(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

AVISO mediante el cual se dan a conocer los formatos denominados !" Solicitud de cam#os cl$nicos % sedes #ara
instituciones educati&as 'ue im#arten carreras del (rea de la salud )ciclos cl$nicos* internado m+dico o ser&icio
social", -" Solicitud de inscri#ci.n a estudios de #os/rado, 0" Solicitud de inscri#ci.n a estudios de #os/rado en
ciru/$a ma1ilofacial, 2" Solicitud de inscri#ci.n a la licenciatura en enfermer$a en escuelas de enfermer$a del IMSS
% 3" Solicitud #ara m+dicos me1icanos o e1tran4eros e1ternos 'ue desean reali5ar acti&idades de educaci.n
contin6a en el IMSS7
Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social.- Direccin de Prestaciones Mdicas.
AVIS M!DIA"#! !$ %&A$ S! DA" A %"%!' $S ('MA#S D!"MI"ADS: )* S$I%I#&D D! %AMPS
%$I"I%S + S!D!S PA'A I"S#I#&%I"!S !D&%A#IVAS ,&! IMPA'#!" %A''!'AS D!$ A'!A D! $A SA$&D
-%I%$S %$I"I%S, I"#!'"AD M!DI% S!'VI%I S%IA$*. /* S$I%I#&D D! I"S%'IP%I" A !S#&DIS D!
PS0'AD. 1* S$I%I#&D D! I"S%'IP%I" A !S#&DIS D! PS0'AD !" %I'&0IA MA2I$(A%IA$. 3*
S$I%I#&D D! I"S%'IP%I" A $A $I%!"%IA#&'A !" !"(!'M!'IA !" !S%&!$AS D! !"(!'M!'IA D!$ IMSS. + 4*
S$I%I#&D PA'A M!DI%S M!2I%A"S !2#'A"5!'S !2#!'"S ,&! D!S!A" '!A$I6A' A%#IVIDAD!S D!
!D&%A%I" %"#I"&A !" !$ IMSS.
Asunto: Pu7licacin de los 8ormatos: )* Solicitud de campos cl9nicos : sedes para instituciones educati;as
que imparten carreras del <rea de la salud -ciclos cl9nicos, internado mdico o ser;icio social*. /* Solicitud de
inscripcin a estudios de posgrado. 1* Solicitud de inscripcin a estudios de posgrado en cirug9a maxilo8acial.
3* Solicitud de inscripcin a la licenciatura en en8ermer9a en escuelas de en8ermer9a del IMSS. : 4* Solicitud
para Mdicos Mexicanos o !xtran=eros externos que desean reali>ar acti;idades de educacin cont9nua en el
IMSS, dic?os 8ormatos sir;en como 7ase para iniciar los tr<mites: Solicitud de campos cl9nicos : sedes para:
ciclos cl9nicos, internado mdico : ser;icio social para instituciones educati;as que imparten carreras en el
<rea de la salud. Solicitud para que mdicos mexicanos ingresen como residentes en el IMSS. solicitud para
que mdicos extran=eros ingresen como residentes en el IMSS. Solicitud de rotaciones parciales en el IMSS
de mdicos residentes de otras instituciones. Solicitud de ingreso a la carrera de licenciatura en en8ermer9a en
escuelas del IMSS. : por inscri7ir los correspondiente a: Solicitud para que ciru=anos dentistas mexicanos :
extran=eros, ingresen como residentes en cirug9a maxilo8acial en el IMSS. : Solicitud para mdicos
especialistas mexicanos : extran=eros externos ingresen o realicen programas de educacin continua en el
IMSS, que tiene inscritos el Instituto Mexicano del Seguro Social, a tra;s de la Direccin de Prestaciones
Mdicas en el 'egistro (ederal de #r<mites : Ser;icios de la %omisin (ederal de Me=ora 'egulatoria
-%(!M!'*, 8undamentados en los Acuerdos /@@A/BB4 : 3CBA/BB4, pu7licados en el Diario 8icial de la
(ederacin el )B de mar>o de /BBD, as9 como su Anexo &nico, emitidos por el E. %onse=o #cnico, por el que
se aprue7an los pla>os m<ximos de resolucin : ;igencia de sta, as9 como los datos : documentos
espec98icos que se de7en proporcionar o ad=untar, respecti;amente, a los tr<mites que aplica el Instituto
Mexicano del Seguro Social, a tra;s de la Direccin de Prestaciones Mdicas, cuando dic?a in8ormacin no
est pre;ista en la $e: del Seguro Social, sus reglamentos : disposiciones aplica7les de manera supletoria.
$o anterior, con 7ase en lo dispuesto en los art9culos 4 : FD, 8racciones I : IV del 'eglamento de
rgani>acin Interna del Instituto Mexicano del Seguro Social, re8erentes a las atri7uciones de los rganos
normati;os : de la Direccin de Prestaciones Mdicas.
Mxico, D.(., a / de =unio de /BBD.- !l Director de Prestaciones Mdicas, Onofre Muoz Hernndez.-
'G7rica.
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
Solicitud de campo clnico y sedes para instituciones educativas que imparten carreras del rea
de la salud
!iclos !lnicos" #nternado M$dico o Servicio Social%
!sta Solicitud aplica para el tr<mite de !studios de Pregrado inscrito en el 'egistro (ederal de #r<mites :
Ser;icios, : que corresponde a los Procesos !ducati;os de la Direccin de Prestaciones Mdicas del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
&#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS
,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,&
!OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,&
Solicitud de campos clnicos y sedes para instituciones educativas que imparten carreras del rea de
la salud
!iclos !lnicos" #nternado M$dico o Servicio Social%
&A+OS &( 0A #)S+#+,!#O) (&,!A+#-A
"om7re
'.(.%.
Domicilio
"Gmero tele8nico "Gmero de (ax
P<gina He7 o direccin de correo electrnico
"om7re del representante legal
&A+OS &( 0A !A''('A
"om7re "i;el
%iclo acadmico Duracin
*A'A #)+(')A&O M(&#!O O S('-#!#O SO!#A0
Promocin de inicio solicitada
#)1O'MA!#O) .()('A0
$os siguientes documentos los de7er< ad=untar a esta solicitud en original : copia simple, el original slo
es para cote=o : la copia simple 8ormara parte del expediente de la institucin educati;a solicitante:
'econocimiento 8icial del Plan de !studios, de la carrera o7=eto del tr<mite, emitido por la Secretar9a
de !ducacin PG7lica -'!V!*. o Decreto Presidencial o incorporacin a una uni;ersidad reconocida.
Dictamen de opinin 8a;ora7le del Plan de !studios, emitido por el %omit de Planeacin de la
%omisin Interinstitucional para la (ormacin de 'ecursos Eumanos para la Salud.
Programa Acadmico, del ciclo acadmico solicitado.
riginal del Programa !spec98ico, en el que indique el nGmero de grupos : de alumnos solicitados por
unidad mdica sede.
riginal de documento que especi8ique <reas o ser;icios de las unidades mdicas sede, as9 como el
tipo de personal que se requiere para el ciclo acadmico solicitado, que tengan relacin con el ni;el
educati;o seIalado en el programa acadmico correspondiente.
"#A ): $as !scuelas : (acultades de Medicina de7er<n presentar copia del documento que emita el
organismo certi8icador ;igente. %MA!M.
"#A /: $as instituciones educati;as de7er<n tramitar la solicitud cuando menos con seis meses de
anticipacin al inicio del ciclo solicitado.
)
/
1
3
)) )B
D
D
C
@
)/
F
4
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
#)S+',!+#-O &( 00()A&O
)o2 &A+O A)O+A'
#)S+#+,!#O) (&,!A+#-A
) "om7re $a ra>n social o8icial de la institucin educati;a.
/ '.(.%. $a cla;e del registro 8ederal de contri7u:entes : la ?omocla;e
de la institucin educati;a.
1 Domicilio !l nom7re de la calle : nGmero o8icial, colonia, cdigo postal,
delegacin o municipio : entidad 8ederati;a en donde se
locali>a el plantel de la institucin educati;a.
3 "Gmero tele8nico !l nGmero tele8nico de la institucin educati;a, : la cla;e
lada.
4 "Gmero de (ax !l nGmero de 8ax de la institucin educati;a, : la cla;e lada.
D P<gina He7 o direccin de
correo electrnico
$a cla;e de la direccin del correo electrnico de la institucin
educati;a.
"om7re del representante legal !l nom7re completo de la persona que ostenta el poder legal
de la institucin educati;a, consignando cargo o puesto que
desempeIa.
&A+OS &( 0A !A''('A
@ "om7re !l nom7re completo de la carrera
C "i;el !l ni;el acadmico que solicita la institucin educati;a.
-tcnico o licenciatura*.
)B %iclo acadmico $o que corresponda: ciclo cl9nico, internado mdico o ser;icio
social.
)) Duracin $a 8ec?a de inicio : trmino del ciclo acadmico.
*A'A #)+(')A&O M(&#!O O
S('-#!#O SO!#A0
)/ Promocin de inicio solicitada Para internado mdico: enero o =ulio
Para ser;icio social: 8e7rero o agosto.
)O+A: $os ciclos cl9nicos acadmicos no considerados en la presente solicitud, as9 como las pr<cticas
pro8esionales de7er<n =usti8icarse mediante el programa acadmico para poder autori>arse.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0
&#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS
,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS () SA0,&
!OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,&
&#-#S#O) &( *'O.'AMAS A!A&(M#!OS
A'(A &( (&,!A!#O) 1O'MA+#-A
SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A (S+,&#OS &( *OS.'A&O
1O+O
4% 1olio !(*(! 5% Ao de inicio del curso: 6666666666666666666666
1ec7a:
&a Mes Ao
(specialidad solicitada:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
8% )om9re:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
A*(00#&O *A+(')O A*(00#&O MA+(')O )OM:'(S%
;% Matrcula s<lo para tra9a=adores de 9ase #MSSJJJJJJJJJJJJJJJJJJ >* '212!2
?% 0u@ar y fec7a de nacimiento666666666666666666666666666666666666666666666(dad:
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
A* !,'*6666666666666666666666666666666666666666B% )acionalidad:
66666666666666666666666666666666666666666666666
C% (stado !ivil: )Dmero de 7i=os:
4E% +alla 9ata: 44% +alla calzado: 2
45% +alla de pantal<n: 5B a ;?%666666666666666666666666
48% &OM#!#0#O *('MA)()+(:
!alle y nDmero:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
!olonia:66666666666666666666666666 &ele@aci<n o Municipio:666666666666666666 !iudad:
666666666666666666666666666666666
(stado: 66666666666666666666666666 !2*2:6666666666666666666+el$fono 0ada%:
666666666666666666666666666666666
4;% (n caso de emer@encia comunicarse con:
6666666666666666666666666666666666666
4>% (scuela o 1acultad de procedencia:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
4?% 1ec7a de inicio:66666666666666666666666666 1ec7a de t$rmino:
6666666666666666666666666666666666666666666
4A% #nstituci<n donde realiz< el internado de pre@rado:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
4B% *o9laci<n donde realiz< o est realizando% su servicio social e #nstituci<n:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
4C% 1ec7a t$rmino serv2 social: 66666666666666665E% 1ec7a eFamen profesional: 666666666666666666
% M 0 !2!
2!
2!
2
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
54% !$dula profesional )o: 6666666666666666666655% +tulo o9tenido:6666666666666666666666666666
S# )O
58% #nternado de *re@rado en el #MSS
5;% Servicio Social en el #MSS
5>% )Dmero de aos como *rofesor en la (scuela de Medicina Aos:
5?% )Dmero de pu9licaciones en 'evistas M$dicas )Dm2:
5A% !alificaci<n en el #nternado de *re@rado 2
5B% *romedio de la carrera 2
5C% !alificaci<n del (Famen )acional 2
8E% !onstancia de solvencia econ<mica (Ftran=eros%
84% !onstancia de retorno a su pas (Ftran=eros%
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
S# A!+,A0M()+( (S +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O)
85% 1ec7a de in@reso: 6666666666666666666666666666666666Anti@Hedad: 6666666666666666666666
88% !ate@ora: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
8;% +ipo de contrataci<n: !onf2 :ase definitiva +$cnico 8; Sustituci<n
8>% ,nidad de Adscripci<n: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
SO0O S# (S H#GO &( +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O):
8?% )om9re del padre o madre: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
8A% Matrcula:6666666666666666,nidad donde tra9a=a: 666666666666666666666666666666666666666
8B% Ha realizado usted estudios de *os@rado: S66666666 )o 666666+otal 66666666*arcial666666666
(n caso afirmativo anote el nom9re de la #nstituci<n: 6666666666666666666666666666666666666666
IJu$ tipo de estudiosK: 66666666666666666666666666666666 1ec7a de e@reso: 66666666666666666
AS*#'A)+(S (3+'A)G('OS%
&omicilio permanente en el pas de ori@en:
!alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666 !olonia: 66666666666666666666666666666666
(stado: 6666666666666666666 *as: 66666666666666666666666666 +el$fono:666666666666666666666
;E% )o2 *asaporte: 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
)O+A: !sto: enterado de que en caso de ser aceptado para cursar una especialidad mdica en el IMSS
es a tra;s de un concurso especial para aspirantes extran=eros, por lo que en el caso de adquirir la
nacionalidad mexicana : desear e=ercer los derec?os como tal, de7er concursar nue;amente para o7tener
una pla>a de residente nacional al igual que cualquier mexicano.
Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, segn las cuotas vigentes establecidas
por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao.
;4% S#S+(MA &( (S*(!#A0#LA!#O) M(&#!A () (0 #MSS S(&( O S,:S(&(%2
Para las especialidades de Anestesiolog9a, %irug9a 0eneral, 0ineco-7stetricia, Medicina Interna :
Pediatr9a, consulte el Sistema de Especializacin Mdica -P<g. He7* : anote en orden de pre8erencia las seis
opciones de su7sede en las que desee reali>ar el curso de especiali>acin : cada una de7er< corresponder a
una sede di8erente.
Opci<n Sede o Su9sede: &ele@aci<n:
Primera
Segunda
#ercera
%uarta
,uinta
Sexta
De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especiali>acin:
Me comprometo a reali>ar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne : tam7in a
e8ectuar los tr<mites necesarios para inscri7irme en la Institucin !ducati;a que la recono>ca.
Acepto ser eFcluido del sistema" s omito datos o falseo informaci<n2
;5% )OM:'( / 1#'MA &(0 AS*#'A)+( 666666666666666666666666666666666666666666666666666
*ara uso eFclusivo de la !oordinaci<n de *ro@ramas de *os@rado
&ele@aci<n6666666666666666666666666
Sede66666666666666666666666666
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
#)S+',!+#-O *A'A (0 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( (S+,&#OS &( *OS.'A&O 5EE?MEA
Por 8a;or, llene la solicitud con m<quina de escri7ir o con letra de imprenta -con tinta* legi7le en los
espacios en 7lanco.
A continuacin se anotan los nGmeros que corresponden a los datos que requieren alguna aclaracin.
). !s necesario el nGmero de 8olio de la credencial de la %I('ES -%!P!%* que us para presentar el
!xamen "acional -no es el nGmero de la constancia de seleccionado*. Slo para las
especialidades de entrada directa.
/. Anotar el aIo en que iniciar< el curso.
1. !l nom7re de7e anotarse exactamente como est< en su acta de nacimiento.
3. !l nGmero de Matr9cula otorgado por el IMSS a sus tra7a=adores con contratacin de 7ase.
4. Anote el nGmero de registro 8ederal de causantes, otorgado por la Secretar9a de Eacienda :
%rdito PG7lico. !n caso de no tenerlo de=e el espacio en 7lanco.
D. !l lugar : 8ec?a de nacimiento, de7er< coincidir con el escrito es su acta de nacimiento.
F. $a %.&.'.P... %la;e &nica de 'egistro Po7lacional expedida por la %omisin "acional de 'egistro
Po7lacional es #)&#S*()SA:0( -inclu:endo mdicos extran=eros, de7er<n solicitarlo en la
Secretar9a de 0o7ernacin*.
@. Anote su nacionalidad : de=e en 7lanco el cuadro.
C. !stado ci;il, anote ) si es soltero, / si es casado : 1 para otras situaciones.
)B. #alla de 7ata o saco seIale, - % * c?ica -M* Mediana - 0 * 0rande -2* !xtra-grande -!* !special
)). #alla de cal>ado del // al 1B, los medios nGmeros se expresan con -.4* !=emplo /F
K
L /F.4
)/. #alla de pantaln. anote del /@ al 3D slo pares.
)3. Anote el nom7re completo de la persona su parentesco : tel8ono inclu:endo la cla;e $ADA.
)4. Anote nom7re completo de la (acultad o !scuela de medicina, donde reali> los estudios de la
licenciatura.
)D. (ec?a de inicio : trmino de los !studios de la $icenciatura.
)F. "om7re completo del Eospital donde reali> el internado de pregrado.
)@. "om7re completo del lugar -po7lacin* donde reali> el aIo de ser;icio social. -po7lacin,
municipio, estado*.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
)C. $a 8ec?a de trmino del ser;icio social con d9a, mes : aIo.
/B. $a 8ec?a de examen pro8esional de7er< corresponder a la anotada en el acta del mismo.
/)-// !l nGmero de cdula pro8esional. anote las otorgadas en su pa9s. !l t9tulo o7tenido. anote el
nom7re completo de la licenciatura, como est< escrito en el t9tulo pro8esional.
/1-1) Marque con una 2 en el recuadro al que corresponda lo correcto de sus antecedentes.
Anote las cali8icaciones en escala de -)BB* con dos decimales, e=emplo: @.F4 de7er< anotarse:
@F.4B
S9 en su escuela o 8acultad no se reali>a internado cl9nico de pregrado, repita el promedio de la
carrera en este ru7ro.
S9 en su escuela o 8acultad no se usa la escala de )BB anote la equi;alencia ponderada segGn su
certi8icado de cali8icaciones.
1/. S9 es tra7a=ador de 7ase del Instituto Mexicano del Seguro Social, anote la 8ec?a de ingreso como
tra7a=ador : la antigMedad e8ecti;a como aparece en su Gltimo tar=etn de pago.
11. !scri7a completa su categor9a como tra7a=ador del IMSS como aparece en su Gltimo tar=etn de pago.
13. Marque con una 2 el tipo de contratacin actual.
14. &nidad Mdica : delegacin en la que se encuentra u7icada.
1D. Slo en caso de ser ?i=o de tra7a=ador del IMSS Anexe copia del tar=etn -acti;o, =u7ilado o
pensionado*.
1F. Anotar el nGmero de la matr9cula otorgada por el IMSS al padre o madre segGn sea el caso.
1@. Se re8iere a los datos del aspirante : marque con una 2 el inciso correspondiente a sus antecedentes.
1C. Anote el nGmero completo del pasaporte : su calidad migratoria.
3B. Anote en el orden indicado : de su pre8erencia, la-s* sedes receptoras de mdicos residentes
%onsulte el Sistema de !speciali>acin Mdica /BB4.
3). !scri7a su nom7re-s* completo a m<quina o letra legi7le a tinta : 8irma.
0a omisi<n de estos datos o incurrir en falsedad" es causa de eFclusi<n del concurso
!sta Solicitud aplica para todos los tr<mites de !specialidades Mdicas inscritos en el 'egistro
(ederal de #r<mites : Ser;icios, : que corresponden a los Procesos !ducati;os de la Direccin de
Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0
&#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS
,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,&
!OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,&
&#-#S#O) &( *'O.'AMAS A!A&(M#!OS
A'(A &( (&,!A!#O) 1O'MA+#-A
SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A (S+,&#OS &( *OS.'A&O
() !#',.#A MA3#0O1A!#A0
1O+O
4% Ao de inicio del curso6666666666666666666666666666 1ec7a:
&a Mes Ao
5% )om9re:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
A*(00#&O *A+(')O A*(00#&O MA+(')O )OM:'(S%
8% Matrcula s<lo para tra9a=adores de 9ase #MSSJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ;* '212!2
>% 0u@ar y fec7a de nacimiento666666666666666666666666666666666666666666666(dad:
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
?* !,'*6666666666666666666666666666666666666666 A% )acionalidad:
66666666666666666666666666666666666666666666666
B% (stado !ivil: )Dmero de 7i=os:
C% +alla saco o 9ata: 4E% +alla calzado: 2
44% +alla de falda o pantal<n: 5B a ;?%666666666666666666
45% &OM#!#0#O *('MA)()+(:
!alle y nDmero:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
!olonia:66666666666666666666666666 &ele@aci<n o Municipio:666666666666666666 !iudad:
666666666666666666666666666666666
(stado: 66666666666666666666666666 !2*2:6666666666666666666+el$fono0ada%:
666666666666666666666666666666666
48% (n caso de emer@encia comunicarse con:
6666666666666666666666666666666666666
4;% (scuela o 1acultad de procedencia:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
4>% *o9laci<n donde realiz< o est realizando% su servicio social e #nstituci<n:
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
4?% 1ec7a t$rmino serv2 social: 66666666666666664A% 1ec7a eFamen profesional: 666666666666666666
4B% !$dula profesional )o: 666666666666666666664C% +tulo o9tenido:6666666666666666666666666666
S# )O
5E% Servicio Social en el #MSS
% M 0 !2!
2!
2!
2
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
54% )Dmero de aos como *rofesor en la (scuela de Medicina Aos:
55% )Dmero de pu9licaciones en 'evistas M$dicas )Dm2:
58% !alificaci<n en el #nternado de *re@rado 2
5;% *romedio de la carrera 2
5>% !alificaci<n del (Famen )acional 2
5?% !onstancia de solvencia econ<mica (Ftran=eros%
5A% !onstancia de retorno a su pas (Ftran=eros%
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
S# A!+,A0M()+( (S +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O)
5B% 1ec7a de in@reso: 6666666666666666666666666666666666Anti@Hedad: 6666666666666666666666
5C% !ate@ora: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
8E% +ipo de contrataci<n: !onf2 :ase definitiva +$cnico 8; Sustituci<n
84% ,nidad de Adscripci<n: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
SO0O S# (S H#GO &( +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O):
85% )om9re del padre o madre: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
88% Matrcula:6666666666666666,nidad donde tra9a=a: 666666666666666666666666666666666666666
8;% Ha realizado usted estudios de *os@rado: S66666666 )o 666666+otal 66666666*arcial666666666
(n caso afirmativo anote el nom9re de la #nstituci<n: 6666666666666666666666666666666666666666
IJu$ tipo de estudiosK: (specialidad%66666666666666666666 *eriodo: 6666666666 al6666666666666
AS*#'A)+(S (3+'A)G('OS%
&omicilio permanente en el pas de ori@en:
!alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666 !olonia: 66666666666666666666666666666666
(stado: 6666666666666666666 *as: 66666666666666666666666666 +el$fono:666666666666666666666
8>% )o2 *asaporte: 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
)O+A: !sto: enterado de que en caso de ser aceptado para cursar !iru@a MaFilofacial en el IMSS es a
tra;s de un concurso especial para aspirantes extran=eros, por lo que en el caso de adquirir la nacionalidad
mexicana : desear e=ercer los derec?os como tal, de7er concursar nue;amente para o7tener una pla>a de
residente nacional al igual que cualquier mexicano.
Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, segn las cuotas vigentes establecidas
por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao.
8?%
Opci<n Sede o Su9sede: &ele@aci<n:
Primera
Segunda
De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especiali>acin: !iru@a MaFilofacial
Me comprometo a reali>ar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne : tam7in a
e8ectuar los tr<mites necesarios para inscri7irme en la Institucin !ducati;a que la recono>ca.
Acepto ser eFcluido del sistema" s omito datos o falseo informaci<n2
8A% )OM:'( / 1#'MA &(0 AS*#'A)+( 666666666666666666666666666666666666666666666666666
*ara uso eFclusivo de la !oordinaci<n de *ro@ramas de *os@rado
&ele@aci<n6666666666666666666666666
Sede66666666666666666666666666
!sta Solicitud aplica para el tr<mite de la !specialidad en Maxilo8acial inscrito en el 'egistro
(ederal de #r<mites : Ser;icios, : que corresponden a los Procesos !ducati;os de la Direccin
de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
#)S+',!+#-O *A'A (0 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( (S+,&#OS &( *OS.'A&O 5EE?MEA
Por 8a;or, llene la solicitud con m<quina de escri7ir o con letra de imprenta -con tinta* legi7le en los
espacios en 7lanco.
A continuacin se anotan los nGmeros que corresponden a los datos que requieren alguna aclaracin.
1. Anotar el aIo en que iniciar< el curso.
)). !l nom7re de7e anotarse exactamente como est< en su acta de nacimiento.
)/. !l nGmero de Matr9cula otorgado por el IMSS a sus tra7a=adores con contratacin de 7ase.
)1. Anote el nGmero de registro 8ederal de causantes, otorgado por la Secretar9a de Eacienda :
%rdito PG7lico. !n caso de no tenerlo de=e el espacio en 7lanco.
)3. !l lugar : 8ec?a de nacimiento, de7er< coincidir con el escrito es su acta de nacimiento.
)4. $a %.&.'.P... %la;e &nica de 'egistro Po7lacional expedida por la %omisin "acional de 'egistro
Po7lacional es #)&#S*()SA:0( -inclu:endo mdicos extran=eros, de7er<n solicitarlo en la
Secretar9a de 0o7ernacin*.
)D. Anote su nacionalidad : de=e en 7lanco el cuadro.
)F. !stado ci;il, anote ) si es soltero, / si es casado : 1 para otras situaciones.
)@. #alla de 7ata o saco seIale, -%* c?ica -M* Mediana -0* 0rande -2* !xtra-grande -!* !special
)1. #alla de cal>ado del // al 1B, los medios nGmeros se expresan con -.4 * !=emplo /F
K
L /F.4
)3. #alla de pantaln. anote del /@ al 3D slo pares.
)1. Anote el nom7re completo de la persona su parentesco : tel8ono inclu:endo la cla;e $ADA.
)3. Anote nom7re completo de la (acultad o !scuela de medicina, donde reali> los estudios de la
licenciatura.
)4. "om7re completo del lugar -po7lacin* donde reali> el aIo de ser;icio social. -po7lacin,
municipio, estado*.
)D. $a 8ec?a de trmino del ser;icio social con d9a, mes : aIo.
/). $a 8ec?a de examen pro8esional de7er< corresponder a la anotada en el acta del mismo.
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
)@ -)C !l nGmero de cdula pro8esional. anote las otorgadas en su pa9s. !l t9tulo o7tenido. anote el
nom7re completo de la licenciatura, como est< escrito en el t9tulo pro8esional.
/B N /F Marque con una 2 en el recuadro al que corresponda lo correcto de sus antecedentes.
Anote las cali8icaciones en escala de -)BB* con dos decimales, e=emplo: @.F4 de7er< anotarse:
@F.4B
Si en su escuela o 8acultad no se reali>a internado cl9nico de pregrado, repita el promedio de la
carrera en este ru7ro.
Si en su escuela o 8acultad no se usa la escala de )BB anote la equi;alencia ponderada segGn su
certi8icado de cali8icaciones.
/@. Si es tra7a=ador de 7ase del Instituto Mexicano del Seguro Social, anote la 8ec?a de ingreso como
tra7a=ador : la antigMedad e8ecti;a como aparece en su Gltimo tar=etn de pago.
/C. !scri7a completa su categor9a como tra7a=ador del IMSS como aparece en su Gltimo tar=etn de
pago.
1B. Marque con una 2 el tipo de contratacin actual.
1). &nidad Mdica : delegacin en la que se encuentra u7icada.
1/. Slo en caso de ser ?i=o de tra7a=ador del IMSS Anexe copia del tar=etn -acti;o, =u7ilado o
pensionado*.
11. Anotar el nGmero de la matr9cula otorgada por el IMSS al padre o madre segGn sea el caso.
13. Se re8iere a los datos del aspirante : marque con una 2 el inciso correspondiente a sus
antecedentes.
14. Anote el nGmero completo del pasaporte : su calidad migratoria.
1D. Anote en el orden indicado : de su pre8erencia, la-s* sedes receptoras de mdicos residentes
%onsulte el Sistema de !speciali>acin Mdica /BB4.
1F. !scri7a su nom7re-s* completo a m<quina o letra legi7le a tinta : 8irma.
0a omisi<n de estos datos o incurrir en falsedad" es causa de eFclusi<n del concurso
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0 &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS
,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,& !OO'&#)A!#O) &(
(&,!A!#O) () SA0,& &#-#S#O) &( *'O.'AMAS (&,!A+#-OS A'(A &( (&,!A!#O)
1O'MA+#-A !OO'&#)A!#O) &( *'O.'AMAS &( (S+,&#OS &( ()1('M('#A
SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A 0A 0#!()!#A+,'A () ()1('M('#A () (S!,(0AS &(
()1('M('#A &(0 #MSS
1O+O
&A+OS .()('A0(S &(0 AS*#'A)+(:
"om7re
4%
Apellido paterno Apellido materno "om7re-s*
Domicilio
8%
%alle "o. %olonia Delegacin %.P.
%iudad !stado Pa9s #el8ono
;%
%orreo electrnico
>%
!dad:
?%
Sexo:
A%
( !stado ci;il:
B%
M
$ugar de nacimiento
C%
Municipio !stado Pa9s "acionalidad
(ec?a de "acimiento
4E%
aIo Mes D9a
%la;e &nica de 'egistro Po7lacional
44%
%&'P
A)+(!(&()+(S (S!O0A'(S
(S+,&#OS &( :A!H#00('A+O
45%
"om7re del Plantel !ntidad (ederati;a
Periodo Promedio
A!+#-#&A& 0A:O'A0 () (0 #MSS
48%
$ugar de tra7a=o AntigMedad
Domicilio #el8ono !xtensin
Puesto que desempeIa
$ugar : 8ec?a de la solicitud
4;%
(irma
4>%
&ocumentos que de9e aneFar el aspirante:
- %opia certi8icada del acta de nacimiento -slo para cote=o* : copia simple.
- %opia certi8icada de Oac?illerato -slo para cote=o* : copia simple.
- #res 8otogra89as tamaIo in8antil 7lanco : negro.
- Solicitud de inscripcin
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
#)S+',!+#-O &( 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( #).'(SO A 0A !A''('A &( 0#!()!#A+,'A ()
()1('M('#A () (S!,(0AS &(0 #MSS2
#)S+',!!#O)(S .()('A0(S:
Anote cuidadosamente los datos que se le solicitan con letra de molde legi7le, con tinta de color negro,
e;ite tac?aduras, enmendaduras : corrector.
). )OM:'(:
'egistrar Apellido Paterno, Materno : "om7re-s* como aparece en el acta de nacimiento.
/. 1O+O.'A1#A:
Pegar 8otogra89a tamaIo in8antil en 7lanco : negro de 8rente 8ondo gris claro terminado mate -no
instant<neas*.
1. &OM#!#0#O:
Anotar nom7re de la %alle, "Gmero exterior e interior en su caso, %olonia, Delegacin, Municipio, %iudad,
!stado : Pa9s.
3. ),M('O +(0(1O)#!O:
'egistrar todos los d9gitos que corresponda al nGmero de tel8ono de domicilio.
4. !O''(O (0(!+'O)#!O:
Anotar completas todas las letras, nGmeros : otras cla;es que lo integren.
D. (&A&:
Anotar en aIos cumplidos su edad cronolgica.
F. S(3O:
%ru>ar en la l9nea correspondiente: ( N 8emenino : M N masculino.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
@. (S+A&O !#-#0:
Anotar espec98icamente el nom7re que corresponda a su estado ci;il actual, segGn las siguientes
opciones:
Soltero
%asado
Di;orciado
&nin li7re
tros
C. 0,.A' &( )A!#M#()+O:
Anotar Municipio, !stado, Pa9s : "acionalidad como aparece en su Acta de "acimiento.
)B. 1(!HA &( )A!#M#()+O:
'egistrar aIo, mes : d9a tal : como aparece en su Acta de "acimiento.
)). !0A-( ,)#!A &( '(.#S+'O *O:0A!#O)A0:
Anotar todas las letras : nGmeros correspondientes como aparecen en el 'egistro Po7lacional.
)/. (S+,&#OS &( :A!H#00('A+O:
Anotar el "om7re del Plantel donde reali> este ni;el acadmico, !ntidad (ederati;a, aIos de estudio :
promedio 8inal.
)1. A!+#-#&A& 0A:O'A0 () (0 #MSS
'egistrar datos la7orales de su adscripcin actual dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social, as9
como su tipo de contratacin.
)3. 0,.A' / 1(!HA &( SO0#!#+,&:
'egistrar el !stado donde se encuentra u7icada la !scuela de !n8ermer9a solicitante, anotando tam7in
d9a, mes : aIo de dic?a solicitud.
)4. 1#'MA:
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
'egistrar 8irma autgra8a como aparece en su %redencial de !lector -I(!* con tinta negra.
Jueves 15 de junio de 2! DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0
&#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS
,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS () SA0,&
!OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,&
SO0#!#+,& *A'A M(&#!OS M(3#!A)OS O (3+'A)G('OS (3+(')OS J,( &(S(A) '(A0#LA' A!+#-#&A&(S &(
(&,!A!#O) !O)+#),A () (0 #)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0
Por 8a;or conteste o coloque una 3 en la casilla que seleccione, segGn sea el caso.
42 1ec7a de
la solicitud:
D9a Mes AIo 52 (ec?a del curso solicitado: D9a Mes AIo
Inicio
#rmino
82 "om7re: Apellido Paterno Apellido Materno "om7re-S*
;2 !dad: >2 "acionalidad: ?2 !specialidad:
A2 !$dula *rofesional
de M$dico .eneral:
B2 !$dula *rofesional
de especialista:
C2 (orma en
que e=erce
su
pro8esin:
*rivada *D9lica 4E2 Si es
instituci<n
pD9lica:
)om9re de la
#nstituci<n:
,nidad
Medica:
Servicio de
adscripci<n:
442 Modalidad
del !urso
que
solicita:
'eunin, #aller o
5ornada
Monogr<8ico Diplomado Adiestramiento Alto ni;el de !specialidad
452 )om9re del !urso que solicita -sin a7re;iaturas*:
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
482 #ipo de &nidad Mdica en la
que solicita reali>ar el curso:
&. Mdica (amiliar Eospital de /o. ni;el de atencin. &nidad Mdica de Alta !specialidad
4;2 !stado de la 'epG7lica Mexicana en donde se u7ica la
&nidad Mdica en donde solicita reali>ar el curso:
4>2 Ori@en de la solicitud: #niciativa personal )ecesidad institucional
4?2 &omicilio2
%alle : nGmero:
%olonia: Delegacin o Municipio:
%digo postal: %iudad: Pa9s:
4A2 "om7re : tel8ono de la persona para a;iso en caso de urgencia:
4B2 +el$fonos%: 4C2 &irecci<n electr<nica:
D! S!' A%!P#AD, M! %MP'M!# A '!A$I6A' MI %APA%I#A%I" !" $A &"IDAD D!$ IMSS ,&! S! M!
ASI0"! + AP!0A'M! A $S P'%!DIMI!"#S D! %"#'$ + !VA$&A%I" D! $A &"IDAD S!D! D!$ %&'S.
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
(I'MA D!$ ASPI'A"#!
(Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 15 de junio de 2!
'2M 5854BB%