FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

1100240264

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

Soltero

Casado

Viudo

3.
DEL DOMICILIO
3.1 DATOS
Ciudad
Quito DEL DECLARANTE3.2 Direccin Domiciliaria
2242722

3.3 Telfono del Domicilio

Serrano Valarezo Rodrigo Ramiro

X

Divorciado

Ecuatoriana

2.3 Nacionalidad

Unin de hecho

Av. de los Shyris N34-214

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NO
NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

PERODO

CARGO / FUNCIN

DESDE(ao-mes-da)

Corte Provincial de Justicia

Juez

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA(ao-mes-da)

2014/07/02

Pichincha

Quito

6.1 ACTIVOS PATRIMONIAL

6. INFORMACIN
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN
(Referencia A)

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

N DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR
DEL BIEN
USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est
matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN

USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS,

COLECCIONES

Jeep

PSJ-260

Laredo 1997

Jeep

4.000,00

2. MENAJE DE CASA

Jeep

PQZ-986

Prado GX 2007

Toyota

5.359,32

3. EQUIPO DE OFICINA

25.000

4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

Ecuador

SUBTOTAL USD

25.000

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

Ahorros

9.359,32

N. CUENTA

4304555200

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

Banco Pichincha

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

12.046

12.046

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

Ecuador

Acciones

La Favorita S.A.

1997

92.864

Ecuador

Acciones

Banco de Guayaquil

2005

9.677

102.541

SUBTOTAL USD

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

USD

148.946,32

6.2 PASIVOS

6.2.1

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

0.00

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

0.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

148.946,32
0.00
148.946,32

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR

Visa/ Banco de Guayaquil

NMERO DE LA TARJETA

4540860538260015

FECHA DE EXPEDICIN

2010/08

CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD

8.750

OBSERVACIONES:

2013
MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:
AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

Quito, 19 de junio de 2014

FIRMA DEL DECLARANTE