Anemias en la infancia.

Anemia ferropnica
J.M. Merino Arribas
Servicio de Pediatra. Hospital General Yage. Burgos

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La anemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia que afecta al 20% de los nios
en los pases desarrollados. La anemia ferropnica es la ms comn, afectando al 3% de
lactantes y al 2% de mujeres adolescentes. Los principales factores que contribuyen a la anemia
son los depsitos de hierro al nacer, la cantidad de hierro en la dieta, la frecuencia de infeccin
y los antecedentes genticos del nio. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la anemia se
origina por tres mecanismos: destruccin aumentada de hemates, prdidas de sangre y
produccin insuficiente. Desde el punto de vista morfolgico, puede ser dividida en funcin del
volumen corpuscular medio en: microctica, normoctica y macroctica. La mayora de los nios
con anemia estn asintomticos. Los sntomas estn relacionados con la causa, la severidad y
la duracin de la anemia. La ferropenia y la anemia ferropnica se asocian a retraso de
crecimiento, retraso del desarrollo y alteraciones de la conducta que pueden persistir a lo largo
de toda la infancia. En la mayora de los casos, una historia clnica y examen fsico detallado y
unas pocas pruebas de laboratorio (hemograma, ndices eritrocitarios y extensin de sangre
perifrica) son suficientes para orientar el diagnstico. El tratamiento se basa en la
suplementacin de hierro, vitamina B12 o cido flico (anemias nutricionales) o eritropoyetina
(anemias por produccin insuficiente). Puede ser necesaria la terapia transfusional en algunos
tipos de anemia (anemias hemolticas, anemias agudas por prdida de sangre).
Anemia; Nios; Anemia ferropnica; Revisin.

ANEMIA IN THE CHILDHOOD. IRON DEFICIENCY ANEMIA

Anemia is a common laboratory finding in childhood wich affects to 20% of children in
industrialized countries. Iron deficiency anemia is the most common form and is finding in 3% of
infants and 2% of adolescent females. Iron stores at birth, iron intake, infection and genetic
familiar history were the principal factors in the origin of anemia. Anemia may occur as a
consequence of excess red blood cell (RBC) loss, excess RBC destruction, or insufficient RBC
production. Mean corpuscular volume (MCV) may discriminate between microcityc, normocytic
an macrocytic anemia. Most of children with anemia were asimptomatic. Symptoms will relate to
the underlying etiology and the severity and duration of the RBC dficit. Children with iron
deficiency and iron deficiency anemia are at risk for developmental and behavioral delays and
growth retardation. In most of cases, a detailed clinical history and physical examination and a
few laboratory test (complete blood cell count, RBCindices and peripheral blood smear) are
sufficient to make a diagnosis. Treatment with iron, vitamin B12 or folic acid suplementation for
nutritional anemias is recommended. Recombinant human erythropoyetin may be utilized as a
treatment for anemia due to RBC underproduction. Transfusion could be indicated in the
treatment of anemia due to RBC loss or RBC hemolysis.
Anemia; Children; Iron deficiency anemia; Review.

Pediatr Integral 2004;VIII(5):385-403.

EPIDEMIOLOGA
La anemia ferropnica afecta al 3%
de los nios mayores de dos aos y al
1-3% de los adolescentes.
Se estima que al menos el 20% de los
nios en Estados Unidos y 80% de los nios en los pases en desarrollo desarrollarn una anemia en algn momento en sus

primeros 18 aos de vida. La anemia ferropnica afecta al 3% de los nios mayores

de dos aos y al 1-3% de los adolescentes.
Los principales factores que contribuyen a la anemia son los depsitos de
hierro al nacer, la cantidad de hierro de la
dieta, la frecuencia de infeccin y los antecedentes genticos del nio. La anemia
puede ocasionar un aumento del trabajo

cardiorrespiratorio generando una mala

tolerancia al ejercicio, fatiga, dificultad respiratoria o fallo cardiaco congestivo.
En los nios, puede ocasionar retraso de crecimiento, retraso del desarrollo
y alteraciones de la conducta, que pueden persistir a lo largo de toda la infancia,
as como aumento de la sensibilidad a las
infecciones.

385

TABLA I.
Valores
normales de
hemoglobina,
hematocrito y
volumen
corpuscular
medio (VCM)

Hemoglobina
(g/dL)
Edad
(aos)
Recin nacido
1 semana
2 semanas
2 meses
0,5-1,9
2-4
5-7
8-11
12-14:
Femenino
Masculino
15-17:
Femenino
Masculino
18-49:
Femenino
Masculino

VCM
(3)

Media

Lmite
inferior (-2DS)

Media

16,5
17,5
16,5
11,5
12,5
12,5
13,0
13,5

13,5
13,4
12,5
9,0
11,0
11,0
11,5
12,0

51
54
51
35
37
38
39
40

42
42
42
30
33
34
35
36

108
107
105
96
77
79
81
83

98
88
86
77
70
73
75
76

13,5
14,0

12,0
12,5

41
43

36
37

85
84

78
77

14,0
15,0

12,0
13,0

41
46

36
38

87
86

79
78

14,0
16,0

12,0
14,0

42
47

37
40

90
90

80
80

DEFINICIN
La anemia se define como una hemoglobina o hematocrito mayor de dos
desviaciones estndar por debajo de la
media correspondiente para la edad.

386

Hematocrito
(%)

La anemia se refiere a una masa eritrocitaria, cantidad de hemoglobina y /o

volumen de hemates menor del normal.
Clnicamente esto se describe como un
hematocrito (% de hemates de un volumen de sangre entera) o hemoglobina
(concentracin medida directamente) mayor de dos desviaciones estndar por debajo de la media para la edad. Para los
nios entre 6 meses y dos aos esto representa una concentracin de hemoglobina < 11 g/dL o un hematocrito < 33%
(Tabla I).
Como la definicin de anemia se basa en una poblacin normal con una distribucin de la hemoglobina en campana,
un 2,5% de los nios sanos que no tienen
infeccin, deficiencia de hierro ni anemia
hereditaria identificable tendrn concentraciones de hemoglobina inferiores a 11
g/dL. Esto se denomina anemia estadstica.
Por otro lado, los nios con enfermedades cardiacas o respiratorias crnicas pueden tener necesidades aumentadas de oxgeno; estos nios presentarn

Lmite
Media
Lmite
inferior (-2DS)
inferior (-2DS)

sntomas sugestivos de anemia con cifras

de hemoglobina o hematocrito por encima de los valores considerados como lmite inferior de la normalidad.
Para detectar la anemia se prefieren
muestras de sangre venosa. Si se utilizan
muestras capilares, el lugar del pinchazo
debe ser calentado previamente y la sangre debe fluir libremente. El hematocrito
est influido por cambios en el estado de
hidratacin, cambios posicionales supino/prono, estrs, vasoconstriccin, todos los cuales suelen acompaar a la extraccin de sangre en los nios pequeos. Por ello, no se recomienda el uso del
hematocrito como nico test en la valoracin de la anemia en los nios.
FISIOPATOLOGA DE LA ANEMIA
Para mantener una oxigenacin tisular adecuada se precisa un nmero
de hemates y precursores eritroides,
produccin de eritropoyetina, forma y tamao, hemoglobina y sistemas enzimticos del hemate normales.
Para mantener una oxigenacin tisular adecuada y un equilibrio cido-base
normal, se precisa un nmero adecuado
de hemates. El hemate maduro es un disco bicncavo anuclear que se mueve libremente a lo largo de la circulacin san-

gunea y es capaz de atravesar la microcirculacin. Para que los hemates permanezcan en la circulacin a lo largo de
su vida media completa, necesitan tener
un tamao y forma especfica.
La produccin de hemates se da en
una serie de etapas de maduracin que
comienzan a partir de una clula pluripotente que se diferencia en precursores
eritroides. Cuando las clulas sufren los
cambios madurativos, pierden su ncleo
y adquieren hemoglobina como componente. La produccin de hemates est
bajo la influencia de la eritropoyetina, una
hormona glicoproteica, que induce el paso de los precursores eritroides de la mdula sea en hemates. En el feto, se produce en el sistema monocito-macrfago
del hgado. Tras el nacimiento, se sintetiza en las clulas peritubulares del rin. La
vida media del hemate es de unos 120 das de media. Cuando los hemates han terminado su vida normal, son secuestrados
y destruidos en el bazo. El hierro liberado
se recicla para uso por la mdula sea
en la produccin de otros hemates.
La molcula de hemoglobina es un
complejo tetramrico protena-heme que
contiene dos pares de cadenas polipeptdicas similares: las de tipo ( y ) que
contienen 141 aminocidos y las de tipo
(, GammaA, Gamma B, y ) de 146
aminocidos. Cada tipo de cadena se expresa en las distintas etapas del desarrollo en un orden rigurosamente determinado, en relacin con las distintas condiciones fisiolgicas en las cuales tiene lugar el transporte de oxgeno. Los genes
que controlan la sntesis de estas cadenas se encuentran en dos bloques multignicos. El que comprende los genes de
tipo se localiza en el brazo corto del cromosoma 16 y el que agrupa los genes de
tipo en el cromosoma 11. Hay varios tipos de hemoglobina en los seres humanos en desarrollo: las embrionarias, Gower-I (z22), Gower-II (22) y Portland
(z22); las hemoglobinas del feto: HbF
(22), Bart (4) y H (4); y las hemoglobinas del adulto: HbA (22) y HbA2
(22). HbF es la hemoglobina primaria
del feto. Constituye entre el 60 y el 90%
del total de la hemoglobina del recin nacido a trmino. A los cuatro meses de
edad, sus valores son inferiores al 10%,
alcanzando valores del adulto (1-2%) a

los 2/3 aos de edad. Tiene mayor afinidad por el oxgeno que la hemoglobina
del adulto aumentando la eficiencia en
la transferencia de oxgeno al feto.
La anemia conceptualmente refleja
una alteracin del balance entre produccin y destruccin de hemates y puede
ser debida a tres mecanismos: 1) destruccin aumentada de hemates; 2) prdida de la circulacin; 3) produccin insuficiente de hemates.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Desde un punto de vista fisiolgico,
la anemia puede ser debida a trastornos
de produccin de hemates, prdida de
la circulacin y destruccin aumentada.
Desde el punto de vista morfolgico, puede ser microctica, normoctica y macroctica.
Las anemias pueden ser clasificadas
desde el punto de vista fisiolgico o morfolgico:
1. Clasificacin fisiolgica de las anemias: pueden distinguirse dos categoras que no son excluyentes mutuamente:
A. Trastornos de la produccin del hemate en los cuales la velocidad de
produccin de glbulos rojos est deprimida y es menor que la esperada
para el grado de anemia. En ellos se
incluyen:
A1. Deficiencia de la eritropoyesis:
a) Fallo medular:
Anemia aplsica:
Congnita
Adquirida
Aplasia de la serie roja:
Congnita:
- Sndrome de Diamond-Blackfan
- Sndrome de Aase
Adquirida:
- Eritroblastopenia transitoria
de la infancia
- Otras
Invasin medular:
Neoplasias
Osteopetrosis
Mielofibrosis:
- Enfermedad renal crnica
- Deficiencia de vitamina D
Sndrome de hipoplasia medular-insuficiencia pancretica

b)

Alteracin en la produccin de
eritropoyetina:
Enfermedad renal crnica
Hipotiroidismo, hipopituitarismo
Inflamacin crnica
Malnutricin proteica
Mutaciones de la hemoglobina con afinidad disminuida por
el oxgeno
A2. Alteraciones de la maduracin
del hemate y eritropoyesis inefectiva:
a) Anomalas de la maduracin citoplasmtica:
Deficiencia de hierro
Sndromes talasmicos
Anemias sideroblsticas
Intoxicacin por plomo
b) Anomalas de la maduracin nuclear:
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de cido flico
Anemia megaloblstica sensible a tiamina
Anomalas hereditarias del metabolismo del folato
Aciduria ortica
c) Anemias diseritropoyticas primarias (tipos I, II, III, IV)
d) Protoporfiria eritropoytica
e) Anemia diseritropoytica refractaria con vacuolizacin de los precursores medulares e insuficiencia pancretica
B. Trastornos caracterizados por el aumento de la destruccin eritrocitaria
o la prdida de hemates (Anemias hemolticas):
B1. Alteraciones en la hemoglobina:
a) Mutaciones estructurales
b) Mutaciones en la sntesis (sndromes talasmicos)
B2. Alteraciones en la membrana del
hemate
B3. Alteraciones en el metabolismo
del hemate
B4. Anemias hemolticas mediadas
por anticuerpos
B5. Anemias por dao mecnico sobre el hemate
B6. Anemias por dao trmico sobre
el hemate
B7. Anemias por dao inducido por
oxidantes sobre el hemate
B8. Anemias por dao inducido por
infecciones sobre el hemate

2.

A.

B.

C.

B9. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

B10.Anomalas de la membrana del
hemate inducidas por lpidos
plasmticos.
Clasificacin morfolgica de las anemias: las anemias pueden clasificarse de acuerdo al tamao celular y subdividirse de acuerdo a la morfologa
celular. Esta clasificacin es arbitraria y las categoras no son excluyentes entre s. As, de acuerdo al tamao celular, tendremos:
Anemias microcticas:
a) Deficiencia de hierro (nutricional,
prdida crnica de sangre)
b) Intoxicacin crnica por plomo
c) Sndromes talasmicos
d) Anemias sideroblsticas
e) Inflamacin crnica
f) Algunas anemias hemolticas congnitas con hemoglobinas inestables
Anemias macrocticas:
a) Con mdula sea megaloblstica:
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de cido flico
Aciduria ortica hereditaria
Anemia sensible a tiamina
b) Sin mdula sea megaloblstica:
Anemia aplsica
Sndrome de Diamond-Blackfan
Hipotiroidismo
Enfermedad heptica
Infiltracin de la mdula sea
Anemias diseritropoyticas
Anemias normocticas:
a) Anemias hemolticas congnitas:
Mutaciones de la hemoglobina
Defectos enzimticos del hemate
Alteraciones de la membrana
del hemate
b) Anemias hemolticas adquiridas:
Mediadas por anticuerpos
Anemias hemolticas microangiopticas
Secundarias a infecciones agudas
c) Prdida aguda de sangre
d) Secuestro esplnico
e) Enfermedad crnica renal (generalmente)

387

DIAGNSTICO DIFERENCIAL POR

ETIOLOGA
La anemia por prdida de sangre se
debe a hemorragias o extracciones repetidas. La anemia debida a hemlisis
puede ser secundaria a defectos intrnsecos o extrnsecos al hemate. La anemia por disminucin de la produccin de
hemates es secundaria a dficit de precursores medulares o de eritropoyetina.
Anemia debida a prdida de sangre
En el perodo neonatal, la anemia es
frecuentemente el resultado de prdida
de sangre. La hemorragia puede ser aguda o crnica y puede originarse en el nio o en la unidad placentaria. La hemorragia aguda puede ocurrir por prdidas
perinatales como abruptio placentae o accidentes con el cordn umbilical. Fuentes
de sangrado neonatal incluyen: ruptura
visceral (hgado, bazo), hemorragia intracraneal, hematomas o equmosis extensas y causas iatrognicas, como muestras excesivas para pruebas. La prdida
crnica de sangre puede ocurrir como
consecuencia de transfusin feto-materna o feto-fetal a travs de una conexin
vascular placentaria anmala. En el nio
mayor, la anemia por prdida de sangre
es rara. No obstante, fuentes ocultas como lceras o divertculos en varones y mujeres y menstruacin en mujeres pueden
producir anemia. En algunos nios, el exceso de consumo de leche de vaca puede producir prdidas gastrointestinales
ocultas de sangre, ocasionando deficiencia de hierro y anemia.

388

Anemia debida a hemlisis

El exceso de destruccin de hemates es una causa importante de anemia en
el perodo neonatal. La hemlisis puede
ser debida a factores externos que afectan al hemate o defectos intrnsecos del
propio hemate. La incompatibilidad de
grupo sanguneo, debida a incompatibilidad de Rh o ABO entre la madre y el nio, y las infecciones intrauterinas y postnatales son causas extrnsecas de anemia hemoltica. Los defectos intrnsecos
incluyen anomalas estructurales o de componentes del hemate que le hacen ms
fcilmente destruible como la deficiencia de G-6PD, la esferocitosis hereditaria,
las talasemias y la drepanocitosis.

Anemia por disminucin

de la produccin de hemates
Se debe a una deficiencia de precursores de la mdula sea o a sntesis o liberacin insuficiente de eritropoyetina.
Una anemia caracterstica del perodo neonatal es la anemia de la prematuridad,
un trastorno transitorio caracterizado por
una disminucin de la produccin o de la
sensibilidad a la eritropoyetina.
Los nios con fallo renal pueden desarrollar anemia debida a efectos de la inflamacin crnica o como consecuencia
de la produccin o liberacin reducida de
eritropoyetina.
La aplasia medular, congnita o adquirida, puede producir anemia en la
poca de lactante o escolar. Las anemias arregenerativas (incapacidad para producir clulas) o hiporregenerativas
(incapacidad para producir suficientes
clulas), a menudo debidas a causas
congnitas o hereditarias, son raras y se
manifiestan como una incapacidad para producir hemates u otras lneas celulares debido a precursores insuficientes como en el sndrome de BlackfanDiamond, la anemia de Fanconi, las neoplasias y la eritroblastopenia transitoria de la infancia.
Las deficiencias nutricionales pueden
producir anemia debido a produccin disminuida de hemates, aumento de su destruccin o ambas. Esto ocurre en la deficiencia de hierro, de cido flico y vitamina B12 secundarias a una ingesta diettica insuficiente, alteracin de su absorcin intestinal por una enfermedad
intestinal o ausencia de cofactores proteicos crticos o de receptores intestinales, inhibicin de la absorcin por anticonvulsivantes o quimioterpicos o dietas
vegetarianas estrictas.
CLNICA
La mayora de los nios con anemia
estn asintomticos. El grado de anemia
determinar los sntomas, que pueden ir
de desde sntomas leves que sugieren
alteracin en la oxigenacin a sntomas
ms severos que sugieren hipovolemia.
La mayora de los nios con anemia
estn asintomticos y presentan una hemoglobina o hematocrito anormales en
un screening rutinario. Las manifesta-

ciones clnicas de la anemia son frecuentemente sutiles e inespecficas. Los

sntomas, cuando ocurren, estn relacionados con la causa subyacente, la severidad y la duracin del dficit de hemates.
Anemia debida a prdida de sangre
Puede presentar signos de hipovolemia, incluyendo hipotensin, mala perfusin, pulsos dbiles, palidez y taquicardia. Pueden aparecer cianosis y taquipnea que reflejan alteracin en la capacidad de transporte del oxgeno. La prdida crnica de sangre puede compensarse a lo largo del tiempo y, por ello, el
lactante o nio expresar pocos signos
clnicos sugestivos de hipovolemia. Los
sntomas, en este caso, reflejarn la capacidad disminuida del transporte de oxgeno, como la palidez, fatiga, cianosis e
irritabilidad. Puede ser evidente un soplo
sistlico. Hallazgos menos frecuentes pueden incluir cambios seos, como prominencia frontal o sobrecrecimiento maxilar debidos a expansin medular, cambios en el lecho ungueal debidos a aumento de la circulacin capilar para aumentar el aporte de oxgeno a la parte distal de los dedos y edema generalizado
secundario a disminucin de la presin
onctica.
Anemia debida a hemlisis
La hemlisis puede ser aguda o crnica y manifestarse como una anemia leve, moderada o severa. El grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ir de desde sntomas leves, que sugieren alteracin en la oxigenacin (palidez, fatiga o cianosis), a sntomas ms severos, que sugieren hipovolemia. La ictericia es un dato que puede estar presente en relacin a la bilirrubina liberada en
el proceso hemoltico. La hepatoesplenomegalia puede ser evidente, indicando
hematopoyesis extramedular y destruccin de hemates. En los casos severos,
pueden desarrollarse hidrops y fallo cardiaco congestivo. Otros sntomas pueden
incluir artralgias y sntomas gastrointestinales como: naseas, vmitos, diarrea y
dolor abdominal.
La tabla II refleja los hallazgos clnicos y hematolgicos ms comunes de algunas causas de anemia hemoltica.

Enfemedad

Clnica ms comn

Sangre perifrica

Laboratorio

Alteraciones congnitas
1. Enfermedad
drepanoctica
homocigota
(enfermedad
por Hb SS)

Crisis vaso-oclusivas, esplenomegalia

Clulas drepanocticas
accidentes cerebrovasculares,
priapismo, sndrome mano-pie,
sndrome torcico agudo
Crisis aplsicas, secuestro esplnico
Susceptibilidad a infeccin bacteriana severa
Hb: 6-10 g/dL

Electroforesis de
hemoglobinas

2. HbE--talasemia

Hb: 7-9 g/dL

Hepatoesplenomegalia, ictericia leve
Hiperesplenismo, retraso de crecimiento
Hemlisis aguda con infeccin

Electroforesis de
hemoglobinas

3. -talasemia homocigota

Hb: 2-7 g/dL

Transfusin dependiente en forma
homocigota
Hipertrofia de mdula sea, deformidad facial,
retraso crecimiento, hepatoesplenomegalia
susceptible a infeccin fulminante

Electroforesis de
hemoglobinas

4. Hemoglobina H

Hemlisis aguda con infeccin, frmacos

Hb: 7-10 g/dL

Electroforesis de
hemoglobinas

5. Enfermedad
heterocigota
drepanocitosishemoglobina C
(enfermedad por Hb SC)

Generalmente similar a la drepanocitosis

pero con menos infecciones,
menos hemlisis y menos crisis,
pero ms retinopata y necrosis
asptica

6. Esferocitosis hereditaria

Anemia, esplenomegalia, ictericia

Esferocitos

Fragilidad osmtica

7. Eliptocitosis hereditaria

Variable: portador asintomtico

a hemlisis severa

Eliptocitos

25% de eliptocitos en extensin

de sangre perifrica

Clulas drepanocticas
Clulas diana

TABLA II.
Hallazgos
clnicos y de
laboratorio en
algunas anemias
hemolticas

Electroforesis de
hemoglobinas

8. Deficiencia de G6PD

Hemlisis transitoria tras frmacos

Normal

Actividad G6PD

9. Deficiencia de
piruvato kinasa

Variable: anemias severas en

neonatos a no sntomas en adultos

Normal

Nivel en hemate de
actividad de piruvato kinasa

Alteraciones adquiridas
1. Enfermedades
microangiopticas

Trombocitopenia
Esquistocitos

2. Coagulacin
intravascular
diseminada

Sangrado y/o hemlisis

intravascular

Hipofibrinogenemia
Alargamiento de
TP, TTPA y TT
PDF+

3. Sndrome
hemoltico urmico

Fiebre, ictericia, sangrado

alteracin del sistema nervioso
central, fallo renal

4. Prpura
trombtica
trombocitopnica

Prpura, fiebre , alteracin del

sistema nervioso central

5. Hemlisis mecnica

Leve a moderada anemia,

frecuentemente deficiencia de hierro
historia de enfermedad o recambio
valvular cardiaco

Esquistocitos

Ninguna

6. Hemoglobinuria
paroxstica nocturna

Dolor abdominal recurrente, vmitos,

cefalea, dolor ocular, trombosis venosas,
anemia por dficit de hierro

Normal

Test de sucrosa
Test de Ham-Dacie

Aumento de
creatinina

389

TABLA III.
Tipos de anemia
y edad a la que
se identifican
ms
comnmente

Tipo de anemia

Al nacer

12 meses

24 meses

36 meses

Fisiolgica
Bajo depsito de Fe al nacer
Relacionada con infeccin
Alteraciones de la Hb
Deficiencia de Fe*
Estadstica**
*La anemia por dficit de hierro se observa despus de los 15 meses de edad en
lactantes alimentados con frmula fortificada durante los primeros 12 meses de vida.
**La anemia estadstica se refiere a los nios sanos que tienen hematocrito o
concentracin de hemoglobina por debajo del percentil 2,5 para la edad, sin otra
causa identificable.

390

Anemia debida a disminucin

de la produccin de hemates
La disminucin de produccin de hemates puede presentarse aisladamente
o con datos sugestivos de afectacin de
mltiples lneas celulares. Varias anemias
congnitas o heredadas pueden presentar alteraciones del recuento leucocitario
y plaquetario sugestivas de aplasia medular. La presencia de petequias o sangrado sugieren aplasia medular. Hallazgos fsicos adicionales sugestivos de anemias congnitas o sndromes incluyen anomalas de manos o antebrazos o manchas
caf con leche, como en la anemia de Fanconi o pulgares trifalngicos, como en el
sndrome de Diamond-Blackfan.
Las manifestaciones de la anemia de
la prematuridad pueden ser sutiles o reflejar alteracin en la liberacin de oxgeno, como: palidez, cianosis, apnea y bradicardia, taquicardia o mala ganancia ponderal.
La infeccin o inflamacin crnica puede ocasionar anemia leve o moderada secundaria a disminucin de la supervivencia del hemate, alteracin de la produccin del hemate o escasez de hierro. Los
sntomas de la anemia de causa nutricional pueden variar con su duracin y severidad. La deficiencia de hierro puede
presentar escasos o nulos sntomas en estadios precoces (palidez, retraso de crecimiento, fatiga, irritabilidad, taquicardia
o esplenomegalia). En estadios avanzados, puede aparecer un soplo sistlico.
Otras anemias nutricionales, como la deficiencia de cido flico o vitamina B12,
pueden ser asintomticas o cursar con
anemia macroctica, retraso del crecimiento, diarrea o anorexia. En estadios

avanzados, pueden producir signos neurolgicos por afectacin del sistema nervioso central y perifrico.
ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA ANEMIA
La historia clnica detallada, el examen fsico y unos pocos tests de laboratorio (hemograma, reticulocitos y extensin de sangre perifrica) permiten
orientar el diagnstico en la mayora de
los casos.
La mayora de los nios son asintomticos y el diagnstico se basa en hallazgos de la historia clnica, el examen fsico y los tests de laboratorio.
Historia clnica
1. Edad (Tabla III). El neonato obtiene y
acumula hierro a medida que el hematocrito desciende durante los primeros meses de vida. Por ello, la deficiencia nutricional de hierro nunca
es responsable de la anemia en los
recin nacidos a trmino antes de los
6 meses de edad; raramente es la
causa en los prematuros antes de la
edad a la que han doblado el peso.
El prematuro tiene reservas totales de
hierro menores y desde fases ms
tempranas puede mostrar anemia por
deficiencia nutricional de hierro. La
anemia inmediata al nacimiento o en
los primeros das de vida est casi
siempre en relacin con prdida de
sangre (secundaria a transfusin feto-materna, abruptio placentae o hemorragia intracraneal), hemlisis inmuno-mediada o infeccin. Todos los
nios experimentan una cada fisio-

lgica de los niveles de hemoglobina

entre las 6 y 8 semanas de edad, originada por un cese en la eritropoyesis derivada del incremento sbito de
la oxigenacin y de la transformacin
de la hemoglobina fetal en hemoglobina del adulto. La concentracin de
hemoglobina puede ser tan baja como 9-10 g/dL y puede ser considerada normal, sobre todo si el nio nace con concentracin de hemoglobina baja. La anemia descubierta despus de los primeros das de vida o
durante el perodo neonatal (primeros 30 das de vida) est en relacin
sobre todo con anemia hemoltica hereditaria. La anemia descubierta a los
3-6 meses en un nio a trmino sugiere hemoglobinopata. Las hemoglobinopatas de la cadena , como
la enfermedad drepanoctica o la talasemia , por lo comn se manifiestan despus de tres a seis meses de
vida, fechas en las que aumenta la
sntesis de la cadena de globina , en
tanto que las hemoglobinopatas de
la cadena se manifiestan en la vida
fetal y al nacer el nio. La anemia ferropnica es poco comn en escolares, salvo que acten de manera conjunta la prdida hemtica constante,
la malabsorcin o una dieta totalmente
inadecuada.
2. Sexo. El sexo es importante en la anemia asociada con entidades ligadas
al cromosoma X, como la deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
y el dficit de piruvato-kinasa
3. La raza y la etnia. Las hemoglobinas
S y C son ms frecuentes en la raza
negra; la -talasemia es ms comn
en la raza blanca; el rasgo -talasmico se da ms en raza blanca y amarilla. Los sndromes talasmicos son
ms frecuentes entre pacientes de origen mediterrneo. La deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa se
observa con frecuencia aumentada
entre judos sefardes, filipinos, griegos y kurdos.
4. La evaluacin de la dieta. Puede ser
til para establecer una deficiencia de
hierro (ingestin excesiva y precoz de
leche de vaca), vitamina B12 (dieta vegetariana estricta) y cido flico (leche de cabra como nica fuente de

protenas lcteas). La historia de pica, geofagia o pagofagia sugieren deficiencia de hierro.

5. Ingesta de frmacos o drogas. Determinados frmacos (antibiticos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes) que
pueden ocasionar hemlisis por estrs oxidativo, anemia hemoltica de
otro origen o supresin de la mdula
sea.
6. Infeccin. Puede causar anemia hemoltica (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae) o anemia secundaria a supresin de mdula sea (virus de la hepatitis, parvovirus). Las infecciones
son una causa comn de anemia en
nios de 6-24 meses, edades en las
cuales son ms frecuentes. A menudo se las identifica como la causa
cuando la prevalencia de deficiencia
de hierro es baja, como en los lactantes menores de 1 ao que reciben
frmulas reforzadas con hierro y en
los que pertenecen a grupos socioeconmicos de ingresos medios o altos, cuyo estado nutricional es bueno. La asociacin de anemia con infeccin severa se ha reconocido hace tiempo, pero en los ltimos aos
se ha aclarado la participacin de las
infecciones infantiles leves y comunes en la gnesis de la anemia. La otitis media, la infeccin de vas areas
superiores y la gastroenteritis estn
asociadas con una prevalencia doble
o triple de anemia leve. La anemia tiene una estrecha correlacin con el
grado de inflamacin, determinado
por la aceleracin de la eritrosedimentacin. Se ha encontrado que la
fiebre de ms de 3 das de duracin
contribuye a la aparicin de anemia.
La inmunizacin reciente puede reducir levemente la concentracin de
hemoglobina (descenso de hasta
0,3 g/dL de la hemoglobina venosa
tras la administracin de vacuna antisarampionosa). En los lactantes sanos que han tenido 3 ms infecciones en el curso de 3 meses, la prevalencia de anemia es ms alta. Es
necesario realizar los anlisis cuando el nio est bien e interpretarlos
en relacin con los antecedentes de
enfermedades del nio.

7. Antecedentes familiares. Se debe investigar la existencia de anemia, litiasis biliar, ictericia neonatal o esplenomegalia.
8. Tratamientos previos. Transfusiones
o suplementos de hierro.
9. Viajes. A zonas con paludismo endmico.
10. Sntomas de malabsorcin. Sospechar enfermedad de intestino delgado con malabsorcin de folatos y vitamina B12. Sospechar enfermedad inflamatoria intestinal en las prdidas
de sangre. Sospechar enteropata exudativa en las prdidas de sangre. La
diarrea recurrente debe hacer sospechar malabsorcin y prdidas ocultas de sangre como ocurre en la enfermedad celaca y en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
11. Historia neonatal. Una historia de hiperbilirrubinemia en el perodo neonatal sugiere la presencia de una anemia hemoltica congnita, como la esferocitosis hereditaria o la deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
La prematuridad predispone al desarrollo precoz de deficiencia de hierro.
12. Drogas. En las anemias hemolticas
por oxidantes, anemia megaloblstica por difenilhidantona o anemias
aplsicas.
Examen fsico
El examen fsico es importante, pero
en la mayora de los nios con anemia la
exploracin es normal. Hallazgos que sugieren una anemia crnica incluyen: irritabilidad, palidez (generalmente no se detecta hasta que los niveles de hemoglobina son menores de 7 g/dL), glositis, soplo sistlico, retraso de crecimiento y cambios en el lecho ungueal. Los nios con
anemia aguda a menudo se presentan con
datos clnicos ms dramticos que incluyen: ictericia, taquicardia, taquipnea,
esplenomegalia, hematuria e insuficiencia cardiaca congestiva.
Un examen fsico detallado permite al
pediatra encontrar hallazgos fsicos que
encubren datos sutiles clave para el diagnstico de la causa de la anemia (Tabla IV).
Laboratorio
Las pruebas iniciales de laboratorio
deben incluir la determinacin de la he-

moglobina y el hematocrito, la medida de

los ndices eritrocitarios, plaquetas, leucocitos y recuento diferencial, reticulocitos y examen de extensin de sangre perifrica. Casi todos los laboratorios utilizan
mtodos electrnicos de contaje celular
que proporcionan mediciones rpidas,
precisas y reproducibles del hemograma.
La mayora utiliza el contador Coulter, que
se basa en los principios de la impedancia elctrica y mide de forma directa la hemoglobina, el VCM, los reticulocitos y el
nmero de eritrocitos y calcula la HCM,
CHCM y el hematocrito segn las siguientes frmulas:
HCM = Hb (g/L)/hemates (106/L)
CHCM = Hb(g/dL)/hematocrito (%)
Hematocrito = VCM (3) x hemates (106/L)
HEMATIMETRA
El primer paso al valorar a un nio anmico es comparar sus niveles de hemoglobina y hematocrito con las cifras normales correspondientes a nios de la misma edad y sexo. La concentracin de hemoglobina se mide por espectrofotometra de absorbancia y se basa en la lisis
completa de los hemates. El recuento de
los glbulos rojos y la medicin de su
volumen o tamao se realizan al pasar
ellos por un campo elctrico creado por
una corriente directa. El hematocrito se
calcula, no se mide directamente, y es
aproximadamente un 3% menor que el hematocrito manual.
En condiciones normales, la concentracin de hemoglobina (g/L) es alrededor de tres veces mayor que el nmero
de hemates (106/L) y el hematocrito calculado es aproximadamente tres veces el
valor de la hemoglobina.
Una vez confirmado el diagnstico de
anemia, el siguiente paso es valorar los ndices eritrocitarios. De ello, el ms til es
el volumen corpuscular medio (VCM), que
se puede medir directamente con el contador electrnico y permite clasificar la anemia en micro, normo o macroctica. El VCM
es un indicador del tamao del hemate y
puede discriminar entre anemias microcticas y macrocticas. En los nios el VCM es
menor que en adultos. Entre 2 y 10 aos el
lmite inferior de VCM es de 70 L edad
en aos. El lmite superior para nios mayores de 1 ao es de 84 L 0,6 L por ao
de edad hasta un mximo de 96 L.

391

TABLA IV.
Examen fsico
en la anemia

Piel

Facies

Ojos

Hiperpigmentacin
Petequias, prpura

Anemia aplsica de Fanconi

Anemia hemoltica autoinmune con trombocitopenia, sndrome hemolticourmica, aplasia medular, infiltracin de mdula sea
Sospecha de deficiencia de hierro en nios
Anemia hemoltica, hepatitis, anemia aplsica
Anemia hemoltica microangioptica
Hemoglobinopatas S y C, talasemia

Carotenemia
Ictericia
Hemangioma cavernoso
lceras de extremidades
inferiores
Prominencia frontal,
prominencia malar y de
huesos maxilares
Microcrnea
Vasos conjuntivales y
retinianos tortuosos
Microaneurismas de
vasos retinianos
Cataratas

Anemias hemolticas congnitas, talasemia major, deficiencia severa de

hierro
Anemia aplsica de Fanconi
Hemoglobinopatas S y C
Hemoglobinopatas S y C

Hemorragias vtreas
Hemorragias retinianas
Edema de prpados

Bazo

Ceguera
Glositis
Estomatitis angular
Ausencia unilateral de
msculos pectorales
Trax en escudo
Soplo (CIV, EP)
Pulgares trifalngicos
Hipoplasia de eminencia tenar
Ua en cuchara
Esplenomegalia

SNC

Ataxia

Boca
Trax

Manos

392

La hemoglobina corpuscular media

(HCM) y la concentracin de la hemoglobina corpuscular media (CHCM) son
cifras calculadas y de menor trascendencia para el diagnstico. Las cifras de
HCM se correlacionan con las de VCM.
La CHCM es un ndice del estado de hidratacin celular y permanece relativamente constante a lo largo de todo el desarrollo corporal y en casi todas las situaciones clnicas. Una cifra alta (> 35
g/dL) es caracterstica de la esferocitosis
y una cifra baja se asocia frecuentemente a ferropenia.
La amplitud de la distribucin del
volumen eritrocitario (RDW) es un ndice de anisocitosis. Es un valor calculado
y cuantifica la variabilidad en el tamao
de los hemates alrededor de un valor normal de VCM. En el nio normal, el volu-

Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, galactosemia con anemia

hemoltica en el perodo neonatal
Hemoglobinopata S
Anemia crnica severa
Mononucleosis infecciosa, enteropata exudativa con deficiencia de hierro,
fallo renal
Osteopetrosis
Deficiencia de vitamina B12, deficiencia de hierro
Deficiencia de hierro
Sndrome de Poland (incidencia aumentada de leucemia)
Sndrome de Diamond-Blackfan
Anemia hemoltica microangioptica
Aplasia de serie roja
Anemia aplsica de Fanconi
Deficiencia de hierro
Anemia hemoltica congnita, leucemia, infeccin aguda, linfoma,
hipertensin portal
Dficit de vitamina B12, flico

men del hemate es bastante uniforme y

la RDW flucta entre 11,5 y 14,5%.
En la evaluacin es importante el recuento de reticulocitos, que es un ndice de produccin eritrocitaria. La vida media del reticulocito normal es de un da,
pero se prolonga de forma inversamente
proporcional al valor del hematocrito pudiendo ser de 2,5 das si el hematocrito
es de 15%. El valor porcentual normal oscila entre 0,5 y 1,5%.
Los contadores electrnicos permiten
tambin determinar los valores de reticulocitos absolutos evitando las limitaciones del recuento en % o el recuento corregido segn el hematocrito. El recuento
de reticulocitos totales o su % ayuda a distinguir una anemia hiporregenerativa (disminucin de la produccin de hemates)
de un proceso de destruccin aumenta-

da del hemate. Un recuento reticulocitario bajo puede indicar alteraciones de la

mdula sea o crisis aplsica, mientras
que un recuento alto indica un proceso
hemoltico o prdida de sangre. El recuento
reticulocitario corregido corrige este valor en funcin del hematocrito y es un indicador ms fiable de la actividad eritropoytica. Para calcular el recuento reticulocitario corregido se debe multiplicar
el nmero % de reticulocitos por el hematocrito del paciente y dividirlo por el hematocrito normal. Un recuento reticulocitario corregido superior a 1,5 sugiere aumento de la produccin eritrocitaria. En
caso de descenso de la vida media del
hemate, la mdula sea responde con un
aumento de la produccin de reticulocitos generalmente por encima del 2% o de
ms de 100.000 clulas/mm3. Esto supo-

Microcitosis Hipocroma
Anemia ferropnica
Anemia ferropnica
con infeccin
Rasgo -talasmico
Rasgo -talasmico
Rasgo Hb E
Anemias sideroblasticas
Intoxicacin por plomo

Ferritina

PEL

HbA2

HbF Electroforesis TfRs

RDW

+++

N/

+++
++++
++
++
+++
++

+++
++
+
+/++
+

N/
N
N
N

N/

N
N

N/
N
N

N
/N
N/
N
N
N

N
N
N
Anormal
N
N

/N
N
N
N
N
N

N/
N
N
N
N
N

TABLA V.
Patrones de
laboratorio en
las anemias
microcticas

*PEL: protoporfirina eritrocitaria libre; TFRs: receptor srico de transferrina; RDW: amplitud de la disribucin del volumen eritrocitario.

ne una presuncin de hemlisis si la reticulocitosis se mantiene.

El tercer paso es valorar las cifras de
leucocitos y plaquetas para distinguir si se
trata de una anemia pura o hay afectacin
de las otras series hematopoyticas, lo que
sugerira aplasia medular y obligara a realizar un anlisis de la mdula sea. La sustitucin de la mdula sea normal por clulas tumorales u otras entidades produce caractersticamente un cuadro leucoeritroblstico (eritrocitos nucleados), reticulocitosis, desviacin izquierda en los neutrfilos
y aparicin de dacriocitos. Por el contrario, el aumento de leucocitos, plaquetas o
ambos suele ser secundario a algn proceso reactivo (infeccin, anemia ferropnica, enfermedades autoinmunes, enteropatas inflamatorias, anemias hemolticas, hipovitaminosis E y estados postoperatorios).
Por ltimo, es necesario un estudio
microscpico de una extensin de sangre perifrica. Se debe valorar el tamao, color y forma de los hemates. Las clulas con palidez aumentada son hipocrmicas. La ausencia de palidez sugiere esferocitosis. Las anormalidades en
la forma sugieren alteraciones de la membrana eritrocitaria (esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis) o hemoglobinopatas (drepanocitosis, talasemia). Hay que
identificar inclusiones como el punteado
basfilo (talasemia, plumbismo). Los eritrocitos con ncleo son siempre patolgicos excepto en el recin nacido y sugieren sobrecarga de la mdula sea. Se deben evaluar tambin el nmero y la morfologa de leucocitos y plaquetas.
Pueden realizarse otras pruebas hematolgicas. El test de Coombs detecta la
presencia de anticuerpos y cuando es positivo sugiere una etiologa inmune de la anemia. La anemia hemoltica debida a isoin-

munizacin Rh presenta frecuentemente positividad del test de Coombs. La electroforesis de hemoglobinas, un test para analizar las cadenas de globina que conforman
la hemoglobina, puede usarse para diferenciar las hemoglobinopatas cuando se
sospechan. Otros tests especializados, como la fragilidad osmtica, se pueden utilizar para confirmar determinadas enfermedades hereditarias, como la esferocitosis.
Los marcadores bioqumicos, aunque
no son especficos, pueden apoyar algn
diagnstico especfico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
ANEMIA EN FUNCIN DEL VCM
Las causas ms frecuentes de anemia microctica son: la anemia ferropnica, las talasemias y la anemia de la inflamacin; de anemia macroctica: las
deficiencias nutricionales de vitamina B12
y cido flico; y de anemia normoctica:
la insuficiencia de la mdula sea y la
hemlisis.
Anemia microctica
Las anemias microcticas son producto
de un defecto cuantitativo en la produccin de hemoglobina durante la maduracin del eritrocito. Pueden depender de
un defecto en la sntesis del hem (por inadecuacin en la cantidad de sustrato o la
incapacidad de utilizarlo), o un defecto en
la sntesis de la globina (por alguna hemoglobinopata hereditaria). En nios, por
lo general, el diagnstico diferencial se limita a unas pocas entidades patolgicas
(Algoritmo 1):
1. Anemia ferropnica (ferropenia).
2. Intoxicacin por plomo.
3. Anemia de la inflamacin.
4. Talasemia (u otras hemoglobinopatas ms raras).

5. Anemias sideroblsticas (raras en los

nios).
La deficiencia severa de hierro es fcil de diagnosticar. No obstante, las formas leves de deficiencia de hierro son de
diagnstico ms difcil. Para orientar el tipo de estudios iniciales, se debe valorar
la historia clnica y los datos de la hematimetra y el frotis de sangre perifrica (Tabla V).
Las talasemias son deficiencias genticas en los genes que codifican para
las cadenas de globina. En los pacientes
con talasemia, o bien la cadena alfa o la
beta no pueden ser sintetizadas en cantidad suficiente, originando las alfa o beta
talasemia, respectivamente. Esta deficiencia
produce una sntesis disbalanceada de
cadenas de globina que da lugar a una
muerte prematura del hemate. Hay cerca
de 100 mutaciones con severidad variable que originan talasemia. Hay mayor prevalencia en personas de ascendencia mediterrnea, africana, india y del medio este. Las mutaciones originan una alteracin
del polipptido de la hemoglobina que puede ser asintomtico, levemente sintomtico o causar anemia severa.
Otras causas de anemia microctica
son la intoxicacin por plomo y la anemia
sideroblstica. La intoxicacin por plomo
se diagnostica en el nio con nivel de plomo en suero elevado. Las formas adquiridas y hereditarias de anemia sideroblstica son muy raras en los nios.
Anemia macroctica
Se define por una cifra de VCM por
encima de ms de dos desviaciones estndar de la media normal correspondiente
a la edad y sexo. Lo primero es valorar
si el aumento de VCM se debe a una mayor reticulocitosis (Algoritmo 2).

393

394

Es imprescindible una historia clnica

cuidadosa referente a alimentacin, medicamentos actuales, antecedentes familiares, antecedentes quirrgicos y funcionalismo gastrointestinal.
La fuente ms comn de cido flico
son las hortalizas foliceas verdes. La leche materna y los productos lcteos aportan cantidades adecuadas de cido flico.
Sin embargo, pueden aparecer deficiencias en lactantes y nios alimentados bsicamente con leche de cabra o alimentos
naturales alternativos a la leche. Otras causas de deficiencia de cido flico comprenden: malabsorcin, aumento de las necesidades, como en las anemias hemolticas crnicas, trastornos genticos o adquiridos del metabolismo del cido flico,
y frmacos que alteran el metabolismo del
cido flico (antimetabolitos como el metotrexate o la mercaptopurina, anticonvulsivos como la difenilhidantona y antibiticos como el trimetoprim-sulfametoxazol).
La vitamina B12 se localiza en alimentos de origen animal. Se necesitan cantidades microscpicas y las reservas del
hgado son suficientes para varios aos.
Por ello, la deficiencia en vitamina B12 es
muy rara, salvo en vegetarianos estrictos.
Tambin, puede ocurrir en casos de malabsorcin por alteraciones del leon terminal, lugar donde se absorbe. Excepcionalmente, el dficit se debe a una anemia perniciosa (por alteracin de las clulas parietales del estmago, que sintetizan el factor intrnseco, cofactor de la vitamina B12) o a trastornos del metabolismo y transporte de la vitamina B12.
La edad es importante. La deficiencia
nutricional es rara en los nios menores
de un ao de edad, alimentados con lactancia artificial o materna, con dieta adecuada con complementos alimenticios. En
los primeros 6 meses, hay que pensar en
el sndrome de Diamond-Blackfan. En adolescentes se debe tener en cuenta el consumo de alcohol.
El examen fsico es importante. La facies tpica del sndrome de Diamond-Blackfan o de la anemia de Fanconi hacen sospechar mielodisplasia o insuficiencia de
mdula sea. La glositis o los signos de
atrofia de las mucosas (indigestin, anorexia, diarrea) sugieren deficiencia nutricional. Las alteraciones neurolgicas por
degeneracin de los cordones posterio-

res y laterales de la mdula que ocasionan parestesias, ataxia y debilidad espstica de las piernas ms intensa que de
los brazos orientan a deficiencia de vitamina B12.
La integracin de los datos de la historia clnica, examen fsico y datos hematimtricos orientarn los nuevos estudios.
Se deben medir los niveles de vitamina
B12 y cido flico en suero. Los niveles de
cido flico en suero disminuyen entre 7
y 14 das tras el establecimiento de la deficiencia. Los niveles de folatos en los eritrocitos se adquieren durante la formacin
de las clulas y permanecen estables
toda su vida. Se necesita que transcurran
de 60 a 90 das con deficiencia de cido
flico para observar niveles bajos. La medicin del cido metilmalnico y de la homocistena puede constituir un indicador
ms sensible de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico, respectivamente, a
nivel tisular. Si se ensaya el tratamiento
emprico de la anemia megaloblstica como mtodo diagnstico, hay que administrar vitamina B12 y cido flico conjuntamente, ya que la administracin de este ltimo exacerba los sntomas neurolgicos de la hipovitaminosis B12.
La historia clnica y el examen fsico
pueden identificar datos sospechosos de
hepatopatas e hipotiroidismo. Cuando se
sospecha mielodisplasia o insuficiencia
de mdula sea se debe plantear una biopsia/aspirado de la misma.
El tratamiento de la deficiencia de cido flico es la administracin oral o parenteral de folato en dosis de 1 a 3 mg al
da en una dosis. Una respuesta hematolgica al suplemento con folatos se obtiene en 72 horas. La deficiencia de vitamina B12 requiere suplemento de vitamina B12 durante toda la vida.
Anemia normoctica
La primera medida en las anemias normocticas es estudiar el hemograma completo en busca de pancitopenia (Algoritmo 3). Su presencia sugiere hematopoyesis ineficaz que abarca a todas las lneas o poblaciones celulares. Se debe realizar biopsia/aspiracin de mdula sea.
Si no se detecta pancitopenia, la siguiente fase es valorar la reaccin de la mdula sea a la anemia mediante la determinacin del nmero de reticulocitos.

Cuando hay una destruccin aumentada, el recuento de reticulocitos ser alto, la LDH y los niveles de bilirrubina aumentarn y puede haber signos de destruccin de hemates en la extensin de
sangre perifrica (esquistocitos, clulas
drepanocticas y poiquilocitos). En los descensos de produccin de hemates, el recuento de reticulocitos ser bajo en relacin con la concentracin de hemoglobina como ocurre en la llamada anemia fisiolgica o en la infeccin por parvovirus B19.
La anemia de la enfermedad crnica
es la causa ms comn de anemia normoctica y la segunda forma ms frecuente
de anemia, tras el dficit de hierro. Se asocia con una amplia variedad de enfermedades crnicas, incluidas trastornos inflamatorios, infecciosos, neoplasias y varias enfermedades sistmicas.
Los estados de deficiencia endocrina
incluyendo hipotiroidismo, insuficiencia hipofisaria o adrenal e hipogonadismo y el
hipertiroidismo pueden ocasionar anemia
normoctica.
La anemia del fallo renal agudo o crnico es generalmente normoctica pero
puede ser microctica. Otras causas de
anemia normoctica incluyen la infiltracin
de la mdula sea, fibrosis, enfermedades mieloproliferativas y anemias sideroblsticas. Estos raros trastornos se diagnostican generalmente por biopsia de mdula sea.
La enfermedad homocigota drepanoctica es la causa ms comn de anemia
hemoltica normoctica en el nio. La esferocitosis hereditaria es la causa ms comn de alteracin de la membrana del hemate. Suele presentarse en el nio como
anemia, ictericia y esplenomegalia. La litiasis pigmentada, el retraso del crecimiento y las dismorfias tambin pueden
estar presentes (Tabla III).
El favismo es una variedad de la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa que ocurre en el Sur del Mediterrneo y cursa con episodios hemolticos tras exposicin a causas de estrs
oxidativo, incluidas sulfamidas, nitrofurantona, fenazopiridina y antimalricos.
Las anemias hemolticas adquiridas
incluyen las anemias hemolticas autoinmunes, la hemlisis mecnica y la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Las

anemias hemolticas autoinmunes ocurren

generalmente en adultos mayores de 40
aos. Las anemias hemolticas autoinmunes causadas por anticuerpos fros son
generalmente secundarias a infeccin por
Mycoplasma pneumoniae o mononucleosis infecciosa. Drogas que inducen anemia hemoltica autoinmune incluyen: metildopa, penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, paracetamol y procainamida.
La hemoglobinuria paroxstica nocturna
generalmente se presenta como una anemia hemoltica crnica. El hiperesplenismo produce anemia slo cuando el bazo alcanza tamaos 4 5 veces el tamao normal, lo cual puede ocurrir en casos
de cirrosis, infecciones crnicas o enfermedades mieloproliferativas.
La eritroblastopenia transitoria de la
infancia (TEC) es la ausencia transitoria
de eritroblastos, lo cual conduce a una
anemia normoctica, normocrmica caracterizada por ausencia de reticulocitos
en un nio pequeo con una historia hematolgica normal. Tpicamente, la TEC
se produce gradualmente, permitiendo a
los pacientes adecuarse a su estado anmico y permanecer asintomticos incluso
con niveles de hemoglobina bajos. La anemia se resuelve espontneamente.
Su incidencia anual se cifra en 0,5-4,3
casos por cada 100.000 nios. El 90% de
los nios diagnosticados de TEC tienen
menos de 3 aos, con una mediana de
edad al diagnstico de 23 meses (edad
media, 40 meses). La mayora de casos
(ms del 80%) ocurren en nios de 12 meses o mayores. La TEC es ligeramente ms
frecuente en nios (1,2:1) y se da en todas las etnias. Se ha sugerido una tendencia estacional con predominio en el
invierno y otoo, que no se ha confirmado en series largas.
El curso tpico de la enfermedad en el
nio con TEC es uno o dos meses de anemia hipoplsica seguida de recuperacin
completa. El intervalo entre el diagnstico y el primer aumento en el recuento
reticulocitario oscila entre 10 das y dos
meses, con 2-4 semanas como la norma.
El tratamiento es de soporte. Las caractersticas de los pacientes con TEC son:
1. Nios pequeos (entre 0 y 4 aos;
edad mediana: 23 meses).
2. Estatura normal, no anomalas congnitas.

3. Ausencia de esplenomegalia o aumento de ganglios linfticos.

4. Ausencia de reticulocitos; leucocitos
normales y plaquetas ligeramente elevadas.
5. Volumen corpuscular medio normal o
normal-bajo.
6. Examen de mdula sea que muestra eritroblastopenia.
7. Niveles de cido flico y vitamina B12
normales.
8. Nivel de hierro no bajo y tpicamente
elevado.
9. No datos de prdida de sangre o disfuncin renal.
10. Recuperacin espontnea en pocas
semanas a dos meses.
APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA
El manejo de la anemia se debe dirigir a la causa de la misma y a la magnitud de los sntomas asociados.
El manejo de la anemia se debe dirigir a la causa de la misma y a la magnitud de los sntomas asociados. La anemia
debida a prdida de sangre o hemlisis
aguda puede presentarse con sntomas
de hipovolemia y puede responder al reemplazamiento de volemia mediante transfusin de sangre entera o concentrado de
hemates.
La anemia secundaria a hemlisis aguda plantea problemas de tratamiento. La
administracin de transfusin de hemates incrementar el volumen de los mismos, pero la presencia de anticuerpos circulantes contra las clulas del donante
puede contraindicar este proceder. Por
otro lado, si existe hiperbilirrubinemia, puede ser ms importante reducir la misma
que tratar la anemia (neonatos). Se puede utilizar concentrado de hemates suspendidos en plasma fresco congelado.
Otros tratamientos no transfusionales para las anemias refractarias severas, incluidas esferocitosis, eliptocitosis y deficiencia en piruvato kinasa, pueden ser
la esplenectoma parcial o total o el trasplante de mdula sea.
La prdida de sangre o hemlisis crnica puede ser bien compensada y, en
ese caso, no presentar signos de hipovolemia. Esto hace innecesario y probablemente peligroso el tratamiento transfusio-

nal. Las hemoglobinopatas que originan

hemlisis importante pueden requerir terapia transfusional crnica. Por ejemplo,
la transfusin de hemates es el tratamiento
principal de los casos severos de talasemia, con un objetivo teraputico de mantener el nivel de hemoglobina entre 9,5 y
10,5 g/dL. Transfusiones mensuales pueden ser necesarias en la drepanocitosis
con el objetivo de reducir la concentracin de hemoglobina anormal a 2/3. Ms
recientemente, las transfusiones intrauterinas y el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas se han utilizado en
casos de anemia hemoltica severa, como en la alfa talasemia.
Algunas anemias por disminucin de
la produccin de hemates producen mnimos sntomas y, por lo tanto, slo requieren observacin. Las anemias nutricionales, incluidas las deficiencias de hierro, vitamina B12 y cido flico, pueden requerir simplemente suplementacin y consejos nutricionales. La suplementacin de
cido flico a dosis de 50 microgramos
al da para los lactantes y 1 mg al da para los nios mayores y adultos es generalmente suficiente, junto a los consejos
dietticos para ingerir alimentos que contengan folatos. Generalmente, la deficiencia de vitamina B12 responde bien a
la suplementacin con inyecciones de cobalamina diarias durante una semana, seguidas de suplementos mensuales de
250-500 g de vitamina B12. El xito del
tratamiento se reflejar en un descenso
del VCM de 5 3 a las dos semanas del
mismo.
La eritropoyetina humana recombinante puede ser utilizada como tratamiento
para la anemia leve o moderada. Se administra generalmente como una dosis
subcutnea de 15-300 UI/kg, 1-3 veces
por semana. La eritropoyetina exgena no
suprime la produccin endgena y ofrece ventajas sobre la transfusin en el manejo de la anemia. Para ser efectiva, son
precisos suficientes precursores eritroides en la mdula sea y reservas adecuadas de hierro. La prctica clnica comn es administrar suplemento de hierro a dosis de 3-6 mg/kg/da conjuntamente
con eritropoyetina. La eritropoyetina ha
demostrado eficacia en el tratamiento de
la anemia de la prematuridad y la anemia
debida a fallo renal y se ha sugerido co-

395

mo un tratamiento potencial de la eritroblastopenia transitoria de la mdula sea

inducida por quimioterapia.
ANEMIA FERROPNICA
Y DEFICIENCIA DE HIERRO
Epidemiologa
La anemia ferropnica constituye
la enfermedad hematolgica ms frecuente en lactantes y nios, afectando
al 3% de lactantes, 2% de mujeres adolescentes y 3-5% de mujeres en edad
frtil.
La anemia ferropnica constituye la
enfermedad hematolgica ms frecuente
en lactantes y nios. Un 13% de nios al
ao de edad, un 5% a los dos aos, un
9% de mujeres adolescentes y un 11% de
mujeres en edad frtil presentan deficiencia
de hierro. La anemia ferropnica afecta al
3% de lactantes, 2% de mujeres adolescentes y 3-5% de mujeres en edad frtil.
Metabolismo del hierro
La mayora del hierro del organismo
se conserva y reutiliza. Existen distintos grados de deficiencia de hierro: deplecin de hierro, deficiencia de hierro
sin anemia y anemia ferropnica.

396

Aunque la mayora del hierro del organismo se conserva y reutiliza, algo se

pierde a travs del tracto gastrointestinal, piel y orina. Durante el primer ao de
vida, los lactantes sanos a trmino necesitan absorber aproximadamente 0,8 mg
de hierro de la dieta al da (0,6 mg para el
crecimiento, 0,2 mg para reemplazar las
prdidas). Al final del segundo ao de vida, el ritmo de crecimiento comienza a decrecer y la dieta habitual incluye suficiente cantidad de alimentos ricos en hierro
para cubrir las demandas. Los requerimientos de hierro aumentan de nuevo durante la adolescencia debido al rpido crecimiento; por otro lado, las adolescentes
tienen necesidades adicionales de hierro
para reemplazar las prdidas por la menstruacin y se encuentran en situacin de
mayor riesgo para la deficiencia de hierro.
La absorcin del hierro es variable. La
dieta proporciona dos tipos de hierro: heme y no heme. El hierro heme se encuentra
incorporado en las molculas heme de la
hemoglobina y mioglobina y es bien ab-

sorbido por el organismo. En los pases

desarrollados, aproximadamente un 10%
del hierro en una dieta tpica es hierro heme, derivado de la carne, aves de corral
y pescado.
La mayora del hierro de los alimentos
es no heme, en forma de sales de hierro.
La biodisponibilidad del hierro no heme
es muy variable e influenciada por varios factores, incluyendo la dieta habitual y la cantidad de hierro presente en el
organismo. Los cereales, la fibra de la dieta, el calcio, los taninos (en el t o caf),
y los oxalatos, fitatos y polifenoles (en algunos alimentos basados en plantas) inhiben la absorcin del hierro. La absorcin se aumenta por sustancias reductoras como el cido ascrbico. Por ejemplo,
el zumo de naranja dobla la cantidad de
hierro no heme absorbida de una comida;
el t la reduce en un 75%. El consumo de
hierro heme, incluso en pequeas cantidades, aumenta la absorcin del hierro no
heme. La absorcin del hierro se incrementa tambin cuando las reservas totales del organismo estn disminuidas o
cuando la demanda de hierro aumenta
(pubertad).
La leche humana madura y la leche
de vaca contiene la misma cantidad de
hierro (aproximadamente 0,5 mg/L); las
frmulas fortificadas contienen 10-13 mg/L.
No obstante, slo el 10% del hierro procedente de la leche de vaca y menos del
5% del hierro de las frmulas fortificadas
con hierro se absorbe, comparado con
aproximadamente la mitad que se absorbe de la leche humana. Las razones
para esta elevada biodisponibilidad del
hierro de la leche humana no estn todava aclaradas, pero incluyen menor concentracin de calcio y mayor concentracin de cido ascrbico en la leche humana.
Existen distintos grados de deficiencia de hierro. La deplecin de hierro se
refiere al primer estadio de disminucin
de las reservas de hierro debido a suplemento insuficiente del mismo. La deficiencia de hierro (sin anemia) ocurre
cuando las reservas de hierro se agotan
completamente y comienza a alterarse la
sntesis de hemoglobina. La anemia ferropnica ocurre cuando el suplemento
de hierro es insuficiente para mantener niveles normales de hemoglobina.

Etiologa
En los pases industrializados, la causa ms frecuente de deficiencia de hierro con o sin anemia es el aporte insuficiente de hierro en la dieta.
En los pases en desarrollo, la anemia
ferropnica se debe a deficiencias nutricionales a las que se asocian las prdidas crnicas de sangre debidas a las
infecciones parasitarias y la malaria. En
los pases industrializados, la causa ms
frecuente de deficiencia de hierro con o
sin anemia es el aporte insuficiente de
hierro en la dieta. Los prematuros, lactantes, preescolares, adolescentes y mujeres embarazadas son particularmente
susceptibles, dado su relativamente rpido crecimiento y necesidades aumentadas de hierro.
El uso de frmulas lcteas fortificadas
con hierro permite asegurar cantidades
adecuadas de hierro en los lactantes. No
obstante, los preescolares a menudo tienen una dieta con escasa cantidad de alimentos ricos en hierro y una gran cantidad de leche de vaca. La introduccin precoz de leche de vaca entera (antes de un
ao de edad) y el consumo de leche de
vaca en cantidades superiores a 750 cc
al da (despus del primer ao de vida)
incrementan el riesgo de deficiencia de
hierro. La leche de vaca es baja en hierro, interfiere con su absorcin y puede
causar prdidas de sangre ocultas gastrointestinales en algunos lactantes.
Las mujeres adolescentes a menudo
comen escasos alimentos ricos en hierro
y pueden tambin convertirse en anmicas como resultados de las prdidas menstruales. Las atletas adolescentes mujeres
tienen especial riesgo para la anemia ferropnica. Algunos nios desarrollan anemia secundaria a prdida de sangre por
otras causas, como el divertculo de Meckel, epxtasis crnicas y enfermedad inflamatoria intestinal.
Manifestaciones de la deficiencia
de hierro
Los nios con deficiencia de hierro
o anemia leve o moderada pueden mostrar escasos signos y sntomas.
Los signos y sntomas de la deficiencia de hierro con o sin anemia depen-

den del grado de deficiencia y de la rapidez con la que se desarrolla la anemia.

Los nios con deficiencia de hierro o anemia leve o moderada pueden mostrar escasos, si alguno, signos y sntomas.
La palidez es el signo ms frecuente
de la anemia ferropnica. Cuando el grado de anemia aumenta, la fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin
cardiaca y soplos sistlicos pueden aparecer. Esplenomegalia puede encontrarse en 10-15% de los pacientes. Los lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y anorexia. Hasta un 45% de nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos.
La anemia ferropnica en la lactancia
y niez temprana se asocia a retrasos
en el desarrollo y alteraciones de la conducta que pueden ser irreversibles. Numerosos estudios han demostrado menores puntuaciones en los tests de desarrollo mental y motor en los lactantes con
deficiencia de hierro o anemia ferropnica. En algunos estudios de seguimiento,
los tests fueron normales o mejoraron tras
revertir la anemia; en otros, los retrasos
de desarrollo persistieron a pesar de un
tratamiento adecuado. La extensin y persistencia de la afectacin cerebral parece depender de la edad a la que se desarrolla la anemia, de su intensidad y duracin. La evidencia de asociacin entre
deficiencia de hierro y deterioro cognitivo
se da tambin en nios mayores.
La deficiencia de hierro se asocia tambin a retraso del crecimiento y puede producir otras anomalas como esclerticas
azules, koinoliquia, estomatitis angular (a
veces asociada a glositis), aumento de la
sensibilidad a infecciones y alteraciones
funcionales en el tracto gastrointestinal.
Algunos nios con deficiencia de hierro
presentan pica, un deseo de ingerir sustancias no nutritivas como lodo o hielo.
Diagnstico
El diagnstico se basa en tests indirectos hematolgicos (caractersticas del
hemate) y bioqumicos (metabolismo del
hierro).
Aunque el diagnstico de la anemia
es relativamente fcil, el diagnstico del
dficit de hierro (con o sin anemia) no lo
es. No hay un test nico ideal para el diag-

Estado
clnico

Hb
g/dL

VCM
3

RDW
%

Reticulocitos Contenido Hb
%
reticulocitos (pg)

Normal
Deplecin de hierro
Deficiencia de hierro
sin anemia
Anemia ferropnica

> 11
N*

70-100
N

< 15
N

1-5
N

> 29
N

N
< 11**

N
< 70

N
> 15

N
<1

< 29
< 29

TABLA VI.
Marcadores
hematolgicos
de deficiencia
de hierro

*N: normal; **: valores para edades de 6 meses a dos aos.

Estado
Clnico

Ferritina
srica
(g/dL)

Hierro
srico
(g/dL)

TIBC
(g/dL)

Saturacin
transferrina
(%)

Receptor
soluble Tf
(nmol/L)

Normal
Deplecin de hierro

10060
< 20

11550
: < 115

33030
Normal/:
360-390

3515
Normal:
< 30

< 35
: 35

Deficiencia de hierro
sin anemia
Anemia ferropnica

: 10
: < 10

: < 60
: < 40

: 390-410
: 410

: < 20
: < 10

: 35
: 35

TABLA VII.
Marcadores
bioqumicos
de deficiencia
de hierro

Tf: transferrina; TIBC: capacidad total de fijacin a transferrina.

nstico de la deficiencia de hierro. La historia diettica puede ser sugestiva de dficit de hierro cuando el nio de 15 a 60
meses ingiere: 1) menos de cinco comidas a la semana de carne, cereales o pan,
vegetales o frutas; 2) ms de 500 cc de leche al da; 3) una ingesta diaria de comida ligera grasa o dulces o ms de 500 cc
de bebidas azucaradas.
El estndar oro para identificar la deficiencia de hierro es un test directo (tincin de una biopsia de mdula sea con
azul Prusia). La aspiracin de mdula sea
es demasiado invasiva para uso rutinario,
no obstante; por lo que, se utilizan tests
indirectos hematolgicos (caractersticas
del hemate) y bioqumicos (metabolismo
del hierro) (Tablas VI y VII). Los tests bioqumicos detectan la deficiencia de hierro antes del comienzo de la anemia y pueden ser tiles para evitar los efectos deletreos de la deficiencia de hierro que
parecen comenzar antes de que se desarrolle la anemia.
Marcadores hematolgicos
La concentracin de hemoglobina y
el hematocrito son generalmente utilizados para el screening de deficiencia de
hierro, pero son marcadores tardos de la

deficiencia de hierro, no son especficos

de anemia ferropnica y tienen menos valor predictivo cuando la prevalencia de
anemia ferropnica es baja.
El volumen corpuscular medio es til
para clasificar la anemia como microctica, normoctica o macroctica.
La amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW) es un ndice de variacin de tamao de los eritrocitos. El valor normal es inferior a 14. La anisocitosis
y la reticulocitosis aumentan la ADE. Tambin, aumenta en la deficiencia de hierro
y en los neonatos. Por lo general, es normal en los rasgos talasmicos no complicados con deficiencia de hierro. Las alteraciones hereditarias de la hemoglobina
de moderadas a severas estn asociadas
con aumento de la anisocitosis y producen una aumento de ADE.
El ndice de Mentzer, la relacin
VCM/n de hemates, permite diferenciar
la deficiencia de hierro de los rasgos talasmicos. Una relacin inferior a 13 indica talasemia y una superior, deficiencia
de hierro. La relacin es baja cuando existe hemoglobina E o rasgos de alfa o beta talasemia.
El recuento de reticulocitos mide el
nmero de hemates inmaduros circu-

397

TABLA VIII.
Consejos para
prevenir la
deficiencia de
hierro

Edad
Nacimiento

Consejos
1. Promocionar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida y continuar la lactancia
materna hasta los 12 meses
2. Para los nios que no van a ser amamantados, recomendar slo frmulas enriquecidas en hierro (10-12 mg/L)
3. Para los nios que van a recibir lactancia materna y son prematuros o con bajo peso al nacer, recomendar
tratamiento con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/da hasta un mximo de 15 mg durante 1 ao (iniciar al mes) y realizar
screening de anemia antes de los 6 meses

4-6 meses

1. Recomendar iniciar con cereales enriquecidos en hierro

6 meses

1. Recomendar dos o ms tomas al da de cereales enriquecidos en hierro para cubrir los requerimientos de hierro
(1 mg/kg/da). Cada toma aporta 1 mg de hierro
2. Recomendar una comida al da rica en alimentos que contengan vitamina C (frutas y vegetales) para mejorar la
absorcin de hierro

9-12 meses

1. Comenzar a introducir en los purs carne magra

2. Evitar la introduccin de leche de vaca, cabra o soja antes de los 12 meses de edad
3. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro y realizar el screening si se considera indicado

1-5 aos

1. Estimular la ingesta de alimentos ricos en hierro (cereales fortificados, carne magra, pollo, fibra, guisantes y judas
desecadas, verduras)
2. Limitar el consumo de leche de vaca, cabra o soja a 500-750 cc/da
3. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro y realizar screening si se considera indicado

6 aos

1. Estimular la ingesta de alimentos ricos en hierro (carne magra, pescado, pollo, cereales fortificados, fibra,
guisantes y judas desecadas, vegetales, pasas)
2. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro, especialmente en mujeres con la menstruacin, y realizar el screening si
se considera indicado

lantes. Disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las prdidas crnicas de

sangre. Se usa tambin para valorar la respuesta a los suplementos de hierro.

398

Marcadores bioqumicos
La ferritina es un compuesto de almacenamiento para el hierro y la ferritina
srica se correlaciona normalmente con
las reservas totales de hierro del organismo. Cuando las reservas de hierro se depleccionan desciende por debajo de 1012 g/dL; un descenso del nivel srico de
ferritina es el marcador ms precoz de deficiencia de hierro. Tiene elevada especificidad para la deficiencia de hierro, especialmente si se combina con otros marcadores como la hemoglobina y es un reactante de fase aguda que puede aumentar en el contexto de inflamacin, infeccin crnica y otras enfermedades. La
concentracin de ferritina aumenta rpidamente hasta la normal cuando se inicia
el tratamiento con hierro, mucho antes de
que se repongan por completo los depsitos de hierro. Por lo tanto, su determinacin no se puede utilizar para evaluar la eficacia del tratamiento con hierro.
La concentracin de hierro srico generalmente disminuye cuando las reservas de hierro se depleccionan. Puede

no reflejar con precisin las reservas de

hierro porque se ve influenciada por varios factores adicionales, como: la absorcin de hierro de las comidas, infeccin,
inflamacin y variacin diurna.
La capacidad total de unin al hierro
(TIBC) mide la disponibilidad de puntos
de unin al hierro en la transferrina. Por
ello, la TIBC mide indirectamente los niveles de transferrina, y aumenta cuando
la concentracin de hierro srico (y reservas de hierro) disminuyen. La TIBC est disminuida en la malnutricin, inflamacin, infeccin crnica y cncer.
La saturacin de transferrina (Tfsat)
indica el porcentaje de puntos de unin
al hierro ocupados y refleja el transporte
de hierro ms que su acumulacin. Una
Tfsat baja implica un hierro srico bajo en
relacin al nmero de receptores de hierro disponibles y, por lo tanto, sugiere reservas de hierro bajas. La Tfsat se influye
por los mismos factores que afectan a la
TIBC.
El receptor soluble de transferrina (TfR)
est presente en los reticulocitos y se separa o es liberado de la membrana cuando el reticulocito madura. En la deficiencia de hierro tisular se produce un incremento proporcional del nmero de receptores de transferrina. Puede ser til co-

mo un marcador precoz de deficiencia de

hierro, como la ferritina srica, pero tambin permite diferenciar entre la anemia
ferropnica (elevado) y la anemia de la
enfermedad crnica (normal).
La protoporfirina cinc (PPZ) se forma
cuando el cinc se incorpora a la protoporfirina en lugar del hierro durante la etapa final de biosntesis del heme. Cuando
el hierro es escaso, la produccin de protoporfirina cinc aumenta. Est elevada en
otras entidades que alteran el metabolismo del hierro, como enfermedades inflamatorias crnicas e intoxicacin por plomo.
La determinacin de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), es decir la concentracin de protoporfirina no unida al hierro en una poblacin de eritrocitos, puede detectar tempranamente la deficiencia
de hierro, antes de producirse la anemia.
La falta de hierro produce un exceso de
protoporfirina libre en los eritrocitos, que
no vuelve a la normalidad por el tratamiento
con hierro hasta que se produzca una poblacin de clulas hierro-suficientes, lo
que tarda de 3 a 4 meses.
Las pruebas con hierro se utilizan generalmente para diagnosticar deficiencia
de hierro. Una prueba oral de 1 mes de
duracin (5-6 mg de hierro elemental/kg/da

dividida en 2 3 dosis) produce un aumento de hemoglobina superior a 1 gramo si el nio es hierro-deficiente. Si la hemoglobina aumenta, el tratamiento con
hierro se contina durante 2 meses ms
para reponer los depsitos de hierro. Las
pruebas con hierro carecen de especificidad, porque en muchos casos la disminucin de hemoglobina est relacionada
con la infeccin y mejora espontneamente
en un mes.
Prevencin y tratamiento
La prevencin (promocin de lactancia materna, dieta adecuada) es esencial. El tratamiento se realiza con sulfato ferroso a dosis de 3-6 mg/kg/da de
hierro elemental.

El pediatra es esencial en la prevencin de la deficiencia de hierro con o sin

anemia. El consejo diettico en las visitas
rutinarias del nio puede asegurar una ingesta adecuada de hierro. La tabla VIII
muestra las estrategias. Los criterios para la realizacin del screening para la deficiencia de hierro que recomienda la AAP
son:
Screening universal
En poblaciones con elevada prevalencia de deficiencia de hierro (nios inmigrantes, nios refugiados llegados recientemente), realizar el test a todos los
nios entre los 9 y 12 meses de edad y
luego 6 meses despus.
Screening selectivo
En poblaciones con baja prevalencia
de deficiencia de hierro, realizar el test a
todos los nios de riesgo entre los 9 y 12
meses de edad y luego 6 meses despus.
Los nios de riesgo incluyen:
Prematuros y recin nacidos de bajo
peso.
Lactantes que no reciben frmula enriquecida en hierro.
Lactantes que han introducido la leche de vaca antes de los 12 meses
de edad.
Nios lactados al pecho con ingesta
inadecuada de hierro en la dieta despus de los 6 meses de edad.
Nios que consumen ms de 750 cc
de leche de vaca al da.

Nios con enfermedades mdicas que

aumentan el riesgo de deficiencia de
hierro (tales como infeccin crnica,
enfermedades inflamatorias, prdida
de sangre aguda o crnica, dietas restrictivas) o que usan medicaciones
que interfieren la absorcin del hierro
(anticidos).
Despus de los dos aos de edad, el
screening rutinario es innecesario generalmente y se debe plantear en nios que
tienen una historia de deficiencia de hierro, evidencia de ingesta baja de hierro o
condiciones mdicas que aumentan el
riesgo de deficiencia de hierro.
Durante la adolescencia se recomienda realizar las pruebas a las mujeres que tienen la menstruacin en todas
las revisiones fsicas y en los varones al
menos una vez en su perodo de mximo
crecimiento.
La deficiencia de hierro se trata con
sales de hierro orales, ms comnmente sulfato ferroso, que es barato, relativamente bien absorbido y disponible ampliamente. Las dosis es de 3 a 6 mg/kg/da
de hierro elemental en una, dos o tres dosis; los adolescentes deben recibir una
dosis de 60 mg una o dos veces al da.
El hierro es mejor absorbido cuando se
toma entre comidas. Raramente ocasiona alteraciones gastrointestinales, que
pueden aliviarse tomndolo con o poco
despus de las comidas. Aunque la vitamina C aumenta la absorcin, el calcio
interfiere la absorcin del hierro, por lo
que los suplementos de hierro no deben
tomarse con leche. Aunque las preparaciones lquidas de hierro pueden temporalmente teir los dientes, estas tinciones pueden ser eliminadas mediante cepillado y pueden prevenirse dando el hierro con el gotero o con una pajita.
El hierro parenteral (hierro dextrano)
puede utilizarse si el hierro oral no se tolera. Las transfusiones de hemates slo
deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo.
Adems del suplemento de hierro,
siempre se deben proporcionar consejos
dietticos para corregir el problema subyacente de una ingesta inadecuada de
hierro. Despus de un mes de tratamiento, se debe repetir la hemoglobina; un incremento de 1 g/dL o ms confirma el

diagnstico de anemia ferropnica. Se

debe continuar el tratamiento con hierro
durante dos o tres meses ms despus
de que la hemoglobina retorne a un valor
normal para repleccionar los depsitos
de hierro y volver a valorar los niveles de
hemoglobina aproximadamente 6 meses
despus de terminar el tratamiento con
hierro.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.***

Abshire TC. Sense and sensibility: Approaching anemia in children. Contemporary Pediatrics 2001; 18 (9): 10413.
Una revisin actualizada y de sencilla lectura
para la evaluacin del nio anmico.
2.**

Booth IW, Aukett MA. Iron deficiency

anaemia in infancy and early childhood.
Arch Dis Child 1997; 76: 549-54.
Un excelente artculo sobre la anemia ferropnica, metabolismo del hierro,clnica y efectos
del dficit de hierro en el nio.
3.*

Brill JR, Baumgardner DJ. Normocytic

anemia. Am Fam Physician 2000; 62:
2255-64.
Revisin sobre anemia normoctica en el adulto y en el nio con numerosas tablas.
4.**

Carley A. Anemia: When Is it Iron Deficiency? Pediatr Nurs 2003; 29 (2): 12733.
Un artculo que revisa en profundidad la anemia ferropnica incluyendo numerosas tablas.
5.**

Carley A. Anemia: When Is it Not Iron

Deficiency? Pediatr Nurs 2003; 29 (3):
205-11.
Segunda parte del trabajo anterior dedicada
a otras causas de anemia en el nio as como a las estrategias para su deteccin y tratamiento.
6.***

Delgado A. Anemia Ferropnica. En: Delgado A, editor. Pediatra Clnica. La pediatra a travs de la historia clnica. Bilbao: Grinver, SA; 1999. p. 1-21.
Un captulo a partir de un caso clnico que realiza una amplia revisin del metabolismo del
hierro, definicin de anemia, clasificacin, etiologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de la anemia ferropnica
infantil
7.***

Graham EA. Anemia en lactantes: sus

cambiantes caractersticas. Pediatr in
Rev (ed. Espaola) 1994; 15 (5): 16371.
Una excelente revisin de la anemia en el nio
a partir de casos clnicos, muy adecuada para
la prctica clnica diaria.
8.***

Hermiston ML, Mentzer WC. Aspectos

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399

Pediatr Clin North Am (edicin espaola) 2002; 49 (5): 839-51.

Una revisin de la aproximacin al nio anmico a partir de la historia clnica, exploracin
y datos de la hematimetra.
9.***

Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001; 64: 137986.
Una excelente revision sobre la anemia en el
nio con apartados sobre definicin, fisiopatologa, clnica, diagnstico diferencial y tratamiento.

Caso clnico
Anamnesis: nia de 21 meses de
edad ingresada por un cuadro de fiebre
hasta 39,2 C, de dos das de evolucin,
anorexia, vmitos e irritabilidad.
Antecedentes personales: un ingreso a los 17 meses de edad por gastroenteritis. En la analtica previa al alta de
ese ingreso mostr los siguientes datos:
hemoglobina: 9,2 g/dL; hematocrito:
27,1%; hemates: 3 x 106; volumen corpuscular medio (VCM): 88,9 3; hemoglobina corpuscular media (HCM): 30,1
pg; concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): 33,9 g/dL; ancho de distribucin eritrocitaria (ADE):
21,3; leucocitos totales: 10.900/mm3; plaquetas: 327.000/mm3.
Antecedentes familiares: abuela esplenectomizada.
Exploracin fsica: aceptable estado general. Perfusin normal. Color

400

10.** Lesperance L, Wu AC, Bernstein H.

Putting a dent in iron deficiency. Contemporary Pediatrics 2002; 19 (7): 6079.
Una acertada puesta al da sobre la deficiencia de hierro, sus consecuencias y su posible
prevencin y tratamiento.

ladelphia: WB Saunders; 1998. p. 37584.

Un clsico y excelente captulo de evaluacin
del nio anmico que incluye definicin, clasificacin, historia clnica, exploracin fsica,
pruebas de laboratorio y diagnstico diferencial.

11.*** Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A

Diagnostic Approach to the Anemic Patient. En: Nathan G, Orkin SH, editors.
Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood, 5th edition. Phi-

12.*

plido de piel y mucosas. No ictericia o

signos de sangrado cutneo-mucosos.
Escasez de panculo adiposo y masas
musculares. Cabeza y cuello normal.
Trax: no distrs respiratorio. AP: normal. AC: soplo sistlico I/VI en mesocardio. Latido de la punta no desplazado. No signos de insuficiencia cardiaca. Pulsos normales. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias
palpables. ORL: normal. Resto: normal.
Peso: 8,920 kg (P < 3); talla: 78,5 cm
(P3-10); frecuencia cardiaca: 160 lpm;
temperatura: 38,7 C.
Exploraciones complementarias:
hematimetra: hemoglobina: 7,8 g/dL;
hemates: 2.600.000/mm3; hematocrito:
22,1%; VCM: 86,6 3; HCM: 30,5;
CHCM: 35,2 g/dL; ADE: 22,3; leucocitos totales: 4.300/mm 3; plaquetas:
328.000/mm 3; reticulocitos: 10%. Extensin de sangre perifrica: algn virocito, sndrome leucoeritroblstico, esferocitos. Velocidad de sedimentacin:

Walters MC, Abelson HT. Interpretacin

de la hematimetra completa. Pediatr Clin
North Am 1996; 42 (3): 539-79.
Un excelente captulo para extraer toda la informacin a la hematimetra.

22 mm/h (normal: < 10); protena C-reactiva: 9 mg/L (normal: < 5). Bioqumica general: glucosa: 96 m/dL; urea:
24 mg/dL; creatinina: 0,6 mg/dL; cido
rico: 2,9 mg/dL; protenas totales: 5,8
g/dl; bilirrubina total: 2 mg/dL; bilirrubina indirecta: 1,6 mg/dL; GOT: 56
UI/L(5-37); GPT: 29 UI/L(5-40); LDH:
1047 UI/L (230-460); gamma-GT: 11
UI/L (5-50); potasio: 4 mEq/L (2,5-4,7);
sideremia: 150 mg/dL (60-140); ferritina: 331 ng/ml (12-150); transferrina:
185 mg/dL (200-360); IST: 81% (25-35).
Coagulacin normal. Perfil tiroideo normal. Anticuerpos antigliadina IgA: negativos. Inmunoglobulinas normales.
Test de Coombs directo: negativo. Haptoglobina: < 9,8 mg/dL. Resistencia globular osmtica: hemlisis 50 inmediata: 6,2% o; hemlisis 50 tras incubacin
durante 24 horas a 37 C: 6,75% o; curva de resistencia desviada a la derecha en relacin a controles. Sangre oculta en heces: negativa.

DIAGNSTICO EN ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA

ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA

(extensin perifrica: ndices eritrocitarios: VCM < 80 3, HCM < 29 pg, CHCM < 32%)

ALGORITMO 1:
DIAGNSTICO
EN ANEMIA
MICROCTICA
HIPOCRMICA

HIERRO SRICO

NORMAL O DISMINUIDO

NORMAL O ELEVADO

Depsitos de hierro: FERRITINA

FERRITINA ALTA/protoporfirina eritrocitaria

libre ALTA

ANORMAL

NORMAL/ALTA

DISMINUIDA

ELEVADA

Hemoglobinopatas/talasemia

Anemia
ferropnica

Anemia de la
inflamacin
crnica

Talasemia
Hb Lepore
Hb C, D, E
Persistencia Hb fetal

TIBC elevada
Saturacin
transferrina baja

TIBC normal/
disminuida
Saturacin
transferrina baja
Protoporfirina
eritrocitaria
libre normal
o baja

Biopsia/aspirado medular y tincin de hierro

Sideroblastos en anillo

Anemia sideroblstica

Electroforesis Hb patolgica
Reticulocitos elevados

401

ALGORITMO 2:
DIAGNSTICO
EN ANEMIA
MACROCTICA

DIAGNSTICO EN ANEMIA MACROCTICA

ANEMIA MACROCTICA

EXTENSIN SANGRE PERIFRICA

RETICULOCITOS ALTOS. RDW ELEVADA

Esplenomegalia

Hiperesplenismo

LDH ALTA
Bilirrubina alta
Coombs +

Hemlisis

RETICULOCITOS NORMALES O BAJOS

Fase de recuperacin de:

Hemorragia
Eritroblastopenia
transitoria de la infancia
Aplasia (dficit G6PD)

Respuesta medular

Dficit
vitamina B12

Eritropoyesis
ineficaz

Insuficiencia
medular

Hepatopata
Hipotiroidismo

Edad
Dieta
Malabsorcin
Frmacos
Anemia
hemoltica
crnica

Edad
Dieta
Malabsorcin
Frmacos
Alt. neurolgica

Biopsia/aspirado
medular

Anemia de
Fanconi
Sndrome de
BlackfanDiamond
Anemia aplsica
Mielodisplasia

Historia clnica
Exploracin
fsica

Niveles
cido flico
Homocistena

Niveles B12
cido
metilmalnico

Exploracin
fsica

Transaminasas
Hormonas
tiroideas

Dficit
folatos

*RDW: amplitud de distribucin del volumen eritrocitario.

402

Disminucin sntesis DNA

en eritropoyesis

ALGORITMO 3:
DIAGNSTICO
EN ANEMIA
NORMOCTICA

DIAGNSTICO EN ANEMIA NORMOCTICA

ANEMIA NORMOCTICA
Hemograma
NO

PANCITOPENIA

RETICULOCITOS

NORMALES/BAJOS

HEMATOPOYESIS INEFICAZ

BIOPSIA/ASPIRADO MEDULAR

ALTOS

Anemia de inflamacin
Prdida hemtica

Hemlisis

Ferritina
VSG
Anamnesis
Taquicardia

Bradicardia

Extravascular

Intravascular

Aguda

Crnica

Bilirrubina/N
Ictericia+/-

Hb
Hb orina
Haptoglobina

Repetir
1-3 meses
Hepatopata
Gastrointestinal

Anamnesis
Exploracin
Analtica

Guayaco
Ecografa

Disfuncin renal

HIPERCELULAR

Anemia aplsica
grave
Leucemia
Infiltrado
neoplsico
Sndrome
mielodisplsico
Anemia
diseritropoytica
Osteopetrosis
Enfermedades
de depsito

Destruccin o
secuestro
perifrico

Hiperesplenismo

Cutnea

Anamnesis
Exploracin
Analtica

Rin

Congnita

Orina
Ecografa

Endocrinopata
Pulmn
Anamnesis
Exploracin
Analtica

Rx

Alteraciones de la
membrana

Extensin perifrica
CHCM > 35,4
RDW elevada
Fragilidad
osmtica+

ANORMAL

Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis

Dficit enzimtico

Hemlisis aguda:
- Frmacos
- Infeccin
Esquistocitosis
Crisis aplsicas
Africanomediterrneos

Antecedentes familiares +:
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia
Litiasis biliar

Hemoglobinopatas

Adquirida

Lesin
mecnica

Vlvulas
cardiacas
Toxinas
CID
SHU

Inmune

Coombs +

LES
Frmacos
Virus

Electroforesis Hbs
Dficit G-6PD

Extensin
perifrica

Actividad enzimtica
Dficit piruvato-kinasa

Esquistocitos
Hemates
fragmentados

Actividad enzimtica
*LES: lupus eritematoso sistmico; CID: coagulacin intravascular diseminada; SHU: sndrome hemoltico urmico; RDW: amplitud de
distribucin del volumen eritrocitario.

403