Historia Clinica PDF

Expediente nico para la
Historia Clnica
Aprobado mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006
Repblica del Ecuador
Ministerio de Salud Pblica
Consejo Nacional de Salud
Comisin de Reforma de la Historia Clnica
Comisin de Reforma de la Historia Clnica
Expediente nico para la
Historia Clnica
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
Gua para el anlisis
Rediseo de los formularios bsicos
Aprobado mediante
Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006
Acuerdo Ministerial N 0000620 del 12 de enero de 2007
Acuerdo Ministerial N 0000116 del 16 de marzo de 2007
4 Edicin
Agosto 2007
Directorio del Consejo Nacional de Salud
Agosto 2007
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica - Presidenta del Directorio
Ec. Jeaneth Snchez
Ministra de Bienestar Social
Dra. Nancy Vsconez
Directora General de Salud
Dr. Wellington Sandoval Crdova
Presidente del Consejo Directivo del IESS
Lic. Elena Valdivieso
Presidenta de AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de los Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Benefcencia de Guayaquil
Dr. Santiago Contreras
Representante de SOLCA
CPNV CSM Dr. Jos Estvez Prez
Representante de la Fuerza Pblica
Ing. Jorge Marn
Presidente del CONCOPE
Ing. Jhonny Tern
Presidente de la AME
Dr. Leonardo Pazmio
Representante de las Entidades de
Salud Privadas con fnes de lucro
Dr. Nelson Oviedo
Representante de las Entidades de
Salud Privadas sin fnes de lucro
Ab. Marianela Rodrguez
Representante de los Gremios de Trabajadores
Dr. Jorge Albn Villacs
Director Ejecutivo del CONASA
Comisin de Reforma de la Historia Clnica 2004-2005
Dr. Jorge Albn Villacs Coordinador General de las Comisiones Tcnicas
Dra. Irina Almeida Mario Coordinadora Tcnica
Dr. Jos Villacs Verdesoto Director General de Salud
Comisin permanente ad-honorem
Dra. Diana Andrade Ypez Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Presidenta de la Comisin Cientfca de la Asociacin
Ecuatoriana de Medicina Interna
Dr. Carlos Guarderas Recalde Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad
Central. Jefe del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Pablo Arturo Surez
Dr. Juan Jos Surez Martnez Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad de
Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad
Tecnolgica Equinoccial
Colaboradores ocasionales ad-honorem
Dr. Harold Aguirre Herrera Presidente de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina
Interna. Profesor de la Facultad de Ciencias Mdicas
de la Universidad Central
Lcda. Nancy Burbano de Brady Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica
Dr. Carlos Castillo Flaman Delegado de la Federacin Mdica Ecuatoriana
Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad San Francisco de Quito
Dr. Oswaldo Chaves Cevallos Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica.
Coordinador Acadmico de la Federacin Latinoamericana
y del Caribe de Biotica
Dr. Telmo Fernndez Ronquillo Coordinador del Foro Nacional de Investigadores en
Salud. Director del Instituto de Investigaciones Mdicas
de la Universidad de Guayaquil
Comisin de Reforma de la Historia Clnica nica 2006
Dr. Jos Avils Director General de Salud
Dr. Agustn Cevallos Direccin General de Salud
Dr. Fernando Astudillo Proceso de Normatizacin
Dr. Mario Paredes Proceso de Ciencia y Tecnologa
Dr. Jos Castro Proceso de Normatizacin
Dr. Washington Estrella Proceso de Normatizacin
Lcdo. Segundo Silva Proceso de Servicios de Salud
Dr. Xavier Toledo Proceso de Oferta-Demanda
Dem. Renata Jara Proceso de Aseguramiento de la Calidad

No. 0000620
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII de
la Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn al
Presidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en
concordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo
No. 2428 publicado en el Registro Ofcial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que mo-
difca el Estatuto del Rgimen Jurdico y Administrativo de la Funcin Ejecutiva;
el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho a
la salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-
rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, calidad y efciencia;
el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un Sistema
Nacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadas
y comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada y
participativa;
el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacin coordinada de las instituciones prestadoras; y,

el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-
termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimiento
obligatorio para todos los integrantes del Sistema.
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179
DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-
MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:
ACUERDA:
Aprobar y publicar los productos consensuados y conocidos por el Directorio del Con-
sejo Nacional de Salud, que a continuacin se detallan:

Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de
julio de 2006.
Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica
nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directorio
del 25 de octubre de 2006.
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
Art.1.-
a.
b.
c.
Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-
torio del 21 de diciembre del 2006.
VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-
rio del 21 de diciembre del 2006.
De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir de
su suscripcin, sin perjuicio de su publicacin en el Registro Ofcial, encrguense la
Direccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 12/01/07
DR. GUILLERMO WAGNER CEVALLOS
MINISTRO DE SALUD PBLICA
PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
d.
e.
Art.2.-
No. 0000116
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII de
la Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn al
Presidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en
concordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo
No. 2428 publicado en el Registro Ofcial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que mo-
difca el Estatuto del Rgimen Jurdico y Administrativo de la Funcin Ejecutiva;
el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho a
la salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-
rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, calidad y efciencia;
el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un Sistema
Nacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadas
y comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada y
participativa;
el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacin coordinada de las instituciones prestadoras; y,

el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-
termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimiento
obligatorio para todos los integrantes del Sistema.
mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el lista-
do de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179
DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-
MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:
ACUERDA:
Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de
12 de enero del 2007:

Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de
julio de 2006.
Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica
nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
Art.1.-
a.
b.
c.
d.
e.
Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directorio
del 25 de octubre de 2006.
Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-
torio del 21 de diciembre del 2006.
VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-
rio del 21 de diciembre del 2006.
De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir de
su suscripcin, sin perjuicio de su publicacin en el Registro Ofcial, encrguense la
Direccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 06/03/07
DRA. CAROLINE CHANG CAMPOS
MINISTRA DE SALUD PBLICA
PRESIDENTA DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
Art.2.-
10
Expediente nico para la Historia Clnica
ndice
Resumen ejecutivo 15
Expediente nico para la Historia Clnica 17

Marco legal 17
Justifcacin 17
Situacin propuesta 18
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas 18
Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico 19

Fase I 21
Recoleccin de la informacin
Fase II 21
Anlisis
Lista de Problemas
Hiptesis
Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales
Notas de evolucin
Fase III 25
Sntesis
Lista condensada de diagnsticos y manejo
Epicrisis, referencia y contrarreferencia
Bibliografa 27
Formularios 29
Lista y Formularios Bsicos rediseados de la Historia Clnica 31

Lista y Formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas 65

11 Resumen
Sistema Nacional de Salud
Resumen Ejecutivo
Desde febrero a septiembre del 2003, la Direccin Nacional de Planifcacin y Financiamiento
del Ministerio de Salud Pblica, elabora la propuesta de rediseo de los formularios bsicos
de la Historia Clnica.
Entre octubre y noviembre del 2003, la Direccin Nacional de Planifcacin del MSP integra la
Comisin Nacional de la Historia Clnica, con delegados de la Direccin Nacional de reas de
Salud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de Estadstica
y de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Pblica, encargada del Sistema Comn de
Informacin, para discutir la propuesta.
En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pblica entrega de manera formal la propuesta de
modifcacin ante el Directorio del Consejo Nacional de Salud. En febrero del 2004, se realiza la
primera socializacin la propuesta a travs de un taller nacional convocado por el CONASA.
En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilacin de observaciones,
comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo del
Registro Mdico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Na-
cional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de anlisis y validacin del primer
pilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacional
de Salud.
En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisin Ad hoc
de la Historia Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Surez, de la Federacin Mdica Ecuatoriana,
de la Universidad Tecnolgica Equinoccial, de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna,
de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica, del CONASA y de la OPS/OMS.
Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validacin de la propuesta en las
unidades operativas pblicas y privadas, sistematizndose la propuesta con cooperacin de
OPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reuniones
semanales de la Comisin Ad-hoc para el anlisis del segundo borrador y elaboracin de la
propuesta defnitiva, la misma que es presentada a las autoridades del CONASA y enviada a
las autoridades del Ministerio de Salud Pblica.
En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatizacin del
Sistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuesta
en las unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica.
En febrero de 2006, se integra la Comisin de la Historia Clnica del Ministerio de Salud P-
blica, conformada por la Direccin General de Salud, la Direccin de Aseguramiento de la
Calidad, la Direccin de Normatizacin, la Direccin de Servicios de Salud, la Direccin de
Demanda y Oferta, la Direccin de Salud Pblica; y, la Direccin de Ciencia y Tecnologa que
revisa la documentacin y entrega su informe fnal en septiembre de 2006; luego de que el
Directorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese enton-
ces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pblica presente sus
comentarios y aportes tcnicos al instrumento Historia Clnica nica.
12
Sobre la base del informe fnal enviado por el Ministerio de Salud, se mantiene una reunin
de trabajo en octubre del 2006, entre los delegados de la Comisin de la Historia Clnica del
Ministerio de Salud y de la Comisin de Reforma de la Historia Clnica del Consejo Nacional
de Salud, en la que se llega a los siguientes acuerdos:

Elevar para la aprobacin del Directorio del Consejo Nacional de Salud los formularios que
han sido revisados durante el proceso de reforma de la Historia Clnica iniciado en enero
del 2004 y validados por la Comisin de Historia Clnica nica del Ministerio de Salud, es
decir, los siguientes 14 formularios bsicos: consulta externa, anamnesis y examen fsico,
signos vitales, evolucin y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, laboratorio
clnico, referencia, imagenologa, histopatologa, odontologa, administracin de medica-
mentos; y, trabajo social.
Los formularios de admisin y alta, atencin prehospitalaria y la fcha familiar, propuestos
por el Ministerio de Salud, luego de ser consensuados al interior de la Comisin de Refor-
ma de la Historia Clnica del Consejo Nacional de Salud, se elevarn para conocimiento y
aprobacin del Directorio en su ltima reunin del presente ao.
Los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas, lista de problemas, notas
de evolucin SOAP, prescripciones mdicas SOAP, lista de diagnsticos, concentrado de
laboratorio;y, concentrado de exmenes especiales; debern ser utilizados en forma inicial
por los profesionales formados en el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas;
para posteriormente de manera progresiva difundir su utilizacin por todas las instituciones
del Sistema Nacional de Salud.
El documento fnal, puesto a consideracin del Directorio del CONASA, fue aprobado median-
te Resolucin del 25 de octubre de 2006 y Acuerdos Ministeriales N 0000620 y N 0000116
del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente.
1.
2.
3.
13 Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
Gua para el anlisis
Rediseo de los Formularios Bsicos
Marco legal
El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia Clnica nica, se
fundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, artculo 11, literal d; y, artculo
27, publicada en el Registro Ofcial No. 670 del 25 de Septiembre del 2002; y, en los artculos
77, 78 y 79, y en la disposicin transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgnica del Siste-
ma Nacional de Salud, publicado en el Registro Ofcial No. 9 del 28 de enero del 2003.
Justifcacin
La Historia Clnica, es un documento que registra la experiencia mdica con el paciente y
representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de un
sistema de metodologa de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posterio-
res dentro de un contexto mdico legal.
La progresiva complejidad en la gestin de servicios de salud y los avances en la inform-
tica exigen que la implantacin de los nuevos modelos de atencin y gestin se apoyen en
sistemas documentales de informacin y registros que permitan un monitoreo y evaluacin
dinmicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica clnica,
para bajo los conceptos actuales de biotica asegurar estndares de calidad en la atencin
mdica, mejorar la precisin diagnstica, regular el uso de exmenes complementarios, racio-
nalizar los tratamientos de manera efcaz, favorecer la investigacin y la docencia e incorporar
a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente; lo que en defnitiva
redundar en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar la
relacin costo-benefcio, optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unida-
des de salud y mejorar el acceso y la calidad de atencin.
La evaluacin integral de la calidad cientfca del trabajo profesional requiere de manera
urgente una redefnicin conceptual e instrumental de la Historia Clnica nica hacia el
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares funda-
mentales son:
1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Hiptesis
4. Planes
5. Notas de evolucin
Los resultados esperados dependern de su aplicacin a nivel nacional, de la capacitacin,
difusin y retroalimentacin del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las or-
ganizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.
14
Situacin propuesta
El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Mdico Orientado por Proble-
mas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseo e introduccin de nuevos
formularios para la recopilacin de la informacin y un cambio en la conducta cientfca y en
la atencin de salud en nuestro pas. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial,
docente, investigativo y de evaluacin en la prestacin de salud que siempre deben estar
interrelacionados.
El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitacin, moni-
toreo, supervisin y evaluacin; todo en funcin del trabajo en equipo multidisciplinario. Su
implementacin fortalecer la investigacin epidemiolgica retrospectiva y prospectiva, con
bases de datos de calidad.
El benefciario intermedio de esta implementacin ser el Sistema Nacional de Salud pues
permitir el ahorro de recursos y la optimizacin de procesos. El benefciario fnal ser el
ciudadano, sano o enfermo, que recibir una atencin de salud que privilegia la calidad, con
respeto a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, pluralidad, efciencia, tica e
integridad.
El expediente nico para la historia clnica es el documento en el que se registra la historia
de salud de una persona y los conocimientos cientfcos y la experiencia del equipo de salud.
Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los for-
mularios del expediente varan segn el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta
externa u hospitalizacin) o del nivel de atencin (medicina general o de especialidad).
La Historia Clnica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, tambin
conocida como Mtodo de Weed, es una metodologa innovadora, sistemtica y ordenada
de la informacin, que rebasa el mbito de la historia clnica tradicional.
En defnitiva es el resultado de un registro de informacin compilado para un anlisis posterior,
que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.
Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Mdico Orientado
por Problemas, introduciendo la Gua de Anlisis.
15 Gua para el anlisis
Gua para el anlisis y discusin de un caso mdico
1. Historia Clnica: Recoleccin de los datos
1.1 Comentarios a la anamnesis
1.2 Comentarios al examen fsico
Aplicacin de la Semiotecnia general y especial
2. Anlisis de los sntomas:
2.1 Elaboracin de una lista de las probables estructuras o estadios de la funcin en la que
se origina cada sntoma
2.2 Anlisis para seleccionar la estructura o el estadio de la funcin en la que se origina
cada sntoma
2.3 Anlisis para establecer las razones por las cuales se presente este sntoma
NOTA: Los numerales 2.2 y 2.3, pueden tratarse simultneamente
3. Anlisis de los signos
Sganse las mismas pautas y el mismo orden que para el anlisis de los sntomas
4. Formacin de los sndromes (Primer nivel de hiptesis diagnstica)
5. Elaboracin de una lista de los exmenes complementarios necesarios para confrmar
los sndromes, y anlisis de dichos exmenes
Aplicacin de la Anatoma Patolgica, Fisiopatologa y Semiologa
(Se necesita como prerrequisito, de todas las Ciencias Bsicas)
6. Diagnstico diferencial por exclusin:
6.1 Formulacin de una lista de probables entidades nosolgicas a las cuales pudieran
pertenecer los sndromes
6.2 Anlisis de cada una de las entidades nosolgicas propuestas
6.3 Toma de decisin sobre la entidad nosolgica ms probable (Segundo nivel de hiptesis
diagnstica)
6.4 Formulacin de una lista de exmenes complementarios especfcos para el caso, y
anlisis de los mismos
6.5 Toma de decisin sobre el diagnstico nosolgico defnitivo
Aplicacin de la Semiologa y la Nosologa
7. Formulacin de un esquema teraputico:
7.1 Elaboracin de una lista de medidas generales y anlisis del por qu de las mismas
7.2 Elaboracin de una lista de medicamentos a usarse y anlisis del por qu de la misma.
Aplicacin de las Buenas Prcticas de Prescripcin
16
8. Criterios para el establecimiento del pronstico y evolucin
9. Elaboracin de una lista de criterios educativos, proflcticos y de otros rdenes,
debidamente justifcados por el anlisis
Aplicacin de conceptos nutricionales, higinicos, ticos y otros
10. Bibliografa
NOTA: A lo largo de todo el proceso debe aplicarse las conductas recomendadas por
la Medicina Basada en Evidencias
Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos de
acuerdo a la descripcin original de Weed y aadidos a la misma son:
Tabla I
Fases del Manejo del RMOP
(Modifcado de Weed)
Fase I
1. Recoleccin y registro de la informacin:
1.1. Base de datos
1.2. Lista inicial de problemas
Fase II
2. Anlisis
2.1. Lista complementaria de problemas
2.2. Hiptesis
2.3. Planes
2.4. Notas de evolucin
Fase III
3. Sntesis
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo
3.2. Informe mdico fnal (Epicrisis)
Fase I
1. Recoleccin de la informacin para formar la base de datos
Weed, cre el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: Qu in-
formacin exacta puede descubrirse en forma ms productiva para benefcio del paciente que
recibe atencin mdica? La informacin exacta signifca una anamnesis y un examen fsico
completo y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen.
Por ejemplo:
Tabla II
Base de Datos del RMOP
1. Datos de fliacin
2. Motivo de consulta o ingreso
3. Perfl del paciente (hbitos, factores epidemiolgicos de riesgo,
personalidad, situacin sociofamiliar, etc.)
4. Antecedentes familiares y personales relevantes
5. Historia del problema actual
6. Anamnesis por aparatos o sistemas
7. Exploracin fsica
8. Datos complementarios disponibles
Fase II
2. Anlisis
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los problemas extrados de la Base de
Datos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atencin continua del mdico
o de otros miembros del equipo sanitario. Deber consignar los problemas de cualquier tipo:
sicolgicos, sociales, factores de riesgo, sntomas, signos, hallazgos de pruebas comple-
mentarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos,
alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o
expresados en un mayor nivel de comprensin, es decir, agrupados como sndromes, si
fuera posible, o sustituidos por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido confrmado.
En ningn caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnstico diferencial
o de posibilidades que expliquen el cuadro clnico del paciente.
18
Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:
Debera contener siempre la edad y el sexo del paciente en mencin, siempre como un
parmetro de referencia y anlisis. Los mismos se debern registrar en el apartado y
columna respectivos creados para el efecto.
El listado de problemas deber ser completo y extrado imprescindiblemente de una
adecuada base de datos.
Cada problema deber ser consignado con su respectivo nmero, que permita su iden-
tifcacin a travs del RMOP en su anlisis inicial y en las notas de evolucin.
Cada problema tendr su fecha de aparicin o deteccin, lo ms precisa posible.
Los problemas debern ser ordenados, de manera secuencial por cronologa (antece-
dentes, hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y exmenes complementarios, en
ese orden).
Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasla-
dar la enfermedad actual a la lista de problemas).
Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicacin fsiopatolgica sea la mis-
ma, ejemplo: nusea-vmito o escalofro-febre, etc.
Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa semiolgica y mdi-
ca, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.
Cada problema deber constar en la forma ms defnida posible, ejemplo: ser mejor
epigastralgia, que dolor abdominal y mejor an ardor epigstrico, pues se est delimi-
tando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal.
Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitir
priorizar aquellos problemas que requieren atencin y anlisis inmediatos, ejemplo: una
apendicectoma pasada debe consignarse como problema pasivo en el contexto de una
cefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la designacin no es rgida y puede cambiar,
ejemplo: la misma apendicectoma en el contexto de un dolor abdominal relacionado a
un abdomen agudo obstructivo, debera consignarse como un problema activo en re-
lacin probable con adherencias. La catalogacin en activos o pasivos se la hace con
las letras A y P respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen los
antecedentes familiares.
La lista de problemas es por esencia misma, dinmica. Puede estar sujeta a correccin, cuan-
do no se confrman los problemas o estn mal consignados. La aparicin o deteccin de
nuevos sntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusin
de diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente en
nuevos problemas, que se registrarn secuencialmente en la misma (complementacin de la
lista de problemas).
De esta forma, la lista de problemas deber ser completada continuamente en la medida que
evolucione la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcan
nuevas situaciones. La Lista de Problemas deber ser, fnalmente, cerrada o resuelta una vez
que todos los problemas hayan sido explicados a travs de uno o varios diagnsticos, que pasa-
ran ese momento a constituirse en los problemas fnales y a futuro en antecedentes. Esto, facili-
tar su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internacin hospitalaria.
Su correcta implementacin exige una permanente actitud crtica ante su elaboracin y una
estrecha supervisin por un sistema asistencial y docente piramidal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen va-
lioso y actualizado, como un ndice de estudio y lista de cotejo de justifcacin o exclusin de
posibles diagnsticos, que permite al mdico responsable y al estudiante un enfoque comple-
to del paciente o del caso problema y a otros profesionales (mdicos consultores, residentes
de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin prejuicios a la informacin.
2.2. Hiptesis
En el planteamiento original de Weed este paso est implcito, pero debe estar francamente
explicitado y consignado en las hojas de evolucin y prescripciones mdicas (Formulario 005).
De manera concreta se propone la aplicacin de la Gua para el Anlisis.
Con fnes acadmicos, la sntesis y la integracin de los problemas permiten mediante anlisis
probabilstico la formulacin de una o, mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige el
cumplimiento de ciertos requisitos:
Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es aconsejable).
En lo posible, se debera partir de una hiptesis general marco seguidas de las ms
especfcas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto - Sndrome de Mallory-Weiss.
Se debe procurar que las hiptesis guarden una lgica correlacin y concatenacin
causa-efecto, ejemplo: Disentera por Entamoeba histolytica, proceso primario a secun-
dario, ejemplo: Doble lesin mitral secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-com-
plicacin, ejemplo: Neumona complicada con Empiema.
Toda hiptesis debe estar justifcada sobre la base de un anlisis lgico, sustentado en el
estudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lis-
ta de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta.
Con la realizacin de este ejercicio es posible apreciar la infuencia que un problema pue-
de tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensin de la enfermedad
del paciente. Ejemplo: ante un caso de febre y soplo cardaco, quien no siga este proceso
es posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin em-
bargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de
hiptesis le exigir recordar que cualquier tem no resuelto debe obligarlo a detenerse y
pensar para preguntarse si los problemas tienen o no relacin entre s.
La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y al equipo de salud a
percibir al paciente como un todo y a construir la hiptesis basada en la totalidad de los pro-
blemas.
2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales
Otro elemento esencial del MRMOP es la descripcin de los planes que el mdico establece
para la confrmacin-exclusin de las respectivas hiptesis. Los mismos debern ser con-
signados en forma separada para cada una de las hiptesis. Dichos planes pueden incluir:
procedimientos diagnsticos, medidas teraputicas y educacionales.
En cuanto a los planes diagnsticos, si el problema est aclarado es muy poco lo que se
debe hacer para llegar al diagnstico. De hecho, existen entidades nosolgicas cuyo diag-
nstico es puramente clnico, ejemplo: Sndrome gripal. Al contrario, si l o las hiptesis no
estn confrmadas es conveniente hacer una lista de estudios consignando y priorizando la
investigacin que se va a efectuar para cada posibilidad.
1.
2.
3.
4.
20
Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o pruebas diagnsticas evitando su
realizacin indiscriminada o en serie. Una prctica inteligente con una buena relacin riesgo-
coste-efcacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnsticas ms apropiadas para cada
paciente en particular tomando en cuenta adems la sensibilidad, especifcidad y valor predic-
tivo de cada prueba en funcin de la patologa. No existe nada ms costoso e improductivo
que la realizacin de pruebas de rutina. Esta sistematizacin quizs sea una de las mayores
ventajas del mtodo propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros mdicos como en la
prctica asistencial ambulatoria u hospitalaria pblica o privada, con la fnalidad ltima de
optimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atencin.
Por otra parte, como queda dicho, se deben realizar planes teraputicos. Para ello es preci-
so que el mdico determine cul es el tratamiento necesario en ese momento. A las rdenes
iniciales seguirn otras de acuerdo con la evolucin de los problemas. Aun sin un diagnstico
fnal defnido existen medidas teraputicas temporales o sintomticas universalmente acepta-
das que deben indicarse, ejemplo: antitrmicos en caso de febre elevada, hidratacin oral o
parenteral en caso de deshidratacin y analgsicos en caso de dolor, entre otros.
En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indi-
caciones o instrucciones de diagnstico y tratamiento deben estar redactadas de forma clara
y ordenada y cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cual
se plantea:
1. Prescripciones generales
2. Prescripciones de frmacos e insumos mdicos
3. Procedimientos especfcos
4. Recomendaciones para cada caso
5. Establecimiento del criterio pronstico utilizando cdigos de alarma rojo, amarillo y verde
Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente nico para
la Historia Clnica constar el servicio que deber continuar con la atencin.
En otro orden, es til consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y de-
beres de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consulta
hasta el ingreso o alta. En ellos, se indicar si se advirti al paciente acerca del riesgo de
algn procedimiento y si se le explic por qu y para qu se realiz el mismo (Consentimiento
Informado).
Adems, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas que
reforzarn el tratamiento.
2.4. Notas de Evolucin
Tambin conocidas como notas de progreso. Su objetivo es refejar la evolucin de la enfer-
medad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial inters en la
aparicin de complicaciones o nuevos datos y su interpretacin, la respuesta teraputica y la
necesidad de pruebas diagnsticas adicionales.
Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP y
que permite el registro sistemtico y ordenado de la informacin:
referido a los sntomas manifestados por el paciente durante su evaluacin
o la variabilidad de los mismos;
referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;
referido al anlisis lgico de la nueva informacin en el contexto de la previa,
con una fnalidad diagnstica y pronostica; y,
como corolario dinmico y lgico en las tres esferas previamente comen-
tadas.
Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoracin
global de la situacin del enfermo y de los planes diagnsticos, teraputicos y educacionales.
Esto depender en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva informacin y se
elaborarn cuantas veces sean necesarias.

Fase III
3. Sntesis
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo
3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia
La lista condensada de diagnsticos y manejo (Formulario 006 reverso) se constituye en
un complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y los
diagnsticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron.
Evita tener que revisar mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas distin-
tas donde estara dispersa esta informacin.
La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen condensado de la evaluacin
del paciente, que refeja los antecedentes y factores de riesgo, un cuadro clnico condensado,
los diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, su
control a futuro y las medidas educativas as como preventivas.
La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita en forma breve y resu-
mida el conocer de manera secuencial en el tiempo (a qu edad y en qu fecha?) todos los
diagnsticos confrmados de un paciente con su respectivo cdigo de asignacin internacional
(CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin muy til cuando el paciente es valorado
luego de algn tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.
(S) de subjetivo:
(O) de objetivo:
(A) de anlisis:
(P) de planes:

22
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20.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
21.
22.
23.
24.
Lista de
formularios
bsicos
rediseados
24
Formulario
SNS MSP
002
003
004
005
006
007
008
010
011
012
013
014
015
016
Denominacin
Consulta externa
Anamnesis y examen fsico
Signos vitales
Evolucin y
prescripciones
Epicrisis
Interconsulta
Emergencia
Laboratorio clnico
Referencia
Imagenologa
Histopatologa
Odontologa
Administracin de
Medicamentos
Trabajo social
Anverso
Anamnesis y examen fsico
Anamnesis (hospitalizacin)
Signos vitales (1)
Evolucin y
prescripciones (1)
Epicrisis (1)
Interconsultasolicitud
Emergencia (1)
Solicitud
Referencia
Solicitud
Solicitud
Odontologa (1)
Administracin de
medicamentos (1)
Evaluacin
Reverso
Evolucin
Examen fsico
(hospitalizacin)
Signos vitales (2)
Evolucin y
prescripciones (2)
Epicrisis (2)
Interconsulta-informe
Emergencia (2)
Informe
Contrareferencia
Informe
Informe
Odontologa (2)
Administracin de
Medicamentos (2)
Evolucin
25 Rediseo de los formularios bsicos
Modifcaciones en la nomenclatura de los formularios bsicos
Los formularios 003
(Anamnesis) y 004 (Examen Fsico) vigentes, se unifcarn en el nuevo formulario 003
(Anamnesis y Examen Fsico)
El formulario 006
(Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagregar en los nuevos formulario 006 (Epicrisis)
y formulario 011 (Referencia)
El formulario 021
(Signos Vitales) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales)
El formulario 017
(Administracin de Medicamentos) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 015
(Administracin de Medicamentos)
El formulario 033
(Odontologa) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 014
El formulario 038
(Servicio Social) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Formularios
bsicos
rediseados
1 MOTIVO DE CONSULTA
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
HISTORIA CLINICA ESTABLECIMIENTO NOMBRE
APELLIDO
SEXO NUMERODE
HOJA
M F
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
6 SIGNOS VITALES
2 ANTECEDENTES PERSONALES
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
8
PRE DEF
FECHA
TEMPERATURA C
PESION ARTERIAL
PULSO X min
MEDICO
CODIGO
FECHA PARA
CONTROL
HORA FIN
7 EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICOS
CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE
1 3
9
4
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
FIRMA
2
36
CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION
MEDICA
MENTOS
REGISTRAR
ADMINISTR.
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
ANAMNESIS
23. RELIGIONY
CULTURA
MENARQUIA
-EDAD-
3. ENF.
INFANCIA
5. ENF.
ALERGICA
2. ENF.
PERINATAL
9. ENF.
NEUROLOGICA
10. ENF.
METABOLICA
22. DIETA Y
HABITOS
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
FUC
VIDA SEXUAL
ACTIVA
BIOPSIA
HIJOS
VIVOS
CESAREAS PARTOS
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
2
1.
VACUNAS
6. ENF.
CARDIACA
18. RIESGO
SOCIAL
ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
CORRESPONDIENTE
1.
CARDIOPAT
1
21. ACTIVIDAD
FISICA
7. ENF.
RESPIRATORIA
MOTIVO DE CONSULTA
11. ENF. HEMO
LINF.
19. RIESGO
LABORAL
15. ENF.
MENTAL
ABORTOS
4. ENF.
ADOLESCENCIA
12. ENF.
URINARIA
COLPOS
COPIA
MENOPAUSIA
-EDAD-
CICLOS
FUM
9.
MALFORMACION
7. ENF. MENTAL
TERAPIA
HORMONAL
MAMO-
GRAFIA
GESTA
S P C P
8. ENF.
INFECCIOSA
3. ENF. C.
VASCULAR
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
6.TUBERCU
LOSIS
4
C P S P
5
DIGESTIVO
ARDIO VASCULAR 4
5 ENDOCRINO ERVIOSO 14 URINARIO 11 8
13 EMO LINFATICO
RESPIRATORIO 2
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
5. CANCER
C P S P C P S P
1
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
10
MUSCULO
ESQUELETICO
7 GENITAL
10. OTRO
4. HIPER
TENSION
2.
DIABETES
16. ENF.
TRANSM. SEX.
17. TENDENCIA
SEXUAL
20. RIESGO
FAMILIAR
13. ENF.
TRAUMATICA
14. ENF.
QUIRURGICA
8. ENF.
DIGESTIVA
24. OTRO
HISTORIA CLINICA ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO NUMERO DE
HOJA
M F
FUP
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
METODO DE P.
FAMILIAR
A
B
C
D
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVANO MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICIONACTUAL.
S P C P
38
EXAMEN FISICO
R= REGIONAL S= SISTEMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
MARCAR "X" Y NODESCRIBIR
HORA FIN
I. MASA
CORPORAL SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
TALLA
m
PESO
Kg
PERIMETRO
CEFALIC cm
GENITAL
ENDOCRINO
10S 15R
9S
MIEMBROS
INFERIORES
ORO FARINGE
5S
8S
MUSCULO
ESQULETICO
3S
4R
CARDIO VASCULAR
HEMO LINFTICO OIDOS AXILAS - MAMAS
3R
PIEL Y FANERAS
2R CABEZA
OJOS
TEMPERATUR
BUCALC
11R
FRECUENCIA
RESPIRA. min
FRECUENCIA
CARDIACA min
S P
URINARIO 6S
TEMPERATUR
AXILAR C
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
2S
S P
7S
ABDOMEN 1S
RESPIRATORIO
4S DIGESTIVO
6R
13R 8R CUELLO
6
PRESIN
ARTERIAL
7
1R BOCA
C P C P
12R
C P C P
7R
S P SP CP
9R
NEUROLGICO 10R 5R NARIZ TORAX
S P
MIEMBROS
SUPERIORES
INGLE-PERINE
14R
COLUMNA
VERTEBRAL
CIE PRE DEF
EXAMEN FISICO
8
MEDICO
CODIGO
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES 9
5
6 3
4
2
CIE PRE DEF
1
FIRMA
DIAGNOSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
140
AM PM AM PM PM AM AM PM AM PM AM
130
120
110
100
41
40
39
50
90
80
70
60
38
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
E
L
I
M
I
N
A
C
I
O
N
E
S

C
C
ORINA
DRENAJE
OTROS
TOTAL
I
N
G
R
E
S
O
S

C
C
PARENTERAL
VIA ORAL
TOTAL
DIA DE INTERNACION
FECHA
37
PM
42
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
2
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
NUMERO DE MICCIONES
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO
36
35
PESO Kg
T
E
M
P
1
AM PM PM
3
BALANCE HIDRICO
PRESION ARTERIAL
DIA POSTQUIRRGICO
SIGNOS VITALES
AM PM P
U
L
S
O
O
AM
SIGNOS VITALES (1)
SEXO NUMERO DE
HOJA
TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA
M F
32
TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
M F
SEXO NUMERODE
HOJA
SIGNOS VITALES (2)
P
U
L
S
O
O
AM
DIA POSTQUIRRGICO
SIGNOS VITALES
AM PM
BALANCE HIDRICO
PRESION ARTERIAL
3
DRENAJE
PESO Kg
T
E
M
P
1
AM PM PM
TOTAL
36
35
OTROS
MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO
NUMERO DE MICCIONES
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
42
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
2
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
PM
DIA DE INTERNACION
FECHA
38
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
37
41
40
39
PARENTERAL
50
90
80
70
60
130
120
110
100
I
N
G
R
E
S
O
S

C
C
E
L
I
M
I
N
A
C
I
O
N
E
S

C
C
140
AM PM AM PM AM AM PM AM PM PM AM
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
MEDICA
MENTOS
REGISTRAR
ADMINIS
TRACION
EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
42
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)
MEDICA
MENTOS
REGISTRAR
ADMINIS
TRACION
EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
EPICRISIS (1)
SIN ESP BAS
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE
D V BACH SUP
GENERO
M F
FECHA DE
ATENCION
EMPRESA DONDE
TRABAJA
HORA EDAD
UL
ESTADO CIVIL INSTRUCCIN
RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
LOCALIZACION
HISTORIA CLNICA
SEGURO DE SALUD
1
S C
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO
CDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
44
DEF DEF
4
PRE PRE
1 1
4
5
3
CIE
2
CIE
2
DE INGRESO
3
ASINTOMATICO
5
4
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)
4
DIAS ESTADA
DE EGRESO
RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 5
DIAGNOSTICOS
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
RETIRO INVOLUNTARIO
7
RETIRO VOLUNTARIO
ALTA TRANSITORIA
9
2
ALTA DEFINITIVA
EGRESO
DEFUNCION ANTES 48
HORAS
FECHAS
8
1
3
MEDICOS TRATANTES
DIAS INCAPACIDAD
DEFUNCIONDESPUES 48
HORAS
MDICO
DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE
NOMBRE CODIGO ESPOECIALIDAD
CODIGO
FIRMA
DISCAPACIDAD MODERADA
CODIGO
6
5 2
3
CIE PRE DEF
4
SERVICIO QUE
SOLICITA
SERVICIO
CONSULTADO
MEDICO INTER
CONSULTADO
SALA CAMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD
3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
4 CIE
6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
SERVICIO FIRMA MDICO
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
D
MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD
SUP ESP V UL C S
1
BACH SIN BAS
EDAD
NORMAL
CUADRO CLINICO ACTUAL
PRE DEF
INSTITUCION DEL SISTEMA
PRIMER NOMBRE APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO
HISTORIA CLNICA
SEGUNDO NOMBRE
LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN
CDULA DE CIUDADANIA
UNIDAD OPERATIVA CODIGO
PROVINCIA
FECHA DE
ATENCION
EMPRESA DONDE
TRABAJA
GENERO
M F
SEGURO DE SALUD
HORA
2
URGENTE
ESTABLECIMIENTO
DE DESTINO
1
DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
46
CIE PRE DEF
6
5
4
CIE DEF
3
2
8
DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA
UNIDAD OPERATIVA INSTITUCION DEL SISTEMA
CANTN
13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO
HISTORIA CLNICA
LOCALIZACION
PARROQUIA
CODIGO
PROVINCIA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS
7
MDICO
CODIGO
INTERCONSULTA - INFORME SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007
SERVICIO FIRMA
1
9 PRE
11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO
INTENSIDAD
LEVE
MODERADOO
GRAVE
D
I
G
I
T
O

P
R
E
S
I
O
N

S
E

I
R
R
A
D
I
A
N TELEFONO
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
PUNTO DOLOROSO
A

I

N

E
N
O

A
L
I
V
I
A
A
N
T
I
E
S

P
A
S
M
O
D
I
C
O
O
P
I
A
C
E
O
C
O
L
I
C
O
P
O
S
I
C
I
O
N

I
N
G
E
S
T
A
E
S
F
U
E
R
Z
O
SILLA DE
RUEDAS
N TELEFONO
OBSERVACIONES
OTRO
TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE
E
P
I
S
O
D
I
C
O
C
O
N
T
I
N
U
O
A
G
U
D
O
S
U
B

A
G
U
D
O
C
R
O
N
I
C
O
ACCIDENTE
CUSTODIA
POLICIAL
VIOLENCIA
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNIONLIBRE SIN= SININSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL
INTOXICACION
ABUSO FSICO
OTRO
ENVENENA
MIENTO
ALIENTO
ETILICO
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS 5
NO
APLICA
FECHA DE
ATENCION
SEXO
2 INICIO DE ATENCION
CAMILLLA
NOMBRE DEL ACOMPAANTE N CDULA DE IDENTIDAD DIRECCION
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA N TELFONO
VIOLENCIA
INESTABLE
FECHA
ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION
GRADO II
PORCENTAJE
SUPERFICIE
HORA
EXAMEN
QUEMADURA
GRADO I
OBSERVACIONES
ABUSO
PSICOLGICO
OTRAS
SUSTANCIAS

SE HACE
ALCOHOLEMIA
ESPE
NO
APLICA
HORA
OCUPACION
ESTABLE
VEHICULO O ARMA DIRECCION DEL EVENTO
GRADO III
PICADURA
ESTADO CIVIL
4.
TRAUMATOLOGICOS 6. QUIRURGICOS
7.
FARMACOLOGICOS
SUPE
INSTRUCCIN
CANTN PROVINCIA
BACH UL SIN BASI
DIRECCION
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA
PARROQUIA
CODIGO LOCALIZACION
N CDULA DE CIUDADANIA
1 REGISTRO DE ADMISION
N HISTORIA CLNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD
HORA EDAD
MAS FEM SOL CAS DIV VIU
N SEGURO DE SALUD
IESS OTRO
LUGAR DEL EVENTO
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD
3
VIA AEREA
LIBRE
FORMA DE LLEGADA
AMBULATORIO
FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
1. ALERGICOS 5. PEDIATRICOS 3. GINECOLOGICOS 2. CLINICOS
EMERGENCIA (1)
TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
NO
APLICA
REGION ANATOMICA
6
EVOLUCION
4
8. OTROS
NO
APLICA
MORDEDURA
VALOR
ALCOCHECK
SOSPECHA
GRUPO- Rh
CONDICIONES DE
LLEGADA
MOTIVODE LLEGADA
HORA
N TELEFONO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES
PARA DESCRIBIR SEALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE
P= PERSONAL, F= FAMILIAR
VIA AEREA
OBSTRUIDA
HORA
DENUNCIA
ABUSO SEXUAL
48
2
9. R-XABDOMEN
3
NEUROLGICO GENITAL 10S
MIEMBROS
INFERIORES
5S 5R NARIZ 10R TORAX 15R
9S HEMO LINFTICO 4S DIGESTIVO 14R
MIEMBROS
SUPERIORES
ENDOCRINO
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS
CARDIO VASCULAR 8S INGLE-PERINE 3S 3R OJOS 8R CUELLO 13R
RESPIRATORIO
MUSCULO
ESQULETICO
7R ORO FARINGE 12R
COLUMNA
VERTEBRAL
2S
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
URINARIO ABDOMEN 1S
T. LLENADO
CAPILAR
REACCION
PUPILAR DER
TOTAL
REACCION
PUPILAR IZQ
EXAMEN FISICO
R= REGIONAL S= SISTEMICO
CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
S P CP
6R BOCA
16. OTROS
CIE
2. PROCEDIMIENTOS
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDOEL NUMERO
1
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
NO
APLICA
EXCORIACION
10. R-XOSEA
14
FECHA DE
SALIDA
MEDICO FIRMA
ESTABLECIMIENTO
MUERTO EN
EMERGENCIA
HORA DE
SALIDA
NO
APLICA
HERIDA NO PENETRANTE
FRACTURA CERRADA
HEMORRAGIA
ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION
SERVICIO
4
PICADURA
MORDEDURA
AMPUTACION
CAUSA
ESTABLE INESTABLE
DEFORMIDAD O MASA
CODIGO
REFERENCIA
DIAS DE
INCAPACIDAD
VIVO
16
DAS
15 PLAN DE TRATAMIENTO
3
13. ECOGRAFIA
PELVICA
2
VIA DOSIS
POSO
LOGIA
MEDICAMENTO GENRICO
4
3
DOMICILIO
13 QUEMADURA G-II
14 QUEMADURA G-III
PLAN DIAGNOSTICO
9
10
12
11 HEMATOMA
QUEMADURA G-I
2
1
13
1. BIOMETRIA
12
2. UROANALISIS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
5. GASOMETRIA
PERIMET.
CEFALIC cm
8
TALLA
m
PESO
Kg
S P C P
TEMPERATUR
AXILAR C
FRECUENCIA
RESPIRAT. min
TEMPERATUR
BUCAL C
S P
5
1
2
3
7
PRESIN
ARTERIAL
GLASGOW
INICIAL
MOTORA VERBAL
FRECUENCIA
CARDIACA min
OCULAR
FRACTURA EXPUESTA
HERIDA PENETRANTE
15
6
7
8
1R PIEL Y FANERAS 11R
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
6S
EMBARAZO - PARTO
7S
C P S P
2R CABEZA
C P
MOVIMIENTO
FETAL
NO
APLICA
GESTAS
DIAGRAMA TOPOGRFICO
C P
4. ELECTROLITOS
3. QUIMICA SANGUINEA
SP
11. TOMOGRAFIA
MEMBRANAS
ROTAS
TIEMPO
ANALISIS DE PROBLEMAS 11
PRESENTA
CION
SANGRADO
VAGINAL
CESAREAS PARTOS
FRECUENCIA
C. FETAL
FECHA ULTIMA
MENSTRUACION
9
ALTURA
UTERINA
10
14. ECOGRAFIA
ABDOMEN
16 SALIDA
1
NO
APLICA
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
15. INTERCONSULTA
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACION INTERNACION
PELVIS UTIL
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
CIE
8. R-XTORAX
7. ENDOSCOPIA
1. INDICACIONES
GENERALES
3. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
4. OTROS
12. RESONANCIA
PLANO DILATACION
BORRAMIEN
TO
CONTRACCIONES
EMERGENCIA (2)
ABORTOS
SEMANAS
GESTACION
FOSFATASA ALCALINA
COLESTEROL LDL
QUIMICA SANGUINEA
TRANSAMINADA PIRVICA
APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA
ELEMENTAL Y
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA
GRAM
TRIGLICERIDOS
CULTIVO-ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE EMBARAZO
5 BACTERIOLOGIA
PROTEINAS
BILIRRUBINAS
HEMATOZOARIO
4
CLULA L.E.
T. PROTROMBINA
INDICES HEMTICOS
UROANALISIS
RETICULOCITOS DREPANOCITOS
MUESTRA DE
CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
GRAM
ZIEHL
HONGOS
FRESCO
COPROPARASITARIO
SANGRE OCULTA
INV. POLIMORFO NUCLEARES
ROTAVIRUS
UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
APELLIDO PATERNO
BIOMETRIA HEMTICA
PLAQUETAS
GRUPO / Rh
HEMATOLOGIA 1
HISTORIA CLNICA
2
SERVICIO SALA PROFESIONAL SOLICITANTE CAMA FECHA SOLICITUD HORA FECHA TOMA PRIORIDAD
CONTROL URGENTE NORMAL
GLUCOSA EN AYUNAS
COLESTEROL HDL ACIDO URICO
GLUCOSA 2 HORAS
UREA
CREATININA
TRANSAMINASA
OXALACETICA
COPROLOGICO
COLESTEROL TOTAL
3
TIEMPO T. PARCIAL
COOMBS DIRECTO
6 OTROS
LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
COOMBS INDIRECTO
42
%
% %
% %
% %
% %
seg
seg
TROFO HELMINTOS
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD SALA PROFESIONAL SOLICITANTE CAMA
TECNOLOGO
FIRMA
FIRMA
COLESTEROL TOTAL
FOSFATASA ALCALINA
VALOR DE
REFERENCIA
CODIGO
HIPOCROMIA
APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
FECHA RECIBO HORA
RETICULOCITOS
UNIDAD OPERATIVA
APELLIDO PATERNO
SERVICIO

HEMOGLOBINA
PROVINCIA PARROQUIA CANTN
SEGUNDO NOMBRE
HUEVO LARVA
ESPORAS
GRASA MOCO
LABORATORIO CLINICO - INFORME
ERITROCITOS PC
CELULAS ALTAS
1 HEMATOLOGICO
COLOR
COPROLOGICO
g / dl
3
FECHA ENTREGA
URGENTE NORMAL
HISTORIA CLNICA
MICELIOS ALMIDON
CONTROL
FIBRAS
LOCALIZACION
COLESTEROL LDL
COLESTEROL HDL
TRANSAMINASA
PIRUVICA
VALOR DE
REFERENCIA
TRIGLICERIDOS
COOMBS INDIR.
RESULTADO
T T P
T.PROTROMBINA
CAYAD
SEGME
POIQUILOCIT.
MICROCITOSIS
BILIRRUBINA DIRECTA
UREA
CREATININA
GLUCOSA EN AYUNAS
BILIRRUBINA TOTAL
GLUCOSA 2 HORAS
ACIDO URICO
POLICROMAT.
VELOCIDAD DE
SEDIMENTACION
VCM
METAM ANISOCITOSIS
MONOC
GLOBULOS
ROJOS
CHCM
HCM
GRUPO - FACTOR
Rh
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
POLIMORFOS
COOMBS DIRECTO
PROTOZOARIOS QUISTE
DREPANOCITOS
pH
CONSIST.
2 UROANALISIS
LEUCOCITOS PC
PIOCITOS PC
DENSIDAD
EOSIN ATIPI
QUIMICA
RESULTADO
HONGOS
CILINDROS
BACTERIAS
CRISTALES
HEMOGLOBINA
UROBILINOGENO
BILIRRUBINA
pH
4
PROTEINA
CETONA
GLUCOSA
ALBUMINA
GLOBULINA
PROFE
SIONAL
NITRITO
MOCO
UNIDAD DE
MEDIDA
TRANSAMINASA
OXALACETICA
UNIDAD DE
MEDIDA
mmc
BASOF
LINFO
BACTERIOLOGIA 6 VARIOS 5
HGB HCT
mmh
mmc
PROTEINA TOTAL
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
HACE LA REFERENCIA
SERVICIO QUE REFIERE
SEGUNDO NOMBRE
REFERENCIA
SIN ESP BAS D V BACH
INSTRUCCIN GENERO
M F
FECHA DE
REFERENCIA
EMPRESA DONDE
TRABAJA
HORA EDAD
UL SUP
ESTADO CIVIL
S C
RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
4 TRATAMIENTO REALIZADO
2
LOCALIZACION
HISTORIA CLNICA
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
1 MOTIVO DE REFERENCIA
CDULA DE CIUDADANIA
SEGURO DE SALUD
5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS
52
5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1 CUADRO CLINICO
CDULA DE CIUDADANIA
SEGURO DE SALUD
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
HISTORIA CLNICA
S C
FECHA DE
CONTRARREFERENCIA
HORA EDAD
GENERO
D V M F
EMPRESA DONDE
TRABAJA SUP BACH SIN ESP BAS UL
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
CONTRARREFERENCIA
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
SEGUNDO NOMBRE
4 TRATAMIENTO RECOMENDADO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
CONTRARREFIERE
6
MEDICO FIRMA
CIE PRE DEF
5
4
RESUMEN CLINICO 4
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
DIAGNOSTICOS 3
1
2

TOMA DE RADIOGRAFA ENLA CAMA EL MEDICO ESTAR PRESENTE ENEL EXAMEN

R-X
CONVENCIONAL
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS
OTROS RESONANCIA ECOGRAFIA
URGENTE
1
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA
NORMAL CONTROL
HISTORIA CLNICA
CODIGO LOCALIZACION UNIDAD OPERATIVA INSTITUCION DEL SISTEMA
IMAGENOLOGIA - SOLICITUD
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
3
ESTUDIO SOLICITADO
DESCRIBIR
TOMOGRAFIA PROCEDIMIENTOS
54
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
8 X 10
MASCULINO
LONGITUD FEMUR
MULTIPLE
PERIMETRO
ABDOMIN AL
FEMENINO
3 4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
UTERO EDAD GEST. PESO
RETROVERSION MIOMA
MEDIDA PLACENTA
ANTEVERSION
DIAMETRO
BIPARIETAL
VALOR
PREVIA
GRADO DE MADUREZ
FUNDICA
FIRMA
TECNICOR-X
3
MARGINAL
HISTORIA CLNICA
PROVINCIA
LOCALIZACION
SALA
CDULA DE CIUDADANIA SEGUNDONOMBRE
FECHA ENTREGA
RESONANCIA
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD
ECOGRAFIA
UNIDAD OPERATIVA CODIGO
PARROQUIA
APELLIDOMATERNO PRIMER NOMBRE
CANTN
APELLIDOPATERNO
1
2
14 X 14 14 X 17 18 X 24
5
30 X 40
4
1
5
4
2
PLACAS
ENVIADAS
FONDODE SACO
DOUGLAS
URGENTE NORMAL
ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO
MD RADIOLOGO
FECHA INFORME HORA SERVICIO
INFORME DE IMAGENOLOGIA
CONTROL
DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA
QUISTE HIDROSALPIX
AUSENTE
CAVIDAD UTERINA
VACIA
CON MEDIODE
CONTRASTE
FIRMA
ANEXOS
FIBROMA
ODONT
IMAGENOLOGIA - INFORME
10 1
PALACAS
DAADAS
PROCEDIMIENTOS OTROS
CIE
DESCRIBIR
6 RECOMENDACIONES
OCUPADA
DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA
DIU
HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA
CONTROL
6
G
E
S
T
A
C
I
O
N
E
S
DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL
I
N
I
C
I
O

D
E

R
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L
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C
I
O
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E
S

S
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X
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PARIDAD
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C
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R
V
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X
L
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G
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R
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T
R
O
ULTIMA CITOLOGIA
FIRMA
MATERIAL
P
A
R
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S
P
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D

V
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G
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M
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A

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M
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P
A
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S
I
A
HISTORIA CLNICA
APELLIDO MATERNO
LOCALIZACION
PARROQUIA
CODIGO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIORIDAD FECHA TOMA
CDULA DE IDENTIDAD APELLIDO PATERNO
2
2 DIAGNSTICOS 3 RESUMEN CLINICO
CANTN PROVINCIA
1
4 TRATAMIENTO QUE RECIBE
4
3
HORA FIRMA
CODIGO
NORMAL
RECIBIDO POR SOLICITANTE
E
X
O
C
E
R
V
I
X
FECHA
URGENTE
A
B
O
R
T
O
S
C
E
S
A
R
E
A
S
EDADES DE
CODIGO
FECHAS
ULTIMA MENSTRUACIN ULTIMO PARTO
M
E
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R
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L

O

I
N
Y
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C
T
A
B
L
E
D
I
U
MUESTRA O PIEZA 5
ANTICONCEPCION
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO
CIE
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y
ZONA
48
CIE DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
4
5
TECNOLOGO
MEDICO
PATOLOGO
DIAGNOSTICO
2
HISTOPATOLOGIA - INFORME
HONGOS
3
FIRMA
CODIGO
CA. IN SITU
CA
SEGUNDO NOMBRE
FECHA SOLICITUD
CODIGO
SALA
CDULA DE CIUDADANIA
HISTORIA CLNICA
LOCALIZACION
CA. INVASOR
CA. ESCAMO
CELULAR

V-B IV III-C
III
DISPLASIA
SEVERA
III
CA
FECHA ENTREGA
NUMERODE
MUESTRA
V-A
NORMAL
II
LIE. ALTO
DISPLASIA LEVE
III-A
LIE. ALTO
GRADO DE
MADURACION
FECHA RECEPCION FECHA ENTREGA HORA
NUMERO DEL
INFORME
NUMERO DE LA PIEZA
DISPLASIA
MODERADA
OMS - DPH
SERVICIO CAMA
INFLAMATORIO
I III-B
SOLICITANTE
COLPOSCOPIA CONTROL
PATOGENOS
FLORA
BACTERIANA
4
5
RECOMENDACIONES
INFORME DE CITOLOGIA
1
DESCRIPCION MACROSCOPICA
DESCRIPCION MICROSCOPICA
1
2
ERITROCITOS
BIOPSIA
3
BETHESDA
PAPANICOLAOU
II
LIE. BAJO
I
LIE. ALTO
NIC
COMENTARIOS ADICIONALES
HISTIOCITOS
FECHA PROCESO CAUTERIZACION
MUESTRA
INADECUADA
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
1
SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.
MOTIVO DE CONSULTA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
INDICADORES DE SALUD BUCAL
CARIES
EMBARAZADA
MAYOR DE
20 AOS
10-14 AOS
PROGRAMADO
MENOR DE 1AO 1 - 4 AOS
3
3. HEMO
RRAGIAS
CALCULO PLACA
EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
GINGIVITIS
11. A T M 12. GANGLIOS
O TOTAL C P FLUOROSIS
NOAPLICA
4
D
15 -19 AOS
5 - 9 AOS
PROGRAMADO
5-14 AOS NO
PROGRAMADO
TOTALES
0 - 1 - 2 - 3 - 9
6 ODONTOGRAMA
0 - 1 - 2 - 3 0 - 1 LEVE LEVE
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
7
17
PIEZAS
ANGLE II
ANGLE III
MALOCLUSION ENF. PERIODONTAL
MODERADA
SEVERA
16
11 21
65
55
51
26 27
75
46 47
36 37
71 31 41
85
d
TOTAL
o
SEVERA
MODERADA
e c
ANGLE I
PESO
Kg
TALLA
m
TEMPERATUR
AXILAR C
DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
5
10. ORO FARINGE
9. GLANDULAS
SALIVALES
8. CARRILLOS 7. PISO 6. PALADAR 5. LENGUA
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
2. MEJILLAS
3. MAXILAR
SUPERIOR
TEMPERATUR
BUCAL C
1. LABIOS
4. MAXILAR
INFERIOR
1. ALERGIA
ANTIBIOTICO
FRECUENCIA
RESPIRAT. min
2. ALERGIA
ANESTESIA
5. TUBER
CULOSIS
4.
VIH/SIDA
10. OTRO
SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIN
ARTERIAL
FRECUENCIA
CARDIACA min
8. HIPER
TENSION
9. ENF.
CARDIACA
6. ASMA
7.
DIABETES
F
SEXO NUMERODE
HOJA
ODONTOLOGIA (1)
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
HISTORIA CLINICA
M
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA
Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prtesis remov. Prtesis total
Sellante * Estraccin X Ausente A Trat. endodon. I Prtesis fiia. 0-0

Usar color ROJO para Patologa actual AZUL para tratamientos odontolgicos realizados
58
TOPICACION
FLUOR
ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,
ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS
CODIGO
MEDICAMENTO GENRICO
CONCEN
TRACION
2. QUIMICA
SANGUINEA
DIAGNOSTICOS
DESCRIBIR ABAJO
4. OTRO
10
SELLANTES
PROCEDI
MIENTO
INTERNACION
4
2
3
4
1
11
N
12 NOTAS DE EVOLUCION
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
CIE PRE DEF FOM
1. BIOMETRIA
PLAN DIAGNOSTICO
2
3
1
9
3. RAYOS-X
VIA DOSIS
FRECU
ENCA
PRESEN
TACION
DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA
CONSULTA
EXTERNA
DIAS DE
INCAPACIDAD
INTER
CONSULTA
ODON
TOLOGO
PLAN DE TRATAMIENTO
DAS
FECHA PROX.
SESION
SERVICIO REFERENCIA
FIRMA
ODONTOLOGIA (2)
INI FUN FUN
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)
NOMBRE APELLIDO
M F
ESTABLECIMIENTO
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS
HORA HORA INI
DIA Y MES
INI FUN HORA
HISTORIA CLINICA
SEXO NUMERODE
HOJA
INI FUN HORA INI FUN HORA
9
8
1
INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
1
2
3
4
6
7
5
60
INI FUN FUN
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)
NOMBRE APELLIDO
M F
ESTABLECIMIENTO
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS
HORA HORA INI
DIA Y MES
INI FUN HORA
HISTORIA CLINICA
SEXO NUMERODE
HOJA
INI FUN HORA INI FUN HORA
9
8
1
INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
1
2
3
4
6
7
5

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( 1 + 2 )
1 5 - 1 9
1 0 - 1 4
2 0 - 2 4
S
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Lista de
formularios
del Registro
Mdico Orientado
por Problemas
56
Formulario
SNS MSP
031
032
033
034
035
036
Denominacin
Lista de problemas
Notas de evolucin
Prescripciones mdicas
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio
Concentracin de
exmenes especiales
Anverso
Lista de problemas (1)
Notas de evolucin
SOAP (1)
Prescripciones mdicas (1)
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio (1)
Concentracin de
exmenes especiales (1)
Reverso
Lista de problemas (2)
Notas de evolucin
SOAP (2)
Prescripciones mdicas (2)
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio (2)
Concentracin de
exmenes especiales (2)
Lista de formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
Estos formularios debern ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en
el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera
progresiva difundir su utilizacin por todos los profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.
Formularios
del Registro
Mdico Orientado
por Problemas
58
NOMBRE APELLIDO
NUM EDAD
ESTABLECIMIENTO
RESUELTO A:
FECHA DE
DETECCIN
(DIA/MES/AO)
FECHA
(DIA/MES/AO)
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
PROBLEMAS
HISTORIA CLINICA
FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)
A
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I
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O
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O
ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS
PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS
LISTA DE PROBLEMAS (1)
CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
59 Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
NOMBRE APELLIDO
NUM EDAD
ESTABLECIMIENTO
RESUELTO A:
FECHA DE
DETECCIN
(DIA/MES/AO)
FECHA
(DIA/MES/AO)
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
PROBLEMAS
HISTORIA CLINICA
FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)
A
C
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V
O
P
A
S
I
V
O
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O
ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS
PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS
LISTA DE PROBLEMAS (2)
70
ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICA
M
FECHA
(DIA/MES/
AO)
HORA
APELLIDO
SEXO
PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERO
DE LA LISTA DE
PROBLEMAS
COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
P
ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
NUMERODE
HOJA
F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
CODIGO
MEDICO
S
O
A
NOTAS DE EVOLUCION (1)
ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICA
M
FECHA
(DIA/MES/
AO)
HORA
APELLIDO
SEXO
PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERO
DE LA LISTA DE
PROBLEMAS
COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
P
ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
NUMERODE
HOJA
F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
CODIGO
MEDICO
S
O
A
NOTAS DE EVOLUCION (2)
PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
PROBLEMAS
ANOTAR LOS NUMEROS
PRESCRIPCIONES
HISTORIA CLINICA
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR
PRESCRIPCIONES MEDICAS (2)
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
PROBLEMAS
ANOTAR LOS NUMEROS
PRESCRIPCIONES
HISTORIA CLINICA
SEXO
NUMERODE
HOJA
M F
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR
64
LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (1)
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
NUMERODE
HOJA
M F
HISTORIA CLINICA
SEXO
ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO,
COMPLICACION
ANOTAR EL NMERO
DE LA LISTA DE
PROBLEMAS
FECHA
(DIA/MES/AO)
RESULTADO EDAD
PROBLEMAS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO
C I E
LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (2)
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
NUMERO DE
HOJA
M F
HISTORIA CLINICA
SEXO
ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO,
COMPLICACION
ANOTAR EL NMERO
DE LA LISTA DE
PROBLEMAS
FECHA
(DIA/MES/AO)
RESULTADO EDAD
PROBLEMAS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO
C I E
LLENADO POR ENFERMERIA
RESPONSABLE
REPORTADO POR
2
6
VIH
CILINDROS
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VDRL / FTA
HCO3 / BE
SATO2 /
pH
PAO2 / PACO2
PARASITOS
DENSIDAD / pH
PCR / LATEX
HBsAg / antiHVC
NITRITO / LEUCOCITOS
BOLIRRUBINA /
UROBILINOGENO
4
POLIMORFOS /
HEMOGLOBINA
CETONA /
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
CRISTALES
PIOCITOS /
ERITROCITOS
PROTEINA / GLUCOSA
CPK / MIO
CK-MD / TROPONINA
ACIDO URICO / APE
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
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FECHA
PLAQUETAS
CAY
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1
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HCM/ CMHC
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EOS EOS LIN LIN EOS LIN
SEG MON SEG SEG MON SEG MON
CAY BAS BAS CAY
6 7 5 4 3
CAY
LIN
BAS
LEUCOCITOS
FORMULA
LEUCOCITARIA
MON
LIN
BAS
EOS LIN
1 2
SEG MON
CAY BAS CAY
MON
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EOS
CAY BAS
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
GRUPO / Rh
ALT (TGP) / AST (TGO)
VSG
TP / TTP
HDL / LDL
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
ALBUMINA / GLOBULINA
HISTORIA CLINICA
LDH/DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
AMILASA / LIPASA
SODIO / POTASIO
CALCIO / FOSFORO
CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
SEXO NUMERODE
HOJA
M F
NOMBRE APELLIDO
SEXO NUMERODE
HOJA
M F
CONCENTRADO DE LABORATORIO (2)
ESTABLECIMIENTO
CALCIO / FOSFORO
SODIO / POTASIO
LDH/DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
AMILASA / LIPASA
HISTORIA CLINICA
ALBUMINA / GLOBULINA
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
HDL / LDL
VSG
TP / TTP
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
GRUPO / Rh
ALT (TGP) / AST (TGO)
BAS
EOS
CAY BAS CAY BAS CAY
MON
EOS LIN
8 9
SEG MON
LEUCOCITOS
FORMULA
LEUCOCITARIA
MON
LIN
BAS
11 10
CAY
LIN
BAS
13 14 12
BAS CAY CAY BAS
SEG MON SEG SEG MON
LIN
SEG MON
LIN EOS EOS EOS LIN
HEMATOZOARIO / INR
EOS
1
H
E
M
A
T
O
L
O
G
I
C
O
HCT - HGB
HCM/ CMHC
PLAQUETAS
CAY
SEG
EOS
FECHA
LIN
SEG MON
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
ACIDO URICO / APE
CK-MD / TROPONINA
CPK / MIO
4
POLIMORFOS /
HEMOGLOBINA
CETONA /
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
CRISTALES
PIOCITOS /
ERITROCITOS
PROTEINA / GLUCOSA
PCR / LATEX
HBsAg / antiHVC
NITRITO / LEUCOCITOS
BOLIRRUBINA /
UROBILINOGENO
PARASITOS
DENSIDAD / pH
pH
PAO2 / PACO2
HCO3 / BE
SATO2 /
V
A
R
I
O
S
5
VDRL / FTA
Q
U
I
M
I
C
A

S
A
N
G
U
I
N
E
A
C
O
P
R
O
3
2
6
VIH
CILINDROS
U
R
O
A
N
A
L
I
S
I
S
G
A
S
O
M
E
T
R
I
A
RESPONSABLE
REPORTADO POR
19
14
7
2
1
20
4
EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO FECHA
3

RESPON
SABLE
N RESULTADO
5
6
8
9
10
11
13
18
15
17
12
16
SEXO NUMERODE
HOJA
F
CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (1)
M
76
19
14
7
2
1
20
4
EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO FECHA
3

RESPON
SABLE
N RESULTADO
5
6
8
9
10
11
13
18
15
17
12
16
SEXO NUMERODE
HOJA
F
CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (2)
M
Ministerio de Salud Pblica - Ministerio de Bienestar Social
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social - Asociacin de Facultades y Escuelas de Medicina del Ecuador
Gremios Profesionales - Junta de Beneficencia de Guayaquil - Sociedad de Lucha contra el Cncer - Fuerza
Pblica - Consorcio de Consejos Provinciales del Ecuador Asociacin de Municipalidades del Ecuador
Entidades de Salud Privada - Organizaciones No Gubernamentales - Trabajadores de la Salud
Agosto 2007
Organizacin
Panamericana
de la Salud
Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud
P
RO SALUTE N
OVI MUNDI
O
P
S
P
A
H
O

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