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Accidente
Accidente
Cerebrovascular
Cerebrovascular
Isqumico
Isqumico
ACVI
ACVI
Alberto
Alberto
Jos
Jos

Machado
Machado, M.D.
Hospital Alemn
Buenos Aires, Argentina
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TIEMPO ES CEREBRO
TIEMPO ES CEREBRO
Si en el dolor de pecho hay demora en la llegada
de los pacientes, aqu hay ms demora con
menor ventana.
< de un 4% llega con ventana.
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VENTANA
VENTANA
3hs., Slo 3hs. desde que se instauraron los
sntomas, hasta que recibe tratamiento con
fibrinolticos.
> 96% llega fuera de ventana.
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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Estado Post
Estado Post
-
-
Convulsiones
Convulsiones

Migraa complicada
Migraa complicada

Alteracin metablica
Alteracin metablica

ACV
ACV
isqumico
isqumico

Encefalopata
Encefalopata
hipertensiva
hipertensiva

ACV hemorrgico
ACV hemorrgico

TEC previo
TEC previo

Meningoencefalitis
Meningoencefalitis

Tumor
Tumor
intracraneano
intracraneano
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METAS EN PREHOSPITALARIO
METAS EN PREHOSPITALARIO

TIEMPO
TIEMPO

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO

TRASLADO
TRASLADO
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METAS EN HOSPITALARIO
METAS EN HOSPITALARIO

ATENCIN INICIAL
ATENCIN INICIAL

ALERTAS
ALERTAS

DIAGNSTICO PROBABLE/DIFERENCIALES
DIAGNSTICO PROBABLE/DIFERENCIALES

ACTITUD/TRATAMIENTO
ACTITUD/TRATAMIENTO
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ACCIONES EN PREHOSPITALARIO
ACCIONES EN PREHOSPITALARIO

ABC
ABC

Reconocer los signos de ACVI

Reconocer los signos de ACVI

Escala de
Escala de
Cincinnati
Cincinnati

Controlar signos vitales

Controlar signos vitales

Determinar tiempo de evolucin

Determinar tiempo de evolucin

Obtener datos clnicos

Obtener datos clnicos

Traslado hacia el lugar adecuado, con

Traslado hacia el lugar adecuado, con
aviso previo
aviso previo
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ACCIONES EN HOSPITALARIO
ACCIONES EN HOSPITALARIO

ABC
ABC

O
O
2 2
en pacientes con hipoxemia
en pacientes con hipoxemia

Va EV, Monitor
Va EV, Monitor

Soporte Cardaco y Respiratorio

Soporte Cardaco y Respiratorio

Glucemia
Glucemia

Temperatura
Temperatura

EKG
EKG

Evaluacin Neurolgica Glasgow y NIH

Evaluacin Neurolgica Glasgow y NIH

Valorar escenario con o sin ventana

Valorar escenario con o sin ventana

TAC de urgencia
TAC de urgencia
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La A.R.M. debe ser instaurada
electivamente :Los intubados
electivamente evidenciaron mejor
evolucin al ao
VA AREA (VA)
VA AREA (VA)
Pacientes con Glasgow <9, o inadecuados reflejos de proteccin,
requieren rpido control y asegurar confiablemente la VA
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ASPIRINA
ASPIRINA

> 40000 pacientes en 9 estudios

> 40000 pacientes en 9 estudios
(indicada dentro de las 48hs.)
(indicada dentro de las 48hs.)

menos recurrencias, menos muertes o

menos recurrencias, menos muertes o
dependencia (a los 6 meses)
dependencia (a los 6 meses)
Se aconseja
Se aconseja
?
?
S
S

cundo?
cundo?

1) se descart hemorragia
1) se descart hemorragia

2) no es candidato a
2) no es candidato a
trombolticos
trombolticos
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HEPARINA
HEPARINA

No recomendada en el ACVI
No recomendada en el ACVI
Slo es indicada en casos seleccionados, FA, alto
riesgo de embolismo, etc.
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HIPERTENSIN
HIPERTENSIN

No hay evidencias que su control

No hay evidencias que su control
mejore el pronstico an en
mejore el pronstico an en
pacientes con TA > a las
pacientes con TA > a las
recomendadas por los paneles de
recomendadas por los paneles de
expertos.
expertos.

Tratar si se asocia a aneurisma

Tratar si se asocia a aneurisma
disecante, IAM, IC, IRA,
disecante, IAM, IC, IRA,
encefalopata hipertensiva o
encefalopata hipertensiva o
candidatos a Trombolticos.
candidatos a Trombolticos.
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Manejo de la HTA
Manejo de la HTA

Adecuado:
Adecuado:
Labetalol
Labetalol

10 mg IV en 1
10 mg IV en 1
-
-
2 min, se puede repetir a
2 min, se puede repetir a
los 10 min hasta 150 mg.
los 10 min hasta 150 mg.

Control de TA cada 15 min durante la

Control de TA cada 15 min durante la
administracin de Labetalol.
administracin de Labetalol.

Si no hay rta. adecuada:

Si no hay rta. adecuada:
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Dosis 0,5
Dosis 0,5

10 mcg / kg/ min

10 mcg / kg/ min

Si TAD inicial es > 140 mmHg iniciar

Si TAD inicial es > 140 mmHg iniciar
con Nitroprusiato.
con Nitroprusiato.
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TENSIN ARTERIAL
TENSIN ARTERIAL
El FSC en el rea de penumbra
es TAM dependiente
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GLUCEMIA
GLUCEMIA
La hiperglucemiase asocia a mala evolucin del
ACVI.
Niveles elevados de glucemia incrementan el
edema cerebral y la posibilidad de transformacin
hemorrgica.
Corrija la glucemia
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TEMPERATURA
TEMPERATURA
Disminuir la temperatura en el paciente febril
con antipirticos comunes.
La hipertermia acelera la injuria neuronal isqumica.
Corrija la temperatura
si est elevada
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ANTICONVULSIVANTES
ANTICONVULSIVANTES
Segn diferentes estudios se producen slo entre un 5 -8 %
dentro de las primeras 24hs. Donde se aconseja tratamiento
convencional (DFH).
NO est recomendada la profilaxis
con anticonvulsivantes en pacientes
con ACVI.
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r
r
-
-
Tpa
Tpa

30% mayor probabilidad de

30% mayor probabilidad de
presentar dficit neurolgico
presentar dficit neurolgico
mnimo o nulo evaluados a 3 meses
mnimo o nulo evaluados a 3 meses
y comparados con placebo.
y comparados con placebo.

Esta ventaja se acompaa de

Esta ventaja se acompaa de
aumento del riesgo de sangrado( de
aumento del riesgo de sangrado( de
0,6% a 6,4% ).
0,6% a 6,4% ).

>Riesgo de sangrado si NIH >22.

>Riesgo de sangrado si NIH >22.
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DECISIN
DECISIN

Es muy importante respetar

Es muy importante respetar
indicaciones y contraindicaciones.
indicaciones y contraindicaciones.

Problema mayor : Demora en el

Problema mayor : Demora en el
tratamiento
tratamiento
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DECISIN
DECISIN

Es fundamental tener un equipo

Es fundamental tener un equipo
entrenado, y capacitado.
entrenado, y capacitado.

Nunca intente fibrinolisis en ACVI

Nunca intente fibrinolisis en ACVI
si en su institucin no cuenta con
si en su institucin no cuenta con
este equipo.
este equipo.
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Escala de stroke del NIH.
TAC de cerebro sin contraste inmediata.
Revalorar TAC y exclusiones para fibrinolticos.
Repetir el examen neurolgico, por cambios y
mejoras.
Determinar claramente que el comienzo de los
sntomas fue en < 3hs.
Revalorar riesgos y beneficios con el paciente y
la familia, obtener el consentimiento.
DECISIN
DECISIN
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Escala NIH > 4 y < 22

Escala NIH > 4 y < 22

TAC cerebro sin contraste

TAC cerebro sin contraste
normal
normal
o
o
con compromiso mnimo y
con compromiso mnimo y
temprano de menos de 1/3 del
temprano de menos de 1/3 del
territorio de la cerebral media.
territorio de la cerebral media.

Ventana < 3hs.

Ventana < 3hs.
DECISIN
DECISIN
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OJO - Tener en cuenta que en 302 pacientes del NINDS la ventana fue de 1,30hs.
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rt
rt
-
-
PA en ACVI (NINDS Trial)
PA en ACVI (NINDS Trial)
-rt-PA 0.9 mg/kg (max. 90 mg)
10% de la dosis en bolo
90% restante en goteo en 60 minutos
NEJM; Dic 14, 1995. 333-24:1581-1587
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Tiempos recomendados por el NIH
Tiempos recomendados por el NIH

Desde
Desde
la
la
puerta
puerta
a la
a la
atencin
atencin
mdica
mdica
: 10
: 10
min.
min.

Desde
Desde
la
la
puerta
puerta
a la TAC
a la TAC
realizada
realizada
: 25
: 25
min.
min.

Desde
Desde
la
la
puerta
puerta
a la TAC
a la TAC
interpretada
interpretada
:
:
45 min.
45 min.

Desde
Desde
la
la
puerta
puerta
al
al
inicio
inicio
del
del
tratamiento
tratamiento
: 1hr.
: 1hr.
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CONTRAINDICACIONES PARA EL
CONTRAINDICACIONES PARA EL
USO DE FIBRINOLTICOS
USO DE FIBRINOLTICOS

TACC con hemorragia

TACC con hemorragia

HSA(confirmada o no)
HSA(confirmada o no)

CX, SNC, TEC, ACV

CX, SNC, TEC, ACV
isqumico (previo)
isqumico (previo)

HIC
HIC

HTA no controlada
HTA no controlada

Hemorragia activa
Hemorragia activa

Convulsiones
Convulsiones

CX.mayor, trauma
CX.mayor, trauma
grave (14 d. previos)
grave (14 d. previos)

MAV, Aneurisma,
MAV, Aneurisma,
Neoplasia del SNC.
Neoplasia del SNC.

Coagulacin alterada.
Coagulacin alterada.

PL(<7d.)
PL(<7d.)
Pc
Pc
. arterial
. arterial
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Inaceptable en Prehospitalario
Inaceptable en Prehospitalario

Fracaso en el diagnstico del evento

Fracaso en el diagnstico del evento
isqumico.
isqumico.

Fracaso en determinar hora de inicio.

Fracaso en determinar hora de inicio.

Demora en el ABCD y va IV
Demora en el ABCD y va IV

Derivar a centro inadecuado.

Derivar a centro inadecuado.

Soporte vital durante traslado

Soporte vital durante traslado

Bajar la TA en terreno
Bajar la TA en terreno

No notificar al centro de derivacin.

No notificar al centro de derivacin.
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Inaceptable en el Centro de
Inaceptable en el Centro de
Emergencias
Emergencias

Evaluacin clnica incorrecta.

Evaluacin clnica incorrecta.

Demora en la TAC.
Demora en la TAC.

No tratar adecuadamente las

No tratar adecuadamente las
complicaciones.
complicaciones.

Administrar drogas inaceptables.

Administrar drogas inaceptables.

Indicar fibrinolticos en stroke

Indicar fibrinolticos en stroke
hemorrgico.
hemorrgico.

Indicarlos cuando hay

Indicarlos cuando hay
contraindicaciones.
contraindicaciones.