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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
AREA DE CIENCIA DE LA SALUD
CENTRO DE ROTACIONES ASISTENCIALES
HOSPITAL GENERAL Dr. VICTORINO SANTAELLA RUIZ
LOS TEQUES. ESTADO MIRANDA







ACCIDENTE
OFIDICO
EN
VENEZUELA












Elaborado por:
Dr. Jos Vicente Mota G.
Ao 2008


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EPIDEMIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO DEL
ACCIDENTE OFIDICO EN VENEZUELA

Dr. Jos Vicente Mota G: Mdico Especialista en Toxicologa Mdica. Adjunto II del Departamento de Medicina. Jefe de la
Unidad de Toxicologa Mdica. Hospital General Dr. Victorino Santaella R . Los Teques. Estado Miranda. Venezuela

Dra. Sobeida Ana Mendoza B: Mdico Especialista en Medicina Interna. Adjunto II del Departamento de Medicina. Servicio de
Medicina Interna B . Hospital General Dr. Victorino Santaella R . Los Teques. Estado Miranda. Venezuela


EPIDEMIOLOGIA:

El accidente ofdico se define como el
resultante de la inoculacin accidental de
sustancias venenosas por parte de serpientes
que pertenecen a las familias Viperidae y
Elapidae, ya que poseen glndulas capaces
de segregar venina y ser depositadas a travs
de un aparato inoculados produciendo
sntomas en el hombre.

Las serpientes derivan su nombre del
latn serpenten (arrastrarse), pertenecen al
phillum cordados (cuerpo dorsal simtrico),
subphillum vertebrados (endoesqueleto y
crneo), clase reptilia (corazn de tres
cavidades y respiracin pulmonar), orden
squemata (escamas), suborden ophidia
(serpientes).

En relacin con su ofidiofauna tienen
preferencia por vivir en selvas, sabanas y
bosques clidos y hmedos, aunque tambin
habitan en las zonas templadas y en los zonas
desierticas. La dispersin altitudinal en los
ofidios se extiende desde el nivel del mar
hasta los lugares cercanos al lmite inferior
donde la nieves perpetua.

En Venezuela por considerarse un
pas tropical por su ubicacin geogrfica existe
una morbilidad para el 2005 de 4.230 casos
de accidentes ofdicos y una mortalidad
cercana al 2% datos obtenidos del Centro de
Nacional de Estadsticas del Ministerio de
Salud en su Anuario del 2005, existen hasta el
presente siete familias, de las cuales dos son
venenosas: Familia Elapidae
(Gnero Micrurus) y Familia Viperidae
(Gnero Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops,
Porthidium, Crotalus y Lachesis). En nuestro
pas la mayor incidencia del emponzoamiento
ofdico ocurre en los estados ( Aragua, Apure,
Barinas, Bolvar, Cojedes, Guarico, Miranda,
Portuguesa, Yaracuy, Tchira, Falcn y
Distrito Capital ) y las tasas mas bajas se
observan en los estados ( Sucre y Nueva
Esparta ).

DENTADURA:
La mayora de las serpientes poseen
dientes, y estos muestran notables diferencias
en su estructura y funcin. Los dientes de las
serpientes se mudan y se reemplazan a lo
largo de toda su vida. Los dientes tienen
usualmente forma cnica sencilla, aunque
pueden variar de forma y tamao segn la
regin mandibular donde se encuentren y cuya
funcin es la de empujar el alimento hacia la
garganta, mas que para masticar, con lo que
pueden engullir a la presa entera. Tambin
cumplen la funcin de retener a la presa.
Serpientes Aglifas: Comprende una
dentadura en el maxilar superior formada por
pequeos dientes ganchudos y curvados hacia
atrs, sin surco o conducto capaz de inocular
ponzoa. Incluso cuando la saliva es
ligeramente ponzoosa (en algunas especies),
estos animales no presentan peligro alguno
para el hombre. Estos dientes son slidos,
lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son
simples araazos superficiales que no
alcanzan a herir la piel, salvo que la serpiente
sea de gran tamao, como las familia Boidae y
Colubridae.
Serpientes Opistoglifas: Serpientes con una
dentadura formada por dos dientes ms
grandes que los restantes alargados, fijos y
surcados por un canal lateral externo, capaz
de escurrir ponzoa. ubicados en la parte
posterior del maxilar superior de la cavidad
bucal. La venina es producida en muy pocas
cantidades y no es muy activa, siendo pocas
veces inoculada con eficacia, por estar los
colmillos colocados muy atrs.
En la mayora de los casos no
presentan ningn peligro para el hombre, el
veneno es inoculado con eficacia en presas ya
ingeridas, lo cual facilita la digestin. Algunas
serpientes de este grupo son ofifagas, es
decir, se alimentan de otras serpientes, muy
especialmente de las ponzoosas. Ejemplos


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de este grupo son la Philodryas viridissimus y
la Clelia.
Serpientes Proteroglifas: La disposicin de
su dentadura esta ubicada en la porcin
anterior del maxilar superior, estos poseen un
canal excavado inoculador de ponzoa que se
comunica directamente con el aparato
inoculador de toxina. Son pequeos, curvados
ligeramente, inmviles. Este par de dientes es
de un tamao mayor que los dems. La
mordedura de estas serpientes es,
generalmente, mortal para el hombre si no es
tratada a tiempo. Estn representadas en
nuestro pas por el gnero Micrurus.
Serpientes Solenoglifas: Poseen el aparato
inoculador de venina ms sofisticado que
existe en la naturaleza. Dentro de este grupo
se encuentra la mayora de las serpientes
ponzoosas de nuestro pas y las que
provocan casi la totalidad de los casos de
accidente ofdicos. Su aparato inoculador
consiste en un par de colmillos, fuertes,
curvados hacia atrs y situados en la parte
anterior del maxilar superior.
El maxilar de estas serpientes es
pequeo y verticalmente erctil, lo cual le
permite a la serpiente cerrar la boca
y replegar los colmillos hacia el techo de sta,
los colmillos estn recubiertos por una mucosa
que se llama Vagina Dentalis.
Estos adems poseen un conducto que lleva
la ponzoa desde la glndula productora hasta
la punta del colmillo. En el momento que la
serpiente se dispone a morder, abre la boca
en un ngulo cercano a 180 y el maxilar
superior se mueve hacia adelante, formando
un ngulo de 90 con el labio superior.
Ejemplos de este grupo son los gnero
Bothrops, Crotalus y Lachesis.
ZOOGEOGRAFIA:
Serpientes Bothrpicas: Desde el punto de
vista epidemiolgico y geogrfico,
predominaron los casos de accidente ofdicos
tipo bothrpico (89%).

La mas difundida B. Atrox, B.
Venezuelensis, B. lanceolatus, B.
colombiensis, B. medusa, B. isabelae, B.
billineata y B. lansbergii y se encuentran
distribuidos en el piso tropical y subtropical
desde el pie de monte andino, a travs de la
Cordillera de la Costa, incluyendo los valles,
depresiones y llanos de los estados
noroccidentales, centrales y nororientales, en
las regiones boscosas, sobre todos en
bosques hmedos, en los mrgenes de los
ros.
En nuestro pas se conoce con los
siguientes nombres dentro de la terminologa
popular Macagua, Cuatro Narices, Rabo
Frito, Rabo de Candela, Rabo Amarillo,
Rabo frito, Tigra mariposa, Guayacn,
Mapanare, Terciopelo, Talla X entre otros.

Serpientes Crotalticas: Aproximadamente el
20% de los accidentes ofdicos son por este
gnero de serpientes. Presenta un anillos o
apndice corneal al final de la cola que emite
un sonido caracterstico al ser excitada y se le
conoce popularmente como Cascabeles, el
cual cuando muda la piel pueden perder el
apndice, pudiera provocar confusin en el
diagnostico epidemiolgico y clnico.

Las mas conocidas son la C. durissus
cumanensis, C. durissus ruruima,
C. durissus terrificus, C. pifanorum. C.
maricelae. C. vegrandis, que esta ampliamente
distribuida en Venezuela, en zonas xerfilas y
semixerfilas, piedemontes de zonas secas,
en los llanos venezolanos y al norte del Estado
Bolvar, igualmente en regiones no xerfilas se
pueden encontrar en sitios pedregosos, secos
y clidos; es de hbitos reposados y se aleja
poco del sitio que habita.

Serpientes Lachsicas: Es un gnero
monotpico, conociendo como nica especie
en nuestro pais el Lachesis muta muta, La
distribucin de sus escamas posee una quilla
central muy abultada y gruesa de all su
nombre popular cuaima concha de pia,
mapanare verrugosa, daya, cuaima,
macaurel, es la serpiente venenosa mas
grande de Amrica llegando a alcanzar hasta
4,5 metros de longitud, es una serpiente
sumamente agresiva y su emponzoamiento
potencialmente mortal.

En Venezuela se encuentra en la selva
de los pisos tropicales y subtropicales de los
estados Bolvar, Amazonas y Delta Amacuro.
Tambin se evidencia en partes del estado
Sucre, Anzotegui y Monagas. En esta zona
vive en las selvas tupidas, prefiriendo las
regiones de vegetacin densa, alta
temperatura y humedad atmosfrica elevada.
Se puede encontrar desde 300 a 1.800 metros
de altitud. El numero de casos reportados los
registran las regiones geogrficas de estos
estados, pero lamentablemente existe un
subregistro pero un as es de 1 %.



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Serpientes Elapidicas: Es muy raro, no slo
en Venezuela, sino en todos lo pases de
Amrica. En nuestro pas se encuentra trece
especies y vienen a representar las serpientes
mas venenosas y letales, se distribuida
ampliamente en la Cordillera Andina y Central
del territorio venezolano desde el nivel del mar
hasta 2.500 metros de altitud.

Las especies mas comunes
encontramos a Micrurus mipartitus
semipartitus, Micrurus dissoleucus
dissoleucus , Micrurus mipartitus semipartitus,
Micrurus corallis, Micrurus dumerilli
carinicaudus y Micrurus isozonus

En casi el 100% de los casos, las
mordeduras ocurren en las manos, lo cual nos
indica que estos accidentes ofdicos suceden
cuando son manipuladas o por accidentes al
apretarlas fuertemente o cuando al levantar
troncos secos, piedras y remover tierra ocurre
el accidente, debido a sus hbitos
subterrneos y estn representadas solo en un
0.5 % en las estadsticas nacionales.

CLINICA:

El diagnstico del accidente ofdico
tiene sus fundamentos en el conocimiento
detallado de las caractersticas del cuadro
clnico y la actividad fisiopatolgica de las
toxinas involucradas;

Los accidentes ofdicos van a
depender de las caractersticas propias del
veneno, de la familia, del gnero, de la
especie, del grado de agresividad, de los
hbitos, de las posibilidades de contacto de la
poblacin con los ofidios y por sobre todo, de
las precauciones que se tomen en todo
momento.

En caso de un emponzoamiento, la
identificacin del ofdio que causa el accidente
va a ser esencial para evaluar la gravedad y
hacer el diagnstico adecuado que contribuya
al diagnstico y tratamiento ms indicados y
por ello el ms efectivos.


ACCIDENTE BOTHROPICO

Los signos y sntomas encontrados en
el paciente, portador de un accidente
bothrpicos, dependen fundamentalmente de
La accin fisiopatolgica de las diferentes
fracciones del veneno.

Mecanismo de accin del veneno

El veneno tiene tres efectos
principales que pueden variar en intensidad
segn la especie, edad y ubicacin geogrfica
de la serpiente.
La venina inoculada por el gnero
Bothrops presenta fracciones con actividad
esencialmente proteoltica - necrosante
(se produce por la accin de miotoxinas.),
Edematizante (liberacin de prostaglandinas
tipo I), Coagulante (se debe a la accin de
enzimas procoagulantes sobre la protombina y
el factor X, que llevan a coagulopata de
consumo), Anticoagulante-Hemorrgico
(se ocasiona alteraciones directa sobre los
factores de coagulacin y fibringeno con un
dao en el endotelio vascular)
Manifestaciones clnicas locales:
Puntos de Inoculacin: Se observa en el sitio
de inoculacin los orificios dejados por el
accidente ofdico, de aspecto como dos
micropunturas de un cm. de separacin
aproximadamente con trayecto de sangrado
por ellos (La sangre que sale por estos
orificios es incoagulable) por degradacin
enzimtica de la membrana vascular basal y
lesin del endotelio vascular, con alto
consumo de fibringeno, siendo
proporcionalmente al tamao y especie de la
serpiente.
Dolor: Su caracterstica principal es su
intensidad y de manera inmediata, comparable
a una sensacin quemante y de vendaje
apretado, que disminuye con la evolucin del
caso, pero no desaparece, debido a la
liberacin de sustancias Eicosanoides como la
Bradicinina e Interleukinas principalmente.
Edema: Por la actividad proteoltica de la
accin mixta de proteinasas y fosfolipasas, por
medio de las cuales se inicia liberacin de
sustancias vasoactivas tipo Prostaglandinas
que inducen a la dilatacin venulo-capilar con
la formacin de cogulos de fibrina. Tiene
caractersticas sintomtica por la respuesta
mxima a los 30 minutos aproximadamente
tales como: de aspecto duro, doloroso, de
color eritematoso y luego esquimtico. Este se
localiza en el sitio de la inoculacin y de
acuerdo a su tamao representados en
segmentos anatmico que se describen desde
el leve con un segmento, moderado de dos a
cuatro segmentos y grave con ms de cuatro
segmentos, con este patrn podemos valorar


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su gravedad, que compromete con rapidez
toda la extremidad y se caracteriza por que
aumenta rpidamente en la primera hora para
alcanzar su mximo a las 24 horas, con una
resolucin lenta que puede durar varios das.
Una manera prctica de valorar la evolucin
de estos edemas es a travs de su medicin
en centmetro en relacin al miembro sano y lo
representamos en porcentaje (%)

Igualmente valoramos las limitaciones
funcionales activas y pasivas del miembro en
cuestin debido a la accin de enzimas
citolticas y por activacin del complemento
con liberacin de los mediadores de la
inflamacin por parte de los mastocitos y
eosinfilos ( histamina, serotonina, bradicinina,
prostaglandinas etc ) que originan
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad
capilar con formacin de edema, en ocasiones
dificulta la circulacin de la sangre con
necrosis celular y por consiguiente tisular.

Necrosis: La observamos principalmente en el
sitio de inoculacin y reas adyacentes a este
representados en la piel y msculos, se
explica por la presencia de La accin
proteoltica debido a la presencia de enzimas
proteasicas que lesionan los tejidos y los
endotelios vasculares prximos al sitio de la
inoculacin. Estas proetasas ocasionan
muerte celular y dao endotelial con
produccin de angeitis necrotisante y
trombosis de pequeos y hasta grandes vasos
lo que ocasionan mayor edema e hipoxia. La
necrosis forma parte del cuadro clnico del
accidente, pero se agrava al ser aplicado un
Torniquete o ligadura por encima del
emponzoamiento.

Flictenas: Representadas en la zona afecta
las cuales al romperse drenan un lquido
serohemtico rico en veneno. La debridacin
quirrgica temprana de las misma esta
justificada ya que luego de 24 horas
evolucionan hacia un contenido seropurulento
el cual estara involucrado en la fase inicial un
proceso infecioso tipo celulitis.
Equmosis y petequias: Se observa
principalmente en el sitio de la inoculacin, no
obstante se pueden presentar en los sitio de
apoyo denominndose equimosis a distancia
que tienden a tener aspecto de grandes placas
que le dan al miembro afectado un carcter
edematoso de color violceo, parecido al de
una gangrena.

Manifestaciones sistmicas
Hemorragia: Al igual que en el caso de la
hemorragia local, las hemorraginas llegan a
afectar los capilares en mltiples rganos,
originando sangrado sistmico. Este sangrado
puede ocasionar shock hipovolmico y
cardiognico.
Coagulopatas: Los venenos ofdicos de la
familia viperidae afectan directamente a los
factores de la cascada de coagulacin de
diversas maneras, que se manifiestan
por sangramiento generales (hematuria,
gingivorragia, epistaxis, rectorragias y
melena), Bsicamente actan consumiendo el
fibringeno necesario en la cascada de
coagulacin, de esta forma se produce una
fibrinlisis con disminucin de los niveles de
fibringeno plasmtico y con prolongacin de
los tiempos de coagulacin. Estas alteraciones
agravan el cuadro de sangrado sistmico que
iniciaron las toxinas hemorrgicas.
Efectos trombticos y hemostticos: Las
enzimas interactan con el sistema
hemosttico y alteran la coagulacin
sangunea. El efecto trombino like de los
pptidos de muchos de los venenos de
serpientes activan los factores de coagulacin
X, V, protrombina y fibringeno de modo que
se forman pequeos cogulos de fibrina, estos
se depositan como trombos o mbolos en la
microcirculacin y pueden daar el endotelio
vascular. Inicialmente hay un cuadro de
coagulacin intravascular diseminada (CID),
posteriormente hemorragias generalizadas por
consumo de los factores de coagulacin.
Shock cardiovascular: Los fenmenos de
sangrado y exudacin que se producen a nivel
local y sistmico originan un cuadro de
hipovolemia que puede evolucionar hasta un
shock cardiognico.
Insuficiencia renal: Como consecuencia de la
insuficiencia de perfusin a nivel renal, as
como posiblemente debido a la accin directa
de los componentes txicos del veneno sobre
los tbulos renales, se inicia la formacin de
microtrombos por la accin procoagulante, con
obstruccin de la microcirculacin renal se
desencadena una insuficiencia renal aguda
por necrosis tubular aguda con la presencia de
mioglobinuria, hemoglobinuria para producir un
fallo renal agudo. con consumo de plaquetas,
fibringeno, fibrina y complejo protrombnico,
derivando en un estado de hipocoagulacin
que favorece el sangrado y hemlisis que


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sumada al sangrado causa un cuadro de
anemia, con la consecuente disminucin del
gasto renal secundario, edema, deshidratacin
e hipotensin arterial;
Clasificacin del accidente Bothrpico

Con base en las manifestaciones
clnica y la prueba de coagulacin ( Tiempo de
Parcial de Tromboplastina Tiempo de
Protombina, Tiempo de Coagulacin y
Fibringeno ), los accidentes ofdicos tipo
botrpicos son clasificados en:
1. Asintomtico: No presenta
manifestaciones clnicas ni alteraciones de
las pruebas de coagulacin.
2. Leve: La forma ms comn de los
emponzoamientos, caracterizados por
dolor y edema local poco intenso o
ausente, con compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el
permetro de la extremidad no mayor de 4
cm, puede o no haber equimosis local y
manifestaciones hemorrgicas discretas o
ausentes, con o sin alteracin de las
pruebas de coagulacin.
3. Moderado: Caracterizado por dolor y
edema duro evidente que se manifiesta en
los segmentos anatmico cercano al sitio
del emponzoado, presentndose en ms
de un segmento corporal o aumento de
ms de 4 cm en el permetro de la
extremidad, presencia de equimosis,
hematomas y flictenas sin necrosis
acompaado de alteraciones
hemorrgicas locales y con alteracin en
la coagulacin.
4. Grave: Caracterizado por edema local
duro a tensin y extensivo, pudiendo
alcanzar todo el miembro afecto,
generalmente acompaado de dolor
intenso y con presencia de ampollas y
necrosis. Alteracin de las factores de
coagulacin se observa gingivorragia,
epistaxis y hematuria. Con la evolucin del
edema, pueden aparecer seas de
isquemia local debido a la compresin del
sistema vasculo-venoso y de forma tarda
puede presentar necrosis.
ACCIDENTE CROTHALICO:
El emponzoamiento crothlico se
caracteriza por accin de su venina
esencialmente neurotxica y hemoltica. Por
esta razn este tipo de emponzoamiento lo
clasificamos: asintomtico, moderado y grave
Manifestaciones locales:
Son generalmente escasas estando
representadas la mayora de las veces por
malestar general, postracin, cuadro de
sudoracin, nauseas, vomito, somnolencia o
intranquilidad y sequedad en la boca.
Puntos de inoculacin: Se observan con
frecuencia los orificios de inoculacin, como
pequeas punturas que se tornan congestivas
y rojizas.
Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso
al inicio y frecuentemente se irradia siguiendo
los trayectos nerviosos y tiende generalmente
a disminuir a medida que evoluciona en el
tiempo el accidente crothlico, para aparecer
una clnica de adormecimiento, hipoestesia,
pesadez y parestesia en la zona donde se
localiza el emponzoamiento.
Edema: Se observa un aumento de volumen
inmediato en el sitio de inoculacin de la
venina crothlica, este edema es de aspecto
blanquecino o eritematoso, caliente
discretamente blando y poco doloroso a la
palpacin, raramente se observan zonas de
equimosis o necrosis.
Ptosis Palpebral: Es debida a la accin
directa sobre las terminaciones nerviosas
provocando cada de los parpados,
estrabismo, diplopa y parestesia peribucal
Manifestaciones generales:
Sndrome neurotxico: Los sntomas
neurolgicos aparecen inmediatamente o se
demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos
moderados las primeras manifestaciones
incluyen debilidad, mareo, nauseas, vmitos,
fasciculaciones musculares, hormigueo en
cuero cabelludo o punta de los dedos y
somnolencia. Posteriormente se afectan los
pares craneales con disfagia, disfona,
disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral,
diplopia y midriasis.
En los severos la clnica se manifiesta
con parlisis de la musculatura del cuello, de
la musculatura intercostal y del diafragma.
Esto se traduce en insuficiencia respiratoria y
en su estado avanzado la paralizacin total del
sistema respiratorio; lo que provoca la muerte
por asfixia mecnica.


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El veneno acta sobre las placas
neuromusculares de forma similar a la
inhibicin de las terminales pre y post
sinpticas similar a la accin del curare,
impidiendo la liberacin de acetilcolina,
originando un bloqueo mioneuronal en la
transmisin del impulso nervioso a dicho nivel,
parlisis muscular, con parlisis respiratoria y
muerte
Efectos cardiotxicos: Con disminucin del
gasto cardaco y arritmias. Dao a la clula
endotelial capilar, produciendo edema, ruptura
y fuga al tercer espacio de plasma y
eritrocitos. Produciendo hemoconcentracin,
hipoproteinemia y disminucin del volumen
circulatorio. Puede existir dao por poliptidos
no enzimticos de bajo peso molecular,
destruyendo la membrana basal endotelial, y
matriz perivascular extracelular, destruidas por
metaloproteinasas ( enzimas que contienen
zinc con peso molecular entre 20,000 y
100,000 daltons), permitiendo la fuga de
eritrocitos.

Efectos miotxicos: Las enzimas proteoltica
representan una accin directa en la miolisis y
necrosis de las fibras musculares, con la
aparicin de mioglubinemia y mioglobinuria y
el aumento de la Creatinfosfoquinasa,
Deshidrogenasa lctica y Alaninotranferasas

Clasificacin del accidente Crotlicos

Con base en las manifestaciones
clnicas, los emponzoamientos crotlicos se
pueden clasificar en:

1. Moderado: Caracterizada por la presencia
de seales y sntomas neurotxicos
discretos, de aparicin precoz, con
alteracin en el color de la orina ( coluria )
y mialgia discretas.
2. Grave: Las seas y sntomas neurotxicos
son evidentes e intensos ( fascies
miastnicas, flacidez muscular ), una
mialgia intensa y generalizada, la orina
colrica de aspecto oscura, puede
presentarse oliguria o anuria.


ACCIDENTE ELAPIDICO:
En general, el veneno inoculado se
queda usualmente depositado a nivel
subcutneo, por lo cual su accin es casi
exclusiva por una neurotoxina y los sntomas
son muy graves y es esencialmente
neurotxica.
Manifestaciones locales:
La clnica es grave, representada por
el bloqueo de las terminaciones nerviosas pre
y post sinpticas, durante la primera hora se
presentan signos neurotxicos que pueden
evolucionar hacia la parlisis respiratoria. El
accidente elapidico no origina efectos locales
importantes ni altera la coagulacin, por lo que
la evaluacin clnica de esos casos debe de
basarse en una adecuada vigilancia en la
evolucin del cuadro neurotxico
Puntos de Inoculacin: La herida en los sitio
de inoculacin donde sucede el
emponzoamiento es poco notable. quedando
como nica evidencia del accidente las muy
pequeas marcas de los colmillos
inoculadores.

Dolor: A nivel local, se puede producir un
dolor de intensidad leve a moderado y de poca
duracin, ocasionado por un
emponzoamiento a veces imperceptible,

Edema: Se observa un ligero edema
acompaado de sensacin de hormigueo y
parestesia, no se observa el efecto
hemorrgico ni el necrtico.

Manifestaciones generales:
Luego del emponzoamiento
rpidamente se instala un cuadro de flacidez
generalizada, parlisis de la musculatura
intercostal y del diafragma, cuadro de apnea
brusca con sensacin de muerte inminente.
Sndrome neurotxico: Las neurotoxinas
elapdicas, en cambio, pueden actuar en la pre
o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta
ltima condicin, la reversin del bloqueo con
administracin de anticolinestersicos. El
desarrollo de los sntomas es, por lo general,
rpido debido al bajo peso molecular de estas
neurotoxina, Como consecuencia de las
acciones a nivel sinptico, se desencadena
una parlisis de diversos msculos, lo que
conlleva a los sntomas que caracterizan este
accidente ofidico, reflejado principalmente en
ptosis parpebral (cada de prpados),
oftalmoplegia, diplopa, disartria y debilidad
muscular generalizada e impotencia funcional.
Fascies miastnica

La complicacin fundamental esta
expresada por el efecto directo paralizante
sobre los msculos intercostales que
participan en la respiracin, efecto que puede


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llevar al paro respiratorio mecnico y
potencialmente a la muerte.
Sndrome colinrgico: Se presenta
inicialmente sialorrea (aumento de la secrecin
salival), nauseas acompaadas de vmitos,
sudoracin profusa y relajacin de los
efinteres. El aumento de la secrecin bronquial
y de salival en un paciente con insuficiencia
respiratoria aguda, edema de glotis y la
abolicin del reflejo de la tos, trae como
consecuencia un estado de asfixia de
gravedad extrema que generalmente
compromete la vida del paciente en pocas
horas.
Sndrome cardiotxico: Este efecto aparecen
con mayor frecuencia en las
emponzoamiento elapidicos. Con frecuencia
desencadenan arritmias cardacas, incluso
fibrilacin ventricular e insuficiencia cardiaca,
favorecidas por las alteraciones electrolticas
principalmente con el aumento del potasio
sanguneo (hiperpotasemia).

Algunos venenos son depresores del
miocardio, con descenso del gasto cardaco, lo
que junto a la hipotensin arterial mediada por
vasodilatadores por la liberacin de bradicinina
puede llevar al shock cardiognico.
Sndrome miotxico: A nivel muscular suelen
aparecen mialgias y debilidad muscular,
representado principalmente por la aparicin
de la rabdomiolisis.
EMPONZOAMIENTO LACHESICO:

Las manifestaciones clnicas son
semejantes a las producidas por el
envenenamiento botrpico, con excepcin de
un sndrome de excitacin vagal, que se
produce en las primeras horas constituyendo
la principal causa de la gran mortalidad que
representa este emponzoamiento.

Manifestaciones locales:

Dolor: Los accidentes ofdicos gnero
Lachesis producen dolor agudo de fuerte
intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona
hacia un shock neurogenico

Puntos de inoculacin: el sitio donde sucede
el emponzoamiento se observa una herida
sangrante y desgarrante, debido a los
poderosos dientes de este ofidio.

Edema: El edema se confluye en el rea de
necrosis, equimtico, acompaado de
inflamacin y edema que se extiende a zonas
vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo
ocasionar sndromes compartimentales y
necrosis.

Equmosis y flictenas: Formndose vesculas
o ampollas serosas o sanguinolentas que
contienen alto nivel de venina. Pueden
aparecer grandes zonas de equmosis y
principalmente a distancia acompaada de
necrosis tisulares

Parestesia: Junto al dolor aparece paresia
transitoria del miembro donde se sucedi el
accidente lachesico. Se observan tambin
linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata
y adenopatas.

Manifestaciones generales:

Sndrome hematotxico-citotxico: En
general tras el emponzoamiento lachesico
aparecen sntomas como cefaleas, nauseas,
vmitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensin
arterial debido a las caractersticas de su
venina que por ser mixta presenta alteraciones
principalmente de los factores de la
coagulacin que se deben principalmente al
consumo de fibringeno y disminucin de
protombina provocando incoagulabilidad
sangunea, combinados con un efecto
neurotxicos.

Igualmente se presenta de manera
rpida y acelerada alteraciones por consumo
de los factores de coagulacin, fibringeno y
dao el endotelio vascular representado por
cuadros de anemia intensa progresiva de tipo
hemoltico que se acompaa de la destruccin
de hemates por enzimas proteolticas.

Adems tiene accin coagulante
similar a la trombina con activacin del
complemento, microangiopata y
microtrombosis generalizada y con aparicin
del sndrome de coagulacin intravascular
diseminada ( CID ), con consumo de
plaquetas, fibringeno y otros factores de la
coagulacin con formacin y depsito de
microtrombos en la red capilar
Al agotarse las plaquetas y los
factores de la coagulacin aparecen las
hemorragias severas (hematemesis, melenas,
epstaxis, hematuria, equmosis, petequias,
hemopericardio, accidentes cerebrovasculales
del tipo hemorrgico, glndulas suprarrenales
que lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal).
Todo ello lleva a shock hipovolmico, a un
sndrome urmico hemoltico, insuficiencia


8
renal aguda y a un estado de falla
multiorganica.
Sndrome de coagulacin intravascular
diseminada like: Mediado por fibrenogenlisis
por glucoprotenas enzimticas, que producen
sustancias trombina-like, teniendo un peso
molecular de 29,000 a 35,000 daltons. Estas
glucoprotenas trombina like, producen
monmeros de fibrina, fibrinopptido A
predominantemente, sobre el fibrinopptido B.
No activa esta trombina like al factor XIII,
produciendo una malla de fibrina laxa, y los
productos de degradacin daa fibrina, pero
no hay Dmero D, ni anemia microangioptica
hemoltica, y consumo de plaquetas. La
heparina en intil usarla, ya que las
alteraciones de la coagulacin inducidas por el
envenenamiento, no inhiben a la antritrombina
III.

TRATAMIENTO:
El Suero Antiofdico Polivalente en
Venezuela es elaborado por el Centro de
Biotecnologa de la Facultad de Farmacia de la
Universidad Central de Venezuela ( BIOFAR ),
es una globulina purificada de origen equino,
que contienen anticuerpos especficos al tipo
del veneno contra la cual fue preparado y
capaces de neutralizar sus efectos nocivos de
esta. La meta que persigue la terapia, despus
de ocurrido el accidente ofdico, es impedir o
detener la absorcin, neutralizar la venina
penetrada y curar la afecciones anexas por
medios teraputicos comunes y especficos.
La administracin del suero antiofdico
polivalente debe hacerse lo mas pronto posible
preferiblemente antes de las 6 horas, despus
de ocurrido el accidente ofdico. La va de
administracin intravenosa es la ms
recomendada y ser diluida en trecientos ml
(300 ml) para pasarlo en un mimimo de tres
(03) horas, por su inmediata accin
neutralizadora, y la dosificacin para adulto y
nios deben ser iguales de acuerdo a los
esquemas o pautas establecidas por las
sociedades mdicas cientficas, y debe ser
utilizado racionalmente y con criterios mdicos
como resultado de la medicina basada en
evidencias, no en todo paciente que manifieste
haber sido emponzoado por un ofidio se la
administrar, sino en el que presente la clnica
del accidente ofdico en cuestin.
Su presentacin es de frasco ampollas
en un kits de 5 ampollas de 10ml cada una.
Por lo que hay que destacar que el Suero
Antiofdico Polivalente se utiliza solamente
para neutralizar las veninas inoculadas por
accidentes ofdicos de tipo Bothrops y
Crtalos. Antes de aplicar el suero se debe
practicar la prueba de sensibilidad al suero
antiofdico por va intradrmica
Prueba de sensibilidad: Esta se realiza
diluyendo 1 ml. de suero antiofdico polivalente
puro en 9 ml. de agua destilada o solucin
fisiolgica al 0.9 %. De la dilucin 1/10 se
aplica 0,1 ml. por va intradrmica, en la cara
anterior del antebrazo, y se espera la reaccin.
Si a los 10-15 minutos la zona de aplicacin no
se enrojece, entonces el paciente es negativo.
Si la zona de aplicacin se enrojece, entonces
el paciente es positivo y hay que
desensibilizarlo para poder aplicar el suero sin
el riesgo de que se presente un shock
anafilctico.
Desensibilizacin antes de ser
administrado el Suero Antiofdico
Polivalente:
Aplicar Hidrocortina en una dosis nica
de 500 mgrs diluido en 20 ml de solucin
fisiolgica al 0.9 % en adulto y en nios por
Kg/peso por va Endovenosa, previamente a la
administracin del suero antiofdico
polivalente. Debe tenerse lista una Solucin de
Adrenalina al 1:1000 para inyectar por va
intravenosa o intramuscular si se presentan
sntomas de Shock anafilctico severo.

Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del
antisuero antiofdico polivalente ( SAOP ) a
utilizar por va Sub Cutanea en la cara anterior
del antebrazo, se espera 15 minutos y se
procede a la lectura:

PRUEBA POSITIVA: si se forma una ppula
urticariforme.
PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una
mcula o no se evidencia lesin alguna.
Accidente Bothrpico: La dosis inicial del
suero antiofdico polivalente debe ser en
cantidad suficiente para neutralizar
inicialmente 100 mgrs. de venina bothrpica.
Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2
mgrs. de venina bothrpica.
Dosis:
Asintomtico: No administrar suero
antiofdico polivalente


9
Leve: Administrar por va endovenosa un kits
( 5 frascos/ampollas ) de suero antiofdico
polivalente diluido en 300 ml de solucin
fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser
pasado en un tiempo no menor de tres horas.
Con el objetivo de neutralizar 100 mgrs. de
venina bothrpica.
Moderado: Administrar por va endovenosa
dos kits (10 frascos/ampollas) de suero
antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet
para ser pasado en un tiempo no menor de
tres horas. Con el objetivo de neutralizar 200
mgrs. de venina bothrpica.
Grave: Administrar por va endovenosa tres
kits (15 frascos/ampollas ) de suero antiofdico
polivalente diluido en 300 ml de solucin
fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser
pasado en un tiempo no menor de tres horas.
Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de
venina bothrpica.
Dosis complementarias:
Se puede administrar una dosis ms
un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas
posterior de haber culminado la sueroterapia
inicial si persiste el cuadro clnico y los
exmenes de laboratorio alterados, con el
objetivo fundamental de neutralizar la venina
que an sigue circulando y que continu
consumiendo el fibringeno plasmtico.
Anticoagulantes: Tipo heparina esta
contraindicada, ya que esto no inhibe la
conversin de fibringeno en fibrina, cuando
esta es provocada por veninas procoagulantes
las cuales actan directamente sobre el
fibringeno.
Analgesicos: La utilizacin de frmacos tipo
AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac
sdico ( 75 mgrs ), diluido en solucin al 0.9 %
y por va endovenosa. Los analgsicos tipo
opiceos si se utilizan debe ser bajo estricta
vigilancia mdica, ya que pueden ocasionar
depresin del centro respiratorio y enmascarar
el cuadro clnico.
Antibitico terapia: El ltimo punto del
tratamiento es la pauta antibitica a seguir,
solo esta indicado en aquellos casos donde se
sospeche que el rea del emponzoamiento
esta contaminada previamente o por la clnica
que se desarrolle siguiendo criterios mdico se
considera herida infectada, y por tanto hay que
prevenir la infeccin de los tejidos por los
grmenes ms frecuentes en la boca del
animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella,
Salmonella, Clostridium, etc. ), adems de los
grmenes que pudiesen existir en la piel del
paciente y los de la boca del sujeto que
succion la herida. Se sugiere el uso de
antibiticos que cubran las cepas gram
positivo y negativo, as como anaerobios.;
Puede considerarse como frmaco de primera
eleccin la combinacin amoxicilina-cido
clavulnico.
Debridacin de las flictenas y limpieza
quirrgica: Si el caso lo ameritara en presencia
del Sndrome Compartimental. Elevacin del
miembro donde sucedi el accidente ofdico
Bothrpico, con movilizacin activa y pasiva
precoz.
Accidente Crotlico: La dosis inicial del suero
debe ser en cantidad suficiente para
neutralizar 75 mgrs. de venina crothlica. Es
de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5
mgrs. de venina crotlica.
Dosis:
Asintomtico: No administrar suero
antiofdico polivalente
Moderado: Administrar por va endovenosa
dos kits ( 10 frascos/ampollas ) de suero
antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet
para ser pasado en un tiempo no menor de
tres horas. Con el objetivo de neutralizar 150
mgrs. de venina bothrpica.
Grave: Administrar por va endovenosa cuatro
kits ( 20 frascos/ampollas ) de suero
antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet
para ser pasado en un tiempo no menor de
tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300
mgrs. de venina bothrpica.
Dosis complementarias:
Se puede administrar una dosis ms
un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas
posterior de haber culminado la sueroterapia
inicial si persiste el cuadro clnico neurolgico
y los exmenes de laboratorio alterados, con
el objetivo fundamental de neutralizar la venina
que an sigue circulando y que continu
consumiendo el fibringeno plasmtico.


10
Analgesicos: La utilizacin de ellos esta
representado principalmente con los frmacos
tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y
Diclofenac sdico ( 75 mgrs ), diluido en
solucin al 0.9 % y por va endovenosa. Los
analgsicos tipo opiceos si se utilizan debe
ser bajo estricta vigilancia mdica, ya que
pueden ocasionar depresin del centro
respiratorio y enmascarar el cuadro clnico.
Antibitico terapia: Antibitico terapia: El
ltimo punto del tratamiento es la pauta
antibitica a seguir, solo esta indicado en
aquellos casos donde se sospeche que el rea
del emponzoamiento esta contaminada
previamente o por la clnica que se desarrolle
siguiendo criterios mdico se considera herida
infectada, y por tanto hay que prevenir la
infeccin de los tejidos por los grmenes ms
frecuentes en la boca del animal
( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella,
Clostridium, etc. ), adems de los grmenes
que pudiesen existir en la piel del paciente y
los de la boca del sujeto que succion la
herida. Se sugiere el uso de antibiticos que
cubran las cepas gram positivo y negativo, as
como anaerobios.; Puede considerarse como
frmaco de primera eleccin la combinacin
amoxicilina-cido clavulnico.
Diurticos osmticos: En presencia de
oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a
dosis de 2.4/kg de peso, por via endovenosa
con el objetivo de disminuir la reabsorcin
tubular de mioglobina y de esta manera
aumentar la diuresis.
Bicarbonato de sodio: En caso de la
presencia de rabdomiolsiis su sugiere la
administracin de 60 mEq/l de bicarbonato de
sodio por va endovenosa con el objetivo de
impedir la disociacin del los fragmentos de
mioglobina hacia un elemento daino a los
tbulos renal.
Elevacin del miembro donde sucedi el
accidente ofdico Bothrpico, vendaje con
vendas blandas y realizar movilizacin activa y
pasiva precoz.
Ventilacin Asistida: en presencia de
Insuficiencia Respiratorio Aguda

Accidente Elapdico: Es el tipo de
emponzoamiento producido por una
serpiente del gnero Micrurus . El tratamiento
del emponzoamiento micrrico debe ser a
base de suero estrictamente especfico,
empleando en tales casos el suero
antimicrrico preparado por el Instituto
Butantan del Brasil, o el producido en el
Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Este
suero no se encuentra en el comercio, pero se
dispone de algunas dosis en el Instituto de
Medicina Tropical de la Universidad Central de
Venezuela.
En caso de obtener el suero, debe
aplicarse una dosis inicial de 50-100 cc.
(Butantan) o 3 frascos viales (Clodomiro
Picado) diluidos en 500 cc de solucin
fisiologica 0.9 %, por va intravenosa.
Generalmente no hacen falta dosis
complementarias.
A falta de suero antimicrrico, el nico
tratamiento teraputico que se debe seguir es
el de mantener al paciente con ventilacin
mecnica asistida para garantizar la
ventilacin y libre de secreciones hasta que
cese la accin de la toxina por agotamiento o
eliminacin. Esto se puede lograr mediante la
intubacin o la traqueostomia, preferiblemente
en una Unidad de Cuidados Intensivos.
COMPLICACIONES MEDICAS DE
LOS EMPONZOAMIENTOS
OFIDICOS

1. Insuficiencia renal aguda, precoz o
tarda, en los emponzoamientos
crotlicos y en los bothrpicos.
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los
accidentes ofdicos tipo elapdicos y
crotlicos.
3. Shock Hipovolmico tipo distributivo en
los emponzoamientos bothrpicos,
lachesicos y eventualmente en los
crotlicos.
4. Infecciones locales, especialmente
abscesos, en los accidentes bothrpicos y
lachesicos.
5. Sndrome Compartimental ( edema
muscular con tensin de la fascia y que
puede terminar en una mionecrosis
extensa ), debiendo indicarse fasciotoma
para aliviar la isquemia del miembro
afectado




11
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO CON EL SUERO
ANTIOFDICO POLIVALENTE
Reacciones anafilcticas : Al estar formados
por protenas de gran peso molecular, actan
como antgenos que despiertan reaccin
antgeno-anticuerpo que puede ser de dos
tipos:
Tipo I o inmediata: Reacciona el antgeno
con el anticuerpo fijo a los mastocitos
liberando histamina y otras sustancias
inmunolgica. Es la reaccin anafilctica
propiamente dicha, se inicia con rinorrea,
estornudo, lagrimeo, enrojecimiento
conjuntival, congestin facial, prurito
generalizado, urticaria, taquicardia e
hipotensin. Las situaciones mas graves
conllevan broncoespasmo o edema larngeo
con gran dificultad respiratoria, taquicardia e
hipotensin arterial por shock cardiovascular
Tipo II o tarda: Las mediadas por
hipersensibilidad tipo III, que aparece a los
varios das o semanas del emponzoamiento
con fiebre, artralgias, linfadenopatas,
angioedema y urticaria. Puede aparecer
glomerulonefrtis o sndrome nefrtico por
deposito de inmunocomplejos en glomrulos
renales, o vasculitis como la prpura de
Shnlein-Henoch.
MEDIDAS GENERALES EN LOS
ACCIDENTE OFIDICOS

1. Inmediatamente despus haber sucedido
el accidente ofdico del accidente el
paciente debe ser mantenido en reposo,
evitando su deambulacin con el objeto de
evitar una mayor absorcin del veneno
circulante.
2. No se recomienda la aplicacin de
torniquetes por la posibilidad de agravar
las lesiones locales, especialmente en los
accidentes botrpico y lachsico, adems
de haber demostrado poca eficacia y han
contribuido a las gravedades de las
lesiones
3. En el caso de los elpidos u otras
especies cuyos venenos sean
exclusivamente neurotxicos, se puede
intentar la aplicacin de torniquetes.
4. La aplicacin de shock elctrico u otros
mtodos similares, no han dado los
resultados esperados, por lo que no se
recomienda su uso. La misma opinin se
tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo
local.
5. Trasladar de inmediato al un centro
asistencial mas cercano donde cuenten
con suero antiofdico polivalente ( SAOP )

LABORATORIO:

1. Identificar trastornos de los factores de la
coagulacin : Tiempo de Parcial de
Tromboplastina Tiempo de Protombina,
Tiempo de Coagulacin y Fibringeno.
2. Identificar trastornos de la
hemoconcentracin: Hematologa
Completa, Qumica sangunea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolsiis:
Creatinina fosfoquinasa ( CPKMB ),
Deshidrogenasa Lctica (DHL) y
Transaminasa Oxalactica (TGO-TGP).
4. Mioglobina ( examen de orina simple ).
5. Gases arteriales y Electrolitos sricos.
6. Obtener grupo sanguneo y Rh, cruzar
paquete globular y tener disponibilidad de
hemoderivados.
7. Radiografa de trax simple.
8. Tomografa axial computarizada de crneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en
funcin a ello realizar laboratorio dirigido.

MEDIDAS DE PREVENCION Y
CONTROL

1. Debe evitarse en la medida de lo posible
caminar descalzo. Se recomienda el uso
constante de botas de talle alto cuando se
deambula en las reas agrcolas y
selvticas.
2. Deben extremarse las precauciones
cuando se ingrese a una zona de mayor
oscuridad que contenga mucha
vegetacin. Es importante detener la
marcha por unos minutos para examinar el
contorno en bsqueda de especies
sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en rboles
huecos, hendiduras en las piedras u otros
orificios en la maleza, porque pueden
estar habitados por ofidios de especies
venenosas.

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CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN EL ACCIDENTE BOTHROPICO





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CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN EL ACCIDENTE CROTALICO