Larissa Ros Mendoza Ginecologa

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NDICE




ESTADSTICAS .......................................................................................................................... 2
CONSIDERACIONES GENERALES ............................................................................................ 2
HISTEROCTOMA ....................................................................................................................... 3
SAPINGOCLASIA ....................................................................................................................... 3
SALPINGOCLASIA PUERPERAL ............................................................................................. 3
SALPINGOCLASIA DE INTERVALO ....................................................................................... 4
SALPINGOCLASIA TRANSCERVICAL .................................................................................... 6
VASECTOMA ................................................................................................................................ 7
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 9



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MTODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES

ESTADSTICAS

Segn Population Reference Bureau (2008) muestra que la esterilizacin femenina es el mtodo
anticonceptivo ms comn, es usado en una quinta parte de las mujeres casadas en todo el
mundo. Por otro lado, la esterilizacin masculina es mucho menos comn en la mayora de los
pases. En Amrica Latina y el Caribe el 63% de las mujeres casadas usan al menos un mtodo
anticonceptivo moderno, de esta cifra el 31% corresponde a la esterilizacin femenina como
contraceptivo y nicamente el 2%, a la esterilizacin masculina. Con referencia a Mxico las cifras
son similares, la esterilizacin femenina se lleva a cabo en 30,6% mientras la esterilizacin
masculina slo 1,2%.
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CONSIDERACIONES GENERALES

Ambos mtodos anticonceptivos permanentes, esterilizacin femenina y esterilizacin
masculina, slo resultan apropiados para aquellas mujeres o parejas que hayan decidido evitar la
posibilidad de un embarazo. Por esta razn, tanto la ligadura de trompas y la vasectoma al
tratarse de un mtodo carcter permanente; slo son adecuadas cuando se haya tomado la
decisin tras recibir toda la informacin necesaria y sopesar los pros y los contras.
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Los puntos sobre los que debemos informar antes de una operacin de esterilizacin son:
1. Irreversibilidad y mtodos anticonceptivos alternativos.
2. ndices de falos y, en mujeres, riesgo de embarazo ectpico
3. Si la laparoscopia no da buenos resultaos o hay complicaciones, puede ser necesario
realizar una laparotoma con la misma anestesia.
4. Despus de la esterilizacin en los hombres se debe esperar a que se obtengan dos
muestras del semen sin espermatozoides antes de dejar de usar otros mtodos
anticonceptivos, y esto puede requerir meses; en las mujeres, hay que continuar con un
mtodo anticonceptivos alternativo hasta el siguiente periodo menstrual.
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Aunque algunos procedimientos de esterilizacin pueden ser reversibles, depende de distintos
factores, como la tcnica de esterilizacin, la longitud de la trompa, la edad de la mujer en la
ligadura de trompas de Falopio (oviductos); y el perodo de tiempo transcurrido entre la
esterilizacin y el procedimiento de reversin en la vasectoma.
Ambas tcnicas han demostrado ser seguras y eficaces, pero la vasectoma resulta ms segura, en
parte porque la mayora se realizan con anestesia local, en contraste a la ligadura de trompas es
una intervencin intraabdominal.
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HISTEROCTOMA

Actualmente no es considerada una tcnica para la esterilizacin porque la morbilidad y la
mortalidad son demasiadas elevadas en comparacin con la esterilizacin tubaria
(salpingoclasia).
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SAPINGOCLASIA
Tambin llamado oclusin tubaria bilateral (OTB), es el mtodo quirrgico anticonceptivo de
efecto permanente que se lleva a cabo por medio de la oclusin o corte de las trompas de Falopio
para evitar que un vulo no fertilizado pase a travs de las trompas donde puede ser fertilizado
por un espermatozoide.
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Mansour et al. (2010) confirmaron la jerarqua de efectividad
anticonceptiva (en orden descendente): la esterilizacin
femenina, los anticonceptivos de accin prolongada (DIUs con
hormonas e implantes), DIU de cobre, los anticonceptivos
hormonales de accin corta (inyectables, anticonceptivos orales,
parche y anillo vaginal); y por ltimo los mtodos de barrera y
mtodos naturales.
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La NOM 005 indica que procedimiento deber realizarse en el intervalo intergensico, posparto,
transcesrea y posaborto. La seleccin de la tcnica quirrgica depender del criterio clnico, de la
experiencia del mdico que realice el procedimiento, y de la disponibilidad de instrumental,
equipo y material necesarios.
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Son frecuentes cuatro procedimientos:
1. Esterilizacin tubaria (laparotoma) por operacin cesrea u otra operacin abdominal, el
nico riesgo es la prolongacin del tiempo operatorio.
2. Minilaparotoma posparto vaginal, puede causar absceso plvico ocasional. En el perodo
posterior al parto el tero est aumentado de tamao y las Trompas de Falopio se
encuentran en la parte media del abdomen. Fcil y rpido acceso a travs de una incisin
subumbilical de 3 a 4 cm.
3. Minilaparotoma de intervalo.
4. Laparoscopia
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SALPINGOCLASIA PUERPERAL
Intervencin quirrgica
Tcnica de Pomeroy o Pomeroy modificada
(Tasa de fracasos: 1 a 4 por 1000 casos)

- Ligar la base o porcin media de la trompa con sutura
absorbible.
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- Se corta el asa (aproximadamente 3 cm) de trompa entre la ligadura y la pinza.
Tcnica de Irving

- Colocar dos ligadura en la porcin stmica de la trompa.
- Secciona en la parte intermedia.
- El cabo proximal se introduce al peritoneo de la cara
anterior del tero.
- El cabo distal se introduce al mesoslpinx.

Tcnica de Uchida

- Se diseca un tramo entre la capa muscular y la mucosa
en la parte media de la trompa.
- El cabo proximal se introduce en el mesoslpinx.
- El cabo distal se deja en la cavidad abdominal.
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SALPINGOCLASIA DE INTERVALO

La salpingoclasia no puerperal (de intervalo) casi siempre se realiza por va laparoscpica en algn
centro ambulatorio.
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Intervencin quirrgica
Se lleva a cabo bajo anestesia local y sedacin consciente.
En estado no grvido, el tero y los oviductos se encuentran en la profundidad de la pelvis. Se
realiza una pequea incisin suprapbica transversal y se elevan tero y trompas mediante una
sonda (a travs de la vagina).
La interrupcin de la continuidad del oviducto se logra por cualquiera de tres tcnica:
electrocoagulacin, con asas o bandas de caucho (anillo de Falope) o grapas plsticas y metlicas
(grapa de Hulka), cortando o ligando la trompa.
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Electrocoagulacin.
La electrocoagulacin se utiliza para destruir un segmento de la
trompa de Falopio. Existen dos tipos de corrientes: Unipolar y
bipolar. La coagulacin unipolar es la de menor ndice de falla a
largo plazo, pero con mayor tasa de complicaciones. Por tal razn,
la mayora prefiere la coagulacin bipolar.
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- Se sujeta la porcin stmica media de la trompa y el
mesoslpinx adyacente con pinzas unipolares/bipolares especiales
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- Se aplica corriente elctrica a tres zonas adyacentes. Coagular 3 cm de la trompa.
- Recoagular la trompa en los mismos sitios.
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Los estudios de Peterson (1999) muestran que al coagular tres o ms sitios la probabilidad
acumulada de embarazos a cinco aos es alrededor de tres por mil procedimientos, contra 12 por
mil cuando se coagulan menos de tres sitios.
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Anillo de Falope
- Se sujeta en la porcin stmica media de la trompas con pinzas.
- Se presiona la cnula cilndrica para que avance el anillo (que est estirado).
- La descarga del anillo es alrededor de la base de la trompa Necrosis isqumica
En caso de complicar el acomodo del aplicador (cnula) se debe detener el procedimiento y
cambiar a la electrocoagulacin para evitar el riesgo de desgarre.
Grapa de Hulka
- Procedimiento parecido al anillo de Falope.
- El aplicador se debe encontrar en ngulo recto en relacin con la trompa y cubrir
totalmente al oviducto, al cerrarla.
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Indicaciones
- La solicitud con el conocimiento de que es un procedimiento permanente e irreversible,
siempre debe acompaarse de consentimiento informado.
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- Cuando hay estados patolgicos que comprometan la salud o la vida de la paciente:
cardiopatas, epilepsia, entre otras.
- Condiciones uterinas que representen peligro para un futuro embarazo: ruptura uterina,
cicatrices uterinas, etctera.
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Contraindicaciones
El anillo y la grapa no se deben aplicar cuando la trompa est engrosada (salpingitis).
Precauciones
Jamieson et al. (2002) publicaron que alrededor de cinco aos despus, 7% de las mujeres
sometidas a una salpingoclasia se haba arrepentido.
Conducta a seguir
Despus de efectuado el procedimiento; segn la NOM 005, la paciente debe mantenerse en
observacin por un perodo mnimo de dos a seis horas.
Podr reanudar la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique
esfuerzo fsico pesado, durante los primeros siete das.
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ndice de fallas
- Errores quirrgicos, el 30 y 50% de los casos
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- Falla del tratamiento quirrgico, consecuencia de la formacin de fstulas (por
electrocoagulacin), no hay obstruccin suficiente o recanalizacin del oviducto (por
grapas).
- Fallas del equipo, corriente elctrica deficiente para electrocoagulacin.
- Mujer embarazada antes de la intervencin quirrgica.
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Complicaciones
A corto plazo:

- Sangrado en cavidad abdominal
- Hematomas disecantes del ligamento ancho y mesoslpinx
- Infeccin de herida quirrgica
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A largo plazo:

- Embarazo ectpico: Aproxidamente el 65% de los embarazos que surgen despus de una
tcnica fallida de coagulacin.
- Sndrome postsalpingoclasia: Se presenta menorragia, dismenorrea y sangrado
intermenstrual con frecuencia excesiva
- Quistes ovricos funcionales: Aumentan el riesgo despus de una salpingoclasia.
Los casos de muerte asociados a la ligadura de trompas de Falopio son raros, con 1 a 2 muertes
por cada 100,000 procedimientos. La mayora son complicaciones de la anestesia general.
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Reversin de la salpingoclasia
Son procedimientos difciles, caros y carecen de xito seguro. Los factores que regular el ndice
del xito son la edad de la mujer, la cantidad de trompa de Falopio restante y la tcnica-
tecnologa utilizada.
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El ndice de embarazo puede ser hasta 80%. Pero casi el 10% de las mujeres sometidas a una
recanalizacin tubaria tiene embarazo ectpico.
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SALPINGOCLASIA TRANSCERVICAL
Se utiliza el histeroscopio para observar los orificios tubarios y obliterarlos con diferentes
dispositivos.
Mtodos qumicos intratubricos
Bandas de silicn lquido: En algunas mujeres, el proceso debe repetirse y en ocasiones,
hay permeabilidad de los oviductos.
Pegamento metilcianoacrilato: Son inyecciones tubarias que provocan inflamacin,
necrosis y fibrosis.
Anteriormente, se utiliza microesferas de quinacrina, pero la OMS recomend su
suspensin por el riesgo a carcinognesis.
Dispositivos intratubarios
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Son dispositivos mecnicos que se introducen en la trompa de Falopio. La FDA aprob un espiral
interno de acero inoxidable cubierta por fibras de polister y otro espiral externo expansible de
nitinol (aleacin de nquel y titanio). El espiral externo se expande despus de su colocacin,
permitiendo que la fibra expanda y crezca el tejido por dentro, como consecuencia la trompa de
Falopio se obstruye.
La ventaja principal es la colocacin puede realizarse en la consulta, pero en contraparte, siempre
debe realizarse una histerosalpingografa a los tres meses posteriores, as como su coste elevado.
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VASECTOMA

El procedimiento fue descrito por Astley en 1830.
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La vasectoma
es la reseccin de una parte del conducto deferente. La edad
promedio de los hombres en el momento de la esterilizacin es de
30 aos.
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Se realiza una incisin pequea en el escroto y los conductos
deferentes, se seccionan para bloquear el paso de
espermatozoides desde los testculos.
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Algunos de los temores principales de la vasectoma segn Oblepias (2003) son que causen
impotencia o incapacidad de tener una ereccin, eyaculacin precoz y la incapacidad de satisfacer
a una mujer.
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Tulsiani y Abou-Haila (2010) afirman que este mtodo no provoca cambios en los
niveles de las hormonas masculinas, el volumen del semen, la funcin sexual, o cualquier riesgo
de enfermedades cardiovasculares u otras.
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Intervencin quirrgica
Se efecta bajo anestesia local.
- Palpar el conducto deferente a travs del escroto
- Sujetar el conducto deferente con los dedos o pinzas atraumticas
- Realizar una pequea incisin, tomar el conducto formando un asa y exteriorizarlo.
- Se secciona un pequeo segmento, coagulando los extremos del conducto restante (con
electrodo).
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Indicaciones
Por ser de carcter permanente, este mtodo requiere de un proceso amplio de consejera antes
de la realizacin (consentimiento informado).
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Precauciones
Una desventaja de este mtodo es que su esterilidad no es inmediata. La expulsin completa de
los espermatozoides almacenados tarda alrededor de tres meses o 20 eyaculaciones.
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Jamieson
et al estudiaron las tasas de embarazo entre mujeres cuyos maridos se sometieron a vasectoma,
entre las 540 mujeres elegibles en situacin de riesgo para embarazarse, se registraron
nicamente 6 embarazos que ocurrieron entre 6 a 72 semanas posterior a la operacin. La
probabilidad acumulada de falla por cada 1.000 procedimientos (intervalo de confianza del 95%)
fue de 9,4 al 1 ao despus de la vasectoma y 11,3 en los aos 2, 3 y 5.
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Por eso, la NOM 005 recomienda realizar un anlisis de semen para determinar el nmero de
espermatozoides, despus de las primeras 25 eyaculaciones, o tres meses despus del
procedimiento quirrgico. En caso de ser positivo, repetir al mes. Si persiste positivo, revalorar el
caso.
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Conducta a seguir
Reposo domiciliario de cuatro horas, posciruga, con aplicacin alterna de hielo sobre el rea
quirrgica cada treinta minutos, cuando sea posible.
La NOM 005 sugiere restablecer la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no
implique esfuerzo fsico, o trabajo pesado, durante los primeros siete das.
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Posterior a la intervencin quirrgica, el paciente debe usar un suspensorio o calzn elstico
durante los primeros das para prevenir hematomas y guardar abstinencia sexual durante una
semana.
Se recomienda utilizar otro mtodo anticonceptivo durante tres o seis meses despus de la
operacin para evitar embarazos.
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ndice de fallas
El ndice de fracaso o fallas es de menor de 1%:
- Coito sin proteccin despus del procedimiento quirrgico.
- Seccin incompleta de los vaso deferentes
- Recanalizacin de los conductos deferentes.
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Complicaciones
Son muy raras, a excepcin del arrepentimiento.
A corto plazo:
- Posterior a la vasectoma, se pueden identificar anticuerpos contra los espermatozoides,
pero no produce una respuesta inmunitaria nociva.Williams
- Complicaciones quirrgicas, como hematomas escrotales, infeccin de heridas y
epididimitis.
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A largo plazo:
- Siddiqui et al. demostraron un modesto aumento de incidencia del cncer de prstata
letal.
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Reversin de la vasectoma
El xito depende de varios factores, el ms importante es el tiempo transcurrido desde el
procedimiento quirrgico.
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BIBLIOGRAFA
Libros de Texto
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