UrologÃ A - AMIR 2ed PDF

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
UROLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6333-2
DEPSITO LEGAL
M-40450-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
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que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
U r o l o g a
3 ] AUTORES [
UROLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Autores principales
FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GARCA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
MARIO DOMNGUEZ ESTEBAN
MARA MOLINA VILLAR
Relacin de autores
A U T O R E S
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
(11)
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(18)
KAZUHIRO TAJIMA POZO
LAIA CANAL DE LA IGLESIA
LUIS BUZN MARTN
LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ
MANUEL GMEZ SERRANO
MANUEL GONZLEZ LEYTE
MANUEL LEOPOLDO RODADO
MARCO SALES SANZ
MARA ASENJO MARTNEZ
MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ
MARA DEL PILAR ANTN MARTIN
MARA LUISA GANDA GONZLEZ
MARA TERESA RIVES FERREIRO
MARA TERESA TRUCHUELO DEZ
MARTA MORADO ARIAS
MERCEDES SERRANO GIMARE
MIRIAM ESTBANEZ MUOZ
MONCEF BELAOUCHI
OLGA NIETO VELASCO
SCAR CANO VALDERRAMA
PABLO DVILA GONZLEZ
PABLO SOLS MUOZ
PALOMA IGLESIAS BOLAOS
PATRICIO GONZLEZ PIZARRO
PAULA MARTNEZ SANTOS
RICARDO SALGADO ARANDA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
ROCO CASADO PICN
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ
RUTH LPEZ GONZLEZ
SARA BORDES GALVN
SARA ELENA GARCA VIDAL
SILVIA PREZ TRIGO
SUSANA GARCA MUOZGUREN
SUSANA PERUCHO MARTNEZ
TERESA BASTANTE VALIENTE
VERNICA SANZ SANTIAGO
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Clnica Universitaria de Navarra. Navarra
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Hospital de Ciudad Real
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona
Hospital General de Mstoles. Madrid
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Hospital Nio Jess. Madrid
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Hospital Universitario de Guadalajara
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
5 ] ORIENTACIN MIR [
U r o l o g a
7
TEMA 1 ANATOMA.................................................................................................9
1.1. EMBRIOLOGA ...........................................................................................................9
1.2. ESTRUCTURA Y RELACIONES ANATMICAS..............................................................9
1.3. PRUEBAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DE LA VA URINARIA .......................................10
TEMA 2 FISIOLOGA DE LA MICCIN......................................................................11
2.1. CONTROL CEREBRAL Y TRONCOENCEFLICO............................................................11
2.2. INERVACIN..............................................................................................................11
2.3. EL REFLEJO MICCIONAL .............................................................................................11
2.4. LA FUNCIN DE ALMACENAMIENTO.........................................................................12
2.5. LA MICCIN..............................................................................................................12
TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA........................................................................13
3.1. INCONTINENCIA POR DISFUNCIN VESICAL (INCONTINENCIA DE URGENCIA) ...........13
3.2. INCONTINENCIA URINARIA POR DISFUNCIN URETRAL
(INCONTINENCIA DE ESFUERZO) ................................................................................14
3.3. VEJIGA NEURGENA .................................................................................................15
TEMA 4 ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL .................................................16
4.1. PRIAPISMO.................................................................................................................16
4.2. DISFUNCIN ERCTIL .................................................................................................16
TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS...........................................................................17
5.1. CLASIFICACIN .........................................................................................................17
5.2. INFECCIN COMPLICADA O POTENCIALMENTE COMPLICADA .................................17
5.3. INFECCIN AISLADA, NO RESUELTA Y RECURRENTE..................................................17
5.4. ETIOLOGA Y PATOGENIA..........................................................................................18
5.5. DIAGNSTICO...........................................................................................................18
5.6. SNDROMES CLNICOS Y SU TRATAMIENTO...............................................................19
5.7. INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES...............................................................21
5.8. TUBERCULOSIS GENITO-URINARIA.............................................................................22
TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL ................................................................................23
TEMA 7 LITIASIS URINARIA......................................................................................23
7.1. EPIDEMIOLOGA.........................................................................................................23
7.2. PATOGENIA...............................................................................................................23
7.3. ETIOLOGA.................................................................................................................24
7.4. EVALUACIN DEL PACIENTE CON LITIASIS URINARIA ................................................25
7.5. TRATAMIENTO...........................................................................................................25
TEMA 8 TUMORES RENALES....................................................................................27
8.1. ADENOCARCINOMA RENAL (CARCINOMA DE CLULAS CLARAS
O HIPERNEFROMA) ....................................................................................................27
8.2. TUMORES RENALES DE COMPORTAMIENTO BENIGNO..............................................28
TEMA 9 PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA.......................................29
9.1. INTRODUCCIN.........................................................................................................29
9.2. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA........................................................................29
9.3. CNCER DE PRSTATA..............................................................................................31
TEMA 10 PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA ..........................................34
10.1. CNCER DE VEJIGA...................................................................................................34
10.2. CARCINOMA UROTELIAL DE LA VA URINARIA SUPERIOR ..........................................36
TEMA 11 PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO ...................................................37
11.1. TUMORES GERMINALES DEL TESTCULO....................................................................37
11.2. TUMORES TESTICULARES NO GERMINALES ...............................................................38
11.3. GONADOBLASTOMA.................................................................................................38
11.4. PRESENTACIN CLNICA............................................................................................38
11.5. DIAGNSTICO...........................................................................................................38
11.6. ABORDAJE TERAPUTICO ..........................................................................................39
TEMA 12 TRASPLANTE RENAL...................................................................................40
12.1. EVALUACIN PREVIA AL TRASPLANTE RENAL Y CONTRAINDICACIONES ...................40
12.2. CARACTERIZACIN TISULAR, PRUEBAS CRUZADAS Y MONITORIZACIN
INMUNOLGICA........................................................................................................41
12.3. MODALIDADES DEL TRASPLANTE RENAL ...................................................................41
12.4. PRESERVACIN DEL RGANO Y TCNICA QUIRRGICA............................................41
12.5. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL ..............................................................41
TEMA 13 TRAUMATISMO GENITOURINARIO...........................................................42
13.1. TRAUMA RENAL ........................................................................................................42
13.2. TRAUMA URETERAL...................................................................................................42
13.3. TRAUMA VESICAL......................................................................................................42
13.4. TRAUMA URETRAL.....................................................................................................42
13.5. TRAUMA GENITAL .....................................................................................................42
] NDICE [
N D I C E
U r o l o g a
9 ] ANATOMA [
1.1.- Embriologa
En el desarrollo embrionario, el rin, pasa por tres etapas que
se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metanefros
(MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia craneocaudal. As,
hacia la novena semana de desarrollo el metanefros al unirse al
primordio ureteral (derivado de la porcin distal del mesone-
fros) da lugar al rin y a la va excretora definitivos , que debe-
r migrar desde su situacin plvica original a la lumbar
retroperitoneal definitiva, a la vez que rota un cuarto de vuelta
hacia medial para situar su zona convexa lateralmente.
A nivel genital, desde una etapa indiferenciada (tubrculo geni-
tal) se produce diferenciacin hacia uno de los dos sexos me-
diante desarrollo o atrofia de diferentes estructuras,
dependiendo de determinados factores genticos y humorales.
En el varn las gnadas descienden hacia la cavidad escrotal que
surge a partir del pliegue genital. El conducto mesonfrico de
Wolff evoluciona hasta formar la va excretora genital: epid-
dimo, deferente, vesculas seminales y conductos eyaculadores.
El conducto de Mller se atrofia y al nacimiento forma el utrculo
prosttico (verumontarum) y los hidtides testiculares.
En la mujer las gnadas permanecen en situacin intraabdomi-
nal y el conducto de Mller se desarrolla para crear las trompas
de Falopio, el tero y los dos tercios proximales de la vagina. El
conducto de Wolff permanece como vestigio residual, discu-
rriendo paralelo a trompas y tero, como el conducto de Gart-
ner, el oforon y el paraoforon.
1.2.- Estructura y relaciones anatmicas
Los riones estn situados en el retroperitoneo, sustentados gra-
cias a la grasa retroperitoneal y envueltos en una cpsula fibrosa
(fascia de Gerota) rellena, a su vez, de tejido graso de mayor
densidad que los protege amortiguando eventuales traumatis-
mos. Su localizacin hace que se encuentren en contacto con
mltiples estructuras.
El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, for-
madas por los conductos colectores, que desembocan en los c-
lices menores en nmero de 10 aproximadamente y que
confluyen en los clices mayores (3), que a su vez vierten a la
pelvis renal.
TEMA 1 ANATOMA
No suelen preguntar sobre el tema; sirve para orientar los pos-
teriores captulos. Leedlo rpido y fijaos en las tablas y figuras.
ENFOQUE MIR
Conducto epoforo
Conducto de Gartner
ESTRUCTURA
EMBRIONARIA
Epiddimo
Deferentes
Ves. seminales
Conducto mesonfrico
Conducto de Mller
Tubrculo de Mller
Seno urogenital
Tubrculo genital
Pliegues uretrales
Protuberancias genitales
Gubernaculum
Cordones germinales
MASCULINA FEMENINA
Hidtide teste
Utrculo prosttico
Verumontarum
Utrculo prosttico
Trompas Falopio
tero
Parte de vagina
Himen
Parte de vagina
Urter, pelvis renal y trgono
Pene
Uretra peneana
Escroto
Gubernaculum testis
Tubos seminferos
Cltoris
Labios menores
Labios mayores
Lig.redondo y ovrico
Tubos de Plger
Vejiga y uretra
Tabla 1. Origen embrionario de las estructuras que conforman el aparato ge-
nito-urinario tanto en la mujer como en el varn y su homologa.
Figura 1. Cortes tomogrficos que muestran la ubicacin retroperitoneal de los
riones, as como sus principales relaciones anatmicas con el resto de las es-
tructuras abdominales.
A B
C D
A B
Figura 2. Tomografa computerizada de la fase excretora de contraste, en la que
se ven tanto los riones conformados por una estructura parenquimatosa mixta
(corteza y mdula) como la va excretora distal. En el detalle inferior, puede apre-
ciarse la estructura parenquimatosa renal conformada por la corteza (verde) y la
mdula (rojo) A. La va excretora ha sido coloreada de blanco y puede apreciarse
el sistema pielocalicial, la pelvis renal, la unin uretero-pilica y la porcin pro-
ximal del urter B. Por otro lado se representa la relacin entre la vascularixza-
cin intrarrenal y el sistema pielocalicial.
Manual A Mir
10 ] ANATOMA [
Esta ltima, se afila y se contina con el urter a travs de la
unin pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna verte-
bral apoyado sobre el msculo psoas, cruzando por delante los
vasos iliacos a nivel de la articulacin sacroilaca. Posteriormente
se dirige caudal y medialmente, por delante de los conductos
deferentes en el varn (MIR) hacia la zona postero-inferior vesi-
cal donde a travs de un trayecto transmural ingresa en la vejiga.
La orina, formada en las unidades funcionales renales, se recoge
en los colectores corticales y gracias al peristaltismo intrnseco
del urter se almacena en la vejiga. La vejiga es una vscera
hueca de unos 350 c.c. de capacidad media, cuya seccin se
encuentra conformada por tres capas:
- Mucosa: que contiene el urotelio (epitelio de revestimiento
pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales hasta
la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana
basal.
- Submucosa: constituida por tejido conjuntivo y msculo liso
(muscular de la mucosa).
- Muscular propia (detrusor): constituido a su vez por tres
capas musculares concntricas de diferente configuracin es-
pacial y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo ntima-
mente relacionada con la grasa perivesical (pericisto).
El peritoneo descansa sobre la cpula vesical y parcialmente
sobre sus facetas laterales.
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prosttica,
membranosa, bulbar y peneana o pndula.
El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores
y un cuerpo esponjoso de ubicacin inferior con una dilatacin
terminal (glande); a travs de este ltimo, en sus dos ltimas
porciones, discurre la uretra.
1.3.- Pruebas de imagen en el estudio de la va uri-
naria
- Ecografa. Junto con la Rx simple de abdomen, es el mtodo
de eleccin para la valoracin morfolgica inicial de rin. Per-
mite visualizar ecogenicidad, tamao, asimetras, posicin, es-
tado del sistema y diferenciacin cortico-medular. Es inocua,
Figura 3. La figura muestra la disposicin del sistema genitourinario en el retro-
peritoneo y la pelvis en una preparacin cadavrica. En rojo se ha coloreado la
vascularizacin arterial y en azul la circulacin de retorno venoso. Debe obser-
varse el recorrido de los urteres a cada lado y como estos en su descenso cruzan
por encima de los vasos iliacos.
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de
dimetro ms reducido (lugares donde pueden quedar
enclavados los clculos): la unin pielo-ureteral, el cruce a
nivel de los vasos iliacos y la unin urtero-vesical en su
trayecto transmural.
RECUERDA
Figura 4. Corte anatmico tangencial que muestra la pelvis en el varn. La su-
perficie anterior de la vejiga contacta con la snfisis del pubis. Por fuera de ella
se encuentran los msculos rectos del abdomen. En la cara superior y en las pa-
redes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la
prstata, y posterior a sta se encuentra el recto.
Que los traumatismos abdominales de gran envergadura
(trfico, precipitacin) sobre la vejiga llena pueden producir
un estallido vesical, que generalmente compromete la cpula
comunicando el interior de la vejiga con el espacio
intraperitoneal. Dicha comunicacin requerir reparacin
quirrgica de urgencia. Asmismo, las perforaciones vesicales
accidentales durante la ciruga de reseccin transuretral que
comprometan las caras revestidas por peritoneo pueden
producir la citada comunicacin y precisarn el mismo
tratamiento, mientras que perforaciones accidentales en
facetas vesicales no revestidas por peritoneo solo precisarn
reposo vesical mediante colocacin de catter vesical y
tratamiento antibitico profilctico.
RECUERDA
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U r o l o g a
11 ] FISIOLOGA DE LA MICCIN [
fcil de realizar y permite una valoracin detallada de los rio-
nes. Distingue entre masas slidas (tumores) y lquidas (quis-
tes). Permite valorar la estructura del parnquima renal y
sugerir la existencia de esclerosis, depsitos de cristales, calci-
ficaciones, etc. La valoracin del tamao y ecoestructura renal
permiten en la mayora de los casos diferenciar de forma de-
finitiva la insuficiencia renal aguda y crnica. Tambin posibi-
lita el diagnstico de la uropata obstructiva, determinar su
causa, su cronicidad y su pronstico.
- Rx simple de abdomen. Traduce tamao, alteraciones gro-
seras del contorno y calcificaciones.
- Urografa intravenosa. La UIV aporta informacin morfo-
lgica renal y tambin funcional (y por ello, es til en los casos
de insuficiencia renal aguda). Hoy en da es una tcnica de se-
gundo orden, tras la Rx simple de abdomen y la ecografa,
dados sus riesgos potenciales (nefrotoxicidad del contraste y
riesgo de reacciones alrgicas). Permite valorar la morfologa
renal de toda la va urinaria incluyendo clices, pelvis, urter y
vejiga (antes y despus de la miccin). Es de gran utilidad en
la valoracin de masas renales, malformaciones, defectos de
replecin en la va urinaria (tumores de urotelio, clculos, com-
presiones extrnsecas, etc.) y en la uropata obstructiva, en la
que puede definir con bastante precisin el nivel de obstruc-
cin. Sin embargo, tcnicas ms inocuas (ecografa) o ms pre-
cisas (TC) han limitado considerablemente su uso en los
ltimos aos.
- Pielografa ascendente y percutanea. Consiste en la opa-
cificacin del sistema excretor renal con la introduccin de
contraste de forma retrgrada (por cistoscopia y cateterizacin
del urter: pielografa ascendente) o antergrada (por puncin
con aguja de la va urinaria superior). Est indicada en casos de
obstruccin o sospecha de tumor urotelial cuando no sea po-
sible hacer una UIV (o cuando exista una va previamente co-
locada, como una nefrostoma).
- TC. Permite una valoracin muy detallada de la anatoma
renal y de las estructuras adyacentes. Adems, la administra-
cin de contraste intravenoso hace posible diferenciar la cor-
teza de la mdula e identificar los vasos renales. Es la tcnica
de eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales, as
como de la patologa retroperitoneal en general. Permite dife-
renciar la grasa de otras estructuras por lo que es virtualmente
diagnstica del angiomiolipoma renal. Tambin es obligada en
la valoracin de los traumatismos renales siempre que la eco-
grafa y/o la UIV no sean normales. La TC sin contraste slo es
til en el diagnstico de certeza de la litiasis, necesitando el
contraste para la visualizacin de otras causas de UPO, como
los tumores. Es importante recordar que los medios de con-
traste estn contraindicados en los pacientes con IRC debido
a su nefrotoxicidad.
- TC helicoidal. Esta tcnica tiene la ventaja de que realiza un
gran nmero de cortes tomogrficos en un corto espacio de
tiempo, lo que evita el problema de los movimientos respira-
torios. Adems, permite realizar reconstrucciones tridimensio-
nales de considerable calidad. Es de gran utilidad en el estudio
de masas renales de pequeo tamao, as como de los vasos
sanguneos (angiografa por TC) por lo que se considera la
tcnica de eleccin cuando se sospecha enfermedad vascular
renal.
- Angiografa renal. Consiste en la opacificacin de las arte-
rias renales por inyeccin directa de contraste dentro del vaso
(puncin arterial) y secundariamente de las venas renales (fase
venosa). Con ello se obtiene una valoracin precisa del nmero
de arterias y de su distribucin, as como de la existencia de es-
tenosis, obstruccin completa (trombosis) o dilatacin (aneu-
rismas). Adems permite en muchos casos una actuacin
directa sobre la enfermedad vascular (radiologa vascular in-
tervencionista) mediante la angioplastia con baln, colocacin
de stents, etc.
- RMN. Permite obtener imgenes de gran detalle anatmico
en los planos transversal sagital y coronal, sin riesgo para el
paciente. Las indicaciones son prcticamentelas mismas que
las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estudios sin
administrar contraste (MIR 08, 105).
2.1.- Control cerebral y troncoenceflico
La integracin de las funciones de almacenamiento y vaciado
se lleva a cabo en la regin dorsolateral del puente, en el cen-
tro pontino de la miccin. Los aferentes sinaptan en estos n-
cleos, donde tambin se reciben proyecciones suprapontinas
procedentes del crtex, del cerebelo y del sistema extrapirami-
dal. A pesar de que tanto la miccin como el almacenamiento
son funciones primarias del sistema nervioso autnomo, ambas
se encuentran sometidas al control voluntario.
2.2.- Inervacin
El tracto urinario inferior recibe inervacin aferente y eferente,
tanto del sistema nervioso autnomo como del sistema nervioso
somtico.
La inervacin parasimptica se origina entre los segmentos
S2-S4 y proyecta sus fibras hacia el plexo plvico. Las fibras post-
ganglionares colinrgicas inervan tanto la vejiga como el esfnter.
Los nervios simpticos se originan entre T10 y L2. Las fibras
noradrenrgicas postganglionares procedentes del plexo hipo-
gstrico o plvico inervan la musculatura lisa de la base vesical,
el esfnter interno y la uretra proximal.
La inervacin somtica motora se origina entre S2 y S3 y viaja
hacia el esfnter uretral externo a travs del nervio pudendo.
Existen aferentes tanto viscerales como somticos que proce-
den de la vejiga y de la uretra. Los aferentes somticos son
transportados por el nervio pudendo, mientras que los aferen-
tes viscerales se proyectan a travs de los nervios simpticos y
parasimpticos a sus respectivas reas espinales. Durante la fase
de llenado, la sensacin de plenitud se percibe gracias a los re-
ceptores localizados en las capas musculares de la pared vesical,
los cuales vehiculan su informacin a travs de los aferentes
mielinizados sacros. La mucosa y submucosa vesical tambin se
encuentran inervadas por aferentes sacros no mielinizados que
habitualmente se encuentran en silencio, pero que pueden ac-
tivarse durante la inflamacin. Por otro lado los aferentes vis-
cerales toraco-lumbares pueden transmitir dolor y malestar.
2.3.- El reflejo miccional
El correcto funcionamiento de las vas nerviosas del puente y la
mdula espinal son imprescindibles para la miccin normal. Los
aferentes vesicales son esenciales para la activacin del centro
sacro, el cual provoca la contraccin del detrusor, la apertura
del cuello vesical y la relajacin esfinteriana. El centro pontino a
travs de su conexin con el centro sacro, puede enviar impulsos
tanto excitatorios como inhibitorios que regulan el reflejo mic-
cional. La estimulacin elctrica o qumica de las neuronas del
centro miccional pontino generan la contraccin del detrusor y
TEMA 2 FISIOLOGA
DE LA MICCIN
Lee el tema por encima, sin entrar en detalle.
ENFOQUE MIR
Manual A Mir
12 ] FISIOLOGA DE LA MICCIN [
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la relajacin del esfnter externo. La disrupcin del control pon-
tino, como ocurre en las lesiones medulares altas, conduce a
una contraccin detrusoriana sin relajacin del esfnter (disiner-
gia vsico-esfinteriana).
2.4.- La funcin del almacenamiento
El esfnter externo juega un importante papel en el almacena-
miento de la orina. Los aferentes procedentes de los nervios pl-
vicos y pudendos activan tanto el centro sacro de la miccin
como el centro pontino. Este hecho permite la coordinacin de
la contraccin del esfnter mientras se suprime el impulso para-
simptico sobre el detrusor. Adems un aumento de la tensin
a nivel del esfnter de carcter voluntario incrementa la resisten-
cia al flujo de orina, inhibiendo en determinados momentos la
sensacin de urgencia.
2.5.- La miccin
La miccin se encuentra completamente bajo control volunta-
rio. La respuesta contrctil del detrusor puede ser inhibida, per-
mitiendo a la vejiga albergar volmenes grandes, o bien, dicha
contraccin puede ser activada a pesar de que la vejiga no se en-
cuentre llena.
La contraccin del detrusor generalmente va precedida de la re-
lajacin de la musculatura del suelo plvico, incluyendo el esfn-
Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y perifrico. La miccin depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema
nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lbulo frontal) posee como funcin evitar este
arco reflejo, cuando ste no debe llevarse a cabo.
Corteza cerebral
(lbulo frontal)
Bulboprotuberancia
Vejiga urinaria
Urter
Uretra
Inervacin somtica
(nervio pudendo)
Inervacin
parasimptica
Influencia
inhibidora cortical
Inervacin
simptica
Centro sacro
(S2-S3-S4)
Llenado
Parasimptica
(relajacin
del msculo
detrusor)
Simptica
(contraccin
del trgono
vesical)
Somtica
(contraccin
del esfnter
externo)
Miccin
Somtica
(relajacin
del esfnter
externo)
Simptica
(relajacin
del trgono
vesical)
Parasimptica
(contraccin
del msculo
detrusor)
-
+
+
-
+ Estimulacin
Inhibicin
+
-
-
U r o l o g a
13 ] INCONTINENCIA URINARIA [
ter voluntario que rodea a la uretra. Este hecho reduce sensi-
blemente la eficacia del cierre uretral y permite el descenso de
la base vesical, minimizando la resistencia uretral de salida.
Posteriormente, el trgono se contrae ejerciendo tensin sobre
las uniones ureterovesicales y provocando la oclusin ureteral a
nivel de su extremo distal. De este modo se impide el reflujo ve-
sico-ureteral durante el perodo de alta presin vesical necesario
para la miccin. Este mismo movimiento permite abrirse a la
porcin posterior del cuello creando un canal de salida.
En ese momento, comienza la contraccin del detrusor y la pre-
sin intravesical comienza a ascender. Debido a que la capa
muscular longitudinal del detrusor se inserta distalmente en la
uretra, se produce una apertura del meato vesical interno y su
contraccin junto a la del trgono, facilita el vaciado vesical. La
presin hidrosttica incrementada (30-40 cm H
2
O) ejercida por
el detrusor se dirige hacia la uretra. La contrapresin uretral
cede recprocamente y tiene lugar la miccin.
El detrusor mantiene su contraccin hasta que la vejiga se en-
cuentra completamente vaca.
Cuando la vejiga se encuentra vaca, el detrusor se relaja, per-
mitindose a la vez el cierre del cuello. El tono normal tanto de
la uretra como de la musculatura del suelo plvico se recupera
y finalmente el trgono se relaja adoptando su tono de reposo.
El flujo de orina tambin puede ser interrumpido por la contrac-
cin voluntaria del esfnter externo. El detrusor entonces se re-
laja mediante una accin refleja recproca, y el cuello vesical se
cierra.
3.1.- Incontinencia por disfuncin vesical (inconti-
nencia de urgencia)
La causa ms frecuente de incontinencia urinaria secundaria
a disfuncin vesical es la presencia de contracciones invo-
luntarias del detrusor durante la fase de almacenamiento,
lo que provoca el sntoma clnico de incontinencia urinaria de ur-
gencia. Cualquier estmulo nocivo para la vejiga posee la capa-
cidad de disparar una contraccin involuntaria de la misma.
Los mecanismos potencialmente causantes son varios, in-
cluyendo infeccin, inflamacin, obstruccin, clculos, neopla-
sias y enfermedades neurolgicas. Muchos pacientes, y en
particular los ancianos, parecen mostrar un origen idioptico
de la misma, sobre el que probablemente asientan alteraciones
neurolgicas subclnicas no bien filiadas (denervacin perifrica
o cambios sensoriales en las fibras nerviosas).
Cuando la causa de estas contracciones est relacionada con
un trastorno neurolgico bien conocido, se denomina hiperre-
flexia del detrusor, mientras que, si no puede establecerse una
relacin causal con un origen neurolgico, adquiere el nombre
de inestabilidad del detrusor.
La presentacin clnica tpica de la incontinencia de urgencia
es la de un deseo incontrolado para la miccin que no puede ser
reprimido hasta alcanzar un lugar socialmente aceptable para
realizarla.
Los eventos precipitantes incluyen la sensacin auditiva de
corriente de agua, el paso de supino a bipedestacin y los cam-
bios rpidos de temperatura ambiental.
La frecuencia, urgencia y nicturia son otros sntomas irritativos
que habitualmente acompaan a la incontinencia de urgencia.
La evaluacin del paciente con incontinencia de urgencia re-
quiere el entendimiento de que no es en s misma una enferme-
dad, sino que constituye la manifestacin de alguna alteracin
urolgica subyacente, a pesar de la existencia de la variedad
idioptica.
Para el diagnstico, la historia clnica, la exploracin fsica y
los estudios de laboratorio deben ir dirigidos a determinar la
existencia de una causa tratable. Los diarios miccionales pue-
den ser considerados una parte fundamental de la historia, ya
que permiten el conocimiento de una representacin detallada
del patrn miccional del paciente, de su capacidad vesical fun-
cional as como de la frecuencia de los episodios de incontinen-
cia. El anlisis de orina debe ser realizado siempre en un
intento de descartar infeccin urinaria o neoplasia concomi-
tante, acompaado de cultivo de orina y citologa. La medida
del volumen miccional residual (determinado mediante ca-
teterismo uretral o ecografa) proporciona informacin grosera
acerca de la existencia de anomalas en la contraccin vesical o
sobre la presencia de resistencia de salida a nivel del tracto uri-
nario inferior.
El estudio urodinmico puede proporcionar informacin muy
til en la evaluacin de estos pacientes. El estudio mediante cis-
tomanometra, que relaciona la presin y el volumen durante
la fase de llenado, es el indicado. En el estudio cistomanom-
trico normal no se objetivan contracciones involuntarias de la
vejiga hasta que no se ordena orinar al paciente. Existe adems
una relajacin coordinada del esfnter uretral externo que se tra-
duce en una reduccin de la presin uretral mxima. Por el con-
trario, en los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia se
objetivan contracciones detrusorianas no inhibidas durante la
fase de llenado vesical.
En el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia es de
vital importancia la bsqueda etiolgica que gener el cuadro,
proporcionando un tratamiento especfico para dicha noxa,
salvo en el caso de las variantes idiopticas y los trastornos neu-
rolgicos intratables.
La miccin programada, un vaciamiento consciente siguiendo
un esquema regular cada 2 3 horas es la primera medida de
tratamiento cuando el grado de incontinencia es moderado o
mnimo y se produce un buen vaciado vesical. El objetivo del
tratamiento es favorecer el vaciamento frecuente previo al des-
arrollo de urgencia, que habitualmente es imposible de suprimir.
La adicin de programas de ejercitacin del suelo plvico a
estos regmenes ha demostrado reducir la tasa de incontinencia
entre un 50-75%. Adems la estimulacin elctrica de la
musculatura del suelo plvico y el biofeedback pueden ser
de ayuda. Con mayor frecuencia de lo que fuera deseable, la
modificacin de los hbitos de conducta puede no ser suficiente
requiriendo generalmente el uso de frmacos. Los agentes an-
tagonistas colinrgicos muscarnicos han demostrado ser de
utilidad. Existen diferentes preparados en el mercado como la
oxibutinina, la propantelina, la tolterodina o la solifena-
cina, que pueden ser empleados solos o en combinacin en el
tratamiento de esta entidad (MIR 01, 116). Los efectos colate-
rales no son infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estrei-
miento, visin borrosa y exacerbacin del glaucoma de ngulo
TEMA 3 INCONTINENCIA
URINARIA
Con saber los tipos, el perfil tpico de pacientes y el tratamiento
de cada una de las incontinencias es suficiente.
ENFOQUE MIR
Una contraccin no inhibida del detrusor, habitualmente
asociada a una relajacin coordinada del esfnter uretral
externo, es la causa de la prdida de orina en la
incontinencia por disfuncin vesical.
RECUERDA
Manual A Mir
estrecho.
Aunque no tcnicamente antimuscarnicos, algunos antidepre-
sivos tricclicos (imipramina, nortriptilina, amitriptilina)
producen una mejora de los sntomas debido a sus efectos co-
laterales anticolinrgicos. La combinacin de las modificaciones
del comportamiento, junto a un programa intensivo de rehabi-
litacin del suelo plvico en asociacin a estos frmacos, es
capaz de controlar la mayora de los casos de incontinencia de
urgencia.
El manejo quirrgico de esta entidad persigue dos objetivos
fundamentales: alterar la inervacin vesical o aumentar fsica-
mente su capacidad, salvo cuando coexiste con incontinencia
de esfuerzo, donde la suspensin cervico-uretral puede preve-
nir la entrada de orina en la uretra proximal cediendo as la in-
continencia de urgencia.
La denervacin de la base vesical mediante inyeccin de
agentes qumicos como el fenol o la seccin quirrgica
subtrigonal -ambos practicados por va vaginal-, pueden ser
de utilidad en aquellos pacientes que responden al bloqueo de
dicha inervacin con bupivacana.
La estimulacin de las races sacras aporta tasas de curacin
en pacientes seleccionados de hasta el 75%, ejerciendo su ac-
cin terapetica al estimular las fibras sensitivas con capacidad
para inhibir las neuronas parasimpticas, responsables de la con-
tractilidad del detrusor.
El aumento quirrgico de la capacidad vesical (cistoplastia
de aumento) ha demostrado ser uno de los tratamientos ms
beneficiosos en la incontiencia de urgencia refractaria a otros
tratamientos, aunque conlleva el riesgo de la reduccin del va-
ciado vesical que lleva implcita la necesidad de cateterismo lim-
pio intermitente. La miomectoma del detrusor (autoaumento)
es otro mtodo para ampliar la capacidad vesical.
3.2.- Incontinencia urinaria por disfuncin uretral
(incontinenecia de esfuerzo)
La incontinencia urinaria secundaria a disfuncin uretral se pre-
senta como la prdida urinaria que acontece en relacin con el
www.academiamir.com
Figura 1. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfuncin vesical.
Lesin de la
neurona central
Causas:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis mltiple
- Enfermedad de Alzheimer
Lesin de la
neurona superior
Causas:
- Lesiones medulares
traumticas
congnitas
- Esclerosis mltiple
- Neoplasias
Lesin de la
neurona inferior
Causas:
traumticas
congnitas
- Traumatismos quirrgicos
- Neoplasias
- Compresin extrnseca
(hernia de disco)
Contraccin
involuntaria
del msculo
detrusor
Incontinencia
de orina
urgencia motora
Hiperactividad
del msculo
detrusor
Disinergia
vsicoesfinteriana
Residuo
posmiccional
Capacidad
vesicular
aumentada
Incontinencia
de orina por
rebosamiento
Esfnter
desenervado
U r o l o g a
aumento de la presin abdominal, recibiendo el nombre de in-
continencia urinaria de esfuerzo.
Como resultado de su ubicacin, los incrementos transitorios
en la presin abdominal, se transmiten directamente a la vejiga,
requirindose una uretra en perfecto estado para contrarrestar
estas fuerzas y mantener as la continencia. La funcin uretral
normal implica un cuello vesical cerrado (esfnter uretral in-
terno), as como el mantenimiento de su posicin normal en la
zona retropbica con los incrementos de presin intraabdo-
minal. El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducir a la
aparicin de incontinencia de esfuerzo.
El tipo ms comn de incontinencia urinaria de esfuerzo es el
denominado incontinencia genuina de esfuerzo, y se rela-
ciona con una prdida de la posicin retropbica normal del
cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la
presin abdominal.
La deficiencia esfintrea intrnseca, es una variante menos
comn de incontinencia urinaria de esfuerzo cuya etiologa
alude a una disfuncin parcial o completa del esfnter interno.
Las causas habituales de la prdida de soporte uretral son la de-
bilidad y el acortamiento congnito de la vagina, la multipa-
ridad y la menopausia. Entre las causas iatrognicas se incluyen
la histerectoma simple o radical as como otros tipos de ciru-
ga plvica extensa.
Otra parte importante de la funcin uretral es su capacidad para
proporcionar un sello mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra
proximal. El dficit estrognico con la consiguiente disminucin
del trofismo y otras entidades que producen tejido fibroso cica-
tricial a ese nivel, como la ciruga previa o la radioterapia, tam-
bin son causa de incontinencia. El mantenimiento del tono de
cierre uretral adecuado est proporcionado por el esfnter ure-
tral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema ner-
vioso simptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2).
Cualquier defecto en estos dos ltimos mecanismos (plastici-
dad de la mucosa, integridad del esfnter interno) pueden con-
ducir al desarrollo de incontinencia, a pesar de la existencia de
un soporte uretral adecuado, dando lugar a la denominada in-
continencia de esfuerzo por disfuncin esfintrea intrnseca. El
tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo
incluye la modificacin de la conducta y el tratamiento farma-
colgico.
Cuando la incontinencia urinaria de esfuerzo es el resultado de
la hipermotilidad de la uretra proximal y del cuello vesical o de
la prdida de los mecanismos de soporte uretral posteriores,
pueden emplearse tcnicas para fortalecer la musculatura del
suelo plvico (ejercicios de Kegel). Consisten en la contraccin
y relajacin voluntaria de los msculos elevadores del ano. Los
conos vaginales son de formas idnticas y pesos progresiva-
mente incrementados. Requieren una contraccin sostenida
para retenerlos en su interior. La estimulacin elctrica ha sido
empleada fundamentalmente para modificar la sensacin vesi-
cal, mejorar el almacenamiento y aumentar el tono de la mus-
culatura plvica.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de
esfuerzo se basa en la presencia de receptores alfa 1 adrenrgi-
cos en la uretra proximal y el cuello vesical en altas concentra-
ciones. La administracin oral de agonistas alfa produce
contraccin del msculo liso del cuello vesical y favorece la con-
tinencia. Los agentes ms comnmente utilizados en el trata-
miento han sido la efedrina y la fenilpropanolamina. Los efectos
adversos de estos agentes incluan hipertensin, ansiedad, in-
somnio, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, arritmias y
dificultad respiratoria, que podan tener efectos graves sobre el
metabolismo o la perfusin cardaca.
Tambin se han empleado los estrgenos. Los mecanismos in-
trnsecos de su actuacin no son bien conocidos (cambios rela-
cionados con la inervacin autonmica, modulacin de
receptores, metabolismo del msculo liso). Se ha observado
que la modulacin alfa adrengica favorece la accin de los sim-
paticomimticos y que los estrgenos en combinacin con estos
ltimos mejoran o aumentan las garantas de xito permitiendo
una disminucin de la dosis. Los efectos colaterales de la admi-
nistracin estrognica se relacionan con el potencial de estimu-
lacin neoplsico de tumores hormonosensibles (mama y tero),
que han conseguido minimizarse cambiando su administracin
sistmica por los preparados tpicos (parches y cremas vaginales).
Los antidepresivos tricclicos, ms concretamente la imipra-
mina, constituyen el tercer grupo farmacolgico utilizado en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Su efecto se con-
sigue mediante la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina
en la sinapsis simptica, mimetizando el efecto de los simpati-
comimticos. La ventaja sobre los agonistas alfa puros es su
efecto anticolinrgico, el cual permite suprimir la actividad vesi-
cal no inhibida en aquellos pacientes que padecen incontinen-
cia mixta.
El tratamiento quirrgico clsico de la incontinencia de es-
fuerzo debida a hipermotilidad uretral ha sido la suspensin del
cuello vesical. Se han descrito gran nmero de tcnicas entre
las que se incluyen la colporrafia anterior, las suspensiones re-
tropbicas, laparoscpica o con agujas y la colocacin de slings
suburetrales.
El objetivo de todas las tcnicas es el mismo: recolocar el cue-
llo vesical y la uretra proximal en su posicin retropbica nor-
mal. El mantenimiento de dicha posicin permite la transmisin
de la presin intraabdominal de forma adecuada sobre el cuello
vesical y la uretra proximal, previniendo la incontinencia urinaria
de esfuerzo.
El tratamiento de la deficiencia esfintrea intrnseca como causa
de incontinencia urinaria de esfuerzo emplea procedimientos
que permiten coaptar la mucosa uretral a nivel del cuello vesical
y la uretra proximal. Los procedimientos quirrgicos empleados
son el sling suburetral, la inyeccin intrauretral y la colocacin de
esfnter artificial.
3.3.- Vejiga neurgena
La vejiga neurgena es una disfuncin vesical que puede deri-
varse de una alteracin congnita o de un proceso patolgico
que afecta al encfalo, la mdula espinal o la inervacin local de
la vejiga urinaria o su esfnter. La actividad de la vejiga puede ser
de dos tipos: hipotnica (flcida) o espstica (contrada).
La vejiga neurgena hipotnica (flcida) se suele asociar a
lesiones de la inervacin local (mdula espinal sacra); entre las
causas frecuentes de tipo congnito destacan el mielomeningo-
cele, el sndrome del filum terminale u otras lesiones medulares,
incluida la cola de caballo. La vejiga neurgena espstica
(contrada) se suele asociar con lesiones enceflicas o de la me-
dula espinal suprasacra; la causa adquirida ms frecuente es la
lesin medular por mielitis transversa o la seccin medular trau-
mtica que provoca una cuadripleja o parapleja. Tanto la vejiga
neurgena espstica como la hipotnica se pueden asociar con
procesos patolgicos como la sfilis, la diabetes mellitus, los tu-
mores cerebrales o medulares, el ictus, la rotura de un disco in-
tervertebral y las enfermedades desmielinizantes o
degenerativas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica).
Las vejigas hipotnicas suelen ser indoloras y estn flcidas,
distendidas y provocan retencin de orina con pequeas prdi-
das constantes (goteo por rebosamiento). La disfuncin hipot-
nica relacionada con una lesin medular aguda puede persistir
inicialmente durante das, semanas o meses (fase de shock)
antes de que se desarrolle una hipotona permanente o una es-
pasticidad o se produzca una mejora de la funcin vesical. Por
el contrario, los signos de hipotona o espasticidad relacionados
con otras patologas (como tumores) progresan con lentitud. En
la vejiga neurgena hipotnica crnica se producen ITUs con
frecuencia. Los clculos y la estasis urinaria aumentan el riesgo
Manual A Mir
16 ] ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL [
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de ITU. Las vejigas espsticas por lesiones medulares altas (to-
rcicas y cervicales) pueden vaciarse de forma espontnea, pro-
duciendo una incontinencia (de esfuerzo); la eficacia del
vaciamiento voluntario de la vejiga depende de la fuerza de la
pared de la misma, de la resistencia uretral y de la coordinacin
entre la contraccin vesical y la relajacin del esfnter.
Los estudios de UIV, ecografa, cistografa y uretrografa seriados
permiten valorar la lesin y evidenciar los clculos urinarios. La
cistouretroscopia determina el grado de obstruccin del esfnter
vesical. La cistometrografa seriada en la fase de recuperacin de
una vejiga hipotnica permite calcular un ndice de la capacidad
funcional del detrusor, dato que sirve para valorar las posibilida-
des de rehabilitacin. Tambin resulta til la valoracin urodin-
mica de las velocidades de flujo miccional, la electromiografa del
esfnter y los estudios de los perfiles de la presin uretral.
El tratamiento de la vejiga neurgena depender de la causa
que la haya provocado y del tipo de alteracin que provoque
en la vejiga. Si el problema es la retencin de orina (la vejiga no
se vaca), ser necesario el sondaje intermitente, que consiste
en cateterizaciones peridicas diarias para el vaciado de la vejiga
(MIR 08, 104). Si el problema es que los msculos de la vejiga
se contraen con mucha fuerza y ms veces de lo necesario se
necesitarn medicamentos que reduzcan su actividad.
El mecanismo de la ereccin depende del estmulo sexual, que
transmitido a travs de los nervios pudendos, desencadena la
liberacin de xido ntrico a nivel de los cuerpos cavernosos, con
la relajacin de las clulas endoteliales de las arterias cavernosas
aumentando el flujo peneano y llenndose de sangre los sinu-
soides cavernosos. Mediante la enzima 5-fosfodiesterasa, que
degrada el xido ntrico, este mecanismo se autolimita y contri-
buye a la flaccidez despus de la eyaculacin.
4.1.- Priapismo
El priapismo se define como la presencia de una ereccin pro-
longada (superior a 6 horas) en ausencia de estmulo se-
xual y que no cede despus de la eyaculacin.
Pueden diferenciarse dos grandes grupos:
- De bajo flujo (isqumica o veno-oclusiva) por imposibilidad
de drenaje de los cuerpos cavernosos, causada por parlisis o
relajacin permanente (farmacolgica) del msculo liso erctil
o coagulacin intracavernosa (hematolgica).
- De alto flujo o arterial, secundaria a hiperaflujo sanguneo
arterial condicionado por una fstula arteriocavernosa (en el
contexto de un traumatismo o la infiltracin por un tumor).
Se puede observar en pacientes con historia de disfuncin erctil
(inyeccin intracavernosa), traumatismo perineal, anemia de c-
lulas falciformes (causa ms frecuente en nios) y otros trastor-
nos hematolgicos (leucemia y talasemia) y algunos trastornos
psiquitricos (empleo de psicotrpicos como la Trazodona, dro-
gadicciones).
La clnica consiste en una ereccin forzada, dolorosa y completa
(de bajo flujo) o incompleta (de alto flujo) de duracin superior
a 6 horas. La duracin superior a 24 horas condiciona dis-
funcin erctil definitiva en el 50% de los pacientes.
Para el diagnstico puede emplearse la gasometra cavernosa
(40 mmHg de oxgeno en la forma veno-oclusiva y 70 mmHg
de oxgeno en la forma arterial) y la ecografa doppler pene-
ana (til nicamente en la forma arterial para el diagnstico de
la fstula).
La forma veno-oclusiva es una emergencia y debe procederse a
la rpida detumescencia mediante el empleo de inyeccin intra-
cavernosa de adrenalina diluida, con control de la presin arte-
rial y la frecuencia cardaca. Si no se obtienen resultados debe
realizarse aspiracin del cuerpo cavernoso y, si esta ltima no re-
sulta, la realizacin quirrgica de un shunt cavernoso-esponjoso.
El tratamiento definitivo de las formas hematolgicas, es el de
la causa que condicion el cuadro, pudiendo requerirse plasma-
fresis en los casos recalcitrantes.
La forma arterial no constituye una emergencia, ya que el tejido
se encuentra perfectamente oxigenado. La simple observacin
y seguimiento ecogrfico, puede ser el tratamiento si se informa
bien al paciente, esperando al cierre espontneo de la fstula;
aunque tambin puede optarse por embolizacin selectiva me-
diante tcnicas de radiologa intervencionista o correccin qui-
rrgica en las de flujo elevado o gran tamao.
4.2.-Disfuncin erctil
La disfuncin erctil es la incapacidad para conseguir una erec-
cin suficiente, en tiempo y rigidez, para la penetracin duran-
te el coito, y por tanto para el mantenimiento de relaciones
sexuales satisfactorias de un mnimo de 3 meses de evolucin.
El 52% de los varones entre 40-70 aos presenta algn grado
de disfuncin erctil.
El 90% de los casos son de etiologa orgnica y slo el 10%
de causa psicgena. Para diferenciarlos pueden ser tiles los cri-
terios establecidos en la tabla 1.
Las causas de disfuncin erctil orgnica son mltiples, con-
tndose entre las ms frecuentes las de causa vascular (70%),
farmacolgicas (10%), iatrognicas (10%), neurolgicas (5%),
endocrinolgicas (3%) y traumticas (2%).
Las de etiologa vascular (curso larvado) incluyen la diabetes
(MIR 08, 106), la hipertensin, la hipercolesterolemia, la car-
diopata isqumica, el tabaquismo y las enfermedades vasculares
perifricas. El lis-tado de frmacos que producen disfuncin
erctil (inicio sbito coincidente con la toma de la medicacin)
es interminable, pero los ms citados son la digoxina, los an-
tiandrgenos, el alcohol y otras drogas, los beta-bloqueantes y
otros antihipertensivos y los psicotrpicos.
Adems cualquier tipo de ciruga o traumatismo sobre la regin
plvica puede condicionar una disfuncin erctil, sin olvidar la
patologa propia del pene, como la enfermedad de Peyronie (in-
curvacin patolgica del pene). Los desequilibrios hormonales
con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolac-
tinemia) tambin estn implicados en su etiologa (MIR 05, 108).
TEMA 4 ALTERACIONES
DE LA FUNCIN
ERCTIL
Es importante que recuerdes las contraindicaciones del uso de
los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa.
ENFOQUE MIR
Inicio brusco
Erecciones nocturnas presentes
Disfuncin situacional
Patologa psicolgica previa
PSICGENA ORGNICA
Inicio progresivo
No erecciones nocturnas
Disfuncin permanente
Otras patologas
(DM, HTA, fumador...)
Tabla 1. Diferencias entre la disfuncin erctil de carcter orgnico y la disfuncin
erctil de origen psicgeno.
U r o l o g a
17 ] INFECCIONES URINARIAS [
El tratamiento de la disfuncin erctil psicgena consiste
en terapia conductual y apoyo psicolgico para disminuir la an-
siedad sexual, aunque la medicacin oral puede tambin ayu-
dar, reforzando la actitud de cara al coito y suprimiendo el
miedo al fracaso.
El tratamiento de la disfuncin erctil orgnica debe ser es-
calonado, evitando o corrigiendo en primer lugar las causas fa-
vorecedoras o desencadenantes. Pueden administrarse
medicaciones orales en un segundo escaln, como los inhibido-
res de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
teniendo en cuenta sus contraindicaciones (formalmente con-
traindicados en pacientes con cardiopata isqumica que estn
tomando nitritos y obviamente en los que est limitado el ejer-
cicio fsico moderado) (MIR 07, 106; MIR 06, 95). Si stos no
fueran efectivos, debe recurrirse a procedimientos ms invasi-
vos, como los dispositivos de vaco, la inyeccin intracavernosa
de PGE
2
o, en ltima instancia, a la prtesis de pene.
La infeccin urinaria consiste en la invasin, generalmente bac-
teriana, del urotelio cuyo resultado es una respuesta inflama-
toria que habitualmente se presenta en la clnica con frecuencia,
urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de
fiebre sugiere infeccin localizada en una estructura parenqui-
matosa (MIR 03, 174).
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las ms frecuentes
de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la in-
feccin nosocomial ms frecuente en Espaa y ocupa el se-
gundo lugar entre las infecciones atendidas en atencin
primaria. Es la causa ms frecuente de sepsis por bacilos gram
negativos en pacientes hospitalizados y en trasplantados renales.
Es mucho ms frecuente en mujeres (relacin 20:1) durante la
edad frtil. El 50 % de las mujeres adultas tienen al menos un
episodio en su vida. En el varn se observan dos picos de inci-
dencia: el lactante menor de 3 meses (en relacin a alteraciones
anatmicas o funcionales del tracto urinario), condicionando en
algunos casos sepsis neonatal (MIR 03, 181), y en los mayores
de 70 aos (secundaria a obstruccin infravesical).
5.1.- Clasificacin
Por su localizacin pueden diferenciarse dos grandes grupos:
- Infecciones del tracto urinario inferior o de vas bajas:
Cistitis.
Prostatitis.
Uretritis (ver manual de Dermatologa).
- Infecciones del tracto urinario superior o de vas altas:
Pielonefritis (aguda o crnica).
Nefritis intersticial bacteriana.
Absceso parenquimatoso renal.
Absceso perirrenal.
5.2.- Infeccin complicada o potencialmente compli-
cada
Se define infeccin complicada o potencialmente complicada,
como toda aquella infeccin con riesgo moderado o elevado de
resultar en sepsis, destruccin tisular u otros estados de cierta
morbilidad o mortalidad. Adems, una infeccin severa puede
encubrir un trastorno anatmico, funcional o metablico del
tracto urinario previamente desconocido, que generalmente re-
quiere un estudio mayor y cambios en las estrategias de trata-
miento.
5.3.- Infeccin aislada, no resuelta y recurrente
El concepto infeccin aislada incluye todas las primoinfeccio-
nes y aquella que se encuentra separada temporalmente de una
infeccin previa por un perodo superior a 6 meses.
La infeccin no resuelta es aquella que no responde a una
pauta adecuada de tratamiento antibitico, con sntomas per-
sistentes y/o sin resolucin, en base al resultado de los cultivos,
durante el transcurso del tratamiento. Pueden pasar desaperci-
bidas, si no se realizan cultivos de orina a determinados intervalos
durante el mismo o si se interpretan como negativos cultivos con
recuentos inferiores a 10
5
UFC/mL. La causa ms frecuente es la
resistencia bacteriana al tratamiento antibitico elegido. Tambin
son causas de fallo en la resolucin de la infeccin la azoemia o
la necrosis de papila, puesto que disminuyen la capacidad renal
para la concentracin del antibitico en la orina, la presencia de
clculos infecciosos, con concentraciones intraluminales bacteria-
nas muy elevadas, la infeccin por dos fenotipos o especies bac-
terianas diferentes o el incumplimiento teraputico.
La infeccin recurrente consiste en la aparicin de una nueva
infeccin despus de la resolucin clnica inicial, definida por la
obtencin de cultivos negativos despus de tratamiento anti-
bitico adecuado. La recurrencia pude ser la consecuencia de
una reinfeccin o de la persistencia bacteriana en el tracto uri-
nario (recidiva). La reinfeccin es la causa del 95% de las infec-
ciones recurrentes en mujeres. Estn producidas por grmenes
diferentes a los tratados con anterioridad y el perodo de apa-
ricin suele ser superior a dos semanas despus de la infeccin
anterior. La recidiva, por el contrario, es ms frecuente en el
varn y puede implicar anomalas anatmicas o funcionales del
tracto urinario. Se debe generalmente al mismo microorga-
Que el uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
est contraindicado en:
- Asociacin a nitratos o donadores de xido Ntrico,
- Asociacin a inhibidores de la proteasa en el VIH (Ritonavir),
- Insuficiencia heptica moderada-severa o
- Retinitis pigmentaria o retinopatas.
RECUERDA
TEMA 5 INFECCIONES
URINARIAS
Tradicionalmente es el tema ms importante de la Urologa.
Pueden preguntar cualquier cosa, pero especialmente la distin-
cin entre infeccin de tracto urinario (ITU) alta y baja (general-
mente en forma de caso clnico), el concepto de bacteriuria
asintomtica y el manejo diagnstico-teraputico. No debemos
fallar preguntas relacionadas con la cistitis intersticial.
ENFOQUE MIR
1. Sexo varn (MIR 08, 125)
2. Ancianos
3. Presencia de fiebre
4. Sntomas de duracin superior a 7 das
5. Hematuria
6. Historia de litiasis
7. Signos o sntomas de obstruccin de tracto urinario
8. Instrumentacin del tracto urinario
9. Hospitalizacin reciente
10. Gestacin, diabetes o inmunosupresin
11. Infeccin por grmenes resistentes
12. Anomalas anatmicas o funcionales
Tabla 1. Factores que incrementan el riesgo de complicacin de una infeccin uri-
naria.
Manual A Mir
nismo tratado con anterioridad y suele aparecer en un intervalo
de tiempo inferior (menos de dos semanas).
5.4.- Etiologa y patogenia
La mayora de los patgenos del tracto urinario son bacilos
Gram negativos anaerobios facultativos, microorganismos ha-
bituales de la flora intestinal. Algunos Gram positivos como el
Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis tambin
pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de
infeccin urinaria como agentes etiolgicos aislados, pero deben
sospecharse en pacientes sintomticos con cultivos negativos.
Son la causa etiolgica ms frecuente de los abscesos genitou-
rinarios (88%) y habituales productores de gas y cavitacin (MIR
00F, 119; MIR 98, 215).
En las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad,
E.coli produce el 85% de los casos en mujeres. Otras entero-
bacterias son las responsables del 5-10% de los mismos. Entre
estas ltimas se incluyen diferentes cepas de Proteus y Klebsiella.
El estafilococo saproftico es el responsable del 10-30% de los
casos que se producen en mujeres jvenes, dependiendo de la
estacin.
En la infeccin nosocomial, se encuentran las mismas bacte-
rias que en el entorno comunitario pero con prevalencias dife-
rentes y generalmente tasas de resistencias antibiticas ms
elevadas. E. coli es tambin la especie ms frecuente, siendo
responsable del 50% de los casos. El enterococo es un grmen
de elevada prevalencia en contraste a lo que ocurre en la co-
munidad, pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas
y aminopenicilinas. Pseudomona, Citrobacter y Serratia comple-
tan las especies ms prevalentes en este tipo de infecciones.
El varn tambin es susceptible de padecer infecciones urina-
rias, aunque con menor frecuencia que la mujer. El 75% de los
casos tambin esta producido por bacilos Gram negativos, pero
slo el 25% son debidos a E.coli. Proteus, Providentia, entero-
coco y estafilococos coagulasa-negativos son responsables del
20% de estas infecciones. El estafilococo saproftico es raro en
el varn.
Las infecciones por hongos son mucho ms infrecuentes,
aunque son causa de infecciones en pacientes inmunodeprimi-
dos e ingresados en unidades de cuidados intensivos. Candida
albicans es el uropatgeno ms prevalente de este grupo, se-
guido por otras especies de Cndida y Turulopsis glabrata. El
rin es el rgano ms frecuentemente implicado en la candi-
diasis sistmica, potencialmente mortal sin tratamiento.
Con respecto a la patogenia, hay que sealar tres posibles vas
de infeccin: hematgena, linftica y ascendente, siendo esta
ltima la de mayor relevancia clnica. En las infecciones causa-
das por Staphylococcus aureus es preciso buscar un foco infec-
cioso primario, presente hasta en el 80% de los casos, pues se
produce tpicamente por diseminacin hematgena.
5.5.- Diagnstico
El diagnstico de infeccin urinaria implica el entendimiento
adecuado de la recogida de la muestra, la correcta interpreta-
cin del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de
orina, as como el conocimiento de las pruebas de localizacin
de la misma.
Existen tres mtodos diferentes para recogida de muestras de
orina, que en orden decreciente de posibilidad de contamina-
cin son: aspiracin suprapbica (muy til en recin nacidos y
parapljicos), cateterizacin uretral (que slo debe realizarse en
mujeres) y muestra del chorro medio de miccin espontnea
(el ms frecuentemente empleado), previo lavado genital con
povidona yodada, separacin de los labios mayores en la mujer
y retraccin del prepucio en el hombre.
Una vez recogida la muestra, debe practicarse anlisis siste-
mtico de la misma mediante el empleo de tiras reactivas, las
cuales aportan informacin acerca del pH, presencia de prote-
nas, urobilingeno y glucosa y evidencia indirecta sobre la pre-
sencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria);
y observacin microscpica del sedimento centrifugado para
la visualizacin de bacterias (bacteriuria), eritrocitos (hematu-
ria - 3 o ms hemates por campo) y leucocitos (leucocituria y
piuria -10 o ms leucocitos por campo). La piuria estril puede
ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por
tanto, no es sinnimo de infeccin.
El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diag-
nstico definitivo (MIR). La realizacin de los mismos est indi-
cado en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto
en los casos de cistitis no complicada donde se considera sufi-
ciente para el diagnstico la presencia de esterasa leucocitaria
o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un trata-
miento emprico de pauta corta (3 das). El recuento de bacterias
agrupadas en unidades formadoras de colonias (UFC) en el cul-
tivo de orina genera un concepto estadstico, en el que se ha
determinado una distribucin bimodal despus del anlisis de
gran cantidad de los mismos. Dicha distribucin establece que
la mayora de los cultivos con recuentos inferiores a 10
3
UFC/mL
procedan de pacientes no infectados y que la mayora de los
cultivos con recuentos en el rango superior a 10
5
UFC/mL pro-
cedan de casos de infeccin urinaria, por ese motivo se consi-
dera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es
superior a 10
5
UFC/mL (MIR 98, 206). Por tanto, la presencia
de bacteriuria significativa, indica la existencia de una alta pro-
babilidad de infeccin. Para confirmar este diagnstico debe re-
petirse este resultado (misma cantidad de UFC de la misma
bacteria) en un segundo cultivo extrado a las 24 h del primero.
Asmismo, recuentos inferiores a 10
5
UFC/mL no excluyen la po-
sibilidad de infeccin urinaria. De este modo, se han descrito
una serie de variaciones en los recuentos para considerar infec-
cin en:
- Cistitis simple o recurrente, as como mujeres sintomticas:
10
2
UFC/mL.
- Pielonefritis no complicada: 10
4
UFC/mL.
- ITU complicada en mujeres: 10
4
UFC/mL.
La bacteriuria es asintomtica cuando siendo significativa, el
paciente no presenta sntomas. Slo se trata en embarazadas,
inmunodeprimidos severos, portadores de prtesis o vlvulas,
o bien si existen microorganismos urealticos (MIR).
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Que la infeccin por Pseudomona se encuentra favorecida
por cualquier anomala anatmica, funcional o metablica
del tracto urinario (MIR 04, 84).
RECUERDA
1. Nefropata tbulo-intersticial aguda y crnica
2. Nefropata por analgsicos
3. TBC genito-urinaria
4. Cistitis intersticial
5. Prostatitis crnica
6. Uretritis, reumatismos
Tabla 2. Causas de piuria estril.
Que en las muestras recogidas mediante puncin
suprapbica cualquier recuento es significativo.
RECUERDA
U r o l o g a
La presencia en el urocultivo de varios grmenes suele deberse
a contaminacin de la muestra, pero puede considerarse posible
ITU si existe una bacteria dominante, sintomatologa y piuria en
ausencia de epitelio vaginal (MIR).
Los cultivos en medios especiales (Lwestein-Jensen) u obteni-
dos mediante manipulaciones especficas (cateterismo ureteral),
el masaje prosttico (test de Stamey-Meares) y la recogida de
exudado uretral o la realizacin de pruebas de imagen, pueden
ser necesarios a la hora de precisar la localizacin de la infeccin.
5.6.- Sndromes clnicos y su tratamiento
Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, urgencia mic-
cional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogstrico y a veces
hematuria macroscpica (hasta en el 30% de los casos). La he-
maturia en este supuesto particular no confiere peor pronstico.
En los casos de cistitis aguda no complicada en la mujer joven
no sera imprescindible tomar muestras microbiolgicas, y tras
la determinacin de tira reactiva positiva, puede comenzarse
tratamiento antibitico emprico de pauta corta (3-7 das de co-
trimoxazol, fluorquinolonas, nitrofurantona o amoxiclavulnico)
o incluso en forma de dosis nica (fosfomicina). Si la clnica des-
aparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tam-
poco se requieren estudios de imagen o funcionales para
estudio de la va urinaria.
Por otro lado, en los casos de cistitis aguda complicada, en los
momentos previo y posterior al tratamiento es precisa la reco-
gida de muestras para cultivo. En este caso el tratamiento debe
prolongase al menos durante 7-14 das.
Pielonefritis aguda
Consiste en la infeccin aguda del parnquima renal. Clnica-
mente cursa con clnica sistmica (fiebre, malestar general, es-
calofro), dolor lumbar unilateral con puo percusin unilateral
positiva y ocasionalmente sndrome miccional. En la analtica
aparece leucocitosis con desviacin izquierda, hematuria, piuria
y en ocasiones cilindros leucocitarios. En este caso tambin es
precisa la recogida de muestras para hemocultivos. La ecografa
es muy recomendable para descartar obstruccin o litiasis (MIR
01F, 134). En cuanto al manejo podemos distinguir:
- Pielonefritis aguda con criterios de ITU no complicada,
sin gran afectacin del estado general: observacin du-
rante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria. Tratamiento
emprico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, qui-
nolonas o aminoglucsido (gentamicina) asociado a ampicilina
durante 10-14 das. Es conveniente realizar un control analtico
en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver
su evolucin.
- Pielonefritis aguda no complicada con grave afectacin
del estado general o pielonefritis aguda complicada: in-
greso hospitalario. Tratamiento antibitico emprico intrave-
noso con cefotaxima (para cubrir enterococo) ms
aminoglucsido (gentamicina) o monoterapia con betalact-
mico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperaci-
lina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas
anteriores no estn contraindicadas. La duracin del trata-
miento debe ser 10-21 das.
Si no aparece mejora en 72 horas en una pielonefritis aguda,
ecografa o TC son obligadas. Tambin debe revisarse en este
momento el tratamiento y ajustarlo segn el antibiograma, si
se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia.
La pielonefritis aguda por Pseudomona aeruginosa se asocia a
obstruccin de la va urinaria por estenosis, presencia de litia-
sis, manipulaciones o presencia de sonda urinaria. En todos
los casos se trata de una pielonefritis complicada. Para su tra-
tamiento deben emplearse preferentemente antibiticos con
actividad especfica anti-pseudomona como la piperacilina-ta-
zobactam o la ceftacidima (MIR 04, 84).
Recuerda que toda obstruccin en el tracto urinario que con-
dicione infeccin precisa drenaje.
Pielonefritis crnica
La pielonefritis crnica es la consecuencia en el adulto del dete-
rioro renal consecutivo a infecciones recurrentes sobre el parn-
Figura 1. Crecimiento de grmenes uropatgenos en placa de cultivos cromog-
nicos: A. Escherichia coli B. Klebsiella pneumoniae.
Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona
aeruginosa.
A B
Resto de circunstancias
SIEMPRE TRATAR
1. DM.
2. Trasplante renal no
inmediato
1. Embarazadas
2. Trasplante renal
inmediato
3. Prtesis-vlvulas
4. Nios menores de
5 aos
5. Previo a ciruga
urolgica
6. Inmunodeprimidos
DUDOSO TRATAR NO TRATAR
Tabla 3. Indicaciones del tratamiento de la bacteriuria asintomtica (al menos
dos urocultivos positivos).
Que algunas situaciones en las que sera necesario evaluar el
tracto urinario mediante pruebas de imagen son:
- Cistitis recurrente en el perodo de 2 semanas tras el
primer episodio (repetir tambin el antibiograma).
- En las pielonefritis: siempre en el caso de que sea un
hombre, y en las complicadas si es mujer.
- En prostatitis y orquiepididimitis.
- En infancia-adolescencia: tras 2 episodios si es nia, tras
1 episodio si es varn (ecografa y cistografa).
RECUERDA
Manual A Mir
quima renal (pielonefritis agudas de repeticin) durante la in-
fancia. Es tpico de mujeres y su causa ms frecuente es el reflujo
vsico-ureteral. Los hallazgos en las pruebas de imagen son muy
caractersticos, con cicatrices corticales y adelgazamiento de la
cortical en la urografa, la consiguiente atrofia y disminucin de
tamao en la ecografa y la prdida relativa de su actividad en
la gammagrafa. Si la afectacin es bilateral puede condicionar
insuficiencia renal crnica.
Nefritis intersticial aguda y pielonefritis focal
La nefritis intersticial aguda consiste en una gran supuracin
renal de la totalidad del parnquima, con infiltrado leucocitario
difuso sin formacin de abscesos, generalmente tras pielonefritis
aguda con mala evolucin. En ocasiones, es necesaria la nefrec-
toma.
La pielonefritis focal implica la condensacin inflamatorio-in-
fecciosa en un lugar circunscrito del rin. Puede diagnosticarse
mediante pruebas de imagen, habitualmente ecografa, y puede
ser el estadio previo a un absceso intraparenquimatoso renal.
Su tratamiento exige el diagnstico del grmen causante y pau-
tas de tratamiento antibitico largas.
Absceso renal y perinefrtico
Generalmente producidos por infeccin ascendente, aunque en
ocasiones se produce por siembra hematgena desde un foco
a distancia. La etiologa ms habitual de este ltimo es S. aureus,
teniendo en este caso localizacin cortical. El tratamiento con-
siste en pautas antibiticas intravenosas prolongadas y el dre-
naje percutneo o quirrgico de la coleccin. En ocasiones los
abscesos se abren a va urinaria provocando la aparicin de
abundante pus en el sedimento, o al espacio perinefrtico, pu-
diendo implicar estructuras adyacentes al rin, con el consi-
guiente agravamiento del cuadro.
Prostatitis aguda
La causa ms frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con
dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasio-
nalmente, dolor en la eyaculacin. El tacto rectal es obligatorio,
existiendo una prstata congestiva, tumefacta, caliente y dolo-
rosa. El masaje prosttico o la instrumentacin uretral estn con-
traindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo puede
ser estril. Si existe grave afectacin del estado general es pre-
ciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo
las mismas premisas que cualquier infeccin parenquimatosa
genitourinaria y prolongarse durante 4-6 semanas.
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A
B
Figura 3. Expresin radiolgica de la pielonefritis crnica bilateral con mltiples
cicatrices en el rin derecho y cambios sutiles en el rin izquierdo que se apre-
cian en el estudio con urografa intravenosa (A) y TC (B).
A B
Figura 4. A. Estigmas morfolgicos de la pielonefritis crnica a nivel macrosc-
pico con reas de cicatriz cortical B. Y a nivel microscpico con reas de deses-
tructuracin, atrofia y tiroidizacin del parnquima renal.
A B
Figura 5. La TC es una herramienta ideal para la valoracin de los casos con in-
feccin urinaria complicada: A. Pionefrosis litisica en el rin izquierdo B. Ne-
frona lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana C. Absceso renal en paciente
portadora de catter doble J derecho D. Absceso peri y pararrenal con afectacin
del psoas.
C D
Figura 6. Absceso prosttico en varn afecto de prostatitis aguda con fiebre in-
tensa y mala evolucin clnica, puesto en evidencia mediante ecografa.
U r o l o g a
Prostatitis crnica bacteriana
Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o ge-
nitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU recu-
rrentes (mismo germen). En el lquido obtenido tras masaje
prosttico (test de Stamey) aparecen ms de 10 leucocitos por
campo y macrfagos con cuerpos ovales grasos. En la ecografa
simple pueden observarse calcificaciones intraprostticas disemi-
nadas. El tratamiento debe realizarse segn el resultado del an-
tibiograma y mantener el tratamiento durante 4-16 semanas.
Si los cultivos son negativos y el curso ms larvado, se habla de
prostatitis crnica abacteriana, debiendo realizar tratamiento
emprico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas ocasio-
nes el germen responsable puede ser U. urealiticumo M. hominis.
La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el que se obje-
tivan menos de 10 leucocitos en el lquido obtenido tras masaje
prosttico. Su causa es desconocida y el tratamiento, poco efi-
caz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o relajantes mus-
culares.
Epiddimo-orquitis bacteriana
Consiste en la inflamacin del epiddimo y del testculo por un
agente infeccioso. En menores de 35 aos se considera una en-
fermedad de transmisin sexual, siendo la causa ms frecuente
Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnstico es fundamental-
mente clnico y ecogrfico. El diagnstico diferencial debe rea-
lizarse con otras causas de escroto agudo, fundamentalmente
con la torsin testicular, que constituye una emergencia quirr-
gica. El tratamiento se realiza con ofloxacino o ceftriaxona en
dosis nica, asociado a 10 das de doxiciclina oral, junto a tra-
tamiento antiinflamatorio (MIR 00, 135). En mayores de 35
aos suele ser producida por enterobacterias y generalmente
tiene como sustrato la obstruccin infravesical. El tratamiento
debe realizarse en estos casos siguiendo el esquema de la pie-
lonefritis, pero la duracin no debe ser inferior a tres semanas.
5.7.- Infecciones en situaciones especiales
Infeccin urinaria en la mujer gestante
La prevalencia de bacteriuria asintomatica en las mujeres em-
barazadas es del 4-7%, siendo la misma que la estimada para
las mujeres no gestantes. La incidencia de pielonefritis es del
2% en estas pacientes, tercera causa de complicacin del em-
barazo despus de la anemia y la hipertensin, lo que supone un
aumento en la incidencia con respecto a las mujeres no gestan-
tes, debido a las condiciones fisiolgicas del tracto urinario du-
rante este perodo (disminucin del flujo sanguneo renal,
disminucin del volumen vesical, alcalosis urinaria, glucosuria,
cierto grado de reflujo vsico-ureteral, as como estasis urinario
por compromiso del espacio intraabdominal) (MIR 06, 107).
Los grmenes causantes son los mismos que fuera del emba-
razo. El diagnstico de bacteriuria significativa durante las pri-
meras semanas del embarazo (recomendado el cribado durante
el primer trimestre) condiciona un 20-40% de las pielonefritis
agudas dejadas a su evolucin. La bacteriuria es ms frecuente
en multparas y durante el tercer trimestre.
La infeccin urinaria aumenta el riesgo de parto pretrmino, as
como el de recin nacidos con bajo peso.
Si se detecta Streptococcus agalactiae en orina, est indicada la
profilaxis antibitica intraparto con ampicilina para evitar la po-
sibilidad de sepsis neonatal precoz.
El diagnstico se realiza en base al mismo esquema que para
cualquier otra infeccin urinaria, teniendo en cuenta que si es
preciso realizar pruebas de imagen, la ecografa es la prueba de
eleccin.
El tratamiento emprico en los casos de cistitis y pielonefritis
aguda debe iniciarse inmediatamente, los antibiticos que pue-
den ser empleados con seguridad son las penicilinas de amplio
espectro (amoxicilina-clavulnico y las cefalosporinas de se-
gunda y tercera generacin), la nitrofurantona (3-7 das en la
bacteriuria asintomtica) y la fosfomicina (1-2 das) (MIR 04,
78).
Tras 2-3 semanas despus del tratamiento se aconseja realizar
urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las condi-
ciones de esterilidad de la orina. Se deber realizar cultivo de
orina postparto en las gestantes con infeccin urinaria recu-
rrente o bacteriuria persisitente.
Infeccin urinaria en el paciente diabtico
La infeccin del tracto urinario es ms frecuente en el paciente
diabtico (tres veces ms frecuente en la mujer diabtica) que en
la poblacin general, tanto en la comunidad como en el medio
Figura 7. Prostatitis crnica con calcificaciones intraprostticas en estudio de
autopsia.
Figura 8. A. Paciente con orquioepididimitis aguda que muestra teste derecho ca-
liente y enrojecido B. El estudio ecogrfico revela cierto grado de afectacin
testicular supurativa.
A B
Que la torsin testicular es tpica, aunque no exclusiva,
de adolescentes. El testculo aparece muy inflamado y con
signos de estasis venoso a la exploracin (como corresponde
a un compromiso de aporte arterial y dificultad de drenaje
venoso), as como ascendido y horizontalizado con respecto a
la posicin del testculo contralateral. Su diagnstico se
establece en base al resultado de la ecografa-doppler, en la
que aparece ausencia de flujo intratesticular. Su tratamiento
es quirrgico de entrada, con detorsin y orquidopexia, si el
testculo es viable (habitualmente, duracin de la torsin
inferior a 6 horas) u orquiectoma, si el testculo es inviable
(duracin torsional superior a 6 horas).
RECUERDA
Manual A Mir
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hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones (pielone-
fritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas enfise-
matosas de la infeccin, es muy superior. Los motivos que
sustentan estas dos afirmaciones son la cantidad de anomalas
funcionales del tracto urinario, as como cierto grado de inmu-
nosupresin secundario al dficit de funcin leucocitario que
presentan estos pacientes.
El desarrollo de cistitis y pielonefritis enfisematosa se relaciona
con el dficit de perfusin tisular inherente y los elevados nive-
les de glucosa en el mismo, lo que condiciona oxidacin anae-
robia de la glucosa y formacin de gas. El tratamiento de estas
formas puede requerir el drenaje de colecciones abscesificas o
ciruga de exresis si ste falla como suplemento al tratamien-
to antibitico.
De entre las anomalas funcionales, cabe destacar la denomi-
nada cistopata diabtica, lo que supone una debilidad en la
funcin contrctil del detrusor en ausencia o disminucin de la
sensacin de llenado vesical, que condiciona distensin vesical
y niveles residuales elevados.
El manejo de la infeccin urinaria en el diabtico requiere un
abordaje cauteloso, lo que exige en primer lugar la realizacin
de ecografia del aparato urinario para descartar la ausencia de
litiasis o formas enfisematosas de la infeccin. Aunque puede
ser necesario el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
estos pacientes, y aunque an no existe consenso al respecto,
no parece necesario tratar una bacteriuria asintomtica si se
trata de una mujer diabtica sin otros factores de riesgo aso-
ciados. Los cuadros de cistitis aguda se tratan siguiendo el
mismo esquema que para los pacientes no diabticos, pero en
los casos de pielonefritis, es preciso mantener tratamiento in-
travenoso con antibiticos hasta 24 horas despus de haberse
resuelto la fiebre y la sintomatologa, finalizando la pauta a los
15 das de iniciado el tratamiento. El antibitico debe ser ajus-
tado conforme al resultado de la sensibilidad en el antibio-
grama y aunque el cotrimoxazol puede ser un buen antibitico
de primera lnea en zonas de baja resistencia, algunos antidia-
bticos orales pueden potenciar los efectos del mismo.
Infeccin urinaria en el paciente portador de catter vesi-
cal permanente
El tratamiento consiste en la retirada o recambio de la sonda y
pauta corta de antibiticos, y slo est indicado si existe sinto-
matologa o bacteriemia (MIR 97F, 134). La bacteriuria asinto-
mtica se trata slo si el paciente presenta factores de riesgo o
Proteus mirabilis en el cultivo (litognico). Es importante la pro-
filaxis mediante el uso de catteres estriles y sistemas cerrados
(MIR), retirando la sonda cuando no se necesite. La profilaxis
antibitica se reserva a los pacientes de riesgo elevado.
Infeccin urinaria en el paciente transplantado renal y en
la insuficiencia renal crnica
Un 30-80% de los transplantados presentan bacteriuria sinto-
mtica con altos ndices de recidiva en los 3 primeros meses. Las
infecciones del tracto urinario pueden contribuir al deterioro de
la funcin renal, as como reactivar la infeccin por citomegalo-
virus, ligada al rechazo agudo del injerto. El tratamiento es simi-
lar al resto de pacientes, pero en este caso estn muy
recomendadas las fluorquinolonas por su espectro y penetra-
cin parenquimatosa, durante 10-14 das. En la profilaxis est
indicado el uso de trimetoprim-sulfametoxazol porque adems
previene la neumona por Pneumocystis carinii. La pauta ser de
6 meses a dosis muy baja. Es preciso tratar los casos de bacte-
riuria persistente; asimismo, est indicado el estudio del tracto
urinario de forma detallada en estos pacientes.
En la insuficiencia renal crnica estn contraindicadas las te-
traciclinas y la nitrofurantona. Los aminoglucsidos requieren
ajuste de dosis (es mejor la administracin en dosis nica diaria).
No deben asociarse aminoglucsidos y furosemida.
Infecciones recurrentes en la mujer post-menopasica
Las infecciones del tracto urinario inferior son muy frecuentes en
esta etapa de la vida.
Existen factores mecnicos (prolapsos del contenido visceral de
la pelvis) y fisiolgicos en esta etapa que favorecen la recurren-
cia. El dficit de estrgenos produce sequedad de la mucosa va-
ginal y aumento del pH, descendiendo la presencia de
Lactobacillus (microorganismo predominante en el ecosistema
vaginal) y que favorece el crecimiento de E. coli y otras entero-
bacterias.
En estos casos es conveniente aadir al tratamiento antibitico
terapia estrognica va vaginal.
Las pacientes que presentan infecciones de repeticin (4 o ms
episodios al ao) deben someterse a estudio morfofuncional del
tracto urinario y tratarse mediante profilaxis antibitica nocturna
o pre-postcoital (Nitrofurantona 50 mg/da, Trimetoprim/Sulfa-
metoxazol 40/200 mg/da 3 veces por semana...) durante 6-12
meses siempre que no se demuestren anomalas en dicho estu-
dio (MIR).
5.8.- Tuberculosis genito-urinaria
La localizacin extrapulmonar ms frecuente de la tuberculosis
es la genitourinaria. Hasta un 5% de las tuberculosis activas cur-
san con afectacin a este nivel. M. tuberculosis es, etiolgica-
mente, el germen ms frecuente. El perodo de latencia entre la
primoinfeccin y la enfermedad clnica vara entre 10 y 40 aos.
La lesin inicialmente se localiza a nivel glomerular avanzando
en sentido distal hasta alcanzar la va excretora. Durante este
trayecto va produciendo una inflamacin granulomatosa con fi-
brosis, pudiendo ocasionar una papilitis necrotizante y estenosis
pieloureteral con hidronefrosis secundaria. El parnquima renal
puede llegar a destruirse completamente y calcificarse, dando
lugar a la imagen radiolgica conocida como rin mastic.
La sintomatologa es variable, siendo generalmente poco florida.
Lo ms frecuente es la hematuria y el dolor leve en fosa renal,
produciendo en ocasiones dolor clico nefrtico. Si existe fibrosis
a nivel de la vejiga aparecer adems un sndrome miccional ca-
racterstico del tracto urinario inferior con polaquiuria, secun-
dario a la prdida de distensibilidad vesical. Es frecuente el
desarrollo de orquiepididimitis crnica granulomatosa con
mala respuesta al tratamiento antibitico habitual (MIR 97F,
138).
Clnicamente es caracterstica su presentacin con piuria cida
estril (MIR 03, 174).
Para el diagnstico es imprescindible el empleo de cultivos en
medios especiales (Lwenstein-Jensen), en tres muestras urina-
rias de das diferentes, el cual alcanza el 90% de sensibilidad en
Figura 9. A. Pielonefritis enfisematosa con acmulo de gas en el espacio perine-
frtico o B. En el interior del parnquima renal.
A B
U r o l o g a
23 ] CISTITIS INTERSTICIAL / LITIASIS URINARIA [
los casos de infeccin activa. En la urografa pueden detectarse
alteraciones morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes.
Aparece comunicacin de cavidades con el sistema colector, es-
tenosis de la va, disminucin del tamao vesical y finalmente,
un rin anulado funcionalmente (no capta contraste) y calcifi-
cado (mastic).
El tratamiento es similar al de la forma pulmonar de la tubercu-
losis en pauta y dosificacin. En ocasiones, cuando la deforma-
cin anatomofuncional es importante, pueden ser necesarias
tcnicas de reconstruccin quirrgica de la va urinaria o nefrec-
toma si se diagnostica un rin mastic.
La cistitis intersticial es un sndrome clnico definido en base a la
presencia de urgencia y aumento de la frecuencia miccional, as
como dolor plvico en ausencia de otras causas patolgicas de-
finidas, como infeccin del tracto urinario, neoplasias con
asiento en el mismo o cistopatas inducidas por radiacin o me-
dicamentos.
La etiologa es desconocida, aunque algunos autores postulan
la posibilidad de que se trate de un proceso autoinmune. La
patognesis de la cistitis intersticial implica una alteracin en la
capacidad del moco para conferir impermeabilidad a las clulas
uroteliales, cuyo resultado es la presencia de niveles elevados
de potasio en el espacio intersticial epitelial, que a su vez
favorece la despolarizacin de los receptores qumicos endove-
sicales dando lugar a dolor plvico, urgencia y en ocasiones des-
truccin tisular.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres, aunque tambin
puede afectar al hombre. En la mayora de los casos, la cistitis
intersticial, aparece como una enfermedad de inicio insidioso, t-
picamente entre los 30 y los 70 aos, curso lento y progresivo
con clnica de cistopata crnica consistente en disuria, nicturia,
polaquiuria, malestar suprapbico, y en ocasiones, hematuria
(30%). La ausencia de polaquiuria nocturna excluye el diagns-
tico de cistitis intersticial (MIR 02, 106). Muchas veces es difcil
establecer el diagnstico, que en la mayora de los casos se
realizar por exclusin tras descartar infeccin, litiasis o
tumor, puesto que puede confundirse con infecciones de repe-
ticin en la mujer joven, sndrome uretral en la mujer premeno-
pusica y, slo en casos muy avanzados, pueden apreciarse los
signos y sntomas clsicos de cistitis intersticial. Clsicamente,
en la cistitis intersticial, la capacidad vesical se encuentra dis-
minuida, debido a la sustitucin de las fibras elsticas del
espacio intersticial por fibrosis, lo que condiciona una dis-
minucin en la distensibilidad de la misma, as como la aparicin
de petequias submucosas y sangrado tras la hidrodistensin du-
rante la cistoscopia (MIR 01F, 145). La imagen cistoscpica de
las denominadas lceras de Hunner es muy caracterstica.
El diagnstico de confirmacin se realiza mediante toma de
biopsias aleatorizadas del urotelio en cada una de las facetas
vesicales apareciendo caractersticamente un infiltrado mastoci-
tario, a la vez que se descarta la presencia de un carcinoma in
situ vesical. El tratamiento es sintomtico y, en general, poco
eficaz. Se han empleado con diferentes resultados instilaciones
con cido hialurnico o dimetilsulfsido, antidepresivos (como
la amitriptilina, la imipramina o la fluoxetina), corticoides, anti-
histamnicos, heparinoides, alcalinizadores urinarios, arginina
(MIR 02, 106; MIR 01F, 145).
La ciruga puede ser un ltimo escaln teraputico (cistlisis, cis-
toplastia de aumento o sustitucin vesical) para los casos de sin-
tomatologa severa o refractarios al tratamiento mdico.
7.1.- Epidemiologa
La litiasis urinaria es un problema muy frecuente tanto en las
consultas de Urologa como en las consultas de medicina gene-
ral. Ocupa el primer lugar en frecuentacin por causa urolgica
en el rea de urgencias. Del 5 al 12% de la poblacin, en los pa-
ses desarrollados, presenta al menos un episodio de clico ne-
frtico a lo largo de su vida. En Espaa, la incidencia es del 4.2%
en la poblacin general, siendo ligeramente ms frecuente en el
varn, excepto en el caso de la litiasis infectiva, que es ms fre-
cuente en la mujer, y los clculos de cistina, en los que no apa-
recen diferencias por sexo. La edad media de aparicin del
primer episodio es la tercera dcada de la vida, existiendo reci-
diva en el 40% de los casos. El 60% de los clculos est for-
mado por oxalato clcico.
7.2.- Patogenia
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitacin
espontnea de cristales:
Figura 10. Dos formas distinas de anulacin funcional renal por tuberculosis: A
y B. Cavitacin y necrosis caseosa C y D. Hidronefrosis por retraccin de la via
urinaria.
A B
C D
TEMA 6 CISTITIS
INTERSTICIAL
Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis clcica e infec-
ciosa y el tratamiento general y especfico de cada tipo de litia-
sis. Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final
del tema tienes una tabla resumen muy completa: en ella se re-
coge lo esencial para responder a mltiples preguntas.
ENFOQUE MIR
TEMA 7 LITIASIS
URINARIA
Manual A Mir
24 ] LITIASIS URINARIA [
- Aumento de la concentracin urinaria de los componentes
del cristal por sobre-excrecin o disminucin de la diuresis.
- Cambios en el pH urinario: un pH elevado favorece la forma-
cin de clculos de fosfato clcico (bsicos) mientras que un
pH disminuido favorece la de cido rico (cidos).
- Disminucin o alteracin de los inhibidores urinarios de la
cristalizacin: magnesio, citrato (la hipocitraturia se asocia a li-
tiasis de oxalato clcico), pirofosfato, (MIR).
- Aumento de sustancia litognicas: mucoprotenas
- Otros: grmenes desdobladores de la urea (litiasis de fosfato
amnico-magnsico o estruvita), cuerpos extraos
7.3.- Etiologa
Litiasis clcica
Representa el 80% de los casos. Es, con mucho, la ms fre-
cuente. Existen dos tipos de clculos de base clcica: los de oxa-
lato clcico (los ms frecuentes) y los de fosfato clcico
(monohidrato y dihidrato). Entre las causas que pueden preci-
pitar el desarrollo de estos clculos se encuentran:
- Litiasis clcica idioptica (causa ms frecuente):
Hipercalciuria idioptica (causa ms frecuente). Produce
del 50 al 60% de todas las litiasis clcicas. Se define por la ex-
crecin >4 mg/kg/da de Ca
2+
, en ausencia de hipercalcemia
y otras causas de hipercalciuria. Es un trastorno complejo,
caracterizado por un aumento de la absorcin intestinal y/o
de la reabsorcin tubular de Ca
2+
y por alteraciones en la re-
sorcin-formacin sea (estos pacientes suelen presentar os-
teopenia).
Hipocitraturia idioptica.
Hiperuricosuria. Sobre cristales de cido rico pueden
aadirse cristales de oxalato clcico.
- Litiasis clcica secundaria:
Hiperparatirodismo 1, causa mas frecuente de hipercal-
ciuria conocida (MIR 00F, 146).
Acidosis sistmicas: producen hipocitraturia.
- Acidosis tubular renal distal (MIR 99, 138).
- Diarreas.
Sarcoidosis. Produce hipercalcemia absortiva (MIR).
Situaciones de hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, sn-
dromes de malabsorcin (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa),
resecciones intestinales amplias (MIR 06, 104; MIR 01, 117).
Frmacos productores de hipocitraturia:
- Acetazolamida.
- Tiazidas.
Otros frmacos: sulfamidas, indinavir, vitamina D, que-
lantes del fsforo, etc.
Litiasis rica
Representa el 10-15% de todos los casos. Existen dos grandes
grupos de causas segn el mecanismo de produccin:
- Hiperuricosuria:
Gota primaria: excesiva ingesta de purinas (causa ms fre-
cuente).
Destruccin tisular: sndromes mieloproliferativos (por
elevacin de la tasa de recambio celular), quimioterapia (des-
truccin celular y tisular) en el tratamiento tumores.
Frmacos uricosricos: alopurinol.
- Disminucin del pH urinario (pH<5): diarrea crnica, pr-
dida intestinal de HCO
3
-
y el escaso volumen de diuresis.
Litiasis infecciosa
Representa el 5-10% del total de casos de litiasis. Se produce
por la colonizacin del tracto urinario por grmenes ureasa +
(Proteus (MIR 07, 100) y otros: Pseudomona, Klebsiella, Serra-
tia, Enterobacter), que degradan la urea a NH
3
+
y CO
2
. El NH
3
+
se hidroliza a NH
4
+
, elevando el pH urinario (>8), que, precipi-
tando con fosfato y magnesio, forma clculos de fosfato am-
nico y fosfato amnico-magnsico (estruvita). En ocasiones,
adems, los clculos de estruvita aparecen sobre clculos previos
de otro origen (nucleacin heterognea), a los que se les
aade una infeccin por bacterias ureasa+ (MIR 08, 93). Por
ello, en la litiasis infecciosa tambin puede estar indicado un es-
tudio metablico. Caractersticamente (al igual que los de cis-
tina), produce clculos coraliformes (MIR).
Litiasis de cistina
Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por cis-
tinuria, trastorno autosmico recesivo caracterizado por altera-
cin de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina,
arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede produ-
cir clculos coraliformes.
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Figura 1. Litiasis renal de fosfato clcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis
xantogranulomatosa.
Figura 2. Litiasis coraliforme bilateral incompleta en paciente con insuficiencia
renal crnica.
U r o l o g a
7.4.- Evaluacin del paciente con litiasis urinaria
Persigue cuatro objetivos principales:
- Estimacin de la actividad litisica.
Se registran el nmero total de episodios expulsivos, tanto
espontneos como por litroticia o ciruga.
- Estimacin de sus repercusiones.
Se contabiliza el nmero total de intervenciones urolgicas
para su tratamiento, infecciones intercurrentes y el grado de
funcin renal.
- Diagnstico etiolgico.
Antecedentes familiares, edad de debut: orienta a enferme-
dad hereditaria la presencia de antecedentes familiares o una
edad de inicio <30 aos.
Tipo de dieta: ingesta escasa de lquidos, abuso de alimen-
tos ricos en purinas, protenas, calcio
Composicin de los clculos: mediante anlisis morfo-cons-
titucional del clculo o el anlisis de la cristaluria. La presencia
de cristales hexagonales de cistina es patognomnico de
cistinuria.
Estudio metablico, que se encuentra indicado en:
- Debut en edad temprana.
- Litiasis bilateral o en rin nico o malformado.
- Litiasis recidivante.
- Litiasis coraliforme.
- Litiasis de composicin poco frecuente.
- Nefrocalcinosis.
- Deteccin de anomalas anatmicas. Consisten en eco-
grafa (tiene una sensibilidad para la deteccin de litiasis vesical
del 95% (MIR 00, 189)), radiografa de abdomen y urografa
intravenosa. Actualmente la prueba de eleccin para el diag-
nstico de litiasis es la TC sin contraste, que permite tanto la
identificacin, como la localizacin y la estimacin de su com-
posicin gracias a la medida de la densidad del clculo en uni-
dades Houndsfield. Los clculos de cido rico, xantina y los
producidos por cristalizacin intraluminal de sulfamidas (MIR
07, 101; MIR 05, 104) son los nicos tpicamente radiotrans-
parentes. Otros, ms raros, tambin radiotransparentes son
los de indinavir.
7.5.- Tratamiento
Tratamiento de la crisis renoureteral (clico nefrtico)
La crisis renoureteral aguda o clico nefritico se presenta clni-
camente con dolor lumboabdominal de carcter clico e irra-
diacin tpica a travs del terico trayecto ureteral hacia
genitales ipsilaterales. Puede acompaarse de cortejo vegetativo
(naseas y vmitos) o sndrome miccional (disuria, polaquiuria y
tenesmo), as como de la emisin de orinas oscuras (hematuria).
Salvo en los casos complicados (infeccin urinaria concomitante
generalmente) el tratamiento es conservador, con:
- Abundante ingesta hdrica, en los perodos intercrticos.
- Tratamiento del dolor: analgsicos. Conviene evitar espas-
molticos, especialmente en casos de distensin abdominal o
leo paraltico.
- Disminucin del edema local: AINEs. Si estn contraindicados
pueden emplearse una o dos dosis de prednisolona, o incluso
la infiltracin del dermatoma dolorido con anestsicos locales.
En los casos complicados (ver tabla 6), deber indicarse ingreso
hospitalario, vigilancia estrecha y tratamiento antibitico y dre-
naje con catter doble J o nefrostoma percutnea (MIR 98F, 7).
Tratamiento definitivo de la litiasis en funcin de su loca-
lizacin y tamao
Por su localizacin y tamao podemos diferenciar:
- Clculos renales, pilicos y de la unin pieloureteral:
De tamao superior a 2 cm: ciruga abierta o percutnea de
reduccin de masa litisica, asociada a litotricia extra-corp-
rea si existen restos litisicos.
De tamao inferior a 2 cm: litotricia extracorprea con
ondas de choque (LEOC).
- Clculos ureterales:
De tamao inferior a 5 mm: la expulsin espontnea es la
regla.
Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis
en un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaliuria
primaria. Si aparece en una mujer en la edad media de la
vida, hay que descartar un hiperparatiroidismo primario.
RECUERDA
Las litiasis radiotransparentes son SIUX:
Sulfamidas,
Indinavir,
Urico y
Xantinas
RECUERDA
Figura 3. Derivacin urinaria temporal mediante cateterismo ureteral derecho
doble J por uropata obstructiva secundaria a litiasis ureteral ubicada a la altura
de la apfisis transversa de L3.
1. Fiebre >38 C (pionefrosis)
2. Obstruccin e hidronefrosis severa o con compromiso de la funcin renal,
especialmente si la litiasis es de tamao superior a 7-10 mm (MIR 98F, 8)
3. Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto
4. Hematuria importante
5. Insuficiencia renal previa
6. Monorreno o uropata obstructiva bilateral
Tabla 1. Causas de clico nefrtico complicado.
Manual A Mir
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De tamao 5-7 mm: actitud expectante, con vigilancia cada
2-3 semanas clnica y radiolgica (radiografa simple abdo-
minal y/o ecografa). Si en 4-6 semanas no se expulsa el cl-
culo, hay que extraerlo con maniobras urolgicas invasivas
(ureterorrenoscopia y litofragmentacin in situ) o practicar li-
totricia extracorprea.
De tamao superior a 7 mm: ingreso de entrada para ex-
traccin (ureterorrenoscopia y litofragmentacin in situ).
- Clculos vesicales y uretrales: extraccin mediante ciruga
abierta o endoscpica, previa fragmentacin.
Las contraindicaciones para la LEOC son (MIR 00F, 143 ; MIR
96F, 111):
Prevencin de las recidivas
- Medidas generales:
Aumento de ingesta hdrica, para mantener diuresis supe-
rior a 2 L/da.
Figura 4. Extraccin endoscpica de calle litisica secundaria a litotricia extracor-
prea.
80%
Varn
1. Idioptica:
1.1. Hipercalciuria idioptica
(causa ms frecuente)
1.2. Hipocitraturia idioptica
1.3. Hiperuricosuria
2. Secundaria:
2.1. HiperPTH
2.2. Acidosis sistmicas: ATR
distal
2.3. Sarcoidosis
2.4. Hiperoxaluria 1 y 2
2.5. Frmacos productores de
hipocitraturia: acetazola-
mida, tiazidas
2.6. Otros frmacos
Alcalino
Radiopacos
Raros
1. Oxalato Ca (ms frecuente)
2. Fosfato Ca
Oxalato Ca:
Alargados o radiados en empa-
lizada o bipiramidales
Carbonato Ca:
Grandes cristales en abanico
Citratos
Hipercalciuria idioptica:
Tiazidas
Hiperoxaliuria 1:
Piridoxina
Hiperoxaliuria 2:
Colestiramina, Ca
FRECUENCIA
SEXO
ETIOLOGA
PH
RADIOLOGA
CORALIFORMES
COMPOSICIN
MORFOLOGA
CARACTERSTICA
TRATAMIENTO
LITIASIS CLCICA LITIASIS RICA
LITIASIS INFECCIOSA
(FOSFATO AMNICO-
MAGNSICO O ESTRUVITA)
LITIASIS DE CISTINA
10-15%
Varn
1. Hiperuricosuria:
1.1. Gota 1: (causa ms
frecuente) excesiva in-
gesta de purinas
1.2. Destruccin tisular:
sndromes mieloprolifera-
tivos, quimioterapia de
tumores
1.3. Frmacos uricosricos
2. pH urinario <5: diarrea
crnica
3. Hiperuricemia 2
cido
Radiotransparente
Raros
cido rico
Aglomerado de
cristales desorganizados,
rojo ladrillo
Alcalinizar la orina
Alopurinol si hay hiperuricemia
Dieta hipoproteica
5-10%
Mujer
Bacterias ureasa +:
1. Proteus
2. Pseudomona
3. Klebsella
4. Serratia
5. Enterobacter
...
Alcalino
Radiopacos
Frecuentes
Fosfato amnico-magnsico
o estruvita
Formas prismticas
polimorfas
Cristales en atad
cido propinico y
acetohidroxmico
(inhiben ureasa)
Antibiticos
1%
Sin diferencias
Cistinuria
cido
Radiolcidos
(parcialmente radiopacos)
Frecuentes
Cistina
Cristales hexagonales,
en prismas o lminas
Son patognomnicos
Alcalinizar orina
Si no responde:
D-penicilamina,
2- mercaptopropionilglicina
Tabla 3. Caractersticas de la litiasis urinaria en funcin de su etiologa.
1. Infeccin activa
2. Embarazo
3. Obstruccin distal al clculo
ABSOLUTAS RELATIVAS
1. HTA no controlada (hay que
controlarla previamente)
2. Obesidad
3. Aneurisma artico
4. Alteraciones del ritmo cardaco,
marcapasos
5. Alteraciones de la coagulacin
Tabla 2. Contraindicaciones para la LEOC.
U r o l o g a
27 ] TUMORES RENALES [
Recomendaciones dietticas: evitar los alimentos ricos en
oxalato (verduras), ricos en purinas (carne, marisco) y alimen-
tos que aumentan la calcemia (sal, lcteos, frutos secos).
- Tratamiento farmacolgico:
Hipercalciuria idioptica: tiazidas (MIR 04, 44; MIR 00F,
146; MIR 99, 135).
Hipocitraturia: citrato potsico oral.
Hiperuricosuria: Alopurinol si existe hiperuricemia, alcalini-
zacin de orina (MIR 04, 44; MIR 03, 176).
Hiperoxaluria:
- Hiperoxaluria primaria: piridoxina.
- Hiperoxaluria secundaria: calcio oral que disminuye la ab-
sorcin de oxalato, magnesio, citrato potsico.
Litiasis infecciosa: cido propinico y acetohidroxmico (in-
hiben ureasa) (MIR); antibiticos.
Cistinuria: alcalinizar con citrato o bicarbonato potsicos.
Slo si no responde: D-penicilamina, 2-mercaptopropionilglicina.
8.1.- Adenocarcinoma renal (carcinoma renal de c-
lulas claras o hipernefroma)
Mal llamado hipernefroma, porque originalmente se pens que
derivaba de restos adrenales, representa un 3% de todos los tu-
mores malignos y aproximadamente el 85% de todas las lesio-
nes malignas del rin, por tanto, es el tumor renal slido
ms frecuente (MIR 00, 177).
Los varones sufren esta enfermedad con una frecuencia 2:1 su-
perior a las mujeres, y se ha descrito su asociacin con la obesi-
dad, el tabaco, el abuso de fenacetina, la exposicin al asbesto
y al cadmio, el rin poliqustico, los riones malformados y la
enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia renal crnica
(MIR 08, 103). Predomina en el varn adulto, y es tpica su
aparicin entre los 40 y 60 aos. Existen formas hereditarias, al-
gunas asociadas a facomatosis, como la enfermedad de Von
Hippel-Lindau (sndrome autosmico dominante que asocia
carcinoma qustico renal, quistes pancreticos, feocromocitoma
y hemangioblastoma cerebeloso y retiniano).
El carcinoma de clulas renales es predominantemente un ade-
nocarcinoma originado en las clulas del tbulo contorneado
proximal. En el 5% de los casos es multifocal y, a veces, bilateral,
bien de modo sincrnico o metacrnico. Las lesiones evolucio-
nadas tienden a crecer en el interior de la vena renal, llegando
en ocasiones a alcanzar la cava inferior o la aurcula derecha.
En la mayora de los casos espordicos existe una mutacin en
el cromosoma 3p, donde asienta el gen supresor VHL, inacti-
vado en los pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Existe cierta confusin a la hora de clasificar los diferentes sub-
tipos histolgicos, tendindose actualmente a agrupar los casos
de acuerdo a sus caractersticas histolgicas y los defectos gen-
ticos que las acompaan. La variedad ms frecuente es la de
clulas claras que corresponde al 75% y tiene mayoritaria-
mente mutado el gen VHL. La siguiente variedad en trminos de
frecuencia es el tipo papilar, que representa el 15% de la tota-
lidad de las lesiones y cuyo pronstico es sensiblemente mejor
al resto de las formas.
Hoy en da, la mayora de los casos se diagnostican de forma
incidental, al practicarse un estudio ecogrfico por otros mo-
tivos, detectndose una masa slida sin refuerzo posterior ni
calcificaciones. En ocasiones estas masas pueden llegar a adqui-
rir gran tamao y se presentan como una masa abdominal de
crecimiento inadvertido. El hecho de que el rin sea una es-
tructura retroperitoneal es el responsable de que las lesiones,
cuando se presentan como masa abdominal palpable, sean de
gran tamao y generalmente muy avanzadas.
El diagnstico diferencial con las masas qusticas se realiza me-
diante el estudio ecogrfico (donde el quiste simple presenta
Figura 1. A. Carcinoma renal bilateral sincrnico en un paciente con enfermedad
de Von Hippel- Lindau B. La arteriografa ayuda a la hora de planificar la estra-
tegia quirrgica a seguir.
A
B
Figura 2. A. Carcinoma de clulas renales en rin con duplicidad ureteral B.
Histolgicamente se trata de un adenocarcinoma de clulas claras, lo que le con-
fiere un aspecto macroscpico amarillento caracterstico de esta neoplasia.
A B
Es importante conocer el proceso que se ha de seguir ante una
masa renal, las pruebas a solicitar y el orden. Tambin conocer
algunos tumores y sus particularidades.
ENFOQUE MIR
TEMA 8 TUMORES
RENALES
Manual A Mir
28 ] TUMORES RENALES [
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un aspecto regular, anecoico y con refuerzo posterior y no re-
quiere, a no ser que presente complicaciones, mas que un segui-
miento ecogrfico (MIR 00F, 144)), aunque a veces est
dificultado por la presencia de hemorragias intraqusticas. En
estos casos, la TC resulta til para la confirmacin de una
masa que capta contraste, en cuyo caso deber plantearse
una estrategia de exresis. A diferencia de otros tumores, no
es una prctica habitual la realizacin de biopsias antes de
su extirpacin, debido a las dificultades en la interpretacin de
las mismas y a la especificidad de las pruebas de imagen.
Antes del desarrollo de las pruebas de imagen de que dispo-
nemos en la actualidad, el diagnstico se realizaba en fases
avanzadas de la enfermedad, cuando el tumor haba alcanzado
la va excretora y produca hematuria, sobrepasaba la cpsula
renal produciendo dolor en el flanco u obstruccin al flujo de
orina, con la presencia correspondiente de dolor clico o la evi-
dencia a la exploracin de una gran masa palpable en el flanco.
La presencia de estos tres signos (trada de Lenk) puede con-
siderarse seal de enfermedad avanzada. Otras formas de pre-
sentacin ms inhabituales son los sndromes
paraneoplsicos (disfuncin heptica sin metstasis com-
probadas o sndrome de Stauffer en el 25%, que empeora
el pronstico (MIR 07, 102; MIR 07, 103; MIR 06, 96), o la pro-
duccin hormonal -ACTH, HCG, prolactina, glucagn- con dis-
tintos sndromes clnicos), caractersticos de la diseminacin de
la enfermedad, o el varicocele de rpida presentacin por obs-
truccin de la vena gonadal izquierda, que drena en la vena
renal del mismo lado.
El estadiaje tumoral se realiza mediante el sistema de clasifi-
cacin TNM y debe incluir TC, radiografa simple de trax, as
como radiografas seas selectivas o gammagrafa sea en casos
de dolor, puesto que la mayor parte de las metstasis se pre-
sentan a nivel ganglionar, pulmonar, heptico y seo.
La RNM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que
se sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR 05,
105).
El tratamiento de las masas confinadas al rin o la grasa cir-
cundante, es decir, las lesiones no metastsicas, es la nefrecto-
mia radical con intencin curativa (MIR 02, 109). Este
procedimiento implica la exresis del rin afecto as como de
la glndula suprarrenal ipsilateral y el tejido graso perirrenal in-
cluido en el interior de la fascia de Gerota mediante abordaje
transperitoneal. Cuando existe trombo en cava, puede ser ne-
cesario realizar la nefrectoma con control de la vena cava y la
aurcula derecha asistida mediante circulacin extracorprea. La
suprarrenalectoma ipsilateral no es imprescindible si el tumor
asienta en el polo inferior renal. Tampoco es necesario reali-
zar linfadenectoma retroperitoneal sistemticamente, de-
bido a la anrquica afectacin ganglionar en esta neoplasia.
Actualmente cada vez ms, no slo en los tumores renales sobre
rin nico, en la enfermedad bilateral o en el riesgo de insufi-
ciencia renal por enfermedades sistmicas como la diabetes o la
hipertensin, se practica con ms frecuencia ciruga conserva-
dora renal (nephron sparing surgery) mediante tumorecto-
ma o nefrectoma parcial, con resultados similares a la ciruga
radical en manos experimentadas.
La supervivencia de las lesiones confinadas al rgano (T1-2
N0M0) se acerca al 80-90%. Estas cifras caen drsticamente
para las lesiones que sobrepasan la cpsula renal (T3) y empe-
oran hasta el 20%, si se trata de afectacin ganglionar (N+) o a
menos del 10% si se objetivan metstasis pulmonares u seas.
Los pacientes con enfermedades metastsicas pueden benefi-
ciarse de estrategias paliativas como la nefrectoma (si existe he-
maturia o dolor), la embolizacin renal, la exresis de metstasis
nicas, la radioterapia de lesiones seas, el empleo de bifosfo-
natos o la realizacin de cirugas sobre el hueso.
La inmunoterapia con IL-2 e IFN alfa es hoy una realidad que
consigue el 30% de respuestas en enfermedades metastsicas
mltiples, entendindose dicho abordaje como una estrategia
meramente paliativa. El cncer renal posee genes de resistencia
a la quimioterapia que lo han convertido en el paradigma de
enfermedad quimiorresistente.
El adenocarcinoma renal requiere de largos perodos de segui-
miento ya que se han descrito metstasis o recidivas tardas in-
cluso 10 aos despus de la ciruga.
8.2.- Tumores renales de comportamiento benigno
Angiomiolipoma
Tumor raro, de comportamiento benigno compuesto por teji-
do adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared amplia. Se
asocia en un 50% a esclerosis tuberosa (MIR) o enfermedad
de Pringle-Bourneville (retraso mental, epilepsia, adenomas
sebceos y angiomiolipomas mltiples), constituyendo el res-
tante 50% las formas espordicas de la enfermedad. En el con-
texto de esclerosis tuberosa suele ser asintomtico, mltiple,
bilateral y de pequeo tamao. En los casos espordicos suele
ser sintomtico, solitario y de gran tamao. El sntoma ms fre-
cuente, cuando stos se presentan, es el dolor lumbar. Puede
debutar como una hemorragia retroperitoneal (sndrome de
Wnderlich). En los angiomiolipomas asintomticos y, en ge-
neral inferiores a 4 cm, slo est indicado el seguimiento me-
diante ecografa. Los sntomas (dolor o hemorragia) son ms
frecuentes en los tumores de tamao superior a 4 cm, optn-
dose, en estos casos, por la embolizacin selectiva o la ciruga
conservadora en los de menor tamao, o la ciruga radical en los
de mayor tamao.
Oncocitoma
Tumor bien circunscrito y encapsulado. Considerado clsica-
mente como de comportamiento global ms benigno que el
resto de los carcinomas, aunque se han descrito algunos casos
de metstasis a distancia (carcinoma oncoctico). El 60% son
asintomticos. Pueden ser bilaterales o mltiples y, en algunos
casos, asociados a adenocarcinoma renal. Clsicamente presen-
tan la imagen en rueda de carro en la arteriografa, por su
patrn de vascularizacin caracterstico. Capta contraste
con la misma intensidad que el parnquima sano en la TC. En
la mayora de los casos es difcil la diferenciacin con el adeno-
carcinoma, por lo que se suele practicar ciruga radical.
Figura 3. Angiomiolipoma renal A. Tumoracin renal bilateral de gran tamao en
una paciente afecta de esclerosis tuberosa B. Microscpicamente est compuesto
por cantidades variables de grasa madura, msculo liso y vasos de pared amplia .
A B
Que no se debe confundir el sndrome de Wnderlich
(hemorragia retroperitoneal en el contexto de una masa
renal) con el sndrome de Waterhouse-Friederichsen
(hemorragia adrenal y, por tanto, retroperitoneal, masiva en
el contexto de una sepsis por meningococo).
RECUERDA
U r o l o g a
29 ] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [
Nefroma mesoblstico congnito o hamartoma fetal
El nefroma mesoblstico congnito, tambin conocido como
tumor de Bolande, es la neoplasia renal ms frecuente en
el recin nacido, aunque globalmente, es una tumoracin muy
infrecuente y slo constituye el 3% de los tumores renales en la
infancia. Se trata de una neoplasia mesenquimal de comporta-
miento benigno, pero debe tratarse en todos los casos me-
diante ciruga por la posibilidad de que se trate de un
nefroblastoma o de un nefroma mesoblstico atpico (de curso
maligno). En la actualidad el diagnstico suele ser prenatal,
mediante ecografa obsttrica.
9.1.- Introduccin
La hiperplasia benigna de la prstata (HBP) y el adenocar-
cinoma prosttico son los dos procesos no infecciosos que con
mayor frecuencia afectan a la prstata humana. Se considera la
HBP como la causa ms frecuente de obstruccin del tracto
urinario inferior en el varn (MIR) y la causa ms frecuente
de hematuria microscpica. La clnica explicada no est asociada
al tamao de la glndula.
La prstata es un rgano complejo constituido por tres compo-
nentes: epitelial (acinar), estromal y muscular. Comienza su cre-
cimiento hacia la duodcima semana de desarrollo embrionario
bajo la influencia de las hormonas masculinas. Se piensa que la
totalidad de la glndula est formada a partir del seno uro-
genital, pero, los conductos eyaculadores, el verumontanum y
parte de los acinos puede tener su origen en los conductos de
Wolf. Anatmicamente, tiene forma de tronco de cono inver-
tido. Su ubicacin es distal al cuello vesical, proximal al dia-
fragma plvico, retropbica y anterior a la ampolla rectal. Con
su secrecin contribuye a la formacin del semen aportando
fosfatasas cidas y soluciones ricas en zinc (que protegen al
varn de la infeccin urinaria). Estructuralmente se compone de
tejido fibromuscular (30-50%) y clulas glandulares epiteliales
(50-70%). Anterior y lateralmente, la prstata est rodeada por
una cpsula conformada por tejido fibroso y msculo liso. En la
dcada de los 70, McNeal propuso una descripcin zonal de
la prstata, basndose en los hallazgos histopatolgicos, que
sirvi para la ubicacin de los procesos neoplsicos que asientan
en ella. De acuerdo a este concepto, la prstata est confor-
mada por una gran zona perifrica y una pequea zona
central, que en su conjunto representan el 95% de la glndula.
El 5% restante se encuentra formado por la denominada zona
transicional. La HBP asienta fundamentalmente sobre la
zona transicional. El 60-70% de los cnceres de dicha gln-
dula afectan a la zona perifrica, el 10-20% a la zona de
transicin y el 5-10% a la zona central.
9.2.- Hiperplasia benigna de prstata
Etiologa y fisiopatologa
Consiste en la hiperplasia de las clulas glandulares y estro-
males (fibroblastos) de la zona transicional prosttica, con
proliferacin variable de las fibras musculares lisas, que
puede dar lugar a obstruccin de salida del flujo de orina a nivel
del tracto urinario inferior. Los primeros sntomas comienzan
sutilmente a partir de los 35 aos y aproximadamente el 50%
de los varones en la sexta dcada de la vida sufren en alguna
medida sus efectos.
La etiologa permanece an poco clara. Parece que es preciso
que se den dos condiciones para que pueda aparecer: la pre-
sencia de andrgenos (dihidrotestosterona) y la edad. Se
cree debida a un desequilibrio entre estrgenos y andrgenos,
cuyos mecanismos intrnsecos no han sido an bien definidos,
aunque s parece fundamental el estmulo andrognico para su
desarrollo y no as para su mantenimiento. Otra teora postula
la idea de una proliferacin anmala de clulas madre con dis-
minucin de la apoptosis o muerte celular programada.
Historia natural
El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo, que
en su evolucin pasa por distintas etapas. En un primer mo-
mento se produce una obstruccin a nivel de la uretra prosttica
y, secundariamente, una hipertrofia compensadora del detrusor.
En este momento, la clnica puede ser mnima o no existir. Pos-
teriormente, el detrusor va claudicando, apareciendo la clnica
obstructiva (dificultad para iniciar la miccin, chorro dbil e in-
Figura 4. Oncocitoma renal A. Tumor de color entre magenta y marrn con focos
hemorrgicos sin necrosis B. Formado por clulas dispuestas en islotes celulares
rodeados por un tejido conjuntivo laxo edematoso C. Al microscopio electrnico
el citoplasma de estas clulas muestra abundantes mitocondrias.
A B
C
Debes conocer las diferencias entre la hiperplasia benigna de
prstata y el cncer y cmo actuar para el diagnstico correcto
en los casos clnicos. Tienes que dominar el tratamiento del cn-
cer prosttico segn el estadio localizado o metasttico.
ENFOQUE MIR
TEMA 9 PATOLOGA
NO INFECCIOSA
DE LA PRSTATA
Figura 1. Esquema de la anatoma prosttica segn el modelo topogrfico de
McNeal.
Zona transicional
Fibroestroma anterior
Zona perifrica Zona central
Uretra
Manual A Mir
terrumpido, goteo terminal, sensacin de vaciado incompleto,
incontinencia urinaria por rebosamiento) aunque tambin pue-
den presentarse sntomas irritativos por inestabilidad vesical
(MIR 02, 104) (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, disu-
ria). Como hallazgos en esta fase, pueden verse divertculos ve-
sicales, residuo postmiccional elevado e incluso lesin renal
bilateral por prdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secun-
daria a la uropata obstructiva infravesical.
Finalmente, puede producirse imposibilidad total para la miccin
con retencin aguda de orina que precise cateterismo vesical
para su resolucin.
Diagnstico
La primera exploracin a realizar es el tacto rectal, que infor-
mar aproximadamente del tamao prosttico y servir para va-
lorar la posibilidad de una neoplasia asociada. Es muy sensible
pero poco especfico.
Para valorar los sntomas obstructivos puede ser de utilidad la
flujometra miccional, considerndose patolgica cuando el
flujo mximo es inferior a 10 mL/seg. Se suele solicitar ecogra-
fa urolgica va abdominal para comprobar la situacin renal,
determinar la presencia de litiasis, residuo postmiccional (pa-
rmetro ms importante; es patolgico cuando supera los 100
mL) u otras patologas concomitantes y valorar el tamao pros-
ttico para orientar la decisin teraputica. El PSA slo es til
para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prost-
tico asociado, ya que no sirve para establecer el diagnstico de
HBP. El estudio urodinmico (estudio flujo-presin) puede pre-
decir el resultado de la ciruga, ya que si el detrusor es hipoactivo
generar clnica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los
sntomas persistirn a pesar de la intervencin.
Tratamiento
Muchos de los pacientes con obstruccin infravesical secunda-
ria a HBP pueden presentar una mnima progresin de la sinto-
matologa a lo largo del tiempo. Adems, la tolerancia individual
a dichos sntomas es variable. Por tanto, la abstencin tera-
putica es una opcin vlida en ausencia de complicaciones en
pacientes con escasa sintomatologa.
La fitoterapia, incluye diversos productos de origen vegetal
ricos en fitosteroles y sitosteroles, cuyo mecanismo de accin es
controvertido, y a los que se ha atribuido un efecto antiestrog-
nico, antiinflamatorio con disminucin de la globulina transpor-
tadora de testosterona, inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas, as como de factores de crecimiento que pudie-
ran estar implicados en el desarrollo de los sntomas de la enfer-
medad. Estn indicados en los casos de sintomatologa leve a
moderada, de carcter preferentemente irritativo.
Ante la presencia de sntomas moderados o severos, pero en
ausencia de complicaciones, puede emplearse como opcin te-
raputica el tratamiento mdico. Dentro de este grupo se in-
cluyen:
- Los inhibidores alfa-adrenrgicos (alfa-bloqueantes)
(MIR 97, 136), que disminuyen el tono muscular liso a nivel
del cuello vesical y la uretra prosttica, facilitando y aumen-
tando el flujo de salida de orina, cuyo efecto es rpido despus
de la instauracin (24 horas) y entre los que se encuentran la
terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina. Los efectos
adversos ms frecuentes de este grupo farmacolgico se
deben a su mecanismo de accin (efecto parasimpaticomim-
tico) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensin
ortosttica.
- Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutas-
teride) (MIR 05, 225), los cuales disminuyen el volumen pros-
ttico inhibiendo la conversin perifrica de la testosterona en
dihidrotestosterona. Su inicio de accin, una vez establecido el
tratamiento, es lento (meses). Disminuyen las cifras de PSA a
la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnstico de
carcinoma prosttico asociado. Puede producir alteraciones de
la esfera sexual, disminuyendo la libido y ser til en los casos
de hematuria de origen prosttico. ltimamente, se reco-
mienda asociar un alfa-bloqueante con un inhibidor de
5-alfa reductasa, en lo que ha dado en denominarse te-
rapia combinada.
Ante la ineficacia del tratamiento mdico, en los casos con pre-
sencia de sntomas moderados o severos refractarios al trata-
miento mdico, o cuando el paciente desea una solucin
definitiva a su proceso, pueden emplearse estrategias de trata-
miento quirrgico.
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Figura 2. A. Adenoma prosttico de gran tamao, resonancia nuclear magntica
con antena endorrectal B. Especimen procedente de autopsia C. Se aprecian n-
dulos fibroestromales que se originan en la zona transicional de la prstata y
configuran esta tumoracin benigna, ocluyendo la luz uretral. Las zonas central
y perifrica quedan rechazadas formando una semiluna posterior, que clsica-
mente se conoce como cpsula quirrgica. Desde el punto de vista microscpico,
se trata de una proliferacin del epitelio glandular prosttico y del estroma mio-
fibroblstico circundante El componente fibroestromal es cuantitativamente
mayor que el epitelial.
A
B
C
U r o l o g a
Como opciones dentro del tratamiento quirrgico, se encuen-
tran la reseccin transuretral (RTU) de prstata (tamao hasta
50-60 gramos) o la adenomectoma o prostatectoma simple
a cielo abierto (prstatas de tamao superior). En ninguna de las
anteriores se extirpa la prstata perifrica, por lo que la interven-
cin no protege del posible desarrollo de un carcinoma prost-
tico asentado sobre la glndula conservada. En un 10% de las
piezas obtenidas, aparecern focos de adenocarcinoma como
hallazgo incidental (carcinomas de la zona central y transicional).
No es infrecuente que el proceso benigno pueda recidivar, ms
frecuentemente despus de la RTU, a expensas de adenmeros
no extirpados, volviendo a generar de nuevo un cuadro clnico
similar.
El tratamiento con lser es otra opcin terapetica aceptable
como sustituto de la reseccin transuretral. Su mecanismo de
accin consiste en la coagulacin y necrosis o electrovaporiza-
cin del parnquima prosttico, por lo que no se obtiene mate-
rial para el estudio anatomopatolgico posterior. Los resultados
son similares a los de la reseccin, con menores tasas de san-
grado intraoperatorio y menor tiempo de hospitalizacin, as
como de necesidad de catter vesical postoperatorio.
9.3.- Cncer de prstata
El cncer de prstata constituye la neoplasia ms frecuente y la
segunda causa de muerte por cncer en el varn. En Europa,
tanto la incidencia como la mortalidad por esta enfermedad
estn creciendo, mientras que en los EE.UU se ha demostrado
una cada de la mortalidad por este proceso, argumento que
para algunos autores apoya el cribaje y el diagnstico precoz de
la enfermedad.
La edad es un factor de riesgo importante, y varias dcadas
antes del desarrollo de la enfermedad se descubre en espec-
menes de autopsia la elevada prevalencia de su lesin precur-
sora, la neoplasia intraepitelial prosttica (PIN).
Existe una curiosa variacin geogrfica en trminos de incidencia
de la enfermedad: la enfermedad es infrecuente en Asia, comn
en Europa y mucho ms habitual an en EEUU, incluyendo los
emigrantes de Asia y Japn, y, muy en particular, la raza negra
afroamericana. Estos datos apoyan la importancia de factores
dietticos, as como de factores raciales y genticos. De hecho,
la enfermedad resulta hereditaria en el 5% de los casos y diver-
sos grupos de investigacin trabajan en la localizacin de los
genes implicados. No existe evidencia cientfica que relacione la
H.B.P con el desarrollo de cncer de prstata (MIR 07,105).
El cncer de prstata es una enfermedad de desarrollo lento, lo
que puede suponer un tiempo de latencia de incluso 10 aos
hasta que la enfermedad sea clnicamente relevante. La infiltra-
cin local puede dar lugar a la invasin de la cpsula hasta el es-
pacio periprosttico, vesculas seminales o cuello vesical. Si
alcanza el trgono vesical puede provocar el atrapamiento bila-
teral de los urteres, con lo que se provoca una anuria obstruc-
tiva de origen supravesical sin evidencia de globo vesical
palpable (MIR).
El problema consiste en identificar a los pacientes con enferme-
dad biolgicamente significativa tan precozmente como sea po-
sible intentando que el tratamiento radical sea curativo, y en
decidir qu pacientes no se beneficiarn de dicho tratamiento
porque su cncer, en el caso de presentarlo, nunca llegue a ser
significativo desde el punto de vista clnico.
Los datos a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones
teraputicas sern la edad del paciente, su condicin o co-
morbilidad, el grado histolgico procedente de la biopsia
o la puntuacin de Gleason, as como los datos proceden-
tes del tacto rectal y la determinacin de antgeno prost-
tico especfico (PSA).
La mayora de los tumores malignos de la prstata son adeno-
carcinomas, generalmente multifocales, que asientan en el 90%
de los casos en la prstata perifrica (MIR).
Retencin urinaria aguda o crnica con necesidad de
cateterismo vesical permanente
Presencia de divertculos o litiasis vesicales
Infecciones del tracto urinario de repeticin
Insuficiencia renal crnica
Hematuria recurrente
Residuo postmiccional superior a 100 mL
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento quirrgico en la hiperplasia benigna de
prstata (MIR 02, 106).
Figura 3. Especimen prosttico procedente de RTU. Chips seccionados y extraidos
por va transuretral.
Figura 4. Especimen prosttico procedente de adenomectoma compuesto por te-
jido fibroestromal que prolifera a ambos lados de la luz uretral.
Figura 5. A. La neoplasia intraepitelial prosttica es la lesin precursora del cn-
cer de prstata B. El cncer de prstata es un adenocarcinoma, generalmente de
los acinos prostticos, que forma grupos celulares que infiltran la lmina basal
y proliferan reemplazando el estroma prosttico.
A B
Manual A Mir
La forma de presentacin habitual del cncer de prstata es,
gracias al antgeno prosttico especfico, la de una enfermedad
localizada en el contexto de sntomas variables derivados del
tracto urinario inferior y elevacin de las cifras de PSA. La enfer-
medad diseminada con astenia, anemia, linfedema e incluso
compresin medular es, hoy en da, una rareza. En ocasiones la
enfermedad debuta con hematuria o hemospermia. El tacto rec-
tal puede ser normal o revelar nodularidad y se corresponde con
una determinada T clnica, excepto en el caso del T1 (MIR). Los
pilares bsicos del diagnstico precoz son: el tacto rectal, las ci-
fras de PSA srico y la biopsia prosttica ecodirigida (MIR 02,
107). El PSA no es especfico de cncer de prstata (MIR 07,
105).
Para el estadiaje clnico de la enfermedad se emplea la clasifica-
cin TNM (MIR 99F, 147).
Adenocarcinoma de prstata localizado
El cncer de prstata localizado es aquel que debuta confinado
a la glndula prosttica. Se trata de una enfermedad potencial-
mente curable, cada vez ms frecuentemente debido a los m-
todos de deteccin precoz y la gran conciencia social de esta
enfermedad.
El diagnstico de la misma se establece mediante biopsia trans-
rectal de la prstata guiada por ecografa.
Existe gran controversia acerca de cul es el manejo ms ptimo
de estos pacientes.
La simple observacin (watchful waiting) de los pacientes
con entidades de mejor pronstico y edad avanzada (PSA infe-
rior a 10 ng/mL y puntuacin de Gleason inferior a 6) puede ser
una opcin vlida en el manejo de estos pacientes (MIR 05,
136).
Desde que en 1904 se realizase la primera prostatectoma radi-
cal perineal, los avances en el desarrollo de las tcnicas al uso
han hecho de la prostatectoma radical retropbica una de
las tcnicas quirrgicas ms frecuentemente realizadas en los
centros acadmicos (MIR). La linfadenectoma ilioobturatriz
bilateral es opcional, salvo sospecha de infiltracin neoplsica,
en cuyo caso ser precisa la toma de biopsias intraoperatorias y,
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Figura 6. Clasificacin TNM del cncer de prstata.
T1 - Tumor no palpable 1a - RT U <5% T1b - R TU>5% T1c - Elevacin PSA
T2 - Confinado a la prstata T2a - Afecta a la T2b - Afecta a ms T2c - Afecta a los dos lbulos
de un lbulo o menos de la de un lbulo
T3 - Extendido fuera de la cpsula T3a - Unilateral T3b - Bilateral T3c - Invade seminal
T4 - Invade tejido T4a - Infiltra esfnter, T4b - Infiltra elevador del ano N1 - Un slo ganglio N2 - Uno o varios N3 - Ganglios de
subyacente cuello vesical o recto y/o estructuras seas plvicas 2 cm ganglios >2 y 5 cm tamao >5 cm
Los huesos ms afectados son: pelvis y
sacro, columna, fmur, costillas y escapula
T. Tamao tumoral M. Metstasis
N. Ganglio afectos
Recuerda con respecto al antgeno prosttico especfico
(PSA) que se consideran normales valores sricos inferiores
a 4 ng/ml.
La zona umbral de duda diagnstica se establece con valores
de PSA srico entre 4-10 ng/ml, estando indicada la
realizacin de una ecografa transrectal y toma de biopsias.
Las cifras superiores a 10 ng/mL indican mayor probabilidad
de cncer en un paciente, por lo dems sano.
Las cifras superiores a 20 ng/mL deben hacer sospechar
enfermedad localmente avanzada o metastsica.
Existen otros parmetros del PSA que ayudan a seleccionar
en casos dudosos subsidiarios o no de biopsia, siendo el
ms til el cociente PSA libre/total: apunta malignidad
si menor del 20%.
RECUERDA
U r o l o g a
si estas son positivas, se prescindir de la prostatectoma. Los
resultados obtenidos mediante esta tcnica son excelentes si la
enfermedad esta verdaderamente confinada al rgano (MIR 03,
188). Las dos complicaciones ms frecuentes de la misma son la
incontinencia (10-25%) y la disfuncin erctil iatrognica (50-
95%). La pieza quirrgica debe incluir ambas vesculas seminales.
El abordaje perineal conlleva menor riesgo de transfusin y
puede estar indicada en los pacientes de edad ms avanzada.
Las ltimas tendencias abogan por el abordaje laparoscpico,
que permite una mejor y ms pronta reincorporacin a la vida
diaria, y el empleo de la robtica (teleciruga). El seguimiento
despus de la prostatectoma radical se realiza mediante control
posterior con PSA y tacto rectal peridicos. Ante un aumento
superior a 0,5 ng/mL o tres ascensos consecutivos en tres deter-
minaciones consecutivas, debe sospecharse recidiva bioqumica
de la enfermedad, que traducir progresin local de la enfer-
medad y/o metstasis sistmicas (MIR 06,106) .
La radioterapia externa es otra modalidad de tratamiento vli-
da en el tratamiento de la enfermedad localizada. Los efectos
adversos de la misma pueden verse meses o aos despus de la
misma e incluyen, entre otros, sntomas uretrales, vesicales y
rectales. En el caso de los tumores localmente avanzados
no diseminados, est indicada la radioterapia asociada a
hormonoterapia (terapia sandwich) (MIR 05, 136).
Una nueva modalidad de practicar la radioterapia es la denomi-
nada braquiterapia. En la actualidad se emplea el abordaje
transperineal guiado ecogrficamente para la colocacin de se-
millas permanentes de I
125
. Puede ser la mejor eleccin en el an-
ciano y el paciente joven que desee presevar la potencia.
Est contraindicada en volmenes prostticos elevados o en pa-
cientes con elevada sintomatologa del tracto urinario inferior
por la posibilidad de poder necesitar una reseccin transuretral
en un futuro.
Adenocarcinoma prosttico diseminado
El cncer de prstata escapa de su confinamiento orgnico por
extensin local, al infiltrar los tejidos extraprostticos adyacen-
tes, as como por infiltracin linftica de las estructuras ganglio-
nares cercanas. Una vez alcanzados los ganglios locorregionales,
se produce una diseminacin linftica y hematgena que metas-
tatiza a diversas vsceras. El cncer de prstata tiene una elevada
afinidad por metastatizar el tejido seo, con mayor probabilidad
si se trata de tumores indiferenciados (Gleason >7) o lesiones de
elevado volumen tumoral. En estos casos, las cifras de PSA srico
son sustancialmente superiores a los casos de enfermedad con-
finada en el rgano. La presencia de metstasis contraindica el
empleo de tratamientos locales con intencin curativa. Por ello,
Figura 7. Tratamiento quirrgico radical del cncer de prstata A. Linfadenecto-
ma plvica de la cadena obturatriz B. Prostatectoma radical retropbica con
diseccin retrgrada del apex al cuello vesical C. Especimen quirrgico visto
desde la cara posterior.
A B
C
Expectativa de vida >10 aos
Buena calidad de vida
Tumores rgano-confinados (N0,M0)
Gleason 7
PSA 15 ng/ml
Linfadenectoma bilateral obturatriz si PSA 10-15 y/o Gleason 7
Tabla 2. Indicaciones de prostatectoma radical.
Figura 9. Grandes masas adenopticas por cncer de prstata.
Figura 8. Braquiterapia de la prstata.
Contraindicacin / rechazo de ciruga
Buena calidad de vida
Tumores rgano-confinados (N0,M0)
Gleason 6
PSA 10 ng/ml
Volumen prosttico 50 cc
Bajo IPSS (baja sintomatologa prosttica)
Tabla 3. Indicaciones de braquiterapia prosttica.
Manual A Mir
34 ] PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA [
debe practicarse gammagrafa sea para la determinacin
de focos de captacin sea si el PSA es superior a 10
ng/mL y TC abdomino-plvica si el PSA supera los 20
ng/mL con intencin de establecer el diagnstico de extensin
de la enfermedad y plantear una actitud terapetica apropiada
(MIR).
El tratamiento de la enfermedad avanzada es esencialmente
hormonal y consiste en conducir al individuo a una deficiencia
andrognica completa y prematura (deprivacin andrognica
o castracin) (MIR 04, 91). El bloqueo andrognico detiene el
desarrollo tumoral, pero tiene efectos indeseables sobre el me-
tabolismo seo, muscular y adiposo, as como sobre las activida-
des intelectuales, el sueo y el bienestar fsico y psicolgico.
La forma ms empleada de deprivacin andrognica es la admi-
nistracin de un anlogo de LHRH (buserelina, goserelina, leu-
prolide o bicalutamida), empleando previamente durante una
semana antiandrgenos para evitar su liberacin masiva en el
denominado efecto llamarada (booster effect) (MIR 01, 107).
Existe controversia acerca de cul es el mejor momento para el
comienzo de la hormonoterapia, pero parece que la instaura-
cin precoz puede tener efectos beneficiosos para el paciente en
cuanto al control precoz de la enfermedad. La deprivacin an-
drognica posee efectos adversos importantes, entre los que
destacan la disminucin de la lbido y la capacidad erctil, sofo-
cos, ginecomastia, trastornos intestinales, edemas, prdida de
masa sea y fracturas patolgicas. La orquiectoma bilateral
o castracin quirrgica constituye el mtodo ms barato y efi-
caz aunque a todas luces es irreversible. Su efecto es de rpida
instauracin. An se mantiene como una opcin empleada en
algunos casos (MIR 01, 119; MIR 99, 147).
Cuando la enfermedad progresa, las clulas neoplsicas se vuel-
ven hormonorrefractarias. En este momento se emplean pautas
de quimioterapia oral de segunda lnea (derivados de los ta-
xanos, fosfato de estramustina, etopsido, mitoxantrona) que
de forma paliativa intentan ayudar al paciente a convivir con su
enfermedad (MIR 05,136).
Tratamiento de la compresin medular metastsica del
cncer de prstata
En los casos de compresin medular aguda por metstasis seas
en el contexto de un cncer prosttico, es imperativa la desobs-
truccin del canal medular comprometido por el crecimiento de
las metstasis. Para el manejo, se comienza con la solicitud de
una RMN de columna que incluya los segmentos comprometi-
dos en funcin de la clnica neurolgica que presente el paciente
y se administran corticoides a alta dosis en pauta descendente.
Establecido el diagnstico, se puede optar por radioterapia ex-
terna urgente o laminectoma descompresiva urgente, si la es-
peranza de vida es superior a 6 meses.
En los casos de instauracin subaguda, se puede emplear una
supresin andrognica rpida mediante el empleo de estrge-
nos intravenosos, ketoconazol a alta dosis, radioterapia u or-
quiectoma bilateral (MIR 01, 119).
10.1.- Cncer de vejiga
El cncer de vejiga es la segunda neoplasia urolgica en tr-
minos de frecuencia global. Tambin existen tumores benig-
nos de la vejiga urinaria (papiloma, adenoma nefrognico), pero
resultan muy infrecuentes.
Aproximadamente el 95% de las lesiones son carcinomas de
clulas transicionales (carcinoma urotelial), el 5% son carci-
nomas de clulas escamosas y slo el 1% adenocarcino-
mas. El adenocarcinoma se encuentra asociado a la extrofia
vesical (MIR 98F, 03). El resto de las neoplasias malignas que
asientan en la vejiga son excepcionales. El carcinoma de clulas
escamosas se asocia a la esquistosomiasis en los lugares en que
esta parasitosis es endmica. Los carcingenos ambientales en
la orina, y en particular el tabaco, las anilinas y otros hidrocar-
buros aromticos, fenacetinas y algunos agentes quimioterpi-
cos como la ciclofosfamida ocasionan carcinoma urotelial (MIR
98, 76). El carcinoma urotelial que infiltra la pared vesical pro-
cede del carcinoma in situ del urotelio. El carcinoma in situ es
un carcinoma intraepitelial que evoluciona a partir de la displasia
urotelial. En ocasiones la displasia se origina sobre un rea de
metaplasia (escamosa, glandular), lo que, sumado a la capaci-
dad pluripotencial del urotelio, justifica la presencia de tumores
de etiologa mixta (MIR 06, 100).
El patrn de crecimiento es muy importante en este tipo de tu-
Figura 1. Carcinoma in situ de vejiga urinaria.
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Figura 10. Metstasis seas por cncer de prstata en columna lumbar y pelvis
detectadas mediante estudio gammagrfico.
Es importante conocer el diagnstico diferencial de estos tumo-
res con otras patologas, haciendo hincapi en la clnica y el tra-
tamiento segn localizacin y estadio. Conviene recordar
algunos datos epidemiolgicos.
ENFOQUE MIR
TEMA 10 PATOLOGA
TUMORAL DE LA
VA URINARIA
U r o l o g a
mores, porque las lesiones slidas suelen ser de mayor es-
tadio y grado que las papilares. De hecho, el estadio y
grado histolgico, definido por los diferentes grados de
invasin parietal y por la presencia o no de metstasis a
distancia, son las principales variables pronsticas en ste
tipo de neoplasias (MIR 05, 259).
La mayora de los pacientes debutan con hematuria macros-
cpica indolora, aunque en algunos casos, la enfermedad se
descubre en el estudio propiciado por una hematuria micros-
cpica. Otras veces la sintomatologa es de irritacin del tracto
urinario inferior (urgencia, disuria y dolor suprapbico) simu-
lando la presencia de una cistitis de otra etiologa (MIR 01F,
144; MIR 97, 142). De hecho, la causa ms frecuente de he-
maturia monosintomtica en el hombre es el tumor urotelial ve-
sical (MIR 07, 103).
La ecografa plvica y la cistoscopia son los estudios de pri-
mera eleccin, aunque tambin est indicada la realizacin de
urografa intravenosa y citologa urinaria (MIR).
La citologa es ms sensible en los pacientes con carci-
noma in situ o con carcinoma de alto grado (MIR 08, 102).
Al contrario, puede resultar falsamente negativa en ms del
30% de los casos de carcinoma papilar. La presencia de hidro-
nefrosis y/o de masa vesical palpable evidenciada a la palpacin
bimanual son indicadores de la existencia de infiltracin tumoral
en profundidad.
Carcinoma urotelial superficial
Cuando el tumor vesical no alcanza el msculo (tnica mus-
cular propia) de la vejiga se denomina superficial, desde el punto
de vista clnico. Puede tratarse de lesiones papilares que no so-
brepasan la membrana basal del urotelio (Ta) o de lesiones
que infiltran el tejido conectivo subepitelial sin llegar al
msculo (T1). Por lo general se trata de lesiones de grado his-
tolgico variable, pero con muy bajo riesgo metasttico.
Ahora bien, con frecuencia estas lesiones recidivan a lo largo
del tiempo y, en ocasiones pueden llegar a hacerse infiltrantes
en dicha recidiva. Es lo que se conoce respectivamente como
recurrencia y progresin (MIR). Los tumores de alto grado que
alcanzan el tejido conjuntivo subepitelial (T1G3), especialmente
si son de gran tamao o se asocian a carcinoma in situ, son los
tumores superficiales con mayor riesgo de progresin, desarrollo
de metstasis a distancia y muerte secundaria a la enfermedad.
Todos los tumores vesicales se tratan mediante reseccin
transuretral (MIR 98, 10; MIR 97, 204). El material obtenido,
se estudia histolgicamente, determinndose as la existencia o
no existencia de infiltracin de la tnica muscular propia. En el
caso de no existir dicha infiltracin, el tumor se considera su-
perficial, por lo que la reseccin transuretral practicada puede
representar no slo la forma de obtener una biopsia, sino tam-
bin el tratamiento quirrgico definitivo de la lesin. En el caso
de que afecte la muscular propia o ms en profundidad, se tra-
tar de enfermedad infiltrante, con alta probabilidad de no
haber sido extirpada en su totalidad durante la reseccin (MIR
01F, 143). La palpacin bimanual es tambin til para eva-
luar la presencia de enfermedad residual en la vejiga tras
la reseccin, caracterstica que define tambin la enfermedad
infiltrante.
La reseccin transuretral para tratar tumores superficiales habi-
tualmente se contina con instilaciones peridicas de quimio-
terapia endovesical (mitomicina), sobre todo si los tumores
son de alto grado, recurrentes o multifocales. Dichas instilacio-
nes reducen las recurrencias hasta en el 40%, pero no pa-
recen tener efecto sobre la progresin tumoral o el riesgo
de muerte. Tambin se ha empleado inmunoterapia endove-
sical con BCG para el carcinoma in situ y para el T1G3 o
para las lesiones grandes y multirrecurrentes. Con frecuencia pro-
duce fiebre y clnica miccional irritativa, pero su beneficio tera-
putico ha sido ampliamente demostrado, debido a que reduce
tanto la tasa de recurrencia como la tasa de progresin. En raras
ocasiones, los tumores superficiales no pueden controlarse me-
diante la realizacin de RTU y precisan cistectoma (MIR 01, 118).
Carcinoma vesical infiltrante
Aproximadamente en el 30% de los casos la enfermedad de-
buta infiltrando la capa muscular propia o sobrepasando
sta. En estos casos el riesgo de enfermedad ganglionar y/o
metastsica es muy alto, por lo que aproximadamente la
mitad de los pacientes fallece, independientemente de los es-
fuerzos teraputicos, en el plazo de dos aos. Una vez confir-
mada la infiltracin muscular, el estudio de extensin con TC
abdomino-plvico resulta imprescindible para decidir la mejor
actitud terapetica.
En ausencia de enfermedad extravesical la linfadenectoma
plvica (obturatriz e ilaca) seguida de cistectoma radical
(cistoprostatovesiculectoma en el varn), e incluso ure-
trectoma, en los casos con biopsia uretral positiva para carci-
noma urotelial a la altura del pex prosttico, constituye el
tratamiento estndar en esta enfermedad. La cistectoma radical
debe ir seguida de una ciruga reconstructiva que reestablezca
la continuidad del tracto urinario. A tal fin, existen tcnicas de
derivacin como la ureteroileostoma, la ureterosigmoi-
dostoma o la ureterostoma, o estrategias de sustitucin
vesical, como la construccin de reservorios ileoclicos ca-
teterizables o de neovejigas ortotpicas.
Figura 2. A. La ecografa urolgica detecta lesiones vesicales de crecimiento exo-
ftico, pero tumores vesicales planos pueden pasar inadvertidos B. La urografa
muestra defectos de replecin a nivel de la pared vesical y sirve adems para eva-
luar el tracto urinario superior C. La visin endoscpica con RTU permite el diag-
nstico de confirmacin y la evaluacin histopatolgica de la lesin.
A B
C
Figura 3. A. La presencia de hidronefrosis B. Y de masa palpable en la exploracin
bimanual indican que se trata de un carcinoma infiltrante con invasin de toda
la pared.
A B
Manual A Mir
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La cistectoma parcial ha perdido hoy la mayora de sus indi-
caciones y queda prcticamente reservada para los casos selec-
cionados con tumores infiltrantes solitarios localizados en
la porcin ms distensible (cpula vesical) o para tumores ori-
ginados en un divertculo vesical.
El carcinoma urotelial de vejiga es un tumor quimiosensible.
De ah que diversas pautas de quimioterapia que incluyen cis-
platino se han empleado como quimioterapia de induccin (ne-
oadyuvante) previo a la cistectoma, o como quimioterapia
adyuvante a la misma.
Otra modalidad terapetica para casos seleccionados son las es-
trategias de preservacin vesical, que incluyen reseccin
transuretral de la vejiga en profundidad asociada a qui-
mioterapia (pautas de cisplatino) y radioterapia externa,
permitiendo en estos casos ciertas mejoras en la calidad de vida
de estos pacientes.
10.2.- Carcinoma urotelial de la va urinaria superior
Son mucho ms infrecuentes que las neoplasias que asientan a
nivel vesical. Constituyen alrededor del 5% de los tumores uro-
teliales. La etiologa y los factores de riesgo son superponibles a
los observados en el cncer vesical (tabaco el ms importante)
aadindose el abuso de fenacetinas y la nefropata de los Bal-
canes. La esquistosomiasis se asocia a carcinoma de clulas es-
camosas ureteral.
El debut clnico suele ser un episodio de hematuria macrosc-
pica monosintomtica (lo ms frecuente) en el 75% de los pa-
cientes. A veces se observa dolor en forma de clico nefrtico
por obstruccin ureteral por un cogulo o por el propio tumor
o fragmentos del mismo.
El diagnstico se realiza de forma similar al cncer vesical. Se
solicitar ecografa que valorar posibles dilataciones o masas
ocupantes de espacio a nivel de la pelvis renal, descartando la
presencia de litiasis u otros procesos que pueden ocurrir a dicho
nivel. Los hallazgos ecogrficos se corroboran mediante la rea-
lizacin de una urografa intravenosa, que a da de hoy sigue
siendo el mejor mtodo diagnstico para este tipo de neopla-
sias. Un hallazgo de cierta frecuencia consiste en la anulacin
funcional renal secundaria a obstruccin de la va urinaria que
condiciona hidronefrosis y prdida de la funcin renal a medio
plazo (MIR 99, 136; MIR 99F, 145).
Otras pruebas a realizar, si existen dudas acerca del diagnsti-
co, son la pielografa retrgrada (tras cateterizar un urter me-
diante cistoscopia se inyecta contraste de modo ascendente
para opacificar la va), o la visualizacin directa de las lesiones
mediante ureterorrenoscopia o nefroscopia (procedimientos en-
doscpicos para ver el urter y pelvis renal) que permiten la
toma de biopsias de alto valor predictivo cuando son positivas.
Tambin se pueden obtener citologas selectivas mediante cate-
terizacin de los urteres y realizacin de lavado.
El tratamiento consiste generalmente en la nefroureterecto-
ma con rodete perimetico vesical, ya que estos tumores
tienen un alto ndice de recidiva. En casos seleccionados (tumo-
res nicos, papilares, pequeos no infiltrantes) se puede optar
por ciruga conservadora con excisin del tumor. El tratamiento
endo-urolgico es una opcin en monorrenos, tumores bilate-
rales o alto riesgo quirrgico. Se puede administrar quimiotera-
pia o BCG local mediante nefrostoma percutnea
(comunicacin de la va urinaria superior a la piel a travs de un
catter).
El seguimiento debe ser estricto pues la posibilidad de tumores
metacrnicos vesicales (25%) o en el sistema contralateral (2%)
est siempre presente.
Figura 4. Carcinoma urotelial de clulas transicionales que asienta sobre la pelvis
renal A. Imagen de TC con una lesin exoftica de pequeo tamao B. Pieza de
nefroureterectoma.
A
B
Figura 5. Pieza de nefroureterectoma con carcinoma urotelial de alto grado que
infiltra el parnquima renal y la grasa peripilica.
U r o l o g a
37 ] PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO [
El cncer de testculo supone la neoplasia urolgica ms fre-
cuente en varones entre 20-35 aos, aunque globalmente
es poco frecuente, representando el 1-1,5% de todas las neo-
plasias del hombre.
Es ms frecuente en la raza blanca. En un 2-3% de los casos
pueden aparecer bilateralmente, sincrnica o metacrnica-
mente. La inmensa mayora de las neoplasias testiculares corres-
ponden a tumores de clulas germinales alcanzando
porcentajes superiores al 90%, otros tipos son tumores estro-
males, linfomas, metstasis y otros.
Etiolgicamente no se dispone de datos definitivos, sin em-
bargo, se ha observado que los pacientes con historia de crip-
torquidia tienen entre 4 y 5 veces ms riesgo de desarrollar un
cncer de testculo, y que el 10% de los pacientes con tumores
de clulas germinales tienen antecedentes de criptorquidia. El
riesgo es mayor en la localizacin abdominal que en la inguinal.
La ciruga de la criptorquidia facilita el seguimiento por palpa-
cin directa a nivel de la bolsa escrotal pero no se ha visto que
disminuya la incidencia tumoral. Una vez superada la pubertad,
si se diagnostica un teste criptorqudico, ste debe extirparse, ya
que existe riesgo de degeneracin maligna y no presenta capa-
cidad de produccin espermatoctica (MIR 00, 186).
Otros factores relacionados son orquitis urliana, la presencia
de hernia inguinal en la infancia, el sarampin y la expo-
sicin materna a estrgenos durante el embarazo. Los
traumatismos, que tambin se han sugerido como causa etio-
lgica, pueden ser el motivo de consulta y por el que se realiza
la exploracin que diagnostica el tumor, ms que un agente
causal.
El carcinoma in situ, neoplasia germinal intratubular, est con-
siderado como el precursor de todos los tumores de clulas
germinales, excepto el seminoma espermatoctico. Su tra-
tamiento est actualmente en controversia, habindose suge-
rido tratarlo directamente como un tumor mediante
orquiectoma o con quimio o radioterapia, o vigilarlo estrecha-
mente.
11.1.- Tumores germinales del testculo
Los tumores germinales se diferencian fundamental-
mente, desde el punto de vista histolgico, en seminoma-
tosos y no seminomatosos.
Entre los tumores seminomatosos, destaca el seminoma cl-
sico, (el ms frecuente de los tumores de clulas germinales),
que se suele presentar en la cuarta dcada de la vida (pico m-
ximo 35-39 aos). Es raro por debajo de los 10 aos de edad o
en mayores de 60. En general, aproximadamente el 75% de los
seminomas debutan al diagnstico como lesiones localizadas
(estadio I). Un 15% presentan metstasis a los ganglios linfticos
regionales y un 5-10% tienen ganglios distales positivos o me-
tstasis viscerales. Son generalmente de gran tamao y homo-
gneos. Existe una variedad conocida como seminoma
espermatoctico que aparece en la sexta dcada de la vida. Se
presenta bilateralmente con mayor frecuencia que el seminoma
y es un tumor de crecimiento indolente, que raramente metas-
tatiza. Otra forma de seminoma es el anaplsico, con mayor n-
dice mittico pero pronstico similar.
En cuanto al conjunto de tumores germinales no seminoma-
tosos encontramos:
- Carcinoma embrionario: suele aparecer entre los 25 y 35
aos de edad. Se caracteriza por un rpido crecimiento en
forma de masa y su diseminacin va linftica y hematgena a
vsceras distantes (pulmones, hgado). Ms del 60% de los pa-
cientes tienen metstasis en el momento de presentacin. El
dolor es frecuente en estos pacientes. Buena respuesta al tra-
tamiento.
- Teratoma: se encuentra generalmente en masas residuales
o recurrentes tras la quimioterapia. Est formado por dos o
ms capas de clulas germinales distintas. Es el menos agresivo
de los tumores germinales, pero aproximadamente el 30% de
los pacientes en estadio clnico I presentan recada tras la or-
quiectoma. Su edad de presentacin es similar a la anterior. Lo
habitual es la combinacin con otros tipos tumorales en el
adulto. Si nos referimos al teratoma benigno puro, aparece
ms frecuentemente en la edad peditrica. Hay formas con
transformacin maligna de peor pronstico.
- Coriocarcinoma: es el ms agresivo de estos tumores. Con-
tiene elementos de sincitio y citotrofoblasto. Se suele diagnos-
ticar entre los 20-30 aos y su desarrollo recuerda el de los
tejidos placentales. Tiene diseminacin va hemtica hacia pul-
mones, hgado, cerebro y otras vsceras en etapas precoces de
su evolucin (MIR 07, 104). El tumor testicular primario es fre-
cuentemente de pequeo tamao en el momento del diag-
nstico o puede estar autoconsumido (burned out). A
veces, el hallazgo clnico a nivel testicular es una cicatriz fibrosa
con ausencia de tejido tumoral identificable. Su respuesta es
mala a la radiacin o la quimioterapia.
- Tumores del seno endodrmico: lesiones predominantes
en la infancia, se presentan habitualmente en el momento del
diagnstico con un tamao considerable. Aparecen combina-
dos con otros tipos histolgicos en adultos jvenes.
Aparece una pregunta en algunas convocatorias. Fundamental
conocer la forma de presentacin de los tumores de testculo,
los factores de riesgo asociados as como los marcadores usados
en su diagnstico. En cuanto al tratamiento conocer por encima
las opciones segn el estadio.
ENFOQUE MIR
TEMA 11 PATOLOGA
TUMORAL DEL
TESTCULO
Figura 1. Seminoma.
A B
C
Recuerda que la aparicin de tumores testiculares en varones
mayores de 50 aos nos insta a investigar un posible linfoma
maligno, ya que constituye la lesin ms prevalente a dicha
edad, ya sea metasttico o primario (ms raro).
RECUERDA
Manual A Mir
11.2.- Tumores testiculares no germinales
Tumores estromales
En este grupo se incluyen tanto los tumores derivados de las clulas
de Sertoli, como los tumores derivados de la clulas de Leydig. Los
tumores derivados de las clulas de Sertoli, forman estructuras simi-
lares a los tbulos testiculares prepuberales y presentan comporta-
miento benigno. Los tumores de clulas de Leydig son benignos
generalmente, aunque pueden provocar por secrecin hormonal
cuadros de pubertad precoz o feminizacin (MIR 00F, 145).
11.3.- Gonadoblastoma
El gonadoblastoma es un tumor mixto en el que se combinan
clulas germinales y estromales. Aparece en estados intersexua-
les o gnadas disgenticas.
11.4.- Presentacin clnica
La presentacin clnica ms frecuente es la de un varn joven,
de entre 15-35 aos, que acude a consulta por aumento del vo-
lumen escrotal (MIR 97F, 132), en ausencia de dolor de das a
meses de evolucin. El retraso diagnstico es frecuente por la
falta de autoexamen de los pacientes o por vergenza a la hora
de consultar. A la exploracin se objetiva una masa de consis-
tencia ptrea, que en ocasiones no respeta la forma ovoide del
testculo y, que puede encontrarse adherida a las cubiertas es-
crotales dando sensacin de disminucin de movilidad del tes-
tculo en el interior del escroto.
Una presentacin menos frecuente (10%) es la de dolor testicu-
lar de inicio sbito, situacin en la que debera plantearse el
diagnstico diferencial con otras patologas con asiento en el
testculo que son causa de dolor escrotal como la torsin testi-
cular y de los hidtides testiculares, la epididimoorquitis, el hi-
drocele o el varicocele. Otra forma de presentacin mucho ms
infrecuente es como enfermedad metasttica avanzada con sen-
sacin de plenitud o dolor lumbar inespecfico (masas retrope-
ritoneales), adenopatas supraclaviculares o clnica de pubertad
precoz o ginecomastia por produccin tumoral de hormonas.
11.5.- Diagnstico
Despus de la clnica, fundamental para la orientacin del diag-
nstico, y tras la exploracin fsica del paciente, si existe cual-
quier duda, como primera prueba de imagen est indicada la
realizacin de una ecografa escrotal que diferenciar masas
intratesticulares de otras dependientes de tejidos perifricos,
permitiendo distinguir adems la naturaleza qustica o slida de
las lesiones, as como obtener caractersticas particulares de al-
gunos tipos tumorales.
En ocasiones la coexistencia de lquido intraescrotal (hidrocele)
dificulta la exploracin testicular por lo que la ecografa es tam-
bin obligada.
Los marcadores tumorales empleados en el diagnstico son:
la alfa fetoprotena (AFP), la gonadotrofina corinica hu-
mana, subunidad beta (beta-HCG) y la lactato deshidro-
genasa (LDH) (MIR 08, 100). La determinacin de dichos
marcadores es de vital importancia en la evaluacin y manejo de
los pacientes con tumores de clulas germinales. Se emplean en
el diagnstico, estadiaje, pronstico y control de la res-
puesta al tratamiento. Es obligatorio obtener niveles de AFP,
beta HCG y LDH en aquellos pacientes en los que se sospeche
la presencia de un tumor testicular antes del iniciar cualquier ac-
titud teraputica, para conocer su evolucin durante y despus
del tratamiento. El tiempo de vida media es diferente para cada
marcador y debe ser tenido en cuenta a la hora de calcular el
tiempo en el que los niveles deben volver a la normalidad tras
la ciruga. En general se admite que el no descenso de los mar-
cadores a niveles normales tras la orquiectoma y la radio o qui-
mioterapia es indicador de persistencia tumoral.
Globalmente el 70 % de los tumores testiculares produce algn
tipo de marcador:
- La AFP no aparece en el seminoma puro (MIR 05, 107; MIR
03,186) ni en el coriocarcinoma puro y s en tumores no semi-
nomatosos. Es una protena no especfica ya que tambin apa-
rece en patologa heptica tanto benigna como maligna, en
algunas neoplasias biliares y pancreticas y en la ataxia-telan-
giectasia.
- La beta-HCG se produce en clulas de sincitiotrofoblasto,
por ello aparece elevada en el coriocarcinoma, en el carcinoma
embrionario y en tambin en algunos seminomas (MIR 07,
104; MIR 01F, 142).
- La LDH es inespecfica y tan slo tiene utilidad junto con
otros datos clnicos en cuanto al manejo teraputico. NO es
til para el diagnstico.
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40%
20-25%
5-10%
1-2%
1%
25-30%
SEMINOMA
CLSICO
SEMINOMA
ESPERMATO-
CTICO
SEMINOMA
ANAPLSICO
CARCINOMA
EMBRIONARIO
TERATOMA
TUMOR DEL
SENO ENDO-
DRMICO
CORIOCAR-
CINOMA
MIXTOS
PORCENTAJE EDAD CARACTERSTICAS
30-40 a
>50 a
25-35 a
25-35 a
Infancia
20-30 a
15-35 a
Uniforme
Rara variante
Buena evolucin
Rara metstasis
Similar clsico
ndice mittico
mayor
Similar pco
Hemorragia
Necrosis
Clulas
indiferenciadas
Tejido maduro
Aspecto criboso
Variable
Hemorragia
Necrosis frecuente
Pequeo tamao
Mal pronstico
Caractersticas
combinadas
Tabla 1. Tumores germinales del testculo.
Figura 2. Tumor testicular mixto de clulas germinales con predominio del com-
ponente no seminomatoso A. Aspecto macroscpico B y C. Aspecto microscpico .
A B
C
U r o l o g a
La presencia de marcadores elevados con una masa testicular
permite asegurar que es maligna. Sin embargo, su negatividad
obliga a una exploracin intraoperatoria del testculo que acla-
rar la naturaleza de la misma. Se deber realizar va inguinal
para controlar el pedculo vascular y evitar la implantacin tumo-
ral a nivel escrotal (MIR 02, 108), ya que el drenaje linftico tes-
ticular se dirige directamente a los ganglios retroperitoneales a
nivel de los hilios renales. El teste derecho drena a los ganglios
pre-cavos, inter-aortocavos y pre-articos. El izquierdo a los gan-
glios paraarticos y pre-articos. Los tumores testiculares suelen
metastatizar por va linftica, excepto el coriocarcinoma (va he-
mtica) y una vez superada la regin linftica retroperitoneal al-
canzan escalonadamente pulmones y otros rganos como
hgado, hueso y SNC. Para completar el diagnstico de exten-
sin se deben realizar ecografa testicular, radiografa de trax,
TC abdomino-plvico, torcico o cerebral (indicios de mets-
tasis a distancia).
Con las pruebas de imagen se obtiene el estadiaje clnico. Exis-
ten varias clasificaciones, pero desde un punto de vista prctico,
en conferencias de consenso a nivel europeo se ha adoptado la
clasificacin del Royal Marsden Hospital.
11.6.- Abordaje teraputico
El tumor de testculo es una de las neoplasias que mejor res-
ponden al tratamiento, con tasas de supervivencia por encima
del 90% para los estadios iniciales. La efectividad de la radiote-
rapia, sobre todo en el seminoma, y de los nuevos protocolos de
quimioterapia, as como la opcin de seguimiento tras la or-
quiectoma ofrecen distintas posibilidades a valorar segn la ex-
periencia de cada centro, la voluntad del paciente y las
posibilidades de seguimiento del mismo.
Tras el diagnstico de tumor testicular, se debe practicar oR-
quiectoma radical mediante abordaje inguinal (MIR 06,
105). En ocasiones, si el estado general del paciente es malo,
puede estar indicado posponer la intervencin a la administra-
cin de quimioterapia. En algunos centros se practica la linfade-
nectoma retroperitoneal tras la orquiectoma para tener
constatacin histolgica de la posible afectacin ganglionar.
Antes de la inclusin del paciente en protocolos de quimio o ra-
dioterapia es importante la obtencin de muestras de es-
perma para criopreservacin de cara al posible deseo de
futura descendencia del paciente.
El esquema de tratamiento una vez realizada la orquiectoma se
encuentra representado en las figuras 5 y 6.
Las masas residuales tras la administracin de quimioterapia o
radioterapia corresponden el 50% a necrosis o fibrosis, 35% te-
Tumores
no seminomatosos
Nunca en seminoma
ni coriocarcinoma puro
Seminomatosos y
no seminomatosos
Inespecfica
Indica enfermedad
avanzada
MARCADOR
5-7 das
18-36 horas
Alfa-fetoprotena
Beta-HCG
Lctico
deshidrogenasa
(LDH)
VIDA MEDIA CARACTERSTICAS
Tabla 2. Principales marcadores tumorales en el cncer de testculo.
Aspecto tumoral, valora teste contralateral
Diagnstico metstasis pulmonares
Obligatoria
Diagnstico metstasis ganglionares
retroperitoneales y/o viscerales
Obligatorio
Si imagen sospechosa en Rx trax
En no seminoma, siempre
Si metstasis retroperitoneales positivas o clnica
Segn protocolo.
ECOGRAFA
TESTICULAR
RX TRAX
TAC ABDMINO
PLVICO
TAC TORCICO
TAC/RMN
CEREBRAL
Tabla 3. Pruebas de imagen para el diagnstico del cncer testicular.
- Estadio I: sin metstasis
- Estadio II: metstasis en ganglios retroperitoneales abdominales, con
dimetro mximo:
A: <2 cm
B: 2-5 cm
C: >5 cm
- Estadio III: metstasis ganglionar supra e infradiafragmtica. No mets-
tasis extralinfticas. La enfermedad abdominal se subdivide en A, B y C
como el estadio II.
- Estadio IV: metstasis extralinfticas. La enfermedad abdominal se sub
divide en A, B y C como el estadio II.
Metstasis pulmonares:
- L1: 3 metstasis <2 cm
- L2: >3 metstasis <2 cm
- L3: metstasis >2 cm
Metstasis hepticas: H
Metstasis cerebrales: Br +
- Estadio IM: marcadores sricos elevados como nica evidencia de
enfermedad
Tabla 4. Estadiaje del cncer de testculo (Royal Marsden Hospital).
Figura 4. Afectacin retroperitoneal masiva en tumor germinal no seminomatoso
que precisa tratamiento con quimioterapia sistmica.
Figura 3. Orquiectoma practicada a travs de va inguinal para el cncer de tes-
tculo.
Manual A Mir
40 ] TRASPLANTE RENAL [
ratoma maduro y el 15% a tumor viable. El tratamiento consis-
tente en la linfadenectomia retroperitoneal de rescate est indi-
cado siempre en los tumores no seminomatosos, y en
seminomas cuando el tamao de las masas sea superior a los 3
cm, en caso contrario solo requieren seguimiento ecogrfico.
Las metstasis pulmonares deben eliminarse siempre que sea
posible. nicamente pueden mantenerse con seguimiento en
caso de que la extirpacin de masas retroperitoneales haya dado
como resultado la presencia de necrosis o fibrosis.
El resto de masas deben ser eliminadas quirrgicamente siem-
pre que sea posible. En caso de extirpacin incompleta o persis-
tencia de marcadores elevados, se administrar quimioterapia
de segunda lnea de rescate.
Posteriormente se requiere un seguimiento estricto de los pa-
cientes mediante examen fsico y pruebas peridicas que inclu-
yen marcadores tumorales, ecografa del teste residual, TC
abdomino-plvico y radiografa de trax de control que progre-
sivamente se van espaciando en el tiempo.
El fracaso renal crnico o el fracaso agudo establecido irrever-
sible implica una prdida permanente de la funcin renal que
conduce a la situacin de insuficiencia renal terminal. Las
enfermedades que con mayor frecuencia conducen a dicho es-
tado en la raza blanca son, en el adulto, la diabetes mellitus
(31%) y las glomerulonefritis crnicas (28%) y, en el nio,
la uropata obstructiva seguida del reflujo vsico-ureteral.
En la raza negra, la nefrosclerosis hipertensiva, y en los pa-
cientes asiticos e hispanos la glomerulonefritis crnica superan
en prevalencia a la diabetes mellitus.
Con las recientes mejoras en el campo de la tcnica quirrgica
y la terapia inmunosupresora, el trasplante renal ha emergido y
se perfila como el mtodo preferido en el tratamiento de los es-
tados de insuficiencia renal terminal. El trasplante renal ofrece
una mejora en las condiciones de calidad de vida de los pacien-
tes con enfermedades renales en situacin terminal, a la vez que
aumenta su rehabilitacin fsica y psicolgica, sin el enorme
coste que genera la dilisis en estos pacientes.
Las tasas de supervivencia general de los implantes son a 1, 5 y
10 aos del 85, 65 y 50%, respectivamente. A pesar de las men-
cionadas mejoras sobre la calidad de vida de los pacientes, el
trasplante no aumenta la supervivencia de los mismos ms
de lo que lo hace la dilisis.
12.1.- Evaluacin previa al trasplante y contraindi-
caciones
A priori, todo paciente que presente un estado de insuficiencia
renal terminal puede ser candidato a trasplante renal. El pro-
psito de la evaluacin mdica previa al trasplante es la identi-
ficacin de determinadas situaciones corregibles antes de su
realizacin, as como el establecimiento de contraindicaciones
mdicas al mismo.
La evaluacin previa al trasplante incluye los sistemas vascu-
lar, urolgico y gastrointestinal, as como la determinacin
de posibles enfermedades infecciosas en el receptor. A todos
los pacientes (tanto al donante como al receptor) se les debe
realizar serologa frente al CMV ya que es la infeccin vrica ms
frecuente tras el trasplante.
Entre las contraindicaciones absolutas para la realizacin
del implante (MIR 00F, 141) se encuentran las siguientes:
- Enfermedad renal activa (lupus: la determinacin de cifras de
complemento bajas y la presencia de ttulos elevados de anti-
cuerpos anti-DNA).
- Oxalosis (en la que se recomienda el trasplante combinado h-
gado-rin).
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Seminoma
Estadio I Estadio II-IV
Seguimiento 4 ciclos QT basado cisplatino
Masa residual
Radioterapia
Exresis
QT 2 ciclos
Radioterapia
Seguimiento
Si dificultad seguimiento
Si criterios de riesgo
Si imposibilidad
de intervencin
<3 cm >3 cm
Figura 5. Esquema de tratamiento quimioteraputico de los tumores seminoma-
tosos testiculares.
No seminoma
Estadio I
Si dificultad
seguimiento
Estadio II-IV e IM
Seguimiento Buen pronstico
Pronstico
intermedio
Mal pronstico
Radioterapia
3 4 ciclos QT
basado cisplatino
4 ciclos QT
basado cisplatino
QT alternante
Si criterios
de riesgo
Si M+
1 ciclo ms
Si M+
1-2 ciclos ms
Si M+
1-2 ciclos ms
QT 2 ciclos
Figura 6. Esquema de tratamiento quimioteraputico de los tumores no semino-
matosos testiculares.
Con una lectura por encima es suficiente.
ENFOQUE MIR
TEMA 12 TRASPLANTE
RENAL
U r o l o g a
41 ] TRASPLANTE RENAL [
- Infeccin activa y/o VIH +.
- Neoplasia no controlada o en progresin.
- Neoplasia recientemente tratatada que precise de una tem-
porada recomendada de supervivencia libre de enfermedad.
- Cardiopata isqumica latente, enfermedad pulmonar severa
de mal control o alteraciones vasculares perifricas de mala
evolucin y que impliquen un riesgo severo para el paciente.
- Prdida de un injerto por glomeruloesclerosis focal y segmen-
taria.
- Abuso de alcohol o drogas.
- Trastorno psiquitrico severo y/o sospecha de incumplimiento
teraputico posterior.
Otras condiciones, o la combinacin de varias, pueden consi-
derarse contraindicaciones relativas al trasplante. Entre estas
ltimas se encuentran la edad avanzada o inferior al ao de
vida, un ndice de masa corporal inferior a 30 Kg/m
2
o la colo-
cacin de un injerto en un paciente previamente transplantado
en el que el injerto previo se perdi en un perodo de tiempo
breve.
12.2.- Caracterizacin tisular, pruebas cruzadas y
monitorizacin inmunolgica
El objetivo de la caracterizacin tisular (HLA y ABO) y la realiza-
cin de pruebas cruzadas previas al trasplante persiguen la elec-
cin de la mejor pareja donante-receptor. El primero de los
requisitos que debe cumplirse es la compatibilidad ABO. Las
pruebas cruzadas previas al trasplante deben ser negativas, de
lo contrario, anticuerpos preformados en el receptor podran
destruir el injerto. El trasplante realizado en ausencia de compa-
tibilidad ABO conduce al denominado rechazo hiperagudo,
en el que el implante es destruido rpidamente despus de re-
alizada la revascularizacin del mismo (MIR 03, 178).
12.3.- Modalidades de trasplante renal
La obtencin de riones para el trasplante puede tener diferen-
tes orgenes. En la mayor parte de los trasplantes que se rea-
lizan actualmente, los riones para el trasplante proceden de
cadveres, que voluntariamente ceden sus riones para este
procedimiento. En el caso de riones procedentes de nios
el trasplante generalmente se realiza en bloque, colocando las
dos unidades renales al mismo receptor sin necesidad de indivi-
dualizarlos. Los riones deteriorados de pacientes aosos puden
ser transplantados al mismo receptor, de modo que juntos po-
sean la capacidad suficiente como para mantener una funcin
renal adecuada. Los riones procedentes de cadveres con se-
rologa positiva de hepatitis pueden ser transplantados en un
paciente que a su vez presente una hepatitis.
En diferentes centros se ha comenzado recientemente un pro-
grama de donacin en parada cardiorrespiratoria con resulta-
dos esperanzadores. El segundo gran grupo de donaciones
procede de donantes vivos, en los que los tiempos de isque-
mia-reperfusin son menores, mejorando dicha situacin la ca-
lidad y viabilidad del injerto.
12.4.- Preservacin del rgano y tcnica quirrgica
La presencia de pielonefritis persistente, litiasis renal infectiva,
rin poliqustico o hipertensin renovascular mal controlada
obliga a la realizacin de nefrectoma de los riones nativos del
receptor en un plazo de seis meses previos a la colocacin del
implante.
Los riones pueden preservarse a 4 C durante un perodo
mximo de 48 horas, pero el mantenimiento de la isquemia
fra durante ms de 24 horas aumenta el potencial de pr-
dida de funcin en el injerto. El fluido de preservacin contiene
agua y electrolitos, pero la adicin de frmacos vasodilatadores
como el verapamilo puede mejorar la dinmica de perfu-
sin del injerto. Previo al implante, es preciso lavar los vasos re-
nales con una solucin de heparina diluida para evitar la
formacin de cogulos en su interior. El lugar preferido para la
colocacin del injerto es la fosa ilaca derecha, debido a que
los vasos iliacos (lugar de anastomosis vascular) se encuentran
ms superficiales a este nivel que sus homlogos en el lado iz-
quierdo. El injerto debe acomodarse en la fosa ilaca a la vez
que el peritoneo se retrae medialmente, por lo tanto, la coloca-
cin del injerto es completamente extraperitoneal. La colo-
cacin de un catter doble J como tutor de la anastomosis
ureteral es opcional y queda a eleccin del cirujano.
12.5.- Complicaciones del trasplante renal
Entre las complicaciones que puede sufrir un paciente trans-
plantado, cabe mencionar las de ndole general, entre las que se
encuentran el absceso de pared, la fstula urinaria, que se
considera la complicacin precoz ms frecuente, la trombo-
sis arterio-venosa del injerto o, ms tardamente, la estenosis de
la arteria renal injertada o la fstula arterio-venosa.
Un papel muy importante lo adquiere la infeccin en estos pa-
cientes, ya que se encuentran inmunosuprimidos farmacolgi-
camente para evitar el rechazo del injerto. Cronolgicamente,
durante el primer mes consecutivo al trasplante lo ms fre-
cuente son las infecciones de etiologa bacteriana a nivel de
la herida quirrgica. A partir del segundo y hasta el sexto mes,
las infecciones oportunistas son las de mayor prevalencia. Entre
los grmenes oportunistas que afectan al transplantado renal
es preciso destacar el citomegalovirus (infeccin oportunista
ms frecuente en el paciente transplantado renal) y el
Pneumocystis carinii.
Entre las complicaciones inmunolgicas, destacan el ya men-
cionado rechazo hiperagudo por incompatibilidad HLA-ABO,
el rechazo agudo como consecuencia de la activacin de la in-
munidad del receptor (celular-T y humoral-B, esta ltima de peor
pronstico) que ocurre durante los primeros tres meses y cursa
con fiebre, dolor, aumento de consistencia en el injerto, oliguria
y eosinofilia, y por ltimo, el rechazo crnico, con disminucin
gradual de la funcin renal del trasplante asociada a fibrosis in-
tersticial en el injerto (MIR 06, 101).
Figura 1. Rin transplantado colocado en fosa ilaca derecha.
Manual A Mir
42 ] TRAUMATISMO GENITOURINARIO [
13.1.- Trauma renal
Son los mas frecuentes en el paciente urolgico, siendo aproxi-
madamente el 90 % cerrados, y el resto penetrantes.
Mecanismo de produccin
1. Cerrado:
- Choque directo: lesiones por aplastamiento, impacto di-
recto sobre fosa renal.
- Desaceleracin brusca: elongamiento del pedculo vascular,
laceracin de la ntima vascular, rotura del polo inferior por
choque con la cresta ilaca.
2. Penetrante: lesiones por arma blanca o de fuego; presentan
lesiones asociadas de otros rganos en el 80% de los casos.
Clasificacin de las lesiones
- Grado I: contusin o hematoma subcapsular no expansivo.
- Grado II: hematoma perirrenal no expansivo o laceracin
cortical renal menor de 1 cm sin extravasacin de orina.
- Grado III: laceracin cortical parenquimatosa mayor de 1 cm
sin extravasacin de orina.
- Grado IV: laceracin del parnquima renal que se extiende
a travs de la corteza, mdula y sistema colector, que suelen
asociar extravasacin de orina. Lesiones del pedculo vascular
(arteria o vena).
- Grado V: avulsin del pedculo vascular o estallido renal.
Clnica y diagnstico
La hematuria es la manifestacin principal estando presente en
el 80% de los pacientes, asocindose con frecuencia a contrac-
tura parietal lumbar, masa dolorosa en flanco e inclusive shock
hipovolmico. El grado de hematuria no se correlaciona con la
severidad del traumatismo (la avulsin del pedculo renal no
tiene porqu producir hematuria).
La prueba diagnostica de mayor rentabilidad es la TC con con-
traste, aunque otras tcnicas como la urografa intravenosa, o
la ecografa tambin son de utilidad.
Tratamiento
1. Conservador: reposo absoluto, monitorizacin de constan-
tes vitales, analgsicos, antibiticos, y sondaje vesical. Indicado
en traumatismos cerrados grado I, II y III.
2. Ciruga: nefrectoma parcial/total con control vascular pre-
coz: Indicado en traumatismos cerrados grado IV, V; pacientes
con inestabilidad hemodinmica, y traumatismos penetrantes.
Complicaciones
1. Precoces: hemorragia y fstula urinaria.
2. Tardas: hipertensin arterial.
13.2.- Trauma ureteral
Mecanismo de produccin
1. Cerrado: hiperextensin de la columna y desaceleracin
brusca: tpico de los nios.
2. Penetrante: el mas frecuente, por arma blanca o de fuego.
3. Iatrognico (75% de todas las lesiones): con afectacin
ms frecuente del tercio inferior (90%). Tpico de ciruga gine-
colgica (70%), urolgica y colectomas.
Clnica y diagnstico
En el 90% de los casos hay lesiones asociadas, la hematuria apa-
rece en un 50%, pudiendo asociarse a dolor lumbar, masa en
flanco, empastamiento lumbar. La ausencia de hematuria no
descarta la lesin. La severidad de la hematuria no se correla-
ciona con la de la lesin (la ruptura completa de la unin pielou-
reteral no producir hematuria).
El empleo de urografa intravenosa es de eleccin en estos pa-
cientes. La TC con contraste, o la pielografia retrograda tambin
son de utilidad en el diagnostico.
Tratamiento
1. Lesiones incompletas: colocacin de catter ureteral o doble
J y antibioterapia. Si evidencia de urinoma expansivo o de gran
volumen se recomienda su evacuacin mediante drenaje per-
cutneo.
2. Lesiones completas: puede hacerse ciruga precoz o diferida
tras colocar catter de nefrostoma percutnea para derivacin
urinaria. La colocacin de un drenaje para evacuacin de uri-
noma est indicada en los urinomas de gran volumen o ex-
pansivos. La evidencia de fiebre exige el tratamiento quirrgico
inmediato junto a cobertura antibitica.
13.3.- Trauma vesical
Clnica y diagnstico
Es caracterstica la trada hematuria, anuria y distensin abdomi-
nal, siendo necesaria la valoracin de las posibles lesiones aso-
ciadas sobre todo en traumatismos penetrantes.
Para el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, asociada
a uretrocistografa retrograda o cisto-TC.
Tratamiento
1. Conservador: sonda vesical, antibioterapia, analgsicos y re-
poso. Indicado en roturas vesicales extraperitoneales por trau-
matismos cerrados.
2. Ciruga: indicada en traumatismos penetrantes y roturas ve-
sicales intraperitoneales.
13.4.- Trauma uretral
Clasificacin
1. Uretra posterior: suele asociarse a roturas pbicas, cursa con
anuria.
2. Uretra anterior: frecuente en cadas a horcajadas, apare-
ciendo de forma tpica un hematoma en alas de mariposa en
la regin perineoescrotal; suelen ser mas leves.
Clnica y diagnstico
Aparte de las manifestaciones tpicas de cada lesin, es fre-
cuente la uretrorragia (sangre en el meato); el diagnostico se re-
aliza por uretrografa retrograda.
Tratamiento
En roturas de uretra anterior sondaje diferido bajo visin y sec-
cin de estenosis o dilatacin con fluoroscopia de la misma
(MIR 08, 101). En las lesiones de uretra posterior incompletas
intento de repermeabilizacin espontneo durante una semana
con cistostoma suprapbica y antibioticoterapia. Si no se pro-
duce recanalizacin, intento de sondaje bajo visin y seccin de
estenosis o dilatacin con fluoroscopia. Si esta ltima medida
es ineficaz, uretroplastia anastomtica en las estenosis menores
de 1 cm. y uretroplastia con parche de tejido en las de longitud
superior.
13.5.- Trauma genital
El diagnostico se realiza con la exploracin y ecografa. Esta in-
dicada la reparacin quirrgica en las lesiones de la albugnea y
en los traumatismos penetrantes.
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TEMA 13 TRAUMATISMO
GENITOURINARIO
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NOTAS
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