VOL.

XI NUM 1 ENERO 2012

Hipertensin Arterial
y Factores de Riesgo
Cardiovascular
Director General y Editor
Dr. ngel F. Gonzlez Caamao
Dr. Luis Alcocer Daz Barreiro
Dr. Julio Aspe y Rosas
Dr. Pedro Fernndez Bonetti
Dr. Jos Simn Guajardo
Dr. Dra. Consuelo Rubio Poo
Dr. Rubn Argero
Dr. Ignacio Arronis Medina
Dr. Jorge Horacio Bahena
Dr. Jos Luis Cervantes Escrcega
Dr. Alejandro Chvez Fernndez
Dr. Jos Antonio Gonzlez Hermosillo
Dr. Ricardo Juregui Aguilar
Dr. Pedro Leal del Rosal
Dr. Jorge Ley Koo
Dr. Norberto Matadamas Hernndez
Comit Editorial
Del
Editor
Un mundo en extincin
CUARTA PARTE
Esta insaciable sed de poder, de elevarse a la jerarqua de omnipotente que el hombre y las institu-
ciones por l creadas manifiestan frente a otros hombres y otras instituciones se hace especialmen-
te ostensible en la naturaleza.
En la actualidad la abundancia de medios tcnicos permite la transformacin del mundo a nuestro
gusto, posibilidad que ha despertado en el hombre una vehemente pasin dominadora.
El hombre de hoy usa y abusa de la naturaleza como si hubiera de ser el ltimo husped de este des-
graciado planeta, como si detrs de l no se anunciara un futuro.
La naturaleza se convierte as en el chivo expiatorio del progreso. Siempre que utilicemos nues-
tros conocimientos para la satisfaccin a corto plazo de nuestros deseos de comodidad, seguridad
o poder, encontraremos a plazo algo ms largo, que estamos creando una nueva trampa de la que
tendremos que librarnos antes o despus.

LANCET 1
La naturaleza, "chivo expiatorio
Del
Editor
2 LANCET

El hombre se complace en montar su propia carrera de obstculos obsesionado por la idea de un

progreso tcnico indefinido y no ha querido advertir que esto no puede lograrse sino a costa de al-
go. De ese modo hemos cado en la primera trampa: la destruccin y sumisin de la naturaleza a la
tecnologa. Un principio biolgico elemental dice que la demanda interminable y progresiva de la
industria no puede ser atendida sin detrimento de la naturaleza, cuyos recursos son finitos.
Toda idea de futuro basada en el crecimiento ilimitado, conduce irremisiblemente al desastre. Pa-
ralelamente, otro principio bsico incuestionable es que "todo complejo industrial de tipo capita-
lista de crecimiento ininterrumpido termina por morir". Consecuentemente, con este segundo
postulado, observamos que todo pas industrializado tiende a crecer, cifrando su desarrollo en un
aumento anual que oscila entre el dos y el cuatro por ciento de su producto nacional bruto. Enton-
ces, si la industria, que se nutre de la naturaleza, no cesa de expandirse, llegar el da en que esta no
pueda atender las exigencias de aquella ni ingerir sus deshechos; ese da quedara en estado de co-
ma. De no alterarse las tendencias del progreso, la destruccin de los sistemas de mantenimiento
de la vida en este planeta ser inevitable. Posiblemente a mediados del prximo siglo y con toda se-
guridad antes de que desaparezca la generacin de nuestros hijos.
Como se puede apreciar, el problema es verdaderamente delicado.
Lo expuesto no es un relato de ciencia-ficcin, sino el punto de vista de numerosos investigadores
que han dedicado toda su vida al estudio de esta incgnita, la ms compleja e importante, sin du-
da, que hoy aqueja a la humanidad.
En la naturaleza apenas cabe el progreso. Todo cuanto sea conservar el medio es progresar; todo lo
que signifique alterarlo, es retroceder.
Desde que se irgui el Homo Sapiens y conoci el fuego, las relaciones del hombre con la naturale-
za, como las relaciones con otros hombres, siempre se han establecido a palos. El hombre contem-
porneo esta ensoberbecido; obstinado en demostrarse a s mismo su superioridad y no aun en el
aspecto demoledor renuncia a su papel de protagonista.
En este sentido, el "hombre supertcnico", armado hasta los dientes, con un afn creciente de domi-
nacin, irrumpe en la naturaleza, y acta sobre ella; desvalijndola y envilecindola.
Del
Editor

LANCET 3
Hemos hecho y seguimos haciendo cosas terribles a la naturaleza en nombre del "progreso". Pero
tambin nos hacemos cosas terribles tanto de forma consciente, por medio de la guerra, la violen-
cia, la intolerancia racial y la continua violacin de los derechos humanos bsicos, como de forma
inconsciente, por medio de un orden econmico mundial que sistemticamente mantiene cada
da ms pobre al llamado "tercer mundo" y solo concede privilegios y poderes a quienes han
aprendido a hacerse de la vista gorda sobre tan flagrante injusticia.
A pocos das del final del siglo XX y del fin del segundo milenio todava podemos decir, parafra-
seando a Anaxgoras, que el ser humano debera vivir para contemplar los soles, las lunas y las es-
trellas de esta tierra, las cuales no son otra cosa que las obras maestras de la naturale-
za...;Aydanos a salvar la Tierra!
Dr. Angel F. Gonzlez Caamao
EDITOR
1. ltimas evidencias
La hipertensin arterial (HTA) es un importante factor
de riesgo cardiovascular (FRCV) y un poderoso indica-
dor de la supervivencia. En Mxico, una de cada tres
muertes totales y una de cada dos muertes por enfer-
medades cardiovasculares estn relacionadas con la
HTA como entidad propia lo est con una de cada cua-
tro muertes totales y una de cada 2,8 muertes cardio-
vasculares.
La clasificacin de los niveles de PA ha sido objeto de
diversos debates a raz de la simplificacin recomen-
dada por el sptimo informe del Joint National Com-
mittee (JNC-7), el cual establece una nueva categora,
denominada prehipertensin, que es definida como la
observacin de una PA sistlica (PAS) de 120-139
mmHg y/o una PA diastlica (PAD) de 80-89 mmHg.
Los valores por debajo de 120/80 mmHg definen la nor-
malidad y los superiores a 139 y/o 89 mmHg la HTA.
Segn el JNC-7, los pacientes con prehipertensin
muestran un riesgo aumentado de progresin hacia la
HTA . Sin embargo las Guas de la Sociedad
Europea de Hipertensin - Sociedad Europea de Car-
diologa (ESH/ESC) de 2003 mantienen la clasificacin
(Tabla 1)
de la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad
Internacional de Hipertensin (OMS/SIH) de 1999, es-
tableciendo como PA ptima la inferior a 120/80
mmHg, normal la que presenta valores entre 120-
129/80-84 mmHg, y normal-alta la que se encuentra en-
tre 130-139/85-89 mmHg. La HTA se define como el ha-
llazgo de una PAS igual o superior a 140 mmHg o una
PAD igual o superior a 90 mmHg, y se clasifica en los
grados 1, 2 y 3 segn el nivel de elevacin tensional.
La HTA se define como una elevacin persistente de la
PA por encima de los lmites considerados como nor-
males. En la infancia y adolescencia, la HTA se define
por el hallazgo de unas cifras de PA superiores a las co-
rrespondientes al percentil 95 de cada grupo de edad,
peso y sexo. En adultos existe un amplio consenso y la
HTA puede clasificarse (ESC) en diferentes niveles
2. Definicin y
clasificacin de la
hipertensin arterial
(ta-
bla 2).
4 LANCET

Hipertensin y Factores de Riesgo Cardiovascular

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao
Editor de la Revsita "Lancet" Mxico
Estos valores se consideran sin tomar frmacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando
las presiones sistlica y diastlica se encuentran en categoras diferentes, se debe elegir la ms alta,
basados en el promedio de dos o ms lecturas obtenidas en dos o ms visitas luego del examen inicial.
PA sistlica mm Hg PA diastlica mm Hg
ptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal Alta (Prehipertensin) 130-139 85-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 160-179 100-109
HTA estadio 3 >179 >109
HTA sistlica aislada >140 < 90
HTA diastlica aislada < 140 >90
Tabla 1. Clasificacin de la PA de acuerdo al JNC7
Tabla 2. Clasificacin de la PA de acuerdo a las Guas Europeas 2007
Optima
Normal
Normal Alta
Grado 1 de Hipertensin
Grado 2 de Hipertensin
Grado 3 de Hipertensin
Hipertensin sistlica aislada
< 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
110
< 90
Categora
Diastlica
mmHg
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
160 - 179
180
140
Sistlica
mmHg

LANCET 5
El diagnstico de HTA debe establecerse tras compro-
bar unos valores de PA elevados (promedios de dos o
ms medidas) en dos o ms ocasiones separadas varias
semanas. La PA debe determinarse de forma estandari-
zada, ajustndose a unas condiciones y metodologa
adecuadas
El diagnstico y clasificacin de la HTA est basado
esencialmente en mediciones de PA realizadas en la con-
sulta. Las determinaciones realizadas mediante Auto-
medida (AMPA) y/o Monitorizacin Ambulatoria de
la PA (MAPA) ambas aportan ciertas ventajas sobre la
medicin en consulta (ausencia de efecto de bata blan-
ca, mejor reproducibilidad, prediccin de la presencia y
progresin del deterioro en rganos blanco, etc.), por lo
que pueden ser de gran utilidad, en determinadas cir-
cunstancias, en la historia clnica inicial y en el segui-
(tabla 3).
miento del paciente. Con estas tcnicas, los valores de
PA que definen la HTA son varios mmHg inferiores a
los obtenidos en la consulta . Las principales in-
dicaciones de la AMPA y la MAPA pueden observarse
en las respectivamente, y un algoritmo de
decisiones diagnsticas y de tratamiento en la .
En base a las recomendaciones del JNC-7, de la OMS/
SIH, y de las Guas de la ESH/ESC y de la Sociedad Mexi-
cana para el Estudio de la Hipertensin Arterial y el Con-
sejo Mexicano de Hipertensin Arterial, en la evaluacin
clnica de todo paciente hipertenso se debera:
(tabla 4)
tablas (5 y 6)
figura 1
3. Evaluacin clnica del
paciente hipertenso


Tabla 3. Procedimiento para la medicin de la presin arterial
Condiciones para el paciente
Postura
Posicin supina o sedestacin con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes
de empezar.
Debe estar relajado con el brazo apoyado y a nivel del corazn.
Adems, en mayores de 65 aos o diabticos la presin arterial deber medirse en posicin de pie
tras 2 minutos de ortostatismo.
El cero de la escala manomtrica debe situarse a la altura del corazn.
Circunstancias
No ingerir cafena durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos.
No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos. No tener la vejiga de la orina llena.
Ambiente tranquilo y clido.
Equipo
Tamao del manguito adecuado. Cmaras de 12x33 cm en adultos. Si el permetro del brazo es de
33 o ms cm, utilizar cmaras de 12-15x30-40 cm.
Tcnica
Nmero de lecturas
Al menos dos lecturas separadas por ms de 2 minutos. Si las lecturas varan en ms de 5 mmHg
se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares.
Usar el brazo con presin ms alta (medir en ambos brazos en la primera visita).
6 LANCET

Elevacin de la
PA en clnica
Lesin en
rganos
diana
AMPA A MAP
Tratamiento farmacolgico
NO NO
S
PA
ELEVADA
PA
ELEVADA
Figura 1. Algoritmo de decisin diagnstica y tratamiento en la hipertensin arterial
Tabla 4. Tipo de medicin y umbrales de PA (mmHg) para la definicin de hipertensin arterial
Consulta 140 90
MAPA de 24 horas 125 80
AMPA 135 85
PA SISTOLICA PA DIASTOLICA
Tabla 5. Indicaciones de la automedia de la presin arterial
En el diagnstico de la hipertensin arterial
Hipertensin de bata blanca o hipertensin clnica aislada
Fenmeno de bata blanca
Fenmeno de bata blanca inverso
En la evaluacin del tratamiento antihipertensivo
Pacientes con hipertensin refractaria
Pacientes con sntomas de hipotensin durante el tratamiento
Pacientes con angor nocturno
Valoracin del tratamiento en pacientes de riesgo
En el cumplimiento de tratamiento
Mejora el cumplimiento en pacientes motivados
Involucra al paciente en el control de su enfermedad
En estudios de nuevos frmacos antihipertensivos
En la investigacin clnica
Tabla 6. Indicaciones de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
HTA clnica aislada o de bata blanca en ausencia de lesin en los rganos blanco
HTA resistente.
Hipotensin con diferentes frmacos antihipertensivos.
HTA episdica.
Disfuncin autonmica.

LANCET 7
Medir el permetro abdominal para definir la obesi-
dad abdominal y considerar la presencia de sndrome
metablico.
Contemplar el sedentarismo y la protena C reactiva
como factores que influyen en el pronstico.
Valorar la realizacin de AMPA para diagnosticar la
HTA clnica aislada o de bata blanca, o confirmar una
HTA resistente al tratamiento, ya que la PA obtenida
con este mtodo es ms fiable que la medida en la con-
sulta. El lmite superior de normalidad por AMPA es
de 135/85 mmHg.
Considerar el promedio de la MAPA de 24 horas (nor-
mal si es inferior a 125/80 mmHg) en el diagnstico de
HTA, en la valoracin del grado de control y en la eva-
luacin del grado de descenso de la PA durante el sue-
o (pacientes dipper y non dipper).
Realizar un electrocardiograma a todos los pacientes
para detectar isquemia, trastornos de la conduccin,
arritmias e hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI).
Para investigar la presencia de HVI se recomienda uti-
lizar el criterio de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38
mm) o el de Cornell modificado (> 2.440 mm x ms).
Practicar un examen de la creatinina en sangre, ya que
una reduccin medida o estimada del aclaramiento de
la creatinina o una elevacin de la excrecin urinaria de
albmina (micro o macroalbuminuria), sugeriran que
una alteracin de la funcin renal. Se ha demostrado
que en los pacientes hipertensos, la microalbuminuria,
incluso por debajo de los valores umbral, predice los
eventos cardiovasculares. La presencia de insuficien-
cia renal leve se ha definido recientemente como el ha-
llazgo de unos valores de creatinina iguales o superio-
res a 1,5 mg/dl en hombres o a 1,4 mg/dl en mujeres, o
como un aclaramiento de creatinina inferior a 60
ml/min. Ante la complejidad de la medicin del acla-
ramiento de creatinina en Atencin Primaria (AP), re-
Tabla 7. Causas ms frecuentes de hipertensin arterial secundaria
Apnea del sueo.
Hipertensin arterial inducida por frmacos.
Enfermedad renal crnica.
Rin poliqustico.
Aldosteronismo primario.
Enfermedad renovascular.
Sndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Coartacin de aorta.
Enfermedad tiroidea.
Enfermedad paratiroidea.
Tabla 8. Factores que influyen en el pronstico
ESTRATIFICACION DE LAS FRCV LESION DE ORGANO BLANCO DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CLINICA ASOCIADA
8 LANCET

sulta de especial utilidad la estimacin de la tasa de fil-

tracin glomerular mediante la frmula de Cockroft-
Gault:
La realizacin de la oftalmoscopia de forma sistemti-
ca en el hipertenso es motivo de controversia actual-
mente, ya que no parece claro que las alteraciones reti-
nianas de grado 1 y 2 puedan utilizarse como evidencia
de dao orgnico.
En todo paciente hipertenso el mdico de familia debe
realizar en AP una detallada evaluacin clnica y pro-
nstica, descartando:
Una HTA secundaria. Aunque tiene una prevalencia
baja (510%), debe investigarse siempre, ya que su sos-
pecha fundada es criterio de derivacin al nivel espe-
cializado. Sus principales causas pueden observarse en
la .
La existencia de repercusin orgnica. Debe indagarse
la existencia de lesin en los rganos diana y/o de tras-
tornos clnicos asociados .
La asociacin de otros factores de riesgo cardiovascu-
lar. En el hipertenso es mucho ms frecuente encontrar
(tabla 7)
(tabla 8)
Tabla 9.
Presin Arterial (mmHg)
Otros FRCV y
enfermedades
previas
Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normal/Alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS 180
o PAD 110
Sin otros FRCV
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
adicional bajo
Riesgo adicional
moderado
Riesgo
adicional alto
1-2 FRCV
Riesgo
adicional bajo
Riesgo
adicional bajo
Riesgo adicional
moderado
Riesgo adicional
moderado
Riesgo adicional
muy alto
3 o ms FRCV o
LOD o diabetes
Riesgo adicional
moderado
Riesgo
adicional alto
Riesgo
adicional alto
Riesgo
adicional alto
Riesgo adicional
muy alto
TCA
Riesgo
adicional alto
Riesgo adicional
muy alto
Riesgo adicional
muy alto
Riesgo adicional
muy alto
Riesgo adicional
muy alto
Tabla 10. Estratificacin del riesgo cardiovascular para valorar el pronstico
Aclaramiento de creatina
(Multiplicar por 0,85
en mujeres)
(140 - edad en aos) x peso (kg)
72 x creatina srica (mg/dl)
=

LANCET 9
dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, entre
otros.
La evaluacin clnica del hipertenso debe comprender
la realizacin de una anamnesis pormenorizada, una
minuciosa exploracin clnica y unas sencillas pruebas
complementarias que estn al alcance del mdico de fa-
milia . Entre estas pruebas destacan la AMPA y
la MAPA, dada su utilidad en el diagnstico (HTA cl-
nica aislada o de bata blanca), evaluacin del control (fe-
nmeno de bata blanca) y anlisis del ritmo nictameral
(pacientes dipper y non dipper). La AMPA de varios
das consecutivos (al menos 3) descartando totalmente
el primero obtiene generalmente una PA mayor que la
que se logra mediante la MAPA de 24 horas, y menor
que la que se mide en el consultorio, con una reprodu-
cibilidad significativamente mayor que esta ltima. De
igual forma, la AMPA ha demostrado recientemente
ser un predictor independiente de ictus en la poblacin
general. En la actualidad, una PA sistlica (PAS) y/o
diastlica (PAD) de 135 y/o 85 mmHg respectivamen-
te con AMPA o de 125 y/o 80 mmHg respectivamente
con MAPA se consideran diagnsticas de HTA.
Los resultados de esta evaluacin, junto a la estratifica-
cin del riesgo cardiovascular del paciente, son funda-
mentales en la toma de decisiones por parte del mdi-
co, ya que un mayor riesgo cardiovascular o la existen-
cia de repercusin orgnica sugieren mayor agresivi-
dad teraputica para lograr unos objetivos de control
ms rigurosos.
La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial en
cuya aparicin influyen diversos FRCV (HTA, dislipe-
mia, tabaquismo, diabetes, obesidad, etc.) que interac-
tan entre s de forma sinrgica y tienden a asociarse en
determinados individuos. La valoracin conjunta de es-
tos factores permite realizar una estimacin del riesgo
cardiovascular global del paciente y es recomendada
actualmente por las principales Guas de prctica clni-
ca para identificar a los sujetos de mayor riesgo.
La Sociedad Mexicana para el Estudio de laHiperten-
sin Arterial y El Consejo Mexicano de Hipertensin
(tabla 9)
4. Estratificacin
del riesgo
cardiovascular
Arterial recomienda usar la tabla de la Gua de la ESH-
ESC para la estratificacin del riesgo cardiovascular
global , que est basada en los niveles de PA y
en la presencia de otros FRCV , lesiones en los
rganos diana y/o trastornos clnicos asociados. Los
trminos riesgo aadido bajo, moderado, alto y muy al-
to se usan para indicar un riesgo absoluto aproximado
de padecer enfermedades cardiovasculares en 10 aos
inferior al 15%, del 15-20%, del 20-30% y superior al
30%, respectivamente, segn la ecuacin de Framing-
ham.
Los objetivos son alcanzar y mantener a los pacientes
con el tratamiento antihipertensivo, as como las estra-
tegias teraputicas, stas han sufrido modificaciones
importantes en los ltimos aos debido a la aparicin
de nuevas evidencias. Entre ellas destacan:
1. Debe recomendarse la reduccin de la PA hasta al-
canzar valores inferiores a 140/90 mmHg en todos
los hipertensos, inferiores a 130/80 mmHg en los
pacientes diabticos o con insuficiencia renal cr-
nica, e inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con
proteinuria superior a 1 g/da.
2. La Gua de la ESH/ESC remarca la necesidad de
estratificar los pacientes en funcin de su riesgo
cardiovascular total, considerando los valores de
PA y la coexistencia de otros FRCV, enfermedad
cardiovascular o lesin de rgano blanco. En fun-
cin del riesgo cardiovascular del paciente debe-
rn indicarse nicamente medidas no farmacol-
gicas o iniciar el tratamiento farmacolgico.
3. Los principales subgrupos teraputicos utilizados
en el tratamiento de la HTA son los diurticos, beta-
bloqueadores (BB), bloqueadores de los canales
del calcio (BCC), inhibidores de la enzima de con-
versin de la angiotensina (IECA), antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARAII) y alfa-
bloqueadores.
El tratamiento debe de ser individualizado de
acuerdo al historial clnico del paciente y su enfer-
medad, siendo prioritario valorar la repercusin
orgnica, la presencia de otros FRCV y las condi-
ciones sociales, sanitarias y econmicas.
(tabla 10)
(tabla 11)
5. Objetivos del
tratamiento
Tabla 11. Factores de riesgo cardiovascular para la estratificacin de riesgo
Valores de presin arterial sistlica y diastlica.
Hombres > 55 aos.
Mujeres > 65 aos.
Tabaquismo.
Dislipemias: CT > 250 mg/dl (6,5 mmol/l)
o LDLc > 155 mg/dl (4,0 mmol/l)
o HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en homber s
o < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) en mujeres.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz.
(Hombres antes de 55 aos, Mujeres antes de 65 aos).
Obesidad abdominal (permetro abdominal: Hombres 102 cm, Mujeres 88 cm).
Protena C reactiva ultrasensible 1 mg/dl.
10 LANCET

4. El beneficio del tratamiento de la HTA se ha evi-

denciado en mltiples estudios, y se ha comproba-
do que la disminucin de la PA reduce la mortali-
dad global, vascular, cerebrovascular y coronaria
en todos los grupos etarios, incluidos los ancianos.
5. Los metaanlisis del Blood Pressure Lowering
Treatment Triallists Collaboration indican que no
hay diferencias entre unos u otros grupos farmaco-
lgicos antihipertensivos y que lo importante es el
descenso de la PA (nivel de evidencia 1-A). Por
otro lado, otros macroestudios como el HOPE,
PROGRESS y LIFE realizados con ramipril, perin-
dopril e indapamida, y losartan, respectivamente,
han demostrado reducir significativamente la mor-
bimortalidad cardiovascular sin que este efecto
pueda achacarse totalmente a la disminucin de la
PA, lo que invita a pensar que estos frmacos po-
seen otras propiedades determinantes, adems de
las hipotensoras, que favorecen la prevencin de
eventos cardiovasculares.
6. La mayora de los pacientes hipertensos, especial-
mente los diabticos, los que padecen insuficiencia
renal y los de edad avanzada, requerirn dos o ms
frmacos antihipertensivos para conseguir los obje-
tivos de control de la PA.
7. Cuando la PA se encuentra 20/10 mmHg por enci-
ma del objetivo de control establecido, debera con-
siderarse inicialmente el tratamiento con dos fr-
macos a dosis bajas, uno de los cuales debera ser
un diurtico tiazdico.
8. Ciertas patologas o condiciones de alto riesgo
(HVI, cardiopata isqumica, insuficiencia carda-
ca, microalbuminuria, ancianos, etc.) obligan al em-
pleo de determinados antihipertensivos.
9. La antiagregacin plaquetaria con dosis bajas de
aspirina es prioritaria en la prevencin cardiovas-
cular secundaria e incluso en la prevencin prima-
ria en pacientes hipertensos mayores de 50 aos
que tengan un riesgo cardiovascular alto o muy al-
to, o un aumento moderado de la creatinina srica,
siempre que se haya conseguido un control razo-
nable de la PA (inferior a 140/90 mmHg).
10. Ms del 50% de los hipertensos incumplen el trata-
miento farmacolgico o lo abandonan. Por ello, en
todos estos pacientes se debera analizar el cumpli-
miento teraputico con mtodos de evaluacin de-
bidamente validados.
El principal objetivo del tratamiento en los pacientes hi-
pertensos es reducir la morbimortalidad cardiovascu-
lar.
Por tal motivo, debe actuarse tanto sobre el conjunto de
factores de riesgo modificables, diabetes y condiciones
clnicas asociadas, como sobre las cifras elevadas de
PAS y PAD, las cuales deben reducirse en todos los hi-
pertensos por debajo de 140/90 mmHg, y de 130/80
mmHg en los pacientes con diabetes o enfermedad re-
nal. Con MAPA, el promedio de 24 horas debe situarse
por debajo de 125/80 mmHg y con AMPA la PA ha de
ser inferior a 135/85 mmHg.

LANCET 11
6. Tratamiento no
farmacolgico
La modificacin del estilo de vida debe recomendarse
en los individuos con PA normal alta (prehipertensin)
(130-139/85-89 mmHg) y en los que precisen trata-
miento farmacolgico.
Estas medidas estn indicadas tanto en el descenso de
la PA, como en el control de otros factores de riesgo y
condiciones clnicas asociadas. Las principales son:
Dejar de fumar. Es quizs la medida ms importante.
Para ello disponemos del consejo mdico, el tratamien-
to con nicotina y el bupropin.
Reduccin de peso en obesos. Tiene efectos benficos
aadidos sobre la resistencia a la insulina, diabetes, hi-
perlipidemia e HVI.
Consumo moderado de alcohol. Debe ser inferior a 20-
30 gramos de etanol/da en los varones y menor de 10-
20 gramos de etanol/da en las mujeres.
Prctica de ejercicio fsico moderado. Caminar o rea-
lizar carrera lenta o natacin durante 30 a 45 minutos,
tres o cuatro veces a la semana, es suficiente.
Reduccin del consumo de sal. No aadir sal a los ali-
mentos, evitar las comidas precocinadas y consumir
ms alimentos naturales con alto contenido en potasio.
7. Principales grupos
de frmacos e
inicio del tratamiento
(figura 2)
Los distintos subgrupos teraputicos de antihipertensi-
vos diurticos, BB, BCC, IECA, ARA II y alfabloquea-
dores tienen indicaciones individualizadas segn la si-
tuacin clnica de cada paciente.
Antes de iniciarse el tratamiento farmacolgico antihi-
pertensivo debe confirmarse siempre el grado de eleva-
cin de la PA. Si la PAS es igual o superior a 180 mmHg
o la PAD alcanza los 110 mmHg (grado 3), se recomien-
da instaurar tratamiento farmacolgico inmediata-
mente; ante valores inferiores, debe analizarse el riesgo
cardiovascular del paciente, investigando si coexisten
otros factores de riesgo, dao en los rganos blanco o en-
fermedades clnicas asociadas .
En la mayora de los hipertensos el tratamiento farma-
colgico debera iniciarse gradualmente, valorndose
la reduccin tensional en el transcurso de algunas sema-
nas.
La indicacin inicial del tratamiento combinado depen-
der de los valores previos de la PA y de los objetivos
que se establezcan en el paciente, al analizar su riesgo
12 LANCET

cardiovascular individual. El JNC-7 recomienda el tra-

tamiento combinado con dos frmacos, uno de los cua-
les debera ser usualmente un diurtico tiazdico, cuan-
do la PAS o PAD supere en 20 10 mmHg respectiva-
mente los objetivos de control del paciente. En la HTA
grado 1 probablemente sea suficiente el inicio del trata-
miento con un frmaco; en los grados 2 y 3, as como en
los pacientes ancianos, diabticos o con enfermedad re-
nal, en la mayora de las ocasiones el tratamiento debe-
r iniciarse con dos frmacos . (figura 3)
Betabloqueadores
Edema agudo
pulmonar
Bloqueadores de
los canales del
calcio
(dihidropiridinas)
Bloqueadores de
los canales del
calcio
Alfabloqueadores
izquierda
Tabla 12.

LANCET 13
SITUACION CLINICA OBJETIVO PA
Tabla 13.
SITUACIONES CLINICAS FARMACOS ESTUDIOS CLINICOS
Tabla 14.
8. Tratamiento de la
hipertensin arterial en
situaciones especiales
(tabla 12)
(tabla 13)
(tabla 14)
El principal beneficio del tratamiento antihipertensi-
vo, la prevencin de la morbimortalidad cardiovascu-
lar, es consecuencia de la propia disminucin de la PA.
Los frmacos antihipertensivos pueden mostrar pro-
piedades distintas y adaptarse mejor o peor a las pecu-
liaridades clnicas de cada paciente . Los obje-
tivos del tratamiento antihipertensivo y los
frmacos a utilizar pueden diferir segn las diferentes
situaciones clnicas de los pacientes , entre las
que deben destacarse:

Ancianos. Suelen precisar dos o ms frmacos para
controlar la PA, especialmente los que presentan una
PAS muy elevada.
Diabetes. El objetivo debe ser mantener la PA por de-
bajo de 130/80 mmHg si es posible. En diabticos tipo 1
con albuminuria, la mejor proteccin sobre el deterioro
de la funcin renal la proporcionan los IECA y los ARA
II. En los diabticos tipo 2 pueden ser usados todos los
medicamentos antihipertensivos, generalmente en
combinacin, habiendo demostrado reducir la inciden-
cia de enfermedad cardiovascular las tiazidas, los BB,
IECA, ARA II y BCC. Los tratamientos que incluyen
IECA o ARA II afectan de forma favorable la progre-
sin de la nefropata diabtica y reducen la microalbu-
minuria. Igualmente, los ARA II han demostrado redu-
cir la progresin de la macroalbuminuria.
14 LANCET

Enfermedad cerebrovascular (ECV). Los pacientes con

ECV en fase aguda no deben ser tratados hasta la llega-
da del paciente al hospital. En prevencin secundaria
la PA debe mantenerse lo ms baja posible. La frecuen-
cia de ictus recurrente desciende con BCC, IECA y
ARA II.
HVI. Es un factor de riesgo independiente que incre-
menta el riesgo de ECV. Con un manejo riguroso de la
PA (reduccin de peso en obesos, restriccin de sodio y
tratamiento con todas las clases de frmacos antihiper-
tensivos, excepto los vasodilatadores directos hidrala-
cina y minoxidil) se consigue la regresin de la HVI. El
estudio LIFE, realizado en pacientes mayores de 55
aos con diagnstico electrocardiogrfico de HVI, ha
aportado datos muy relevantes, en concordancia con
los estudios de Framingham y HOPE, evidenciando
mayor reduccin de HVI y eventos cardiovasculares
con losartan, sin observarse diferencias significativas
en la incidencia de infarto de miocardio respecto al gru-
po tratado con atenolol.
Angina estable. El frmaco de eleccin es un BB, aun-
que como alternativa pueden usarse los BCC de accin
prolongada. En el sndrome coronario agudo (angina
inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser
tratada inicialmente con BB o IECA. Los IECA reducen
significativamente la incidencia de eventos cardiovas-
culares y muertes comparados con placebo.
Insuficiencia cardaca. En la disfuncin ventricular
asintomtica estn recomendados los IECA, BB y ARA
II. En la sintomtica, los IECA, BB, ARA II y bloqueado-
res de la aldosterona, asociados a diurticos de asa.
Insuficiencia renal. La HTA aparece en la mayora de
estos pacientes. Generalmente, suelen requerirse tres o
ms frmacos para conseguir los objetivos de control
de la PA (<130/80 mmHg, o <125/75 mmHg si existe
proteinuria mayor de 1 g/da). Para el inicio del trata-
miento antihipertensivo, tanto en pacientes diabticos
como no diabticos, y sobre todo si coexiste proteinu-
ria, se recomiendan los IECA o ARA II, aadiendo des-
pus otros frmacos antihipertensivos, como los diur-
ticos (de asa si la creatinina srica es mayor de 2 mg/l),
si es necesario reducir ms la PA.
Embarazo. Las hipertensas embarazadas deberan lle-
var un seguimiento exhaustivo por el incremento de
riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BB y vaso-
dilatadores son de eleccin. Los IECA y ARA II estn
contraindicados por tener efectos potenciales negati-
vos sobre el feto.
Enfermedad vascular perifrica. BCC, IECA y blo-
queadores alfa son una buena alternativa en estos pa-
cientes. La prctica de ejercicio fsico regular y el aban-
dono del tabaco en los fumadores es esencial.
Minoras tnicas. La prevalencia, severidad e impacto
de la HTA estn incrementadas, en general, en afroa-
mericanos y subsaharianos. Diurticos y BCC son de
eleccin en estos pacientes.
Nios y adolescentes. Una PA repetidamente igual o
superior al percentil 95, ajustado por edad, estatura y
gnero, diagnostica la HTA en este grupo etario. La elec-
cin del antihipertensivo debe seguir los mismos pasos
que en los adultos, pero las dosis efectivas deben ajus-
tarse individualmente, siendo, generalmente inferio-
res. Los IECA y ARA II (contraindicados en el embara-
zo).
Una vez confirmado el diagnstico de HTA e iniciadas
las medidas encaminadas a alcanzar el control tensio-
nal y prevenir la enfermedad cardiovascular, el segui-
miento del paciente tiene como objetivos fundamenta-
les evaluar el grado de control y la respuesta al trata-
miento, y analizar peridicamente su riesgo cardiovas-
cular global.
En la fase de inicio del tratamiento se recomiendan con-
troles cada 15-30 das hasta alcanzar los objetivos de
control. En caso de mal control tensional, se recomien-
da su confirmacin mediante medidas domiciliarias de
la PA (AMPA) y la valoracin del cumplimiento tera-
putico.
La periodicidad de las visitas debe individualizarse en
funcin de los niveles de PA y del riesgo cardiovascular
global. Si en un perodo de seis meses no se alcanzaran
los objetivos de control, podra contemplarse la posibi-
lidad de remitir al paciente a una unidad especializada.
Una vez alcanzados los objetivos de control se reco-
9. Seguimiento y control
del paciente hipertenso

LANCET 15
mienda realizar en todos los hipertensos revisiones en
la consulta de enfermera cada 2-3 meses y en la del m-
dico cada 6-12 meses, valorndose anualmente su ries-
go cardiovascular global y la existencia de otros facto-
res de riesgo, afectacin orgnica y trastornos clnicos
asociados, ya que de estos aspectos dependen los obje-
tivos de control y el rigor de la conducta teraputica del
mdico.
Las exploraciones recomendadas en el seguimiento del
paciente hipertenso son:
En todas las visitas debe medirse correctamente la PA
en decbito o sentado. En pacientes diabticos
o en los que presenten clnica de hipotensin ortostti-
ca debe realizarse medicin de la PA en bipedestacin.
Tambin en todas las visitas debe determinarse la fre-
cuencia cardaca y el peso, calculando el ndice de masa
corporal y permetro abdominal.
Anualmente, debe practicarse una exploracin clnica
completa neurolgica, vascular, cardaca y abdominal,
as como del fondo de ojo si es accesible al mdico de
AP y no se ha realizado con anterioridad.
Exploraciones complementarias:
- Hemograma anual.
- Creatinina srica anual.
- Glucemia, perfil lipdico y cido rico anualmente en
los pacientes tratados con diurticos o BB, o con la pe-
riodicidad que se estime necesaria si a la HTA se asocia
diabetes, dislipidemia o hiperuricemia.
- Potasio y creatinina a los 7-14 das de inicio del trata-
miento con diurticos, IECA o ARA II. Posteriormente,
con una periodicidad anual.

(tabla 3)
- General de orina y microalbuminuria una vez al ao.
En los diabticos la microalbuminuria debe determi-
narse cada seis meses.
- Electrocardiograma cada dos aos siempre que el pre-
vio haya sido normal.
En pacientes con complicaciones cardiovasculares,
otros FRCV y enfermedades asociadas las exploracio-
nes deben ser individualizadas. En determinadas oca-
siones puede ser necesario realizar otras pruebas com-
plementarias ms complejas, como el ecocardiograma,
ecodopler carotdeo y pruebas de funcin renal, cere-
bral o cardaca.
En el curso del seguimiento del paciente hipertenso
pueden aparecer anomalas inesperadas que condicio-
nan la necesidad de remitir al paciente al especialista
. Es importante resear que antes de la deriva-
cin se deben descartar causas perfectamente identifi-
cables en AP, como son el incumplimiento del trata-
miento (principal causa del fracaso teraputico), la
HTA clnica aislada o de bata blanca, la utilizacin de
un manguito inadecuado en brazos de gran tamao, el
aumento de peso, la ingesta excesiva de alcohol, la in-
gesta continua de frmacos que aumentan la PA
(AINE, anticonceptivos, esteroides, estrgenos, simpa-
ticomimticos, antidepresivos, etc.) y la sobrecarga de
volumen (insuficiencia renal progresiva, ingesta eleva-
da de sodio).
10. Criterios de
de derivacin
(tabla 15)
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