Evaluacin y Tratamiento de la Crisis

Hipertensiva en el Servicio de Urgencia

Katia Galdames I.a y Mauricio Fernndez R.
Depto. Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile
a
Becada de Cardiologa

INTRODUCCIN
El VII reporte del Joint National Committee (JNC)(1) da
cuenta de una prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en
la poblacin general de un 25%, con menos del 50% de ellos
con controles adecuados. En Chile, segn datos del MINSAL,(2)
la prevalencia de HTA es de 20% (uno de cada cinco adultos),
llegando a un 63% en adultos mayores de 65 aos. De stos,
slo en un 22% se logran cifras de presin arterial adecuadas,
segn las normas clnicas.
La HTA se relaciona directamente con mltiples afecciones que son atendidas en salas de urgencia. Se ha descrito una
incidencia de crisis hipertensivas del 1% anual en la poblacin
total de hipertensos en los Estados Unidos de Norteamrica.(3)
En Brasil, de acuerdo a un registro publicado recientemente, el
2,6% del total de consultas atendidas en servicios de urgencia
corresponden a urgencias hipertensivas.(4)
En el Servicio de Urgencia de nuestro hospital universitario, en los aos 2000 y 2002, se realizaron dos estudios
para evaluar la presentacin de la HTA. Se encontr que del
total de consultas el 16% present hipertensin arterial; de
stas, el 35% fueron consideradas urgencias hipertensivas y
el 5%, emergencias hipertensivas. En el ao 2000 el 1% y en
2002 el 0,8% de las consultas correspondieron a emergencias
hipertensivas. Dentro de stas destacan como diagnsticos de
presentacin asociados ms frecuentes, los accidentes cerebrovasculares, los sndromes coronarios agudos, la encefalopata hipertensiva, el edema pulmonar agudo y la insuficiencia
renal aguda.(5)
En el VII reporte del JNC no hay un valor de presin arterial claramente establecido para definir urgencia hipertensiva,
pero pacientes con cifras de presin arterial sistlica mayor a
179 mmHg o de presin arterial diastlica (PAD) mayor a 109
mmHg son estimadas como severas y generalmente son consideradas crisis (Tabla 1).
Desde el ao 1993 existe una clasificacin operacional
Cardiologa Clnica 2008; 24(2):55-59

que dividi las crisis en urgencias y emergencias, que hasta la

fecha es til.(6) Es conocido el hecho de que la disfuncin orgnica con PAD de < 130mmHg es poco comn, excepto en nios
y embarazadas.(7)

DEFINICIN
Emergencia: Es la presencia de hipertensin arterial de
tal magnitud, o asociada a tales manifestaciones clnicas, que
la vida del paciente o la integridad de rganos vitales (rgano
blanco) estn amenazadas si la presin arterial no es controlada en minutos u horas y que, por tanto, requiere el ingreso a
una unidad de cuidados intensivos.
Urgencia: Elevacin de presin arterial sin dao de
rgano blanco, que requiere o permite un control de cifras tensionales en un perodo de 24 a 48 hrs.
Es importante mencionar que el trmino de HTA maligna,
aparecido por primera vez en la literatura mdica en 1928,(8)
que ha sido usado clsicamente para describir un sndrome
caracterizado por elevacin de la presin arterial acompaado
de encefalopata o nefropata aguda, fue retirado de las guas
nacionales e internacionales de control de presin arterial, y
actualmente se incluye dentro de la clasificacin de emergencias hipertensivas.
Existen grupos de mayor riesgo de presentar crisis HTA,
dentro de los que destacan: falta de tratamiento farmacolgico,
falta de acceso a niveles de atencin primaria, uso de drogas
recreacionales, usuarios de inhibidores de monoaminooxidasa,
sndrome de retiro de clonidina o beta bloqueadores, feocromocitoma, alteraciones de la mdula espinal tipo sndrome
Guillain-Barre.(9)
En la Tabla 2 se presenta la incidencia de dao orgnico,
en pacientes que ingresan con diagnstico de emergencia
hipertensiva, en dos series publicadas en la literatura. stas
son concordantes con lo publicado por nuestro Centro.
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Katia Galdames I. y Mauricio Fernndez R.

TABLA 1.
ETAPAS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SEGN JNC Y SUS
CAMBIOS
Reporte del JNC: Estadios

PAS/PAD (rango en mmHg)

JNC VI (1997) (10)

Normal-alta

130-139 / 85-89

Etapa 1

140-153 / 90-99

Etapa 2

160-179 / 100-109
180 / 110

Etapa 3
JNC VII (2003)
(1)

Prehipertensin

120-139/ 80-89

Etapa 1

140-159 / 90-99

Etapa 2

160 / 100

PAS: Presin arterial sistlica.

TABLA 2.
INCIDENCIA DE DAO ORGNICO EN PACIENTES QUE
INGRESARON CON DIAGNSTICO DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
rgano blanco



Infarto cerebral

HSA o HIC

Encefalopata hipertensiva
Edema pulmonar agudo
I. cardiaca aguda

IAM o angina inestable
Diseccin artica

Eclampsia

Incidencia (%)
Referencia(11)
24,5
4,5
16,3
22,5
14,3
12
2
2

Incidencia (%)
Referencia(9)

hacia la derecha. Esto permite a los pacientes hipertensos mantener una perfusin normal y evitar excesivo flujo sanguneo a
mayores niveles de presin arterial. Cuando el nivel de cifras de
PA sobrepasa el umbral de autorregulacin, se produce el dao
tisular a travs de los mecanismos anteriormente sealados.
En trminos simplificados, el aumento de la presin arterial genera estrs mecnico e injuria endotelial, derivando
en un aumento de la permeabilidad y activacin de la cascada
de la coagulacin y plaquetas, con depsitos de fibrina. Con
elevaciones severas, ocurre mayor injuria endotelial y necrosis fibrinoide de las arteriolas. El sistema renina-angiotensina
es a menudo activado, generando mayor vasoconstriccin y la
produccin de citoquinas proinflamatorias, tal como IL-6. La
deplecin de volumen que resulta de la natriuresis por presin
estimula la secrecin de sustancias vasoconstrictoras del rin.
Estos mecanismos colectivos pueden culminar con la hipoperfusin de rganos blanco, isquemia y finalmente disfuncin.(10)
Se ha descrito compromiso de slo un rgano en el 83%
de los pacientes con emergencias hipertensivas, de dos rganos en un 14% y de tres o ms en slo un 3%.(9) En condiciones
normales, el menor umbral para el cambio en la perfusin de
estos rganos es de un 20%-25% menos que la PA previa (de
aqu la recomendacin de disminuir la PA en un 20%-25%).
En la Figura 1 se presenta un grfico de la curva de autorregulacin al nivel de la perfusin cerebral (en condiciones
normales y en HTA).

24
4
16
36
12
2
4,5

HSA: Hemorragia subaracnodea. HIC: Hemorragia intracraneal.

IAM: Infarto agudo miocrdico.

FISIOPATOLOGA
La autorregulacin es la habilidad de los vasos sanguneos para dilatarse o contraerse para mantener una perfusin
normal. En individuos normotensos, las arterias sanas pueden
mantener un flujo relativamente normal en un amplio rango de
presin arterial media, generalmente entre 60-150 mmHg. Las
elevaciones crnicas de PA causan un cambio compensatorio
funcional y estructural en la pared arterial, desplazando la curva
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Cardiologa Clnica 2008; 24(2):55-59

Figura 1. Curva de autorregulacin Presin/ Flujo Cerebral en

pacientes normotensos e hipertensos.(13)

Evaluacin y Tratamiento de la Crisis Hipertensiva en el Servicio de Urgencia

Formas de presentacin:
1. Encefalopata hipertensiva
2. Sndromes neurolgicos agudos: hemorragia intracerebral y
hemorragia subaracnodea, infarto cerebral
3. Diseccin artica
4. Insuficiencia coronaria aguda (infarto agudo del miocardio isquemia miocrdica)
5. Insuficiencia ventricular izquierda aguda (edema agudo de
pulmn)
6. Preeclampsia severa - Eclampsia - Sndrome HELLP
7. Insuficiencia renal aguda/ anemia hemoltica microangioptica
8. Feocromocitoma en crisis.
Encefalopata hipertensiva: Es una de las manifestaciones clnicas de edema cerebral y microhemorragias, asociadas con disfuncin de la autorregulacin. Est definida como
un sndrome orgnico cerebral o delirio. Los sntomas incluyen:
cefalea severa, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, confusin. Los signos incluyen desorientacin, defectos neurolgicos
focales, convulsiones generalizadas o focales y nistagmus. Si
no es tratada apropiadamente, puede evolucionar a una hemorragia intracerebral, coma y muerte. El diagnstico es clnico.
Emergencias neurolgicas: En pacientes con HTA y
anormalidades neurolgicas (incluidas alteraciones del estado
mental) un examen de fondo de ojo es esencial. Los pacientes
con edema de papila o nuevas hemorragias/exudados tienen
una emergencia y a menudo manifiestan algn grado de encefalopata. Un examen neurolgico inicial es importante para
documentar cambios o dficit que pueden ocurrir con el tratamiento.

Las emergencias neurolgicas son difciles de diferenciar

unas de otras (Tabla 3); lo ms complejo es definir una encefalopata, que tpicamente es un diagnostico de exclusin. Los ACV
hemorrgicos o isqumicos se diagnostican por dficit focal y
se confirman con TAC/RNM de cerebro. El manejo farmacolgico de cada una es algo diferente.
Diseccin artica: Es un tipo especial de emergencia debido al muy alto riesgo en corto plazo para el paciente
y el objetivo de PAS a lograr (< 120 mmHg) en corto tiempo
(< 20 minutos). Dadas estas caractersticas se maneja un poco
diferente al resto. Existen incluso controversias acerca de si el
paciente debe ir primero a algn examen radiolgico (que consume tiempo) o si los signos y sntomas clnicos son suficientes para hacer el diagnstico y comenzar el tratamiento. Una
vez hecho el diagnstico, o ante un alto grado de sospecha,
se debe iniciar un beta bloqueador y posteriormente un vasodilatador (clsicamente nitroprusiato de sodio). Frente a una
diseccin tipo A (aorta ascendente) el tratamiento definitivo es
quirrgico, dependiendo de la extensin y del estado general
del paciente.
Emergencias hipertensivas cardiacas: Las dos principales constituyen Infarto Agudo/Isquemia y el Edema Pulmonar.
Debido a la disnea, dolor torcico y ansiedad, estos pacientes
estn hipertensos en el momento del ingreso, y puede ser a
niveles severos. La disminucin de la PA es un objetivo secundario en relacin al alivio del dolor, reperfusin de la arteria
responsable, entrega de oxgeno, conservar diuresis y disminuir
tanto la pre y postcarga para disminuir el edema pulmonar. Sin
embargo, el control de PA es una medida til en ambos casos,
debido a que reduce la demanda de oxgeno miocrdico.

TABLA 3.
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS EN EMERGENCIAS NEUROLGICAS

Encefalopata
Hemorragia intracerebral
Historia de HTA
Universal
Frecuente, pero variable
Duracin de sntomas
Subagudo
Agudo
Dficit focal
Infrecuente,
Localizacin caracterstica

vara con el nivel de PA
Retinopata
Tipo III-IV
Variable 0-IV
TAC
Generalmente normal
reas de hemorragia

Puncin lumbar
Normal. Aumento de presin Xantocrmico o

sanguinolento

Infarto cerebral
Frecuente, pero variable
Agudo
Localizacin caracterstica
Variable 0-IV
Normal (ingreso) o reas
de infarto
Normal. Aumento de presin

TAC: tomografa axial computarizada.

Cardiologa Clnica 2008; 24(2):55-59

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Katia Galdames I. y Mauricio Fernndez R.

Nitroglicerina, nitroprusiato y nicardipino son las drogas

que se usan con mayor frecuencia, incluyendo adems Furosemida parenteral. Slo con un 10%-15% de reduccin en niveles
de PAM es suficiente para observar una mejora sintomtica
significativa.

Emergencias obsttricas
Preeclampsia-Eclampsia
Este sndrome para especificar del embarazo ocurre despus de la semana 20 de gestacin. Se caracteriza por hipertensin y proteinuria. La elevacin de PA gestacional se define
como un aumento de PAS >140 mmHg o PAD > 90 mmHg en una
mujer que era normotensa previo a la semana 20 de embarazo.
Proteinuria se define como > 300 mg en 24 hrs. Los mecanismos
fisiopatolgicos no estn claramente establecidos. La presin
arterial se caracteriza por una respuesta aumentada a la angiotensina II y otras sustancias vasoconstrictoras, as como disfuncin endotelial caracterizada por una disminucin de produccin
o de respuesta a vasodilatadores derivados del endotelio. La
preeclampsia se manifiesta con cefalea, alteracin visual, dolor
epigstrico, aumento de la creatinina srica, recuento de plaquetas < 100.000 con anemia hemoltica microangioptica y elevacin de lactato deshidrogenasa y transaminasas. Eclampsia
est definida por la presencia de convulsiones en una paciente
con preeclampsia.
Los frmacos usados habitualmente estn contraindicados en el embarazo. Nitroprusiato es metabolizado a tiocianato, el cual es especialmente txico para el feto. Los IECA y
ARA 2 estn contraindicados en el segundo y tercer trimestre,
debido a la nefrotoxicidad y efectos incluso fatales en el feto.
El sulfato de magnesio, hidralazina y labetalol son las drogas
de eleccin.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO
La evaluacin inicial debe incluir a lo menos: pulso en
todas las extremidades, auscultacin pulmonar en bsqueda de
congestin pulmonar, soplos cardiacos y soplos de arteria renal,
examen neurolgico y fondo de ojo, como ya se mencion. Se
deben solicitar un hemograma con frotis (para descartar anemia
microangioptica), electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina,
orina completa y ECG en todos los pacientes. Si existe disnea o
dolor torcico, solicitar radiografa de trax.
Siempre tener en mente primero, no daar, es decir,
no generar hipoperfusin. Est demostrado que la disminucin rpida de la presin arterial en individuos asintomticos
produce reacciones adversas, dado que se desplaza hacia la
derecha la curva de autorregulacin Presin/Flujo en lechos
arteriales crticos.
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Cardiologa Clnica 2008; 24(2):55-59

Recomendaciones del VII informe del JNC 7(1) frente a:

Urgencias:
1 Tomar dos veces la presin arterial separada por cinco minutos, con el paciente en reposo y sentado.
2 Considerar si la hipertensin arterial es reactiva (ansiedad,
dolor, uso de medicamentos, alcohol o discontinuacin
brusca de tratamiento antihipertensivo).
3 Solicitar exmenes bsicos para definir la terapia: ECG,
examen de orina completa, glicemia, hematocrito, potasio y
creatinina plasmtica.

Emergencias
El objetivo inmediato es reducir la presin arterial diastlica en un 20%-25% en un periodo de 30-60 minutos, excepto
en pacientes con diseccin artica, en que la disminucin debe
ser rpida (5-10 minutos para lograr cifras de presin arterial
sistlicas menor a 120 mmHg y presin arterial media menor a
80 mmHg. Un punto importante es evaluar el estado de la volemia, debido a la natriuresis generada por presin. El paciente
hipertenso puede estar depletado de volumen y la restauracin
del intravascular nos permite mejorar la perfusin orgnica.
Se encuentran proscritos los frmacos administrados
por va sublingual e intramuscular (ej. Nifedipino, Captopril).
Actualmente en las guas europeas y americanas los frmacos mayormente sugeridos son: labetalol, esmolol, nicardipino,
fenoldopam, que son descritos posteriormente (Tablas 4, 5 y 6).
TABLA 4.
FRMACOS RECOMENDADOS PARA EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS(9)
Situacin clnica

Frmaco recomendado

1. Edema pulmonar agudo

2. Accidente
cerebrovascular/HIC
2. Isquemia miocrdica

3. Encefalopata
4. Diseccin artica


5. Eclampsia

6. Insuficiencia renal aguda
7. Crisis simptica /
Sobredosis de cocana

Fenoldopam o nitroprusiato en
combinacin con Nitroglicerina,
ms un diurtico de asa
Nicardipino, labetalol o fenoldopam
Labetalol o esmolol en combinacin
con Nitroglicerina
Labetalol, nicardipino o fenoldopam
Labetalol o combinacin de
nicardipino o fenoldopam con
nitroprusiato
Labetalol o nicardipino. Hidralazina
fuera de UCI
Fenoldopam o nicardipino
Verapamilo - diltiazem o nicardipino
ms benzodiazepinas.

Evaluacin y Tratamiento de la Crisis Hipertensiva en el Servicio de Urgencia

TABLA 5.
MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS
Nombre

Dosis

Inicio accin

Nitroprusiato de
sodio
Labetalol

Fenoldopam

Nicardipino
Esmolol

0,25-10
En seg.
mcg/kg/m
20-80
5-10 min
mg bolo
0,1-0,6
10-15 min
mcg/kg/min
2-10 mg/hr 5-10 min
Bolo 80 mg, 6-10 min
luego
150/mg/kg

Duracin

Precarga

Postcarga

GC

Perfusin renal

1-2min

disminuye

disminuye

S/E

disminuida

2-6 hr

S/E

disminuye

disminuye

S/E

10-15 min

S/E

disminuye

aumenta

S/E

2-4 hr
20 min

S/E
S/E

disminuye
S/E

aumenta
disminuye

S/E
S/E

S/E: sin efecto. GC: Gasto cardiaco.

TABLA 6.
MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS: COMENTARIOS Y EFECTOS ADVERSOS
Nombre

Comentarios

Efectos adversos mayores

Nitroprusiato de sodio

Labetalol
Nicardipino
Esmolol

Medir niveles de tiocianato.

Alerta en insuficiencia renal
Contraindicado en insuficiencia cardiaca aguda
Seguro en bypass aorto-coronario
Contraindicado en insuficiencia cardiaca aguda

Toxicidad: nuseas, vmitos, alteracin del

estado mental, acidosis lctica, muerte
Bradicardia, broncoespasmo, nuseas
Taquicardia refleja, flushing
Bradicardia, broncoespasmo.

CONCLUSIONES
La hipertensin es una patologa de muy alta prevalencia. El control adecuado de cifras de presin arterial a pesar de
un programa de deteccin, control, tratamiento y seguimiento
focalizado en la atencin primaria, es subptimo, ante lo cual
nos vemos enfrentados a la consulta frecuente de pacientes
con cifras de presin elevadas.
Debemos ser capaces de diferenciar a quienes presentan
una emergencia y tratarlos de acuerdo a las normas establecidas, pero siempre tener en consideracin producir el menor
dao posible. El grupo restante de pacientes debe ser derivado
a la atencin ambulatoria para optimizar su tratamiento.
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