Buenas Prcticas Revista Sndrome de Down 23: 114-119, 2006

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M del Mar Caravaca Prez, M Guadalupe de Santos Moreno
Introduccin
Tras observar en la mayora de los nios con
sndrome de Down que acuden al Servicio de
Fisioterapia de ASSIDO ciertas dificultades en
la alimentacin, deglucin de saliva, protrusin
lingual, emisin de lenguaje y otras habilidades
relacionadas directamente con la musculatura
facial y orofarngea, nos planteamos la realiza-
cin de unos talleres terico-prcticos sobre
Terapia Orofacial.
De igual manera, se hace evidente que aun-
que estas dificultades se producen debido a la
hipotona, entre otros factores, presente en el
sndrome de Down, los hbitos y caractersticas
de la vida diaria del nio (alimentacin, postura
que adoptan para realizar estas actividades)
juegan un papel fundamental en la aparicin y
permanencia de esta problemtica.
Considerando este hecho, se decide orien-
tar la actividad en forma de talleres grupales
dirigidos a padres ya que, a pesar de que los
nios reciben entre 2 y 3 horas semanales de
tratamiento en el centro, distribuidas en sesio-
nes de fisioterapia y estimulacin, entendemos
que este tiempo (en el que adems se realizan
otras actividades igualmente necesarias para el
desarrollo motor, cognitivo y sociocomunicativo
del nio) no es suficiente para corregir hbitos
errneos. Son los padres los que deben cono-
cer los mtodos de tratamiento y recibir orien-
taciones y seguimiento en las actividades reali-
zadas por el nio, mediante pequeas demos-
traciones al respecto, en la bsqueda de una
mayor efectividad de la terapia.
Material y mtodos
Durante el ao 2006 han funcionado 8 grupos
homogneos en edad y dificultades, distribu-
yendo en ellos, los 36 nios sobre los que que-
ramos incidir; 30 de ellos tenan sndrome de
Down y los otros 6 tenan otras cromosomopat-
as en las que tambin apareca afectacin oro-
facial aunque de diversa ndole (3 de ellos pre-
sentaban hipertona bucofacial, mientras que
los otros 3 eran hipotnicos).
Los talleres se realizaron durante 2 horas
con cada grupo, alternando contenidos tericos
(expuestos con ayuda de medios audiovisuales)
y contenidos prcticos. A los talleres acudieron
los paps junto a sus hijos para realizar la parte
prctica de la terapia y poner de manifiesto la
problemtica "in situ".
En todo momento se prioriz el que los
padres nos hicieran llegar las dificultades y pro-
Terapia orofacial en el sndrome de Down
y otras cromosomopatas:
Talleres terico-prcticos padres - hijos
RESUMEN
Son frecuentes en los nios con sndrome de Down las dificultades en alimentacin y deglu-
cin, as como la presencia de protrusin lingual y problemas de emisin de lenguaje. Es
decir, existe una especial problemtica relacionada con funcin de la musculatura orofacial
y farngea. Basndose en la experiencia del servicio de Atencin Temprana de ASSIDO (Mur-
cia), las autoras han organizados talleres terico-prcticos dirigidos a los padres de los nios
en las primeras etapas, para favorecer y robustecer la funcin motriz de esa rea. El art-
culo expone sus principales caractersticas.
Las autoras traba-
jan en el Servicio
de Fisioterapia de
la Asociacin Sn-
drome de Down
de Murcia (ASSI-
DO).
Correo-e:
info@assido.org
Recin nacidos No colaboradores Colaboradores
(< 5 meses) (5 meses-3 aos) (5 aos-8 aos)
Sndrome de Down 9 23 2
Otras alteraciones 1 5 1
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blemas que observaban en sus hijos, tanto en
lo relacionado con la alimentacin y/o saliva-
cin como con la expresin facial, para, de esta
forma, orientarles en el tratamiento o, simple-
mente, introducir una serie de variaciones en
los hbitos que facilitasen su autocorreccin.
Caractersticas orofaciales en el sn-
drome de Down desde el punto de
vista fisioterpico
G
Protrusin lingual con o sin macroglosia:
Dificulta la oclusin labial y por tanto, el
control para la deglucin de la saliva, as
como la correcta apertura y cierre bucal
para ingerir alimento.
G
Hipotona labial: Dificulta la recogida de la
comida al administrarla con cuchara y la
oclusin de los labios alrededor de la teti-
na o pezn.
G
Hipotona lingual: Dificulta la masticacin
al verse comprometida la movilizacin del
bolo alimenticio en el interior de la cavi-
dad bucal
G
Hipotona orofarngea: Dificulta la deglu-
cin de saliva y de alimentos lquidos o
slidos.
G
Configuracin orofacial: Paladar ojival,
implantacin dentaria retrasada y altera-
da.
Pautas de intervencin y
metodologa
Basamos las orientaciones en los mtodos
segn Le Metayr y el Concepto Castillo Mora-
les, con ligeras modificaciones inducidas por
las caractersticas particulares de los nios y en
funcin de la eficacia constatada en la sesin
de tratamiento.
En la organizacin de los grupos de nios se
tuvieron en cuenta tres bloques de edades cla-
ramente diferenciados:
G
Recin Nacido: Nios en los que an estn
presentes los reflejos primitivos
G
No colaboradores: Nios que ya no pre-
sentan reflejos arcaicos, pero que an no
son capaces de realizar una praxia volun-
tariamente o ante orden.
G
Colaboradores: Nios capaces de colabo-
rar activamente en el tratamiento.
1. Recin Nacido
Hipotona labial
Caractersticas:
G
Labio inferior cado. La saliva queda acu-
mulada en la cavidad anterior a la enca
inferior tendiendo a caer por rebosamien-
to.
G
Labio superior no recoge la comida de la
cuchara.
G
No oclusin labial.
G
Al mamar, la leche cae por las comisuras
labiales por mal cierre al rodear el pezn o
la tetina.
Protocolo de tratamiento:
Trabajamos basndonos en los reflejos primiti-
vos, segn pauta de M. Le Metayr. El inters
de este tipo de trabajo reside en provocar en el
nio un movimiento, que aun siendo reflejo, es
activo, lo que implica trabajo muscular y por
tanto un fortalecimiento de los grupos muscu-
lares implicados y refuerzo de determinados
patrones de movimiento, que posteriormente
formarn parte de la actividad motora volunta-
ria.
Proponemos el trabajo de los siguientes
reflejos:
G
Puntos cardinales
G
Reflejo de bsqueda
G
Oclusin labial por roce o golpeteo
G
La introduccin del dedo del terapeuta
entre sus labios hace que el nio respon-
da cerrndolos en torno al dedo (figura 1)
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Figura 1: Cierre de labios en torno al dedo.
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Hipotona lingual
Caractersticas
G
Lengua protruida
G
No fuerza de succin. Al comer, se cansa
pronto por el esfuerzo que supone.
Protocolo de tratamiento:
G
Presin hacia la lengua en 3 reas: la
punta, un lado y otro, buscando un traba-
jo muscular isomtrico, de forma que la
lengua presione con igual fuerza contra
nuestro dedo.
G
Presin sobre la enca en la zona de pre-
molares provocando as que el nio lleve
la lengua, en un movimiento de giro en
forma de hlice, hasta nuestro dedo (Figu-
ra 2). Este movimiento de la lengua es el
que posteriormente acompaa a la masti-
cacin. Por esta razn, nos interesa que lo
conozcan y controlen lo antes posible.
G
Trabajar sobre el "punto de deglucin".
Este punto se localiza en el suelo de la
boca, tras la parte anterior del maxilar
inferior y presionando sobre l, en direc-
cin craneal y ventral, conseguiremos, en
un primer momento, la retraccin de la
lengua, y, si mantenemos la presin, el
cierre de la boca. (Figura 3)
G
Trabajo especifico del cierre de la boca, la
retraccin lingual y los movimientos late-
rales y de rotacin de la lengua segn el
concepto Castillo Morales. Las maniobras
se realiza de forma manual o mecnica
aplicando estmulos intraorales que inclu-
yan contacto, deslizamiento, presin y
vibracin en unas zonas u otras segn la
respuesta que queramos conseguir. Las
maniobras son las siguientes:
N
Cierre de la boca: Estimulacin de la
cara vestibular de las encas reali-
zando un barrido desde la zona de
los premolares hasta la zona de los
molares. La estimulacin se realiza
tanto en las encas superiores como
en las inferiores.
N
Retraccin lingual: Estimulacin rea-
lizando un barrido sobre el paladar
duro del nio, comenzando la manio-
bra en el inicio del paladar blando y
deslizando los dedos 2 y 3 hacia
fuera de la boca.
N
Movimientos laterales de la lengua:
Estimulacin de la cara interna de
las mejillas.
N
Movimientos de rotacin de la len-
gua: Estimulacin de la cara lingual
de las encas inferiores.
Hipotona orofarngea
Caractersticas:
G
Succiona con fuerza rodeando el pezn o
tetina, pero el alimento sale de la boca por
dificultad de deglucin.
G
Frecuentes atragantamientos por dirigir el
alimento a falsas vas.
G
Desbordamiento de saliva hacia el exterior
por incapacidad para deglutirla.
G
Podemos encontrar la lengua apoyada en
la parte superior del paladar.
Protocolo de tratamiento:
G
Facilitar el paso del alimento manteniendo
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Figura 2: Movimiento de giro en hlice.
Figura 3: Cierre de la boca al presionar el punto de
deglucin.
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una flexin de cuello de 35-45 para de
esta forma dificultar el paso a una va dis-
tinta.
G
Acompaar el momento de la ingestin
con presin en el punto de deglucin des-
crito anteriormente para evitar la protu-
sin lingual. No obstante, debemos tener
en cuenta que variaremos la direccin de
la presin desplazando el dedo posterior-
mente, en el momento que queramos
favorecer la deglucin. Tambin se puede
ayudar en esta labor al nio si pasamos
nuestros dedos por los lados de la cricoi-
des (la nuez del cuello) en una ligera pre-
sin ms deslizamiento que finalizar en
la horquilla esternal
2. Nios no colaboradores
Hipotona labial
Protocolo de tratamiento:
G
Beber en pajita, soplar por ella; soplar:
pomperos, velas, bolitas poco pesadas
G
Estimulacin del cierre labial mediante
maniobras intraorales anteriormente des-
critas y trabajo complementario con Placa
Palatina modificada segn Concepto Cas-
tillo Morales. Dicha placa consiste en un
dispositivo de silicona elaborado por el
odontlogo que se adapta al paladar del
nio. Tiene un carcter reeducador ya que
en ella se colocan una serie de botones o
perlas con las que se intenta estimular de
forma continuada diferentes zonas de la
cavidad bucal a fin de conseguir una res-
puesta motora mantenida. En el caso de
nios con hipotona labial y protrusin lin-
gual, se suelen utilizar placas en las que
se inserta un botn que estimula la lnea
virtual existente entre el paladar duro y el
blando del nio Esta estimulacin provoca
una retraccin y elevacin de la lengua
que se acompaa con el cierre labial.
G
Estimulacin segn Concepto Castillo
Morales, de la musculatura la mmica
relacionada: (Figura 4)
N
Orbicular de los labios
N
Paranasales
N
Caninos
N
Zigomticos Mayor y Menor
N
Risorio
N
Buccinador
N
Borlas del Mentn
Al igual que en la estimulacin intraoral, traba-
jamos la activacin de estos msculos median-
te maniobras manuales o mecnicas donde se
incluyen aspectos motores tales como la pre-
sin, el deslizamiento, la vibracin y el contac-
to. Aplicamos todas las maniobras siguiendo la
direccin de las fibras musculares, y prestando
especial atencin a los puntos o zonas motoras
descritas por el mtodo.
Hipotona lingual
Protocolo de tratamiento:
G
Trabajar el movimiento en hlice de la len-
gua descrito anteriormente, buscando
adems el movimiento de masticacin
manteniendo la presin en la zona de pre-
molares
G
Maniobras intraorales segn Concepto
Castillo Morales similares a las aplicadas
en el apartado de "Recin Nacido".
Hipotona orofarngea
Protocolo de tratamiento:
Es similar al descrito para los nios del grupo
"Recin Nacidos".
3. Nios colaboradores
Para nios colaboradores se establece un pro-
grama de intervencin similar al del grupo de
los nios no colaboradores, variando nica-
mente aquellos aspectos relacionados con la
estimulacin/activacin de la musculatura de
la mmica. En este apartado, aunque se siguen
utilizando las mismas maniobras, se aprovecha Figura 4
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la capacidad de colaboracin del nio para soli-
citar durante el desarrollo de los ejercicios una
contraccin muscular activa, y en algunos
casos contra resistencia, de los grupos muscu-
lares estimulados, lo que nos aumentar la
efectividad del tratamiento.
Adems, en este grupo, este tipo de trabajo
se complementa con la imitacin de gestos y la
realizacin de praxias bucofonatorias.
Dificultades en la alimentacin
Lactantes
Se aconseja, si es posible, la alimentacin
materna por el mayor esfuerzo para el nio y,
por tanto, el mayor trabajo muscular que va a
realizar. Si la alimentacin es con bibern debe-
mos regular el flujo, ponindolo ms flojo para
que el nio se esfuerce en la succin, elegir un
bibern con una tetina proporcional a la boca
del nio y, siempre que vayamos a iniciar ali-
mentacin, corregir, si la hay, la protusin lin-
gual mediante presin en el punto de deglucin
para, una vez la lengua este retrada, empezar
la ingestin de alimento. Este punto de estimu-
lo frena la succin por lo que, una vez conse-
guido el objetivo, iremos disminuyendo el grado
de presin.
Es especialmente importante colocar siem-
pre al nio con flexin de cuello para facilitar
que trague sin falsas vas.
Alimentacin variada
Cuando vayamos a dar de comer con cuchara
es igualmente necesario el corregir previamen-
te la protrusin lingual y, una vez que la lengua
est dentro, iniciar la alimentacin. Se ofrecer
poca cantidad y situada en la punta de la
cuchara, colocndola sobre la lengua y forzan-
do en la salida el labio superior para que recoja
el contenido. Esperaremos al cierre de la boca
y a la deglucin antes de ofrecer la siguiente
cucharada. En este momento de la introduccin
del slido, es importante ser especialmente exi-
gente en la adquisicin de un hbito correcto.
Vamos a fomentar igualmente desde el ini-
cio el movimiento de masticacin, y el movi-
miento en hlice de la lengua que lo acompaa.
Una vez encontrada la reaccin de masticacin
que buscbamos en los nios no colaborado-
res, podemos iniciar ese trabajo con algn ali-
mento, como puede ser un trozo grueso y alar-
gado de jamn serrano, que moveremos en la
misma forma que hacamos con el dedo (rozan-
do lengua y llevndola a la zona de premolares)
y, a ese nivel, colocando el trozo de carne sobre
la enca para provocar la masticacin. Hay que
tener en cuenta el no excedernos con alimentos
slidos, pero que se deshacen fcilmente en
saliva, como bizcochos o galletas blandas, torti-
lla francesa u otras comidas que el nio tienda
a comer presionndolas contra paladar para
deshacerlas, pero sin realizar masticacin. Si le
gusta la tortilla, probar hacindola de patatas o
con verduras, para que el nio tenga que mas-
ticar.
En ocasiones, las dificultades que
encuentran los paps con respecto a la ali-
mentacin de sus hijos hacen que dejen
pasar el tiempo, esperando la "maduracin"
de la musculatura, para que el nio pueda
comer mejor, y nos encontramos nios en
torno a los 10 aos o ms, alimentndose
con comida en purs. Hay que entender, que
cuando aparecen problemas relacionados
con la comida del nio, esto hace que en oca-
siones ese momento se viva como un verda-
dero tormento, tanto para los padres como
para los nios, y que no sepan cmo actuar.
Pero es necesario hacerles comprender que
una musculatura que no trabaja se debilita;
que si exista en el momento de la introduc-
cin del slido una dificultad, sta va a ser
mayor con el paso del tiempo, pues tendre-
mos que luchar contra esa hipotona o pro-
blema previo, y adems con la debilidad que
ha acarreado la falta de ejercicio muscular a
ese nivel, adems de los malos hbitos que
ha adquirido en ese tiempo, tan cmodos por
otro lado para el nio. Es una barrera que hay
que cruzar. El nio debe aprender a comer
adecuadamente y, cuanto ms retrasemos la
barrera, ms dificultades vamos a encontrar.
Es por esta razn por la que animamos a los
paps a cruzarla lo antes posible; que cuen-
ten con los profesionales que atienden a sus
hijos, para colaborar con ellos en todo lo que
est en nuestras manos. Y para los ms
pequeos, que inicien con los hbitos correc-
tos, en lo posible, para no encontrar ms
barreras de las necesarias.
Resultados esperados a largo
plazo
La finalidad de los talleres terico-prcticos
de estimulacin orofacial que realizamos en
ASSIDO es la de orientar a los padres para
que no se sientan solos ante estas dificulta-
des, buscando de igual manera su implica-
cin constante en el tratamiento para que,
desde el principio, el nio vaya consiguiendo
tantos objetivos como puedan ser esperables
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en l. De esta forma, los padres se sentirn
recompensados al conseguir una comida
correcta y disfrutarn de ese momento junto
a sus hijos. Esperamos evitar tantos casos
de frustracin y desesperacin relacionados
con la alimentacin y, al mismo tiempo,
mejorar:
G
El tono de la musculatura orofacial.
G
La protrusin lingual, lo que conllevar
menor cantidad de catarros, menor saliva-
cin al exterior, mejor masticacin que
facilitar las digestiones y mejora en la
emisin del lenguaje.
G
La gesticulacin y la mmica, ganando
expresividad facial.
Referencias
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Down-Syndrom durch gaumentplatte.
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Murcia. 2004
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M Jos Vidaurrzaga. Terapia de Regula-
cin Orofacial. Curso de Especialista Univer-
sitario en Fisioterapia Infantil. Universidad de
Madrid 2004-2005.
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