Enfoque tradicional y enfoque fonolgico Histricamente, ante un nio con errores en su habla, poco inteligible, sin una causa aparente para su trastorno, se tenda a pensar que las dificultades estaban en el acto fsico de producir los sonidos, es decir, en la posibilidad de ejecutar las secuencias de gestos articulatorios necesarios. Se usaba entonces la etiqueta de desrdenes articulatorios o dislalias mltiples. Otros autores hablaban de trastornos sensoriomotores, considerando la existencia de problemas a nivel perceptual, en la discriminacin auditiva de dichos sonidos. De esta forma, se pensaba en un origen perisfrico, lo cual implicaba que todos los problemas con los sonidos del habla fueran abordados como si solamente requirieran foco sobre la percepcin y/o la produccin. En los aos 80, comienza a haber un alejamiento de la etiqueta de trastornos articulatorios. A partir de la aplicacin de teoras fonolgicas y de adquisicin del lenguaje, y teniendo en cuenta la evidencia clnica, se empieza a considerar queestos trastornos tienen un origen ms central o lingstico. Para este nuevo enfoque, el problema estara en el aprendizaje de la fonologa del lenguaje, esto es, en aprender qu sonidos de la lengua permiten hacer distinciones de significado. Se habla de desrdenes fonolgicos del desarrollo y se instala la diferencia entre errores fonolgicos y errores fonticos. - Errores fonolgicos: derivan de una mala estructuracin del sistema de contrastes de la lengua. Los sonidos pueden aparecer en el habla del nio pero en forma inapropiada, lo cual genera problemas para la trasmisin de significados. - Errores fonticos: derivan de un problema articulatorio y el nio altera la produccin del sonido en forma sistemtica.
En la prctica, la aparicin del enfoque fonolgico en lugar de ampliar la visin sobre los problemas del habla, parece haber originado una visin igualmente estrecha, pues al considerar aspectos ms cognitivos o centrales, deja excluido todo lo que es articulatorio. Tal como plantea Acosta (1998), debera considerarse el desorden fonolgico desde una perspectiva amplia en la que se d entrada a las dificultades fonticas, ya que lo que se ve generalmente en la clnica son nios que presentan errores fonticos y fonolgicos al mismo tiempo. La distincin entre ambos tipos de errores nos da idea de su origen, orientndonos para elegir la terapia ms adecuada. Niveles en la adquisicin fonolgica
Desde el punto de vista piagetiano, el nio organiza activamente los conocimientos que va adquiriendo. No slo percibe y produce, sino que participa activamente en la construccin del sistema de sonidos de su lengua.Ingram (1983) afirma que ante la tarea de adquirir el sistema adulto de sonidos, el nio establece estructuras bsicas en su mente. A medida que va adoptando palabras y las asimila a sus estructuras, aumenta su habilidad y pronto se ve en la necesidad de cambiarlas para que sean ms parecidas al modelo adulto.Por lo tanto, el nio adquiere el sistema adulto creando sus propias estructuras y cambindolas a continuacin en la medida en que conoce mejor el sistema. Segn este autor, para hacer una descripcin precisa de la fonologa de un nio, debemos considerar tres niveles de representacin: percepcin, organizacin y produccin.
Percepcin Si bien existen controversias en cuanto a los resultados de distintas investigaciones realizadas sobre percepcin en nios, Ingram (1992) considera que se pueden extraer algunas conclusiones generales. Una de ellas es que el nio nace con una habilidad mayor de lo que siempre se ha pensado para la percepcin del habla. Estudios de habituacin-deshabituacin en infantes que miden la tasa de chupeteo o el ritmo cardaco, han revelado que los bebs dan muestras de una habilidad temprana para discriminar diferencias muy sutiles entre slabas. Los datos ms convincentes se han dado a los 5-6 meses de edad. Sin embargo, estos estudios hacen referencia a una percepcin fontica: los nios no tienen que discriminar palabras con significado sino oposiciones entre slabas. El nio deber desarrollar la capacidad para determinar qu sonidos del habla se utilizan para sealar diferencias de significado. Este tipo de percepcin, fonmica o lingstica, comienza a desarrollarse despus del ao de edad, cuando empieza a hacer un anlisis de las palabras que percibe. Garnica (1973) establece que los nios continan desarrollando gradualmente su capacidad perceptual entre las edades de 1 y 2 aos, pero la percepcin no es total a los 2 aos ya que probablemente para determinados fonemas o slabas ms complejas, contina desarrollndose ms all de esta edad.Respecto a la relacin entre percepcin y produccin, existe evidencia brindada por distintos autores de un fenmeno observado en nios pequeos denominado fenmeno fis, en el cual el nio dice mal una palabra pero corrige al adulto cuando produce el mismo error. Este hecho indica que la percepcin precede a la produccin.
Produccin La produccin implica la realizacin fontica, abarcando los sonidos que aparecen realmente en el habla del nio. Emitir los sonidos implica adems de una integridad neuroanatmica, un dominio prxico y un aprendizaje. Existen sonidos que ofrecen mayor dificultad articulatoria que otros. Se llama repertorio fontico al conjunto de sonidos que el nio es capaz de producir.Se ha observado en la produccin de nios pequeos, un fenmeno denominado fenmeno puzzle: el nio realiza correctamente un sonido en contextos donde no tiene que aparecer y lo emite incorrectamente en contextos donde ese sonido es requerido. En estos casos, los errores no parecen tener una causa fsica. Por lo tanto, estos sonidos que el nio es capaz de producir aunque inapropiadamente, se incluyen dentro de su repertorio fontico, aunque no formarn parte de su repertorio fonolgico.
Organizacin El nivel de organizacin refleja la manera en que el nio est estructurando el sistema. Se llama repertorio fonolgico al conjunto de sonidos que el nio usa contrastivamente, para diferenciar significados. Debido a la inmadurez de sus aparatos auditivo y articulatorio, a las limitaciones de procesamiento -que incluyen limitaciones atencionales y de memoria- y a la poca experiencia con el lenguaje, el nio pequeo usa estrategias propias ante la necesidad de comunicarse con el adulto. Los procesos fonolgicos son estrategias de simplificacin que modifican una forma adulta convirtindola en una ms sencilla y manejable para el nio. Las simplificaciones de la palabra adulta no son aleatorias sino que siguen patrones identificables, afectando a clases de fonemas y secuencias de fonemas. Ingram (1983) explica que estos procesos tienen lugar entre las edades de 1:6 y 4:0 aos.El nio tendr la tarea adquirir en forma progresiva el sistema del adulto al que est expuesto mediante la eliminacin de los procesos fonolgicos que estn operando en su sistema. A partir del dominio de sus habilidades, de la experiencia con el lenguaje y de la interaccin con el adulto, el nio se ve obligado a hacer una revisin de sus producciones (feedback o monitoreo) y establece la modificacin del proceso, enriqueciendo su sistema de contrastes.
Procesos fonolgicos relativos a la slaba Se refieren a la tendencia a reducir las slabas al esquema bsico CV y a disminuir el nmero de slabas dentro de una palabra.
Reduplicacin: proceso muy temprano. El nio repite la slaba de una palabra. Ej: "tete" (chupete). Omisin de slaba tona: consiste en eliminar slabas no acentuadas. Ej: "tita" (galletita), "melo" (caramelo) Omisin de fonema inicial de slaba: "oca" (boca), "ame" (dame) Omisin de consonante final de slaba: se omite la consonante final en slabas CVC. Ej: "baco" (barco), "abo" (rbol) Omisin de sonora despus de nasal: sera una excepcin de la regla anterior. Cuando a la nasal le sigue a una consonante sonora como b,d,g, los nios tienden a conservar la nasal. Ej: "tami" (tambin), "comieno" (comiendo), "teno" (tengo) Fusin de slabas: "helicto" (helicptero), "capusita" (Caperucita) Reduccin de grupos voclicos: "pe" (pie), "ato" (auto) Reduccin de grupo consonntico: "taje" (traje), "puma" (pluma) Epntesis: consiste en el agregado de un fonema. Ej: "teres" (tres), fidedo (fideos) Coalescencia: proceso poco frecuente. Dos sonidos se fusionan para reducirse a uno nuevo. Ej: "refala" (resbala) Mettesis: se produce una inversin de fonemas en la secuencia de produccin de la slaba. Ej: "bidujo" (dibujo), "murcigalo" (murcilago) Migracin: un fonema cambia de lugar "estuata" (estatua)
Procesos fonolgicos relativos a los fonemas Asimilaciones: Un segmento se hace similar a otro por proximidad en una misma palabra Asimilacin voclica: "calisita" (calesita), "telfeno" (telfono) Asimilacin consonntica total: "tettono" (telfono), "tatato" (zapato) Asimilacin consonntica parcial: por modo: "name" (dame) por punto: "pom" (com) por sonoridad: "kato" (gato) Sustituciones: se trata de sustituciones de una clase de fonemas por otra clase de fonemas. Oclusivizacin: fonemas fricativos -continuos- son sustituidos por fonemas oclusivos - interruptos. Ej: "poca" (foca), "tol" (sol), "to" (yo), "camn" (jamn) Fricativizacin: proceso contrario al anterior, poco frecuente en el desarrollo. Un ejemplo comn sera la sustitucin de una fricativa por una africada -deafricacin. Ej: "yanyo" (chancho) Semivocalizacin: generalmente afecta a las consonantes lquidas que son sustituidas por semivocales. Ej: "peuo" (perro), "piato" (plato) Nasalizacin: proceso poco habitual. Las consonantes sonoras orales son sustituidas por nasales. Ej: "nata" (lata), "neno" (dedo) Desnasalizacin: proceso contrario al anterior, muy poco frecuente. Ej: "lele" (nene) Indiferenciacin l-r-d: proceso frecuente de resolucin tarda. El nio utiliza estos tres fonemas en forma indistinta. Ej: "pada" (para), "pedota" (pelota), "rero" (dedo) Frontalizacin: proceso usual. Las consonantes velares y palatales son sustituidas por labiales y dentales. Ej: "boma" (goma), "tola" (cola), "sabe" (llave) Posteriorizacin: proceso contrario al anterior, menos frecuente. Ej: "tele" (kele), "gota" (bota). Sonorizacin: proceso inusual. Las consonantes sordas son sustituidas por consonantes sonoras. Ej: "boca" (foca) Desonorizacin: proceso inverso al anterior, tambin poco frecuente. Ej: "tos" (dos)
Evaluacin del aspecto fonolgico La evaluacin del componente fonolgico del lenguaje se entiende dentro de un proceso de evaluacin ms amplio, es decir, como una parte del proceso de evaluacin del lenguaje. Debe contar con: -Una Audiometra Tonal, tmpano e impedanciometra que nos permita descartar un dficit auditivo perifrico -Una prueba de percepcin fonolgica para valorar la capacidad de discriminacin fonmica (se emplean pares de mnima oposicin). -Anlisis fonolgico a travs de pruebas de denominacin de dibujos como el Registro Fonolgico Inducido de Monfort y J urez. Puede administrarse a partir de los 3 aos de edad. Las palabras que son producidas errneamente son evaluadas luego a la imitacin. Como decimos que esta evaluacin forma parte de una evaluacin ms amplia, se investiga la seleccin lexical, empleando las respuestas obtenidas en el Test Figura/Palabra Expresivo de Gardner.
No puede realizarse una evaluacin del componente fonolgico slo con pruebas de imitacin (repeticin) ya que los resultados pueden contaminarse por la presencia del modelo adulto y esto no reflejara las capacidades reales del nio. Sin embargo, es til pedir la repeticin de aquellas palabras que fueron producidas espontneamente por el nio a fin de determinar la estimulabilidad. Los nios con un porcentaje alto de estimulabilidad tendrn un mejor pronstico. Adems, aquellos fonemas estimulables pueden ser los primeros en ser abordados en la intervencin. Se requiere tambin una muestra de lenguaje espontneo amplia, ya que determinados procesos o reglas pueden no tener la oportunidad de aparecer suficientemente en registros inducidos o pruebas de denominacin. Por otra parte, la palabra aislada crea una situacin beneficiosa para el nio, facilitando su produccin. Se debe recoger un corpus de entre 100 y 200 producciones. Se recomienda grabarlas para efectuar un anlisis ms exacto. Sin embargo, con nios muy ininteligibles resulta muy complejo el anlisis porque en ocasiones no sabemos que es lo que quiere decir.
En base a la muestra obtenida debe realizarse: - La transcripcin fontica de la muestra obtenida. Puede usarse el Alfabeto Fontico Internacional. -Un inventario fonmico. -Un anlisis de las alteraciones que estos fonemas sufren de acuerdo al contexto fontico. - Un anlisis de las reglas o procesos fonolgicos que aparecen, donde se determina si son desviados (inusuales) o simplemente persisten procesos que debieron desaparecer. Por otra parte, procesos de simplificacin considerados evolutivos pueden terminar siendo desviados si persisten ms all de los 6 o 7 aos, sin modificacin espontnea. Tambin se considera que la restriccin del sistema fonolgico, por ejemplo un repertorio a los 4 aos de oclusivas, nasales y vocales confusas, con presencia slo de fonemas de muy temprana adquisicin puede dar indicios de un sistema distorsionado; lo mismo ocurre con un patrn silbico reducido a V. y C.V. Otro dato a favor de la desviacin puede estar constitudo por la desproporcin cronolgica producida por la persistencia de patrones fonolgicos incorrectos. La modificacin espontnea es ausente o disarmnica, persistiendo unos procesos y evolucionando otros, aunque lentamente. Tambin se hace referencia a abundante presencia de errores inusuales y a la constante variacin de las formas empleadas por el nio de un contexto lingstico a otro, sin percibirse progresos. Existen procesos fonolgicos que no pueden catalogarse como naturales ya que no representan una simplificacin que tenga por objeto la reduccin de la complejidad fontica del proceso de articulacin. Estos procesos no estn motivados fonticamente ni aparecen en forma frecuente durante el desarrollo del lenguaje. La existencia de estos procesos permite hablar de sistemas desviados o distorsionados donde aparecen patrones que presentan caractersticas distintas a las del patrn de adquisicin normal: muestran procesos que aparecen raramente durante el desarrollo normal, o lo hacen durante perodos de tiempo muy breves. Estos procesos se consideran procesos inusuales o idiosincrticos. Ingram sostiene que el nio con distorsiones presenta algunos procesos similares a los normales pero presenta otros que son especficos. A dems utiliza determinados procesos ms tiempo del que lo hara el nio normal.Para Ingram la deteccin de este tipo de procesos permite planificar la terapia dado que deben ser los primeros en ser abordados.Se analiza tambin si esos procesos fonolgicos que aparecen corresponden a una zona de peligro o de gravedad de acuerdo a la edad cronolgica del nio; teniendo en cuenta la Tabla de perfiles fonolgicos de Bosh.
Aos, Fonemas, Procesos. Errores normales Errores opcionales Normal Zona de peligro Zona de gravedad
Tres d (m), r(i,m), grupos consonnticos con /r/ y /l/, grupos voclicos au, ei. /s/ delante de oclusivas. Grupos consonnticos con /l/ l(m) Asimilaciones nazales, velares y labiales Lateralizacin de lquidos. Posteriorizacin de /r/. Frontalizacin. Omisin de consonantes finales Posteriorizacin. Reduccin de la gama de fricativas a/f/ y /s/ Desnasalizacin Oclusivizacin de fricativas. Omisin de slaba inicial. Reduplicacin Cuatro Grupos consonnticos con /r/, grupo voclico /au/ /r/(i,m), /l/ (m), /s/ delante de oclusivas. Grupo voclico /ei/ Asimilaciones velares Omisin de consonante final. Simplificacin de grupos consonnticos con /l/ Ausencia de lateralizacin, frontalizacin, posteriorizacin, confusin /l/, /r/, /d/. Ausencia de lquidas vibrantes. Omisin de consonante inicial. Mala categorizacin de la distincin sonoro-sordo Cinco /r/(i,m), /l/ (m), grupos consonnticos con /r/ grupo /str/, grupo voclico /au/ Omisin de consonante final. Asimilaciones Lateralizacin de lquida vibrante. Oclusivizacin, frontalizacin. Falta de lateralizacin. Prdida de sonoridad. Omisin de consonante inicial Seis /l/ (m), kr, dr, str Lateralizacin de lquida vibrante. Omisin de consonante final. Reduccin del grupo voclico La presencia sistemtica de los prcesos no incluidos en el aparato anterior. Cualquier sujeto de habla ininteligible. - Observar la consistencia en la produccin, ya que los nios con una alta variabilidad en su sistema fonolgico son generalmente ms ininteligibles que los nios que hacen errores de habla consistentes.} - Determinar la severidad del trastorno a travs de: - el porcentaje de Consonantes correctas: que se obtiene de una muestra de 100 enunciados dividiendo el nmero total de consonantes correctas por el nmero total de consonantes de la muestra y multiplicndolo por 100. Se considera que el 85% es un desarrollo normal, entre 65 y 85% es un desorden entre medio y moderado, entre el 50 y el 65% es un desorden entre moderado y severo y menos del 50 % es un desorden severo. - El porcentaje de Desviacin Fonolgica: permite cuantificar el trastorno (nos proporciona informacin sobre la inteligibilidad). Se obtiene sumando la cantidad de procesos que aparecieron a la denominacin espontnea y dividindolo por la cantidad de palabras de la muestra. El resultado obtenido refleja el promedio de procesos aplicados a cada palabra (se realiza slo con las palabras de denominadas espontneamente). - Observacin de las estructuras anatmicas orolinguofaciales en busca de malformaciones orgnicas del paladar, labios, frenillo lingual, lengua, dientes, mandbula, etc. -Movilidad de los rganos activos orofaciales - Evaluacin de las habilidades prxicas orolinguales. Evaluacin de la memoria a corto plazo Las capacidades mnsicas experimentan un desarrollo durante la infancia paralelo al desarrollo cognitivo general. Si partimos de la base que la MCP se considera como la memoria RAM del ordenador que activa la informacin de la MLP, podramos explicar que la limitacin del almacn fonolgico a corto plazo pudiera ser una de las causas del TEL. El input auditivo es analizado. Una vez segmentado se manda a la MCP, para su procesamiento. La primera parte del mensaje pasa al almacn fonolgico en el que permanece unos instantes, mientras otros procesos superiores (razonamiento, etc., procesos cognitivos de cmputo) se llevan a cabo; y esto es lo que se conoce como memoria de trabajo. Como el mensaje es continuo y el almacn es limitado en recursos, el resto del mensaje "espera" en el control de repeticin, en el que esa parte se esta refrescando continuamente por medio de su repeticin mental. Cuando el almacn queda libre, porque ha sido ya procesada la parte del mensaje que lo ocupaba, el resto de este mensaje pasa al almacn en el que se vuelven a realizar las operaciones mencionadas. Si el almacn fonolgico esta limitado y no puede mantener durante el tiempo necesario las representaciones temporales de las palabras no se puden abstraer los rasgos nucleares y por lo tanto la forma fonolgica de las mismas no se puede construir. Esto explicara en parte, segn muchos autores las dificultades de los nios con trastorno fonolgico. Span de dgitos directos: Si bien muchos lo consideran una forma de evaluar la capacidad de atencin inmediata y la vigilancia se debe tener en cuenta que la memoria de trabajo es bastante sensible a las interferencias y como ya se ha mencionado al explicar el modelo tiene una capacidad limitada. Para evaluar la capacidad de memoria de trabajo en adultos se prefiere utilizar la prueba de dgitos inversos pero la capacidad de atencin y el procesamiento activo de la informacin que debe realizarse excede la capacidad de los nios de 3 a 6 aos. Utilizamos la prueba Memoria secuencial auditiva del ITPA. Esta prueba evala el recuerdo inmediato de material no significativo a travs de la repeticin de series que van de 2 a 8 dgitos. Se le pide al nio que repita las series de dgitos cada vez ms largas que se le van proporcionando.
Conclusiones diagnsticas Trastorno fonolgico. El nio con un trastorno de la programacin fonolgica si bien presenta un retraso en la secuenciacin y articulacin de los fonemas con respecto a los nios de su edad, tambin produce formas fonolgicas que no estn presentes en los nios ms pequeos. J urez y Monfort hacen hincapi en que la fluidez de estos nios es mayor que aquellos con trastorno fonolgico-sintctico, pero que si bien mejoran a la repeticin de slabas o palabras bisilbicas no lo hacen al repetir frases o palabras ms largas. Narbona sostiene que las alteraciones de fonemas no son sistemticas; fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en slaba aislada; las dificultades aumentan con la longitud de la palabra (con posibilidad creciente de mettesis); una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez ( se observan incluso ensayos sucesivos). Ramos y Acosta sostienen que los nios con dificultades fonolgicas pueden tener problemas en el desarrollo de otras reas del lenguaje como la morfosintxis o la semntica, aunque comentan que esto no ocurre siempre Dodd (1995) y McCormack (1995) realizan la siguiente clasificacin de los trastornos fonolgicos: - Trastorno desviado consistente. Todos los procesos, pueden ser descriptos en funcin de una o varias reglas. Estas reglas pueden coexistir con alguna regla retrasada apropiada o no a la edad. El nio emplea una o varias reglas de facilitacin desviadas, pero stas no sufren variacin aunque el contexto lingstico cambie. Dodd y McCormack consideran que en este caso existe un dficit de conciencia fonolgica. - Trastorno inconsistente. En este caso no se pueden identificar reglas de facilitacin fonolgica, aunque estos errores inconsistentes pueden resultar de complejas reglas fonolgicas. El nio vara en la pronunciacin de una palabra dada. Los autores consideran que existira un dficit en el plan motor para actos verbales y no verbales . El criterio ms importante es el grado de variacin. Estos autores tambin hacen referencia a la adquisicin fonolgica retrasada, donde los procesos observados estn presentes en el desarrollo normal del lenguaje, y el sistema fonolgico del nio contina cambiando espontneamente. Sin embargo puede haber concurrencia de procesos correspondientes a diversos momentos evolutivos. Comentan que a partir de los 5 aos, muchos de estos procesos tienden a congelarse y a no cambiar espontneamente. No dejan de mencionar a los trastornos de articulacin (dislalias), a los que definen como la alteracin especfica de uno o varios sonidos (distorsin, sustitucin, omisin), constante, y con ausencia de influencias en y de otros fonemas adyacentes o cercanos. Obviamente este no es un trastorno de programacin fonolgica como los que incluimos al hablar de TEL. Trastorno fonolgico versus dispraxia verbal Aguado (1999) y Acosta (1998) marcan como una caracterstica esencial del trastorno de programacin fonolgica, de fundamental importancia para el diagnstico diferencial de este trastorno respecto a la dispraxia, la mejora de la produccin en tareas de repeticin. Segn estos autores este hecho pone de manifiesto que se trata de una dificultad de procesamiento, no de representacin. Sostienen que el nio posee una representacin mental correcta de la forma fonolgica de las palabras, que le permite reconocer qu palabra se le dice y acceder a su significado, pero que no puede producir bien porque la representacin de salida de esa palabra pasa a travs del conjunto de reglas de facilitacin. En cambio en la dispraxia verbal hay una grave afectacin de la articulacin, pudiendo llegar casi a la ausencia de habla, la fluidez esta alterada, los enunciados son de una o dos palabras y no mejoran en su realizacin articulatoria con la repeticin. La comprensin es normal.Ozanne(1995) que ha realizado diversos estudios al respecto describe ciertas caractersticas esenciales que deberan aparecer para que un nio sea considerado como un disprxico verbal. Sostiene que deben coexistir un trastorno desviado inconsistente, ms la dispraxia articulatoria, ms trastornos de los movimientos del habla. Es decir deberan aparecer simultneamente errores voclicos, dificultades para mantener la estructura fonotctica de la palabra o de la slaba, mayor nmero de errores cuanto mayor sea la longitud de la palabra o de la frase, es decir presencia de errores inconsistentes. A esto se le sumara una conducta vacilante en la produccin de sonidos aislados, diferente ejecucin en tareas de produccin voluntaria e involuntaria, con notable dificultad para la primera, omisiones y sustituciones, es decir construyen un programa fontico incorrecto. Finalmente estos nios deberan presentar tambin retraso y/o alteracin en sus habilidades oromotrices, conductas vacilantes en tareas no verbales, distorsin de sonidos, errores en la sonoridad de los fonemas y prdida del ritmo en la diadococinesia verbal .El trastorno tpicamente fonolgico, sin componente motor, es aquel en que un fonema dado sufre una alteracin que depende del contexto fontico en el que se encuentra.
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