UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE CIRUGIA

CAPITULO TRAUMATOLOGIA

ORGANIZADOR PREVIO

Tema: Enfermedades Traumticas del Aparato
Locomotor

Autor: Dr. Ricardo Luis Zavaleta Alfaro

Ao 2010







1

ENFERMEDADES TRAUMATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Desde que aparece el hombre sobre la tierra, ha sufrido traumatismos de variada intensidad
y localizacin en su aparato locomotor, as vemos que al lesionarse un hueso se produce
una fractura; un impacto de mayor intensidad lesiona ms de una estructura: ligamentos,
cpsula articular y lesin de grado variable en el paquete vascular y nervioso produciendo
la luxacin; otro impacto que compromete el continente y contenido aponeurtico
(msculo, nervio y vasos sanguneos) produce el sndrome compartimental agudo. Por lo
expuesto, existe un agente productor de enfermedad, que es el traumatismo; y una
localizacin anatmica lesionada o enferma, que es el aparato locomotor, esa es la razn
por la que estamos denominando enfermedad traumtica a este captulo con la finalidad de
identificar los diferentes enfoques para su diagnstico y tratamiento oportuno, que beneficie
lo mejor posible al paciente.


1- SINDROMES COMPARTIMENTALES AGUDOS
1.1. Definicin El sndrome compartimental agudo (SCA), es probable se haya presentado
en todos los tiempos, sin embargo; la primera publicacin de su presentacin y explicacin
de su mecanismo de produccin empieza en 1881 con Richard von Volkmann, quin
describi la parlisis y contractura muscular resultante de la aplicacin de vendajes de yeso
ajustados, en la extremidad lesionada, postulando que la contractura era debida a la
interrupcin del aporte sanguneo arterial. Sin embargo, Thomas comunic ms tarde
algunos casos en los que la contractura de Volkmann se produjo sin fractura ni
aplicacin de yeso. y los observ en contusiones severas del antebrazo (1, 3). Murphy (2),
fue uno de los primeros en reconocer que la hemorragia y el edema situados dentro del
msculo rodeado por su envoltura de fascia provocan isquemia por compresin, sugiriendo
que la descompresin precoz del miembro evitara las secuelas de parlisis y contractura,
lo que posteriormente fue confirmado por J epson.( 1).

Recientemente, al definirse la comprensin anatmica de los compartimentos musculares y
el contenido de stos y comprobados con instrumentos de medicin de presin Scott J .
Mubarak y Alan R. Hargens (1983): a definido al SCA as: es una patologa en la que
hay aumento de la presin dentro de un espacio fascial cerrado (compartimento muscular),
que reduce la perfusin capilar por debajo de los niveles necesarios para conservar la
viabilidad de los tejidos (fig.1.1)






2















Fig 1.2 corte transversal de la pierna, se observa los tres compartimentos: Anterior, Lateral
y a con sus contenido muscular, vascular y nervioso


1.2 Fisiopatologa del sndrome compartimental agudo

El sndrome del compartimento agudo, es una patologa en la que la presin existente
dentro de un espacio fascial cerrado (compartimento muscular) reduce la perfusin capilar
por debajo de los niveles necesarios para conservar la viabilidad de los tejidos. Estos
sindromes aparecen en los msculos esquelticos rodeados por estructuras
osteoaponeurticas relativamente poco distensibles. Un aumento de presin dentro del
compartimento muscular no se dispersa ni desaparece fcilmente, debido a la falta de
elasticidad de la fascia que envuelve al msculo. Si este aumento de presin persiste,
mantenindose en valores suficientemente altos durante algunas horas, la funcin normal de
los msculos y de los nervios resulta comprometida, pudiendo producirse eventualmente
necrosis muscular y nerviosa. Puede producirse contractura del miembro y prdida de la
funcin permanente (3).

La situacin y localizacin frecuente de los sndromes compartimentales agudos, entre otras
pueden ser: lesin arterial, traumatismos con fracturas, ejercicios deportivos y la
compresin prolongada de un miembro, ya sea superior o inferior (fig 2). Sin embargo, los
sindromes compartimentaes agudos pueden ser observados por cualquier especialista
mdico, asociados a contusiones, trastornos hemorrgicos, quemaduras, trauamtismos,
tumefaccin postisqumica despus de lesiones o trombosis arteriales, ejercicios, sobre
dosis de alcohol o de drogas, u obstruccin venosa (3).
3












LESION
ARTERIAL

FRACTURA

EJERCICIO
COMPRESION
PROLONGADA
DEL MIEMBRO
EDEMA-HEMORRAGIA-
ACUMULACION






PRESION ELEVADA
EN EL
COMPARTIMENTO











SINDROME
COMPARTIMENTAL
AGUDO






Fig. 1.2. Fisiopatologa del sndrome compartimental agudo: variedad de situaciones
que pueden iniciar la secuencia de acontecimientos que determinan sndrome
compartimental agudo. Fuente: creatividad del autor.

1.3 Clasificacin del sndrome compartimental agudo

Para un mejor entendimiento del sndrome compartimental agudo, es necesario clasificarlo,
para lo cual empleamos la clasificasin de Matsen ( Tabla 1) Las mismas que pueden
dividirse en problemas que:
1.- Disminuyen el tamao del compartimento
2.- Que aumentan el contenido lquido del compartimento, lquido acumulado que puede
corresponder a edema, hemorragia o a una combinacin de ambos.

4

1.3.1. Disminucin del tamao del compartimento

1.3.1.1.- Se consideran a los vendajes y yesos constrictivos como elementos externos que
producen disminucin del tamao del compartimento muscular, el vendaje de yeso
disminuye la distensibilidad de los tejidos, y tambin del umbral de acumulacin del
lquido que eleva la presin hasta niveles isqumicos dentro del compartimento. Cuando un
aparato de yeso ajustado es abierto longitudinalmente y separado en una sla valva
disminuye la presin del compartimento aproximadamente en un 65%, el cual disminuye
los sntomas dolorosos en la mayora de los casos (4).

1.3.1.2.- Cierre de los defectos fasciales: La aparicin de una hernia muscular y un
defecto de la fascia puede ser el resultado del aumento de la presin en el compartimento
subyacente. El cierre de este defecto provoca una disminucin del volumen del
compartimento y segn se ha informado, puede producir un sndrome compartimental
agudo; por lo que nunca est indicado el cierre de defectos fasciales en la pierna o en el
antebrazo (5).

1.3.1.3.- Lesiones trmicas: La quemaduras circulares de tercer grado originan sindrome
compartimental agudo por dos razones: En primer lugar, la escara rgida y constrictora
disminuye el volumen de los compartimentos subyacentes. En segundo lugar, las lesiones
trmicas se asocian con la formacin masiva de edema. La combinacin de estos dos
problemas puede provocar necrosis de los elementos anatmicos neuromusculares
subyacentes debido a la elevada presin en los tejidos (6).

1.3.2. Aumento del contenido de los compartimentos.

1.3.2.1.- Tumefaccin postisqumica: La lesion de una arteria importante puede producir
un sndrome compartimental agudo por dos mecanismos bsicos: En primer lugar, si ha
existido una oclusin arterial completa (lesin arterial, trombosis o embolia) durante un
tiempo suficiente como para producir cambios isqumicos, el restablecimiento de la
circulacin en el lecho capilar daado y en el msculo puede producir la isquemia
suficiente, tumefaccin postisqumica; como para iniciar un sndrome compartimental
agudo (fig 3).En segundo lugar, si la arteria est ocluida slo parcialmente (por ejemplo una
rotura de la ntima), y si existe inadecuada circulacin colateral; en estas circunstancias
disminuye la perfusin y la isquemia de los capilares musculares, puede provocar un
aumento de la permeabilidad de la pared capilar. Esta es la razn porque muchos autores
han insistido en la necesidad de practicar fascitoma despus de lesiones arteriales, si el
periodo isqumico es mayor de 6 horas (7)

5


OCLUSION ARTERIAL


Isquemia arterial
(X horas)

RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO
Fig. 1.3: PATOGENESIS DE
DE LOS SINDROMES
COMPARTIMENTALES
POSTISQUEMICOS Mubarak,
S. J., Hargens, A.R., Owen,C.A.
(1976):

Tumefaccin
postisqumica



SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO

Isquemia del sndrome
Compartimental (Y horas)


FASCIOTOMIA
Isquemia total 0 X horas + Y horas


1.3.2.2.- Inmovilizacin prolongada con compresin del miembro: El sndrome de
aplastamiento representa la manifestacin sistmica de la necrosis muscular, las vctimas
de los bombardeos de la segunda guerra mundial que resultaron aplastadas por escombros,
y que presentaron marcada tumefaccin de las extremidades, insuficiencia renal
mioglobinrica, shock, acidosis e hiperkalemia ( 8).

1.3.2.3- Esfuerzo: El ejercicio o el esfuerzo extremo pueden iniciar un sndrome
compartimental agudo (6).

1.3.2.4.- Mordedura de serpiente venenosa: La aparicin de un sndrome compartimental
agudo y la fascitoma despus de un envenenamiento por serpiente de cascabel, son hechos
discutidos. Experimentalmente, se estudio el efecto del veneno de las serpientes en la pata
trasera del perro. La inyeccin subcutnea de veneno no produce sndrome compartimental
agudo. El depsito intramuscular de veneno provocar aumento de la presin del
compartimento (6).


1.4 Diagnstico del sndrome compartimental agudo
El diagnstico del sindrome compartimental agudo se basa en los signos clnicos y las
mediciones de la presin intracompartimental.

a. El signo fsico cardinal en el sndrome compartimental agudo es un dolor intenso, una
resistencia a los analgsicos y un dolor desproporsionado respecto a lo que cabe prever con
el problema primario. El dolor no cede con la inmovilizacin, el hielo, la elevacin ni los
narcticos (9), el dolor al estiramiento de los msculos comprometidos es un hallazgo
comn (3).
6


b. Presin: el nico hallazgo precoz y verdaderamente objetivo en un sndrome
compartimental agudo son la tumefaccin y la tensin palpable, que son manifestaciones
directas del aumento de la presin dentro del compartimento. Sin embargo, el gran edema
subcutneo puede enmascarar la tumefaccin y el aumento de la presin subyascente (3, 7).

c. Paresia: la paresia o debilidad es difcil de interpretar, y puede originarse
secundariamente a un compromiso nervioso, a isquemia primaria del msculo, como
defensa secundaria ante el dolor, o por las tres causas combinadas

d. Parestesia: es el hallazgo fsico ms fiable, si se demora en el tratamiento la parestesia
evoluciona a hipoestesia y sta a anestesia que constituye signo neurolgico tardo (4).

e. Presencia de pulsos generalmente son palpables, existiendo relleno capilar. En algunos
casos es difcil palpar los pulsos (3).

El factor universal que debe estar presente para que exista un sndrome compartimental es
el aumento de la presin del tejido. La determinacin de dicha presin es obligatoria en los
tres siguientes casos (3, 9):
1. Pacientes que no cooperan o en los que no se puede confiar. Los nios que
tienen una fractura del codo o en antebrazo pueden estar atemorizados que no es
posible una evaluacin neurolgica minuciosa. Igualmente, en los adultos, el
alcohol u otras drogas pueden hacer interpretacin de los signos clnicos difcil o
imposible.
2. Pacientes que no responden Los pacientes que han sufrido compresin de un
miembro como consecuencia de sobredosis de drogas, comnmente estn
obnubilados o en estado de coma en el momento del ingreso.
3. Pacientes que presentan un dficit neurolgico atribuible a otras causas
Frecuentemente, es difcil diferenciar una neuropraxia secundaria a estiramiento o
contusin de un nervio del dficit neurolgico resultante del aumento de las
presiones dentro del compartimento.

Las presiones se determinan mediante la insercin en el compartimento de una aguja o un
catter, que se conecta a un manmetro. Se inyecta entonces una pequea cantidad lquido
en el compartimento. La presin a la que el lquido entra en el compartimento es la presin
intracompartimental. Se realiza mediciones aisladas con un cateter de abertura lateral o con
agujas simples. Los catteres pueden dejarse colocados para un seguimiento posterior y
son tiles para un diagnstico del sndrome compartimental inducido por el ejercicio.

Debemos recordar que la presin normal del compartimento es de 5 a 10 mm. Hg, sin
embargo, existe controversia en cuanto al establecimiento de la presin compartimental
mxima tolerable qu est relacionada con el alto grado de variacin individual existente y
con la tolerancia a presiones elevadas. Existen dos definiciones bsicas de presin crtica:
1) un valor absoluto (>30 mm. Hg) y 2) un valor derivado ( p=presin arterial
diastlica-presin compartimental <30 mm. Hg ) (3,4, 9).


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1.5 Tratamiento

El tratamiento del sndrome compartimental agudo, constituye una emergencia
traumatolgica, que requiere darse tratamiento antes de haber cumplido las 6 horas despus
del accidente, en sala de operaciones y bajo los efectos de anestesia general. En general se
realiza descompresin quirrgica del compartimento comprometido, a base de fasciotoma
con piel abierta, abarcando incisiones longitudinales amplias. Cuando hablamos de
fasciotomia con piel abierta significa que se incide la piel, el tejido celular subcutneo y la
fascia; los cuales se dejan abiertos, y cerrados a partir del 3 o 5 da, dependiendo la
evolucin de los tejidos, si encontramos necrosis de stos, entonces se pospone el cierre de
la herida. Igualmente, si la piel se ha retraido que impide un adecuado afrontamiento,
entonces es preferible un injerto de piel en dicho lecho cruento (3, 7, 9).

El autor considera como emergencias traumatolgicas y recomienda para su tratamiento
seguir la regla de oro de antes de las 6 horas; recomendada por la mayora de autores
consultados, las que se detallan en el cuadro 1 A

Cuadro 1.A. Emergencias Traumatolgicas, segn Zavaleta Alfaro, R








LESIN TRATAMIENTO RECOMENDADO
1. Fractura expuesta
2. Luxacin Traumtica
3. Sndrome Compartimental agudo.
4. Artritis Sptica.
5. Fractura inestable de pelvis sea
Todas estas lesiones requieren
tratamiento mdico quirrgico, antes
de cumplir 6 horas desde el momento
del accidente, el teatro de actuacin
sala de operaciones, bajo efectos de
anestesia general.

A manera de resumen: el sndrome compartimental agudo se localiza en pierna y antebrazo,
para lo cual ilustramos la tcnica de descompresin del antebrazo y pierna (Figs 1.4 y 1.5).















Fig. 1.4 corte transversal de la pierna que orienta las vas de abordaje hacia los
compartimentos Lateral, Anterior y Posterior.

8



















Fig. 1.5 corte transversal del antebrazo que orienta las vas de abordaje a los
compartimentos Anterior, Lateral y Dorsal



BIBLIOGRAFIA

1.-J epson, P. N.(1926): Ischemic contracture. Experimental study. Am. Surg., 84:785-795.
2.-Murphy, J , B. (1914): Myositis. J .A.M.A, 63:1249-1255.
3.- Mubarak,S.J , HargensA, A. R. (1983):.Sndromes compartimentales agudos. Clnicas
quirrgicas de norteamrica volumen 3:351-557.
4.-Gelberman, R. H., Garfin, S. R., Hergenroeder, P. T. (1981): Compartment syndromes
of the forearm: Diagnosis and tretment. Clin. Orthop., 161: 252-262.
5.-Mubarak, S. J ., Hargens, A.R.(1979): Compartment syndromes and Volkmanns
Contracture. Philadephia, W. B Saunders.
6.-Mubarak, S. J ., Hargens, A.R., Owen,C.A. (1976): The wick technique for measurement
of intramuscular pressure: A new research and clinical tool. J . Bone J oint Surg. 58A:
1016 -1020.
7.-Perry m.d, Manoli II A. (2001) Sindromes compartmental del pie. The Orthopedic
Clinics of North America. Nmero 1. editorial mdica panamericana Buenos Aires.
8.-Bygaters, E.G, Beall, D (1941): Crush injuries with impairment of renal function. Br.
Med.. J ., 1: 427-434.
9.-Watson J .T (2001): Sndrome compartimental. Orthopaedic Knowledge Update
Educacin mdica contina Ltda Barcelona.

9

2. FRACTURAS
La fractura como enfermedad traumtica, probablemente sea la ms antigua y estara
relacionada con los traumatismos de los albores de la humanidad; sin embargo, es
Hipcrates, que desde el ao 320 antes de Cristo la empieza a tratar de manera cientfica;
adems, l la defini como la solucin de continuidad de un hueso, producida por un
traumatismo violento (1). Nuestro cuerpo humano, tiene 206 huesos; todos tienen
posibilidad de fracturarse, pero los que ms sufren fractura son los huesos largos como el
fmur, la tibia y el peron en el miembro inferior, mientras que el miembro superior son el
hmero, el radio y el cubito (2).

Etimologicamente, la palabra fractura viene del trmino frango que significa yo rompo

El cuerpo humano, tiene 206 huesos, todos pueden fracturarse; pero los huesos largos como
el fmur, la tibia y el peron; en el miembro inferior y el hmero, el radio y el cbito; en el
miembro superior, son los que ms frecuentemente se fracturan. Las fracturas ocurren en
todas las edades, desde los recin nacidos hasta los ancianos (3).


2.1 Manifestaciones clnicas de las fracturas

En toda fractura, adems del dolor encontramos la impotencia funcional, es decir que el
hueso ya no puede cumplir con su funcin de palanca, por estar disrupcionado; tambin
crepitacin sea, es decir el crujido seo a la manipulacin y ocurre mayormente en las
fracturas conminutas; lesin en grado variable de los tejidos de vecindad, piel, tejido celular
subcutneo, muscular y de vasos y nervios.

2.2 Clasificacin de las fracturas

Para un mejor entendimiento en el diagnstico, tratamiento y pronstico de las fracturas es
necesario utilizar una clasificacin de stas, recomendando que dicha clasificacin en
general, debe ser de fcil interpretacin y aplicacin prctica, para lo cual se toman como
referencia varios factores, entre ellos debemos considerar los siguientes:

2.2.1 Desde el punto de vista etiolgico

A) segn su causa consideramos: fracturas traumticas, espontneas, patolgicas y fatiga.

Las fracturas traumticas o verdaderas son la mayora y se deben a violencias externas o
internas bien determinables.

La fractura espontnea ocurre cuando el traumatismo es tan leve que pareciera un
esfuerzo normal (cambio de posicin en la cama)

Las fracturas patolgicas, son aquellas fracturas que ocurren cuando en el hueso existe
una enfermedad de fondo que puede ser:

a) - de tipo metablico, fracturas que se produce en pacientes ancianos con osteoporosis,
en ellos existe un desequilibrio funcional entre la formacin y la resorcin sea; donde
la resorcin es mayor que la formacin sea. Tambin puede ocurrir en personas que
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estn mucho tiempo encamados que produzcan falta de uso de las funciones seas.

b).- de tipo tumoral seo, ya sea primario o secundario; primario, cuando la lesin
tumoral tiene su origen en el hueso; y, secundario cuando el proceso tumoral se ubica
en cualquier rgano de la economa corporal y se ha diseminado al hueso; por
frecuencia en el hombre un cncer de prstata y en la mujer uno de cuello uterino se
diseminan a hueso, especialmente a fmur.

c).- de trastornos genticos del colgeno seo, como ocurre en la osteognesis imperfecta
(el nio de cristal ), pues en su promedio de vida, sufre ms de 40 fracturas. En la
osteognesis imperfecta se altera la estructura y funcin del colgeno tipo I, su
gravedad est en relacin a la variedad genotpica (se han descrito ms de 150
mutaciones de los genes COL1A1, COL1A2 del procolgeno de tipo I) (4)

d).- de tipo infeccin sea, como en la osteomielitis crnica o aguda que debilitan las
corticales seas y pueden fatigarse y romperse, constituyendo la fractura de tipo
patolgica.

Las fracturas por fatiga, estas fracturas ocurren en los soldados por marchas prolongadas
y se localizan mayormente en los metatarsianos.

B) Por su localizacin dentro del hueso; debemos considerar la edad de los pacientes, en
el adulto la localizacin de la fractura en un hueso largo es diafisiaria, metafisiria
epifisiaria y articulares; en cambio, en los nios adems de las ya mencionadas ocurren
fracturas del cartlago de crecimiento tambin denominado deslizamiento epifisiario.
(fig.2.1)


Epifisis
difisis
Cartlago de
crecimiento
metfisis

A B
Fig. 2.1 Niveles de localizacin de fracturas en un hueso largo: A. adulto y B nio; en el
nio adems de la epifisis, diafisis y metafisis se observa el cartlago de crecimiento
Fuente: esquema creativo del autor.
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C) Por su asociacin con otras lesiones, como la piel, los msculos y los elementos
vsculonerviosos; se consideran fracturas abiertas o expuestas y fracturas cerradas.

2.2.2 Desde el punto de vista patognico

a) Por mecanismo directo, cuando la fractura se producen a nivel de donde acto la
violencia
b) Por mecanismo indirecto, o fracturas a distancia
c) Por el trazo de fractura, las que se distinguen claramente en las radiografas y se
consideran fracturas transversas, oblicuas, espiroideas y en tallo verde.
d) Por el nmero de fragmentos seos se consideran fracturas simples y conminutas
Se recomienda al lector acudir al captulo: importancia de la radiografa en traumatologa ,
para la informacin sobre trazo de fractura y fragmentos seos.


2.3 Las fracturas abiertas o expuestas son aquellas en que la fractura tiene exposicin
con el medio ambiente a travs de la piel lesionada en grado variable; existen varias
definiciones sobre las fracturas abiertas, sin embargo la que tiene mayor aceptacin es la
que corresponde a Gustilo, quin menciona que una fractura abierta, es aquella en que los
extremos seos han penetrado la piel y en la que existe lesin de gravedad variable de los
tejidos blandos que la recubren (1).

2.3.1 Clasificacin de Gustilo en las fracturas abiertas

Existen muchas clasificaciones sobre las fracturas expuestas, pero por su fcil entender y
aplicacin a nivel mundial es que en este captulo vamos describir la clasificacin de
GUSTILO (1), quien divide a estas fracturas en primer, segundo y tercer grado,
considerando la gravedad de la lesin de la piel y los tejidos que circundan al hueso
fracturado como son los msculos, vasos sanguneos y nervios.

Fractura expuesta de primer grado cuando la herida de la piel tiene una longitud inferior
a 1 cm; normalmente la herida suele ser una incisin limpia a travs de la cual un
fragmento puntiagudo de hueso a perforado la piel. La lesin de los tejidos blandos es
escasa.

Fractura expuesta de segundo grado cuando la herida tiene una longitud mayor de 1 cm
Y no tiene colgajos, avulsiones ni gran afectacin del tejido blando, hay un mnimo a
moderado aplastamiento y contaminacin moderada.

Fractura expuesta de tercer grado se caracterizan por lesin extensa de los tejidos
blandos que circundan a la superficie sea fracturada: msculos y paquetes
vsculonerviosos, existiendo un alto grado de contaminacin. Estas fracturas se subdividen
en tres sub tipos III A, IIIB Y IIIIC. Las de tipo IIIA, son las que poseen una cobertura
adecuada de tejido blando del hueso fracturado a pesar de la extensa lasceracin. Las IIIB
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Tiene afectacin o prdida del tejido blando en la zona de la lesin con seccin del
periostio y exposicin del hueso, contaminacin masiva. Las IIIC se asocian a lesin
arterial que necesita reparacin, independientemente del grado de lesin del tejido blando

Incluyen los problemas especiales en la clasificacin de las fracturas expuestas de III grado,
independientemente del tamao de la herida las siguientes lesiones:
1.- fractura segmentaria abierta, lesin por alta velocidad, en accidente vehicular.
2.- traumatismos causados por faenas agrcolas, con contaminacin de la herida con tierra.
3.- Heridas por arma de fuego: proyectiles de alta velocidad y corto recorrido.
4.- Amputaciones traumticas.
5.- Fracturas abiertas con ms de ocho horas de evolucin.
6.- Accidentes de masas, por ejemplo: vctimas de guerra o tornados.

2.3.2 Tratamiento de las fracturas abiertas

Desde los informes escritos de Hipcrates del siglo IV a. C las fracturas abiertas
constituyen un reto para el traumatlogo, l las denomin fracturas complejas y tenan una
alta mortalidad, debido que no exista las sala de operaciones, los anestsicos ni los
antibiticos; a pesar de ello recomendaba: 1) antisepsia; sugiri que se aplicara a la herida
cera mezclada con brea; 2) vendajes; empleando cera, almidn y arcilla en los mismos,
con el objeto de proporcionar rigidez al alrededor de la herida, 3) maniobras de reduccin
de las partes salientes de los huesos que lo hizo usando tenazas de herrero; 4)
enferulamiento y 5) traccin, emple artificios a base de cuero envueltos alrededor del
miembro inferior..

Las fracturas expuestas son emergencias traumatolgicas y por lo tanto requieren
tratamiento en equipo interdisciplinario a base de anestesilogo, traumatlogo
principalmente y de ser el caso de un cirujano vascular, el teatro de operaciones debe ser la
sala de operaciones donde se realizarn los siguientes procedimientos:

1.- Limpieza de todos los cuerpos extraos que se encuentren alrededor de la fractura.

2.- Antibioticoterapia endovenosa inmediata, con antibiotico emprico; es decir con el
antibitico usado en el hospital que tiene mejores resultados por la experiencia clnica en su
uso.

3.- En nuestro pas, es obligatorio llevar a cabo la profilaxia antitetnica; en paises
desarrollados donde la vacuna antitetnica es obligatoria ya no es necesaria esta profilaxia.

4.- Despus de haber llevado a cabo la limpieza de todos los cuerpos extraos, se procede a
determinar si la piel es viable para realizar el cierre de la herida por primera intencin, caso
contrario, debe ser postergada para un cierre diferido en dos o tres das posteriores.

Cuando no es posible llevar a cabo un cierre de la herida tanto en primera intencin como
de manera diferida la zona cruenta puede injertarse con piel total y cuando la fractura se
acompaa de prdida de masa muscular realizar un colgajo muscular pediculado, en
trabajo quirrgico con el cirujano plstico.
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5.- La reduccin de las fracturas, deben llevarse a cabo casi siempre con maniobras suaves,
para no producir ms dao de los tejidos vecinos del que ya tienen.

6.- Estas fracturas se estabilizan con unos aparatos denominados fijadores externos .

2.3.3 Fijadores externos como inmovilizacin de las fracturas expuestas
La inmovilizacin de las fracturas expuestas segn clasificacin de Gustilo, depende del
grado de lesin de las partes circundantes o blandas; las de primer grado, donde el
compromiso de las partes blandas es menor es posible de realizar una fijacin interna, sin
embargo, cuando la lesin de las partes blandas es mayor como en las fracturas expuestas
de segundo y tercer grado, y donde el tiempo de accin es bastante corto que impida la
ciruga tempranamente, entonces es recomendable la inmovilizacin con un fijador externo;
segn Aybar ( 8).un fijador externo, es un aparato inmovilizador de las fracturas de manera
percutnea extra focal mediante clavos hemi o transfixiantes, y/o, mediante estructuras
externos adheridos a los clavos (fig 2.2)



Fig 2.2 Fijacin externa para fractura expuesta de la tibia; A Transfixin , B
Hemitransfixin ,en ambos extrafocal


Como las fracturas expuestas, ocurren mayormente en accidentes de trnsito y producidas
por alta energa o gran violencia Schatzker (6), recomienda priorizar cuatro principios
bsicos en su tratamiento que son los siguientes:
1. Salvar la vida del paciente
2. Salvar el miembro lesionado
3. Evitar hasta donde sea posible las infecciones seas
4. Rehabilitacin de miembro lesionado.
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2.5 Concepto sobre Personalidad de la fractura.

Al analizar el mecanismo de produccin de las fracturas, sean stas abiertas o cerradas, el
traumatismo no va directamente al hueso, sino que; el trauma lesiona piel, tejido celular sub
cutneo, aponeurosis, msculos, elementos vsculonerviosos, periostio, hueso y endosito,
para toda esta secuencia de hechos Nicoll en 1964 (7), acu el concepto de
personalidad de la fractura. De acuerdo a la calidad de aquellos, se considera fracturas
con buena o mala personalidad de la fractura y nos facilitar determinar el momento del
tratamiento a seguir, asi como tambin predecir el pronstico en la formacin del callo
seo. Las fracturas simples y con buena calidad de los tejidos circundantes tienen buen
pronstico, en cambio las fracturas conminutas y con lesin de los tejidos vecinos tienen un
pronstico incierto y en algunos casos malo, como es el caso de las fracturas expuestas,
especialmente las fracturas expuestas de tercer grado. En las fracturas cerradas, la presencia
de lesiones flictenulares de la piel son indicaciones de mala personalidad de la fractura, que
requiere postergar el tratamiento definitivo sea ste incruento o cruento. Igualmente, el
compromiso del tejido celular subcutneo, la celulitis. (1,3,7).

2.6 Concepto de oportunidad de tratamiento de las fracturas

Es importante considerar, la oportunidad del tratamiento de las fracturas, es decir, el
momento en se lleva acabo el tratamiento despus de haber ocurrido el traumatismo;
mientras ms temprano se haga, los resultados sern mejores, sobre todo en las fracturas
con compromiso articular, donde adems de la fractura sea hay lesin del cartlago
articular.

BIBLIOGRAFIA


1 Gustilo R. B. (1983) Tratamiento de Fracturas Abiertas y sus complicaciones
Interamericana Mxico
2.- Edmonso Crenshaw (1998) Ciruga Ortopdica de Campbell stima edicin. Tomo I
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3.- Watson J .T (2001): Sndrome compartimental. Orthopaedic Knowledge Update
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4.- Rockwood, Wilkins (2007) Fracturas en el nio Marban. Madrid
5.- Dakin, H. D. : On the use of certain antiseptic sustances in the tratament of infected
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6.- Schatzker J ., Tile M (1998) Tratamiento quirrgico de las fracturas 2da edicin
Editorial Mdica Panamericana Bogota
7.- Nicoll EA (1964) Fractures of the tibial shaft. A survery of 705 casos: J . Bone J oint
Surg (Br) :46B: 373-387.
8.- Aybar A. (1998) Fijacin externa descartable. Manejo de las fracturas y de sus
complicaciones deformidades y alargamientos seos. Concytec Lima



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3. LUXACIONES TRAUMATICAS

Al igual que la fractura, la luxacin es la segunda enfermedad traumtica en antigedad,
Hipcrates (320 a.c.), la defini como prdida de contacto permanente de las superficies
articulares, despus de un traumatismo violento en cuanto a su tratamiento le fue bastante
dificultoso (1). Las articulaciones que ms frecuentemente se luxan son el hombro, codo,
las interfalngicas, la cadera, el tobillo; en ese rden decreciente (2).

3.1 Fisiopatologa

La fisiopatologa de las luxaciones traumticas, despus del trauma; ocurre ruptura de la
cpsula articular, produciendo un ojal por donde sale uno de los extremos seos; ruptura de
los ligamentos articulares que son los responsables de la inestabilidad y desplazamiento
existente en esta patologa; y, lesin de grado variable del paquete vsculonervioso de
vecindad, es decir puede ocurrir distencin hasta seccin parcial o total, dando la severidad
de dao articular (3) (Fig. 3.1)

Rotura de la
cpsula articular









Trauma
articular
violento
Lesin del
paquete
vascular y
nervioso

LUXACIN







Rotura de los
ligamentos





Fig 3.1 Fisiopatologa de la luxacin traumtica, fuente creativa del autor, donde la flecha
indica la produccin del dao anatmico.






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3.2 Diagnstico

El diagnstico de las luxaciones traumticas se basa fundamentalmente en el correlato de la
anamnesis y la exploracin clnica; secundariamente a imagen radiolgica. En la anamnesis
vamos a recolectar informacin sobre un trauma articular violento y de gran intensidad, que
produce un dolor severo asociado a impotencia funcional. En la exploracin clnica, la
mayora de las luxaciones, presentan contractura muscular, resistencia elstica y
deformaciones anatmicas clsicas; as vemos en la luxacin del hombro, que es la
articulacin que ms se luxa, la deformacin en charretera; que es un relieve en el hombro
parecida a una hombrera actual o la de un militar del siglo XVIII, la cual est determinada
por el relieve seo del acromion que est fijo y la cabeza humeral desplazada.




Fig. 3.2 el esquema superior esquematiza una luxacin anterior de hombro; la inferior
seala el signo de la charretera


3.3 Tratamiento
Ya he sealado que la luxacin traumtica es una emergencia traumatolgica, agregar
aqu; que su tratamiento tienen prioridad an sobre los abdmenes agudos quirrgicos;
pues pasadas las 4 horas de producida la luxacin, y no haber sido reducidas, deja secuelas
invalidantes en la articulacin afectada, por su compromiso neurolgico o vascular (3).

Tanto en las fracturas desplazadas como en las luxaciones traumticas se emplea la
reduccin e inmovilizacin, que se detalla mejor en el captulo de trabajo traumatolgico;
sin embargo, la inmovilizacin en la mayora de las articulaciones reducidas, se coloca un
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yeso incompleto, es decir una frula en la zona anatmica dorsal, sostenida por una venda
elstica.

El tiempo de inmovilizacin juega un papel importante en el pronstico de la luxacin,
igualmente; el tiempo necesario para la regeneracin de los tejidos lesionados, en general;
mientras ms joven es el paciente, ms tiempo de inmovilizacin, en relacin a un paciente
adulto o anciano que necesitan menor tiempo. Siguiendo con el ejemplo de la luxacin del
hombro, ste necesita inmovilizarse 8 semanas en pacientes jvenes y 4 semanas para los
adultos y ancianos.

3.4 Complicaciones

Debemos recordar que las articulaciones en condiciones normales estn estabilizadas por
los ligamentos, tambin estn rodeadas por una cpsula articular la que cierra
hermticamente la cavidad articular y en su parte interna la cpsula se halla tapizada por
una membrana serosa, la membrana sinovial productora de liquido sinovial; y, siempre la
articulacin presenta relaciones de vecindad con estructuras vasculares y nerviosas.

Por lo tanto las complicaciones de las luxaciones traumticas van ha estar relacionadas con
dichas estructuras lesionadas, es decir son de tipo:
a). Ligamentaria, determinando inestabilidad de la articulacin; adems por ser una
estructura anatmica poco vascularizada demora en su regeneracin tisular.
b). Capsular, al romperse la cpsula articular, deja un ojal; que al no cicatrizar
anatmicamente, produce salida de los elementos seos, es decir de una luxacin
recidivante, es el caso del agujero oval de Webricht en la articulacin del hombro; y,
c) Lesin de los paquetes vasculares y nerviosos de vecindad que podran terminar en
una parlisis, y la necrosis de las epfisis seas por lesin vascular.

Las complicaciones que ocurren en las luxaciones se deben fundamentalmente a una
inadecuada evaluacin fsica del paciente y por la demorara en sus reduccin, ahora
sabemos que si una luxacin no es reducida en el tiempo promedio de 4 horas desde su
produccin hasta la reduccin deja ya una secuela o complicacin de grado variable.

3.5 Luxaciones regionales
3.5.1 Luxacin del hombro

Al parecer la luxacin del hombro; a sido una preocupacin en todos los tiempos por su
frecuencia de presentacin, sus dificultades de reduccin y por sus complicaciones; as lo
demuestran los documentos histricos: Hipcrates, hace 2400 aos deca: Hay que
saber tratar el hombro que sufre luxaciones frecuentes. Este accidente ha obligado a muchas
personas a abandonar el ejercicio de la gimnasia, aunque estuvieran perfectamente aptas
para realizarlo; la misma desgracia ha vuelto ineptos a otros para las ldes guerreras, y han
muerto. Este asunto merece enorme atencin, porque no s de ningn mdico que haya
tratado correctamente el trastorno; algunos abandonan todo intento de solucin, en tanto
que otros sostienen opiniones y realizan prcticas totalmente contrarias a lo que sera
aconsejable (3)

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3.5.2 Diagnstico
El diagnstico de la luxacin del hombro, se realiza de manera clnica y por ayuda de
imgenes radiolgicas. El paciente refiere haber sufrido cada con hiperextensin de la
mano con el brazo en elevacin; clnicamente encontramos el clsico signo de la charretera,
que semeja a las hombreras actuales y a las de los militares del siglo XIX, est determinado
por el relieve seo del acromion, dado que la cabeza humeral est desplazada hacia delante

3.5.3 Tipos de luxacin

En la articulacin del hombro segn sea el desplazamiento del segmento distal, es decir de
la cabeza del hmero se presentan cuatro tipos de luxacin:
1.- Supraglenoidea.
2.- Infraglenoidea
3. Anterior
4. Posterior

La luxacin anterior del hombro es la ms frecuente en aproximadamente 95% (5,6)., y en
ella vamos a insistir en su tratamiento, que detallamos a continuacin.

3.5.4. Tratamiento de la luxacin anterior del hombro: Tcnicas o Mtodos de
Reduccin

Hecho el diagnstico de luxacin del hombro, el traumatlogo siempre realiza los dos
procedimientos clsicos: reduccin e inmovilizacin. Para la reduccin, emplea diversas
tcnicas, que han sido probadas su validez y confiabilidad por los resultados obtenidos por
los diferentes autores y tambin por la facilidad para realizarlas, al aplicar fuerzas suaves de
traccin y contratraccin de manera continua. La inmovilizacin clsica es con el vendaje
de Velpeau o el semivelpeau, que despus de acolchar con algodn los relieves seos se
sujeta con vendaje elstico el brazo en rotacin interna y codo flexionado y los dedos de la
mano a la altura de la tetilla (9).

3.5.4.1.- Maniobra de Stimson:
Paciente en decbito prono sobre la mesa con la extremidad afectada colgando libremente
por el borde; se sujeta un peso de 4 Kg. a la mueca. La traccin mantenida supera el
espasmo muscular y en la mayora de los casos se obtiene una reduccin en 20 25
minutos.




3.5.4.2.- Tcnica de Milch:

Paciente en decbito dorsal; en ella, el brazo se lleva en abduccin y rotacin externa,
aplicando una traccin constante sobre el codo hacia distal, y se utiliza el pulgar para
desplazar con suavidad y devolver a su sitio la cabeza del hmero (7)

3.5..4.3.- Tcnica hipocrtica:
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Paciente en decbito supino sobre la mesa. El mdico coloca el taln (sin zapato) en el
pliegue de la axila del paciente para la contratraccin, sujeta de la mueca del paciente con
las dos manos y aplica una traccin longitudinal constante, hasta escuchar un clip articular



Fig. 3.3 Tcnica hipocrtica, bajo efectos de anestesia general.


3.5.4.4. Tcnica de Kocher: Consiste en el apalancamiento de la cabeza humeral sobre la
porcin anterior de la cavidad glenoidea, y el apalancamiento de la difisis contra la pared
anterior del trax, hasta completa la reduccin.

3.5.4.5.- Tcnica de la silla popularizada por Huaroto (10), del Hospital Loayza de Lima,
consiste en colocar al paciente sentado en el lado lateral de una silla con el hombro luxado
apoyado sobre el respaldar de la silla; el mdico lleva a la abduccin del miembro, aplica
traccin desde el codo flexionado y realiza rotacin externa logrando su reduccin al
escuchar el clsico clip articular, no requiere anestesia..



Fig 3.4 Tcnica Huaroto o de la silla
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3.5.4.6.- Tcnica de autoreduccin se realiza mayormente en pacientes deportistas. El
atleta entrecruza los dedos alrededor de la rodilla del mismo lado y se inclina hacia atrs
(8).

3.5.4.7 Inmovilizacin del hombro despus de la luxacin traumtica

Segn la bibliografa revisada, refiere que desde el ao 320 a de C hasta nuestros das, la
inmovilizacin despus de reducida la luxacin traumtica anterior del hombro se ha hecho
siguiendo lo recomendado por Hipcrates, es decir en rotacin interna del brazo con codo
flexionado y sujetado con el clsico Velpeau. Sin embargo, un estudio preliminar, tipo
prospectivo y comparativo con la inmovilizacin clsica ( 20 pacientes para cada grupo),
llevado a cabo por Eiji Itoi y su grupo de investigadores, en J apn; la inmovilizacin
despus de luxacin traumtica anterior de hombro lo realizan con el brazo en rotacin
externa; despus de un seguimiento de 15.5 meses los resultados fueron sorprendentes: la
recurrencia de la luxacin en pacientes menores de 30 aos fue de 45% con la clsica
inmovilizacin interna y 0% con la de inmovilizacin en rotacin externa, concluyeron que
la inmovilizacin con rotacin externa es efectiva y reduce la recurrencia de la luxacin
(4).










Fig. 3-5 vendaje Velpeau, indicado en luxaci{on anterior del hombro; los nmeros
indican la secuencia del vendaje elstico, lo sombreado es acolchado con algodn

3.5.5. Complicaciones de la luxacin anterior del hombro
Solamente enumerar las complicaciones que ocurren despus de una luxacin traumtica
anterior del hombro, pues ser motivo de otro artculo:
- Reluxacin.
- Inestabilidad de la articulacin del hombro.
- La Lesain de Bancart.
- La lesin de Hill-Sachs.
- Parlisis del nervio circunflejo

3.5.6. Tratamiento educativo al paciente

Se le explica en detalle las posibles complicaciones si no cumple con la inmovilizacin en
el tiempo previsto de 8 semanas, sobre todo en pacientes jvenes, que rapidamente desean
reincorporase a sus actividades laborales, deportivas y sociales.
Despus de la inmovilizacin es necesario que concurra a medicina fsica y rehabilitacin.
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3.6 Luxacin del codo
3.6.1 Direcciones de la luxacin

Considerando la direccin del desplazamiento que ocurre de la cabeza del radio y la
cavidad sigmoidea mayor del cubito se presenta 5 direcciones: posterior (dorsal), anterior
(ventral), posterior cubital (psteromedial). Posterior radial (psterolateral y divergente (
11)

3.7 Luxacin de cadera


BIBLIOGRAFA

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2. Rockwood Ch, Matse F (2000): Hombro vol II McGraw-Hill Interamericana
Mexico.
3.- Edmonso Crenshaw (1998) Ciruga Ortopdica de Campbell stima edicin. Tomo I
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4.- Itoi E, Hatakeyama, Y.,Kido T., Sato T., Minagawa, H. Wakabayashi I,
Kobayashi(2003): A new method of immobilization after tramatic anterior dislocation
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5.- J ager M., J oachim C (1978): Lesiones capsuloligamentosas Ediciones Toray, S.A
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6.- Zavaleta Alfaro, R et al (2003) Luxaciones del hombro, diagnstico y tratamiento
Congreso regional de Medicina Trujillo Per
7.- Milch H: (1938): Treatment of dislocation of the shoulder . Surgery 3:732-740.
8.- Burra, G, Andrews J . (2003) Luxaciones agudas del hombro y codo del deportista The
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9.- Ramos Vertiz J . R. (1979) Elementos de traumatologa y ortopedia quinta edicin
ediciones cientfico-tcnicas americanas. Buenos Aires
10. Huaroto J . (1974): luxacin del hombro, reduccin con la tcnica de la silla, tesis
Doctoral de la UNMSM.
11.- Christph J osten, Helmut Lill (2006): lesiones del codo, biomecnica, diagnstico y
tratamiento. Amolca. Venezuela
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