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DEPRESIN Y ANSIEDAD
Introduccin
Epidemiologa
Definicin y concepto
Las definiciones ms aceptadas hoy en da son las
descritas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno
depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):
episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor
episodio nico y recidivante, trastorno distmico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el
DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos
incluidos en los llamados trastornos adaptativos que
pueden presentarse con sintomatologa depresiva,
bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.
Es interesante matizar que en ninguna clasificacin
existen subtipos especficos por la edad.
La llamada depresin vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales.
Su clnica de presentacin puede ser diferente, con un
enlentecimiento en las funciones motoras y una disminucin de inters por las actividades, alteracin de la
fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteracin en la capacidad de iniciacin, no se suele asociar
a sntomas psicticos, tiene menor agregacin familiar
y ms anhedonia y un mayor grado de alteracin funcional comparada con la depresin no vascular.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Carbamacepina.
Tiacidas.
Fenitona.
Propanolol.
Penicilina G y Ampicilina.
Amantadina.
Antituberculostticos.
Bromocriptina.
Sulfamidas.
Levodopa.
Metoclopramida.
Haloperidol.
Hormonas anabolizantes.
Benzodiazepinas.
Ranitidina.
Barbitricos.
Antineoplsicos.
Insuficiencia cardiaca.
Hipo e hipernatremia.
Infarto de miocardio.
Hipo e hiperglucemia.
Hipo e hipercalcemia.
Colon irritable.
Hipo e hipertiroidismo.
Artritis degenerativa.
Diabetes mellitus.
Incontinencia urinaria.
Enfermedad de Addison.
Enfermedad de Paget.
Dficits vitamnicos.
Demencia.
Tumores.
Infartos cerebrales.
Infecciones.
Enfermedad de Parkinson.
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Diagnstico
Los criterios diagnsticos son idnticos para todos
los grupos de edad y, como hemos visto en el anciano,
podemos encontrar singularidades en la presentacin
con respecto a los jvenes. La historia clnica acerca de
sntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser
de utilidad para el diagnstico de depresin en el
anciano; sin embargo, los sntomas somticos recogidos en la anamnesis pueden ser menos tiles, dada la
Agitacin diurna.
Retraso psicomotor.
Autoagresiones.
Prdida de apetito.
Despertar temprano.
Variacin diurna del humor.
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
forma bilateral. En la tabla 4 se indican algunos rasgos para hacer el diagnstico diferencial de ambas
patologas.
Tratamiento
Segn lo referido anteriormente, parece reiterativo
incidir en la importancia que puede tener tratar la
depresin en el anciano. Todos los antidepresivos han
demostrado ser efectivos para la depresin mayor,
con las limitaciones que nos encontramos durante
todo el tema de la escasez de trabajos existentes realizados especficamente sobre el paciente geritrico.
No cabe duda que hay que tratar los sntomas que
provoquen disfuncionalidad en el paciente o que interfieran en la recuperacin de otras patologas. Es preciso, adems de aumentar la sensibilidad diagnstica,
afrontar esta enfermedad utilizando tratamientos adecuados, pues a menudo la depresin en el anciano
est infratratada e infradiagnosticada. La eleccin del
tratamiento (3) puede depender de mltiples factores
como la causa de la depresin, la severidad de los sntomas prioritarios o las contraindicaciones para un tratamiento especfico. Los frmacos antidepresivos
resuelven episodios agudos, previenen recadas y
aumentan la calidad de vida. Estos frmacos han
demostrado su eficacia, aunque en menor medida, en
pacientes con hiperdensidades subcorticales (depresin vascular), as como en la depresin asociada a
demencia. El objetivo del tratamiento antidepresivo
debe buscar no slo la respuesta al frmaco, sino
tambin la remisin completa de los sntomas.
Demencia
HISTORIA Y CURSO
1. Inicio insidioso.
EVOLUTIVO
3. No antecedentes previos.
CUADRO CLNICO
y el dficit cognitivo.
EXPLORACIN
8. Mejora vespertina.
el dficit.
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y el dficit cognitivo.
Ansiedad
Los trastornos de ansiedad han sido encontrados
con una alta prevalencia en el paciente anciano en
todos los estudios recientes. Pero quizs sea el de
Beekman y cols. (4) el ms ilustrativo tras estratificar la
muestra por edad y sexo, cifrando su prevalencia en el
10,2%. Clsicamente se han asociado a unos denominados factores de vulnerabilidad (sexo femenino,
bajo nivel educativo, vivir en soledad, enfermedad crnica concomitante y limitacin funcional), que tambin
se corroboran en este estudio.
Otra caracterstica de gran inters es su asociacin
con dos sndromes geritricos: depresin y demencia.
De hecho, hasta el 80% de los pacientes con diagnstico primario de trastorno depresivo tienen niveles altos
de ansiedad y alrededor del 50% de los diagnosticados de ansiedad generalizada presentaban a su
diagnstico sndrome depresivo. Paralelamente, hasta
el 35% de los pacientes con demencia presentaba sntomas de ansiedad que, sin embargo, no se correlacionaba con la propia gravedad de la demencia.
Adems, en el anciano, estos trastornos pueden
presentarse de forma atpica u oligosintomtica, predominando en su presentacin los sntomas somticos. Como ocurre en muchas reas de conocimiento,
nos encontramos con que a veces constituye una
entidad nica y fcilmente diagnosticable, pero en la
mayora de los casos coexiste con otras patologas, y
hemos de discriminar si es primaria o secundaria, si es
causa o consecuencia.
Formas clnicas
Siguiendo la clasificacin DSM IV, y por orden de
frecuencia de presentacin en el anciano, podemos
citar:
Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por ansiedad anticipatoria, hipervigilancia,
tensin emocional y temores excesivos. Se asocia al menos con seis de los siguientes sntomas:
temblor, desasosiego, tensin muscular, fatiga
(tensin motora) disnea, taquicardia, sudoracin, sequedad de boca, mareos, tiritona,
disfagia (hiperactividad autonmica) insomnio,
dificultad de concentracin, irritabilidad (hipervigilancia). Suele debutar muchos aos antes,
siendo considerado como un rasgo de personalidad, pero el propio envejecimiento o circunstancias relacionadas con l pueden exacerbarlo hasta hacerlo claramente patolgico. La
aparicin tarda obliga a descartar patologa
orgnica concomitante o desencadenante
psicgeno o social.
Trastorno fbico. Consiste en un temor persistente hacia un objeto, situacin o actividad.
Quizs la ms destacable y frecuente en el
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anticolinrgicos
Antagonista Ca
Corticoides
Broncodilatadores
Aspirina
Tiroxina
Anticomiciales
Diagnstico diferencial
Con la ansiedad transitoria: que es de adaptacin a
una situacin de estrs, pero a priori desproporcionadas. Suelen ser ms leves en el anciano y tienen
menor repercusin en la actividad global.
Con las enfermedades somticas. Debemos sospechar causa mdica si existe una relacin temporal con la introduccin de un nuevo frmaco o con
el diagnstico reciente de una enfermedad, si apreciamos manifestaciones atpicas de la enfermedad,
como crisis de angustia de aparicin tarda o si
existe resistencia al tratamiento con los frmacos
ansiolticos convencionales a dosis adecuadas.
Con el deterioro cognitivo. Est muy descrito que el
deterioro mnsico puro cursa con trastorno de
ansiedad en los pacientes en los que les preocupa
mucho su deterioro, pero quizs es en las fases
ms evolucionadas de la enfermedad cuando son
ms frecuentes las alteraciones de conducta que
cursan con ansiedad importante.
Con el delirium. Sobre todo la situacin vivencial
que acompaa a las alucinaciones visuales.
Con la depresin. Frecuentemente son enfermedades concomitantes, como se describe previamente.
Existen algunas diferencias que se enuncian en la
tabla 6.
Antihistamnicos
Tratamiento
El tratamiento idneo del trastorno de ansiedad en
el anciano debe contemplar ineludiblemente la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, muchas veces
de forma conjunta. Tradicionalmente han sido utilizados benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, IMAO,
anticomiciales e incluso antihistamnicos, pero la irrupcin de los nuevos antidepresivos como los ISRS, ya
referidos previamente, y los inhibidores de recaptacin
de serotonina y noradrenalina (ISRSN), de accin dual,
los sita como de primera eleccin en el trastorno de
ansiedad en el anciano.
En cuanto al tratamiento psicolgico, cabe comentar que las terapias psicoanalticas y la psicodinamia
Ansiedad nica
INICIO Y EMPEORAMIENTO
SENTIMIENTOS
Desesperanza
Indefensin
Sueo tardo
SUEO
Despertar temprano
ANSIEDAD
Importante
No incapacitante
SUICIDIO
Riesgo alto
Riesgo bajo
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Trastorno obsesivo:
Escitalopram u otro ISRS-ISRSN durante al menos. Doce semanas, asociado a terapia conductual de exposicin y prevencin de la respuesta.
Bibliografa
1. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (3):
249-65.
2. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey
M, Leirer VO. J Psychiatr Res 1982; 17 (1): 37-49.
3. Salzman C, Wong E, Wright BC. Drug and ECT treatment
of depression in the elderly, 1996-2001: a literature
rewiew. Biol Psychiatry 2002; 52 (3): 265-84.
4. Beekman AT, De Beurs e, Van Balkom AJ. Anxiety and
depression in the later lifeco-ocurrence and communality
of risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157 (1) 89-95.
Lectura recomendada
Agera L, Martn Carrasco M, Cervilla J. Psiquiatra geritrica. 1. ed. Barcelona: Masson SA; 2002.
Gil Gregorio P, Martn Carrasco M. Gua de buena prctica clnica en Geriatra. Depresin y ansiedad. Madrid: Sociedad
Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2004.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
DSM-IV (Ed Esp). Barcelona. Editorial Masson SA; 1995.
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