2014 Pauta Basada en pruebas para la direccin de Hipertensin en Informe de

Adultos De los Miembros del grupo Designados al Octavo Comit Nacional

Conjunto (JNC 8)

Abreviaturas:

ACEI = Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina
ARB = Bloqueador del receptor de angiotensina
BP = Tensin arterial
CCB = Bloqueador del canal de calcio
CKD = Enfermedad crnica del rin
CVD = Enfermedad cardiovascular
ESRD = Fase final de la enfermedad renal
GFR = Tasa de filtracin glomerular
HF = Paro cardaco

La hipertensin es el ms comn condicin vista en primeros auxilios y lleva al
infarto de miocardio, el golpe, el fracaso renal, y la muerte si no descubierto
temprano y trat apropiadamente.

Los pacientes quieren ser asegurados que la tensin arterial (BP) el tratamiento
reducir su carga de enfermedad, mientras los clnicos quieren la direccin en la
direccin de hipertensin que usa las mejores pruebas cientficas. Este informe
toma un enfoque riguroso, basado en pruebas para recomendar umbrales de
tratamiento, objetivos, y medicaciones en la direccin de hipertensin en adultos.
Pruebas fueron dibujadas de pruebas controladas aleatorias, que representan el
patrn oro para determinar la eficacia y la eficacia. La calidad de pruebas y las
recomendaciones fueron clasificadas basadas en su efecto en resultados
importantes.

Hay testimonio fehaciente para apoyar el trato hypertensive personas de edad de
60 aos o ms viejo a un objetivo BP de menos que 150/90mmHg y personas
hypertensive 30 a 59 aos de la edad a un objetivo diastlica de menos que
90mmHg; sin embargo, hay pruebas insuficientes en personas hypertensive ms
jvenes que 60 aos para un objetivo sistlica, o en los ms jvenes que 30 aos
para un objetivo diastlica, entonces el panel recomienda un BP de menos que
140/90mmHg para aquellos grupos basados en el dictamen pericial. Los mismos
umbrales y los objetivos son recomendados para adultos hypertensive con
diabetes o enfermedad de rin crnica no diabtica (CKD) en cuanto a la
poblacin hypertensive general ms joven que 60 aos. Hay pruebas moderadas
para apoyar el tratamiento medicamentoso de iniciacin con un inhibidor de
enzima que se angiotensin-convierte, angiotensin receptor blocker, canal de
calcio blocker, o thiazide-teclear el diurtico en la poblacin hypertensive no
negra, incluso aquellos con la diabetes. En la poblacin hypertensive negra,
incluso aquellos con la diabetes, un canal de calcio blocker o diurtico de tipo
de thiazide-es recomendado como la terapia inicial. Hay pruebas moderadas
para apoyar la inicial o el complemento antihypertensive terapia con un inhibidor
de enzima que se angiotensin-convierte o receptor angiotensin blocker en
personas con CKD para mejorar resultados de rin.

Aunque esta pauta proporcione recomendaciones basadas en pruebas a la
direccin de BP alto y debera encontrar las necesidades clnicas de la mayor
parte de pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clnico,
y las decisiones sobre el cuidado deben considerar con cuidado e incorporar las
caractersticas clnicas y circunstancias de cada paciente individual.

La hipertensin permanece uno de los donantes evitables ms importantes a
enfermedad y muerte. Pruebas abundantes de pruebas controladas aleatorias
(RCTs) picadillo que la propia ventaja del tratamiento medicamentoso
antihypertensive en reducir resultados de salud importantes en personas con
pautas Clnicas hypertension.1-3 est en la interseccin entre pruebas de
investigacin y acciones clnicas que pueden mejorar resultados pacientes. El
Instituto del Informe de Medicina las Pautas de Prctica Clnicas en las cuales
Podemos Confiar perfilaron un camino al desarrollo de pauta y son el enfoque
que este panel aspir a en la creacin de este informe 4

Los miembros del grupo designaron al Octavo Comit Nacional Conjunto (JNC 8)
us mtodos basados en pruebas rigurosos, desarrollando Declaraciones de
Pruebas y recomendaciones para la tensin arterial (BP) tratamiento basado en
una revisin sistemtica de la literatura para encontrar necesidades de usuario,
sobre todo las necesidades del clnico de primeros auxilios. Este informe es un
resumen ejecutivo de pruebas y es diseado para proporcionar
recomendaciones claras a todos los clnicos. Las diferencias principales del
informe de JNC anterior son resumidas en la Tabla 1. El resumen de pruebas
completo y la descripcin detallada de la revisin de pruebas y mtodos son
proporcionados en lnea (ver el Suplemento).

El Proceso

Los miembros del grupo designaron a JNC 8 fueron seleccionados de ms de
400 candidatos basados en la maestra en la hipertensin (n = 14), primeros auxilios
(n = 6), incluso la geriatra (n = 2), cardiologa (n = 2), nephrology (n = 3),
cuidando (n = 1), farmacologa (n = 2), ensayos clnicos (n = 6), medicina basada
en pruebas (n = 3), epidemiologa (n = 1), informtica (n = 4), y el desarrollo y
realizacin de pautas clnicas en sistemas del cuidado (n = 4).

El panel tambin incluy a un cientfico mayor del Instituto Nacional de Diabetes
y Enfermedades Digestivas y de Rin (NIDDK), un oficial mdico mayor del
Corazn Nacional, Pulmn, e Instituto de Sangre (NHLBI), y un cientfico mayor de
NHLBI, que se retir de la autora antes de la publicacin. Dos miembros dejaron
el panel temprano en el proceso antes de la revisin de pruebas debido a nuevos
compromisos de trabajo que les impidieron seguir sirviendo. Los miembros del
grupo revelaron cualquier conflicto de intereses potencial incluso estudios
evaluados en este informe y relaciones con la industria. A aquellos con conflictos
les permitieron participar en discusiones mientras ellos declararon sus relaciones,
pero ellos recurren ellos mismos de votar por declaraciones de pruebas y
recomendaciones relevantes para sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros
del grupo (el 24 %) tenan relaciones con industria o conflictos potenciales para
revelar al principio del proceso.

En el enero de 2013, la pauta fue presentada para la revisin por pares externa por
NHLBI a 20 revisores, todo de los que tena la maestra en la hipertensin, y a 16
agencias federales. Los revisores tambin tenan la maestra en cardiologa,
nephrology, primeros auxilios, farmacologa, investigacin (incluso ensayos
clnicos), bioestadstica, y otros campos relacionados importantes. Diecisis
revisores individuales y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios de los
revisores fueron coleccionados, confrontados, y anonymized. Los comentarios
fueron examinados y hablados por el panel de marzo al junio de 2013 e
incorporados en un documento revisado. (Los comentarios de los revisores y las
suposiciones, y las respuestas y la disposicin por el panel estn disponibles por la
solicitud de los autores.)

Preguntas que Dirigen la revisin de la evidencia

Esta pauta de hipertensin basada en pruebas se concentra en el panel's3highest-
las preguntas Clasificadas relacionadas con BP alto manejan ment identificado
por una tcnica de Delphi modificada. 5. Nueve recomendaciones son hechas
reflejando estas preguntas.

Estas preguntas se dirigen a umbrales y objetivos para el tratamiento
pharmacologic de la hipertensin y si las medicinas antihypertensive particulares
o las clases de medicina mejoran resultados de salud importantes comparados
con otras clases de medicina.

1. En adultos con la hipertensin, hace la iniciacin anti -hypertensive
pharmacologic terapia en umbrales BP especficos mejoran resultados de salud?
2. En adultos con la hipertensin, hace el tratamiento con antihypertensive
pharmacologic terapia a un objetivo BP especificado llevan a mejoras de
resultados de salud? 3. En adultos con la hipertensin, haga varias medicinas
antihypertensive o las clases de medicina se diferencian en ventajas relativas y
daos en resultados de salud especficos?

Revisin Evidencia

La revisin de pruebas se concentr en adultos de edad de 18 aos o ms viejo
con la hipertensin e incluy estudios con los subgrupos preespecificados
siguientes: diabetes, cardiopata coronaria, enfermedad arterial perifrica, paro
cardaco, golpe anterior, enfermedad de rin crnica (CKD), proteinuria, adultos
ms viejos, hombres y mujeres, grupos tnicos y raciales, y fumadores. Los estudios
con tamaos de la muestras ms pequeos que 100 fueron excluidos, como eran
estudios con un perodo complementario de menos de 1 ao, porque los
pequeos estudios de la breve duracin con poca probabilidad cedern
bastante informacin de resultado relacionada con la salud para permitir la
interpretacin de efectos de tratamiento. Los estudios fueron incluidos en la
revisin de pruebas slo si ellos relataran los efectos del hijo de intervencin
estudiado alguno de estos resultados de salud importantes:

Mortalidad total, enfermedad cardiovascular (CVD) - mortalidad relacionada,
mortalidad CKD-relacionada Infarto de miocardio, paro cardaco,
hospitalizacin para paro cardaco, golpe La trombosis coronaria
revascularization (incluye la ciruga de carretera de circunvalacin de arteria
coronaria, trombosis coronaria angioplasty y trombosis coronaria stent
colocacin), otro revascularization (incluye la cartida, extremo renal, e inferior
revascularization)
Fase final enfermedad renal (ESRD) (es decir, fracaso de rin que causa
dilisis o trasplante), doblamiento de nivel creatinine, partir por la mitad de precio
de filtracin glomerular (GFR).

El panel limit su revisin de pruebas con RCTs porque ellos son menos sujetos de
influir que otros diseos de estudio y representar el patrn oro para determinar la
eficacia y la eficacia 6 que Los estudios en la revisin de pruebas eran de
publicaciones originales de RCTs elegible.

Estos estudios eran usados para crear tablas de pruebas y cuadros resumen que
fueron usados por el panel para sus deliberaciones (ver el Suplemento). Como el
panel condujo su propia revisin sistemtica usando estudios originales, las
revisiones sistemticas y los meta-anlisis de RCTs conducido y publicado por
otros grupos no fueron incluidos en la revisin de pruebas formal.

Las fechas de bsqueda iniciales de la revisin de literatura eran el 1 de enero de
1966, durante el 31 de diciembre de 2009. El diagrama de PRISMA y estrategia de
bsqueda para cada pregunta est en el Suplemento en lnea. Para asegurar que
ningunos estudios relevantes principales publicados despus del 31 de diciembre
de 2009, fueron excluidos de la consideracin, 2 bsquedas independientes de
PubMed y CINAHL entre diciembre de 2009 y agosto 2013were conducido con el
mismo M trminos de SH como la bsqueda original. Tres miembros del grupo
examinaron los resultados. El panel limit los criterios de inclusin de esta segunda
bsqueda al siguiente. (1) El estudio era un estudio principal en la hipertensin (eg,
ACUERDO-BP, SPS3; sin embargo, SPS3 no encontr criterios de inclusin estrictos
porque incluy a participantes non-hypertensive. SPS3 no habra cambiado
nuestras conclusiones/recomendaciones porque el nico descubrimiento
significativo que apoya un objetivo inferior para BP ocurri en un resultado
secundario infrecuente).7,8 (2) El estudio tena al menos 2000participants. (3) El
estudio fue multicentrico. (4)

El estudio encontr todos los otros criterios de inclusin/exclusin.

El umbral relativamente alto de 2000 participantes fue usado debido a los precios
de acontecimiento marcadamente inferiores observados en RCTs reciente, como
el ACUERDO, sugiriendo que las poblaciones de estudio ms grandes son
necesarias para obtener resultados interpretables.

Adems, a todos los miembros del grupo les pidieron identificar estudios recin
publicados para la consideracin si ellos encontraran los susodichos criterios.
Ningunos ensayos clnicos adicionales encontraron los criterios de inclusin antes
descritos. Los estudios seleccionados fueron tasados por la calidad usando las
herramientas de posicin de calidad estandarizadas del NHLBI (ver el Suplemento)
y slo fueron incluidos de ser tasado como bueno o justo.

Un equipo de metodologa externo realiz la revisin de literatura, datos
resumidos de papeles seleccionados en tablas de pruebas, y proporcion un
resumen de pruebas. De esta revisin de pruebas, el panel trabaj declaraciones
de pruebas y vot por acuerdo o desacuerdo con cada declaracin. Para
declaraciones de pruebas aprobadas, el panel entonces vot por la calidad de
pruebas (Tabla 2). Una vez que todas las declaraciones de pruebas para cada
pregunta crtica fueron identificadas, el panel examin las declaraciones de
pruebas para trabajar las recomendaciones clnicas, la votacin por cada
recomendacin y en virtud de all elogio (Table3).

Tanto para declaraciones de pruebas como para recomendaciones, un registro
de la cuenta de voto (para, contra, o recusacin) fue hecho sin la atribucin. El
panel intent conseguir el consenso del 100 % siempre que posible, pero una
mayora de dos terceras partes fue considerada aceptable, a excepcin de
recomendaciones basadas en el dictamen pericial, que requiri un 75%majority
acuerdo de aprobarse.

Resultados (Recomendaciones)

Las recomendaciones siguientes estn basadas en la revisin de pruebas
sistemtica descrita encima de (la Caja). Las recomendaciones 1 a 5 se dirigen
a preguntas 1 y 2 acerca de umbrales y objetivos para el tratamiento BP. Las
recomendaciones 6, 7, y 8 pregunta de direccin 3 acerca de seleccin de
medicinas antihypertensive.

La recomendacin 9 es un resumen de estrategias basadas en el dictamen
pericial para comenzar y aadir medicinas anti-hypertensive. Las declaraciones
de pruebas que apoyan las recomendaciones estn en el Suplemento en lnea.

Recomendacin 1

En la poblacin en general de edad de 60 aos o ms viejo, inicie el tratamiento
pharmacologic para bajar BP en tensin arterial sistlica (SBP) de 150 mmHg o ms
alto o tensin arterial diastlica (DBP) de 90mmHg o ms alto y convite a un
objetivo SBP ms abajo que 150mmHg y objetivo DBP ms abajo que 90mmHg.

Recomendacin fuerte - Clasifica Una Recomendacin de Corolario

En la poblacin en general de edad de 60 aos o ms viejo, si el tratamiento
pharmacologic por resultados de BP altos en SBP ms abajo conseguido (por
ejemplo, <140mmHg) y el tratamiento no tienen que ver con efectos adversos en
salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado.

Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 1 est basada en las declaraciones 1 a 3 de pruebas de la
pregunta 2 en que all es moderado - a pruebas de alta calidad de RCTs que en
la poblacin en general de edad de 60 aos o ms viejo, tratando alto BP a un
objetivo de ms abajo que el mm 150/90 Hg reduce el golpe, el paro cardaco, y
la cardiopata isqumica (CHD). Tambin hay pruebas (aunque calidad baja) de
prueba statement6, pregunta 2 que definiendo un objetivo SBP de ms abajo que
Hg de 140 mm en esta categora de edad no proporciona ninguna ventaja
adicional comparado con un objetivo ms alto SBP de 140 a 160mmHg o 140 a
149mmHg. 9,10 Para contestar a la pregunta 2 sobre el objetivo BP, el panel
examin todo RCTs Que encontr los criterios de elegibilidad y que convite
comparado ment con un objetivo particular contra ningn tratamiento o
placebo o tratamiento comparado con un objetivo BP con el tratamiento a otro
objetivo BP. Las evaluaciones en cual estas declaraciones de pruebas y esta
recomendacin est basada incluyen HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y
Fuerzas CARDIO-SIS.1-3,9-11, limitaciones, y otras consideraciones relacionadas
con esta revisin de pruebas son presentadas en las narrativas de declaracin de
pruebas y claramente apoyan la ventaja de trato a un BP ms abajo que
150mmHg.

El corolario a la recomendacin 1 refleja que hay muchos trataron a pacientes
hypertensive de edad de 60 aos o ms viejo en quien SBP es ms bajo
actualmente que 140mmHg, basado en la realizacin de recomendaciones 12
de pauta anteriores que la opinin del panel es que en estos pacientes, no es
necesario ajustar la medicacin para permitir que BP aumente. In2of las
evaluaciones que proporcionan pruebas que apoyan un objetivo SBP ms abajo
que 150mmHg, el promedio trataron SBP era 143 a 144 mmHg. 2, 3 Muchos
participantes en aquellos estudios consiguieron un SBP ms abajo que 140mmHg
con el tratamiento que era generalmente bien tolerado.

Otras dos evaluaciones 9,10 sugieren que no haba ninguna ventaja para
than140mmHg inferior de un objetivo SBP, pero los intervalos de confianza
alrededor de los tamaos de efecto eran amplios y no excluyeron la posibilidad
de una ventaja clnicamente importante. Por lo tanto, el panel incluy una
recomendacin de corolario basada en el dictamen pericial que el tratamiento
por la hipertensin no tiene que ser ajustado si el tratamiento causa SBP ms abajo
que 140 mmHg y no tiene que ver con efectos adversos en salud o calidad de
vida.

Mientras todos los miembros del grupo estuvieron de acuerdo que la
recomendacin 1 de apoyo de pruebas es muy fuerte, el panel era incapaz de
alcanzar la unanimidad de la recomendacin de un objetivo SBP de ms abajo
que Hg de 150 mm. Algunos miembros recomendaron por seguir el JNC 7 objetivo
SBP de ms abajo que 140mmHg para individuos ms viejos que 60 aos basados
en el dictamen pericial. 12 Estos miembros concluyeron que pruebas eran
insuficientes para levantar el objetivo de SBP de ms abajo que 140 para bajar que
Hg de 150 mm en grupos de riesgo elevado, como personas negras, aquellos con
CVD incluso el golpe, y aquellos con factores de riesgo mltiples. El panel estuvo
de acuerdo que ms investigacin es necesaria para identificar objetivos ptimos
de SBP para pacientes con BP alto.

Recomendacin 2

En la poblacin en general ms joven que 60 aos, inicie el tratamiento
pharmacologic para bajar BP en DBP de Hg de 90 mm o ms alto y convite a un
objetivo DBP de ms abajo que 90mmHg.

Una eternidad 30 a 59 aos, Recomendacin Fuerte - Clasifica un Una eternidad
18 a 29 aos, Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 2 est basada en pruebas de alta calidad de 5 evaluaciones
DBP (HDFP, Cooperativa de golpe de la Hipertensin, MRC, ANBP, y
Cooperativa VA) que demuestran mejoras de resultados de salud entre adultos
de edad de 30 a 69 aos con BP.13-18 elevado

La iniciacin de tratamiento antihypertensive en un umbral DBP de 90 mmHg o
ms alto y tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo than90mm Hg reduce
acontecimientos cerebrovasculares, paro cardaco, y mortalidad total (pregunta
1, las declaraciones 10, 11, 13 de pruebas; pregunta 2, la declaracin 10 de
pruebas). En el apoyo adicional a un objetivo DBP de ms abajo que 90mmHg, el
panel encontr pruebas que no hay ninguna ventaja en el trato de pacientes a
un objetivo de 80mmHg o de ms abajo o 85mmHg o ms abajo comparado con
90mmHg o ms baja basado en la evaluacin CALIENTE, en la cual los pacientes
fueron aleatorizados a estos 3 objetivos sin diferencias segn las estadsticas
significativas entre grupos de tratamiento en los resultados primarios o secundarios
(pregunta 2, la declaracin 14 de pruebas). 19 En adultos ms jvenes que 30 aos,
all no son nada bueno o calidad justa RCTs que tas las ventajas de tratar elev
DBP en resultados de salud (pregunta 1, la declaracin 14 de pruebas). En
ausencia de tales pruebas, es la opinin del panel que en adultos ms jvenes
que 30 aos, el umbral DBP y el objetivo deberan ser el mismo como en adultos
30 a 59 aos de la edad.

Recomendacin 3

En la poblacin en general ms joven que 60 aos, inicie el tratamiento
pharmacologic para bajar BP en SBP de Hg de 140 mm o ms alto y convite a un
objetivo SBP de ms abajo que 140mmHg.

Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 3 est basada en el dictamen pericial. Mientras hay pruebas
de alta calidad para apoyar un umbral SBP especfico y objetivo para personas
de edad de 60 aos o ms viejo (Seerecommendation1), el panel encontrado
pruebas insuficientes del bueno - o feria - calidad RCTs para apoyar un umbral SBP
especfico u objetivo para personas ms jvenes que 60 aos. En ausencia de tales
pruebas, el panel recomienda un umbral de tratamiento SBP de 140mmHg o ms
alto y un objetivo de tratamiento SBP de ms abajo que 140mmHg basado en
varios factores. En primer lugar, en ausencia de cualquier RCTs que comparara el
estndar SBP corriente de 140mmHg con otro estndar ms alto o inferior en esta
categora de edad, no haba ninguna razn irresistible de cambiar
recomendaciones corrientes.

En segundo lugar, en las evaluaciones DBP que demostraron la ventaja de tratar
DBP para bajar than90mmHg, muchos de los participantes de estudio que
consiguieron DBP de ms abajo than90mmHg tambin probablemente
conseguiran SBPs de ms abajo que 140mmHg con el tratamiento. No es posible
determinar si las ventajas de resultado en estas evaluaciones eran debido a la
bajada de DBP, SBP, o ambos. En tercer lugar, considerando el objetivo SBP
recomendado de ms abajo que Hg de 140 mm en adultos con diabetes o CKD
(las recomendaciones 4 y 5), un objetivo SBP similar para la poblacin en general
ms joven que 60 aos puede facilitar la realizacin de pauta.

Recomendacin 4

En la poblacin de edad de 18 aos o ms viejo con CKD, inicie el tratamiento
pharmacologic para bajar BP en SBP de 140mmHg o ms alto o DBP de 90mmHg
o ms alto y convite al objetivo SBP de ms abajo que Hg de 140 mm y objetivo
DBP ms abajo que 90mmHg.

Dictamen pericial - Grado E

Basado en los criterios de inclusin usados en el RCTs examinado por el panel,
esta recomendacin aplica a individuos ms jvenes que 70 aos con GFR
estimado o GFR medido menos de 60 mL/min/1.73 m2 y en la gente de cualquier
edad con albuminuria definido como mayores que 30 mg. de albumin/g de
creatinine a cualquier nivel de GFR.

La recomendacin 4 est basada en las declaraciones 15-17 de pruebas de la
pregunta 2. En adultos ms jvenes que 70 aos con CKD, pruebas son
insuficientes para determinar si hay una ventaja en la mortalidad, o resultados de
salud cardiovasculares o cerebrovasculares con el tratamiento medicamentoso
antihypertensive a un objetivo BP inferior (por ejemplo, <130/80mmHg)
comparado con un objetivo de ms abajo que 140/90mmHg (pregunta 2, la
declaracin 15 de pruebas). Hay pruebas de la calidad moderada no que
demuestra ninguna ventaja en la retardacin de la progresin de la enfermedad
de rin del tratamiento con el tratamiento medicamentoso antihypertensive a
un objetivo BP inferior (por ejemplo, <130/80mmHg) comparado con un objetivo
de ms abajo que 140/90mmHg (pregunta 2, la declaracin 16 de pruebas).

Tres evaluaciones que encontraron nuestros criterios para la revisin se dirigieron
al efecto del tratamiento medicamentoso antihypertensive en el cambio de GFR
o tiempo al desarrollo de ESRD, pero slo una evaluacin se dirigi a puntos finales
de enfermedad cardiovasculares. Los objetivos de tensin arterial diferenciados a
travs de las evaluaciones, con 2 evaluaciones (AASK y MDRD) usando presin
arterial media y objetivos diferentes por la edad, y 1 evaluacin (TIRAN DE LA
RIENDA 2) utilizacin slo DBP goals.20-22 Ninguna de las evaluaciones mostraron
que tratamiento a un objetivo BP inferior (por ejemplo, <130/80 mm Hg) puntos
finales de enfermedad de rin o cardiovasculares considerablemente bajados
comparado con un objetivo de ms abajo que el mm 140/90 Hg.

Para pacientes con proteinuria (> 3 horas g/24), fije el anlisis hoc de slo 1 estudio
(MDRD) ventaja indicada del tratamiento a un objetivo BP inferior (<130/80 mm
Hg), y esto relacionado con resultados de rin slo.

22 Aunque el correo hoc anlisis de observacin de datos de esta evaluacin y
otros sugiriera la ventaja del objetivo inferior a niveles inferiores de proteinuria, este
resultado no fue visto en los anlisis primarios o en AASK o RIENDA 2 (pregunta 2,
la declaracin 17 de pruebas). 20, 21

Basado en pruebas disponibles el panel no puede hacer una recomendacin
para un objetivo BP para la gente de edad de 70 aos o ms viejo con GFR menos
de 60 mL/min/1.73m2. Las ecuaciones de estimacin comnmente usadas para
GFR no fueron desarrolladas en poblaciones con nmeros significativos de
personas ms viejas que 70 aos y no han sido validadas en adultos ms viejos.
Ningunas evaluaciones de resultado examinadas por el panel incluyeron grandes
nmeros de adultos ms viejos que 70 aos con CKD. Adelante, los criterios
diagnsticos para CKD no consideran la decadencia relacionada con la edad en
la funcin de rin como reflejado en GFR estimado. As, pesando los riesgos y las
ventajas de un objetivo BP inferior para la gente de edad de 70 aos o ms viejo
con GFR estimado menos de 60 mL/min/1.73m2, antihypertensive tratamiento
deberan ser individualizados, teniendo factores en cuenta, como la debilidad,
comorbidities, y albuminuria.

Recomendacin 5

En la poblacin de edad de 18 aos o ms viejo con la diabetes, inicie el
tratamiento pharmacologic para bajar BP en SBP de 140mmHg o ms alto o DBP
de Hg de 90 mm o ms alto y convite a un objetivo SBP de ms abajo que
140mmHg y objetivo DBP ms abajo que 90mmHg.

Dictamen pericial - Grado E

Recommendation5 est basado en las declaraciones 18-21 de pruebas de la
pregunta 2, que se dirigen a objetivos BP en adultos tanto con diabetes como con
hipertensin. All es moderado - pruebas de calidad de 3 evaluaciones (SHEP, Syst-
Eur, y UKPDS) que el tratamiento a un objetivo SBP de ms abajo que 150mmHg
mejora resultados de salud cardiovasculares y cerebrovasculares y baja la
mortalidad (ver la pregunta 2, la declaracin 18 de pruebas) en adultos con la
diabetes y hypertension.23-25 Ningn RCTs se dirigi si el tratamiento a un objetivo
SBP de ms abajo que Hg de 140 mm comparado con un objetivo ms alto (por
ejemplo, <150mmHg) mejora resultados de salud en adultos con diabetes e
hipertensin.

En ausencia de tales pruebas, el panel recomienda que un objetivo SBP de ms
abajo que 140mmHg y un objetivo DBP bajen than90mmHg en esta poblacin
basada en el dictamen pericial, consecuente con los objetivos BP en la
recomendacin 3 para la poblacin en general than60years ms joven con la
hipertensin. El uso de un objetivo BP consecuente en la poblacin en general
ms joven que 60 aos y en adultos con la diabetes de cualquier edad puede
facilitar la realizacin de pauta. Esta recomendacin para un objetivo SBP de ms
abajo que 140mmHg en pacientes con la diabetes tambin es apoyada por El
ACUERDO - evaluacin de BP, en la cual el grupo de control us este objetivo y
tena resultados similares comparados con un objetivo 7 inferior.

El panel reconoce que la evaluacin de AVANCE prob los efectos de
tratamiento de bajar BP en acontecimientos macrovasculares y microvasculares
principales en adultos con la diabetes que estaban en el peligro mayor de CVD,
pero el estudio no encontr los criterios de inclusin del panel porque los
participantes eran elegibles independientemente de la lnea base BP, y no haba
umbrales de tratamiento BP aleatorizados o los objetivos 26

El panel tambin reconoce que un objetivo SBP de ms abajo que 130 mmHg es
comnmente recomendado para adultos con diabetes e hipertensin. Sin
embargo, esto baja el objetivo SBP no es apoyado por ningn RCT que
aleatorizara a participantes en 2 o ms grupos en los cuales el tratamiento fue
iniciado en un umbral SBP inferior que Hg de 140 mm o en grupos de tratamiento
en los cuales el objetivo SBP era ms bajo que 140 mmHg y esto tas los efectos de
un umbral SBP inferior u objetivo en resultados de salud importantes. nico RCT que
compar un objetivo de tratamiento SBP de ms abajo que 140mmHg con un
objetivo SBP inferior y tas los efectos en resultados de salud importantes es el
ACUERDO-BP, que compar un objetivo de tratamiento SBP de ms abajo que Hg
de 120 mm con un objetivo ms abajo que 140mmHg.7 no haba ninguna
diferencia en el resultado primario, un compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no fatal, y golpe no fatal. Tambin no haba ningunas
diferencias en ninguno de los resultados secundarios excepto una reduccin del
golpe. Sin embargo, el frecuencia de golpe en el grupo trat para bajar que Hg
de 140 mm era mucho ms bajo que esperado, entonces la diferencia absoluta
en el fatal y el golpe no fatal entre los 2 grupos era el % only0.21 por ao. El panel
concluy que los resultados del ACUERDO-BP no proporcionaron pruebas
suficientes para recomendar un objetivo SBP de ms abajo que Hg de 120 mm en
adultos con diabetes e hipertensin.

El panel de manera similar recomienda al mismo objetivo DBP en adultos con
diabetes e hipertensin como en la poblacin en general (<90 mmHg). A pesar
de algunas recomendaciones existentes que los adultos con diabetes e
hipertensin deberan ser tratados a un objetivo DBP de ms abajo que Hg de 80
mm, el panel no encontr pruebas suficientes apoyando tal recomendacin. Por
ejemplo, all no son nada bueno o la calidad justa RCTs con la mortalidad como
un resultado pre-especificado primario o secundario que compar un objetivo
DBP de ms abajo que Hg de 90 mm con un objetivo inferior (la declaracin 21
de pruebas). En la evaluacin CALIENTE, que es con frecuencia citada para
apoyar un objetivo DBP inferior, los investigadores compararon un objetivo DBP
of90mmHg o ms abajo contra un objetivo de 80mmHg o baje 19 El objetivo
inferior tuvo que ver con una reduccin de un resultado de CVD compuesto
(pregunta 2, la declaracin 20 de pruebas), pero esto era un correo hoc anlisis
de un pequeo subgrupo (el 8 %) de la poblacin de estudio que no fue pre-
especificada. Como consiguiente, pruebas fueron clasificadas como la calidad
baja.

Otro estudio comnmente citado para apoyar un objetivo DBP inferior es UKPDS,
25 que tena un objetivo BP de ms abajo que el mm 150/85 Hg en el grupo
tratado ms intensivamente comparado con un objetivo de ms abajo que el
mm 180/105 Hg en el grupo tratado menos intensivamente. UKPDS realmente
mostr que el tratamiento en el objetivo inferior grupo de BP tuvo que ver con un
precio considerablemente inferior de golpe, paro cardaco, puntos finales
relacionados con la diabetes, y muertes relacionadas con la diabetes. Sin
embargo, la comparacin en UKPDS era un objetivo DBP de ms abajo que Hg
de 85 mm contra ms abajo than105 mm Hg; por lo tanto, no es posible
determinar si el tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo que Hg de 85 mm
mejora resultados comparado con el tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo
que Hg de 90 mm. Adems, UKPDS era sistlica variado y diastlica BP estudio de
objetivo (combin SBP y objetivos DBP), entonces no puede ser determinado si las
ventajas fueran debido a la bajada de SBP, DBP, o ambos.

Recomendacin 6

En la poblacin no negra general, incluso aquellos con la diabetes, la inicial
antihypertensive tratamiento debera incluir un diurtico de thiazide-tipo, canal de
calcio blocker (CCB), angiotensin-convirtiendo el inhibidor de enzima (ACEI), o
receptor angiotensin blocker (ARB).

Recomendacin moderada - Grado B

Para esta recomendacin, slo RCTs que compar una clase de la medicacin
antihypertensive al otro y tas los efectos en resultados de salud fue examinado;
RCTs controlados por el placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la revisin de
pruebas fue informada por evaluaciones de hipertensin controladas por el
placebo principales, incluso 3 evaluaciones federalmente financiadas (Evaluacin
de Cooperativa de VA, HDFP, y SHEP), que eran fundamentales en la demostracin
que el tratamiento de la hipertensin con medicaciones antihypertensive reduce
acontecimientos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o mortalidad 3,13,18
Estas evaluaciones todos los diurticos de thiazide-tipo usados comparado con
placebo o cuidado habitual como el base de terapia. Pruebas adicionales que
la bajada de BP reduce el riesgo vienen de evaluaciones de b-blocker contra
placebo16, 27 y CCB contra el placebo 1. Cada una de las 4 clases de medicina
recomendadas por el panel en Efectos recommendation6yieldedcomparable
en mortalidad total y resultados cardiovasculares, cerebrovasculares, y de rin,
con una excepcin: paro cardaco. El tratamiento inicial con un diurtico de
thiazide-tipo era ms eficaz que un CCB o ACEI (pregunta 3, las declaraciones 14
y 15 de pruebas), y un ACEI era ms eficaz que un CCB (pregunta 3, la
declaracin 1 de pruebas) en resultados de paro cardaco que mejoran.

Mientras el panel reconoci que los resultados de paro cardaco mejorados eran
un descubrimiento importante que debera ser considerado seleccionando una
medicina para la terapia inicial para la hipertensin, el panel no concluy que
obligaba bastante dentro del contexto del cuerpo de la evidencia total para
impedir el uso de las otras clases de medicina para la terapia inicial. El panel
tambin reconoci que pruebas apoyaron el control de BP, ms bien que un
agente especfico sola conseguir aquel control, como la consideracin ms
relevante para esta recomendacin.

El panel no recomend b-blockers para el tratamiento inicial de la hipertensin porque en
un uso de estudio de b-blockers caus un precio ms alto del resultado compuesto
primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o golpe comparado
con el uso de un ARB, un descubrimiento que fue conducido en gran parte por un
aumento del golpe (question3, la declaracin 22 de pruebas).28 En los otros
estudios que compararon un b-blocker con clases the4recommendeddrug, el b-
blocker realizado de manera similar a las otras medicinas (pregunta 3, la declaracin 8
de pruebas) o pruebas era insuficiente para hacer una determinacin (pregunta
3, las declaraciones 7, 12, 21, 23 de pruebas, y 24).

los a-Blockers no fueron recomendados como la terapia de primera lnea porque en un
tratamiento de inicial de estudio con un a-blocker result en el peor cerebrovascular,
paro cardaco, y combin resultados cardiovasculares que el tratamiento inicial con
un diurtico (pregunta 3, la declaracin 13 de pruebas).29 no haba ningunos RCTs
de la calidad buena o justa que compara las clases de medicina siguientes
tothe4recommendedclasses: a1-dual + agentes de b-bloqueo (eg, carvedilol),
vasodilating b-blockers (eg, nebivolol), a2 central adrenergic agonists (eg, clonidine),
vasodilatadores directos (eg, hydralazine), antagonistas de receptor de
aldosterona (eg, spironolactone), perifricamente actuando adrenergic
antagonistas (reserpine), y diurticos de repeticin (eg, furosemide) (pregunta 3,
la declaracin 30 de pruebas). Por lo tanto, estas clases de medicina no son
recomendadas como la terapia de primera lnea. Adems, ningunos RCTs
elegibles fueron identificados que compar un diurtico contra un ARB, o un ACEI
contra un ARB. ONTARGET no era elegible porque la hipertensin no fue requerida
para la inclusin en el estudio 30

Similar a aquellos para la poblacin en general, esta recomendacin se aplica a
aquellos con la diabetes porque las evaluaciones incluso participantes con la
diabetes no mostraron ningunas diferencias en resultados cardiovasculares o
cerebrovasculares principales de aquellos en la poblacin en general (pregunta
3, las declaraciones 36-48 de pruebas).

Los puntos importantes siguientes deberan ser notados. En primer lugar, muchas
personas requerirn que el tratamiento con ms de una medicina
antihypertensive consiga el control de BP. Mientras esta recomendacin slo
aplica a la opcin de la inicial antihypertensive la medicina,
el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases sera opciones buenas como
agentes de complemento (la recomendacin 9). En segundo lugar, esta
recomendacin es especfica para diurticos de thiazide-tipo, que incluyen
diurticos thiazide, chlorthalidone, e indapamide; esto no incluye repeticin o
diurticos que ahorran el potasio. En tercer lugar, es importante que las
medicaciones sean medicadas suficientemente para conseguir resultados
similares a los vistos en el RCTs (Tabla 4). En cuarto lugar, RCTs que fueron limitados
con poblaciones non-hypertensive especficas, como aquellos con cardiopata
coronaria o paro cardaco, no fueron examinados para esta recomendacin. Por
lo tanto, la recomendacin 6 debera ser aplicada con la precaucin a estas
poblaciones.

Las recomendaciones para aquellos con CKD son dirigidas en la recomendacin 8.

Recomendacin 7

En la poblacin negra general, incluso aquellos con diabetes, la inicial
antihypertensive tratamiento debera incluir un diurtico de thiazide-tipo o CCB.

Para poblacin negra general: Recomendacin Moderada - Grado B Para
pacientes negros con diabetes: Recomendacin Dbil - Grado C

La recomendacin 7 est basada en declaraciones de pruebas de la pregunta 3.
En casos para los cuales pruebas para la poblacin negra eran el mismo en
cuanto a la poblacin en general, las declaraciones de pruebas para la
poblacin en general se aplican a la poblacin negra. Sin embargo, hay algunos
casos para los cuales los resultados para personas negras eran diferentes de los
resultados para la poblacin en general (pregunta 3, las declaraciones 2, 10 de
pruebas, y 17). En aquellos casos, las declaraciones de pruebas separadas
fueron desarrolladas.

Esta recomendacin proviene de un anlisis de subgrupo pre-especificado de
datos de una evaluacin grande sola (ALLHAT) que era el bien 31 calculado En
aquel estudio, un diurtico de thiazide-tipo fue mostrado ser ms eficaz para el
mejoramiento cerebrovascular, paro cardaco, y combin resultados
cardiovasculares comparado con un ACEI en el subgrupo paciente negro, que
incluy grandes nmeros de participantes diabticos y no diabticos (pregunta
3, las declaraciones 10, 15 y 17 de pruebas). Por lo tanto, la recomendacin es
elegir diurticos de tipo de thiazide sobre ACEI para pacientes negros. Aunque un
CCB fuera menos eficaz que un diurtico para la prevencin del paro cardaco
en el subgrupo negro de esta evaluacin (pregunta 3, la declaracin 14 de
pruebas), no haba ningunas diferencias en otros resultados (cerebrovascular,
CHD, combin resultados cardiovasculares, y de rin, o mortalidad total) entre
un CCB y un diurtico (pregunta 3, las declaraciones 6, 8, 11, 18 de pruebas, y 19).
Por lo tanto, ambos diurticos de thiazide-tipo y CCBs son recomendados como la
terapia de primera lnea para la hipertensin en pacientes negros.

El panel recomend un CCB sobre un ACEI como la terapia de primera lnea en
pacientes negros porque haba un precio 51 % ms alto (riesgo relativo, 1.51; CI del
95 %, 1.22-1.86) del golpe en personas negras en ALLHAT con el uso de un ACEI
como la terapia inicial comparado con el uso de un CCB (pregunta 3, la
declaracin 2 de pruebas).32 El ACEI tambin era menos eficaz para reducir BP en
individuos negros comparado con el CCB (pregunta 3, la declaracin 2 de
pruebas).32 no haba ningunos estudios de resultado que encuentran nuestros
criterios de elegibilidad esto diurticos comparados o CCBs contra b-blockers, ARBs,
u otros inhibidores de sistema renin-angiotensin en pacientes negros.

La recomendacin para pacientes negros con la diabetes es ms dbil que la
recomendacin para la poblacin negra general porque los resultados para la
comparacin entre el uso inicial de un CCB comparado con el uso inicial de un
ACEI en personas negras con la diabetes no fueron relatados en ninguno de los
estudios elegibles para nuestra revisin de pruebas.

Por lo tanto, estas pruebas fueron extrapoladas de conclusiones en los
participantes negros en ALLHAT, 46%ofwhomhad diabetes. El apoyo adicional
viene de un correo hoc el anlisis de participantes negros en ALLHAT que
encontr los criterios para el sndrome metablico, 68%ofwhom tena la diabetes
33However, este estudio no encontr los criterios para nuestra revisin porque era
un correo hoc anlisis. Esta recomendacin tambin no se dirige a personas
negras con CKD, que son dirigidas en la recomendacin 8.

Recomendacin 8

En la poblacin de edad de 18 aos o ms viejo con CKD e hipertensin, la inicial
(o aaden - en) antihypertensive tratamiento debera incluir un ACEI o ARB para
mejorar resultados de rin. Esto se aplica a todos los pacientes CKD con la
hipertensin sin tener en cuenta estado de diabetes o raza.

Recomendacin moderada - Grado B

Pruebas son moderadas (pregunta 3, las declaraciones 31-32 de pruebas) que el
tratamiento con un ACEI o ARB mejora resultados de rin para pacientes con
CKD. Esta recomendacin se aplica a pacientes CKD con y sin proteinuria, ya
que los estudios usando ACEIs o ARBs mostraron pruebas de resultados de rin
mejorados en ambos grupos. Esta recomendacin est basada principalmente en
resultados de rin porque hay menos pruebas que favorecen ACEI o ARB para
resultados cardiovasculares en pacientes con CKD. Ni ACEIs ni ARBs mejoraron
resultados cardiovasculares para pacientes CKD comparado con un b-blocker o
CCB (question3, las declaraciones 33-34 de pruebas). Una evaluacin (IDNT) realmente
mostr la mejora de resultados de paro cardaco con un ARB comparado con un
CCB, pero esta evaluacin fue restringida a una poblacin con nephropathy
diabtico y proteinuria (pregunta 3, la declaracin 5 de pruebas).34 no hay
ningunos RCTs en la revisin de pruebas que directamente compar ACEI con
ARB para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son
inhibidores de sistema renin-angiotensin y han sido mostrados tener efectos
similares en resultados de rin (pregunta 3, las declaraciones 31-32 de pruebas).

La recomendacin 8 es expresamente dirigida a aquellos con CKD e hipertensin
y se dirige a la ventaja potencial de medicinas especficas en resultados de rin.
El estudio de AASK mostr la ventaja de un ACEI en resultados de rin en
pacientes negros con CKD y proporciona pruebas adicionales que apoyan el uso
de ACEI en aquella poblacin 21 evaluaciones Adicionales que apoyan las
ventajas de ACEI o la terapia ARB no encontr nuestros criterios de inclusin
porque ellos no fueron restringidos a pacientes con la hipertensin 35,36 los
inhibidores renina directos no son incluidos en esta recomendacin porque no
haba ningunos estudios que demuestran sus ventajas en resultados de rin o
cardiovasculares.

El panel not el conflicto potencial entre esta recomendacin de usar un ACEI o
ARB en aquellos con CKD e hipertensin y la recomendacin de usar un diurtico
o CCB (la recomendacin 7) en personas negras: y si la persona sea negra y
tenga CKD? Para contestar esto, el panel confi en el dictamen pericial. En
pacientes negros con CKD y proteinuria, un ACEI o ARB es recomendado como
la terapia inicial debido a la probabilidad ms alta de la progresin a ESRD.21 En
pacientes negros con CKD, pero sin proteinuria, la opcin para la terapia inicial
est menos clara e incluye un diurtico de thiazide-tipo, CCB, ACEI, o ARB. Si un
ACEI o ARB no son usados como la medicina inicial, entonces un ACEI o ARB
pueden ser aadidos como una medicina de segunda lnea si es necesario para
conseguir el objetivo BP. Como la mayora de pacientes con CKD e hipertensin
requerir que ms de 1 medicina consiga el objetivo BP, se espera que un ACEI o
ARB sern usados como la terapia inicial o como la terapia de segunda lnea
adems de un diurtico o CCB en pacientes negros con CKD.

La recomendacin 8 se aplica a adultos de edad de 18 aos o ms viejo con CKD,
pero no hay ningunas pruebas para apoyar el tratamiento de inhibidor de sistema
renin-angiotensin en los ms viejos que 75 aos. Aunque el tratamiento con un
ACEI o ARB pueda ser beneficioso en los ms viejos que 75 aos, el uso de un
diurtico de thiazide-tipo o CCB tambin es una opcin para individuos con CKD
en esta categora de edad.

El uso de un ACEI o un ARB aumentar comnmente el suero creatinine y puede
producir otros efectos metablicos, como el hyperkalemia, en particular en
pacientes con la funcin de rin disminuida. Aunque un aumento de creatinine
o nivel de potasio no siempre requiera la medicacin que se adapta, el uso de
inhibidores de sistema renin-angiotensin en la poblacin CKD requiere la
escucha de electrlito y suero creatinine niveles, y en algunos casos, puede
requerir la reduccin de dosis o interrupcin por motivos de seguridad.

Recomendacin 9

El objetivo principal del tratamiento de hipertensin es alcanzar y mantener el
objetivo BP. Si el objetivo BP no es alcanzado un mes despus de tratamiento,
aumenta la dosis de la medicina inicial o aade una segunda medicina de una
de las clases en la recomendacin 6 (thiazide-teclean el diurtico, CCB, ACEI, o
ARB). El clnico debera seguir tasando BP y ajustar el rgimen de tratamiento hasta
el objetivo BP es alcanzado. Si objetivo BP no puede ser alcanzado con 2
medicinas, aaden y titrate una tercera medicina de la lista proporcionada. No
use un ACEI y un ARB juntos en el mismo paciente. Si el objetivo BP no puede ser
alcanzado usando las medicinas en la recomendacin 6 debido a una
contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicinas para alcanzar el
objetivo BP, antihypertensive medicinas de otras clases puede ser usado. La
remisin a un especialista de hipertensin puede ser indicada para pacientes en
quien objetivo BP no puede ser alcanzado usando la susodicha estrategia o para
la direccin de pacientes complicados para quien la consulta clnica adicional
es necesaria.

Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 9 fue desarrollada por el panel en respuesta a una necesidad
percibida de la direccin adicional para asistir en la realizacin de las
recomendaciones 1 a 8. La recomendacin 9 est basada en estrategias usadas
en RCTs que demostr resultados pacientes mejorados y la maestra y
experiencia clnica de miembros del grupo.

Esta recomendacin se diferencia de las otras recomendaciones porque no fue
desarrollada en respuesta a las 3 preguntas crticas usando una revisin
sistemtica de la literatura. La Cifra es un algoritmo que resume las
recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado con respecto
al alcanzamiento de resultados pacientes mejorados. Cmo debera clnicos
titrate y combinar las medicinas recomendadas en este informe? No haba
ningunos RCTs y as el panel confi en el dictamen pericial. Tres estrategias (Tabla
5) han sido usadas en RCTs del tratamiento BP alto, pero no eran el uno
comparado con el otro. Basado en pruebas examinadas para preguntas 1 a 3
y en el dictamen pericial de los miembros del grupo, no se sabe si una de las
estrategias causa resultados cardiovasculares mejorados, resultados
cerebrovasculares, resultados de rin, o mortalidad comparado con una
estrategia alternativa.

Probablemente no habr pruebas de RCTs bien diseados que comparan estas
estrategias y tasan sus efectos en resultados de salud importantes. Pueden haber
pruebas que las estrategias diferentes causan el logro ms rpido del objetivo BP
o en la adhesin mejorada, pero aquellos son resultados intermedios que no
fueron incluidos en la revisin de pruebas. Por lo tanto, cada estrategia es una
estrategia de tratamiento pharmacologic aceptable que puede ser adaptada
basada en circunstancias individuales, clnico y preferencias pacientes, y
medicina tolerability. Con cada estrategia, los clnicos deberan tasar con
regularidad BP, animar estilo de vida basado en pruebas e intervenciones de
adhesin, y ajustar el tratamiento hasta el objetivo BP es alcanzado y mantenido.
En mayora de los casos, el ajuste del tratamiento significa intensificar la terapia
aumentando la dosis de medicina o aadiendo medicinas adicionales al
rgimen. Para evitar la complejidad innecesaria en este informe, el algoritmo de
direccin de hipertensin (Cifra) no define explcitamente todas las estrategias de
tratamiento medicamentoso potenciales.

Finalmente, los miembros del grupo indican que en situaciones especficas, una
medicina antihypertensive puede ser sustituida por el otro si se percibe que esto
no es eficaz o si hay efectos adversos.

Limitaciones

Esta pauta basada en pruebas para la direccin de BP alto en adultos no es una
pauta completa y es limitada en el alcance debido a la revisin de pruebas
enfocada para dirigirse a las 3 preguntas concretas (Tabla 1). Los clnicos a
menudo proveen sienten cario por pacientes con numerosas comorbidities u
otras cuestiones importantes relacionadas con la hipertensin, pero la decisin
fue tomada para concentrarse en 3 preguntas consideradas ser relevantes para
la mayor parte de mdicos y pacientes. Se pens que la adhesin de
tratamiento y los gastos de medicacin estaba ms all del alcance de esta
revisin, pero el panel reconoce la importancia de ambas cuestiones.
La revisin de pruebas no incluy estudios de observacin, revisiones sistemticas,
o meta-anlisis, y el panel no condujo su propio encontr un anlisis basado en
criterios de inclusin pre-especificados. As, la informacin de estos tipos de
estudios no fue incorporada en las declaraciones de pruebas o
recomendaciones. Aunque esto pueda ser considerado una limitacin, el panel
decidi slo concentrarse en RCTs porque ellos representan las mejores pruebas
cientficas y porque haba un nmero considerable de estudios que incluyeron
grandes nmeros de pacientes y encontraron nuestros criterios de inclusin. Las
pruebas controladas aleatorias que incluyeron a participantes con BP normal
fueron excluidas de nuestro anlisis formal. En casos en los cuales pruebas de alta
calidad no estaban disponibles o pruebas eran dbiles o ausentes, el panel
confi en pruebas de calidad justa, el conocimiento de los miembros del grupo
de la literatura publicada ms all del RCTs examinado, y experiencia personal
hacer recomendaciones. La duracin del proceso de desarrollo de pauta
despus de finalizacin de la bsqueda sistemtica puede haber hecho que el
panel pierda estudios publicados despus de nuestra revisin de literatura. Sin
embargo, una bsqueda de puente fue realizada en el agosto de 2013, y el
panel no encontr ningunos estudios adicionales que habran cambiado las
recomendaciones.

Muchos de los estudios examinados fueron conducidos cuando el riesgo total
de morbosidad cardiovascular y mortalidad era considerablemente ms alto
que es hoy; por lo tanto, los tamaos de efecto pueden haber sido sobrestimados.
Adelante, RCTs que matricul pre-hypertensive o individuos non-hypertensive fue
excluido. As, nuestras recomendaciones no se aplican a aquellos sin la
hipertensin. En muchos estudios concentrados en DBP, los participantes
tambin haban elevado SBP entonces no era posible determinar si la ventaja
observada en aquellas evaluaciones provino de la bajada de DBP, SBP, o ambos.
Adems, la capacidad de comparar estudios de perodos de tiempo diferentes
fue limitada por diferencias en diseo de ensayo clnico y tcnicas analticas.

Mientras los mdicos usan coste, adhesin, y datos a menudo de observacin
para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones mdicas deberan
siempre que posible estar basado antes que nada en la demostracin de ciencia
buena se beneficie a pacientes. Las pruebas controladas aleatorias son el patrn
oro para esta evaluacin y as eran la base para proporcionar pruebas para
nuestras recomendaciones clnicas. Aunque los efectos adversos y los daos del
tratamiento antihypertensive documentado en el RCTs fueran considerados
cuando el panel tom sus decisiones, la revisin no fue diseada para determinar
si los efectos adversos asociados por la terapia y los daos causaron cambios
significativos en resultados de salud importantes. Adems, esta pauta no fue
endosada por ninguna agencia federal o sociedad profesional antes de la
publicacin y as es una desviacin de informes de JNC anteriores. El panel
espera que una evaluacin objetiva de este informe despus de publicacin
permitir el dilogo abierto entre la aprobacin de entidades y animar la
atencin seguida a mtodos rigurosos en el desarrollo de pauta, as levantando
el estndar para futuras pautas.

Discusin

Las recomendaciones basadas en pruebas RCT en esta pauta se diferencian de
recomendaciones en otras pautas actualmente usadas apoyadas por el
consenso experto (Table6). Por ejemplo, JNC7 y otras pautas recomendaron a
tratamiento por bajar
Objetivos de BP en pacientes con diabetes y CKD basado en estudios 12 de
observacin. Recientemente, varios documentos de pauta, como aquellos de la
Asociacin de Diabetes americana han levantado el sistlica BP objetivos a
valores que son similares a los recomendados en este guideline.37-42 basado en
pruebas

Otras pautas, como aquellos de la Sociedad europea de Hipertensin tambin
recomiendan un sistlica BP objetivo de ms abajo que Hg de 150 mm, aunque
en pacientes ms viejos que 80 aos (no 60 aos como recomendado en esta
pauta).37 Este paisaje que cambia sea comprensible dado la carencia de
pruebas RCT claras en muchas situaciones clnicas.

Historia de JNC 8

El panel fue al principio constituido como el "Octavo Comit Nacional Conjunto
en la Prevencin, Descubrimiento, Evaluacin, y Tratamiento de la Hipertensin
(JNC 8)." En el marzo de 2008 NHLBI envi cartas que invitan a los co-presidentes
y miembros de comit servir en JNC 8. El precio al comit era como sigue: "El JNC
8 examinar y sintetizar las ltimas pruebas cientficas disponibles, actualizar
recomendaciones clnicas existentes, y proporcionar la direccin a clnicos de
primeros auxilios ocupados en los mejores enfoques para manejar y controlar la
hipertensin a fin de minimizar el riesgo de los pacientes para complicaciones
cardiovasculares y otras." Al comit tambin le pidieron identificarse y priorizando
las preguntas ms importantes para la revisin de pruebas. En el junio de 2013,
NHLBI anunci su decisin de discontinuar pautas clnicas en vas de desarrollo
incluso aquellos en el proceso, en cambio acompaando con organizaciones
seleccionadas que desarrollaran las pautas 43, 44 Importantemente, la
participacin en este proceso hizo falta que estas organizaciones estn
implicadas en la produccin del contenido final del informe. El panel decidi
perseguir la publicacin independientemente para traer las recomendaciones al
pblico en una manera oportuna manteniendo la integridad del proceso
predefinido.

Este informe no es por lo tanto un NHLBI informe sancionado y no refleja las vistas
de NHLBI.

Conclusiones

Es importante notar que esta pauta basada en pruebas no ha redefinido alto BP,
y el panel cree que la definicin the140/90mmHg de JNC 7 permanece
razonable. La relacin entre ocurrir naturalmente BP y riesgo es lineal abajo a BP
muy bajo, pero la ventaja de trato a estos niveles inferiores con medicinas
antihypertensive no es establecida. Para todas las personas con la hipertensin,
no pueden poner demasiado nfasis en las ventajas potenciales de una dieta
sana, control de peso, y ejercicio regular. Estos tratamientos de estilo de vida
tienen el potencial para mejorar el control de BP y hasta reducir necesidades de
medicacin. Aunque los autores de esta pauta de hipertensin no condujeran
una revisin de pruebas de tratamientos de estilo de vida en pacientes que toman
y no toman antihypertensive medicacin, apoyamos las recomendaciones de
Lifestyle Work Group.45 de 2013

Las recomendaciones de esta pauta basada en pruebas de miembros del grupo
designaron al Octavo Comit Nacional Conjunto (JNC 8) ofrecen a clnicos un
anlisis de lo que es conocido y no conocido sobre umbrales de tratamiento BP,
objetivos, y estrategias de tratamiento medicamentoso de conseguir aquellos
objetivos basados en pruebas de RCTs. Sin embargo, estas recomendaciones no
son un sustituto del juicio clnico, y las decisiones sobre el cuidado deben
considerar con cuidado e incorporar las caractersticas clnicas y las
circunstancias del cada paciente individual. Esperamos que el algoritmo facilite
la realizacin y ser til para clnicos ocupados. La base de testimonio fehaciente
de este informe debera informar medidas de calidad para el tratamiento de
pacientes con la hipertensin.