Ansiedad y Estrs ISSN: 1134-7937 2008, 14(2-3),239-251 Universidad Complutense de Madrid
Si realizamos una revisin de los estudios controlados ms recientes, y los me-
*Dirigir la correspondencia a Cristina M. Wood Departamento de Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos) Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid Campus de Somosaguas, s/n. 28223 Madrid wood@psi.ucm.es Copyright 2007: de los Editores de Ansiedad y Estrs ta-anlisis publicados acerca de los mis- mos, dirigidos a evaluar la eficacia diferen- cial de los tratamientos psicolgicos versus farmacolgicos en los casos de trastorno de pnico (con o sin agorafobia), nos daremos cuenta de la superioridad del tratamiento cognitivo-conductual (TCC) a corto y largo plazo (Barlow, 1997; National Institute of Resumen: El trastorno de pnico, con y sin agorafobia, es el resultado de prestar atencin e interpretar errnea y catastrficamente las sensaciones fisiolgicas hasta el punto de que se viven como peligrosas (Clark et al., 1997). A continuacin se expone el caso de un varn de 20 aos de edad, que solicita una intervencin psicolgi- ca aduciendo un problema grave de ansiedad. Padece agorafobia desde hace 3 aos, sin haber sufrido ataques de pnico hasta hace 3 meses, momento a partir del cual ha comenzado a sufrir los mismos de modo inesperado y recurrente. La medicacin recetada por su mdico de ca- becera desde entonces no favorece la remisin de los sn- tomas. Basndonos en el modelo cognitivo del pnico de Clark (1986), se aplic un tratamiento cognitivo- conductual- centrndonos especialmente en la psicoedu- cacin, el papel de los sesgos cognitivos, las anticipacio- nes catastrofistas y creencias irracionales acerca de las sensaciones corporales - en doce sesiones de una hora, con una periodicidad semanal, ms tres sesiones de se- guimiento. Se lograron alcanzar y mantener los objetivos planteados: eliminar los ataques de pnico, disminuir los niveles de ansiedad y depresin, enfrentarse a las situa- ciones temidas sin sufrir ansiedad (viajar en avin o en transporte pblico, acudir al cine o al teatro, etc.) y reti- rar la medicacin sin sufrir recadas. Por ltimo, se mues- tran los resultados obtenidos de la evaluacin pre y post tratamiento mediante el empleo de varios instrumentos de evaluacin.
Palabras clave: ataques de pnico, trastorno de pnico con agorafobia, tratamiento cognitivo-conductual, sesgos cognitivos, experimento de caso nico.
Abstract: Panic disorder, with and without agorapho- bia, is the result of paying attention to and interpreting physiological sensations in an erroneous and catastro- phic manner, up to the point that these sensations are believed to entail dangerous consequences. We present a case study of a 20 year old Psychology undergraduate student, who requests a psychological intervention due to a serious anxiety problem. He has suffered from ago- raphobia for three years, without ever having experi- enced a single panic attack; three months ago he suf- fered his first and subsequent unexpected panic attacks. The drug treatment prescribed by his GP has not fa- voured any kind of symptom remission. Based on Clarks Cognitive Model of Panic (1986), we imple- mented a cognitive treatment (focusing on psychoedu- cation and the role played by cognitive biases, and catastrophic and irrational misinterpretations of bodily sensations), in 12 weekly, 60 minute sessions, plus three additional follow-up sessions. Successful results were obtained and maintained at follow-up: panic at- tacks were completely eradicated, anxiety and depres- sion levels were reduced, feared situations were con- fronted without suffering anxiety (travelling by plane or public transport, going to movie theatres, etc.) and medication was discontinued without suffering a re- lapse. Lastly, pre and post-treatment results obtained through the use of several assessment instruments are discussed.
Key words: Panic attacks, panic disorder with agora- phobia, cognitive-behavioural treatment, cognitive bi- ases, single-case experiment. Title: Twelve sessions of cognitive- behavioural treatment in a case of Panic Disorder with Agoraphobia Introduccin Cristina M. Wood
240 Mental Health, 1993; Otto, Smits, & Reese, 2004). El tratamiento farmacolgico no siem- pre produce mejoras clnicas en los casos de trastorno de pnico pues, aunque su efi- cacia ha demostrado ser mayor que el pla- cebo - con el uso de antidepresivos triccli- cos, inhibidores selectivos de la recapta- cin de serotonina, benzodiazepinas, o in- hibidores de la monoaminooxidasa (Bak- ker, van Balkom, Spinhoven, 2002; Bak- ker, van Balkom, & van Dyck, 2000; Prac- tice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 1998) - los resultados satisfactorios no tienden a mantenerse a largo plazo. Igualmente, no podemos obviar que, aparte de la eficacia (validez interna) y la efectividad (validez externa o utilidad cl- nica), los tratamientos deben ser eficientes, o lo que es lo mismo, deben aportar mayo- res beneficios y menores costes que otras terapias alternativas (Otto, Pollack, & Ma- ki, 2000). De un reciente meta-anlisis, realizado a partir de 91 investigaciones, se desprende que la aplicacin del TCC, tanto en los casos de trastorno de pnico como de depresin, supone un ahorro del 33% del coste final en comparacin con los tra- tamientos farmacolgicos (Hunsley, 2003). Los nicos dos programas que cuentan con suficiente apoyo emprico como para ser calificados de tratamientos bien esta- blecidos para el trastorno de pnico por parte de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1993) son: el Tratamiento del Control del Pnico (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989) y la Terapia Cognitiva para el tras- torno de pnico (Clark, 1986; Clark et al., 1999). Se encuentra que la aplicacin de 12 sesiones de TCC, basado en estos dos pro- gramas, produce resultados muy satisfacto- rios y significativamente superiores a la aplicacin de 6 sesiones de TCC o menos (Craske, Maidenberg, & Bystritsky, 1995; Kenardy et al., 2003; Sharp, Power, & Swanson, 2000). En apoyo a estos tratamientos protoco- lizados, que han demostrado ser altamente eficaces en ensayos controlados, a conti- nuacin presentamos el caso de un paciente diagnosticado de trastorno de pnico con agorafobia a quien se aplic doce sesiones de TCC, ms dos sesiones de seguimiento - al mes y a los 3 meses de haber finalizado el tratamiento y cuyos resultados fueron altamente satisfactorios.
Mtodo Identificacin del paciente En el presente trabajo analizaremos el caso de M., un varn de 20 aos de edad, solte- ro, sin hijos, estudiante de primer curso de Econmicas y de nivel sociocultu- ral/econmico medio. Es el menor de tres hermanos, y el nico que an vive con sus padres. Presenta antecedentes familiares de fibromialgia y posible diagnstico de tras- torno de ansiedad generalizada. El padre del paciente se perfila como una persona autoritaria, agresiva, perfeccionista y esca- samente afectiva.
Anlisis del motivo de consulta El motivo de consulta por el que acude el paciente es porque cree tener un problema grave de ansiedad desde hace aos. Hace tres aos que evita viajar en avin y tam- poco acude a salas de cine o discotecas por miedo a sufrir elevados niveles de ansiedad y no poder salir de las mismas sin que la gente lo advierta. Viajar en avin se ha convertido en una situacin que evita a to- da costa. A los dos meses de iniciar sus estudios universitarios comenz a sufrir elevados niveles de estrs y su sintomatologa ansio- sa aument (Landero & Gonzlez, 2006), motivo por el cual decidi visitar a su m- dico de cabecera quien le diagnostic ago- Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
241 rafobia. A pesar de estar recibiendo un tra- tamiento a base de ansiolticos y antidepre- sivos desde entonces, su sintomatologa no ha remitido y ha comenzado a sufrir crisis de angustia, o ataques de pnico (con fuer- te sensacin de miedo, taquicardia, sudor, nuseas, sensacin de ahogo, mareo y pr- dida de control), recurrentes e inesperados, en diversos lugares, como su casa, el tren o metro, y en sitios cerrados (aulas de la fa- cultad, centros comerciales, etc.). El pa- ciente explica cmo tanta gente, tanta res- ponsabilidad, hace que me suba la ansiedad de forma descontrolada cuando salgo de casa y cojo el tren. Los objetivos del paciente consisten en aprender a controlar su ansiedad y poder volver a hacer cosas normales, como acu- dir a clase en transporte pblico, ir al cine con sus amigos, viajar, y todo ello sin sufrir miedo y malestar. Admite que abandon el consumo de antidepresivos hace 10 das y que no quiere seguir consumiendo ansiol- ticos. Durante la primera sesin se le explica al paciente los efectos, ventajas e inconve- nientes que presenta la aplicacin del TCC frente a otros tipos de tratamiento, como el farmacolgico o la psicoterapia. El pacien- te acepta recibir un TCC, se muestra moti- vado y con buenas expectativas de xito al conocer los porcentajes de eficacia de di- cha tcnica.
Historia del problema El paciente declara que sufri maltrato fsi- co y psicolgico por parte de su padre, a quien describe como una persona muy rgi- da y severa. Afirma que la relacin entre ambos siempre ha sido fra, distante, co- mo si furamos simples conocidos. Segn alega M., las elevadas exigencias de sus padres le han generado sentimientos de frustracin acompaados de una fuerte sen- sacin de fracaso y falta de control. La ma- dre, por su parte, parece ser que manifiesta una preocupacin constante por todo, as como una actitud negativa y catastrfica ante la vida cotidiana. El paciente revela que su madre ha sido excesivamente sobre- protectora y que le ha transmitido muchos miedos e inseguridades. M. sufri su primer ataque de pnico en el domicilio familiar, en compaa de su madre cuando al parecer comenz a sentir- se muy inquieto, como si se sintiera ence- rrado y le faltara el aire. Acto seguido sin- ti una necesidad apremiante de salir a la calle a caminar, a respirar oxgeno. Su madre, al darse cuenta de su estado, lo lle- v a urgencias y, una vez all, le dieron un ansioltico sin explicarle qu le haba suce- dido y qu deba hacer para que no le vol- viera a suceder. Durante los minutos que dur su ataque de pnico, el paciente refie- re haber experimentado una intensa sensa- cin de miedo, un notable aumento de la frecuencia cardiaca, sudores y una des- agradable sensacin de mareo sin conocer el motivo subyacente, lo que le gener una mayor sensacin de miedo y descontrol. En los das siguientes, parece ser que se senta inquieto y preocupado por lo ocurrido, e inesperadamente volvi a sufrir nuevos ataques de pnico, prcticamente a diario. Su elevada respuesta de ansiedad se fue generalizando a todo tipo de situaciones (e.g., antes de un examen, mientras cami- naba por la calle o en casa de un amigo). Los sntomas de ansiedad tpicamente presentes en sus ataques de pnico inclu- yen un aumento de la frecuencia cardiaca, molestias abdominales, sensacin de ahogo o falta de aliento, sudores, nuseas (presen- ta miedo a vomitar), movimientos repetiti- vos con las manos o las piernas sin una fi- nalidad concreta, y miedo a perder el con- trol (desde los atentados del 11-M en Ma- drid dice sentir que algo negativo va a su- ceder, alega que algo puede no ir bien en los trenes o el metro). Antes y durante sus ataques de pnico, adems, dice sentir que Cristina M. Wood
242 la gente lo clava con la mirada, y que ello le provoca una mayor sensacin de miedo a hacer el ridculo. M. siente preocupacin por tener locali- zados los aseos y salidas de emergencia cuando acude a cualquier lugar. Al parecer, le confiere una sensacin inmediata de te- ner todo bajo control, lo que le ayuda a tranquilizarse. De hecho, a menudo se ve obligado a apearse del vagn en el que est viajando, independientemente del lugar al que se dirija o de lo acuciantes que sean sus necesidades fisiolgicas, para acudir al aseo ms cercano y lograr de este modo tranquilizarse, demostrndose a s mismo que el tren no me controla. M. sufre de insomnio primario debido a que dedica varias horas cada noche a repa- sar mentalmente, con los ojos abiertos, to- do lo que ha hecho durante el da y lo que debe hacer al da siguiente. Se despierta muy cansado y sale de casa sin desayunar (dice que as evita tener ganas de vomitar en el tren o metro); hasta las tres de la tarde no realiza ninguna comida. En poca de exmenes se queja de que no se concentra por culpa de la ansiedad, cada 10-15 minutos se siente forzado a le- vantarse, por los nervios, no puedo que- darme ah sentado, si me quedo me ago- bio. A menudo anticipa que va a suspen- der, por lo que, segn l mismo, llega a la indefectible conclusin de que es intil se- guir estudiando. Admite que pierde mu- cho el tiempo y que por ello ha suspendi- do alguna asignatura. Durante los primeros das de clase en la facultad, al paciente le result difcil hacer preguntas debido a su timidez. Su temor a hablar en pblico le dificult relacionarse adecuadamente con sus compaeros pero despus de cuatro meses admite que lo va superando (para un estudio sobre la evolu- cin del miedo a hablar en pblico en estu- diantes universitarios vase Orejudo- Hernndez, Herero-Nivela, Ramos-Gascn, Fernndez-Turrado, & Nuo-Prez, 2007). No obstante, demuestra ser una persona con escasa asertividad. Dice sentirse inca- paz de pronunciar la palabra no ante cualquier peticin, crtica o queja por parte de sus compaeros, puesto que de lo con- trario se siente muy culpable. Parece ser que este hecho le genera una gran frustra- cin, as como fuertes sentimientos negati- vos hacia s mismo.
Seleccin de las tcnicas de evaluacin La principal tcnica empleada fue la entre- vista individual no estructurada, mediante la cual se confirm el diagnstico de tras- torno de pnico con agorafobia como su principal problema, ya que los ataques de pnico no son exclusivos de este trastorno, ms bien aparecen en todos los trastornos de ansiedad (APA, 2000; Roy-Byrne, Craske, & Stein, 2006). Dadas las caractersticas del paciente, tras la primera sesin y durante un par de semanas, se solicit al mismo que rellenara un autorregistro diario de sus sntomas de pnico, explicitando la situacin (dnde y en compaa de quin), sus pensamientos (foco de atencin y tipo de interpretacio- nes) antes y durante el ataque de pnico, as como las consecuencias de los mismos, de manera que fuera aprendiendo a autoob- servar sus pensamientos. Para la evaluacin pre y postratamiento, el paciente complet los siguientes instru- mentos de evaluacin: Inventario de Situa- ciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel-Tobal & Cano-Vindel, 2002; Wo- od, 2007); Inventario de Expresin de Ira Estado/Rasgo (STAXI-2; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel, & Spielberger, 2001); Cuestionario Tridimensional de la Depresin (CTD; Jimnez-Garca, Miguel- Tobal, & Cano-Vindel, 1996); y la subes- cala de ataques de pnico y agorafobia del Inventario de Actividades Cognitivas Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
243 en los Trastornos de Ansiedad (IACTA; Cano-Vindel & Miguel-Tobal, 2001).
Diagnstico Clnico Existe una historia de ataques de pnico, repetidos e inesperados, desde hace 3 me- ses; se cumplen ms de uno de los tres cri- terios necesarios para diagnosticar un tras- torno de angustia (inquietud persistente an- te la posibilidad de tener un nuevo ataque; preocupacin por las posibles consecuen- cias que ello pueda tener; y un cambio sig- nificativo del comportamiento relacionado con los ataques de pnico); y constatamos la presencia de agorafobia desde hace aos, por lo que cabe concluir que el diagnstico multiaxial, segn criterios DSM-IV-TR (APA, 2000), es F40.01 trastorno de angus- tia con agorafobia [300.21], o en otras pa- labras, trastorno de pnico con agorafobia. No presenta diagnstico en los ejes II, III y IV y su evaluacin global de actividad, en el eje V, se sita en torno a 50-60 (insom- nio primario, ataques de pnico frecuentes, dificultades moderadas para acudir a clase o realizar actividades placenteras, estado de nimo depresivo, etc.).
Niveles de ansiedad, ira y depresin En los cuestionarios utilizados, el paciente mostr niveles muy altos de emocionalidad negativa, especialmente ansiedad y depre- sin, como podremos ver en detalle al comparar los resultados pre y postratamien- to en el apartado de Resultados. Destaca un centil 99 en el nivel general de ansiedad, medido por el ISRA, idntico nivel en de- presin, medido por el CTD, o un centil 95 en el ndice de Expresin de la Ira (que in- dica altos niveles de Expresin Interna y Externa, y bajos niveles de Control, tanto Interno como Externo). Las elevadas pun- tuaciones en ansiedad, medidas por el ISRA, son habituales en personas con al- gn trastorno de ansiedad, mientras que es- tas altas puntuaciones en depresin en el CTD pueden ser un simple indicador de ese trastorno de ansiedad, sin que exista un trastorno depresivo mayor. A su vez, las puntuaciones de ira se explican sobre todo por la falta de asertividad.
Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento consisti en la modificacin de las siguientes conductas problema: (1) disminuir el sesgo atencional e interpretativo sobre sus sensaciones cor- porales (Eysenck & Eysenck, 2007); (2) eliminar las conductas de evitacin ago- rafbica (volver a viajar en avin, acudir a sitios aglomerados como centros comercia- les, salas de cine, o teatros, y viajar solo en transporte pblico) sin sufrir malestar; (3) eliminar el temor a marearse (debido a la creencia de que puede caer al suelo, in- consciente, sin recibir ningn tipo de ayuda y ser vctima de un robo); (4) desmitificar las creencias irracionales (necesidad exce- siva de aprobacin, creencia de que la his- toria pasada de uno es un determinante de- cisivo de la conducta actual, elevados nive- les de perfeccionismo, etc.); (5) instaurar hbitos de alimentacin saludables (reali- zar cinco comidas ligeras al da, sin prisas, para evitar la sensacin de mareo o nuseas en el tren o metro); (6) eliminar la conducta de repasar mentalmente, de forma repetiti- va (de manera que pueda dormir al menos 6 horas cada noche); (7) aumentar el con- trol de la ira interna y externa; (8) eliminar las anticipaciones negativas ante los ex- menes (aprender a organizar y optimizar su tiempo y mejorar sus hbitos de estudio); y (8) promover el uso de la conducta y co- municacin asertiva. Los objetivos del tratamiento se jerar- quizaron, dedicndose las primeras sesio- nes de tratamiento al aprendizaje del mane- jo y control de la ansiedad, erradicando de este modo los ataques de pnico y recupe- rando los hbitos cotidianos y de ocio (ir al cine, al teatro, viajar en tren, metro o avin, visitar centros comerciales, visitar Cristina M. Wood
244 recintos feriales, etc.) sin sufrir malestar. Y todo ello, habiendo abandonado el consu- mo de benzodiacepinas, puesto que stas, adems de generar una dependencia, no lo- gran tasas de xito superiores al 5% en pa- cientes con trastorno de angustia (en algn caso, ni siquiera despus de ms de 40 aos de tratamiento), segn demuestra el estudio longitudinal llevado a cabo por Rubio y Lpez-Ibor (2007), llegando incluso a pro- vocar un efecto rebote al abandonar su consumo, ya que no ensean al paciente a perderle el miedo a las sensaciones fisiol- gicas internas. Entre los objetivos secundarios a perse- guir se incluyen los siguientes: aumentar su asertividad y su autoestima; potenciar las habilidades sociales para mejorar las rela- ciones interpersonales cuya participacin en la etiologa y mantenimiento de los tras- tornos de ansiedad y del estado de nimo se ha demostrado ampliamente en diversos estudios (Felipe-Castao & vila-Espada, 2007) y poder contar as con un mayor apoyo social que ayude a reducir sus nive- les de estrs (Gil-Monte, Carretero, & Rol- dn, 2005; Moreno-Jimnez, Seminotti, Garrosa-Hernndez, Rodrguez-Carvajal, & Morante-Benadero, 2005; Pozo-Muoz, Alonso-Morillejo, Hernndez-Plaza, & Martos-Mndez, 2005); aprender a contro- lar su ira (Prez-Nieto, & Gonzlez-Ordi, 2005), reducir sus niveles de perfeccionis- mo y necesidad excesiva de mantener el control, mejorar sus hbitos de sueo y de alimentacin, as como aprobar las asigna- turas que ha suspendido. Todos estos objetivos se consensuaron con el paciente.
Aplicacin del tratamiento Los aspectos que abordamos al aplicar el TCC, y que coinciden en gran medida con los protocolos de los nicos dos programas bien establecidos, son: 1) psicoeducacin: durante las primeras tres sesiones se facilit una explicacin di- dctica sobre qu es la ansiedad y cmo se manifiesta; la naturaleza de la respuesta de lucha/huida; por qu las sensaciones corpo- rales que experimenta el paciente son nor- males e inofensivas; cmo los sesgos cog- nitivos y la necesidad excesiva de mante- ner el control provocan un aumento de las respuestas de ansiedad; 2) reestructuracin cognitiva: identifica- cin y modificacin de los pensamientos catastrofistas respecto de las sensaciones fisiolgicas y las cogniciones que subyacen a la ansiedad, desde la segunda hasta la un- dcima sesin; 3) tcnicas de distraccin y entrenamiento atencional: situar el foco de atencin fuera de uno mismo, como por ejemplo, contar objetos, colores, describir texturas, escu- char sonidos, etc. (Papageorgiou & Wells, 1998; Vzquez, 2003); 4) entrenamiento en autoinstrucciones po- sitivas: sustituir el dilogo interno del pa- ciente por afirmaciones menos amenazan- tes, ms positivas, realistas y adaptativas (Meichenbaum, 1977); 5) entrenamiento en respiracin abdominal (Amutio, 2004; Craske, Rowe, Lewin & Noriego-Dimitri, 1997) y relajacin muscu- lar progresiva de Jacobson (1938): a partir de la cuarta sesin, aprendizaje de la respi- racin abdominal y la relajacin de los principales msculos mediante ejercicios de tensin y relajacin para reducir los ni- veles de activacin fisiolgica (Gonzlez- Ordi, 1997); y 6) experimentos conductuales: a partir de la sexta sesin, una vez que el paciente en- tiende por qu sufre ataques de pnico, se pueden afrontar de modo gradual las situa- ciones temidas, sin llevar a cabo las con- ductas de seguridad (e.g., tener localiza- dos los aseos y salidas de emergencia, ape- arse del tren o metro, aflojarse el botn del pantaln) con el objetivo de exponerse a dichas situaciones y desconfirmar las creencias catastrofistas acerca de la peli- grosidad de las sensaciones corporales. Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
245 A pesar de que algunos autores hacen especial hincapi en la exposicin intero- ceptiva como forma de tratar la evitacin agorafbica (Barlow & Craske, 2007), no consideramos necesario utilizar dicha tc- nica, y en su lugar nos apoyamos con ma- yor fuerza en el componente cognitivo del pnico, tal y como defienden Clark et al. (1999). Quisiramos resaltar que, a lo largo de toda la intervencin mantuvimos un estilo socrtico, formulando preguntas dirigidas a que el propio paciente descubriera las res- puestas. En lugar de intentar convencerle de que sus creencias catastrofistas eran fal- sas e incluso absurdas, se procur que el paciente las considerara como hiptesis a verificar en sus experimentos conductuales. Como tareas para casa, durante las pri- meras sesiones de tratamiento y como parte de la psicoeducacin, se recomend la lec- tura de algunos captulos de un libro divul- gativo sobre ansiedad y fobias (Peurifoy, 1993). Posteriormente, se fueron comen- tando los mismos, al final de cada sesin de tratamiento, verificando de este modo su utilidad y comprensin. Para instaurar hbitos de alimentacin saludables se recomend que desayunara algo ligero aunque no sintiera hambre por las maanas y que comiera algn alimento ms a media maana para no regresar a su casa con el estmago vaco, evitando de es- te modo que pudiera sentir mareos en el transporte pblico. A su vez, se le explic el motivo por el que no poda conciliar el sueo por las noches y se lleg a un acuer- do para que no repasara mentalmente, y de forma repetitiva, una vez en la cama, las actividades del mismo da o del da si- guiente (se le dio la opcin de pensar en ello y apuntarlo sobre papel, si as lo de- seaba, en el transporte pblico de camino a su casa y durante no ms de 10 minutos). Salkovskis, Hackmann, Wells, Gelder, & Clark (2007) sealan que, cuando los pacientes con trastorno de pnico cuentan con un modelo terico que les permite en- tender el papel que juegan sus sesgos aten- cionales e interpretaciones catastrficas en el mantenimiento de sus ataques de pnico, entonces es ms fcil que abandonen sus conductas de seguridad, de manera que la exposicin pueda ayudarles a desconfirmar las creencias irracionales que mantienen acerca de la peligrosidad de sus sntomas de ansiedad. Tal como defiende Barlow (2008), resulta ms eficaz exponer a las personas a sus experiencias emocionales actuales de modo que puedan aprender a manejar y regular sus emociones de forma positiva que exponerles directamente a condiciones aversivas externas sin tener en cuenta los procesos cognitivos que estn moderando la experiencia. De tal forma, a partir de la sexta sesin de tratamiento, el paciente comenz a acu- dir a los lugares temidos, enfrentndose a todo tipo de situaciones, por iniciativa pro- pia, e incluso anticipndose a las sugeren- cias de su psicloga. Al haber interiorizado su modelo explicativo y confirmado por s mismo que no se cumplan las catstrofes que pronosticaba, fue ganando confianza en s mismo y una mayor sensacin de con- trol. Consecuentemente, el estilo atribucio- nal del paciente fue hacindose ms positi- vo ante los xitos (Sanjun, 2007). Ello fa- voreci el abandono - de forma totalmente voluntaria - de la conducta de localizar los servicios pblicos ms cercanos. Se reforz enormemente la conducta de afrontamien- to, que en todo momento consisti en valo- rar la exposicin a situaciones temidas co- mo retos en lugar de como amenazas, tal y como defiende el modelo de la valoracin de Lazarus y Folkman (1984). Gradual- mente, comenz a sentarse en las butacas ms centrales de las salas de cine y a pla- near sus vacaciones en el extranjero (te- niendo que viajar repetidas veces en avin). A pesar de que diversos autores (Beck, Stanley, Baldwin, Deagle, & Averill, 1994; Cristina M. Wood
246 Salkovskis, Clark & Hackmann, 1991) han demostrado que la reestructuracin cogni- tiva puede ser eficaz incluso en ausencia de cualquier tipo de exposicin interoceptiva o situacional, ni siquiera la de los experi- mentos conductuales, consideramos que la exposicin a las situaciones temidas reafirma, an ms si cabe, la re-evaluacin de los estmulos amenazantes como estmu- los benignos e inofensivos. Durante la octava sesin, se trabaj el entrenamiento en solucin de problemas (DZurilla & Goldfried, 1971; Fernndez- Lpez & Iruarrizaga, 2005) para despus discutir los pros y contras de anticipar ne- gativamente (por ejemplo, durante sus horas de estudio en poca de exmenes) y se revisaron e implantaron nuevos hbitos de estudio. Durante la misma sesin se co- mentaron las ventajas e inconvenientes de acceder siempre a las peticiones de los de- ms debido a su evidente falta de asertivi- dad. Adems, se dedic un par de sesiones ms al entrenamiento en habilidades socia- les (para fomentar el hecho de hacer y reci- bir crticas, incrementar el apoyo social y adquirir, a su vez, comportamientos aserti- vos) y el control de la ira. La undcima sesin se centr en la pre- vencin de recadas, consistente en repasar todas las tcnicas y herramientas que se haban utilizado a lo largo del tratamiento. En la duodcima y ltima sesin, se rea- liz una devolucin de los resultados obte- nidos a travs de los instrumentos de eva- luacin que el paciente cumpliment por segunda vez, contrastando los mismos con las impresiones del paciente. Adems de indicarle qu reas requeran especial aten- cin y precaucin por su parte, se reforz al paciente muy positivamente por todos los logros alcanzados. Se acord mantener tres sesiones de seguimiento (al mes, a los tres y a los seis meses) para corroborar el mantenimiento de los objetivos.
Resultados Los resultados obtenidos en este caso refle- jan la aplicabilidad y elevada eficacia del TCC para el trastorno de pnico con agora- fobia, pues tras doces sesiones de una hora se consigui eliminar por completo dicho trastorno, al haber desparecido los ataques de pnico y las evitaciones agorafbicas. Adems, los inventarios utilizados re- flejaron una gran disminucin de la emo- cionalidad negativa, que era muy alta antes del tratamiento. En el Grfico 1 se recogen las puntuaciones centiles del ISRA corres- pondientes al pre y postratamiento. Tal y como puede observarse, se ha producido una importante disminucin en el triple sis- tema de respuesta de ansiedad (Cognitivo, Fisiolgico y Motor), el rasgo o nivel gene- ral de ansiedad, as como en las cuatro reas situacionales o rasgos especficos que evala el ISRA (ansiedad ante situaciones de Evaluacin, Interpersonales, Fbicas y Cotidianas). Nos gustara destacar que el conoci- miento adquirido por el paciente acerca de la influencia que las variables cognitivas tienen sobre la activacin fisiolgica ha ju- gado un papel central en la notable mejora clnica que ha experimentado. El paciente, al comprender que era precisamente su forma de atender e interpretar catastrfica- mente sus sensaciones corporales la que es- taba provocando los elevados y desagrada- bles sntomas de ansiedad (eje central del tratamiento llevado a cabo), dej de sufrir ataques de pnico desde la primera sesin. Al ir disminuyendo su activacin fisiolgi- ca y su temor a la misma, consecuentemen- te, fue recuperando aquellas actividades que anteriormente le resultaban gratifican- tes, as como un estilo de vida similar al que tena antes de las evitaciones. Actual- mente, el paciente es capaz de acudir a sa- las de cine y de teatro, centros comerciales, presentarse a exmenes en aulas de grandes dimensiones, o volar en avin, sin sufrir Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
247 elevados niveles de ansiedad e incluso dis- frutando de la situacin. Por todo ello, po- demos afirmar que la intervencin ha lo- grado los objetivos primarios planteados previamente en tan slo doce sesiones. Adems, se han conseguido los objeti- vos secundarios que nos habamos pro- puesto. La relacin con sus padres se ha visto muy favorecida; actualmente se co- munican de forma ms fluida, profundi- zando incluso en temas emocionales. Se- gn refiere el paciente, sus relaciones so- ciales han mejorado notablemente y se siente cada vez ms apoyado por sus com- paeros de la facultad. El entrenamiento en habilidades sociales ha resultado ser de gran utilidad ya que el paciente dice sentir- se orgulloso de s mismo al ver cmo, gra- dualmente, reacciona de forma ms positi- va y con sentido del humor ante las crticas de los dems y se da cuenta de que sus amistades no reaccionan tan negativamente como l se esperaba cuando les hace una crtica constructiva o les da una negativa. A su vez, refiere que es capaz de ser mucho ms asertivo y sufrir menores niveles de culpabilidad y frustracin, lo que le genera un estado de nimo ms positivo.
Este resultado tiene su reflejo en los cambios ocurridos en uno de los inventa- rios utilizados. Como puede observarse en el Grfico 2, sus puntuaciones centiles en Control de la Ira Externa e Interna (medi- dos a travs del STAXI-2), en el pre y pos- tratamiento han aumentado significativa- mente (del centil 15 al 70 y del centil 20 al 95, respectivamente). Los niveles de depresin, medidos a travs del CTD, han disminuido de forma importante, coincidiendo, una vez ms, con las afirmaciones del propio paciente. Nos parece relevante comentar que, de forma indirecta, los sntomas depresivos fueron remitiendo conforme el paciente iba recu- perando las actividades cotidianas y de ocio sin sufrir ansiedad y comprobando que era capaz de hacer nuevas amistades. Di- versos estudios demuestran que los trata- mientos psicolgicos dirigidos a un trastor- no de ansiedad especfico como el tras- torno de pnico con o sin agorafobia pro- ducen una mejora significativa en los tras- tornos del estado de nimo o trastornos de ansiedad comrbidos como, por ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizado o la depresin mayor - que no son abordados de
0 20 40 60 80 100 Grfico 1. Resultados ISRA pre y postratamiento Pre Post Pre 99 99 75 99 95 95 95 99 Post 15 45 25 20 35 5 35 40 C F M T FI FII FIII FIV
248 forma especfica por dichos tratamientos (para una revisin vase Barlow, Allen, & Choate, 2004). En el Grfico 3 se refleja la puntuacin total del CTD correspondiente al pre y postratamiento (centil 99 y centil 35, respectivamente). La subescala de ataques de pnico y agorafobia del IACTA no se encuentra ba- remada a da de hoy, por lo que no pode- mos transformar las puntuaciones directas en centiles. No obstante, s sealaremos
que las puntuaciones directas en el pre y postratamiento, sobre un total de 112 pun- tos, fueron 52 y 31, respectivamente, lo que refleja una disminucin de un 40,4% en la actividad cognitiva relacionada con sus ataques de pnico y agorafobia. Esto indica una disminucin de los pensamien- tos que estn relacionados con su sesgo atencional e interpretativo. Despus de un consumo diario de benzodiacepinas durante tres meses el pa-
0 20 40 60 80 100 Grfico 2. Resultados STAXI-2 pre y postratamiento Pre Post Pre 45 65 25 65 65 15 20 95 Post 30 20 40 45 55 70 95 10 Ra T Re IE II CE CI I.E.I.
Ra= Rasgo de Ira; T= Temperamento; Re= Reaccin; IE= Ira Externa; II= Ira Interna; CE= Control Externo; CI= Control Interno; I.E.I.= ndice de Expresin de la Ira.
0 20 40 60 80 100 Grfico 3. Resultados CTD pre y postratamiento Pre Post Pre 99 90 90 95 99 Post 45 55 20 20 35 C F M TS CTD
Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
249 ciente abandon, bajo la supervisin de su mdico, el consumo de las mismas, sin su- frir por ello ningn ataque de pnico.
Seguimiento A da de hoy, se ha llevado a cabo un se- guimiento al mes, a los tres y a los seis me- ses de la finalizacin del tratamiento. Los resultados no slo se han mantenido en el tiempo, sino que incluso han ido mejoran- do. El paciente ha volado en avin en repe- tidas ocasiones sin sufrir malestar alguno. Ha continuado exponindose a situaciones como sentarse en la butaca central de dife- rentes salas de cine, viajar en metro en dis- tintas ciudades europeas, acudir a lugares que antes evitaba, relatando con asombro cmo, cada vez, le resulta ms lejana la sensacin de ansiedad.
Discusin Es importante sealar que el paciente mos- tr una actitud muy colaboradora, siguien- do las pautas indicadas y llevando a cabo todas las tareas para casa con gran motiva- cin. La comunicacin entre psiclogo y paciente va correo electrnico result tambin de gran apoyo. De conformidad con lo sealado en la literatura cientfica ms reciente, incluidos los meta-anlisis ms potentes, suelen ser necesarias un mnimo de 8-12 sesiones, una vez por semana, de una hora de dura- cin como mnimo, dirigidas por un psic- logo de orientacin cognitivo-conductual, si se quiere lograr, con cierta seguridad (al- rededor del 80%), unos beneficios terapu- ticos a largo plazo. En nuestro caso parti- cular, fueron necesarias 12 sesiones de TCC, ms tres de seguimiento para conse- guir los objetivos teraputicos formulados. Dentro de las limitaciones de este tra- tamiento podramos destacar el hecho de que las dos primeras sesiones de segui- miento se llevaron a cabo va contacto tele- fnico, en lugar de realizarlas en persona. Nuestra intencin es poder llevar a cabo en persona el cuarto y ltimo seguimiento al ao de haber finalizado el tratamiento. A pesar de que los resultados han sido satis- factorios, stos no se pueden generalizar dado que estamos ante un experimento de caso nico. Desde luego, hubiera sido de- seable comentar varios casos ms de tras- torno de pnico, con o sin agorafobia, pre- feriblemente con pacientes de ambos sexos y de diversas edades para poder as con- trastar las diferencias observadas segn el sexo, la edad o la cronicidad. Si M., en lu- gar de haber sufrido ataques de pnico du- rante 2 meses, los hubiera sufrido durante aos (como suele ser lo habitual en los pa- cientes que acuden a consulta) posiblemen- te el tratamiento hubiera requerido un n- mero mayor de sesiones. En la ltima dcada estn proliferando las investigaciones de neuroimagen que demuestran que el tratamiento cognitivo modula la respuesta de la corteza prefrontal y la amgdala, desechando las emociones negativas e incrementando las emociones positivas no slo en trastornos del estado de nimo sino en distintos trastornos de an- siedad, como el trastorno de pnico (De- Rubeis, Siegle, & Hollon, 2008; Johanson, Risberg, Tucker, & Gustafson, 2006; Sakai et al., 2006; Schwartz, 1998). Son necesa- rias muchas ms investigaciones de esta ndole que corroboren la eficacia del trata- miento cognitivo. No quisiramos terminar sin antes des- tacar la importancia de que los psiclogos clnicos, como profesionales de la salud, utilicemos sistemticamente los tratamien- tos que han sido demostrados como los ms eficaces, para dar as una atencin de calidad a los pacientes. Tal es el caso del TCC para los casos de trastorno de pnico, con o sin agorafobia, ya que cuenta con su- ficiente apoyo emprico para ser considera- Cristina M. Wood
250 do un tratamiento eficiente, efectivo y efi- caz.
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