar io a endocar ditis, el agent e ms
probable es S. aureus. En casos deTCE o herida quirrgica,
deben considerarse S. aureus y Pseudomonas.
9.4. Ttanos
Producido por la exotoxina de C. tetani (MIR 99-00F, 114),
denominada t etanospasmina. C. tetani es una bac teria
ubicua en la naturaleza, que inf ecta heridas sucias, donde se pr oduce la t oxina que, centrpetamente, por va
nerviosa alcanza la mdula espinal , ac tuando como
inhibidora de la liberacin de GABA a nivel de la clula
inhibidora internuncial. El GABA es un neurotransmisor
que fisiolgicamente acta inhibiendo la actividad de la
motoneurona alfa. Por tanto, al inhibir la liberacin de un
inhibidor, da lugar a una hiperactivacin de la neurona
motora, responsable del cuadro clnico de espasmos e
hipertona muscular (ttanos).
Clnicamente, el absceso cerebral produce principalmente

cefalea con carac tersticas de or ganicidad (>80% de los
casos). Tambin puede pr oducir f ocalidad neur olgica
segn su localizacin (frecuentemente frontal o temporal),
Figura 23
Contactos ntimos de un caso (MIR 98-99, 192; MIR 95-96F, 77; MIR 94-95, 229)
Preguntas MIR
MIR 06-07, 129
MIR 00-01F, 96
MIR 06-07, 190
MIR 00-01F, 69
MIR 05-06, 122
MIR 00-01, 62
MIR 04-05, 122
MIR 00-01F, 101
MIR 03-04, 258
MIR 98-99F, 190
MIR 02-03, 202
MIR 97-98, 4
MIR 01-02,129
MIR 95-96F, 15

99. Un estudiant e de 20 aos acude a ur-
gencias con una historia de cefalea progre-
CONTACTOS NTIMOS
DE UN CASO
siva, somnolencia, nuseas y v mitos. En la

exploracin, tiene una temperatura de 39C
y est estupor oso. El pacient e no puede
cooperar con la exploracin y no se visualiza adecuadamente el f ondo de ojo . Tiene
EN POBLACIN
Miembro domiciliario
Personas expuestas a
secreciones orofarngeas
(incluido mdico que lo
atendi en Urgencias)
GRUPOS CERRADOS
rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal

izquierdo. El resto de la exploracin fsica es
normal. Tras ex traer 2 hemocultiv os, cul
es la decisin inmediata ms adecuada?:
NIOS
1) TC craneal y puncin lumbar (si
ADULTOS
no contraindicada por los resultados

de dicho TC), seguido de la administracin intravenosa de Cefotaxima y
Ampicilina.
ESCUELA
INFANTIL
ENSEANZA
1aria Y 2aria
UNIVERSIDAD
TRABAJO
2) Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin

intravenosa de Ampicilina.
3) Administracin intravenosa de
Cefotaxima o Ceftriaxona, seguido de
Todo el
establecimiento
Compaero
habitual
No profilaxis
salvo caso 2ario
TC craneal y puncin lumbar (si no

contraindicada por los resultados de
dicho TC).
4) Admitir para observacin despus
de realizar TC craneal y puncin
lumbar (si no contraindicada por los
resultados de dicho TC), difiriendo el
CASOS SLO
EN UNA CLASE
DOS CASOS EN
CLASES DIFERENTES
TRES CASOS O MS EN
DOS O MS CLASES
DIFERENTES
tratamiento antimicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
5) Administrar 120 mg de Prednisona,
2 g de Ceftriaxona y, cuando desapa-
Toda la clase
Las dos clases
Todo el establecimiento
rezca la rigidez de nuca, hacer puncin

lumbar.
MIR 00-01F RC: 3
773

Clnica
Comienza con un cuadr o de cefalea, irritabilidad y
rigidez muscular, tras una incubacin de dos semanas .
El per odo de estado se carac teriza por la pr esencia
de tr ismo, r isa sar dnica, posicin en opist tonos y
espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la
musculatura respiratoria o lar ngea. Adems se acompaa de alt eraciones v egetativas: fiebre, sudoracin,
taquicardia, hiper o hipotensin.
Diagnstico
Es clnico. En ocasiones se asla la bacteria en la herida (no
necesariamente con mal aspecto).
9.6. Rabia
Tratamiento
Se realiza a varios niveles. Se debe desbridar bien la herida
y administrar gammaglobulina humana antit etnica;
pero lo ms impor tante es el tratamient o de sopor te: el
paciente debe ingresar en una UCI, sin estmulos visuales
ni auditiv os, garantizando una adecuada v entilacin e
hidratacin y tratando pr ecozmente las complicaciones
que vayan surgiendo, principalmente infecciosas.
Se debe administrar gammaglobulina y M etronidazol o
Penicilina.
9.5. Botulismo
Producido por la toxina de C. botulinum, que acta a nivel
presinptico inhibiendo la liberacin de acetilcolina, y
con ello impidiendo la contraccin del msculo y dando
lugar al cuadr o de parlisis mot ora que carac teriza al
botulismo.
Clnica
de br onquitis cr nica en tratamient o c on
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen

de afectacin neurolgica que comienza por los nervios
ms cor tos, inicialment e con
RECUERDA La asociacin
de parlisis de pares cranea- parlisis de pares craneales
les con pupilas midriticas altos (diplopa y midriasis), posy fotomotor abolido es muy teriormente pares bajos y finalsugestiva de botulismo.
mente msculos per ifricos,
de forma bilateral y simtr ica.
Al igual que el ttanos, no se acompaa de alteracin de
funciones corticales.
decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro

de 3 das de evolucin de cefalea, nuseas,
vmitos y f ebrcula; en la exploracin fsica
destaca que el pacient e est f ebril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otr os hallazgos. Ante la sospecha clnica, y tras r ealizar
los estudios c omplementarios per tinentes,
se debe iniciar tratamiento emprico con:
1) Ceftriaxona.
2) Ceftriaxona y Vancomicina.
3) Ceftriaxona, Vancomicina y
Ampicilina.
4) Cefotaxima y Vancomicina.
5) Ampicilina o Penicilina G.
MIR 06-07 RC: 3
774
En el caso del botulismo infantil , lo carac terstico es la

ingesta de la bacteria con los alimentos (tradicionalmente
con la miel) y la of rmacin de la toxina en el tubo digestivo.
En el caso de los adult os, se puede adquir ir la inf eccin
por contaminacin de heridas, pero el cuadro tpico es el
de la ingesta de la t oxina preformada con los aliment os
(alimentos enlatados o conser vas caseras). Exist en ocho
tipos de t oxina botulnica, de los que los tipos A, B y E
afectan al ser humano , siendo la A la causant e de la enfermedad ms grave.
Un paciente de 60 aos , con antecedentes

Prednisona desde hac e 2 meses , en dosis
Tratamiento
Al igual que en el t tanos, es pr incipalmente de sost n,
desbridamiento de la her ida, aceleracin del trnsit o
intestinal para disminuir la absorcin, y la administracin
de gammaglobulina antibotulnica de or igen equino
(riesgo de desencadenar una enf ermedad del suero). La
toxina botulnica se emplea tambin teraputicamente en
trastornos distnicos y espasmos muscular es (tortcolis,
blefaroespasmo) con muy buenos resultados.
Cabe destacar que el nivel de conciencia es normal (la

toxina a cta a n ivel d e l a m dula e spinal). E l c uadro
evoluciona hacia la mejora en 5-7 das. La mortalidad depende de las complicaciones que surjan, como dificultad
ventilatoria o infecciones, sobre todo neumona.
El diagnstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre

a pesar de ser un cuadr o infeccioso, por lo que es muy
importante inquirir sobre el antecedente epidemiolgico
de consumo de det erminados alimentos. El diagnstico
se realiza con la clnica y mediant e el aislamient o de la
toxina en sang re, heces , her ida o aliment os. El lquido
cefalorraqudeo es normal (MIR 95-96, 160).
El virus de la rabia per tenece al gner o Lyssavirus, integrado en la familia de los Rhabdovirus. La infeccin en el
ser humano se produce tras la mordedura de un animal
rabioso (perro, gato, alimaas, murcilago); el tiempo de
incubacin es muy variable, media 1-3 meses. El virus se
replica en las clulas musculares en el lugar de inoculacin,
asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC, donde se
replica en las neuronas (principalmente ganglios de la base
y tronco enceflico); a travs de los nervios autnomos se
extiende a numer osos tejidos. Los enfermos eliminan el
virus por saliva.
Clnica
Se divide en cuatro fases: una fase prodrmica poco especfica con fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos; una
segunda fase de encefalitis aguda similar a la producida por
otros virus (agitacin, confusin, alucinaciones); la t ercera
fase, con afectacin del tr onco del encfalo, da lugar a la
clnica tpica de la encefalitis rbica, con hipersalivacin y
disfagia (cuadro clsico de hidrofobia), diplopa, espasmo
larngeo, alteraciones autonmicas cardiovasculares y, como
fase final, el fallecimiento o raramente la recuperacin.
Diagnstico
Se realiza en base a la sospecha clnica; la det eccin del
virus en saliva, biopsia cutnea (el virus tiende a concentrase en los f olculos pilosos), LCR, y ac tualmente, con la
ayuda de las tcnicas de PCR; la serologa. La confirmacin
se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la
presencia en el cerebro de unas estructuras eosinfilas caractersticas de esta enfermedad, los cuerpos de Negri.
La historia de la exposicin tambin es impor tante para
el diag nstico. En el caso de animales domsticos , de ben aislarse durante 10 das para vigilar si desarrollan la
enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y analizar el
cerebro. El tratamiento es casi siempre intil; consiste en
limpieza de la herida, soporte, gammaglobulina humana
antirrbica y vacunacin con cinco dosis.
La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la
administracin de gammaglobulina humana antir rbica
y tres dosis de la vacuna.
10.1. Infeccin gonoccica

El gonococo es una Neisseria y, por tanto, un coco Gram
negativo aerobio e inmvil con tendencia a agruparse en
parejas en forma de grano de caf. Crece en medios de
cultivo con 5-10% de C O2 y est r ecubierto de fimbrias
o pili que le per miten adherirse a las clulas epit eliales y
cuya desapar icin por var iabilidad de fase fa vorece su
diseminacin hematgena. El hombre es el nico husped. Es una ETS que se mantiene gracias a que el 15-20%
de las mujeres y el 5-10% de los var ones infectados son
portadores asintomticos (MIR 97-98, 186).
En los varones, la ETS como tal se manifiesta en forma de
uretritis, que cursa con disuria y secrecin uretral blanquecina escasa, de predominio matinal. La clnica comienza 2
a 5 das tras la exposicin. En las mujeres puede producir
uretritis (sndr ome miccional con ur ocultivo negativ o)
o cer vicitis no complicada. En est e caso, si la inf eccin
progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria plvica, abscesos anexiales, peritonitis
generalizada o de localizacin periheptica (sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis).
El gonococo tambin puede
producir inf eccin anor rectal
RECUERDA Para establecer
u orofarngea, con fr ecuencia
el diagnstico de uretritis
asintomticas. Tras l a a fectapor gonococo mediante
tincin de Gram, se deben cin local como ETS, se puede
visualizar diplococos Gram producir la infeccin gonocnegativos DENTRO de las
cica diseminada, desencade clulas inflamatorias. Los
diplococos Gram negativos nada fr ecuentemente por el
libres son simplemente
embarazo o la menstruacin.
flora saprofita, y su visin
Los pacient es con dficit del
no es diagnstica de infeccomplemento, en especial
cin gonoccica.
C5 a C9, tienen mayor riesgo
de presentar infeccin dise minada. Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y
poliartralgias, as como lesiones cutneas papulares que
se pueden hacer pustulosas o hemor rgicas, situadas
caractersticamente sobr e las ar ticulaciones; el cuadr o
se acompaa de una fase de localizacin ar ticular con
una artritis purulenta, que es tpicamente monoarticular
y de g randes ar ticulaciones (r odilla, t obillo, mueca)
(MIR 95-96F, 82).
El diagnstico del gonococo se realiza visualizando mediante tincin de Gram las Neisserias (diplococos Gram
negativos) de localizacin intracelular (MIR 99-00; 139) y
mediante el cultivo en el medio especfico de Thayer-Martin.
En l a i nfeccin d iseminada, l os h emocultivos s uelen s er
positivos. El tratamiento se puede realizar con Ceftriaxona
(intramuscular y en dosis nica, en caso de infeccin genital)
(MIR 95-96F, 81). Son alternativas vlidas para el tratamiento
de la infeccin genital las Quinolonas (Ciprofloxacino) por
va oral en dosis nica y la Azitromicina (por va oral en dosis
nica de 2 gramos). ste ltimo es una alternativa cara y con
frecuencia produce intolerancia digestiva.
10.
Enfermedades de
transmisin sexual
Orientacin MIR
Casi t odos los aos ha y alguna pr egunta
En los pacient es diagnosticados de inf eccin gonoccica,

RECUERDA Cuando se
diagnostica una uretritis
se debe r ealizar tratamient o
por gonococo, se debe
emprico simultneo para Chlatratar de manera simultmydia trachomatis, ya que fr enea frente a gonococo y
Chlamydia trachomatis. Si cuentemente las inf ecciones
se diagnostica Chlamydia van asociadas y , si no se trata
trachomatis, slo se trata
esta ltima, s e m anifiesta c lesta bacteria.
nicamente tras un per odo de
incubacin ms lar go (uretritis
postgonoccica, a las 3 semanas) (MIR 00-01, 92; MIR 9596F, 80). El tratamiento con Azitromicina (2 gramos en dosis
nica) o el tratamiento con Quinolona por va oral durante
siete das son eficaces para el tratamient o simultneo, con
un solo antibitico, de ambas infecciones.
10.2. Chlamydia trachomatis

La Chlamydia es una bacteria Gram negativa, parsito
intracelular obligado cuy o cultivo necesita clulas vivas .
Chlamydia trachomatis es ms frecuente quegGonococo
como causa de uretritis (MIR 99-00F, 113).
Clnicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos
y, en la mujer, adems, cervicitis, endometritis, salpingitis,
EIP, peritonitis y perihepatitis superponibles a los producidos por el gonococo. El diagnstico se realiza mediante
tcnicas de inmunofluorescencia en los exudados.
El tratamiento de eleccin es
RECUERDA El exantela Doxiciclina va oral durant e
ma cutneo de la sfilis
secundaria afecta a palmas 7-10 d as o l a d osis nica d e
y plantas.
Azitromicina (1 g r) (MIR 9899F, 114).
sobre est e t ema, especialment e ur etritis

(gonococo y Chlamydia trachomatis) y so bre sfilis (especialmente sobre las pruebas
serolgicas).

Actualmente es ms fr ecuente, como cau-
sa de ur etritis, Chlamydia trachomatis que

gonococo.
La uretritis por gonococo se diag nostica
por la presencia de diplococos Gram negativos DENTRO de las clulas inflamatorias.
La ur etritis por Chlamydia tr achomatis se
sospecha por la pr esencia de ur etritis con

clulas inflamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se confirma mediante
tcnicas de inmunofluorescencia.
Ante el diagnstico de infeccin por gono-
coco, se debe tratar empricament e gonococo y Chlamydia trachomatis.
La pruebas de diagnstico serolgico de la
sfilis pueden ser reagnicas (VDRL y RPR) o

treponmicas (FTA y TPHA).
Figura 24
Uretritis gonoccica
Polimorfonucleares
Las pruebas treponmicas son cualitativas
(+ / -), son las primeras en positivizarse

(incluso en la sfilis primaria) y pueden permanecer positivas t oda la vida, aunque el
tratamiento sea c orrecto. Su medicin en
LCR no es til para el diag nstico de neurosfilis.
Las pruebas reagnicas son cuantitativas
(1/16; 1/32; 1/64; 1/ 128; ... 1/1024; 1/2048).

Se positivizan a par tir de la sfilis secundaria. Son tiles para determinar la ac tividad
de la infeccin y la respuesta al tratamiento.
Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse. stas son las pruebas que se deben
Diplococos Gram Negativos
determinar en L CR para el diag nstico de

neurosfilis.
Se observan los diplococos Gram negativos (teidos de rojo) DENTRO de las clulas inf amatorias (polimorfonucleares)
775

C. trachomatis tambin produce conjuntivitis de inclusin
en el r ecin nacido y los ser otipos L1, L2 y L3, una E TS
denominada linfogranuloma venreo, caracterizada por
adenopatas inguinales con t endencia a la fistulizacin
y posterior cicatrizacin espontnea a lo lar go de var ios
meses (Enfermedad de Nicholas-Favre).
10.3.Sf lis
Es una E TS producida por Treponema pallidum, bacteria
perteneciente al grupo de las espiroquetas (forma de espiral, capaces de autopropulsarse girando sobre s mismas,
anaerobias y no cultivables).
Clnica

8
Las pruebas r eagnicas tienen ms posibilidades de obtener falsos positivos. La presencia de una prueba treponmica negati-
Se distinguen varias fases. Tras un perodo de incubacin

de 21 das, aparece la clnica de la sfilis primaria, cuya
lesin caracterstica es el chancr o duro, que apar ece en
el lugar de inoculacin (pene , vagina, ano, boca). Es una
lesin sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no
dolorosa, de f ondo limpio, sin exudado y nor malmente
nica (MIR 03-04, 121). Se acompaa de adenopatas regionales, normalmente inguinales, bilaterales que, al igual
que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y
no supuran. La duracin de la clnica de la sfilis primaria
es de 2 a 6 semanas (MIR 95-96F, 236).
va simultnea es lo que det ermina el falso

positivo de la reagnica.
El perodo de lat encia se define por la ausencia de cualquier manif estacin clnica
de sfilis en un sujet o que simultneamente pr esenta una prueba r eagnica y una
prueba treponmica positivas.
En 1/3 de los pacientes no tratados, 20 30 aos despus

de la inf eccin pr imaria apar ece la sfilis t erciaria, cuya
lesin carac terstica es el goma, lesin g ranulomatosa
nica o mltiple que puede afectar a cualquier rgano de
la economa (con fr ecuencia en piel, mucosas o sist ema
musculoesqueltico). Tambin pertenecen a la sfilis terciaria los cuadros de afectacin cardiovascular en forma
de vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectacin
tpica la de la aorta ascendente. Por
RECUERDA En el L CR, ltimo, dentro de la sfilis terciaria se
el mt odo de elec cin incluyen los cuadros de neurosfilis,
es VDRL.
como la neur osfilis asint omtica
(descrita previamente), meningitis
subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. Hay
dos cuadros de neurosfilis, con afectacin parenquimatosa, que se incluyen en la sfilis cuaternaria: Parlisis General
Progresiva (PGP) y tabes dorsal.
Tabes dorsal: Es un cuadro de desmielinizacin
de los cor dones post eriores de la mdula espinal
que produce ataxia sensitiva, principalmente en los
miembros inf eriores, que con el tiempo da lugar a
lesiones cutneas (lceras plantares) y deformidades
articulares (articulaciones de Charcot).
PGP: D egeneracin progresiva del SNC con alt eraciones psiquitricas (personalidad, nimo, alucinaciones), motoras (hiperreflexia), intelectuales (memoria,
clculo), del lenguaje y del sist ema v egetativo, as
como las carac tersticas pupilas de Ar gyll-Robertson
(reaccionan a la acomodacin per o no a la luz) que
tambin se pueden observar en la Tabes.
Tras una fase asint omtica de 6 a 8 semanas , aparece la

clnica tpica de la sfilis secundaria, que tambin dura de 2
a 6 semanas. Es una fase de generalizacin de la infeccin,
caracterizada por fiebre, adenopatas, signos de afectacin
de diversos rganos (meningismo, artritis, hepatitis, neuritis, nefropata, gastritis hipertrfica) y las lesiones cutneas
caractersticas de esta fase: rash mculo-eritematoso con
afectacin de palmas y plantas, placas de mucosas (tpicamente en la lengua), z onas de f oliculitis con alopecia
parcheada y la lesin caracterstica de la sfilis secundaria, el
condiloma plano, lesin muy infectiva en zona de pliegues
(submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de placas
no exudativas ligeramente sobreelevadas.
Diagnstico
Tras la sfilis secundar ia, exist e un per odo de lat encia

donde se distingue unafase precoz (menos de 1 ao desde
la infeccin) y una fase tarda, a partir del ao. Durante la
fase precoz son ms fr ecuentes los cuadros clnicos que
remedan la sfilis secundar ia. Los cr iterios diag nsticos
Se basa en la visualizacin del Treponema pallidum con

el microscopio de campo oscuro o inmunofluorescencia,
y en la serologa. Los treponemas no se pueden cultivar,
pero se pueden visualizar con el micr oscopio, siendo
las lesiones ms inf ectivas (chancr o dur o y condiloma
plano) las de eleccin para t omar la muestra. En cuant o
Figura 25
776
de la latencia son la falta de sntomas, la serologa lutica

positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR es patolgico, aunque se cumplan las dos primeras condiciones,
se tratara de una neurosfilis asintomtica, que se incluye
en la sfilis terciaria) (MIR 97-98, 168).
Afectacin de palmas en la sf lis secundaria

a la ser ologa, la inf eccin sifiltica da lugar a la f ormacin
de anticuerpos especficos frente a la enf ermedad sifiltica
(pruebas treponmicas, como TPHA y FT A), as como a
anticuerpos inespecficos (pruebas reagnicas, como el RPR
y VDRL) (MIR 94-95, 26).
Tras la infeccin, la primera en positivizarse es el FTA, que puede permanecer positivo toda la vida a pesar del tratamiento.
Sin embargo, el VDRL tarda ms
RECUERDA La causa ms
frecuente de lceras genita- en positivizarse, se puede medir
les es la inf eccin por Virus cuantitativamente, alcanza cifras
Herpes humano tipo 2.
mximas en la sfilis secundaria y
disminuye (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo. Tambin se puede medir
en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de la neurosfilis
(MIR 99-00, 3; MIR 99-00F, 115; MIR 97-98, 23; MIR 96-97,
21; MIR 96-97, 257) , junto con el g rado de pleocit osis del
lquido cefalorraqudeo. Al ser una prueba er agnica, es mayor
el nmero de falsos p ositivos (infeccin por Mycoplasma,
Chlamydia, ancianos, embarazadas, infectados por VIH, enfermedades autoinmunes o lepra) (MIR 02-03, 82).
Se hace puncin lumbar cuando hay sntomas de afectacin
del sistema nervioso, es VIH+ o la sfilis tiene ms de un ao
de evolucin o indeterminado.
Tratamiento
ste depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas
ellas el frmaco de eleccin es la penicilina. La sfilis primaria,
secundaria y de latencia precoz, se tratan con Penicilina G
Benzatina, en dosis intramuscular nica de 2,4 millones
de unidades (MIR 99-00, 142). La sfilis de ms de un ao
de evolucin o duracin incierta, con LCR sin alteraciones,
se trata con P enicilina G Benzatina intramuscular en tr es
dosis (en tres semanas consecutivas). El tratamient o de la
neurosfilis se r ealiza con Penicilina G A cuosa intravenosa
durante 10 a 14 das (MIR 97-98F, 135).
En pacientes alrgicos a Betalactmicos, el tratamiento
de eleccin son las Tetraciclinas, salvo en la embarazada y
en la neurosfilis, que se debe intentar la desensibilizacin
a penicilinas. Durante el tratamiento, puede aparecer la
denominada r eaccin de Jar isch-Herxheimer, debida
Tabla 13
a la liberacin de endot oxinas por la lisis masiva de las

espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente,
se manifiesta por fiebre, escalofr os, cefalea, mialg ias y
cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El
tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios.
10.4. Chancro blando o chancroide

Es una enfermedad de transmisin sexual producida por el
Haemophilus ducreyi (MIR 05-06, 134) . Tras una incubacin
de unos tres das, aparece una lesin de consistencia blanda,
pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que
puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaa de
adenopatas, uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar
hacia la piel. El tratamiento de eleccin es la Ceftriaxona.
10.5. Herpes simple genital

Es la causa ms frecuente de lceras genitales. Casi siempre
es producido por el virus herpes simple tipo 2. Las lesiones
son vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan
en el pene o en la vagina. Pueden acompaarse de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas (MIR 00-01F, 103).
Hasta en 2/3 de los casos aparecen recidivas. El diagnstico
es clnico y visualizando las caractersticas clulas gigantes
multinucleadas con inclusiones intracitoplasmticas en el
estudio citolgico.
Son tiles para el tratamiento el Aciclovir, el Famciclovir y
el Valaciclovir (MIR 94-95, 117).
10.6. Otras infecciones de

transmisin sexual
El condiloma acuminado o verruga genital, producida por
el virus del papiloma (el gnero Papillomavirus pertenece
a la familia Papovaviridae); los Papillomavirus serotipos 16
y 18 se implican en la patogenia del cncer cervical y anal
(MIR 96-97, 148).
El molluscum contagiosum est producido por un virus de
la familia Poxviridae; es una lesin papulosa y umbilicada
que, en pacient es con inf eccin por VIH, pueden ser
numerosas y de mayor tamao.
Diagnstico diferencial de los chancros

AGUDOS
CRNICOS
Nombre
Chancro duro
Chancroide (blando)
Herpes genital
Linfogranuloma
venreo
Granuloma inguinal
Etiologa
Treponema
pallidum
Haemophilus ducreyi
Herpesvirus II
(80%).
Tipo I (20%)
Chlamydiia
trachomatis
Calymmatobacterium
Incubacin
3 semanas
1-3 das
3-10 das
7-30 das
1-12 semanas
Clinica:
Chancro
Duro e indoloro
Limpio, liso,
rosado
nico
Blando y doloroso
Sucio e inf amacin
perilesional
Mltiples, por autoinoculacin
Vesculas,
lceras dolorosas
agrupadas en
racimo sobre
base eritomatosa
lcera fugaz
inadvertida
Ppulas que pasan

a granulomas
conf uentes indoloros
que se ulceran
(pseudobubn)
Adenopatas
Bilaterales, duras
Indoloras, no
supurativas
Unilaterales
Duelen, se ulceran
Bilaterales
Dolorosas
Unilaterales, duras
Inf amatorias
Duelen, f stulizan
No. Extensin lenta y

elefantiasis crnica
Comentarios
Desaparece solo
Tpicas las clulas plasmticas
Es el ms precoz
Adenopatas brotan 1
semana tras chancro
Malestar , f ebre
Recidivas (ms
leves) en 50% (I) y
95% (II)
Sd. febril y proctocolitis

Cronif cacin-elefantiasis
Cicatrices
retrctiles
El ms tardo
Tropical
M.O. campo
oscuro
Penicilina-Benzatina
Frotis-M.O.
Ceftriaxona; eritro
Azitromicina
Tzank
Aciclovir
Serologa
Tetraciclinas
Biopsia-M.O.
(Donovan)
Tetraciclinas
Dignstico
y
tratamiento
Preguntas MIR
MIR 02-03; 75
MIR 99-00, 139
MIR 00-01, 92
MIR 96-97, 21
MIR 99-00F, 115

@
777
11.
Infecciones y
profesiones
11.1. Enfermedad de Lyme

Es producida por Borrelia burgdorferi, transmitida habitualmente por garrapatas del gnero Ixodes. El germen es una
espiroqueta de metabolismo anaerobio.
La ma yora de los casos ocur ren al inicio del v erano; la
infeccin suele pr oducirse en personas que r ealizan
actividades como caceras, acampadas o excursiones
campestres.
1 fase o leptospirmica. Se caracteriza por la presencia

de leptospiras en sang re y LCR. Comienza bruscamente
con cefalea, mialgias (con elevacin de CPK srica), fiebre
elevada y m anifestaciones d e d iferentes rganos c on
fenmenos hemor rgicos (MIR 94-95, 107) . U na forma
grave es la enfermedad de Weil, que consiste en una
lesin heptica con ictericia e insuficiencia renal. El signo
clnico ms caracterstico es la hemorragia conjuntival.
Tras 4 a 9 das , la enfermedad mejora, coincidiendo con
la desaparicin del germen en sangre y LCR.
Clnica
Orientacin MIR
Las pr eguntas apar ecidas en est e t ema

no han sido muy numer osas, si bien han
hecho r eferencia a varias enf ermedades.
De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme
es la ms pr eguntada, aunque una lec tura rpida de la lept ospirosis y la tular emia
tambin es recomendable.
Aspectos Esenciales
1
La enf ermedad de L yme est pr oducida

por la Borrelia burgdorferi. Su clnica inicial
es una lesin cutnea denominada erit ema migratorio; posteriormente se sigue de
manifestaciones neur olgicas y car dacas
en una fase int ermedia. Por ltimo, puede
presentar complicaciones tardas, como artritis, encefalitis o lesiones cutneas como
Inicial o cutnea, con la apar icin del eritema migratorio

tpico (MIR 02-03, 146; MIR 99-00, 145; MIR 95-96, 22) ,
que se inicia en el lugar de la picadura de la gar rapata.
Se suele localizar en ingles , muslos y axilas , y suele ser
indoloro.
CUIDADO No confundir
con el eritema necroltico
tpico de una neoplasia
endocrinolgica (glucagonoma).
Fase intermedia. Con frecuente af ectacin neur olgica

(puede haber t odo tipo de
manifestaciones neurolgicas,
meningoencefalitis, lesin de
pares craneales, fundamentalmente parlisis facial, incluso
bilateral), manifestaciones oculares y cardacas (trastornos
de la conduccin, arritmias, insuficiencia cardiaca).
Etapa tarda. Fundamentalmente con clnica ar ticular. El
cuadro tpico consiste en una artritis franca oligoarticular,
de pr edominio en g randes ar ticulaciones; es carac terstica la af ectacin de las r odillas. En esta etapa puede
haber tambin signos cutneos, como la denominada
acrodermatitis cr nica atr fica (lesiones r ojo-violceas
que se vuelven esclerticas en aos), as como polineuropata o encefalopata cr nicas (MIR 94-95, 115; MIR
96-97, 145).
la acrodermatitis crnica atrfica.
Diagnstico
La lept ospirosis pr esenta una fase inicial ,

con fiebre, cefalea, enrojecimiento conjuntival y mialgias, que se sigue de una fase
inmune con meningitis asptica.
La tularemia es una enf ermedad tpica de

cazadores. Su cuadr o habitual es una in-
El diagnstico es serolgico, dada la dificultad de visualizacin directa del ger men o su cultiv o en el medio de
Kelly. Entre las tcnicas serolgicas, estn la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanlisis, ms sensible y
especfico. Entre las enfermedades que pueden producir
falsos positivos estn sfilis, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa, parotiditis y enfermedades reumticas como
el LES. Para el diagnstico de neuroborreliosis, el ttulo de
Ac en LCR superior al anterior sugiere sntesis intratecal.
Diagnstico
Mediante cul tivo de sang re o L CR en la pr imera fase y
orina en la segunda, en el medio de Fletcher, o serologa
en la segunda fase.
Pronstico
El mal pr onstico est r elacionado con la presencia de
ictericia.
Tratamiento
Se realiza con Penicilina G, que puede ocasionar una
reaccin de Jar isch-Herxheimer. C omo alt ernativas, se
pueden emplear Tetraciclinas, Eritromicina, Cloranfenicol
o Estreptomicina.
11.3. Carbunco
Producido por Bacillus anthracis, bacilo Gram positiv o
inmvil, encapsulado , aer obio o anaer obio facultativ o
que f orma colonias en f orma de cabeza de medusa y
endosporas. Produce una toxina carbuncosa responsable
de un intenso edema. Es una infeccin tpica de animales
herbvoros; en el hombr e, la inf eccin se pr oduce por
contacto con animales infectados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a carniceros,
peleteros, etc. Sus esporas se han utilizado tambin para
actos de bioterrorismo.
Clnica
feccin de partes blandas con adenopata.

Para su tratamiento se emplea estreptomi-
Tratamiento
cina.
Se realiza con Tetraciclinas o Amoxicilina (embarazadas y

nios). En los casos en los que exist e lesin neurolgica
o articular grave, se aconseja la utilizacin de P enicilina
o Ceftriaxona. En los pacientes con afectacin cardiaca y
bloqueo aur iculoventricular, puede ser til aadir cor ticoides al tratamiento antibitico.
11.2. Leptospirosis
Infeccin causada por Leptospira interrogans, espiroqueta
de metabolismo aerobio.
Epidemiologa
Se transmite a partir de animales domsticos y salvajes
enfermos o por tadores que eliminan el ger men a travs
de la orina. El contagio del hombre puede ser por contacto
directo con el animal o su orina, o indirectamente, sobre
todo en el agua (arrozales), por entrada de la leptospira a
travs de lesiones cutneas. No existe vector transmisor.
Clnica
Afecta so bre t odo a v arones j venes en climas c lidos.
Perodo de incubacin con un promedio de 10 das.
778
2 fase o inmune . C on a paricin de a nticuerpos I gM.

Como otros datos de laboratorio, aparecen anemia hemoltica intravascular por productos txicos de las leptospiras,
y leucocitosis importante, en casos de ictericia y trombopenia. El LCR puede tener predominio de neutrfilos o
mononucleares, con glucorraquia normal.
La forma clnica ms frecuente es la cutnea. Los pacientes

presentan una lesin ulcerada con una escara necr tica
de color neg ruzco, r odeada por un int enso edema sin
fvea.
El car bunco adquir ido por inha lacin pr esenta como
complicacin tpica una mediastinitis hemorrgica (enfermedad de los cardadores de lana). El carbunco digestivo es
muy infrecuente y produce cuadros de gravedad.
Tratamiento
El tratamiento es la P enicilina. En casos de inf eccin por
cepas asociadas a biot errorismo, se r ecomienda Ciprofloxacino o L evofloxacino. En pacient es alr gicos, son
alternativas la Eritromicina o Tetraciclinas.
11.4. Tularemia
Es una infeccin producida por Francisella tularensis, bacilo
Gram negativo aerobio que afecta a diversos animales. Su
transmisin al hombre se produce mediante un vector o
mediante el contacto directo con animales, fundamentalmente liebres y conejos. Cazadores y veterinarios son las
profesiones de mayor riesgo (MIR 99-00, 8).
La inf eccin suele adquir irse por inoculacin cutnea,
Figura 26
Enfermedad de Lyme
ANIMALES SALVAJES (ciervos...)

Borrelia burgdorferi
GARRAPATA (Ixodes)
Fase inicial (cutnea)
ERITEMA CRNICO MIGRANS
Figura 27
Picadura
Fase intermedia
AFECTACIN
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Fase tarda
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Carbunco
Veterinarios, pastores
y carniceros
Bacillus anthracis
CUTNEA
Edema
Esporas
DIGESTIVA
Escara negra, indolora

(Nuseas, vmitos, diarrea)
PULMONAR
Mediastinitis
hemorrgica
Infeccin
respiratoria
Preguntas MIR
Pastos contaminados ganado vacuno y ovino
Enfermedad del cardador de lana

MIR 02-03, 146
MIR 95-96, 22
de modo que la f orma ulceroglandular es la af ectacin

clnica ms frecuente; consiste en una lcera en sacabo cados, acompaada de una g ran adenopata r egional.
Menos frecuentes son las formas oculoglandular, farngea,
neumnica y tif oidea. El diagnstico es ser olgico y el
tratamiento de eleccin, la Estreptomicina.
11.5. Erisipeloide
Producida por Erysipelothrix
rhusiopathiae, bacilo Gram poRECUERDA La brucelosis y
la peste son otras de las in- sitivo. Ocurre tras el araazo o
dicaciones del tratamiento pinchazo en la manipulacin
con estreptomicina.
de pescados y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La
lesin consiste en un exantema eritematoso, acompaado
de vesculas y ppulas. El tratamiento es la Penicilina.
11.6. Peste
Yersinia pestis es un bacilo Gram negativo, aerobio, inmvil,
con una tincin bipolar en imperdible.
Se transmite al hombre a travs de la picadura de la pulga
de la rata, Xenopsylla cheopis o, por contacto con animales, inhalacin de material contaminado o de persona a
persona en la forma neumnica. Tiene una forma clnica
adenoptica o bubnica, de localizacin ms fr ecuente
en regin inguinal, una septicmica y otra neumnica,
siendo ms rara la menngea. Sin tratamiento adecuado,
ocasiona un cuadro final de sepsis y CID, con una mortalidad altsima.

145. Una pacient e de 17 aos , que estuv o
de ex cursin por el campo hac e algunas

semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias,
escalofros y fotofobia, con una lesin en la
espalda de 15 cm de dimetr o, papulosa,
anular y c on palidez c entral. La etiolog a
ms probable, entre las siguientes, es:
1) Salmonella typhi.
2) Streptococcus grupo A.
3) Borrelia burgdorferi.
El tratamiento de eleccin es la Estreptomicina; en la forma

menngea se emplea Cloranf enicol. Alt ernativas son la
Doxiciclina, Cotrimoxazol o Gentamicina.
4) Spirillum minus.
5) Actinomyces spp.
MIR 1999-2000 RC: 3
779
12.
Inmunodef ciencias e
infecciones
12.1. Df cit humoral-alteracin de

las inmunoglobulinas
(alteracin de los
linfocitos B-clulas plasmticas)
Dficit de IgA. Globalment e, es la ms fr ecuente de las
inmunodeficiencias. En la mayora de los sujetos es asintomtica. El cuadro caracterstico es la infeccin intestinal
por Giardia lamblia.
Orientacin MIR
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del

organismo frente a la agresin de los distintos tipos de microorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas,
congnitas o adquiridas, favorecen las infecciones. Segn
el tipo de inmunodeficiencias, la infeccin ser caractersticamente por un tipo u otro de microorganismo.
Se trata de un tema difcil, porque las preguntas pueden ser muy variadas
, per o
hasta ahor a slo haba una o ninguna

pregunta en cada MIR sobr e est e t ema.
Lo que ms se ha r epetido han sido las
preguntas sobr e pacient e neutr opnico
(habitualmente en f orma de caso clnic o)
y sobr e c omplicaciones inf ecciosas del
drogadicto. Sin embar go, el estudio de
este tema puede ser muy til para la resolucin de los casos clnic os en los que el
factor de riesgo del paciente es la inmunosupresin. En este sentido, es importante
prestar at encin a los micr oorganismos
Produccin deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser una alt eracin congnita (la ms
importante es la llamada inmunodeficiencia comn variable) o adquirida (tpicamente, la secundaria a neoplasias
hematolgicas como el mieloma mltiple o la leucemia
linftica crnica). Las infecciones caractersticas en estos
pacientes son las causadas por bac terias encapsuladas,
como en los pacient es esplenec tomizados, ya que Ig y
bazo constituyen dos fases del mismo sistema defensivo.
Los pacientes esplenectomizados deben recibir las vacunas fr ente a neumococ o, meningococ o y Haemophilus
(MIR 00-01, 96; MIR 98-99, 57; MIR 96-97, 8; MIR 96-97F,
114; MIR 94-95, 126).
caractersticos de las infecciones de los

sujetos c on alt eracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad c elular y de los
neutrfilos.

1
El riesgo de inf ecciones en los pacient es

con neutropenia es alt o por debajo de los
500 neutrfilos y especialmente alto por
La infeccin por Capnocytophaga canimorsus (previamente conocido como bacilo DF-2), tras mordedura de perro,
es tambin caracterstica del esplenectomizado, as como
el paludismo y la babesiosis , enfermedades ms g raves
producidas por parsitos que invaden y deforman los eritrocitos (el bazo es el rgano en el que quedanretenidos
esos eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace
que esas clulas infectadas sigan circulando y agravando
la enfermedad).
12.2. Df cit inmunolgico celular

por alteracin de los linfocitos T
debajo de 100 neutrfilos por microlitro.
Congnitos
La neutr openia pr edispone a inf ecciones

por bacterias Gram negativas, cocos Gram
positivos (en r elacin c on la inf eccin de
catteres) y hongos.
En el tratamiento emprico de la neutropenia se deben emplear antibitic os ac tivos

frente a una bac teria Gr am negativa muy
frecuente en est e caso , c omo es Pseudo-
Sndrome de Di Geor ge. Es una asociacin de def ectos

de e structuras d erivadas d el 3 y 4 a rcos f arngeos,
incluyendo las glndulas paratir oides (lo que justifica el
hipoparatiroidismo de est os nios , con hipocalcemia y
secundariamente t etania). La alt eracin de estruc turas
vasculares y faciales der ivadas de esos ar cos far ngeos
explica las anomalas de los vasos supraar ticos y la
facies peculiar de est os sujet os. El timo der iva tambin
de esas estruc turas embr ionarias, es el r gano donde
fisiolgicamente maduran los linf ocitos T, con lo que
tambin se afectan.
monas aeruginosa . El c oco Gram positiv o

que produce infeccin grave en est e caso
es Staphylococcus aureus. La infeccin fngica ms impor tante es la neumona por
Ataxia-Telangiectasia. Es un sndrome congnito que se

asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas
e hipoplasia del timo (por tanto, de linfocitos T).
Aspergillus.
Dficit congnito idioptico de linfocitos T-CD4
En el pacient e c on dficit de inmuno -
Adquiridos
globulinas o esplenec tomizado, aumen ta
La alteracin adquirida ms impor tante de los linf ocitos

T es su destruccin por el VIH. Tambin se pr oducen
alteraciones de la inmunidad celular en neoplasias
hematolgicas como la enf ermedad de Hodgk in (en
este caso, la inf eccin tpica es la pr oducida por Listeria
monocytogenes), en sujet os en tratamient o crnico con
el riesgo de inf ecciones por bac terias encapsuladas (neumococo, meningococo y

Haemophilus).
780
esteroides, en alcohlicos , en mujer es embarazadas y

durante el puerperio y en las edadesextremas de la vida
(especialmente en el recin nacido y en los ancianos, pero
tambin, en general, en mayores de 50 aos).
Los micr oorganismos que
producen infecciones en paRECUERDA Listeria mocientes con alt eracin de los
nocytogenes es causa de
linfocitos T s on l os i ntracemeningitis en sujetos con
alteracin de la inmunidad lulares: micobac terias, virus ,
celular, y para su tratamienhongos, p arsitos ( son l os
to, se emplea Ampicilina.
que conocemos como tpicos
del SIDA).
12.3. Df cit del

sistema del complemento
Dficit en las vas iniciales del complemento (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas,
sobre todo neumococo. Se produce un sndrome similar
al lupus eritematoso sistmico.
D ficit en la va final comn del llamado complejo
de ataque de membrana (C5- C8). En est os sujetos son
caractersticas las infecciones recurrentes o crnicas por
Neisseria (gonococo , y pr incipalmente, meningococo
meningococemia crnica) (MIR 00-01F, 100).
12.4. Alteracin de los

sistemas de fagocitos
Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E: dermatitis eccematoide, abscesos cutneos y neumonas por S.
aureus, candidiasis mucocutnea y eosinofilia ligera.
Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin de albinismo, nistagmus, retraso mental y alteracin en la funcin
de los lisosomas, que produce infecciones de repeticin
por S. aureus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se debe a una alteracin de los neutrfilos, incapaces de sintetizar perxido
de hidrgeno (H2O2), lo que posibilita que en su interior
proliferen bacterias catalasa positivas (tpicamente, el
S. aureus), dando lugar a inf ecciones g ranulomatosas
supurantes crnicas.
12.5. Neutropenia
Es una entidad cada v ez ms frecuente, en relacin con
los tratamientos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrfilos
menores de 500/mcl. Al no haber neutrfilos que acudan al lugar donde se est produciendo la infeccin, la
reaccin inflamatoria que se produce es escasa y, por
tanto, los snt omas clnicos
RECUERDA Las cefalosporinas con actividad frente a son mnimos o inexist entes,
Pseudomonas aeruginosa no siendo infr ecuentes inson Ceftazidima (de tercera fecciones muy g raves en las
generacin) y Cefepima (de
que l a nica m anifestacin
cuarta generacin).
es la fiebre.
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las
bacterias que tpicamente producen infeccin (las que
empricamente ha y que cubr ir con la antibiot erapia
precozmente) son los bacilos Gram negativos, siendo
especialmente relevante dentro de stos la Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 108) (Ceftazidima, Cefepima, Imipenem, Meropenem, Piperacilina-tazobactam)
(MIR 98-99, 111; MIR 96-97, 23).
El proceso infeccioso intestinal ms frecuente en pacientes neutropnicos es el absceso per irrectal (MIR

95-96, 148). Si se sospecha infeccin por cocos Gram
positivos, se debe aadir Vancomicina al tratamient o
(principalmente cuando se sospecha infeccin asociada
a los catteres de acceso venoso).
Si, transcurridos 5-7 das desde el inicio del tratamient o
antibitico empr ico, el pacient e contina f ebril y los
hemocultivos han sido negativos, se debe asumir que el
agente responsable del cuadro febril es un microorganismo diferente de los que se han tratado, siendo en este
caso lo ms frecuente la infeccin fngica, sobre todo por
Aspergillus (MIR 99-00F, 109; MIR 95-96, 158), por lo que
se debe aadir tratamiento con Anfotericina B.
El tratamiento se debe mant ener hasta que desapar ece
la fiebre o el pacient e se recupera de la neutr openia. La
presencia de lesiones sugestivas en un TC torcico o la
deteccin del antgeno de Aspergillus (galactomanano) en
sangre, son pruebas que pueden ayudar al diagnstico de
esta grave infeccin fngica del paciente neutropnico.
En pacientes leucmicos, es tpica lacandidiasis hepatoesplnica (MIR 99-00F, 120) que produce unas lesiones en
estos rganos en forma de ojo de buey.
12.6. Df cit combinado de varios

sistemas inmunolgicos
Sndrome de Wiskott-Aldrich, asociacin de ecz ema
cutneo, tr ombocitopenia e inf ecciones de r epeticin
(MIR 05-06, 189).
12.7. Infecciones en el paciente con

trasplante de mdula sea (TMO)
Segn el tiempo transcurrido desde elTMO, las infecciones
son por determinados microorganismos:
0 a 4 semanas postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados con supr esin profunda de la mdula sea,
predominando las infecciones nosocomiales y del neutropnico: bacilos Gram negativos (incluida P. aeruginosa), S.
aureus y hongos. Adems, es caracterstica la reactivacin

de la infeccin por Virus Herpes simple.
2 a 6 meses postrasplant e. En esta etapa, es fr ecuente
la infeccin por CMV como causa de fiebre. Tambin se
producen infecciones por otros microorganismos oportunistas como Micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus,
Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.
M s de 6 meses postrasplant e. Se pr oducen inf ecciones adquir idas en la comunidad , por ejemplo , por
neumococo.
12.8. Infecciones en el
paciente adicto
a drogas por va parenteral
El germen causante ms fr ecuente es el Staphylococcus
aureus, en f orma de bac teriemias, endocar ditis, ar tritis,
flebitis o celulitis , fundamentalmen te (MIR 00-01, 98;
MIR 97-98, 167).
Entre otros microorganismos,
RECUERDA Staphylococcus
aureus es una bacteria muy estaran:
agresiva capaz de producir
embolismo sptico y
formacin secundaria de
abscesos en diferentes rganos, tras su diseminacin
por va hematgena.
Estr eptococos del g rupo

viridans y del grupo A y anaerobios de la flora orofarngea,
por contaminacin de la droga
con saliva.

El trastorno de la inmunidad c elular (linfo-
citos T) es caracterstico de la infeccin por

VIH, pero tambin se pr oduce en otras situaciones como el tratamiento crnico con
esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el
puerperio, la enfermedad de Hodgkin y las
edades extremas de la vida.
Las infecciones en la inmunosupresin de
tipo celular se producen por microorganismos intracelulares: a ef ectos prcticos, los

que r ecordamos c omo car actersticas de
los sujetos infectados por VIH.
Eikenella corrodens: causa infeccin en adictos a drogas

parenterales que se in yectan debajo de la piel compr imidos mac hacados y solubil izados de una a nfetamina,
metilfenidato. Se pr oduce fiebre y mltiples abscesos
subcutneos.
En el pacient e dr ogadicto, el agent e cauStaphylococcus aureus.
Bacilos Gram negativ os, frecuentemente Pseudomonas

(MIR 98-99, 98).
Candida: ocasiona candidiasis localizada o diseminada,
en relacin con la mezcla de herona marrn con zumo de
sante fundamental de las infecciones es
Preguntas MIR
MIR 05-06, 189
MIR 97-98, 167
MIR 00-01, 96
MIR 96-97F, 114
MIR 99-00F, 109

Tabla 14
Enfermedades asociadas a trastornos inmunitarios
Trastorno
Defensivo
Enf. Asociadas
Grmenes habituales
Inmunodef ciencia humoral
Congnita, mieloma mltiple, leucemia linftica

crnica B
Neumococo, Haemophilus, meningococo,

S. aureus, (Giardia en df cit de IgA)
Congnita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA
Listeria monocytogenes, mycobacterias,

herpesvirus, parsitos intracelulares,
hongos

113. Un hombr e de 35 aos , her oinma-
no ac tivo, consult por fiebre de 5 das de

evolucin y dolor lumbar . La exploracin
Inmunodef ciencia celular
mostraba a un paciente caquctico c on

mltiples lesiones de v enopuncin, absc esos cutneos y dolor al levantar el muslo
izquierdo. El Gram de un absceso mostraba
Def ciencia de complemento
Neutropenia
Alteracin de fagocitosis
Congnita, hepatopatas, LES
Hematolgicas, postquimioterapia
Sndrome de Job, S. Chdiak-Higashi, enfermedad

granulomatosa crnica
C1 o C3: neumococo
C5-C8: Neisseria
Pseudomonas y otros BGN, S. aureus,
hongos
S. aureus, grmenes catalasa + (enf.
granulomatosa crnica)
cocos g rampositivos en racimos. Una TC

revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada?:
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin.
2) Tratamiento con vancomicina y
gentamicina y aspiracin.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que har innecesario el drenaje.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino
y rifampicina.
Esplenectoma
Neumococo.
Haemophilus, Neisserias, bacilo DF-2,
plasmodium, Babesia
5) Programar ciruga abierta y diferir el

tratamiento hasta conocer los estudios
microbiolgicos.
MIR 1998-1999 RC: 1
781

limn, dando lugar a un cuadro caracterizado por foliculitis,
endoftalmitis y afeccin de cartlagos costales.
Clostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.
La conducta ante la aparicin de fiebre en estos pacientes,

si su origen no es claro, consiste en una actitud expectante
si el pacient e no est g rave y tiene fiebre de menos de
12 horas de duracin, ya que par te de las bac teriemias
son autolimitadas, y la fiebre puede deberse a pirgenos
presentes en la droga.
Mycobacterium tuberculosis (MIR 99-00, 134).

Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e infecciones de transmisin sexual (Hepatitis B y C, gonococia,
sfilis, infeccin por VIH).

@
23. Una mujer de 54 aos que est siendo

sometida a quimioterapia por un car cinoma de mama y que, unos das antes, tena
2.500 leuc ocitos por mm3, c on 20% de
segmentados, acude al hospital por que,
en las ltimas 12 hor as, ha t enido dos picos febriles de 38,5C. S eale la c onducta
ms correcta en este caso:
1) Se deben dar simplemente
antipirticos, pues no es probable
que tenga una infeccin y, si damos
antibiticos, haremos que una
eventual infeccin sea por grmenes
resistentes.
2) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes
de dar antibiticos, pues si damos
antibiticos de entrada, haremos
que una eventual infeccin sea por
grmenes resistentes.
3) No se debe perder el tiempo
explorando meticulosamente, pues
prcticamente nunca encontraremos
el lugar de origen de la infeccin, por
lo cual basta con iniciar tratamiento
con una asociacin de antibiticos,
incluso sin tomar hemocultivos.
4) Tras explorar meticulosamente
para buscar el foco infeccioso y tomar
dos series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento
tal como una carboxipenicilina de
espectro expandido y una cefalosporina de tercera generacin.
5) Tras explorar meticulosamente
para buscar el foco infeccioso y tomar
dos series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento
tal como penicilina i.v. en la dosis de
20 millones de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
MIR 19961997 RC: 4
782
Si el paciente est grave o tiene fiebre ms prolongada, tras

la toma de hemocultivos debe comenzarse tratamient o
emprico con Cloxacilina y Gentamicina parenterales (MIR
98-99F, 113).
13.1. Brucelosis o f ebre de Malta

La Brucelosis es una zoonosis producida por grmenes del
gnero Brucella, cocobacilos Gram negativos; el husped
habitual son numerosos animales domsticos y salvajes ,
y cada especie de Brucella tiene un reservorio preferente:
B. melitensis cabras y ovejas (es la que con ms frecuencia
afecta al ser humano), B. suis cerdo, B. abortus bvidos, B.
canis perro. El hombre adquiere la infeccin por ingesta
de productos lc teos contaminados (leche , queso) con
Brucella, o por contac to con animales enf ermos (secreciones, inhalacin).
En Espaa, es una enf ermedad t odava r elativamente
frecuente, a pesar de los controles veterinarios. La clnica
que produce es muy variable, tratndose normalmente
de un cuadro febril prolongado (patrn de fiebre continua
ondulante) (MIR 96-97, 18) acompaado de sudoracin,
astenia, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatas y otr os sntomas diversos. Es una de las
posibilidades que siempr e hay que t ener en cuenta en
nuestro medio en el diagnstico diferencial de la fiebre
de origen desconocido.
Adems, produce infeccin crnica localizada en diferentes
sistemas, siendo los ms destacados los cuadros de osteomielitis (con predileccin por la afectacin de la columna
lumbar), orquiepididimitis, meningoencefalitis, hepatitis
granulomatosa y endocarditis sobre vlvula artica.
Tratamiento
Se debe r ealizar mediante la combinacin de var ios antibiticos. La combinacin ms eficaz es Doxiciclina con
Aminoglucsidos (Estreptomicina o Gentamicina); otr os
antibiticos tiles s on: R ifampicina, F luoroquinolonas,
Cotrimoxazol. Se requiere un tratamiento prolongado
(semanas) y no son infrecuentes las recadas.
En los pacient es con meningoencefalitis y endocar ditis,
debe administrarse la asociacin de Doxiciclina, Rifampicina y Cotrimoxazol, aadiendo esteroides en los primeros.
En nios y mujeres embarazadas, se debe administrar
Cotrimoxazol y Rifampicina.
Prof laxis
La mejor profilaxis para evitar la enf ermedad es la vacunacin del ganado y la past eurizacin de la leche y sus
derivados.
13.2. Nocardiosis
Nocardia es un bacilo Gram positiv o, ramificado y dbilmente cido-alcohol resistente, relacionado estructural y
taxonmicamente con las micobacterias. Es un actinomiceto aerobio que habita en el suelo y tpicamente produce
infeccin en sujetos con algn tipo de inmunodepresin
celular ( VIH, cor ticoides, trasplantados , oncolg icos);
tambin puede aparecer en la enfermedad granulomatosa
crnica (es un germen catalasa positiva).
Diagnstico
13.
Brucella, Nocardia,
Actinomyces
Orientacin MIR
Son t emas poc o pr eguntados. Debes c o-
nocer la clnica, diag nstico y tratamiento

de la bruc elosis. Nocardia y Actinomyces
tienen algunas peculiaridades que pue
den ser objeto de pregunta.

El cuadro tpico de brucelosis es: fiebre con
esplenomegalia y espondilitis.
Puede hacerse mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de mdula sea, en caldo de soja trptica con 5-10% de
CO2 o en el medio de Ruiz- Castaeda, con cr ecimiento
lento (4 semanas aproximadamente).
La serologa (Rosa de Bengala,
RECUERDA Ante cuadros
neurolgicos complejos, es aglutinacin en tubo o test de
Coombs) per mite realizar un
habitual solicitar serologa
para descartar: les, Lyme,
diagnstico de presuncin
brucelosis.
(MIR 99-00F, 111); ttulos elevados de IgM indican exposicin reciente, ttulos elevados
de IgG sugieren infeccin activa, mientras que ttulos bajos
de IgG se pueden ver en sujetos con exposicin previa o
infeccin tratada.
Clnicamente, la afectacin caracterstica es la pulmonar y la

del sistema nervioso central:
- En el pr imer caso, en forma
de neumona necr otizante
de evolucin subaguda y oscilante.
- En el caso del SNC, en forma de abscesos cerebrales,
tambin de evolucin insidiosa (la presentacin conjunta de abscesos pulmonar es y cerebrales es caracterstica de la Nocardia).
RECUERDA Es un germen
dbilmente cido-alcohol,
resistente y ramificado.
Otras manifestaciones, menos fr ecuentes,
de brucelosis que debes conocer:

Neur obrucelosis: C uadros variados (me ningoencefalitis, mielitis , Guillain-Barr ,
procesos desmielinizantes...); el LCR muestra celularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con ms frecuencia a
la vlvula artica.
Granulomas hepticos y en mdula sea.
El diagnstico d e p resuncin s e r ealiza m ediante l a

visualizacin de estas bacterias filamentosas, que en su
forma ms carac terstica son dbilment e cido -alcohol
resistentes, y se confirma mediante cultivo. El tratamiento
El diagnstico de bruc elosis se r ealiza por
cultivo del germen: hemocultiv o, cultiv o

del aspirado de mdula sea.
En espera del cultiv o, la ser ologa sir ve
Figura 28
Actinomyces israelii. Se pueden apreciar las formas f lamentosas Gram positivas
como diagnstico de pr esuncin que per mite iniciar tratamiento.
783
Figura 29
Grnulos de azufre por Actinomyces

4
El cuadro tpico de Nocardia es: Neumona

cavitada en Inmunodeprimido, con absceso cerebral.
La actinomicosis cursa con abscesos orofarngeos, en pulmn o abdomen, que en su

forma ms carac terstica: Fistulizan y dr enan un material con grnulos de azufre.
Los grnulos de azufr e son muy sugestivos de ac tinomicosis, pero NO son pat og-
de eleccin es el C otrimoxazol (tratamiento durante 6 a

12 meses, segn las formas clnicas); como alternativa son
tiles: Minociclina, Amikacina, Imipenem.
13.3. Actinomicosis
Producida p or b acterias d el g nero Actinomyces. L os
Actinomyces son bacilos Gram positiv os, filamentosos,
ramificados, anaer obios (aer obios facultativ os), f orman
parte de la flora saprofita de la orofaringe.
nomnicos; se pueden obser var en otras

infecciones.
El diagnstico se r ealiza por visualizacin
(Gram, tincin de plata metenamina), o
cultivo de los A ctinomyces en el pus que
drena.
Preguntas MIR
?
No hay preguntas MIR representativas

@
784
La infeccin que produce se caracteriza por la formacin

de abscesos de evolucin subaguda a nivel de la regin
crvico-facial (la localizacin ms fr ecuente es el r ea
perimandibular) (MIR 06-07, 121), torcica (en forma de
neumona cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones
secundaria a apendicitis perforada) o plvica (en mujeres

portadoras de DIU). En la mayora de los casos, la Actinomicosis muestra una flora polimicrobiana. En cualquiera de
las localizaciones es caracterstica la tendencia a fistulizar
hacia el exterior, drenando un material purulento en forma
de grnulos de azufre (macrocolonias de Actinomyces).
La visualizacin de la bacteria
filamentosa en los g rnulos ( Gram o tincin de plata
metenamina), o el cultiv o
de Actinomyces, confir ma el
diagnstico. El tratamiento de eleccin es la Penicilina;
puede ser necesario el drenaje quirrgico o por puncin
percutnea.
RECUERDA La actinomicosis no responde a
metronidazol.
14.1. Microbiologa
Dentro de la familiaRickettsiaceae, se encontraban bacilos
Gram negativos, parsitos intracelulares, que se tien con
Giemsa o la tincin de Gimnez, la ma yora transmitidos
por artrpodos. La familiaRickettsiaceae inclua los gneros:
Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella.
El desarrollo del anlisis de ADN ha modificado radicalmente esta antigua clasificacin basada en caractersticas
exclusivamente fenotpicas; el grupo se ha reorganizado
en base a sus caractersticas filogenticas.
Dentro de la Clase Proteobacterias alfa, se encuentran
varios rdenes:
Orden Rickettsiales, que incluy e var ias Familias. Familia
Rickettsiaceae, con los Gner os: Rickettsia y Orientia
(asociados a a rtrpodos). Familia Ehrlichiaceae, c on l os
Gneros: Ehrlichia y Anaplasma (asociados a gar rapatas),
Neorickettsia (asociado a helmintos), Wolbachia (asociado a
artrpodos y helmintos, puede contribuir al cuadro clnico
de algunas Filariasis).
Orden Proteobacterias alfa 2, en el que se encuentra el
gnero Bartonella.
Dentro de la Clase Proteobacterias gamma, se incluye el
gnero Coxiella, que se encuentra filogenticamente muy
alejado del Orden Rickettsiales (p. ej. en las Proteobacterias
gamma se incluyen los gneros Legionella y Francisella).
14.2. Fiebres manchadas y tifus

Las fiebres manchadas son enf ermedades pr ovocadas
por especies de Rickettsia u Orientia que cursan con
rash. Existen fiebres manchadas endmicas en t odos los
continentes. R. rickettsii, transmitida por una gar rapata,
endmica en t odo el continent e amer icano, pr ovoca
la fiebre manchada de las montaas r ocosas. Orientia
tsutsugamushi, endmica de A sia y A ustralia, provoca el
tifus de los matorrales. R. akari,
transmitida por un car o del
RECUERDA fiebre botonoratn, de distr ibucin munsa-R.conorii-garrapata del
dial, cursa con un exantema
perro-mancha negra.
varioliforme. R. australis, endmica de Australia; R. sibirica
,endmica de Siberia, y otras muchas especies endmicas
en numerosas reas.
En nuestro medio, debemos conocer la fiebre botonosa
mediterrnea, producida por R. conorii, transmitida por una
garrapata, que produce una lesin cutnea caracterstica
en el punto de inoculacin: lamancha negra (MIR 99-00F,
110; MIR 98-99F, 149; MIR 94-95, 121).
Dentro del grupo del tifus, hay tres enfermedades:
Tifus endmico o murino, producido por R. typhi y transmitido por la pulga.
Tifus epidmico, producido
por R. prowazekii y transmitido
RECUERDA La enfermedad
por el piojo.
de Brill-Zinsser es una
reactivacin: aparecen
anticuerpos IgG.
Enfermedad de Brill-Zinsser,
una r eactivacin tar da del
tifus epidmico , tras quedar acant onada la R ickettsia
durante largo tiempo en los ganglios linfticos.
El cuadro clnico es muy similar en todas las enfermedades
anteriores: fiebre, malestar general, mialgias generalizadas,

cefalea i ntensa y l esiones c utneas e ritematosas q ue
afectan a palmas y plantas (MIR 03-04, 125) (no habitual
en los exant emas infecciosos, con algunas ex cepciones,
como en este caso, la sfilis secundaria o la fiebre por mordedura de rata). Cuando el cuadro clnico es sugestivo, es
necesario indagar sobre el antecedente epidemiolgico
de contacto; en el caso de la fiebre botonosa, buscar la
mancha negra. Las Rickettsias tienen tropismo por el endotelio vascular (MIR 05-06, 227), al cual pueden llegar a
lesionar de modo importante; esto es lo que justifica otras
manifestaciones que se producen en caso de infecciones
muy graves, como edemas generalizados , hemorragias
severas, fracaso r enal prerrenal por hipov olemia, edema
pulmonar no car diognico por lesin del endot elio de
los vasos pulmonares o encefalopata por edema cerebral
(tifus es una palabra der ivada del snscrito que significa
estupor), ya que, en este grupo, es caracterstica la clnica
neurolgica.
14.
Enfermedades por
rickettsias y grmenes
histricamente
relacionados
Orientacin MIR
Las dos enf ermedades ms pr eguntadas
son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las

que debes c onocer la clnica, diag nstico
y tratamiento.
El diagnstico de estas en fermedades es ser olgico

(inmunofluorescencia indirecta o aglutinacin en lt ex).
Antiguamente se empleaba la r eaccin de Weil-Felix
(anticuerpos que reaccionan con cepas OX-19 y OX-2 de
Proteus), positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus
endmico y epidmico, y negativa en la enf ermedad de
Brill-Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de eleccin es
la D oxiciclina (MIR 99-00F, 152), a sociada a c orticoides
en las formas graves.

En nuestro medio, la asociacin de fiebre,
gestiva de inf eccin por R. c onorii (fiebre
botonosa).
14.3. Erliquiosis Humanas

Erliquiosis Monoctica. Producida por E. chaffeensis, transmitida por picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro
clnico similar a las rickettsiosis, que en las formas graves
presenta infiltrados pulmonares, afeccin neurolgica e
insuficiencia renal, alteracin bioqumica heptica, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
exantema y una escar a neg ra es muy su-
La escara negra de la fiebre botonosa apa-
rece en el lugar donde mordi la garrapata. La escara neg ra es fr ecuente, per o en

ocasiones no aparece. En nuestro medio, la
asociacin de fiebre, exantema y el posible
contacto c on garrapatas (vivir en medio
rural, ac tividades en el campo ) es muy
Er liquiosis Granuloctica. P roducida por E. e wingii y

Anaplasma phagoc ytophila, tambin transmitidas por
garrapatas. El cuadro clnico es pseudogripal, con citopenias hematolgicas.
sugestiva de infeccin por R. conorii.
El tratamiento de la fiebre botonosa es Doxi-
ciclina, como alternativa Ciprofloxacino. En la
El diagnstico de ambas es ser olgico, mediante PCR o

visualizacin del germen en el citoplasma de los neutrfilos en sangre perifrica o en macrfagos. El tratamiento
se realiza con Tetraciclinas.
14.4. Fiebre Q
El agente causal es Coxiella burnetii, que se transmite al ser
humano por contac to directo con su husped habitual
(normalmente vacas , ov ejas, cabras), o por inhalacin
de esporas, sin que exista vector intermedio (MIR 04-05,
125). Clnicament e, se pueden distinguir la fase aguda
y la cr nica. La pr imera se carac teriza por un cuadr o
de fiebr e, ast enia, cefalea,
RECUERDA C. burnetii y
trombopenia, sin lesiones
B. quintana son etiologas
cutneas, y tpicamente con
a considerar en las endocarditis con hemocultivos
afectacin pulmonar (en fornegativos.
ma de neumona que, radiolgicamente, presenta mltiples
opacidades redondeadas) y heptica, con la o
f rmacin de
granulomas (hasta 1/3 de los casos se pueden complicar
con hepatitis). La lesin carac terstica de la fase cr nica
es la endocarditis.
embarazada se puede utilizar Josamicina.
Coxiella burnetii NO tiene v ector, se ad-
quiere por inhalacin.

S e puede t ener neumona por Coxiella
burnetii sin vivir en ambiente rural.
La asociacin de neumona y af ectacin
heptica sugiere fiebre Q.
La fiebre Q NO cursa con exantema.
El diag nstico de fiebre Q se r ealiza por
serologa.
La ang iomatosis bacilar es pr
opia de
pacientes c on inmunodepr esin c elular

(VIH,). P ueden causarla B. henselae , B .
quintana.
B. quintana es causa de endocar ditis c on
hemocultivos negativos, descrita en alcohlicos indigentes (transmitida por piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemoltica (fiebre de Or oya),
El diagnstico es serolgico, con la peculiaridad de que

la Coxiella burnetii tiene dos f ormas antignicas, fase I y
fase II, que varan segn el estadio de la enfermedad; si el
y en el periodo de c onvalecencia, lesiones

cutneas de aspecto vascular (verruga peruana).
785
Figura 30
Manifestaciones clnicas de la f ebre botonosa
Fiebre
Lesin de inoculacin
(mancha negra)
Exantema
maculopapuloso
generalizado
Adenopatas
regionales
Preguntas MIR
?
MIR 04-05, 125
MIR 98-99F, 149
MIR 99-00F, 110
MIR 95-96, 151
MIR 99-00F, 152

@
Un hombr e de 45 aos acudi al r
ea
de Ur gencias de un hospital por fiebre

elevada y exant ema mculo -papuloso
generalizado, incluyendo palmas y plantas. El pacient e viv e en el campo c on
perros fr ecuentemente parasitados por
garrapatas. S eale la enf ermedad a la
que se r efiere, el germen causant e y el
tratamiento adecuado:
1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: Doxiciclina.
2) K ala-azar, L eishmania dono vani:
paciente presenta un cuadro clnico compatible con la fase

aguda, el diagnstico se confirRECUERDA Fiebre Q- inhalacin de partculas (no ma mediante la det eccin de
anticuerpos contra antgenos
vector) NO exantema.
de la fase II, mientras que en la
crnica se detectan anticuerpos contra antgenos de fase
I (MIR 97-98F, 164).
El tratamiento de eleccin es la D oxiciclina (MIR 95-96,
151).
14.5. Infecciones por Bartonella

Las tr es especies de Bartonella ms relevantes son B.
quintana, B. henselae, B. bacilliformis . Son gr menes de
lento crecimiento, que requieren medios especiales para
su aislamiento.
Antimoniales.
3) Dengue , Ar enaviridae aegypti:
Tratamiento sintomtico.
4) Fiebre Q, Coxiella burnetii, Do xi-
B. quintana, transmitida por piojos, causa la fiebre de las

trincheras, endocarditis, y en personas con inmunodepresin celular puede causar angiomatosis bacilar.
ciclina.
5) F iebre de M alta, Bruc ella mellitensis, Cotrimoxazol.
RC: 1
786
B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con

inmunodepresin celular (la localizacin heptica de
estas lesiones vasculares se denomina peliosis heptica),
y la enfermedad por araazo de gato en personas inmunocompetentes.

B. bacilliformis, transmitida por un mosquit o del g nero Lutzomyia, endmica
RECUERDA Fiebre y
en regiones andinas de Per,
anemia hemoltica, en
Colombia y Ecuador, causa la
paciente que proviene de
rea endmica, sugiere B.
fiebre de Or oya y la v erruga
bacilliformis.
peruana. La fiebre de Or oya
es l a m anifestacin i nicial
de la inf eccin por B. bacilliformis, cursa con anemia
hemoltica; en el periodo de convalecencia, semanas o
meses despus de la resolucin de la infeccin aguda,
los pacient es desar rollan las lesiones cutneas de la
verruga peruana: lesiones vasculares parecidas a las de
la angiomatosis vascular.
El diagnstico se realiza habitualmente por visualizacin
de los grmenes en las lesiones (con la tincin argntica
de Warthin-Starry), serologa, o por PCR. Eltratamiento de
las infecciones por Bartonella se realiza con Eritromicina,
siendo alternativas Tetraciclinas, Quinolonas, Rifampicina
o Cloranfenicol.
15.1. Caractersticas
generales de los virus
Conceptos
Virus: agent e inf eccioso de pequeo tamao (20-300
nm) que contiene una sola clase de cido nucleico (ADN
o ARN) como genoma, as como una cpside y, de forma
optativa, una cubierta.
1) Cpside. Cubierta proteica que envuelve el cido nucleico. Las cpsides vacas pueden ser productos intermedios
de la replicacin de virus con simetra icosadrica.
El conjunt o de cpside y cido nucleico se denomina
nucleocpside. Los capsmeros son unidades mor folgicas vistas por micr oscopa electrnica en la super ficie
de las par tculas virales con simetr a icosadr ica; estn
constituidos por polipptidos ag rupados, per o las unidades morfolgicas (capsmeros) no necesariamente se
corresponden con unidades estructurales qumicamente
definidas.
2) Cubierta. Membrana de naturaleza lipdica que poseen
algunos tipos de virus. Se adquiere durante la maduracin
viral por evaginacin a travs de la membrana citoplsmica
de la clula.
La r eplicacin o multiplicacin viral ocur re solament e
en clulas vivas; los virus son iner tes en el medio ex tracelular.
Estructura y morfologa
1) Simetra cbica. Los virus conocidos que poseen esta
simetra son icosaedr os (20 caras tr iangulares), con una
distribucin de los capsmeros perfectamente conocida,
como es el caso de los adenovirus.
2) Simetr a helicoidal . Las pr otenas de la cpside se
disponen rodeando al ADN de f orma peridica, a modo
de hlice. La nucleocpside est incluida en una cubierta
lipdica, por ejemplo, los orthomixovirus.
Composicin
1) Protenas.
- Las protenas estructurales tienen varias misiones:
permiten la transferencia del material gentico viral
de una clula a otra, det erminan pr opiedades antignicas, protegen el genoma viral de la inac tivacin por nucleasas, etc.
- Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en pequea cuanta y son necesarias en la
iniciacin del ciclo de replicacin viral: ARN-polimerasa para sintetizar ARN en virus con ARN en sentido negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inversa
o ADN-polimerasa-ARN dependient e, que copia el
ARN genmico en ADN (Retrovirus).
15.
Enfermedades por virus
Orientacin MIR
En este tema, lo ms preguntado ha sido el
sndrome mononuclesico (en especial, el

producido por el virus de Epstein-Barr). Se
suelen centrar ms en los aspectos clnicos
que en los pur amente micr obiolgicos,
por lo que r esulta impor tante recordar el
2) cido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo

de cido nucleico ( AN), ADN o ARN, que codifica la
informacin gentica necesaria para la replicacin viral.
La mayora de los virus ADN tiene una molcula nica
de ADN lineal o circular (bicatenario, salvo Parvoviridae).
En los virus ARN, este puede ser de cadena nica lineal
(Picornavirus) o fragmentado (Orthomyxovirus).
cuadro clnico caracterstico de estos virus.
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando como ARNm en la clula infectada; en ese caso
se d enomina A RN e n s entido p ositivo. E n c ambio, s e
considera ARN en sentido negativo si el ARN aislado por
s mismo no es infectante, sino que necesita una ARNpolimerasa que transcribe en la clula el ARN genmico
viral a ARNm complementario.
El sndr ome mononuclesic o se car acteri-
3) Lpidos virales. El componente lipdico es adquir ido

durante la extrusin de la nucleocpside a travs de la
membrana en la clula husped. Los virus con cubierta
lipdica son sensibles al tratamiento con ter.
En un sndrome mononuclesico, la pre-
4) H idratos de car bono. Las cubier tas virales pueden

contener glucoprotenas que estn codificadas por el
virus; fijan la partcula viral a una clula blanco.
En los ltimos aos , han incluido varias

preguntas sobre el virus del Dengue y su
tratamiento.
Aspectos Esenciales
1
za por la pr esencia de fiebre alta, adeno patas, faring itis c on odinofag ia int ensa y
hepatoesplenomegalia. En el hemog rama,
se observa una gran linfocitosis con clulas
atpicas.
sencia de anticuerpos heterfilos positivos

nos debe hac er pensar en que la etiolog a
es el virus de Epstein-Barr.
Si los anticuerpos het erfilos son negati-
vos, la etiologa puede seguir siendo el VEB,

pero tambin ha y que barajar la posibili-
3) Simetr a compleja. No manifiestan ninguna de las

anteriores estructuras (por ejemplo, poxvirus).
Replicacin viral
dad de otras etiologas como: CMV, primo-
La multiplicacin de los virus es intracelular , necesitan
infeccin por VIH, Rubola, Toxoplasmosis,

infeccin aguda por Virus de Hepatitis y
debut de enfermedades hematolgicas.
Figura 31
Estructura general de los virus

El virus de la Gripe pr oduce una inf eccin
Protenas antignicas
cido nucleico
que puede c omplicarse en f orma de neumona por el propio virus o por sobreinfeccin por Neumococo o Staphylococcus
aureus. El tratamiento con inhibidores de
la neuraminidasa puede disminuir el desarrollo de c omplicaciones, principalment e
en pacientes inmunodeprimidos. Para ello,
hay que iniciar su administracin en las primeras 48 horas del cuadro clnico.
Cubierta
Cpside
787

clulas vivas para r eplicarse. Se denomina bac terifagos
a aquellos virus que inf ectan ex clusivamente bac terias
(MIR 06-07, 230). La clula husped proporciona energa,
sistemas enzimticos, precursores de bajo peso molecular.
El virus proporciona, mediante su cido nucleico, la informacin gentica que codifica todas las macromolculas
virales; dirige la ac tividad celular a la sntesis del virus ,
alterando en grado variable la actividad celular.
Se distinguen las siguient es fases en el pr oceso r eplicativo:
1) A dhesin. I nteraccin con r eceptores especficos de
la super ficie de la clula susceptible; est os condicionan
el tropismo celular.
2) Penetracin o viropexis, mediante endocitosis mediada
por receptor u otros mecanismos.
3) Liberacin o desenvolvimiento, con separacin del AN
viral de los restantes componentes. En este momento, la
infectividad del virus desaparece y se transforma en una
mquina replicativa.
4) Sntesis de componentes virales. Transcripcin del cido
nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma
viral. En general, los virus de mayor tamao cuentan con
mayor dotacin enzimtica y son ms independientes de
las funciones celulares que los virus pequeos (por ello son
ms susceptibles a los antivirales). La sntesis de protenas
virales ocurre en el cit oplasma. El AN genmico viral se
replica en el ncleo si es ADN o, en el caso del ARN, en el
citoplasma (hay excepciones).
5) Morfognesis y liberacin. El genoma viral y los polipptidos de la cpside sint etizados se ensamblan para
formar los virus hijos. En los virus con simetr a icosadrica, p rotenas d e l a c pside e n e xceso p ueden o riginar
cpsides vacas , f enmeno que no se pr esenta en los
virus con simetr a helicoidal que pr ecisan el ARN para
que se ensamble la cpside . Los virus no cubier tos se
liberan generalmente por lisis de la clula inf ectada. Los
virus con cubierta presentan un proceso de maduracin
Figura 32
788
que implica la inser cin de glucopr otenas especficas

en determinadas localizaciones de la membrana celular ;
posteriormente, la nucleocpside se evag ina a travs de
la membrana en estos sitios. En ocasiones, la maduracin
viral ocurre de f orma inadecuada y se or igina acumulacin de component es virales que f orman un cuer po de
inclusin. Como resultado de la r eplicacin viral, se produce un efecto deletreo sobre la clula, aparece efecto
citoptico y la clula muere. Este fenmeno es til para el
diagnstico virolgico, pues per mite la obser vacin del
efecto citoptico en los t ejidos infectados o en cultiv os
celulares inoculados con muestras del paciente.
Adenoviridae. Los Adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en nios y reclutas, fiebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7) (MIR 00-01, 257), diarrea aguda infantil
(tipos 40 y 41), cistitis hemor rgica (tipos 11 y 21), que ratoconjuntivitis epidmica e inf ecciones diseminadas
en inmunodepr imidos. No ha y tratamient o especfico.
Se ha empleado en ocasiones Cidof ovir, con r esultado
desigual.
Herpesviridae
Caracterizacin
La familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamao mediano (150-200 nm) de doble cadena, con una nucleo cpside de simetra cbica con 162 capsmeros. Poseen
una cubier ta lipdica que los hace sensibles al t er. La
replicacin es nuclear y la cpside se adquier e por evaginacin a tra vs de la lmina int erna de la membrana
nuclear.
15.2. Virus ADN

I) Simetra icosadrica.
a. No cubiertos:
- Parvoviridae.
- Papovaviridae.
- Adenoviridae.
b. Cubiertos:
- Herpesviridae.
Poder patgeno
II) Simetra compleja.

- Poxviridae.
- Hepadnaviridae.
Parvoviridae. Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enf ermedad exantemtica (Parvovirus
B19), artritis, crisis aplsicas en pacientes con inmunodeficiencia o hemodilisis cr nica, muer te fetal y hepatitis
en nios. A veces produce un exantema caracterstico de
distribucin en guante y calcetn. No hay tratamiento
especfico, administrndose gammaglobulina en inmunodeprimidos y embarazadas.
Papovaviridae. I ncluye los gner os Papillomavirus y Polyomavirus. L os Papillomavirus humanos son causant es
de verrugas, papilomas lar ngeos, condilomas acuminados (tipos 6, 11), cncer de cr vix y anal (tipos 16 y 18) y
neoplasias nasales (tipo 57). Tratamiento con criociruga,
lser, interfern intralesional o podofilino tpico (no en
embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la Leucoencefalopata Multifocal Progresiva.
1) Gnero Simplexvirus. Virus Herpes simple ( VHS). VHS-1

y VHS-2 son capaces de provocar infecciones genitales y
bucofaciales que clnicament e son indistinguibles . VHS1, ms fr ecuente bucofacial , y el VHS-2 ms fr ecuente
genital; la inf eccin genital por VHS-2 recidiva 10 v eces
ms que la causada por VHS-1; lo contrar io sucede con
el herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutneas, posteriormente se traslada intraax onalmente hasta los cuer pos de las neur onas ganglionar es
y vuelve a existir una emig racin centrfuga de vir iones
infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos perifricos
(apareciendo lesiones lejos del br ote inicial). Una vez resuelta la pr imoinfeccin, diversos estmulos como la luz
UV, la inmunodepr esin o los traumatismos cutneos
son capaces de reactivar el virus.
La pr imoinfeccin por VHS-1 se manifiesta con ma yor
frecuencia por g ingivoestomatitis y far ingitis, mientras
que la manifestacin ms frecuente de la reactivacin de
la infeccin por VHS-1 es el herpes facial recidivante.
La primoinfeccin por VHS-2 presenta lesiones bilat erales en genitales ex ternos, afectacin cer vical y ur etral y
Cuerpos de inclusin intracitoplasmticos
Virus vacunal
(cuerpos de Guarneri)
Virus del herpes

(inclusiones de Cowdry
tipo A)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
CMV
(en ojo de lechuza)
Adenovirus

mal estado general, ausente en las reactivaciones; VHS-2
es la causa ms fr ecuente de lceras genitales en nuestro medio (seguido por la sfilis y el chancr o blando).
Las inf ecciones ulcer osas persist entes son una de las
infecciones oportunistas ms frecuentes en los sujetos
infectados por VIH; existe ms frecuencia de infecciones
diseminadas por herpes en inmunodeficiencias celulares
(Hodgkin) y dermatitis atpica.
La infeccin por VHS es el fac tor precipitante del 75%
de los casos de eritema multiforme. Tambin produce
el panadiz o her ptico, queratitis (con la tpica lesin
dendrtica) y encefalitis (es la causa ms fr
ecuente
de encefalitis viral aguda espordica, af ectando so bre t odo al lbulo t emporal). El 70% de los casos de
infeccin neonatal por VHS se deben al tipo 2, por
transmisin en el canal del
RECUERDA VVZ es menos
sensible que Herpes Simple parto (en caso de inf eccin
a los antivirales, por lo que materna activa por VHS, hay
para su tratamiento hay
que realizar cesrea).
que emplear dosis mucho
ms altas de Aciclovir y sus
derivados.
2) G nero Varicellovirus. El
hombre es el nico r eservorio. El virus Varicela-Zoster ( VVZ) est implicado en la
varicela (afecta sobre todo a nios de 5-9 aos; la complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin de las vesculas, seguida de ataxia cer ebelosa aguda y neumona
varicelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con
varicela) (MIR 94-95, 124). El Herpes Zoster es una enfermedad espordica debida a r eactivacin del virus lat ente situado en los ganglios de las races post eriores que
provoca neuralgia postherptica en 50% de los enfermos
mayores de 50 aos.
3) Gnero Cytomegalovirus. Contiene al Cit omegalovirus
humano (CMV ). Es el agent e que causa con ms fr ecuencia inf eccin congnita (1% de los r ecin nacidos
estn inf ectados, con ma yor
RECUERDA CMV produce
frecuencia si la madr e sufre la
infeccin tanto en pacientes VIH como en pacientes primoinfeccin en el embahematolgicos o con
razo). En un husped inmutrasplante de rgano slido. nocompetente, se manifiesta
En el VIH es ms frecuente
ms fr ecuentemente como
la retinitis, mientras que
en los otros grupos es ms un sndrome mononuclesico
frecuente el sndrome viral con anticuer pos het erfilos
generalizado.
negativos (MIR 97-98, 185) ;
despus de la inf eccin persiste indefinidamente en los
tejidos del husped (MIR 03-04, 55). El CMV es el patgeno viral que ms a menudo complica el trasplante de rganos, sobre todo entre 2-6 meses despus (MIR 03-04,
83; MIR 94-95, 108); tambin es un patgeno importante en el sujet o infectado por VIH, produciendo retinitis,
esofagitis y colitis.
Otros Herpesvirus humanos
El tipo 6 causa el exant ema sbito infantil e inf ecciones
en inmunodeprimidos; el tipo 8, el sar coma de K aposi y
linfomas de serosas.
4) Gnero Lymphocryptovirus. A este gnero pertenece el
virus de Epstein-Barr.
Constituye el agente etiolgico de la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos positivos, pero adems se
ha implicado en la etiologa de diversos tumores (carcinoma
nasofarngeo, tpico de la provincia china de Cantn y linfoma tipo Burkitt) y de enfermedades asociadas a la infeccin
VIH (leucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticial linfoide
y linfoma cerebral primario) (MIR 06-07, 123).
La mononucleosis inf ecciosa por VEB, tambin deno minada enfermedad del beso (por ser sta una va
frecuente de transmisin), afecta tpicamente a sujetos
entre 15 y 25 aos y se trata de una inf eccin de los
linfocitos B. El perodo de incubacin es de 30-45 das,
comienza con snt omas gripales que duran 7-14 das ,
seguido del cuadr o flor ido durant e 2 a 4 semanas , y
caracterizado por fiebre alta, astenia y anorexia severas,
dolor farngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatas de
predominio cervical, hepatoesplenomegalia y rash cutneo maculopapular (esto es especialmente frecuente
en los pacient es que son tratados con Ampicilina, al
suponer er rneamente que
RECUERDA Una buena
el cuadr o de far ingitis es de
pista para el diagnstico
del sndrome mononucle- etiologa bac teriana) (MIR
sico es que aparezca un
97-98F, 199).
exantema cutneo cuando
errneamente se administra antibitico, suponiendo En el estudio hemat olgico,
es carac terstica la linf ocitoque es una faringitis
bacteriana.
sis absoluta (10.000-20.000
leucocitos con ms de 4.500

linfocitos por mm3) o relativa (ms del 50% delinfocitos).
Entre el 10 y el 20% de los linfocitos presentan formas
atpicas (MIR 03-04, 112; MIR 97-98, 161) (son linfocitos T activados) (MIR 98-99, 122) , aunque est o no es
patognomnico de la infeccin por VEB.
La mononucleosis inf ecciosa se puede complicar con
diversos cuadros: anemia hemoltica o tr ombopenia de
etiologa aut oinmune, r otura es plnica (ocur re en m enos del 0.5% de los casos), sndr ome de Guillain-Bar r,
miopericarditis o fracaso heptico grave. En los pacientes
con sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma
X (sndr ome de Duncan), la inf eccin por Epst ein-Barr
ocasiona procesos linfoproliferativos (linfomas, aplasias...)
con elevada mortalidad.
El tratamiento de la Mononucleosis Infecciosa es sintomtico
(salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
En la inf eccin pr oducida por VEB, ha y que hacer el
diagnstico diferencial con los agent es etiolgicos del
llamado sndrome mononuclesico con anticuer pos
heterfilos negativos (MIR 00-01F, 201):
Dentro de este grupo, el ms frecuente es el causado
por el CMV, que cursa con esplenomegalia menos pro minente y con menos fr ecuencia presenta faringitis y
adenopatas (MIR 98-99F, 122) . El diagnstico se realiza
mediante serologa o cultivando el virus en saliva u orina. El tratamiento es sintomtico, pudindose emplear
Ganciclovir o Foscarnet en inmunodeprimidos.
El Toxoplasma gondii tambin pr oduce sndrome mo nonuclesico, con adenopatas cer vicales nicament e
posteriores y sin far ingitis. El hallazgo ms comn en la
toxoplasmosis aguda adquirida es la aparicin de una adenopata. El diagnstico es principalmente serolgico y el
tratamiento no es necesario en la mayora de los casos.
Las Hepatitis Virales se acompaan ocasionalmente de
linfocitos atpicos, pero es caracterstica una elevacin
de transaminasas desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras que en la infeccin
por VEB o CMV, ocurre lo contrario.
La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y
suboccipitales, un exantema caracterstico y un curso
ms corto que la mononucleosis infecciosa clsica.
Las leucemias y linf omas tambin deben t enerse en

cuenta en el diagnstico diferencial.
Por ltimo, la primoinfeccin por VIH puede remedar
un sndrome mononuclesico, teniendo su diagnstico
importantes implicaciones pronsticas (ver captulo de
infeccin por VIH).
Diagnstico
Virus Herpes Simple. La deteccin directa se puede
realizar por la demostracin de clulas multinucleadas
gigantes en las clulas epit eliales del raspado de una
lesin (Giemsa o pr eparacin de Tzanck; tiene baja
sensibilidad, no dif erencia VHS de VVZ), deteccin de
antgenos por IFD o micr oscopa electrnica. Ms til
es el aislamient o en cultiv os celular es, demostrando
efecto citoptico.
La sensibilidad del aislamiento es mayor en las lesiones
vesiculosas que en las ulcerosas y mayor en la primoinfeccin y en los inmunodeprimidos. La serologa slo
tiene valor en la primoinfeccin (seroconversin) y en
la infeccin neonatal, cuando existe una elevacin de
IgM especfica; los anticuerpos no suelen aumentar en
las reactivaciones.
Virus Varicela-Zoster. D iagnstico c lnico. L a c onfirmacin micr obiolgica se puede r ealizar mediante
citodiagnstico de Tzanck (MIR 97-98, 29), IFD, aislamiento en lneas celular es adecuadas o demostrando
seroconversin.
Citomegalovirus. El diagnstico etiolgico requiere
seroconversin o aislamient o del virus en cultiv o
de fibr oblastos humanos
(para obt ener r esultados
en todo sndrome mononuclesico con anticuerpos en 24 horas , se emplea la
heterfilos negativos,
tcnica del shell vial assay,
hay que considerar la
que consiste en cultivo 24
posibilidad de que se
trate del cuadro clnico de horas + centrifugacin +
la primoinfeccin por VIH. deteccin de A g del CMV ).
En ese momento, la prueba El aislamient o de CMV en
diagnstica de eleccin es
saliva y or ina por s slo no
la PCR, que detecta el ARN
del virus, ya que la serologa demuestra infeccin aguda,
ser probablemente
pues el virus se sigue ex negativa, al encontrarse
cretando despus de la enel paciente todava en el
fermedad; la identificacin
periodo ventana.
de la vir emia (antigenemia
pp65) es ms til.
Virus de Epst ein-Barr. Son dat os suger entes los A c
heterfilos (contra eritrocitos de carnero) (MIR 97-98,
162), presentes en el 50% de los nios y el 90% de los
adultos. Se pueden titular con la prueba del monospot.
Adems, el 75% tienen linfocitosis atpica.
La serologa permite confirmar la etiologa del cuadro,
que puede estar producido, con menor frecuencia, por
otros virus: la presencia de IgM anti-ACV (Ag de la cpside viral) y la seroconversin al ANEB (Ag nuclear), que
se produce ms tardamente, a las tres-seis semanas,
son diagnsticas de pr imoinfeccin por VEB. Las IgG
anti- ACV persisten de por vida.
La presencia de Ac anti-APD (Ag precoz complejo) es
til para predecir el riesgo de carcinoma nasofarngeo
en poblaciones de alto riesgo. No es til aislar el virus,
puesto que se elimina por la far inge hasta 18 meses
despus de la primoinfeccin.
789

Tratamiento
Aciclovir, Valaciclovir o Famciclovir en VHS y VZV, Ganciclovir (y como alternativa Foscarnet) para el CMV.
Poxviridae. Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.
Hepadnaviridae. Virus B de la hepatitis . Ver seccin de
aparato digestivo.
15.3. Virus ARN

1) Virus ARN con simetra icosadrica.
a Con cubierta.
Togaviridae.
b. Sin cubierta.
Picornaviridae.
Reoviridae.
Caliciviridae.
2) Virus ARN con simetr a helicoidal (t odos son cubier tos).
- Bunyaviridae.
- Orthomyxoviridae.
- Paramyxoviridae.
Figura 33
- Rhabdoviridae.
- Filoviridae.
3) Simetra desconocida o compleja (todos son cubiertos).
- Flaviviridae.
- Arenaviridae.
- Coronaviridae.
- Retroviridae.
Togaviridae. El gnero principal es el Rubivirus, en el que
se incluye el virus de la rubola. No hay tratamiento
especfico.
Picornaviridae.
Gnero Rhinovirus. Causante del resfriado comn.
Gnero Enterovirus. Son un grupo de virus pertenecientes a la familia de los Picornavirus, formada por 67 serotipos: 3 serotipos de Poliovirus, 23 serotipos de Coxsackievirus A, 6 ser otipos de Coxsackievirus B, 31 ser otipos de
Echovirus y los Enterovirus 68 al 71.
Clnica del sndrome mononuclesico
Figura 34
Los Poliovirus serotipos I, II y III producen infeccin asintomtica en el 95% de los casos; en otros sujetos, producen un cuadro de meningitis asptica similar a otros
enterovirus, que en ocasiones puede acompaarse de
afectacin de las motoneuronas y cursan con parlisis
flccida asimtrica, de predominio distal, en miembros
inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad. En 2/3 de
los casos quedan secuelas neurolgicas.
Los otros enterovirus producen diversos cuadros
clnicos: sndr omes f ebriles inespecficos , mening itis
asptica (pr oducen ms del 90% de las mening itis
virales en nios y adult os), miocar ditis y per icarditis
(principalmente en jv enes, por el Coxsackievirus B).
Tambin producen la pleurodinia o enfermedad de Bornholm, principalmente por Coxsackievirus B, que cursa
con fiebre y mialgias de la pared torcica y abdominal
alta. La herpangina est producida principalmente por
el Coxsackievirus A, y se carac teriza por fiebr e, dolor
farngeo, disfag ia y lesiones papulovesiculosas sobre
base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores y vula. Por ltimo, la enfermedad mano-pie-boca
Estructura y morfologa del virus de la gripe
Fiebre
Faringoamigdalitis
Bicapa lipdica
Adenopatas
cervicales
Linfocitosis
Linfocitos atpicos
Paul-Bunnell (+)
Hemaglutinina
Protena M
Exantema
cutneo
Neuraminidasa
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Polimerasas
Nucleoprotenas
790
ARN

tambin debida pr incipalmente al Coxsackievirus A ,
cursa con fiebre, anorexia, vesculas en la mucosa bucal y
lingual, en el dorso de las manos, as como rash cutneo
en los pies.
La mayora de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontneamente y nicamente precisan tratamiento
de soporte.
Reoviridae. El gnero principal es Rotavirus, causa frecuente
de diar rea infantil . Se diag nostica por visualizacin al
microscopio elec trnico o det eccin de A g o cidos
nucleicos. Tratamiento inespecfico.
Caliciviridae. Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk,
causante de gastroenteritis y el virus E de la hepatitis. No
hay tratamiento especfico.
Bunyaviridae. En este grupo se encuentran los Bunyavirus,
transmitidos por mosquitos y causantes de encefalitis y los
Hantavirus, que se alojan en roedores y ocasionan fiebres
hemorrgicas con afeccin pulmonar o renal. Estos ltimos
se tratan con Ribavirina.
Orthomyxoviridae
La familia Orthomyxoviridae incluye como gnero nico los
Influenzavirus o Virus Influenza A, B y C. La denominacin
de los virus g ripales como tipos A, B y C se basa en las
caractersticas antignicas de los A g nucleopr otenicos
y de la matr iz. Los virus de la g ripe A causan los br otes
ms g raves y ex tensos, y se subdividen segn dos A g
de super ficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
Las variaciones mayores en est os Ag del virus A son las
responsables de las pandemias (MIR 99-00, 228).
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse
a los r eceptores celular es y es la pr incipal r esponsable
de su inf ecciosidad (MIR 01-02, 234) , mientras que la
neuraminidasa desintegra la unin de la hemaglutinina
al receptor e int erviene en la liberacin del virus de las
clulas infectadas. Los Ac anti H son los pr incipales de terminantes de la inmunidad. Desde 1.977, han circulado
simultneamente los virus A/H1N1 y A/H3N2.
El virus de la g ripe presenta como pr incipal reservorio a
las aves (silvestres y domsticas). Los virus que infectan a
las aves (cepas aviares) no suelen infectar al ser humano
porque pr esentan afinidad por un r eceptor que no se
encuentra en las clulas del epit elio respiratorio del ser
humano. En ocasiones se pr oducen mutaciones en las
cepas a viarias, o r ecombinaciones con virus humanos ,
que p resentan m ayor a finidad p or e l r eceptor d e l as
clulas humanas.
Estas nuevas cepas que infectan al ser humano (y para las
cuales carece de inmunidad previa) son las responsables
de las pandemias de g ripe que , de manera per idica,
afectan a la humanidad.
Recientemente se ha descr ito en A sia Oriental (y post eriormente en pases como Turqua) la infeccin en humanos por una cepa aviar capaz de producir una infeccin
agresiva diseminada, cuy os det erminantes antignicos
son H5N1.
La clnica de la infeccin por el virus de la Gripe comn se
caracteriza por un comienzo brusco, con fiebre, irritacin
farngea, t os, escalofr os, mialgias generalizadas, cefalea
y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse durante
menos de una semana. El diagnstico fundamentalmente
es clnico y el tratamiento sintomtico (paracetamol o

salicilatos).
Para el tratamiento etiolgico de la infeccin por virus de
la Gripe existen dos tipos de frmacos: los que bloquean
el c anal M 2 d e l a m embrana d el v irus ( Amantadina y
Rimantadina) y l os i nhibidores d e l a n euraminidasa
(Oseltamivir por va oral y Zanamivir por va inhalada).
Amantadina y R imantadina slo son ac tivos fr ente al
virus de la g ripe de tipo A, pr esentan frecuentes efectos
secundarios (pr incipalmente
RECUERDA Los mejores
frmacos antivirales dispo- alteraciones neurolgicas) y el
nibles para el tratamiento virus desar rolla rpidament e
del virus de la Gripe son
resistencia a los mismos en
los inhibidores de la
su presencia. A ctualmente se
neuraminidasa: Zanamivir y
considera como tratamient o
Oseltamivir.
de eleccin a los inhibidor es
de la neuraminidasa: son ac tivos frente al virus de tipo
A y B, es menos fr ecuente el desar rollo de resistencias y
presentan escasos efectos secundarios.
Es importante sealar que , para que sean eficaces , se
deben administrar en las pr imeras 48 horas desde el
inicio del cuadro clnico de sndrome gripal. En adultos
sanos, han demostrado disminuir la duracin del cuadro
clnico en una media de 1,5 das.Tambin disminuyen la
posibilidad de progresin a neumona de la infeccin de
vas respiratorias superiores. En comunidades cerradas
(por ejemplo , r esidencias de ancianos o plantas de
hospitalizacin de pacient es inmunodepr imidos) se
han empleado de manera exit osa como pr ofilaxis de
la inf eccin ant e la exposicin a un sujet o enf ermo
de gripe.
Preguntas MIR
MIR 01-02, 34
MIR 99-00, 228
MIR 00-01F, 201
MIR 97-98, 162

129. Un hombre de 32 aos acudi a urgen-
cias, tres das despus de volver de su viaje
La complicacin ms fr ecuente de la g ripe es la neumona: por inf eccin por el pr opio virus influenza o por
sobreinfeccin bacteriana o infeccin mixta. La neumona
por el virus influenza tiene pr edileccin por pacient es
cardipatas, radiolg icamente se obser va un infiltrado
intersticial bilateral, la evolucin es progresiva y con ele vada mor talidad. La sobreinfeccin bac teriana afecta a
ancianos y pacientes con patologa pulmonar previa. Los
agentes causales tpicos son neumococo, Haemophilus y
S. aureus. Otra complicacin de la gripe es el sndrome de
Reye; se trata de una encefalopata heptica que afecta a
nios con inf eccin por influenza tipo B en tratamient o
con aspirina.
de luna de miel en Vietnam, por pr esentar

fiebre elevada de cuatr o das de duracin
con mialg ias g raves y c efalea int ensa. El
mismo da de su visita a urgencias comenz a presentar un exantema maculo-papuloso prurig inoso. El examen de la sang re
mostr los siguient es dat os: Valor hematocrito 38%, L eucocitos 3700 p .mm3 c on
82% neutrfilos y 12% linfocitos. Plaquetas
115.000 p .mm3. Placa de t rax normal . El
paciente fue dado de alta c on el diag nstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor.
A las 48 horas , volvi a ur gencias con muy
Otras complicaciones son rabdomilisis (MIR 95-96, 162),

miopericarditis y trastornos neurolgicos. La profilaxis de
la infeccin gripal se r ealiza mediante la vacunacin en
otoo de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos
crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores
de 65 aos, infeccin VIH y determinados grupos sociales
(sanitarios, policas, bomberos...).
mal aspecto: estaba afebril, tena confusin

mental, se obser vaban petequias en ant ebrazos y piernas , edema en pies , TA 85/70.
Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequea. En
los nuev os exmenes de la sang re destacaban: Valor hemat ocrito 46%, leuc ocitos
3600 p .mm3 sin cambios en la f
rmula
y plaquetas 65.000 p .mm3. Gluc osa 106
La vacuna se pr epara segn las modificaciones antignicas previstas para ese in vierno, con virus inac tivados
enteros o f raccionados, e stando c ontraindicada e n
alrgicos al huevo.
mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg .p.dl. Sodio 126
Paramyxoviridae. Incluye los grmenes Paramyxovirus (virus

de parainfluenza y parotiditis), Morbillivirus (sarampin) y
Pneumovirus (virus respiratorio sincitial), cuyo tratamiento
se puede r ealizar con R ibavirina (en aer osol o por va
intravenosa) (MIR 99-00, 5; MIR 97-98F, 200).
1) Malaria por Plasmodium falcipa-
mEq/l.Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax

mostraba un pequeo derrame pleural
bilateral. Cul e s, e ntre l os s iguientes, e l
diagnstico ms probable?:
rum.
2) Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5) Neumona por Legionella pneu-
Rhabdoviridae. El gnero principal es el Lyssavirus, con el

virus de la rabia. Ver infecciones del sistema nervioso:
mophila.
MIR 2005-2006 RC: 2
791
Figura 35
Exantema caracterstico de la infeccin por Dengue (islas de blanco sobre un mar de rojo)
Filoviridae. Comprende los virus de M arburg y Ebola, de

transmisin por contactos personales o parenteral, causantes de fiebres hemorrgicas sin tratamiento especfico.

@
112. Un joven de 16 aos realiza un viaje de

fin de curso por Europa. Al mes de regreso,
comienza con malestar general, odinofagia
y fiebre; en la exploracin, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino,
adenopatas occipitales, laterocervicales,
dolorosas. En el hemog rama se obser van
leucocitos, algunos de ellos atpic os. Ant e
la sospecha diagnstica, se debe realizar:
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de mdula sea.
3) Tratamiento con Penicilina.
4) Serologa para virus de Epstein Barr.
Flaviviridae. Comprende Flavivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes aegypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrgicas (dengue, fiebre amarilla)
(MIR 03-04, 124) y encefalitis . Hay vacuna para la fiebre
amarilla, pero no tratamiento especfico.
Dengue
El dengue es una infeccin frecuente en algunos pases
del centro y sur de Amrica, frica y lejano Oriente. Es
transmitida por mosquito Aedes, que pica durante todo
el horario diurno y que se encuentra en las ciudades (no
es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse
por est e virus). La inf eccin pr esenta un per iodo de
incubacin cor to (menor de 10-15 das). En ocasiones ,
la nica manif estacin clnica es la fiebre. En otras se
acompaa de astenia, mialgias y artralgias (fiebre quebrantahuesos).
ms impor tante es evitar la picadura del mosquit o que

transmite la inf eccin. El virus del dengue pr esenta
tropismo po r e l e ndotelio v ascular, p or l o q ue p ueden
producirse f ormas ag resivas
RECUERDA El periodo de
de inf eccin que cursan con
incubacin del virus del
Dengue es corto, por lo que hemorragia e n d iferentes l oslo hay que sospecharlo
calizaciones, principalmente
en los sndromes febriles
la piel (dengue hemor rgico).
durante los primeros 15
das, tras el regreso de una Las formas hemor rgicas son
zona endmica. Recuerda ms fr ecuentes cuando se
que se puede adquirir en el producen reinfecciones que
medio urbano y que produen la pr imoinfeccin, por lo
ce unas lesiones cutneas
muy caractersticas y cursa que estas f ormas g raves son
con edema.
ms p redominantes e n l os
oriundos de los pases en los
que se pr oduce la inf eccin que en los viajer os que las
adquieren en esos lugares.
Arenaviridae. Incluye los virus de la coriomeningitis linfocitaria y fiebre hemorrgica de Lassa, que infectan roedores.
El virus de Lassa se trata con Ribavirina.
5) Tratamiento con Clindamicina.
MIR 2003-2004 RC: 4
83. Paciente trasplantado renal de 2 meses

de ev olucin que acude al ser vicio de urgencias por sndr ome f ebril, de 3 das de
evolucin, bien tolerado y acompaado
de epigastralg ias. En la analtica prac
cada, destaca una moderada leuc
ti-
openia
(2400/mm3) c on una lev e elevacin en la

cifra de transaminasas ( ALT 75 UI/l; AST 89
Ul/l)Cul sera el primer diag
nstico de
Coronaviridae. Son causant es de inf ecciones de vas

respiratorias superiores y diar rea. Recientemente se han
implicado en la etiologa del Sndrome Respiratorio Agudo
Grave (SARS). Sin tratamiento especfico.
Este cuadr o clnico se puede confundir con una infeccin gripal. Puede aparecer un exant ema cutneo
caracterstico, que afecta al tronco y las extremidades,
consistente en er itema generalizado con pequeas
zonas redondeadas de piel respetada (islas de blanco
sobre un mar de r ojo). El pacient e es fr ecuente que
presente edemas en tronco y extremidades (sensacin
de hinchaz n). La inf eccin por el virus del dengue
produce frag ilidad vascular que se puede poner de
manifiesto por la apar icin de lneas equimticas en
la piel cuando se aumenta la presin sobre ella (signo
del torniquete positivo).
Retroviridae. Incluye la subfamilia Oncoviridae con los virus

HTLV-1, causante de la leucemia de clulas T del adulto y
de la paraparesia espstica tropical y HTLV-II, causante de
tricoleucemia T. No existe tratamiento especfico.
La otra subfamilia es Lentiviridae, c on l os VIH 1 y 2 . Ver
captulo de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
En la analtica, es fr ecuente la pr esencia de alt eracin

de enzimas hepticos y , sobre todo, de disminucin del
nmero de plaquetas. La infeccin se puede confirmar por
la presencia de IgM especfica frente al virus o detectando
un aumento del ttulo de IgG. No exist e un tratamient o
especfico, slo sint omtico. La medida pr ofilctica
Recientemente se han descrito nuevos virus que producen

infeccin de vas respiratorias altas (y en ocasiones bajas)
denominados Metapneumovirus. P ara el diag nstico,
son necesarias las t cnicas de r eaccin en cadena de la
polimerasa, puesto que no se detectan en los medios de
cultivo celulares para virus respiratorios.
sospecha?:
1) Tuberculosis pulmonar.
2) Infeccin por Helicobacter pylori.
3) Infeccin por Pneumocystis carinii.
4) Infeccin por Citomegalovirus.
5) Hepatitis por VHC.
MIR 2003-2004 RC: 4
792
16.1. Microbiologa
El VIH es un virus ARN, de la familia de los retrovirus. En
1.981 se comunicar on los pr imeros casos de neumona
por Pneumocystis jiroveci (previamente denominado carinii)
y de sarcoma de Kaposi en homosexuales de Nueva York
y Los ngeles, siendo definitivamente en 1.984 cuando se
demostr que el VIH era el agente etiolgico responsable
del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Estructura viral. El virin del VIH contiene en su interior la
cadena de ARN, junto con las enzimas transcriptasa inversa
e integrasa, que le permiten el paso de ARN a ADN en el
citoplasma de la clula infectada y la posterior integracin
de este material gentico en el ADN del ncleo de dicha
clula (MIR 03-04, 52).
Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica,
denominada cor e, donde se sita la pr otena p24. M s
externamente se sita la membrana interna (sintetizada
junto a p24 por el gengag) (MIR 00-01, 245) con la protena p18 y, por ltimo, la membrana externa, donde se sitan
las protenas de superficie del virus, gp41 y gp120, que son
las que facilitan la infeccin de nuevas clulas (sintetizadas
por el gen env). El VIH-1, ms fr ecuente que el VIH-2, se
subdivide en dos grupos: M (mayoritario) y O (del ingls
outliner, lejano, que se da en el oeste de frica).
Hay diez subtipos en el g rupo M (de A a J ), siendo el A
el ms frecuente en el mundo y el B el ms frecuente en
Europa y Amrica. El grupo O, identificado en frica, tiene
5 subtipos (de A a E) (MIR 05-06, 226).
16.2. Transmisin del VIH

Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH:
1) Va sexual . A niv el mundial , la va ms fr ecuente de
transmisin es la va het erosexual. Es ms fr ecuente la
transmisin del hombre a la mujer (MIR 01-02, 194).
2) Va sangre y sus derivados. En Espaa, la va de transmisin entre aquellos que desarrollaron SIDA fue el compartir
jeringuillas entre drogadictos, aunque la va sexual heterosexual cada vez cobra mayor importancia.
3) Transmisin vertical. La inf eccin se puede transmitir
durante el embaraz o (siendo ms pr obable en el t ercer
trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia
materna (contraindicada en los pases desarrollados) (MIR
06-07, 186).
La infeccin neonatal se pr oduce en el 20- 30% de los
casos, en ausencia de tratamient o antir retroviral. Sin
embargo, el tratamient o de la embarazada con tr iple
terapia durante la gestacin y con AZT durante el parto, la
realizacin de cesrea si la carga viral en el momento del
parto es superior a 1.000 copias por ml , y el tratamient o
del recin nacido con AZT en las pr imeras semanas, han
conseguido en los ltimos aos que la transmisin materno-fetal sea inferior al 1%.
16.
Infeccin por el
virus de la
inmunodef ciencia
Orientacin MIR
Este es un t ema fundamental para el MIR,
puesto que en t odos los exmenes ha y 34 pr eguntas. Ha habido pr eguntas sobr e

aspectos micr obiolgicos, enf ermedades
oportunistas y tr atamiento antirretroviral.
Se ha demostrado que el Efa virenz es t eratgeno, y por

tanto, no debe ser incluido en las pautas de tratamient o
combinado de la embarazada. Hay que recordar que, siempre que se pueda, se debe incluir AZT en el tratamient o
durante el embarazo.
16.3. Clulas diana del VIH

Una v ez pr oducida la inf eccin por las vas pr eviamente citadas , tiene lugar la in vasin de las llamadas clulas diana del VIH,
RECUERDA Para que el VIH
pueda penetrar dentro de que son aquellas que tienen
la clula, es imprescindible en su super ficie estruc tuque la protena gp120 de su ras proteicas a las que se
superficie se una de manera
une la pr otena gp120 de la
simultnea al receptor (CD4) y al correceptor (CXCR4 membrana externa del virus.
en los linfocitos T y CCR5 en Esta unin es la que permite
monocito-macrfagos).
que el virus penetr e dentr o
de las clulas.
Para c ontestar los casos clnic os, es importante recordar el nmero de linf ocitos
T CD-4 por debajo de los cuales apar ecen
cada una de las inf ecciones opor tunistas.
La infeccin opor tunista ms pr eguntada
es la neumona por Pneumocystis jiroveci.
Del t ratamiento a ntirretroviral, e s i mportante conocer el mecanismo de accin de
cada grupo de frmacos, las indicaciones
para iniciar el tr atamiento y las c ombinaciones que ac tualmente se c onsideran de
primera eleccin.

VIH es un r etrovirus capaz de inf ectar a
aquellas clulas que en su superficie tienen

receptor para el virus (protena CD-4) y coFigura 36
rreceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5
Componentes virales del VIH
en los monocitos-macrfagos). La protena

gp120 de la super ficie del virus se une simultneamente al receptor y correceptor.
gp120
RNA
gp41
En el mundo , la va ms fr
p 9/7
ecuente de
transmisin del VIH es la va sexual het erosexual.

p 17/18
La inf eccin por VIH se diag nostica habi-
p24
tualmente mediant e ser ologa (det eccin

de anticuerpos fr ente al virus), per o en el
momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una mujer inf ectada por el
Core Core
virus, la prueba de elec cin es la r eaccin

en cadena de la polimerasa (PCR car
ga
viral).
Transcriptasa
inversa
793

Hay dos tipos de clulas que tienen esas protenas en
su superficie y que, por tanto, se infectan por el VIH.
Son los linf ocitos T helper o de a yuda (o linf ocitos TCD4) y las clulas del sist ema monoctico-macrofgico
(monocitos, macr fagos y clulas de ellos der ivadas
como clulas de Kupffer del hgado o las de la microgla
del SNC).
Las estructuras proteicas que se encuentran en la superficie de estas clulas y que son imprescindibles para que el
VIH penetre en ellas se denominan receptor y correceptor.
El receptor es comn a linfocitos T y monocitos- macrfagos y es la protena CD-4, pero el correceptor es diferente;
en el caso de los linfocitos T helper, es la protena CXCR4, y
en los monocitos-macrfagos, la protena CCR5.
16.4. Diagnstico
de la infeccin por VIH
El cultivo del virus r equiere unas medidas de segur idad
que lo hacen in viable como t cnica de diag nstico rutinario. Habitualmente, el diag nstico de la inf eccin se
establece mediante la deteccin de anticuerpos frente al
VIH. Se emplean la tcnica de ELISA y Western Blot.

4
En las primeras semanas tras la inf eccin,

se puede pr oducir un sndr ome clnic o
desencadenado por el propio virus (primoinfeccin clnica) que cursa habitualmente
en forma de sndrome mononuclesico
(con anticuerpos heterfilos negativos).
Pneumocystis jir oveci es un hongo que

produce neumona en pacientes con menos de 200 linfocitos T CD-4 por microlitro.
Cursa con tos seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
Pneumocystis jir oveci se diag nostica me -
La primera detecta anticuerpos frente a mltiples antgenos del VIH. Por tanto, es una t cnica muy sensible
(sensibilidad mayor al 99,5%),
pero p oco e specfica (MIR
la carga viral ha perdido
96-97, 11) , d e a h q ue s e l a
importancia como factor
predictor de evolucin a
que se emplea inicialmente
fases avanzadas de inmu- para el diag nstico y como
nosupresin.
screening. En el caso de que el
ELISA sea positivo, el resultado
se debe confirmar con una prueba ms especfica (MIR
00-01F, 257), el Western-Blot, que detecta anticuerpos
exclusivamente frente a tr es protenas del VIH (gp 41,
gp120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el
peso molecular correspondiente a los productos gnicos
del VIH. La posibilidad de un falso positiv o es mucho
menor que con la tcnica de ELISA.
Cuando un individuo se infecta, tarda de 4 a 8 semanas

en producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado
perodo ventana, de modo que las tcnicas descritas
previamente n o s on tiles e n e ste m omento p ara
diagnosticar la infeccin.
Tampoco sir ven para el diag nstico de la inf eccin del
recin nacido (ya que la IgG ha podido pasar la bar rera
placentaria, sin que lo ha ya hecho el virus). En est os casos, hay que emplear tcnicas alternativas, como son las
tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la
deteccin de antgenos del virus (normalmente la protena
p24) (MIR 99-00, 141).
Adems, las t cnicas de PCR facilitan un r esultado
cuantitativo: el nmer o de copias de ARN del VIH
por mililitr o de plasma o suer o. Segn los estudios
ms recientes, la car ga viral no es un fac tor predictor
importante de det erioro inmunolg ico: sujet os con
cargas virales muy elevadas mantienen buena situacin
inmunolgica d urante a os, m ientras q ue o tros c on
cargas virales ms bajas evolucionan rpidamente a
SIDA (MIR 00-01F, 94).
Entre las tcnicas moleculares para la deteccin de
carga viral, estn NASBA, RT-PCR (transcriptasa inversaPCR), que puede detectar 40 copias/ml y es positiva en
ms del 98% de los pacientes y bADN (ADN branched
o ramificado), que detecta 500 copias/ml y es positiva
en ms del 90% de los casos.
Hay t cnicas ultrasensibles con umbral de det eccin
en 20-25 copias/ml.
16.5. Historia
natural de la infeccin VIH
Cuando un sujet o se inf ecta por el VIH, se pr oduce un
descenso inicial del nmero de linfocitos CD4 que coincide
con la clnica de la pr imoinfeccin (entr e dos y cuatr o
semanas despus de la inf eccin). Despus se pr oduce
una r ecuperacin par cial, que des ciende lentament e
diante visin dir ecta del micr oorganismo

en las secr eciones r espiratorias (habitualmente obt enidas mediant e l avado br on-
Figura 37
Grf ca de la evolucin del VIH
coalveolar). El trata miento de el eccin es

Cotrimoxazol.
CD4
Viremia
La tuberculosis en el paciente infectado

por VIH r equiere tratamient o ms pr olongado. S egn aumenta el g
rado de
inmunosupresin, ma yores son las posibilidades de formas extrapulmonares o de

tuberculosis miliar . Una prueba de M antoux negativa no excluye la posibilidad de
enfermedad tuberculosa.
Criptococo pr oduce una mening
itis
subaguda en el paciente infectado por VIH
Inf. aguda
Asintomtico
Final
que se puede par ecer clnicamente, y por

las carac tersticas del L CR, a la pr oducida
por tuberculosis. La det eccin del antge no de criptococo en LCR es una prueba
ms sensible par a el diag nstico que la
tincin con tinta china.
794
Entrada a los
ganglios
Salida de los
ganglios
Tabla 15
Complicaciones clnicas de la Categora C
Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial.

Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Carcinoma cervical invasivo.
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes).
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos.
Encefalopata por VIH.
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona.
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crnica (ms de un mes).
Sarcoma de Kaposi.
Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario.
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.
Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao).
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Bacteriemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome de emaciacin por VIH.
Figura 38
Esquema de bandas de Western Blot - Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH
REPETIR
ELISA
160
120
alta sospecha
clinica?
ELISA
No
P65
env
P55
WESTERNBLOT
41
no infectado
(no certeza)
Prueba directa:
PCR o p24
Aspectos Esenciales (III)

En un TAC cerebral en el que se obser va una
lesin redondeada que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesional, se debe
considerar la posibilidad de Toxoplasmosis ce-
P31
2 ms antigenos
P24
Infeccin
por VIH
gag
1 antigeno
rebral y de Linfoma cerebral primario.
Indeterminado
No infectado
FALSO POSITIVO
de ELISA
El Linfoma Cerebral primario se asocia a la
10
infeccin por Virus de Epstein-Barr. El Virus

Herpes humano tipo 8 al Sarcoma de Kapo-
Repetir 4-6 semanas

+
PCR / p24
P18
2 ms antigenos
(progresin)
A - Carril con resultado POSITIVO

B - Carril con resultado INDETERMINADO
si y a los Linfomas primarios de Cavidades.

1 antigeno ( no progresin) y
PCR / p24
1 antigeno
pero PCR / p24
Perodo Ventana ?
Repetir Western-Blot en 1 mes
La Leucoencefalopata multifocal progresi-
11
va por virus JC pr oduce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacient es

con menos de 50 linf ocitos T CD-4 totales
por microlitro. Para su control, lo ms eficaz
es el propio tratamiento frente a VIH.
durante la fa se asint omtica (duracin mediana de 10

aos) y de modo ms rpido , en la fase final, c on una
situacin de inmunodeficiencia marcada por debajo de
500 linf ocitos T-CD4/microlitro y g raves enf ermedades
oportunistas por debajo de 200/microlitro. Adems del
descenso de linf ocitos T-CD4, se pr oducen otras alt eraciones inmunolgicas:
Aumento de los niveles de inmunoglobulinas en suero.
Disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos
frente a la estimulacin con mitgenos.
Descenso del cociente linfocitario T4/T8 (por disminucin
de los linfocitos T4) (MIR 99-00, 247).
Descenso de interleukina-2.
Disminucin de la actividad natural-killer.
Disminucin de la r eaccin cutnea a antgenos de
recuerdo.
En cuanto a la carga viral, inicialmente se produce una gran
replicacin del virus con un pico de car ga viral (muchas
veces mayor de 106 copias ARN/ml) que tambin coincide
con la clnica de la primoinfeccin.
En este momento, se pr oduce la ac tivacin del sist ema
inmunolgico del sujeto infectado (se expresa, entre otras
cosas, por hipergammaglobulinemia) (MIR 94-95, 99), que
acta principalmente reteniendo al virus en los ganglios

linfticos (especialment e mediant e las llamadas clulas
dendrticas foliculares), de modo que disminuye la carga
viral. Durante la fase asintomtica, la carga viral se mantiene ms o menos estable, para volver a aumentar de forma
logartmica en la fase avanzada de la enfermedad.
Los frmacos activos frente a VIH se clasifican
12
en cinc o g rupos. Est os frmac os ac tan inhibiendo diversos enzimas esenciales para la replicacin del virus o inhibiendo su entrada en
la clula.
Cuando el sistema inmunolgico no es capaz de contener

al virus en los ganglios linfticos, este comienza a replicarse
a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre. Existe un
punto importante en la cur va de la carga viral, que es el
denominado set point. Este punto es la car ga viral con
la cual inicia el individuo la fase asint omtica, despus
del gran pico inicial de vir emia. Este concepto ha perdido importancia con la intr oduccin de los tratamient os
antirretrovirales de alta eficacia.
16.6. Clasif cacin

de la infeccin VIH
Los inhibidores de la tr anscriptasa inversa
13
anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) pueden pr oducir acidosis lc tica. Efavirenz provoca pesadillas durante
las primeras semanas de tr atamiento. L os
inhibidores de la pr oteasa causan c on frecuencia dislipemia. La triple t erapia puede
producir alteracin en la distribucin de la
grasa corporal (lipodistrofia).
Existe una clasificacin clnica y una clasificacin inmunolgica de la infeccin VIH.
Clasif cacin clnica

Categora A: incluye la primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente.
795

Categora B : incluy e las pat ologas no incluidas en las
categoras A y C, es decir , aquellas que se manifiestan al
principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunolgico todava no es muy grave, como angiomatosis
bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea, leucoplasia oral
vellosa, herpes zster, displasia cervical o carcinoma in situ,
trombocitopenia asociada a infeccin VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas
de las fases ms avanzadas de la enfermedad (MIR 01-02,
134). Ver tabla 13.
Clasif cacin inmunolgica

Categora 1: pacient e co n 500 ms linf ocitos T-CD4/
microlitro.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 3: menos de 200/ microlitro.
Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si
est incluido en la categora C (C1, C2, C3) en Europa. En
Estados Unidos, tambin se considera SIDA el A3 y B3.
Aspectos Esenciales (IV)

14 En el tratamiento del VIH, se debe emplear
triple terapia, para lo cual hay dos opciones:
a) Combinacin de dos anlogos de los nuclesidos ms un inhibidor de proteasa; b)
Combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms Efavirenz.
15 Emtricitabina +
Tenofovir + Efa virenz es la
combinacin c on la que se obtienen en la

prctica mejores resultados, ya que los tres frmacos se administran en una sola dosis diaria.
16.7. Primoinfeccin clnica

Se manifiesta entre 2 y 4 semanas despus de la infeccin,
coincidiendo con el pi co inicial d e car ga viral y el descenso de los linfocitos CD4. Hay diversos cuadros clnicos
que pueden pr oducirse en est e
RECUERDA Para el diagnstico de la infeccin por momento, por ejemplo , un a
meningitis asptica similar a otras
VIH en el momento de
la primoinfeccin y en el infecciones virales o cuadr os de
recin nacido de una maneuropata perifrica.
dre infectada, la prueba
diagnstica de eleccin
es la PCR, que detecta el Tambin se pueden pr oducir
ARN del virus (no las tc- diversos cuadr os der matolginicas serolgicas que se
cos, siendo el ms tpico el rash
emplean habitualmente).
maculopapular eritematoso. En
ocasiones, la pr imoinfeccin
cursa de modo asintomtico. El cuadro ms caracterstico
16 Las mujeres embarazadas infectadas por VIH

deben recibir triple terapia. Uno de los frmacos debe ser AZT y nunca se debe pautar
Efavirenz, por su accin teratognica.
17 Los pacientes con infecciones oportunistas

(grupo B o C) deben recibir triple terapia.
18 Los infectados por VIH asintomticos, con

menos de 350 linfocitos T CD-4 totales por
microlitro, deben r ecibir triple t erapia. La
carga viral, como parmetro aislado, no es
un crit erio par a el inicio de triple t erapia
en un sujeto asintomtico.
19 En caso de exposicin ac
cidental al VIH, se
debe iniciar triple terapia lo antes posible (en

menos de 2 horas, tras la exposicin accidental sangunea en el personal sanitario).
20 Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora

la situacin inmunolgica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como
las secundarias de las dif erentes infecciones oportunistas.
796
Figura 39
Toxoplasmosis cerebral
es el que remeda un sndrome mononuclesico que

cursa con fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias
y linfadenopatas , desapar eciendo espontneament e,
como otros sndromes mononuclesicos.
16.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Este cuadro incluido en la categora A se define como
la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en
2 ms localizaciones ex trainguinales, durant e ms
de 3 meses , sin causa apar ente. Es la expr esin clnica
de esa hiperactivacin del sistema inmunolgico (MIR
98-99, 228) que intenta contener al VIH en los ganglios
linfticos.
La disminucin del tamao de las adenopatas es un
signo de mal pronstico, ya que implica que el sistema
inmunolgico del paciente no es capaz de cont ener
al virus en los ganglios linfticos , que el virus se est
replicando ms ac tivamente y que , por tant o, se est
acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Lgicamente, esto ha perdido importancia con la introduccin
de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia.
16.9. Infecciones asociadas al VIH

Repasamos a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la inf eccin VIH, de etiolog a fngica,
parasitaria, bacteriana y viral.
1) Infecciones fngicas.
Candida. La candidiasis es la infeccin fngica ms
frecuente del paciente con infeccin VIH. Afecta a las
mucosas, es excepcional el cuadro de candidemia y se
trata de una de las infecciones precoces del paciente
VIH, en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet),
farngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que se separan con facilidad con una esptula). La candidiasis bucal tiene valor pr onstico por s
sola en la evolucin hacia el SIDA (MIR 94-95, 254).
Figura 40
Retinitis por CMV
En etapas ms a vanzadas de la inmunodeficiencia,

se puede pr oducir candidiasis traqueal , br onquial,
pulmonar o esofagitis por candida. El diagnstico se
basa en el cultiv o del exudado de la z ona afectada.
El tratamiento de las lesiones orales o vag inales se
puede hacer con nistatina t pica. I nfecciones ms
graves r equieren tratamient o sist mico con F luconazol.
Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de mening itis en pacient es con SID A. Af ecta a
sujetos con menos de 100 linf ocitos T- CD4/micr ol.
Produce un cuadr o de mening itis subaguda, siendo
las caractersticas del L CR las de la inf eccin fngica
(MIR 02-03, 84).
El diagnstico de presuncin se hace viendo estructuras tpicas que se tien con tinta china, confirmndose mediant e la det eccin del A g de cr iptococo
en LCR. El tratamiento de eleccin es la Anf otericina
B con 5-F luocitosina, debiendo r ealizar profilaxis se cundaria con Fluconazol.
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P.
carinii). Las ltimas clasificaciones taxonmicas lo sitan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo,
est infectada la g ran mayora de la poblacin, per o

caractersticamente slo pr oduce patologa en suje tos con menos de 200 linfocitos T-CD4/microlitro.
El cuadro clnico tpico es el de una neumona de evolucin subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa
tos sin expec toracin (MIR
RECUERDA Pneumocystis
jiroveci es un hongo que no 96-97, 20) . Radiolgicamente, el cuadr o sugestiv o es el
se ha logrado cultivar. La
manera de diagnosticarlo de infiltrados int ersticiales
es mediante visualizacin
bilaterales (MIR 96-97F, 118),
directa en las muestras respiratorias, pero no median- aunque en sujetos muy inmunodeprimidos, la radiog rafa
te cultivo microbiolgico.
puede ser normal.
tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101; MIR

06-07, 125).
El tratamiento de segunda eleccin es la Pentamidina
intravenosa, existiendo otras alt ernativas como Dap sona, Clindamicina, Primaquina o Atovacuona. Todos
los sujetos que han sufr ido la neumona deben r ealizar profilaxis secundaria; adems, tienen indicacin
de profilaxis primaria los sujetos con menos de 200
linfocitos T-CD4 /microlitro (MIR 00-01F, 93; MIR 9596, 150).
El fr maco de eleccin es el
Cotrimoxazol y, como alternativa, la P entamidina inhalada
(aunque este ltimo slo protege fr ente a las f ormas pulmonares de la inf eccin) (MIR
94-95, 123).
El diagnstico se r ealiza visualizando el micr oorganismo en el esput o o en el la vado br oncoalveolar

con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina (MIR 01-02, 132).
RECUERDA La Toxoplasmosis cerebral y el linfoma

cerebral primario pueden
producir un cuadro clnico y
radiolgico similar, pero diferente de lo que se observa
en la Leucoencefalopata
multifocal progresiva.
El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol (C otrimoxazol), cuy o pr incipal ef ecto se cundario es la toxicidad sobre la mdula sea (MIR
05-06, 131). En casos graves (pO2 arterial menor de
70 mmHg o g radiente alv olo-arterial de O2 mayor de 35 mmHg) se aconseja aadir est eroides al
2) Infecciones por Parsitos.

T oxoplasma gondii . Es la causa ms fr ecuente de
convulsiones tras la encefalopata por VIH (MIR 9697F, 109) y la inf eccin secundar ia del SNC, ms
habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01F, 92).
Es un parsito cuyo husped habitual es el gat o. Se
797

transmite al ser humano mediante contacto con este
felino o ing iriendo car ne poco cocinada. Suele pr oducir clnica en el paciente con menos de 100 linfocitos T-CD4/microl (MIR 98-99F, 257).
El cuadro caracterstico consiste en abscesos cerebrales, cuya clnica depende de la localizacin, en f orma
de focalidad neurolgica o con vulsiones. La imagen
caracterstica en el TC es una lesin r edondeada con
efecto masa (edema y compresin de estructuras adyacentes) que capta contrast e de f orma anular (MIR
97-98F, 160; MIR 95-96, 157).
Esta imagen radiolgica, en el cont exto de infeccin
VIH avanzada, es un criterio suficiente para iniciar tratamiento emprico (MIR 99-00, 136) . Si la ev olucin
no es adecuada bajo dicho tratamiento, est indicada
la biopsia cerebral para diagnosticar otras patologas
(otro tipo de abscesos o , fr ecuentemente, un linf oma cerebral primario). El frmaco de eleccin para el
tratamiento es Sulfadiacina ms P irimetamina (siendo el principal efecto adverso la leucopenia, que se
puede aminorar aadiendo cido Folnico) de seis a
ocho semanas . C omo alt ernativa, puede emplearse
Clindamicina y Pirimetamina. La profilaxis primaria se
realiza con Cotrimoxazol (que el paciente estar recibiendo como profilaxis para Pneumocystis jiroveci). La
profilaxis secundaria, despus de una t oxoplasmosis
cerebral, se r ealiza con Sulfadiacina y P irimetamina
(igual que el tratamiento).
Parsitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli,
los microsporidios (en los que se incluy e Enterocytozoon bieneusi) y Cyclospora son causant es de diar rea
prolongada de carc ter inespecfico en pacient es
con inmunodeficiencia avanzada.
El diag nstico se r ealiza mediant e la det eccin de
ooquistes o formas infectantes del parsito en heces,
que en el caso de Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de cido-alcohol resistencia (Kinyoun). El tratamiento para Isospora
y Cyclospora puede ser Cotrimoxazol; en el caso de
microsporidia, Albendazol. Para Cryptosporidium, no
hay frmacos eficaces. El mejor tratamient o de estas
infecciones intestinales por parsitos es la mejora de
la situacin inmunolgica del paciente mediante tratamiento antirretroviral.
Leishmania. C onstituye una causa impor tante de
sndrome febril en los pacientes infectados por el VIH.
Los pacient es pr esentan tpicament e hepat oesplenomegalia y citopenias. Para el tratamiento se utilizan
los antimoniales y la Anfotericina B liposomal.
3) Infecciones Bacterianas.
Bac terias causant es de diar rea en VIH: Salmonella,
Shigella, C ampylobacter, Clostridium difficile . El diagnstico en los tr es pr imeros casos necesita del co procultivo, mientras que para diagnosticar un cuadro
diarreico producido por Clostridium difficile , basta con
encontrar la toxina de ste en las heces.
Ante una diar rea en un pacient e VIH, debemos
pensar tambin, como agent e etiolg ico, en Giardia lamblia, Isospor a belli y Cryptosporidium; la pr imera se diag nostica demostrando la pr esencia del
protozoo en las heces o en el aspirado duodenal;
en los otr os dos casos es necesar io encontrar los
798
quistes producidos por dichos agentes. Si todos los

estudios son negativos, se debe realizar una biopsia
rectal, ant e la posibilidad de que la diar rea puede
estar producida por CMV , M icobacterias atpicas o
Microsporidium (MIR 00-01F, 107) . Si sta es ne gativa y el cuadro tiene una duracin ma yor de un
mes, lo ms probable es que el agente causal sea el
propio VIH.
Tuberculosis; muy frecuente en Espaa en pacientes con inf eccin VIH (MIR 97-98, 24; MIR 97-98,
171). Produce clnica cuando el det erioro inmunolgico an no es muy grave (alrededor de 300 linfocitos T-CD4/microlitro); puede ser una clnica pulmonar o, con ms frecuencia
RECUERDA Al iniciar el
tratamiento antituberculoso que en los seronegativos, infeccin miliar o diseminada
en un paciente infectado
por VIH, hay que tener
(MIR 02-03, 77; MIR 05-06,
en cuenta la posibilidad
132). La dif erencia r especto
de interaccin entre la
Rifampicina y los frmacos al pacient e VIH negativ o es
antirretrovirales (especial- que el tratamient o de elecmente los inhibidores de la cin es ms prolongado: Isoproteasa).
niazida, R ifampicina y P irazinamida 2 meses, e Isoniazida
y Rifampicina 7 meses ms (t otal del tratamiento 9
meses). En cuanto a la profilaxis de eleccin, se hace
con Isoniazida durant e 12 meses; deben r ealizarla
todos los inf ectados por el VIH con M antoux positivo y aquellos con M antoux negativ o que ha yan
estado en contacto con enfermos tuberculosos.
Micobacterias atpicas. Son dos, avium e intracellulare, las que producen clnica en fases muy avanzadas de la enf ermedad (menos de 100-50 linf ocitos
CD4 /microlitro), en forma de infeccin diseminada,
similar a Leishmania. Se diagnostica por hemocultivo o en biopsia de mdula sea. El tratamient o de
eleccin es Claritromicina con Etambutol. Tambin
puede emplearse la R ifabutina o Cipr ofloxacino o
Amikacina en caso de infeccin diseminada, recidivante o recurrente.
Bartonella henselae. Es el agente etiolgico de la enfermedad por araaz o de gat o, pero adems, en el
paciente VIH, pr oduce un cuadr o cutneo -vascular,
angiomatosis bacilar, y un cuadr o heptico , peliosis
heptica (MIR 94-95, 125). El diagnstico es por biopsia (tincin de Warthin- Starry) o mediante cultivo en
sangre. El tratamiento de eleccin es la Eritromicina.
4) Infecciones por virus.
CMV. Produce clnica en fases avanzadas de la
enfermedad (nor malmente menos de 75-50 linfocitos T-CD4/microl). A simismo puede pr oducir
adrenalitis, colitis, esofagitis (MIR 96-97, 24) (lcera grande y nica), meningoencefalitis o, lo que es
ms caracterstico, retinitis, que cursa con prdida
de visin indolora y con una imagen oftalmoscpica que es suficient e para el diag nstico, en f orma
de hemor ragias y exudados amar illentos per ivasculares (MIR 99-00F, 116) . En estadios a vanzados
de la inf eccin por CMV , puede llegar a ocasionar
adrenalitis necrotizante.
El tratamiento de eleccin es el Ganciclovir, que en
caso de no poder utilizarse por t oxicidad medular,
debe ser sustituido por F oscarnet (toxicidad renal
y alteraciones electrolticas) (MIR 97-98F, 158; MIR
95-96F, 79).
Actualmente, la pr ofilaxis secundaria frente a esta

infeccin se puede realizar con Valganciclovir, que
es un profrmaco de Ganciclovir que se puede administrar por va oral (algunos aut ores tambin recomiendan la profilaxis primaria con Valganciclovir
por va oral en sujet os con recuentos de linfocitos
T-CD4 inferiores a 75-50 / mcl).
Herpes Simple. Produce infeccin recurrente orolabial, genital y per ianal. Tambin pr oduce esofag itis,
con lceras pequeas y mltiples . El tratamiento de
eleccin es el Aciclovir.
Varicela Zoster. En el paciente VIH, produce infecciones cutneas ex tensas, afectando a var ios der matomas y muy dolor osas. El tratamiento de eleccin es
Aciclovir.
Epstein-Barr. Se implica etiolgicamente en el linfoma tipo Burkitt y en el linfoma cerebral primario. En
los nios, produce la neumona int ersticial linfoide
junto al VIH y es el agente etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de
la lengua con escasa significacin clnica.
Virus Herpes Humano tipo 8. Se ha implicado en la
etiologa del sarcoma de Kaposi y linfomas de serosas (MIR 00-01, 102).
Virus JC. Pertenece al grupo de los papovavirus y,
en fases muy a vanzadas (menos de 50 CD4), pr oduce la leucoencefalopata multifocal progresiva,
lesiones mltiples que af ectan a la sustancia blanca enceflica, con div ersos cuadr os de af ectacin
neurolgica y con una imagen carac terstica en la
RM (lesiones r edondeadas mltiples , en sustancia
blanca periventricular, que no captan contraste y
que no tienen ef ecto masa) (MIR 05-06, 130. MIR
06-07; 58). El nico tratamiento eficaz es el pr opio
tratamiento antirretroviral.
Virus de la Hepatitis C. Es el pr incipal causant e de
hepatopata crnica en pacient es VIH. Hasta el 33%
de ellos pr esentan coinf eccin por el virus C, siendo todava ms fr ecuente en el g rupo de pacient es
ADVP. P ara su tratamiento se emplea el int erfern
asociado a Ribavirina. Actualmente, la hepatopata y
la cirrosis por este virus son una causa importante de
morbilidad y de ingreso hospitalario en los pacientes
infectados por VIH.
En Espaa, ya se han r ealizado trasplantes hepticos
en pacientes infectados por VIH con buena situacin
inmunolgica bajo tratamiento antirretroviral.
16.10. Neoplasias
en Infeccin VIH
Tumores slidos. Los carcinomas de crvix y ano son especialmente frecuentes en el VIH.
Linfomas. Son de alto grado, como el inmunoblstico, el
Burkitt o el linfoma cerebral primario, cuyo diagnstico
diferencial hay que r ealizarlo con la t oxoplasmosis cerebral.
Sarcoma de Kaposi. No es una verdadera neoplasia, ya que
cada lesin es independiente de las otras. El VHH tipo 8 est
implicado en su etiolog a (MIR 06-07, 123) . Son lesiones
de proliferacin vascular (clulas fusif ormes) tpicamente

cutneas, pero puede afectarse cualquier rgano. Segn
la localizacin y g rado de ex tensin, el tratamient o ser
ms o menos agresivo, desde reseccin local hasta poliquimioterapia sistmica. Esta enf ermedad se cor relaciona mal con el deterioro inmunolgico.
16.11. Afectacin
Neurolgica por VIH
El propio virus pr oduce clnica neur olgica que no se
correlaciona con el grado de inmunosupresin.
El VIH es la causa ms frecuente de manifestacin neurolgica (convulsiones) en pacientes infectados. Produce la llamada encefalopata VIH o complejo demencia
- SID A, un cuadr o de ence RECUERDA Cuando un
paciente infectado por VIH falitis subaguda o demencia
de tipo subcor tical; el lquimuy inmunodeprimido
inicia tratamiento antirre- do cefalor raqudeo puede
troviral, se puede producir
mostrar aument o de clulas
un empeoramiento paray pr otenas; en imgenes de
djico de sus infecciones
oportunistas. Esto se debe RM, aparecen datos inespecal ascenso rpido del reficos (ndulos hiper intensos
cuento de linfocitos T CD-4
y atrofia cortical).
(sndrome de reconstitucin inmune). Esta posibilidad de empeoramiento es El tratamient o antir retroviral
especialmente relevante en puede mejorar la situacin
el caso de retinitis por CMV
funcional de los pacientes.
y de tuberculosis miliar.
El VIH tambin pr oduce mielopata vacuolar, un cuadr o desmielinizant e similar al

sndrome de Guillain-Barr y, a nivel perifrico, un cuadro carac terstico de polineur opata distal simtr ica y
de predominio sensitivo.
Tabla 16
16.12. Tratamiento
de la Infeccin VIH
Los pacientes con infeccin VIH deben recibir la vacuna
antineumoccica en el momento del diagnstico, vacunacin anual antigripal, profilaxis antituberculosa, si est
indicado, y las pr ofilaxis primarias que correspondan segn su situacin inmunolg ica. A dems, deben r ecibir
profilaxis secundaria frente a todas las infecciones oportunistas que hayan padecido, excepto para la tuberculosis (ver tabla 16).
En cuanto al tratamiento antirretroviral especfico para el
VIH, actualmente hay cinco grupos de frmacos diferentes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110):
1) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los
nuclesidos: se trata de frmacos que se unen como una
base ms a la cadena del ADN que se est f ormando a
partir del ARN viral, interrumpiendo su sntesis.
Los frmacos pertenecientes a este grupo son:
- AZT, Zido vudina o dideso xitimidina. Fue el pr imer
frmaco antirretroviral que se emple. Sus principales
efectos secundarios son la mielotoxicidad y la miopata mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169).
RECUERDA Un efecto secundario grave descrito
con el uso de los anlogos de los nuclesidos
es la acidosis lctica por
toxicidad mitocondrial,
que puede conducir a la
muerte del paciente.
- ddI, Didanosina o Dideso xiinosina. Sus ef ectos secundar ios

principales son la pancr eatitis
(MIR 98-99, 100) y la neur opata perifrica (efecto secundario
ms frecuente). No es un fr ma-
co mielotxico. Puede producir prpura trombocitopnica trombtica.

- ddC, Zalcitabina o Dideso xicitidina. Produce neuropata perifrica y pancreatitis, aunque no tanto como
el ddI, y es mielotxico (menos que el AZT).
- 3TC o Lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con
menor toxicidad.
- d4T o Estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y pancreatitis.
- Abaca vir. P roduce r eacciones de hipersensibilidad
con fiebre, erupcin cutnea y dispepsias en el 5% de
los pacientes tratados. Puede llegar a ser mortal, si se
consume de nuevo el frmaco.
- Emtricitabina. Estructuralmente es parecido a 3TC.
2) Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de
los nuclesidos: inhiben la ac tividad del enzima por un
mecanismo dif erente de los ant eriores (pr oducen una
alteracin conformacional de la pr opia transcr iptasa inversa). Los frmacos de este grupo son Nevirapina y Efavirenz. El Efavirenz produce sensacin intensa de mareo
al inicio del tratamiento, y los denominados sueos vvidos (pesadillas). Son tambin efectos secundarios el rash
cutneo y las alteraciones del perfil heptico.
3) Inhibidores de la pr oteasa: ac tan inhibiendo la pr oteasa, enzimas encar gadas de seccionar las pr otenas
Tratamiento de las infecciones oportunistas
GERMEN
1 ELECCIN
ALTERNATIVO
Bartonella henselae
Eritromicina
Doxiciclina
Candida
Fluconazol
Anfotericina B, voriconazol, caspofungina, itraconazol
Citomegalovirus
Ganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Anfotericina B + f uocitosina
Fluconazol, itraconazol
Ninguno
Paromomicina, macrlidos
Isospora belli
Cotrimoxazol
Pirimetamina
Leishmania donovani
Antimoniales
Anfotericina B, pentamidina
Claritromicina + etambutol +/- uno de los siguientes: rifabutina,
Azitromicina en lugar de claritromicina
Cryptococcus neoformans
Cryptosporidium
Mycobacterium avium complex
ciproloxacino, amikacina
Pneumocystis jiroveci
Cotrimoxazol
Pentamidina
Polyomavirus (JC)
Ninguno
Arabinsido de citosina
Rhodococcus equi
Eritromicina + vancomicina y/o rifampicina
Amoxiciclina-clavulnico, ciprof oxacino, cotrimoxazol
Toxoplasma gondii
Sulfadiacina + primetamina
Clindamicina + pirimetamina
799

sintetizadas a par tir del mat erial gentico del virus para
que se puedan ensamblar y conf ormar as las dif erentes
cubiertas del virin.
Son frmacos de este grupo:
- Saquinavir. Fue el pr imero en emplearse . Es el me nos txico, pero tambin el que peor se absor be por
va oral.
- Nelfinavir. El pr incipal ef ecto secundar io es la diarrea.
- R itonavir. P roduce int olerancia gastr ointestinal las
primeras semanas de tratamient o y , sobr e t odo,
es un inhibidor potente del citocromo p450, conjunto de enzimas hepticos que metabolizan a
muchos fr macos; Al disminuir el metabolismo
de los otr os inhibidor es de la pr oteasa a tra vs
del cit ocromo p450, se emplea (en bajas dosis)
para potenciar su accin teraputica (tratamiento potenciado).
Tabla 17
- Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis.

- Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y
parestesias peribucales.
- Lopinavir. Produce diarrea. Se encuentra comercializado en una combinacin con dosis bajas de r itonavir para potenciar su accin teraputica.
RECUERDA Un efecto
secundario de los inhibidores de la proteasa que
puede llegar a ser muy
grave es la dislipemia
(hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia).
Muchos pacientes en tratamiento con inhibidores
de la proteasa tienen que
recibir simultneamente
hipolipemiantes como las
estatinas.
- Fosamprenavir- puede producir hiperglucemia.

Se r ecomienda pot enciar su
accin con dosis bajas de R itonavir.
4) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nucletidos: Tenofovir. Para convertirse en la forma activa, se
tiene que unir a dos radicales
Efectos adversos de los antirretrovirales

EFECTOS ADVERSOS
Inhibidores
Preguntas MIR
?
transcriptasa
Mielodepresin, anemia macroctica, f ebre, miopata mitocondrial
Didanosina (ddI)
Neuropata perifrica, pancreatitis,hiperuricemia, PTT.
inversa anlogos
MIR 06-07, 123
MIR 01-02, 134
MIR 06-07, 124
MIR 99-00, 136
MIR 06-07, 125
MIR 97-98F, 158
MIR 06-07, 186
MIR 96-97, 20
MIR 02-03, 77
MIR 95-96, 157
No es mielotxico (til si es necesario asociar a otros frmacos mielotxicos).
de nuclesidos
MIR 01-02, 132

@
Zidovudina (AZT)
de la
Zalcitabina (ddC)
Mielotoxicidad, neuropata perifrica, pancreatitis
Estavudina (d4T)
Mielotoxicidad dbil, neuropata, elevacin de enzimas hepticas, pancreatitis
Lavimudina (3TC)
Igual que ddC. Es el mejor tolerado
Abacavir
Reacciones de hipersensibilidad
Emtricitabina
Bien tolerado, similar al 3TC
Nevirapina
Rash cutneo, anomalas en la funcin heptica
Efavirenz
Mareos, sueos vvidos
Saquinavir
Nuseas. Es el mejor tolerado, pero el menor potente de los IP
Ritonavir
Nuseas, dolor abdominal, elevacin de los niveles de saquinavir. Inhibe el
131. Paciente con infeccin por VIH y ltima det erminacin c onocida de linf ocitos
Inhibidores no
CD4 de 234 c l/mL. Durante los ltimos 6
nuclesidos de la
meses, no ha realizado tratamiento, ni se-
transcriptasa inversa
guimiento mdic o. A cude a c onsulta por

presentar fiebre, tos y disnea de una semana de ev olucin. En la gasometra ar terial
Inhibidores de
se aprecia hipoxemia, la placa de trax
proteasa
muestra un infiltrado alveolo-intersticial

bilateral y, en una muestra de lavado bron-
citocromo p450
co-alveolar, la tincin c on plata-met enamina es positiva. C ul de las afirmaciones

siguientes es correcta?:
Indinavir
Nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia indirecta
Nelf navir
Diarrea
Amprenavir
Dispepsias, hepatotoxicidad
Lopinavir
Diarrea
Fosamprenavir
Dislipemia como otros inhibidores de la proteasa e hiperglucemia
1) Deberamos administrar c otrimoxazol por va intravenosa.

2) Deberamos indicar una biopsia
transbronquial para confirmar el diagnstico.
3) L os c orticoides estn c ontraindicados por el riesgo de inmunodepr esin.
4) Tiene una inf eccin pulmonar por
CMV.
5) En caso de aler
gia a sulfamidas ,
podramos tratarle c on pentamidina

inhalada.
MIR 2005-2006 RC: 1
800

de fsforo (mientras que los anlogos de nuclesidos
se tienen que unir a tres radicales de fsforo).
5) Inhibidores de la fusin: Enfuvirtide. Es el nico fr maco antir retroviral que impide que el virus penetr e
dentro de la clula. Su mecanismo de accin se basa
en interponerse entre la protena gp41 y la membrana
de la clula, de modo que impide la fusin de la membrana celular y la del virus, y de este modo el material
gentico no puede alcanzar el citoplasma celular.
Figura 41
La combinacin de varios frmacos antirretrovirales puede producir lipodistrofia. Este efecto secundario consiste
en una alteracin de la distribucin de la grasa corporal:
desaparece de las ex tremidades y de la cara, y se acumula en la base del cuello y
RECUERDA La carga viral,
en el abdomen (ver figura 35).
como parmetro aislado
Los fr macos antir retrovirales
en asintomticos, no se
considera actualmente un que ms lipodistr ofia inducriterio de inicio de tratacen son los inhibidor es de la
miento antirretroviral.
proteasa. P ara el tratamient o
Lipodistrof a en paciente con tratamiento antirretroviral

130. Un paciente de 40 aos, diagnosticado
de infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hac e 10 aos , que no

sigue tratamient o antirr etroviral, p resenta
sntomas compatibles con candidiasis eso fgica, y adems r efiere un cuadr o de 10
das de ev olucin de c efalea, fiebre, vmitos y, en las ltimas 24 horas, disminucin
del nivel de conciencia; la exploracin fsica
Tabla 18
muestra confusin y rigidez de nuca, el TAC
Prof laxis de las principales infecciones en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123)
MICROORGANISMO
INDICACIN
de crneo es normal , y en la puncin lumPAUTA
bar existe una presin de apertura elevada,

no se ven clulas y las protenas son del 300
mg/dl. El cuadro es compatible con:
P. JIROVECI
Primaria: si CD4<200
Secundaria: postneumona por P. jiroveci
Eleccin: cotrimoxazol
Alternativa: dapsona, pentamidina en aerosol
(no protege de infecciones extrapulmonares)
1) Hipertensin intracraneal benigna.

2) Hidrocefalia.
3) Meningitis tuberculosa.
4) Meningitis criptoccica.
5) Toxoplasmosis cerebral.
MIR 2004-2005 RC: 4

T. GONDII
Primaria: si CD4<100
Secundaria: tras infeccin por toxoplasma
Eleccin: sulfadiacina ms pirimetamina
119. Un enf ermo de Ur gencias le c onsulta

porque ha t enido un ac cidente en el que
ha r ecibido un pinchaz o pr ofundo, sin
guantes, con una aguja gruesa visiblemen-
M. TUBERCULOSIS
Si Mantoux (+) (es obligado descartar tuberculosis activa) y en aquellas con Mantoux (-)
que hayan estado en contacto con enfermos
con TBC
te manchada de sang re, de un pacient e

Isoniacida, al menos doce meses
adicto a dr ogas por va par enteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte
habitualmente jeringuillas intra venosas y
que nunca se ha r ealizado una ser ologa
para el VIH. Cul de las siguientes es la ac-
MAI
Primaria: si CD4<50
Secundaria: tras infeccin por MAI
Eleccin: macrlido
Alternativa: similar al tratamiento de la enfermedad activa
titud ms correcta?:
1) Esperar al da siguiente hasta que
est el resultado de la serologa de VIH.
2) Iniciar inmediatamente tratamiento
con tres antirretrovirales.
3) Iniciar inmediatamente tratamiento
con AZT.
VACUNAS
Est contraindicado usar vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se recomienda la vacuna

antineumoccica y la vacunacin antigripal anual a todo paciente VIH (MIR 02-03, 76)
4) Realizar serologa de VIH, carga viral

de VIH y test de resistencias genotpicas (en caso de carga viral detectable)
y revisar, cuando estn los resultados,
la necesidad de tratamiento antirretroviral.
CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS
Secundaria tras un episodio de meningitis.
Eleccin: fluconazol
5) Tranquilizar al enfermo, debido al

bajo riesgo de transmisin del VIH, y
reevaluar en un mes.
MIR 2003-2004 RC: 2
801

de la lipodistrofia de la cara se ha empleado la inyeccin
subcutnea de div ersas sustancias, con buenos r esultados estticos.
combinaciones de frmacos antirretrovirales que actualmente se consideran de eleccin son las siguientes:
3TC
Actualmente existen cuatro indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral:
Emtricitabina
3TC
1) Mujer embarazada infectada por el VIH.

2) Exposicin accidental al VIH. Por ejemplo, en caso de
agresin sexual o como profilaxis en el personal sanitario
que accidentalmente se expone al virus (pinchaz o accidental con aguja hipodrmica contaminada).
En este caso, la eficacia del tratamiento profilctico para
evitar la infeccin es mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24 horas despus de la exposicin
accidental (todava mejor si se r ealiza en las pr imeras 2
horas) (MIR 03-04, 119). Esta profilaxis carece de utilidad
si se inicia ms de 72 horas despus de la exposicin al
virus.
3) Cualquier paciente sintomtico (grupos B y C de la clasificacin clnica de la infeccin por VIH), independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.
4) Paciente con recuento inferior a 350 linf ocitos T-CD4/
microlitro (MIR 06-07, 124).
En todos los casos, el tratamiento inicial de eleccin es
la denominada tr iple terapia (MIR 98-99, 104; MIR 9899F, 115) , que consist e en la administracin conjunta
de dos inhibidores de la transcr iptasa inversa anlogos
de los nuclesidos , ms un inhibidor de la pr oteasa o
dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms
Efavirenz.
Este tipo de tratamiento antirretroviral combinado tambin se conoce por las siglas en ingls HAART (Highly
Active Antirretroviral Treatment) o en castellano como
TARGA ( Terapia AntiR retroviral de Alta Eficacia). Las
Caso Clnico Representativo (IV)

@
101. Una mujer de 27 aos , diag nosticada r ecientemente de inf eccin por HIV ,
consulta por t os seca, disnea, quebrantamiento general y f ebrcula. La fr ecuencia
respiratoria es de 36 r .p.m. La R x d e t rax
muestra i nfiltrados int ersticiales bilat erales. Su cifra de linfocitos CD4 es de 140/ml.
Cul de estas pautas elegira para iniciar el
tratamiento emprico?:
1) Isoniacida+Rifampicina+Pirazina
mida.
2) Ganciclovir+Eritromicina.
3) Cotrimoxazol+corticoides.
4) C efalosporina de t ercera generacin + Eritromicina.
5) Cefalosporina de tercera generacin
+ Aminoglicsido.
MIR 2000-2001 RC: 3
802
Emtricitabina
}
{
} { }
+ AZT +
AZT
Tenofovir
Lopinavir / ritonavir
Fosamprenavir / ritonavir
+ Efavirenz
Las pautas con las que mejores resultados clnicos se han

obtenido son aquellas que incluy en fr macos con me nos efectos secundarios y con menor nmer o de tomas
diarias. En est e sentido , r esultan especialment e int eresantes las combinaciones de 3TC + AZT + Efavirenz y de
Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.
Estos tr es ltimos fr macos se pueden administrar en
dosis nica diar ia y con una ex celente r espuesta clnica, virolgica e inmunolg ica, por lo que se empieza a
considerar como el tratamiento inicial de eleccin. Es
probable que en un futuro prximo se comercialice Emtricitabina + Tenofovir + Efa virenz en un solo pr eparado
farmacutico / una vez al da.
El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral
se haga indet ectable en un plaz o mximo de 6 meses
(con las t cnicas ac tuales, se considera indet ectable la
carga viral menor de 50 copias/ml). Est e descenso de la
carga viral suele cor responder con un aument o del nmero de linfocitos T-CD4.
A la vez que disminuye la carga viral con el tratamient o,
se produce una r econstitucin del sist ema inmunolgico, con un aumento progresivo del nmero de linfocitos
T-CD4. Esto permite modificar las profilaxis. Segn las recomendaciones actuales, se pueden suspender las profilaxis (primarias y secundarias) de las enfermedades oportunistas cuando, bajo tratamient o antirretroviral, mejora
la situacin inmunolgica del paciente
17.1. Generalidades
Organismos eucar iotas, con metabolismo quimiohet ertrofo, que poseen una par ed celular constituida por
quitina, celulosa o ambos . La unidad estruc tural de los
hongos se denomina talo.
Las levaduras son hongos unicelular es que se r eproducen por gemacin, f ormando blast oconidias.
Cuando las blastoconidias se producen una detrs de
otra, en una disposicin lineal , or iginan las pseudo hifas. Algunas levaduras pueden f ormar hifas v erdaderas septadas . En los medios de cultiv o ar tificiales
forman colonias redondas, de consistencia pastosa o
mucosa.
Los hongos filamentosos son multicelulares y estn
constituidos por estruc turas alargadas denominadas
hifas, que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son aterciopeladas o con evidentes micelios areos, que les dan
un aspecto peludo.
Muchos hongos de impor tancia clnica tienen ambas
formas, denominndose hongos dimrficos.
Los hongos se r eproducen por esporas , que pueden
ser asexuadas (mit osis) o sexuadas (meiosis). Un mismo
hongo puede r eproducirse por un mecanismo sexual o
asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: espo rangiosporas y conidias (estas son tpicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).
17.2. Micosis
cutneas y superf ciales
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con
una mnima r espuesta del husped . Generalment e son
asintomticas.
El mt odo de diag nstico pr eferible es el cultiv o de

pus, lquido ar ticular, biopsia cutnea (en las lesiones
cutneas es poco r entable). Crecen en agar Sabouraud
a 30C, f ormando colonias neg ras constituidas por hifas
oscuras; en medios ricos incubados a 37C produce colonias integradas por or ganismos levaduriformes hialinos,
no pigmentados.
17.
Infecciones
por hongos
El tratamiento se realiza con yoduro potsico o Itraconazol, que se puede utilizar tambin en las f ormas sistmicas, al igual que la Anfotericina B.
17.4. Micosis sistmicas

Se trata de la hist oplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, et c. I nicialmente af ectan al pulmn, per o
pueden ex tenderse a cualquier r gano del cuer po. La
mayora de los casos son inf ecciones asint omticas,
autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes.
En Espaa son infecciones raras, el reducido nmero de
casos descritos son importados o, ms raro an, reactivaciones en inmunodeprimidos de infecciones latentes
por Histoplasma c apsulatum (adquir idas en un viaje a
zona endmica, sobr e todo si se visitan cuevas donde
haya murcilagos).
Son hongos dimrficos que crecen en forma de micelios en la naturaleza o al cultivarlos en el laboratorio a
25-30C en medios pobres. Forman levaduras cuando
se dividen en los tejidos infectados o al cultivarlos en
medios enr iquecidos a 37C. Se adquier en por inhalacin de las esporas (son hongos del suelo) y dan
lugar a neumona, f ormas crnicas pulmonares similares a tuber culosis e inf ecciones diseminadas (poco
frecuentes).
Orientacin MIR
Se trata de un t
ema poc o pr eguntado.
Prcticamente t odas las pr eguntas han

sido sobre Aspergillus y Mucor.
Aspectos esenciales (I)

Aspergillus es un hongo filamentoso que
produce inf eccin en pacient es inmuno deprimidos, especialmente neutropnicos.
La infeccin ms impor tante que pr oduce
es neumona cavitada; tambin puede producir sinusitis, y ms raramente, afectacin

de otras localizaciones.
Tia v ersicolor. Est pr oducida por Malassezia fur fur, un hongo lipoflico . Se localiza en tr onco y cara,
en forma de z onas decoloradas en personas de piel
oscura y z onas oscuras en personas de piel clara. El
diagnstico se realiza habitualmente mediante la observacin al microscopio de escamas cutneas obtenidas de las lesiones (levaduras redondas).
Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los t ejidos queratinizados , incluy endo el pelo ,
piel y uas . Son conocidas como tias . Los agentes
etiolgicos per tenecen a los gner os Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton.
Diagnstico
Examen micr oscpico dir ecto de la muestra (escamas
cutneas, pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones
especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se deben digerir con potasa (K OH) o sosa (NaOH) para liberar
las hifas de las escamas, pelos o uas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar Sabouraud a 25-30oC.
17.3. Micosis subcutneas

Genricamente son inf ecciones que no se diseminan
ms all del t ejido subcutneo. Son sapr fitos en la naturaleza, y los humanos se inf ectan cuando penetran las
esporas mediant e inoculacin traumtica en el t ejido
cutneo y subcutneo.
Esporotricosis. Est causada por el hongo dimrfico
Sporothrix schenckii. El hbitat natural del hongo es la vegetacin viva o muer ta. Tras un traumatismo (pinchaz o
con un r osal), se pr oduce una lcera que no cura y , se cundariamente, se afectan los vasos linfticos y ganglios
linfticos del territorio de drenaje.
La ma yora de los casos de hist oplasmosis pulmonar

cursa de f orma asint omtica, aunque con la curacin
pueden quedar como secuelas calcificaciones pulmonares o en adenopatas hiliar es. A veces puede dar
lugar a masas pulmonar es (hist oplasma) que pueden
presentar calcificacin en diana. El diagnstico se realiza mediante examen en fresco de las muestras clnicas
(levaduras con y emas de ancha base de implantacin
en B. dermatitidis , base estr echa en H. c apsulatum),
biopsia, etc. En Histoplasma se emplea ser ologa, pero
el diagnstico de certeza exige demostrar el agente.
17.5. Micosis oportunistas

1) Aspergilosis
El diagnstico definitivo de la inf eccin se
establece demostrando la in vasin tisular por par te del hongo . El tr atamiento de

eleccin es Anfotericina B (preferentemente liposomal), aunque ha y nuevos antifngicos a t ener en cuenta en esta inf eccin,
como Voriconazol y Caspofungina.
Aspergillus puede producir tambin un cua-
dro de colonizacin de cavidades tuberculosas residuales (Aspergiloma) y un cuadro

mediado por un mecanismo inmunolgico
Poder patgeno
Aspergillus fumigatus es la especie ms fr ecuentemente
implicada. Son hongos ambientales; aunque podr an
crecer en cualquier t ejido o fluido corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el tejido
subcutneo o las membranas mucosas (MIR 05-06, 123).
Aspergillus puede pr oducir tr es cuadr os clnicos en el
pulmn: A spergilosis Br oncopulmonar Alr gica ( ABPA),
aspergiloma pulmonar y aspergilosis invasora.
(Aspergilosis Broncopulmonar Alrgica).
Mucor pr oduce la muc ormicosis rinoc ere-
bral en pacientes con cetoacidosis diabtica y en neutropnicos.
Candida albic ans pr oduce inf eccin de
catteres intra venosos en pacient es c on
La ABPA es un cuadr o mediado por un mecanismo inmunolgico en el que el alr geno desencadenant e es
la presencia del hongo como colonizador del rbol traqueobronquial; clnicamente se manifiesta en f orma de
hiperreactividad bronquial y se trata fundamentalmente
con antiinflamatorios como los esteroides; en caso de
clnica persist ente, se puede int entar el tratamient o de
descolonizacin del r bol traqueobronquial de Aspergillus mediante Itraconazol.
tratamiento antibitico prolongado o con

nutricin parenteral.
Criptococo es una causa impor
tante de
meningitis en el paciente infectado por VIH

con menos de 100 linfocitos T CD-4 totales
por microlitro.
803

El aspergiloma en una esfera fngica que coloniza una
cavidad pulmonar pr eexistente (habitualment e una
caverna tuber culosa r esidual); radiolg icamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la
cavidad pulmonar, que cambia de posicin con los mo vimientos; si el paciente presenta hemoptisis por erosin
de las paredes de la ca verna, se debe r ealizar una reseccin quirrgica.
La aspergilosis invasora, o neumona por Aspergillus, es
el cuadr o ms g rave. Apar ece en pacient es inmuno deprimidos, principalmente pacientes neutropnicos;
en est e caso , es el pr opio hongo filament oso el que
invade el parnquima pulmonar y produce una infeccin que radiolg icamente adquier e el aspec to de
una neumona ca vitada; en est e caso , el tratamient o
de eleccin son los antifngicos como la Anfotericina
B (o sus formas liposomales) o los nuevos antifngicos
como Voriconazol, Caspofungina y Posaconazol.
Para el diag nstico definitivo de la inf eccin, es pr eciso

demostrar invasin tisular por el hongo (MIR 98-99, 106).
Una prueba que se emplea como coadyuvant e en el
diagnstico de la inf eccin invasiva aspergilar es la de teccin en sangre de un antgeno de est e hongo, denominado Galactomanano.
vioso central.
2) Zigomicosis
Rene t odas las inf ecciones
causadas por hongos de la
clase Zygomycetes. I ncluye
hongos de los rdenes mucorales; dentro de los mucorales
(causantes de la mucor micosis), son patgenos frecuentes determinadas especies de
los gneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.
Diagnstico
Poder patgeno
Es difcil dif erenciar colonizacin de inf eccin, per o no

se deben menospr eciar los hongos ambientales aislados en cultiv os de muestras clnicas , especialment e si
son positivos en dif erentes muestras y se obser va en el
examen micr oscpico dir ecto. L os aislados de cultiv os
Es una infeccin menos comn que la Aspergilosis, pero

es causa de micosis en sujet os nor males y, con ma yor
frecuencia, en inmunodeprimidos. La infeccin se adquiere mediante la inhalacin de esporas presentes en el
suelo y r estos vegetales. Los factores de r iesgo incluyen
RECUERDA Anfotericina B
liposomal es mucho menos
nefrotxica que la Anfotericina B clsica. Este frmaco
tiene actividad frente a
Leishmania.
Figura 42
Tabla 19
804
nasales con fr ecuencia se co rrelacionan dir ectamente con

una asper gilosis in vasiva ult erior. En los cortes histolgicos
que per miten un diag nstico
de seguridad, los Aspergillus se
ven como hifas hialinas (MIR
97-98, 166) , de par edes lisas ,
paralelas, con fr ecuentes sep tos que no constrien la hifa y que se ramifican dicotmicamente en ngulo de 45.
RECUERDA La determinacin en sangre de

Galactomanano (antgeno
de Aspergillus) puede ser
til para el diagnstico de
Aspergilosis invasora en
pacientes inmunodeprimidos, especialmente en caso
de neutropenia.
Adems de las f ormas pulmonares, pueden pr oducir

infecciones en otros rganos
o t ejidos, como ot omicosis
externa, queratitis , onicomicosis, sinusitis , endocar ditis
e inf eccin del sist ema ner -
RECUERDA En Aspergilosis
y Mucormicosis, lo que
distingue colonizacin de
infeccin activa es que, en
este segundo caso, se observa el hongo invadiendo
los tejidos.
diabetes mellitus, tratamiento cor ticoideo, antibitico o

quimioterpico prolongado. El hongo tiene pr opensin
a la invasin vascular, produciendo trombosis y necrosis
del tejido. La forma ms comn es la forma rinocerebral,
en diabticos descompensados (MIR 01-02, 127; MIR
99-00, 144).
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres
pilares: tratamient o antifng ico con Anf otericina B , r eversin del factor de riesgo (por ejemplo, de la situacin
de neutropenia mediante factor estimulante de colonias
o r eversin de la situacin de cet oacidosis diabtica) y
tratamiento quirrgico (mediante la reseccin de todo el
tejido necrtico).
Diagnstico
En los cor tes histolgicos, las hifas son g ruesas, no sep tadas, con ramificacin irregular en ngulo recto. Crecen
bien en los medios habituales , en 3-5 das . La identificacin de la especie se realiza por la morfologa de la colonia y las caractersticas microscpicas.
3) Candidiasis
Es la infeccin fngica ms comn. La especie causant e
ms frecuente es C. albic ans, pero C. tropicalis, C. par apsilosis, C. guilliermondii, C. k rusei y Candida glabrata tambin pueden pr oducir candidiasis in vasivas. C. tropicalis
produce 1/3 de las formas invasivas en neutropnicos. C.
parapsilosis se asocia a endocarditis. Las especies patgenas se aslan en ocasiones como saprfitos de la mucosa
oral, intestinal o vaginal.
Diagnstico
Crecen bien en medios habituales para hongos y en
medios para bacterias a 25-37C, originando colonias
cremosas o past osas constituidas por element os leva-
Neumona por Aspergillus
Localizaciones de la mucormicosis
Mucormicosis rinocerebral
Diabetes mal controlada
Mucormicosis sinusal o pulmonar
Trasplante de rganos, neoplasias hematolgicas, tratamiento prolongado con desferroxamina
Mucormicosis digestiva
Uremia, desnutricin severa, enfermedades diarreicas
Figura 43
Biopsia del seno maxilar en un caso de mucormicosis en un paciente neutropnico
Preguntas MIR
MIR 01-02, 34
MIR 99-00, 228
MIR 00-01F, 201
MIR 97-98, 162

31. Mujer de 65 aos, con antecedentes de
asma crnico y crisis fr ecuentes que pr ecisan tratami ento c on gluc ocorticoides por
Se observan hifas gruesas, no septadas y con dicotomizacin a 90, compatible con infeccin por
hongo f lamentoso de tipo Mucor.
va sist mica, la ltima hac e 15 das . Una

semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoracin amarillenta,
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre
y aparicin de disnea, que no mejora a
duriformes ovoides que pueden gemar. En medios de

cultivo especiales (agar mor folgico) se obser va la f ormacin de hifas o la presencia de estructuras alargadas y
ramificadas que se denominan pseudohifas (C. glabrata
no forma hifas ni pseudohifas).
Candida albicans se puede identificar pr esuntivamente
por la formacin de tubos germinales en suero humano
y por la presencia de grandes esporas de pared gruesa
denominadas chlam ydosporas. La demostracin de
pseudohifas en el examen en fresco, acompaado de un
cultivo positivo, es diagnstico de las candidiasis superficiales.
En las micosis profundas, el diagnstico se establece
por el examen dir ecto, la tincin hist olgica o por el
aislamiento mediante cultivo de muestras clnicas.
Las pruebas de det eccin de antgenos o anticuer pos no son tiles o no estn estandarizadas.
El tratamiento de eleccin de candidiasis es con Fluconazol. Las alternativas son la Caspofungina y la Anfotericina
B (liposomal).
4) Criptococosis.
Slo Cryptococcus neoformans es considerado patgeno.
Es un hongo levadur iforme que se asla del suelo , especialmente en relacin con deyecciones de palomas.
Poder patgeno
La inf eccin se adquier e por inhalacin de levaduras
del hongo . La inf eccin pulmonar tiene t endencia a la
resolucin espontnea y es generalment e asintomtica.
La diseminacin hematgena al sistema nervioso central
origina focos de levaduras en r eas perivasculares de la
corteza, ganglios basales y otras reas del sistema nervioso central. En inmunodeprimidos, es frecuente que se
manifieste como meningoencefalitis (tratamient o con

corticoides, infeccin VIH con <100 LT-CD4/microlitro).
pesar del tratamient o con amoxicilina-clavulnico. En la placa de trax, al ingreso en

el hospital, se observan mltiples ndulos
Diagnstico
pulmonares, mal definidos, alguno de ellos
a) Meningitis, infeccin diseminada.

La tincin con tinta china del sediment o del L CR
centrifugado demuestra la tpica levadura con una
marcada cpsula. El examen con tinta china tiene
mayor sensibilidad en pacient es que estn en fase
de SIDA.
En el examen en fresco o con calcoflor se observan
levaduras ovales, grandes (3-8 m), con yemas unidas
por una base estrecha a la clula progenitora.
La det eccin del antgeno capsular en L CR o suer o
es ms sensible que la tincin, y es positivo en la mayora de los casos de meningitis.
El cultivo aporta el diagnstico definitivo; C. neoformans a veces se elimina por orina de pacientes con
meningitis y se puede aislar de sang re hasta en un
30% de pacient es, especialment e en pacient es con
SIDA. Todos los miembros del gnero producen una
ureasa.
cavitado. De los
diagnsticos siguient es,

cul es el ms probable?:
1) Neumona viral.
2) Infeccin por Aspergillus fumigatus.
3) I nfeccin por Str eptococcus pneumoniae.
4) I nfeccin por L egionella pneumo phyla.
5) Neumona por Candida albicans.
MIR 2001-2002 RC: 2
127. Un pacient e, c on 57 aos y diabet es

mellitus mal c ontrolada, c omienza c on
fiebre, dolor pr ofundo en seno maxilar ,
congestin y secr ecin nasal ser osanguinolenta. S e instaura tr atamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de
la enfermedad, aparece ptosis palpebral y
b) Criptococosis pulmonar.
Es clnicament e indistinguible de un tumor y su diagnstico micr obiolgico es difcil , sin r ecurrir a mt odos
invasivos.
El cultivo de esputo suele ser negativo y la deteccin
de anticuerpos frente a antgenos cr iptoccicos slo
es positiva en el 30% de los casos . La biopsia pulmonar con aislamiento de la levadura es diagnstica.
deterioro del niv el de c onciencia. En la TC

se aprecia opacificacin de senos maxilares
y frontales. Se extrae muestra del seno, y en
el laborat orio de micr obiologa inf orman
de la presencia de hifas no tabicadas. Cul
es el diagnstico ms probable?:
1) Aspergillosis.
2) Mucormicosis.
3) Candidiasis invasora.
Tratamiento de criptococo
4) Actinomicosis.
La Anfotericina B es el tratamiento que se emplea como

primera eleccin, a veces asociada a 5-Fluocitosina.
MIR 2001-2002 RC: 2
5) Rinosporidiosis.
805
18.
Infecciones por
parsitos
18.1. Clasif cacin

de los parsitos
ped, donde se transf orman en mer ozotos (fase pr eeritrocitaria). Tras la ruptura de los hepatocitos se liberan los
merozotos, que in vaden los hemates y se transf orman
en trofozoitos en un ciclo que dura 48 horas (72 horas en
P. malariae). Los hemates se r ompen, liberando nuev os
merozotos que invaden nuevos hemates.
1) Protozoos (MIR 00-01, 243).

a) Phylum sarcomastigophora (pseudpodos, flagelos).
- Sarcodina (pseudpodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia.
- Mastigophora (flagelados): Giardia, Dientamoeba, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.
En las f ormas de P. vivax y P. ovale, los mer ozotos hepticos pueden quedar en estado lat ente (hipno zotos),
facilitando r ecadas, est o no ocur re con P. malariae ni P.
falciparum.
b) Phylum apicomplexa (microtbulos apicales).
Orientacin MIR
Es un t ema amplio , c omplejo, difcil de

memorizar y fcil de olvidar , per o. sale
Clnica
c) Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium coli.
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Prdromos de tipo viral, con fiebre, cefalea, dolores
generalizados, diarrea. Accesos paldicos clsicos: fiebre,
escalofros y tiritonas a intervalos regulares (son poco frecuentes, lo habitual es que la fiebre sea irregular). Anemia
y esplenomegalia.
2) Helmintos (MIR 02-03, 83).
Complicaciones crnicas
- Coccidia: Isospor a, C yclospora, Cr yptosporidium, M icrosporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.

- Haemosporina: Plasmodium.
- Piroplasmia: Babesia.
con frecuencia en el examen. Pueden preguntar cualquier par sito, per o los M S
preguntados son Leishmania, Paludismo,
Ameba y Giardia, hacia los que debes dirigir el esfuerzo. Del resto de parsitos,
intenta recordar los aspectos curiosos, ya
sean tpic os o atpic os (ms fcil que los
a) Phylum nemathelminthes , nemtodos o gusanos

redondos.
pregunten).
- Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma,

Strongyloides, Anisakis, Toxocara.
- Trichinella, Filarias.
Los Protozoos intestinales no se asocian a

eosinofilia; slo se ha descrito con Isospora
belli, y de f orma espordica, c on Dientamoeba fragilis.
La eosinofilia es habitual en las infecciones

por Helmintos tisulares, o en la fase tisular
de Helmintos intestinales: Ascaris, Ancylostoma, Str ongyloides, T oxocara, T richinella,
Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schis-
- Trematodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.

- Cestodos o tenias: Intestinales (T. solium, T. saginata,
Diphyllobothrium latum, D ipylidium c aninum, H ymenolepis diminuta); Titulares (Echinococcus).
18.2. Paludismo
Es la enfermedad parasitaria humana ms importante. El
agente causal es transmitido por la picadura del mosquito Anopheles.
P. falciparum pr ovoca, adems de la destruccin de los

hemates, la adhesin de los mismos al endot elio vascular, por lo que tiene un curso ms g rave con trast ornos
circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral)
y corazn.
1) Paludismo cerebral (MIR 06-07, 122; MIR 03-04, 118) .
Encefalopata por trastorno circulatorio sanguneo. Cursa
sobre todo con alteracin del nivel de conciencia, menos
frecuentes son las convulsiones o signos focales. Mortalidad del 20% a pesar del tratamiento.
mintos intestinales, la eosinofilia no es tan
Etiologa
frecuente.
Cuatro especies del gnero Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el ms grave).
2) Hipoglucemia. Causada por consumo de glucosa por

parte del husped y parsit o, y fallo en la neoglucog nesis heptica. Puede ser agravada por la Quinina, que
estimula la secrecin de insulina.
Fiebre al r egreso de un r ea paldica: se
La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozotos

del protozoo; estos se dirigen a los hepatocitos del hus-
3) Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y

marcador de mal pronstico.
tosoma, Fasciola y otras duelas . En los Hel-
2) Nefropata paldica asociada a P. malariae: Sndr ome

nefrtico por depsito glomerular de inmunocomplejos,
con histologa focal segmentaria.
Complicaciones de paludismo falciparum grave

b) Phylum platyhelminthes o gusanos planos.
1) Esplenomegalia tr opical. P roducida por r eaccin inmunitaria anormal.
debe sospechar paludismo y r ealizar examen de sang re perifrica (gota g ruesa); si

no fuese posible realizarlo y el paciente
tuviese dat os de g ravedad (af ectacin
cerebral, car diaca), se debe iniciar tr a-
Figura 44
Ciclo del plasmodium (MIR 05-06, 228)
tamiento emprico de paludismo , tras r ealizar extraccin para u n po sterior examen
Vector (Anopheles hembra)
de gota gruesa.
Esporozotos
Gametocitos
Hepatocitos
Reproduccin sexual
Hemates
Merozotos
Reproduccin asexual
806
Tabla 20
Quimioprof laxis y tratamiento del paludismo

QUIMIOPROFILAXIS
P. falciparum sensible
P. falciparum resistente
Cloroquina (produce retinopata)

Mef oquina
Atovacuona + Proguanil
Doxiciclina NO EMBARAZADAS NI
NIOS<8 aos
Cloroquina + Proguanil
TRATAMIENTO
Cloroquina
Quinina + Doxiciclina
Quinina + Clindamicina
Atovacuona + Proguanil
Artemter + Lumefantrina
Quinina con dosis nica de Fansidar (PirimetaminaSulfadoxina)
Mef oquina sola o con Fansidar (Pirimetamina-Sulfadoxina)
Halofantrina
Por va IV: Quinidina, Lumefantrina
4) Otras: Edema pulmonar no car diognico, trombopenia, coagulacin intra vascular diseminada, sepsis (sobr e
todo por sobreinfeccin por Salmonella), acidosis lctica.
tener cuatro semanas tras la vuelta; se puede usar en el

embarazo. C omo complicacin carac terstica, pr oduce
retinopata.
Es impor tante recordar que, ante la pr esencia de fiebre

al regreso de una z ona paldica, se debe considerar el
diagnstico de paludismo mientras no se demuestr e lo
contrario; aunque se ha ya r ealizado pr ofilaxis cor rectamente, se debe seguir valorando la posibilidad de que la
fiebre sea por paludismo.
Formas r esistentes a Clor oquina: M efloquina, se debe

mantener cuatro semanas tras la vuelta; se puede utilizar
a partir del segundo trimestre del embarazo (MIR 99-00,
232); no debe emplearse M efloquina en sujetos con antecedentes de trast ornos psiquitr icos g raves, epilepsia
o alteracin del ritmo cardiaco. Otras posibilidades son:
Atovacuona con Proguanil (no emplearlo en insuficiencia
renal ni en embarazadas), se puede suspender una semana despus de la vuelta; D oxiciclina (no puede utilizarse
en el embarazo ni en nios menores de 8 aos), produce
alteraciones gastrointestinales y f otosensibilidad, lo que
dificulta su empleo en pases tr opicales; por ltimo , se
ha utilizado la asociacin de Cloroquina con Proguanil, y
la Azitromicina; se pueden usar en el embaraz o, pero no
son ptimas para profilaxis de P. falciparum, por lo que su
uso no se recomienda.
Diagnstico
Se r ealiza mediant e la visualizacin de los parsit os intraeritrocitarios en sang re per ifrica (fr otis/gota g ruesa)
teida con Giemsa; tambin es til la det eccin de antgeno paldico en sangre.
El g rado de parasit emia (hemates parasitados por
cada mil clulas o por micr olitro) tiene r elacin con
el pr onstico. En el P. f alciparum, la parasit emia r eal
es superior a la objetivada en sang re perifrica, como
consecuencia del secuestro de hemates por adhesin
al endotelio vascular.
Tratamiento
Para P. falciparum sensible a Cloroquina, P .vivax, P. ovale, P.
malariae, se utiliza Cloroquina.
P. falciparum resistente a Clor oquina: Quinina con D oxiciclina; en nios y embarazadas , se utiliza Quinina con
Clindamicina. Son alternativa Atovacuona con Proguanil,
Artemter con Lumefantrina, Quinina con dosis nica de
Fansidar (P irimetamina-Sulfadoxina), M efloquina con o
sin Fansidar, Halofantrina. En caso de paludismo grave, se
debe realizar tratamiento por va parenteral con Quinidina por va intra venosa (vigilar estrechamente la t ensin
arterial, el r itmo car diaco y los niv eles de glucemia), o
Lumefantrina por va intravenosa.
Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el
grado de parasit emia es super ior al 10% y el pacient e
simultneamente pr esenta alt eraciones neur olgicas,
edema pulmonar o fracaso renal.
En los casos por P. vivax y ovale, para el tratamiento de los
hipnozotos (f ormas durmientes hepticas), se emplea
Primaquina (pr oduce hemlisis en pacient es con deficiencia de glucosa 6-P deshidr ogenasa, contraindicada
en el embarazo).

La Leishmaniasis visceral cursa c on fiebre,
sea (cit openias hemat olgicas); es habitual la pr esencia de hiper gammaglobulinemia policlonal.
Protozoos relacionados con el agua:
Al finalizar la profilaxis, conviene administrar Primaquina

(contraindicada en embarazadas), con objet o de evitar
recidivas tardas por P. vivax o P. ovale.
18.3. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o Kala-azar est producida por
especies del Leishmania donovani complex. En nuestr o
medio, la especie ms fr ecuente es Leishmania inf antum. La inf eccin se pr oduce desde el r eservorio, habitualmente el per ro en nuestr o medio, y se transmit e
al hombr e por la picadura de un dpt ero del gner o
Phlebotomus.
esplenomegalia y af ectacin de mdula
Giardia, Amebas (Entamoeba hist olytica,

Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia),
Isospora, C yclospora, Cr yptosporidium,
Microsporidia (Enc ephalitozoon, Ent erocytozoon, S eptata, P leistophora, Vittaforma, Microsporidium).
Pocos helmintos intestinales se asocian
con anemia. Debes conocer:

Diphyllobothrium latum, asociado
con anemia megaloblstica por dficit
de Vitamina B12.
Ancylostoma y Trichuris trichiura,
Clnica
asociados con anemia ferropnica.
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes (MIR 99-00, 209) e inmunodepr imidos (por
ejemplo, con inf eccin por VIH). Entre sus manif estaciones clnicas, son caractersticas la fiebre, de predominio
nocturno, la esplenomegalia, la pancit openia y la hiper gammaglobulinemia policlonal (MIR 98-99F, 112; MIR
94-95, 122; MIR 05-06, 125). Tambin pueden existir
adenopatas. En las etapas ms a vanzadas, existe edema
e hiperpigmentacin (Kala-azar: fiebre negra).
Diagnstico
Quimioprof laxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del
regreso. La duracin, antes y despus, depender del frmaco empleado.
Formas sensibles a Clor oquina: Cloroquina, se debe man-
RECUERDA En el paciente
VIH, la hipergammaglobuli- Se utiliza la aspiracin y biopnemia (habitual en estadios sia de mdula sea para visuaavanzados) no tiene por
lizacin de la Leishmania; tamqu sugerir leishmaniasis.
bin se puede r ealizar cultivo

en medio NNN y ser ologa. La
807

puncin esplnica, aunque tiene gran sensibilidad, no se
suele emplear en pases desar rollados por el r iesgo de
sangrado.
Tratamiento
Se utiliza Anfotericina liposomal. Como alternativas: Antimoniales pentavalentes (Glucantime), Miltefosina, Pentamidina, Alopurinol e Interfern-gamma.
18.4. Giardia lamblia

Distribucin mundial; se adquier e por ingesta de agua
contaminada o de persona a persona por va feco oral. Es
causa de diarrea del viajero (MIR 98-99, 186). Tambin
produce infecciones en personas con dficit de IgA, y
con menos frecuencia, en situaciones de hipogammaglobulinemia (agammaglobulinemia, mieloma, leuce mia linftica crnica).
Anida en el duodeno y en el intestino proximal, ocasiona
clnica muy variada: desde portador asintomtico a diarrea crnica con malabsorcin y prdida de peso; existen
cuadros intermedios con flatulencia, nuseas, diarrea intermitente, que recuerdan al colon ir ritable (MIR 06-07,
Figura 45
127; MIR 94-95, 58) . Lo ms pr obable es que curse de

manera asintomtica.
El diagnstico se realiza por demostracin del parsito en
las heces (trofozoitos o quistes), o por deteccin de antgeno en heces, con lo que se consigue el diagnstico en
ms de la mitad de los casos; el aspirado y biopsia duo denal son tiles cuando el estudio de heces es negativo.
El tratamiento es Metronidazol o Tinidazol; durante el primer trimestre del embarazo, puede ser preferible utilizar
Paromomicina.
18.5. Amebiasis
Infeccin por Entamoeba histolytica. Existe una ameba no
patgena, Entamoeba dispar, cuyos quistes y trofozoitos
tienen el mismo aspecto que los de E. histolytica (ameba
patgena)
Puede producir mltiples manifestaciones, desde estado
de portador asintomtico a cuadros de diarrea poco importante o de disentera grave por ulceracin colnica.
Por va hematgena, desde el colon puede llegar al hgado, provocando la f ormacin de un absceso amebiano
heptico con tpico contenido achocolatado.
Clnica de la leishmaniasis visceral
Hepatoesplenomegalia
Figura 46
Fiebre
nocturna
Adenopatas
Macrfagos cargados
de amastigotes en
el aspirado
de mdula sea
Pancitopenia
+
Hipergammaglobulinemia
policlonal
Hiperpigmentacin en parte distal

de las extremidades
(tardo)
808
Otra complicacin es la pr esencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas).

El diagnstico de la amebiasis int estinal se r ealiza me diante el examen de heces , mientras que el absceso
amebiano debe diagnosticarse por serologa (MIR 06-07,
229; MIR 99-00, 133).
Es complicado dif erenciar entre E. histolytica (patgena)
y E. dispar (no pat gena); el
RECUERDA No es necesario
para el diagnstico de ame- hallazgo de trofozotos hemabiasis hacer una puncin
tfagos per mite diag nosticar
del absceso heptico.
colitis amebiana; tambin es
til la deteccin de antgenos
de E. histolytica en heces, y la serologa (MIR 04-05, 230).
El tratamiento, tanto de la infeccin intestinal como de
la heptica, es M etronidazol, con H idroxicloroquina,
Paromomicina o Dihidr oemetina. El absceso heptico
amebiano suele resolverse bajo tratamiento mdico, sin
necesidad de drenaje quirrgico ni puncin.
Existen tres gneros de amebas, Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia , que causan inf eccin en el Sist ema
Nervioso Central (SNC ); en t odos los casos , la inf eccin
Medulograma donde se observan Leishmanias

se adquier e por contac to con aguas estancadas o mal
cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocompetentes, mientras que Acanthamoeba afecta a inmunodeprimidos. No existe tratamiento eficaz, aunque puede
emplearse Anfotericina B o Azoles.
Naegleria atra viesa la mucosa olfat oria y llega al SNC,
donde provoca meningoencefalitis aguda fulminante.
Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalacin o
la piel, y por va sangunea alcanzan el SNC, donde provocan meningoencefalitis granulomatosa crnica.
18.6. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi : Causa la enf ermedad de Chagas
(tripanosomiasis americana), transmitida por las heces de
chinches. La enf ermedad aguda cursa con lesin inflamatoria en el rea de entrada, acompaada de adenopata regional; cuando el inculo es en el r ea facial, se
observa el signo de Romaa (edema ocular y per iocular,
adenopata). La fase crnica cursa con adenopatas, miocardiopata, megaesfago o megacolon.
Trypanosoma brucei: Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por la mosca ts-ts
(Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre, adenopatas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra
fase ms tar da con encefalitis (enf ermedad del sueo).
Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (frica occidental; reservorio, el hombre); T. brucei rhodesiense (frica
oriental; reservorio, antlopes y otros mamferos) de curso
ms rpido que la forma occidental.
Diagnstico: mediante demostracin del parsito en sangre, tejidos o LCR (tincin de Giemsa), serologa.
Tratamiento: con Benznidazol para T. cruzi; Suramina, Pentamidina, Eflornitina o Melarsoprol para T. brucei.
18.7. Babesiosis
Babesia microti es el agent e etiolgico de esta enf ermedad, transmitida por garrapatas. Produce infeccin eritrocitaria, con clnica similar al paludismo (hemlisis, esplenomegalia). El diagnstico se realiza por visualizacin en
extensin de sangre perifrica (Giemsa), serologa, PCR.
Para el tratamiento se emplea Atovacuona con Azitromicina o Quinina con Clindamicina.
18.8. Teniasis
Taenia solium (procedente del cer do). La ingesta de
huevos ocasiona una inf estacin por la lar va, en vez del
parsito adulto, que pr oduce una enf ermedad denomi-
Figura 47
Ascaris lumbricoides
nada cisticercosis. La cisticer cosis afecta al msculo y al

Sistema Ner vioso C entral, cursa con lesiones qusticas
que ev olucionan a calcificaciones en dichas z onas; las
lesiones del SNC pueden ocasionar crisis comiciales.
Taenia saginata (pr ocedente del ganado bo vino), sus
progltides son mviles.
Tratamiento con Praziquantel o Albendazol (MIR 97-98F,
139).
18.9. Ascariasis
Infestacin por Ascaris lumbricoides, con una fase de de sarrollo pulmonar que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia.
Tratamiento con Albendazol.
18.10. Oxiuriasis o enterobiasis

Infeccin por Enterobius vermicularis, el helminto de mayor incidencia en Espaa. O casiona prur ito anal y per ineal, de predominio vespertino, y bruxismo (rechinar de
dientes).
Tratamiento con Mebendazol.
18.11. Estrongiloidiasis
Producida por Strongyloides ster colaris. O casiona inf eccin pulmonar con infiltrados, eosinofilia y diar reas; en
pacientes inmunodepr imidos, incluidos los inf ectados
por VIH, ocasiona un sndr ome de hiper infestacin con
diseminacin generalizada y sepsis secundar ia por bacilos Gram negativos, con meningitis.
Diagnstico por examen de heces y tratamiento con Ivermectina, Albendazol, Tiabendazol.
18.12. Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis, tras ingestin de car ne
de cer do poco cocinada, o der ivados cr nicos, pr ocedente de animales infestados por larvas.
Ocasiona clnica digestiva (por la pr esencia del gusano
adulto en el intestino), seguida de los sntomas derivados
de la presencia de larvas en los msculos: fiebre, miositis,
edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente, miocarditis, con eosinofilia.
RECUERDA Miositis
(mialgias, CPK elevada),
edema periorbitario y eosinofilia, habiendo comido
cerdo o jabal que no pas
control sanitario, sugiere
Triquinosis.
Diagnstico: mediante serologa o biopsia muscular.

No existe un tratamiento satisfactorio; el Mebendazol es eficaz contra los gusanos adultos
del intestino; para la miositis o
miocarditis se pueden usar salicilatos o esteroides.
Figura 48
18.13. Hidatidosis
Etiopatogenia
En nuestro medio, esta enfermedad es causada por la forma larvaria de la tenia Echinococcus granulosus. Los perros
son los huspedes definitivos, almacenan los gusanos
adultos en su int estino. Los huev os embr ionados salen
con las heces y pasan al husped int ermediario, como
ganado, ovejas, roedores y el hombr e. La mayora de las
infecciones del hombre se producen en la niez debidas
a la ingestin de material contaminado por heces de perro; la tenia penetra en el intestino y, por va por tal, llega
al hgado; de aqu puede pasar hacia el pulmn y otr os
rganos. En el 70% de los casos se pr oduce afectacin
del hgado, por lo general en lbulo derecho.
Clnica
El parsit o tiene un cr ecimiento lent o y no suele dar
sntomas, siendo lo ms co RECUERDA Lesin de conmn discr eto dolor e hiper tenido lquido en hgado
sensibilidad abdominal . En
(Eco o TAC) y eosinofilia
sugiere quiste hidatdico.
ocasiones se palpa una masa
en hipocondr io der echo o
hepatomegalia. Las complicaciones son poco fr ecuentes. Es muy rara la ic tericia. La forma pulmonar suele ser
un hallazgo radiolgico, pero puede ocasionar tos, dolor
torcico y, a v eces, expulsin del mat erial por va ar ea
(vmica).
Complicaciones
Rotura a la va biliar (5-10%). Es la complicacin ms frecuente. Se manifiesta por clico biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfeccin. Hepat omegalia dolor osa, escalofr os,
fiebre en picos, absceso pulmonar.
Rotura a ca vidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y
shock anafilctico.
P erforacin intrat orcica (trnsito hepat opulmonar).
Dolor en hombro, tos con expulsin de v esculas hijas o
hidtides en forma de pellejos de uvas (vmica) y bilis.
Diagnstico
Analtica. 25-40% presentan eosinofilia.
La radiografa simple puede mostrar una elevacin diafragmtica derecha y una masa heptica calcificada. La
ecografa y TC tienen g ran r endimiento, obser vndose
una masa, con frecuencia polilobulada (MIR 97-98, 11).
La prueba de aglutinacin indirecta es positiva en el 85%
Strongyloides stercolaris
809
Figura 49
Scolex de tenia Ecchinococcus granulosus
Figura 50
Quistes hidatdicos
Preguntas MIR
?
MIR 06-07, 229
MIR 02-03, 83
MIR 05-06, 125
MIR 02-03, 85
MIR 04-05, 128
MIR 00-01, 105
MIR 03-04, 118
MIR 99-00, 133
MIR 02-03, 9
MIR 99-00, 209

@
Una mujer espaola de 28 aos estuvo tres

semanas viajando por Kenia y Tanzania. El
da de su r egreso, c omienza c on fiebre y
postracin. Tras una semana as, pr esenta
crisis comiciales generalizadas. Qu prue ba realizara en primer lugar en el ser vicio
de urgencias?:
1) Hemocultivos.
2) TAC craneal.
3) Electroencefalograma.
4) S erologa de dengue y fiebre amarilla.
5) Frotis y gota g ruesa de sang re peri-
de los pacientes; se negativiza en la mayora de los casos

tras la ciruga. El test de Casoni es positivo en el 90%, y
puede seguir positivo tras la extirpacin del quiste.
Actualmente se utiliza la Ig G4 como mar cador ms especfico, ya que se ha vist o que se negativiza tras el tratamiento mdico o quirr gico. Su aument o indica una
nueva reactivacin.
frica.
Tratamiento
RC: 5
Un c ooperante sanitario , de 36 aos de

edad, que trabaja en los tr
picos, sufr e
desde hace 2 meses un cuadr o abdominal

intermitente de nuseas , heces pastosas,
flatulencia, meteorismo, y que le han llevado a perder tres Kg de peso. Cul de los si-
La puncin guiada por ecografa y aspiracin de los quistes con in yeccin de alcohol o salino hiper tnico est
extendindose como tratamient o eficiente y segur o,
ofreciendo una mortalidad menor que la ciruga abierta y
una morbilidad del 3-10%, frente al 25-80% de la ciruga;
se recomienda realizar de forma simultnea tratamiento
con Albendazol. La OMS la ha recomendado como tratamiento de eleccin para pases en vas de desarrollo.
guientes microorganismos sera con mayor

probabilidad el responsable del cuadro?:
1) Trichomonas hominis.
2) Staphylococcus aureus enterotoxignico.
3) Entamoeba coli.
4) Vibrio cholerae.
5) Giardia lamblia.
RC: 3
810
La cirug a consist e en una quist operiquistectoma, evitando la r otura del quist e. En caso de quist es grandes y
mltiples, se r ecomienda una hepat ectoma parcial. Los
quistes calcificados, pequeos y con ser ologa negativa
no precisan reseccin. En pacient es ancianos y debilitados, puede realizarse una reseccin parcial y marsupializacin. Se puede asociar tratamiento antiparasitario con
Albendazol.
18.14. Fasciola Heptica

Adquirida por ingestin de ber ros silv estres. P roduce
fiebre, clnica digestiva y heptica (dolor en hipocondr io
derecho, imagen radiolg ica de
RECUERDA LOEs hepti- Lesin/es O cupante/s de Espacas y eosinofilia sugieren
cio LOEs- en hgado), con marFasciola.
cada eosinofilia. Diagnstico por
serologa o deteccin de parsito
en heces. Tratamiento con Triclabendazol, Bitionol, Praziquantel (MIR 00-01F, 105).
18.15. Filariasis
Transmitida por picadura de ar
254).
trpodos (MIR 04-05,
Formas clnicas
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: Filariasis linfticas,
ambas transmitidas por la picadura de mosquito (MIR 0506, 128). Clnicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti
con linfedema perineal y genital, y B. malayi con linfedema en miembros inferiores. El diagnstico es por visualizacin de microfilarias en sangre extrada a media noche.
Onchocerca volvulus: Filariasis cutnea, transmitida por
la picadura de moscas. El cuadro cutneo producido por
las microfilarias se puede manifestar en forma de prurito,

despigmentacin cutnea y eosinofilia, provoca ceguera
por queratitis y coriorretinitis. El diagnstico se realiza por
demostracin de la filaria adulta en ndulos subcutneos, o de las micr ofilarias en
RECUERDA Filariasis
la dermis (se toma la muestra
cutneas: mosca o tbano,
extraccin diurna de sangre. mediante escarificacin de la
Filarias linfticas: mosquito, piel en zonas de prominencia
extraccin nocturna de
sea).
sangre.
Loa L oa: F ilariasis cutnea,
transmitida por picadura de tbano. O casiona edema
migratorio subcutneo de Calabar, que se acompaa de
eosinofilia y conjuntivitis (mig racin por el ojo de la f orma adulta del nemtodo). Diagnstico por demostracin
de microfilarias en sangre extrada a medio da, o de filaria
adulta en conjuntiva.
Mansonella perstans: Filariasis de cavidades, se transmite por picadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encontrar las microfilarias en sangre con
extraccin de la misma a cualquier hora del da, aunque
son ms abundantes por la noche.
Tratamiento: en general , de las filariasis con Dietilcar bamacina o Ivermectina.
18.16. Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de pescado contaminado.
Figura 51
Huevos de Fasciola heptica
Figura 52
Anisakiasis. Ciclo infeccioso
Parasita la va biliar y puede ocasionar colang iocarcinoma. Diagnstico por examen en heces o bilis de aspirado
duodenal. Tratamiento con Praziquantel.
18.17. Esquistosomiasis
Schistosoma mansoni ocasiona fibr osis per iportal
(MIR 02-03, 85) con hiper tensin por tal, e hiper tensin pulmonar ; S. haemato RECUERDA S. haematobium pr oduce parasitacin
bium aumenta la incidencia
de la v ejiga ur inaria, siendo
de carcinoma escamoso
de vejiga (recuerda que el responsable en ocasiones
tumor ms frecuente tanto de la apar icin de un car ciurolgico como de vejiga,
noma v esical de clulas eses el transicional).
camosas.
Diagnstico por estudio de heces u or ina, segn el caso,
y tratamiento con Praziquantel.
18.18. Anisakiasis
Transmitida por la ingestin
de pescado crudo o poco
cocido (MIR 97-98F, 197),
contaminado por Anisakis
simplex, que parasita la pared gstrica y ocasiona dolor
y lesin pseudotumoral. Diagnstico y tratamiento mediante endoscopia (MIR 02-03, 9).
RECUERDA Si, tras tomar

pescado marinado, aparecen nuseas y dolor abdominal, sospechar Anisakis y
realizar gastroscopia.

Un espaol de 38 aos c onsult por fiebre
de 45 das de ev olucin y prdida de peso.

Haba r ecibido distint os antibitic os sin
4 Estadio Larvario
(Adulto)
xito. Dos meses ant es, haba estado en el

norte de Marruecos. Presentaba mal estado
general, un soplo sist lico II/VI en punta,
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia
Estado 1 larvario
(Huevo)
de 12 cm. L eucocitos 2.100/mm 3, hemo globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm
Fosfatasa alcalina 340U/l (normal 40-117),

Estado 2 larvario
(Larva infectante)
TGP 345U/l, (normal 5-43). Cul es el diagnstico ms probable?:

1) Endocarditis infecciosa.
HOMBRE
Husped 1
Husped 2
Husped intermediario
La larva NO alcanza el
estadio maduro
2) Leucemia de clulas peludas.

3) Ehrlichiosis.
4) Leishmaniasis visceral.
5) Paludismo (malaria).
RC: 4
811
19.
Apndice
Orientacin MIR
Tabla 21
Tratamiento segn microorganismos
GERMEN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Acinetobacter
Carbapenem
Ceftazidima,Tigeciclina, Amikacina,
Fluoroquinolona
Actinomyces
Pencicilina G
Tetraciclina, Clindamicina, Eritromicina
Aeromonas
Cefalosporina 3 generacin
Carbapenem. Fluoroquinolonas
Bacillus anthracis
Penicilina G
Ciprof oxacino, Tetraciclina, Eritromicina
Bacteroides
Metronidazol
Clindamicina, Amoxicilina- clavulnico, Cefoxitina
Bordetella pertussis
Eritromicina
Amoxicilina, Cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, Eritromicina
Brucella
Tetraciclina + Estreptomicina
Tetraciclina +, Rifampicina, Levof oxacino
Campylobacter
Eritromicina
(MIR 03-04, 123)
Fluoroquinolonas, Amoxicilina-clavulnico
Capnocytophaga canimorsus
Penicilina G
Ampicilina, Cefalosporinas, Ciprof oxacino
Chlamydia
Tetraciclina
Macrlido, Of oxacino, Cloranfenicol
Clostridium diff cile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium tetani
Metronidazol o Penicilina G
Tetraciclina, Clindamicina
Clostridium perfringens
Penicilina G
Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, Rifampicina
Coxiella burnetii
Tetraciclina
Macrlido, Rifampicina, Cotrimoxazol, Of oxacino
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, Ciprof oxacino
Enterococcus
Ampicilina o Penicilina +
Aminoglcosido
Vancomicina, Linezolid, Carbapenem, Tigeciclina,

Daptomicina, Amoxicilina-clavulnico
Erysipellothrix
Penicilina G
Macrlido, Clindamicina, Cefalosporina
Escherichia
Cefalosporina 2 o 3
generacin
Fluoroquinolonas, Cotrimoxazol, Amoxicilina-clavulnico
Francisella tularensis
Estreptomicina
Gentamicina, Tetraciclina, Macrlido, Fluoroquinolona
Fusobacterium
Penicilina G
Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina
Haemophilus ducreyi
Ceftriaxona
Eritomicina, Azitromicina, Amoxicilina-clavulnico,

Ciprof oxacino
Haemophilus inf uenzae
Amoxicilina-clavulnico,
Cefalosporina 2 3
Fluoroquinolonas, Carbapenem
Klebsiella
Cefalosporina 3
Ciprof oxacino, Carbapenem, Amoxicilina-clavulnico
Legionella
Levof oxacino +/- Rifampicina,

Eriromicina
Doxicilina, Cotrimoxazol
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
Ampicilina +/- Gentamicina,

Carbapenem
Cotrimoxazol
Moraxella
Amoxicilina-clavulnico
Cefalosporina, Macrlidos, Fluoroquinolonas,

Cotrimoxazol
Mycoplasma
Macrlido
Tetraciclina, Levof oxacino
De cara al examen MIR, existen varias ideas

que debes r ecordar. P uedes enc ontrarlas
mucho ms desarr olladas en el M anual
CTO de Farmacologa:

1
En el embar azo, est c ontraindicado el uso

de quinolonas , t etraciclinas y metr onidazol
(primer trimestre). Si se puede, el frmaco de
eleccin ser un betalac tmico. En caso de
alergia, puede emplearse un macr lido (no
usar la eritromicina en forma de estolato).
Mecanismos de accin:
- A nivel de la pared: Betalactmicos, vancomicina, isoniacida, azoles y anfotericina.
- Bloquean la sntesis proteica: aminoglucsidos,
macrlidos, tetraciclinas y clindamicina.
- A nivel del ncleo: quinolonas y metronidazol.
En relacin a los betalactmicos, recuerda:

- Los nicos que cubren Pseudomonas son
la ceftazidima, las cefalosporinas de cuar ta
generacin, piperacilina-taz obactam y los
carbapenems
- Tratamiento S.aureus: cloxacilina; si r esiste, vancomicina.
La principal indicacin de los aminoglucsidos son las infecciones por gram negativos.
Sus efectos secundarios ms impor tantes
son la nefro y ototoxicidad.
Los frmac os ms utilizados par a el tr atamiento de la Legionella, es este orden, son:

levofloxacino, eritromicina y rifampicina.
En general, las tetraciclinas se emplean en

el tratamiento de microorganismos intracelulares
812
Tabla 21
Continuacin
GERMEN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Neisseria meningitidis
Pencicilina G
(MIR 99-00, 2)
Cefalosporina 3, Cloranfenicol
Nocardia
Cotrimoxazol, Cefalosporina
3, Imipenem
Tetraciclina, Fluoroquinolonas
Pasteurella
Amoxicilina - clavulnico
(MIR 99-00, 112)
Cefalosporina 3, Doxiciclina, Cotrimoxazol
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
Amoxicilina - clavulnico,
Fluoroquinolona
Cefalosporina 2 y 3, Carbapem, Cotrimoxazol
Pseudomonas
Ceftazidima +/Aminoglucsido
Cefepima, Carbapenem, Ciprof oxacino
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprof oxacino, Cloranfenicol
Salmonella typhi
Ciprof oxacino, Ceftriaxona
Amoxicilina, Ampicilina, Cloranfenicol
Serratia
Carbapenem
Cefalosporina 3 - 4
Shigella
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol, Ampicilina, Ceftriaxona
Staphylococcus aureus
Cloxacilina
Amoxicilina - clavulnico, Cefalosporina 1 y ,

Macrlido,
S. aureus
meticilin-R
Vancomicina, Linezolid,
Synercid
Tigeciclina, Daptomicina, Rifampicina, Cotrimoxazol
Strptococcus maltophilia
Cotrimoxazol
Ticarcilina - clavulnico, Tigeciclina
Strptococcus agalactie
Penicilina G, Ampicilina
Vancomicina, Macrlido, Cefalosporina 1 y 2
Strptococcus grupo Viridans

y pyogenes
Penicilina G
Macrlido, Clindamicina, Vancomicina,

Cefalosporina 1 y 2
Vibrio
Doxiciclina
Fluoroquinolona

Principales indicaciones de las quinolonas:
- Ciprofloxacino: P seudomonas y bacilos

gramnegativos
- Moxifloxacino: adems cubre anerobios.
El Metronidazol es el mejor antibitico
para cubrir B. fragilis.

Yersinia pestis
Estreptomicina
Tetraciclina, Cloranfenicol, Cotrimoxazol, Gentamicina
Yersinia (otras spp)
Fluoroquinolonas
Cefalosporina, Cotrimoxazol, Tetraciclina
Preguntas MIR
MIR 03-04, 123
MIR 99-00F, 152
MIR 00-01, 98
MIR 98-99, 101
MIR 99-00, 143
MIR 97-98F, 129

@
813

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Estructura de la clula bacteriana

Fiebre y fiebre deorigen desconocido

Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial

Infecciones del aparato respiratorio

Infecciones del tracto digestivo y del abdomen

Caractersticas generales de las enterobacterias

Infecciones de partes blandas.

Infecciones del sistema nervioso

Enfermedades de transmisin sexual

12.1. Dficit humoral-alteracin de las inmunoglobulinas

Brucella, Nocardia, Actinomyces

Enfermedades por rickettsias y grmenes

Enfermedades por virus

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

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Aspectos Esenciales (I)

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virulencia bac teriana, respuesta inmune del or ganismo

a) Gram positiv os. El component e fundamental y ms

Las bac terias son c lulas pr ocariotas que

Pared celular de bacterias grampositivas y gramnegativas

peptidoglicanos y cidos t eicoicos); Gram

Pared de bacteria grampositiva

negativas (con lipopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cido

Pared de bacteria gramnegativa

resistentes (con cidos miclicos).

Las bac terias, segn su r elacin c on el

rfilas, cuando cr ecen a bajas t ensiones

Comparacin entre procariotas y eucariotas

antignicos (antigenuria para Legionella).

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(PCR). Las t cnicas indirectas detectan an-

ticuerpos circulantes o una sensibilidad

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Pared celular de bacilos cido-alcohol resistentes

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Se separan tres zonas diferenciadas:

Entre las funciones que desempea la par ed bacteriana,

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Capa externa. Constituida por un lipopolisacrido, que

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III. COCOS GRAMNEGATIVOS

Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin

de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina

1.2. Fisiologa bacteriana

1.3. Gentica bacteriana

1.4. Diagnstico microbiolgico

sino que hay que descar tar, dependiendo del sitio de la

2. Demostracin del agente microbiano

Manual CTO Infecciosas - 7 Edicin

Mtodos de diagnstico microbiolgico

Visualizacin del agente

Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, auramina...

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