N DE EXPEDIENTE:

a) FUNCIONAMIENTO DE DROGUERIA
b) TRASLADO DE:
FECHA: - DROGUERA (OF. ADMINISTRATIVA + ALMACN)
- ALMACN
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC N:
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZON SOCIAL:
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
5. ACTIVIDADES (Marcar con X, Solo en caso de Funcionamiento):
IMPORTACIN, COMERCIALIZACIN, EXPORTACIN, ALMACENAMIENTO Y/O DISTRIBUCIN DE:
A. PRODUCTOS FARMACUTICOS B. DISPOSITIVOS MDICOS
1. MEDICAMENTOS: 1. CLASE I: - De Bajo Riesgo
- ESPECIALIDADES FARMACUTICAS - De Bajo Riesgo No Estril
- AGENTES DE DIAGNOSTICO 2. CLASE II, de Moderado Riesgo
- RADIOFRMACOS 3. CLASE III, de Alto Riesgo
- GASES MEDICINALES 4. CLASE IV, Crticos en materia de riesgo)
5.
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES:
6.
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
7.
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD
3. PRODUCTOS GALNICOS C. PRODUCTOS SANITARIOS
4. PRODUCTOS DIETTICOS 1. PRODUCTOS COSMTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES 2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE PERSONAL
6. PRODUCTOS BIOLGICOS 3. PRODUCTOS DE HIGIENE DOMSTICA
7. PRODUCTOS HOMEOPTICOS 4. ARTCULOS SANITARIOS
6. DIRECCIN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:
6d. MZ.: 6e. LOTE:
6g. DISTRITO: 6h. PROV.: 6i. DPTO.:
6k. Telefono:
FORMATO A-2
Solicitud - Declaracin Jurada
INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO (Segn lo consignado en el RUC-SUNAT)
AUTORIZACIN SANITARIA DE:
6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
EQUIPOS BIOMDICOS
6a. Calle / Jiron / Avenida:
6b. N 6c. INT.:
DISPOSITIVOS MDICOS DE DIAGNOSTICO
INVITRO (Reactivos de Diagnostico)
EQUIPOS BIOMDICOS DE TECNOLOGA
CONTROLADA
6j. Correo Electronico:
Direccin de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacuticos
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Direccin de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacuticos
7. DIRECCIN DEL ALMACN:
7a. Calle / Jiron / Avenida:
7d. MZ.: 7e. LOTE:
7g. DISTRITO: 7h. PROV.: 7i. DPTO.:
7j. CON SERVICIO DE ALMACENAMIENTO:
INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO:
7k. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC N:
7l. NOMBRE COMERCIAL:
7m. RAZN SOCIAL:
8. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Marcar con X los das
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
9.
9a. 9b C.Q.F.P. N:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los das
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
10.
10a. 10b C.Q.F.P. N:
10c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los das
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
QUMICO FARMACUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
Especificar las Horas (De:.. A: )
APELLIDOS Y
NOMBRES:
DIRECTOR TECNICO QUMICO FARMACUTICO U OTRO PROFESIONAL SEGUN CORRESPONDA):
Especificar las Horas (De:.. A: )
APELLIDOS Y
NOMBRES:
Especificar las Horas (De:.. A: )
INFORMACIN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO
7b. N 7c. INT.:
7f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
NO SI
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Direccin de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacuticos
11. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N 132 DEL TUPA/MINSA)
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6 COPIA DEL CERTIFICADO DE HABILIDAD PROFESIONAL DEL DIRECTOR TECNICO
y Sello del Establecimiento Farmacutico
CROQUIS DE UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO
Firma del Director Tcnico Firma del Propietario o Representante Legal
COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRMITE
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO AS MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIN. CONFORME REGULA EL ART. 411 DEL
CDIGO PENAL.
COPIA DEL REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE- RUC.
CROQUIS DE DISTRIBUCIN INTERNA DEL ALMACEN, EN HOJA TAMAO A-3, INDICANDO VOLUMEN UTIL A ALMACENAMIENTO MAXIMO EN M3
CONTRATO POR SERVICIO DE TERCERO CUANDO CORRESPONDA
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