Enfermedad Renal Cronica

ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO

SUSTITUTIVO EN MXICO

Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO EN MXICO
Malaquas Lpez Cervantes
Coordinador

Mario E. Rojas Russell
Laura Leticia Tirado Gmez
Luis Durn Arenas
Reyna Lizzete Pacheco Domnguez
Ada A. Venado Estrada
Jos Andrs Moreno Lpez
Francisco Franco Marina
Marcia Villanueva Lozano
Raquel Abrantes Pgo
Francisco Becerra Posada
Marian Rodrguez Alvarado
Colaboradores

Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MXICO
Primera edicin, 2010
D.R. Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Ciudad Universitaria, 04510, Mxico, D. F.
Portada: Sandra Ramrez Tirado y Rubn Corts
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
ISBN 978-607-02-1298-7
Citacin sugerida: Lpez-Cervantes M; Rojas-Russell ME; Tirado-Gmez LL; Durn-Arenas L; Pacheco-Domnguez RL; Venado-Estrada AA;
et al. Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento sustitutivo en Mxico. Mxico, D.F.: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. 2009.
Participantes y agradecimientos
Agradecemos especialmente a los

siguientes nefrlogos:
Lic. Ignacio Chvez de la Lama,

IMSS
Dr. Victor Argueta Villamar,

Hospital General de Mxico
Lic. Carlos Gracia Nava,

CNPSS
Dr. Guillermo Garca Garca,

Hospital Civil de Guadalajara
Dra. Aida Jimenez,

INSP
Dr. Ramn Paniagua Sierra,

IMSS
Dr. Jacobo Kelber,

Medicina Interna y Nefrologa, S.C.
Dr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco,

Asesor del C. Secretario de Salud
Lic. Marisol Lpez,

CNPSS
Dr. Alejandro Trevio Becerra,

Hospital Jurez de Mxico
Dr. Ruy Lpez Ridaura,

INSP
Dr. Ricardo Correa Rotter,

INCMNSZ
Act. Jorge Alberto Macas Ruiz,

CNPSS
Dr. Gregorio Toms Obrador,

Universidad Panamericana
Dr. Ignacio Eduardo Martnez Calva,

SEDENA
Agradecimientos generales
Dr. Antonio Mndez Durn,

IMSS
Dr. Esteban Aguilar,

Baxter
Dra. Josefina Alber Gmez,
INCMNSZ
Dr. Ricardo Ambrz Prez,
IMSS
Dr. Demetrio Arturo Bernal Alcntara,
ISSSTE
Dr. Tommaso Bochicchio Riccardelli,
Instituto Mexicano de Transplantes
Dr. Constantino Caldern Lizalde,
Fresenius Medical Care
Dra. Luz Ma. Meza Molina,

Colegio de Nefrlogos de Mxico
Dr. Jess Antonio Muoa Coutio,
UNACH
Dr. Alejandro Prez Maldonado,
COFEPRIS
Dr. Jos Ins Quintero Hernndez,
ISSSTE
Dr. Rafael Romero,
CCINSHAE
Dr. Jaime Leonardo Snchez Rivero,
IMSS
Dr. Juvenal Torres Pastrana,

ISSSTE
Act. Livia Villa Trevio,
CNPSS
Dra. Luca Yaez Velasco,
ISSSTE
Dr. Rodolfo Zurita Carrillo,
ISSSTE
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate,
PEMEX
Colaboradores
Raquel Abrantes Pgo
Francisco Becerra Posada
Luis Durn Arenas
Francisco Franco Marina
Jos Andrs Moreno Lpez
Reyna Lizzet Pacheco Domnguez
Marian Rodrguez Alvarado
Mario E. Rojas Russell
Laura Tirado Gmez
Ada A. Venado Estrada
Marcia Villanueva Lozano
Asistencia tcnica y apoyo logstico
Por parte de la Unidad de Proyectos Especiales

de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico participaron:
Responsable y Coordinador General
Paula vila Palomares

Cecilia Barrera Chvez
Rosa Irela Bobadilla Espinosa
Ruth Araceli Gonzlez Serrano
Olga Patricia Gmez Hernndez
Luz del Carmen Hernndez Ramrez
Alejandro Moctezuma Paz
Astrid Posadas Andrews
Sandra Ramrez Tirado
Jorge Zendejas Villanueva
Rodrigo Zendejas Villanueva
ndice
PRESENTACIN
13
SNTESIS EJECUTIVA
15
1. SITUACIN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN MXICO

Introduccin
Epidemiologa
Funcin renal
Enfermedad renal crnica (ERC)
Etiologa y fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Evaluacin del paciente con enfermedad renal crnica
Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC
Importancia del momento de referencia de los pacientes
Guas de evaluacin y tratamiento
Terapia de reemplazo renal (TRR)
Hemodilisis (HD)
INICIO DE HEMODILISIS
METAS DE HEMODILISIS
Dilisis peritoneal (DP)
Dilisis peritoneal o hemodilisis?
Trasplante renal
Aspectos econmicos de la terapia de reemplazo renal
19
19
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21
21
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33
33
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36
37
38
2. LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA ACTUAL Y FUTURA

DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN MXICO
Introduccin
Objetivo general
Metodologa
Resultados
Mortalidad en personas con ERCT
Estimaciones de los parmetros epidemiolgicos
Proyecciones alternativas de la prevalencia
Conclusiones
47
47
48
48
49
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52
55
57
3. EVALUACIN DE LAS CARACTERSTICAS, PROCESOS Y RESULTADOS

DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS
Introduccin
Metodologa
Resultados
Conclusiones
59
59
59
60
69
ENFERMEDAD
R E N A L C R N I C A Y S U AT E N C I N M E D I A N T E T R AT A M I E N T O S U S T I T U T I V O E N
MXICO
4. PERCEPCIN DE LOS DIRIGENTES DE INSTITUCIONES DE SALUD

SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU TRATAMIENTO
Introduccin
Objetivo general
Metodologa
Resultados
Percepcin de la magnitud de la ERC
Acceso
Capacidad de atender la demanda
Barreras para la atencin de la demanda
Estrategias y recomendaciones
Discusin y conclusiones
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71
71
72
72
72
69
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77
5. ESTIMACIONES DEL COSTO DE LA HEMODILISIS EN MXICO

PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Introduccin
Metodologa
Resultados
Estimaciones en unidades del sector pblico
HOSPITAL GENERAL DE MXICO, SSA
HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX
CENTRO MDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE
CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS
Estimaciones en unidades del sector privado
HOSPITAL DALINDE
HOSPITAL MDICA SUR
Anlisis de los precios de subrogacin
79
79
79
81
81
81
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85
85
86
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90
6. EL CLIMA LABORAL EN LAS UNIDADES DE HEMODILISIS EN MXICO

Introduccin
Metodologa
Participantes y procedimiento
Instrumento
Anlisis de datos
Resultados
Descripcin de la muestra
Anlisis de factores
Conclusiones
95
95
96
96
96
96
96
96
96
99
7. PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LA HEMODILISIS EN PACIENTES

CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Introduccin
Objetivos
Metodologa
Participantes y procedimientos
Instrumentos
Anlisis de datos
10
103
103
104
104
104
104
104
ENFERMEDAD
Resultados
Anlisis de factores
Calidad de vida
Conclusiones
MXICO
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105
105
106
106
8. PERCEPCIN Y VIVENCIAS DE LOS ENFERMOS EN HEMODILISIS

ACERCA DE SU ENFERMEDAD Y DE LOS SERVICIOS QUE RECIBEN
Introduccin
Metodologa
Resultados
Percepcin sobre la aceptacin de la enfermedad y las consecuencias
de la ERC
Relacin mdico-paciente, enfermera-paciente
Percepcin sobre el proceso de atencin con hemodilisis
Percepciones sobre el trasplante renal
Calidad de la atencin
109
109
110
110
110
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121
124
126
9. EVALUACIN DE UNIDADES SOBRE REDES DE DETECCIN Y

TRATAMIENTO DE PACIENTES EN RIESGO Y CON ENFERMEDAD
RENAL EN ETAPAS INICIALES
Situacin de la atencin primaria de salud a nivel mundial
APS en Inglaterra
APS en Canad
APS en Mxico
Objetivos
Objetivo general
Objetivos especficos
Metodologa
Anlisis
Resultados
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129
129
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132
132
132
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135
138
10. TALLER DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Y ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO;
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES
145
ANEXOS
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ENFERMEDAD
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MXICO
ENFERMEDAD
MXICO
Presentacin
a Facultad de Medicina, a travs de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin y con base en

un convenio de colaboracin con la Direccin General de Evaluacin del Desempeo de la Subsecretara de
Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud, realiz en 2008 el estudio Enfermedad renal crnica y su atencin
mediante tratamiento de sustitucin.
Los objetivos del estudio fueron, estimar la magnitud de este problema de salud en el pas en
trminos de su prevalencia, supervivencia de los pacientes y mortalidad; estimar los costos de la atencin
y los recursos financieros necesarios para ofrecer la cobertura de atencin a la poblacin con enfermedad
renal crnica (ERC); establecer un diagnstico de las unidades de hemodilisis del sector pblico, as como la
disponibilidad y caractersticas de los recursos humanos; conocer las percepciones de pacientes y prestadores
de servicios; e identificar las fortalezas y debilidades del personal de las unidades de atencin ambulatoria en
materia de conocimientos de la ERC y su deteccin temprana.
Es necesario reconocer la extraordinaria colaboracin de las instituciones del sector pblico y
privado en la realizacin de este estudio, lo cual representa un verdadero esfuerzo sectorial en la generacin
de evidencias que contribuyan para la toma de decisiones en esta materia. De igual forma, se cont con la
valiosa colaboracin de destacados especialistas del sector quienes hicieron aportes fundamentales tanto en
el diseo del estudio como en las propuestas de polticas, las cuales ya fueron analizadas y aceptadas por el
Consejo Nacional de Salud.
Concluido el estudio, se pone a la consideracin de la ciudadana, del personal de salud y de los
tomadores de decisin, el informe final que incluye los mtodos, resultados y recomendaciones para el
abordaje de uno de los problemas de salud de mayor importancia actual y futura en Mxico.
Dr. Luis Enrique Graue Wiechers
Facultad de Medicina
UNAM
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ENFERMEDAD
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MXICO
ENFERMEDAD
MXICO
Sntesis ejecutiva
l igual que otros pases, Mxico est inmerso

en un proceso de transicin epidemiolgica a travs
del cual ciertas enfermedades crnico-degenerativas
como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial
han desplazado a las enfermedades infecciosas de
las principales causas de muerte. La enfermedad
renal crnica (ERC) es una complicacin frecuente
de las dos enfermedades previamente mencionadas,
as como, de algunas infecciones y de los clculos de
las vas urinarias. Cuando la ERC alcanza un estado
terminal (ERCT) y no es tratada de manera efectiva,
conduce a la muerte en poco tiempo debido a su
naturaleza discapacitante y progresiva.
Como resultado del incremento constante en su incidencia durante las ltimas dcadas,
la diabetes mellitus y la hipertensin arterial han
alcanzado proporciones epidmicas. Los datos
de la ENSA 2000 muestran que la prevalencia de
diabetes es del 7.2%, lo cual equivale a ms de 7
millones de mexicanos afectados (principalmente
adultos mayores de 60 aos); y la ENSANUT 2006
revela que la prevalencia de hipertensin arterial es
de 16.3%. Debido a la fuerte correlacin que existe
entre la ERC, la diabetes mellitus y la hipertensin
arterial, se entiende que la frecuencia de la primera
continuar en aumento si la de la diabetes y la de la
hipertensin siguen incrementndose.
Desafortunadamente, en Mxico no existe
un registro nacional de pacientes con enfermedad
renal crnica que nos permita conocer con precisin la magnitud del problema y el grado en que los
afectados se benefician del tratamiento recibido. Por
tal motivo, se encomend a la Unidad de Proyectos
Especiales de la Facultad de Medicina, UNAM, el
diseo y la ejecucin de un estudio para evaluar la
situacin de la ERCT a nivel federal, de tal forma
que el Sistema Nacional de Salud pueda apoyarse
en datos certeros para la formulacin de polticas y

programas ms adecuados.
En 2005, las estadsticas de mortalidad
mostraron que la ERCT fue, por s misma, la dcima
causa de muerte a nivel nacional, dando origen a
ms de 10 mil fallecimientos. Adems, los resultados
del presente estudio permitieron estimar que alrededor de 60 mil personas ms mueren cada ao por
esta enfermedad aunque otra condicin sea registrada como la principal causa de muerte. El problema
de la ERCT ya posee dimensiones alarmantes y
las proyecciones elaboradas por la UNAM apuntan a que el nmero de casos de ERC continuar
en aumento: si las condiciones actuales persisten,
para el ao 2025 habr cerca de 212 mil casos y se
registrarn casi 160 mil muertes relacionadas a dicha
enfermedad. (Ver Figura 1)
Al modelar los datos provenientes de
distintas fuentes, se estim que en nuestro pas
existen hoy ms de 129 mil pacientes con ERCT que
requieren, sin alternativa inmediata, de un tratamiento sustitutivo (dilisis) para mantenerse con vida. Sin
embargo, otra perspectiva del estudio sugiere que
menos de la mitad de los pacientes, es decir, alrededor de 60 mil, reciben alguna forma de tratamiento.
La terapia de sustitucin renal incluye la
dilisis peritoneal, la hemodilisis y el trasplante
renal. Mxico es un pas en el que histricamente ha
predominado el uso de dilisis peritoneal, aunque
recientemente se ha dado impulso a la hemodilisis:
segn los datos obtenidos, cerca del 80% de los pacientes tratados (ms de 40 mil) recibe tratamiento
con dilisis peritoneal, mientras que solamente unos
17 mil (cerca del 20%) reciben hemodilisis. El trasplante renal es la mejor opcin de tratamiento para
la ERC; no obstante, en nuestro pas sta no es una
solucin viable debido a la falta de donaciones, los
15
ENFERMEDAD
altos costos iniciales y el nivel de deterioro orgnico

que presentan los pacientes por las enfermedades
primarias. En 2005 se realizaron 2,079 trasplantes
renales, que beneficiaron nicamente al 1.6% de los
pacientes afectados con base en las estimaciones del
estudio.
La hemodilisis permite eliminar las sustancias txicas y el exceso de lquidos del torrente
circulatorio mediante una mquina de circulacin
extracorprea y un dializador. Este tratamiento de
sustitucin ha tenido notables avances tecnolgicos,
por lo que, durante las ltimas dos dcadas, su costo
ha disminuido de manera muy importante hasta
ubicarse en un nivel competitivo con respecto a la
dilisis peritoneal. Sin embargo, en Mxico la hemodilisis sigue siendo poco accesible para la mayora
de los pacientes.
Uno de los principales componentes del
estudio realizado por la UNAM fue evaluar las
caractersticas fsicas de las unidades de hemodilisis
en el pas, as como, las relaciones entre insumos,
procesos y resultados con respecto a los criterios
publicados por el Consejo de Salubridad General
y a las guas espaolas correspondientes. A nivel
nacional, se identificaron 312 unidades de hemodilisis distribuidas en todas las entidades federativas;
se tom una muestra de 90 unidades y al final se
obtuvo informacin completa de 83 unidades.
Con base en los resultados obtenidos, se
crearon cinco categoras de unidades definidas por
la proporcin de cumplimiento de los estndares
citados, dando los siguientes puntos de corte: muy
buenas (100-90%); buenas (89-80%); regulares (7970%); malas (69-60%); y muy malas (<60%). Las carencias ms importantes fueron: 1) falta de informacin sobre el funcionamiento y la estructura de las
unidades de hemodilisis; 2) ausencia de datos para
evaluar la evolucin y sobrevida de los pacientes que
all reciben tratamiento, especialmente estudios de
laboratorio y determinaciones de la dosis de dilisis
(KtV); y 3) inexistencia de procesos para la referencia y contarreferencia de los pacientes, situacin que
ayuda a entender el retraso en la atencin, la escasa
o nula respuesta al tratamiento y la discontinuidad
de la atencin cuando los pacientes son subrogados.
El anlisis de la tasa de letalidad demostr
que sta aumenta de manera directamente propor-
MXICO
cional a la clasificacin de las unidades: en las unidades muy malas la tasa observada fue cuatro veces
ms alta que en las unidades muy buenas (209.8
y 51.7 por mil/en 6 meses, respectivamente). Cabe
mencionar que, normalmente, la letalidad es elevada
entre los pacientes afectados por ERCT, pero los
hallazgos del estudio sugieren que especialmente en
Mxico la sobrevida es muy corta. Tambin se observ que la mayor parte de los pacientes de las unidades de hemodilisis se manejan con catter central
a permanencia en lugar de intentarse la fistulizacin
o la aplicacin de injertos como vas de acceso.
De manera complementaria, se estimaron
los costos que implica una sesin de hemodilisis
con el propsito de identificar los requerimientos
econmicos del manejo de los pacientes con ERCT
en Mxico. De acuerdo a los resultados obtenidos, los costos varan significativamente entre las
unidades del sector pblico, con un mnimo de
$746.03 MN cuando se utiliza una fstula como va
de acceso, hasta $1,164.04 MN cuando se utiliza catter central. En las unidades privadas se estimaron
costos similares, pero con mucho menor variabilidad
(mnimo $1,007.03 MN y mximo $1,077.57 MN).
Con base en estas cifras, se puede calcular que actualmente se consumen poco ms de 3 mil millones
de pesos al ao para atender mediante hemodilisis
a casi 19 mil pacientes. Pero ms importante an es
la estimacin de que se requeriran entre 10 y 11 mil
millones de pesos adicionales para lograr una cobertura universal de los pacientes nacionales con ERCT.
Conviene hacer nfasis en que la mayor proporcin
de los ms de 60 mil pacientes que hoy no reciben
tratamiento sustitutivo son personas en condicin
de pobreza, al margen de la seguridad social.
La ERC es una enfermedad que impacta negativamente en todas las esferas de vida del
paciente, como lo evidenci uno de los componentes cualitativos del presente estudio. Las entrevistas realizadas a pacientes que reciben atencin en
unidades de hemodilisis mostraron repercusiones
sociales, econmicas y laborales, puntualizado en
los problemas de cohesin del ncleo familiar que
surgen como consecuencia de las altas necesidades de cuidado y de la disposicin del tiempo y los
recursos econmicos que implica su tratamiento. El
alto costo de la terapia limita el apego a la misma y
16
ENFERMEDAD
constituye el principal impedimento a largo plazo

para continuarlo. Son muy pocos los pacientes que
tienen solvencia econmica para costear el tratamiento, por lo que la mayora de ellos depende de
la cobertura de las instituciones de seguridad social.
El deterioro del paciente es el producto final de la
relacin sinrgica entre el curso natural de la enfermedad y el incumplimiento teraputico ocasionado
por los requerimientos de tiempo y las interferencias
con el mbito social y la capacidad laboral.
Durante las entrevistas, los pacientes tambin refirieron falta de comunicacin con su mdico
tratante acerca de la enfermedad, el tratamiento y el
pronstico. En este sentido, sobresale la carencia
de informacin completa y veraz referente a las
opciones de tratamiento, en particular el trasplante
renal. Las listas de espera pueden ser muy largas
en algunas instituciones de salud, y se observ que
en la relacin mdico paciente influye el grado de
estudios del paciente y su situacin socioeconmica.
En resumen, vivir con ERCT es un proceso muy
doloroso, solitario y en general carente de apoyo
profesional.
Asimismo, se estudiaron con mtodos
cualitativos las percepciones de los tomadores de
decisiones y de mdicos tratantes en las diferentes
entidades federativas. Los funcionarios reconocen
que la ERC representa un problema de salud pblica
y manifestaron que es urgente establecer una poltica
nacional de atencin renal capaz de coordinar e
integrar esfuerzos interinstitucionales. Aceptan la
complejidad del problema y la necesidad de involucrar a distintos sectores de la sociedad.
La demanda de atencin rebasa a la capacidad de la infraestructura establecida, por lo que
ocurren retrasos para iniciar la terapia y en ocasiones
los pacientes fallecen antes de recibir tratamiento
sustitutivo. Existen mltiples barreras para brindar
una atencin adecuada con relacin a la demanda
de tratamiento: los servicios se ubican en grandes
ciudades, lejos de los lugares de residencia de los
pacientes; hay problemas de organizacin y financiamiento, as como, carencia de recursos humanos;
la escasez de mdicos nefrlogos y personal de
salud relacionados impide atender las exigencias
de la normatividad vigente. Adems, la falta de
criterios claros para la seleccin de la modalidad
MXICO
dialtica, aunada a la referencia tarda, resultan en

una atencin sub-ptima con mayor incidencia de
complicaciones, lo que se traduce en gastos excesivos y menor calidad de vida para el paciente. Dados
estos antecedentes, resalta la necesidad de impulsar
el programa nacional de trasplantes fomentando la
donacin, mejorando la procuracin de rganos y
favoreciendo la realizacin de los trasplantes renales
en todo el pas.
Finalmente, en el presente estudio se evalu la capacidad de las unidades de primer nivel de
atencin de la Secretara de Salud para la atencin,
referencia y seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y glomerulopatas,
as como, para identificar a los pacientes en riesgo
de desarrollar enfermedad renal. En 20 entidades
federativas se visitaron un total de 90 centros de
salud y 5 SORIDs con el fin de valorar factores tales
como la cobertura potencial de su poblacin, las
condiciones de la infraestructura, la disponibilidad
de recursos para el diagnstico y tratamiento de los
problemas mencionados, y los conocimientos de los
mdicos que trabajan en esas unidades con respecto
a la ERCT.
Mediante los indicadores de resumen evaluados se encontr que la calificacin global mxima
fue de 68.7% y la mnima de 24.8% en el conjunto
de unidades de la muestra. La mitad de las unidades
visitadas tuvieron calificaciones de 43% o menos, y
el 93%, menores de 60%. No se observaron diferencias estadsticamente significativas al comparar
la calificacin global entre las distintas categoras de
unidades (rural/urbana), ni con respecto al nmero
de ncleos bsicos. En resumen, a pesar de tratarse
de unidades mayoritariamente localizadas en reas
urbanas y ser de tamao mediano y grande, persisten deficiencias en trminos del equipo mdico de
diagnstico y laboratorio. Cabe destacar que el 42%
de estas unidades estn acreditadas (SI CALIDAD)
y 80% estn incorporadas al Seguro Popular.
En cuanto a los conocimientos tcnicos,
se alcanz un tamao muestral de 149 mdicos que
resolvieron un examen con dos casos clnicos; el
promedio general fue de 53.7, la calificacin mxima
de 90.1 y la mnima de 0. En conjunto, el 64% de
los mdicos obtuvo una calificacin menor a 6
en el examen, y el 70% de los mdicos respondi
17
ENFERMEDAD
equivocadamente a la pregunta clave para realizar el

diagnstico de ERC. Estos resultados evidencian las
deficiencias acadmicas del primer nivel de atencin
a la salud para contender contra las enfermedades
crnico-degenerativas y sus consecuencias. Se requiere de un esfuerzo extraordinario para que algn
da sea realidad la promesa de hacer un diagnstico
temprano y prevenir el desarrollo de complicaciones
que hoy terminan en costosos y complejos procesos
de atencin hospitalaria.
Para concluir el estudio, se convoc a un
panel de consenso en el cual participaron expertos
nefrlogos, funcionarios de las instituciones pblicas
y acadmicos. En dicho taller se dieron a conocer y
se discutieron los resultados del estudio; los integrantes expresaron sus opiniones y se busc lograr
un consenso para mejorar las polticas y los programas relacionados con la ERC en Mxico. En el Cua-
MXICO
dro 2 se resumen los resultados de esta actividad.

Cabe enfatizar que resulta muy importante
contar con informacin ms completa y de calidad
mediante la creacin de un registro nominal, que
puede construirse a partir de la experiencia acumulada a nivel internacional y particularmente del ya
existente registro del estado de Jalisco. Tambin es
urgente disponer de ms recursos humanos y econmicos para el manejo de los pacientes con ERCT,
junto con un esquema de participacin pluri e interinstitucional. No obstante, la mayor necesidad es
perfeccionar el primer nivel de atencin mdica de
tal manera que sea posible identificar y manejar con
efectividad a los pacientes afectados por las condiciones clnicas que dan origen a la ERC, as como, a
los pacientes que ya padecen ERC y pueden controlarse para mejorar su evolucin clnica y retrasar la
llegada al estado terminal.
18
ENFERMEDAD
MXICO
1. Situacin actual de la enfermedad renal

crnica en Mxico
Introduccin
El envejecimiento de la poblacin conlleva un incremento en la incidencia de enfermedades crnicodegenerativas, lo cual presenta una serie de nuevos
retos tales como una demanda creciente en los servicios mdicos y un impacto econmico significativo
en los sistemas de salud. La enfermedad renal crnica est relacionada directamente con la hipertensin,
la diabetes y las dislipidemias, enfermedades que
han alcanzado proporciones epidmicas en nuestro
pas. El avance cientfico y tecnolgico ha tratado de
responder a estas necesidades cambiantes de salud,
mientras que los sistemas de salud enfrentan el desafo de desarrollar programas de deteccin oportuna
para la enfermedad renal crnica (ERC).
Antes de la reforma al artculo 4to constitucional aprobada por el H. Congreso de la Unin y
publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 27
de febrero de 2004 (H. Congreso de la Unin 2004),
el 53% de los mexicanos, es decir, alrededor de 60
millones de personas, dependa nicamente de sus
recursos para cubrir sus gastos de atencin mdica.
A partir de entonces, surgi la Comisin Nacional
para la Proteccin Social en Salud (CNPSS) que,
mediante el Seguro Popular y el Seguro de la Nueva
Generacin, ha brindado cobertura a ms de 27
millones de mexicanos.
Aproximadamente el 47% de los 103 mil
pacientes con ERC terminal (ERCT) recibe tratamiento con dilisis o trasplante renal en el IMSS
o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones,
incluida la medicina privada. Ninguna institucin
perteneciente al Consejo de Salubridad General
realiza sistemticamente la deteccin oportuna de
la enfermedad ni cuenta con programas de alto
impacto para frenar sus repercusiones en el sistema
de salud, en particular, los gastos asociados a dilisis
y trasplante. Resulta evidente la necesidad de desarrollar prcticas mdicas accesibles y eficientes, as

como, de crear estrategias de salud costo-efectivas
que formen parte de una poltica pblica de atencin a la ERC en nuestro pas, garantizando la salud
y calidad de vida de todos los mexicanos.
Como respuesta a ello, la Secretara de
Salud ha diseado un programa de atencin integral
que pretende, mediante el Seguro Popular, detectar
oportunamente la enfermedad renal, identificar
el grado de deterioro, determinar la funcin renal
residual y brindar atencin sustentada y capacitacin continua de la calidad de atencin y eficiencia
econmica (Tamayo-Orozco, 2008). Sin embargo,
el sector salud y en particular los Servicios Estatales
de Salud (SESA) an no cuentan con una evaluacin
nacional de la calidad de la atencin en hemodilisis debido a sus implicaciones en la salud de los
pacientes con enfermedad renal crnica y al elevado
costo que representa. El proyecto desarrollado por
la Direccin General del Desempeo y la Unidad de
Proyectos Especiales de Investigacin de la UNAM
es una evaluacin de los servicios de hemodilisis,
y tiene el fin de generar evidencias para la toma
de decisiones en materia de poltica y gestin de
salud. El objetivo general del estudio es elaborar un
diagnstico basal de dichos servicios, as como, de la
accesibilidad, demanda, utilizacin y calidad de los
mismos en las diferentes entidades federativas .
Epidemiologa
En 2007, Paniagua y colaboradores publicaron un
anlisis sobre la situacin de la ERC y la dilisis en
nuestro pas. Lamentablemente, se desconoce la prevalencia de pacientes en terapia de remplazo renal
(TRR) en Mxico ya que no existe un registro nacional de los programas de ERC y TRR. En nuestro
19
ENFERMEDAD
pas, como en otros, gran parte de la informacin

sobre la epidemiologa de la ERC proviene de extrapolaciones del nmero de casos conocidos de pacientes en TRR. La mayora de los datos estadsticos
se obtienen de las compaas que producen suministros para la dilisis o medicamentos y de asociaciones o instituciones como la Fundacin Mexicana del
Rin, por lo que carecemos de datos sustentados
en evidencia cientfica y sin sesgos comerciales. Los
principales proveedores de terapia dialtica en el pas
son Fresenius, Baxter y Pisa (Pecoits-Filho, Abensur,
Cueto-Manzano et al., 2007), que tienen convenios
con las instituciones pblicas.
Adems, la prevalencia reportada de TRR
no mide la incidencia de ERCT porque elude otros
factores importantes como los niveles de deteccin,
referencia y aceptacin de dicho tratamiento. Con
base en los datos del Registro de dilisis y trasplante del
Estado de Jalisco y del IMSS, se calcula que existen
aproximadamente 40 mil pacientes en alguna modalidad de TRR (Instituto Mexicano del Seguro Social,
2006). De 1993 a 2001, Mxico experiment un
aumento en la poblacin en dilisis del 11% anual.
El 50% de la poblacin mexicana est
cubierta por tres instituciones de seguridad social:
el IMSS, ISSSTE y las Fuerzas Armadas. En los ltimos dos aos el Seguro Popular, administrado por
la Secretara de Salud, ha asegurado a 10 millones
de personas adicionales. No obstante, alrededor del
40% de la poblacin contina sin ningn tipo de
seguridad social, por lo que no tiene acceso a una
cobertura universal, incluyendo TRR. El IMSS trata
al 80% de los pacientes con ERC en tratamiento,
cifra que se concentra en aproximadamente 160
hospitales que cuentan con servicio de dilisis peritoneal (DP) y/o hemodilisis (HD).
Actualmente, slo hay 233 nefrlogos contratados especialmente para los programas de HD y
trasplante, de modo que la mayora de los pacientes
en DP son atendidos por mdicos internistas. En
general, los recursos humanos son insuficientes: la
proporcin de pacientes por internista/nefrlogo
es de 300/1 y el nmero de cirujanos como parte
del equipo de dilisis es an menor. Las unidades de
dilisis se encuentran sobresaturadas.
Mxico es el pas con mayor utilizacin de
DP en el mundo. Aproximadamente el 74% de los
MXICO
pacientes recibe DP, mientras que el 26% se encuentra en HD, hecho que ejemplifica cmo factores no
mdicos han favorecido la gran utilizacin de la primera. En 2001, la DP constitua el 85% de la TRR y
algunos aos antes representaba ms del 93%. Los
motivos principales eran los gastos y la disponibilidad de recursos mdicos y tecnolgicos: la DP ha
sido el nico tipo de TRR disponible para muchos
pacientes en ERCT debido a que fue la principal
modalidad ofrecida y la nica cubierta por el sistema
de seguridad social y las instituciones pblicas de salud, las cuales atienden a la mayora de la poblacin
(Su-Hernndez, Abascal-Macas, Mndez-Bueno
et al., 1996). Anteriormente, la DP tena un menor
costo para el sistema de salud pblica y se crea que
poda ser implementada por mdicos sin entrenamiento nefrolgico. Sin embargo, ahora resulta
evidente que una adecuada terapia de DP requiere
personal mdico, tcnico y de enfermera altamente
capacitado. En Mxico, la DP tuvo un auge en la
dcada de los 90; sin embargo, este gran esfuerzo
por brindar atencin a un gran nmero de pacientes
tuvo resultados muy pobres (Su-Hernndez et al.,
1996; Trevio-Becerra, 2007).
Funcin renal
Los riones tienen diversas funciones fundamentales, pero la ms obvia es la de filtrar y eliminar
productos de desecho del metabolismo de sustancias
endgenas y exgenas. Adems, juegan un papel
importante en la regulacin hidroelectroltica y del
equilibrio cido base, y producen y secretan sustancias como la eritropoyetina, renina y prostaglandinas.
Dentro de los riones hay ms de dos millones de
unidades funcionales llamadas nefronas, cada una
conformada por un glomrulo y un tbulo. Por
el glomrulo, ubicado en el espacio capsular de la
nefrona, diariamente se filtran ms de 150 litros
de sangre para evitar la acumulacin de sustancias
hasta niveles txicos. Los glbulos rojos, las protenas y molculas de alto peso molecular no se filtran
a travs del glomrulo, por lo que se mantienen
dentro de los capilares. El filtrado glomerular es
un ultrafiltrado del plasma sanguneo que contiene
nicamente pequeas molculas como urea, cido
rico, creatinina, glucosa y algunos pptidos. En los
20
ENFERMEDAD
tbulos, gran parte de ese ultrafiltrado se reabsorbe junto con sustancias qumicas tiles, dejando
concentradas diversas sustancias de desecho que
posteriormente sern excretadas en 1 2 litros de
orina. De esta forma, el rin regula estrechamente
los niveles de volumen sanguneo, electrlitos como
el sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio y fosfato, la
osmolaridad srica y el equilibrio cido-base.
La renina es una enzima secretada por las
clulas yuxtaglomerulares del rin, y tiene una
importante funcin en la regulacin de la presin
arterial sistmica. Se produce cuando disminuye la
presin arterial y/o se detectan niveles bajos de sodio srico, y sirve para fragmentar el angiotensingeno en angiotensina I, la cual a su vez se convierte en
angiotensina II por accin de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA). La angiotensina II tiene una
fuerte accin vasoconstrictora y al mismo tiempo
estimula la secrecin de aldosterona, una hormona
importante en la regulacin de sodio.
La eritropoyetina, el principal estmulo para
la produccin de glbulos rojos, se sintetiza en los
riones en respuesta a niveles bajos de oxgeno en
la sangre. Adems, el rin transforma la vitamina
D en su metabolito activo que regula los niveles de
fsforo y calcio. Debido a todas las funciones que
ejerce el rin, el dao de este rgano tiene un fuerte impacto dentro de la salud del individuo.
Enfermedad renal crnica (ERC)
En febrero de 2002, la National Kidney Foundation
de Estados Unidos public quince guas sobre la
enfermedad renal crnica (ERC)(K/DOQI, 2002).
En ellas, esta enfermedad fue definida como dao
renal de una duracin igual o mayor a tres meses,
caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracin
glomerular a menos de 60ml/min/1.73m2. Estatificaron cinco etapas en la evolucin de la enfermedad
crnica renal, las cuales se basan en la presencia de
dao estructural y/o la disminucin de la tasa de
filtracin glomerular (TFG).
La ERC es un proceso multifactorial de carcter progresivo e irreversible que frecuentemente
conduce a un estado terminal (ERCT) en el cual la
MXICO
funcin renal se encuentra lo suficientemente deteriorada como para que el paciente fallezca o necesite
TRR, es decir, dilisis o trasplante (Sesso& Belasco,
1996). La K/DOQI recomienda la estimacin de
la TFG como el mejor mtodo para determinar la
funcin renal. La TFG refleja la depuracin renal de
una sustancia, es decir, el volumen de plasma del que
puede ser completamente eliminada una sustancia
por unidad de tiempo (Ajay, Israni& Kasiske, 2007).
Etiologa y fisiopatologa
Las causas de ERC son diversas, y se pueden
agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades
glomerulares primarias, enfermedades glomerulares
secundarias, enfermedades tubulointersticiales y
uropatas obstructivas.
Hace varios aos la causa ms comn de
ERC eran los cambios glomerulares referidos como
glomerulonefritis. Hoy en da, la disminucin en la
mortalidad de los pacientes con diabetes mellitus
(DM) e hipertensin arterial sistmica (HAS) ha
permitido que dichas enfermedades evolucionen a
complicaciones como la ERC, y han sustituido a las
glomerulonefritis como las causas ms frecuentes de
enfermedad renal. Esto tambin ha incrementado
la edad de la poblacin a la que se le diagnstica
ERCT. Mxico tiene una de las prevalecas ms
elevadas de diabetes mellitus a nivel mundial, y se
estima que en los siguientes 30 aos aumentar en
un 250%. En 2005 la prevalencia reportada era de
aproximadamente el 25% en la poblacin general
entre 25 y 40 aos de edad (Correa-Rotter, 2005).
Asimismo, existen otras enfermedades de tipo gentico que representan un pequeo componente de las
causas de ERC, siendo entre stas la ms comn la
enfermedad renal poliqustica.
La ERC es el resultado de una prdida progresiva de la estructura renal con disminucin del
filtrado glomerular secundaria a diversos procesos
etiolgicos, y evoluciona desde alteraciones bioqumicas hasta un sndrome clnico con repercusin
multiorgnica llamado uremia. La prdida funcional
del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes
para intentar mantener la TFG dentro de lo normal.
21
ENFERMEDAD
Este proceso es mediado por molculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento, los
cuales conducen a los glomrulos a un estado de
hiperfiltracin adaptativo. Dicha hiperfiltracin es
un cambio con beneficios a corto plazo que logra
mantener la depuracin necesaria de las sustancias
txicas; no obstante, se cree que a largo plazo es la
causa del deterioro renal progresivo que lleva a la
ERC.
La TFG disminuye por tres causas principales: 1) prdida del nmero de nefronas por algn
insulto al tejido renal, 2) disminucin de la TFG
de cada nefrona sin descenso del nmero total de
unidades funcionales, y 3) un proceso combinado
con prdida del nmero y disminucin de la funcin
de las nefronas. En etapas tempranas de la ERC, el
rin puede compensar el dao manteniendo una
TFG aumentada de tal manera que se logre una
adecuada depuracin de sustancias. No es hasta
que hay una perdida de al menos 50% de la funcin
renal que pueden detectarse incrementos en plasma
de urea y creatinina. Debido a lo anterior, cuando se
diagnstica la ERC ya hay un dao crnico importante de las nefronas dado durante un periodo de
tiempo extenso. Cuando la funcin renal se encuentra gravemente deteriorada con una TFG menor del
5-10%, el paciente no puede subsistir sin ayuda de
las TRR.
El sndrome urmico puede originarse por
la acumulacin de productos del metabolismo de
protenas y/o por alteraciones subsecuentes a la
prdida de la funcin renal. Cuando se presenta en
pacientes con ERC, el sndrome urmico representa
la manifestacin del deterioro funcional de mltiples sistemas orgnicos secundario a la disfuncin
renal. Este cuadro recibe el nombre de sndrome
urmico porque anteriormente se crea que todas las
manifestaciones eran reflejo de la acumulacin de
urea en sangre. Hoy en da se sabe que hay diversas sustancias txicas que intervienen en el cuadro
florido de esta enfermedad, as como, en algunas de
sus complicaciones. Algunos ejemplos son: la homocistena, ampliamente implicada en el desarrollo
de la enfermedad cardiovascular en estos pacientes;
las guanidinas, que tienen accin neurotxica; y la
2 microglobulina, principal agente en la amiloidosis
secundaria a ERC. Adems de la acumulacin de
MXICO
toxinas, hay una serie de alteraciones metablicas

y endcrinas que tambin tienen una repercusin
importante en el paciente.
La deficiencia en la secrecin de eritropoyetina eventualmente produce anemia: hay una
disminucin progresiva del hematocrito una vez que
la TFG cae por debajo de 60ml/min/1.73m2. El
paciente con ERC tambin tiene un riesgo elevado
de presentar desnutricin calrico-proteica: adems
de la restriccin en la ingesta de protenas, la desnutricin tambin es consecuencia de un catabolismo
proteico aumentado, ya sea inducido por la enfermedad subyacente como la diabetes o por el tratamiento de dilisis.
Las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de morbimortalidad en los pacientes con ERC. En 1998, Foley et al encontraron que
los pacientes con ERCT tienen un riesgo 30 veces
mayor de morir por enfermedad cardiovascular;
este riesgo es 65 veces mayor en pacientes entre 45
y 54 aos de edad, y 500 veces mayor en pacientes
ms jvenes. Este riesgo no solamente es atribuible
al proceso patolgico subyacente como la DM y la
hipertensin arterial, conocidos factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular, sino tambin a la
correlacin que existe entre uremia y aterosclerosis
acelerada.
Como muestra el Cuadro 1, en la ERC es
frecuente encontrar factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como hipertensin arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo. Por otra
parte, en la uremia hay una disminucin en la excrecin de citocinas, las cuales producen un estado
crnico inflamatorio. Esto, aunado al incremento de
homocistena y a la acumulacin de productos finales de la glucosilacin, genera disfuncin endotelial
y estrs oxidativo, lo que explica el elevado riesgo de
mortalidad cardiovascular que presentan los pacientes con ERC.
Manifestaciones clnicas
La ERC se caracteriza por la presencia de dao
renal o disminucin en su funcin, lo cual se define
como una TFG 60ml/min/1.73m2 por un periodo
igual o mayor a tres meses. Debido a la gran variedad de funciones que realiza el rin, su falla oca-
22
ENFERMEDAD
Cuadro 1
Factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular en la ERC
Tradicionales
Relacionados a ERC
Diabetes mellitus
Hipertensin
Edad avanzada
Vida sedentaria
Tabaquismo
LDL
HDL
Homocisteinemia
Anemia
Hipervolemia
Inflamacin
Estrs oxidativo
Hipercoagulabilidad
siona alteraciones en el trabajo de todos los sistemas

del organismo (Skorecki,Green & Brenner,2001). La
evolucin de la ERC es variable dependiendo de su
etiologa; por lo general, comienza de manera insidiosa y progresa lentamente en un periodo de aos.
La etapa 5, conocida como ERCT, ocurre cuando
es necesario recurrir a TRR para preservar la vida
del paciente. Sin embargo, no todos los pacientes
progresan hasta la etapa final: datos recientes han
mostrado que los pacientes con ERC tienen 5 a 10
veces ms probabilidades de morir antes de alcanzar
la etapa terminal.
Como ya se mencion, una de las principales funciones del rin es regular los fluidos, electrlitos y el estado cido-base, manteniendo el equilibrio del medio interno u homeostasis. Conservar el
balance entre el sodio ingerido en forma de sal en
la dieta y el sodio excretado en la orina es de suma
importancia. Un rin con una TFG normal filtra
una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en
su mayora en los tbulos renales, excretndose en
orina menos del 1% del sodio filtrado. Por lo tanto,
el balance del sodio se refiere a la relacin entre la
fraccin filtrada y la fraccin reabsorbida. Conforme
disminuye la funcin renal, se presentan alteraciones
de la regulacin del sodio que finalmente se traducen en retencin del mismo y en la necesidad de
tener una dieta restringida en sal.
Como consecuencia de esto, los pacientes
con enfermedad renal tambin presentan aumento
del agua corporal. Cuando disminuye la funcin
renal, la capacidad de excretar agua en orina se ve
afectada, reduciendo el volumen urinario diario.
En los pacientes con enfermedad renal es notoria
la incapacidad de mantener un balance entre el
MXICO
agua ingerida y el agua excretada. El resultado es la

retencin de agua que clnicamente se aprecia con
aumento de peso y edema. La retencin de agua y
sal en la uremia comnmente resultan en insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y agravan la hipertensin arterial.
La hipertensin arterial es la complicacin
ms comn de la ERC, y el aumento del volumen
corporal es la principal causa de hipertensin en
el paciente urmico. Por s misma, la hipertensin
produce ms dao a los riones, cayendo en un crculo vicioso que perpeta el deterioro de la funcin
renal. En raras ocasiones los pacientes desarrollan
hipertensin maligna o acelerada. Un alto porcentaje de pacientes con ERC desarrollan hipertrofia
del ventrculo izquierdo y cardiomiopata dilatada,
dos factores de riesgo ominosos para la excesiva
morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes
con ERC y ERCT. Este par de factores est directamente relacionado con la sobrecarga de volumen y
la hipertensin. Adems, la anemia puede generar un
estado de alto gasto cardiaco que aumente el trabajo
del ventrculo izquierdo.
Asimismo, los pacientes con deterioro de
la funcin renal cursan con alteraciones hematolgicas importantes, especialmente con anemia por la
disminucin de sntesis de eritropoyetina. Como se
mencion anteriormente, el hematocrito empieza a
disminuir cuando la TFG es menor de 60 ml/min/
1.73m2; sin embargo, la anemia resulta clnicamente
valorable una vez que la TFG ha disminuido a
menos de 30ml/min/1.73m2. Esta complicacin se
asocia a un gran nmero de alteraciones fisiolgicas,
tales como: disminucin del transporte de oxgeno a los tejidos y su utilizacin; aumento del gasto
cardiaco; hipertrofia y dilatacin de las cavidades
cardiacas; angina de pecho; insuficiencia cardiaca;
disminucin de la concentracin y agilidad mental;
alteracin del ciclo menstrual y alteracin del estado
inmunolgico.
Los trastornos de la hemostasia tambin son comunes en pacientes con ERC, quienes
presentan tendencia a sangrar y sufrir moretones
fcilmente. sta es una condicin severa ya que
puede cursar con sangrado espontneo intracraneal,
del tracto gastrointestinal, el saco pericrdico o las
heridas quirrgicas. Se trata de un defecto en la coa-
23
ENFERMEDAD
gulacin por disfuncin plaquetaria y de los factores

de coagulacin, causado por la uremia. Adems, el
estado urmico produce alteraciones de la formacin y funcin de los leucocitos, lo cual se traduce
en una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Los pacientes con ERC cuentan con varios
factores que condicionan un estado inmunolgico
deficiente: la acidosis, malnutricin, aumento de la
osmolaridad srica e hiperglucemia. Esta ltima es
otra de las complicaciones de la uremia: se observa
leve intolerancia a carbohidratos porque disminuye
la utilizacin de glucosa y la respuesta a la insulina,
aunque los pacientes cursan con niveles elevados de
esta hormona pues es retenida por el rin. Por otra
parte, en las mujeres con ERC el nivel de estrgenos
se encuentra disminuido, y es comn la amenorrea y
la incapacidad de llevar un embarazo a trmino.
Cuando la TFG disminuye a menos de 20
ml/min/1.73 m2, se presentan sntomas nutricionales. La anorexia, hipo, nusea, vmito y prdida de
peso en ocasiones son las manifestaciones ms tempranas de la uremia. Los pacientes presentan aliento
urmico debido al desdoblamiento del amonio en la
saliva, el cual se asocia a sabor metlico.
Cabe mencionar que los pacientes con
ERC tambin cursan con anormalidades neuromusculares. Entre los sntomas tempranos de
disfuncin del sistema nervioso central causados
por la uremia destacan la inhabilidad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente, se
presentan cambios de comportamiento, prdida de
la memoria y errores de juicio que pueden asociarse
con irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres y
fasciculaciones). En el estado urmico terminal es
comn observar asterixis, clonus y corea, as como,
estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuropata perifrica ocurre con frecuencia en la uremia
terminal afectando ms a los nervios sensitivos que
a los motores, a las extremidades inferiores ms que
a las superiores y a las porciones distales ms que
a las proximales. Una de las manifestaciones ms
comunes es el sndrome de piernas inquietas, en el
que hay sensaciones de incomodidad en los pies y
piernas requiriendo mantenerlos en constante movimiento. Si la dilisis no se instituye en cuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa la disfuncin
nerviosa con anomalas motoras como prdida de
MXICO
los reflejos osteomusculares, debilidad, parlisis del

nervio peroneo (pie cado) y finalmente cuadriplegia
flcida. Debido a esto, la presencia de neuropata
perifrica es una indicacin firme de iniciar TRR.
Algunas etiologas de la ERC, en particular la nefropata diabtica, alteran severamente los
mecanismos de secrecin de potasio en la nefrona.
Los pacientes con disfuncin renal son susceptibles
a retener potasio y desarrollar hiperkalemia, es decir,
sufrir un aumento de la concentracin sangunea de
potasio. Mantener un balance adecuado de potasio es de vital importancia ya que su efecto en la
funcin cardiaca puede ocasionar arritmias y resultar
en un paro cardiaco. La hiperkalemia puede ser
precipitada por diversas situaciones clnicas, como
un aumento en la ingestin de potasio en la dieta, el
catabolismo de protenas, la hemlisis, hemorragia,
transfusin de sangre almacenada, acidosis metablica y la exposicin a ciertos medicamentos. Por
lo general, no se observa hiperkalemia clnicamente
significativa hasta que la TFG cae por debajo de
10ml/min/1.73 m2 o el paciente recibe una carga
adicional de potasio.
Asimismo y como se ha explicado anteriormente, los riones juegan un papel fundamental en
la regulacin del equilibrio cido-base en el organismo: excretan cido en forma de iones de hidrgeno
y generan bicarbonato. En las etapas avanzadas de la
enfermedad renal, la acidosis es comn debido a que
disminuye la capacidad de excretar hidrogeniones en
forma de amonio, causando un balance positivo de
cido en el organismo. En un intento de recuperar el
equilibrio, los iones hidrgeno son acoplados a sales
que provienen del hueso para poder ser excretados en orina, por lo que inicialmente los pacientes
presentan acidosis de brecha aninica normal. Sin
embargo, conforme progresa la enfermedad renal,
aumenta la brecha aninica con una disminucin
recproca del bicarbonato en sangre. En la mayora
de los pacientes se observa una acidosis leve (generalmente con pH por inferior a 7.3); no obstante,
pueden presentarse manifestaciones severas de un
desequilibrio cido-base cuando el paciente se expone a un exceso de cido o prdidas alcalinas, como
ocurre durante los cuadros diarreicos.
Los riones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del
24
ENFERMEDAD
fsforo: los huesos estn formados en gran parte

por el depsito de sales de calcio y fosfato, y los
riones producen la forma activa de la vitamina
D, la cual aumenta la concentracin de calcio en
sangre incrementando su absorcin intestinal y su
salida del hueso. Al deteriorarse la funcin renal,
disminuye la sntesis de vitamina D, baja el nivel de
calcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia
se presenta en estadios avanzados de la enfermedad
renal (TFG menor a 20 ml/min/1.73m2), y es una
de las causas principales de hiperparatiroidismo en
los pacientes con ERC: el exceso de fosfato disminuye la sntesis de vitamina D activa y esto, a su
vez, resulta en una cada del nivel srico de calcio,
que es el estmulo principal para la secrecin de
paratohormona (PTH). La PTH tiene la funcin de
estimular la remodelacin sea extrayendo el calcio
del hueso hacia la sangre. En aproximadamente 35%
y 90% de los pacientes con ERCT existe evidencia
de alteraciones seas a nivel radiolgico e histolgico, respectivamente, previo al inicio de la dilisis y
a pesar de que menos del 10% presentan sntomas
clnicos de enfermedad sea antes de requerir dicho
tratamiento. Los pacientes con enfermedad renal
crnica presentan dos tipos de trastornos seos:
la ostetis fibrosa qustica y la osteomalacia que
progresa a enfermedad sea adinmica. La ostetis
fibrosa qustica es una enfermedad causada por
remodelacin sea excesiva debido a un aumento de
la secrecin de PTH. La osteomalacia es resultado
de una disminucin en la mineralizacin sea. Estos
trastornos se reflejan clnicamente como fragilidad
sea que puede ocasionar deformidades y fracturas
patolgicas.
La piel tambin es un rgano blanco para
las alteraciones del estado urmico. Las manifestaciones dermatolgicas de la ERC incluyen palidez,
equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas,
prurito y excoriaciones. El prurito en particular
es una manifestacin problemtica que se debe a
la deposicin de calcio y el hiperparatiroidismo
secundario. Comnmente se observa una coloracin
amarillenta de la piel por la anemia y la retencin de
pigmentos metablicos, aunque algunos pacientes
presentan una coloracin griscea a broncnea debido a la acumulacin de hierro secundaria a repetidas
transfusiones (este fenmeno se observa con menor
MXICO
frecuencia cuando se administra eritropoyetina). En

estados avanzados, la cantidad de urea presente en
el sudor es tan alta que se precipita en forma de un
fino polvo blanquecino conocido como escarcha
urmica.
La ERC implica una prdida gradual de la
funcin renal, de modo que en las etapas tempranas
de la enfermedad es frecuente que los pacientes
estn asintomticos y que el diagnstico se retrase hasta que el dao renal sea muy severo. ste
puede diagnosticarse de manera directa al observar
alteraciones histolgicas en la biopsia renal, o bien,
indirectamente por alguno de los siguientes marcadores de dao renal: albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario, o alteraciones en las
pruebas de imagen como ultrasonido, radiografas,
tomografa computarizada e imagen por resonancia
magntica (IRM). Los pacientes que cuentan con
una funcin renal normal pero presentan marcadores de dao renal tienen mayor riesgo de presentar
las complicaciones de la ERC. Se estima que aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60
aos tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2
debido a que sta disminuye con la edad y, por lo
mismo, la prevalencia de la enfermedad renal crnica aumenta con los aos.
Evaluacin del paciente con enfermedad renal crnica
La proteinuria es un marcador de la progresin de la
enfermedad renal. Un individuo sano normalmente
excreta en orina una cantidad de protenas mnima
<150mg al da. La prdida de protenas en orina es
detectable mediante tiras reactivas cuando es mayor
o igual a 300mg/L 300mg de albmina/g creatinina, lo que se conoce como microalbuminuria. En
circunstancias normales el radio de albmina/Cr en
una muestra aleatoria es menor a 30mg/g. La excrecin de albmina entre 30 y 300mg/gCr se conoce
como microalbuminuria, y aunque no es detectable
mediante las tiras reactivas, su presencia refleja un
riesgo aumentado de nefropata. La microalbuminuria es un marcador de riesgo para progresin de la
enfermedad renal en pacientes diabticos e indica un
mayor riesgo de muerte cardiovascular.
Como ya se mencion, las guas K/DOQI
clasifican el deterioro renal en cinco etapas. El
25
ENFERMEDAD
estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao

renal con TFG normal o aumentada (mayor o igual
a 90ml/min/1.73m2). Debido a que los pacientes
generalmente estn asintomticos, la enfermedad
pasa desapercibida. El diagnstico de dao renal
en estadio 1 normalmente constituye un hallazgo
al estudiar otras condiciones relacionadas como
diabetes e hipertensin; puede detectarse como microalbuminuria o proteinuria persistente, o como un
hallazgo ecogrfico de enfermedad poliqustica con
TFG normal o aumentada. Las guas de la National
Kidney Foundation clasifican a los pacientes que tienen
diabetes y microalbuminuria con una TFG normal
en el estadio 1.
El estadio 2 se establece por la presencia de
dao renal asociada con una ligera disminucin de
la TFG entre 89 y 60ml/min/1.73m2. Usualmente
el paciente no presenta sntomas y no se percata de
la enfermedad. El diagnstico se realiza de manera
incidental al estudiar otras condiciones.
El estadio 3 implica una disminucin
moderada de la TFG entre 30 y 59ml/min/1.73m2.
Al mermar la funcin renal, se acumulan sustancias
txicas en el torrente sanguneo que ocasionan uremia, por lo que los pacientes normalmente presentan sntomas y complicaciones tpicas de la enfermedad renal como hipertensin, anemia y alteraciones
del metabolismo seo. Algunos de los sntomas
acompaantes incluyen fatiga relacionada con la
anemia, edema por retencin de agua corporal,
dificultad para conciliar el sueo debido a prurito
y calambres musculares, cambios en la frecuencia
urinaria, espuma cuando hay proteinuria y coloracin oscura que refleja hematuria. En este estadio
se observa un riesgo aumentado de progresin de la
ERC y de complicaciones cardiovasculares. Debido
a que el rango de TFG del estadio 3 es muy amplio,
los pacientes forman un grupo heterogneo que por
sus diferencias en la mortalidad se ha dividido en
dos etapas: la etapa temprana 3a, conformada por
pacientes con TFG entre 59 y 45ml/min/1.73m2, y
la etapa tarda 3b, con TFG entre 44 y 30ml/min/
1.73m2.
El estadio 4 se refiere a dao renal avanzado con una disminucin grave de la TFG entre 15
y 30ml/min/1.73m2. Estos pacientes presentan un
alto riesgo de progresin al estadio 5 y de compli-
MXICO
caciones cardiovasculares, y clnicamente se manifiestan con un sndrome urmico. A los sntomas

iniciales del estadio anterior se agregan nusea,
sabor metlico, aliento urmico, anorexia, dificultad
para concentrarse y alteraciones nerviosas como
entumecimiento u hormigueo de las extremidades.
El estadio 5 equivale a la ERCT, donde la
TFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2. La dilisis crnica reduce significativamente la incidencia y
severidad de estas alteraciones, sin embargo, algunas
otras continan deteriorndose.
Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC
En comparacin con la poblacin general, los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor
riesgo de morir y, como se ha repetido en diversas
ocasiones, de padecer enfermedades cardiovasculares. En 2006, investigadores de la Universidad de
Alberta, en Canad, publicaron una revisin sistemtica de la asociacin entre ERC no dependiente de
dilisis y riesgo de mortalidad (cardiovascular y de
todas las causas). Elaboraron un metaanlisis que
incluy 39 estudios de cohorte realizados entre 1969
y 2004 en los que se compararon la mortalidad entre
pacientes con y sin deterioro crnico de la funcin
renal. Con un total de 1,371,990 personas seguidas
por un tiempo promedio de 4.9 aos, llegaron a las
siguientes conclusiones: 1) el anlisis de 16 estudios
prospectivos encontr una relacin exponencial
entre la severidad de la disfuncin renal y el riesgo
de muerte por cualquier causa; 2) tomando como
referencia a las personas con funcin renal normal
con TFG de 100ml/min, el riesgo relativo de muerte asociada con una TFG de 80, 60 y 40ml/min fue
de 1.9, 2.6 y 4.4, respectivamente; 3) el anlisis de
14 estudios mostr un aumento del riesgo relativo
de mortalidad cardiovascular asociado a ERC, que
fue mayor en cohortes con pacientes ms jvenes; y
4) calcularon que en pacientes con un promedio de
50 aos de edad el riesgo relativo es de 3.4 (IC 95%
2.1-5.5), mientras que en pacientes con una media
de 70 aos el riesgo relativo es de 1.5 (IC 95% 0.962.3). En conclusin, hay evidencia de que la ERC
incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa
y especficamente por eventos cardiovasculares de
manera significativa. No slo el riesgo de muerte
26
ENFERMEDAD
en general, sino el de hospitalizacin por cualquier

causa y el de padecer eventos cardiovasculares se
incrementa progresivamente conforme se agrava el
deterioro de la funcin renal.
En otro estudio realizado durante un
periodo de cuatro aos, publicado en 2004, se
estim la TFG en ms de un milln de adultos con
ERC y se analiz la relacin entre sta y el riesgo
de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizacin. Los 1,120,295 pacientes se siguieron durante
un promedio de 2.84 aos, la edad media fue de 52
aos y 55% eran mujeres. El anlisis se ajust por
diversos factores: edad, sexo, salario, educacin, uso
de dilisis, presencia o ausencia de historia previa
de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca
crnica, EVC isqumico, ataque isqumico transitorio, enfermedad arterial perifrica, diabetes
mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia,
cirrosis, enfermedad heptica crnica, enfermedad pulmonar crnica, proteinuria y antecedentes
de hospitalizacin. Los resultados indicaron que a
partir del estadio 2, conforme disminuye la TFG de
60ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte se incrementa progresivamente. En pacientes en estadio 3
con TFG de 45 a 59ml/min/1.73m2 el riesgo de
muerte es 1.2 veces mayor; sin embargo, aun en esta
etapa, cuando la TFG es 30 a 44ml/min/1.73m2, el
riesgo de muerte es 1.8 veces mayor. En el estadio
MXICO
4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a

29ml/min/1.73m2 tienen un riesgo 3.2 veces mayor,
y 5.9 veces mayor con una TFG estimada menor a
15ml/min/1.73m2 en el estadio 5.
Es notorio el incremento exponencial en
la mortalidad conforme disminuye la funcin renal.
Datos recientes indican que los pacientes con ERC
tienen de 5 a 10 veces ms probabilidad de morir
que de progresar a la ERCT. Es especialmente evidente que uno de los grandes saltos en la mortalidad
ocurre entre el estadio 3 y el 4. Keith et al. (Keith,
Nichols, Guillon et al., 2004) reportaron en 2004
una mortalidad a los 5 aos de 24.3% y 45.7% en
pacientes de estadio 3 y 4, respectivamente. nicamente el 1.3% de los pacientes en estadio 3 progresaron hasta la ERCT durante un periodo de seguimiento de 5 aos. Los resultados de varios estudios
indican que los pacientes en este estadio constituyen
un grupo heterogneo con distinta mortalidad,
aunque de igual manera se sigue considerando que
todos los pacientes en estadio 3 tienen mayor probabilidad de morir que de llegar a la etapa terminal..
En gran parte, esta variabilidad en la mortalidad se
debe a que el desarrollo del estado urmico inicia
una vez que la TFG es menor de 60ml/min/1.73m2,
e incrementa conforme la funcin renal disminuye.
Por lo tanto, los pacientes con TFG cercana a 30ml/
min/1.73m2 tienen un grado distinto de cambios
Cuadro 2
Estadios de la enfermedad renal crnica
Estadio
TFG
Plan de accin
(ml/min/1.73m2)
Riesgo aumentado
> 90 con factores de

riesgo para ERC
Pruebas de tamizaje, disminuir

riesgo de ERC
Dao renal con TFG

normal o aumentada
90
Dao renal con disminucin

leve de la TFG
60-89
Diagnosticar y tratar causa, retrasar

la progresin, evaluar el riesgo de
enfermedad cardiovascular
Estimar la progresin
3
4
5
Disminucin moderada de la TFG

Disminucin severo de la TFG
Falla renal
30-59
15-29
< 15
Evaluar y tratar las complicaciones

Preparar para TRR
Iniciar TRR
27
ENFERMEDAD
MXICO
factores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia,

hipertensin, tabaquismo y diabetes, que se sabe,
aumentan el riesgo de mortalidad en la poblacin
general. El dao renal puede ser un marcador de
severidad de enfermedad vascular, incluyendo ateroesclerosis que no es clnicamente evidente.
La disfuncin renal se asocia con marcadores de inflamacin y otros factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular. Algunos medicamentos,
debido a su toxicidad, requieren ajuste de dosis en
pacientes con enfermedad renal, lo que ocasionalmente impide que reciban terapias eficaces. Por lo
tanto, es necesario realizar intervenciones ms intensivas en pacientes con ERC para prevenir que evolucionen adversamente. Las estrategias teraputicas
que han sido tiles en prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con ERC incluyen un control
riguroso de la presin arterial, estatinas, IECAs y
antagonistas de los receptores de angiotensina.
patolgicos asociados a la uremia en comparacin a

los pacientes con TFG cercana a 59ml/min/1.73m2.
Por ello, en el estadio 3 se reconoce un componente
temprano (3a) y uno componente tardo (3b). La
importancia de esta divisin radica en que los problemas son distintos en estas dos subetapas y, por lo
tanto, las prioridades cambian. Cabe sealar que el
riesgo de padecer eventos cardiovasculares tambin
aumenta conforme disminuye la TFG estimada.
La magnitud del riesgo asociado con ERC
es directamente proporcional a la disfuncin renal.
El riesgo de muerte asociado con ERC es mayor en
poblaciones de bajo riesgo, como personas jvenes o con una menor prevalencia de enfermedad
cardiovascular. El riesgo relativo de mortalidad
cardiovascular en pacientes en dilisis comparados
con la poblacin general es mayor en pacientes ms
jvenes. Por lo tanto, desde un punto de vista de
salud pblica, el mayor impacto est en enfocar las
estrategias preventivas y de diagnstico temprano a
las poblaciones ms jvenes y saludables.
El mecanismo especfico por el cual la ERC
puede aumentar el riesgo de muerte en general no se
conoce; sin embargo, pueden hacerse varias consideraciones. La ERC con frecuencia coexiste con otros
Importancia del momento de referencia de los pacientes

Los pacientes con ERCT tienen mayor probabilidad
de muerte, mayor tasa de hospitalizaciones y menor
calidad de vida en comparacin a la poblacin
Cuadro 3
Riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizacin en adultos en relacin a la TFG estimada
Estadios de ERC
TFG Estimada
Muerte por
Eventos
(ml/min/1.73m2)
cualquier causa
cardiovasculares
Hospitalizaciones
Riesgo (intervalo de confianza del 95%)
1
2
60
Grupo de
1.00
1.00
1.00
45-59
1.2 (1.1-1.2)
1.4 (1.4-1.5)
1.1 (1.1-1.1)
30-44
1.8 (1.7- 1.9)
2.0 (1.9-2.1)
1.5 (1.5-1.5)
referencia
3
4
15-29
3.2 (3.1-3.4)
2.8 (2.6-2.9)
2.1 (2.0-2.2)
< 15
5.9 (5.4-6.5)
3.4 (3.1-3.8)
3.1 (3.0-3.3)
Anlisis ajustado por edad, sexo, salario, educacin, uso de dilisis, presencia o ausencia de historia previa de enfermedad coronaria, enfermedad cardiaca crnica, EVC isqumico, ataque isqumico transitorio, enfermedad arterial
perifrica, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia, cirrosis, enfermedad heptica crnica, enfermedad pulmonar
crnica, proteinuria y hospitalizaciones.
Modificado de NEJM 2004;351:1296
28
ENFERMEDAD
general. Un gran nmero de pacientes con ERC son

referidos tardamente al nefrlogo, lo cual se asocia
con un incremento de la mortalidad y morbilidad.
Lhotta K. et al. realizaron un anlisis retrospectivo
de la relacin entre el momento de referencia al
servicio de nefrologa y la mortalidad a dos aos.
Utilizaron como criterio la TFG, considerando
referencia tarda aquellos casos en que el paciente
tena una TFG <20ml/min/1.73m2 en su primera
visita al nefrlogo. En dicho estudio, ms de la
mitad de los pacientes con ERCT eran referidos
tardamente; los pacientes referidos tempranamente
eran ms jvenes (53 16 aos) que los referidos
tardamente (62 14 aos); la presencia de nefropata diabtica y comorbilidades fue ms frecuente en
pacientes con referencia tarda; la mortalidad a dos
aos fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes referidos tardamente, y se asoci a mayor
edad y comorbilidad adquirida durante el curso de
la enfermedad renal crnica; y en Estados Unidos,
aproximadamente el 98% de los pacientes inician
la dilisis cuando su TFG cae por debajo de 15ml/
min/1.73m2.
Por otro lado, el grupo de estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD Study Group,
1995) examin de manera prospectiva la tasa de
deterioro de la funcin renal en pacientes con
ERC excluyendo a aquellos con DM dependiente
de insulina. Observaron que los pacientes con una
TFG inicial entre 25 y 55ml/min/1.73m2 tienen
una disminucin promedio de la TFG entre 3 y
13ml/min por ao. En aquellos pacientes con una
menor funcin renal residual (TFG entre 13 y 24
ml/min/1.73m2), es decir, los que fueron referidos
tardamente, la tasa de deterioro anual no fue significativamente diferente, variando entre 2 y 8ml/min
por ao. Caravaca et al. (Caravaca, Arrobas, Luna
et al., 2003) identificaron el nivel de proteinuria y
hemoglobina al momento de referencia, as como
la presencia de diabetes mellitus, como los factores
determinantes ms importantes en los desenlaces
adversos de los pacientes. Es evidente la importancia
de identificar especficamente a los pacientes con un
mayor riesgo de progresin de la enfermedad para
desarrollar estrategias de referencia a los servicios
de nefrologa. Ifudu et al. (Ifudu, Dawood, Homel
et al.,1996) investigaron la evolucin de una cohorte
MXICO
de pacientes en dilisis de acuerdo con la atencin

mdica recibida antes de la dilisis. El 43% recibi
atencin por un nefrlogo, 45% por un mdico
no nefrlogo y 12% no recibi atencin mdica.
Encontraron que aquellos pacientes que haban sido
atendidos por un nefrlogo antes de iniciar la dilisis
tenan una reduccin significativa en el deterioro de
la concentracin srica de creatinina.
La prevalencia de pacientes diabticos tipo
2 entre la poblacin en TRR contina en aumento. La sobrevivencia en este grupo de pacientes es
crtica comparada con la de los pacientes que no
padecen esta enfermedad. El impacto de la atencin
mdica en el resultado clnico una vez comenzada la
TRR ha sido estudiado particularmente en pacientes
diabticos. Es sabido que los pacientes que son referidos al nefrlogo de manera temprana tienen un
mejor resultado despus de la TRR, en comparacin
con aquellos que son referidos justo antes de iniciar
dicha terapia. Por lo general, la historia natural de la
ERC en pacientes con diabetes tipo 2 dura ms de
10 aos, lo cual permite realizar intervenciones mdicas apropiadas segn la evolucin de la enfermedad. Un grupo de investigadores en Francia report
la asociacin entre la calidad de la atencin mdica
y la evolucin de los pacientes a los tres meses de
iniciar la TRR. Incluyeron 148 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y la atencin que recibieron por
parte del mdico familiar se clasific de la siguiente
manera: 1) regular, si el paciente haba acudido
regularmente a consulta por un periodo mayor a
un ao antes del inicio de la TRR; 2) irregular, si el
paciente haba recibido menos de dos consultas en
el ao previo; y 3) nula, cuando el paciente recibi
consultas durante un periodo menor a un ao previo al comienzo de la TRR. Tambin consideraron
la atencin por el nefrlogo, que se calific como:
1) regular, cuando la primera consulta nefrolgica
ocurri ms de un ao antes de la primera sesin de
TRR y el paciente continu recibiendo consultas regularmente; 2) tarda, cuando despus de la primera
consulta el paciente no fue consultado de manera
regular o cuando la primera consulta ocurri entre
4 y 12 meses antes de empezar la TRR; y 3) nula,
cuando la primera visita al nefrlogo tuvo lugar menos de 4 meses antes de la TRR. Se consider que el
inicio de la TRR fue planeado si el paciente contaba
29
ENFERMEDAD
con una fstula arteriovenosa, injerto o catter de

Tenckhoff listo para usarse en su primera sesin de
dilisis. Los resultados mostraron que la presencia
o ausencia de atencin por el mdico familiar o el
nefrlogo se asocia significativamente con el riesgo
de muerte durante los primeros 3 meses despus de
iniciar la TRR. La sobrevivencia a 3 meses de los
pacientes que contaron con atencin nefrolgica
regular fue 9.1% y 16.4% mayor que la de aquellos
con nula e irregular atencin, respectivamente. Se
observ que los pacientes que requeran dilisis de
urgencia haban tenido menos control nefrolgico regular y tenan una estancia hospitalaria ms
prolongada. Asimismo, su funcin renal residual era
menor, y tenan niveles bajos de albmina srica, hematocrito y calcio, mientras que el de fsforo srico
estaba aumentado; tambin presentaban sntomas
gastrointestinales. En conclusin, el apego a las
guas nefrolgicas en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 de manera temprana se asocia con un mejor
resultado clnico una vez que se inicia la terapia de
sustitucin renal.
Guas de evaluacin y tratamiento
El riesgo de desarrollar ERC es mayor en algunos
pacientes sin dao renal y con una TFG normal o
elevada. Dicho riesgo debe ser evaluado durante la
consulta rutinaria y en todos los pacientes, basndose en sus caractersticas clnicas y demogrficas. Si
se identifica algn factor de riesgo, debe evaluarse
la presencia de albuminuria y estimar la TFG. Los
pacientes mayores de 60 aos con diabetes mellitus,
hipertensin y antecedentes familiares de enfermedad renal crnica requieren especial atencin. Se
debe desarrollar un plan de accin para cada paciente basado en el estadio de la enfermedad segn la
clasificacin desarrollada por la K/DOQI.
Los pacientes con alto riesgo de sufrir
deterioro progresivo de la funcin renal deben ser
referidos a un servicio de nefrologa para un manejo
especializado de la ERC (Thomas & Merlin, 2007).
Las guas CARI indican que los pacientes que deben
ser referidos son aquellos que tienen una TFG
menor a 30ml/min/1.73m2 o mayor si hay un deterioro acelerado de la funcin renal o tienen alguna
MXICO
caracterstica clnica que sugiera que la funcin renal

puede disminuir rpidamente (hipertensin severa o
descontrolada, proteinuria mayor a 1g/24h, comorbilidad significativa o anemia con Hb <11g/dl). Una
proporcin de ms de 30mg de albmina por 1g
de creatinina en una muestra de orina es anormal y
debe ser estudiada con mayor profundidad.
Terapia de reemplazo renal (TRR)
La TRR ha tenido un crecimiento exponencial en
los ltimos aos, generando un desafo econmico
para los sistemas de salud en pases en desarrollo
como el nuestro. En Amrica Latina, la incidencia y prevalencia de la TRR aumenta cada ao, sin
embargo, no todos los pacientes diagnosticados
con ERCT tienen acceso a ella (Cusumano, Romao,
Poblete et al., 2008). El Registro latinoamericano de
dilisis y trasplante renal, que recolect datos de veinte
pases, incluido Mxico, report un incremento de la
prevalencia de la TRR de 119 pacientes por milln
de poblacin (pmp) en 1991 a 478.2pmp en 2005.
El 57% de los pacientes estn en hemodilisis, 23%
en dilisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal funcional. La incidencia de la enfermedad
tambin aument de 27.8pmp en 1992 a 167pmp en
2005 en todos los pases latinoamericanos. La tasa
de trasplantes tambin se increment de 3.7pmp
en 1987 a 15pmp en 2005. No obstante, el acceso
a TRR est disponible para todos los pacientes en
ERCT nicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba,
Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. En nuestro pas
es necesario implementar programas de deteccin
y prevencin de la enfermedad renal crnica, as
como, impulsar el acceso a la TRR para todos los
pacientes que lo necesitan.
La presencia de impedimentos fsicos,
comorbilidades y malnutricin tiene un impacto
significativo en el desenlace de los pacientes con
diabetes tipo 2. Se ha reportado que un IMC menor
a 20kg/m2 y la presencia de comorbilidades en
pacientes diabticos tipo 2 se asocian a un resultado
clnico pobre un ao posterior al inicio de la TRR.
Las opciones de dicha terapia para los pacientes en
ERCT son el trasplante renal, la hemodilisis y la
dilisis peritoneal con sus diferentes modalidades.
30
ENFERMEDAD
Hemodilisis (HD)
La HD surgi a partir de que, en 1854, Thomas
Graham experiment colocando una membrana de
tejido vesical entre un objeto con forma de campana
que contena orina que flotaba libremente y un recipiente con agua destilada que se encontraba debajo
del primero. Despus de dejarlo en reposo durante
varias horas, calent lo que sola ser agua destilada hasta su total evaporacin, notando un residuo
en el contenedor que consista principalmente de
cloruro de sodio y urea. Graham acu el trmino
dilisis al proceso de separar sustancias con una
membrana semipermeable. En 1912 en el hospital
Johns Hopkins Abel, Turner y Rowntree crearon
la primera maquina hemodializadora. El reto ms
grande al que se enfrentaron fue que la sangre
tenda a coagularse en los tubos del aparato, as que
emplearon la hirudina, un anticoagulante obtenido
de sanguijuelas. En 1943 el Dr. Willem Kolff utiliz
el procedimiento de dilisis para el tratamiento de
enfermedad renal aguda con una mquina dializadora que l haba inventado. A pesar de que solamente
uno de sus pacientes sobrevivi, Kolff refin su
mquina dializadora y viaj a los Estados Unidos,
donde promovi el uso teraputico de la dilisis. El
Dr. Nils Alwall sum la presin hidrosttica negativa
a la mquina de hemodilisis para agregar el proceso
de ultrafiltracin, importante avance que permiti la
eliminacin de agua adems de las sustancias txicas.
En 1960, Cimino y Brescia introdujeron la fstula
arteriovenosa como acceso vascular crnico, que
hoy en da continua siendo el de eleccin.
La HD consiste en utilizar un circuito
extracorpreo para difundir sustancias por una
membrana semipermeable bidireccional. El procedimiento consiste en bombear sangre heparinizada
a un flujo de 300 a 500ml/min, mientras que el lquido de dilisis tambin es impulsado por la mquina
a contracorriente a una velocidad de 500 a 800ml/
min. El movimiento de sustancias de desecho se
da por transporte pasivo siguiendo un gradiente
de concentracin. Son diversos los factores que
intervienen en la difusin de partculas a travs de la
membrana; algunos de stos son la diferencia entre
la concentracin plasmtica y la concentracin del
MXICO
lquido de dilisis, el rea de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusin de

la membrana.
La difusin, la conveccin y la ultrafiltracin a travs de una membrana son propiedades
integrales del procedimiento de dilisis. Difusin
se refiere al movimiento de solutos de un compartimento a otro dado por un gradiente de concentracin. ste es el principal mecanismo por el cual
se eliminan molculas durante la hemodilisis. El
transporte convectivo es el mecanismo a travs del
cual los solutos son eliminados por flujo. La ultrafiltracin se refiere a la eliminacin de agua ejercida
por una presin hidrosttica negativa.
Los tres componentes principales de la
dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y
la composicin del lquido de dilisis. El dializador
consiste en un dispositivo de plstico equipado con
una membrana semipermeable (a travs de la cual
se difunden las sustancias de desecho del plasma al
lquido de dilisis), que tiene la capacidad de circular
la sangre y el lquido de dilisis a altos flujos. Este
ltimo se ajusta dependiendo de los niveles plasmticos de electrlitos y azoados pre-dilisis. Y el
sistema de transporte consiste en una bomba de
sangre, el circuito hemtico, el circuito del dializado y el acceso a dilisis. En las mquinas de dilisis
actuales el flujo sanguneo alcanza velocidades entre
250 y 500ml/min. La presin hidrosttica negativa
puede ser manipulada para conseguir el ultrafiltrado
necesario, dependiendo del exceso de volumen que
se desea eliminar.
El tamao y la carga de la molcula son
caractersticas fsicas importantes que influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una
sustancia, su gradiente de difusin por la membrana
aumenta. Si una molcula tiene carga, entonces su
comportamiento ser dictado por el equilibrio de
Donnan. Factores como un extenso acoplamiento
de toxinas a protenas plasmticas, o un volumen
de distribucin amplio reducen la depuracin de
sustancias. La depuracin de molculas con alto
peso molecular se encuentra ms relacionada a las
propiedades del dializador, que a la propiedad fsica
de la molcula.
31
ENFERMEDAD
Segn los compuestos estructurales que

componen a las membranas de dilisis, stas se pueden dividir en membranas de celulosa, semisintticas
y sintticas. El uso de membranas de celulosa ha ido
en declive debido a que activan repetidamente anafilotoxinas cuando los compuestos del complemento
se filtran. Las membranas sintticas se utilizan ahora
con mayor frecuencia ya que tienen un coeficiente
de difusin mayor y son biocompatibles.
Para la hemodilisis se requiere establecer
un acceso vascular que permita la entrada y salida de
sangre. La disposicin de un acceso en buenas condiciones, es decir, con buen funcionamiento, confiere
una mayor eficacia y una mejora en la calidad de vida
de los pacientes. Existen diferentes tipos de acceso:
la fstula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catter
central. La FAV es una anastomosis que se realiza
entre una arteria y una vena que se encuentran en
proximidad. El sitio ms comnmente empleado es
en la mueca donde la vena ceflica se conecta a la
arteria radial; otras alternativas son la fstula braquioceflica y la braquiobaslica. En algunos pacientes no
es posible realizar una FAV, por lo que se han desarrollado diferentes tipos de injertos para establecer
una conexin entre una arteria y una vena. De todos
los injertos disponibles los que se utilizan con mayor
frecuencia son los puentes sintticos hechos de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Estos fueron
creados en la dcada de los 70, y su conveniencia
radica en que pueden ser colocados en la mayora de
Cuadro 4
Factores qe influyen en la depuracin de molculas
Relacionado
a molculas
Tamao
Carga
Unin a
protenas
Volumen de
distribucin
Relacionado al procedimiento
Bajo peso
Alto peso
molecular
molecular
Composicin de
lquido de dilisis
Flujo sanguneo
Flujo de lquido
de dilisis
rea de la
membrana
Tiempo
Flujo
Tiempo
rea de la
membrana
MXICO
los pacientes, pueden ser utilizados semanas despus

de su colocacin y son relativamente fciles de canular (Windus,Jendrisak & Delmez,1992).
En un estudio realizado en Espaa, Rodrguez et al. (2001) encontraron que la FAV es el acceso con menor nmero de complicaciones y mejor
pronstico para el paciente. Comparando injertos
de ePTFE con la FAV, se ha demostrado en diversos
estudios que esta ltima requiere menor nmero
de intervenciones para mantener su permeabilidad,
tiene menor riesgo de complicaciones y tiene un
costo menor (Combe,Pisoni, Port et al., 2001). El
catter central no es un acceso predilecto por las
diversas complicaciones que confiere, siendo el ms
importante la bacteremia. Generalmente su uso
se encuentra restringido a pacientes que requieren
urgentemente dilisis, y en los cuales ha habido una
remisin tarda a un servicio de nefrologa o se ha
fracasado con el primer acceso colocado. Datos obtenidos de la USRDS demuestran un riesgo relativo
aumentado de mortalidad en pacientes que utilizan
catter venoso central en comparacin a FAV. En un
estudio de Dhingra, Young, Hulbert-Shearon et al.
(2001), y ms recientemente de Konner et al. (2002),
as como, las normas K/DOQI, se recomienda el
uso de FAV por presentar una mayor supervivencia.
El acceso vascular ideal debe tener las siguientes
caractersticas: 1) permitir flujos sanguneos altos; 2)
poderse utilizar inmediatamente y sin necesidad de
punciones; 3) tener vida media prolongada; 4) tener
una tasa baja de complicaciones como trombosis e
infecciones; y 5) ser cmodo para el paciente, intentando tener un efecto cosmtico mnimo. Por estos
motivos, cuando un paciente en pre-dilisis elige la
HD como futura TRR, el acceso deber crearse en
etapas tempranas, protegiendo la red venosa para
evitar la realizacin punciones en el antebrazo y la
colocacin de vas en el brazo a utilizar.
INICIO DE LA HEMODILISIS
En caso de dao renal agudo, las indicaciones ms
comunes para el inicio de HD son hipertensin
refractaria, edema pulmonar, acidosis, hiperkalemia,
pericarditis, encefalopata y azotemia. No obstante,
ninguna de stas es indicacin para iniciar una HD
crnica.
32
ENFERMEDAD
En la ERC, la HD debe ser iniciada cuando

todava existe un nivel de funcin renal residual
capaz de evitar que haya uremia manifiesta. Los
criterios que manejan las guas de los EUA son
depuracin de creatinina de 15ml/min y 10ml/min,
y concentraciones sricas de creatinina de 6mg/dl y
8 mg/dl, para diabticos y no diabticos, respectivamente. La HD puede iniciarse en etapas anteriores si
hay signos y sntomas de ERC incorregibles, como
nausea, vmito, prdida de peso, asterixis, sndrome
de piernas inquietas, insuficiencia cardiaca congestiva irretractable o hiperkalemia. Actualmente, las
tcnicas de HD con un rgimen de 5 horas/ 3 veces
por semana, solamente alcanzan una depuracin
equivalente a 20ml/min en un individuo de 70kg.
Se reconocen distintas modalidades de
HD, las cuales dependen de las caractersticas de los
elementos estructurales que componen el sistema
extracorpreo de dilisis, de la ubicacin, del tipo
de mecanismo de transporte de agua y solutos
predominante, y del nmero de procedimientos
semanales. La eleccin de la modalidad de HD
debe realizarse en funcin de las caractersticas del
paciente (edad, superficie corporal, patologa comrbida, acceso vascular, evolucin clnica y situacin
respecto al trasplante).
En la HD de bajo flujo se utiliza una
membrana de baja permeabilidad hidrulica y poros
de tamao pequeo. La depuracin se realiza por
mecanismo difusivo. No depura las molculas de
alto peso molecular y lo hace de manera insuficiente
con las molculas de mediano peso.
En la HD de alto flujo el tamao de los
poros es mayor pues se utilizan membranas de
alta permeabilidad que mejoran la depuracin de
molculas de peso molecular mediano. El transporte
sigue siendo por difusin y existe un mayor transporte convectivo que en la modalidad anterior. En la
HD de alto flujo es de especial importancia contar
con un lquido de dilisis puro y estril, ya que casi
siempre se producir cierto grado de retrofiltracin.
Por ltimo, la hemodiafiltracin utiliza mecanismos de difusin y conveccin, por lo que precisa de membranas de alta permeabilidad, eficiencia y
flujo, monitores complejos con estricto control de la
ultrafiltracin y elevada pureza del lquido de dilisis.
MXICO
Depura de forma muy eficiente molculas de bajo y

mediano peso molecular, no hay retrofiltracin.
METAS DE LA HEMODILISIS
El objetivo de la HD es extraer molculas de bajo y
alto peso molecular de la sangre, las cuales normalmente se eliminaran por va renal, y regular
el medio intra y extracelular. Para cada sesin de
hemodilisis se deben evaluar con anticipacin las
necesidades individuales de cada paciente. Las variables dentro de la dilisis que pueden ser manipuladas son las siguientes: el dializador, tiempo, flujo
sanguneo, flujo, composicin y temperatura del
lquido de dilisis, tasa de ultrafiltracin, anticoagulacin, medicamentos intradialticos y su frecuencia
de administracin. Los diferentes componentes de
la dilisis se encuentran interrelacionados y, por lo
tanto, deben ser integrados para adecuarlos a las
diferentes circunstancias clnicas y fisiolgicas que
presenta cada individuo.
Desde que inici la HD hace 50 aos, su
tcnica se ha refinado y ha evolucionado, y actualmente se reconoce como un tratamiento eficaz. Sin
embargo, la morbi-mortalidad de los pacientes con
ERCT continua siendo muy elevada en comparacin
con la de la poblacin general con distribucin de
sexo y edad equivalente. Por ello, en los ltimos 15
aos se han propuesto diversas modalidades y tcnicas que pretenden conseguir una dilisis mejor con
parmetros para medir la dosis de la misma.
Gotch y Sargent (1985) propusieron un
modelo utilizando la cintica de la urea para medir
la suficiencia de la hemodilisis. Se utiliz el parmetro Kt/V, donde K es la depuracin de urea, t es la
duracin de la sesin de dilisis, y V es el volumen
de distribucin de la urea. Observaron que un Kt/V
>0.8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.
Posteriormente, se han hecho varios estudios que
demuestran una fuerte reduccin en la mortalidad
a mayores dosis de dilisis. Con base en un estudio
multicntrico norteamericano, las recomendaciones
actuales para las dosis de dilisis son Kt/V igual o
mayor a 1.3 y/o PRU del 70%, en un rgimen de
tres sesiones semanales conocido como HD convencional (Held, 1996).
33
ENFERMEDAD
Existen varios mtodos alternativos a la

terapia convencional previamente descrita. La HD
diaria corta se caracteriza por 5 a 7 sesiones semanales, cada una con duraciones entre 1.5 y 2.5 horas utilizando una membrana de alto flujo. La HD nocturna
consta de 5 a 7 sesiones semanales de 6 a 8 horas de
duracin, utilizando flujos de 200 a 300ml/min.
Hoy en da se puede considerar que la HD
es un procedimiento relativamente seguro, con una
tasa estimada de 1 muerte por cada 75,000 tratamientos, secundaria a errores tcnicos (Himmelfarb,
2007). Sin embargo, existe una extensa lista de complicaciones que se relacionan a este procedimiento,
algunas de ellas que atentan contra la vida. Cabe
subrayar que la edad, las patologas subyacentes
como diabetes, enfermedad coronaria o insuficiencia
cardiaca, y el apego del paciente al tratamiento tienen un gran impacto en la frecuencia y la severidad
de eventos adversos.
La complicacin ms frecuente de dilisis es la hipotensin: se describe en 20-50% de
las sesiones de dilisis. Cuando la hipotensin
intradialtica ocurre frecuentemente, se asocia con
una mayor morbi-mortalidad en el paciente. Los
calambres musculares son la segunda complicacin
ms frecuente: aparecen en 20% de las sesiones, y se
asocian a tasas de ultrafiltracin altas. Por otro lado,
el sndrome de desequilibrio dialtico se refiere a la
constelacin de sntomas sistmicos y neurolgicos
que incluyen manifestaciones inespecficas como
nausea, vmito, cefalea, fatiga e inquietud. Otras
alteraciones ms graves dentro de este sndrome son
convulsiones, coma y arritmias.
La hipoglucemia es una complicacin
secundaria a la administracin de insulina, por lo
que muchas veces es necesario disminuir las dosis de
este medicamento durante los das de sesin de dilisis. Adems, los pacientes diabticos no deben ser
dializados con recambios que tengan una concentracin de glucosa menor a 100mg/dl.
Asimismo, los pacientes sometidos a dilisis
tienen un importante riesgo de sangrado porque,
en primer lugar, el estado urmico altera la funcin
plaquetaria y tiene cambios en cuanto a permeabilidad, y, en segundo lugar, durante la HD se utiliza
heparina como anticoagulante para el sistema de
circulacin extracorpreo.
MXICO
Dilisis peritoneal (DP)

La DP se realiz por primera vez en la dcada de
los 20 en Alemania; sin embargo, no fue hasta
principios de los aos 60 cuando se comenz a
usar para el tratamiento crnico de pacientes con
ERCT, volvindose una terapia comn en los 70.
El mayor avance de la DP ocurri en 1977, cuando
Moncrief y Popovich desarrollaron la DP continua
ambulatoria (DPCA) (Popovich, 1977). Su relativa
simplicidad, bajo costo y la facilidad con que puede
realizarla el paciente en casa han contribuido a la
gran popularidad de esta modalidad de dilisis.
Para la dcada de los 80, ya se haba convertido en
la principal modalidad de TRR en muchos pases,
incluidos Canad, Reino Unido y Estados Unidos,
pero en los aos 90, con el aumento de la disponibilidad de la hemodilisis, disminuy su uso. Actualmente, se estima que ms de 120 mil pacientes en el
mundo se encuentran en dilisis peritoneal, lo que
corresponde al 8% de todos los pacientes con ERC
(Sharma, 2007).
La DP cumple la finalidad de remover tanto solutos como fluido del paciente urmico. Este
sistema consta de una bolsa que contiene el lquido
de dilisis conectada a un catter a travs del cual
se introduce el lquido a la cavidad abdominal. La
dilisis se lleva a cabo dentro del abdomen, a travs
de la membrana peritoneal, y posteriormente el
lquido con los desechos drena a una bolsa de salida.
El peritoneo es la membrana serosa ms grande del
cuerpo, con un rea de 1 a 2m2 en los adultos y est
abundantemente vascularizado. Est compuesto por
una capa de clulas mesoteliales sobre una membrana basal, el intersticio y los capilares peritoneales. El
transporte de sustancias y lquido a travs del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los
capilares peritoneales, los cuales estn distribuidos
de una manera particular que proporciona un rea
de intercambio extensa.
El lquido de dilisis tiene caractersticas
especiales que ocasionan que los solutos de la sangre
atraviesen por difusin los poros del peritoneo
hacia la cavidad peritoneal. Dicho movimiento es
impulsado por las fuerzas oncticas de las sustancias
presentes en el lquido de dilisis, proceso que recibe
el nombre de ultrafiltracin por convencin. Duran-
34
ENFERMEDAD
te la dilisis hay un movimiento constante de lquido

de la cavidad peritoneal a la circulacin mediante los
vasos linfticos. La absorcin de lquido peritoneal
se estima entre 1 a 2ml/min, es decir entre 250 y
500ml en una sesin de 4 horas, y el resultado es
que tanto agua como solutos regresan a la sangre,
disminuyendo el efecto neto de la dilisis de depurar
sustancias y remover lquido del paciente urmico.
Con el tiempo, el transporte peritoneal se
altera en los pacientes con DP debido a diversos
factores. Los episodios repetidos de peritonitis y
especialmente la exposicin crnica a lquido de
dilisis con contenido de glucosa deterioran la
membrana peritoneal. Conforme pasan los aos, hay
un aumento gradual del coeficiente de transferencia
de masa (MTAC), que se refiere a la habilidad de la
membrana de transportar un soluto, as como, del
grado de equilibrio de creatinina en el lquido de dilisis y el plasma (D/PCr). Estos cambios funcionales
se asocian a alteraciones patolgicas como prdida
del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis,
obliteracin de las vnulas postcapilares y neoangiognesis en la membrana peritoneal. El aumento neto
de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero con disminucin
de la capacidad de ultrafiltracin hasta que se vuelve
insuficiente en los casos ms severos. Estos cambios
no ocurren de igual manera en todos los pacientes;
hay evidencia de que los lquidos de dilisis que contienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir
el deterioro acelerado del peritoneo.
La DP en los pacientes con ERC es un
proceso crnico, por lo que conviene utilizar un
catter flexible de silicn que induce una reaccin a
cuerpo extrao mnima, con uno o dos manguitos
que anclan el catter y previenen infecciones por va
ascendente. El catter se coloca en un tnel subcutneo en la pared abdominal de modo que estimula
el crecimiento de clulas a su alrededor para formar
una barrera contra la infeccin. En la punta interna,
cuenta con varios orificios que facilitan el movimiento de lquido y solutos. Existen diferentes variedades de catteres; sin embargo, todos ellos tienen
una vida media de 85-90% al ao y una tasa similar
de complicaciones.
Las principales complicaciones relacionadas al catter son la infeccin del tnel y del sitio de
MXICO
salida, las fugas y disfuncin del catter. Strippoli

GF et al. realizaron un metaanlisis donde no hubo
diferencia entre episodios de peritonitis, infeccin
del tnel, necesidad de cambiar el catter y mortalidad por cualquier causa entre los diferentes tipos de
catteres (Strippoli, 2004).
Las soluciones de dilisis tradicionalmente
contienen glucosa como agente osmtico y se encuentran disponibles en varias concentraciones con
el fin de producir diferentes grados de ultrafiltracin. Recientemente, la glucosa est siendo sustituida por otros agentes osmticos debido a la evidencia de que las soluciones glucosadas causan un dao
acelerado de la membrana peritoneal. Aunado a ello,
existe la preocupacin de efectos adversos potenciales causados por la absorcin constante de glucosa,
es decir, hiperglucemia, hiperinsulinemia y obesidad,
que son factores de riesgo cardiovascular en una poblacin que por s misma tiene un riesgo aumentado
de enfermedad cardiaca.
Actualmente, se utiliza la icodextrina para
inducir ultrafiltracin por presin onctica, manteniendo la misma osmolaridad del plasma. Las
soluciones de dilisis contienen lactato como amortiguador de pH, el cual se convierte en bicarbonato
en el hgado y es efectivo para mantener el equilibrio
cido-base del paciente. Existen soluciones que
contienen bicarbonato, las cuales han demostrado
ser tiles para disminuir el dolor abdominal asociado
a la infusin de la solucin, aunque no hay datos
convincentes de su superioridad en la sobrevida del
paciente (Fusshoeller, 2004).
Existen diferentes modalidades de DP,
siendo la dilisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) y la DP automatizada o ciclada (DPA) las
mayormente utilizadas. La DPCA es muy popular
debido a que es un procedimiento sencillo que el
paciente puede realizar fcilmente en su domicilio
tras un entrenamiento adecuado. Por lo general,
se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5L al
da, con una duracin de 4 a 6 horas durante el da
y 8 a 9 horas durante la noche. La bolsa de entrada
y de salida estn acopladas mediante un tubo en
Y que se conecta con el catter, lo que disminuye
significativamente el riesgo de peritonitis asociado a
la manipulacin del paciente al conectar la bolsa de
entrada al catter.
35
ENFERMEDAD
La DPA se ha vuelto ms popular en la ltima dcada y se utiliza ms que la DPCA en Estados

Unidos ya que logra una mejor depuracin y excrecin de volumen, y su horario es ms conveniente.
Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a
2.5L durante un periodo de 9 horas en la noche. La
situacin socioeconmica del paciente es un factor
muy importante al momento de prescribir la DP, as
como, para determinar la capacidad del paciente de
realizar por s mismo el procedimiento.
Una vez que se ha logrado un nivel de
depuracin mnimo suficiente para preservar la vida
y evitar las complicaciones agudas de la uremia,
no se logra un beneficio adicional para el paciente incrementando la intensidad de la dilisis, sino
al contrario, puede generar efectos negativos por
sobreexposicin a glucosa y por costos excesivos.
La depuracin en el paciente en DP es una suma del
efecto de la dilisis y su funcin renal residual. La
depuracin se mide mediante el ndice de depuracin fraccional de urea (Kt/V) y la depuracin de
creatinina ajustada por superficie corporal (CrCl).
En Mxico se realiz el estudio ADEMEX en 2002,
que demostr que los regmenes de DP ms intensivos recomendados por la NKF-DOQI no conferan
un beneficio adicional comparados al rgimen estndar de la DPCA de 4 x 2L (Paniagua, 2002). ste
y otros estudios contribuyeron a que la KDOQI
disminuyera la meta semanal de KtV de 2 a 1.7. Las
guas indican que una DP adecuada debe lograr una
depuracin de solutos pequeos mnima de 1.7KtV
a la semana (K/DOQI, 2002). Finalmente, la intensidad del rgimen prescrito debe individualizarse de
acuerdo al estado clnico del paciente.
Desde la dcada de los 80 se observ que
la funcin renal residual se preserva mejor con la
DP que con la HD debido a una mejor estabilidad
hemodinmica y a que no es necesaria la exposicin
a una membrana extracorprea, entre otros factores. La funcin renal residual juega un papel muy
importante en la evolucin de los pacientes en DP
(Wang AY 2006), siendo un factor de prediccin de
mortalidad segn lo demostrado en cohortes. En el
estudio CANUSA se observ que por cada 5L a la
semana de depuracin residual, haba una reduccin
del 12% en la mortalidad (Canada-USA (CANUSA)
Peritoneal Dialysis Study Group, 1996). La funcin
MXICO
residual remueve toxinas urmicas y contribuye a la

depuracin de pequeos solutos, al mantenimiento
del balance hdrico y al control del fsforo. Su deterioro se asocia a calcificacin valvular e hipertrofia
cardiaca en los pacientes en dilisis, y la hipertensin
arterial se vuelve ms difcil de controlar. Asimismo,
contribuye significativamente a la anemia, inflamacin y malnutricin en pacientes en dilisis.
Dilisis peritoneal o hemodilisis?
Resulta inevitable comparar los resultados clnicos
de la DP con la HD, especialmente cuando alrededor del 15% de los pacientes en DP cambian a HD
anualmente. Los principales motivos para que esto
suceda son episodios recurrentes o refractarios de
peritonitis, aumento en la comorbilidad y deterioro
progresivo de la salud. Son raros los casos en los
que los pacientes cambian de HD a DP, y se deben a
intolerancia cardiovascular o a fallas del acceso vascular. Comparada con la HD, la DP tiene una mayor
tasa de fallas tcnicas. En cuanto a la sobrevivencia,
los estudios muestran resultados contrastantes: es
bien conocido que los pacientes en DP tienen mejores resultados durante los primeros uno a tres aos
que aquellos en HD. Esa diferencia puede deberse
a una mejor preservacin de la funcin residual
o reflejar heterogeneidad entre los dos grupos de
pacientes. Al parecer, la DP es una mejor opcin en
pacientes jvenes no diabticos, que en pacientes de
edad avanzada y con dicha enfermedad.
En resumen, no hay una respuesta certera
a la pregunta de cul de las dos modalidades de TRR
es mejor en trminos de sobrevida, sino que depende
de las caractersticas de cada paciente. Dos estudios
realizados en EUA encontraron que en pacientes con
insuficiencia cardiaca y enfermedad cardiaca isqumica es mejor la HD. Un estudio canadiense mostr una
mayor sobrevivencia durante los primeros dos aos
de TRR en pacientes jvenes en DP (Schaubel, 2001).
En 2004, se llev a cabo el estudio multicntrico
Choice, en el cual se sigui una cohorte de mil pacientes por un tiempo promedio de 2.4 aos, encontrando que la sobrevivencia era mayor en pacientes en
HD (Jaar, 2005), sobre todo, a partir del primer ao.
La conclusin es que no hay evidencia contundente que indique que una modalidad es superior
36
ENFERMEDAD
en cuanto a sobrevida. Sin embargo, se considera

que la DP puede asociarse a un mayor riesgo cardiovascular en pacientes de mayor edad, diabticos
o con cardiopata manifiesta debido a los efectos
potenciales de la absorcin crnica de glucosa (Sharma, 2007). Finalmente, la decisin de la modalidad
teraputica debe tomarse considerando el estado
socioeconmico y las preferencias del paciente.
Trasplante renal
El trasplante renal consiste en colocar el rin de
otra persona en el cuerpo de un paciente mediante ciruga. El rin trasplantado se coloca en el interior de
la parte baja del abdomen, y generalmente se conectan la arteria y vena renales del injerto a la arteria iliaca
externa y la vena iliaca del paciente, respectivamente.
As, la sangre del paciente fluye a travs del rin
trasplantado y ste comienza a realizar sus funciones
como producir orina, secretar eritropoyetina, etctera.
El trasplante renal es la nica modalidad de
TRR que realmente previene el desarrollo de uremia.
Pero, desgraciadamente, no todos los pacientes con
ERC son candidatos a trasplante renal. La evaluacin de los candidatos a trasplante renal minimiza
la morbilidad y mortalidad, al igual que mejora la
calidad de vida. Hay varios estudios que demuestran
una sobrevida mayor de los pacientes despus de
un trasplante renal comparndolos con aquellos en
dilisis (Wolfe, 1999). Sin embargo, es necesaria una
evaluacin exhaustiva de los candidatos con el fin
de maximizar los recursos econmicos y humanos.
Proteger a los donadores vivos es de fundamental
importancia, as como, no desperdiciar los pocos
riones de donadores cadavricos en un receptor
mal evaluado que muere poco despus de la ciruga.
Dada la importancia de seleccionar bien a un candidato para trasplante, se han desarrollado varias guas
para la evaluacin y la seleccin de los pacientes.
Existen varios estudios que sugieren que la
sobrevida de los pacientes trasplantados es mayor
en los que previamente no utilizaron dilisis como
TRR. Azar et al. (Azar, 2007) observaron que los
mejores resultados se obtenan en los pacientes que
eran trasplantados de forma temprana. Por normativa, se acepta que no debe trasplantarse a ningn
paciente que no tenga manifestaciones asociadas a la
MXICO
uremia o que tenga una tasa de filtracin glomerular

por arriba de 20ml/min. Sin embargo, la evaluacin
de un candidato a trasplante muchas veces toma
varios meses, por lo que no debe demorarse el momento de referencia de un paciente para su evaluacin. Cuando la enfermedad renal contina progresando o el paciente tiene una TFG de 30ml/min o
menor, generalmente se considera que el paciente
debe ser referido.
Son mltiples los indicaciones de trasplante
renal. La mayora se llevan a cabo para pacientes con
glomerulonefritis, diabetes mellitus e hipertensin,
que son las tres causas ms comunes de ERC. Otras
patologas por las cuales se lleva a cabo un trasplante
son enfermedades glomerulares, riones poliqusticos, enfermedades congnitas, enfermedades
tubulointersticiales, vasculares, neoplasia renal y falla
de injerto previo.
Las contraindicaciones para el trasplante
renal incluyen: 1) receptor con esperanza de vida
menor a dos aos; 2) condiciones que ponen en
peligro la vida, como infecciones, cncer, enfermedad cardiovascular no controlada, falta de apego al
tratamiento y enfermedad psiquitrica grave; y 3) la
edad no es una contraindicacin absoluta para un
trasplante, sin embargo, en la poblacin aosa se
deben tomar en consideracin un nmero mayor de
variables porque la condicin general de los pacientes y sus enfermedades concomitantes impactarn
importantemente sobre la calidad de vida del trasplante y su sobrevivencia.
Es necesario valorar al receptor a travs de
una historia clnica y una exploracin fsica detalladas, las cuales debern realizarse por un equipo
multidisciplinario de especialistas que incluye dentistas, trabajadores sociales y laborales, cardilogos,
gineclogos, psiquiatras y nefrlogos. Los pacientes
con diabetes adems debern ser valorados por urlogos, gastroenterlogos y cirujanos vasculares. Los
estudios necesarios para la evaluacin completa de
los pacientes incluyen immunotipificacin de HLA,
biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de
coagulacin, EGO, perfil viral, hemocultivos, electrocardiograma, ecocardiograma, radiografa de trax y,
en pacientes mayores de 50 aos, colonoscopa.
Un receptor puede aceptar el rin de
un donador vivo o uno muerto, aunque los que se
37
ENFERMEDAD
utilizan con mayor frecuencia son los segundos. Los

criterios de inclusin para un donador cadavrico incluyen diagnstico de muerte cerebral (de preferencia con actividad cardiaca), edad entre 3 y 65 aos,
compatibilidad de grupo sanguneo sin evidencia
de enfermedades crnicas, malignidad, infecciones
activas y sin historia de uso de drogas intravenosas y
prostitucin.
Los donadores vivos presentan un problema tico mayor, ya que tambin presentan complicaciones y se someten a un riesgo quirrgico. Existe
la preocupacin de que los donadores nefrectomizados desarrollen enfermedad renal crnica y muerte
prematura. La uninefrectoma tiene como consecuencia cambios compensatorios renales: la TFG y
el flujo sanguneo renal aumentan en 70% durante
los primeros siete das despus de la donacin,
cambios hemodinmicos que podran ser deletreos
para la funcin renal a largo plazo. En un estudio
donde se evaluaron a 86 donadores vivos relacionados durante 3 aos se encontr que 54.6% de ellos
presentaron complicaciones, siendo la hipertensin
la ms frecuentemente (diagnosticada en el 37.5%).
El 5% present complicaciones graves, hubo incremento en niveles de creatinina en 6.9% de los casos
y el 9.3% de ellos requiri de antidepresivos por manifestaciones de depresin severa (Azar, Nakhjavani,
Tarzamni et al., 2007). No obstante, otros estudios
que solamente valoraron la sobrevida de pacientes
con uninefrectomas por trauma no han encontrado
diferencias en cuanto a mortalidad comparndolos
con la poblacin general (Narkun-Burgess, Nolan,
Norman et al., 1993). En la prctica del trasplante
hay un compromiso con el donador, y debe llevarse
a cabo un esfuerzo que proteja sus intereses y su
salud. An queda la responsabilidad de contestar
algunas de las preguntas en cuanto a la seguridad
a largo plazo de los donadores renales y las consecuencias de tener tejido renal disminuido.
El trasplante renal de donador vivo relacionado es la mejor opcin de TRR en pacientes con
ERCT. La sobrevida media del injerto de donador
cadavrico a 1 y 5 aos es del 88% y 63%, respectivamente; mientras que de donador vivo es de 94%
y 76%, respectivamente. Las infecciones han dejado
de ser la causa ms comn de muerte en receptores
MXICO
de rin, cobrando mayor importancia los eventos cardiovasculares que actualmente representan
la causa de mortalidad ms alta, especialmente en
pacientes diabticos.
Durante 2007, en nuestro pas se llevaron
a cabo alrededor de 2,029 trasplantes de rin,
nmero an por debajo de lo deseable. No obstante,
Mxico ya cuenta con los adelantos y los medicamentos de punta, lo que permitira obtener mejores
resultados para acercarnos a pases de primer nivel
en esta materia. Como muestra de un dato comparativo, en Mxico existen 5 donadores por milln de
habitantes, mientras que Espaa cuenta con 49 donadores por milln de habitantes. De acuerdo a los
datos del Centro Nacional de Trasplantes, existen en
lista de espera nacional 4,793 pacientes por trasplante de rin, que estos a su vez representan el 45.6%
del total de pacientes en lista de espera activos por
rgano/tejido.
Aspectos econmicos de la terapia de reemplazo renal
A nivel mundial, en 2004 la prevalencia de pacientes en TRR era de aproximadamente 1 milln 800
mil pacientes, es decir, 215 pacientes por milln de
habitantes; el 77% en dilisis y el 23% con un trasplante renal funcional. Al final de ese ao, el 89%
de los pacientes en el mundo reciban HD, mientras
que slo el 11% se encontraban en DP (Grassman,
Gioberge, Moeller et al., 2005).
La ERC representa una de las enfermedades ms costosas a nivel mundial en materia de
tratamiento, y su costo contina aumentando, hecho
que constituye un reto econmico para los sistemas
de salud.
La utilizacin de las modalidades de dilisis
vara en los diversos pases. Mxico es el pas en
desarrollo con la mayor utilizacin de DP en el
mundo, con una prevalencia del 72% de los pacientes en dilisis, segn datos de Jalisco en 2005 (USRDS, 2007), mientras que en Japn, menos del 4%
de los pacientes estn en DP. En Estados Unidos, la
incidencia de la HD ha aumentado siete veces desde
1978, mientras que la DP fue en aumento hasta el
ao 1995 y a partir de entonces ha declinado (Just
PM, 2008).
38
ENFERMEDAD
Existen factores econmicos importantes

que influyen en la seleccin de la modalidad de
dilisis, especialmente el financiamiento, el reembolso por el servicio y la disponibilidad de recursos.
La evidencia indica que la forma de reembolso a las
instituciones y/o el mdico es uno de los aspectos
principales que los doctores consideran al momento
de guiar a los pacientes a la DP o la HD (Nissenson,
Prichard, Cheng et al., 1993). La estructura del financiamiento y el reembolso son los factores no mdicos ms importantes en la seleccin de la modalidad
de dilisis en todo el mundo. Por lo general, en
pases donde las instituciones o los mdicos no reciben un pago por brindar el servicio de DP o ste es
insignificante, la DP se utiliza con poca frecuencia.
En el caso particular de nuestro pas, donde ms del
70% de los pacientes reciben DP, su alta utilizacin
se debe en parte a que es la modalidad con el mayor
apoyo financiero por parte del sistema de seguridad
social y las instituciones pblicas (Correa-Rotter,
2001). En los ltimos aos ha habido una tendencia a promover el financiamiento de la HD, lo que
podra estar relacionado con la disminucin del uso
de DP que actualmente se aprecia en Mxico. En las
instituciones privadas, los mdicos reciben compensaciones econmicas por la HD, mas no por la DP
(Just, de Charro, Tschosik et al., 2008).
Algunos pases estn cambiando la regulacin de la compensacin econmica para que se
promueva el uso de modalidades domiciliarias, como
la DP o la HD en casa. En la provincia de Ontario
en Canad cambi el sistema de pago de la dilisis
en 1998. Anteriormente, la forma de pago era por
servicio, de modo que las tarifas en los centros de
HD eran siete veces mayores que la HD en casa y
la DP. A partir de entonces, el sistema instituy una
tarifa semanal, sin importar la modalidad de dilisis.
Este cambio promovi el uso de DP y HD domiciliarias en esta provincia, hecho que no se observ en
el resto del pas, donde la utilizacin de DP continu disminuyendo (Mendelssohn, Langlois & Blake,
2004).
En Hong Kong el gobierno subsidia los
consumibles de dilisis y mantiene una poltica
que promueve el uso de la DP, lo que explica que
la prevalencia de la DP en ese pas sea del 80%
MXICO
(Nissenson et al., 1993). Pases como Japn y Taiwn

estn cambiando la poltica de pago disminuyendo
la compensacin por servicio de HD en un esfuerzo
de promover la dilisis en casa y aumentar el uso de
la DP. Por el contrario, en Inglaterra ha habido una
transicin de dilisis en casa hacia HD en unidades satlite. Antes de 1995, los mdicos generales
estaban autorizados a prescribir las soluciones de
DPCA y de esta manera se impulsaba el uso de la
DP en una poca en la que el acceso a los centros de
HD era limitado. Sin embargo, en los ltimos aos,
especialmente a partir de 2002, con la publicacin
de la National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Guideline, hubo una expansin de los servicios de
HD con nfasis en las unidades satlite.
Recientemente, en Estados Unidos los
Centers for Medicare and Medicaid Services modificaron
las compensaciones mensuales de los mdicos para
promover el uso de la dilisis en el hogar y mejorar
la calidad de la atencin. Los pacientes que reciben
HD en los centros correspondientes deben recibir tres visitas: una forzosamente del mdico y las
otras dos o tres por otros profesionales de la salud
relacionados. El mdico recibe una compensacin
mensual si cumple con esta regulacin, mientras que
no hay un nmero especificado de evaluaciones para
los pacientes con dilisis en el hogar y la compensacin econmica para el mdico es nicamente 2%
menor que con los pacientes en HD. Sin embargo,
no hay evidencia de que esta poltica de evaluaciones
frecuentes se traduzca en mejores resultados clnicos
como supervivencia, hospitalizaciones, calidad de
vida y satisfaccin del paciente (Plantiga, Fink, Sadler et al., 2004). De hecho, algunos autores sugieren
que los pacientes con terapia en casa, HD o DP, tienen mejores resultados con respecto a sobrevivencia, calidad de vida y satisfaccin (Just et al.,2008).
La disponibilidad de recursos es otro factor
que influye en la seleccin de la modalidad dialtica.
Cuando existe ya un centro de HD, la conducta es
impulsar el uso de esa facilidad. Recientemente, se
ha hecho notoria la tendencia a crear unidades satlite de HD autosuficientes o de bajo mantenimiento
en todo el mundo, de modo que los pacientes que
habitan en los alrededores de esa facilidad se beneficien (Just et al., 2008).
39
ENFERMEDAD
La ERC afecta de manera importante la

fuerza laboral de una nacin porque la participacin
productiva de los adultos entre 18 y 64 aos que
viven con la enfermedad se ve disminuida significativamente. Un gran nmero de estudios transversales
han revelado que es ms probable que los pacientes en DP estn empleados en comparacin con
aquellos en HD. Sin embargo, un estudio holands
que sigui una cohorte por 12 meses concluy que
un gran nmero de pacientes con ERCT queda
desempleado antes de empezar la dilisis, pero que
aquellos que tenan un empleo al inicio de la misma
lo conservan. Los autores sugieren que la modalidad
de TRR no influye en la habilidad de mantener un
empleo; no obstante, el tener un empleo s puede
influir en la eleccin entre DP y HD (Van Manen,
Korevaar, Dekker et al.,2001).
Se espera que de 1990 a 2010 el costo de
mantenimiento de la poblacin en dilisis a nivel
mundial incremente al menos de US$200 billones a
US$1.1 trilln (Lysaght, 2002). Los costos de la dilisis varan en diferentes partes del mundo dependiendo de las condiciones locales del mercado, como la
produccin y distribucin, la importacin, la presencia o ausencia de proveedores locales y el poder
de adquisicin. El costo de la HD est determinado
en gran medida por los costos fijos del espacio y el
personal. Las mquinas de HD cuestan alrededor
de US$18,000 a US$30,000, y tienen una vida til de
5 a 10 aos tratndose de tres a seis pacientes por
mquina a la semana. El costo de los dializadores
para HD vara entre US$1,000 y US$5,000 por ao.
Otros costos adicionales son el mantenimiento de
la facilidad y el transporte de los pacientes al centro
de HD (Blake, Just, Horl et al., 2004). Por otra parte,
el costo de la DP se relaciona con el de los insumos
desechables como soluciones y tubos. El gasto anual
de los insumos para DP vara entre US$5,000 y
US$25,000, mientras que el de cada ciclador automtico est entre US$3,000 y US$10,000.
En los pases desarrollados resulta menos
costosa la DP que la HD debido a que el paciente y
sus familiares administran la primera, mientras que
se requiere de personal especializado para las sesiones de la segunda. El costo de la DP a gran escala es
alto debido a que se requieren soluciones estriles y
aditamentos desechables; sin embargo, slo repre-
MXICO
senta del 50 al 70% del costo de la HD. Establecer

una unidad de HD es ms costoso que una unidad
de DP. Debido a ello, en pases como Canad,
Australia, Inglaterra y Hong Kong, donde la dilisis
es financiada por instituciones pblicas, se apoya el
uso de la DP y su prevalencia es alta, siendo del 20%
en Canad y del 80% en Hong Kong. Por el contrario, en pases donde el costo de la TRR es cubierto
por instituciones privadas, como Estados Unidos y
Japn, nicamente el 5% y el 8%, respectivamente,
de los pacientes en dilisis utilizan dilisis peritoneal.
En Inglaterra se ha reportado que aproximadamente el 40% de los pacientes que inician la
TRR son referidos como urgencias urmicas sin la
posibilidad de planeacin sobre la modalidad ms
adecuada. Estos pacientes son ms propensos a
quedarse en HD por un periodo mayor de tiempo y
contribuyen a la comorbilidad de la poblacin sujeta
a dicho tratamiento. Recientemente ha habido un
aumento en la HD domiciliaria debido a la limitacin
de espacio fsico en las unidades hospitalarias de dilisis. Grun et al. realizaron un estudio prospectivo en
Londres donde mostraron que los costos anuales de
un paciente en DP eran de 22,741 libras, y el costo
anual de HD era de 26,098 libras (Grun 2003).
La implementacin de servicios de dilisis
en forma masiva representa una gran inversin de
recursos econmicos y humanos a corto, mediano
y largo plazo para el sistema de salud. Un anlisis
reciente mostr que en Estados Unidos el sistema
Medicare paga alrededor de US$67,000 por el tratamiento anual de dilisis de un paciente con ERCT.
Una revisin de la literatura norteamericana
concluy que la DP es menos costosa que la HD y
que la diferencia en costo es dramtica cuando se
trata de un programa de DP amplio y bien llevado.
Los costos anuales por cada paciente en HD fueron
de US$48,000 a US$69,000, mientras que los costos
anuales de un paciente en DP estuvieron entre
US$34,000 y US$47,000, siendo de 1.22 a 1.52 veces
ms costosa la HD que la DP (Blake et al., 2004). La
mayora de los estudios de Europa del Oeste han
llegado a la misma conclusin. Una revisin mostr
que el costo de la HD en Centro era aproximadamente el doble que el de la DPCA en Francia y 30%
ms costoso que la DPCA en Italia e Inglaterra
(Blake et al., 2004).
40
ENFERMEDAD
Naturalmente, los aspectos econmicos

son diferentes en los pases de primer mundo en
comparacin con los que se encuentran en vas de
desarrollo. La DPCA requiere menos tecnologa que
la HD, por lo que podra ser conveniente para pases
en vas de desarrollo; sin embargo, los pases con
menos recursos tambin cuentan con mano de obra
laboral ms barata, aunque el costo de los equipos e
insumos importados es mayor. Lo anterior evidencia
que la estimacin de costos no nicamente incluye
los insumos, sino el gasto total que exige la terapia.
En Finlandia se realiz un anlisis retrospectivo de los costos de la TRR considerando la
perspectiva de los prestadores de servicios de salud,
incluyendo costos directos e indirectos. En el estudio se incluy el gasto por dilisis, hospitalizaciones,
medicamentos, consultas, transporte, procedimientos invasivos, exmenes de laboratorio y atencin
de mdicos especialistas. En promedio el costo fue
menor para los pacientes en DP que para aquellos
en HD durante los tres aos posteriores al inicio
de la TRR. Los costos en el grupo de trasplantes
fueron muy altos durante los primeros 6 meses y
despus disminuyeron dramticamente, de modo
que los costos del segundo ao fueron US$54,140
para los pacientes en HD, US$45,262 para aquellos
en DPCA y US$11,446 para los pacientes trasplantados (Salonen, Reina, Oksa, et al. 2003).
En Francia, Cogny-Van Weydevelt y Benevent (1999) realizaron un estudio retrospectivo
en el cual compararon el costo y la efectividad de
la DPCA con la HD intrahospitalaria. Las variables
utilizadas para medir efectividad fueron hospitalizaciones, complicaciones y calidad de vida. En los
costos se analizaron sueldos de mdicos y personal
de salud, gastos hospitalarios, transporte y medicamentos. No hubo diferencias estadsticamente
significativas en cuanto a efectividad; sin embargo,
debido a que el promedio de costos de la DPCA
fue de US$34,452 versus US$39,089 en HD, se
concluy la DCPA era el mtodo con mayor costoefectividad.
En Italia adems compararon los costos
de produccin de las diversas modalidades de DP y
HD en varios hospitales. Encontraron que la DPCA
era la alternativa menos costosa (Tediosi, Bertolini,
Parazzini et al., 2001). En otro estudio se analizaron
MXICO
datos que comparaban los costos directos asociados al tratamiento dialtico, excluyendo gastos de
hospitalizacin y productividad. La HD de alto flujo
result ser de mayor costo que la HD tradicional,
y todas las modalidades de DP fueron ms baratas
que la HD y la DPCA tuvo menores costos que la
DPA (Jeantet, Piccoli, Pacitti et al., 2002).
Un grupo espaol hizo un anlisis econmico y compar las modalidades de dilisis. Los
costos incluidos fueron personal, medicamentos,
productos desechables no relacionados a dilisis,
pruebas de laboratorio, admisiones hospitalarias,
transporte, y otros servicios (agua, electricidad). Se
compararon las diferentes submodalidades de HD
y DP, encontrndose que los costos totales anuales
de cada procedimiento fueron los siguientes (en
dlares): $58,890 para HD con buffer de bicarbonato y membrana AN69; $55,076 para pacientes en
HD con membrana de polimetilmetacrilato y buffer
de bicarbonato; $49,767 para HD con membrana
de cuprofano y buffer de acetato; $31,201 para
pacientes en DPCA; y $42,519 para la DPA (Rodriguez-Carmona, Prez-Fontan, Bouza et al., 1996).
Otro grupo encontr que la HD era el procedimiento menos costoso en su institucin, y reportaron
que el costo por paciente en HD era de $18,871,
y $23,295 para DP. Esta diferencia en costos la
atribuyeron a la pequea poblacin de pacientes en
DP, que hace que los costos de personal, generales
y de amortizaciones por paciente tratado sean muy
elevados y, por otra, a que en algunos trabajos se
han subestimado los gastos asumidos por el hospital
encargado del tratamiento de esos pacientes (Lamas,
Alonso, Saavedra et al., 2001). En pases en desarrollo la situacin es an ms complicada: en todos
los pases analizados excepto Corea, el costo de la
DPCA, considerada la alternativa ms barata, es
mayor al ingreso per cpita de la poblacin.
Hasta 1995 la mayora de los pacientes en
Mxico estaban recibiendo DP intermitente (Su-Hernndez, Abascal-Macas, Mndez-Bueno et al., 1996),
es decir, eran hospitalizados durante dos a tres das a
la semana, y reciban grandes recambios de 50 a 60L
en promedio. Los costos eran muy elevados y los
resultados muy pobres; sin embargo, su uso estaba
muy difundido debido a las condiciones socioeconmicas de los pacientes, en particular la incapacidad
41
ENFERMEDAD
de mantener el nivel de sanidad necesario para la

DPCA. En el pas se implement una poltica para
descontinuar la prctica de la DP intermitente y favorecer la DPCA, para lo cual se introdujeron los sistemas desconectados que ya eran extensamente usados
en otros pases. El da de hoy, la DP intermitente es
casi inexistente: la mayora de los pacientes estn en
DPCA y menos del 3% en DPA. La DPA representa
una forma prctica de brindar una mayor dosis dialtica de una manera ms conveniente; entre sus ventajas destaca la disminucin en la tasa de peritonitis
porque se realiza un menor nmero de procedimientos de conectar y desconectar. Sin embargo, el mayor
obstculo para su implementacin en pases como
Mxico es el alto costo del ciclador, las soluciones y
dems insumos, adems de la necesidad del mdico y
el paciente de manejar tecnologa adicional. En Amrica Latina, Brasil y Argentina han implementado el
uso de la DPA, que actualmente representa ms del
17% de los pacientes en DP, mientras que en nuestro
pas, no representa ms del 2%. Tristemente, el costo
del tratamiento es el factor determinante que limita el
acceso a la DPA para pacientes que se beneficiaran
con ella.
En 1998, Arredondo et al. publicaron un
anlisis sobre costo-efectividad de las diferentes
modalidades de TRR en un hospital de tercer nivel
en Mxico (Arredondo, Rangel & de Icaza,1998).
Sus resultados indicaron que el costo por evento fue de US$3.71, US$57.95 y US$ 8,778 para la
dilisis peritoneal, la hemodilisis y el trasplante
renal, respectivamente. El costo del manejo anual
por paciente en HD en centro hospitalario fue de
US$9,631; en DPCA, de US$5,643; y en trasplante
renal, de US$3,021. Con respecto a la efectividad, la
sobrevida del injerto fue de 89.9% y 79.6% a uno y
tres aos, respectivamente; mientras que la sobrevida en los pacientes en DPCA fue de 86.2% y 66.9%
a uno y tres aos, respectivamente. Los autores
concluyeron que la mejor intervencin en trminos
de costo-efectividad es el trasplante renal, seguido de la DPCA, dejando a la HD en ltimo lugar
(Arredondo et al., 1998). No obstante, cabe sealar
que el estudio tiene un gran nmero de limitaciones,
por ejemplo, es imposible extrapolar los resultados
porque la muestra no es representativa de la pobla-
MXICO
cin mexicana (los costos son los de un hospital de

tercer nivel).
Aunque la idea de ampliar los programas
de trasplante y procurar la donacin de rganos
cadavricos parece apropiada e incluso factible, la
realidad es que el trasplante renal tiene implicaciones que dificultan su aplicacin. En principio,
no se puede extrapolar la expectativa de vida de
otras poblaciones y pases, ya que puede conducir a
estimaciones falsas del verdadero beneficio de sobrevida. La manera habitual de realizar un modelo
de decisin debe incluir pacientes con ERCT que
reciban las tres modalidades de reemplazo renal y
que tengan las mismas caractersticas demogrficas
y de comorbilidad. Un anlisis de costo-efectividad
o costo por QALY (Quality-Adjusted Life Year) puede
no representar adecuadamente el impacto financiero
real en los servicios de salud si no considera variables importantes relacionadas con el tratamiento de
la enfermedad.
La calidad del rin trasplantado es determinante en el desenlace clnico del receptor. Los
injertos de pobre calidad, es decir, que provienen de
donadores con caractersticas de alto riesgo, como
edad avanzada, hipertensin, diabetes mellitus,
aterosclerosis o causa de muerte cerebrovascular
no traumtica, tienen una mayor incidencia de falla
temprana y tarda, pudiendo acortar el tiempo de
sobrevivencia del rin en el receptor. La utilizacin
de riones cadavricos de baja calidad confiere un
mayor riesgo de muerte prematura del receptor, es
decir, durante los primeros tres aos postrasplante
en comparacin con pacientes en HD. El inicio de
la HD debido a falla del injerto se ha asociado a un
riesgo de mortalidad 78% mayor que el de pacientes en dilisis en espera de trasplante. El tiempo
medio de sobrevivencia de un injerto de rin es
muy variable (de 7.8 a 33 aos) y depende en gran
medida de la calidad del mismo. Por lo tanto, es muy
difcil calcular cundo ser necesaria alguna modalidad dialtica por falla del injerto, lo que subestima
el costo real del trasplante como TRR. La sobrevida
promedio de los receptores de un trasplante renal
puede variar entre 5 y 30 aos, y est directamente
relacionada con la severidad de las enfermedades
que el paciente presentaba antes del trasplante.
42
ENFERMEDAD
Con respecto a la mayor calidad de vida reportada en pacientes trasplantados en comparacin

con los que estn en dilisis, es importante recordar que los protocolos de trasplante seleccionan
preferentemente a pacientes jvenes, con empleo,
casados, de alto nivel educativo y pocas comorbilidades, lo que podra constituir un sesgo. Los resultados de algunos anlisis econmicos publicados en
2005 y 2006 han reportado que el trasplante renal
es una mejor opcin costo-efectiva que la HD para
pacientes aosos con ERCT en Estados Unidos.
Estiman que en un lapso de 2.7 aos el costo de la
HD puede rebasar el costo del trasplante y el tratamiento inmunosupresivo. Sin embargo, el costo del
trasplante contina en aumento. En 2006, el gasto
promedio de un trasplante cadavrico de rin fue
de US$226,000 durante el primer ao, considerando
que los costos de la procuracin de rganos y hospitalizacin constituyen entre el 50 y el 75% del gasto
(Centers for Medicare and Medicaid Services. Department of
Health and Human Services 2006) (Ortner, 2005). La
incidencia de complicaciones mdicas en donadores de rin se ha reportado hasta en un 55% de
ellos, donde el 38% presentan hipertensin, el 44%
dolor crnico y el 9% depresin severa durante los
primeros tres aos postrasplante (Azar et al., 2007).
La sobrevivencia aumentada en pacientes con ms
de tres aos de trasplante se asocia comnmente
con condiciones crnicas inducidas o producidas
por el estado de inmunodepresin. La suposicin
de que el costo anual por cada paciente trasplantado a partir del tercer ao es equivalente al del
tercer ao es errnea, y puede subestimar los gastos
mdicos relacionados a la atencin a largo plazo de
los pacientes trasplantados (Kontodimopoulos &
Niakas, 2008). Por lo anterior, habra que considerar
que invertir en campaas preventivas de salud para
disminuir la incidencia de pacientes en ERCT puede
ser ms benfico para la sociedad que incrementar el
nmero de trasplantes renales en Mxico.
En nuestro pas se realiz una entrevista a
una poblacin con ERCT seleccionada al azar, y se
obtuvieron estos resultados: el 50% de los pacientes
tienen diabetes; la poblacin es ms joven que en
estudios anteriores; el 80% estn en DP; el 75% de
los pacientes o sus familias recibieron informacin
MXICO
sobre la terapia de DP, pero slo el 30% conoca

sobre la posibilidad de HD o trasplante renal; la
mayora de los pacientes diabticos recibieron DP;
nicamente el 35% de los pacientes participaron
en el proceso de seleccin de la modalidad dialtica;
menos del 50% de los pacientes estaban recibiendo
eritropoyetina y suplementos de hierro; ms del
60% de los pacientes estaban hipertensos; y en ms
del 60% de los pacientes se report malnutricin e
ndices de malnutricin (Paniagua, Amato, Vonesh
et al., 2007).
Las conclusiones de la presente revisin
son las siguientes: 1) la prevalencia de la ERC en
Mxico es probablemente mayor que la estimada; 2)
una sola institucin es responsable de proporcionar
atencin al 80% de los pacientes en TRR (IMSS); 3)
la modalidad de TRR ms utilizada es la DP; 3) se
prefiere la DPA sobre la DPCA; y 4) la mayora de
los pacientes no participan en el proceso de seleccin de la modalidad de dilisis. La prevalencia de
ERCT actual estimada, considerando que Mxico
cuenta con una prevalencia de diabetes casi epidmica, es de hasta 1,200pmp y la meta es brindar
TRR a un nmero de pacientes que est siempre en
aumento.
Desde una perspectiva mdica resulta
evidente que no todos los pacientes son candidatos para DP. Por lo tanto, una poltica de una sola
modalidad dialtica impacta negativamente en la
calidad de la atencin y sobrevida de los pacientes
(Correa-Rotter, 2001). Recientemente ha cambiado
la situacin debido al anlisis objetivo de los resultados y los costos reales del tratamiento, incluyendo
los costos asociados a las complicaciones de no
recibir una terapia dialtica adecuada. Actualmente se
est apoyando la utilizacin de la HD en un intento
por lograr un mejor balance entre las dos modalidades. Es necesario realizar un anlisis cuidadoso de
costo-beneficio en situaciones clnicas particulares
y pacientes especficos con el fin de proporcionar la
terapia ms adecuada, dando el mayor peso al factor
mdico. Es cierto que si se quiere atender al mayor
nmero de pacientes, la modalidad menos costosa
puede estar indicada en muchos casos; sin embargo, a veces los tratamientos ms baratos pueden
resultar los ms costosos si se consideran los gastos
43
ENFERMEDAD
asociados a las complicaciones. Por ello, cuando una

modalidad sea claramente mejor para un paciente,
las indicaciones mdicas deben jugar el papel ms
importante en la decisin final, de tal manera que se
obtengan los mejores resultados en trminos de costo-efectividad para la calidad de vida de los pacientes
y para el sistema de salud a largo plazo (Correa-Rotter, 2001).
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46
ENFERMEDAD
MXICO
2. La importancia epidemiolgica actual y futura

de la enfermedad renal crnica en Mxico
Introduccin
Como resultado de la evolucin demogrfica y
epidemiolgica, en la actualidad se considera que
existe una pandemia de enfermedad renal crnica
(ERC) que afecta tanto a pases desarrollados como
a muchos en vas de desarrollo (McClellan, 2006). Se
ha llegado a estimar que el nmero de personas que
sufren ERC a nivel mundial es superior a los 500
millones. Esta enfermedad es, con gran frecuencia,
una complicacin de la hipertensin arterial sistmica y de la diabetes mellitus, y en su etapa terminal
requiere de un tratamiento complejo y costoso para
que el paciente pueda mantenerse con vida (Atkins,
2005).
A pesar de que en Mxico no existe un
registro nacional de pacientes con enfermedad renal
crnica terminal (ERCT), el cual permitira conocer
no slo el nmero de pacientes que la padecen sino
su sobrevida, se han realizado esfuerzos de diversa
ndole para conocer la frecuencia y sobrevida de la
ERCT en nuestro pas, al menos a nivel nacional o de
algunas entidades federativas. Varios trabajos publicados en Mxico dan cuenta de la elevada frecuencia
de la ERCT, basndose en las experiencias clnicas y
en la observacin de una creciente demanda a nivel
de los servicios hospitalarios, o en extrapolaciones
a partir de informacin generada por las compaas
que producen suministros o medicamentos para la
dilisis, o por instituciones como la Fundacin Mexicana del Rin (Trevio-Becerra, 2001).
Otros trabajos han realizado mediciones
ms elaboradas de la frecuencia de la ERCT. En
2007, Paniagua y colaboradores publicaron un
anlisis sobre la situacin de la ERC y la dilisis en
Mxico. Sus resultados indican que la poblacin
derechohabiente del IMSS tiene una prevalencia
de ERCT en adultos mayor a 1000 por milln de
derechohabientes, que contrasta con la suposicin

previamente aceptada de que la prevalencia era de
unos 200 pacientes por milln (Paniagua et al. 2007).
Otro dato disponible proviene del registro de dilisis
y trasplante de Jalisco, el cual reporta para el ao
2007 una prevalencia de la ERCT de 986 casos por
milln de habitantes (U.S. Renal Data System, 2009).
La informacin aportada Paniagua y colaboradores es ms cercana a las cifras encontradas
en la poblacin de ascendencia mexicana en los
Estados Unidos. stas, segn el Sistema de Datos
Renales, se ubican por arriba de 1200 casos por
milln de habitantes de poblacin blanca en dicho
pas. Con base en lo anterior, en Mxico podran
existir entre 98,600 y 136,500 pacientes con ERCT,
tomando como la frecuencia ms baja el dato de
Jalisco y como la ms alta la prevalencia reportada
por Paniagua y colaboradores.
Sin embargo, es importante recordar que
la prevalencia es el resultado de la incidencia y la
duracin, misma que, en este caso, depende de la
oportunidad y efectividad de la terapia de remplazo
renal. De acuerdo a los registros de las instituciones
pblicas de salud y los proveedores de insumos mdicos, los datos disponibles sugieren que el nmero
total de pacientes que reciben dilisis peritoneal o
hemodilisis es menor a 60 mil, lo cual hace suponer
que los pacientes que no reciben tratamiento tienen
una elevada mortalidad, disminuyendo el total de los
casos prevalentes.
En el trabajo que aqu se presenta se busc
combinar la informacin existente sobre la frecuencia de la ERCT en Mxico, en especial de su
prevalencia, mediante un modelo matemtico que
permitiera la obtencin de parmetros epidemiolgicos consistentes entre s y con desagregacin
tanto estatal, como por grupos de edad y sexo. Las
estimaciones epidemiolgicas derivadas del modela-
47
ENFERMEDAD
miento matemtico corresponden a los aos 2005,

2010, 2015, 2020 y 2025.
Se espera que, dado su nivel de desagregacin, la informacin sobre la prevalencia de la
ERCT en Mxico obtenida en este ejercicio apoye la
toma de decisiones acerca del diseo de programas
para la atencin mdica de la ERCT y la asignacin
de los recursos correspondientes.
Objetivo general
Empleando datos existentes, obtener estimaciones
consistentes de parmetros epidemiolgicos como
la mortalidad, la incidencia, la duracin promedio
de la enfermedad y, principalmente, la prevalencia
de la ERCT en Mxico: 1) por sexo, grupos de edad
y entidad federativa, y 2) para los aos 2005, 2010,
2015, 2020 y 2025.
Metodologa
Modelo de estimacin
Para la obtencin de parmetros epidemiolgicos de
inters de la ERCT en Mxico, se utiliz un modelo
matemtico (Barendregt et al., 2003) implementado
en el programa de cmputo DISMOD II (http://
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_software/en/). Dicho modelo permite la
obtencin de la duracin promedio y las tasas de
prevalencia y mortalidad de un determinado problema de salud, para diferentes grupos de edad, al
suministrrsele valores de tasas tanto de incidencia,
como de letalidad y remisin. Estos tres insumos del
modelo se basan generalmente en estudios epidemiolgicos, en datos secundarios o en opiniones
de expertos. El proceso de estimacin es iterativo,
y toma en cuenta todas las piezas de informacin
inicialmente conocidas para la obtencin de parmetros epidemiolgicos consistentes entre s.
El programa DISMOD tambin hace uso de
tasas de mortalidad por todas las causas y de proyecciones de poblacin a mitad del ao, relevantes para
el pas y ao estimados. Tanto las tasas de mortalidad
como las proyecciones de poblacin utilizadas en este
ejercicio provinieron de CONAPO (2006; 2009).
MXICO
La Figura 1 muestra la conceptualizacin

del modelo matemtico empleado en el presente
estudio. Existen tres estadios en los que los miembros de una determinada poblacin pueden encontrarse: 1) sin ERCT, 2) con ERCT y 3) fallecidos.
El trnsito entre dichos estadios es moderado por
varias tasas. Las personas sin ERCT adquieren esta
patologa y, por lo tanto, se convierten en casos prevalentes, a una velocidad determinada por la tasa de
incidencia; su permanencia en este estadio depende
adems de la tasa de letalidad de la ERCT, de la tasa
de remisin (que en principio slo podra ocurrir
mediante trasplante renal) y de la tasa de mortalidad
por otras causas. Las personas con ERCT fallecen
tanto a consecuencia de esta enfermedad como
por cualquier otra causa. No obstante, debido a la
forma de llenado del certificado de defuncin y a las
reglas de codificacin del mismo, establecidas en la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE10) (WHO, 2004), la muerte puede ser contabilizada
como debida a las patologas de base que generaron
la ERCT o, incluso, a complicaciones de sta. En
consecuencia, las defunciones atribuidas a ERCT
constituyen slo una proporcin del total de defunciones que ocurren en personas que padecen esta
enfermedad. Por ello, en el presente estudio tambin
se consideran los fallecimientos de personas con
ERCT atribuidas a otras causas de muerte.
Estimaciones de parmetros epidemiolgicos de la ERCT
para 2005
Las estimaciones presentadas, utilizando el modelo
matemtico implementado en el programa DISMOD, estuvieron inicialmente basadas en estudios
nacionales localizados en la literatura biomdica;
en el registro norteamericano de datos renales
(US Renal Data System, 2009), que tambin incluye
datos del registro de Jalisco, nica fuente de informacin sobre enfermedad renal en Mxico; y en
dos sesiones de consulta a reconocidos nefrlogos
nacionales. Desafortunadamente, en ninguna de las
encuestas realizadas en Mxico durante las ltimas
dos dcadas se ha valorado la prevalencia de ERCT
mediante depuracin de creatinina, sino solamente
por la presencia de proteinuria o por preguntas de
48
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 1
Modelo empleado en la estimacin de los parmetros epidemiolgicos de la ERCT en Mxico
Tasa de mortalidad
por todas las causas
Personas sin ERCT
Tasa de incidencia
(4 por milln)
Tasa de remisin
(0%)
Tasa de letalidad
de la ERCT (29%)
Personas con
ERCT (1,100 por
milln
Muertes debidas
a otras causas
Muertes en
personas con
ERCT
atribuidas a
otras causas
Muertes
atribuidas a
ERCT
Conceptualizacin adaptada de: Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology:
the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003 Apr 14;1(1):4.
diagnstico mdico de ERCT. Esta informacin fue

excluida de la estimacin.
La literatura arroj dos estudios relevantes
para la estimacin. El primero de ellos fue realizado
por Amato et al. (2005), y se trata de una encuesta
poblacional realizada en personas de 18 aos y ms,
derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacn,
a principios de 2000. Se encontr una prevalencia de
personas con tasas de depuracin de creatinina de
<15 mL/min/1.73m2 SC, indicativos de ERCT, de
1,142 por milln de habitantes. Este dato se utiliz en
la presente estimacin para establecer un valor nacional de personas del mismo grupo de edad con ERCT.
El segundo estudio relevante fue realizado
por Garcia-Garcia et al. (2007), en el que se analiza
la sobrevida de los pacientes con ERCT incluidos
en el registro de Jalisco durante 2003. Se encontr
que estos pacientes tienen tres veces ms riesgo

instantneo de muerte que el observado en los
hispanos incluidos en el registro norteamericano
de datos renales. Adems, el estudio reporta que
el exceso de mortalidad en pacientes mexicanos se
observa incluso en aquellos que reciben tratamiento
mediante dilisis, hecho que los autores atribuyen no
slo a la avanzada etapa en la que los pacientes con
ERCT reciben dilisis, sino a la baja frecuencia de
tratamiento para el control de los factores de riesgo
cardiorrenales a los que estn expuestos.
La informacin proporcionada por estos
dos estudios implica, para toda la poblacin mexicana, una tasa de incidencia de ERCT de alrededor de 4
por milln, una tasa de letalidad de aproximadamente
29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por milln, durante 2005 (Figura 1). Por otro lado, la tasa de
49
ENFERMEDAD
remisin fue establecida siempre en 0% debido a la

bajsima frecuencia de trasplantes renales en Mxico.
Para la obtencin de parmetros epidemiolgicos iniciales por grupos de edad correspondientes a las tasas globales referidas arriba, se utiliz
informacin de las tasas de incidencia y letalidad por
edad reportadas por el registro norteamericano de
enfermedad renal. Los grupos considerados fueron
de 0-19, 20-44, 45-64, 65-74 y 75 y ms aos. La
aplicacin de la distribucin por edad de las tasas de
Estados Unidos a la poblacin mexicana se bas en
el supuesto de que la forma de afectacin de ERCT
por edad est determinada por causas biolgicas
similares en ambos grupos, por lo que lo nico que
difiere entre ellos son las tasas.
El Cuadro 1 presenta las tasas observadas
en el registro norteamericano para toda la poblacin
estadounidense y las tasas supuestas para Mxico.
Estas ltimas produciran, durante 2005, una tasa de
prevalencia de ERCT cercana a 1,100 por milln,
con una tasa de letalidad casi tres veces mayor en la
poblacin mexicana que la observada en Estados
Unidos.
Enseguida, de acuerdo con los objetivos,
fue necesario obtener estimaciones de los parmetros epidemiolgicos a nivel estatal y por sexo para
2005. Ante la carencia de informacin ms especfica se supuso que, en principio, las variaciones en
las tasas de mortalidad de la ERCT a nivel estatal
reflejaran las variaciones en las tasas de incidencia y
letalidad. De igual forma, se pens que las variaciones observadas en la mortalidad por sexo tambin
correspondan a las variaciones de las las tasas de
incidencia y letalidad respectivas. Se utilizaron tasas
de mortalidad derivadas de un anlisis que permiti
considerar tanto las muertes atribuidas a ERCT,
como aquellas debidas a otras causas pero que habran ocurrido en personas que cursaban con ERCT.
En dicho anlisis se utilizaron dos fuentes: 1) la base
de mortalidad para 2005 generada por el INEGI,
que nicamente consigna la causa bsica de muerte
anotada en el certificado de defuncin o determinada mediante reglas de codificacin de la CIE-10; y
2) las bases del Sistema Epidemiolgico Estadstico
de Defunciones (SEED), correspondientes a 20052007, que fueron compiladas independientemente
por la Secretara de Salud y que, a diferencia de las
MXICO
Cuadro 1
Tasas de letalidad e incidencia, por grupos de edad,
de la ERCT observadas en EEUU y supuestas
inicialmente para Mxico en el modelamiento
con DISMOD, alrededor de 2005
Observadas
Supuestas
en EEUU*
para Mxico
0.0189
0.0517
0.1204
0.2396
0.4263
0.0486
0.1211
0.2860
0.5890
1.0149
15
125
533
1313
1507
30
158
1106
2784
3209
Tasa de letalidad
0-19
20-44
45-64
65-74
75+
Tasa de incidencia
(por milln)
0-19
20-44
45-64
65-74
75+
* Tomadas del USRD System [5] para el total de la poblacin estadounidense e interpoladas en algunos casos a los grupos de edad
presentados.
bases del INEGI, contienen todas las causas de

muerte especificadas en el certificado de defuncin.
Las bases del SEED fueron proporcionadas
por la Direccin General de Informacin en Salud de
la Secretara de Salud, y contienen cerca del 95% de
las defunciones que el INEGI registra en los mismos
aos. En estas bases, inicialmente se identificaron todas las defunciones en las que exista mencin textual
o cdigos de la CIE-10 indicativos de ERCT. Posteriormente se estim, por grupos de edad y sexo, la
proporcin de muertes atribuidas a 37 causas bsicas
de defuncin que ocurrieron en personas con ERCT.
Los resultados, al ser aplicados a las causas bsicas de
defuncin consignadas en la base de datos de INEGI,
arrojaron el nmero de muertes que ocurrieron en
personas con ERCT, a nivel de entidad federativa, en
Mxico, durante 2005. Con ello, se calcularon las tasas
de mortalidad por grupos de edad y sexo.
Las tasas de incidencia y de letalidad, usadas
en las estimaciones a nivel estatal realizadas con
DISMOD, variaron inicialmente en forma proporcional a las variaciones observadas en el nmero de
50
ENFERMEDAD
defunciones con ERCT derivadas del anlisis previo,

y fueron modificadas iterativamente hasta que se
obtuvieron parmetros epidemiolgicos consistentes y
cifras nacionales de prevalencia y letalidad iguales a las
referidas arriba.
Proyeccin de los parmetros epidemiolgicos de la ERCT
para 2025
Se realizaron seis proyecciones de los parmetros
epidemiolgicos de forma quinquenal hasta 2025,
con desagregacin tanto estatal como por grupos de
edad y sexo. Las proyecciones estuvieron basadas en
diferentes supuestos de evolucin de las tasas de incidencia y letalidad de la ERCT entre 2010 y 2025: 1)
que las tasas permanecieran en el mismo nivel que en
2005 (tasas constantes) y 2) que las tasas descendieran
entre 2010 y 2025, hasta alcanzar valores en Mxico
similares a los observados actualmente en Estados
Unidos.
Adicionalmente, se supuso que las tasas de
incidencia podran evolucionar como la tendencia
proyectada de las tasas de mortalidad de ERCT.
Esto se ha basado en que, dado el modesto acceso a
dilisis en Mxico, que implica tasas de letalidad ms
o menos constantes durante los pasados 25 aos, los
cambios observados en las tasas de mortalidad en el
pas durante ese periodo se debieron fundamentalmente a modificaciones en la incidencia de la ERCT,
resultante de las epidemias de hipertensin arterial
y de diabetes mellitus y de una disminucin en la
frecuencia de infecciones estreptoccicas en los menores de 20 aos. Puesto que este comportamiento
epidemiolgico probablemente continuar durante
las prximas dcadas, se decidi proyectar la mortalidad entre 2005 y 2025 como una aproximacin
a la tendencia de las tasas de incidencia. De hecho,
las proyecciones de los parmetros epidemiolgicos
(presentados con detalle en los Anexos) suponen un
acceso futuro a dilisis similar al actual y, por ende,
tasas de letalidad constantes entre 2005 y 2025.
Adems, los cambios en las tasas de incidencia de
la ERCT sern similares a los cambios proyectados
para las tasas de mortalidad. Las proyecciones de
los datos de mortalidad permitieron realizar proyecciones de las tasas de incidencia a nivel tanto estatal
como de grupos de edad y sexo.
MXICO
Para elaborar las proyecciones de la mortalidad con ERCT entre 2005 y 2025, inicialmente
se obtuvo el nmero anual de defunciones por esta
causa segn edad, sexo y entidad federativa entre
1980 y 2004, utilizando el mismo procedimiento
empleado para obtener las defunciones por ERCT
para 2005. Como en este ltimo ao, se aplicaron las
proporciones que habran cursado con ERCT, derivadas del anlisis de las bases de datos del SEED, a
los totales de muertes anuales atribuidas a 37 causas
bsicas de defuncin en las bases de mortalidad del
INEGI entre 1980 y 2004. Una vez obtenidas las
defunciones anuales que ocurrieron en personas con
ERCT, se procedi a proyectar su tendencia entre
2005 y 2025, en cada grupo de edad, sexo y entidad
federativa. Para ello se utiliz el siguiente modelo de
regresin lineal de Poisson:
e,g,s=+t
Donde e,g,s es el logaritmo del riesgo de morir con
ERCT correspondiente a estado e, grupo de edad g
y sexo s; es un intercepto y t refleja el cambio en
el riesgo de morir con ERT asociado al ao calendario t. Se encontr buen ajuste en todos los casos de
este modelo lineal, particularmente cuando slo se
consideraron los datos correspondientes al periodo
de 1991 a 2005. Por ello, en las proyecciones del
presente estudio, slo se emplearon los datos de
dicho periodo. La tendencia futura de las tasas de
incidencia vari en forma proporcional a la tendencia de la mortalidad.
Resultados
Mortalidad en personas con ERCT
La Figura 2 muestra que, durante 2005, los datos de
mortalidad oficiales generados por INEGI consignaron 12,162 muertes atribuidas a ERCT. No
obstante, de acuerdo con el anlisis realizado en las
bases de datos del SEED, ese ao ocurrieron otras
61,637 defunciones en personas con ERCT, cuyas
causas de muerte fueron distintas, como diabetes
mellitus, hipertensin arterial y ciertas formas de
nefritis y nefrosis, sin mencin de ERCT.
El Cuadro 2 presenta los resultados nacionales del anlisis de tendencias de las tasas de mor-
51
ENFERMEDAD
talidad en personas con ERCT entre 2005 y 2025.

Durante el periodo analizado se espera que el nmero de muertes con ERCT incremente de casi 74 mil
a cerca de 158 mil defunciones, lo que representa un
aumento de 114%. No obstante, tanto en hombres
como en mujeres de 0 a 19 aos de edad se espera
para 2025, una reduccin de alrededor del 55% en el
nmero de muertes con ERCT, comparado con las
muertes ocurridas en 2005. En contraste, las muertes
con ERCT en personas de 65 y ms aos tendrn un
incremento cercano al 150% en ambos sexos.
En alguna medida, los cambios en el
volumen de defunciones por ERCT proyectados
en el pas se deben a cambios concomitantes tanto
en el total de habitantes, como en la estructura por
grupos de edad de la poblacin mexicana. As, la
tendencia de las tasas de mortalidad con ERCT
revela cambios menos intensos que los descritos
para el nmero de defunciones, aunque en el mismo
sentido que estos ltimos. Se espera que a nivel
nacional, entre 2005 y 2025, ocurra un aumento de
MXICO
88% en el riesgo de muerte en todos los grupos de

edad, una reduccin de entre 40 y 45% en el riesgo
de muerte en las personas menores de 20 aos y un
incremento en los riesgos de muerte de entre 13 y
21% en las personas de 65 aos y ms.
Estimaciones de los parmetros epidemiolgicos
Los resultados generales de las estimaciones realizadas con el programa DISMOD se presentan en el
Cuadro 3, incluyendo las proyecciones entre 2010
y 2025, que asumen tasas de letalidad de la ERCT
iguales a las observadas en 2005 y tendencias en las
tasas de incidencia proporcionales a los cambios
esperados en las tasas de mortalidad descritos en el
prrafo anterior. Se espera que, por el envejecimiento de la poblacin y por los cambios en las causas
de ERCT mencionados arriba, entre 2005 y 2025
los casos nuevos casi se dupliquen, tanto en hombres como en mujeres, pasando de un poco ms de
40,000 en 2005 a casi 83,000 en 2025.
Figura 2
Nmero de muertes ocurridas en personas con ERCT en Mxico segn causa de muerte atribuida
en las bases de mortalidad de INEGI. 2005
75 y +
Grupos de edad
65-74
45-64
ERCT (12,162)
Otras causas (61,637)
20-44
0-4
5000
10000
15000
Muertes
52
20000
25000
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 2
Tendencia proyectada de la mortalidad en personas con ERCT en Mxico, entre 2005 y 2025
Muertes en personas con ERCT
Grupo
2005
2010
2015
2020
Tasas de mortalidad en personas con ERCT (por milln)
2025
% de
2005
2010
2015
2020
2025
% de
cambio
cambio
2005-2025
Toda la poblacin
73,799
86,416
105,242 128,703
158,058
114.2
2005-2025
710
797
937
1,112
1,332
87.6
-41.7
Hombres
0-19
1,389
1,114
923
770
653
-53.0
64
54
47
42
37
20-44
3,097
2,963
3,075
3,144
3,148
1.6
157
143
143
144
145
-7.2
45-64
11,691
14,142
17,466
20,896
23,942
104.8
1,617
1,613
1,675
1,740
1,811
12.0
65-74
8,725
10,440
13,207
17,073
22,581
158.8
5,685
5,714
6,029
6,362
6,709
18.0
75 y +
11,412
13,804
17,448
22,244
28,804
152.4
12,748
12,959
13,711
14,539
15,425
21.0
Mujeres
0-19
1,176
922
765
625
523
-55.5
56
46
40
35
31
-44.9
20-44
2,669
2,575
2,570
2,530
2,425
-9.1
128
117
113
109
106
-17.8
45-64
11,781
14,342
17,366
20,496
23,264
97.5
1,503
1,508
1,531
1,558
1,590
5.8
65-74
9,547
11,570
14,534
18,622
24,374
155.3
5,327
5,412
5,660
5,922
6,197
16.3
75 y +
12,312
14,544
17,888
22,303
28,344
130.2
10,410
10,518
10,925
11,347
11,802
13.4
Adems, en el Cuadro 3 se presenta el

nmero de muertes estimadas que sern debidas a
ERCT, las cuales representan aproximadamente la
mitad de las consignadas en el Cuadro 2 porque este
ltimo presenta estimaciones del total de muertes
que ocurren en personas con ERCT independientemente de si fueron atribuibles a esta enfermedad,
mientras que el Cuadro 3 presenta estimaciones del
modelo matemtico de las muertes que directamente
se pueden atribuir a ella. Como en el caso de los
casos incidentes de ERCT, en ambos sexos se espera
que casi se dupliquen las muertes por ERCT entre
2025 y 2025, pasando de aproximadamente 37,000
en 2005 a casi 80,000 en 2025.
Por otro lado, se espera que mientras en
2005 un caso de ERCT tenga una duracin promedio de casi 5 aos en ambos sexos, para 2025 la
duracin promedio se haya reducido a alrededor de
3.6 aos, como consecuencia fundamentalmente
del envejecimiento de la poblacin que llevar a
un predominio de los casos de ERCT con edades
mayores o iguales a 45 aos, los cuales estn sujetos
a mayores riesgos de muerte que los observados en
pacientes ms jvenes.
Cuadro 3
Resultados generales de las estimaciones de parmetros
epidemiolgicos de la ERCT en Mxico
para el periodo 2005 a 2025
Grupo
Ambos
sexos
2005
2010
2015
2020
2025
Hombres
2005
2010
2015
2020
2025
Mujeres
2005
2010
2015
2020
2025
53
Casos
incidentes
Muertes
por
ERCT
Duracin
promedio en
aos de un
caso de ERCT
Casos
prevalentes
40,285
47,047
56,847
68,648
82,665
37,178
43,839
53,466
65,215
79,408
4.9
4.5
4.1
3.9
3.6
129,306
142,037
163,460
187,738
214,502
20,042
23,371
28,443
34,488
41,679
18,394
21,677
26,652
32,675
39,954
4.9
4.5
4.2
3.9
3.7
66,055
72,174
83,705
96,613
110,937
20,243
23,676
28,404
18,784
22,162
26,814
4.8
4.4
4.1
63,251
69,863
79,755
34,160
40,986
32,540
39,454
3.8
3.5
91,125
103,565
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 4
Tendencia proyectada de la prevalencia de ERCT en Mxico para el periodo 2005 a 2025
Casos prevalentes de ERCT
Grupo
2005
2010
2015
2020
Tasas de prevalencia de ERCT (por milln)

2025
% de
2005
2010
2015
2020
2025
% de
cambio
cambio
2005-2025
2005-2025
Toda la
poblacin
129,306
142,037
163,460 187,738
214,502
65.9
1,244
1,310
1,455
1,622
1,807
45.3
-41.7
Hombres
0-19
5,256
4,270
3,566
2,911
2,471
-53.0
241
205
182
158
140
20-44
23,153
22,118
22,766
23,026
23,157
0.0
1,172
1,065
1,062
1,058
1,070
-8.7
45-64
26,794
32,573
40,646
49,125
56,892
112.3
3,707
3,716
3,899
4,090
4,304
16.1
65-74
7,782
9,437
11,942
15,436
20,485
163.2
5,070
5,165
5,451
5,752
6,086
20.0
75 y +
3,070
3,776
4,785
6,115
7,932
158.4
3,429
3,545
3,760
3,997
4,248
23.9
Mujeres
0-19
4,697
3,765
3,094
2,483
2,057
-56.2
222
187
163
139
121
-45.8
20-44
20,384
19,588
19,477
19,032
18,283
-10.3
981
891
855
822
796
-18.9
45-64
26,317
32,149
39,238
46,782
53,518
103.4
3,358
3,380
3,459
3,556
3,659
9.0
65-74
8,211
10,052
12,627
16,152
21,183
158.0
4,582
4,702
4,918
5,137
5,385
17.5
75 y +
3,642
4,309
5,319
6,676
8,524
134.0
3,080
3,116
3,248
3,397
3,549
15.3
La estimacin realizada revela una prevalencia de cerca de 129 mil casos de ERCT en Mxico
para el ao 2005 y cerca de 214 mil casos para 2025,
lo que representa un incremento de 65.9% (Cuadro
4). Como en el caso de la mortalidad y la incidencia,
se espera que durante este periodo los casos prevalentes de ERCT disminuyan aproximadamente a la
mitad en los menores de 20 aos, mientras que los
casos prevalentes en las personas de 65 y ms aos
se incrementarn en alrededor de 150%, en ambos
sexos. Por su parte, la tasa de prevalencia de ERCT
tendr un incremento de 45% al pasar de 1, 244
por milln en 2005 a 1,807 en 2025. Asimismo,
las proyecciones indican que habr para 2025, en
comparacin con 2005, reducciones entre 40 y 45%
en las tasas de prevalencia de los menores de 20 aos
e incrementos de entre 9 y 24% en las tasas de prevalencia de ERCT de las personas de 45 y ms aos.
Realizando una extrapolacin de los resultados de un estudio recientemente publicado en los
Estados Unidos (Keith et al., 2007), un elemento
agregado es la estimacin de casos de ERC para los
estadios clnicos 2 a 5, porque solamente una pequea fraccin de todas las personas que sufre de ERC
llega al estadio terminal y requieren de tratamiento

sustitutivo. Esto evidencia que los requerimientos
de diagnstico y control de los pacientes al nivel
de la atencin primaria son muy elevados. Segn el
Cuadro 5, en Mxico para 2005 podran existir casi
6.5 millones de personas con algn tipo de enfermedad renal que requieren de un diagnstico temprano
y de medidas efectivas de tratamiento; poco menos
de la mitad de ellos tendran ya proteinuria y podran
ser caracterizados a travs de exmenes sencillos de
tamizaje, como la medicin de urea y creatinina en
sangre y exmenes generales de orina.
La tasa de prevalencia de ERCT muestra
variaciones estatales y una tendencia al incremento
en todas las entidades federativas de Mxico (Figura
3). Con excepcin de Baja California, los estados con
mayores tasas de prevalencia de ERCT durante 2005
se encuentran en el centro y el sur del pas (Figura 4,
mapa superior). De acuerdo con la proyeccin, los
estados del centro y sur del pas sern los que tendrn
un incremento mayor en la tasa de prevalencia entre
2005 y 2025 (Figura 4, mapa inferior). Son notables
los casos de Chiapas, Quintana Roo y Guerrero que,
teniendo tasas de prevalencia relativamente menores
54
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 5
Estimaciones de la prevalencia en 2004 de la ERC en Mxico, segn estadios de la enfermedad
Mxico
Estadio 2
60-89
ml/min/1.73m2
3,690,598
Sin
Con
proteinuria
proteinuria
3,283,409
407,189
Estadio 3
30-59
ml/min/1.73m2
Total 6,473,600 personas

TFG menor a 90ml/min/1.73m2
Estadio 4
15-29
ml/min/1.73m2
Estadio 5
Menor a 15
ml/min/1.73m2
2,607,566
179,318
129,306
Figura 3
Tasas de prevalencia (por milln) estimadas para 2005 y proyectadas hasta 2025 en entidades federativas de Mxico
Aguascalientes
Baja California
Zacatecas 3000
Yucatn
Baja California Sur
Veracruz
Tlaxcala
Campeche
2500
Coahuila de Zaragoza
2000
Tamaulipas
Colima
1500
Tabasco
Chiapas
1000
Sonora
2005
Chihuahua
500
Sinaloa
Distrito Federal
San Luis Potosi
Durango
2010
2015
2020
2025
Quintana Roo
Guanajuato
Quertaro de Arteaga
Guerrero
Puebla
Oaxaca
Nuevo Len
Nayarit
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
de ERCT en 2005, muestran los incrementos ms

altos para 2025. Dichos estados tienen una transicin
demogrfica ms tarda que los estados del norte y
condiciones ms desfavorables de acceso a tratamiento de las patologas que causan ERCT.
Proyecciones alternativas de la prevalencia
Por ltimo, en el Cuadro 6 se presentan seis proyecciones alternativas de la prevalencia de ERCT para
2025 basadas en diferentes supuestos. En el primer

rengln aparecen los resultados de la proyeccin,
que est basada en cambios en la incidencia similares
a los proyectados para la mortalidad y tasas constantes entre 2005 y 2025. La segunda proyeccin que
aparece en el cuadro referido presenta la prevalencia
proyectada para 2025 si no ocurrieran cambios en
las tasas de incidencia y letalidad actuales; el incremento proyectado bajo esos supuestos es de 60.5%
en los casos prevalentes y de 40.6% en las tasas de
55
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 4
Distribucin geogrfica de las tasas de prevalencia (por milln) en Mxico y
porcentaje esperado de cambio en las tasas de prevalencia entre 2005 y 2025
Prevalencia por milln en 2005
1,254 - 1,383
1,223 - 1,254
1,182 - 1,223
1,018 - 1,182
% de cambio entre 2005 y 2025
63.3 - 111.3
46.1 - 63.3
31.3 - 46.1
12.9 - 31.3
prevalencia, lo cual sera consecuencia exclusivamente del envejecimiento poblacional. La tercera

proyeccin asume que, entre 2005 y 2025, no habr
cambios en las tasas actuales de incidencia pero s
descensos en las tasas de letalidad cercanos al 66%,
alcanzando, en 2025, tasas de letalidad similares a
las actualmente observadas en Estados Unidos. Este
escenario de mejor letalidad, que implicara mejor
acceso a tratamiento dialtico e incluso a trasplante

renal, se asocia a incrementos cercanos al doble en
el nmero de casos prevalentes en 2025. La cuarta
proyeccin tiene el mismo supuesto en cuanto a la
tasas de letalidad, pero se asume que las tasas de incidencia se modificarn entre 2005 y 2025 como se
proyecta para la mortalidad y, de nueva cuenta, se espera que los casos de ERCT se dupliquen para 2025
56
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 6
Proyecciones de la prevalencia de ERCT en Mxico bajo diferentes supuestos de evolucin de las tasas de incidencia
y letalidad entre 2010 y 2025
Tendencia de las tasas
Tendencia de las
Casos
% de
Tasa de
de incidencia entre
tasas de letalidad
prevalentes
cambio
prevalencia
2010 y 2025
entre 2010 y 2025
2005-2025
(por milln)
2005-2025
1 Cambian como la mortalidad

2 Constantes
3 Constantes
4 Cambian como la mortalidad
5 Bajan entre 2010 y 2025

hasta alcanzar valores similares
a los observados actualmente
en EEUU
6 Bajan entre 2010 y 2025
hasta alcanzar valores similares
a los observados actualmente
en EEUU
% de
Constantes
Constantes
Bajan entre 2010 y 2025
hasta alcanzar valores
similares a los observados
actualmente en EEUU
actualmente en EEUU
214,502
207,528
65.9
60.5
1,807
1,748
45.3
40.6
395,192
205.6
3,330
167.7
411,609
218.3
3,468
178.8
Constantes
actualmente en EEUU
111,158
-14.0
937
-24.7
210,923
63.1
1,777
42.9
en comparacin con 2005. En contraste, la quinta

proyeccin asume que, si se mantuvieran en 2025
tasas de letalidad de la ERCT iguales a las actuales
y las tasas de incidencia se redujeran aproximadamente un 50% para ser similares a las actuales de
Estados Unidos, habra una reduccin en el nmero
de casos y en las tasas de prevalencia de 14 y 24.7%,
respectivamente. La supuesta reduccin en las tasas
de incidencia implicara mejor deteccin y tratamiento de las complicaciones renales de la diabetes
mellitus, la hipertensin arterial y otras causas de
ERCT en Mxico en el futuro.
La ltima proyeccin presentada asume a
futuro menores tasas tanto de incidencia como de letalidad hasta alcanzar tasas similares a las actualmente
observadas en Estados Unidos, lo que implica un
mejor manejo en Mxico tanto de la ERC en todas
sus etapas como de las patologas que la causan. Bajo
ese escenario se esperan alrededor de 211,000 casos

prevalentes para 2025 y una tasa de prevalencia de
1,777 por milln, un incremento de 63.1 y 42.9%,
respectivamente, en comparacin con 2005.
Evidentemente, cada proyeccin presentada tiene implicaciones diferentes en cuanto a
prdidas de vidas y otros resultados de salud como
la discapacidad. Las proyecciones que asumen
mejora en la letalidad implican menores muertes a
lo largo del tiempo y mayor demanda de servicios
de dilisis porque aumenta la prevalencia, hecho que
no sucedera si las tasas de letalidad se mantuvieran
constantes. Por su parte, las proyecciones que suponen reducciones en la incidencia implican mejor
control de las patologas que causan ERCT y, por
ende, menor discapacidad y mayor calidad de vida
para estos pacientes e, incluso, quiz menores costos
a futuro para los servicios de salud.
57
ENFERMEDAD
Conclusiones
El presente estudio epidemiolgico permiti conocer la magnitud de la mortalidad, la incidencia,
la duracin promedio y la prevalencia de la ERC
en Mxico, y contar con estimaciones iniciales ms
detalladas de su distribucin en espacio, tiempo
y persona. Se considera que con estos datos las
instituciones pblicas en cada entidad federativa, y
tambin en el nivel federal, podrn sustentar mejor
sus acciones programticas y ajustar las polticas de
identificacin y control de la ERC en Mxico.
Referencias
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Rodriguez E, Avila-Diaz M, Arreola F, Gomez
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MXICO
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Organizaion. Disponible en: http://apps.who.
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58
ENFERMEDAD
MXICO
3. Evaluacin de las caractersticas, procesos y

resultados de las unidades de hemodilisis
Introduccin
La hemodilisis es un tratamiento que permite remover las toxinas y el exceso de lquidos del cuerpo
mediante el uso de una mquina y un dializador,
tambin conocido como rin artificial. Este procedimiento es relativamente nuevo en Mxico; se
desarroll durante la ltima dcada del siglo XX y,
anteriormente, todos los pacientes con enfermedad
renal crnica reciban tratamiento de sustitucin a
travs de la dilisis peritoneal.
Hoy en da, la hemodilisis sigue siendo
poco accesible: de cada diez pacientes, ocho reciben
dilisis peritoneal y nicamente dos reciben hemodilisis. Esta situacin probablemente derivada de
aspectos relacionados con la infraestructura y los
procesos para la atencin ptima de los pacientes;
o bien, de la saturacin de las unidades de hemodilisis. Mxico no cuenta con un registro nacional
de enfermos renales crnicos, pero si aplicamos
el porcentaje promedio de habitantes enfermos en
otros pases (que equivale al 0.1% de la poblacin),
podemos estimar que hay ms de 102 mil enfermos
renales crnicos mexicanos, de los cuales slo 37 mil
cuentan con algn tratamiento sustitutivo de manera
continua. El 80 % de estos enfermos son cubiertos por el IMSS o el ISSSTE, porcentaje que tiene
un crecimiento anual de 11%, lo que denota una
demanda de servicios de hemodilisis claramente
elevada.
Asimismo, en Mxico no existen evaluaciones sobre el funcionamiento y la estructura de
las unidades de hemodilisis. Por ello, el presente
trabajo tuvo como objetivo evaluar las caractersticas, insumos, procesos y resultados, as como, la
estructura de las unidades de hemodilisis, utilizando tanto criterios nacionales como internacionales
apegados a la normatividad o lineamientos existentes y aplicables a este tipo de establecimientos.

Esto con el propsito de generar un diagnstico de
funcionamiento de las unidades de hemodilisis y, a
partir de l, proponer guas de evaluacin de dichas
unidades a nivel nacional.
Metodologa
Se realiz un estudio transversal de las unidades
mdicas con servicio de hemodilisis en las 32 entidades federativas del pas con el fin de identificar sus
aspectos estructurales, logsticos y organizacionales,
as como, sus resultados.
Con base en nuestra investigacin, se identificaron 312 unidades de hemodilisis distribuidas
en las 32 entidades federativas, y a partir de ellas se
tom una muestra a conveniencia del 27% (83 unidades). La distribucin de las unidades se muestra
en el Cuadro 1, donde se registra el total de unidades existentes por entidad federativa y el nmero de
unidades visitadas.
Para recolectar informacin en las unidades
de estudio, se emplearon cuatro cdulas elaboradas
con base en los criterios de procesos y resultados
para evaluacin de establecimientos de atencin
mdica de hemodilisis del Consejo de Salubridad
General (Secretara de Salud, s.f.) y en las guas de los
centros de hemodilisis elaboradas por la Sociedad
Mdica Espaola; (Alcalde et al., 2006; Angoso et
al., 2006; Solozbal et al., 2006) las primeras cdulas
permitieron recolectar informacin de tipo primario,
y las ltimas para informacin de tipo secundario.
Con la primera cdula se evaluaron las caractersticas de estructura y los insumos; incluy 272
preguntas, las cuales se agruparon en 19 indicadores
(Cuadro 2). La segunda cdula valor los procesos
59
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 1
Unidades de hemodilisis existentes y visitadas en la Repblica Mexicana, segn institucin de salud, 2008
Institucin
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Secretara de Salud
Instituto de Seguridad
Social al Servicio de
los Trabajadores del
Estado
Secretara de la
Defensa Nacional
Petrleos Mexicanos
Hospitales privados
Total
1
Existentes
Visitadas
115
32
36.9
10.3
17
18
20.5
21.7
63
20.2
13
15.7
1
3
98
0.3
1.0
31.4
11
3
31
1.2
3.6
37.3
312
100
83
100
Esta unidad no se consider en el anlisis debido a que la informacin fue proporcionada posteriormente.
y resultados de las unidades de hemodilisis a travs

de 193 preguntas distribuidas en 23 indicadores
(Cuadro 3). La tercera permiti evaluar los registros
existentes en las unidades con hemodilisis y const
de 132 preguntas (Cuadro 4). La cuarta estim la
calidad de la atencin mediante la revisin de los
expedientes clnicos de los pacientes atendidos
en las unidades de hemodilisis, registrndose los
tratamientos y exmenes de laboratorio practicados
durante los ltimos seis meses (Cuadro 5).
La informacin fue capturada y validada a
travs de medidas de frecuencias simples, empleando para ello el paquete estadstico Stata 10. Para
el anlisis de las cdulas 1 y 2, se construyeron dos
ndices a partir de los indicadores establecidos (19
para la cdula 1 y 23 para la cdula 2), obteniendo
como medida de resumen el promedio por unidad
y por indicador. stos se ordenaron de mayor a
menor (la proporcin mxima fue de 100% y la mnima de 24%), y se estratificaron en cinco categoras
con los siguientes puntos de corte: 100-90% = muy
buena; 89-80% = buena; 79-70% = regular; 69-60%
= mala y >60%= muy mala.
La proporcin de unidades incluidas en

cada categora de acuerdo con la cdula 1, fue la
siguiente: 21.5%, 12.7%, 17.7%, 13.9% y 34.2%, respectivamente; y para la cdula 2: 3.6%, 10.8%, 9.6%,
13.3% y 62.7%, respectivamente. Posteriormente se
promediaron ambas proporciones para cada una de
las unidades y de nuevo se ordenaron de mayor a
menor para agruparse en cada una de las categoras
de acuerdo con el puntaje obtenido y los puntos de
corte establecidos. Cabe hacer mencin de que este
promedio slo se pudo realizar en 79 unidades de
hemodilisis porque en cuatro de ellas no se obtuvo
la informacin correspondiente a procesos y resultados (Cdula 1). Finalmente, los resultados de cada
cdula se graficaron de manera vectorial por unidad
y por indicador, y se agruparon en las cinco categoras antes mencionadas.
Resultados
Se evaluaron 83 unidades mdicas con servicio de
hemodilisis, es decir, el 27% del total de unidades
(312). El 37% de ellas correspondieron al sector
60
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 2
Cdula 1. Criterios de procesos y resultados para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica
con hemodilisis*
Indicadores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Nmero de reactivos
Cdigo de tica en la unidad de hemodilisis

Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
Sistema para la recoleccin de quejas y sugerencias en la unidad de hemodilisis
Manual de procedimientos con la normatividad para el manejo de los residuos
peligrosos biolgico-infecciosos
Manual de procedimientos especficos para la admisin de los pacientes a la
unidad de hemodilisis
Manual de procedimientos especfico para la planeacin anual
El jefe de la unidad de hemodilisis hace cumplir los lineamientos establecidos
para la organizacin de la misma
Manual de procedimientos para el proceso de referencia en la unidad de hemodilisis
Manual de procedimientos donde se sealan las acciones a realizar en caso de que se
presente una situacin que ponga en peligro la vida del paciente
Protocolos de tratamiento especficos para iniciar el tratamiento de hemodilisis
Los expedientes clnicos renen los requisitos sealados en la Norma Oficial Mexicana 168
Manual de procedimientos sobre los lineamientos para la solicitud de estudios de laboratorio
y recepcin de resultados
Definidos: misin, visin, objetivos, valores y estrategias de la unidad de hemodilisis
Manual de procedimientos que regulen la competencia, los derechos y obligaciones del personal
Manual de procedimientos especificando la forma de garantizar que las mquinas
de hemodilisis funcionen ptimamente
Comit evaluador de la calidad de la unidad de hemodilisis
El personal de la estadstica cuenta con un manual de procedimientos que permiten elaborar
indicadores de resultados
Sistema de registro de los indicadores de resultados
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
Total de reactivos incluidas en la Cdula 1
4
9
4
14
5
9
3
6
16
24
5
14
13
10
53
37
16
23
11
272
*Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis.
privado, el 22% a la Secretara de Salud, el 20% al

ISSSTE, el 16% al IMSS, el 4% a PEMEX y el 1% a
un hospital universitario (Figura 1).
La distribucin por entidad federativa se
muestra en la Figura 2; la mayor proporcin de unidades de hemodilisis se ubic en el Distrito Federal
(16.8%), seguido de Jalisco (8.4%) y Tamaulipas
(6%).
La evaluacin en relacin a los procesos y
resultados (Cdula 1) obtuvo un promedio general
de 81.9%, mismo que vari en las unidades desde
100% hasta 0%. El 34.2% de las unidades de hemodilisis obtuvieron un puntaje de 80 o ms, lo que
dio como resultado que se ubicaran en las categoras

buena y muy buena. Por otra parte, el 48% de ellas
obtuvieron un puntaje de 60 o menos, ubicndose,
por lo tanto, en las categoras mala y muy mala.
La Figura 3 muestra que 17 unidades obtuvieron un promedio de 96.1%, es decir, la evaluacin para cada uno de los 19 indicadores fue cercana
al 100%; a diferencia de las 27 unidades de la categora muy mala, donde ninguno de los indicadores
alcanz el 100%.
La evaluacin correspondiente a las caractersticas de estructura (Cdula 2) tambin present
variacin en las unidades. El promedio general de
61
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 3
Cdula 2. Identificacin de las caractersticas de estructura
Indicadores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Nmero de reactivos
Acceso a la unidad de hemodilisis

Sealizada e identificada
Acceso para camas, camillas y sillas de ruedas
rea de recepcin, admisin e informacin
Sala de espera
rea secretarial y administracin
Servicios sanitarios para pacientes
Baos para discapacitados
Vestidores para pacientes
Zona de camillas y sillas de ruedas
rea exclusiva para realizacin de sesiones de hemodilisis
rea de mantenimiento
Cuarto de ropera
Cuarto sptico
Consultorios mdicos
rea de descanso para el personal de salud
Vestidores para el personal de salud
Baos para el personal de salud
Las instalaciones garantizan la limpieza de manera cotidiana
Acceso para el servicio de limpieza
Existencia de insumos y equipo mdico
Exmenes de laboratorio
Estudios de gabinete
6
4
3
10
12
8
21
2
8
2
10
2
10
4
7
4
4
2
7
22
9
28
8
Total de reactivos incluidos en la Cdula 2
193
* Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis
los 23 parmetros fue de 71.7%, con un mnimo de

22.6% y un valor mximo de 99.1%. La distribucin
por categora de acuerdo a los indicadores de estructura fue la siguiente: muy buena 3.6%, buena 10.8%,
regular 9.6%, mala 13.3% y muy mala 62.7%.
En la Figura 4 se observa que, en la categora muy buena, el nmero de unidades descendi con respecto al observado en la evaluacin de
procesos y resultados (3 vs. 17), y el nmero de
unidades clasificadas como muy malas se duplic en
relacin a la evaluacin de procesos y resultados (52
vs. 27). El promedio obtenido para la evaluacin de
los 23 indicadores de estructura en las unidades con
categora muy buena fue de 94.7%, y en las unidades
con categora muy mala de 46.4%.
A travs del promedio de ambas cdulas se

concluy que el 19% de las unidades con servicio
de hemodilisis se ubicaran en las categoras buena
y muy buena, y el 65% en las categoras mala y muy
mala (Cuadro 6) .
La evaluacin de procesos y resultados en
las unidades con categora muy buena muestra que
las deficiencias se relacionan a la falta de cdigos de
tica para algunas de las unidades; de procedimientos para la planeacin anual, la solicitud y recepcin
de resultados de laboratorio; de comits evaluadores
de la calidad del servicio y de sistemas de registro de
informacin.
Se distingui que conforme las unidades
van disminuyendo su puntuacin, las deficiencias se
62
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 4
Cdula 3. Evaluacin de la informacin secundaria*
Indicadores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nmero de pacientes registrados el 1o de enero de 2008

Nmero de pacientes de primera vez atendidos entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes subsecuentes atendidos entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes fallecidos entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes registrados el 30 de junio de 2008
Nmero de pacientes que han permanecido en la unidad de hemodilisis por ms de tres meses
Nmero de pacientes negativos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes positivos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes tratados con eritropoyetina entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes tratados con fstula arteriovenosa protesica entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes tratados con fstula arteriovenosa autloga entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes con catter tunelizado entre enero y junio de 2008
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
13
14
15
Nmero de pacientes con trombosis en la fstula arteriovenosa autloga entre enero y junio de 2008
Nmero de determinaciones de conductividad del agua tratada entre enero y junio de 2008
Nmero de determinaciones de conductividad del agua tratada con valores de 5 siemens entre
enero y junio de 2008
Nmero de cultivos del agua tratada entre enero y junio de 2008
Nmero de determinaciones de aluminio del agua tratada entre enero y junio de 2008
Nmero de determinaciones de aluminio >5g/L del agua tratada entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes en lista de espera para trasplante renal entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes con trasplante renal entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes con contraindicaciones para trasplante renal entre enero y junio de 2008
Nmero de pacientes que han rechazado el trasplante renal entre enero y junio de 2008
6
6
6
16
17
18
19
20
21
22
Total de reactivos incluidos en la Cdula 3
6
6
6
6
6
6
6
132
*Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis.
Cuadro 5
Cdula 4. Evaluacin del expediente clnico
Indicadores
1
2
3
4
5
6
Fecha de la sesin de hemodilisis

Tipo de tratamiento
Dosis
Valor de la determinacin del Kt/V
Fecha de exmenes de laboratorio
Exmenes de laboratorio: hemoglobina, ferritina, albmina, fsforo srico
y hormona paratiroidea
71
27
27
6
71
135
Total de reactivos incluidos en la Cdula 4:
337
63
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 1
Distribucin de las unidades de hemodilisis segn institucin de salud
3
1
Partcular
13
SSA
ISSSTE
31
IMSS
PEMEX
Universitario
17
18
Figura 2
Distribucin geogrfica de las unidades con hemodilisis
D.F.
Institucin privada
PEMEX
IMSS
Secretara de Salud
ISSSTE
64
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 3
Evaluacin de procesos y resultados en las unidades de hemodilisis, segn categora
Muy buenas
18
Buenas
19
17
16
15
n=17
X=96.1
13
12
18
11 10
19
19
18
17
16
15
12
3
17
16
15
6
13
12
11 10
11 10
12
11 10
Muy malas
1
19
18
n=27
X=43.7
17
4
5
16
15
13
14
6
7
14
n=14
X=74.6
n=11
X=67.0
7
13
15
n=10
X=86.0
16
14
Malas
17
Regulares
14
19
18
6
7
14
13
12
11 10
Figura 4
Evaluacin de la estructura en las unidades de hemodilisis, segn categora
Buenas
Muy buenas
21
20
19
18
17
16
22
23 1 2
4
5
6
7
8
15
14 13 12 11
10
n=3
X=94.9
21
20
19
18
17
16
22
21
20
19
18
17
16
4
5
6
22
23 1 2
14 13 12 11
10
4
5
6
7
8
15
14 13 12 11
n=11
X=65.7
10
65
n=9
X=85.4
5
6
7
8
15
14 13 12 11
n=8
X=75.0
10
Muy malas
9
21
20
19
18
17
16
7
8
15
18
17
16
Regulares
Malas
23 1 2
21
20
19
23 1 2
22
22
23 1 2
4
5
n=52
X=46.4
6
7
8
15
14 13 12 11
10
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 6
Clasificacin de las unidades de hemodilisis segn categora, con base en las cdulas 1,2 y el promedio de ambas,
Mxico, 2008
Categora
Puntaje
Cdula 1
global
Procesos y
Cdula 2
Estructura
Calificacin
global
resultados
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
Total (unidades)
90-100
80-89
70-79
60-69
<60
17
10
14
11
27
21.5
12.7
17.7
13.9
34.2
79
100
unidades
incrementan; sin embargo, algunos indicadores conservan alta puntuacin aun en la categora muy mala,
como es, por ejemplo, el procedimiento para el manejo de los residuos biolgicos peligrosos, el cumplimiento de los lineamientos para la organizacin de
la atencin, la existencia de protocolos especficos
para el inicio de la hemodilisis y el mantenimiento
de las mquinas para su buen funcionamiento en el
proceso de la hemodilisis (Figuras 3 y 4).
En relacin con los indicadores de estructura, se observ que las unidades con alta calificacin que no alcanzaron el 100% fallaron por falta de
sanitarios para pacientes discapacitados, la ausencia
de cuarto o rea de ropera, omisin de salas de
descanso para el personal mdico y paramdico,
deficiencias en las instalaciones fsicas, elctricas y
de agua y, finalmente, por carencia de estudios de
gabinete.
Al igual que en la evaluacin de los procesos y resultados, se observ que conforme va disminuyendo la categora de las unidades, los indicadores
tambin disminuyen, llegando incluso a un nivel de
0%, hecho que fue muy marcado en aquellas unidades con puntuacin menor a 60%.
En las categoras muy buena y buena,
representada por las unidades de hemodilisis que
obtuvieron un promedio mayor o igual a 80% en
ambas cdulas, se observ que el 73% (11) de las
unidades correspondieron al sector privado y nicamente el 27% (4) correspondieron al sector pblico.
3
9
8
11
52
3.6
10.8
9.6
13.3
62.7
83
100
unidades
7
8
13
23
28
8.9
10.1
16.5
29.1
35.4
79
100
unidades
El promedio en estas unidades vari entre 92% y

82%.
El anlisis de ambos ndices (proceso y
resultado y estructura) segn institucin mostr que
las categoras buena y muy buena concentraron el
36% de las unidades de la institucin nmero 4, seguido de la institucin nmero 1 con 18%. Por otra
parte, la institucin nmero 2 fue la que concentr
la mayor proporcin de unidades en las categoras
mala y muy mala (93.8%), seguida de las instituciones nmero 1 y 3 (64.7% y 63.7%, respectivamente)
(Figura 5).
Por otro lado, la evaluacin de los registros
de informacin secundaria (Cdula 3) mostr que el
58% de los pacientes son atendidos en unidades de
hemodilisis clasificadas con puntuacin menor a
70%. Asimismo, se observ una proporcin similar
en los pacientes de primera vez (51%).
La tasa de letalidad obtenida a partir de estos registros mostr que el nmero de defunciones
es indirectamente proporcional al nivel de las unidades de hemodilisis. En las unidades clasificadas
como muy malas la tasa de letalidad reportada fue
cuatro veces ms alta que en las unidades reportadas como muy buenas (209.8 vs. 51.7) (Cuadro 7).
Cabe mencionar que tambin se valor la prdida de
pacientes en las unidades de hemodilisis, encontrndose una variacin entre el 25 y el 50 %. Estos
datos hacen suponer que muy probablemente la tasa
de letalidad est subestimada.
66
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 5
Promedio de las categoras de los indicadores de proceso y resultado y de los indicadores de estructura en las 79
unidades de hemodilisis, segn institucin, Mxico 2008
80
70
60
50
1
2
40
3
4
30
20
10
0
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
Cuadro 7
Pacientes registrados y tasa de letalidad en las unidades de hemodilisis segn categora, Mxico, 2008
Categora
Pacientes
registrados
Pacientes
1a vez
1-01-2008
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
1,090
461
1,063
1,765
1,882
17.4
7.4
17.0
28.2
30.0
Total
6,261
100
740
626
857
884
1,453
Pacientes
registrados
de
Defunciones
Tasa
letalidad
30-06-2008
prdida
16.2
13.7
18.8
19.4
31.9
1,314
534
1,169
2,447
1,516
25
49
37
0
50
68
42
74
245
318
x 1000
51.7
78.6
63.3
100.1
209.8
100
6,980
31
747
107.0
Fuente: Registros de las unidades de hemodilisis
Finalmente, se evalu el expediente clnico

de los pacientes de las unidades en estudio (Cdula
4) para valorar la calidad de la atencin mdica. Se
analizaron algunos parmetros como exmenes de
laboratorio (hemoglobina, ferritina, fsforo srico,
albmina y hormona paratiroidea), tipo de trata-
miento y determinacin del ndice Kt/v, todos ellos

registrados en el expediente durante los ltimos seis
meses.
En total, se revisaron los expedientes de
818 pacientes en 83 unidades con hemodilisis;
de ellos, el 18% correspondieron a unidades con
67
ENFERMEDAD
MXICO
s tenan algn registro de exmenes de laboratorio,

solamente el 6.5% correspondi a hemoglobina.
Las proporciones en el resto de los exmenes fueron
an menores (Cuadro 9).
Para determinar la efectividad de la hemodilisis se requiere, adems de los exmenes de
laboratorio previamente citados, el ndice Kt/V.
ste permite medir el aclaramiento total de urea
(K*t, donde K representa el aclaramiento de urea
del dializador y t, el tiempo de duracin de la hemodilisis), dividido por el volumen de distribucin de
la urea (V), el cual equivale aproximadamente al agua
corporal total. El valor ptimo del Kt/V segn las
Guas Europeas de Buenas Prcticas es de 1.2 para
el 80% de los pacientes tratados. En nuestro estudio
categora buena y muy buena, y el 67%, a unidades

con categora mala y muy mala. El nmero total
de sesiones evaluadas fue de 25,451. El promedio
de sesiones por paciente en los seis meses evaluados fue de 1.2, misma que vari entre 0.8 y 1.3 al
interior de las distintas categoras de las unidades de
hemodilisis (Cuadro 8). Resulta importante sealar
que esta cifra result muy inferior a la esperada ya
que, de acuerdo con las guas espaolas, el nmero
ptimo de sesiones de hemodilisis por semana es
de tres.
En relacin con los exmenes de laboratorio, se observ que en el 57% de los expedientes
no haba registros de los parmetros bajo estudio
durante todo el perodo de seguimiento. De los que
Cuadro 8
Promedio de sesiones por paciente y por semana, segn categora de las unidades de hemodilisis,
Mxico, 2008
Categora
Nmero de pacientes
Nmero de sesiones
Promedio de
sesiones por paciente
y por semana
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
70
80
121
230
317
8.6
9.8
14.8
28.1
38.8
1455
2535
3413
7896
10152
5.7
10..0
13.4
31.0
39.9
0.8
1.2
1.0
1.3
1.2
Total
818
100.0
25451
100.0
1.2
Fuente: Expediente clnico
Cuadro 9
Distribucin proporcional de los exmenes de laboratorio y Kt/v en las sesiones de hemodilisis de los
pacientes includos en el estudio, Mxico, 2008
Sin ningn
Kt/v
Hemoglobina
Ferritina
Albmina
estudio
Nmero
%
14,478
56.9
10,158
39.9
1,663
6.5
303
1.2
Fuente: Expediente clnico
68
1,021
4.0
Hormona
Fsforo
paratiroidea
srico
88
0.3
991
3.9
ENFERMEDAD
MXICO
que se fue conformando durante nuestra investigacin y, al momento actual, se han identificado ms
de 300 unidades en nuestro pas. Sin embargo, es
muy probable que exista un nmero mayor, sobre
todo de pequeas dimensiones y de tipo particular,
las cuales son ms difciles de identificar.
En segundo lugar, se detect la falta de
informacin sobre el funcionamiento y la estructura
de las unidades de hemodilisis, as como, ausencia
de registros que permitan evaluar la efectividad de
las unidades de hemodilisis a travs de la evolucin y sobrevida de los pacientes sometidos a dicha
terapia de sustitucin. Dentro de este rubro, el
estudio tambin mostr un panorama sumamente preocupante pues la mitad de las unidades no
cumplen con los criterios de proceso y resultado
para la evaluacin de establecimientos de atencin
mdica de hemodilisis establecidos por el Consejo
de Salubridad, sobre todo las unidades del Sector
Salud. Esta situacin se agrava an ms al evaluar la
se observ que nicamente el 54.9% de los expedientes tenan al menos un registro de Kt/V durante
el periodo de estudio (seis meses).
Por ltimo, la evaluacin de los recursos
humanos de las unidades de hemodilisis mostraron
alta variabilidad al interior de las categoras. En aquellas denominadas buenas y muy buenas se observ
que en promedio disponan hasta de cuatro mdicos
nefrlogos, dos mdicos generales y quince enfermeras. En cambio, las unidades con categoras mala
y muy mala contaban en promedio con menos de
un nefrlogo, con 0.5 mdicos generales y con siete
enfermeras, como se muestra en la Figura 6.
Conclusiones
Los resultados del presente trabajo nos permitieron
poner atencin en varias situaciones. En primer
lugar, la carencia de un directorio con el registro de
las unidades de hemodilisis a nivel nacional, mismo
Figura 6
Relacin de recursos humanos vs. unidades de hemodilisis, segn categora
16
U
U
14
UU
U
12
10
8
6
4
2
U
UUU
UU
0
1
U
U
U
U
U
U
U
U
UUU
UUUU
U
1. Nefrlogos
2. Mdicos generales
3. Mdicos internistas
4. Enfermeras
U
UUUUUU
UU
U
UUU
U
5. Auxiliares de enfermera
6. Personal administrativo
7. Personal en servicio social
8. Personal de intendencia
69
UUUU
U
U
8
Muy buenas
Buenas
Regulares
Malas
Muy malas
Totales
ENFERMEDAD
MXICO
infraestructura de las unidades, donde tres cuartas

partes de ellas obtuvieron puntajes menores a 70%.
Otro aspecto que llam la atencin fue la
falta de procesos para la referencia y contarreferencia de los pacientes, hecho que explica de manera indirecta el retraso en el ingreso a estas unidades y, por
ende, la falta de respuesta al tratamiento. Adems, la
mayora de los expedientes clnicos no contaron con
la informacin mnima solicitada, y los que s la registraban presentaban fallas de calidad en la misma.
Por ello, result imposible valorar la sobrevida y los
parmetros de calidad de atencin tanto de manera
individual como por unidad.
Con base en los resultados de este trabajo,
se hacen las siguientes recomendaciones:
tenga acceso a la hemodilisis; se estima que

actualmente ms de la mitad de los pacientes no
reciben dicho tratamiento.
6. Mejorar e incrementar la capacidad en la infraestructura de las unidades de hemodilisis,
sobre todo en las unidades del sector pblico,
poniendo especial nfasis hacia las instalaciones
fsicas y los recursos humanos para incrementar
la calidad de la misma.
7. Revisar la legislacin existente en relacin con la
hemodilisis para actualizarla y ponerla acorde
con el panorama epidemiolgico que prevalece
en nuestro pas.
1. Proporcionar capacitacin a los responsables de

las unidades de hemodilisis para que realicen su
planeacin anual de manera oportuna, con el fin
de que cuenten con los recursos necesarios para
proporcionar la atencin mdica.
2. Organizar los servicios de salud para evitar la
saturacin de los mismos, ya que esta situacin
impide una oferta adecuada de hemodilisis.
3. Contar con registros hospitalarios confiables
de los pacientes tratados en las unidades de
hemodilisis, y que sirvan de base para conformar un registro nacional que permita identificar
no slo la prevalencia de este padecimiento,
sino tambin las caractersticas de los pacientes,
la respuesta al tratamiento y la sobrevida de los
mismos.
4. Revisar o establecer los procesos para la referencia y contrarreferencia, con el propsito de que
los pacientes reciban el tratamiento de manera
oportuna y ptima.
5. Mejorar la equidad en el sistema de salud para
que la poblacin con menos recursos tambin
Alcalde G, Martn de Francisco AL, Fernndez A,

Conde JL; (SEN) Socieded Espaola de Nefrologa. Dotacin de personal para centros de
hemodialysis ambulatoria. Nefrologia. 2006;26
Suppl 8:11-4.
Angoso M, Alcalde G, Alvarez-Ude F, Arenas
MD; (SEN) Sociedad Espaola de Nefrologa.
Gestin de calidad en hemodilisis. Nefrologia.
2006;26 Suppl 8:73-87.
Secretara de Salud. Criterios de procesos y resultados para la evaluacin de establecimientos de
atencin mdica de hemodialisis. Consejo de
Salubridad General. Comisin para la certificacin de establecimientos de servicios de salud.
F-EM-03-05.
Solozbal C, Prez Garca R, Mart A; (SEN) Socieded Espaola de Nefrologa. Caractersticas
estructurales de las unidades de hemodilisis.
Nefrologia. 2006;26 Suppl 8:5-10.
Referencias
70
ENFERMEDAD
MXICO
4. Percepcin de los dirigentes de instituciones

de salud sobre la enfermedad renal crnica
y su tratamiento
No teniendo clnica para tratar a las personas nos estamos haciendo de tontos. O sea, no estamos enfrentado un problema. Voy a captar ms pacientes para hemodilisis y cuando no sirva la hemodilisis, qu?.
En fin, si nos vamos a situar en una parte del problema pues nos quedamos en el problema. (Entrevista 61)
Introduccin
Los procesos de cambio y reforma en los sistemas de
salud comnmente se ven afectados por la preparacin y capacidad de los funcionarios encargados
de los programas estatales. En su anlisis sobre los
problemas para implantar la reforma de salud en
Colombia, Hsiao seala que las acciones emprendidas no fueron efectivas debido a que los funcionarios
no estaban preparados para ella (Colombia Health
Sector Reform Project, 1996). En otro anlisis posterior, el mismo autor extern las siguientes barreras
importantes para el logro de los objetivos de cambio
en programas de salud: 1) falta de voluntad poltica
sostenida; 2) corrupcin en los niveles locales de
gobierno; 3) monopolios locales; 4) ms seleccin
de riesgos que competencia con base en precios; 5)
mercados segmentados; y 6) oposicin poltica de los
sindicatos y gobiernos locales (Hsiao, 2008).
Al final, Hsiao concluy que los logros en
la reforma de salud en Colombia se consiguieron
principalmente por la inyeccin de nuevos recursos
y la creacin de nuevas instituciones, enfrentando
una gran resistencia de las organizaciones e instituciones preexistentes. Cabe mencionar que estas
medidas conllevan un alto costo: no slo el de
desarrollar nuevas instituciones, sino tambin el de
desmantelar organizaciones que funcionan y que
podran incorporarse a una estrategia planeada de
una forma sistmica. Adems, el mercado de salud
colombiano se segment como resultado colateral
no deseado de la reforma. Esto ha exacerbado las

diferencias entre las nuevas y viejas instituciones, pblicas y privadas, de los regmenes subsidiado (para
la poblacin pobre) y contributivo (para la poblacin
que puede pagar), y aun entre grupos de diferentes
ingresos en el rgimen contributivo (Hsiao, 2007).
A nivel nacional existen pocos estudios
que revisen la preparacin y el conocimiento de los
funcionarios sobre los problemas de salud para
definir los programas y servicios que se ofrecen.
Durn y colaboradores, en su estudio sobre los ajustes macroeconmicos y el acceso a los servicios de
salud, reporta que existe una gran variabilidad en el
conocimiento y capacitacin de los funcionarios de
salud en los estados de Oaxaca y Sonora; sin embargo, existe una mayor variacin dentro de los estados
que entre las diferentes entidades federativas (Durn
et al., 2008).
En este contexto, se decidi llevar a cabo
un apartado especial dentro del proyecto desarrollado por la Direccin General del Desempeo y la
Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin
de la UNAM, con el fin de analizar la percepcin
de los funcionarios mexicanos acerca del problema
de la enfermedad renal crnica (ERC) y del tratamiento de remplazo renal (TRR), en particular de
la hemodilisis. En l se consideraron los aspectos
de conocimiento del problema, voluntad poltica,
recursos disponibles, estrategias que se han discurrido y, en general, la capacidad de los funcionarios
para enfrentar el problema de ERC en el pas.
71
ENFERMEDAD
Objetivo general
El presente estudio tiene como objetivo describir
y analizar la manera en que los funcionarios de los
servicios estatales de salud y los representantes de
las instituciones de seguridad social perciben el problema de la ERC en Mxico. En particular, valorar
la informacin con la que cuentan sobre la magnitud
del problema, de sus posibles soluciones y de las
estrategias gubernamentales que se han desarrollado
para contender contra l.
Metodologa
Desde nuestra perspectiva, el eje de la descripcin
se encuentra en el proceso relacional, ya sea entre el
funcionario y la enfermedad, o la enfermedad y el
sistema de salud, tomando en cuenta sus caractersticas y ubicacin contextual.
El instrumento utilizado como estrategia
de aproximacin con los funcionarios fue la realizacin de entrevistas semi-estructuradas a travs de las
cuales se exploraron las percepciones, experiencias
y estrategias en torno a la enfermedad, as como,
la atencin y los cuidados de los profesionales de
la salud, considerando que stos estn directamente relacionadas con los sistemas de salud. Dicho
instrumento fue elaborado y discutido por el equipo,
y posteriormente fue analizado por los responsables de ese segmento del proyecto, quienes tambin
orientaron a los entrevistadores.
Las entrevistas fueron realizadas a funcionarios de los servicios estatales de salud pblicos, privados y de la seguridad social. En total, se
entrevistaron 154 responsables de servicios, y cada
entrevista tuvo una duracin promedio de 50 minutos. Antes de comenzar, se explic al funcionario
la finalidad de la entrevista, solicitndole consentimiento para ser grabado y asegurando el anonimato
mediante la asignacin de un folio.
Resultados
Percepcin de la magnitud de la ERC
muchos estados es la primera causa de demanda en

consulta interna, por lo que los funcionarios entrevistados la definieran como un problema de salud
pblica prioritario que debe ser enfrentado. Dicho
problema es caracterizado como serio y severo ya
que afecta a toda la poblacin, tanto a la urbana
como a la rural, y crece de forma constante y exponencial, generando incapacidad por falta de acceso a
tratamientos adecuados y muerte.1
Los funcionarios entrevistados argumentan
que la ERC genera conflictos sociales, econmicos
y psicolgicos tanto para los pacientes como para
sus familiares, debido a su carcter crnico-degenerativo, a las instituciones de salud y las fuentes
de trabajo por el alto costo del tratamiento, adems
de las prdidas de hora hombre.2 Se reconoci que
estos problemas ocasionan que muchos pacientes
queden en abandono social, es decir, desatendidos
por sus familias por falta de recursos econmicos.3
Un funcionario de Chihuahua reconoci que ste es
el programa de salud ms dispendioso.4
A continuacin se presentan algunas
declaraciones para ejemplificar la percepcin de los
funcionarios entrevistados:
...jinete apocalptico de la salud pblica y de

la economa familiar, en crecimiento, que afecta
a todos, atinge particularmente a la poblacin
econmicamente activa.
Es el programa de salud ms caro que hay, (...)
y es caro para los que no deciden invertir porque
mata gente y no precisamente vieja
Alta incidencia hospitalaria: reflejo de una ausencia de poltica de prevencin.
Una de las principales causas de muerte hospitalaria y de demanda de servicios.
Subregistro altsimo, serios problemas de medicin, de acceso, de deteccin oportuna y control.
Slo hay registro hospitalario.
Los funcionarios vinculan el crecimiento exponencial de la ERC con las secuelas tardas
Entrevista 84, 78, 72, 76.

Entrevista 69, 60.
3
Entrevista 27.
4
Entrevista 88.
1
2
En general, la ERC es bien identificada y se aprecia

una clara idea de su magnitud y trascendencia. En
MXICO
72
ENFERMEDAD
de diabetes mellitus, arteriosclerosis y problemas

cardiovasculares. Asimismo, consideran que en cierta
medida dicho crecimiento expresa, por una parte,
un problema de insatisfaccin de las necesidades de
los pacientes, y por otro, de desconocimiento de la
poblacin de sus causas debido a que no entiende lo
que implican los riesgos gentico, de constitucin o
de exposicin laboral. En ese sentido, el titular regional del ISSSTE de Jalisco, mdico salubrista, reconoci que las instituciones de salud pueden hacer todo
lo posible, pero mientras la gente no prevenga y deje
de ser irresponsable y evite llegar a una enfermedad
renal, no va haber recursos suficientes.
Otros funcionarios ms que culpar a los
individuos por no seguir una cultura de auto-cuidado, argumentan que al gobierno le falta reconocer a
la ERC como una cuestin prioritaria y atacarla en
todas sus dimensiones. La prevalencia identificada
es de aproximadamente 800 pacientes por milln de
habitantes y el incremento tambin se explica por el
mal uso de antiinflamatorios y analgsicos. Varios
funcionarios expresaron la necesidad de conocer
mejor la magnitud del conflicto, incluso se observ
que la subrogacin de servicios obstaculiza dimensionar el tamao del problema. Adems, se identific que la baja calidad del censo de pacientes de primera vez dificulta precisar el nmero de enfermos
renales. Jalisco es el nico estado a nivel nacional
que cuenta con un registro de pacientes con ERC en
dilisis y trasplante: el Registro de Trasplante del Estado
de Jalisco (REDJAL).
Otro problema puntualizado en las entrevista se refiere a los pacientes subrogados del IMSS.
De acuerdo con uno de los entrevistados, estos
pacientes estn en el limbo porque son pacientes
de nadie.
Acceso
En general, los funcionarios entrevistados identifican que existe un problema en materia de acceso al
TRR; de manera particular, se sabe que los que s
tienen acceso representan una parte pequea de la
poblacin afectada. La percepcin de los problemas
y las consecuencias que esto conlleva son claras,
por lo que se puede concluir que se trata de un
serio problema de acceso geogrfico y econmico,
MXICO
de conocimiento de los derechos del paciente y de

identificacin oportuna. Las siguientes son algunas
declaraciones que evidencian su percepcin:
Muchos pacientes fallecen en su casa sin enterarse del problema.5

Habr un 40, 50% de gente cursando con ERC
y con necesidad de entrar a una terapia, no los
tenemos captados dentro del sistema de salud.
Se est dejando morir a muchsimos mexicanos.
Son pacientes que no dan voto, no hacen ruido,
que no se oyen. Dan problema y consumen
mucho recursos.6
Si una persona que est en la esquina, y vende
golosinas u otra cosa, y se enferma, qu pasa
con l?, se muere.7
El funcionario del IMSS de Chiapas reconoci que el problema de acceso es ms grave para
la poblacin que no tiene seguridad social debido el
alto costo de los tratamientos sustitutivos, las complicaciones y el deterioro de la calidad de vida de
los pacientes. Incluso, el funcionario del Estado de
Mxico reconoci que los pacientes no tienen posibilidades de pagar el tratamiento en el sector privado. De acuerdo con un entrevistado de dicho sector,
en su establecimiento, el 90% de los pacientes son
subrogados y el 10% privados.8 Adems, estn fuera
del Seguro Popular,9 hecho que ha creado muchos
problemas relacionados con la falta de informacin
y de conocimiento de la poblacin sobre a quin
acudir. Declar que son gente que no tiene dinero
ni para el camin, y va y se muere en casa
Se argument que casi el 60% de los enfermos con ERC son atendidos por mdicos generales
y que muchas veces no son referidos al especialista.
Slo el 20% es referido al nefrlogo, del cual el
10% ya se encuentra en una etapa muy deteriorada.
En Jalisco, algunos de los enfermos de los municipios muy distantes han establecido contacto con
Entrevista 60.
Entrevista 64.
7
Entrevista 77.
8
Entrevista77.
9
Entrevista 58.
5
6
73
ENFERMEDAD
mdicos del sistema de salud o del IMSS; sin embargo, no son canalizados correctamente.
Otra cuestin a considerar es la distribucin
de los centros de hemodilisis, los cuales generalmente se encuentran en las capitales estatales. En el
caso de Campeche, por ejemplo, la demanda rebasa
la capacidad del hospital regional y muchos son
atendidos en Yucatn o Tabasco. En el Estado de
Mxico se reconoci la marginalizacin y pobreza
extrema existente en la zona oriente como una barrera para el acceso al tratamiento. Este factor, aunado
a la falta de escuelas en el sur del estado, desalienta
a los mdicos. En Jalisco tambin estn buscando
desconcentrar los servicios de hemodilisis para
evitar que la gente se traslade de ciudad para recibir
tratamiento, ahorrando as el gasto del transporte y
las incomodidades que esto conlleva para el paciente. En Uruapan, Michoacn, los pacientes renales
deben trasladarse desde muy lejos. En Chiapas, los
pacientes asegurados por el ISSSTE de Comitn y de
Tapachula tienen que desplazarse a Tuxtla.10 En
Tamaulipas, las mquinas de hemodilisis del ISSSTE
estn en Tampico, Reynosa y Matamoros; los pacientes de Victoria reciben tratamiento en Monterrey o
Reynosa.11
Capacidad de atender la demanda
Los funcionarios estatales reportan que la demanda
rebasa la capacidad de la oferta instalada. Adems,
los servicios se distribuyen en las grandes ciudades,
lejos de los lugares de residencia de muchos pacientes. No existen criterios explcitos para decidir
quin recibe qu tratamiento, lo que resulta en una
atencin sub-ptima de los enfermos.
Las siguientes citas son algunas declaraciones que ejemplifican la percepcin sobre la demanda
en relacin a la oferta, en particular de hemodilisis.
10
11
Ninguna institucin de salud pblica en Mxico

est atendiendo la demanda
Entrevista 81.
Entrevista 51.
MXICO
Los centros de hemodilisis que existen estn

en las capitales.
Las instituciones de seguridad social estn
preocupadas en atender la demanda, pero la
diferencia est en que no todos los pacientes se
atienden de forma ptima.
Los criterios para decidir quin va para hemodilisis o no son los ideales.
Es urgente una poltica nacional de trasplante.
Tambin se reconoci que en el sector

salud la prevencin no es prioritaria y que las acciones emprendidas en este mbito no consideran
la magnitud del problema. En muchas instituciones
faltan nefrlogos y otros profesionistas destinados
a disear programas especficos de deteccin y promocin a la salud.
Un funcionario de Michoacn inform que
en dicho Estado hay alrededor de mil pacientes en
TRR con ERC terminal, y otros 4000 con una etapa
diferente de ERC que se espera lleguen a un estadio
terminal. Adems, hay 58 mil diabticos censados en
todas las unidades de medicina familiar. Reconoce
que en el futuro no habr recursos para atender tal
demanda.
En Chihuahua se advierte que, para
atender satisfactoriamente la demanda existente
en el ISSSTE, es necesario contar con un 500% de
mquinas de hemodilisis en comparacin con las
tienen, es decir, unas 15 mquinas ms. En el
ISSSTE de Baja California ha resultado indispensable dar atencin en sbado, domingo y en la
noche para cubrir la demanda; sin embargo, slo
en La Paz se maneja la hemodilisis y atencin
especializada por un nefrlogo (ISSSTE y Salubridad).12 Tambin en Nuevo Len y en el hospital
Campos de Campeche de la SSA se trabaja de lunes
a domingo.13 Asimismo, en el Estado de Mxico se
reconoce que ninguna institucin tiene capacidad
de atender la demanda, ni siquiera el sector privado,
y que hay mucho rezagos a pesar de los esfuerzos.
Otra cuestin planteada por los entrevistados y que dificulta atender la demanda es la situa-
12
13
74
Entrevista 74.
Entrevista 33.
ENFERMEDAD
cin socioeconmica de los enfermos, la cual los

obliga a hemodializarse ya que muchas viviendas no
renen los requisitos mnimos para el tratamiento
domiciliario. Debido a esa situacin, en el Hospital
General del Occidente, el 90% de los pacientes estn en hemodilisis y slo el 10% en dilisis peritoneal. En consecuencia, ha disminuido el tiempo de
estancias intrahospitalarias por procesos infecciosos
(peritonitis), las cuales conllevan un costo entre 15
y 20 mil pesos mensuales por tratarse de estancias
de hasta dos semanas para cubrir los esquemas de
antibiticos. Son enfermos que no tienen el recurso
para pagar su medicamento y estaban en el Seguro
Popular y como se dio para atrs, el gobierno del
estado no iba abandonarlos a su propia suerte y,
adems, ya haban iniciado el tratamiento.
En algunos estados los pacientes vinculados al Seguro Popular estn siendo subsidiados: en
Jalisco, por ejemplo, el gobierno est subsidiando
250 pacientes, con atencin las 24 horas del da y
los 365 das del ao, no obstante, aun as sus 10 mquinas son insuficientes. Reconocen que hay en lista
de espera entre 50 y 100 enfermos renales, pero que
adems deberan atender un nmero mayor a 200
pacientes para resolver el problema de la demanda.
En casi todas las entidades federativas y
especialmente en las instituciones de seguridad social, se est buscando ampliar los servicios, construir
nuevas instalaciones, adquirir mquinas de hemodilisis, subrogar pacientes e instituir una poltica de
trasplante. Esta ltima es considerada por muchos
de los funcionarios entrevistados la solucin del
problema porque no es un tratamiento paliativo
como la hemodilisis.14 Tambin estn buscando
desarrollar programas preventivos.
Barreras para la atencin de la demanda
Los funcionarios reportan que existen mltiples
barreras para la atencin adecuada de la demanda
de tratamientos por ERC. Destacan los recursos
humanos, principalmente la falta de neurlogos,
pero tambin de mdicos generales capacitados para

identificar la ERC. Asimismo, escasean los pacientes que saben prevenirse de la ERC o, en su defecto,
manejar su padecimiento.15 Otros obstculos son los
problemas de organizacin, la falta de financiamiento para mejorar la atencin de pacientes renales,
la normatividad y el nivel socioeconmico de los
pacientes. Las siguientes son algunas declaraciones
que ejemplifican su percepcin:
Entrevista 70, 62.

Entrevista 76.
17
Entrevista 87
18
Entrevista 88.
19
Entrevista 70
16
Entrevista 81.
Dficit de nefrlogos y de mdicos especialistas, lo que impide atender las exigencias de la

norma mexicana.16
Casi 60% de los enfermos con ERC son atendidos por mdicos generales y muchas veces no
son referidos; otro 20%, por mdicos especialistas, y al nefrlogo llega un 10% y ya en una
etapa deteriorada.17
El Seguro Popular dej a la gente a su propia
suerte.
Cabe mencionar que, de todos los funcionarios estatales entrevistados, pocos buscan trabajar
de forma coordinada para atender la demanda.
Aguascalientes y Jalisco estn en un esfuerzo de
coordinacin sectorial e intersectorial, movilizando
organizaciones de la sociedad civil, sector privado,
industrias y otros, aunque sus esfuerzos an no
logran disminuir el nmero de casos.
Con relacin a la dilisis peritoneal, algunos
entrevistados reconocieron que, si por una parte es
ms cmoda, por otra, las personas deben de ser
inteligentes, estar motivadas, bien trabajadas por el
personal de salud para no tener problemas ni generar muchos gastos.18 Eso no ocurre con la hemodilisis porque el paciente acude a un centro donde
lo atiende personal preparado y la comorbilidad es
menor. Sin embargo, algunos reconocieron que muchos pacientes se deprimen por saberse dependientes de una mquina, lo que ocasionalmente requiere
incluso la intervencin de psiquiatras.19
15
14
MXICO
75
ENFERMEDAD
Como se mencion anteriormente, la centralizacin de la atencin mdica tambin obstaculiza la cobertura de la demanda. Fue argumentado
que esta barrera est relacionada con que los estados
tienen que promover la poltica sin presupuesto y
los existentes estn etiquetados.20 En el mbito de
la OPD no se estn llevando medidas contra este
problema; para muchos entrevistados la ERC no
es considerada una prioridad y, por lo tanto, no
se han instrumentado polticas de trasplante ni de
prevencin.21 Adems, un funcionario seal que la
descentralizacin no est propiciando una equidad
en la distribucin de los recursos: hay estados en
que los gobiernos aportan ms que la federacin,
otros aportan moderadamente y otros muy poco, en
general, los estados ms pobres.22 Los funcionarios del IMSS declararon que su poltica homogeniza
el presupuesto de las delegaciones sin considerar
sus especificidades, para as darles por lo menos un
poquito ms de autonoma con el fin de atender
las caractersticas estatales de tipo epidemiolgicas y
demogrficas.23
Finalmente y con respecto al trasplante renal, se hizo alusin al dao que hacen los medios de
comunicacin al programa de donacin al transmitir
informacin de forma irresponsable. Tambin se
reclam sobre la legislacin para el sector privado.24
Estrategias y recomendaciones
Los funcionarios entrevistados coinciden en que la
ERC es una enfermedad emergente, en crecimiento y que cada vez est afectando a ms pacientes
jvenes. Reconocen la complejidad del problema y
la necesidad de realizar un diagnstico para conocer
mejor la realidad del conflicto, mejorar el registro,
regionalizar los servicios e involucrar a distintos sectores de la sociedad para dar una respuesta integral y
fortalecer redes de apoyo en la comunidad. Consideran que es urgente discutir una poltica nacional
capaz de enlazar, coordinar e integrar esfuerzos
Entrevista 72.
Entrevista 73, 64.
22
Entrevista 61.
23
Entrevista 76.
24
Entrevista 62.
20
21
MXICO
interinstitucionales e intersectoriales y promover la

prevencin. Reclaman la necesidad de fortalecer una
poltica de trasplante, mejorar el presupuesto, planear la formacin de nefrlogos, ampliar las plazas
tambin para enfermeras y mejorar el adiestramiento del mdico familiar. Las siguientes son algunas
declaraciones que ejemplifican su percepcin:
Es necesario comprometer a la industria

alimenticia, los medios de comunicacin, deportistas, actores y artistas, y otros sectores de
la sociedad en general, y sector pblico, para
generar compromiso y acciones socialmente
responsables que corroboren al cambio de determinados estilos de vida y de dieta.
Urge capacitar a los mdicos de atencin
primaria, al mdico de familia para identificar
posibles casos de ERC.
Urge conocer ms sobre la ERC para lograr
polticas de prevencin ms efectivas.
Urge analizar el impacto de los programas de
prevencin en prctica: PREVENIMSS , las
platicas educativas y otros
Urge aumentar el presupuesto para el sector.
Por lo pronto, en el IMSS de Jalisco se cre

un mdulo de Da del IMSS cuyo objetivo es evitar
que el paciente llegue a la ERC mediante la capacitacin de los mdicos de familia a travs guas clnicas
que tratan la historia natural de la enfermedad. En el
ISSSTE de Jalisco se estn implementando ciclos de
apoyo comandados por un grupo multidisciplinario
que va de la mano con el programa Diabetes por etapa.
En el rea de servicios de salud de la SSA del Estado
de Mxico est protocolizado, por grupo de edad,
cmo controlar el comportamiento de los pacientes, ya sea por reincidencia, mejora o por daos al
rgano blanco. En Michoacn existe un programa
para obesidad y sobrepeso llamado Un milln de kilos
menos, el cual est especialmente dirigido a pacientes
con diabetes mellitus. Asimismo, est el programa
Prevenimss para detectar nuevos casos diabticos,
los cuales son clasificados en dos grupos: 1) grupo
SODHI, que integra a los pacientes con sobrepeso,
obesidad e hipertensin en terapias grupales para
que adquieran buenos hbitos alimenticios y la costumbre de realizar actividades fsicas. Otro programa
76
ENFERMEDAD
es Predilisis, que trata de conservar la funcin renal

residual el mayor tiempo posible mediante control
metablico estricto, control de la presin arterial
y de lpidos. Programa piloto diabetimss. A travs de
estos programas, se busca que el paciente conozca
y acepte su enfermedad para que contribuya a su
tratamiento.
Como mencionaron los funcionarios entrevistados, es urgente que los programas de prevencin no slo sean implementados por el IMSS, sino
sectorialmente mediante estrategias coordinadas. El
objetivo es cambiar la cultura a travs de programas
de tipo educativo bien definidos y especficos que
estn dirigidos a nios y jvenes para mejorar su
alimentacin, incrementar sus actividades fsicas, y,
en general, modificar los estilos de vida. Asimismo,
se recomend modificar la manera en que el mdico
se relaciona con sus pacientes:25 individualizar la
atencin, escuchar sus deseos, considerar la edad,
la aspiracin y las posibilidades de vida laboral, el
peso del paciente, etctera. Tambin se reclam la
necesidad de que el gobierno y la industria privada
trabajen articuladamente para favorecer la integracin laboral de los pacientes con ERC.
Por ltimo, se discuti la necesidad de
cambiar el modelo de atencin, dejando atrs las
tendencias especializadas y curativas, e implementando un modelo multidisciplinario y en red preocupado por la prevencin de determinantes biolgicos
y sociales. Este cambio deber acompaarse de un
anlisis profundo y una evaluacin indagadora de
los programas de prevencin en ejecucin. Deber
revisarse la efectividad de sus acciones, identificando
los sesgos por acciones mercantiles; sancionar a las
casas comerciales de los productos alimenticios que
no renen los requisitos de una buena nutricin y
actuar en contra de los productos chatarra;26 e informar a la sociedad sobre cules son los alimentos
nocivos para la salud.
25
26
Entrevista 88.
Entrevista 25.
MXICO
En general, la ERC bien identificada y se aprecia una
clara idea de su magnitud y trascendencia entre los
funcionarios estatales. Incluso se puede asegurar que
existe conciencia de las limitaciones de las estructuras de salud estatales para confrontar el problema
de oferta-demanda relacionado a la atencin de
los pacientes renales. Asimismo, se reconocen las
mltiples barreras que obstaculizan una atencin
adecuada de estos pacientes, entre las que destacan
la falta de nefrlogos, de recursos financieros y de
infraestructura fsica para atender a los enfermos.
Es necesario establecer una poltica nacional de manejo de la ERC que incluya: 1) la normatividad necesaria; 2) el desarrollo de instrumentos
para aplicar la poltica correctamente; 3) los criterios
de seleccin de los diferentes tipos de TRR; 4) el
desarrollo de guas clnicas; 5) el financiamiento
necesario para sostener el programa; y 6) suficientes recursos humanos para operar el programa, en
particular, mdicos nefrlogos.
Referencias
Colombia Health Sector Reform Project. 1996.
Report on Colombia Health Sector Reform and
Proposed Master Implementation Plan, Final
Report. Boston, MA: Harvard School of Public
Health.
Durn L, Arjonilla S, Brachet-Mrquez V, Haggerty
J. Reform without structural change: conserving
traditional sources of power and prestige in
Mexicos segmented health market. En: S. Haddad, E. Bari, D. Narayana (Eds.). Safeguarding
the health sector in times of macroeconomic
instability: Policy lessons for low- and middleincome countries. Trenton, N.J.: Africa World
Press. 2008. Pp.: 225-254
Hsiao WC. Why is a systemic view of health financing necessary? Health Aff 2007; 26:950-961.
Hsiao, WC. Economics of Colombian Health
Reform: Achievements and Challenges after 15
Years. Colombian Health Economics Association Congress. 2008.
77
ENFERMEDAD
78
MXICO
ENFERMEDAD
MXICO
5. Estimaciones del costo de la

hemodilisis en Mxico para pacientes
con enfermedad renal crnica
Introduccin
La hemodilisis tiene como objetivo principal depurar la sangre de los pacientes con enfermedad renal
crnica (ERC). Se realiza en hospitales o en reas
especializadas que requieren el equipo correspondiente y una ubicacin concreta llamada unidad de
hemodilisis. Gracias a estas caractersticas, resulta
factible establecer con claridad los costos asociados
a la produccin de sesiones de hemodilisis. Sin
embargo, las estimaciones de costos generalmente
se han basado en la consulta a expertos, motivo
por el cual existe una gran variacin de costos en la
literatura internacional.
Se identificaron dieciocho diferentes estudios
realizados en distintas partes del mundo sobre los
costos del tratamiento de remplazo renal (TRR),
y en la mayora de ellos los costos fueron calculados anualmente (Just, Riella, Tschosik et al., 2008;
Kontodimopoulos & Niakas, 2008). Dichos estudios toman en cuenta las tres modalidades de TRR
(trasplante renal, dilisis peritoneal y hemodilisis),
considerando las diferentes modalidades de cada
uno.
Los estudios que consideran la estimacin
de costos del trasplante renal concluyen que ste es
el tratamiento ms barato y el mejor al que pueden
someterse los pacientes con ERC. Sin embargo, la
mayora de los estudios no consideran los costos a
largo plazo de la terapia de inmunosupresin (Croxson & Ashton, 1990).
La metodologa utilizada en cada una de las
investigaciones es distinta; no obstante, habitualmente coinciden en que los clculos se realizan de
forma muy general, con opiniones de expertos y
con base en la revisin de expedientes (Baboolal,
McEwan, Sondhi et al., 2008; Hooi, Lim, Goh, et al.,
2005; Arredondo, Range & Icaza, 1998). Esta lti-
ma revisin tiende a ser poco profunda: no incluye

todos los aspectos importantes del tratamiento y
depende en gran medida de la calidad de los expedientes, la cual es altamente cuestionable en pases
en vas de desarrollo.
Bajo este contexto, el objetivo del presente estudio es determinar el costo por sesin de
hemodilisis en Mxico dentro del sector pblico y
privado, empleando la aplicacin de una estrategia
de microcosteo denominada PAATI (Durn-Arenas,
2000; Betanzos-Reyes, Rodriguez, Durn-Arenas
et al., 2007).
Metodologa
El clculo de los costos que conlleva la hemodilisis
se hizo mediante la tcnica de PAATI (programa,
acciones, actividades, tareas e insumos) y la estrategia de microcostos denominada ABC (Hicks, 2006).
La recoleccin de los datos se llevo a cabo a travs
de un estudio de sombra,1 en el cual se registraron
los tiempos, movimientos e insumos utilizados en
las sesiones de hemodilisis en seis unidades de hemodilisis, cuatro del sector pblico y dos del sector
privado (Cuadro 1).
Durante las visitas, se cuantific el tiempo,
material, cantidad y personal (mdico nefrlogo,
enfermera general o especialista y personal de
intendencia) que formaban parte fundamental del
desarrollo de la sesin.
Se emple el paquete estadstico Excel para
elaborar una cdula en la cual se determina de
manera precisa el PAATI que contiene una sesin
El estudio de sombra consiste en seguir paso a paso los

movimientos y actividades que se realizan por el personal
encargado de llevar a cabo determinado procedimiento.
79
ENFERMEDAD
Cuadro 1
Unidades estudiadas
MXICO
Cuadro 2
Material cotizado
Hospitales pblicos
Hospitales privados
Material mdico
Material no mdico
CMN La Raza, IMSS.2

CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.4
Hospital General de Mxico, SSA.6
Hospital Central Norte, PEMEX.7
Hospital Dalinde.3
Hospital Mdica Sur.5
cido
Agua purificada
Bactericida
Batas(4)
Bicarbonato de sodio
Botas quirrgicas
Campo estril(4)
Careta o lentes protectores(4)
Cubrebocas
Desinfectante de mquina
dializadora
Filtro polifulsona
Gasas
Guantes de ltex
Heparina
Jabn lquido
Jeringas
Lancetas (agujas para fstula)
Lneas AV
Mandil(1)
Micropor/transpor
Parche ex profeso
Sbana(4)
Solucin antisptica
Solucin fisiolgica
cido actico (vinagre)

Agua
Bolsas de basura
Cloro
Cubeta(3)
Guantes de hule(2)
Jabn
Jalador de agua(3)
Jerga(3)
Zaachila s/n, Colonia La Raza, C.P. 02990, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D.F., telfono 57.82.10.88, http://www.
imss.gob.mx.
3
Tuxpan 25, Colonia Roma, C.P. 06760, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico, D.F., telfono 52.65.28.00, http://www.dalinde.
com.
4
Av. Flix Cuevas 140, Colonia del Valle, C.P. 03100, Delegacin Benito Jurez, Mxico, D.F., telfono 52.00.50.03, http://
www.issste-cmn20n.gob.mx.
5
Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra, C.P. 14050,
Delegacin Tlalpan, Mxico, D.F., telfono 54.24.72.00, http://
www.medicasur.com.mx.
6
Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, C.P. 06726, Delegacin
Cuauhtmoc, Mxico, D.F., telfono 27.89.20.00, http://www.
hgm.salud.gob.mx.
7
Campo Matillas 52, Fraccionamiento San Antonio, Colonia
Nueva Ampliacin Petrolera, C.P. 02470, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D.F., telfono 55.61.14.33, http://www.
serviciosmedicos.pemex.com.
2
Lpiz/pluma(1)
Toalla desechable (rollo)
Trapo (desechable)
Se consider como vida til 1 mes

Se consider como vida til 3 meses
(3)
Se consider como vida til 6 meses
(4)
Se consider como vida til 12 mes
(1)
de hemodilisis, con el fin de establecer la unidad

de medida, cantidad de recursos, costos unitarios y
costos totales de los recursos empleados. El precio
de los insumos utilizados para el desarrollo de las
sesiones se obtuvo por medio de cotizacin directa,
con los precios para el pblico en general (al menudeo) y se clasificaron en dos grupos: mdicos y no
mdicos (Cuadro 2).
Los materiales mdicos fueron cotizados en
la farmacia Lanceta (http://www.lancetahg.com.
mx), Doctor Solutions (http://www.doctor-solutions.com) y Supplier Partnerships for Customer
Solutions (http://www.vwrsp.com). Los materiales
no mdicos fueron obtenidos en la tienda de autoservicio Soriana (http://www1.soriana.com).
Para el clculo proporcional del costo del
personal que interviene en las sesiones de hemodilisis, se estableci en todos los casos que los
mdicos laboran dentro de un horario de lunes a
(2)
viernes (20 das por mes) con 6.5 hrs. de trabajo

al da. Las enfermeras y personal de intendencia
tambin fueron considerados con semana inglesa
(lunes-viernes/20 das/mes) pero con turnos de 8
hrs. diarias. El salario8 que perciben los mdicos,
enfermeras y personal de intendencia fueron investigados de manera directa, es decir, preguntndole al
personal que se encontraba laborando al momento
de la visita; slo en el caso de los hospitales privados
la informacin fue proporcionada por la compaa
farmacutica que brinda el servicio (Fresenius Me8
En este caso y todos los siguientes, se hace referencia al
salario lquido que reciben mensualmente, es decir, con prestaciones y antigedad (en su caso) incluidos.
80
ENFERMEDAD
dical Care) ya que es sta quien les contrata y paga.

Resulta importante sealar que, en cada una de las
unidades de hemodilisis estudiadas, existen variaciones importantes en el costo de salarios, especialmente entre nefrlogos y el personal de enfermera
(Cuadro 3).
El tiempo promedio por sesin fue de 3
horas, por lo que se estima que el consumo de agua
tratada (por medio de filtro de carbn, suavizadores
y smosis inversa) fue de 90 litros (30 litros/hora).
Se estableci que el costo por litro de agua tratada es
de $1.00 MN; lo que implica un costo total de agua
tratada por sesin es de $90.00 MN.
A continuacin se presentan los resultados
obtenidos de las observaciones realizadas a cada
uno de los hospitales analizados. Las estimaciones
en detalle de cada uno de los PAATI por unidad de
hemodilisis se presentan en el anexo XI.
Resultados
Estimaciones en unidades del sector pblico
HOSPITAL GENERAL DE MXICO, SSA
El Hospital General de Mxico, perteneciente a la
Secretara de Salud (SSA), cuenta con una unidad de
hemodilisis con 12 posiciones activas (6 en el rea
positivos9 y 6 en el rea de no infectados) y 2 de
respaldo (1 por rea). Las mquinas de tratamiento
son de la compaa farmacutica PISA IBFXMX
303, Bellco Frmula; los insumos que se utilizan (fil-
rea positivos - rea especial para pacientes con hepatitis

(A, B o C) y/o VIH; en sta y otras unidades de hemodilisis.
MXICO
tro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit,

desechable y no reutilizable, el cual es proporcionado por la misma compaa farmacutica, as como,
el tratamiento del agua (smosis inversa).
El Hospital General presta atencin al
pblico que lo solicite, previa solicitud del mdico
nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado. Por cada sesin otorgada, el paciente debe
hacer un pago respectivo con base en un estudio
socioeconmico realizado por el hospital, cobrando
desde $500.00 MN hasta $1,300.00 MN. Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbado en tres turnos
distintos: maana, tarde y noche. Cada tratamiento
dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin
de pacientes y trmino de tratamiento, y 3 horas de
sesin), otorgando dos sesiones por semana a cada
paciente. Las sesiones se encuentran programadas
con antelacin, por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir.
El personal que participa en las sesiones es,
bsicamente, el de enfermera e intendencia; los
mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin
cada cierto tiempo. El insumo ms costoso para los
pacientes con catter y fstula es el de los materiales
para el tratamiento (gasas, medicamentos, filtro,
lneas AV, etc.) con el 81.80% y 84.09% del costo,
respectivamente. El tiempo de labor de enfermera
ocupa el segundo lugar con 12.53% para pacientes
con catter y 9.52% para fstula. El Cuadro 4 muestra la distribucin respectiva.
Algunos de los materiales usados durante el
tratamiento, como los campos y sbanas, pueden
reutilizarse, por lo que una vez terminada la sesin,
se depositan en un contenedor especial para su
lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las
Cuadro 3
Salarios mensuales del personal
Salario mensual del personal ($)
Personal
Nefrlogo
Enfermera
Asistente mdico
Intendencia
IMSS
ISSSTE
SSA
PEMEX
Dalinde
Mdica Sur
21,000.00
8,400.00
8,000.00
4,000.00
14,400.00
9,000.00
2,400.00
20,000.00
18,000.00
6,800.00
40,000.00
14,000.00
11,600.00
35,000.00
7,850.00
7,500.00
4,050.00
35,000.00
7,850.00
7,500.00
4,050.00
81
ENFERMEDAD
MXICO
sesiones se otorgan previa solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado; el tratamiento es de carcter gratuito para esta
poblacin.10 Las sesiones se llevan a cabo de lunes
a sbados en tres turnos distintos: maana, tarde y
noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4
horas (1 hora en recepcin de pacientes y trmino
de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando
generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con
antelacin por lo que el paciente sabe de antemano
el da y la hora a la que debe acudir.
bsicamente, el de enfermera e intendencia; los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta
a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin cada
cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a
los pacientes con catter y fstula, al igual que en el
Hospital General, el insumo ms costoso es el de los
materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, filtro, lneas AV, etc.), con el 82.77% y 82.18%
del costo, respectivamente. El tiempo laboral de
enfermera ocupa el segundo lugar con 9.46% para
catter y 9.03% en fstula, del costo del tratamiento.
El Cuadro 5 muestra la distribucin respectiva.
Algunos de los materiales como los campos,
sbanas y batas usados durante el tratamiento no
son desechables, por lo que una vez terminada la
gasas que se utilizan durante el tratamiento son

esterilizadas en el hospital, y se entregan al personal
de enfermera en paquetes de tres.
Para el clculo del costo de la enfermera, se
consider un sueldo mensual de aproximadamente
$18,000.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el clculo del costo del
mdico tratante, se consider un sueldo mensual
alrededor de $20,000.00 MN, con un horario de
lunes a viernes de 6.5 horas cada da. Para el clculo
del costo de tiempo de otro tipo de personal (intendencia), se consider un sueldo mensual cercano a
$6,800.00 MN, con un horario de lunes a viernes de
8 horas diarias.
Los pacientes deben llevar y cubrir el gasto
de un pijama para usar durante el tratamiento y de
una ampolleta de heparina para su anticoagulacin.
HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX
El Hospital Central Norte, perteneciente a Petrleos Mexicanos (PEMEX), cuenta con una unidad
de hemodilisis con 7 posiciones activas (1 para
positivos y 6 para no infectados), sin mquinas de
respaldo. Las mquinas usadas para dar tratamiento
son de la compaa farmacutica Fresenius 4008 S;
los insumos que utiliza para el tratamiento tambin
vienen por Kit (desechable y no reutilizable), el cual
es proporcionado por la compaa farmacutica
antes mencionada, as como, el tratamiento del agua
(smosis inversa).
El Hospital Central Norte da atencin a los
trabajadores de PEMEX y a sus beneficiarios; las
10
Las cuotas son retenidas directamente del trabajador por

lo cual tiene derecho l y sus familiares directos al sistema de
salud y sus beneficios. Lo mismo sucede para los derechohabientes del IMSS, y del ISSSTE.
Cuadro 4
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a via de uso e insumos principales en la unidad de
hemodilisis del Hospital General, SSA
Cateter Mahurkar
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
77.30
7.00
17.00
-
145.91
17.92
952.19
12.04
35.99
12.53
1.54
81.80
1.03
3.09
53.35
7.00
17.00
-
98.41
17.92
868.99
12.04
35.99
9.52
1.73
84.09
1.17
3.48
Total
101.30
1,164.05
100.00
77.35
1,033.35
100.00
* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo
82
Costo ($)
ENFERMEDAD
sesin se depositan en un contenedor especial para

su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las
gasas que se utilizan durante el tratamiento son esterilizadas en el hospital y se entregan al personal de
enfermera. A los pacientes se les proporciona una
bata para ser usada durante la sesin de hemodilisis.
Para el clculo del costo de la enfermera,
se consider el sueldo mensual que ella coment
durante la visita (aproximadamente $14,000.00 MN),
con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da.
Para el clculo del costo del mdico tratante, se consider lo que l refiri (aproximadamente $40,000.00
MN), con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas
al da. Para el clculo del costo de tiempo laboral
de otros empleados (personal de intendencia), se
consider lo que ellos refirieron (aproximadamente
$11,600.00 MN), con un horario de lunes a viernes
de 8 horas al da.
Para el presente estudio, el hospital proporcion el precio estimado que tienen del costo de los
Kits y de las agujas para fstula, los cuales fueron de
US$44.79 y US$1.09. Con un tipo de cambio el de
$11.00 MN por dlar, el costo fue de $492.7 MN y
de $11.99 MN, respectivamente. As mismo, se consideraron las proporciones que guardan los precios
de los insumos que integran el kit para otorgarles
el precio correspondiente, esto es: 54.91% al filtro,
20.84% a las lneas AV, 16.04% al cido y 8.21% al
bicarbonato.11
MXICO
CENTRO MDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

El CMN 20 de Noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), cuenta con una unidad
de hemodilisis con 6 posiciones activas y 1 de reserva. Las mquinas usadas para dar tratamiento son
de la compaa farmacutica Fresenius 4008 S; los
insumos que utiliza para el tratamiento (filtro, lneas
AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, el cual es
desechable y no reutilizable. ste es proporcionado
por la compaa farmacutica antes mencionada, as
como, el tratamiento del agua (smosis inversa).
El CMN 20 de Noviembre da atencin a los
trabajadores del estado y sus beneficiarios; las sesiones se otorgan previa solicitud del mdico nefrlogo
tratante y con autorizacin del comit encargado.
Las sesiones son de carcter gratuito para esta
poblacin, y se llevan a cabo de lunes a sbados en
tres turnos distintos (maana, tarde y noche). Cada
tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora
en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento,
y 3 horas de sesin), otorgando generalmente tres
sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se
encuentran programadas con antelacin por lo que
el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que
debe acudir.
bsicamente, el de enfermera e intendencia, los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta
cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a
los pacientes con catter y fstula, como en los casos
11
Se tom el precio de cada uno de los insumos por separado, se realiz la sumatoria de ellos en conjunto, y se sac la
proporcin (%) que guardan. Se procedi de igual manera en
los casos siguientes.
Cuadro 5
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de
hemodilisis del Hospital Central Norte, PEMEX
Cateter Mahurkar
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
Total
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
68.15
5.40
15.00
-
99.25
27.65
868.71
18.00
35.99
9.46
2.63
82.77
1.71
3.43
57.30
5.40
15.00
-
83.89
27.65
763.48
18.00
35.99
9.03
2.98
82.18
1.94
3.87
88.55
1,049.60
100.00
77.70
929.01
100.00
83
Costo ($)
ENFERMEDAD
anteriores, los materiales para el tratamiento son

el insumo ms costoso, con el 89.12% y 88.90%
del costo, respectivamente. El tiempo laboral de la
enfermera ocupa el segundo lugar con 5.46% para
catter y 5.15% en fstula, del costo del tratamiento.
Algunos de los materiales como los campos,
sbanas y batas usados durante el tratamiento no
son desechables, por lo que una vez terminada la
sesin se depositan en un contenedor especial para
su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin.
Las gasas que se utilizan durante el tratamiento son
esterilizadas en el hospital y se entregan al personal
de enfermera. A los pacientes se les proporciona
una bata para ser usada durante la sesin de hemodilisis.
se consider el salario mensual que ella coment
durante la observacin realizada (aproximadamente
$9,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de
8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico
tratante se consider lo que l refiri (un sueldo
mensual de aproximadamente $14,400.00 MN), con
un horario de lunes a viernes de 6.5 horas al da.
Para el clculo del costo de tiempo de otros empleados (personal de intendencia), se consider lo que
ellos refirieron (un sueldo mensual de aproximadamente $2,400.00), con un horario de lunes a viernes
de 8 horas al da.
El CMN 20 de Noviembre le brinda alimento a los pacientes durante el tratamiento, dependiendo la hora de la sesin (desayuno, comida o cena).
MXICO
CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS

El CMN La Raza, perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), cuenta con una unidad
de hemodilisis con 15 posiciones activas (2 para
positivos, 9 para no infectados y 4 para pacientes en
proceso de transplante) y 5 mquinas de respaldo.
Las mquinas usadas para dar tratamiento son de
la compaa farmacutica Fresenius 4008 S. Los
insumos que utiliza para el tratamiento (filtro, lneas
AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, el cual es
desechable y no reutilizable. ste es proporcionado
por la compaa farmacutica antes mencionada, as
como, el tratamiento del agua (smosis inversa).
El CMN La Raza da atencin a los trabajadores y sus beneficiarios. Las sesiones se otorgan previa
solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado; son de carcter gratuito
para esta poblacin, y se llevan a cabo de lunes a
sbados en cuatro turnos distintos (maana, medioda, tarde y noche). Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin de pacientes y
trmino de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada
paciente. Las sesiones se encuentran programadas
con antelacin, por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir.
bsicamente, el de enfermera e intendencia; los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta
cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a los
Cuadro 6
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del CMN, 20 de Noviembre, ISSSTE
Cateter Mahurkar
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
Total
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
61.15
7.00
30.00
-
56.71
12.92
926.25
7.50
35.99
5.46
1.24
89.12
0.72
3.46
52.15
7.00
30.00
-
48.79
12.92
842.18
7.50
35.99
5.15
1.36
88.90
0.79
3.80
98.15
1,039.37
100.00
78.10
947.38
100.00
84
Costo ($)
ENFERMEDAD
MXICO
damente $8,000.00 MN), con un horario de lunes a

viernes de 8 horas al da.
En la pgina de internet de la institucin, se
encontraron los precios de referencia de los Kits
(filtro, cido, bicarbonato y lneas AV), aunque no
se consideraban las agujas para fstula. El precio de
referencia por Kit es de $344.78 MN. As mismo, se
estimaron las proporciones que guardan los precios
de los insumos que integran el Kit para otorgarles
el precio correspondiente, esto fue, 54.80% al filtro,
20.86% a las lneas AV, 16.04% al cido y 8.30% al
bicarbonato.
De igual manera, el precio de referencia que
maneja el IMSS para subrogar las sesiones de hemodilisis es de $956.89 MN; sin embargo, este precio
no se elabor con base en algn estudio, por lo
cual, las compaas farmacuticas no lo aceptaron,
acordando un nuevo precio de $1,080.00 MN por
sesin.12
En la mayora de los casos, a los pacientes se
les coloca de manera adicional al tratamiento dextrosa y eritropoyetina, los cuales no se consideraron
dentro del costo.
pacientes con catter y fstula, al igual que antes, los

materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos,
filtro, lneas AV, etc.) son el insumo ms costoso,
con el 85.49% y 83.83% del costo, respectivamente;
el tiempo de labor de enfermera ocupa el segundo
lugar con 6.34% para catter y 7.15% en fstula, del
costo del tratamiento. El Cuadro 7 muestra la distribucin respectiva.
Algunos de los materiales como los campos
quirrgicos y sbanas usados durante el tratamiento
no son desechables, por lo que una vez terminada la
sesin, se depositan en un contenedor especial para
su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin.
Las gasas que se utilizan durante el tratamiento, son
esterilizadas en el hospital y se entregan al personal
de enfermera.
se consider el salario mensual que ella coment
durante la observacin realizada (aproximadamente
$8,400.00 MN), con un horario de lunes a viernes de
8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico
tratante, se consider el sueldo que l refiri (aproximadamente $21,000.00 MN), con un horario de
lunes a viernes de 6.5 horas al da. Para el clculo del
costo del tiempo de otros empleados (personal de
intendencia) se consider lo que ellos refirieron (un
sueldo mensual de aproximadamente $4,000.00 MN),
con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da.
En el CMN La Raza existe personal de apoyo
(asistente mdico), quien se encarga de llevar un
control de los pacientes que acuden a su cita. Para
el clculo del costo que esto implica, se consider el
sueldo mensual referido por el asistente (aproxima-
Estimaciones en unidades del sector privado

HOSPITAL DALINDE
El Hospital Dalinde cuenta con una unidad de
hemodilisis con 34 posiciones activas (4 en el rea
de infectados y 30 en el rea de no infectados), y 2
12
Con base en el oficio No. 09538461/1482/0041/08.
Cuadro 7
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e onsumos principales en la
unidad de hemodiisis del CMN, La Raza, IMSS
Cateter Mahurkar
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
Total
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
57.50
8.40
18.20
-
52.13
23.31
703.49
7.94
35.99
6.34
2.83
85.49
0.97
4.37
61.00
8.40
18.20
-
53.37
23.31
625.42
7.94
35.99
7.15
3.12
83.83
1.06
4.82
84.10
822.86
100.00
88.00
746.03
100.00
85
Costo ($)
ENFERMEDAD
mquinas de respaldo. Las mquinas usadas para dar

tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius Medical Care, modelo 4008 S, y los insumos
que utiliza para el tratamiento (filtro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, desechable y no
reutilizable, el cual es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada. El tratamiento
del agua lo brinda Fresenius, aunque es por medio
de otra compaa.
El Hospital Dalinde da atencin al pblico
que pague su consulta, a asegurados y a pacientes
subrogado por el IMSS (con un precio por sesin de
$1,080.00 MN). Cabe sealar que el costo es distinto
para cada uno de ellos de acuerdo a convenios establecidos.
Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuatro turnos distintos: maana, medioda, tarde y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente
4 horas (30 minutos en recepcin de pacientes y
trmino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesin),
otorgando generalmente tres sesiones por semana
a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de
antemano el da y la hora a la que debe acudir.
El personal que participa en las sesiones es
enfermera, mdico especialista, recepcionista y personal de intendencia. El mdico encargado ve a los
pacientes en dos ocasiones: 1) durante el tratamiento
para valorarlo, y 2) casi al final del mismo para entregar el carnet (en su caso) con la especificacin de la
siguiente cita. En la observacin llevada a cabo a los
pacientes con catter y fstula, los materiales para el
tratamiento (gasas, medicamentos, filtro, lneas AV,
etc.) ocupan el primer lugar en costos con el 85.52%
y 85.44%, respectivamente. Los insumos tienen
7.21% y 7.71% del costo, mientras que el tiempo
laboral de enfermera es del 5.03% para catter y
4.46% en fstula del costo del tratamiento. El Cuadro 8 muestra la distribucin respectiva.
HOSPITAL MDICA SUR
El Hospital Mdica Sur cuenta con una unidad de
hemodilisis con 45 posiciones activas. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa
farmacutica Fresenius Medical Care, modelo 4008
MXICO
S, y los insumos que utiliza para el tratamiento (filtro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit,
desechable y no reutilizable, el cual es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada.
El tratamiento del agua lo brinda Fresenius, aunque
es por medio de otra compaa.
El Hospital Mdica Sur slo da atencin
al pblico que pague su consulta y aseguradoras.
Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbados en
cuatro turnos distintos: maana, medioda, tarde y
noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4
horas (30 minutos en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesin),
otorgando generalmente tres sesiones por semana
a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de
antemano el da y la hora a la que debe acudir.
El personal que participa en las sesiones
es enfermera, mdico especialista, recepcionista y
personal de intendencia. En la observacin llevada a
cabo a los pacientes con catter y fstula, los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, filtro,
lneas AV, etc.) ocupan el primer lugar en costos con
el 85.64% y 85.36%, respectivamente. Los otros
insumos tienen 7.22% y 7.68% del costo, mientras
que el tiempo laboral de enfermera es el 4.20% para
catter y 3.83% en fstula del costo del tratamiento.
El Kit de hemodilisis es igual tanto en el
Hospital Dalinde y en Mdica Sur. Lo mismo, el
material de ropera.
El personal administrativo del hospital no
permiti que el personal que labora dentro de la
unidad proporcionara su salario mensual. Sin embargo, los datos fueron reportados directamente por
la compaa farmacutica Fresenius Medical Care,
la cual realiza el pago correspondiente. Las enfermeras que laboran dentro de estos dos hospitales
reciben un sueldo mensual aproximado de $7,850.00
MN. En ambos casos se reporta un horario de
lunes a viernes de 8 horas al da. Del mismo modo,
en ambas unidades, se reporta que los mdicos
nefrlogos tienen un sueldo mensual aproximado de
$35,000.00 MN, con un horario de lunes a viernes
de 6.5 horas cada da. El clculo del costo del tiempo de otros empleados (recepcionista), se pregunt
86
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 8
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la
unidad de hemodilisis del Hospital Dalinde
Cateter Mahurkar
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
66.20
2.00
35.00
-
54.24
8.97
921.58
15.12
77.66
5.03
0.83
85.52
1.40
7.21
53.55
2.00
35.00
-
Costo ($)
44.90
8.97
860.38
15.12
77.66
7.15
3.12
83.83
1.06
4.82
Total
103.20
1,077.58
100.00
90.55
1,007.03
100.00
de manera directa a la persona encargada, quien

refiri un sueldo mensual de $7,500.00 MN, con un
horario de lunes a viernes de 8 horas al da. En este
mismo rubro, tambin se contempla al personal de
intendencia, el cual report un salario mensual de

$4,050.00 MN aproximadamente, con un horario de
lunes a viernes de 8 horas cada da.
Anlisis de los precios de subrogacin
Cuadro 9
Kit de hemodilisis desechable
Kit de conexin/ Conexin

desconexin
Fstula AV
Desconexin
1 par de guantes de latex

5 gasas de 7.5 * 5
1 campo de 35 * 40 cm
1 par de guantes
6 gasas de 7.5 * 5
2 pares de guantes de latex
desconexin
10 gasas de 7.5 * 5
Catter
2 Jeringas de 3 ml.
Mahurkar
Desconexin 1 par de guantes
5 gasas de 7.5 * 5
1 gasa de 10 * 10
2 Tapones luer para catter
1 par de guantes de latex
desconexin
5 gasas de 7.5 * 5
Fstula AV
6 gasas de 7.5 * 5
2 pares de guantes de latex
desconexin
10 gasas de 7.5 * 5
Catter
2 Jeringas de 3 ml.
Mahurkar
5 gasas de 7.5 * 5
1 gasa de 10 * 10
2 Tapones luer para catter
Finalmente, se consider el servicio de hemodilisis

por medio de subrogacin, encontrando que slo
se lleva a cabo por parte del IMSS ya que el resto de
los hospitales atienden a su poblacin. De no ser as,
los hospitales cuentan con convenios con las compaas farmacuticas y otros hospitales, los cuales
brindan el servicio para cumplir con el tratamiento.
Los beneficiarios de PEMEX que no tienen
cerca algn hospital de su sistema mdico son enviados a algn hospital con el que se tenga convenio para recibir el tratamiento. PEMEX asume el
gasto, siendo el precio promedio de $1,400.00 MN.
Por otra parte, el ISSSTE paga aproximadamente
$676.20 MN, incluyendo arrendamiento, consumibles, mantenimiento correctivo y preventivo, sillones,
TV y visita del mdico nefrlogo una vez al mes. La
SSA tiene un precio de referencia aproximadamente
de $1,001.65 MN, el cual incluye los medicamentos, mdico nefrlogo, enfermera, mquinas, silln,
tratamiento, pruebas de laboratorio, inmueble, luz,
agua y personal de intendencia. El IMSS lleva a cabo
la contratacin de sesiones de hemodilisis a travs
de un servicio subrogado contratado y denominado
Sistema Integral de Hemodilisis, el cual incluye
medicamentos, personal (mdicos, enfermeras,
87
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 10
Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la
unidad de hemodilisis del Hospital Mdica Sur
Cateter Mahurkar
Tiempo enfermera
Tiempo mdico
Insumos tratamiento
Tiempo otros
Insumos otros
Total
Fstula AV
Tiempo (min)
Costo ($)
Tiempo (min)
Costo ($)
55.25
5.00
21.00
-
45.17
22.44
921.58
9.22
77.66
4.20
2.08
85.64
0.86
7.22
47.25
5.00
21.00
-
38.74
22.44
863.38
9.22
77.66
3.83
2.22
85.36
0.91
7.68
81.25
1,076.06
100.00
73.25
1,011.43
100.00
recepcionistas, personal de intendencia), riones

(mquinas de hemodilisis), sillones tipo reposet,
tratamiento, instalaciones, pruebas de laboratorio,
material de curacin y el Kit (lneas AV, filtro, cido,
bicarbonato y agujas para fstula). El IMSS tena planeado contratar el servicio de subrogacin13 por el
periodo de 2009 a 2011, pagando por cada sesin de
hemodilisis $956.89 MN. Sin embargo, las compaas farmacuticas no estuvieron de acuerdo en ello,
argumentando que el precio no se elabor con base
en algn estudio y que eran muchos los requerimientos mdicos que solicitaban, por lo cual, la licitacin
no lleg a concretarse. Para no dejar de dar el servicio, se estn dando contratos temporales de cuatro
meses a un precio de $1,080.00 MN por sesin.
Se puede observar que los costos de las
sesiones en este estudio y el precio con el que se subrogan las sesiones por parte del IMSS y del servicio
externo en el caso del ISSSTE y PEMEX es muy
cercano a los costos de produccin de las sesiones
que estimamos. Esto se puede deber a que los costos
que usamos son al menudeo y en el mercado abierto,
mientras que las unidades de hemodilisis que subrogan los servicios seguramente reciben los insumos a
precio de mayoreo o inclusive al costo de las empresas que producen los insumos y que son al mismo
tiempo las dueas de las unidades privadas. Una
explicacin alternativa es que los precios son bajos

para ganar una mayor participacin en el mercado.
Adicionalmente, PEMEX, a travs de la
Subdireccin de Servicios de Salud, realiz y proporcion la Planeacin Adquisicin Nacional de
Consumibles para Hemodilisis, ao 2007, realizada por medio del Censo Nominal de Pacientes en
Programa de Hemodilisis Unidades Mdicas del
Sistema. En el documento, se detalla que en 2007
los enfermos renales se atendieron en los 8 hospitales de PEMEX,14 con un total de 351 pacientes en
TRR por medio de hemodilisis (198 con fstula y
153 con catter), otorgndoles 902 sesiones por semana (desde 1 sesin hasta 3 sesiones por paciente),
requiriendo un total anual de 46,904 kits y 27,456
juegos de agujas para pacientes con fstulas.
Por otro lado, el IMSS, a travs de su pgina
15
web, present las caractersticas que guarda el servicio subrogado por sesin de hemodilisis, donde
resalta lo siguiente:
El precio mximo de referencia se establece con

base en lo previsto en el artculo 30, fraccin
V, del Reglamento de la Ley de Adquisiciones,
Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico
(LAASSP), y se estima con fundamento en la
investigacin de mercado realizada en trminos
del artculo 1, fraccin V, del ordenamiento antes
14
http://imss.gob.mx o directamente en http://transparencia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.

13
15
Hospital Central Sur Alta Especialidad.
http://imss.gob.mx o directamente en http://transparencia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.
88
ENFERMEDAD
citado, considerando el precio mnimo de contratacin de servicio subrogado de hemodilisis

en el IMSS para el segundo semestre de 2008.
El licitante deber tener el nmero de mquinas
de hemodilisis de acuerdo a las necesidades de
cada Delegacin o UMAE, asegurando al menos
una mquina por cada 936 sesiones anuales para
lograr un servicio eficiente para cada uno de los
pacientes.
Cuando se requiera atencin de pacientes peditricos, el proveedor del servicio debe garantizar
el equipo e insumos especficos para este tipo de
pacientes.
La unidad deber de tener un rea especfica y
aislada para el reprocesamiento de los dializadores, as como, un rea especfica para el almacenamiento de los mismos, conforme a la NOM
171-SSA-1998 en el inciso 6.4.9
Es responsabilidad de la unidad subrogada
realizar el cuidado, mantenimiento y atencin
de las complicaciones del acceso vascular, que
incluye la colocacin y/o realizacin del nuevo
acceso vascular en cualquiera de sus modalidades, o a travs de un tercero que cumpla con las
normas que establece la SSA. El acceso vascular
temporal y definitivo con el que es enviado de
la unidad institucional son responsabilidad de
la unidad subrogada a partir de su ingreso a la
misma.
En hemodilisis programada es responsabilidad
del prestador del servicio tener a los pacientes
con los estudios completos (biometra hemtica
completa; pruebas de coagulacin completas;
qumica sangunea -glucosa, urea, creatinina,
cido rico-; electrolitos sricos -sodio, potasio,
calcio, fsforo-; pruebas de funcin heptica
-TGO, TGP, protenas totales, albmina-; panel
viral de hepatitis B y C, y de VIH; grupo sanguneo y Rh; y placa de trax PA).
Los criterios tcnico-mdicos para evaluacin
de la aplicacin del tratamiento hemodialitico
sern: Kt/v de 1.2 a 1.4; flujo sanguneo de 50 a
400ml/min (adecuar en pacientes peditricos);
flujo de dializado de 500 a 800ml/min; utilizar
bicarbonato en polvo o lquido grado hemodilisis, concentrado cido con o sin potasio.
89
MXICO
En cada procedimiento de hemodilisis, en las

etapas pre, trans y post hemodilisis, se deber
determinar y registrar: peso, tensin arterial,
frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura,
volumen de sangre procesada, flujo sanguneo,
ultrafiltracin, exploracin fsica con especial
nfasis en el acceso vascular, eventos relevantes
y complicaciones.
El material desechable o no, deber ser exclusivo
para cada paciente.
Deber enviarse un resumen mensual con nota
de evolucin, eventos relevantes, resultados de
laboratorio y observaciones de cada uno de los
pacientes al Jefe de Servicio de Nefrologa o
Medicina Interna correspondiente, con atencin
al mdico responsable del programa.
En caso de reprocesamiento de los dializadores,
es responsabilidad estricta del prestador de servicios llevar a cabo el siguiente procedimiento:
- Deber haber personal especfico
para el
manejo de los dializadores.
- El reprocesamiento de los dializadores invariablemente deber ser automatizado.
- El reprocesamiento y la utilizacin del
dializador deber ser como mximo hasta
11 veces o el que determine la mquina al
momento del reprocesamiento.
- rea de reprocesamiento y almacenamiento
de los mismos en forma aislada y cada una
independiente.
- Identificacin automtica con lector ptico
de nombre y afiliacin del paciente.
- Se debern tomar en cuenta las caractersticas
de biocompatibilidad de los dializadores.
La unidad en funcionamiento deber contar con
una bitcora o registro de las evaluaciones fsicoqumicas en forma semestral, y bacteriolgica
mensual, previas y recientes que avalen la calidad
de agua en uso.
La mquina de hemodilisis deber slo tomar
como referencia lo descrito en la NOM-171SSA1-1998 para la prctica de hemodilisis, as
como, lo referido en el cuadro bsico del Sector
Salud.
El horario de servicio ser de las 7 hrs. a 21 hrs.
de lunes a sbado, incluso das festivos.
ENFERMEDAD
El contrato cubrir las necesidades del 16 de

mayo de 2009 al 31 de diciembre de 2011,
mismo que contendr el presupuesto mnimo
para los procedimientos hemodialticos como
compromiso de contratacin por parte de la
Delegacin o UMAE y un presupuesto mximo
como posible contratacin.
El IMSS realizar el pago por sesiones efectivamente realizadas en el mes inmediato anterior,
y de acuerdo al reporte mensual.
Dentro del Anexo A 9 se detalla el precio mximo de referencia ($956.89 MN).
En el Anexo T 1 se detalla el mximo de requerimientos estimados para el periodo de 2009 a
2011, tanto para pacientes peditricos como adultos, con un total de 3,465,490 (3,402,352 sesiones
para adultos y 63,138 sesiones peditricos).
A travs de la pgina web antes mencionada, el IMSS tambin presenta el precio mximo de
referencia con el cual compra los Kits para brindar
el servicio de hemodilisis dentro de sus unidades
y/u hospitales, as como, la cantidad que requerira.
MXICO
Suponemos que dicho Kit consta de filtro polifulsona, lneas AV, bicarbonato de sodio y cido para
hemodilisis, de esta manera:
El precio mximo de referencia lo establecen

como de $344.78 MN para adulto y $389.48 MN
en peditricos.
De igual manera, dentro del anexo antes citado,
el mximo de requerimientos estimadas para el
periodo de 2008 a 2010 es de 1,463,065 mnimo
(1,397,967 Kits para adultos y 65,098 Kits peditricos) y de 2,438,421 mximo (2,329,925 Kits
para adultos y 108,496 Kits peditricos).
Los costos del TRR para pacientes con ERC mediante
sesiones de hemodilisis en los distintos sectores e instancias de salud son muy parecidos. An cuando el salario del personal y el tiempo que le dedican a los pacientes
son muy variados (Cuadros 11 y 12), el costo de los
insumos para llevar a cabo el tratamiento es el que ocupa
la mayor cantidad de recursos monetarios por sesin.
Cuadro 11
Comparacin entre los salarios de los recursos humanos por unidad de hemodilisis
Salario mensual del personal ($)
Personal
Nefrlogo
Enfermera
Asistente mdico
Intendencia
IMSS
ISSSTE
SSA
PEMEX
Dalinde
Mdica Sur
21,000.00
8,400.00
8,000.00
4,000.00
14,400.00
9,000.00
2,400.00
20,000.00
18,000.00
6,800.00
40,000.00
14,000.00
11,600.00
35,000.00
7,850.00
7,500.00
4,050.00
35,000.00
7,850.00
7,500.00
4,050.00
Cuadro 12
Anlisis de los tiempos dedicados por sesin de hemodilisis de acuerdo a va utilizada
Tiempo dedicado por sesin de Hemodilisis
Catter
Mahurkar
Fstula
Personal
Nefrlogo
Enfermera
Asistente mdico
Intendencia
Nefrlogo
Enfermera
Asistente mdico
Intendencia
IMSS
ISSSTE
SSA
PEMEX
Dalinde
Mdica Sur
9 min.
61 min.
1 min.
17 min
9 min.
58 min.
1 min.
17 min
7 min.
52 min
30 min
7 min.
61 min
30 min
7 min
54 min.
17 min
7 min
78 min.
17 min
6 min.
58 min.
15 min.
6 min.
58 min.
15 min.
2 min.
54 min.
1 min.
34 min.
2 min.
66 min.
1 min.
34 min.
5 min.
47 min.
1 min.
20 min.
5 min.
55 min.
1 min.
20 min.
90
ENFERMEDAD
En todas las unidades, el costo de los insumos del tratamiento son los que dominan en los
costos de produccin de sesiones de hemodilisis,
como se observa en la Figura 1.
En el Cuadro 13 se presentan los costos por
sesin en las seis unidades estudiadas. Es posible
observar que para las sesiones en pacientes con
catter o con fstula el menor costo se encuentra en
la unidad de hemodilisis del IMSS. Por otra parte,
el mayor se observa en la unidad de hemodilisis de
la SSA, en ambas versiones. Sorprendentemente, los
costos de las unidades privadas es muy semejante
a las otras dos unidades pblicas, y bsicamente no
hay diferencias entre las dos unidades privadas.
Resulta importante notar que el tratamiento
con catter es ms costoso que el tratamiento con
fstula (Cuadro 14). Esto se debe, en la mayora de
los casos, a que:
El tiempo que le dedica el personal de enfermera es mayor en pacientes con catter que con
fstula (en promedio 10 minutos ms).
MXICO
Cuadro 13
Comparacin entre los costos por sesin en las unidades
estudiadas
Costo estimado por sesin ($)
IMSS
ISSSTE
SSA
PEMEX
Dalinde
Mdica Sur
Catter
Fstula
822.86
1,039.37
1,164.04
1,049.60
1,077.57
1,076.06
746.03
947.38
1,033.35
929.01
1,007.03
1,011.43
Requieren ms gasas debido a la limpieza que

hay que mantener en el rea.
Se ocupa ms solucin antisptica por la razn
antes mencionada.
Se necesita un nmero mayor de jeringas con el
fin de verificar la permeabilidad de los lmenes.
Figura 1
Porcentajes del costo que corresponde a insumos de tratamiento por unidad de hemodilisis
Fstula
85.4%
Unidad Mdica Sur
85.6%
Catter
85.4%
Unidad Dalinde
85.5%
82.2%
Unidad PEMEX
82.6%
88.9%
Unidad ISSSTE
89.1%
83.8%
Unidad IMSS
85.5%
84.1%
Unidad SSa
81.8%
91
Personal
Nefrlogo
Enfermera
Asistente mdico
Personal de intendencia
Material mdico
cido
Agua purificada
Bactericida
Batas
Bicarbonato de sodio
Botas quirrgicas
Campo estril
Careta o lentes protectores
Cubrebocas
Desinfectante de mquina
Filtro polifusona
Gasas
Guantes de ltex
Heparina
Jabn lquido
Jeringas
Lancetas (para fstula)
Lneas AV
Mandil
Micropor / transpor
Parche ex profeso
Sbanas
Solucin antisptica
Solucin fisiolgica
Material no mdico
cido actico (vinagre)
Agua
Bolsas de basura
Cloro
Cubeta
Guantes de hule
Jabn
Jalador de agua
Jerga
Lpiz/pluma
Toalla desechable (rollo)
Trapo (desechable)
7.00
77.30
0.00
17.00
3.78
99.50
0.004
0
0.850
0
1
0
2
0.300
1
17
2
0.008
0.008
0
0
1
0
1.65
1
1
1
1
0.020
16
2
0.020
1
1
0.030
1
1
1
2
1
Litros
Litros
Litros
Pieza
Kilogramos
Juego
Pieza
Pieza
Pieza
Litros
Pieza
Pieza
Juego
Litros
Litros
Pieza
Pieza
Juego
Pieza
Metros
Pieza
Pieza
Litros
Litros
Litros
Litros
Pieza
Litros
Pieza
Juego
Litros
Pieza
Pieza
Pieza
Metros
Pieza
Catter
Minutos
Minutos
Minutos
Minutos
Unidad
SSA
92
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
1
0.850
0
1
0
2
0.000
1
12
2
0.010
0.004
0
0
1
0
0.80
2
1
1
1
5.40
68.15
0.00
15.00
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
1
0.850
0
1
0
2
0.000
1
7
2
0.005
0.004
2
2
1
0
1.85
0
1
1
1
5.40
57.30
0.00
15.00
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
0
2
0.000
1
20
2
0.010
0.004
0
0
1
0
0.85
1
1
1
1
7.00
61.15
0.00
30.00
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
0
2
0.000
1
14
2
0.005
0.004
2
2
1
0
0.80
0
1
1
1
7.00
52.15
0.00
30.00
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
0
2
0.000
1
19
2
0.010
0.004
0
0
1
0
0.65
0
1
1
1
8.40
57.50
1.00
17.20
0.000
17
2
0.040
1
1
0.030
1
1
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
0
2
0.000
1
13
2
0.005
0.004
2
2
1
0
1.45
0
1
1
1
8.40
61.00
1.00
17.20
0.000
44
2
0.030
4
2
0.060
2
2
1
2
1
3.78
99.50
0.004
0
0.850
0
1
1
2
0.000
1
17
2
0.008
0.008
0
0
1
1
1.65
1
1
1
1
2.00
66.20
1.00
34.00
0.000
42
2
0.030
4
2
0.060
2
2
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
1
2
0.000
1
9
2
0.005
0.004
2
2
1
1
2.40
0
1
1
1
2.00
53.55
1.00
34.00
DALINDE
Catter
Fstula
0.000
44
2
0.030
4
2
0.060
2
2
1
2
1
3.78
99.50
0.004
0
0.850
0
1
1
2
0.000
1
17
2
0.008
0.008
0
0
1
1
1.65
1
1
1
1
5.00
55.25
1.00
20.00
0.000
42
2
0.030
4
2
0.060
2
2
1
1
1
3.78
99.50
0.000
0
0.850
0
1
1
2
0.000
1
12
2
0.005
0.004
2
2
1
1
2.40
0
1
1
1
5.00
47.25
1.00
20.00
MDICA SUR
Catter
Fstula
0.020
16
2
0.020
1
1
0.030
1
1
1
2
1
3.78
99.50
0.006
0
0.850
0
1
0
2
0.300
1
14
2
0.005
0.008
2
2
1
0
1.65
0
1
1
1
7.00
53.35
0.00
17.00
Fstula
Cantidad de insumos usados por sesin de hemodilisis

PEMEX
ISSSTE
IMSS
Catter
Fstula
Catter
Fstula
Catter
Fstula
Cuadro 14
Comparacin entre los elementos de estimacin de costos va de catter o fstula
ENFERMEDAD
MXICO
ENFERMEDAD
La cantidad de heparina utilizada es mayor puesto que al final de cada sesin se introduce cierta
cantidad en los lmenes para evitar la formacin
de cogulos.
Lleva consigo (en el mejor de los casos) un
parche exprofeso para cubrir el catter y evitar
su contaminacin, as como, tapones para los
lmenes.
MXICO
Cuadro 15
Comparacin entre los costos por sesin en las
unidades estudiadas, considerando el efecto
del reuso de los filtros
Costo estimado por sesin con
reutilizacin de filtros ($)
IMSS
ISSSTE
SSA
PEMEX
Dalinde
Mdica Sur
Si se considerara la reutilizacin de los

filtros como lo permite la NOM, tomando como
precaucin el usarlo slo en 10 ocasiones, el costo
se reducira significativamente (no se consideraron los insumos necesarios para llevar a cabo esta
operacin, slo la reutilizacin del filtro), como se
observa en el Cuadro 15.
Finalmente, en los Cuadros 16 y 17 se
presenta la estimacin de los costos y precios por
semana tpica, y anuales si se quisiera lograr una
cobertura universal. Nuestro estudio se centr en la
Catter
Fstula
652.83
762.58
886.84
806.11
800.37
798.86
575.99
670.18
756.15
685.52
729.83
734.23
estimacin de los costos de la hemodilisis por lo

cual slo se presentan los casos de dilisis peritoneal
sin considerar el clculo de su costo o de su precio.
En el Cuadro 16 podemos observar las estima-
Cuadro 16
Estimaciones de costos y precios de una semana tpica con tres sesiones por paciente
Pacientes con necesidad de TRR
Costos y precios estimados
Pacientes actuales en hemodilisis 19,097

Pacientes en dilisis peritoneal
45,639
Pacientes sin tratamiento
65,006
Total de pacientes
Costos estimados
Costos estimados
unidades pblicas
unidades privadas
Precio de contratacin
IMSS
($1019)
($1077)
($1080)
$58,379,529
$61,702,407
$61,874,280
$198,723,342
$210,034,386
$210,619,440
129,472*
*Este cuadro se realiz con la primera estimacin de la prevalencia de ERCT: la nueva estimacin es de 129,306.
Cuadro 17
Estimaciones de costos y precios anuales con tres sesiones por semana
Pacientes con necesidad de TRR
Costos y precios estimados
Pacientes en hemodilisis
19,097
Pacientes en dilisis peritoneal 45,639
Pacientes sin tratamiento
65,006
Total de pacientes
Costos estimados
Costos estimados en
Precio de contratacin
unidades pblicas
unidades privadas
anual por paciente
($158,964)
($168,012)
IMSS ($168,480)
$3,035,735,508
$3,208,525,164
$3,217,462,560
$10,333,613,784
$10,921,788,072
$10,952,210,880
129,472*
*Este cuadro se realiz con la primera estimacin de la prevalencia de ERCT: la nueva estimacin es de 129,306.
93
ENFERMEDAD
ciones de costos y precios del TRR por ERC por

semana (tres sesiones). Los costos estimados para
lograr una cobertura del 100% de la poblacin con
necesidad de TRR en una semana tpica varia desde
$394,019,871 MN a precios promedio en instituciones pblicas, hasta $420,364,080 MN a precios de
contratacin de subrogacin.
Resulta importante notar que los precios y
los costos por sesin son muy cercanos. Esto puede
deberse a que un slo proveedor ofrece la mayora
de los insumos para la hemodilisis en Mxico, y los
insumos de acuerdo a nuestra estimacin se llevan
hasta el 85% del costo de la sesin. Tambin el mercado de la subrogacin esta muy concentrado (hay
poca oferta de servicios de hemodilisis).
En el Cuadro 17 podemos observar que
el costo anual promedio en el sector pblico por el
tratamiento de un individuo en hemodilisis es de
$158,964.00 MN, 10 mil pesos menos que el costo
de produccin promedio en el sector privado y del
precio anual de la subrogacin.
Para alcanzar la cobertura universal mediante
el crecimiento de las unidades pblicas, se necesitara invertir 10,333 millones de pesos MN. Para
alcanzar la cobertura universal en contratacin de
unidades subrogadas se necesitaran 10,952 millones
de pesos MN.
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MXICO
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94
ENFERMEDAD
MXICO
6. El clima laboral en las unidades

de hemodilisis en Mxico
Introduccin
Como se documenta en los captulos previos, la
expectativa de crecimiento de la enfermedad renal
crnica (ERC) en los prximos aos es preocupante.
El reto que impondr para el sistema de salud del
pas reclama, entre otros muchos aspectos, la disposicin de personal sanitario calificado para encarar
la atencin de este grupo de pacientes. Sin embargo
y como en cualquier otro problema de salud, es importante que la atencin de calidad tambin tenga
calidez, considerando el impacto significativo que la
ERC tiene sobre la calidad de vida de estos pacientes, sobre todo en su etapa terminal.
Un factor que contribuye significativamente en esta atencin de calidad y calidez es el clima laboral (CL), tambin conocido como clima
organizacional. ste se desarrolla a partir del medio
ambiente humano y fsico en el que las personas
realizan su trabajo cotidiano. Se relaciona con la
pericia, experiencia y liderazgo de los directivos; con
los comportamientos de las dems personas; con su
forma de trabajar y de relacionarse; con su interaccin con la empresa o institucin; con el equipo o
instrumental que se utilizan; y con la propia actividad de cada miembro de la organizacin. Sobre esta
base objetiva, el CL es producto de las percepciones de los actores involucrados en el proceso de la
atencin, las cuales estn matizadas por las actividades, interacciones y experiencias de cada uno de los
miembros de la organizacin. De este modo, el CL,
junto con las estructuras, las caractersticas organizacionales y los individuos que la componen, forman
un sistema interdependiente que tiene un impacto
en los resultados de la organizacin, as como sobre
la satisfaccin y por lo tanto en la productividad,
que en trminos de los servicios de salud se traduce

en una atencin de calidad y calidez.
Las organizaciones, instituciones y personal
sanitario no han estado exentas del estudio del CL
(Menrguez, Saturno & Lpez, 1999; Muoz, Coll,
Torrent et al., 2006; Salinas, Laguna & Mendoza,
1994). ste se mide mediante la percepcin de cada
uno de los miembros de un grupo laboral sobre el
ambiente interno de trabajo; el clima se valora con
la suma de todas las percepciones individuales. Sin
embargo, no slo est constituido por opiniones;
tambin influyen el ambiente externo y los contextos situacionales en que se producen dichas percepciones. (Menrguez-Puche et al., 1999).
No existe un listado nico de las caractersticas que definen el CL, aunque hay consenso acerca
de su carcter multidimensional. Las dimensiones
relevantes difieren segn la organizacin de la que
se trate; por ejemplo, Menrguez-Puche et al., (1999)
identificaron tres dimensiones relevantes al disear
una escala de clima organizacional con profesionales
de atencin primaria en Espaa: trabajo en equipo,
cohesin y compromiso.
La descripcin del CL es til para explicar el
comportamiento de las organizaciones en el trabajo.
Por lo tanto, su medicin es bsica para entender las
variaciones en la productividad de los grupos. Los
estudios centrados en medir aspectos organizacionales de los servicios de salud permiten analizar el
ambiente de trabajo (Menrguez-Puche y Saturno,
1999). De esta forma, el objetivo de este estudio fue
identificar las caractersticas y analizar la variabilidad del CL en las unidades de hemodilisis (UH)
de Mxico de acuerdo a su estatus como privadas o
pblicas, as como a la regin geogrfica donde se
ubican.
95
ENFERMEDAD
MXICO
Metodologa
Anlisis de datos
La validez de constructo de clima laboral, la percepcin de la calidad de la atencin y la estructura

organizacional se establecieron a travs de anlisis
de factor exploratorios para identificar las dimensiones subyacentes. Slo se consideraron aquellos
factores que, adems de presentar cargas factoriales
superiores a 0.4, tambin fueran conceptualmente
congruentes. Para cada factor identificado bajo estos
criterios se estableci la consistencia interna a travs
de la Alfa de Cronbach. La validez concurrente
se estableci con anlisis de correlacin entre los
factores identificados. Se hicieron anlisis bivariados
de los factores encontrados por profesin y tipo de
unidades pblicas o privadas. Los anlisis se hicieron mediante el Paquete Estadstico para Ciencias
Sociales (SPSS, v. 13).
Entre noviembre y diciembre de 2008 se aplic una

encuesta a una muestra por conveniencia de 372
miembros del personal profesional de 84 UH en
27 entidades federativas del pas. La encuesta fue
resuelta de manera voluntaria dentro del horario de
trabajo del personal participante en una sola sesin
individual de aproximadamente 20 minutos. A todos
los participantes se les asegur la confidencialidad
de la informacin brindada.
Instrumento
Se dise un cuestionario compuesto por 119 reactivos distribuidos en 8 secciones.1 La primera recab
datos de identificacin de la UH, y la segunda solicitaba informacin sociodemogrfica y de historia
laboral en la unidad en estudio. Las secciones 3 y 7
incluyeron 65 preguntas acerca del CL con opciones de respuesta en escalas tipo Likert y 7 reactivos
dicotmicos. La cuarta seccin comprendi 14 cuestionamientos acerca de la percepcin de la calidad
de la atencin a los pacientes en la UH. La quinta
parte incluy 10 tems sobre la estructura organizacional en una escala anloga de 11 unidades (del
cero al diez). La sexta parte incluy un solo reactivo
tipo Likert que preguntaba sobre el estado de salud
de quien responda el cuestionario, con opciones de
muy mala a muy buena. La ltima parte consisti en dos preguntas abiertas sobre sugerencias para
mejorar el CL de la UH y para mejorar la atencin
de los pacientes. Los cuestionarios fueron aplicados
por personal previamente capacitado por el grupo
de investigacin.
El cuestionario se elabor a partir de la encuesta de Calidad

de vida laboral del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Espaa, de la Encuesta de clima organizacional de la Secretara de Salud
de Mxico y de la Encuesta de satisfaccin del empleado, Organizacin Gallup, E.U.
Resultados
El 18% de los entrevistados pertenecan a unidades
localizadas en el DF, mientras que el 11% fueron
del Estado de Jalisco. El Cuadro 1 muestra los
datos sociodemogrficos de la muestra, as como su
distribucin por tipo de unidad. Se puede apreciar
una mayora de profesionales del sexo femenino,
provenientes de UH privadas y que predominantemente han trabajado slo en la unidad en donde
fueron entrevistados.
Anlisis de factores
En el primer conjunto de tems en escala tipo Likert
que evaluaban CL, se identificaron tres factores que
explicaron el 60.3% de la varianza del conjunto.
Tanto la medida de adecuacin muestral de KaiserMeyer-Olkin (0.882), como la prueba de esfericidad
de Bartlett (2=2274.53, p =.000) mostraron valores
apropiados para llevar a cabo el anlisis. Los factores
identificados fueron:
1. Relacin con superiores, v.g. cmo es su relacin con su jefe inmediato superior? (Alfa de
Cronbach= 0.87);
96
ENFERMEDAD
Cuadro 1
Datos sociodemogrficos de la muestra de estudio
Edad promedio (aos)
Gnero
Mujeres
Hombres
37,6 (9.6)
N
215
156
%
58
42
168
161
37
6
45
43
10
1
112
220
7
3
7
23
30
59
2
0,8
1,6
6
77
71
62
11
147
4
21
19
17
3
39
1
87
119
93
66
24
32
26
18
218
59
Profesin
Medicina
Enfermera
Administracin
No especific
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Separado/a
Unin Libre
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Pblica 4
Privada
Otra
Regin geogrfica
Norte
Centro
Sur
D.F.
Experiencia previa en otra UH
No
2. Ambiente de trabajo, v.g. qu opinin tiene

usted de su ambiente de trabajo? (Alfa de
Cronbach= 0.77)
3. Deseo de cambios, v.g. piensa que debera
haber cambios en la UH para que su trabajo
mejore? (Alfa de Cronbach= 0.73).
Para los reactivos dicotmicos se identific un factor [medida de adecuacin muestral de
Kaiser-Meyer-Olkin = 0.802; prueba de esfericidad
de Bartlett (2=392.97, p =.000)] al que se denomin
satisfaccin laboral (Alfa de Cronbach=.75), v.g. se
ira usted a trabajar a otra UH?.
MXICO
En los tems relacionados con la atencin a

los pacientes se identificaron dos factores relevantes
[medida de adecuacin muestral de Kaiser-MeyerOlkin= 0.853; prueba de esfericidad de Bartlett
(2=1694.41, p =.000)] que explicaron el 44.35% de
la varianza del conjunto de preguntas:
1. Calidad de la atencin de la UH, v.g. cmo es
la atencin que se brinda a los pacientes en esta
UH? (Alfa de Cronbach=.85)
2. Calidad de la atencin personal, v.g cmo se
siente usted con la atencin que brinda a los
pacientes? (Alfa de Cronbach=.75)
Respecto a la seccin sobre estructura
organizacional, solamente se identific un factor
relevante [medida de adecuacin muestral de KaiserMeyer-Olkin= 0.883; prueba de esfericidad de Bartlett (2=1109.99, p=.000)] que explic el 45% de la
varianza de las preguntas. ste fue:
1. Eficiencia de la organizacin de la UH, v.g. el
personal relaciona el trabajo que realiza con las
estrategias, metas y resultados de la UH? (Alfa
de Cronbach=.88)
El anlisis factorial de los reactivos de la ltima seccin relacionados tambin con la percepcin
de CL identific ocho factores relevantes [medida
de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin=
0.861; prueba de esfericidad de Bartlett (2=7532.48,
p=.000)] que explicaron el 47.42% de la varianza de
este conjunto de reactivos. El Cuadro 2 muestra los
nombres asignados a los factores, as como los valores del Alfa de Cronbach para cada escala. Se puede
apreciar que los valores de consistencia interna son
adecuados, excepto los de la subescala de estrs por
el trabajo.
En general se observ una tendencia a calificar los reactivos en un sentido positivo o favorable.
Pero esto parece ser una condicin frecuente en este
tipo de evaluaciones (Robles, Dierssen, Martnez et al.,
2005)
El Cuadro 3 muestra la matriz de correlacin
entre todos los factores identificados en el cuestionario. Se pueden apreciar relaciones significativas en
las direcciones esperadas en la mayora de las dimen-
97
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 2
Factores identificados en la seccin 7 sobre el clima laboral
Factor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alfa de Cronbach
Reconocimiento a superiores (v.g. mi superior atiende mis sugerencias y comentarios)

Tolerancia (v.g. en mi trabajo se discrimina por discapacidad)
Comunicacin y apoyo (v.g. s lo que se espera de m en el trabajo)
Oportunidades de capacitacin (v.g. la capacitacin que recibo me permite desarrollarme)
Horario flexible (v.g. mi trabajo me permite realizar otras actividades fuera del horario de trabajo)
Satisfaccin con las prestaciones (v.g. cuando estoy enfermo acudo al servicio de salud al que
tengo derecho)
Disponibilidad de recursos (v.g. tengo a tiempo el material que requiero para hacer mi trabajo)
Estrs por el trabajo (v.g. mi trabajo me produce estrs)
7.
8.
.855
.934
.803
.777
.785
.733
.811
.567
Cuadro 3
Coeficientes de correlacin (Rho de Spearman) de los factores del clima laboral, estructura organizacional y atencin
prestada en las unidades de hemodilisis
1
10
11
12
13
14
1. Relacin con
superiores
1.00
2. Ambiente
de trabajo
0.63*
1.00
3. Deseo de
cambios
-0.48* -0.30* 1.00
4. Satisfaccin
laboral
0.53*
0.41* -0.55*
1.00
0.57*
0.63* -0.38* 0.46*
1.00
atencin personal 0.28*
5. Calidad de
la atencin
de la UH
6. Calidad de la
7. Eficiencia
0.38* -0.15* 0.16*
0.44*
1.00
0.52*
0.50* -0.33* 0.47*
0.54*
0.23*
1.00
8. Reconocimiento
a superiores
0.70*
0.43* -0.45* 0.50*
0.47*
0.19*
0.58*
1.00
-0.21*
-0.09 0.19* -0.14* -0.15*
-0.03
-0.14*
-0.18*
0.56*
0.54* -0.33* 0.42*
0.53*
0.30*
0.57*
0.66* -0.19*
1.00
de capacitacin
0.49*
0.39* -0.39* 0.58*
0.42*
0.17*
0.52*
0.62*
-0.13
0.59*
1.00
12. Horario flexible
0.27*
0.32* -0.09
0.20*
0.33*
0.15*
0.32*
0.37*
-0.05
0.54*
0.38*
0.33*
0.33* -0.23* 0.37*
0.34*
0.22*
0.41*
0.52*
-0.09
0.59*
0.59* 0.47*
0.53*
0.40* -0.42* 0.51*
0.49*
0.20*
0.61*
0.66* -0.16* 0.56*
-0.23* -0.15* 0.28* -0.33* -0.21*
-0.02
-0.28*
-0.29* 0.29* -0.24* -0.28* -0.09 -0.18* -.27*
9. Tolerancia
1.00
10. Comunicacin
y apoyo
11. Oportunidades
1.00
13. Satisfaccin
con prestaciones
1.00
14. Diponibilidad
de recursos
0.55* 0.30* 0.47*
1.00
15. Estrs por

el trabajo
* p<.01
98
ENFERMEDAD
siones identificadas, lo cual indica una apropiada

validez concurrente. Llaman en particular la atencin las relaciones de la percepcin de eficiencia con
el resto de las variables ya que todas ellas apuntan
hacia el hecho de que, existiendo un adecuado clima
laboral, se percibe una mayor eficiencia.
Para realizar los anlisis por profesin, tipo
de unidad y gnero, las dimensiones se dividieron en
tres grupos con base en los terciles de cada variable
(con excepcin de las variables atencin personal,
tolerancia y disponibilidad de recursos en los que se
us la mediana como valor criterio), y se compararon mediante la prueba chi-cuadrada. El Cuadro 4
muestra los anlisis correspondientes. En ocho de
las quince variables se observaron diferencias significativas por tipo de unidad. Se aprecia una tendencia
hacia la percepcin de un mejor CL en las unidades
privadas, comparadas con las pblicas. Asimismo,
destaca una peor percepcin del ambiente laboral en
las unidades de la institucin pblica 2.
Por otra parte, slo en seis de las variables se
apreciaron diferencias en las percepciones entre medicina y enfermera. Los profesionales de medicina
percibieron una mejor relacin con sus superiores,
se sintieron laboralmente ms satisfechos y percibieron a sus unidades como ms eficientes. En cambio,
el personal de enfermera percibi mayor flexibilidad
en sus horarios de trabajo, una mayor cantidad de
estrs por el trabajo y una mejor atencin personal.
Respecto a la salud percibida, el 95% de
los participantes percibi su salud como buena
o muy buena. No hubo diferencias por tipo de
unidad. Por profesin, el personal mdico percibi
con ms frecuencia su salud como muy buena,
comparados con el personal de enfermera (2=17.9,
p=.00).
Conclusiones
La calidad de los servicios de salud depende de diversos factores, entre ellos, del CL en el cual se prestan los servicios. Este estudio ha permitido apreciar
con un buen grado de confianza las caractersticas
del CL en las UH del pas.
Si bien no existe un consenso respecto al
nmero y definicin de las dimensiones que confor-
MXICO
man el CL (Gmez, 2004), los factores encontrados

en este estudio reproducen varias de las dimensiones descritas en el campo del clima organizacional.
Aunque se observ una tendencia hacia calificar
positivamente los distintos aspectos evaluados, fue
posible identificar asociaciones entre los factores en
direcciones tericas congruentes. Es decir, adems
de la validez de constructo, se obtuvo una apropiada
validez concurrente, as como una adecuada consistencia interna en la mayora de los factores identificados.
De esta forma, se observ una tendencia
general hacia un mejor CL en las UH del sector privado. La disponibilidad de una mejor infraestructura
y de recursos, as como de mejores oportunidades
de capacitacin, pueden estar en la base de una mejor impresin acompaada de la percepcin de una
mayor eficiencia. En general, las diferencias entre las
unidades privadas y las pblicas se explicaron por
peores percepciones del CL en las unidades pblicas
2 y en alguna medida por las unidades pblicas 3.
Algunos de los datos de estas dos dependencias (v.g.
la baja disponibilidad de recursos) coinciden con lo
reportado por otras encuestas (CIDE, 2003). Esto
sugiere la posible existencia de factores organizacionales o de planeacin que hacen ms compleja la
atencin a los pacientes con ERC terminal en estas
unidades. Adems, dicha posibilidad se refuerza con
lo percibido por los pacientes y que se reporta en
otro estudio de esta serie.
Por otra parte, llama la atencin la tendencia
de las unidades pblicas 1 a acercar sus percepciones
del CL a las de las unidades privadas. Situacin que
contrasta con la evaluacin basada en indicadores
ms objetivos, reportada en el estudio nmero 2 de
esta serie.
Tambin son dignas de comentar las diferencias encontradas por profesin. Los profesionales mdicos percibieron una mejor calidad de las
relaciones con los superiores, una mayor satisfaccin
laboral, y una mayor eficiencia en el funcionamiento
de las UH. Estos datos coinciden con lo reportado
en 1994 por Salinas-Oviedo y cols. (1994), quienes
tambin encuentran mayores grados de satisfaccin
laboral en el personal mdico, comparados con el
personal paramdico, enfermera incluida, en los ser-
99
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 4
Porcentajes de participantes por percentiles de las variables de clima laboral, estructura organizacional y atencin a
los pacientes
Continuacin
Terciles
Terciles
Variable
Variable
Relacin con
Medicina
Enfermera
superiores
47.1
61.3
28.1
37.6
34.3
29.0
30.8
27.3
18.6
9.7
41.1
34.7
48.4
31.7
28.6
33.5
23.0
.00
35.0
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
35.0
51.4
56.5
42.9
26.0
24.3
24.2
25.2
39.0
24.3
19.3
32.0
41.9
50.3
28.1
21.1
29.9
28.6
Medicina
Enfermera
Medicina
Enfermera
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
58.4
47.1
41.9
38.6
14.3
24.3
48.4
11.7
35.9
26.9
42.5
48.7
21.6
24.4
Medicina
Enfermera
Medicina
Enfermera
27.3
43.1
38.5
30.1
34.1
26.8
44.1
55.7
32.3
29.5
32.5
31.4
51.6
32.9
23.4
12.9
16.1
37.7
40.7
36.2
31.7
42.5
27.5
21.2
32.5
43.7
48.4
26.0
44.1
39.4
30.6
38.4
23.4
16.9
21.0
35.6
34.7
39.8
40.1
33.5
25.1
26.7
41.3
57.7
30.6
41.0
29.3
21.1
33.9
29.5
29.3
21.1
35.5
29.5
49.7
35.2
28.1
30.2
22.1
34.6
45.5
53.5
32.5
33.8
22.1
12.7
.00
.01
.00
.11
.00
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.45
Profesin
.00
Institucin
39.5
4.3
67.2
16.7
44.7
38.6
29.5
40.3
15.8
17.1
3.3
43.0
32.5
44.3
38.5
39.2
28.9
16.4
Medicina
Enfermera
Horario flexible
.10
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.01
Profesin
Medicina
Enfermera
36.5
15.1
19.3
48.8
de capacitacin
Satisfaccin laboral
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
33.8
34.9
29.8
33.1
Oportunidades
.21
Profesin
29.7
50.0
50.9
21.1
Profesin
.00
27.3
28.6
9.7
49.6
28.7
32.5
Institucin
Deseo de cambios
Institucin
28.1
28.8
Comunicacin y apoyo
.23
Profesin
43.1
38.7
Profesin
.14
Institucin
.01
Profesin
Medicina
Enfermera
de la UH
.00
Institucin
.68
Institucin
Ambiente de trabajo
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
Eficiencia
.03
Profesin
Medicina
Enfermera
Profesin
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
31.2
45.7
61.3
28.6
30.0
22.6
40.3
24.3
16.1
Satisfaccin
Privada
33.3
30.6
36.1
Pblica 1
Pblica 3
con prestaciones
.00
Institucin
Contina
100
Contina
ENFERMEDAD
Continuacin
Terciles
Variable
Pblica 2
Privada
37.1
34.9
37.1
26.0
25.8
39.0
47.3
41.0
28.1
32.3
24.5
26.7
48.0
40.8
33.9
48.6
32.5
39.4
35.5
30.1
19.5
19.7
30.6
21.2
48.8
33.9
17.2
34.4
35.0
30.6
.51
Profesin
Medicina
Enfermera
Estrs por el trabajo
.38
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.00
Profesin
Medicina
Enfermera
Debajo
Arriba
de la
de la
mediana
mediana
55.0
61.4
50.0
50.0
36.1
38.6
50.0
50.0
57.0
45.0
43.0
55.0
51.3
50.7
50.0
63.0
48.7
49.3
50.0
37.0
59.5
53.1
40.5
46.9
Calidad de la
atencin personal
.40
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.02
Profesin
Medicina
Enfermera
Tolerancia
.15
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.24
Profesin
Medicina
Enfermera
Disponibilidad de recursos
.00
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
64.9
81.7
85.5
40.4
35.1
18.3
14.5
59.6
61.3
65.6
38.7
34.4
.42
Profesin
Medicina
Enfermera
MXICO
vicios de salud de la Ciudad de Mxico. El personal

de enfermera report sentirse ms satisfecho con
que el horario de trabajo les permita para realizar
otras actividades adems de las relacionadas directamente con el trabajo. Sin embargo, tambin se
perciben ms estresados, dato que coincide con una
ligera desventaja en la percepcin de salud comparados con el personal de medicina, y se sienten ms
satisfechos con la atencin personal que brindan a
los pacientes. Estos datos se asemejan a los reportados por Thomas-Hawkins et al. (2003), quien
sealan la importancia del personal de enfermera
en la atencin de los pacientes con ERC, as como
la necesidad de proveerles de mayor apoyo laboral y
personal, en particular en lo que se refiere al manejo
apropiado del estrs por el riesgo que este factor
implica para el desarrollo del sndrome de burn-out
(Di Lorio, Cilio, Cuccinello et al., 2008; Grau, Suer
& Garca, 2005)
Aunque la muestra incluy profesionales de
27 entidades federativas y de varias instituciones
pblicas, en el estudio predominaron participantes
del Distrito Federal y de Jalisco, as como, de UH
privadas. Es necesario adems extender el estudio a
las UH de otras instituciones como la Secretara de
la Defensa Nacional y la Secretara de Marina.
Los expertos en el campo han sealado
insistentemente la necesidad que tiene el pas de
contar con una mayor cantidad de nefrlogos para
atender la demanda creciente de pacientes con ERC.
Es claro que estos datos apuntan tambin a que es
necesario atender las necesidades de infraestructura
y una mejor organizacin y planeacin en las UH
del sector pblico.
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101
ENFERMEDAD
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102
ENFERMEDAD
MXICO
7. Percepcin y satisfaccin de la hemodilisis

en pacientes con enfermedad renal crnica
Introduccin
La enfermedad renal crnica (ERC) y su manejo
mediante dilisis impactan significativamente en
el modo y el estilo de vida de los pacientes que se
encuentran bajo este esquema teraputico. Existen
numerosos estudios sobre el bienestar de la gente
con ERC (Niu & Li, 2005; Morsch, Goncalves &
Barros, 2006; Fowler & Bass, 2006), pero pocos de
ellos intentan entender la experiencia de vivir en dilisis (Hartwell, 2006). La mayora de las investigaciones son reportes que examinan la calidad de vida de
los pacientes renales, su adaptacin a la enfermedad,
los factores estresantes que enfrentan y las estrategias de afrontamiento que emplean. Sin embargo,
en un nmero de estudios se ha reconocido que hay
diferencias entre las evaluaciones del bienestar de los
pacientes realizadas exclusivamente por los profesionales de salud y aquellas que incorporan la propia
evaluacin de los pacientes renales (Curtin, Mapes,
Petillo et al., 2002; Kaba, Bellou, Iordanou et al.,
2007; Polascheck, 2003a; Cerro, Matani & Santos,
2008; Polascheck, 2003b).
Tanto los estudios que demuestran las
diferencias en la calidad de vida de diversos subgrupos bajo terapia de reemplazo renal (TRR), como
la extensa literatura sobre el problema de no-adherencia al tratamiento, apuntan hacia perspectivas
distintas del paciente sobre la enfermedad renal y su
tratamiento en contraste con el punto de vista de los
profesionales de la salud (Polascheck, 2003a). Los
estudios que miden la calidad de vida, la adaptacin, los factores estresantes y/o los mecanismos
de afrontamiento de los pacientes renales ofrecen
informacin valiosa sobre las caractersticas de las
poblaciones en dilisis; sin embargo, no pueden
describir la calidad particular de la experiencia vital
de la gente que est en TRR.
Cabe considerar que los esfuerzos en el

manejo de los pacientes en dilisis a menudo se
frustran por barreras presentes a todo lo ancho del
sistema de rehabilitacin. Esto es consecuencia de
factores intrnsecos a los pacientes, como pasividad,
inactividad y falta de adherencia, y de factores del
personal, como bajas expectativas respecto a los
pacientes y actitudes negativas en relacin con su
potencial para la rehabilitacin. Dichos problemas
comprometen seriamente la calidad de la vida global
experimentada por la mayora de la gente en dilisis.
La medida de la satisfaccin de los pacientes
sirve para evaluar la calidad de la atencin prestada, pero tambin es una forma de participacin de
los usuarios en el sistema de salud, expresando su
percepcin y valoracin de los servicios (Niu & Li,
2005). Por lo tanto, la satisfaccin del paciente debe
ser un objetivo ineludible para todos los responsables
de los servicios sanitarios, y ha de ser vista como una
medida ms del resultado de sus intervenciones.
No existe un estudio en Mxico sobre la
experiencia de los pacientes con ERC bajo hemodilisis. Sus expectativas, deseos y satisfaccin con
el tratamiento recibido juegan un rol principal en la
adaptacin a las alteraciones y restricciones impuestas por la enfermedad y su manejo. La comprensin
de estas percepciones es esencial para el ofrecimiento de una atencin autnticamente integral (Cerro,
Matani & Santos, 2008). Por ello, el presente estudio
tiene un doble propsito: 1) explorar la forma en
que los pacientes manejados con hemodilisis perciben sus problemas y cmo describen el impacto
y la satisfaccin de la hemodilisis; y 2) evaluar su
calidad de vida. Este anlisis cuantitativo se complementa con un estudio de corte cualitativo que se
presenta en el siguiente captulo y que esencialmente
describe con detalle la experiencia subjetiva de los
pacientes con ERC bajo hemodilisis.
103
ENFERMEDAD
Objetivos
1. Medir el grado de satisfaccin de los pacientes
en hemodilisis respecto a la atencin sanitaria
recibida.
2. Comprender el grado de dicha satisfaccin.
3. Evaluar la calidad de vida percibida por los pacientes en hemodilisis.
4. Analizar las semejanzas y diferencias de la experiencia de pacientes con ERC en tratamiento con
hemodilisis en cuatro regiones del pas.
Metodologa
Entre noviembre y diciembre de 2008 se aplic una
encuesta a una muestra por conveniencia de 806
pacientes distribuidos en 83 unidades de hemodilisis (UH) en 27 entidades federativas del pas.
La encuesta se contest de manera voluntaria en
las salas de espera de dichas unidades antes de la
sesin programada para cada paciente. Los pacientes
fueron entrevistados individualmente por personal
capacitado para este estudio, previos consentimiento
e informacin sobre el objetivo del mismo. A todos
los participantes se les asegur la confidencialidad
de la informacin brindada.
Instrumentos
Se emple una versin modificada y adaptada para
pacientes en hemodilisis del cuestionario SERVQHOS (Cerro, Matani & Santos, 2008). sta
consisti de 24 tems: 12 se referan a las sesiones
en la UH (v.g. con qu frecuencia recibe ayuda
para poder realizar su higiene personal cuando la
necesita?) con 5 opciones de respuesta en escala
Likert (de siempre a nunca), y 12 reactivos
sobre la calidad de la atencin (v.g. cmo califica
en general la calidad de la atencin que recibe en la
unidad de hemodilisis?) en una escala analgica
de 11 unidades [de cero (psima) a diez (excelente)]. Adems, se emple la versin en espaol
del cuestionario SF-12 para medir calidad de vida
MXICO
(Alonso et al.), la cual se compone de 12 tems que

miden 8 dimensiones relacionadas: funcin fsica (2),
funcin social (1), rol fsico (2), rol emocional (2),
salud mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1) y
salud general (1). Las opciones de respuesta oscilan
entre tres y seis, dependiendo del reactivo, en escalas
Likert que evalan intensidad y frecuencia.
La encuesta incluy un apartado de datos
sociodemogrficos y otro sobre aspectos generales
del tratamiento, el tema del trasplante y el tiempo de
traslado del hogar a la UH; as como, una pregunta
abierta donde se peda al paciente que expresara alguna sugerencia sobre cualquier aspecto que
pudiera ser til para mejorar la calidad de la atencin
recibida.
Anlisis de datos
Despus de la depuracin de datos y el respectivo anlisis descriptivo, se explor la validez de
constructo del SERVQHOS. Slo se consideraron
aquellos factores que, adems de presentar cargas
factoriales superiores a 0.4, tambin fueran conceptualmente congruentes. Para cada factor identificado
bajo estos criterios se estableci la consistencia
interna a travs del Alfa de Cronbach. Con los
puntajes crudos se hicieron anlisis bivariados de los
factores encontrados por tipo de unidades (pblicas
y privadas).
Para calificar el cuestionario SF12, se
emple un algoritmo de clculo facilitado y desarrollado por el Instituto Municipal de Investigacin
Mdica de Barcelona, el cual fue programado como
un archivo de sintaxis del paquete de anlisis estadstico SPSS (Alonso et al.). El programa produce,
adems de las ocho dimensiones ya mencionadas,
dos medidas de resumen: salud fsica y salud mental.
Los puntajes estn estandarizados con media 50 y
desviacin estndar 10, con base en la media de la
poblacin general de Estados Unidos. Los puntajes
tienen recorridos de 0 (peor calidad de vida) a 100
(mejor calidad de vida). Estos puntajes se correlacionaron entre s y se compararon por institucin.
Todos los anlisis se hicieron mediante el Paquete
Estadstico para Ciencias Sociales (SPSS, v. 13).
104
ENFERMEDAD
Resultados
MXICO
Cuadro 1
Datos sociodemogrficos de la muestra de estudio
Datos sociodemogrficos
El 15% de los entrevistados provinieron de UH

localizadas en el DF, mientras que el 7% fueron
del Estado de Jalisco. Se puede apreciar una ligera
mayora de pacientes del sexo masculino; slo una
minora report un trabajo formal y casi la tercera parte inform dedicarse a labores del hogar.
Asimismo, ms de la tercera parte de los pacientes
provino de UH privadas. El Cuadro 1 muestra los
datos sociodemogrficos y su distribucin por tipo
de unidad.
Por otra parte, el 36% de los pacientes emplea ms de una hora en trasladarse a la UH. Al analizarlo por institucin de procedencia, se observa que
mientras slo el 9.2% de los pacientes que asisten a
las unidades privadas emplean ms de dos horas en
arribar a la UH, la proporcin se duplica (22%) en el
caso de los pacientes de las unidades de la institucin
pblica 1.
Con respecto al tratamiento, el Cuadro 2
muestra, por tipo de UH, el tiempo que los pacientes han estado bajo TRR, el porcentaje de pacientes
con tratamiento previo en dilisis peritoneal y el
porcentaje que reconoci estar en lista de espera
para trasplante renal.
382
424
47.4
52.6
125
279
205
105
92
15.5
34.6
25.4
13
11.4
103
204
143
246
105
12.8
25.3
17.9
30.7
13.1
177
172
119
30
297
10
22.0
21.4
14.8
3.7
36.8
1.2
214
241
231
120
26.6
29.9
28.7
14.9
Gnero
Mujeres
Hombres
Escolaridad
Sin estudios
Primaria
Secundaria
Bach./Tc.
Superiores
Actividad actual
Jubilado
Desempleado
Trabaja
Ama de casa
Otra
Institucin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Pblica 5
Privada
Otra
Regin geogrfica
Norte
Centro
Sur
DF
Anlisis de factores
Del primer conjunto de tems en escala tipo Likert
que evaluaron las sesiones en la UH, se identificaron
dos factores que explicaron el 40% de la varianza del
conjunto de reactivos. Tanto la medida de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0.799), como
la prueba de esfericidad de Bartlett (2=1012.37,
p=0.000) mostraron valores apropiados para llevar a
cabo el anlisis. Los factores identificados fueron:
1. Calidad de la comunicacin, con cuatro reactivos, v.g. cuando realiza alguna pregunta a los
mdicos, con qu frecuencia le dan respuestas
fciles de entender? (Alfa de Cronbach=0.78).
2. Oportunidad de la atencin, con tres reactivos,
v.g. cuando usted llama al personal de la unidad
de hemodilisis para atender sus necesidades,
con qu frecuencia acuden con suficiente

rapidez? (Alfa de Cronbach=0.40; indicador de
consistencia interna con un valor por debajo de
lo deseado).
En los tems relacionados con la calidad de
la atencin se identificaron dos factores relevantes
[medida de adecuacin muestral de Kaiser-MeyerOlkin= 0.889; prueba de esfericidad de Bartlett
(2=4452.98 p =.000)] que explicaron el 59.1% de la
varianza del conjunto de preguntas:
1. Profesionalismo de mdicos y enfermeras, con
8 reactivos, v.g. cmo califica la capacidad
profesional del personal de enfermera que le
atiende? (Alfa de Cronbach= 0.87).
105
ENFERMEDAD
Cuadro 2
Indicadores relacionados con el tratamiento de la ERC
por tipo de UH
Pblica Pblica
Mediana del tiempo

en TRR (aos, meses)
Dilisis peritoneal
previa (%)
En lista de espera
para trasplante (%)
Pblica
MXICO
Cuadro 3
Coeficientes de correlacin (Rho de Spearman) de los
factores de calidad de la atencin en las UH
Privada
2.2
2.4
3.2
2.6
54.8
49.7
59.6
39.5
34.5
19.7
20.2
26.5
1. Calidad de la comunicacin
2. Oportunidad de la atencin
3. Profesionalismo de mdicos
y enfermeras
1.00
0.413**
1.00
0.422** 0.358** 1.00
**p < 0.01 (bilateral)
2. Comportamiento del personal de limpieza,

sin estimaciones. En general, se observ una
tendencia a calificar los reactivos en un sentido
positivo o favorable.
Las tres dimensiones se correlacionaron
significativamente en las direcciones esperadas
(Cuadro 3). Es decir, a pesar de la baja consistencia
interna de los reactivos que midieron oportunidad
de la atencin, se apreci una adecuada validez concurrente de los tres factores identificados.
Para realizar los anlisis por tipo de unidad,
las dimensiones se dividieron en dos grupos con
base en la mediana de cada variable, y se compararon mediante la prueba chi-cuadrada (Cuadro 4): en
las tres dimensiones se observaron diferencias significativas por tipo de unidad; se aprecia una tendencia
general hacia la percepcin de una mejor calidad de
la atencin en las unidades privadas; y destaca una
peor percepcin de la calidad de la comunicacin
y profesionalismo por parte de los pacientes de las
UH de las instituciones pblicas 2 y 3.
Calidad de vida
Las ocho dimensiones para valorar calidad de vida
se correlacionaron significativamente (Cuadro
5). Como era de esperarse de acuerdo al estndar
utilizado, los ndices de calidad de vida fueron bajos.
Los valores estndar ms altos fueron para las
dimensiones de salud mental ( = 55.8, d.e.= 14.7)
y vitalidad ( = 54.9, d.e.= 14.8), mientras que las
ms bajas fueron las dimensiones de rol emocional
( = 17.5, d.e.= 5.24) y rol fsico ( = 23.1, d.e.= 3.7).

Al comparar los puntajes de cada dimensin por institucin, slo se observaron diferencias significativas
en la dimensin de rol fsico (F (3,759)=4.3, p=.005)
y una diferencia marginalmente significativa en la
dimensin de salud general (F (3,761)=2.7, p=.044).
Los anlisis post-hoc indicaron, en el primer caso,
que la diferencia se explic por un mayor puntaje
de las UH privadas respecto a las unidades de las
instituciones pblicas 1 y 3 (23.7 vs. 22.5 y 22.7,
respectivamente); y en el caso de la salud general la
diferencia se observ entre las unidades privadas y
las de la institucin pblica 3 (35.3 y 32.8, respectivamente).
Conclusiones
Los resultados de este estudio complementan lo
observado en el estudio realizado a los profesionales
de la salud (captulo anterior). No obstante, cabe
mencionar que se aprecia una mejor percepcin en
la calidad de los servicios recibidos por parte de los
pacientes que son atendidos en las UH del sector
privado, especialmente cuando se comparan con los
pacientes de las unidades de la seguridad social. Este
hecho vuelve a llamar la atencin sobre la existencia
de aspectos o procesos que parecen estar afectando
la atencin que se ofrece a los pacientes con ERC en
unidades pblicas. Por ello, resulta necesario revisar
de forma ms especfica la situacin bajo la cual se
ofrece el tratamiento de hemodilisis en estas unidades para identificar aquellos rasgos que pudieran
106
ENFERMEDAD
Cuadro 4
Porcentajes de participantes por abajo/arriba de la mediana de los factores de calidad de la atencin percibida
por institucin de procedencia
Variable
Abajo de la
Arriba de la
mediana
mediana
49.7
62.2
52.9
44.4
50.3
37.8
47.1
55.6
45.2
48.0
48.4
32.7
54.8
52.0
56.3
67.3
45.2
59.9
58.0
42.0
54.8
40.1
42.4
57.6
.00
Calidad de la comunicacin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
.00
Oportunidad de la atencin
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
Profesionalismo de mdicos
.00
y enfermeras
Pblica 1
Pblica 3
Pblica 2
Privada
estar afectando la calidad del servicio que ofrecen.

En particular, las habilidades de comunicacin, as
como los aspectos de respeto, responsabilidad y capacidad profesional de mdicos y enfermeras, ya que
los pacientes perciben problemas en estos rubros.
Por otra parte, con la precaucin de que se emple
el estndar de una poblacin cultural y clnicamente
MXICO
diferente a la estudiada, se puede apreciar cmo la

ERC impacta importantemente la calidad de vida de
estos pacientes. Este efecto parece ser generalizado,
y por lo tanto, independiente de la institucin en la
cual se atiende el paciente, ya que slo se registraron
diferencias claras en la dimensin de rol fsico, que
se refiere a limitaciones en la realizacin del nmero
de tareas que los pacientes pueden llevar a cabo, y
marginalmente en la dimensin de salud general.
Junto con la supervivencia y otros resultados clnicos, la calidad de vida del paciente es un indicador
importante de la eficacia del manejo mdico que
recibe. Diversos factores se han asociado con la
calidad de vida percibida por los pacientes con ERC,
especialmente relacionados con su salud (Valderrabano, Jofre & Lopez-Gomez, 2001). Algunos de stos
son dependientes del paciente (edad, enfermedades
asociadas, gnero, depresin, nutricin), y otros
dependen de la enfermedad (una baja filtracin glomerular, una referencia tarda a nefrologa, el nivel de
hematocrito previo a la dilisis). Los factores sociales
(ingreso econmico, desempleo, nivel educativo) y el
tipo de tratamiento (programacin de las sesiones de
la hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante renal)
tambin afectan la percepcin del paciente sobre su
calidad de vida. La mejora de la anemia y el trasplante renal son las estrategias ms positivas para mejorar
la calidad de vida en los pacientes con ERC. Finalmente, una mejor calidad de vida en los pacientes en
dilisis se asocia a una morbi-mortalidad ms baja
(Valderrabano, Jofre & Lopez-Gomez, 2001).
Cuadro 5
Coeficientes de correlacin (Pearson) de las dimensiones del SF-12
1
1. Funcin fsica
2. Rol fsico
3. Dolor corporal
4. Salud general
5. Vitalidad
6. Funcionamiento social
7. Rol emocional
1
0.381**
0.404**
0.311**
0.390**
0.382**
0.275**
1
0.407**
0.260**
0.377**
0.340**
0.414**
1
0.330**
0.435**
0.425**
0.428**
1
0.354**
0.300**
0.214**
1
0.386**
0.333**
1
0.404**
8. Salud mental
0.275**
0.356**
0.473**
0.298**
0.524**
0.496**
0.534**
** p<.00
107
ENFERMEDAD
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ENFERMEDAD
MXICO
8. Percepcin y vivencias de los enfermos

en hemodilisis acerca de su enfermedad
y de los servicios que reciben
...que fuera gratis la hemodilisis, que hubiera muchas mquinas y que atendieran gratis a todos los
pacientes: hay gente que no tiene para pagarla y tardan para venir y se mueren... que nos ayuden a pagar,
aunque sea la mitad: hay gente muy pobre, como un muchacho que le hicieron favor de asegurarlo porque
no tiene para pagar y ya se fue para all, siempre andando pidiendo, y le ayudaron, lo aseguraron... (A.S.,
28 aos, campesina de la sierra de Oaxaca, madre soltera)
...yo estoy acostumbrado a las enfermeras: ese es el trabajo de ellas y uno viene a que le hagan lo que
ellos saben. En cualquier hospital lo maltratan a uno con una aguja... yo no quisiera que me maltrataran mi
cuerpo, pero eso es lo que tienen que hacer, porque qu ms quisiera yo que no me encajaran una alfiler...
a veces lloro yo, aunque sea hombre, le digo a mi seora: no sabes lo que siento yo, solamente s yo... y
me gustara que no me maltrataran mi cuerpo, pero eso tiene que hacerse porque es un bien para m... yo
digo siempre primeramente Dios, despus sigo yo, y despus las enfermeras y doctores y eso, porque ellos
son buenos... (S.J.L. 62 aos, obrero)
Introduccin
En las ltimas dcadas se ha expandido una lnea
de investigacin importante en el mbito de la salud
pblica, a travs de la cual se busca poner en evidencia las interconexiones entre lo cultural y lo biolgico, y entre el sujeto enfermo y la propia percepcin
y el desarrollo de la enfermedad. Estos estudios
estn influenciados por las ciencias sociales y parten
del entendimiento de que la salud y la enfermedad
son fenmenos de naturaleza biolgica, pero que
tambin son manifestaciones sociales y culturales.
Reconocen que existe un concepto mdico de la enfermedad (disease), as como una interpretacin de la
misma por parte del enfermo (illness), aunque ambas
no son necesariamente distintas una de la otra y son
modeladas por el contexto.
Una parte de estos estudios estn dedicados
a investigar las consecuencias de las enfermedades
crnicas en el individuo y en la sociedad para conocer la vinculacin entre caractersticas psicolgicas y
sociales del paciente, la voluntad y el deseo de cura
de cada uno, y el apego al tratamiento. (Laplantine
2001, citado por Deslandes y Gomes, 2004). Otros

pretenden percibir cmo los programas y servicios
son vistos y entendidos por las personas enfermas.
(Mercado-Martnez, 2004) Adems, se analiza cmo
el contexto institucional y social interfiere en la
prctica mdica y en la relacin mdico-paciente,
as como la perspectiva del mdico y del equipo de
salud sobre los servicios y la atencin. (Menndez
Spina y Di Pardo, 1996).
Esta lnea de investigacin surge a partir de
la visin tradicional de la prctica mdica donde el
mdico generalmente no asume la dimensin social
de su accin ni toma en consideracin al paciente
para sus decisiones de tratamiento. Resulta importante optimizar las relaciones del paciente con su
mdico, su enfermedad, su cura y con el sistema de
salud para generar mejoras en materia de prevencin de la salud y de apego al tratamiento (Menndez, 2002). Helman (1994, citado por Deslandes
y Gomes, 2004) sugiere que el diagnstico y el
tratamiento fortalecidos por el mdico deben hacer
sentido a los pacientes en trminos de su percepcin natural de los problemas de salud, adems de
109
ENFERMEDAD
reconocer y respetar la experiencia y la opinin del

mismo sobre su condicin.
En este contexto y en relacin con el
anlisis cuantitativo que se present en el captulo
anterior, se decidi realizar el presente estudio cualitativo sobre las implicaciones de la hemodilisis en
la vida de los enfermos con enfermedad renal crnica (ERC), considerando que son personas cuyos
cuerpos sienten, padecen, son revisados e intervenidos, y cuyas mentes tratan de entender, explicar e
interpretar lo que les sucede (Mummert, 1998).
Metodologa
El objetivo de este estudio es describir y analizar
cmo el enfermo con ERC maneja su enfermedad
y tratamiento, as como su manera de relacionarse
con el equipo y las instituciones de salud. Desde la
perspectiva sociolgica, la problemtica de la hemodilisis est vinculada al proceso relacional, ya sea
entre el enfermo y su enfermedad, o con el mdico
y el sistema de salud.
La estrategia de aproximacin a los pacientes fue por medio de entrevistas semi-estructuradas,
a travs de las cuales se exploraron la percepcin,
las experiencias y las vivencias, la atencin y los
cuidados recibidos, entendiendo que stas no son
independientes de las condiciones objetivas y estructurales en que viven los colectivos humanos. La
entrevista estaba dividida en cinco fases: 1) introductoria, donde se recabaron datos sociales y demogrficos generales (edad, grado de estudio, con quin vive,
a qu se dedica actualmente y cmo se siente con
lo que hace); 2) la experiencia con el padecimiento
(hace cunto tiempo que est enfermo, el tipo de
enfermedad, impacto en la vida) y la experiencia con
la hemodilisis; 3) perspectiva con relacin al trasplante renal; 4) satisfaccin con la atencin recibida,
explorando experiencias anteriores en otros servicios,
amabilidad, informacin brindada y trato humano; y
5) el impacto de la enfermedad en sus gastos.
Las entrevistas fueron realizadas a los
pacientes que acudan los servicios de hemodilisis
(unidades pblicas, privadas y asistenciales) en las diferentes entidades federativas y en distintos estadios
de la enfermedad, entre noviembre y diciembre de
2008. Se entrevist un total de 68 pacientes entre 18
MXICO
y 76 aos de edad, predominando el grupo entre 40

y 65 aos. De los entrevistados, 41 fueron del sexo
masculino, y presentaron la siguiente escolaridad: 3
con primaria incompleta, 7 con primaria completa,
10 con secundaria, 3 preparatoria, 4 nivel tcnico, 10
licenciatura y 4 no informaron. Se entrevistaron 27
mujeres: 3 con primaria incompleta, 7 con primaria completa, 8 secundaria, 3 carrera tcnica, 2 con
licenciatura y 4 no respondieron.
Las entrevistas tuvieron una duracin
media de una hora con treinta minutos, y fueron
realizadas por alumnos capacitados de la maestra
en sistemas de salud de la UNAM. Fueron grabadas,
transcritas y analizadas por los mismos entrevistadores. Antes de empezar la entrevista, se explic a los
pacientes de qu se trataba y se pidi autorizacin
para la grabacin. A todas las entrevistas se les dio
un nmero para garantizar el anonimato. Inicialmente, se leyeron las entrevistas y, a partir de los
testimonios, se generaron categoras para ordenar
la informacin obtenida en trminos del proceso
salud-enfermedad-atencin.
Resultados
Percepcin sobre la aceptacin y las consecuencias
de la ERC
Un grupo importante de entrevistados estn en
la edad productiva y, por lo tanto, deberan estar
estudiando, trabajando, cuidando a sus hijos, disfrutando de la convivencia social con amigos y/o
familiares, con parejas, o buscando estar con alguien,
con expectativas sexuales y de futuro. Sin embargo,
al padecer ERC sus posibilidades se ven recortadas, y la vida cambia drsticamente para ellos y sus
familiares. En el momento de la entrevista, muchos
de los pacientes estaban incapacitados; y los que no,
relataron un perodo anterior largo de incapacidad
debido a la enfermedad.
110
Estoy incapacitado para trabajar. Me dediqu a

hotelera y hace cinco aos que dej de trabajar
(F. T. L. 58 aos, casado con dos hijos).1
Entrevista 1
ENFERMEDAD
que slo puede ver su hija a cada ocho das debido

al trabajo y a las citas mdicas.
Adems, las mujeres reclaman que ya no
pueden hacer el trabajo del hogar, y ambos sexos
observan que la enfermedad tambin afect su
ncleo familiar.
Un cambio de 360 grados. A veces uno ya se

siente intil, ya trabaj mucho, ahora no trabajo
(...) y vivo en la esperanza de que mis hermanos
me ayuden, yo tengo esa suerte pero hay personas que no la tienen (M.G.L, 58 aos)2
Otros relataron que perdieron el trabajo y

que ya no les contratan por la enfermedad,3 o que
tuvieron que cambiar de actividad laboral. En general, expresan que se sienten muy limitados en sus
quehaceres diarios; incluso un entrevistado dijo que
se senta estigmatizado, impotente. La limitacin a
la que hacen mencin se refiere tanto a la capacidad
de mantenerse econmicamente, como a la de hacer
ejercicio, correr, cargar peso, variar su alimentacin4
y tener relaciones sexuales.5 Los ms jvenes sealan
que ya no pueden frecuentar antros, fiestas ni
juegos mecnicos.6
Cambi mi ritmo de vida, mi percepcin mental, mi familia, mi hogar, ya nadie me quiere dar
trabajo (M.D.M., 43 aos, 3 hijos)7
Antes yo trabajaba mucho. Venda pescado, ya
no puedo venderlo, no puedo cargar... Mi esposo
es pescador, pero casi no hay nada en la laguna,
y a veces comprbamos el pescado y lo vendamos, pero ya no lo puedo ayudar (G. M. C, 52
aos, dos hijos)8
Podra hacer un poco ms, pero mis posibilidades... en cuestin de tiempo no puedo, tengo que
buscar un trabajo que se acomode a mi horario y
ese trabajo se acomoda al horario que tengo (R.
L. F., 27 aos)9
El entrevistado de la cita anterior era

chofer; ahora es repartidor de pizza, y debido a la
enfermedad, se separ y regres a casa de sus padres. Relaciona la separacin con la enfermedad (la
muchacha no aguanto estar conmigo) y menciona
Entrevista 6
Entrevista 27
4
Entrevista 15
5
Entrevista 29
6
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7
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9
Entrevista 3
2
MXICO
Hay cosas que ya no puedo hacer, como cargar

pesado, ya no lavo, barro, yo cuido mi nio, traigo el mandado a otro pueblo. (A.S., 28 aos)10
Tiene muchos cambios, ya no es uno igual, ya
no haces el quehacer como debe ser. Se cansa
uno mucho, se fatiga uno, y pues son muchos
cambios que uno va notando que ya no es igual.
Antes haca el quehacer bien, lavaba, siempre me
he dedicado al hogar. (M. 53 aos)11
Un cambio total en mi vida y en mi familia: mis
limitaciones son otras, ya no tengo la actividad
que tena antes. Antes trabajaba en el cibercaf de mi hija, en la familia hubo cambios, mi
esposo tuvo que cambiar de trabajo para poder
traerme, llevarme, mis hijos se adaptaron, se volvieron autosuficientes. (R.M.M.M., 46 aos)12
Desde que me enferm, mis hijos ya no son los
mismos, estn tristes, se levantan cuando estoy
mal, o se preocupan cuando se nos hace noche
(...). (G.M.C., 52 aos)13
La enfermedad afecta tambin el consumo

de las personas y del ncleo familiar. Segn C.M.,
en el periodo en que qued sin seguro, quedaron sin
dinero, sin comer y sin recursos econmicos para
mandar al hijo a la escuela (no tenan para pagar el
transporte). Relatan que ya compraron juguetes y
ropas para los hijos. Por otro lado, una joven mujer
refiere que ya no usa ms perfumes ni zapatos tan
altos, porque ahora tiene que guardar su dinero para
cubrir los gastos que conlleva su enfermedad.14
Sin embargo, a partir de algunos relatos se
puede observar que estar enfermo de ERC no necesariamente implica prdida de capacidad para traba-
Entrevista 7
Entrevista 18
12
Entrevista 39
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14
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11
111
ENFERMEDAD
desorden... Los hijos hasta le pierden al respecto

a uno. Ya no hay orden en la casa; ya hay monte
en la casa y yo no puedo limpiar. Mi nia ya no
es la nia aquella que jugaba, ahora se sale. Mi
esposa desatiende a los hijos porque tiene que
trabajar (R.A., 51 aos)20
jar y, en consecuencia, prdida de trabajo. Los que

son profesionistas (abogados, contadores, mdicos,
etc.) logran continuar con sus actividades, aunque
tengan que hacer ajustes en el tiempo. Tambin se
encontraron pocos asalariados que no perdieron sus
empleos, o que lograron un cambio de sector o de
actividad, y muchos, a medida en que van tomando
ms control sobre su enfermedad, logran ir desarrollando algunas actividades que les hacen sentir parte
del mundo social y familiar que los rodea, y, por
ende, menos vulnerables y dependientes.
Otros entrevistados describieron la ERC
como causa de separacin, e hicieron referencia a
cmo la enfermedad los atingi emocionalmente
por sentimientos de discriminacin y de soledad.15
No obstante, muchos pacientes tambin

reconocen que la enfermedad les permiti darle valor a la vida, incrementado sus ganas de vivir.21 En
el proceso de salir adelante, algunos entrevistados
valoraron el papel de sus familiares porque contaron
con su apoyo,22 y otros relatan que lo consiguieron
por s mismos, aunque con mucho sufrimiento.
Otros buscan el significado ms profundo de la
propia experiencia de estar enfermo.
A veces me siento bien porque me doy tiempo

para mis cosas, pero ahora que estoy enferma las
tengo que dejar de hacer y me siento un poco
desesperada. (L.J., 34 aos, separada y trabaja
en un negocio de tacos de canasta con su hermana).16
Todo ha cambiado, me qued sin dinero, sin
trabajo, sin esposa. (H., 53 aos)17
Muchos entrevistados anhelan recuperar la

normalidad de su vida.18 Sienten que su enfermedad,
al alterar sus capacidades y recursos personales, ha
daado su ncleo familiar. Los siguientes dos relatos
lo ejemplifican:
Parece que mi familia es la que est enferma,

porque ellos evitan lo que yo tengo prohibido, pero todos estn al pendiente. (A.S.R., 25
aos)19
De no estar enfermo, pudiera tener una vida
mejor que la que llevo. Yo tena un taller y tuve
que quitarlo; mi hijo tiene que trabajar para
mantenernos. Para mi familia no ha sido bueno:
mi mujer no trabajaba, ahora trabaja . No les
alcanza, ella me da el dinero para que venga, hay
Es muy duro... Yo quera suicidarme, es muy

difcil adaptarte a tu nueva vida y resignarte a lo
que se puede hacer... Mi familia son los que han
sufrido eso, no es fcil y menos para la familia.
(F.T.L, 58 aos)23
Yo me senta el patito feo, pero mi familia me
ha hecho sentir bien. (M.R.S.G, 46 aos)24
Al principio no lo aceptaba, y estaba angustiada
por que soy madre soltera y en ese entonces mi
hijo tena ocho aos, pero yo sola me di nimo.
(M.L.T.M., 53 aos)25
La posibilidad de acceder a un servicio

pblico de salud permite que muchos enfermos
salgan adelante, previniendo deudas y dependencia econmica por los costos que conlleva el
tratamiento. Adems, los servicios pblicos pueden
incluso proporcionar apoyo psicolgico.
Bien, en lo que cabe, qu puedo pedir si es de

gorra, si no se paga nada y le brindan todo lo
que tiene el Seguro. Si no fuera por esto, qu sera de los que no podemos pagar? Ya estaramos
en el hoyo. La atencin del 1 al 10: un 8, le falta
Entrevista 26
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MXICO
21
112
ENFERMEDAD
que sean ms responsables, esto no es un juego,

tienen en sus manos la vida de uno. (V.Z.M.,
55aos).
Yo estaba asegurada y me dejaron de asegurar, y sufr mucho con el tratamiento para salir
adelante. Entonces, cuando me qued sin seguro,
pagu particular... pagu como un mes, cada
sesin eran 1021 pesos, entonces vena slo cada
ocho das, ahora ya vengo tres veces por semana. (C.M., 35)26
Considerando que muchos de los enfermos con ERC quieren y necesitan continuar siendo
productivos, acceder al tratamiento y al apoyo psicolgico son condiciones para que puedan gozar de
bienestar, es decir, ser activos y no representar una
carga para sus familias y para la sociedad.
A travs de las entrevistas, se detectaron dos momentos importantes en la experiencia subjetiva de

los enfermos con respecto a la relacin mdico-paciente y enfermera-paciente: durante el diagnstico
y cuando el enfermo ya est en tratamiento. En la
fase de diagnstico, la enfermedad slo existe para
el mdico porque l la detecta. La relacin mdicopaciente an no est conformada, y muchas veces el
mdico o el equipo de salud no logra comunicarse
con el paciente, quien acaba por no aceptar la enfermedad como una realidad y, por lo tanto, interrumpe la atencin hasta que aparece una crisis aguda
que lo lleva directo a la sala de emergencias o a ser
atendido en segundo o tercer nivel. Para entonces,
la enfermedad ya es crnica.
... ya tiene aos que empec a sentirme mal. Me

di cuenta que estaba enferma del azcar porque
met a la secundaria a una nia, y me pidieron
un examen mdico para aceptarla, y me dijo el
doctor que me iba a dar tratamiento para mi
hija, y tambin que yo tena diabetes, me dijo.
Yo coma, beba, trabajaba en el campo, nunca
pens que cayera as... y mi esposo y yo somos
Entrevista 17
No s, no me han dado informacin de nada

(...) Les he preguntado el por qu de la enfermedad, y me dicen que por infecciones que no me
trat, infecciones que se fueron acumulando, por
una gripita que no me trat. (...) Claramente no
s qu tipo de enfermedad tengo. (E.R.L., 18
aos, carrera tcnica)29
En muchos casos, la dificultad de comunicacin persiste en la etapa de tratamiento.

Yo no les pregunto nada, pero si tengo una
duda me dicen. Les digo por qu me duelen
mis pies, los vmitos? (...) y dicen que es por mi
enfermedad y ya, hasta ah llego. (Entrevista
35, hospital privado)30
Y cuando le preguntamos a este paciente si

entiende lo que los mdicos le dicen, agreg:
Pues como ellos hablan muy distinto, no les

entiendo, dicen que es por mi enfermedad y yo
Entrevista 35
Entrevista 11
29
Entrevista 20
30
Entrevista 35
27
28
26
muy humildes... qu crees me dijo? tengo que

tomarle un examen mdico a la nia, y pues
no lo tom a bien ni a mal... Yo trabajo mucho
porque tenamos muchos hijos, tuve doce hijos,
pero dos muertitos nacieron, diez vivos... Y
ya, me dijeron que estaba enferma del rin...
Ahora que muri mi esposo, mis hijos vieron
que me agrav, qued de lstima y una hija que
tengo dijo hay que llevarla al doctor.... (E.T.,
69 aos)27
Cuando me detectaron la enfermedad renal,
mal porque me resista a aceptar esto, pero a la
larga me di cuenta que era irreversible y empec
a cuidarme. (F.P., 65 aos, abogado)28
Tambin encontramos pacientes sin conocimientos sobre su enfermedad y que, sin embargo,
referan entender lo que el mdico les informaba y
preguntar acerca de sus dudas.
Relacin mdico-paciente, enfermera-paciente
MXICO
113
ENFERMEDAD
no vuelvo a preguntar (...) porque si les vuelvo

a preguntar, me dicen es por su misma enfermedad, pero si me estn atendiendo por qu, y
hasta ah llegamos, ya no dicen nada. Me dicen,
pero me dicen palabras raras, a la manera que
ellos hablan, a nivel profesional, yo no entiendo
.... (Primaria incompleta)
Una situacin similar encontramos con

otras pacientes:
No entiendo lo que me dicen. Los que se

comunican son mis hijos, son los que preguntan
cmo estoy y cmo voy cambiando, son ellos,
yo no s. (M. 53 aos, no respondi sobre su
escolaridad)31
A veces, no. Por ejemplo, tengo un zumbido
en el odo y, cuando le pregunto a la doctora,
me dice que vaya al doctor, y no le cuesta nada
decirme por qu lo tengo. Slo llega, apunta y
se va. Tratan mejor a las personas que estn por
medio del hospital que a nosotros la paciente es
una asegurada del IMSS que est siendo atendida
en una institucin privada subrogada, a ellos
los revisan y a nosotros no. (L.J., 34 aos, no
respondi el grado de estudios)32
La falta de comunicacin tambin se expresa en la falta de tacto para hablar y en regaos que,
en ltima instancia, son elementos de friccin en
la interaccin entre los pacientes y los mdicos. El
regao es analizado en la literatura como una expresin de autoridad de quien se siente en una posicin
superior al otro, y es ms comn cuando el paciente
es mujer. (Castro, R. 2000:403)
...un da llegu un poco tarde y me regaaron

muy feo. Pero hubo un desfile: no pudo pasar el
carro, me tuve que venir en metro, y me regaaron, y ni siquiera me preguntaron por qu llegu
tarde.33
Son amables, no tengo quejas de nada. Que te
regaen o algo as: no me ha tocado. Si a alguno
33
Entrevista 4
Entrevista 4
lo tratan mal o lo regaan es porque no obedeci. (R.G., 73 aos, educador)34

Muy bien, contenta y segura de estar aqu, todos acuden cuando uno se siente mal. En el otro
hospital, la doctora no tena tacto para decir las
cosas. (M.T.M., 53 aos, primaria)35
La confianza en el mdico y su conocimiento, aunque con cierta resignacin, es un

elemento importante que sustenta la relacin para
algunos pacientes. En diversas entrevistas, el doctor
es presentado como una autoridad que sabe y que
est dispuesto a imponer su voluntad, mientras que
el enfermo ocupa una posicin inferior y que debe
mucho respeto al doctor.
...el personal lo ponen los doctores y uno debe

de respetar al que pongan porque uno est a lo
que ellos dicen.36
Hasta ahorita, desde que ingres aqu, que me
quitaron el dolor, yo estoy de acuerdo en todo
porque no me ha regresado el dolor, entonces pues casi por lo regular no dan medicinas,
solamente cuando las necesitas. Si tengo dudas,
le pregunto al doctor, y ya ve que ellos con cualquier cosa te tapan la voz y dicen esto y el otro,
pero no s si me digan algo claro o serio, porque
yo no s nada de medicina, solamente s que
s me han tratado bien (J.C, 72 aos, primaria
incompleta).37
Tengo que ir a donde est el mdico, y uno
lo ve ocupado y ya da pena molestarlo, y para
preguntar sobre un problema se necesita ms
tiempo, me da pena preguntar. (J.S.R.O, 70
aos, curs la primaria)38
La escolaridad del paciente, la edad y la

situacin socioeconmica son elementos condicionantes de una buena relacin mdico-paciente, pero
tambin lo son el mbito institucional y el vnculo del
paciente con la institucin prestadora de servicios.
Entrevista 32
Entrevista 25
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Entrevista 18
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Entrevista 40
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Entrevista 58
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MXICO
114
ENFERMEDAD
No he recibido mucha informacin, lo que s

es lo que me informaron en Nutricin ahora
est en un hospital del ISSSTE. Cuando estoy
aqu, yo tengo que preguntar (...) A veces aqu
con el doctor que est, es sobre la marcha, si me
aclaran las dudas... Yo veo que no hay tanto personal aqu: somos veinte y slo hay tres enfermeras. En Nutricin es ms personalizado, y se
ocupan ms de ti: hay una enfermera para cada
uno; confas ms en los doctores por el lugar
en donde ests, el ambiente es distinto, la gente
es de otra posicin y a uno le gustan esas cosas.
Aqu falta que se involucren ms los mdicos.
Uno tiene que estar al pendiente de sus cosas.
(D.S.E., 27 aos, estudiante de psicologa)39
...en Acapulco, cuando te hablan los doctores,
te sientes bien porque te dicen cmo ir cuidando tu enfermedad. Hay nutrilogos que te
dicen qu comer. Cada paciente es diferente,
cada quin debe de saber qu es lo que le hace
dao. (M.D.M, 43 aos, nivel medio superior, y
se refiere a un servicio subrogado por el Seguro
Popular)40
Entrevista 27
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Entrevista 23
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Entrevista 2
42
Entrevista 24
39
A m no me dicen nada los mdicos, ni las

enfermeras. No me dicen nada, a uno de enfermo no le informan nada los mdicos. As, que
platique con uno, no. (J.C, 72 aos, primaria
incompleta)45
Sin embargo, la falta de informacin no

necesariamente est vinculada a la satisfaccin con la
atencin. sta principalmente se refiere a la eficacia
del saber tcnico del mdico; a la disposicin que el
doctor manifiesta para cuidar del enfermo; al acceso
y la posibilidad de ser cuidado; a la amabilidad hacia
el enfermo y entre el equipo de salud; y al hecho de
no ser regaado.
... me hacen exmenes, y el doctor checa, y l

nos explica cmo anda uno... (H.M.53 aos, s/
grado de estudio)41
... me siento muy bien pues siempre estn al
pendiente de los sucesos: cunto peso, la presin... viene el doctor y checa todo, me pregunta
cmo me siento. (M.R.F., 54 aos, abogado)42
...cada mes nos hacen nuestros estudios y te

dicen en qu estas alto. El mdico viene, y checa
los niveles, y nos pone lo que nos hace falta:
nos informa. (R.M.M.M, 46 aos, preparatoria
incompleta)43
Pues nos han explicado ellos que las maquinas
nos ayudan a purificar la sangre. Entonces, eso
lo explican desde que entramos, y cada vez que
venimos nos checan cmo estamos, nos dicen
que nos debemos de cuidar, no debemos tomar
tantos lquidos, llevar la dieta, comer verdura ,
carne. (J.C.R., 36 aos, secundaria)44
Tambin encontramos que algunos pacientes, al no sentirse satisfechos con la informacin que
les transmite el mdico, buscan resolver sus dudas
con la enfermera o con otro paciente.
En algunos servicios, existe una rutina de

informacin sobre la dieta, los cuidados y otros
datos relevantes acerca del tratamiento de hemodilisis, hecho constatado por diferentes enfermos.
Sin embargo, en el presente estudio no fue posible
explorar qu tanto el enfermo asimila la informacin
transmitida por este medio. Todos tienen conocimiento sobre el objetivo de la hemodilisis, pero
desconocen cunto tiempo van estar en tratamiento.
MXICO
...me parecen muy atentas las enfermeras, que

s estn capacitadas, pero al doctor le hace falta
estar ms al pendiente. ... le falta interesarse en
nosotros, no les interesa si uno no se siente mal.
Porque la mayora de nosotros los aprecian....
Sobre las enfermeras y la relacin del equipo de salud entre s, comenta:
Entrevista 39
Entrevista 34
45
Entrevista 40
46
Entrevista 27
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44
115
ENFERMEDAD
Muy cordial, llegan a ser tus amigas, con las de

la tarde. Las de maana son muy feas y el doctor,
peor. A l no le importa cmo te sientas, es muy
grosero, altanero, trata mal a las enfermeras.
(D.S.E., 27 aos)46
Constatamos en otras entrevistas una

posicin similar para referirse a su satisfaccin con
respecto a la atencin.
Son muy amables, parece que somos de su

familia, tanto los mdicos como las enfermeras.
(M. R. G., 46 aos, secundaria)47
Muy buena atencin: cinco estrellas. El servicio
y la atencin que prestan en esta unidad son de
muy buena calidad, la atencin de los mdicos
y las enfermeras (...) es muy buena. La atencin
personalizada desde que nos reciben es muy
amable y buena, estn al pendiente de nosotros.
(M.R.F., 54 aos, abogado)48
Cabe sealar que para el enfermo con ERC,

debido a su sentimiento de impotencia frente a la
enfermedad y dependencia a los servicios mdicos,
la posibilidad de tener acceso a un tratamiento es
determinante en su vida. Los entrevistados reconocen que el tratamiento es oneroso, y slo mediante
un servicio pblico pueden acceder a l para vivir
tan normalmente como sea posible.
la percepcin del paciente sobre s mismo, su padecimiento y su cuidado ms all del conocimiento mdico. Lo que est en cuestin no es slo la
disease, sino tambin el conocimiento que rodea la
identificacin de la enfermedad bajo un fundamento valorativo o moral que termina por aludir un
significado social. Muchos entrevistados relataron
lo difcil que es aceptar la enfermedad por el hecho
de tener que reorganizar sus vidas, echarle gaas
y cuidarse, aunado a la indiferencia e insensibilidad de los mdicos ante su sufrimiento. El relato
de D.G.M, 53 aos, abogado, es muy esclarecedor
en ese sentido:
All, todo es a base del dinero porque todo se

paga: inyecciones, medicamentos, todo hay que
pagar. Aqu, a veces no hay medicamentos pero
lo cambian por otra marca y lo dan. (R.G., 73
aos, educador)50
Hace falta ponerse en nuestro lugar, tener un

poco ms de humanidad, (...) tener un trato igual
aunque estemos pagando por el seguro.
Y recomend lo siguiente para mejorar el
servicio:
Como puntualiza Friedson (1970:324), la

experiencia de estar enfermo se construye en la
vida social y en la relacin con las instituciones mdicas. Es de esperar que el proceso de la relacin
mdico-paciente, y por consiguiente el tratamiento
y el cuidado, influyan positiva o negativamente en
Entrevista 22
Entrevista 24
50
Entrevista 23
Es una enfermedad que hay que aceptarla

como tal. En primer lugar, hay que saber valorar
la enfermedad y saber que estamos enfermos
para poder darle la dimensin exacta (...). De
otra manera, no podemos dimensionar lo que
padecemos, y el tratamiento que demos no sera
el adecuado en un momento dado. Entonces tenemos que estar bien afianzados y bien concientizados de que estamos enfermos (...).
Ante la pregunta cmo se siente con el

personal que le atiende?, algunos reconocieron que
a pesar de que los mdicos estn capacitados para la
atencin, la interaccin no fue satisfactoria:
Que la doctora tratara de cambiar un poco su

actitud hacia las personas, tratar de protegernos
un poco ms como enfermos, que nos revisen
cuando llegamos, que podamos entrar a dilisis
un poco ms a gusto. (L.J.34 aos)51
47
48
MXICO
51
116
Entrevista 4
ENFERMEDAD
El siguiente es otro testimonio acerca de

la cuestin emocional y de la importancia del trato
amable por parte de los servicios de salud:
Que les den una capacitacin de la importancia

de los sentimientos del paciente, la parte emotiva, humana: es muy importante para nosotros.
A veces tienen muy limitados a los que trabajan
aqu, y he visto que tienen que sacar de su bolsa
para comprar los materiales para atendernos.
(V, 40 aos)
Comenc con una infeccin hace doce aos; no

me atend como deba y empec con la enfermedad hace dos aos. (....) La gente que maneja
la clnica es muy humanista; tenemos atencin
psicolgica (...) nos ayudan, nos orientan, da a
da conocemos ms nuestra enfermedad y nos
vamos haciendo ms exigentes. (...) Nosotros no
estamos preparados emocionalmente ni nada.
(...) Disfruto cuando vengo a la clnica y veo
trabajar a la gente. Uno viene con gusto porque
Dios nos est permitiendo estar aqu. (F.T.L., 58
aos)52
La convivencia con otros enfermos durante

las sesiones de hemodilisis es tambin una posibilidad de dejar descansar a la familia, ver otras
personas, platicar, intercambiar experiencias sobre la
enfermedad y los tratamientos, etctera. Esto contribuye al nimo del enfermo porque as percibe que
existen otras personas con la misma enfermedad y
que, al igual que l, luchan para salir adelante.53
G.M.C., de 52 aos, ama de casa, dijo lo
siguiente sobre su experiencia con la hemodilisis:
Entrevista 28
Entrevista 17
56
Entrevista 2
57
Entrevista 6
58
Entrevista 12
55
53
Entrevista 1
Entrevista 25 y 33, por ejemplo.
Yo no me senta mal; slo convulsion y me

operaron de emergencia. En los exmenes me
sali enfermedad renal crnica. No s por qu
me enferm, supongo que por infeccin... yo
saba que tena infeccin y no me la atend, por
la diabetes. (C.M., 35 aos)55
Slo s que no me funcionan los riones, es
todo. (M.A., 35 aos)
noms me dijeron que tena secos los riones.
(F.J.R., 45 aos)
Me di cuenta porque me cansaba. Me hicieron
exmenes, y me dijeron que era el rin que no
estaba purificando, y me hicieron la operacin
para hacerme la hemodilisis. (H.M., 53 aos)56
Hace como tres aos, pero antes un mdico me
dijo que tena que hacerme la dilisis peritoneal y
dej pasar un ao ms, hasta que me puse malo.
(M.G.L., 58 aos)57
Empec con infecciones urinarias, ardores,
hinchazn de pies y cuerpo, presin alta y baja,
azcar baja y alta; despus me dio un infarto y
result que estaba enfermo del rin. (J.L.M.G.,
39 aos)58
Las entrevistas sugieren lo difcil que es

para el enfermo y su familia enfrentar la ERC, y
remarcan la importancia de que las instituciones m54
52
Mi vida se fue abajo, y le doy gracias a Dios

porque tan siquiera hay estas mquinas que si no,
ya nos hubiramos muerto. stas mquinas son
nuestros riones... Y gracias a las enfermeras que
nos tratan con mucho cario, nos dan nimo.54
Si aceptamos que los servicios de salud

influyen en el comportamiento de la gente enferma,
cuando el paciente ignora su problema de salud es
de esperar que su aportacin al proceso de curacin
sea poco efectiva. Muchos de los entrevistados son
diabticos, y todo indica que la gran mayora no
controlaban sus glucemias ni tenan muchos conocimientos sobre su enfermedad.
A continuacin se presenta un testimonio

satisfactorio que llama la atencin por la importancia de los servicios de salud en su nueva socializacin. Fue dado por un enfermo renal crnico que
desea curarse y utilizar mejor sus propios recursos
para enfrentar la enfermedad.
MXICO
117
ENFERMEDAD
dicas provean al enfermo de informacin referente

a su padecimiento para ampliar su capacidad de
reflexin, de tal manera que los pacientes se sientan
estimulados a cuidarse y desarrollen una identidad
personal y social positiva (Prece G:229). Se espera
que as se amplen sus posibilidades de sobrevivencia
y su calidad de vida.
Percepcin sobre el proceso de atencin con
hemodilisis
Me ha hecho bien porque me siento con ms

tranquilidad y hago cositas en la casa, trabajo un
poquito, descanso... Mis hijos me aconsejan que
no haga mucho, que descanse cuando me sienta
fatigado: se siente el cambio de que uno ya no
puede hacer las cosas. La hemodilisis me ayuda
a sobrellevar la vida.60
Lo mismo fue dicho por M.M.F., mdico

neurlogo de 60 aos que inici el tratamiento con
hemodilisis hace dos meses.
Tengo ms calidad de vida para trabajar, pero
tiene uno que permanecer muchas horas en
esto.
Otro ejemplo es el de C.M., ama de casa de

35 aos, quien dijo:
59
60
Entrevista 18
Entrevista 36
La dilisis peritoneal yo me la haca en mi casa,

y me cuesta un poco de trabajo venir hasta ac
Tlalpan porque yo vivo hasta Neza.63
Para J.C.R., de 36 aos, la necesidad de hemodilisis la hizo cambiar de residencia de Pantepec

a Puebla. Ahora vive con sus dos hijos; est resignada porque esa es la nica posibilidad de tratamiento
que tiene.
El tiempo que conlleva la hemodilisis
tambin fue caracterizado negativamente por una
paciente de 18 aos, quien ha estado bajo este tratamiento desde el inicio de su enfermedad. Considera
que la ERC es por s misma una limitante para tener
actividades propias de su edad, y que, adems, el
tiempo que ocupa la hemodilisis le impide hacer
otras que anteriormente realizaba. Por el contrario,
M.L.T.M, de 53 aos, opina que el tiempo de cada
sesin teraputica se pasa rpido porque estamos
platicando. Otros, se adaptan al tiempo de espera
en los servicios del sector pblico porque sta es su
nica opcin para hemodializarse. Muchos resaltan
la posibilidad de socializacin con otros pacientes
como un elemento que les ayudan. J.L.M.G, de 39
aos opin lo siguiente:
Me siento a gusto, si vengo a mi tratamiento

me siento bien, hago el aseo de mi casa. (...) Me
siento bien, antes no poda hacer nada en mi
casa, ni caminar, no poda lavar.62
De hecho, de todos los 68 entrevistados, slo uno reconoci que el cambio de dilisis
peritoneal a hemodilisis modific su vida de forma
negativa:
Los entrevistados reconocen la cronicidad de su

padecimiento, y un nmero significativo de ellos
atestigu un cambio en sus vidas y en la de sus allegados a partir del inicio de la hemodilisis. Aunque
observan que la hemodilisis es problemtica porque
es de por vida59 y representa gastos extras an
para los pacientes asegurados, sustentan que dicho
tratamiento les permiten vivir mejor, ayudar en la
casa, hacer algn trabajito e, incluso, volver a trabajar, dependiendo de la profesin del enfermo.
Un paciente renal de 73 aos respondi lo
siguiente cuando se le pregunt qu ha significado la
hemodilisis para l:
MXICO
Bueno, en el sentido que se distrae uno, conoce

gente, gente joven y muchos casos, que creo que
estoy en la gloria.68
Entrevista 17
Entrevista 4
64
Entrevista 34
65
Entrevista 20
66
Entrevista 25
67
Entrevista 54
68
Entrevista 12
62
63
118
ENFERMEDAD
Predomina la posicin de considerar la

dilisis peritoneal como una limitante y la hemodilisis como la solucin que les permite tener una mejor
calidad de vida, aunque tiene uno que permanecer
muchas horas en eso.69 As lo expres M.L.T.M, de
53 aos:
No estamos tan atados tanto tiempo, no podas

hacer nada refirindose a la dilisis peritoneal.
Con esto, uno es ms libre. Me siento mejor, saliendo me siento cansada, mareada, pero despus
me siento mejor.70
...pero ya estando en el servicio de hemodilisis
ya se sienten los beneficios y dice uno: dentro
de lo malo, estoy en lo mejor. En la peritoneal te
retienen lquidos, te hinchas; y en hemodilisis te
dejan en el peso seco. Y tiene sus consecuencias:
te dan calambres, la presin est sube y baja...
Entonces el paciente tienen que aprender a vivir
con la enfermedad, tienes una dieta rigurosa, es
cuestin de disciplina. (F.T.L., 58 aos)71
enfatiza las dificultades que uno vive con cada uno

de estos tratamientos y sus consecuencias para la
vida diaria. Segn ella, estuvo tres aos y medio en
dilisis peritoneal y padeci peritonitis:
F.T.L., como muchos otros pacientes, es un

ejemplo de quien aprendi a vivir con su enfermedad desde que inici con la hemodilisis, lo que
no ocurri cuando le diagnosticaron diabetes doce
aos atrs. De acuerdo a un nmero significativo de
entrevistados, la rutina de las sesiones y la orientacin que ah reciben constantemente sobre la dieta y
los cuidados permiten que el paciente incorpore a su
vida diaria un conjunto de conocimientos y prcticas
con respecto a su cuidado. Esto reitera la importancia que tiene el equipo de salud en el auto-cuidado
del enfermo.
... los doctores nos llaman la atencin cuando
uno no hace sus indicaciones, y eso es bueno
para que nos mantengamos en buen estado
(L.A.J, 32 aos).
El relato de R.C. (53 aos, escolaridad

primaria) en relacin a su experiencia con las dos
modalidades de dilisis es muy esclarecedor, pues
Entrevista 5, 6, 12, 38 y otras
Entrevista 25
71
Entrevista 1
... despus me dieron mucho medicamento y

se me quit la infeccin, pero me volvi a dar
otra, y me dijo el doctor le vamos a tener que
cambiar el catter, que lo tena de este lado y me
lo pusieron ac. Me dola demasiado cuando me
dio peritonitis. (...) Cuando me pusieron la bolsa
para que me entrara el lquido, s entr, pero ya
no sali. Y dice, ahora la vamos mandar a ciruga para que le hagan una pequea operacin del
ombligo hacia abajo, para ver si usted tiene cavidad, y luego me dijeron que no tena cavidad y
que me iban a mandar ac para hemodilisis
Esta paciente, adems, relat su experiencia

mientras estuvo en tratamiento con dilisis peritoneal:
MXICO
Para hacerse la dilisis, todos los das me mandaban que me cepillara las manos veinte veces
aqu en las palmas; luego, otras veinte veces de
este lado; luego, las uas... y era laborioso para
m tambin. Dieron unas plticas que yo no
pude venir, mejor mi hijo me va a ensear. Y
me dieron una mquina y ya. Me habra dializado mi hijo como unos cuatro meses, todas las
noches, pero le dije t ensame, yo me voy a
dializar, porque un da vas a ir con la novia y te
voy a estar esperando, y s aprend. Yo me senta
tambin bien con la dilisis, pero como le tiene
que quedar a uno lquido en el estmago, le queda a uno un estomagote que pareca que estaba
embarazada. Y ahorita con la hemodilisis me
siento mejor... Antes me daba mucha comezn y
ahora ya no.72
En la mayora de los pacientes entrevistados, el cambio de dilisis peritoneal a hemodilisis

ocurri tras cuadros repetitivos de peritonitis. Muchos de ellos argumentaron que en el sector pblico,
en particular en el IMSS, existe la tendencia de man-
69
70
72
119
Entrevista 33
ENFERMEDAD
lar y me puso un catter ms caro, por dentro de

la piel. Ha funcionado muy bien, y me dicen aqu
que me puede durar hasta cuatro o cinco aos.
Yo dira: si el Seguro Social pudiera ponerlos,
qu bueno sera..
tener a los enfermos renales en dilisis peritoneal

durante el tiempo que sea posible, sin considerar las
necesidades del enfermo ni su calidad de vida.
... estuve siete meses con dilisis peritoneal, se

me movi el catter y termin con peritonitis.
Estuve mes y medio internado; me pusieron tres
catteres y no quedaron. El Seguro intenta mantener la dilisis peritoneal hasta donde es posible,
eso porque tratan de que el peritoneo d todo lo
que tiene que dar. La otra cosa es lo financiero,
ellos intentan dejarlo a uno a la de a fuerzas en la
peritoneal pero no toman en cuenta al paciente.
Hay un comit en el cual determinan la estancia de uno en peritoneal o en hemodilisis. Es
como una sentencia, es lo que ellos quieren y
uno se deja, porque uno desconoce y ellos saben
su profesin. Pero son muy cerrados, no hay
comunicacin. Yo creo que es la sobrepoblacin
que hay en las enfermedades y no existe el profesionalismo para atender al paciente... Bien s
la etapa que sigue, tengo la junta con el comit
del Seguro y ya no pueden obligarme a regresar
a peritoneal porque ya estoy certificado por un
cirujano que mi peritonitis ya no funciona, despus vendr la fstula, son etapas, y es algo mejor
que el catter (F.T.L., de 58 aos, contador).
Los entrevistados destacan tambin los

problemas de carencia de las instituciones pblicas,
en particular del IMSS, donde los vinculan con el
Comit Mdico del instituto. M.G.L., de 58 aos,
con escolaridad hasta segundo grado de preparatoria, relat su experiencia con el comit:
Este paciente adems nos presenta las cuatro razones por las cuales prefiere la hemodilisis:
puedo caminar; puedo dormir bien, como como
peln de hospicio; te sientes con ganas de amanecer
el otro da; te da la fortaleza fsica y mental.73
Cabe mencionar que el buen resultado de la
dilisis peritoneal tambin puede estar influenciado
por la calidad del catter,74 de acuerdo a lo sugerido
por G.C.G.:
73
74
... en mi caso, yo he batallado mucho con los

catteres. En la Clnica 4, me pusieron cuatro.
Lleg el momento en que el doctor me dijo que
ya mis venas estaban muy daadas y que ya no
haba nada qu hacer. Fui con un doctor particu-
Desde que se me infect la dilisis peritoneal

una vez, y de ah me enviaron a hemodilisis, y
de ah estuve batallando para poder quedarme
en hemodilisis porque no queran, me queran
mandar a dilisis peritoneal y estuve insistiendo
hasta me hicieron caso. Lo mejor es la hemodilisis, y entiendo que para el Seguro es carsimo,
y en el comit no se cunto porcentaje les pagan
por no dejar al paciente que pasa para ac. El Seguro est casi quebrado, no hay medicamento.
Este mismo paciente opin lo siguiente

sobre el cambio de tratamiento hacia la hemodilisis:
MXICO
Es un cambio de vida, vivir un poquito ms,

tener una mejor forma de vivir. Yo he platicado
con mdicos del Seguro y me dicen que es mejor
la hemodilisis. Prefiero estar viniendo tres veces
a la semana, pero el comit pone muchos peros,
parece la inquisicin: a todos se oponen... que se
oponen, que se tiene que volver abrir, que son
los pasos que el Seguro tiene que seguir, hasta
que lo sacan a uno de quicio. Me cost mucho
trabajo.
Adems, reconoci que:
Entrevista 1
Entrevista 47
120
el Seguro paga mucho dinero a las subrogadas. Para eso est el comit, para no mandar
gente aqu. Con la dilisis peritoneal ms rpido
se van, mueren. El de las dilisis peritoneales
me cuenta que en este mes se han ido treinta y
cinco. Al Seguro no le conviene curar gente vieja, ya no es negocio, les causa mucho gasto. La
ENFERMEDAD
dilisis peritoneal se infecta mucho, aunque uno

se cuida.75
J.A.B.S., de 45 aos, con dos hijos, escolaridad con secundaria completa y separado debido la
enfermedad, vive con su madre. Antes trabajaba en
el campo, pero ahora no trabaja, y es ayudado por el
hermano. Cuando le preguntaron sobre si es candidato a trasplante, respondi de la siguiente manera:
Por otro lado, muchos pacientes reclaman

la apertura de servicios de hemodilisis durante las
24 horas del da, as como la posibilidad de programar las citas de sesin por telfono, e incluso
descentralizar la atencin.76
MXICO
... cuando he tenido que tener estudios para el

protocolo y he tenido que venir un poco ms
tarde, me atienden sin ningn problema. Lo
nico es que una unidad de hemodilisis idealmente debe de funcionar las 24 horas para que
el paciente tenga ms flexibilidad de horarios.
Casi todas las dilisis son en la maana, y son las
horas que uno necesita para la actividad normal
de trabajo, y podran hacerse en horarios ms
flexibles, adaptarlos a cada persona. (M.M.F.60
aos)77
En el Seguro hay lista de espera, pero en esta

clnica no hay. Los que se han trasplantado aqu
es porque se lo ha dado su familiar. Es lo que s,
ni he preguntado si hay lista de espera aqu. En
el Seguro, a todo el que est enfermo lo meten
en lista de espera. Yo tengo Seguro Popular,
me dieron una recomendacin, un diputado, es
diputado y presidente del consejo de salud del
Estado, ya le haba pedido ayuda y as llegu
aqu. Y rpido me atendi, pero no haba tantos
pacientes, no haba turno de la tarde y ahora
ya est lleno. La trabajadora social nos meti a
todos al Seguro Popular, nos dan los medicamentos, no pagas nada.80
Percepciones sobre el trasplante renal

Existe una tensin entre los pacientes y las instituciones pblicas de salud con respecto a la toma de
decisiones de tratamientos para prolongar la vida.
Las instituciones pblicas valoran los tratamientos
por su eficacia en trminos de mejora fsica, supervivencia y bajo costo, y no necesariamente por cunto incrementan la calidad de vida, como es el caso
del trasplante. (Rodriguez-Zamora, M. C. 2008:15).
Encontramos entre los entrevistados una
gran ignorancia en torno a cmo acceder a un
trasplante, siendo ste parte del derecho a la salud.
Los entrevistados pueden dividirse en dos grandes
grupos: los no asegurados y los asegurados. Los
primeros saben que son candidatos para trasplante
renal, sin embargo, carecen de los recursos econmicos para dicho tratamiento.78 Tal como hicieron
referencia la Fundacin Televisa79 y Caritas, sus
opciones son muy escasas.
Entrevista 6
Entrevista 54
77
Entrevista 5
78
Entrevista 7, 20, 21, 26 29, 34, 36 y otras
79
Entrevista 51
A.S., de 28 aos, es madre soltera, campesina, vive con la mam, hermana, la abuelita y el hijo;
indocumentada, la familia depende del dinero que
envan los hermanos que viven en E.U. Ella tuvo
que regresar a Oaxaca debido a que le diagnosticaron hepatitis y le gustara mucho ser candidata al
trasplante. En su entrevista refiri, con relacin a
esta medida teraputica: no le tengo inters por el
dinero y por lo del donador.81
Por otro lado, cuando a J.G.R.H., de 60
aos, le preguntaron si estaba en la lista de espera
del Hospital Universitario, respondi:
No, porque hay que depositar 50 mil pesos para

anotarse. Y pienso que s se ocupan para todos
los movimientos que tiene que hacer el hospital,
o sea que no estoy en contra, y si los tuviera los
dara por el bien de la salud de uno. Pero lamentablemente no, porque son 50 para enlistarse, y
luego nos decan que son 300 para el trasplante y
pues la verdad que no, de momento no.82
75
76
Entrevista 13
Entrevista 7
82
Entrevista 42
80
81
121
ENFERMEDAD
Hay pacientes asegurados que an no han

sido informados sobre el trasplante renal, y por lo
tanto, desconocen sobre este tema.83 Otros tantos
no saben si son candidatos, aunque simultneamente
informan que estn en lista de espera de rin.84
Adems, existen los que saben que son candidatos
pero que no estn en lista de espera porque no
saben cmo ingresar a ella.85 Tambin estn los pacientes en estudios de protocolo para determinar si
tienen las caractersticas para aspirar a un trasplante
y/o su ingreso a lista de espera.86 Y por ltimo, hay
los que no acceden a la posibilidad de un trasplante
debido a la edad, como en general refieren los entrevistados mayores de 70 aos.87, 88 No obstante, se
encontraron enlistados con 65 aos, como es el caso
de una paciente que lleva 7 aos en espera.89 Cabe
mencionar tambin la situacin de un paciente de 39
aos que est enlistado, pero que, segn l, no va a
poder recibir la donacin porque hay mucha gente
antes que l en la lista; estima que su turno tardara
en llegar de 5 a 10 aos, quizs ms tiempo del que
tiene de sobrevida.90
Asimismo, hay otro grupo de pacientes que
ya tienen un donador particular vivo y que no estn
en lista de espera de rin de cadver.91 En dicho
grupo tambin se encontraron dudas y falta de
informacin:
No s gran cosa, me han dicho que no me va

solucionar todo el problema, voy a volver casi
normal, y ese casi puede significar poquito o
mucho. Me han hecho anlisis porque tengo un
donador por ah. (F.P., 65 aos)92
La respuesta que dio R.C., de 53 aos,

cuando se le pregunt si es candidata a trasplante
Entrevista 14, 24
Entrevista 25, 22, 17
85
Entrevista 28 y 10
86
Entrevista 19
87
Entrevista 9, 16, 31, 32, 40
88
Entrevista 35
89
Entrevista 38
90
Entrevista 12, 37
91
Entrevista 6, 11, 15
92
Entrevista 11
MXICO
renal demuestra una falta de una comunicacin clara

y adulta entre el mdico y el paciente.
Hace como cuatro meses que le coment a

la doctora del trasplante, porque yo no tengo
azcar, y me dijo la prxima vez que vengas a
traer medicamentos te voy a dar el pase para que
te hagan los estudios, y siempre voy, doctora, le
recuerdo, y le recuerdo, y me dice no te lo voy a
dar porque tu donador no est aqu. Y le mand
a hacer estudios a mi hermano, pero ella no me
dijo, ni me pregunt cuntos aos tena, y nada
ms me dijo, es ms chico que t. Y despus fui
a traer medicamento con la doctora y me dijo es
que me hubieras dicho que tu hermano tena esa
edad, ya cumpli los 51 aos, y ahora no se va
a poder, porque tiene que estar ms joven. Pero
me dijo otro doctor que est bien, 50 51, pero
ella me dijo que no. Y mi hermano que est en
Estados Unidos, me llama y me dice ya cmbiate de mdico, por qu te dice eso la doctora,
que ya pregunt ac. Y me dicen que s se puede.
Y se mand a hacer unos estudios, no todos,
porque son muchos, pero yo ya se los traje a la
doctora, y me dijo tu hermano est bien, nada
ms salio un poquito alto de colesterol. Despus
fue mi hijo a pedir el medicamento, y que le dijo
doctora, qu pas con lo de mi mam?, y ella
dijo dile a tu mam que s se va a poder. Pero
no hay esperanzas en el Seguro.
Y, cuando se le pregunt si estaba en lista

de espera, su respuesta reflej la falta de transparencia de los criterios:
83
84
93
122
(...) la doctora no me ha dado la orden de estudio. Y una seora que no viene casi, y est bien
gorda, a ella s le dieron la orden. Y yo le pregunt a la doctora, y dijo que ella no fue, que fue
otro doctor, pero que no le va a servir, porque
tiene que volver a la dilisis. Y la quieren regresar
y ella no se deja, quin sabe cmo convence a la
gente.93
Entrevista 33
ENFERMEDAD
El caso de J.L.M.G., de 39 aos, tambin

representa un problema de comunicacin entre el
equipo mdico y el paciente, en el cual la perspectiva
del paciente no est contemplada por el mdico ni
por el esquema de los servicios de atencin. Se da
prioridad a la enfermedad, en lugar de al enfermo.
Desgraciadamente, los doctores de la clnica

han sido muy crueles. Un sobrino, un cuado y
mi hermano me donaban sus riones, pero los
doctores dijeron que no, que s eran compatibles
pero eran inservibles, que lo mejor era que me
lo donara mi esposa, pero para qu buscarle un
dao a la persona que ahora mantiene la casa.94
Tambin la narrativa de F.T.L. es esclarecedora con relacin al problema de acceso al transplante en el IMSS:
Los trasplantes son una posibilidad para todo

ser humano, y la carencia de rgano que tenemos en Mxico... Para un trasplante tienes que
tener condiciones fsicas, todo correcto. Tengo
entendido que el trasplante te lo hacen en la Ciudad de Mxico (...) que el Seguro tiene suspendido todo lo que son trasplantes, se entiende que
todos los pacientes con enfermedad renal tienen
que estar en una lista.95
94
95
Ya me he hecho los anlisis necesarios, slo me

falta irme a Mxico y llevarme al donante para
que le hagan los anlisis a l para ver si pasa. El
protocolo dura como tres meses, primero paso
yo el protocolo y despus me llevo al donante
a Mxico y le hacen los estudios. Para l son
mnimos los estudios que le piden, en comparacin a los mos: a m me pidieron como diez
exmenes, y como la mitad para el donante (...)
Entrevista 12
Entrevista 1
que la doctora que los est haciendo en Mxico

es una eminencia y muy exigente, que si no va
todo en regla lo rechaza, no est con que a ver
si va a quedar, pide todo del Seguro, no admite
exmenes de clnicas particulares. (M.G.L., 58
aos).
Ahorita no hemos tenido consulta para el trasplante. Empezamos el protocolo para el cadver
aqu en el hospital pero nos piden estudios,
estudios caros. Si me piden unos estudios y al
otro mes me piden otros y no me los hago, ya
no me sirven los primeros y es volver a empezar.
Yo le dije a la doctora que no puedo porque no
nos alcanza, y en las fundaciones me dicen que
me ayudan pero si tengo donador vivo.96
Otro problema relacionado a este tema es

la ausencia de una poltica para garantizar el derecho
a un trasplante, su universalizacin y equidad en
el trato, en la seleccin y en la distribucin de los
riones entre los hospitales.
Las entrevistas permitieron evidenciar

tambin lo difcil que es realizar los trmites para
un trasplante y que adems es muy costoso tanto en
instituciones pblicas o asistenciales:
MXICO
96
97
123
Las otras instituciones son ms rpidas para

obtener un rgano. Acabo de conocer una
familia que acaba de recibir un rin. Viven a
cuatro horas de la ciudad de Monterrey, y tenan
seis meses en la lista de espera y ya est trasplantado y feliz. En el Hospital Universitario tienen
muchos riones. Este no es un hospital de
accidentes, entonces batallamos para conseguir
los riones. Tiene que haber mejores sistemas
de distribucin, igualdad. El IMSS tiene muchos
riones, hay mucha honestidad en el manejo
de los trasplantes pero no es igual en la distribucin. (...) Nadie quiere estar en hemodilisis,
y dependemos de los programas de trasplante,
y stos no son muy universales, sino que son
diferentes en cada hospital. Este hospital es
bueno, tiene buena calidad, tiene muy pocos
donadores. Otros hospitales que no eleg porque
s las complicaciones que puedan resultar, tienen
muchos donadores. Creo que la universalidad de
esto debe existir, y se deben repartir los riones
en una ciudad o en una poblacin.97
Entrevista 62
Entrevista 5
ENFERMEDAD
De hecho, hay un serio problema de acceso

para el enfermo con ERC, tanto para los que tienen
Seguro Social, como para los que no.
Est bien todo, te atienden bien, aparte de que

es gratis. Si estuviera pagando all, ya me hubiera
muerto. All hay mucha gente que anda llorando,
no tiene, o slo que fueras millonario.98
Los entrevistados reconocen el compromiso de los
trabajadores del sector pblico y estn muy agradecidos, en particular con las enfermeras y con las
instituciones pblicas que les permiten tener acceso
a un tratamiento.99
Hablando sinceramente, yo estoy muy agradecido con el Seguro Social porque, bien o mal,
ac nos atienden. Cuando ests malo, la nica
institucin que me puede atender es el Seguro
Social. Y a m me ha tocado un buen trato. Es
una atencin generalmente amable, y afortunadamente me han tocado personas que saben
que trabajo, que se sensibilizan contigo, que se
preocupan porque ests lo que puedas estar. Y
siempre he tenido el apoyo de hemodilisis.100
MXICO
Me gusta. Me parecen muy atentas las enfermeras, que s estn capacitadas, pero al doctor
le hace falta estar ms al pendiente. Creo que es
muy escaso lo que hay: no hay mucho material.
A las enfermeras de la maana les dan muy
poco material, o no les dan, y lo guardan para
los pacientes de la maana. Para nosotros no
hay. Claro que uno sabe que podra estar peor;
ahora tengo acceso a una atencin y no hay
dinero para un lugar donde pueda exigir, aunque
uno paga aqu. A veces las de la tarde traen sus
propias cosas y medicinas, y nos las dan.101
... me ha tocado que los enfermeros compran
material para curarnos, para mantenernos limpios.102
A veces las enfermeras son dos o tres, y somos
ocho pacientes. Y ellas a veces dicen que no
pueden irse a comer porque tienen que estar
pendientes. Ellas son importantes, porque ellas
son las que le mueven, las que saben. Y a veces
se malpasan.103
Diversos entrevistados sealan que el acceso a los mdicos es ms difcil; no obstante, muchos
otros tambin relataron que estn presentes, al tanto,
checan, dan atencin, hacen su servicio.
Reconocen tambin que tanto los mdicos como las enfermeras tienen el tiempo limitado
debido a la cantidad de pacientes que deben atender;
sin embargo, hay una percepcin distinta en torno a
la dedicacin de la enfermera en comparacin con
la del mdico. Observan que la primera se involucra
ms con el enfermo, pues comparte y reconoce su
sufrimiento y se solidariza con l.
Entrevista 21
Mercado, en su investigacin sobre la atencin mdica a
pacientes crnicos, encontr resultados similares con relacin
a la gratitud (ob. cit.:386). Nuestros hallazgos se diferencian
de los suyos en lo que se refiere al rol que desempean las
enfermeras en comparacin al mdico. Esto tal vez se deba a
la importancia o presencia de las enfermeras en el proceso de
hemodilisis.
100
Entrevista 43
98
99
Los mdicos le prestan atencin al paciente: se

ve cuando les interesa el paciente; se ve que no
slo lo hacen por rutina; estn al tanto, nos ven
y saben nuestro nombre; se acuerdan, ya nos
conocen. Pero hay otros que no les interesa, no
hacen bien su trabajo. Hay mdicos que s estn
apegados a los casos y les gusta averiguar qu
paso o qu se va a hacer. Hay los que no les interesa cuando uno les pregunta, slo dicen ah s
y ya. Las enfermeras s hacen bien su trabajo, yo
no he tenido problemas con ellas. Por ejemplo,
para conectar, uno ya conoce la mquina y cmo
se hace, y yo veo que la enfermera me conecta
como debe de ser; me hace la limpieza y est al
pendiente de m; estn al pendiente que se est
hemodializando bien.104
Entrevista 27
Entrevista 43
103
Entrevista 41
104
Entrevista 39
101
102
124
ENFERMEDAD
El mdico que tena en dilisis peritoneal

era una persona dspota, que realmente no le
interesaba cmo vinieras de malo, una persona
que, por ejemplo, cuando sala de una operacin,
al otro da te quera dar de alta porque no haba
camas, as estuvieras mal o no pudieras moverte,
te daba de alta. Me toc a m eso.105
Debido a que frecuentan el servicio de

hemodilisis, algunos pacientes han desarrollado
habilidades y capacidades para hacer frente a un
profesionista que no les agrada, y buscar alternativas.
Desafortunadamente, no confo en la doctora

que me atiende como doctora base, y tengo que
recurrir al turno matutino para cualquier duda,
o situacin. Me atienden los mdicos del turno
matutino.106
Asimismo, se hicieron las siguientes observaciones sobre las instalaciones pblicas: falta
de elevadores (muchos pacientes utilizan silla de
ruedas);107 grandes distancias a recorrer para llegar
al laboratorio;108 instalaciones pequeas111 y saturadas;112 nmero insuficiente de mquinas de hemodilisis114 ; lejana de clnicas con relacin al domicilio
de los pacientes;115 baos no separados116 y sin
ventilacin;117 poca privacidad;118 sillones incmodos
y falta de televisin.119 Algunos de estos problemas tambin fueron citados para el sector privado
subrogado: sillones en malas condiciones, falta de
estacionamiento, falta de espacios ventilados con
ms privacidad y sin ruido, etctera.
106
ms de quietud y privacidad difciles, quiz est

uno un poco tensionado por esto. (M.M.F, 60
aos).120
Las entrevistas permitieron observar que
los enfermos que se atienden en el sector privado
tienden a considerar que la atencin es mejor debido
al pago que realizan. Algunos creen que el hecho de
remunerar al mdico genera ms compromiso121 y,
por lo tanto, mejora la atencin122 porque de lo contrario, los pacientes buscaran otro servicio de hemodilisis.123 Con relacin a la rotacin de personal,
se obtuvieron opiniones duales, considerando un
lado bueno porque siempre tienen gente disponible
con ganas de trabajar, y malo porque se va la gente
con experiencia.124
Los pacientes asegurados que se atienden en el sector privado subrogado emitieron los
siguientes testimonios:
Las instalaciones estn diseadas para este

hospital, pero creo que tienen que tener un poco
Entrevista 43
Entrevista 60
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Entrevista 39
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Entrevista 28
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MXICO
La ventaja es que la clnica del Seguro me queda

a seis calles de mi casa; la desventaja de esta
unidad es la lejana, pero en esta unidad son ms
limpios, hay una enfermera y un equipo adecuado para cada paciente y la atencin es buena.
En el Seguro siempre falta personal, equipo y
medicamentos.125
...all Hospital de Nutricin, tenemos a la
persona que nos cuida al lado de nosotros, nos
checan cada diez minutos, el doctor va cada hora
a preguntar cmo estamos. Aqu institucin
subrogada, slo pasa la doctora, firma y se va.
All hay un doctor que hasta nos despierta para
que estemos al tanto de la mquina, uno se siente ms seguro.
Y complement lo siguiente sobre las instalaciones, el equipo y el material con que cuenta la
clnica:
Bien, me parece adecuados. No me gusta que

ponen mucho el aire, y a veces uno est enfer-
Entrevista 34
Entrevista 17, 46
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Entrevista 7
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Entrevista 1
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Entrevista 12
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ENFERMEDAD
mo, y me toca el aire, y me tengo que aguantar,

y les pido que le bajen pero me dicen que no se
puede: son descuidos. Uno acepta lo que nos
estn dando, pero en Nutricin era otra cosa,
son ms cuidadosos, aqu hay personas que no
se cuidan.126
A continuacin se presenta otro ejemplo de

un paciente subrogado, pero por el Seguro Popular.
Si hablamos del 1 al 100, le dir que la subrogada es el uno, y el 100 en Acapulco. El servicio es psimo; empleados psimos; no llevan
controles; la gente se muera ms fcil aqu; no
hay atencin de los doctores; no llevan el control
del peso seco: no hay control de nada. sta es
la clnica de hemodilisis de Zihuatanejo, que es
independiente del Hospital General. La nica
ventaja que me mantiene aqu es que ya no viajo,
pero por ejemplo, el filtro: hay diferentes tipos
de filtro segn la masa muscular y estatura del
paciente. Yo reciba filtro F80, y lleg aqu y
me ponen F8. Cuando trato de explicar que
necesito el otro filtro, me dicen que as fue el
convenio y que Mdica Humana no maneja ese
filtro. Flujo sanguneo de 400: es una bomba. El
director me dijo que en el IMSS, atendiera a 10 o
a 100 gentes, le pagan lo mismo; para ver la tica
que tienen. El da que llegu aqu me conectaron
en una mquina descompuesta y no hubo forma
de convencerlos. La nica es que, como conozco
mi enfermedad, yo puedo decir y opinar sobre
el tratamiento que me estn dando. A todos les
ponen flujos de 500 porque as les sale ms barato. Les explico a las enfermeras y ellas se enojan
si les dicen algo. El director de la clnica dice
que no nos podemos poner exigentes porque
es gratis, perol el Seguro Popular paga con los
impuestos de todos.127
Tambin hubo entrevistados que consideran que la atencin en la institucin subrogada es

mejor.
Aqu hay mucho trato, paciencia, todos te tratan

bien, y todos estamos bien. En la Clnica 25
pareca que me estaban torturando, unos jalones
del catter, con dolores de cabeza. Cuando
llegue aqu y vi el cambio, no me import ya la
distancia.128
Otros, aunque observan la diferencia con

relacin al sector pblico, consideran que los atienden igual, y estn conscientes de que no tendran
acceso a un servicio privado.129 A pesar de que
reconocen que podra recibir un trato mejor si la
atencin fuera remunerada, estn muy agradecidos
con el sector pblico.
All, como es particular, hay ms doctores,

ms atencin, te preguntan a cada rato cmo te
sientes, hay ms personal y es ms grande. Aqu
te atienden bien. Si te ven con la presin alta, te
dan tus gotitas. No me puedo quejar, adems de
que es gratis.130
Excelente, yo estoy sper agradecido con el Seguro Social. Yo he recibido muy buenas atenciones. Yo s que lo que gasto en extras es insignificante por el tratamiento, estoy muy agradecido
con el Seguro Social. (G.C.G.,63 aos.)
Al igual que cualquier paciente con un padecimiento
crnico, los enfermos renales saben que sus vidas ya
no sern iguales y que adems, para seguir viviendo,
dependen de medicamentos, mquinas de hemodilisis, y de otras personas, ya sea de profesionistas
de la salud o familiares que los cuiden. De acuerdo
con Sousa Santos (obr.cit.:76), los enfermos crnicos son personas sujetas a variaciones de humor
en virtud de sus enfermedades, que los disminuyen
en relacin a la media de la especie (...) y an ms
expuestos a las dificultades del contexto.
Resulta lgico que en una relacin por
definicin desigual, donde una parte bsicamente se
Entrevista 22
Entrevista 17
130
Entrevista 21
128
Entrevista 4
127
Entrevista 23
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MXICO
129
126
ENFERMEDAD
entrega y somete al criterio del otro, sea necesario

que intervengan numerosos factores para garantizar un vnculo entre ambas partes, y no individuos
separados uno del otro. Tener conocimiento de los
mecanismos biolgicos de la enfermedad y de los
procesos fisiopatolgicos no es suficiente para que
el mdico cumpla con su funcin, la cual es aludida
etimolgicamente por su nombre: mederi: cuidar, del
latin coidar-cogitar: prestar atencin. La dimensin tcnica es importante, como tambin lo es la interpersonal, siendo esta ltima un medio para la primera.
El mdico debe conocer a sus pacientes como seres
humanos que diariamente se someten a tratamiento,
sus miedos y dificultades en la vida, sus sufrimientos
ms all del dolor fsico, y reconocer la importancia
de factores institucionales y procesos socioeconmicos en su prctica. (Menndez, ob.cit.).
Los hallazgos del estudio sugieren serios
problemas de acceso, de inequidades y de falta de
recursos materiales; as como por cargas de trabajo
de los prestadores y alteraciones en la relacin mdico-paciente y en la calidad de la atencin. El hecho
de ser asegurado marca una diferencia muy grande
con respecto a la atencin recibida. Adems, cabe
mencionar que ser atendido en una clnica subrogada por el Seguro Social es diferente a otras opciones.
La condicin socioeconmica y la edad
aparecen como elementos que definitivamente no
favorecen la comunicacin entre el paciente y el
mdico. Tambin se observ que no siempre se
cumple con el principio de la autonoma131 y de
la beneficencia.132 En las instituciones pblicas, el
paciente no es escuchado para tomar en cuenta su
perspectiva frente a las opciones de tratamiento, la
cual tambin influye en la calidad de vida; tampoco
son informados sobre sus opciones.
131
La autonoma del paciente se entiende como la libertad
para elegir de manera informada lo que a uno ms le conviene.
132
El principio de beneficiencia indica que las personas son
tratadas de una forma tica, no slo respetando sus decisiones y protegindolas del dao, sino haciendo un esfuerzo
por asegurar su bienestar. Ver Macas Garca, L.F. (2002)
Fronteras filosficas de la medicina. En: Revista CONAMED,
vol.7, nm. 3, julio-septiembre, 16.
MXICO
Asimismo, el presente estudio gener datos

que confirman lo que muchos autores han reportado anteriormente sobre la comunicacin mdicopaciente. Dichos datos pueden explicar, en cierta
medida, la alta demanda de atencin en los hospitales de tercer nivel del IMSS y la gran incidencia de
ERC. Por las entrevistas se deduce que los pacientes
haban ido al mdico, quien diagnostic un problema de salud y recomend un tratamiento, el cual no
fue seguido en muchos caos porque el paciente no
tena una idea clara sobre su diagnstico y las consecuencias de obviar el tratamiento. Estos enfermos
se mostraron ms propensos a someterse al tratamiento mdico cuando enfrentaron un momento
de crisis aguda. Este hecho es significativo porque
expresa que nuestro sistema de salud no est haciendo seguimiento y, mucho menos, promoviendo una
relacin productiva y madura con los enfermos para
su propio beneficio. Ya aceptado el tratamiento, el
tecnicismo de los mdicos y su indiferencia hacia
los sentimientos del paciente son los elementos que
ms entorpecen la relacin, condicin que inhibe
la expresin de dudas y no provee a las familias y al
enfermo de un marco adecuado que favorezca su
autonoma relativa y el autocuidado.
Por otro lado, la presente investigacin
mostr que los entrevistados prefieren la hemodilisis frente a la dilisis peritoneal porque con la primera perciben que es mayor la calidad de vida y la
posibilidad de recuperar cierta normalidad en la vida
mediante la realizacin de algunas actividades cotidianas que los hacen menos dependientes. En ese
sentido, nuestros resultados no coinciden con los
del estudio epidemiolgico descriptivo y transversal
realizado por Rodriguez-Zamora; quien, basado en
indicadores sugeridos por los peritos, elabor un
estudio con 173 pacientes en hemodilisis y 89 en
dilisis peritoneal, y encontr una mayor percepcin
de calidad de vida con esta ltima modalidad porque
garantiza mayor nivel de independencia y menor
nmero de restricciones dietticas. En cambio, los
pacientes entrevistados en la presente investigacin
refirieron que mientras estuvieron bajo dilisis peritoneal presentaron un estado general muy deteriorado por varios cuadros de peritonitis, y que al recibir
hemodilisis se restablecieron prontamente. En el
127
ENFERMEDAD
grupo estudiado por Rodriguez-Zamora, slo 24.7%

(22 pacientes) haban tenido peritonitis en ltimo
mes y 44.9% (44 pacientes) manifestaron no tener
ningn problema.
Por ltimo, a travs de las entrevistas se
pudo demostrar cun difcil resulta restablecer la
vida para los pacientes con ERC. Sin embrago, tambin nos muestra que es posible, y el equipo de salud
de las instituciones pblicas tiene un papel fundamental en ese proceso. Para ello, deben dejar de ser
meros operadores de mquinas y tener en la mira a
la persona, el sujeto enfermo que habla, siente, desea
y sufre. Retrasar el progreso de la historia natural
de la enfermedad requiere de acciones en el mbito
biolgico, psicolgico y social de las personas.
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de la vida. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2001.
128
ENFERMEDAD
MXICO
9. Evaluacin de unidades sobre redes de deteccin

y tratamiento de pacientes en riesgo y
con enfermedad renal en etapas iniciales
Situacin de la atencin primaria de salud
a nivel mundial
A partir de 1960 hubo un incremento en los
proyectos de la OMS relacionados al desarrollo de
servicios bsicos de salud (de 85 en 1965, a 156
en 1971), los cuales fueron los predecesores institucionales de los programas de salud primaria que
aparecieron ms tarde (Djukanovic, 1975). Muchos
de los principios de la atencin primaria de salud
(APS) fueron tomados de China y de diferentes
experiencias de programas de salud no gubernamentales, pequeos y poco conocidos, basados en
la comunidad de Filipinas, Amrica Latina y otros
pases (Werner, 2000).
En 1978, en Alma Ata, Kazajstn, un
encuentro de ministros de salud de todo el mundo llev a la formulacin de un plan segn el cual
debiera haber servicios bsicos de salud disponibles
para toda la gente. La Declaracin de Alma Ata, un
documento inusualmente progresista con implicaciones estructurales y econmicas de gran alcance,
tuvo la intencin de crear un comunicado universal
y audaz utilizando el slogan Salud para todos en
el ao 2000 (The declaration of Alma Ata, 1978).
La declaracin tiene tres ideas fundamentales. La
primera de ellas, tecnologa apropiada, supone una oposicin al concepto de salud como una herramienta
para el desarrollo socioeconmico; se hizo una crtica negativa del papel de la enfermedad orientada
a la tecnologa, y se dijo que sta resulta apropiada
cuando es relevante para las necesidades de la gente,
cientficamente acorde y financieramente factible
(Mahler, 1978). La segunda idea principal fue la crtica del elitismo, lo que equivale a una desaprobacin de
la sobre-especializacin del personal de salud en los
pases desarrollados para llevar de la mano a la salud
con el desarrollo; la APS se design como el nuevo
centro del sistema de salud pblico. Y la tercera va

de acuerdo con Mahler: la salud debe ser un instrumento para el desarrollo y no necesariamente un
producto del progreso econmico. Esta afirmacin
se convirti en la vanguardia de una conciencia internacional para el desarrollo social (Mahler, 1975).
La Declaracin de Alma-Ata fue criticada
por ser ambiciosa e idealista. Sin embargo, desde
su creacin ha tenido tres ataques principales: 1) la
atencin primaria selectiva, 2) la utilizacin de financiamiento y esquemas de recuperacin de costos, y
3) el reporte del Banco Mundial Invirtiendo en salud
(Werner, 1993). Muchos crticos han concluido que
la APS fue un experimento que fracas, mientras
que otros argumentan que, en sentido pleno y liberador, la APS nunca se intent llevar a cabo (Platt,
1996).
No obstante, a pesar de todos los esfuerzos
que se han hecho contra ella, hay algunas experiencias que tuvieron xito, al menos, cierto xito
temporal. Durante la dcada de los aos ochenta,
los gobiernos de Mozambique y Nicaragua llevaron
a cabo iniciativas en la lnea del protocolo de Alma
Ata. Ambos pases fueron alabados por la OMS por
aumentar su cobertura de APS y mejorar de forma
muy importante sus estadsticas de salud. Las claves
de estos xitos se debieron a: 1) la presencia de un
deseo poltico de responder a las necesidades bsicas
de salud de toda la poblacin; 2) la participacin
popular activa en el intento de lograr este objetivo;
y 3) el aumento de la igualdad social y econmica
(Werner, 2000).
APS en Inglaterra
En Inglaterra, el servicio nacional de salud (NHS
por sus siglas en ingls, National Health Service) se
puso en operacin en 1948 bajo el principio de
129
ENFERMEDAD
responsabilidad colectiva para ofrecer un servicio de

salud gratuito y universal. Fue la reforma ms radical
que jams se haba introducido; era la primera vez
que en el mundo se creaba un sistema de salud completamente gratis basado en la ciudadana ms que
en el pago de cuotas o primas de seguro.
Se estipul que los hospitales seran propiedad del Estado y los mdicos clnicos, trabajadores
de tiempo completo dependientes del gobierno
nacional. Esto gener cierta conmocin en la comunidad mdica, la cual se opuso a toda prdida de
autonoma, as como a la posibilidad de que el cuidado de salud quedara bajo el control de los gobiernos
locales. A travs de negociaciones con el entonces
ministro de salud, Aneurin Bevan, se estableci el
NHS, sistema administrado por el gobierno central
y que proporciona autonoma mdica. Los mdicos
generales eran profesionales independientes contratados por el NHS, mientras que los especialistas de
los hospitales eran empleados asalariados del mismo.
Adems, se les permiti un gran control sobre sus
condiciones de empleo y trabajar en forma privada.
Estas condiciones de servicio han permanecido sin
cambio hasta el da de hoy.
El Reino Unido ha atribuido responsabilidades del cuidado mdico a sus pases constitutivos:
Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Wales. Todos ellos financian el sistema de salud principalmente a travs del pago de impuestos, ofrecen servicios
a travs de proveedores pblicos y han cubierto las
responsabilidades adquisitivas de los cuerpos locales
(Primary Care Trusts en Inglaterra, Health Boards en
Escocia, Local Health Boards en Wales y Primary Care
Partnerships en Irlanda del Norte).
La base del servicio de salud ingls es la
APS, proporcionada por mdicos generales y el
personal asociado. Cerca del 99% de la poblacin
tiene registrado un mdico general que provee atencin preventiva, diagnstica y curativa las 24 horas
del da. Aproximadamente el 90% del contacto de
los pacientes con el NHS es a travs de mdicos
generales. Los pacientes pueden seleccionar el mdico general de su eleccin; la incidencia de cambio
de mdico general por los pacientes, a no ser por
cambio de residencia, es muy bajo. La referencia de
pacientes a un especialista es realizado por el mdico
general. Un comit de prcticas mdicas central tie-
MXICO
ne la responsabilidad de revisar y controlar la distribucin de las acciones de los mdicos generales en

el pas. En el NHS hay un nfasis en el incremento
de prevencin de las enfermedades y en la reduccin
de las desigualdades (European Observatory, 1999).
APS en Canad
Canad tiene un sistema de salud proporcionado a
travs de conductos pblicos y privados. El sistema
de salud canadiense debe entenderse dentro del contexto histrico de las polticas social y fiscal, y de la
divisin constitucional de poder entre los gobiernos
federal y provincial. El Acta Britnica de Norteamrica
de 1867 ha dado control a la organizacin y entrega
de los servicios de salud de las 13 provincias y territorios, mientras que el gobierno federal se queda
con la mayora de impuestos. Los gobiernos de las
provincias reciben financiamiento para salud, educacin y servicios sociales a travs de un mecanismo
de transferencia de fondos, el cual se desarroll a
partir de los arreglos originales de la participacin
en los gastos que apoyaba Medicare. La evolucin
del sistema de salud en Canad ha dado lugar a un
financiamiento predominantemente pblico, pero
dado a travs de organizaciones con y sin fines
de lucro. El gobierno federal es responsable de la
proteccin de la salud y seguridad de los canadienses
al establecer estndares para el sistema de Medicare
nacional, y para asegurar que las provincias sigan los
principios del servicio de salud pblico consagrados
en el Acta de Salud de Canad de 1984 (Marchildon,
2005).
En Canad, la APS se define como el
primer punto de contacto entre el individuo y el
sistema de salud, e involucra cuidado mdico general
para padecimientos comunes y heridas. Asimismo,
incluye acciones de promocin de la salud y actividades de prevencin de enfermedades. En aos
recientes, la atencin primaria se ha convertido en el
foco de los esfuerzos de la reforma de salud pblica
en Canad. En septiembre de 2000, los primeros
ministros de las provincias, territorios y gobierno
central de Canad acordaron trabajar juntos en una
agenda de atencin primaria comprensiva, basados
en la siguiente declaracin: las mejoras en la atencin primaria son cruciales para la renovacin de
130
ENFERMEDAD
los servicios de salud. Los gobiernos estn comisionados para asegurar que los canadienses reciban
la atencin ms apropiada por los proveedores ms
apropiados en las condiciones ms apropiadas
(CICS 2000). Los resultados de las consultas y del
dilogo con los ciudadanos conducidos por la comisin Romanov indican que el pblico general apoya
el deseo de cambio en la atencin primaria (Marchildon 2005). Existe evidencia que apoya la idea de
que, para cualquier poblacin, una atencin primaria
de la salud ms efectiva se traduce en mejores resultados de salud (Starfield 2004).
En el modelo tradicional de APS en Canad, un mdico familiar elegido libremente por los
pacientes trabaja individualmente con remuneracin
por honorarios prestados, proveyendo servicios
mdicos generales. Sin embargo, cabe mencionar
que las habilidades del mdico familiar, as como el
impacto de los incentivos del sistema en el volumen
a travs de pagos por honorarios recibidos, limitan
tanto el diagnstico como el tratamiento. Como
consecuencia, en la dcada de los 70 y 80, las provincias y territorios establecieron la iniciativa de mejorar la APS a travs de trabajadores con una amplia
concepcin de su papel o mediante clnicas comunitarias que ofrecieran servicios de otros profesionales
de la salud adems de mdicos familiares. Desde
el ao 2000, las provincias y territorios renovaron
sus esfuerzos en respuesta a la serie de reportes
del sistema de salud, las cuales colocan la atencin
primaria en el punto central del proyecto de reforma. En 2003 se hicieron algunos cambios acerca del
acceso a los servicios y acelerando el desarrollo de
aplicaciones de tele-salud en reas rurales y zonas
del norte del pas (Wilson, Short & Dorland, 2004).
APS en Mxico
La creacin del sistema de salud actual comenz con
la consolidacin posrevolucionaria del estado mexicano en la dcada de 1930, y reflej la necesidad de
contar con la intervencin gubernamental dentro de
la poltica social. Esto aparentemente implic el trmino del estado filantrpico, y comenz a discutirse
la idea de que la atencin a la salud es un derecho de
toda la poblacin. Por ello, en 1937 se cre la Secretaria de Asistencia Pblica. El propsito terico de
MXICO
esta institucin era proporcionar atencin mdica a

la poblacin entera, una meta que a la fecha no se ha
logrado.
En 1943 se estableci de manera formal la
Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) con el
mandato de ampliar la cobertura a la poblacin marginada y de establecer una poltica general de salud
pblica. En esa dcada, Mxico cambi su modelo
econmico de desarrollo: de un modelo basado en
la exportacin de materias primas, se transform a
otro principalmente industrializado. Este cambio y
el proteccionismo del Estado al considerar el capital
industrial, tuvieron un efecto sobre el campo de
la salud: en 1943 se cre el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) para ofrecer atencin mdica
con instalaciones propias al sector productivo de la
poblacin mexicana, es decir, los trabajadores de la
industria; y en 1960 se cre el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) con la obligacin de proveer atencin mdica a los trabajadores del gobierno (OCDE, 2005).
En resumen, hay tres sectores principales
en el sistema de salud mexicano: instituciones de
seguridad social (IMSS e ISSSTE), la SSA y el sector
privado. Por lo tanto, la cobertura de los servicios de
salud en Mxico se encuentra en extremo fragmentada. La estructura del financiamiento de la salud
refleja los numerosos esquemas de aseguramiento y
el significativo papel del sector privado en la prestacin y el financiamiento de los servicios de salud
(Duran-Arenas, 2002).
Aunque cada institucin proporciona atencin primaria, secundaria y terciaria, los mecanismos
por los cuales funciona la interrelacin entre stas
son muy pobres. La respuesta del IMSS ante el cambio en la estructura demogrfica y de las necesidades
y demandas en salud de la poblacin se ha dado de
forma limitada debido a mltiples factores, algunos
atribuibles a la institucin y otros relacionados con
las condiciones econmicas del pas. En cuanto a
la organizacin, las unidades de medicina familiar
(UMF) tienen cobertura nacional para la atencin a
la poblacin derechohabiente, facilitando la accesibilidad de los servicios tanto a los asegurados como
a sus beneficiarios. El servicio de medicina familiar
otorga el 85% de los servicios que el instituto ofrece
a la poblacin derechohabiente. No obstante, a
131
ENFERMEDAD
pesar de que el IMSS ha realizado distintas modificaciones organizacionales y estructurales en el primer

nivel de atencin desde su fundacin en 1943, el
diagnstico institucional dado a conocer por la
Direccin General en 1995 y estudios de investigacin y evaluaciones subsecuentes han resaltado
las debilidades de la medicina familiar. Entre stas
podemos destacar que, debido al crecimiento de la
cobertura del IMSS y de las necesidades de la poblacin, se han ido incrementando los problemas de
oportunidad en la atencin y las deficiencias en su
calidad. Por ello, la poblacin se siente inconforme
y desprestigia a la institucin y sus trabajadores. Asimismo, cabe considerar que la falta de motivacin
del equipo de salud puede ser atribuible a la falta de
reconocimiento al desempeo individual y colectivo
y a la insuficiencia de recursos humanos y materiales, factores que tambin contribuyen al deterioro de
la calidad de la atencin. A continuacin se presenta
una lista de otras debilidades detectadas en el IMSS:
1. el sistema de capacitacin al personal no responde a sus actividades actuales,
2. la capacidad resolutiva de las UMF es heterognea,
3. el enfoque de la atencin es predominantemente
curativo y
4. no existe cultura de trabajo en equipo.
En una evaluacin integral de las UMF que
se realiz en 2000, se reflej un nivel aceptable de
satisfaccin de usuarios; sin embargo, otros rubros
reflejaron obstculos importantes como rezago
organizacional, escasez de recursos, limitaciones en
la gestin directiva, en la prctica clnica y, lo ms
relevante, insatisfaccin de los trabajadores del instituto (Garcia-Pea, 2006).
Objetivos
Objetivo general
Evaluar la situacin de las unidades de primer nivel
de atencin que participarn en la implantacin del
programa diseado para identificar pacientes en
riesgo o con enfermedad renal en etapas iniciales.
MXICO
Objetivos especficos
Evaluar la capacidad de las unidades de primer nivel
de atencin para atender y dar seguimiento a los
pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial
y glomerulopatas; as como para identificar a los
pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad renal.
1. Generar un diagnstico de las unidades de primer nivel de atencin en las entidades federativas.
1.1 Determinar el nmero de unidades de primer
nivel de atencin por entidad federativa e institucin.
1.2 Medir la suficiencia, eficiencia y equidad de
los recursos de las unidades para la atencin de
pacientes con diabetes mellitus, hipertensin
arterial y enfermedad renal crnica (ERC).
1.3 Establecer el patrn de utilizacin de las unidades de primer nivel de atencin y sus determinantes.
2. Contribuir a la definicin de indicadores de
seguimiento particularmente sensibles, para
utilizarlos en el programa que se implementar
en las unidades del primer nivel de atencin.
2.1 Aportar los elementos tcnicos que faciliten
la seleccin y evaluacin de las intervenciones en
las unidades en estudio.
2.2 Aportar los elementos tcnicos e indicadores
que faciliten la evaluacin peridica del programa a implantar en las unidades de primer nivel
de atencin.
2.3 Crear las bases de datos que servirn como
referencia para la futura evaluacin del desempeo en estas unidades.
Metodologa
Se visitaron 20 entidades federativas: Aguascalientes,
Campeche, Colima, Chihuahua, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Mxico, Morelos, Nayarit,
Nuevo Len, Oaxaca, Puebla, San Luis Potos, Sinaloa, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Zacatecas. En
cada una de ellas se pretendan evaluar una SORID
y cinco centros de salud de las zonas ms cercanas a
la ciudad. En total, se estudiaron 90 centros de salud
132
ENFERMEDAD
y 5 SORID, el 86% en centros de salud urbanos y

el 65% en unidades con 3 o ms ncleos bsicos.
Cabe destacar que el 42% de stos estn acreditados (SI CALIDAD) y 80% estn incorporados al
Seguro Popular. Por otra parte slo se evaluaron 5
SORIDs porque la mayora de stas estn en proceso de construccin o no tienen el presupuesto para
contratar los recursos humanos necesarios para su
funcionamiento.
Se desarrollaron dos cdulas de recoleccin
de informacin, derivadas de la cdula de evaluacin
de la calidad en centros de salud, que permitieron
crear un ndice que consta de 7 dimensiones conformadas de la siguiente manera:
MXICO
Dimensin 3. Capacidad diagnstica: disponibilidad de

laboratorio clnico, estudios realizados en el mismo,
laboratorio seco y equipo mdico.
Dimensin 4. Recursos humanos: nmero y caractersticas del personal.
Dimensin 5. Abastecimiento de medicamentos: frecuencia, medicamentos para diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Dimensin 6. Demanda de servicios: consultas de
primera vez y subsecuentes para diabetes mellitus e
hipertensin arterial.
Dimensin 7. Conocimientos mdicos: identificacin de
ERC por parte de los mdicos.
Anlisis
Dimensin 1. Cobertura potencial: cobertura poblacional, nmero de pacientes atendidos.

Dimensin 2. Estado de la estructura: hidrulica, elctrica, sanitaria, irregularidades en la dotacin de los
servicios bsicos.
El anlisis de cada componente se realiz de la

siguiente manera:
Dimensin 1: Porcentaje de utilizacin del centro de salud
Figura 1
Estados muestreados y porcentaje de centros de salud, segn ncleos bsicos y tipologa (rural/urbano)
%
25
20
15
10
5
0
%
100
80
60
40
20
0
Rural
Urbana
133
5 6 7 8 9 10 11 12
Ncleos bsicos
ENFERMEDAD
Se obtuvo con los reactivos 2.1 y 2.2, que

conciernen a la poblacin correspondiente y a la
poblacin que utiliza el servicio, respectivamente.
Se dividi la poblacin usuaria entre la poblacin
correspondiente y se multiplic por 100. El resultado vara de 0 a 100.
Dimensin 2: Funcionamiento de las instalaciones.
Para este componente se utilizaron los reactivos 3.1
a 3.5, que evalan el funcionamiento de la instalacin hidrulica, elctrica, sanitaria, telefnica y de
internet. Las respuestas tuvieron los siguientes valores: adecuado de 3; inadecuado de 2; no funciona
de 1 y no dispone de 0. Cada tem se ponder por
0.2, y se sumaron los cinco. El resultado mximo
posible es 3, que corresponde a una calificacin de
100. Basados en lo anterior, las calificaciones para el
componente 2 se obtuvieron con una simple regla
de tres.
Dimensin 3: Equipamiento
Esta dimensin se compone de los subcomponentes 3.1, 3.2 y 3.3. El subcomponente 3.1 evala la
disponibilidad de laboratorio clnico y los estudios
realizados en ste; el subcomponente 3.2 evala la
disponibilidad de laboratorio seco; y el subcomponente 3.3 evala la existencia y el estado del equipo.
Cada subcomponente se ponder por 0.33 y se
sumaron.
Subcomponente 3.1: Se utilizaron dos partes. La primera corresponde a las preguntas 4.1 a
4.4, que evalan la existencia y funcionamiento del
laboratorio clnico. Para la segunda, se utilizaron los
reactivos 5.1 a 5.8. De la primera columna se tomaron los estudios realizados (glucemia, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, EGO, hemoglobina
glucosilada, biometra hemtica). De la segunda, se
consideraron los estudios realizados el da anterior.
Se busc la unidad que efectuara el mayor nmero
de estudios, y sta se tom como el representativo
del 100% para obtener la proporcin de realizacin
de los mismos. Finalmente, de la tercera columna se
examinaron los estudios efectuados el mes anterior.
Se busc la unidad que efectuara el mayor nmero
de estudios, y este valor se tom como el repre-
MXICO
sentativo del 100%, a partir del cual se obtuvo la

proporcin correspondiente. Al final, cada columna
se multiplic por 0.34, 0.33 y 0.33, respectivamente,
y despus se ponder por 0.5.
Subcomponente 3.2: Se utilizaron los reactivos
10.1, 10.4.1 a 10.4.17, 10.5, 10.10, 10.13.1 a 10.13.9,
10.14, 10.18.1 a 10.18.9, y 10.19. A cada respuesta
afirmativa se le dio el valor de 1, y negativa de 0. Se
sum el puntaje y el resultado mayor se consider
como la mxima calificacin, convirtindose en 100.
Subcomponente 3.3: Se utilizaron los reactivos
11.1 a 11.9, en los cuales se identifica la cantidad
existente y el estado funcional (perfecto estado,
regular estado, mal estado pero funcionando, mal estado sin funcionar) de cintas mtricas, bsculas, estuches de diagnstico, esfigmomanmetros, estetoscopios, glucmetros, tiras reactivas para el glucmetro,
computadoras e impresoras. Se ponder la cantidad
existente en Pe (Perfecto estado) por 4; Re (Regular
estado) por 3; Me/F (Mal estado pero funcionando)
por 2; y Me/sF (Mal estado sin funcionar) por 1.
Se sumaron y se le rest al resultado la cantidad de
recursos necesarios ponderados por 4. Puesto que
se obtuvieron resultados positivos y negativos, a
todos se les sum el nmero menor para preservar
el orden y la magnitud. La mayor se consider como
la mxima calificacin, convirtindose en 100 y as
sucesivamente.
Dimensin 4. Recursos humanos
Se utilizaron los reactivos 6.1 a 6.10. Se
sumaron las plazas existentes y las plazas sin cdigo;
al resultado se le restaron las plazas necesarias. Al
igual que en la dimensin anterior, a todos se les
sum el nmero menor para preservar el orden y la
magnitud. La mayor se consider como la mxima
calificacin convirtindose en 100, y as sucesivamente.
Dimensin 5. Abastecimiento de medicamentos
Se obtuvo con los reactivos 7.1 y 8.1 a 8.20.
El 50% del valor se obtuvo con el reactivo 7.1, que
corresponde a la frecuencia con que se abastece
de medicamentos el centro de salud; mensualmente con un valor de 0.5, bimestralmente de 0.34,
134
ENFERMEDAD
trimestralmente de 0.17 y cada cuatro meses o ms

de 0. El otro 50% se obtuvo con los reactivos 8.1 a
8.20, que corresponde al nmero de medicamentos
existentes en el centro de salud. Las preguntas 8.1 a
8.9 corresponden a los medicamentos para tratar la
diabetes mellitus (acarbosa, glibenclamida, insulina
intermedia e insulina rpida; se agreg metformina).
El total de medicamentos se ponder por 0.2, se
sumaron y se multiplic el resultado por 0.25. Los
reactivos 8.10 a 8.20 corresponden a los medicamentos existentes para tratar la hipertensin arterial
(clortalidona, enalapril, furosemida, metoprolol, propanolol y verapamilo; se agreg captopril). El total
de medicamentos se ponder por 0.2, se sumaron y
se multiplic el resultado por 0.25. Los tres componentes se sumaron, el resultado mayor correspondi
a la mxima calificacin convirtindose en 100, y as
sucesivamente.
Dimensin 6: Demanda de servicios
Se obtuvo de los reactivos 9.1 a 9.6. En
los primeros tres se evalu el total de consultas de
primera vez y subsecuentes que se dieron el da
anterior a la encuesta para diabetes mellitus, hipertensin arterial y ERC; se ponderaron por 0.34, 0.33
y 0.33, respectivamente; se sumaron los valores y se
multiplic el resultado por 0.5. Con los reactivos 9.4
a 9.6 se obtuvo el total de consultas de primera vez y
subsecuentes del ltimo mes para diabetes mellitus,
hipertensin arterial y ERC; se ponderaron por 0.34,
0.33 y 0.33, respectivamente; se sumaron los valores
y se multiplic el resultado por 0.5. Se sumaron
ambos valores y el resultado mayor correspondi a
la mxima calificacin convirtindose en 100.
Dimensin 7: Conocimientos mdicos
Se aplic un examen a los mdicos tratantes
de cada centro de salud para evaluar la capacidad de
diagnosticar enfermedad renal. En total se realizaron 11 preguntas; la calificacin mxima alcanzable
era 100 que corresponde a tener las 11 preguntas
correctas.
MXICO
Resultados
De los 90 centros de salud y 5 SORID evaluados
se obtuvo una calificacin global mxima de 68.7 y
una mnima de 24.8, con base de 100. El 50% de las
unidades visitadas tuvo calificaciones de hasta 43, y
el 93% de stas tuvo calificaciones menores de 60.
Se realiz la siguiente clasificacin de calificaciones:
0 a 6 como muy malas; 6.1 a 7 malas; 7.1 a 8 regulares;
8.1 a 9 buenas y 9.1 a 10 muy buenas. As, se observ
que el 93.7% cae en la categora de muy malas, y el
6.3% en malas. No hay diferencias estadsticamente
significativas entre la calificacin global y el tipo de
unidad (rural/urbana), ni con el nmero de ncleos
bsicos. A pesar de tratarse de unidades principalmente localizadas en reas urbanas y ser de tamao
mediano y grande, persisten deficiencias en trminos
de equipo mdico de diagnstico y laboratorio.
En cuanto a la cobertura potencial, se
observ que el 75% de las unidades cubren un 85%
de lo esperado. Sobre el estado de la infraestructura,
el 50% de las unidades obtuvo una calificacin de
hasta 80, hecho que indica la existencia de infraestructura y el funcionamiento adecuado de la misma
en la mayora de las unidades.
Acerca de la capacidad diagnstica (disponibilidad de laboratorio clnico, estudios realizados
en el mismo, laboratorio seco y equipo mdico), se
not que el 50% de las unidades obtuvieron una
calificacin de hasta 24.1. El 53% de las unidades
cuenta con laboratorio clnico; el 67% con laboratorio seco para determinaciones en sangre (glucosa
45%, creatinina 10.6%, urea 9.57%, glucosa-creatinina 8.5%); el 49% cuenta con laboratorio seco para
determinacin en orina (protenas 29%); y 6.4%
para determinacin de creatina en sangre y protenas
en orina.
Con relacin a los recursos humanos, el
50% de las unidades obtuvieron calificaciones de
hasta 31.1, y al menos 50% de las unidades tienen la
necesidad de aumentar su personal (ms de 2 mdicos
generales y 3 enfermeras generales). Sobre el abasto
de medicamentos, el 50% de las unidades tuvieron
calificaciones de hasta 50.5; el 33% no tiene abas-
135
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 2
Clasificacin de los centros de salud por calificacin:
los tres primeros y tres ltimos centros de salud de acuerdo a la calificacin global
TAMPS/URB10NB/104
65.3
CHIH/URB7NB/30
68.7
100
80
60
40
20
0
1
2
136
100
80
60
40
20
0
Muy malas
GRO/RUR2NB/41
24.8
1
2
PUE/URB7NB/77
26
100
80
60
40
20
0
Malas
Buenas
100
80
60
40
20
0
GRO/RUR2NB/42
28.6
GTO/URB12NB/39
62.6
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
Muy buenas
%
100
80
60
40
20
0
Regulares
Clasificacin de Centros de Salud
1
2
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 3
Centros de salud segn la calificacin global.
10
20
30
40
50
GRO/RUR2NB/41
PUE/URB7NB/77
GRO/RUR2NB/42
CAMP/URB1NB/10
MOR/SORID/127
DGO/RUR2NB/35
NAY/URB3NB/63
TAB/URB3NB/99
MEX/URB12NB/52
GRO/URB1NB/44
TMPS/SORID/136
MEX/URB12NB/54
MOR/URB3NB/57
AGS/URB1NB/3
MOR/URB3NB/59
TAMPS/URB5NB/103
SLP/URB5NB/82
SLP/URB7NB/85
MOR/URB3NB/56
TAB/URB3NB/96
TAB/URB3NB/98
SIN/SORID/133
MEX/URB12NB/55
COL/URB1NB/16
VER/URB11NB/107
SLP/URB7NB/83
HGO/RUR2NB/48
GRO/URB1NB/45
ZAC/URB2NB/111
NL/URB3NB/69
MOR/URB3NB/58
NAY/URB3NB/64
TAMPS/URB5NB/102
CAMP/RUR2NB/9
HGO/RUR2NB/46
NAY/URB2NB/65
CHIH/RUR2NB/26
ZAC/URB2NB/112
AGS/URB1NB/2
AGS/URB7NB/1
NL/URB3NB/70
CAMP/SORID/117
TAMPS/URB4NB/101
SIN/URB4NB/89
VER/URB9NB/106
AGS/SORID/116
DGO/RUR2NB/32
OAX/URB1NB/74
PUE/URB7NB/79
NAY/URB2NB/62
HGO/RUR2NB/47
ZAC/URB1NB/115
VER/URB12NB/109
AGS/URB1NB/5
COL/RUR3NB/20
TAB/URB3NB/97
SIN/URB3NB/88
MEX/URB12NB/53
COL/URB4NB/17
OAX/URB1NB/73
PUE/URB7NB/78
GTO/URB3NB/40
SLP/URB4NB/81
PUE/URB4NB/76
CAMP/RUR2NB/8
GRO/URB12NB/43
SIN/NB/86
SLP/URB7NB/84
OAX/NB/72
GTO/URB9NB/37
NAY/URB1NB/61
SIN/URB2NB/87
CHIH/RUR2NB/27
COL/URB12NB/19
CHIH/URB3NB/28
AGS/URB2NB/4
PUE/URB10NB/80
CAMP/URB6NB/6
CHIH/URB3NB/29
DGO/URB9NB/33
GTO/URB12NB/38
TAB/URB5NB/100
OAX/NB/75
MOR/URB12NB/60
SIN/URB12NB/90
OAX/URB5NB/71
ZAC/URB2NB/114
COL/URB5NB/18
VER/URB12NB/108
ZAC/URB12NB/113
GTO/URB6NB/36
HGO/URB8NB/50
GTO/URB12NB/39
TAMPS/URB10NB/104
CHIH/URB7NB/30
ESTANDAR
Mediana= 43
137
60
70
80
90
100
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 4
Resumen de calificaciones segn la dimensin
100
Percentiles
80
60
40
20
0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D1 - Cobertura potencial
D2 - Estado infraestructura
D3 - Capacidad diagnstica
D4 - Recursos humanos
D5 - Abasto medicamentos
D6 - Demanda
D7 - Conocimientos mdicos
excludes outside values
tecimientos mensuales; el 41% de las unidades no

cuentan con insulina y el 50% de las unidades cuentan
hasta con dos frascos; asimismo, el 30% carece de
enalapril. Acerca de la demanda de servicios, el 50%
de las unidades obtuvieron una calificacin de hasta
7.6 debido a que no reportan pacientes con diagnsticos de diabetes mellitus, hipertensin ni ERC.
Al evaluar el conocimiento de los mdicos,
sobresali que el 50% de las unidades obtuvo una
calificacin de hasta 54.5. De los 149 mdicos en
los que se aplic el examen, se obtuvo un promedio
de 53.69, con una calificacin mxima de 90.1 y
una mnima de 0. El 64% obtuvo una calificacin
reprobatoria. Asimismo, se realiz un anlisis de
reactivos a travs del cual se pudo demostrar que
incluso despus de haber obtenido el mayor porcentaje de respuestas correctas (Cdula 2, Pregunta
2.1-2.3) en preguntas sobre el manejo y los estudios
diagnsticos de laboratorio, el 70% los interpretaron

incorrectamente (Cdula 2, Pregunta 2.4).
Artculo 4 constitucional: toda persona tiene
derecho a la proteccin de la salud. Pero, a qu
clase de proteccin?... Con base en los resultados
obtenidos en el presente estudio podemos sealar
que en Mxico hay una importante deficiencia en la
APS, la cual desde hace ms de un cuarto de siglo es
reconocida como uno de los componentes claves de
un sistema de salud efectivo.
Varios estudios han demostrado que los
pases donde los sistemas de salud cuentan con una
fuerte orientacin a la APS tienen mejores y ms
equitativos resultados en salud. Son ms eficientes,
tienen costos de atencin ms bajos y logran mayor
138
ENFERMEDAD
MXICO
Figura 5
Mdicos segn calificacin en el examen de conocimientos sobre IRC
0
CAMP/SORID/117
OAX/URB1NB/74
GRO/URB12NB/43
SIN/URB4NB/89
GRO/URB12NB/43
MEX/URB12NB/52
PUE/URB7NB/77
SIN/NB/86
TAB/URB3NB/98
VER/URB12NB/108
CHIH/RUR2NB/27
DGO/RUR2NB/32
MOR/URB3NB/58
OAX/URB1NB/73
OAX/NB/75
TAB/URB5NB/100
TAMPS/URB5NB/102
TAMPS/URB5NB/103
TAMPS/URB5NB/103
VER/URB11NB/107
ZAC/URB2NB/111
ZAC/URB2NB/111
ZAC/URB12NB/113
ZAC/URB1NB/115
AGS/SORID/116
MOR/SORID/127
TMPS/SORID/136
AGS/URB1NB/3
CAMP/URB6NB/6
CAMP/RUR2NB/8
COL/URB4NB/17
COL/URB5NB/18
COL/URB5NB/18
CHIH/RUR2NB/26
CHIH/URB3NB/28
CHIH/URB3NB/29
DGO/URB9NB/33
DGO/RUR2NB/35
GTO/URB9NB/37
HGO/RUR2NB/46
HGO/RUR2NB/47
MEX/URB12NB/54
MOR/URB3NB/56
MOR/URB3NB/59
NAY/URB3NB/63
NAY/URB3NB/64
NAY/URB2NB/65
OAX/URB5NB/71
OAX/URB1NB/73
OAX/URB1NB/74
PUE/URB7NB/77
PUE/URB7NB/78
PUE/URB10NB/80
SLP/URB4NB/81
SLP/URB7NB/85
SIN/URB3NB/88
TAB/URB3NB/96
TAMPS/URB4NB/101
TAMPS/URB4NB/101
TAMPS/URB10NB/104
VER/URB11NB/107
ZAC/URB2NB/114
SIN/SORID/133
CAMP/RUR2NB/9
CAMP/RUR2NB/9
COL/URB1NB/16
CHIH/URB7NB/30
GTO/URB9NB/37
GTO/URB12NB/38
GTO/URB12NB/39
GTO/URB3NB/40
GTO/URB3NB/40
HGO/RUR2NB/47
MEX/URB12NB/52
MEX/URB12NB/53
MEX/URB12NB/54
MOR/URB3NB/56
MOR/URB3NB/57
MOR/URB3NB/59
MOR/URB12NB/60
MOR/URB12NB/60
OAX/NB/75
PUE/URB4NB/76
PUE/URB10NB/80
SLP/URB5NB/82
SLP/URB5NB/82
SLP/URB7NB/83
SLP/URB7NB/84
SLP/URB7NB/85
SIN/URB12NB/90
TAB/URB3NB/97
TAB/URB5NB/100
VER/URB9NB/106
ZAC/URB2NB/112
ZAC/URB2NB/114
AGS/URB1NB/2
AGS/URB1NB/5
COL/URB4NB/17
CHIH/RUR2NB/26
CHIH/URB3NB/29
CHIH/URB7NB/30
DGO/URB9NB/33
GTO/URB12NB/38
GRO/RUR2NB/41
GRO/URB1NB/45
HGO/URB8NB/50
HGO/URB8NB/50
MEX/URB12NB/55
MEX/URB12NB/55
MOR/URB3NB/58
NL/URB3NB/69
NL/URB3NB/70
OAX/NB/72
SLP/URB7NB/83
SLP/URB7NB/84
SIN/URB12NB/90
TAMPS/URB5NB/102
VER/URB9NB/106
VER/URB12NB/109
ZAC/URB2NB/112
CAMP/SORID/117
SIN/SORID/133
TMPS/SORID/136
COL/RUR3NB/20
CHIH/URB3NB/28
GTO/URB6NB/36
GTO/URB12NB/39
MEX/URB12NB/53
NAY/URB1NB/61
OAX/URB5NB/71
OAX/NB/72
PUE/URB7NB/78
PUE/URB7NB/79
PUE/URB7NB/79
SLP/URB4NB/81
SIN/URB2NB/87
SIN/URB4NB/89
VER/URB12NB/109
ZAC/URB12NB/113
AGS/URB2NB/4
CAMP/URB6NB/6
HGO/RUR2NB/48
PUE/URB4NB/76
SIN/URB3NB/88
TAMPS/URB10NB/104
VER/URB12NB/108
GTO/URB6NB/36
MOR/URB3NB/57
SIN/NB/86
ESTANDAR
20
40
60
Promedio= 53.69
139
80
100
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 1
Centros de salud y SORID segn calificacin global y por dimensiones
FOLIO
CLAVE
41
77
42
10
127
35
63
99
52
44
136
54
57
3
59
103
82
85
56
96
98
133
55
16
107
83
48
45
111
69
58
64
102
9
46
65
26
112
2
1
70
117
101
89
106
116
32
74
79
62
GRO/RUR2NB/41
PUE/URB7NB/77
GRO/RUR2NB/42
CAMP/URB1NB/10
MOR/SORID/127
DGO/RUR2NB/35
NAY/URB3NB/63
TAB/URB3NB/99
MEX/URB12NB/52
GRO/URB1NB/44
TMPS/SORID/136
MEX/URB12NB/54
MOR/URB3NB/57
AGS/URB1NB/3
MOR/URB3NB/59
TAMPS/URB5NB/103
SLP/URB5NB/82
SLP/URB7NB/85
MOR/URB3NB/56
TAB/URB3NB/96
TAB/URB3NB/98
SIN/SORID/133
MEX/URB12NB/55
COL/URB1NB/16
VER/URB11NB/107
SLP/URB7NB/83
HGO/RUR2NB/48
GRO/URB1NB/45
ZAC/URB2NB/111
NL/URB3NB/69
MOR/URB3NB/58
NAY/URB3NB/64
TAMPS/URB5NB/102
CAMP/RUR2NB/9
HGO/RUR2NB/46
NAY/URB2NB/65
CHIH/RUR2NB/26
ZAC/URB2NB/112
AGS/URB1NB/2
AGS/URB7NB/1
NL/URB3NB/70
CAMP/SORID/117
TAMPS/URB4NB/101
SIN/URB4NB/89
VER/URB9NB/106
AGS/SORID/116
DGO/RUR2NB/32
OAX/URB1NB/74
PUE/URB7NB/79
NAY/URB2NB/62
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
16.0
15.2
23.6
19.2
31.9
15.2
37.1
15.1
14.0
41.5
34.1
19.3
13.3
23.5
23.5
13.4
27.3
14.3
23.5
30.2
17.9
44.6
17.4
24.0
24.4
36.6
41.7
32.7
13.3
16.9
20.6
20.7
17.9
34.6
24.3
29.9
25.5
24.6
24.1
37.8
20.0
30.4
14.3
13.4
23.0
33.6
16.2
12.3
22.6
32.5
30.3
26.9
31.9
28.6
31.1
30.3
30.3
32.8
31.9
33.6
32.8
0.0
40.3
31.9
37.8
30.3
36.1
31.1
35.3
34.5
38.7
28.6
44.5
26.1
30.3
35.3
25.2
33.6
26.1
20.2
37.8
21.8
48.7
26.1
23.5
30.3
33.6
29.4
30.3
7.6
27.7
29.4
30.3
47.9
22.7
27.7
30.3
43.7
27.7
37.8
17.1
1.1
18.2
51.1
0.0
17.3
17.0
50.4
1.6
35.2
0.3
51.1
2.3
50.6
0.7
0.5
19.0
40.7
17.9
51.4
51.1
18.7
51.5
34.6
18.7
38.8
52.3
36.1
50.1
50.3
35.3
17.0
50.1
34.5
50.4
34.2
53.3
34.0
50.6
50.0
35.0
0.1
50.5
51.5
50.5
0.0
50.6
50.5
34.4
50.9
5.8
8.0
9.4
5.6
2.1
2.4
1.6
2.2
0.7
0.0
0.5
10.4
5.5
2.7
3.5
9.0
10.8
22.5
1.3
12.5
6.0
0.6
19.4
1.6
8.3
12.6
1.9
6.4
6.6
1.9
3.8
19.9
24.8
9.1
5.1
4.7
23.9
6.3
4.2
0.0
2.8
0.0
3.2
11.5
31.3
0.0
6.1
7.6
24.3
2.7
63.6
36.4
0.0
0.0
36.4
45.5
45.5
0.0
40.9
0.0
50.0
50.0
72.7
45.5
50.0
36.4
54.5
50.0
50.0
45.5
27.3
54.5
63.6
54.5
40.9
59.1
81.8
63.6
36.4
63.6
50.0
45.5
50.0
54.5
45.5
45.5
54.5
59.1
63.6
0.0
63.6
31.8
45.5
45.5
59.1
36.4
36.4
27.3
72.7
0.0
Calificacin
Global
0.8
34
70.4
44.4
1.6
34.8
15.0
50.0
71.6
46.2
0.0
1.5
53.6
15.0
54.3
44.3
28.6
0.7
59.6
7.8
50.0
0.0
2.4
45.0
40.0
7.0
0.6
31.3
40.0
75.0
69.8
100.0
6.6
80.0
90.0
75.0
9.1
75.0
60.0
98.4
71.4
100.0
50.0
66.7
50.1
100.0
100.0
80.0
40.5
100.0
40.0
60.0
46.7
53.3
100.0
60.0
60.0
60.0
53.3
60.0
100.0
93.3
40.0
60.0
60.0
100.0
60.0
80.0
53.3
60.0
53.3
100.0
53.3
66.7
93.3
66.7
60.0
60.0
93.3
46.7
60.0
53.3
80.0
40.0
40.0
60.0
80.0
53.3
53.3
93.3
66.7
100.0
100.0
60.0
60.0
100.0
60.0
80.0
80.0
80.0
24.8
26.0
28.6
28.9
29.0
29.3
29.5
30.1
30.6
30.9
31.1
32.2
32.5
32.7
32.8
33.4
33.8
34.2
34.4
34.5
34.9
35.3
36.0
36.1
36.5
36.6
37.6
37.7
38.0
39.2
39.6
39.7
39.7
39.8
39.8
39.9
40.0
40.3
40.9
41.0
41.0
41.7
42.0
42.3
42.4
42.5
42.8
43.0
43.2
43.4
Contina
140
ENFERMEDAD
MXICO
Continuacin
47
115
109
5
20
97
88
53
17
73
78
40
81
76
8
43
86
84
72
37
61
87
27
19
28
4
80
6
29
33
38
100
75
60
90
71
114
18
108
113
36
50
39
104
30
HGO/RUR2NB/47
ZAC/URB1NB/115
VER/URB12NB/109
AGS/URB1NB/5
COL/RUR3NB/20
TAB/URB3NB/97
SIN/URB3NB/88
MEX/URB12NB/53
COL/URB4NB/17
OAX/URB1NB/73
PUE/URB7NB/78
GTO/URB3NB/40
SLP/URB4NB/81
PUE/URB4NB/76
CAMP/RUR2NB/8
GRO/URB12NB/43
SIN/NB/86
SLP/URB7NB/84
OAX/NB/72
GTO/URB9NB/37
NAY/URB1NB/61
SIN/URB2NB/87
CHIH/RUR2NB/27
COL/URB12NB/19
CHIH/URB3NB/28
AGS/URB2NB/4
PUE/URB10NB/80
CAMP/URB6NB/6
CHIH/URB3NB/29
DGO/URB9NB/33
GTO/URB12NB/38
TAB/URB5NB/100
OAX/NB/75
MOR/URB12NB/60
SIN/URB12NB/90
OAX/URB5NB/71
ZAC/URB2NB/114
COL/URB5NB/18
VER/URB12NB/108
ZAC/URB12NB/113
GTO/URB6NB/36
HGO/URB8NB/50
GTO/URB12NB/39
TAMPS/URB10NB/104
CHIH/URB7NB/30
swilk
Promedio
Mediana
Desv Estandar
Q1
Q3
Min
Max
91.8
71.4
6.8
80.0
66.0
85.7
66.7
63.7
96.4
30.0
59.3
47.9
82.4
64.3
100.0
48.0
100.0
31.2
35.7
48.0
100.0
69.6
100.0
80.0
62.9
100.0
44.4
60.0
100.0
100.0
47.0
86.0
59.3
38.6
0.1
100.0
82.2
90.0
100.0
65.8
100.0
100.0
100.0
57.1
81.3
0.1
58.4
60.0
32.1
38.6
85.7
0.0
100.0
80.0
80.0
60.0
60.0
73.3
80.0
60.0
66.7
60.0
100.0
93.3
100.0
80.0
60.0
53.3
80.0
60.0
80.0
100.0
100.0
73.3
80.0
100.0
100.0
93.3
60.0
100.0
86.7
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
93.3
100.0
100.0
73.3
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
93.3
73.3
0.0
76.3
80.0
19.6
60.0
100.0
40.0
100.0
15.9
13.9
30.8
21.6
34.5
15.1
10.8
34.3
16.8
8.6
19.8
24.3
57.1
23.3
53.2
44.8
13.4
47.2
37.2
27.2
33.9
15.8
21.6
41.2
19.2
32.7
52.9
34.8
14.5
16.2
48.4
20.8
49.4
52.0
87.0
24.4
16.0
34.5
67.2
36.7
14.3
71.0
55.2
47.5
62.1
0.0
28.6
24.1
15.0
16.2
34.8
8.6
87.0
141
29.4
28.6
63.0
31.1
30.3
24.4
44.5
31.9
33.6
73.1
30.3
29.4
26.9
30.3
19.3
100.0
39.5
64.7
35.3
39.5
29.4
36.1
39.5
80.7
33.6
30.3
30.3
50.4
31.9
30.3
27.7
37.0
60.5
69.7
30.3
40.3
27.7
37.0
58.8
22.7
37.8
30.3
29.4
73.1
69.7
0.0
35.7
31.1
14.7
29.4
37.8
0.0
100.0
35.3
50.6
50.3
50.4
34.0
50.0
55.2
52.0
50.8
51.1
50.0
54.0
19.8
50.4
51.9
34.5
52.7
53.1
51.5
54.1
34.1
52.4
50.8
51.2
54.2
50.8
52.1
61.5
54.3
52.5
53.9
52.5
50.8
51.9
75.2
50.9
50.2
52.7
17.0
50.5
52.6
59.3
54.5
55.9
56.9
0.0
40.8
50.5
17.7
34.2
51.9
0.0
75.2
2.2
24.0
31.0
3.6
1.8
3.4
15.9
8.6
9.6
18.5
11.3
13.4
1.3
30.2
6.9
4.4
9.6
0.0
8.2
24.0
2.6
20.8
2.5
0.0
32.5
0.3
32.4
6.6
9.4
11.4
30.5
26.6
3.9
12.2
32.1
9.6
100.0
47.4
10.4
90.8
37.4
0.0
35.6
66.7
78.7
0.0
13.7
7.6
18.4
2.6
19.4
0.0
100.0
50.0
36.4
68.2
63.6
72.7
54.5
63.6
63.6
54.5
40.9
59.1
54.5
59.1
68.2
45.5
22.7
59.1
59.1
68.2
50.0
72.7
72.7
36.4
0.0
59.1
81.8
50.0
63.6
54.5
54.5
59.1
45.5
45.5
54.5
59.1
59.1
50.0
45.5
54.5
54.5
81.8
63.6
63.6
63.6
59.1
0.0
49.7
54.5
18.4
45.5
63.6
0.0
81.8
43.5
43.6
44.3
44.3
44.7
44.7
45.2
45.8
46.0
46.0
46.2
46.2
46.6
46.7
47.2
47.8
47.8
47.9
48.0
49.0
49.4
49.6
50.1
50.4
50.7
50.8
51.7
51.9
52.1
52.1
52.4
52.6
52.7
53.2
54.8
54.9
57.1
58.1
58.3
60.1
60.6
60.6
62.6
65.3
68.7
0.4
43.3
43.0
9.3
36.1
49.6
24.8
68.7
ENFERMEDAD
satisfaccin del usuario. Adems, cuentan con una

tendencia ms fuerte hacia la equidad. Tanto para
los individuos como para la sociedad, resulta menos
costoso y ms efectivo cubrir los gastos mdicos en
un sistema de salud enfocado a la APS, en comparacin con sistemas de atencin orientados hacia
la atencin especializada, como sucede en Mxico,
donde la educacin mdica sigue siendo flexeriana
en lugar de integral.
Mxico se encuentra inmerso en un proceso
de transicin epidemiolgica en el cual confluyen tanto enfermedades infecciosas como enfermedades crnico-degenerativas. Con base en los datos estadsticos
de hace 30 aos, las causas de muerte ms frecuentes
correspondan a padecimientos infecciosos como
diarrea, neumona, etc. Pero ahora, por el contrario, las
causas de muerte ms comunes son las relacionadas a
enfermedades crnico-degenerativas. Esto se debe a la
creciente habilidad para intervenir y resolver procesos
infecciosos, lo que se refleja en un aumento en la longevidad y la consecuente acentuacin de la exposicin
a factores de riesgo (Nolte 2008b).
Las enfermedades crnico-degenerativas
son complejas, por lo que requieren de una respuesta multifactica a largo plazo que coordine
los esfuerzos de una amplia gama de profesionales, medicinas esenciales y, cuando sea apropiado,
de un equipo de monitoreo; todo esto embebido
ptimamente dentro de un sistema que promueva
el empoderamiento del paciente (Nolte 2008a).
Aunque se reconocen las condiciones crnicas, hay
una brecha muy amplia entre las guas de tratamientos basados en evidencia y la practica vigente (Nolte
2008b). Varios autores han demostrado que slo un
45% de los diabticos usuarios de servicios reciben
la atencin recomendada (McGlynn 2003, Seddon
2001, Department of Health 1996a).
En Inglaterra, con el fin de hacer reformas
en la atencin primaria y elevar la calidad de la misma, se propuso que primero deba proveerse educacin y capacitacin multifactica para as conseguir
un trabajo multidisciplinario efectivo. La educacin
continua debe cubrir las necesidades del personal y
del servicio de dicha atencin, as como reforzar la
investigacin basada en la atencin primaria y desarrollar auditoras clnicas en dicho nivel de atencin
(Department of Health 1996b).
MXICO
Si los ingleses tienen uno de los mejores

sistemas de salud del mundo (creado hace 60 aos),
ahora a Mxico le corresponde analizar y pensar
cmo crear un sistema de salud que pueda responder a las necesidades de su poblacin. Analizando
y aprendiendo de las experiencias de los sistemas
de salud exitosos alrededor del mundo, nuestro
pas ser capaz de disearlo antes de implantarlo,
hacindolo funcional en menos de 60 aos. Parecen
respuestas simples y obvias, pero las soluciones no
son fciles.
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future. London: stationary office, 1996a.
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142
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143
ENFERMEDAD
144
MXICO
ENFERMEDAD
MXICO
10. Taller de consenso sobre enfermedad renal crnica

y atencin mediante tratamiento sustitutivo;
conclusiones y recomendaciones finales
Con base en los resultados del estudio de enfermedad renal crnica (ERC) en Mxico, se llev a
cabo un Panel de Consenso al cual acudieron casi
cincuenta personas, correspondiendo casi la mitad
a nefrlogos expertos y la otra mitad a funcionarios
de las instituciones pblicas de salud que ocupan
cargos relacionados con el tema. El programa del
evento permiti exponer los hallazgos de cada una
de las partes del estudio para despus subdividir a
los asistentes en cinco mesas de discusin con la encomienda de presentar sus conclusiones y recomendaciones en una sesin plenaria final.
Las mesas de discusin coincidieron no
slo en que la ERC representa un problema de gran
magnitud, sino tambin en las conclusiones a las que
llegaron. Esto habla de la relevancia del tema y del
xito del consenso logrado tras la discusin en cinco
mesas compuestas por profesionales del la salud con
diferentes enfoques y responsabilidades. En todas
las mesas hubo nefrlogos, tomadores de decisiones de diferentes mbitos y niveles de operacin, y
responsables tanto tcnicos como administrativos de
reas vinculadas con el problema.
Una de las principales conclusiones es que
existe un subregistro de pacientes con enfermedad renal, la cual no est cuantificada en todos los
escenarios del pas. Los profesionistas de la salud
consideraron en que la incidencia y la prevalencia de
ERC terminal (ERCT) son mayores en la poblacin
urbana que en la rural; piensan que la diabetes mellitus (DM) tambin es ms frecuente en las zonas urbanas que en las rurales. Durante sus presentaciones
al pleno, hicieron hincapi en que era necesario establecer un registro nacional de pacientes con ERC,
ya que su utilidad recae en rubros importantes de la
salud pblica nacional, incluyendo desde el control
adecuado de esa poblacin, hasta la forma en que
las entidades federativas reciban recursos de manera
acorde. Sin embargo, antes de abordar la elaboracin de un registro, es indispensable definir ciertos
criterios, empezando por diferenciar el diagnstico
de la ERC. Para ello, los laboratorios deben reportar
la creatinina en concentracin y la filtracin glomerular calculada ya que actualmente slo se utiliza
la depuracin de creatinina. Es necesario homologar
los resultados de los diferentes laboratorios teniendo un control de calidad y creando un centro de
validacin para stos. Asimismo, es preciso designar
laboratorios que validen y certifiquen los resultados
que reportan otros laboratorios. La Secretaria de
Salud deber hacerse responsable de este esfuerzo,
junto con la participacin del Sector Salud del pas.
En cuanto a la decisin de la modalidad dialtica, as
como del manejo integral del paciente y de la arbitrariedad con que se toman decisiones para asignar
el tratamiento sustitutivo, el pleno concluy que es
importante contar con guas de prctica clnica que
contemplen desde la deteccin temprana y control
en el primer nivel de atencin, hasta los criterios que
permitan tomar la decisin de qu tipo de tratamiento sustitutivo deber ofrecerse a cada paciente. Asimismo, deber reglamentarse la manera de continuar
con el manejo integral del paciente en cualquiera de
las modalidades, sin dejar a un lado el tratar de llegar
a un equilibrio de la oferta de dilisis peritoneal y
hemodilisis. Estas guas debern reflejar la NOM
especfica e incluir protocolos, apoyos psicolgicos,
definiciones y certificaciones. Adems, el cumplimiento de las guas de prctica clnica que se emitan
deber ser objeto de seguimiento y evaluacin.
Sobre los recursos humanos, es ineludible
sealar que existe una necesidad urgente de instrumentar varias acciones. Se propone iniciar con la
inclusin de la ctedra de nefrologa en el curriculum de la mayora de las escuelas de medicina para
ensear conceptos bsicos para el diagnstico de
145
ENFERMEDAD
ERC y adems, crear la especialidad en nefrologa

en la formacin del personal de enfermera. Con
relacin a los especialistas, segn datos del Consejo de Nefrologa, existen 700 mdicos nefrlogos
certificados en todo el pas y se estima se requieren
al menos 2500 ms. De acuerdo a las recomendaciones internacionales, lo ideal es tener 1 nefrlogo
por cada 80 pacientes y una enfermera especializada por cada 20 pacientes, lo que elevara la cifra a
un total de 8000 nefrlogos. No hay duda que es
esencial incrementar la cifra actual, para lo que se
debe disear e instrumentar una estrategia a corto
y mediano plazo que sustituya la falta de nefrlogos. A continuacin se exponen algunas propuestas
para mitigar este problema: 1) reducir a dos aos la
especialidad de nefrologa; 2) formar personal por
medio de cursos dirigidos a mdicos internistas de
al menos seis meses en un servicio de nefrologa;
3) extender la rotacin durante la residencia en los
servicios de nefrologa y de hemodilisis; y 4) ante
la falta de personal mdico, formar personal tcnico
de apoyo a las unidades de hemodilisis y de apoyo a
los pacientes en dilisis peritoneal.
Las iniciativas relacionadas con las guas
clnicas y la formacin de personal mdico y tcnico,
implican la elaboracin de una reforma integral de
la NOM de hemodilisis y de dilisis peritoneal, a
travs de la cual se reglamente que las unidades de
hemodilisis sean manejadas por internistas con
capacitacin de al menos seis meses en un servicio
de nefrologa, entre otros cambios.
El sistema de salud no alcanza a cubrir
toda la demanda de atencin, y no tiene la capacidad
para aumentar la cobertura. Por ello, es necesario
desarrollar una estrategia sectorial, interinstitucional
e integral, cruzando capacidades, para aumentar la
oferta de servicios mdicos para los enfermos renales. Desde la perspectiva de los proveedores, estos
son pocos y acaparan el mercado. Resulta oportuno
evaluar la efectividad de comprar ms mquinas o
hacer estrategias sectoriales o redes de servicios;
otra opcin es aumentar la subrogacin actual sin
perder el control sobre estas unidades; pero lo ms
importante es basar la proveedura en la calidad de
la atencin del paciente, negociar un precio nico de
todos los proveedores y que los indicadores de calidad sean los que imperen para determinar la compra
MXICO
de los servicios. Esto disminuira las complicaciones

de los pacientes que se originan a partir del cambio
de proveedores en cada licitacin institucional.
Una sola institucin no tiene los recursos suficientes
para enfrentar el problema. Actualmente, el IMSS es
la institucin que cubre ms de dos terceras partes
de los pacientes con ERC en Mxico. Las instituciones de seguridad social cubren al resto de la
poblacin en tratamiento sustitutivo, y los servicios
de atencin a poblacin abierta tienen una oferta
limitada. En consecuencia, hay muchos pacientes
sin acceso a ningn tipo de tratamiento, por lo que
debe disearse una estrategia con el financiamiento
necesario para atender a este grupo poblacional.
Desde la perspectiva de la educacin en
salud a la poblacin y atencin en primer nivel, se
recomienda acatar las siguientes medidas:
1. Educar a los pacientes.
2. Aumentar el poder de decisin del paciente.
3. Propiciar campaas a nivel nacional de difusin
sobre este problema de salud pblica, con el fin
de sensibilizar a la poblacin para conseguir una
deteccin oportuna de la enfermedad y disminuir su velocidad de progresin.
4. Hacer detecciones tempranas y aumentar la
calidad de la atencin.
5. Desarrollar redes de servicio en todos los niveles
de atencin con fortalecimiento en el primer
nivel.
Acerca del trasplante renal como alternativa
de solucin, se reconoce el esfuerzo de los ltimos
nueve aos, con el que se logr un incremento muy
importante de pacientes trasplantados. Sin embargo,
an no es suficiente; el esfuerzo debe redoblarse
para conseguir una mayor y mejor captacin de
rganos y la certificacin de unidades para realizar
el procedimiento quirrgico. El trasplante debe promoverse como el tratamiento primario de la ERC,
lo que implica que debe existir una poltica nacional
con criterios incorporados a la norma y vinculados a
las estrategias de atencin a pacientes con ERC para
definir quines sern candidatos prioritarios.
Por ltimo, se presenta un cuadro de
conclusiones y recomendaciones que resume las presentaciones de las mesas de discusin.
146
ENFERMEDAD
MXICO
Taller de consensos sobre la Enfermedad Renal Crnica: Resumen de conclusiones y recomendaciones

Recomendacin
Crear un registro nacional de pacientes

con ERC
Actualizar la normatividad sobre el

manejo de la ERC
y la TRR
Elaborar guas de atencin clnica para el

paciente con ERC
Observaciones
Con el propsito de identificar la magnitud de la incidencia, la prevalencia y la

mortalidad por enfermedad renal, as como estimar el impacto econmico y
optimizar los recursos.
Es necesario actualizar la normatividad existente en relacin a la hemodilisis,
concluir el anteproyecto de la NOM referente a la dilisis peritoneal y crear una
NOM sobre el manejo de la enfermedad renal crnica.
La actualizacin de la normatividad tambin permitir establecer criterios de
certificacin y recertificacin de mdicos nefrlogos y unidades de hemodilisis y
dilisis peritoneal.
Es necesario establecer criterios de diagnstico, referencia, seleccin de la
modalidad de terapia sustitutiva y tratamiento del paciente.
Fortalecer el primer nivel de atencin
Promover campaas educativas a la poblacin general fomentando un estilo de vida

saludable, identificar y tratar factores de riesgo como obesidad, diabetes e
hipertensin. La deteccin e intervencin temprana permitirn la referencia
oportuna al servicio de nefrologa.
Fortalecer la preparacin de recursos

humanos para la atencin de la
ERC
Es necesario estandarizar la educacin en nefrologa en el pregrado para sensibilizar

al mdico general, aumentar el nmero de plazas de residencia en nefrologa y de
nefrlogos adscritos en las instituciones de salud; as como implementar programas
para la formacin de enfermeras especializadas y tcnicos en hemodilisis.
Impulsar el financiamiento para la

atencin de la ERC
Establecer estrategias pertinentes para incrementar la disponibilidad de tratamiento

en las instituciones de seguridad social y en la poblacin abierta. Planeacin
adecuada de recursos humanos y de infraestructura fsica mediante una red
interinstitucional de servicios.
Fomentar un prograna nacional de

trasplante renal
Con el fin de promover la donacin y procuracin de rganos e incrementar el

nmero de trasplantes, a travs del establecimiento de criterios especficos que
permitan la identificacin de los mejores candidatos.
Fomentar la investigacin
Enfocada en la problemtica nacional que permita conocer los esquemas

teraputicos, los costos, las variables determinantes de resultados positivos y disear
polticas e intervenciones para crear nuevas estrategias de prestacin de servicios de
dilisis peritoneal, hemodilisis y trasplante.
147
Anexos
Estados Unidos Mexicanos 5,256

Aguascalientes
67
Baja California
171
Baja California Sur
30
Campeche
46
94
Colima
25
Chiapas
340
Chihuahua
148
Distrito Federal
237
Durango
71
Guanajuato
249
Guerrero
217
Hidalgo
125
Jalisco
305
Mxico
737
Michoacn de Ocampo
200
Morelos
68
Nayarit
46
Nuevo Len
183
Oaxaca
207
Puebla
303
Quertaro de Arteaga
101
Quintana Roo
90
San Luis Potos
136
Sinaloa
144
Sonora
119
Tabasco
125
Tamaulipas
146
Tlaxcala
58
Veracruz Llave
323
Yucatn
81
Zacatecas
64
0-19
7,782
70
213
37
61
150
42
310
248
585
121
350
296
192
479
923
332
128
90
323
315
391
113
46
226
242
199
147
244
77
566
146
120
65-74
Hombres
45-64
23,153 26,794
230
273
702
885
76
136
98
200
479
541
89
151
682
848
698
832
2,619 2,235
257
356
1,119 1,145
481
828
545
650
1,721 1,683
4,039 3,987
839
990
380
425
172
269
724 1,138
753
928
1,258 1,307
300
429
219
226
422
654
366
713
413
688
421
549
637
821
242
255
1,623 1,864
284
466
265
322
20-44
3,070
29
72
13
26
53
18
117
84
233
46
154
120
78
208
311
152
52
37
113
136
166
45
22
98
91
71
57
89
36
220
67
56
75 y +
0-19
66,055 4,697
669
58
2,043
146
292
30
431
49
1,317
97
325
24
2,297
365
2,010
151
5,909
169
851
69
3,017
223
1,942
198
1,590
104
4,396
252
9,997
630
2,513
179
1,053
61
614
39
2,481
169
2,339
180
3,425
236
988
90
603
88
1,536
113
1,556
133
1,490
113
1,299
116
1,937
130
668
48
4,596
290
1,044
84
827
63
Total
20,384
171
428
104
130
529
97
680
639
1,962
300
976
461
520
1,446
3,573
762
334
146
643
685
1,096
261
141
403
369
422
386
543
234
1,480
243
220
20-44
26,317
274
763
116
237
620
155
1,031
876
1,960
388
1,153
791
596
1,597
3,783
977
410
244
1,143
947
1,219
416
237
631
702
690
523
822
246
1,886
534
350
45-64
8,211
78
208
39
68
184
47
347
276
611
128
369
294
187
484
993
342
135
81
355
335
394
120
60
222
242
210
147
266
78
608
172
131
65-74
Mujeres
3,642
37
80
17
29
74
23
137
105
301
52
178
138
88
242
401
167
60
38
148
154
185
56
23
102
107
85
59
109
39
262
82
64
75 y +
63,251
618
1,625
306
513
1,504
346
2,560
2,047
5,003
937
2,899
1,882
1,495
4,021
9,380
2,427
1,000
548
2,458
2,301
3,130
943
549
1,471
1,553
1,520
1,231
1,870
645
4,526
1,115
828
Total
Tabla A.1
Casos prevalentes de Enfermedad Renal Terminal estimados para 2005
9,953
125
317
60
95
191
49
705
299
406
140
472
415
229
557
1,367
379
129
85
352
387
539
191
178
249
277
232
241
276
106
613
165
127
0-19
65-74
Ambos sexos
45-64
43,537 53,111 15,993

401
547
148
1,130 1,648
421
180
252
76
228
437
129
1,008 1,161
334
186
306
89
1,362 1,879
657
1,337 1,708
524
4,581 4,195 1,196
557
744
249
2,095 2,298
719
942 1,619
590
1,065 1,246
379
3,167 3,280
963
7,612 7,770 1,916
1,601 1,967
674
714
835
263
318
513
171
1,367 2,281
678
1,438 1,875
650
2,354 2,526
785
561
845
233
360
463
106
825 1,285
448
735 1,415
484
835 1,378
409
807 1,072
294
1,180 1,643
510
476
501
155
3,103 3,750 1,174
527 1,000
318
485
672
251
20-44
75 y +
Total
6,712 129,306
66
1,287
152
3,668
30
598
55
944
127
2,821
41
671
254
4,857
189
4,057
534 10,912
98
1,788
332
5,916
258
3,824
166
3,085
450
8,417
712 19,377
319
4,940
112
2,053
75
1,162
261
4,939
290
4,640
351
6,555
101
1,931
45
1,152
200
3,007
198
3,109
156
3,010
116
2,530
198
3,807
75
1,313
482
9,122
149
2,159
120
1,655
ENFERMEDAD
150
MXICO
241
278
302
295
283
180
217
324
221
161
209
224
288
244
214
257
226
207
226
224
255
250
291
365
249
263
240
285
241
245
213
216
209
Estados Unidos Mexicanos

Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Llave
Yucatn
Zacatecas
0-19
1,031
1,422
949
1,321
963
1,328
1,345
1,401
1,252
1,278
988
799
1,334
1,331
977
871
1,020
715
845
1,092
1,019
1,221
1,296
804
1,138
1,172
1,178
1,079
647
665
953
784
911
20-44
3,626
3,075
3,472
3,797
4,155
3,906
3,595
4,072
3,697
3,497
3,722
3,687
3,924
3,824
4,304
3,540
4,008
3,573
3,789
4,214
3,791
3,901
3,482
3,520
3,560
3,707
4,162
4,525
3,662
3,871
3,022
3,525
3,304
45-64
4,941
4,040
4,715
5,067
5,945
5,251
4,784
5,458
4,906
4,673
5,079
5,152
5,165
5,045
5,992
4,965
5,510
5,540
5,294
5,762
5,223
5,253
4,630
4,856
4,794
5,070
5,594
6,281
6,018
5,771
4,090
4,876
5,917
65-74
Hombres
3,330
2,783
3,205
3,424
4,015
3,526
3,231
3,692
3,315
3,137
3,437
3,478
3,479
3,391
3,992
4,798
3,718
3,775
3,579
3,896
3,527
3,579
3,122
3,292
3,242
3,429
3,756
4,207
4,017
3,909
2,760
3,257
4,043
75 y +
1,217
1,385
1,131
1,272
1,268
1,386
1,316
1,433
1,297
1,329
1,284
1,167
1,367
1,304
1,261
1,047
1,291
1,173
1,217
1,307
1,275
1,273
1,315
1,147
1,230
1,289
1,282
1,397
1,099
1,138
1,045
1,138
1,075
Total
237
119
211
203
268
208
183
228
205
191
201
217
226
199
265
372
213
255
240
272
224
210
198
234
210
222
248
272
314
311
194
220
356
0-19
1,000
1,017
1,036
990
816
1,104
1,076
1,218
989
1,029
807
736
1,051
1,042
790
581
877
729
897
940
874
1,071
1,046
678
829
981
799
744
999
851
1,055
842
848
20-44
3,650
2,291
3,471
3,335
3,543
3,315
3,089
3,707
3,257
3,111
3,266
3,522
3,483
3,115
3,892
3,837
3,533
3,440
3,750
3,955
3,588
3,399
3,167
3,744
3,495
3,358
3,715
4,033
3,398
4,529
3,286
3,563
3,944
45-64
4,971
3,018
4,661
4,512
4,963
4,452
4,133
4,988
4,361
4,175
4,504
4,916
4,626
4,112
5,394
6,425
4,852
5,356
5,190
5,423
4,953
4,568
4,244
5,224
4,825
4,582
5,089
5,606
6,271
6,319
4,465
4,992
6,429
65-74
Mujeres
3,332
2,070
3,129
3,033
3,654
3,016
2,789
3,374
2,941
2,840
3,063
3,317
3,108
2,748
3,660
4,859
3,265
3,679
3,524
3,636
3,336
3,097
2,858
3,504
3,265
3,080
3,429
3,777
4,317
4,208
3,024
3,360
4,382
75 y +
1,276
1,100
1,214
1,129
1,159
1,223
1,168
1,333
1,167
1,207
1,141
1,173
1,249
1,120
1,158
990
1,181
1,189
1,278
1,216
1,233
1,175
1,221
1,217
1,164
1,200
1,129
1,195
1,255
1,349
1,199
1,218
1,177
Total
228
141
210
214
278
226
199
243
215
199
214
220
241
225
278
369
231
259
240
279
233
228
206
225
209
232
263
287
304
297
187
218
340
0-19
Tabla A.2
Tasas de prevalencia (por milln) de Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
1,016
1,215
994
1,143
885
1,208
1,207
1,309
1,111
1,148
896
768
1,183
1,179
880
729
945
722
870
1,014
947
1,143
1,163
741
974
1,074
980
922
812
760
1,004
813
878
20-44
3,638
2,651
3,472
3,551
3,832
3,599
3,329
3,886
3,464
3,296
3,491
3,602
3,688
3,445
4,091
3,686
3,760
3,506
3,769
4,083
3,687
3,637
3,316
3,636
3,526
3,525
3,925
4,283
3,536
4,202
3,157
3,544
3,627
4,957
3,444
4,687
4,766
5,412
4,824
4,433
5,204
4,613
4,404
4,789
5,026
4,872
4,529
5,668
5,698
5,163
5,446
5,240
5,587
5,079
4,885
4,422
5,049
4,810
4,807
5,316
5,928
6,145
6,047
4,288
4,937
6,177
65-74
Ambos sexos
45-64
75 y +
3,331
2,331
3,164
3,203
3,813
3,235
2,977
3,506
3,108
2,970
3,237
3,385
3,271
3,018
3,801
4,829
3,472
3,722
3,549
3,759
3,419
3,311
2,973
3,406
3,255
3,230
3,566
3,969
4,182
4,061
2,908
3,314
4,219
Total
1,246
1,238
1,173
1,197
1,212
1,302
1,241
1,382
1,230
1,267
1,212
1,170
1,306
1,209
1,208
1,019
1,235
1,181
1,247
1,261
1,254
1,223
1,267
1,182
1,196
1,244
1,203
1,300
1,174
1,244
1,121
1,178
1,126
ENFERMEDAD
151
MXICO

Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Llave
Yucatn
Zacatecas
679
9
23
4
6
12
3
46
19
28
9
32
29
16
39
94
26
9
6
24
27
40
13
12
17
19
15
16
19
8
41
10
8
0-19
3,428
36
103
10
13
70
12
111
104
357
38
171
71
80
257
608
129
57
24
99
120
206
43
31
59
49
56
64
91
37
245
39
38
20-44
8,379
93
301
47
69
166
47
319
269
546
112
354
278
198
498
1,250
311
128
80
362
301
442
145
83
200
230
218
186
259
81
571
142
93
45-64
4,506
44
130
23
37
84
23
224
146
270
70
202
183
108
265
536
196
72
49
183
193
249
68
30
125
142
112
90
139
45
324
80
64
65-74
Hombres
Total
3,050 20,042
32
214
76
633
14
98
27
152
51
383
17
102
144
844
85
623
181 1,382
45
274
152
911
128
689
76
478
198 1,257
310 2,798
154
816
50
316
34
193
110
778
144
785
183 1,120
47
316
25
181
93
494
91
531
69
470
60
416
87
595
36
207
217 1,398
63
334
51
254
75 y +
604
8
19
4
6
12
3
49
20
20
9
28
26
13
32
80
23
8
5
22
23
31
12
12
14
17
15
15
17
6
37
10
8
0-19
2,983
25
59
15
18
77
13
106
93
264
45
146
67
77
214
537
116
49
20
86
107
179
37
17
57
50
58
58
76
36
219
32
30
20-44
8,285
95
261
39
81
189
48
392
283
481
121
362
265
182
475
1,188
310
124
73
362
309
412
141
89
194
226
217
178
259
78
584
164
103
45-64
4,756
49
127
24
42
103
26
250
162
282
74
213
181
106
268
576
201
76
44
200
205
251
73
40
123
143
118
91
151
46
348
94
69
65-74
Mujeres
Total
3,615 20,243
40
217
84
550
18
100
31
178
71
452
22
112
168
965
107
665
235 1,282
52
301
177
926
148
687
85
463
230 1,219
400 2,781
169
819
57
314
35
177
144
814
163
807
205 1,078
58
321
26
184
98
486
107
543
82
490
63
405
107
610
39
205
259 1,447
77
377
58
268
75 y +
Tabla A.3
Casos incidentes de Enfermedad Renal Terminal estimados para 2005
1,283
17
42
8
12
24
6
95
39
48
18
60
55
29
71
174
49
17
11
46
50
71
25
24
31
36
30
31
36
14
78
20
16
0-19
6,411
61
162
25
31
147
25
217
197
621
83
317
138
157
471
1,145
245
106
44
185
227
385
80
48
116
99
114
122
167
73
464
71
68
20-44
16,664
188
562
86
150
355
95
711
552
1,027
233
716
543
380
973
2,438
621
252
153
724
610
854
286
172
394
456
435
364
518
159
1,155
306
196
9,262
93
257
47
79
187
49
474
308
552
144
415
364
214
533
1,112
397
148
93
383
398
500
141
70
248
285
230
181
290
91
672
174
133
65-74
Ambos sexos
45-64
Total
6,665 40,285
72
431
160 1,183
32
198
58
330
122
835
39
214
312 1,809
192 1,288
416 2,664
97
575
329 1,837
276 1,376
161
941
428 2,476
710 5,579
323 1,635
107
630
69
370
254 1,592
307 1,592
388 2,198
105
637
51
365
191
980
198 1,074
151
960
123
821
194 1,205
75
412
476 2,845
140
711
109
522
75 y +
ENFERMEDAD
152
MXICO

Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Llave
Yucatn
Zacatecas
31
37
41
39
37
23
26
44
28
19
27
29
39
31
27
33
29
27
29
29
33
33
38
49
31
35
30
37
31
34
27
27
26
0-19
173
184
158
85
88
139
106
148
154
194
140
202
142
195
201
211
193
192
138
109
213
218
140
123
143
96
115
166
146
187
196
110
163
20-44
1,159
1,418
1,539
1,266
1,336
927
1,097
1,243
1,172
751
1,092
1,174
1,395
1,190
1,064
1,277
1,161
1,053
1,107
1,173
1,273
1,293
1,455
1,300
1,226
1,153
1,201
1,428
1,196
1,239
1,067
1,073
1,028
45-64
2,936
3,516
3,833
3,741
3,500
2,290
2,670
4,276
2,909
1,864
2,728
2,925
3,676
2,954
2,647
3,170
2,896
2,629
2,765
2,919
3,164
3,212
3,606
3,238
3,048
3,250
2,980
3,527
2,976
3,070
2,650
2,661
2,557
65-74
Hombres
3,407
4,145
4,441
4,326
4,060
2,656
3,076
4,976
3,369
2,162
3,135
3,380
4,283
3,435
3,076
3,680
3,359
3,016
3,158
3,386
3,684
3,738
4,170
5,453
3,529
3,775
3,478
4,101
3,447
3,579
3,080
3,096
2,953
75 y +
391
410
433
369
401
304
357
395
377
324
364
384
450
417
376
401
421
399
404
366
459
426
403
314
415
400
384
418
392
395
400
367
378
Total
29
34
35
42
38
24
27
48
31
14
28
26
35
26
23
29
26
25
26
28
29
26
35
51
26
33
32
35
29
26
25
28
27
0-19
144
117
103
144
118
154
113
132
146
137
155
148
119
163
159
183
151
151
111
98
164
170
112
70
124
99
123
141
122
165
155
89
113
20-44
1,057
1,288
1,379
1,142
1,548
1,002
1,103
1,499
1,179
562
1,082
1,047
1,187
1,012
919
1,164
1,033
941
977
1,115
1,137
1,053
1,319
1,441
1,086
1,107
1,179
1,346
1,131
1,078
981
1,150
1,029
45-64
2,654
3,197
3,423
3,859
3,903
2,499
2,762
4,632
2,918
1,393
2,694
2,605
3,056
2,524
2,288
2,894
2,563
2,350
2,447
2,770
2,831
2,619
3,281
4,283
2,688
3,165
2,916
3,357
2,811
2,694
2,429
2,855
2,541
65-74
Mujeres
3,057
3,707
3,966
4,571
4,499
2,901
3,214
5,374
3,396
1,616
3,129
3,016
3,918
2,913
2,651
3,365
2,976
2,698
2,821
3,227
3,289
3,045
3,791
5,493
3,137
3,679
3,400
3,882
3,275
3,097
2,825
3,291
2,959
75 y +
384
396
404
410
468
360
394
444
414
282
390
361
423
379
354
395
394
379
368
388
438
386
394
332
390
416
412
400
402
373
390
411
377
Total
30
36
38
41
38
23
27
46
30
17
27
27
37
29
25
31
28
26
28
29
31
30
36
50
29
34
31
36
30
30
26
27
26
0-19
Tabla A.4
Tasas de incidencia (por milln) de Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
158
149
132
113
103
146
109
140
150
165
148
173
130
178
179
197
170
170
124
104
187
193
125
97
133
97
119
153
134
175
174
100
137
20-44
1,106
1,349
1,461
1,207
1,442
965
1,100
1,372
1,176
649
1,087
1,106
1,285
1,098
988
1,219
1,094
995
1,041
1,143
1,200
1,165
1,384
1,369
1,153
1,130
1,190
1,387
1,162
1,154
1,021
1,113
1,028
2,784
3,341
3,619
3,800
3,703
2,401
2,718
4,456
2,914
1,590
2,710
2,751
3,339
2,724
2,453
3,020
2,717
2,478
2,605
2,839
2,983
2,885
3,430
3,763
2,858
3,207
2,947
3,440
2,888
2,868
2,531
2,762
2,549
65-74
Ambos sexos
45-64
3,208
3,890
4,178
4,461
4,283
2,793
3,152
5,183
3,384
1,816
3,132
3,174
4,079
3,138
2,832
3,496
3,147
2,838
2,978
3,294
3,463
3,337
3,951
5,473
3,316
3,722
3,435
3,986
3,350
3,311
2,936
3,200
2,956
75 y +
388
403
419
389
435
332
376
420
396
302
377
372
436
397
365
398
407
389
386
377
448
406
399
323
402
408
398
409
397
384
395
389
377
Total
ENFERMEDAD
153
MXICO

Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Llave
Yucatn
253
3
9
2
2
4
1
19
7
9
3
12
11
6
14
35
10
3
2
9
10
16
5
5
6
7
5
6
7
3
15
4
0-19
2,798
31
91
10
13
56
10
103
87
256
31
136
63
65
199
494
104
45
20
86
98
170
38
29
49
45
49
55
76
30
196
33
20-44
7,645
84
267
41
61
150
41
299
244
506
102
327
254
182
461
1,136
289
118
72
319
282
414
129
74
180
205
192
167
232
74
532
126
75 y +
Total
4,580 3,118 18,394

45
32
195
132
78
577
23
14
90
38
28
142
86
53
349
24
18
94
224
146
791
149
87
574
273
187 1,231
71
46
253
206
156
837
186
130
644
110
78
441
269
202 1,145
544
317 2,526
200
157
760
73
52
291
50
35
179
185
113
712
197
146
733
254
186 1,040
70
48
290
31
25
164
128
96
459
143
93
493
114
70
430
92
61
381
141
89
545
46
37
190
330
222 1,295
81
64
308
65-74
Hombres
45-64
229
3
7
2
2
4
1
21
7
7
3
11
10
5
12
30
9
3
2
8
9
12
4
5
5
7
5
6
6
2
14
4
0-19
2,479
23
56
14
17
62
11
103
80
193
37
118
61
61
168
437
94
40
17
77
89
148
34
19
47
46
50
51
65
29
179
28
20-44
7,544
85
231
35
73
172
42
363
257
445
111
330
243
167
437
1,081
286
114
66
321
288
386
125
78
174
202
193
160
233
71
539
144
45-64
4,842
50
130
24
42
105
26
251
165
287
75
217
185
108
273
587
206
77
45
204
209
257
74
40
126
144
120
92
154
47
355
96
65-74
Mujeres
Total
3,690 18,784
41
202
86
510
18
93
32
166
73
416
22
102
170
908
109
618
242 1,174
53
279
181
857
150
649
87
428
235 1,125
408 2,543
172
767
59
293
36
166
147
757
166
761
208 1,011
59
296
27
169
100
452
109
508
84
452
64
373
109
567
40
189
264 1,351
79
351
75 y +
Tabla A.5
Muertes por Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
482
6
16
4
4
8
2
40
14
16
6
23
21
11
26
65
19
6
4
17
19
28
9
10
11
14
10
12
13
5
29
8
0-19
5,277
54
147
24
30
118
21
206
167
449
68
254
124
126
367
931
198
85
37
163
187
318
72
48
96
91
99
106
141
59
375
61
20-44
15,189
169
498
76
134
322
83
662
501
951
213
657
497
349
898
2,217
575
232
138
640
570
800
254
152
354
407
385
327
465
145
1,071
270
9,422
95
262
47
80
191
50
475
314
560
146
423
371
218
542
1,131
406
150
95
389
406
511
144
71
254
287
234
184
295
93
685
177
65-74
Ambos sexos
45-64
75 y +
Total
6,808 37,178
73
397
164 1,087
32
183
60
308
126
765
40
196
316 1,699
196 1,192
429 2,405
99
532
337 1,694
280 1,293
165
869
437 2,270
725 5,069
329 1,527
111
584
71
345
260 1,469
312 1,494
394 2,051
107
586
52
333
196
911
202 1,001
154
882
125
754
198 1,112
77
379
486 2,646
143
659
ENFERMEDAD
154
MXICO
20-44
3,097
32
98
10
12
57
11
108
95
351
34
148
66
70
230
528
113
51
21
90
105
184
40
29
52
46
52
59
82
29
229
35
30
0-19
Estados Unidos Mexicanos 1,389

Aguascalientes
21
Baja California
28
Baja California Sur
3
Campeche
6
21
Colima
5
Chiapas
58
Chihuahua
34
Distrito Federal
120
Durango
13
Guanajuato
70
Guerrero
25
Hidalgo
42
Jalisco
115
Mxico
239
Michoacn de Ocampo
48
Morelos
21
Nayarit
9
Nuevo Len
36
Oaxaca
49
Puebla
113
Quertaro de Arteaga
23
Quintana Roo
11
San Luis Potos
27
Sinaloa
22
Sonora
31
Tabasco
32
Tamaulipas
22
Tlaxcala
28
Veracruz Llave
85
Yucatn
20
Zacatecas
12
11,691
100
298
45
66
349
55
308
367
1,457
160
516
268
267
815
1,667
411
180
103
477
325
693
154
79
221
220
257
219
342
102
917
141
112
45-64
75 y +
Total
0-19
8,725 11,412 36,314 1,176

68
108
329
19
182
211
817
33
36
33
127
5
46
66
196
5
285
308 1,020
14
47
70
188
4
230
282
986
57
295
343 1,134
34
1,051 1,361 4,340
90
155
195
557
11
442
582 1,758
68
196
241
796
26
174
232
785
30
621
968 2,749
98
1,121 1,140 4,695
198
359
535 1,466
39
150
235
637
15
83
130
346
7
365
439 1,407
28
263
426 1,168
44
486
696 2,172
82
107
125
449
21
33
49
201
12
165
264
729
19
187
266
741
17
199
256
795
31
136
170
616
22
249
297
992
18
76
136
371
21
695
858 2,784
75
122
216
534
20
101
174
429
13
65-74
Hombres
2,669
24
57
13
18
65
12
105
86
254
36
120
64
67
189
463
96
42
17
81
90
162
35
18
51
47
54
54
70
30
194
28
27
20-44
11,781
111
258
37
74
449
52
382
408
1,280
180
575
257
247
798
1,622
437
204
93
511
350
610
147
84
221
215
237
220
354
95
949
179
145
45-64
75 y +
Total
9,547 12,312 37,485

95
129
378
165
223
736
32
30
117
49
57
203
317
305 1,150
58
68
194
259
279 1,082
306
349 1,183
1,197 1,712 4,533
164
156
547
438
636 1,837
200
242
789
171
297
812
647
957 2,689
1,232 1,391 4,906
377
546 1,495
149
229
639
81
109
307
414
465 1,499
304
422 1,210
559
799 2,212
126
139
468
44
36
194
174
264
729
184
254
717
204
247
773
155
182
633
288
313 1,043
92
150
388
774
904 2,896
181
247
655
111
175
471
65-74
Mujeres
2,565
40
61
8
11
35
9
115
68
210
24
138
51
72
213
437
87
36
16
64
93
195
44
23
46
39
62
54
40
49
160
40
25
0-19
5,766
56
155
23
30
122
23
213
181
605
70
268
130
137
419
991
209
93
38
171
195
346
75
47
103
93
106
113
152
59
423
63
57
20-44
65-74
75 y +
Total
23,472 18,272 23,724 73,799

211
163
237
707
556
347
434 1,553
82
68
63
244
140
95
123
399
798
602
613 2,170
107
105
138
382
690
489
561 2,068
775
601
692 2,317
2,737 2,248 3,073 8,873
340
319
351 1,104
1,091
880 1,218 3,595
525
396
483 1,585
514
345
529 1,597
1,613 1,268 1,925 5,438
3,289 2,353 2,531 9,601
848
736 1,081 2,961
384
299
464 1,276
196
164
239
653
988
779
904 2,906
675
567
848 2,378
1,303 1,045 1,495 4,384
301
233
264
917
163
77
85
395
442
339
528 1,458
435
371
520 1,458
494
403
503 1,568
439
291
352 1,249
696
537
610 2,035
197
168
286
759
1,866 1,469 1,762 5,680
320
303
463 1,189
257
212
349
900
45-64
Ambos sexos
Tabla A.6
Muertes en personas con Enfermedad Renal Terminal, independientemente de la causa de muerte, estimadas para 2005
ENFERMEDAD
155
MXICO

Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Llave
Yucatn
Zacatecas
12.0
11.6
11.7
11.7
11.7
12.4
12.4
10.7
11.9
13.8
12.2
12.2
11.7
12.4
12.5
12.1
11.9
12.4
12.6
12.4
11.6
11.4
11.8
11.3
12.5
12.0
12.4
11.5
12.4
11.9
12.2
12.5
12.8
0-19
6.9
6.4
6.6
6.6
6.6
7.1
7.2
5.9
6.7
8.0
6.9
6.9
6.5
7.0
7.1
6.8
6.8
7.0
7.2
7.1
6.5
6.3
6.6
6.5
7.1
6.9
7.0
6.5
7.0
6.8
6.8
7.2
7.3
20-44
3.3
3.0
3.1
3.1
3.1
3.3
3.4
2.7
3.2
4.0
3.2
3.3
3.0
3.3
3.4
3.3
3.2
3.3
3.4
3.3
3.1
3.0
3.1
2.9
3.3
3.2
3.3
3.1
3.3
3.2
3.2
3.4
3.5
45-64
1.6
1.5
1.5
1.5
1.5
1.6
1.7
1.3
1.6
1.9
1.6
1.6
1.5
1.6
1.7
1.6
1.6
1.6
1.7
1.6
1.5
1.5
1.5
1.4
1.6
1.6
1.6
1.5
1.6
1.6
1.6
1.7
1.7
65-74
Hombres
0.9
0.8
0.9
0.9
0.8
0.9
1.0
0.7
0.9
1.1
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
1.0
0.9
0.9
0.8
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
1.0
75 y +
4.9
4.8
4.8
4.6
4.4
5.0
4.8
4.5
4.8
5.8
4.7
5.0
4.5
4.9
5.2
5.1
4.7
4.9
4.8
4.7
4.6
4.7
4.8
5.3
4.8
4.5
4.7
4.7
4.9
5.0
4.8
4.8
5.0
Total
12.1
11.7
11.7
11.6
11.6
12.6
12.9
10.7
12.0
13.9
12.2
12.3
11.7
12.4
12.6
12.1
12.0
12.4
12.8
12.5
11.7
11.4
11.8
11.3
12.5
12.1
12.5
11.6
12.5
11.9
12.2
12.5
12.9
0-19
7.0
6.5
6.7
6.7
6.6
7.1
7.2
6.0
6.8
8.0
6.9
7.0
6.6
7.1
7.2
6.9
6.9
7.0
7.3
7.1
6.6
6.4
6.8
6.6
7.2
6.9
7.1
6.6
7.0
6.9
6.9
7.3
7.4
20-44
3.3
3.1
3.1
3.1
3.1
3.4
3.4
2.7
3.2
4.0
3.3
3.3
3.1
3.3
3.4
3.3
3.2
3.4
3.5
3.3
3.1
3.0
3.1
2.9
3.4
3.3
3.4
3.1
3.3
3.3
3.3
3.4
3.5
45-64
1.6
1.5
1.5
1.5
1.5
1.6
1.7
1.3
1.6
2.0
1.6
1.6
1.5
1.6
1.7
1.6
1.6
1.7
1.7
1.6
1.5
1.5
1.5
1.4
1.7
1.6
1.7
1.5
1.6
1.6
1.6
1.7
1.7
65-74
Mujeres
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.7
0.9
1.1
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.8
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
1.0
1.0
75 y +
4.8
4.5
4.5
4.8
4.5
4.9
4.8
4.4
4.6
5.5
4.8
4.9
4.4
4.9
5.0
5.0
4.6
4.8
4.7
4.6
4.4
4.5
4.6
5.0
4.7
4.5
4.7
4.7
4.7
4.9
4.7
4.5
4.8
Total
12.1
11.6
11.7
11.6
11.6
12.5
12.6
10.7
12.0
13.9
12.2
12.2
11.7
12.4
12.6
12.1
11.9
12.4
12.7
12.5
11.7
11.4
11.8
11.3
12.5
12.1
12.5
11.5
12.4
11.9
12.2
12.5
12.9
0-19
Tabla A.7
Duracin promedio en aos de un caso de Enfermedad Renal Terminal, estimada para 2005
7.0
6.5
6.6
6.6
6.6
7.1
7.2
5.9
6.8
8.0
6.9
6.9
6.6
7.0
7.1
6.8
6.8
7.0
7.2
7.1
6.6
6.4
6.7
6.5
7.2
6.9
7.0
6.6
7.0
6.9
6.9
7.3
7.4
20-44
3.3
3.0
3.1
3.1
3.1
3.3
3.4
2.7
3.2
4.0
3.3
3.3
3.1
3.3
3.4
3.3
3.2
3.3
3.4
3.3
3.1
3.0
3.1
2.9
3.4
3.2
3.3
3.1
3.3
3.2
3.3
3.4
3.5
1.6
1.5
1.5
1.5
1.5
1.6
1.7
1.3
1.6
2.0
1.6
1.6
1.5
1.6
1.7
1.6
1.6
1.6
1.7
1.6
1.5
1.5
1.5
1.4
1.7
1.6
1.6
1.5
1.6
1.6
1.6
1.7
1.7
65-74
Ambos sexos
45-64
0.9
0.8
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.7
0.9
1.1
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
1.0
0.9
0.9
0.8
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
1.0
1.0
75 y +
4.9
4.7
4.7
4.7
4.4
5.0
4.8
4.5
4.7
5.7
4.7
4.9
4.5
4.9
5.1
5.1
4.7
4.8
4.7
4.7
4.5
4.6
4.7
5.1
4.7
4.5
4.7
4.7
4.8
4.9
4.8
4.6
4.9
Total
ENFERMEDAD
156
MXICO
3,566
182
448
23
174
923
11.9
2,911
158
366
20
148
770
11.9
2,471
140
314
18
122
653
12.0
2015
Casos prevalentes
Tasa de prevalencia, por milln
Casos incidentes
Tasa de incidencia, por milln
Muertes por enfermedad renal
Muertes con enfermedad renal
Duracin promedio de un caso*
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
157
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
23,157
1,070
3,475
160
2,880
3,148
6.8
23,026
1,058
3,470
159
2,849
3,144
6.8
22,766
1,062
3,405
159
2,797
3,075
6.8
22,118
1,065
3,277
158
2,695
2,963
6.9
20-44
56,892
4,304
17,834
1,349
16,610
23,942
3.2
20,485
6,086
12,061
3,584
12,188
22,581
1.6
49,125 15,436
4,090 5,752
15,446 9,054
1,286 3,374
14,228 9,169
20,896 17,073
3.2
1.6
40,646 11,942
3,899 5,451
12,805 6,983
1,228 3,188
11,695 7,083
17,466 13,207
3.3
1.6
32,573 9,437
3,716 5,165
10,271 5,502
1,172 3,012
9,329 5,583
14,142 10,440
3.3
1.6
Hombres
45-64 65-74
96,613
1,711
34,488
611
32,675
64,127
3.9
83,705
1,523
28,443
518
26,652
52,119
4.2
72,174
1,356
23,371
439
21,677
42,463
4.5
Total
7,932 110,937
4,248
1,922
7,995 41,679
4,281
722
8,154 39,954
28,804 79,128
0.9
3.7
6,115
3,997
6,152
4,021
6,281
22,244
0.9
4,785
3,760
4,802
3,774
4,903
17,448
0.9
3,776
3,545
3,784
3,552
3,863
13,804
0.9
75 y +
2,057
121
260
15
101
523
12.0
2,483
139
312
17
125
625
12.0
3,094
163
385
20
150
765
11.9
3,765
187
474
24
184
922
12.0
0-19
18,283
796
2,693
117
2,296
2,425
6.8
19,032
822
2,814
122
2,373
2,530
6.8
19,477
855
2,862
126
2,411
2,570
6.9
19,588
891
2,867
130
2,402
2,575
6.9
20-44
53,518
3,659
16,955
1,159
15,722
23,264
3.2
46,782
3,556
14,844
1,128
13,624
20,496
3.3
39,238
3,459
12,458
1,098
11,345
17,366
3.3
32,149
3,380
10,200
1,072
9,253
14,342
3.3
21,183
5,385
12,565
3,194
12,631
24,374
1.6
16,152
5,137
9,525
3,029
9,611
18,622
1.6
12,627
4,918
7,405
2,884
7,499
14,534
1.6
10,052
4,702
5,857
2,740
5,950
11,570
1.6
Mujeres
45-64
65-74
91,125
1,536
34,160
576
32,540
64,576
3.8
79,755
1,391
28,404
495
26,814
53,123
4.1
69,863
1,266
23,676
429
22,162
43,953
4.4
Total
8,524 103,565
3,549
1,698
8,513
40,986
3,545
672
8,704
39,454
28,344
78,930
0.9
3.5
6,676
3,397
6,665
3,391
6,807
22,303
0.9
5,319
3,248
5,294
3,233
5,409
17,888
0.9
4,309
3,116
4,278
3,094
4,373
14,544
0.9
75 y +
4,528
131
574
17
223
1,176
12.0
5,394
148
678
19
273
1,395
11.9
6,660
172
833
22
324
1,688
11.9
8,035
196
1,011
25
391
2,036
12.0
0-19
95,907
3,811
30,290
1,203
27,852
41,392
3.2
79,884
3,670
25,263
1,160
23,040
34,832
3.3
64,722
3,541
20,471
1,120
18,582
28,484
3.3
75 y +
41,668
5,709
24,626
3,374
24,819
46,955
1.6
31,588
5,420
18,579
3,188
18,780
35,695
1.6
24,569
5,163
14,388
3,024
14,582
27,741
1.6
16,456
3,855
16,508
3,867
16,858
57,148
0.9
12,791
3,659
12,817
3,667
13,088
44,547
0.9
10,104
3,472
10,096
3,470
10,312
35,336
0.9
19,489 8,085
4,915 3,303
11,359 8,062
2,865 3,293
11,533 8,236
22,010 28,348
1.6
0.9
Ambos sexos
45-64
65-74
41,440 110,410
929
3,965
6,168 34,789
138
1,249
5,176 32,332
5,573 47,206
6.8
3.2
42,058
936
6,284
140
5,222
5,674
6.8
42,243
955
6,267
142
5,208
5,645
6.8
41,706
975
6,144
144
5,097
5,538
6.9
20-44
214,502
1,807
82,665
696
79,408
158,058
3.6
187,738
1,622
68,648
593
65,215
128,703
3.9
163,460
1,455
56,847
506
53,466
105,242
4.1
142,037
1,310
47,047
434
43,839
86,416
4.5
Total
* Expresada en aos
Muertes en personas con enfermedad renal que no necesariamente caus la defuncin. A diferencia del resto de la informacin presentada fueron proyectadas a partir del anlisis de causa mltiple de las defunciones
4,270
205
537
26
207
1,114
12.0
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.1
Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad
y tasas letalidad constantes en el tiempo
ENFERMEDAD
MXICO
44
188
6
26
2
13
11.5
34
151
4
18
2
10
11.3
29
132
4
18
2
8
11.5
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
158
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
345
1,346
56
218
47
52
6.3
315
1,276
52
211
43
48
6.3
282
1,217
46
199
38
42
6.4
249
1,162
40
187
34
36
6.4
20-44
933
6,672
315
2,253
290
342
3.0
762
6,183
259
2,102
236
281
3.0
592
5,727
203
1,964
183
219
3.0
425
5,091
146
1,749
131
158
3.0
221
6,551
132
3,913
141
207
1.5
164
6,360
99
3,839
105
155
1.5
124
6,213
75
3,758
79
118
1.5
94
6,031
58
3,722
60
91
1.5
Hombres
45-64 65-74
94
5,335
103
5,846
104
357
0.8
68
4,949
74
5,386
75
254
0.8
50
4,526
54
4,888
55
188
0.8
38
4,141
42
4,577
42
144
0.8
75 y +
1,622
2,431
610
914
584
966
3.5
1,343
2,114
488
768
461
748
3.7
1,092
1,818
384
639
357
580
4.0
857
1,522
292
519
270
444
4.2
Total
25
116
3
14
1
8
11.6
31
140
4
18
2
10
11.5
38
166
5
22
2
12
11.4
44
188
6
26
2
14
11.5
0-19
225
794
35
123
31
33
6.3
215
788
34
125
29
32
6.4
205
801
32
125
28
29
6.4
185
783
28
119
25
27
6.4
20-44
727
4,436
245
1,495
227
289
3.0
616
4,321
210
1,473
192
248
3.1
500
4,232
172
1,456
155
202
3.1
389
4,118
135
1,429
121
159
3.1
254
6,226
160
3,922
162
311
1.5
184
5,928
116
3,737
118
224
1.5
136
5,680
85
3,550
87
165
1.5
102
5,420
63
3,348
65
123
1.5
Mujeres
45-64
65-74
87
3,883
93
4,150
96
300
0.8
65
3,692
70
3,976
72
227
0.8
51
3,533
55
3,810
56
177
0.8
42
3,402
45
3,645
46
145
0.8
75 y +
1,318
1,814
536
738
517
941
3.3
1,111
1,621
434
633
413
741
3.5
930
1,449
349
544
328
585
3.8
762
1,278
277
465
259
468
4.0
Total
54
124
7
16
3
16
11.5
65
145
8
18
4
20
11.4
82
177
11
24
4
25
11.5
95
200
12
25
5
29
11.4
0-19
570
1,056
91
169
78
85
6.3
530
1,020
86
165
72
80
6.4
487
999
78
160
66
71
6.4
434
963
68
151
59
63
6.4
20-44
1,660
5,466
560
1,844
517
631
3.0
1,378
5,184
469
1,764
428
529
3.0
1,092
4,930
375
1,693
338
421
3.0
814
4,574
281
1,579
252
317
3.1
475
6,373
292
3,918
303
518
1.5
348
6,124
215
3,784
223
379
1.5
260
5,922
160
3,644
166
283
1.5
196
5,697
121
3,517
125
214
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
181
4,522
196
4,897
200
657
0.8
133
4,243
144
4,594
147
481
0.8
101
3,963
109
4,277
111
365
0.8
80
3,717
87
4,043
88
289
0.8
75 y +
2,940
2,109
1,146
822
1,101
1,907
3.4
2,454
1,858
922
698
874
1,489
3.6
2,022
1,627
733
590
685
1,165
3.9
1,619
1,397
569
491
529
912
4.1
Total
*Expresada en aos
51
212
6
25
3
15
11.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.2
Aguascalientes
ENFERMEDAD
MXICO
134
208
17
26
7
20
11.4
117
175
15
22
6
17
11.4
104
149
13
19
6
16
11.5
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
159
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
1,213
1,122
191
177
159
182
6.5
1,058
1,082
166
170
139
159
6.5
928
1,070
143
165
122
135
6.5
806
1,063
121
160
105
115
6.5
20-44
2,320
4,340
764
1,429
701
757
3.1
1,927
4,320
643
1,442
581
636
3.1
1,512
4,311
510
1,454
455
504
3.1
1,144
4,316
388
1,464
344
384
3.1
480
4,655
284
2,754
298
397
1.5
372
4,940
222
2,948
231
311
1.5
298
5,255
179
3,156
185
250
1.5
244
5,574
148
3,381
152
207
1.5
Hombres
45-64 65-74
195
3,976
209
4,261
210
581
0.9
147
3,937
156
4,178
158
435
0.9
111
3,858
118
4,101
120
329
0.9
85
3,828
89
4,008
91
248
0.9
75 y +
4,312
1,750
1,461
593
1,374
1,933
4.0
3,621
1,643
1,202
545
1,115
1,558
4.1
2,983
1,531
967
496
889
1,238
4.3
2,437
1,433
766
450
700
979
4.5
Total
92
145
12
19
5
21
11.6
99
163
13
21
5
23
11.5
106
179
14
24
5
23
11.6
115
202
15
26
6
25
11.6
0-19
477
548
69
79
64
67
6.5
476
587
69
85
64
67
6.5
456
619
66
90
61
63
6.5
421
640
60
91
56
58
6.6
20-44
1,640
3,432
548
1,147
501
541
3.1
1,410
3,514
475
1,184
429
469
3.1
1,159
3,615
394
1,229
351
389
3.1
928
3,731
317
1,275
281
312
3.1
628
5,761
393
3,605
391
511
1.5
479
5,860
299
3,658
298
389
1.5
373
5,980
233
3,735
232
303
1.5
293
6,081
183
3,798
182
237
1.5
Mujeres
45-64
65-74
220
3,604
231
3,784
237
611
0.9
167
3,598
176
3,792
180
463
0.9
129
3,625
135
3,793
138
355
0.9
99
3,617
103
3,763
106
272
0.9
75 y +
3,057
1,421
1,253
582
1,198
1,751
3.4
2,631
1,350
1,032
530
976
1,411
3.6
2,223
1,272
842
482
787
1,133
3.8
1,856
1,196
678
437
631
904
4.1
Total
196
147
25
19
11
37
11.6
216
169
28
22
11
40
11.4
240
194
31
25
12
43
11.5
273
231
35
30
14
50
11.6
0-19
1,690
866
260
133
223
249
6.5
1,534
858
235
131
203
226
6.5
1,384
863
209
130
183
198
6.5
1,227
866
181
128
161
173
6.5
20-44
3,960
3,912
1,312
1,296
1,202
1,298
3.1
3,337
3,939
1,118
1,320
1,010
1,105
3.1
2,671
3,979
904
1,347
806
893
3.1
2,072
4,033
705
1,372
625
696
3.1
1,108
5,223
677
3,192
689
908
1.5
851
5,419
521
3,317
529
700
1.5
671
5,634
412
3,460
417
553
1.5
537
5,840
331
3,600
334
444
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
415
3,770
440
3,997
447
1,192
0.9
314
3,749
332
3,964
338
898
0.9
240
3,729
253
3,931
258
684
0.9
184
3,712
192
3,873
197
520
0.9
75 y +
7,369
1,596
2,714
588
2,572
3,684
3.7
6,252
1,506
2,234
538
2,091
2,969
3.9
5,206
1,409
1,809
489
1,676
2,371
4.1
4,293
1,320
1,444
444
1,331
1,883
4.3
Total
* Expresada en aos
158
258
20
33
8
25
11.5
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.3
Baja California
ENFERMEDAD
MXICO
33
301
4
37
2
4
11.4
30
271
4
36
2
3
11.6
28
251
4
36
1
3
11.7
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
160
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
134
785
18
105
18
18
6.4
127
782
17
105
17
18
6.4
111
739
15
100
15
16
6.5
102
754
13
96
13
13
6.5
20-44
469
4,775
158
1,609
142
151
3.1
384
4,700
131
1,604
116
124
3.1
302
4,661
103
1,590
91
99
3.1
227
4,564
78
1,568
68
75
3.1
124
6,045
75
3,656
78
119
1.5
89
5,927
54
3,596
56
86
1.5
65
5,878
39
3,527
41
63
1.5
48
5,849
29
3,534
30
45
1.5
Hombres
45-64 65-74
56
5,832
61
6,353
61
145
0.9
39
5,515
41
5,798
42
100
0.9
27
5,097
29
5,475
29
70
0.9
19
4,665
21
5,156
21
50
0.9
75 y +
811
1,974
316
769
300
436
3.5
669
1,775
247
655
233
331
3.8
538
1,578
190
557
178
252
4.0
431
1,418
145
477
134
187
4.3
Total
18
174
2
19
1
3
11.9
18
176
2
20
1
2
11.8
25
245
3
29
1
3
11.4
24
241
3
30
1
3
11.6
0-19
165
1,153
26
182
22
24
6.5
151
1,101
24
175
20
22
6.5
134
1,045
20
156
18
18
6.5
115
980
17
145
15
16
6.5
20-44
210
2,412
65
747
64
61
3.1
195
2,654
62
844
59
58
3.1
171
2,904
56
951
52
52
3.1
148
3,251
49
1,076
45
47
3.2
105
5,216
67
3,329
66
89
1.5
79
5,377
50
3,403
49
67
1.5
60
5,524
38
3,498
38
50
1.5
46
5,635
29
3,553
29
39
1.5
Mujeres
45-64
65-74
57
5,409
61
5,789
61
104
0.9
41
5,202
44
5,582
44
76
0.9
30
4,947
33
5,442
33
56
0.9
23
4,770
25
5,185
25
43
0.9
75 y +
555
1,524
221
607
214
281
3.9
484
1,442
182
542
173
225
4.0
420
1,373
150
490
142
179
4.3
356
1,293
123
447
115
148
4.5
Total
46
214
6
28
2
6
11.8
48
225
6
28
3
5
11.7
58
274
7
33
3
7
11.4
59
286
7
34
3
7
11.5
0-19
299
953
44
140
40
42
6.4
278
928
41
137
37
40
6.5
245
880
35
126
33
34
6.5
217
859
30
119
28
29
6.5
20-44
679
3,664
223
1,203
206
212
3.1
579
3,731
193
1,244
175
182
3.1
473
3,824
159
1,286
143
151
3.1
375
3,937
127
1,333
113
122
3.1
229
5,634
142
3,494
144
208
1.5
168
5,655
104
3,501
105
153
1.5
125
5,702
77
3,513
79
113
1.5
94
5,743
58
3,543
59
84
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
113
5,611
122
6,058
122
249
0.9
80
5,350
85
5,684
86
176
0.9
57
5,017
62
5,457
62
126
0.9
42
4,722
46
5,171
46
93
0.9
75 y +
1,366
1,763
537
693
514
717
3.7
1,153
1,618
429
602
406
556
3.9
958
1,481
340
526
320
431
4.1
787
1,359
268
463
249
335
4.4
Total
* Expresada en aos
35
328
4
38
2
4
11.5
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.4
Baja California Sur
ENFERMEDAD
MXICO
26
177
3
20
1
4
11.5
19
135
3
21
1
3
11.7
20
144
3
22
1
2
11.6
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
161
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
63
370
8
47
9
8
6.3
68
396
9
52
9
9
6.4
76
454
10
60
10
10
6.5
80
503
10
63
11
9
6.5
20-44
459
4,509
157
1,542
142
150
3.0
384
4,261
132
1,465
118
125
3.0
309
4,023
107
1,393
95
101
3.1
244
3,833
85
1,335
75
80
3.1
159
6,454
98
3,978
100
119
1.5
121
6,258
75
3,879
76
92
1.5
95
6,144
59
3,816
59
72
1.5
75
5,956
46
3,653
47
56
1.5
Hombres
45-64 65-74
66
5,067
71
5,451
72
173
0.9
51
4,822
55
5,200
55
133
0.9
41
4,619
44
4,957
44
107
0.8
34
4,432
36
4,693
36
88
0.8
75 y +
767
1,710
337
751
324
452
3.0
643
1,485
274
633
259
362
3.2
547
1,316
223
536
209
294
3.5
473
1,190
182
458
171
239
4.0
Total
10
72
1
7
1
0
11.2
19
136
3
21
1
1
11.8
30
206
4
27
2
3
11.3
40
264
5
33
2
4
11.4
0-19
102
531
15
78
14
15
6.3
112
587
16
84
15
16
6.4
116
636
16
88
16
15
6.5
118
698
16
95
16
15
6.6
20-44
586
5,222
200
1,782
180
184
3.1
479
4,954
164
1,696
147
150
3.1
376
4,672
129
1,603
115
118
3.1
291
4,443
100
1,527
89
92
3.1
189
6,865
116
4,213
118
135
1.5
141
6,606
87
4,076
88
102
1.5
107
6,405
66
3,951
67
77
1.5
82
6,164
50
3,759
51
59
1.5
Mujeres
45-64
65-74
65
4,283
69
4,547
71
126
0.9
51
4,269
54
4,520
55
99
0.9
41
4,234
43
4,440
44
80
0.9
34
4,211
36
4,458
37
66
0.9
75 y +
952
1,963
401
827
384
460
3.1
802
1,740
324
703
306
368
3.3
670
1,541
258
593
244
293
3.7
565
1,386
207
508
195
236
4.0
Total
30
108
4
14
2
2
11.4
38
135
6
21
2
4
11.8
56
191
7
24
3
7
11.4
80
261
10
33
4
10
11.4
0-19
165
456
23
64
23
23
6.3
180
497
25
69
24
25
6.4
192
549
26
74
26
25
6.5
198
603
26
79
27
24
6.6
20-44
1,045
4,883
357
1,668
322
334
3.1
863
4,620
296
1,585
265
275
3.1
685
4,355
236
1,500
210
219
3.1
535
4,143
185
1,432
164
172
3.1
348
6,671
214
4,102
218
254
1.5
262
6,441
162
3,983
164
194
1.5
202
6,280
125
3,886
126
149
1.5
157
6,063
96
3,707
98
115
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
131
4,645
140
4,964
143
299
0.9
102
4,529
109
4,840
110
232
0.9
82
4,418
87
4,687
88
187
0.8
68
4,319
72
4,573
73
154
0.8
75 y +
1,719
1,841
738
791
708
912
3.0
1,445
1,617
598
669
565
730
3.3
1,217
1,431
481
566
453
587
3.6
1,038
1,289
389
483
366
475
4.0
Total
* Expresada en aos
40
259
5
32
2
6
11.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.5
Campeche
ENFERMEDAD
MXICO
48
98
6
12
2
10
12.3
34
73
4
9
2
7
12.3
25
56
3
7
1
6
12.3
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
162
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
347
620
52
93
42
42
6.9
371
664
56
100
45
45
6.9
404
739
60
110
48
48
6.9
425
804
63
119
50
51
7.0
20-44
1,000
2,905
305
886
280
644
3.3
881
2,855
270
875
246
571
3.3
741
2,812
228
865
206
480
3.3
608
2,779
187
855
169
393
3.3
375
4,531
214
2,585
213
726
1.6
283
4,316
161
2,455
161
545
1.6
219
4,102
124
2,323
125
419
1.6
172
3,889
97
2,193
98
329
1.6
Hombres
45-64 65-74
124
3,015
119
2,893
122
718
0.9
96
2,874
92
2,754
95
554
0.9
75
2,736
72
2,627
74
432
0.9
59
2,599
57
2,511
58
341
0.9
75 y +
1,871
1,272
693
471
658
2,136
3.6
1,665
1,165
583
408
549
1,722
3.9
1,487
1,077
490
355
455
1,389
4.2
1,326
1,000
412
311
378
1,128
4.6
Total
41
96
5
12
2
5
12.5
54
121
7
16
3
7
12.4
69
146
8
17
3
10
12.4
94
191
12
24
4
14
12.5
0-19
461
817
68
121
55
58
7.0
482
861
71
127
58
60
7.0
498
911
73
134
59
63
7.0
516
978
74
140
61
63
7.0
20-44
1,225
3,333
371
1,009
343
878
3.3
1,071
3,246
326
988
298
774
3.4
893
3,181
273
973
248
647
3.4
723
3,118
221
953
201
524
3.4
406
4,241
225
2,350
232
691
1.7
315
4,168
175
2,315
180
539
1.7
252
4,117
140
2,287
144
431
1.7
204
4,057
113
2,247
116
348
1.7
Mujeres
45-64
65-74
191
3,625
187
3,549
188
806
0.9
145
3,419
142
3,349
143
611
0.9
111
3,218
108
3,131
110
467
0.9
87
3,048
84
2,943
86
363
0.9
75 y +
2,324
1,541
856
568
820
2,438
3.7
2,067
1,421
721
496
682
1,991
4.0
1,823
1,307
602
432
564
1,618
4.3
1,624
1,222
504
379
468
1,312
4.7
Total
66
76
8
9
3
11
12.4
88
97
11
12
5
14
12.4
117
122
14
15
5
20
12.4
156
156
20
20
7
28
12.4
0-19
808
719
120
107
97
100
6.9
853
763
127
114
103
105
6.9
902
825
133
122
107
111
7.0
941
891
137
130
111
114
7.0
20-44
2,225
3,126
676
950
623
1,522
3.3
1,952
3,057
596
933
544
1,345
3.3
1,634
3,003
501
921
454
1,127
3.4
1,331
2,953
408
905
370
917
3.4
781
4,375
439
2,459
445
1,417
1.7
598
4,236
336
2,380
341
1,084
1.7
471
4,110
264
2,304
269
850
1.6
376
3,978
210
2,222
214
677
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
315
3,357
306
3,261
310
1,524
0.9
241
3,179
234
3,087
238
1,165
0.9
186
3,005
180
2,908
184
899
0.9
146
2,849
141
2,752
144
704
0.9
75 y +
4,195
1,408
1,549
520
1,478
4,574
3.7
3,732
1,294
1,304
452
1,231
3,713
4.0
3,310
1,192
1,092
393
1,019
3,007
4.3
2,950
1,111
916
345
846
2,440
4.7
Total
Expresada en aos
62
121
8
16
3
14
12.3
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.6
ENFERMEDAD
MXICO
15
138
2
18
1
2
12.4
15
144
2
19
1
3
12.5
10
99
1
10
0
1
12.2
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
163
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
57
415
8
58
7
6
7.0
67
494
9
66
8
7
7.1
72
550
10
76
9
9
7.1
75
608
10
81
9
9
7.1
20-44
230
2,708
70
824
63
84
3.4
215
2,842
66
873
59
78
3.4
192
2,972
59
913
52
71
3.4
166
3,109
52
974
45
61
3.4
104
4,841
58
2,700
58
119
1.7
79
4,760
44
2,651
44
91
1.7
61
4,654
34
2,594
34
69
1.7
48
4,533
27
2,550
27
55
1.7
Hombres
45-64 65-74
58
5,219
56
5,039
56
226
0.9
41
4,600
40
4,488
40
162
1.0
30
4,095
29
3,959
29
117
1.0
23
3,695
22
3,535
22
88
0.9
75 y +
459
1,288
193
542
184
436
3.3
417
1,222
161
472
152
341
3.7
370
1,141
134
413
125
268
4.0
332
1,086
113
370
104
217
4.4
Total
5
52
1
10
0
0
11.8
10
101
1
10
0
1
12.0
10
98
1
10
0
1
12.5
15
142
2
19
1
2
12.2
0-19
69
525
10
76
8
9
7.0
78
592
11
83
9
9
7.0
78
604
11
85
9
10
7.1
79
638
11
89
9
9
7.1
20-44
257
2,929
78
889
71
86
3.4
243
3,120
74
950
66
81
3.4
220
3,321
68
1,027
60
75
3.4
192
3,528
59
1,084
52
65
3.4
100
4,269
55
2,348
56
126
1.7
77
4,248
42
2,317
43
96
1.7
61
4,273
33
2,312
34
75
1.7
50
4,345
27
2,346
28
62
1.7
Mujeres
45-64
65-74
52
3,813
50
3,666
51
159
1.0
40
3,664
38
3,481
38
120
0.9
31
3,435
30
3,324
30
94
1.0
25
3,236
24
3,107
24
76
0.9
75 y +
483
1,372
194
551
186
380
3.4
448
1,328
166
492
156
307
3.7
400
1,247
143
446
133
255
3.9
361
1,192
123
406
114
214
4.2
Total
15
76
2
10
0
1
12.1
25
123
3
15
1
4
12.3
25
119
3
14
1
3
12.4
35
161
4
18
2
6
12.3
0-19
126
469
18
67
15
15
7.0
145
542
20
75
17
16
7.0
150
577
21
81
18
19
7.1
154
623
21
85
18
18
7.1
20-44
487
2,820
148
857
134
170
3.4
458
2,983
140
912
125
159
3.4
412
3,149
127
971
112
146
3.4
358
3,320
111
1,029
97
126
3.4
204
4,543
113
2,516
114
245
1.7
156
4,492
86
2,477
87
187
1.7
122
4,455
67
2,447
68
144
1.7
98
4,435
54
2,444
55
117
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
110
4,444
106
4,282
107
385
1.0
81
4,085
78
3,933
78
282
1.0
61
3,730
59
3,608
59
211
1.0
48
3,441
46
3,298
46
164
0.9
75 y +
942
1,330
387
546
370
816
3.3
865
1,275
327
482
308
648
3.7
770
1,194
277
429
258
523
4.0
693
1,139
236
388
218
431
4.3
Total
* Expresada en aos
20
179
2
18
1
4
12.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.7
Colima
ENFERMEDAD
MXICO
216
227
29
30
12
36
10.5
167
187
22
25
10
29
10.5
140
162
19
22
8
23
10.6
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
164
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
755
799
127
134
118
122
5.8
737
792
125
134
114
120
5.8
705
800
118
134
108
114
5.8
664
814
108
132
101
105
5.9
20-44
914
9,782
664
7,106
663
683
1.3
669
8,574
485
6,216
485
499
1.3
488
7,533
354
5,464
353
364
1.3
2,658 1,288
5,819 11,168
1,001
936
2,192 8,116
946
932
971
963
2.7
1.3
2,106
5,123
794
1,931
746
770
2.7
1,619
4,506
612
1,703
571
594
2.7
1,215
3,960
461
1,502
429
447
2.7
Hombres
45-64 65-74
508
7,697
626
9,485
634
1,229
0.8
369
6,898
455
8,506
461
893
0.8
265
6,164
326
7,583
330
641
0.7
192
5,508
237
6,799
240
466
0.7
75 y +
5,349
2,188
2,709
1,108
2,638
3,308
2.8
4,293
1,801
2,060
864
1,994
2,495
3.1
3,474
1,502
1,570
679
1,506
1,884
3.4
2,841
1,274
1,197
537
1,139
1,430
3.9
Total
141
164
19
22
8
21
10.6
181
203
24
27
11
27
10.5
230
244
30
32
13
35
10.5
288
290
38
38
16
43
10.5
0-19
763
691
124
112
121
123
5.7
764
713
124
116
119
124
5.8
745
747
121
121
115
119
5.9
710
787
114
126
108
112
5.9
20-44
3,311
6,201
1,260
2,360
1,173
1,236
2.7
2,588
5,617
987
2,142
914
960
2.7
1,961
5,064
750
1,937
691
729
2.7
1,461
4,562
559
1,746
515
544
2.7
1,382
10,699
1,002
7,757
996
1,038
1.3
985
9,554
712
6,906
711
738
1.3
730
8,550
527
6,173
527
546
1.3
527
7,594
380
5,476
380
393
1.3
Mujeres
45-64
65-74
432
5,607
524
6,802
538
873
0.8
321
5,273
391
6,422
400
651
0.8
235
4,972
286
6,051
293
476
0.8
175
4,677
214
5,720
218
356
0.7
75 y +
6,029
2,231
2,929
1,084
2,836
3,291
2.8
4,839
1,871
2,238
865
2,155
2,500
3.1
3,901
1,586
1,714
697
1,639
1,905
3.4
3,161
1,361
1,305
562
1,237
1,448
3.8
Total
281
163
38
22
16
44
10.6
348
195
46
26
21
56
10.5
446
236
59
31
25
71
10.5
570
285
75
37
32
91
10.6
0-19
1,518
741
251
122
239
245
5.8
1,501
750
249
124
233
244
5.8
1,450
772
239
127
223
233
5.9
1,374
800
222
129
209
217
5.9
20-44
5,969
6,025
2,261
2,282
2,119
2,207
2.7
4,694
5,384
1,781
2,043
1,660
1,730
2.7
3,580
4,795
1,362
1,824
1,262
1,323
2.7
2,676
4,268
1,020
1,627
944
991
2.7
2,670
10,920
1,938
7,926
1,928
2,001
1.3
1,899
9,662
1,376
7,001
1,374
1,421
1.3
1,399
8,562
1,012
6,193
1,012
1,045
1.3
1,015
7,565
734
5,470
733
757
1.3
Ambos sexos
45-64
65-74
9,132
1,837
4,298
865
4,149
4,995
3.1
7,375
1,546
3,284
688
3,145
3,789
3.4
6,002
1,318
2,502
549
2,376
2,878
3.8
Total
940 11,378
6,571 2,211
1,150 5,638
8,040 1,095
1,172 5,474
2,102 6,599
0.8
2.8
690
6,033
846
7,397
861
1,544
0.8
500
5,540
612
6,780
623
1,117
0.7
367
5,078
451
6,240
458
822
0.7
75 y +
* Expresada en aos
282
280
37
37
16
48
10.6
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.8
Chiapas
ENFERMEDAD
MXICO
106
169
13
21
5
23
11.7
90
153
11
19
5
20
11.7
70
126
9
16
4
16
11.9
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
165
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
722
967
111
149
91
100
6.6
719
971
110
149
91
100
6.6
711
978
108
149
90
97
6.6
708
998
106
149
89
95
6.6
20-44
1,545
3,333
484
1,044
455
660
3.2
1,386
3,320
439
1,052
406
599
3.2
1,165
3,305
373
1,058
340
510
3.2
948
3,316
306
1,070
277
418
3.2
532
4,921
317
2,932
319
640
1.6
408
4,847
243
2,887
245
489
1.6
335
4,788
199
2,844
202
401
1.6
283
4,711
168
2,797
170
338
1.6
Hombres
45-64 65-74
221
3,486
226
3,565
230
906
0.9
179
3,407
183
3,484
186
733
0.9
142
3,325
145
3,395
148
582
0.9
108
3,242
110
3,302
113
443
0.9
75 y +
3,090
1,596
1,147
592
1,099
2,322
3.7
2,782
1,477
986
524
933
1,941
4.0
2,459
1,352
838
461
785
1,613
4.2
2,176
1,248
706
405
655
1,322
4.5
Total
75
148
10
20
4
17
11.9
89
165
11
20
5
20
11.9
102
176
13
22
5
23
11.8
121
196
15
24
6
26
11.9
0-19
465
688
68
101
59
62
6.7
498
734
73
108
64
66
6.7
529
786
77
114
67
71
6.7
555
839
81
122
70
75
6.7
20-44
1,561
3,449
497
1,098
461
716
3.2
1,412
3,414
454
1,098
414
655
3.2
1,202
3,381
389
1,094
352
562
3.2
991
3,370
322
1,095
290
464
3.2
552
4,585
326
2,708
331
613
1.6
438
4,580
259
2,708
264
487
1.6
365
4,586
215
2,701
220
406
1.6
309
4,593
182
2,705
186
342
1.6
Mujeres
45-64
65-74
220
2,888
223
2,927
228
726
0.9
182
2,914
185
2,962
189
601
0.9
149
2,945
151
2,985
154
492
0.9
119
2,966
121
3,015
124
394
0.9
75 y +
2,873
1,568
1,124
613
1,083
2,134
3.5
2,619
1,463
982
548
936
1,829
3.7
2,347
1,349
845
486
798
1,554
4.0
2,095
1,248
721
429
676
1,301
4.3
Total
145
137
19
18
8
33
11.9
179
159
22
19
10
40
11.8
208
172
26
22
10
46
11.7
250
197
31
24
12
54
11.9
0-19
1,187
834
179
126
150
162
6.7
1,217
858
183
129
155
166
6.7
1,240
886
185
132
157
168
6.6
1,263
921
187
136
159
170
6.7
20-44
3,106
3,390
981
1,071
916
1,376
3.2
2,798
3,367
893
1,075
820
1,254
3.2
2,367
3,343
762
1,076
692
1,072
3.2
1,939
3,344
628
1,083
567
882
3.2
1,084
4,744
643
2,814
650
1,253
1.6
846
4,705
502
2,792
509
976
1.6
700
4,680
414
2,768
422
807
1.6
592
4,649
350
2,748
356
680
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
441
3,160
449
3,217
458
1,632
0.9
361
3,140
368
3,200
375
1,334
0.9
291
3,119
296
3,173
302
1,074
0.9
227
3,091
231
3,145
237
837
0.9
75 y +
5,963
1,582
2,271
603
2,182
4,456
3.6
5,401
1,470
1,968
536
1,869
3,770
3.9
4,806
1,351
1,683
473
1,583
3,167
4.1
4,271
1,248
1,427
417
1,331
2,623
4.4
Total
* Expresada en aos
129
197
16
24
6
28
11.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.9
Chihuahua
ENFERMEDAD
MXICO
157
128
18
15
6
78
13.8
124
110
15
13
5
65
13.9
107
101
13
12
4
54
13.9
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
166
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
2,178
1,451
294
196
217
291
7.8
2,323
1,430
315
194
231
311
7.8
2,454
1,421
332
192
243
326
7.9
2,545
1,409
345
191
250
337
7.9
20-44
3,158
2,813
743
662
723
1,982
3.9
3,027
2,818
718
668
690
1,916
4.0
2,774
2,831
662
676
630
1,766
4.0
2,434
2,834
585
681
551
1,564
4.0
1,138
3,547
524
1,633
532
2,036
2.0
929
3,549
427
1,631
433
1,662
2.0
750
3,552
345
1,634
350
1,340
2.0
614
3,557
282
1,634
286
1,097
2.0
Hombres
45-64 65-74
494
2,734
389
2,153
398
2,922
1.1
381
2,604
299
2,043
307
2,243
1.1
301
2,478
235
1,934
243
1,767
1.1
245
2,412
191
1,880
197
1,430
1.1
75 y +
7,075
1,690
1,963
469
1,874
7,285
4.8
6,784
1,600
1,774
419
1,666
6,197
5.0
6,436
1,508
1,592
373
1,472
5,277
5.3
6,032
1,411
1,426
334
1,292
4,523
5.6
Total
86
84
10
10
3
46
14.0
101
93
12
11
4
53
14.0
121
102
14
12
5
63
13.9
143
111
17
13
6
75
13.9
0-19
1,691
1,095
226
146
169
218
7.8
1,822
1,085
244
145
181
236
7.9
1,926
1,073
257
143
191
250
7.9
2,012
1,067
270
143
199
261
8.0
20-44
2,517
1,962
583
454
579
1,549
4.0
2,518
2,038
590
478
576
1,572
4.0
2,403
2,119
571
504
547
1,520
4.0
2,207
2,204
532
531
501
1,414
4.0
1,272
3,113
607
1,485
597
2,577
2.0
1,041
3,086
493
1,462
488
2,097
2.0
846
3,069
398
1,444
397
1,691
2.0
708
3,061
330
1,427
332
1,401
2.0
Mujeres
45-64
65-74
639
2,358
503
1,856
515
3,661
1.1
520
2,295
409
1,805
419
2,977
1.1
438
2,232
344
1,753
353
2,509
1.1
373
2,178
292
1,705
300
2,129
1.1
75 y +
6,205
1,369
1,929
426
1,863
8,051
4.5
6,002
1,313
1,748
383
1,668
6,935
4.7
5,734
1,251
1,584
346
1,493
6,033
5.0
5,443
1,190
1,441
315
1,338
5,280
5.3
Total
193
93
23
11
7
100
14.0
225
101
27
12
9
118
13.9
278
115
32
13
11
141
13.8
337
129
40
15
14
170
13.9
0-19
3,869
1,270
520
171
386
509
7.8
4,145
1,255
559
169
412
547
7.8
4,380
1,243
589
167
434
576
7.9
4,557
1,234
615
167
449
598
7.9
20-44
5,675
2,359
1,326
551
1,302
3,531
4.0
5,545
2,401
1,308
566
1,266
3,488
4.0
5,177
2,449
1,233
583
1,177
3,286
4.0
4,641
2,495
1,117
600
1,052
2,978
4.0
2,410
3,304
1,131
1,550
1,129
4,613
2.0
1,970
3,288
920
1,536
921
3,759
2.0
1,596
3,278
743
1,526
747
3,031
2.0
1,322
3,273
612
1,515
618
2,498
2.0
Ambos sexos
45-64
65-74
1,133
2,508
892
1,975
913
6,583
1.1
901
2,416
708
1,899
726
5,220
1.1
739
2,326
579
1,822
596
4,276
1.1
618
2,265
483
1,770
497
3,559
1.1
75 y +
13,280
1,523
3,892
446
3,737
15,336
4.6
12,786
1,452
3,522
400
3,334
13,132
4.9
12,170
1,375
3,176
359
2,965
11,310
5.2
11,475
1,297
2,867
324
2,630
9,803
5.5
Total
* Expresada en aos
194
145
23
17
8
95
13.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.10
Distrito Federal
ENFERMEDAD
MXICO
42
145
5
17
2
8
12.0
35
133
4
15
2
7
12.2
30
124
4
17
1
6
12.2
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
167
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
136
484
19
68
17
16
6.8
149
517
21
73
19
19
6.9
174
605
25
87
21
21
6.8
177
628
26
92
22
23
6.9
20-44
485
2,778
152
871
140
217
3.2
452
2,807
143
888
130
205
3.2
404
2,853
128
904
116
183
3.2
349
2,888
111
919
100
160
3.2
224
4,896
132
2,885
132
294
1.6
175
4,694
103
2,763
103
228
1.6
145
4,519
85
2,649
86
189
1.6
125
4,349
73
2,540
74
161
1.6
Hombres
45-64 65-74
106
4,127
106
4,127
107
458
0.9
86
3,846
86
3,846
87
370
0.9
70
3,580
69
3,529
70
300
0.9
56
3,324
56
3,324
57
241
0.9
75 y +
981
1,277
413
537
397
991
3.4
897
1,164
357
463
341
829
3.6
835
1,085
312
405
295
701
3.9
755
988
272
356
255
593
4.2
Total
40
171
5
21
2
6
12.2
40
158
5
20
2
6
12.2
47
168
6
22
2
7
12.1
54
177
7
23
3
8
12.1
0-19
151
495
20
66
19
16
6.9
165
530
22
71
21
18
6.9
196
633
28
90
24
22
6.9
219
725
31
103
27
26
6.9
20-44
631
3,207
199
1,012
182
297
3.2
576
3,188
183
1,013
165
273
3.3
500
3,165
159
1,006
143
238
3.3
425
3,178
135
1,010
121
202
3.3
255
4,711
148
2,734
150
327
1.6
200
4,576
115
2,631
118
256
1.6
163
4,437
94
2,559
96
207
1.6
137
4,317
78
2,458
80
174
1.6
Mujeres
45-64
65-74
124
3,972
125
4,004
126
377
0.9
98
3,725
98
3,725
99
296
0.9
78
3,479
78
3,479
79
234
0.9
62
3,234
62
3,234
63
186
0.9
75 y +
1,201
1,464
497
606
479
1,023
3.4
1,079
1,323
423
519
405
849
3.6
984
1,221
365
453
344
708
4.0
897
1,133
313
395
294
596
4.3
Total
70
148
9
19
3
12
12.2
75
145
9
17
4
13
12.2
89
157
11
19
4
15
12.1
102
164
13
21
5
16
12.1
0-19
287
490
39
67
36
32
6.8
314
524
43
72
40
37
6.9
370
620
53
89
45
43
6.9
396
678
57
98
49
49
6.9
20-44
1,116
3,006
351
945
322
514
3.2
1,028
3,008
326
954
295
478
3.3
904
3,018
287
958
259
421
3.3
774
3,041
246
966
221
362
3.3
479
4,796
280
2,803
282
621
1.6
375
4,630
218
2,692
221
484
1.6
308
4,475
179
2,601
182
396
1.6
262
4,333
151
2,497
154
335
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
230
4,042
231
4,060
233
835
0.9
184
3,781
184
3,781
186
666
0.9
148
3,526
147
3,502
149
534
0.9
118
3,276
118
3,276
120
427
0.9
75 y +
2,182
1,373
910
573
876
2,014
3.4
1,976
1,246
780
492
746
1,678
3.6
1,819
1,155
677
430
639
1,409
4.0
1,652
1,062
585
376
549
1,189
4.2
Total
* Expresada en aos
48
152
6
19
2
8
12.1
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.11
Durango
ENFERMEDAD
MXICO
144
152
18
19
7
39
12.1
103
119
13
15
5
28
12.1
82
102
10
12
4
22
12.1
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
168
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
862
1,004
131
153
107
113
6.7
891
1,005
137
155
111
120
6.8
935
1,051
143
161
116
124
6.8
958
1,093
146
167
117
126
6.8
20-44
2,718
5,064
847
1,578
782
1,233
3.2
2,331
4,723
732
1,483
667
1,064
3.2
1,900
4,412
599
1,391
542
872
3.3
1,501
4,136
474
1,306
428
691
3.3
994
7,060
578
4,105
581
1,266
1.6
728
6,468
422
3,749
427
925
1.6
551
5,924
318
3,419
323
696
1.6
431
5,433
248
3,126
253
543
1.6
Hombres
45-64 65-74
335
3,986
328
3,903
339
1,254
0.9
270
3,815
265
3,744
273
1,015
0.9
222
3,648
219
3,598
225
838
0.9
184
3,498
182
3,460
186
697
0.9
75 y +
4,991
2,059
1,894
781
1,813
3,888
3.5
4,323
1,780
1,569
646
1,483
3,152
3.8
3,752
1,548
1,297
535
1,213
2,569
4.1
3,263
1,356
1,074
446
993
2,108
4.5
Total
65
80
8
10
3
19
12.1
85
97
10
11
4
25
12.0
116
122
14
15
6
33
12.1
158
154
20
19
8
45
12.1
0-19
854
790
129
119
107
104
6.7
892
809
136
123
111
111
6.8
932
856
141
130
115
116
6.8
950
906
144
137
116
117
6.9
20-44
2,702
4,044
847
1,268
777
1,348
3.3
2,298
3,866
725
1,220
658
1,152
3.3
1,880
3,708
594
1,172
537
944
3.3
1,501
3,563
475
1,128
429
754
3.3
1,011
5,820
588
3,385
593
1,214
1.6
758
5,485
440
3,184
445
907
1.6
587
5,180
340
3,000
345
700
1.6
466
4,881
269
2,817
274
555
1.6
Mujeres
45-64
65-74
399
3,688
394
3,642
404
1,417
0.9
314
3,485
311
3,451
318
1,118
0.9
254
3,302
251
3,263
257
903
0.9
209
3,123
207
3,093
212
743
0.9
75 y +
5,031
1,770
1,966
692
1,884
4,102
3.5
4,347
1,554
1,622
580
1,536
3,313
3.7
3,769
1,377
1,340
490
1,260
2,696
4.0
3,284
1,234
1,115
419
1,039
2,214
4.4
Total
147
91
18
11
7
41
12.1
188
108
23
13
9
53
12.0
260
137
32
17
13
72
12.1
347
168
44
21
17
96
12.1
0-19
1,716
885
260
134
214
217
6.7
1,783
896
273
137
222
231
6.8
1,867
944
284
144
231
240
6.8
1,908
991
290
151
233
243
6.9
20-44
5,420
4,498
1,694
1,406
1,559
2,581
3.2
4,629
4,255
1,457
1,339
1,325
2,216
3.3
3,780
4,031
1,193
1,272
1,079
1,816
3.3
3,002
3,829
949
1,210
857
1,445
3.3
2,005
6,375
1,166
3,707
1,174
2,480
1.6
1,486
5,926
862
3,438
872
1,832
1.6
1,138
5,515
658
3,189
668
1,396
1.6
897
5,131
517
2,957
527
1,098
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
734
3,818
722
3,756
743
2,671
0.9
584
3,630
576
3,580
591
2,133
0.9
476
3,455
470
3,411
482
1,741
0.9
393
3,288
389
3,255
398
1,440
0.9
75 y +
10,022
1,903
3,860
733
3,697
7,990
3.5
8,670
1,659
3,191
611
3,019
6,465
3.7
7,521
1,458
2,637
511
2,473
5,265
4.1
6,547
1,292
2,189
432
2,032
4,322
4.4
Total
* Expresada en aos
189
183
24
23
9
51
12.1
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.12
Guanajuato
ENFERMEDAD
MXICO
131
220
17
29
7
15
11.4
100
191
13
25
5
11
11.6
82
175
11
23
4
9
11.6
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
169
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
452
922
69
141
61
63
6.4
453
879
70
136
61
64
6.5
446
858
68
131
59
64
6.5
436
851
66
129
58
61
6.5
20-44
1,703
5,805
563
1,919
527
545
3.0
1,443
5,162
480
1,717
444
463
3.0
1,175
4,591
393
1,536
361
379
3.0
929
4,079
312
1,370
285
301
3.0
800
9,410
502
5,905
503
537
1.5
592
8,317
371
5,212
373
397
1.5
456
7,372
285
4,607
287
304
1.5
362
6,521
226
4,071
228
242
1.5
Hombres
45-64 65-74
332
6,848
355
7,322
360
669
0.8
258
6,086
275
6,487
280
519
0.8
203
5,405
217
5,777
220
409
0.8
160
4,793
170
5,093
173
322
0.8
75 y +
3,369
2,430
1,500
1,082
1,455
1,823
3.1
2,846
1,989
1,209
845
1,163
1,454
3.4
2,411
1,639
980
666
934
1,171
3.7
2,051
1,362
795
528
752
944
4.0
Total
86
185
11
24
4
11
11.6
101
195
13
25
5
13
11.5
127
215
16
27
7
16
11.5
159
237
20
30
8
20
11.6
0-19
588
977
89
148
79
85
6.4
571
919
88
142
76
84
6.5
535
871
82
133
71
77
6.6
497
839
75
127
66
70
6.6
20-44
1,982
5,639
657
1,869
613
680
3.1
1,730
5,298
577
1,767
532
559
3.1
1,368
4,666
458
1,562
419
444
3.1
1,056
4,107
355
1,381
324
343
3.1
897
8,843
561
5,531
563
658
1.5
671
7,916
418
4,931
422
476
1.5
521
7,001
324
4,354
329
362
1.5
411
6,118
255
3,796
259
282
1.5
Mujeres
45-64
65-74
368
5,804
391
6,166
399
679
0.9
290
5,245
309
5,589
315
525
0.9
225
4,668
239
4,958
244
406
0.8
179
4,261
191
4,547
195
313
0.8
75 y +
3,921
2,477
1,709
1,080
1,658
2,113
3.2
3,363
2,093
1,405
875
1,350
1,657
3.4
2,776
1,712
1,119
690
1,070
1,305
3.7
2,302
1,414
896
550
852
1,028
4.0
Total
168
180
22
24
8
20
11.6
201
193
26
25
10
24
11.6
258
217
33
28
14
31
11.5
323
240
41
30
16
38
11.6
0-19
1,040
952
158
145
140
148
6.4
1,024
901
158
139
137
148
6.5
981
865
150
132
130
141
6.5
933
845
141
128
124
131
6.5
20-44
3,685
5,714
1,220
1,892
1,140
1,225
3.0
3,173
5,235
1,057
1,744
976
1,022
3.1
2,543
4,631
851
1,550
780
823
3.1
1,985
4,094
667
1,376
609
644
3.1
1,697
9,102
1,063
5,701
1,066
1,195
1.5
1,263
8,099
789
5,059
795
873
1.5
977
7,169
609
4,469
616
666
1.5
773
6,300
481
3,920
487
524
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
700
6,256
746
6,667
759
1,348
0.8
548
5,610
584
5,979
595
1,044
0.8
428
4,991
456
5,317
464
815
0.8
339
4,497
361
4,789
368
635
0.8
75 y +
7,290
2,455
3,209
1,081
3,113
3,936
3.2
6,209
2,044
2,614
861
2,513
3,111
3.4
5,187
1,677
2,099
679
2,004
2,476
3.7
4,353
1,389
1,691
539
1,604
1,972
4.0
Total
* Expresada en aos
164
242
21
31
8
18
11.6
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.13
Guerrero
ENFERMEDAD
MXICO
70
160
9
21
3
23
12.3
54
134
7
17
3
18
12.4
41
109
5
13
2
14
12.6
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
170
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
386
963
57
142
47
48
6.8
421
1,010
63
151
51
54
6.9
458
1,081
68
160
55
59
6.9
479
1,136
71
168
57
61
6.9
20-44
1,267
4,477
385
1,360
360
520
3.3
1,123
4,273
343
1,305
317
465
3.3
949
4,085
291
1,253
267
393
3.3
776
3,909
238
1,199
218
323
3.3
618
7,744
360
4,511
354
581
1.6
453
7,051
263
4,094
260
424
1.6
340
6,444
196
3,715
195
316
1.6
258
5,881
148
3,373
148
239
1.6
Hombres
45-64 65-74
189
4,229
179
4,005
187
549
0.9
147
4,029
140
3,837
146
430
0.9
116
3,841
112
3,708
115
342
0.9
94
3,687
90
3,530
93
277
0.9
75 y +
2,501
2,111
986
832
950
1,712
3.4
2,198
1,859
816
690
777
1,391
3.7
1,933
1,644
676
575
635
1,133
4.0
1,695
1,456
558
479
520
929
4.4
Total
30
79
4
11
1
8
12.5
42
104
5
12
2
11
12.4
57
131
7
16
3
16
12.2
76
162
9
19
4
21
12.4
0-19
292
578
42
83
36
36
6.8
340
657
49
95
41
42
6.9
386
749
56
109
47
48
7.0
434
869
63
126
52
54
7.0
20-44
1,054
3,094
325
954
298
443
3.3
936
3,070
290
951
264
394
3.3
798
3,056
247
946
224
337
3.3
669
3,068
206
945
188
281
3.3
440
4,786
253
2,752
252
409
1.7
345
4,693
198
2,693
198
319
1.6
279
4,600
159
2,622
160
257
1.6
228
4,511
130
2,572
131
210
1.6
Mujeres
45-64
65-74
165
2,952
160
2,863
164
557
0.9
133
2,904
128
2,795
132
447
0.9
108
2,834
105
2,755
108
366
0.9
91
2,783
88
2,691
91
307
0.9
75 y +
1,981
1,444
784
572
751
1,453
3.4
1,796
1,335
670
498
637
1,213
3.7
1,628
1,242
574
438
542
1,024
4.1
1,498
1,180
496
391
466
873
4.5
Total
71
94
9
12
3
22
12.5
96
119
12
15
5
29
12.4
127
146
16
18
6
39
12.3
164
174
20
21
8
50
12.3
0-19
678
749
99
109
83
84
6.8
761
815
112
120
92
96
6.9
844
899
124
132
102
107
6.9
913
991
134
145
109
115
7.0
20-44
2,321
3,722
710
1,138
658
963
3.3
2,059
3,627
633
1,115
581
859
3.3
1,747
3,540
538
1,090
491
730
3.3
1,445
3,469
444
1,066
406
604
3.3
1,058
6,161
613
3,569
606
990
1.6
798
5,792
461
3,346
458
743
1.6
619
5,458
355
3,130
355
573
1.6
486
5,148
278
2,945
279
449
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
354
3,519
339
3,370
351
1,106
0.9
280
3,403
268
3,257
278
877
0.9
224
3,279
217
3,176
223
708
0.9
185
3,179
178
3,059
184
584
0.9
75 y +
4,482
1,753
1,770
692
1,701
3,165
3.4
3,994
1,580
1,486
588
1,414
2,604
3.7
3,561
1,432
1,250
503
1,177
2,157
4.0
3,193
1,312
1,054
433
986
1,802
4.4
Total
* Expresada en aos
88
186
11
23
4
29
12.3
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.14
Hidalgo
ENFERMEDAD
MXICO
253
196
31
24
12
92
12.4
216
178
27
22
10
81
12.4
193
168
24
21
9
70
12.5
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
171
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
1,866
1,300
274
191
219
246
7.0
1,829
1,269
271
188
214
244
7.0
1,787
1,265
264
187
209
238
7.0
1,721
1,265
254
187
200
229
7.1
20-44
3,217
3,807
944
1,117
886
1,550
3.4
2,819
3,700
832
1,092
774
1,365
3.4
2,382
3,602
706
1,068
653
1,158
3.4
1,971
3,516
585
1,044
539
959
3.4
1,094
5,066
604
2,797
616
1,419
1.7
866
4,922
478
2,716
487
1,122
1.7
695
4,777
384
2,639
391
900
1.7
559
4,633
309
2,561
314
724
1.7
Hombres
45-64 65-74
473
3,801
452
3,633
460
2,218
0.9
365
3,580
348
3,414
355
1,706
0.9
286
3,367
272
3,202
278
1,335
0.9
230
3,161
219
3,010
224
1,074
0.9
75 y +
6,843
1,817
2,298
610
2,190
5,503
4.2
6,095
1,650
1,956
530
1,840
4,518
4.4
5,403
1,502
1,657
461
1,543
3,723
4.7
4,768
1,370
1,403
403
1,290
3,090
4.9
Total
140
128
17
16
6
52
12.5
159
137
20
17
7
60
12.5
181
146
22
18
8
71
12.5
212
162
26
20
10
81
12.6
0-19
1,133
768
161
109
134
142
7.0
1,224
819
176
118
144
153
7.1
1,252
851
181
123
147
162
7.1
1,282
901
186
131
150
166
7.1
20-44
2,566
2,760
763
821
710
1,282
3.4
2,363
2,819
705
841
651
1,184
3.4
2,096
2,871
628
860
576
1,055
3.4
1,820
2,933
547
882
499
919
3.4
1,051
4,082
587
2,280
592
1,419
1.7
849
4,059
473
2,261
478
1,143
1.7
689
4,032
383
2,241
388
924
1.7
563
4,007
311
2,213
317
753
1.7
Mujeres
45-64
65-74
471
2,995
450
2,862
458
1,868
1.0
375
2,923
358
2,790
365
1,487
0.9
308
2,851
294
2,722
300
1,220
0.9
264
2,780
252
2,654
257
1,046
0.9
75 y +
5,361
1,370
1,978
505
1,900
4,763
3.8
4,970
1,299
1,732
453
1,645
4,027
4.1
4,526
1,218
1,508
406
1,419
3,432
4.4
4,141
1,153
1,322
368
1,233
2,965
4.6
Total
333
149
41
18
15
122
12.5
375
158
47
20
17
141
12.4
434
172
53
21
20
163
12.4
499
186
62
23
23
185
12.5
0-19
2,999
1,030
435
149
353
388
7.0
3,053
1,040
447
152
358
397
7.0
3,039
1,054
445
154
356
400
7.1
3,003
1,079
440
158
350
395
7.1
20-44
5,783
3,259
1,707
962
1,596
2,832
3.4
5,182
3,238
1,537
961
1,425
2,549
3.4
4,478
3,218
1,334
959
1,229
2,213
3.4
3,791
3,210
1,132
959
1,038
1,878
3.4
2,145
4,531
1,191
2,516
1,208
2,838
1.7
1,715
4,453
951
2,469
965
2,265
1.7
1,384
4,374
767
2,424
779
1,824
1.7
1,122
4,296
620
2,374
631
1,477
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
944
3,351
902
3,202
918
4,086
0.9
740
3,214
706
3,066
720
3,193
0.9
594
3,078
566
2,933
578
2,555
0.9
494
2,945
471
2,808
481
2,120
0.9
75 y +
12,204
1,589
4,276
557
4,090
10,266
4.0
11,065
1,472
3,688
491
3,485
8,545
4.3
9,929
1,357
3,165
433
2,962
7,155
4.5
8,909
1,260
2,725
385
2,523
6,055
4.8
Total
* Expresada en aos
287
210
36
26
13
104
12.5
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.15
Jalisco
ENFERMEDAD
MXICO
606
217
75
27
29
188
12.0
523
193
65
24
26
166
12.0
463
176
58
22
23
147
12.0
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
172
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
4,543
1,340
691
204
563
599
6.7
4,420
1,328
672
202
548
582
6.7
4,303
1,333
649
201
532
558
6.7
4,030
1,306
605
196
496
527
6.8
20-44
8,194
4,022
2,502
1,228
2,360
3,340
3.2
7,256
3,994
2,237
1,231
2,080
2,984
3.3
6,096
3,970
1,895
1,234
1,741
2,527
3.3
4,912
3,942
1,540
1,236
1,400
2,056
3.3
2,826
5,951
1,667
3,510
1,663
3,488
1.6
2,078
5,723
1,220
3,360
1,223
2,553
1.6
1,539
5,504
899
3,215
906
1,882
1.6
1,151
5,295
669
3,077
677
1,399
1.6
Hombres
45-64 65-74
882
3,669
871
3,623
898
3,205
0.9
656
3,569
649
3,530
668
2,388
0.9
493
3,477
488
3,442
502
1,796
0.9
370
3,386
367
3,358
377
1,348
0.9
75 y +
16,908
1,928
5,789
660
5,507
10,779
4.0
14,933
1,778
4,843
577
4,545
8,673
4.3
13,037
1,635
4,006
502
3,710
6,951
4.5
11,118
1,482
3,263
435
2,982
5,540
4.8
Total
353
143
44
18
17
111
12.1
408
160
51
20
20
127
12.1
488
185
61
23
24
147
12.0
541
199
68
25
26
167
12.1
0-19
3,494
1,070
526
161
436
456
6.7
3,570
1,090
537
164
445
464
6.7
3,594
1,113
536
166
446
463
6.8
3,513
1,125
525
168
433
453
6.8
20-44
7,198
3,359
2,203
1,028
2,077
3,003
3.3
6,467
3,408
1,998
1,053
1,857
2,727
3.3
5,528
3,467
1,722
1,080
1,582
2,349
3.3
4,564
3,532
1,432
1,108
1,304
1,952
3.3
2,744
5,132
1,621
3,031
1,620
3,463
1.6
2,068
5,039
1,217
2,965
1,221
2,599
1.6
1,574
4,953
921
2,898
929
1,968
1.6
1,219
4,870
710
2,837
720
1,515
1.6
Mujeres
45-64
65-74
1,047
3,436
1,043
3,422
1,067
3,634
0.9
799
3,373
797
3,365
815
2,774
0.9
620
3,310
618
3,300
632
2,154
0.9
485
3,254
483
3,240
494
1,684
0.9
75 y +
14,836
1,703
5,437
624
5,217
10,667
3.8
13,312
1,592
4,600
550
4,358
8,691
4.1
11,804
1,482
3,858
484
3,613
7,081
4.4
10,322
1,371
3,218
427
2,977
5,771
4.6
Total
816
160
102
20
40
258
12.1
931
177
116
22
46
293
12.0
1,094
202
136
25
53
335
12.0
1,196
215
150
27
58
377
12.1
0-19
8,037
1,207
1,217
183
999
1,055
6.7
7,990
1,210
1,209
183
993
1,046
6.7
7,897
1,223
1,185
183
978
1,021
6.7
7,543
1,215
1,130
182
929
980
6.8
20-44
15,392
3,682
4,705
1,125
4,437
6,343
3.2
13,723
3,694
4,235
1,140
3,937
5,711
3.3
11,624
3,714
3,617
1,156
3,323
4,876
3.3
9,476
3,733
2,972
1,171
2,704
4,008
3.3
5,570
5,517
3,288
3,257
3,283
6,951
1.6
4,146
5,360
2,437
3,151
2,444
5,152
1.6
3,113
5,211
1,820
3,047
1,835
3,850
1.6
2,370
5,068
1,379
2,949
1,397
2,914
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
1,929
3,539
1,914
3,511
1,965
6,839
0.9
1,455
3,459
1,446
3,437
1,483
5,162
0.9
1,113
3,382
1,106
3,361
1,134
3,950
0.9
855
3,309
850
3,290
871
3,032
0.9
75 y +
31,744
1,816
11,226
642
10,724
21,446
3.9
28,245
1,685
9,443
563
8,903
17,364
4.2
24,841
1,558
7,864
493
7,323
14,032
4.4
21,440
1,426
6,481
431
5,959
11,311
4.7
Total
* Expresada en aos
655
230
82
29
32
210
12.0
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.16
Mxico
ENFERMEDAD
MXICO
93
135
12
17
5
22
11.8
67
111
8
13
3
16
11.8
55
102
7
13
3
12
11.9
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
173
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
662
1,147
102
177
84
90
6.6
683
1,096
107
172
86
93
6.7
701
1,073
110
168
88
96
6.7
701
1,047
109
163
88
94
6.7
20-44
2,133
5,328
671
1,676
630
886
3.1
1,847
4,812
584
1,521
543
773
3.2
1,527
4,354
485
1,383
447
641
3.2
1,221
3,947
389
1,258
357
515
3.2
893
7,436
530
4,413
534
976
1.6
656
6,604
388
3,906
393
715
1.6
496
5,881
292
3,462
297
538
1.6
389
5,214
229
3,070
234
420
1.6
Hombres
45-64 65-74
310
4,202
310
4,202
320
1,079
0.9
254
3,953
256
3,984
263
891
0.9
215
3,740
218
3,792
223
756
0.9
183
3,546
185
3,584
189
644
0.9
75 y +
4,053
2,371
1,620
948
1,571
3,043
3.3
3,507
1,977
1,343
757
1,288
2,488
3.5
3,032
1,653
1,117
609
1,060
2,053
3.8
2,619
1,387
928
491
874
1,701
4.1
Total
53
101
7
13
3
12
12.1
70
119
9
15
4
16
11.9
97
144
12
18
5
21
11.9
124
161
15
19
6
26
11.9
0-19
503
707
74
104
64
61
6.6
557
730
83
109
71
70
6.7
600
761
90
114
76
75
6.8
634
802
96
121
79
80
6.8
20-44
1,821
3,761
579
1,196
538
817
3.2
1,603
3,564
511
1,136
471
723
3.2
1,357
3,374
434
1,079
397
614
3.2
1,122
3,207
360
1,029
329
508
3.2
815
5,781
488
3,462
489
914
1.6
625
5,366
373
3,202
375
699
1.6
496
4,988
295
2,967
298
552
1.6
407
4,640
241
2,748
245
452
1.6
Mujeres
45-64
65-74
315
3,512
317
3,534
326
1,025
0.9
258
3,320
261
3,358
267
843
0.9
217
3,147
220
3,191
225
709
0.9
186
2,992
188
3,024
192
607
0.9
75 y +
3,507
1,797
1,465
751
1,420
2,829
3.2
3,113
1,559
1,237
619
1,188
2,351
3.5
2,767
1,361
1,051
517
1,001
1,971
3.8
2,473
1,200
900
437
851
1,673
4.1
Total
108
102
14
13
6
24
12.0
137
115
17
14
7
32
11.8
190
139
24
18
10
43
11.9
249
160
31
20
12
54
11.9
0-19
1,165
904
176
137
148
151
6.6
1,240
894
190
137
157
163
6.7
1,301
902
200
139
164
171
6.7
1,335
915
205
140
167
174
6.8
20-44
3,954
4,470
1,250
1,413
1,168
1,703
3.2
3,450
4,138
1,095
1,313
1,014
1,496
3.2
2,884
3,831
919
1,221
844
1,255
3.2
2,343
3,555
749
1,136
686
1,023
3.2
1,708
6,543
1,018
3,899
1,023
1,890
1.6
1,281
5,936
761
3,526
768
1,414
1.6
992
5,398
587
3,194
595
1,090
1.6
796
4,904
470
2,896
479
872
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
625
3,823
627
3,835
646
2,104
0.9
512
3,606
517
3,641
530
1,734
0.9
432
3,417
438
3,464
448
1,465
0.9
369
3,243
373
3,278
381
1,251
0.9
75 y +
7,560
2,065
3,085
843
2,991
5,872
3.3
6,620
1,755
2,580
684
2,476
4,839
3.5
5,799
1,500
2,168
561
2,061
4,024
3.8
5,092
1,289
1,828
463
1,725
3,374
4.1
Total
* Expresada en aos
125
160
16
20
6
28
11.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.17
Michoacn de Ocampo
ENFERMEDAD
MXICO
31
106
4
14
2
9
12.3
25
91
3
11
1
7
12.1
19
73
2
8
1
5
12.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
174
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
342
1,051
52
160
41
46
6.8
339
1,032
52
158
41
47
6.9
334
1,033
51
158
40
45
6.9
320
1,024
48
154
38
43
6.9
20-44
788
3,742
235
1,116
221
330
3.3
708
3,634
213
1,093
198
299
3.3
609
3,533
184
1,068
170
258
3.3
505
3,436
154
1,048
140
216
3.3
315
5,240
178
2,961
180
372
1.6
244
5,083
138
2,875
139
288
1.6
191
4,931
108
2,788
109
225
1.6
154
4,786
87
2,704
88
181
1.6
Hombres
45-64 65-74
127
3,713
123
3,596
125
574
0.9
98
3,490
95
3,384
97
442
0.9
78
3,298
75
3,171
77
351
0.9
62
3,099
60
2,999
61
279
0.9
75 y +
1,591
1,785
590
662
568
1,327
3.6
1,414
1,618
501
573
476
1,083
3.9
1,243
1,460
422
496
398
888
4.1
1,084
1,315
354
430
329
733
4.4
Total
20
80
2
8
1
5
12.4
25
95
3
11
1
6
12.5
34
121
4
14
2
8
12.4
47
156
6
20
2
10
12.2
0-19
228
672
33
97
28
28
6.9
257
738
38
109
31
33
6.9
281
809
41
118
34
36
6.9
303
893
44
130
36
39
7.0
20-44
785
3,318
238
1,006
222
391
3.3
701
3,240
213
984
197
351
3.3
596
3,150
182
962
167
300
3.4
493
3,083
150
938
138
248
3.4
409
5,869
237
3,401
233
469
1.7
305
5,504
176
3,176
174
349
1.7
233
5,193
134
2,987
133
264
1.7
185
4,897
106
2,806
106
208
1.7
Mujeres
45-64
65-74
141
3,141
133
2,963
139
531
0.9
112
3,017
107
2,882
111
424
0.9
92
2,946
87
2,786
90
347
0.9
74
2,845
70
2,691
73
280
0.9
75 y +
1,583
1,684
643
684
623
1,424
3.3
1,400
1,523
537
584
514
1,163
3.6
1,236
1,383
448
501
426
955
3.9
1,102
1,276
376
436
355
785
4.3
Total
39
76
4
8
2
10
12.4
50
93
6
11
2
13
12.3
65
113
8
14
4
17
12.4
90
147
11
18
4
24
12.3
0-19
570
857
85
128
69
74
6.9
596
881
90
133
72
80
6.9
615
917
92
137
74
81
6.9
623
956
92
141
74
82
6.9
20-44
1,573
3,517
473
1,058
443
721
3.3
1,409
3,426
426
1,036
395
650
3.3
1,205
3,333
366
1,012
337
558
3.3
998
3,252
304
991
278
464
3.4
724
5,578
415
3,197
413
841
1.7
549
5,309
314
3,036
313
637
1.7
424
5,072
242
2,895
242
489
1.6
339
4,846
193
2,759
194
389
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
268
3,388
256
3,237
264
1,105
0.9
210
3,221
202
3,098
208
866
0.9
170
3,098
162
2,952
167
698
0.9
136
2,956
130
2,825
134
559
0.9
75 y +
3,174
1,733
1,233
673
1,191
2,751
3.5
2,814
1,569
1,038
579
990
2,246
3.7
2,479
1,421
870
499
824
1,843
4.0
2,186
1,295
730
433
684
1,518
4.3
Total
* Expresada en aos
43
138
5
16
2
14
12.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.18
Morelos
ENFERMEDAD
MXICO
24
141
3
18
1
5
12.4
19
123
2
13
1
4
12.5
18
126
2
14
1
4
13.0
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
175
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
132
784
18
107
16
15
7.0
137
779
19
108
16
17
7.0
144
803
20
111
17
17
7.1
143
798
20
112
17
18
7.1
20-44
456
3,793
134
1,115
124
173
3.4
403
3,647
120
1,086
109
154
3.4
342
3,505
102
1,045
92
131
3.4
284
3,372
85
1,009
77
110
3.4
214
6,374
119
3,544
118
201
1.7
168
6,070
93
3,360
93
157
1.7
135
5,725
75
3,181
75
126
1.7
112
5,447
62
3,015
62
104
1.7
Hombres
45-64 65-74
95
4,763
89
4,462
90
333
1.0
74
4,367
69
4,072
71
260
1.0
59
4,082
54
3,737
56
204
1.0
46
3,728
43
3,485
44
160
1.0
75 y +
915
1,885
362
746
349
726
3.5
801
1,649
303
624
290
592
3.7
704
1,452
254
524
241
483
3.9
612
1,269
213
442
201
397
4.2
Total
24
174
3
22
1
5
12.9
28
188
3
20
1
5
12.6
33
202
4
24
1
6
12.8
35
196
4
22
2
6
12.8
0-19
134
731
18
98
16
15
7.1
149
785
20
105
17
18
7.2
157
821
21
110
18
19
7.2
161
855
22
117
19
19
7.3
20-44
410
3,279
121
968
111
153
3.4
374
3,261
111
968
101
140
3.5
328
3,234
97
956
88
123
3.5
280
3,193
83
947
75
106
3.5
177
4,883
96
2,648
98
177
1.7
140
4,702
76
2,552
78
140
1.7
114
4,564
62
2,482
63
114
1.7
93
4,377
50
2,353
51
92
1.7
Mujeres
45-64
65-74
93
4,204
88
3,978
89
273
1.0
71
3,850
67
3,633
68
207
1.0
55
3,523
51
3,267
52
160
1.0
44
3,239
41
3,018
42
126
1.0
75 y +
838
1,662
326
646
315
623
3.7
762
1,519
277
552
265
510
4.0
687
1,383
235
473
222
422
4.3
613
1,252
200
408
189
349
4.6
Total
42
149
5
18
2
9
12.9
47
155
5
16
2
9
12.5
57
171
7
21
2
11
12.6
62
170
7
19
3
11
12.8
0-19
266
756
36
102
32
30
7.1
286
782
39
107
33
35
7.1
301
812
41
111
35
36
7.1
304
827
42
114
36
37
7.2
20-44
866
3,531
255
1,040
235
326
3.4
777
3,450
231
1,026
210
294
3.4
670
3,367
199
1,000
180
254
3.4
564
3,281
168
977
152
216
3.4
391
5,600
215
3,079
216
378
1.7
308
5,361
169
2,941
171
297
1.7
249
5,128
137
2,821
138
240
1.7
205
4,903
112
2,679
113
196
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
188
4,469
177
4,208
179
606
1.0
145
4,098
136
3,843
139
467
1.0
114
3,792
105
3,493
108
364
1.0
90
3,471
84
3,240
86
286
1.0
75 y +
1,753
1,771
688
695
664
1,349
3.6
1,563
1,583
580
587
555
1,102
3.8
1,391
1,417
489
498
463
905
4.1
1,225
1,260
413
425
390
746
4.4
Total
* Expresada en aos
27
145
3
16
1
5
12.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.19
Nayarit
ENFERMEDAD
MXICO
147
185
18
23
7
28
12.3
123
160
15
20
6
24
12.2
106
142
13
17
5
21
12.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
176
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
693
688
97
96
85
88
6.9
708
706
98
98
86
91
6.9
713
726
97
99
86
89
6.9
722
756
97
102
87
88
7.0
20-44
2,415
3,796
752
1,182
679
994
3.3
2,067
3,679
650
1,157
579
859
3.3
1,688
3,585
535
1,136
472
707
3.3
1,342
3,504
427
1,115
375
564
3.3
724
5,032
406
2,822
415
811
1.6
556
4,944
312
2,774
319
624
1.6
444
4,859
250
2,736
255
498
1.6
363
4,776
204
2,684
208
408
1.6
Hombres
45-64 65-74
276
3,858
270
3,774
274
1,080
0.9
214
3,676
209
3,590
213
834
0.9
167
3,511
162
3,406
166
649
0.9
130
3,343
126
3,240
129
503
0.9
75 y +
4,214
1,617
1,538
590
1,458
2,994
3.7
3,668
1,465
1,284
513
1,203
2,432
3.9
3,159
1,322
1,062
445
986
1,971
4.2
2,730
1,206
876
387
807
1,597
4.5
Total
63
88
8
11
3
9
12.3
83
113
10
14
4
13
12.3
111
146
14
18
5
17
12.3
142
183
18
23
7
23
12.4
0-19
613
626
89
91
75
83
6.9
636
655
91
94
78
85
6.9
657
692
92
97
80
84
6.9
664
721
91
99
80
85
7.0
20-44
2,154
3,319
665
1,025
608
936
3.3
1,905
3,303
594
1,030
535
837
3.3
1,608
3,299
505
1,036
451
712
3.3
1,321
3,302
417
1,042
370
587
3.3
773
4,636
436
2,615
445
901
1.7
607
4,611
342
2,598
350
707
1.6
488
4,584
275
2,583
281
568
1.6
400
4,565
225
2,568
230
464
1.6
Mujeres
45-64
65-74
364
3,783
357
3,710
362
1,158
0.9
282
3,626
277
3,561
280
897
0.9
222
3,484
218
3,422
221
704
0.9
177
3,352
173
3,277
176
560
0.9
75 y +
3,967
1,523
1,555
597
1,493
3,087
3.5
3,513
1,410
1,314
527
1,247
2,539
3.7
3,086
1,302
1,104
466
1,038
2,085
4.0
2,704
1,208
924
413
863
1,719
4.3
Total
169
116
21
14
8
30
12.3
206
137
25
17
10
37
12.3
258
166
32
21
12
45
12.3
315
198
40
25
15
57
12.4
0-19
1,306
657
186
94
160
171
6.9
1,344
681
189
96
164
176
6.9
1,370
709
189
98
166
173
6.9
1,386
739
188
100
167
173
7.0
20-44
4,569
3,555
1,417
1,103
1,287
1,930
3.3
3,972
3,489
1,244
1,093
1,114
1,696
3.3
3,296
3,440
1,040
1,085
923
1,419
3.3
2,663
3,401
844
1,078
745
1,151
3.3
1,497
4,820
842
2,711
860
1,712
1.6
1,163
4,764
654
2,679
669
1,331
1.6
932
4,711
525
2,654
536
1,066
1.6
763
4,663
429
2,622
438
872
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
640
3,815
627
3,738
636
2,238
0.9
496
3,647
486
3,574
493
1,731
0.9
389
3,496
380
3,415
387
1,353
0.9
307
3,348
299
3,261
305
1,063
0.9
75 y +
8,181
1,570
3,093
593
2,951
6,081
3.6
7,181
1,437
2,598
520
2,450
4,971
3.8
6,245
1,312
2,166
455
2,024
4,056
4.1
5,434
1,207
1,800
400
1,670
3,316
4.4
Total
* Expresada en aos
173
213
22
27
8
34
12.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.20
Nuevo Len
ENFERMEDAD
MXICO
106
166
13
20
6
24
11.5
79
138
10
18
4
18
11.6
60
114
8
15
3
14
11.7
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
177
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
616
1,125
97
177
82
87
6.4
652
1,127
105
182
86
91
6.5
659
1,123
107
182
87
93
6.5
641
1,107
103
178
84
92
6.5
20-44
2,019
5,866
662
1,924
618
714
3.0
1,741
5,305
572
1,743
530
617
3.1
1,446
4,806
476
1,582
439
513
3.1
1,165
4,338
384
1,430
354
415
3.1
668
6,433
399
3,842
416
543
1.5
529
6,048
317
3,624
330
433
1.5
434
5,690
262
3,435
271
357
1.5
365
5,351
221
3,240
228
301
1.5
Hombres
45-64 65-74
280
4,202
296
4,442
302
881
0.9
231
3,973
244
4,196
249
727
0.9
192
3,750
203
3,965
207
603
0.9
159
3,535
168
3,735
171
499
0.9
75 y +
3,643
2,295
1,462
921
1,421
2,239
3.3
3,232
1,991
1,248
769
1,199
1,886
3.5
2,837
1,714
1,061
641
1,010
1,590
3.8
2,468
1,464
893
530
844
1,339
4.1
Total
41
78
5
9
2
9
11.6
54
94
7
12
3
13
11.6
82
127
10
16
4
20
11.5
116
160
14
19
6
27
11.5
0-19
378
537
57
81
51
47
6.4
435
598
68
94
58
57
6.5
492
684
77
107
65
64
6.5
542
787
85
123
71
71
6.6
20-44
1,832
4,309
610
1,435
562
691
3.1
1,604
4,081
535
1,361
490
605
3.1
1,364
3,870
455
1,291
416
515
3.1
1,143
3,676
380
1,222
348
431
3.1
786
6,213
487
3,850
489
724
1.5
615
5,750
379
3,543
383
564
1.5
500
5,331
307
3,273
312
456
1.5
410
4,931
251
3,019
256
374
1.5
Mujeres
45-64
65-74
252
2,888
260
2,980
271
677
0.9
219
2,910
227
3,016
236
591
0.9
191
2,939
199
3,062
205
516
0.9
167
2,959
175
3,100
179
455
0.9
75 y +
3,289
1,757
1,419
758
1,375
2,148
3.0
2,927
1,559
1,216
647
1,170
1,830
3.3
2,629
1,403
1,048
559
1,002
1,571
3.5
2,378
1,277
905
486
860
1,358
3.9
Total
101
96
13
12
5
23
11.7
133
116
17
15
7
31
11.6
188
146
23
18
10
44
11.5
254
175
31
21
13
59
11.5
0-19
994
794
154
123
133
134
6.4
1,087
833
173
133
144
148
6.5
1,151
881
184
141
152
157
6.5
1,183
933
188
148
155
163
6.5
20-44
3,851
5,006
1,272
1,653
1,180
1,405
3.1
3,345
4,638
1,107
1,535
1,020
1,222
3.1
2,810
4,301
931
1,425
855
1,028
3.1
2,308
3,983
764
1,318
702
846
3.1
1,454
6,312
886
3,846
905
1,267
1.5
1,144
5,884
696
3,580
713
997
1.5
934
5,492
569
3,346
583
813
1.5
775
5,120
472
3,118
484
675
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
532
3,457
556
3,613
573
1,558
0.9
450
3,373
471
3,530
485
1,318
0.9
383
3,296
402
3,460
412
1,119
0.9
326
3,214
343
3,382
350
954
0.9
75 y +
6,932
2,004
2,881
833
2,796
4,387
3.2
6,159
1,759
2,464
704
2,369
3,716
3.4
5,466
1,548
2,109
597
2,012
3,161
3.7
4,846
1,366
1,798
507
1,704
2,697
4.0
Total
* Expresada en aos
138
190
17
23
7
32
11.5
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.21
Oaxaca
ENFERMEDAD
MXICO
216
195
28
25
11
77
11.2
185
177
24
23
10
67
11.3
159
159
21
21
8
58
11.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
178
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
1,179
1,048
189
168
163
167
6.3
1,203
1,077
195
175
165
173
6.3
1,201
1,114
196
182
164
174
6.3
1,172
1,151
191
188
159
171
6.3
20-44
3,045
4,919
1,041
1,682
970
1,629
3.0
2,503
4,492
856
1,536
794
1,342
3.0
1,989
4,116
679
1,405
629
1,065
3.0
1,546
3,776
527
1,287
489
825
3.0
984
6,099
621
3,849
639
1,213
1.5
736
5,650
465
3,570
479
909
1.5
565
5,244
357
3,314
368
699
1.5
442
4,862
280
3,080
288
548
1.5
Hombres
45-64 65-74
431
4,377
477
4,844
484
1,823
0.8
335
4,095
371
4,535
376
1,417
0.8
264
3,829
293
4,250
297
1,117
0.8
209
3,585
232
3,980
235
884
0.8
75 y +
5,798
1,932
2,349
783
2,264
4,890
3.4
4,962
1,693
1,911
652
1,824
3,908
3.7
4,235
1,489
1,553
546
1,469
3,132
4.0
3,623
1,320
1,263
460
1,184
2,519
4.3
Total
123
124
16
16
7
41
11.3
146
141
19
18
8
51
11.2
181
166
23
21
10
61
11.2
216
188
28
24
11
74
11.3
0-19
1,167
891
187
143
161
168
6.3
1,171
907
190
147
161
171
6.3
1,144
927
185
150
156
168
6.3
1,104
959
178
155
150
162
6.4
20-44
2,715
3,677
922
1,249
867
1,366
3.0
2,292
3,522
780
1,199
729
1,156
3.0
1,882
3,380
642
1,153
597
950
3.0
1,525
3,250
520
1,108
483
770
3.0
1,098
5,572
710
3,603
713
1,583
1.5
816
5,098
525
3,280
530
1,170
1.5
621
4,661
397
2,980
404
886
1.5
481
4,267
306
2,715
313
683
1.5
Mujeres
45-64
65-74
436
3,232
477
3,536
489
1,861
0.8
345
3,074
379
3,377
387
1,478
0.8
277
2,932
305
3,228
311
1,189
0.8
223
2,791
246
3,079
250
959
0.8
75 y +
5,539
1,643
2,312
686
2,237
5,019
3.4
4,770
1,468
1,893
582
1,815
4,026
3.6
4,105
1,319
1,552
499
1,478
3,254
3.9
3,549
1,198
1,278
432
1,207
2,648
4.2
Total
282
142
37
19
15
99
11.4
331
159
43
21
18
118
11.3
397
180
51
23
21
138
11.2
470
203
61
26
24
165
11.3
0-19
2,346
964
376
154
324
335
6.3
2,374
986
385
160
326
344
6.3
2,345
1,014
381
165
320
342
6.3
2,276
1,049
369
170
309
333
6.4
20-44
5,760
4,243
1,963
1,446
1,837
2,995
3.0
4,795
3,970
1,636
1,354
1,523
2,498
3.0
3,871
3,722
1,321
1,270
1,226
2,015
3.0
3,071
3,495
1,047
1,192
972
1,595
3.0
2,082
5,809
1,331
3,714
1,352
2,796
1.5
1,552
5,346
990
3,410
1,009
2,079
1.5
1,186
4,922
754
3,129
772
1,585
1.5
923
4,533
586
2,878
601
1,231
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
867
3,715
954
4,088
973
3,684
0.8
680
3,505
750
3,865
763
2,895
0.8
541
3,310
598
3,659
608
2,306
0.8
432
3,126
478
3,459
485
1,843
0.8
75 y +
11,337
1,779
4,661
731
4,501
9,909
3.4
9,732
1,575
3,804
616
3,639
7,934
3.7
8,340
1,400
3,105
521
2,947
6,386
4.0
7,172
1,257
2,541
445
2,391
5,167
4.3
Total
* Expresada en aos
254
218
33
28
13
91
11.3
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.22
Puebla
ENFERMEDAD
MXICO
64
189
8
24
3
14
11.7
52
156
7
21
3
12
11.7
44
133
6
18
2
10
11.7
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
179
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
491
1,192
77
187
64
72
6.5
449
1,124
70
175
59
66
6.5
399
1,063
62
165
52
58
6.5
358
1,042
54
157
46
51
6.6
20-44
1,273
5,452
416
1,782
386
440
3.1
1,042
5,168
344
1,706
314
364
3.1
811
4,911
271
1,641
244
286
3.1
608
4,673
204
1,568
182
217
3.1
500
9,329
312
5,821
307
488
1.5
332
8,353
205
5,158
204
321
1.5
226
7,484
138
4,570
139
216
1.5
158
6,682
96
4,060
98
151
1.5
Hombres
45-64 65-74
142
5,221
146
5,368
151
386
0.9
105
4,969
108
5,110
112
285
0.9
79
4,688
82
4,866
84
216
0.9
61
4,453
64
4,672
65
167
0.9
75 y +
2,450
2,318
957
906
910
1,396
3.5
1,980
1,992
734
738
692
1,048
3.7
1,579
1,704
561
605
522
790
4.0
1,267
1,480
428
500
395
605
4.3
Total
35
109
5
16
2
7
11.8
43
133
5
15
2
10
11.7
57
173
7
21
3
13
11.7
69
206
9
27
3
16
11.7
0-19
343
776
52
118
45
48
6.5
350
810
53
123
46
49
6.5
343
841
51
125
45
47
6.6
320
858
48
129
42
45
6.7
20-44
1,211
4,628
401
1,532
367
421
3.1
1,004
4,534
335
1,513
303
352
3.1
795
4,444
267
1,493
239
281
3.2
610
4,361
206
1,473
183
216
3.2
411
6,544
250
3,981
253
433
1.6
289
6,165
175
3,733
178
303
1.6
209
5,837
126
3,519
129
218
1.6
154
5,503
92
3,288
95
159
1.6
Mujeres
45-64
65-74
153
4,246
159
4,412
163
383
0.9
115
4,103
120
4,282
122
288
0.9
89
3,974
93
4,153
95
224
0.9
71
3,867
74
4,030
75
179
0.9
75 y +
2,153
1,914
867
771
830
1,292
3.3
1,801
1,713
688
654
651
1,002
3.6
1,493
1,532
544
558
511
783
3.9
1,224
1,368
429
479
398
615
4.2
Total
79
121
11
17
4
17
11.7
95
145
12
18
5
22
11.7
121
181
15
22
6
27
11.7
151
222
19
28
7
35
11.7
0-19
834
977
129
151
109
120
6.5
799
961
123
148
105
115
6.5
742
948
113
144
97
105
6.6
678
946
102
142
88
96
6.6
20-44
2,484
5,016
817
1,650
753
861
3.1
2,046
4,836
679
1,605
617
716
3.1
1,606
4,668
538
1,564
483
567
3.1
1,218
4,511
410
1,519
365
433
3.1
911
7,827
562
4,828
560
921
1.5
621
7,169
380
4,387
382
624
1.5
435
6,591
264
4,000
268
434
1.5
312
6,043
188
3,641
193
310
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
295
4,665
305
4,823
314
769
0.9
220
4,475
228
4,638
234
573
0.9
168
4,281
175
4,459
179
440
0.9
132
4,117
138
4,304
140
346
0.9
75 y +
4,603
2,110
1,824
836
1,740
2,688
3.4
3,781
1,848
1,422
695
1,343
2,050
3.7
3,072
1,616
1,105
581
1,033
1,573
3.9
2,491
1,423
857
489
793
1,220
4.3
Total
* Expresada en aos
82
238
10
29
4
19
11.6
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.23
Quertaro de Arteaga
ENFERMEDAD
MXICO
76
264
10
35
4
9
11.1
67
217
9
29
4
9
11.2
67
198
9
27
4
8
11.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
180
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
496
1,100
76
169
69
74
6.2
415
1,009
64
156
57
62
6.3
330
913
49
136
45
47
6.3
259
845
37
121
35
36
6.4
20-44
1,415
6,889
513
2,498
464
511
2.9
990
6,044
362
2,210
324
348
2.9
650
5,232
239
1,924
212
227
2.9
387
4,279
143
1,581
126
135
2.9
320
8,671
208
5,636
217
235
1.4
206
7,896
134
5,136
139
152
1.4
133
7,172
87
4,691
90
99
1.4
84
6,425
56
4,284
57
63
1.4
Hombres
45-64 65-74
145
8,703
169
10,143
169
332
0.8
92
7,798
107
9,069
107
210
0.8
59
6,955
69
8,134
69
136
0.8
39
6,260
46
7,384
46
89
0.8
75 y +
2,443
2,329
975
930
923
1,160
3.5
1,770
1,919
676
733
631
781
3.7
1,248
1,560
454
568
420
518
4.1
852
1,245
293
428
269
333
4.5
Total
60
172
8
23
3
7
11.3
59
186
8
25
3
8
11.3
68
235
9
31
4
9
11.2
74
281
10
38
4
9
11.3
0-19
281
582
40
83
40
42
6.3
249
581
35
82
35
37
6.3
215
585
29
79
30
32
6.4
179
589
24
79
25
26
6.5
20-44
1,349
6,146
495
2,255
444
486
2.9
966
5,653
358
2,095
317
339
2.9
637
5,046
237
1,878
209
224
2.9
401
4,473
150
1,673
131
142
2.9
369
9,092
245
6,036
249
269
1.4
237
8,397
157
5,563
160
172
1.4
153
7,757
102
5,171
103
111
1.4
98
7,174
65
4,758
66
72
1.4
Mujeres
45-64
65-74
148
7,584
172
8,814
173
246
0.8
93
6,884
108
7,995
109
153
0.8
58
6,158
67
7,113
67
95
0.8
39
5,870
45
6,773
45
60
0.8
75 y +
2,207
1,985
960
863
909
1,050
3.2
1,604
1,675
666
695
624
709
3.4
1,131
1,393
444
547
413
471
3.8
791
1,167
294
434
271
309
4.2
Total
127
184
17
25
7
15
11.3
126
201
17
27
7
17
11.2
144
250
19
33
8
18
11.2
157
295
21
40
9
19
11.3
0-19
777
832
116
124
109
116
6.2
664
791
99
118
92
99
6.3
545
748
78
107
75
79
6.4
438
717
61
100
60
62
6.4
20-44
2,764
6,505
1,008
2,372
908
997
2.9
1,956
5,844
720
2,151
641
687
2.9
1,287
5,139
476
1,901
421
451
2.9
788
4,376
293
1,627
257
277
2.9
689
8,891
453
5,846
466
504
1.4
443
8,156
291
5,358
299
324
1.4
286
7,473
189
4,939
193
210
1.4
182
6,808
121
4,526
123
135
1.4
Ambos sexos
45-64
65-74
293
8,100
341
9,426
342
578
0.8
185
7,310
215
8,496
216
363
0.8
117
6,536
136
7,597
136
231
0.8
78
6,059
91
7,069
91
149
0.8
75 y +
4,650
2,152
1,935
896
1,832
2,210
3.3
3,374
1,795
1,342
714
1,255
1,490
3.6
2,379
1,476
898
557
833
989
3.9
1,643
1,206
587
431
540
642
4.4
Total
* Expresada en aos
83
310
11
41
5
10
11.2
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.24
Quintana Roo
ENFERMEDAD
MXICO
78
168
10
21
4
14
12.4
57
134
7
16
3
10
12.5
40
101
5
13
2
7
12.7
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
181
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
354
828
51
119
42
46
6.9
363
827
53
121
43
46
7.0
376
858
54
123
45
48
7.0
375
874
53
123
44
47
7.1
20-44
1,372
5,097
417
1,549
381
459
3.3
1,192
4,757
365
1,457
329
403
3.3
994
4,467
307
1,380
274
337
3.4
803
4,191
249
1,300
221
274
3.4
519
6,953
287
3,845
293
380
1.7
403
6,600
223
3,652
228
295
1.7
326
6,251
181
3,471
185
240
1.7
273
5,926
152
3,299
155
201
1.7
Hombres
45-64 65-74
248
5,380
239
5,185
242
677
0.9
199
4,987
191
4,787
194
542
0.9
162
4,631
155
4,431
158
440
0.9
131
4,285
126
4,121
128
357
0.9
75 y +
2,533
2,086
999
823
960
1,569
3.4
2,214
1,821
839
690
797
1,296
3.7
1,936
1,596
707
583
666
1,079
3.9
1,679
1,393
592
491
552
898
4.2
Total
35
89
4
10
2
6
12.4
48
113
6
14
2
8
12.3
71
154
9
20
3
11
12.4
93
186
11
22
4
16
12.4
0-19
368
710
53
102
44
48
7.0
381
729
55
105
45
49
7.1
390
763
56
110
46
49
7.1
390
797
55
112
46
50
7.1
20-44
1,038
3,258
313
983
288
356
3.4
952
3,298
289
1,001
263
329
3.4
840
3,348
257
1,024
232
292
3.4
720
3,385
221
1,039
199
252
3.4
423
4,822
237
2,701
239
336
1.7
346
4,856
193
2,709
196
275
1.7
295
4,872
165
2,725
167
234
1.7
259
4,907
144
2,728
146
205
1.7
Mujeres
45-64
65-74
205
3,570
197
3,431
200
533
0.9
169
3,454
162
3,311
165
439
0.9
140
3,335
134
3,192
137
363
0.9
117
3,240
111
3,074
114
300
0.9
75 y +
2,069
1,503
804
584
773
1,279
3.6
1,896
1,399
705
520
671
1,100
3.8
1,736
1,309
621
468
585
949
4.1
1,579
1,224
542
420
509
823
4.4
Total
75
95
9
11
4
13
12.5
105
124
13
15
5
18
12.4
149
161
19
21
7
25
12.4
190
189
23
23
8
35
12.5
0-19
722
763
104
110
86
94
7.0
744
774
108
112
88
95
7.0
766
807
110
116
91
97
7.1
765
833
108
118
90
97
7.1
20-44
2,410
4,100
730
1,242
669
815
3.3
2,144
3,976
654
1,213
592
732
3.4
1,834
3,874
564
1,191
506
629
3.4
1,523
3,767
470
1,163
420
526
3.4
942
5,801
524
3,227
532
716
1.7
749
5,661
416
3,144
424
570
1.7
621
5,510
346
3,070
352
474
1.7
532
5,382
296
2,994
301
406
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
453
4,376
436
4,212
442
1,210
0.9
368
4,143
353
3,974
359
981
0.9
302
3,924
289
3,755
295
803
0.9
248
3,719
237
3,554
242
657
0.9
75 y +
4,602
1,776
1,803
696
1,733
2,848
3.5
4,110
1,599
1,544
601
1,468
2,396
3.7
3,672
1,446
1,328
523
1,251
2,028
4.0
3,258
1,306
1,134
454
1,061
1,721
4.3
Total
* Expresada en aos
97
191
12
24
4
19
12.5
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.25
San Luis Potos
ENFERMEDAD
MXICO
94
206
12
26
5
13
11.9
80
194
10
24
4
11
12.0
70
184
9
24
3
11
12.1
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
182
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
240
497
30
62
31
28
6.8
264
522
34
67
34
32
6.8
283
547
37
71
36
34
6.8
307
590
41
79
38
38
6.8
20-44
1,316
4,066
418
1,291
382
400
3.2
1,185
3,912
380
1,254
343
363
3.2
1,017
3,764
328
1,214
293
314
3.2
854
3,648
276
1,179
246
264
3.2
605
6,930
359
4,112
359
473
1.6
481
6,655
285
3,943
286
377
1.6
390
6,370
232
3,789
232
305
1.6
320
6,132
190
3,641
189
250
1.6
Hombres
45-64 65-74
274
5,775
277
5,838
280
811
0.9
204
5,166
206
5,217
209
602
0.9
152
4,622
152
4,622
155
446
0.9
114
4,120
114
4,120
117
333
0.9
75 y +
2,505
1,895
1,093
827
1,055
1,723
3.1
2,214
1,660
915
686
876
1,385
3.4
1,936
1,447
761
569
721
1,112
3.7
1,702
1,274
635
475
595
901
4.0
Total
39
108
5
14
2
5
12.1
55
140
7
18
3
6
12.0
66
152
8
18
3
8
11.9
87
182
11
23
4
10
12.0
0-19
268
562
38
80
34
37
6.7
285
570
40
80
36
38
6.8
308
603
43
84
39
40
6.8
316
616
44
86
40
42
6.8
20-44
1,242
3,726
390
1,170
362
372
3.2
1,139
3,633
361
1,151
330
346
3.2
999
3,557
319
1,136
288
306
3.3
846
3,485
273
1,125
243
260
3.3
625
6,435
372
3,830
371
481
1.6
481
6,095
286
3,624
286
369
1.6
378
5,815
223
3,430
224
289
1.6
299
5,510
176
3,243
177
228
1.6
Mujeres
45-64
65-74
263
4,941
265
4,979
269
632
0.9
202
4,636
203
4,659
206
484
0.9
158
4,344
159
4,372
161
379
0.9
128
4,061
129
4,093
131
308
0.9
75 y +
2,437
1,845
1,070
810
1,038
1,527
3.1
2,162
1,629
897
676
861
1,243
3.4
1,909
1,439
752
567
715
1,022
3.6
1,676
1,270
633
480
595
848
3.9
Total
109
147
14
19
5
16
12.1
135
168
17
21
7
17
12.0
160
180
20
22
8
21
11.9
194
198
25
25
9
26
12.0
0-19
508
529
68
71
65
65
6.7
549
546
74
74
70
70
6.8
591
575
80
78
75
74
6.8
623
603
85
82
78
80
6.8
20-44
2,558
3,894
808
1,230
744
772
3.2
2,324
3,770
741
1,202
673
709
3.2
2,016
3,658
647
1,174
581
620
3.2
1,700
3,565
549
1,151
489
524
3.2
1,230
6,669
731
3,964
730
954
1.6
962
6,363
571
3,777
572
746
1.6
768
6,084
455
3,605
456
594
1.6
619
5,815
366
3,438
366
478
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
537
5,334
542
5,384
549
1,443
0.9
406
4,888
409
4,924
415
1,086
0.9
310
4,476
311
4,491
316
825
0.9
242
4,089
243
4,106
248
641
0.9
75 y +
4,942
1,870
2,163
818
2,093
3,250
3.1
4,376
1,645
1,812
681
1,737
2,628
3.4
3,845
1,443
1,513
568
1,436
2,134
3.6
3,378
1,272
1,268
477
1,190
1,749
3.9
Total
* Expresada en aos
107
213
14
28
5
16
12.0
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.26
Sinaloa
ENFERMEDAD
MXICO
85
185
11
24
4
22
12.3
69
160
9
21
3
17
12.3
58
142
7
17
3
15
12.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
183
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
374
697
53
99
45
47
6.9
385
719
54
101
47
50
6.9
388
738
54
103
47
50
6.9
398
779
54
106
48
50
7.0
20-44
1,084
3,207
333
985
305
392
3.3
1,006
3,277
312
1,016
282
367
3.3
889
3,351
278
1,048
248
328
3.3
766
3,453
241
1,087
213
284
3.3
356
4,209
198
2,341
204
354
1.6
291
4,386
163
2,457
167
291
1.6
245
4,586
138
2,583
141
246
1.6
215
4,808
121
2,706
123
215
1.6
Hombres
45-64 65-74
157
3,593
154
3,525
156
575
0.9
125
3,497
122
3,413
124
455
0.9
101
3,413
98
3,312
100
365
0.9
80
3,297
78
3,215
80
290
0.9
75 y +
2,029
1,439
745
528
713
1,383
3.7
1,876
1,364
660
480
623
1,180
4.0
1,708
1,281
579
434
540
1,011
4.2
1,563
1,218
507
395
469
866
4.5
Total
46
119
6
16
2
12
12.4
53
130
7
17
3
13
12.2
67
154
8
18
3
17
12.3
84
184
11
24
4
21
12.4
0-19
288
567
40
79
35
37
6.9
314
617
44
86
38
40
6.9
338
674
47
94
41
44
6.9
370
757
51
104
45
46
7.0
20-44
1,083
3,234
333
994
306
365
3.3
1,032
3,366
320
1,044
290
350
3.3
937
3,511
293
1,098
262
320
3.3
824
3,672
259
1,154
230
284
3.4
450
4,844
257
2,767
257
442
1.7
359
4,907
204
2,788
205
351
1.7
292
4,954
165
2,799
167
285
1.7
246
5,028
139
2,841
141
239
1.7
Mujeres
45-64
65-74
166
3,034
159
2,906
164
481
0.9
137
3,087
132
2,975
136
400
0.9
115
3,169
111
3,059
114
336
0.9
96
3,252
93
3,150
95
279
0.9
75 y +
2,033
1,476
795
577
764
1,337
3.5
1,895
1,413
707
527
672
1,154
3.7
1,749
1,347
624
480
587
1,002
3.9
1,620
1,297
553
443
515
869
4.3
Total
104
131
13
16
5
27
12.4
122
145
16
19
6
30
12.3
152
170
19
21
7
39
12.3
188
200
24
26
9
48
12.3
0-19
662
634
93
89
80
84
6.9
699
669
98
94
85
90
6.9
726
707
101
98
88
94
6.9
768
768
105
105
93
96
7.0
20-44
2,167
3,220
666
990
611
757
3.3
2,038
3,322
632
1,030
572
717
3.3
1,826
3,431
571
1,073
510
648
3.3
1,590
3,564
500
1,121
443
568
3.3
806
4,541
455
2,564
461
796
1.7
650
4,659
367
2,631
372
642
1.6
537
4,779
303
2,697
308
531
1.6
461
4,923
260
2,776
264
454
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
323
3,283
313
3,181
320
1,056
0.9
262
3,270
254
3,170
260
855
0.9
216
3,279
209
3,173
214
701
0.9
176
3,272
171
3,179
175
569
0.9
75 y +
4,062
1,457
1,540
552
1,477
2,720
3.6
3,771
1,388
1,367
503
1,295
2,334
3.8
3,457
1,313
1,203
457
1,127
2,013
4.1
3,183
1,257
1,060
419
984
1,735
4.4
Total
* Expresada en aos
104
216
13
27
5
27
12.3
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.27
Sonora
ENFERMEDAD
MXICO
59
157
7
19
3
15
11.4
43
124
6
17
2
10
11.5
33
102
4
12
2
8
11.5
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
184
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
421
1,115
66
175
58
62
6.3
412
1,047
65
165
56
61
6.3
401
1,005
63
158
54
59
6.4
390
982
61
154
52
56
6.4
20-44
1,770
7,416
593
2,485
543
702
3.0
1,418
6,477
477
2,179
433
565
3.1
1,091
5,688
369
1,924
332
438
3.1
787
4,895
268
1,667
239
318
3.1
513
8,436
309
5,081
321
465
1.5
363
7,728
220
4,684
227
331
1.5
262
7,087
159
4,301
164
239
1.5
195
6,447
120
3,967
123
180
1.5
Hombres
45-64 65-74
191
5,968
204
6,374
207
578
0.9
142
5,497
152
5,884
155
432
0.9
109
5,088
117
5,461
118
331
0.9
84
4,722
90
5,059
91
254
0.9
75 y +
2,928
2,834
1,176
1,138
1,131
1,815
3.2
2,378
2,306
920
892
873
1,399
3.4
1,922
1,877
715
698
671
1,082
3.7
1,536
1,519
549
543
509
828
4.0
Total
37
116
5
16
2
7
11.7
48
141
6
18
3
9
11.5
64
174
8
22
3
11
11.4
84
212
11
28
4
16
11.6
0-19
357
827
54
125
49
50
6.3
376
841
58
130
51
54
6.4
386
863
59
132
52
54
6.5
389
893
59
135
51
55
6.5
20-44
1,518
5,612
510
1,885
467
633
3.1
1,226
5,140
414
1,736
375
514
3.1
953
4,724
323
1,601
290
402
3.1
716
4,334
244
1,477
218
302
3.1
553
8,341
345
5,204
345
590
1.5
380
7,440
236
4,621
237
403
1.5
267
6,621
165
4,091
167
283
1.5
194
5,893
120
3,645
122
204
1.5
Mujeres
45-64
65-74
169
4,597
177
4,814
182
511
0.9
126
4,292
132
4,497
136
383
0.9
96
4,021
101
4,231
104
292
0.9
73
3,741
78
3,997
80
224
0.9
75 y +
2,634
2,341
1,091
969
1,045
1,791
3.2
2,156
1,949
846
765
802
1,363
3.4
1,766
1,634
656
607
616
1,042
3.8
1,456
1,388
512
488
475
801
4.2
Total
70
109
9
14
4
15
11.6
91
133
12
17
5
19
11.5
123
166
15
20
6
26
11.4
164
205
21
26
8
36
11.5
0-19
778
961
120
148
107
112
6.3
788
938
123
146
107
115
6.4
787
930
122
144
106
113
6.4
779
936
120
144
103
111
6.5
20-44
3,288
6,457
1,103
2,166
1,010
1,335
3.1
2,644
5,779
891
1,948
808
1,079
3.1
2,044
5,194
692
1,758
622
840
3.1
1,503
4,610
512
1,571
457
620
3.1
1,066
8,386
654
5,145
666
1,055
1.5
743
7,578
456
4,651
464
734
1.5
529
6,844
324
4,192
331
522
1.5
389
6,158
240
3,799
245
384
1.5
Ambos sexos
45-64
65-74
360
5,235
381
5,540
389
1,089
0.9
268
4,856
284
5,146
291
815
0.9
205
4,526
218
4,813
222
623
0.9
157
4,209
168
4,503
171
478
0.9
75 y +
5,562
2,577
2,267
1,050
2,176
3,606
3.2
4,534
2,121
1,766
826
1,675
2,762
3.4
3,688
1,752
1,371
651
1,287
2,124
3.7
2,992
1,452
1,061
515
984
1,629
4.1
Total
* Expresada en aos
80
197
10
25
4
20
11.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.28
Tabasco
ENFERMEDAD
MXICO
94
162
12
21
4
14
12.1
71
128
9
16
3
10
12.2
59
110
7
13
3
8
12.4
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
185
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
625
873
92
128
77
85
6.8
608
855
90
127
74
81
6.8
594
859
86
124
72
78
6.8
560
842
80
120
68
72
6.9
20-44
1,750
3,956
542
1,225
496
717
3.3
1,513
3,856
473
1,206
427
626
3.3
1,248
3,776
394
1,192
351
520
3.3
993
3,687
316
1,173
280
418
3.3
553
5,398
316
3,084
318
566
1.6
423
5,327
241
3,035
244
433
1.6
340
5,263
194
3,003
196
348
1.6
285
5,193
162
2,952
164
290
1.6
Hombres
45-64 65-74
163
3,116
157
3,001
163
537
0.9
137
3,154
132
3,039
137
451
0.9
116
3,184
112
3,074
116
382
0.9
97
3,198
94
3,099
97
321
0.9
75 y +
3,150
1,705
1,114
603
1,057
1,913
3.7
2,752
1,547
945
531
885
1,601
3.9
2,392
1,405
798
469
739
1,342
4.2
2,044
1,265
666
412
614
1,118
4.4
Total
52
102
7
14
2
7
12.4
68
129
8
15
3
8
12.2
89
161
11
20
4
11
12.3
113
198
14
25
5
14
12.4
0-19
487
692
70
100
60
65
6.8
498
711
71
101
62
66
6.9
498
728
70
102
61
64
6.9
507
769
70
106
61
64
7.0
20-44
1,819
3,943
568
1,231
516
774
3.3
1,579
3,866
498
1,219
447
678
3.3
1,306
3,796
415
1,206
368
566
3.3
1,055
3,741
336
1,192
298
459
3.3
585
4,984
328
2,795
338
625
1.6
455
4,913
256
2,764
263
487
1.6
370
4,859
208
2,731
214
394
1.6
308
4,799
173
2,696
178
329
1.6
Mujeres
45-64
65-74
251
3,621
247
3,564
251
723
0.9
201
3,523
198
3,471
201
578
0.9
162
3,431
159
3,367
162
467
0.9
131
3,350
128
3,273
131
376
0.9
75 y +
3,194
1,717
1,220
656
1,167
2,194
3.5
2,801
1,568
1,031
577
976
1,817
3.7
2,425
1,423
863
507
809
1,502
4.0
2,114
1,310
721
447
673
1,242
4.3
Total
111
107
14
13
5
15
12.4
139
129
17
16
6
18
12.2
183
162
23
20
8
25
12.2
222
190
28
24
10
31
12.4
0-19
1,112
783
162
114
137
150
6.8
1,106
784
161
114
136
147
6.8
1,092
794
156
113
133
142
6.9
1,067
806
150
113
129
136
6.9
20-44
3,569
3,949
1,110
1,228
1,012
1,491
3.3
3,092
3,861
971
1,213
874
1,304
3.3
2,554
3,786
809
1,199
719
1,086
3.3
2,048
3,715
652
1,183
578
877
3.3
1,138
5,177
644
2,930
656
1,191
1.6
878
5,104
497
2,889
507
920
1.6
710
5,044
402
2,856
410
742
1.6
593
4,981
335
2,814
342
619
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
414
3,404
404
3,322
414
1,260
0.9
338
3,364
330
3,284
338
1,029
0.9
278
3,323
271
3,240
278
849
0.9
228
3,283
222
3,197
228
697
0.9
75 y +
6,344
1,711
2,334
630
2,224
4,107
3.6
5,553
1,558
1,976
554
1,861
3,418
3.8
4,817
1,414
1,661
488
1,548
2,844
4.1
4,158
1,287
1,387
429
1,287
2,360
4.4
Total
* Expresada en aos
109
183
14
23
5
17
12.3
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.29
Tamaulipas
ENFERMEDAD
MXICO
47
210
6
27
2
22
11.9
42
195
5
23
2
21
11.8
38
181
5
24
2
19
12.1
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
186
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
206
868
30
126
26
24
6.7
219
932
32
136
27
26
6.7
230
1,015
34
150
29
28
6.8
243
1,133
37
173
30
29
6.8
20-44
562
4,143
179
1,320
164
227
3.2
491
4,127
157
1,320
142
198
3.2
413
4,132
132
1,321
119
167
3.2
337
4,134
108
1,325
97
137
3.2
187
5,675
109
3,308
111
184
1.6
143
5,599
84
3,289
86
141
1.6
115
5,590
67
3,257
69
113
1.6
95
5,537
55
3,206
57
93
1.6
Hombres
45-64 65-74
82
4,110
83
4,160
85
317
0.9
66
3,996
68
4,117
69
257
0.9
55
3,933
56
4,004
57
213
0.9
46
3,857
47
3,941
48
177
0.9
75 y +
1,075
1,691
406
639
388
771
3.7
961
1,572
346
566
326
643
4.0
860
1,471
295
505
276
543
4.3
772
1,389
253
455
235
461
4.6
Total
39
185
5
24
2
17
12.0
42
195
5
23
2
19
12.0
47
212
6
27
2
21
12.0
48
212
6
26
2
21
11.9
0-19
209
747
29
104
27
25
6.7
215
786
31
113
27
25
6.8
231
888
33
127
29
28
6.8
226
936
33
137
28
28
6.9
20-44
610
3,798
195
1,214
178
238
3.2
526
3,832
169
1,231
153
205
3.2
436
3,859
140
1,239
126
171
3.3
353
3,881
114
1,253
102
139
3.3
225
5,794
134
3,450
134
269
1.6
165
5,525
98
3,282
99
197
1.6
126
5,279
74
3,101
75
149
1.6
101
5,053
59
2,952
60
117
1.6
Mujeres
45-64
65-74
77
3,138
77
3,138
80
296
0.9
63
3,103
63
3,103
65
244
0.9
53
3,074
53
3,074
55
206
0.9
45
3,051
45
3,051
46
174
0.9
75 y +
1,160
1,623
440
616
421
845
3.7
1,011
1,494
366
541
346
690
3.9
893
1,404
306
481
287
575
4.3
773
1,302
257
433
238
479
4.5
Total
77
183
10
24
4
36
12.1
84
195
10
23
4
40
11.9
94
211
12
27
4
43
11.9
99
216
12
26
5
46
11.9
0-19
415
802
59
114
53
49
6.7
434
854
63
124
54
51
6.7
461
947
67
138
58
56
6.8
469
1,029
70
154
58
57
6.8
20-44
1,172
3,956
374
1,262
342
465
3.2
1,017
3,969
326
1,272
295
403
3.2
849
3,987
272
1,277
245
338
3.2
690
4,001
222
1,287
199
276
3.2
412
5,739
243
3,385
245
453
1.6
308
5,559
182
3,285
185
338
1.6
241
5,423
141
3,173
144
262
1.6
196
5,277
114
3,069
117
210
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
159
3,574
160
3,596
165
613
0.9
129
3,504
131
3,558
134
501
0.9
108
3,458
109
3,490
112
419
0.9
91
3,411
92
3,449
94
351
0.9
75 y +
2,235
1,655
846
626
809
1,616
3.7
1,972
1,531
712
553
672
1,333
4.0
1,753
1,436
601
492
563
1,118
4.3
1,545
1,344
510
444
473
940
4.5
Total
* Expresada en aos
51
221
6
26
3
25
11.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.30
Tlaxcala
ENFERMEDAD
MXICO
233
185
29
23
11
60
12.1
201
174
25
22
10
51
12.1
169
156
22
20
8
46
12.3
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
187
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
1,803
1,532
274
233
220
254
6.8
1,745
1,421
268
218
213
248
6.8
1,661
1,324
255
203
202
236
6.8
1,564
1,239
237
188
190
221
6.8
20-44
3,495
4,387
1,049
1,317
1,008
1,688
3.2
3,108
4,062
939
1,227
892
1,510
3.2
2,641
3,762
804
1,145
755
1,293
3.2
2,158
3,479
661
1,066
616
1,064
3.2
1,456
6,214
842
3,594
849
1,807
1.6
1,114
5,723
644
3,308
650
1,381
1.6
871
5,274
503
3,046
508
1,077
1.6
690
4,857
397
2,794
402
853
1.6
Hombres
45-64 65-74
568
4,261
561
4,208
573
2,220
0.9
438
3,910
433
3,865
442
1,713
0.9
342
3,592
338
3,550
345
1,337
0.9
269
3,300
265
3,251
272
1,051
0.9
75 y +
7,491
2,189
2,748
803
2,658
6,015
3.8
6,606
1,911
2,309
668
2,207
4,903
4.0
5,748
1,652
1,929
554
1,821
4,003
4.2
4,960
1,420
1,595
457
1,493
3,261
4.5
Total
130
119
16
15
6
34
12.3
158
136
20
17
8
41
12.2
194
154
24
19
9
50
12.1
243
178
30
22
12
61
12.2
0-19
1,472
1,016
219
151
182
194
6.8
1,498
1,007
225
151
184
199
6.8
1,503
1,008
225
151
184
199
6.8
1,487
1,015
221
151
181
195
6.9
20-44
4,112
4,207
1,271
1,300
1,184
2,068
3.3
3,532
3,890
1,095
1,206
1,012
1,784
3.3
2,910
3,596
905
1,118
832
1,474
3.3
2,337
3,338
727
1,038
668
1,184
3.3
1,480
5,218
840
2,962
863
1,865
1.6
1,146
4,888
651
2,777
669
1,446
1.6
904
4,575
514
2,601
528
1,142
1.6
723
4,290
412
2,445
422
914
1.6
Mujeres
45-64
65-74
622
3,552
615
3,512
628
2,148
0.9
485
3,326
480
3,292
490
1,674
0.9
382
3,110
378
3,077
386
1,321
0.9
306
2,917
302
2,879
309
1,056
0.9
75 y +
7,816
1,966
2,961
745
2,863
6,309
3.6
6,819
1,732
2,471
628
2,363
5,144
3.8
5,893
1,519
2,046
528
1,939
4,186
4.1
5,096
1,340
1,692
445
1,592
3,410
4.4
Total
299
138
38
17
14
80
12.3
359
155
45
19
18
92
12.2
427
169
53
21
20
110
12.1
522
190
65
24
25
133
12.1
0-19
3,275
1,247
493
188
402
448
6.8
3,243
1,194
493
181
397
447
6.8
3,164
1,152
480
175
386
435
6.8
3,051
1,119
458
168
371
416
6.8
20-44
7,607
4,288
2,320
1,308
2,192
3,756
3.2
6,640
3,969
2,034
1,216
1,904
3,294
3.2
5,551
3,673
1,709
1,131
1,587
2,767
3.3
4,495
3,404
1,388
1,051
1,284
2,248
3.3
2,936
5,669
1,682
3,248
1,712
3,672
1.6
2,260
5,267
1,295
3,018
1,319
2,827
1.6
1,775
4,893
1,017
2,804
1,036
2,219
1.6
1,413
4,549
809
2,605
824
1,767
1.6
Ambos sexos
45-64
65-74
1,190
3,858
1,176
3,813
1,201
4,368
0.9
923
3,580
913
3,541
932
3,387
0.9
724
3,320
716
3,284
731
2,658
0.9
575
3,084
567
3,041
581
2,107
0.9
75 y +
15,307
2,069
5,709
772
5,521
12,324
3.7
13,425
1,816
4,780
647
4,570
10,047
3.9
11,641
1,582
3,975
540
3,760
8,189
4.2
10,056
1,378
3,287
451
3,085
6,671
4.4
Total
* Expresada en aos
279
201
35
25
13
72
12.1
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.31
Veracruz Llave
ENFERMEDAD
MXICO
48
137
6
17
2
12
12.5
35
103
4
12
2
8
12.7
27
80
3
9
1
6
12.6
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
188
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
303
683
43
97
36
39
7.0
311
708
45
102
37
39
7.1
312
743
44
105
36
40
7.1
300
770
42
108
35
37
7.2
20-44
941
3,845
285
1,164
256
285
3.4
802
3,754
243
1,137
218
244
3.4
675
3,676
204
1,111
183
204
3.4
563
3,592
171
1,091
152
170
3.4
403
6,481
225
3,618
226
346
1.7
313
6,092
174
3,386
175
268
1.7
243
5,733
135
3,185
136
206
1.7
190
5,392
105
2,980
106
161
1.7
Hombres
45-64 65-74
204
5,596
194
5,322
196
667
1.0
154
5,111
147
4,878
148
504
1.0
120
4,651
114
4,418
116
393
0.9
97
4,258
92
4,038
93
316
0.9
75 y +
1,878
1,668
750
666
715
1,343
3.5
1,615
1,502
613
570
580
1,063
3.7
1,398
1,368
503
492
473
855
4.0
1,212
1,254
418
433
389
699
4.3
Total
33
101
4
12
2
8
12.9
42
128
5
15
2
9
12.5
52
154
6
18
2
11
12.4
62
178
8
23
3
15
12.6
0-19
160
355
20
44
20
18
7.0
182
408
23
52
22
21
7.1
209
490
27
63
25
25
7.2
224
566
29
73
26
26
7.3
20-44
1,083
4,077
335
1,261
295
367
3.4
934
4,023
289
1,245
254
317
3.4
796
3,991
246
1,233
216
270
3.4
669
3,938
206
1,213
181
227
3.4
461
6,276
254
3,458
257
493
1.7
354
5,857
194
3,210
197
376
1.7
268
5,451
146
2,969
149
282
1.7
203
5,083
110
2,755
113
213
1.7
Mujeres
45-64
65-74
215
4,656
203
4,396
206
649
1.0
159
4,284
150
4,041
153
480
1.0
121
3,936
114
3,708
116
365
1.0
95
3,599
90
3,410
92
288
1.0
75 y +
1,952
1,677
816
701
780
1,535
3.2
1,671
1,512
661
598
628
1,203
3.5
1,446
1,386
539
517
508
953
3.8
1,253
1,279
443
452
415
769
4.1
Total
60
90
7
11
3
14
12.7
77
115
9
13
4
17
12.6
100
145
12
17
4
23
12.5
124
175
16
23
6
30
12.5
0-19
463
517
63
70
56
57
7.0
493
557
68
77
59
60
7.1
521
616
71
84
61
65
7.2
524
667
71
90
61
63
7.2
20-44
2,024
3,966
620
1,215
551
652
3.4
1,736
3,894
532
1,193
472
561
3.4
1,471
3,840
450
1,175
399
474
3.4
1,232
3,772
377
1,154
333
397
3.4
864
6,370
479
3,531
483
839
1.7
667
5,965
368
3,291
372
644
1.7
511
5,581
281
3,069
285
488
1.7
393
5,228
215
2,860
219
374
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
419
5,071
397
4,805
402
1,316
1.0
313
4,654
297
4,416
301
984
1.0
241
4,262
228
4,032
232
758
1.0
192
3,904
182
3,701
185
604
1.0
75 y +
3,830
1,673
1,566
684
1,495
2,878
3.3
3,286
1,507
1,274
584
1,208
2,266
3.6
2,844
1,377
1,042
505
981
1,808
3.9
2,465
1,267
861
442
804
1,468
4.2
Total
* Expresada en aos
62
171
8
22
3
15
12.4
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.32
Yucatn
ENFERMEDAD
MXICO
46
188
6
24
2
8
12.8
35
162
4
18
2
7
12.8
25
129
3
16
1
4
12.8
2015
Casos prevalentes
Casos incidentes
2020
Casos prevalentes
Casos incidentes
189
2025
Casos prevalentes
Casos incidentes
161
752
22
103
19
18
7.2
185
819
26
115
21
21
7.2
194
833
27
116
22
22
7.3
210
890
29
123
24
23
7.3
20-44
702
4,867
204
1,414
186
249
3.5
613
4,494
180
1,320
161
218
3.5
504
4,136
149
1,223
132
181
3.5
405
3,854
120
1,142
106
146
3.5
298
7,367
162
4,005
161
256
1.7
227
6,769
122
3,638
123
194
1.7
184
6,196
99
3,334
100
157
1.7
155
5,681
83
3,042
84
131
1.7
Hombres
45-64 65-74
106
3,743
95
3,355
99
324
1.0
94
3,707
84
3,312
87
287
1.0
83
3,647
75
3,295
77
256
1.0
72
3,582
65
3,234
67
223
1.0
75 y +
1,292
2,082
486
783
466
851
3.5
1,154
1,810
416
652
394
727
3.8
1,011
1,549
356
546
333
624
4.1
896
1,348
304
457
283
534
4.4
Total
20
105
2
11
1
4
12.8
24
113
3
14
1
4
12.9
34
142
4
17
1
7
12.7
44
163
5
19
2
9
13.0
0-19
97
385
12
48
11
11
7.2
119
447
15
56
14
14
7.3
143
525
19
70
16
16
7.3
166
608
22
81
19
20
7.4
20-44
569
3,351
168
989
151
237
3.5
511
3,265
152
971
135
214
3.5
439
3,188
131
951
115
185
3.5
369
3,136
110
935
97
155
3.5
257
5,434
140
2,960
139
222
1.8
202
5,191
110
2,827
110
175
1.7
170
5,001
91
2,677
92
145
1.7
146
4,785
78
2,556
79
124
1.7
Mujeres
45-64
65-74
117
3,509
106
3,179
109
319
1.0
98
3,356
89
3,048
91
268
1.0
83
3,237
75
2,925
77
226
1.0
70
3,119
63
2,807
65
190
1.0
75 y +
1,060
1,531
428
618
411
793
3.3
954
1,358
369
525
351
675
3.6
869
1,225
320
451
301
579
3.9
795
1,115
278
390
262
498
4.3
Total
45
117
5
13
2
8
12.8
59
138
7
16
3
11
12.9
80
165
10
21
3
15
12.8
98
180
12
22
4
20
12.9
0-19
258
553
34
73
30
29
7.2
304
618
41
83
35
35
7.3
337
667
46
91
38
38
7.3
376
739
51
100
43
43
7.3
20-44
1,271
4,047
372
1,185
337
486
3.5
1,124
3,837
332
1,133
296
432
3.5
943
3,633
280
1,079
247
366
3.5
774
3,474
230
1,032
203
301
3.5
555
6,325
302
3,442
300
478
1.7
429
5,921
232
3,202
233
369
1.7
354
5,558
190
2,983
192
302
1.7
301
5,208
161
2,786
163
255
1.7
Ambos sexos
45-64
65-74
223
3,617
201
3,260
208
643
1.0
192
3,519
173
3,171
178
555
1.0
166
3,430
150
3,099
154
482
1.0
142
3,338
128
3,009
132
413
1.0
75 y +
2,352
1,792
914
696
877
1,644
3.4
2,108
1,573
785
586
745
1,402
3.7
1,880
1,380
676
496
634
1,203
4.0
1,691
1,227
582
422
545
1,032
4.4
Total
* Expresada en aos
54
196
7
25
2
11
12.8
2010
Casos prevalentes
Casos incidentes
0-19
Tabla B.33
Zacatecas
ENFERMEDAD
MXICO
Enfermedad renal crnica

y su atencin
mediante tratamiento
sustitutivo en Mxico
Se termin de imprimir
en abril de 2010.
La edicin consta
de 500 ejemplares.

Enfermedad Renal Cronica

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Enfermedad Renal Cronica

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ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Malaquas Lpez Cervantes

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Agradecemos especialmente a los

Lic. Ignacio Chvez de la Lama,

Dr. Victor Argueta Villamar,

Lic. Carlos Gracia Nava,

Dr. Guillermo Garca Garca,

Dra. Aida Jimenez,

Dr. Ramn Paniagua Sierra,

Dr. Jacobo Kelber,

Dr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco,

Lic. Marisol Lpez,

Dr. Alejandro Trevio Becerra,

Dr. Ruy Lpez Ridaura,

Dr. Ricardo Correa Rotter,

Act. Jorge Alberto Macas Ruiz,

Dr. Gregorio Toms Obrador,

Dr. Ignacio Eduardo Martnez Calva,

Dr. Antonio Mndez Durn,

Dr. Esteban Aguilar,

Dra. Luz Ma. Meza Molina,

Dr. Juvenal Torres Pastrana,

Por parte de la Unidad de Proyectos Especiales

Paula vila Palomares

1. SITUACIN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN MXICO

2. LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA ACTUAL Y FUTURA

3. EVALUACIN DE LAS CARACTERSTICAS, PROCESOS Y RESULTADOS

4. PERCEPCIN DE LOS DIRIGENTES DE INSTITUCIONES DE SALUD

5. ESTIMACIONES DEL COSTO DE LA HEMODILISIS EN MXICO

6. EL CLIMA LABORAL EN LAS UNIDADES DE HEMODILISIS EN MXICO

7. PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LA HEMODILISIS EN PACIENTES

8. PERCEPCIN Y VIVENCIAS DE LOS ENFERMOS EN HEMODILISIS

9. EVALUACIN DE UNIDADES SOBRE REDES DE DETECCIN Y

10. TALLER DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

a Facultad de Medicina, a travs de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin y con base en

l igual que otros pases, Mxico est inmerso

en datos certeros para la formulacin de polticas y

altos costos iniciales y el nivel de deterioro orgnico

constituye el principal impedimento a largo plazo

dialtica, aunada a la referencia tarda, resultan en

equivocadamente a la pregunta clave para realizar el

dro 2 se resumen los resultados de esta actividad.

1. Situacin actual de la enfermedad renal

y trasplante. Resulta evidente la necesidad de desarrollar prcticas mdicas accesibles y eficientes, as

pas, como en otros, gran parte de la informacin

toxinas, hay una serie de alteraciones metablicas

siona alteraciones en el trabajo de todos los sistemas

agua ingerida y el agua excretada. El resultado es la

gulacin por disfuncin plaquetaria y de los factores

los reflejos osteomusculares, debilidad, parlisis del

fsforo: los huesos estn formados en gran parte

frecuencia cuando se administra eritropoyetina). En

estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao

caciones cardiovasculares, y clnicamente se manifiestan con un sndrome urmico. A los sntomas

en general, sino el de hospitalizacin por cualquier

4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a

> 90 con factores de

Pruebas de tamizaje, disminuir

Dao renal con TFG

Dao renal con disminucin