HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS:

A) Filiacin:
a) Nombre

Guillermo Elias Lobatn Sablich

b) Edad

65 aos

c) Sexo

Masculino

d) Natural y procedente

Tacna

e) Grado de instruccin

Secundaria Incompleta

f) Religin

Catlica

g) Ocupacin actual

Trabaja vendiendo golosinas

h) Estado Civil

Soltero

i) Idioma

Castellano

j) Fecha de Ingreso

02 de julio del 2014

k) Fecha de elaboracin de Historia Clnica

l) Tipo de anamnesis

m) Historia Clnica elaborada por

Lunes 14 de julio, 2014

Directa
:

Esmeralda Silva Rado

Alumna de X ciclo Facultad de Ciencias de la

Salud Medicina Universidad Privada de Tacna
B) Historia de la Enfermedad Actual:
a) Tiempo de Enfermedad

+ 1 hora

b) Forma de Inicio

Brusco

c) Curso

Progresivo

d) Sntomas y signos principales : Dolor en pierna, tobillo y pie izquierdo

e) Relato Cronolgico

Paciente portador de prtesis de cadera izquierda, refiere que 1 hora antes de su

ingreso, sufre cada de las escaleras, presenta dolor en pierna, rodilla y pie
izquierdo, de gran intensidad 10/10, y cefalea de moderada intensidad a
predominio del lado izquierdo. Es por tal motivo que el paciente es llevado por los
bomberos a emergencia del Hospital Hiplito Unanue.

PLAN DE TRABAJO

1. IMPRESIN DIAGNSTICA:
-

Policontuso por cada.

Hemograma, Hb

Glucosa

Urea, creatinina

Rx. Fmur izquierdo

Hospitalizacin

ClNa 9%o 1000cc > 40

2. EXAMENES AUXILIARES:

3. TRATAMIENTO:

gotas x
-

Ranitidina 50mg c/8h EV

Metamizol 1gr c/12h EV

Ceftriaxona?? 1gr c/12h EV