Normas y Protocolos de Atención Integral A La Violencia de Género Intrafamiliar y Sexual Por Ciclos de Vida 2011 PDF

Norma y protocolos de atencin integral a
la violencia de gnero, intrafamiliar

y sexual por ciclos de vida

Cuarta edicin, diciembre 2011

Norma y protocolos de atencin integral a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Direccin de Normatizacin. 2011

Av. Repblica de El Salvador N950 ente Suecia y Naciones Unidas. Quito - Ecuador.

Telfono: (593) 023 814400. Fax: (593) 023 814400
www.msp.gob.ec

Cita Sugerida: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Normas y protocolosde atencin integral a la
violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida. Cuarta edicin, Ecuador, 2011.

El Ministerio de Salud Pblica le invita a reproducir o utilizar en cualquier forma el material original
de este libro para su divulgacin y aplicacin en las instituciones que integran el Sistema Nacional de
Salud, as como otras i nsti tuci ones y organizaciones pblicas y privadas comprometidas con el
mandato de erradicar la violencia de gnero e intrafamiliar en nuestra sociedad. No hay cargo alguno ni
necesita autorizacin para hacerlo. Se ruega dar crdito a los autores y editores; vase la cita sugerida
en las lneas anteriores de esta pgina. Asimismo, nos agradara recibir copias de cualquier publicacin
basada en partes de esta Normativa. No obstante, si desea utilizar materiales del libro (incluyendo
cualquier arte grfico) que estn acreditados a otras fuentes, debe obtener permiso de las fuentes
originales. Le exhortamos a que permita a otras personas utilizar sus materiales sin cargo alguno, de
manera que la informacin sobre atencin integral a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual pueda
llegar al mayor nmero de personas posible.

Diseo Grfico:

PRINT IMAGE GRAFFIC

Reimpresin diciembre 2011

Edicin revisada por:
Ab.- Mercy Lpez Martnez
Ab.- Reina Valle Arce
Dr.- Edwin Ariza B.

Impresin: Digital Grafic

Quito - Ecuador
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Autoridades MSP

DR. DAVID CHIRIBOGA ALLNUT

MINISTRO DE SALUD PBLICA

DRA. XIMENA ABARCA DURN

SUBSECRETARIA GENERAL DE SALUD

DR. XAVIER SOLORZANO SALAZAR

SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

DRA. FTIMA FRANCO GAME

SUBSECRETARIA REGIN COSTA E INSULAR

DRA. CARMEN LASPINA ARELLANO

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

DR. WASHINGTON ESTRELLA POZO

DIRECTOR NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS

Norma y protocolos de atencin integral
a la violencia de gnero, intrafamiliar 3
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Consejo Nacional de Salud

DIRECTORIO
Agosto 2010

Dr. David Chiriboga Allnut
Ministro de Salud Pblica
Presidente del Directorio del CONASA

Dra. Ximena Ponce Len
Ministra de Inclusin Econmica y Social

Ec. Ramino Gonzlez Jaramillo
Presidente Consejo Directivo del IESS

Dr. Fernando Guijarro Cabezas
Director General del IESS

Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud

Dr. Leonardo Bravo Valencia
Director Ejecutivo AFEME

Dr. Gorki Espinoza Ruiz
Representante de los Gremios Profesionales

Dr. Paolo Marangoni Soravia
Representante de la Honorable junta
de Beneficiencia de Quayaquil

Dr. Carlos Arreaga Salazar
Representante de SOLCA

Crnl. CSM: Dr. Jaime Proao Tamayo
Representante de la Fuerza Pblica

Ing. Giovanny Bentez Calva
Presidente de CONCOPE

Ing. Francisco Asn
Presidente de AME

Ing. Francisco Asn Vega
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro

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sexual por ciclos de vida
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Dr. Nelson Goviedov
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro

Abgda Jane Exkart Rubio
Representante Gremios de los
Trabajadores

Dra. Celia Riera
Representante OPS/OMS en el Ecuador

Dr. Jorge Parra
Representante UNFPA en el Ecuador

Sra. Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador

Dra. Irina Almeida Mario
Directora Ejecutiva CONASA

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Editores

Dra. Eva Cevallos MSP, DSPG Salud Mental
Dra. Janett Velstegui MSP, DPST Hospital General de Ambato
Dra. Bernarda Salas MSP, DNNSNS
Ant. Mara Rosa Cevallos UNFPA

Colaboradores en la edicin

Lcda. Mercedes de la Torre MSP, VIF
Dr. lex Barriga MSP, DPSP HGEG
Dr. Lus Morales MSP
Dra. Violeta Merizalde MSP
Dra. Vivianne Ramel ONU Mujeres
Dra. Mercy Lpez CONAMU
Dra. Cecilia Tamayo CONAMU
Dra. Lilian Caldern CONASA
Jairo Molina PH EDICIONES

Participantes Nacionales

Dr. Eduardo Ypez MSP DNN Salud de la
Mujer

Dra. Elizabeth Barona MSP UE Ley de Maternidad
Gratuita y Atencin a la
Infancia

Dra. Diana Molina MSP DGMSS
Unidad de discapacidades
Dra. Fabiola Argello MSP CMGSS

Dr. Luis Morales MSP DCMSP Programa
VIH-SIDA

Lcda. Carmen Garrido MSP DPSP

Dra. Lorena Gmez MSP Salud de la mujer Obstetriz Mara Isabel
Salem

MSP DPSP rea de Salud
No.2 - Quito

Dr. Vinicio Ynez MSP DNN Dr. Ricardo Daz MSP DPSP rea de Salud
No.2 - Quito

Dra. Gioconda Gavilanes MSP DNN Salud adoles-
cencia

Dr. Crislogo Prez MSP DPSP rea de Salud
No.2 - Quito

Lcda. Marlen Cadena MSP DCMSP Salud Mental Lcda. M. Concepcin Val-
diviezo

MSP DPSP rea de Salud
No.2 - Quito

Dr. Enrique Aguilar MSP DCMSP Salud Mental Dra. Fanny Samaniego MSP DPSP rea de Salud
No.2 - Quito

Dr. Patricio Jcome MSP DCMSP Salud Mental Lcda. Carina Balseca MSP DPSP rea de Salud
No.9 - Quito

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Dra. Marina Galarza MSP DPSP Centro de Salud
No.1 - Quito

Dr. ngel Neira MSP DPSP Hospital Enri-
que Garcs - Quito

Dra. Victoria Muoz MSP DPSP Hospital Enri-
que Garcs - Quito
Dra. Carina Argello Ministerio de Gobierno

Dra. Ximena Abarca CONAMU

Dra. Miriam Moya CONAMU

Dra. Maritza Collaguazo MSP DPSCh Dra. Miriam Emst CONAMU

Dra. Genoveva Torres MSP DPSCH HPGD Rio-
bamba

Dra. Diana Almeida CONAMU

Dra. Mara del Carmen
Santilln

MSP DPS El Oro Ab. Mercy Lpez CONAMU

Dra. Jacqueline Caldern MSP DPS Bolvar Dra. Silvia Amores CONAMU

Sra. Rosa Lpez CUS El Oro Dr. Nelson Oviedo CEPAR

Lcdo. Juan Carlos Congo CNNA Dra. Karina Ruiz Cruz Roja Ecuatoriana

Dra. Mnica Pez CNNA Dra. Geovanna Collaguazo Cruz Roja Ecuatoriana

Dr. Patricio Prcel Sociedad de Pediatra Filial
Pichincha

Dra. Ins Ortega Universidad Central del
Ecuador. Escuela de
Medicina

Dr. Francisco Guevara Cruz Roja Ecuatoriana

Dra. Amparito Garca Polica Nacional. Direc-
cin Nacional de Salud

Sr. Hugo Fabricio Vera
Ponce

Proyecto Transgnero Dra. Marcela Vsconez FFAA Direccin de
Sanidad

Sr. Noel Londell Proyecto Transgnero Sra. Liliana Durn Foro Nacional de la Mujer

Dra. Elizabeth Vsquez Proyecto Transgnero Dra. Virginia Gmez de
la Torre

Consultora

Lcda. Marjorie Lpez CEPAM Guayaquil Dra. Marta Lpez ngel Consultora

Dra. Ada Lafebre APROFE

Cooperacin Nacional e Internacional

Dra. Marcia Elena lvarez UNFPA
Dra. Priscila Cabrera UNFPA
Soc. Vernica Burneo UNIFEM
Dra. Maritza Segura Family Care International


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ndice

I. Presentacin
13

II. Antecedentes y justificacin
15

III. Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales
18

IV. Enfoques y conceptualizaciones
26

V. mbitos de proteccin y atencin integral a la
violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud
33

VI. Promocin de la salud y prevencin de la violencia de
gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema Nacional de
Salud
34

VII. Objetivo de la Norma y protocolos
37

VIII. Protocolos de at enci n i nt egr al a l a vi ol enci a de
gner o, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y
capacidad resolutiva de la red de servicios
40

IX. Atencin integral de la violencia ejercida contra
nias, nios y adolescentes
70

X. Bibliografa
90

XI. Anexos
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I. Presentacin

Se puede prevenir la violencia en nuestros propios pases y en
todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia
se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos pueden
lograr un cambio.

Nelson Mandela

La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas
y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte
en personas entre los 15 y 29 aos de edad estn relacionadas con algn tipo de violencia en la regin de las
Amricas. En el mundo, cada ao mueren cinco millones de personas por las mismas causas, cuarenta millones
de nias y de nios sufren maltrato y alrededor del 30 al 50 por ciento de las mujeres en Latinoamrica, viven
alguna forma de violencia y, la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar.

Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras
causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles epidemiolgicos por ciclos de vida: una de cada tres
mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algn tipo de violencia
intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se viven en los mbitos pblicos, privados e
institucionales de nuestra sociedad. La violencia contra las mujeres, nios, nias y adolescentes en todos los
ciclos de vida y en mbitos pblicos y privados, es un problema de derechos humanos, social y de salud pblica,
que se origina en los roles socialmente asignados y atribuidos a hombres y mujeres, y en relaciones de poder
inequitativas y de subordinacin que afectan principalmente a las mujeres; relaciones que al ser socialmente
construidas estn sujetas a cambio, modificacin y transformacin.

El Estado ecuatoriano ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de los
derechos de las mujeres, los nios, nias y adolescentes, principales vctimas de la violencia basada en gnero
(VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales ratificados en el pas dan cuenta
del compromiso estatal con la erradicacin de este problema. El MSP tambin ha hecho suya esta causa, al re-
conocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pblica y al elaborar en 1998, las normas y
procedimientos de atencin de salud sexual y reproductiva, que contemplan un captulo dirigido a la deteccin
y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el
sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP, que ha permitido hacer
visible en gran medida una buena parte de la magnitud del problema.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcitas las garantas y el derecho a una vida sin violencia y el
acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas; incluidas parcialmente desde 2006 en el Plan Nacional
para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas hacia mujeres,
nios, nias y adolescentes y ratificadas en noviembre de 2007 con el Decreto Presidencial No. 620 que declara
como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin Tcnica
conformada por el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social,
Ministerio de Educacin, Ministerio de Justicia (incluido posteriormente mediante decreto No. 1109) y Derechos
Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia y el Instituto Nacional
de la Niez y la Familia (INFA), quienes elaboraron e implementan el Plan Nacional de Erradicacin de la
Violencia de Gnero e Intrafamiliar.

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El Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar, as como las Normas y Protocolos y la
Gua de Servicios que forman parte de este paquete normativo, tanto en su elaboracin, como en el proceso de
validacin, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios/as de
otros organismos del Estado, as como de delegadas/os de organismos de cooperacin nacional e
internacional.
La propuesta tcnica se ir perfeccionando mientras avanza su implementacin en el Sistema Nacional de
Salud, sin embargo, slo alcanzar su razn de ser, si logra generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los
miles de profesionales de la salud y de otras instituciones que tienen responsabilidad pblica en un tema de
tanta importancia para la vida de las personas y las familias, para la salud pblica, la igualdad de gnero y el
acceso a la justicia; por tanto, un tema fundamental para la vigencia de los derechos humanos, y del disfrute
de una vida plena y segura desde nuestros hogares y en nuestra sociedad.

Dr. David Chiriboga Allnut

Ministro de Salud Pblica

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II. Antecedentes
y justificacin

En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres y diversas organizaciones sociales y de derechos humanos,
visibilizaron y lograron incorporar en los marcos legales y las polticas pblicas temas que tienen que ver con los
derechos de los nios, nias, adolescentes y las mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin,
la violencia basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas,
podemos observar importantes avances, especialmente en el mbito de la administracin de justicia
1
, mientras
que a la par, sectores sociales como Salud, Educacin y otros ministerios del Frente Social, desarrollaban
propuestas de prevencin y atencin de la VBG.

El 20 de noviembre de 1998, el Ministerio de Salud Pblica declar la violencia como un problema de salud
pblica y emiti a travs del Acuerdo Ministerial No. 01009, las Normas de Salud Sexual y Reproductiva que
incorporaron un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual. Este esfuerzo permiti que se iniciaran procesos de
capacitacin y sensibilizacin al personal de salud, orientado a mejorar el sistema de registros, viabilizados por la
aplicacin de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia creada en 1994 y su reforma posterior en
1998 que incorpora la atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin de salud
financiada por el Estado.

El segundo Congreso por la Salud y la Vida de 2005, aprob la Poltica de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y
la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA). Los miembros
de esta Comisin elaboraron el Plan de Accin de la Poltica para 2006 - 2008, con una lnea de accin especfica
sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No. 375 del 12 de octubre de 2006 se public el Plan
Nacional para combatir la trata, la explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas
2
en
particular hacia las mujeres, los nios, nias y adolescentes, mientras el 10 de septiembre de 2007, mediante Decreto
Ejecutivo No. 620, se declar como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se cre la
Comisin Tcnica de Coordinacin Interinstitucional quienes implementan el Plan Nacional para la Erradicacin de la
Violencia de Gnero e Intrafamiliar
3
, y los homnimos planes sectoriales; posteriormente se incluye al Ministerio de
Justicia a este Plan mediante el decreto No. 1109, este mandato es ratificado en 2008 en varios de los articulados
de la actual Constitucin de la Repblica del Ecuador.

La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para
incorporar factores y construcciones sociales de gnero, como por ejemplo, identidades, roles, responsabilidades y
poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud de los hombres y las mujeres. Se trata entonces,
de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre gneros.

La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes
ciclos de vida, que afecta tambin a los nios, nias y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de la
poblacin viviendo en situacin de vulnerabilidad, como personas con diferentes orientaciones sexuales o
identidades de gnero y las personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Sin
embargo, de esta realidad, no podemos dejar de mencionar que la violencia atraviesa, contagia y afecta a hombres y
mujeres desde diversas categoras relacionales y determinaciones por territorios, culturas o religin, entre otras.

La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclos de vida, nos demuestra un incremento de
las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras que en la dcada de los 90s, las
principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas
intestinales, en el perodo 2000 - 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades
crnicas, los accidentes y la violencia.

Para 2007, las agresiones y lesiones autoinfligidas se mantienen entre las primeras causas de mortalidad general:
octavo y decimocuarto lugares, respectivamente
4
.

1. Se refiere especialmente a la creacin de las comisaras de la Mujer y la Familia en
1994, y la promulgacin de la Ley Contra la Violencia a la mujer y la Familia en 1995.
2. Ecuador., Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros
medios de explotacin de personas, 2006.
3. Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la
Erradicacin de la Violencia de Gnero. Ecuador, 2007.
4. MSP, Indicadores de Salud. Sistema Comn de informacin, MSP, 2007.

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La tasa de violencia, se increment en un 60% entre 1999 y 2007, pasando de 42,19 a 70,31 x 100 000
habitantes
5
. La regin urbana concentra el mayor nmero de casos y porcentaje de muertes por agresiones y
lesiones autoinfligidas, especialmente en las provincias de Guayas, Pichincha y Manab.

Las denuncias de violencia intrafamiliar, receptadas en las comisaras de la Mujer en Quito, corroboran estos
datos, as entre 1999 y 2006 se incrementaron de 49.032 a 60.660 casos. Al desagregar el dato por tipo de
violencia, se evidencia que del total de casos registrados como delitos sexuales en la Polica Judicial durante
2006, cerca del 60% correspondi a denuncias por violacin. Asimismo, las denuncias de violencia hacia nias,
nios y adolescentes, relacionadas con acoso, abuso o explotacin sexual, intento de violacin, pornografa infantil
y trata de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre 2003 y 2007, pasaron de 41 a 195 casos
6
.

En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los/as adolescentes y adultos/as varones, las primeras diez
causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por agresiones, accidentes y lesiones autoinfligidas
y en las mujeres se aaden las causas obsttricas
7
.

Violencia en mujeres segn grupo tnico

Segn estadsticas nacionales, la violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos tnicos y
sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente a las mujeres a lo largo de todo el
ciclo de su vida; sin embargo, las mujeres indgenas son las ms afectadas
8
.

Cuadro No.1

50
40
30
20
10
0
V. Verbal V. Fsica V.
Sexual

Indgenas
Mestizas
Blancas

Fuente: Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004

Violencia en otros grupos de poblacin

Otros grupos de poblacin afectados por la violencia son los adultos y adultas mayores, las personas con
discapacidad o privadas de libertad, y las personas de diferentes orientaciones sexuales o identidad de gnero,
entre otros. Cabe mencionar que, aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y
adultas mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1
y el 4%. La doble vulnerabilidad se origina en la situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera en
que vive la mayora de este grupo poblacional.

Segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo,
se reportan los ms altos porcentajes de personas con discapacidad, mismas que por su condicin son ms
vulnerables a sufrir algn tipo de violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608 334) tienen alguna
discapacidad en el Ecuador; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y
la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6 y 48,4 % respectivamente.

A pesar de que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTI: gays,
lesbianas, bisexuales, transgnero, transexuales e intersexo, estn sujetos a las diferentes formas de violencia

5. MSP., Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, MSP 2007.
6. Ecuador., Polica Judicial., Estadstica Direccin Nacional de la Polica Judicial,
Quito, 2006 (ver bibliografa citada).
7. OMS-OPS., Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.,
Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de
la Organizacin Mundial de la Salud, 2003.
8. CEPAR., Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004.
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debido a su orientacin sexual; la violencia contra estos grupos es tambin violencia de gnero que ocurre en los
espacios privados, en la familia y en el mbito pblico.

Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la
trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a grupos en situacin de vulnerabilidad como
son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, trnsito y destino de esta actividad
especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y Machala.

Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin y especialmente en
la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes psicolgicos y diversos tipos de lesiones
que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas
sus formas, demanda una mirada acuciosa, intuitiva, sensible y una atencin con enfoque de derechos de parte
del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoracin, que permita registrar la
denuncia, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el
apoyo y seguimiento interdisciplinario y transdisciplinario que permita recuperar el proyecto de vida de las
personas que han sufrido violencia y evitar daos mayores.

En la primera parte de este documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, marco legal,
modelos de abordaje, flujogramas de atencin, organizacin de los servicios, as como actividades de promocin
y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. A continuacin se realiza una amplia
descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que permitan asegurar una atencin integral y
articulada en el marco de la proteccin y la restitucin de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema
Nacional de Salud.

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III. Marcos legales
nacionales y acuerdos
internacionales

Las normas y protocolos para la prevencin y atencin integral a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida tienen como sustento, a ni vel naci onal , diversos cuerpos legales y para el efecto
mencionamos los ms relevantes:

3.1 Marco Constitucional

La Constitucin de la Repblica del Ecuador de 2008, en el Ttulo II, Captulo Primero define como principios de
aplicacin de los derechos
9
:

A la igualdad y la no discriminacin:

Art. 11.2.- Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y
oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, sexo,
identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica,
pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de
salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cualquier otra distincin personal o
colectiva temporal o permanente que tenga por objeto menoscabar o anular el reconocimiento,
goce o ejercicio de los derechos.

Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a otros
derechos (). La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad,
universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin, biotica, con enfoque
de gnero y generacin.

Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a las condiciones de mayor
vulnerabilidad a las que estn expuestas:

Art. 35.- Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas,
personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de
enfermedades catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada en el mbito
pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las
vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropognicos.
El Estado prestar especial proteccin a las personas en condicin de doble vulnerabilidad.

La Constitucin protege a los grupos de atencin prioritaria: niez, mujeres, adolescentes, adultos-as y
adultos-as mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de:

Art. 38.4 y 46.4.- ...todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier otra ndole,
o negligencia que provoque tales situaciones.

En derechos de las comunidades, pueblos y nacionalidades, en el artculo 57, inciso final determina que: El
Estado garantizar la aplicacin de estos derechos colectivos, sin discriminacin alguna, en condiciones de
igualdad y equidad, entre mujeres y hombres.

Art. 66.- Se reconoce y garantizar a las personas:

El derecho a la integridad personal, que incluye:

a) La integridad fsica, psquica, moral y sexual.

9. Ecuador, Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador, 2008.
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b) Una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El Estado adoptar las medidas
necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la
ejerciada contra las mujeres, nias, nios y adolescentes, personas adultas mayores,
personas con discapacidad y contra toda persona en situacin de desventaja o
vulnerabilidad; idnticas medidas se tomarn contra la violencia, la esclavitud y la
explotacin sexual.()

La Constitucin establece sobre los derechos de proteccin:

Art. 76.- En todo proceso en el que se determinen derechos y obligaciones de cualquier orden, se
asegurar el derecho al debido proceso.

Art. 78.- Las vctimas de infracciones penales gozarn de proteccin especial, se les garantizar su
no revictimizacin, particularmente en la obtencin y valoracin de las pruebas, y se las proteger
de cualquier amenaza u otras formas de intimidacin. Se adoptarn mecanismos para una
reparacin integral que incluir, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la
restitucin, indemnizacin, rehabilitacin, garanta de no repeticin y satisfaccin del derecho
violado.

Se establecer un sistema de proteccin y asistencia a vctimas, testigos y participantes procesales.
Determina los objetivos del Sistema Nacional de Salud:
Art. 358.- El sistema nacional de salud, tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin
de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como
colectiva, y reconocer la diversidad social y cultural.

Seala y define algunos atributos de los servicios de salud:

Art. 362.- Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento
informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes.

Determina las responsabilidades del Estado en salud, particularmente en relacin con los grupos de atencin
prioritaria:

Art. 363.5.- El Estado ser responsable de: Brindar cuidado especializado a los grupos de atencin
prioritaria establecidos en la Constitucin.

3.2 Ley Orgnica de Salud
10

Ley No 67, aprobada el 14 de diciembre del 2006 y publicada en el suplemento del Registro Oficial Nro. 423 del
22 de Diciembre del 2006.

La Ley Orgnica de salud en varios de sus articulados establece:

Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya proteccin y garanta es responsabilidad primordial del Estado; y,
el resultado de un proceso colectivo de interaccin donde Estado, sociedad, familia e individuos
convergen para la construccin de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.

Sobre las competencias y responsabilidades de la autoridad sanitaria define:

Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica:

5. Regular y vigilar la aplicacin de las normas tcnicas para la deteccin, prevencin,
atencin integral y rehabilitacin, de enfermedades transmisibles, no transmisibles,
crnico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pblica declarados
prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria,
garantizando la confidencialidad de la informacin.

7. Establecer programas de prevencin y atencin integral en salud contra la violencia en
todas sus formas, con nfasis en los grupos vulnerables.

10. Ver Web: http://www.conasa.gov.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf

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En el Libro Primero, de las Acciones de Salud. Ttulo 1, captulo 1, disposiciones comunes seala:

Art. 11.- Los programas de estudio de establecimientos de educacin pblica, privada,
municipales y fiscomisionales, en todos sus niveles y modalidades, incluirn contenidos que
fomenten el conocimiento de los deberes y derechos en salud, hbitos y estilos de vida saludables,
promuevan el autocuidado, la igualdad de gnero, la corresponsabilidad personal, familiar y
comunitaria para proteger la salud y el ambiente, y desestimulen y prevengan conductas nocivas.

La autoridad sanitaria nacional, en coordinacin con el Ministerio de Educacin, vigilar que los
establecimientos educativos pblicos, privados, municipales y fiscomisionales, as como su personal,
garanticen el cuidado, proteccin, salud mental y fsica de sus educandos.

Art. 12.- La comunicacin social en salud estar orientada a desarrollar en la poblacin hbitos y
estilos de vida saludables, desestimular conductas nocivas, fomentar la igualdad entre los gneros,
desarrollar conciencia sobre la importancia del autocuidado y la participacin ciudadana en salud.

Los medios de comunicacin social, en cumplimiento de lo previsto en la Ley, asignarn espacios
permanentes, sin costo para el Estado, para la difusin de programas y mensajes educativos e
informativos en salud dirigidos a la poblacin, de acuerdo a las producciones que obligatoriamente,
para este efecto, elaborar y entregar trimestralmente la autoridad sanitaria nacional.

La autoridad sanitaria nacional regular y controlar la difusin de programas o mensajes, para
evitar que sus contenidos resulten nocivos para la salud fsica y psicolgica de las personas, en
especial de nios, nias y adolescentes.

Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables sealados en la Constitucin
Poltica de la Repblica, incorporarn el desarrollo de la autoestima, promovern el cumplimiento
de sus derechos y se basarn en el reconocimiento de sus necesidades particulares por parte de los
integrantes del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en general.

En el Captulo III de la salud sexual y la salud reproductiva destaca:

Art. 20.- Las polticas y programas de salud sexual y salud reproductiva garantizarn el acceso de
hombres y mujeres, incluidos adolescentes, a acciones y servicios de salud que aseguren la equidad
de gnero, con enfoque pluricultural, y contribuirn a erradicar conductas de riesgo, violencia,
estigmatizacin y explotacin de la sexualidad.

Art. 27.- El Ministerio de Educacin, en coordinacin con la autoridad sanitaria nacional, con el
organismo estatal especializado en gnero y otros competentes, elaborar polticas y programas
educativos de implementacin obligatoria en los establecimientos de educacin a nivel nacional,
para la difusin y orientacin en materia de salud sexual y reproductiva, a fin de prevenir el
embarazo en adolescentes, VIH-SIDA y otras afecciones de transmisin sexual, el fomento de la
paternidad y maternidad responsables y la erradicacin de la explotacin sexual; y, asignar los
recursos suficientes para ello.

Los medios de comunicacin debern cumplir las directrices emanadas de la autoridad sanitaria
nacional a fin de que los contenidos que difunden no promuevan la violencia sexual, el irrespeto a
la sexualidad y la discriminacin de gnero, por orientacin sexual o cualquier otra.

La Ley Orgnica de Salud en el Captulo IV de la Violencia seala:

Art. 31.- El Estado reconoce a la violencia como problema de salud pblica.

Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de salud, organismos
seccionales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto, contribuir a la
disminucin de todos los tipos de violencia, incluidos los de gnero, intrafamiliar, sexual y su impacto
sobre la salud.

Art. 32.- En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus consecuencias, se brindar
atencin de salud integral a las personas afectadas.

El personal de los servicios de salud tiene la obligacin de atender los casos de violencia
intrafamiliar y sexual.

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Debern suministrar, entre otros, anticoncepcin de emergencia, realizar los procedimientos y aplicar
los esquemas profilcticos y teraputicos necesarios, para detectar y prevenir el riesgo de contraer
infecciones de transmisin sexual, especialmente el VIH y hepatitis B, previa consejera y asesora a
la persona afectada, con su consentimiento informado expresado por escrito.

Art. 33.- La autoridad sanitaria nacional en coordinacin con las instituciones judiciales competentes
implementar acciones para armonizar las normas de atencin e instrumentos de registro de los
distintos tipos de violencia y delitos sexuales, unificndolos en un manual de procedimientos de
aplicacin obligatoria en los distintos niveles de salud y en el Sistema Nacional de Salud.

3.3 Ley contra la Violencia a la Mujer
y a la Familia

Ley N 103, aprobada el 29 de noviembre de 1995 y publicada en Ecuador, en el Registro Oficial N 839, del 11
de diciembre del mismo ao.

La Ley contra la violencia a la mujer y la familia aclara la responsabilidad que tiene el personal de la salud en la
denuncia de los casos de violencia:

Art. 9.- De las personas que pueden ejercer la accin.-- Sin perjuicio de la legitimacin de la
persona agraviada, cualquiera persona natural o jurdica que conozca de los hechos, podr
proponer las acciones contempladas en esta Ley.

Las infracciones previstas en esta Ley son pesquisables de oficio, sin perjuicio de admitirse
acusacin particular.

Art. 10.- Los que deben denunciar.- Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia
intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento
bajo pena de encubrimiento:

Los agentes de la Polica Nacional;
Fiscala; y
Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud
pblicas o privadas, que tuvieren conocimientos de los casos de agresin.

3.4 Reglamento a la Ley Contra
la Violencia a la Mujer y a la Familia
11

Reglamento expedido mediante Decreto Ejecutivo No. 1982 de 18 de agosto del 2004 y publicado en el Registro
Oficial No. 411 de 1 de septiembre del ao 2004.

El reglamento ratifica las responsabilidades del personal de salud en la denuncia de actos de violencia:

Art. 17.- Los que deben denunciar.- De conformidad con el artculo 10 de la Ley contra la Violencia
a la Mujer y la Familia, los responsables de denunciar los actos de violencia intrafamiliar debern
realizarlo de la siguiente manera:

a) Los agentes de la Polica Nacional presentarn el respectivo parte ante la Fiscala o la
Comisara;
b) Los fiscales actuarn conforme al Cdigo de Procedimiento Penal; y,
c) Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro de
atencin, debidamente firmada por el profesional de salud que le atendi.

En estos casos sugerimos al personal de salud revisar el protocolo de informe mdico legal que utiliza la Fiscala del
pas (anexo 6), para armonizar la informacin existente en los formularios de la Historia Clnica nica del Sistema
Comn de Informacin en Salud, con la informacin que recaban los peritos a peticin de la autoridad competente.

11. Ver web: http://www.mingobierno.gov.ec/dinage/reglamento_a_la_ley_contra_la_
violencia_a_la_mujer.html

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3.5 Cdigo de la Niez y Adolescencia

Ley N100. Aprobado el 17 de diciembre de 2002 y publicado el 3 de enero del 2003. Codificacin No. 2002-100.
R.O. 737 de 3 de enero del 2003.

El Cdigo de la Niez y Adolescencia ratifica el rol y responsabilidades de los profesionales en los procesos de
denuncia, en actividades or i ent adas a l a proteccin y evitacin de la revictimizacin:

Art. 72.- Personas obligadas a denunciar.- Las personas que por su profesin u oficio tengan cono-
cimiento de un hecho que presente caractersticas propias de maltrato, abuso y explotacin sexual,
trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo
dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales,
autoridades judiciales o administrativas competentes, incluida la Defensora del Pueblo, como
entidad garante de los derechos fundamentales.

Art. 73.- Deber de proteccin en los casos de maltrato.- Es deber de todas las personas intervenir
en el acto para proteger a un nio, nia o adolescente en casos flagrantes de maltrato, abuso sexual,
trfico y explotacin sexual y otras violaciones a sus derechos; y requerir la intervencin inmediata
de la autoridad administrativa, comunitaria o judicial.

Art. 80.- Exmenes mdico legales.- Los exmenes mdico legales a un nio, nia o adolescente,
se practicarn en estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la intimidad e integridad
fsicas y emocional del paciente.

Salvo que ello sea imprescindible para su tratamiento y recuperacin, se prohbe volver a someter a
un nio, nia o adolescente vctima de alguna de las formas de maltrato o abuso sealados en este
ttulo, a un mismo examen o reconocimiento mdico legal.

Los profesionales de la salud que realicen estos exmenes estn obligados a conservar en
condiciones de seguridad los elementos de prueba encontrados; y a rendir testimonio propio
sobre el contenido de sus informes.

Los informes de dichos exmenes, realizados por profesionales de establecimientos de salud
pblicos o privados y entidades de atencin autorizadas, tendrn valor legal de informe pericial.

3.6 Ley Reformatoria al Cdigo de
Procedimiento Penal y al Cdigo Penal
12

El Cdigo Penal, fue publicado en el Suplemento del Registro Oficial No. 147 de 22 de enero de 1971 y ha sido
reformado varias veces. La ltima se encuentra publicada en el Suplemento del Registro Oficial No. 555 de 24 de
marzo del 2009.

Establece en relacin con la denuncia:

Art. 42 del CPP, sustituido por el Art.16 de la Ley s/n R.O. 555-S, 24-III-2009

La persona que conociere que se ha cometido un delito de accin pblica, excepto aquella a quien
la Ley se lo prohbe, debe presentar su denuncia ante el fiscal competente, la Polica Judicial o la
Polica Nacional.

Esta Ley ratifica la responsabilidad que tiene el personal de salud, en la preservacin de evidencias y pruebas:

Art. 86. Apreciacin de la prueba.- Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana critica. Ninguna de las normas de este Cdigo, se entender en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artculo.

Art. 95. Informes periciales.- Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peri-
tos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el

12. Ver Web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vi
ew&id=4895&Itemid=531#ComLegyFiscC%C3%B3digoProcPenal
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expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin
de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el Fiscal o
la Polica Judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de
exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan
como peritos sean personas de su mismo sexo.

El Cdigo Orgnico de la Funcin Judicial aprobado el 3 de marzo de 2009 y publicado en el suplemento
del Registro Oficial N 544 del 9 de marzo del 2009 seala:

Las instancias actuales de denuncia para los casos de violencia que no constituyen delito son: los Juzgados de
Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y
Adolescencia y Juzgados nicos.

Sobre el Reconocimiento y Responsabilidad del denunciante:

Art. 46.- La fiscal o el fiscal ante quien se presente la denuncia har que el autor la reconozca sin
juramento, advirtindole sobre las responsabilidades penales y civiles originadas en la presentacin
de denuncias temerarias o maliciosas

Art. 51.- El denunciante no ser parte procesal, pero responder en los casos de denuncia declarada
como maliciosa o temeraria

Sobre la prueba y su valoracin:

Art. 82.- Para la obtencin de muestras de fluidos corporales y componentes orgnicos de una
persona, se precisa de su consentimiento expreso, o del requerimiento del juez de garantas penales
para que las proporciones, sin que pueda ser fsicamente constreida. Este requerimiento judicial
proceder, a pedido del Fiscal, solamente si por la naturaleza y circunstancias de la infraccin, tales
elementos de prueba fueren indispensables para evitar la incriminacin de un inocente o la
impunidad del delito.

En relacin a la recoleccin de evidencias y pruebas la Ley reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al
Cdigo Penal
13
establece:

Art. 86.- Apreciacin de la prueba: Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana crtica. Ninguna de las normas de este Cdigo se entender en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artculo.

Art. 91.- La prueba material consiste en los resultados de la infraccin, en sus vestigios o en los
instrumentos con los que se cometi, todo lo cual debe ser recogido y conservado para ser
presentado en la etapa del juicio y valorado por los tribunales penales.

Art. 94.- Son peritos los profesionales especializados en diferentes materias que hayan sido
acreditados como tales, previo proceso de calificacin de las direcciones regionales del Consejo
de la Judicatura.

Art. 95.- Informes periciales: Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los
peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal
en el expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de
destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los
profesionales de medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde
hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn
hasta que el Fiscal o la Polica Judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su
examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir
que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo. (Art. 22 de las reformas al
Cdigo Penal y al Cdigo de Procedimiento Penal).

El Cdigo de Procedimiento Civil seala que si la persona que ha de rendir el testimonio fuere un funcionario
que debe informar, se sujetar a lo dispuesto en el Cdigo de Procedimiento Civil.

13. Ver web: R.O # 555 del 24 de Marzo del 2009 Suplemento. Norma y protocolos de atencin integral
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3.7 Otras disposiciones legales

Nacionales

Leyes:

Ley de Amparo al Paciente. Ley No. 77 (RO/ Sup. 626 de 3 de febrero de 1995).

Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (Ley Nro. 000.RO / Sup. 523 del 9 de septiembre de 1994.
Ttulo reformado por Ley No. 129 publicado en el RO / 381 del 10 de agosto de 1998).

Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley No. 100 del 3 de enero de 2003)

Decretos Ejecutivos:

Decreto Ejecutivo No. 179 que garantiza los Derechos Humanos de los Nios/as y Adolescentes del 2005.

Decreto Ejecutivo No. 620 del 11 de septiembre del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la niez,
adolescencia y mujeres
14
, una poltica de Estado (anexo 1).
Decreto Ejecutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicacin de la violencia
hacia la niez, adolescencia y mujeres.

Acuerdos Ministeriales:

Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998.

Acuerdo Ministerial N 3393 reformatorio al 4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para
elaborar e implementar una poltica de prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo
15
.

Planes:

Plan Decenal de Proteccin Integral a la Niez y Adolescencia 2004-2014 (Poltica 9 Prevencin y Atencin
a toda forma de maltrato, violencia, abuso y explotacin).
Agenda Social de la Niez y Adolescencia 2007-2010 (Poltica 4 Derecho a la Proteccin).

Plan Nacional para combatir la trata de personas, Ecuador, 2006.

Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia, 2007

Normas:

Normas de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, 1998.

Ordenanzas Municipales:

Aprobadas y emitidas en varios municipios del pas:

Ordenanza que establece las polticas tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el
Distrito Metropolitano de Quito
16
.

Ordenanza que establece las polticas para erradicar la violencia de gnero en el mbito pblico y privado
del Cantn Cuenca
17
.
Ordenanza Municipal No. 169 publicada el 27 de noviembre del 2002 que establece las polticas para pre-
venir y erradicar la violencia intrafamiliar, en el Cantn Cuenca.
Ordenanza Municipal No. 08/03/2005 que establece las polticas pblicas orientadas a erradicar la violencia
intrafamiliar en el Cantn Calvas
18
.

14. Ver web: http://webapps01.un.org/vawdatabase/uploads/Ecuador%20-%20decre-
to%20620.doc
15. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1336&Itemid=99999999
16. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1794&Itemid=99999999#anchor99883
17. Ver web: http://www.cuenca.gov.ec/download/ordenanzas/273_VIOLENCIA%20
INTRAFAMILIAR.doc
18. Ver web: http://cariamanga.gov.ec/joomla/index.php?option=com_content&view=ar
ticle&id=74:ordenanza-2005&catid=36:ordenanzas-2005&Itemid=145
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Ordenanza que establece las polticas tendientes a prevenir y erradicar la violencia de gnero contra la
mujer en el Gobierno Cantonal de Sucre
19
.
Ordenanza que regula las acciones tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el Cantn Salcedo
20
.

Ordenanza de formacin y funcionamiento de la Casa Municipal de Desarrollo Humano del Cantn Morona
21
.

Internacionales

Declaraciones:

Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 1948
22
.

Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1998.

Convenciones:

Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convencin
Belem do Par, 1994
23
.

Convencin sobre los Derechos del Nio/a, 1989
24
.

Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer, 1979
25
.

Convencin Americana sobre Derechos Humanos, San Jos de Costa Rica, 1969
26
.

Convencin Iberoamericana de los Derechos de la Juventud, 2008.

Recomendaciones:

Recomendacin General No. 19 adoptada por el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Contra la
Mujer, 1994
27
.

Convenios:

Convenio para la Represin de la Trata de Personas y de la Explotacin de la Prostitucin Ajena, 1949.

Reglas de Procedimiento:

Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 2000.

Estatutos:

Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 1998
28
.

Protocolos:

Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Nios o
Protocolo de Palermo, 2000
29
.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de Nios, la
Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, 2000
30
.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin
contra la Mujer, 1999
31
.

19. Ver web: http://www.bahiadecaraquez.com/ordenanzas/violenciafamiliar.pdf
20. Ver web: http://www.salcedo.gov.ec/ordenanzas/22112001_00.doc
21. Ver web: http://www.macas.gov.ec/municipio/ordenanzas/o_casa_humano.pdf
22. Ver web: http://www.un.org/es/documents/udhr/
23.Ver web: http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0029.pdf
24. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/k2crc_sp.htm
25. Ver web: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/text/sconvention.htm
26. Ver web: http://www.hchr.org.co/documentoseinformes/documentos/html/pactos/
conv_americana_derechos_humanos.html
27. Ver web: http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/Sgeneral19.htm
28. Ver web: http://www.derechos.net/doc/tpi.html
29. Ver web: http://www2.ohchr.org/spanish/law/pdf/protocoltra-
ffic_sp.pdf
30. Ver web: http://www.gloobal.net/iepala/gloobal/fichas/ficha.
php?entidad=Textos&id=4418
31. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/opt_ce-
daw_sp.htm

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IV. Enfoques
y conceptualizaciones

4.1 Tipos de violencia

Las definiciones utilizadas provienen de los marcos legales nacionales y en algunos casos, de acuerdos y leyes
internacionales suscritas por el pas. En otras ocasiones se incorporan avances conceptuales desarrollados desde
las mltiples disciplinas sociales con la finalidad de alcanzar una visin integral y abarcativa de la temtica.

Es importante tomar en cuenta que tanto los marcos legales
nacionales, como el sistema comn de informacin de salud del pas,
utiliza el trmino maltrato -para el caso de nios, nias y adolescentes-
como trmino homnimo de violencia, lo que deber ser considerado
por los profesionales de la salud.

Violencia de gnero

En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia
contra la Mujer. En su artculo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo
femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la
mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se
producen en la vida pblica como en la vida privada.

Feminicidio

Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los
hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de gnero
que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y
mujeres dentro y fuera de la familia.

Violencia intrafamiliar

La Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia
32
define:

Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato fsico psicolgico o sexual
ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar. (Art 2).

Formas de violencia intrafamiliar

Para los efectos de esta Ley, se considera:

Violencia fsica.- Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que
se requiere para su recuperacin.
Violencia psicolgica.- Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin
emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar
agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro
miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o
en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.

32. Ley 103 RO No.839 1995.
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Violencia Sexual.- Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se
considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad
de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con
terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia utiliza el concepto homnimo de maltrato y
violencia, en concordancia con la Clasificaci n Internacional de Enfermedades - CIE-10
33
. Para efectos de
aplicacin de esta Norma se reconoce esta homologacin (Art.4).

Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar
dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su
cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario
para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido
grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios nias y adolescentes,
relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios;
y su utilizacin en la mendicidad.
Maltrato psicolgico es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o
disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta
modalidad las amenazas de causar un dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores,
otros parientes o personas encargadas de su cuidado (Art. 67).

Abuso sexual infantil

Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, para los efectos del presente Cdigo constituye
abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o
adolescente, an con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engaos,
amenazas, o cualquier otro medio.

Para efecto de esta Norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en
sindresis con los marcos legales y la CIE-10.

Acoso Sexual

El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de
superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado
con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin, ser castigado como autor de
acoso sexual con pena de prisin de seis meses a dos aos
34
.

Violencia patrimonial o econmica

Constituye una forma ms de violencia sicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la
persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios
econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, Ejemplo, vender los bienes
sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los
hijos, quitarle el sueldo o el dinero.

4.2 Enfoque de gnero en salud

El gnero es una construccin sociocultural, que hace referencia a un conjunto de roles, relaciones sociales y
construcciones culturales que se evidencian en: caractersticas de personalidad, actitudes, conductas, valores,
relaciones de poder que cada sociedad atribuye diferencialmente a la persona segn su sexo. Este concepto es
distinto al de sexo
35
, que se refiere nicamente a las diferencias biolgicas entre las mujeres y los hombres.

Las personas nacen hombres o mujeres, aprendiendo como nias y nios para acabar siendo mujeres y hombres. En
consecuencia, el centro de inters del enfoque de gnero no son las mujeres -o los hombres- per se, sino las
relaciones de desigualdad social entre los sexos. El gnero, como otros estratificadores sociales, no funciona
aisladamente
36
, es una forma peculiar y potente de estratificacin que interacta con otros marcadores sociales como
clase, edad, etnia y orientacin sexual, entre otros; y al ser una construccin social es dinmico y est sujeto a
cambios.

33. Ley N100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003.
34. Cdigo penal. Art.(511.1).
35. Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar la perspectiva de
gnero en la equidad en salud: un anlisis de la investigacin y las polticas 2005.

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Las relaciones de gnero se estructuran institucionalmente y se refieren no slo a las relaciones entre individuos
en el mbito personal o familiar, sino tambin a un conjunto complejo de normas y valores que permean los
sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin.

El gnero es un principio fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la
cultura y el estrato socioeconmico, que en conjunto pueden afectar la salud, el bienestar y los procesos de
enfermedad tanto de los hombres como de las mujeres. En efecto, cualquiera que sea la cultura, la etnia o el
grupo de edad, a los hombres y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive
derechos diferentes. Esta asignacin de roles sociales diferentes moldea el desarrollo de habilidades y
capacidades y dirige su aplicacin a espacios vitales y esferas de actividad distintos.

Se reconoce cada vez ms, la existencia de disparidades sistemticas entre la salud de las mujeres y la de los
hombres que no son consecuencia de las caractersticas biolgicas de cada sexo, sino del lugar diferente que
ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de
sexo, nivel socioeconmico, etnicidad, edad, regin geogrfica y orientacin sexual. La suma de dos o ms de
estas caractersticas tambin puede exacerbar las inequidades de la salud entre grupos.

Lo que se refleja en patrones distintos y a menudo poco equitativos, relacionados con el ejercicio del derecho a
una atencin integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. Tambin
se traduce en asimetras en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las
comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte.

La equidad de gnero en salud significa la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre
mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres deben tener la misma oportunidad de gozar de las
condiciones de vida y servicios que les permiten ejercer el derecho a la salud integral
37
.

Cuando se abarca el tema de la violencia basada en el gnero y de la violencia intrafamiliar, es importante tener
presente que:

* La mayora de los agresores son hombres, aunque tambin se dan casos de violencia hacia l os hombres, o
hacia adolescentes y nios/as por parte de mujeres.
* Las evidencias muestran que las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir violencia causada por hombres
cercanos a su entorno.
* La violencia fsica casi siempre va acompaada de violencia psicolgica y en muchos casos de abuso sexual.

* La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica por parte de su pareja, por lo general, sern
vctimas subsecuentes de actos de violencia.
* La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de las clases socioeconmicas, de la religin y del origen tnico.

* La violencia contra las mujeres, los nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y compromete
importantes recursos financieros, tanto en la procuracin de justicia, como en el gasto pblico en salud.
* La violencia basada en el gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La VBG ha sido
naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn, es complejo reconocerla como un hecho
social que puede y debe transformarse.

Los y las proveedores/as de salud no estn ajenos a esta dinmica por
tanto es imprescindible partir de la pregunta:

Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia
en los casos que conozco?

Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso
de deconstruccin conceptual y reconocimiento del problema para
poder brindar el apoyo y atencin integral que demandan las personas
en nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero
saludables y equitativas.

36. OPS, Gua para el anlisis y monitoreo de la equidad de gnero en las polticas de
salud, p94, 2004-2005,
37. OPS, Equidad de Gnero en Salud, Hoja informativa, Washington D. C. 2001.
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4.2.1 Los hombres y la violencia

La violencia que ejercen los hombres hacia mujeres, nios, nias y adolescentes es la expresin dramtica de
la construccin histrica y social de lo que se percibe y admite como masculinidad hegemnica: fortaleza fsica,
restriccin para expresar las emociones e imitacin de modelos de control, tendencia al mbito extra-hogar, poder
y competencia, rol de proveedor y protector, asertividad y pragmatismo, entre otros, que configuran la triada de la
violencia masculina:

Violencia contra s mismos, ocultando sentimientos y debilidades para demostrar hombra, asumiendo
riesgos y situaciones de peligro.
Violencia contra otros hombres, como reflejo de sus caractersticas de competitividad, manejo violento de
discrepancias y exaltacin de fuerza fsica como valor de masculinidad.
Violencia contra las mujeres, por la subvaloracin de lo femenino ante lo masculino, el derecho que se
otorgan de ser servidos por mujeres, lo que configura un imaginario de lo esperado en sus relaciones.
Estos comportamientos son expresiones de un aprendizaje histrico que no es natural ni biolgico, y por tanto,
puede y debe ser transformados. El inicio de este cambio incluye una conciencia para evitar reproducir y perpetuar
en el lenguaje (bromas, chistes, conversaciones), conductas y actitudes que perpetan la violencia. Exige tambin
incorporar el tema de masculinidades en las polticas de gnero y trabajar en abordajes interdisciplinarios desde
los servicios de salud, con los agresores para estimular relaciones saludables entre hombres y mujeres.

Finalmente, no podemos perder de vista que los comportamientos violentos contagian y afectan a hombres y
mujeres en todos los ciclos de vida, territorios, culturas y diversidades del pas
38
.

4.3 Ciclo de la violencia intrafamiliar y
de gnero

El conocimiento y la identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, permitir al personal
de salud orientar de manera integral y a r t i c u l a d a de sus actividades:

Seales de arrepentimiento por parte del agresor.

El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de
dependencia). Si no se termina la violencia se
produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y
conductual de todos los integrantes de la familia.
Insultos, rias, peleas,
otras expresiones no
consideradas violentas.
Puede durar das o
meses.

FASE DE
RECONCILIACIN
ARREPENTIMIENTO
O LUNA DE MIEL
FASE DE

4

ALEJAMIENTO O
3

SEPARACIN
TEMPORAL
1
TENSIN

2
FASE DE EXPLOSIN
DE LA AGRESIN

Aumenta la tensin.

La persona busca ayuda:
familia, amigos/as y
centros de ayuda.
Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de
violencia. Es una etapa breve pero ms daina.
Dependiendo de la fortaleza emocional, autoestima
y sentimiento de culpa o miedo, la persona
agredida puede paralizarse o buscar ayuda.

38. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres
embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera
reimpresin, noviembre 2002.

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4.4 Factores coadyuvantes a la
violencia de gnero, intrafamiliar y sexual

La observacin de agresiones entre el padre y la madre (o quines fueron los modelos de crianza).
Altos niveles de tensin y/o estrs, cuanto mayor es el estrs, mayor es la posibilidad de agresin.
El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero NO
son en s mismas, causas de la violencia.

Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.
El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.
La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica, psicolgica y sexual a las mujeres y en
general a las personas.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

La ausencia o debilidad de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones humanas
cotidianas.

La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y puede aumentar el riesgo de violencia en
el entorno familiar y social.

La presencia de enfermedades, discapacidades o pobreza, pueden crear ambientes familiares de
inestabilidad que favoreciendo las situaciones de violencia.

30 a la violencia de gnero, intrafamiliar
39 McFarlane, et al., Abuse during pregnancy: Associations with maternal health
and infant birthweight in Nursing Research, (45): 37-42 (1996 a).
McFarlane, et al., Physical abuse, smoking, and substance use during pregnancy:
prevalence, interrelationships and effects on birthweight in Journal of Obstetrical
and Neonatal Nursing (25): 313-320 (1996 b).
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4.5 Indicadores de sospecha de la violencia
de gnero e intrafamiliar durante
el ciclo de vida de las personas

EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:

Indicadores clnicos Indicadores psicolgicos

Antecedentes:

Historia de acudir a servicios de salud por presentar
traumatismos
Historia de complicaciones y abortos no especificados.
Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.

Manifestaciones que pueden encontrarse en
la consulta mdica:

Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos
Heridas o laceraciones.
Quemaduras.
Dolor plvico crnico.
Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el
VIH/SIDA.
Lesiones en los senos, abdomen y genitales.
Malnutricin y anemia.

En la Embarazada
Amenaza de aborto o aborto espontneo.
Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta
Muerte fetal
Infeccin de anexos ovulares (corioamnionitis)
Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus
de un aborto.
Generales:

Abandono.
Sentimientos de soledad.
Indiferencia dentro del hogar.
Falta de afecto.
Desvalorizacin.
Descuido de su salud.
Agresividad / pasividad.
Despojo de sus propiedades.
Temor a las relaciones sexuales.
Disminucin de la libido o apetito sexual como:
frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja,
anorgasmia, sentimientos de culpa.

En la embarazada y el post parto:
Embarazos no deseados.
Psicosis puerperal transitoria.
Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la
lactancia.
Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza,
apata depresin, intento de suicidio.

En adultas/os y adultas/os mayores
Presin para que se hagan cargo del cuidado de
nietos/tas.
Inseguridad social y laboral.

RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, al
contrario, puede convertirse en un factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y
sicoemocionales. La mujer violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y
sentimientos de aislamiento. Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres
maltratadas durante el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es que el responsable
de la violencia es el mismo copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado
de la mujer y su beb. Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento
prematuro de placenta (abruptio placentae), muerte fetal, infeccin de membranas
amniticas (corioamnionitis), parto prematuro y recin nacidos c o n bajo peso. Las mujeres
embarazadas maltratadas tambin son ms proclives al abuso de drogas
39
, provocando bajo
peso al nacer, lo que se agrava en madres adolescentes
40
. Los golpes directos al abdomen
bajo y vientre afectan a la madre y al beb pudiendo ocasionar: muerte fetal, fracturas
fetales, ruptura del tero, hgado o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del
parto
41
.

El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso de los
controles prenatales generando limitaciones en la deteccin temprana de complicaciones. El
impacto psicolgico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja
autoestima, angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a intentos o
concreci n de suicidio o en su defecto el feminicidio
42
.

40 Bayatpour, et. al. 1992 y Parker, et al., 1994, Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y
al beb y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o baso de la
madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
41 Ribe, J., et. al. Blows to the maternal abdomen causing fetal demise: Report of three cases and
a review of the literature in Journal of Forensic Sciences, 38 (5):
1092-1096, 1993.
42. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas
vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin, noviembre 2002.

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EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Indicadores clnicos

Indicadores psicolgicos
Bajo peso al nacer.

Retraso en el crecimiento / t alla reducida
respecto a la edad
Golpes o heridas.

Quemaduras.

Fracturas sin explicacin.

Dificultad al caminar.

Infecciones de trasmisin sexual.
Conductas extremas:

Rol de adulto/a conducta demasiado infantil para la
edad.
Agresividad/pasividad

Fugas de la casa o de la escuela.

Intento de suicidio.

Bajo rendimiento escolar.

Problemas de desarrollo emocional, intelectual y
conductual.
Dependencia o mala relacin con sus compaeros/as.

Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
Trastornos del sueo y apetito.

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V. mbitos de proteccin
y atenci n i ntegral a l a
vi ol enci a de gner o, intrafamiliar y
sexual en el Sistema Nacional de Salud

Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional y brindar proteccin y atencin integral,
se acogen y adaptan las recomendaciones que propone l a Or gani zac i n Mund i a l de l a Sal ud ( OMS)
43
,
para intervenir en diversos niveles o mbitos: individual, relaciones sociales y mbito global donde actan los
determinantes de la salud
44
:

Individual

Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin del proyecto
de vida. Para asegurar atencin integral y articulada con la red de proteccin integral de der echos,
compet enci a del Estado como garante de derechos y promotor de la participacin social.
Con el personal de salud: para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y
destrezas que permitan abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia.
Con agresores/as: mediante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas
afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos.

Social

Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, colegio, universidad, trabajo, organizaciones sociales y
asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo.
Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar
el respeto, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar
el cambio institucional hacia el buen trato.

Global

Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y evaluacin de
polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin de leyes, planes, programas, normas y
protocolos de atencin.

43. OPS-PMS, La violencia basada en el gnero: Un problema de salud pblica y de
derechos humanos, en la violencia contra las mujeres: responde el sector salud.
44. Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector salud-
OPS/OMS, 2003.

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VI. Promocin de la salud
y prevencin de la violencia
de gnero, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud

Las acciones integrales de promocin de la salud, y prevencin de la violencia, en el marco del modelo de
atencin familiar, comunitario e intercultural, radican en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio,
actores comunitarios y en una amplia participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol
protagnico que cumplir. La red de actores incluye gobiernos locales, organizaciones comunitarias, asociaciones,
servicios de salud, justicia, educacin, ONG locales, grupos de mujeres, entre otros.

Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como la prevencin y atencin
coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participacin con todos
los servicios mdicos, legales (Polica Judicial y autoridades de Proteccin a la Infancia) y sociales, manteniendo
adems espacios de informacin permanentes.

Las actividades de promocin y prevencin deben partir de un enfoque de derechos y pueden realizarse en los
espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participacin social,
considerando a los diversos actores involucrados en la temtica de violencia de gnero:

Las mujeres:
Para la difusin de los derechos, particularmente del derecho a la integridad y a una vida libre de violencia,
fortalecimiento de autoestima, fomento de la autonoma, conocimiento de la violencia y sus consecuencias y
como proceder de acuerdo a las diferentes situaciones.
Los hombres:
Para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al
interior de la familia y la sociedad. Reflexionar sobre los patrones socioculturales de gnero inequitativos y
dainos, tanto para hombres, como para mujeres.
Los/as amigo/as y la familia cercana a los/as agresores:
Para ayudar a modificar el comportamiento de los/as agresores hablndoles de la violencia y aclarando que
es una accin injustificable que viola los derechos humanos.
Padres y madres:
Motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y de respeto. Relaciones horizontales
entre mujeres y hombres, y revisin de los roles tradicionalmente asignados a nios, nias y adolescentes.
Con los/as agresores:
Las intervenciones deben garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Es importante recalcar que
la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Es
necesario concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser provocado y/o influenciado por
factores polticos, histricos y culturales, sin embargo, tambin se trata al fin y al cabo de una decisin
personal, que es responsabilidad de la persona que la ejerce.
Sobrevivientes de la violencia:
Hacer participar a los/as sobrevivientes de la violencia en:
- La planificacin y prestacin de servicios.
- La identificacin de aliados comunitarios con quienes elaborar estrategias de lucha contra la violencia.
- Procesos de investigacin-accin donde se privilegia la transformacin o cambio de patrones
socioculturales.
- Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a las personas vctimas
de violencia.

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- Grupos de ayuda para nios, nias y adolescentes expuestos/as a situaciones de violencia intrafamiliar.
- Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia.
- Programas masivos de sensibilizacin dirigidos al pblico en general.

Poblacin en general:
Concienciar sobre la necesidad de acabar con la tolerancia social de la violencia basada en el gnero,
evidenciar que es una violacin a los derechos humanos y que es necesario aunar esfuerzos para enfrentar
este problema.
Difusin de los derechos humanos de mujeres, nias, nios y adolescentes, dirigida a toda la poblacin.
Fomentar entornos saludables y libres de violencia a nivel familiar, educativo, comunitario,
revalorizacin del afecto, el respeto mutuo y relaciones interpersonales horizontales y equitativas.

6.1. Programas especficos para reducir
la violencia hacia los nios, nias y
adolescentes (NNA)

Las nias, los nios y los adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen
mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general, como en la salud mental. Los programas ms eficaces
para estos grupos e t a r i o s , son los que utilizan mensajes ldicos y creativos relacionados con el teatro, la
msica e internet por lo que se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el
tema.

PROGRAMAS A LARGO PLAZO ACCIONES

Algunos programas recomendados para reducir
los efectos de la violencia tanto en los grupos
expuestos como en los testigos son:

Mtodos de deteccin y programas de
intervencin precoz.
Programas de prevencin a nivel de la poblacin
que permitan ver la relacin entre la violencia
intrafamiliar y los problemas de comportamiento
de los/as NNA.
Programas de ayuda en la escuela y otros
establecimientos educativos.
Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos de
violencia:

Difusin de los derechos de NNA.
Ayudar a NNA a desarrollar su autoestima.

Escucharles atentamente, tomar en cuenta sus
opiniones.
Permitirles tomar decisiones de acuerdo a su edad.

Ayudarlos a valerse por ellos/as mismas.

Ensearles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos no
son aceptables en una relacin.
Ensearles que ninguna persona tiene el derecho
de ejercer dominio sobre otra.
Ensear que el odio se asocia con la inseguridad
y la necesidad de dominio.
Ensearles a tratar al otro/a con respeto.

Incentivarles a denunciar las actitudes y
comportamientos violentos.
Explicarles dnde acudir, para compartir con
otros/as jvenes que tambin tienen dificultades.

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La elaboracin y reproduccin de material educativo, debe considerar:

La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad y
otros grupos de la poblacin.

Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin.

Realizar documentos dirigidos a los hombres, con el fin de repensar y reconstruir los significados y valores
que definen las masculinidades y las relaciones de gnero inequitativas e injustas.

Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual;

Pedir una actitud positiva a todos los grupos sociales, a d e ms d el compromiso para trabajar
conjuntamente en la erradicacin de la violencia.

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VII. Objetivo de la Norma y
protocolos

Establecer los lineamientos conceptuales, instrumentales y organizativos para la atencin integral, articulada,
oportuna, con calidad y calidez a las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida, para la aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud.

La Norma y protocolos estn orientados a:

1. Facilitar un abordaje integral, interdisciplinario e intersectorial para personas vctimas de violencia.
2. Incorporar enfoques de derechos, gnero, generacional e intercultural a posibles vctimas de violencia.
3. Realizar acciones de promocin, prevencin, atencin, recuperacin, rehabilitacin y restitucin d e
d e r e c h o s a las personas afectadas por la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual.
4. Establecer las responsabilidades especficas segn los niveles de atencin y subsectores de salud.
5. Orientar acciones de promocin del buen trato, derechos y estilos de vida saludables.

7.1 De la red de servicios de salud

El Ministerio de Salud Pblica ( MSP) como autoridad sanitaria define segn l a capacidad resolutiva de los
servicios de salud, tres niveles de atencin homologada para el Sistema Nacional de Salud (anexo 2).

El primer nivel, de s d e el MSP est conformado por Unidades Operativas de tipo Puesto de Salud,
Subcentro y Centro de Salud; desde la Polica por Subcentros y Centros de Salud; desde el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) por Dispensarios, Unidades y Centros de Atencin A mbulatorias;
mientras que en las Fuerzas Armadas (FF.AA.) lo conforman los Dispensarios y Policlnicos, etc.; todos ellos
ubicados en localidades dispersas como parroquias rurales, cabeceras cantonales y provinciales. La funcin
primordial de este nivel es brindar atencin de promocin, prevencin y tratamiento ambulatorio de la
morbilidad prevalente en el marco del nuevo modelo de atencin.

El segundo nivel, constituido por hospitales bsicos y generales en el MSP, hospital nivel I y II en el IESS,
clnica y hospital brigada en las FF.AA., hospital provincial en la Polica, etc., localizados en cabeceras
cantonales y/o provinciales. Sus unidades brindan atencin integral ambulatoria especializada y
hospitalizacin a pacientes derivados del primer nivel, con nfasis en la recuperacin y rehabilitacin.

El tercer nivel, integrado por hospitales especializados o de especialidades en el MSP, hospital de tercer nivel
en el IESS, hospital general en la FF.AA., hospital nacional en la Polica. Ubicados en las grandes ciudades,
consideradas de mayor desarrollo y concentracin poblacional, por tanto, constituyen el centro de
referencia de mayor complejidad nacional y regional, donde se cuenta con especialidades
mdicas para la atencin de afecciones complejas que requieren de instalaciones y equipos
especiales.

En el marco del modelo de atencin el Sistema Nacional de Salud deber funcionar como redes de atencin
articuladas con un sistema funcional de referencia y contrarreferencia que optimice los recursos de la red pblica
y complementaria
45, 46
.

Los detalles tcnicos de la organizacin de este servicio y las Salas de Primera Acogida para la atencin de casos
de Violencia de Gnero, Intrafamiliar y Sexual. (ver anexo 5).

Los servicios de salud de la red pblica y complementaria, debern asegurar de acuerdo a su nivel de complejidad
y capacidad resolutiva lo siguiente:

Continuidad y gratuidad progresiva de servicios de promocin, prevencin, tratamiento
rehabilitacin y ayuda para prevenir riesgos.

45. MSP: Manual Operativo del Modelo de Atencin Integral de Salud, Familiar,
Comunitario e Intercultural, versin preliminar, 2009.
46. MSP., Transformacin del Sector salud, MSP 2008.

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Garantizar su accionar hacia el cumplimiento de los derechos, la accin social, el desarrollo de
autonoma y de liderazgo.

Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes
intersectoriales, entre el personal de salud y las/os usuarias/os.

Promover y facilitar la sensibilizacin y capacitacin continua al personal de salud as como a
profesionales de instituciones afines.

Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos inter y transdisciplinarios (mdicos/as,
obstetrices, enfermeras/os, psiclogos/as y trabajadoras/es sociales), en relacin a su capacidad
resolutiva y nivel de complejidad.

Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin adecuadas y
que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.

Implementar mecanismos de coordinacin y articulacin de los distintos sectores involucrados en el
abordaje de la problemtica: Ministerio de Salud Pblica, Sistema Nacional de Salud, Ministerios de
Justicia y Derechos Humanos, Gobierno y Polica, Educacin, Inclusin Econmica y Social, Consejo
Nacional de las Mujeres
47
, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia, adems de otras redes
sociales que atiendan y apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos de las personas
afectadas, contribuyendo as a minimizar el riesgo de repeticin de la violencia.

Contar con:

Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin peridica en base
a sistemas logsticos que aseguren la presencia, uso adecuado y recambio de los insumos, principalmente
aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal (cadena de custodia), equipos, instrumentales,
medicamentos, incluyendo anticonceptivos de emergencia, pruebas rpidas para VIH, biolgicos (hepatitis y
toxoide tetnico).

Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de la consulta,
subsecuencias, referencias y contrarreferencia, acompaamiento psicolgico y seguimiento de las
personas atendidas en la unidad de salud por violencia de gnero, intrafamiliar y sexual.

Formularios de Parte Diario, EPI-2 y Ficha familiar para uso de los Equipos Bsicos de Salud (EBAS) (anexo 4).

Material de educomunicacin sobre la temtica con enfoque de derechos, gnero, interculturalidad y
generacional, para ser distribuido de forma individual en las consultas de salud sexual y salud
reproductiva, de manera masiva entre la poblacin contribuyendo as a la desnaturalizacin y prevencin de
la violencia apoyada en la promocin de estilos de vida respetuosos y equitativos.

Directorio de instituciones, organizaciones y servicios que brindan atencin a la problemtica de la violencia,
existentes en el territorio cercano a la unidad de salud (ver Gua de servicios, MSP. 2009).

7.2 De los mecanismos que permitan la
denuncia desde la Institucin

El proceso de notificacin de casos sospechosos y confirmados de violencia y maltrato al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica debe hacerse en todos los niveles de atencin en el formulario Epi-2 (anexo 4).

38 de la violencia de gnero, intrafamiliar
47. En el marco de la Reforma Democrtica del Estado y optimizacin de la Gestin
Pblica (SENPLADES 2008) se realizarn las acciones con las instancias pertinentes.
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RECUERDE:

Al ser confirmados los signos y sntomas de violencia en cualquiera de sus
tipos, fsica, sicolgica o sexual, las/os profesionales de la salud de
instituciones pblicas o privadas, reportarn el caso al Director/a de la
Unidad Operativa, adjuntando el informe mdico y copias de:
Historia Clnica.
Ficha de referencia o contrarreferencia.
Formulario de evidencias o muestras tomadas.
Formulario de consentimiento informado.
Toda la documentacin deber contar con la firma, cdigo y sello del servicio o
profesional de salud que atendi el caso, y r epor t ado en el plazo de 48 horas
como lo establece la Ley.

El/La Directora/a de la casa de salud deber inmediatamente a travs de comunicacin oficial
Notificar el presunto delito o contravencin a las instituciones judiciales competentes,
adjuntando copia certificada de la documentacin antes detallada.

Cuando la vctima fuere un nio, nia o adolescente y existieran indicios de que su integridad o
vida continuaran en riesgo, la Unidad Operativa podr emitir y ejecutar medidas de proteccin
emergentes que tiendan a brindar la seguridad, mientras notificada las instituciones judiciales
competentes en un plazo no superior a las 24 horas.

El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o un lugar seguro
donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.

Se debe recordar que los compromisos del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las
ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin de 2008 (ver pgina 18).

El personal de salud debe estar debidamente sensibilizado y capacitado para detectar casos de violencia y
considerar que la consulta mdica es para muchas personas la nica oportunidad de hablar de su problemtica
de vida con alguien fuera de su medio familiar. Los conocimientos que debe tener abarcan varios temas:

* Derechos Humanos.
* Norma y protocolos de atencin y dominar los aspectos especficos que les corresponden de acuerdo
con sus propias responsabilidades en el equipo.
* Tener dominio bsico de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero, la
violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones
respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos.
* Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los
efectos de la violencia sobre las vctimas.
* Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las vctimas junto con
el tratamiento mdico.
* Conocer y viabilizar el sistema de proteccin integral a travs de la ruta coordinada de atencin con
las redes institucionales y sociales involucradas.

Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos an si sus
creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual no fuesen acordes a ellos.

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VIII. Protocolos de
at enci n i nt egr al a l a
vi ol enci a de gner o,
intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
y capacidad resolutiva de la
red de servicios

8.1. Deteccin y atencin de la violencia

Flujograma de atencin

EMERGENCIA HISTORIA CLNICA CONSULTA EXTERNA

SOSPECHA DE VIOLENCIA POR
INDICADORES
No

Si
SE DESCARTA
DIAGNSTICO
DE VIOLENCIA

REFERENCIA A NIVEL DE
MAYOR COMPLEJIDAD, SEGN
GRAVEDAD DE LA VIOLENCIA

COMPLETAR ENTREVISTA
CLNICA
HOSPITALIZACIN
(MANEJO INICIAL DE
RIESGO VITAL)

EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA
(EQUIPO DE SALUD)

VALORACIN
SOCIAL
VALORACIN
PSICOLGICA
VALORACIN
MDICA

ENTREVISTA
FAMILIAR
VISITA
DOMICILIARIA

ENTREVISTA A USUARIO -
A Y/O FAMILIAR

PRUEBAS PSICOLGICAS

HISTORIA
CLNICA

EXMENES

INTERCONSULTA
OTRAS
ESPECIALIDADES

CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO Y NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA

DENUNCIA
REA LEGAL
PLAN INTEGRAL DE
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
Y FAMILIAR
NOTIFICACIN
A ORGANISMOS
DE PROTECCIN
INTERVENCIN DE
LAS REDES LOCALES
DE APOYO

SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO

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8.2. Indicadores de sospecha

El primer paso para reconocer los indicadores de sospecha de
violencia, es la actitud de sensibilidad y alerta del personal de salud
en los diferentes niveles de atencin y complejidad.

EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:


Antecedentes:

Historia de acudir a servicios de salud por presentar
traumatismos
Historia de complicaciones y abortos no especificados.

Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.

Manifestaciones que pueden encontrarse en
la consulta mdica:

Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos

Heridas o laceraciones.

Quemaduras.

Dolor plvico crnico.

Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el
VIH/SIDA.

Lesiones en los senos, abdomen y genitales.

Malnutricin y anemia.

En la Embarazada

Amenaza de aborto o aborto espontneo.

Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta

Muerte fetal

Infeccin de anexos ovulares (corioamnionitis)

Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus
de un aborto.
Generales:

Abandono.

Sentimientos de soledad.

Indiferencia dentro del hogar.

Falta de afecto.

Desvalorizacin.

Descuido de su salud.

Agresividad/pasividad.

Despojo de sus propiedades.

Temor a las relaciones sexuales.

Disminucin de la libido o apetito sexual como:
frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja,
anorgasmia, sentimientos de culpa.

En la embarazada y el post parto:

Embarazos no deseados.

Psicosis puerperal transitoria.

Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la
lactancia.
Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza,
apata depresin, intento de suicidio.

En adultas/os y adultas/os mayores

Presin para que se hagan cargo del cuidado de
nietos/as.
Inseguridad social y laboral.


RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la
violencia de gnero, al contrario, puede convertirse en un factor de
vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y sicoemocionales. La mujer
violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y
sentimientos de aislamiento. Los factores de riesgo para homicidio son
mayores en mujeres maltratadas durante el embarazo. Lo que ms
sorprende en este caso es que el responsable de la violencia es el mismo
copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer
y su beb. Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento
prematuro de placenta (abruptio placentae), muerte fetal, infeccin de
membranas amniticas (corioamnionitis), parto prematuro y recin nacidos
c o n bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son ms
proclives al abuso de drogas
39
, provocando bajo peso al nacer, lo que se
agrava en madres adolescentes
40
. Los golpes directos al abdomen bajo y
vientre afectan a la madre y al beb pudiendo ocasionar: muerte fetal,
fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o bazo de la madre, fracturas de
pelvis y hemorragia antes del parto
41
.

El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en
el retraso de los controles prenatales generando limitaciones en la deteccin
temprana de complicaciones. El impacto psicolgico de la violencia en la
mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima, angustia y
depresin, que muchas veces puede conducir a intentos o concreci n de
suicidio o en su defecto el feminicidio
42
.

EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES


Bajo peso al nacer.

Retraso en el crecimiento / disminucin de la talla
con respecto a la edad
Golpes o heridas.

Quemaduras.

Fracturas sin explicacin.

Dificultad al caminar.

Infecciones de trasmisin sexual.
Conductas extremas:

Disminucin manifiesta de la conducta ldica, o de
juego.
Rol de adulto / conducta demasiado infantil para la edad.
Agresividad o pasividad
Fugas de la casa o de la escuela.
Intento de suicidio.
Bajo rendimiento escolar.

Problemas de desarrollo emocional, intelectual y
conductual.
Dependencia o mala relacin con compaeros/as.

Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
Trastornos del sueo y el apetito.

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8.3. Valoracin de la violencia

8.3.1 Ante la sospecha de que un paciente es vctima de
violencia proceder de la siguiente manera:

Cuando el/la profesional de salud identifica signos y sntomas
de sospecha de violencia en una persona en el contexto de la
consulta, deber confirmar o descartar esta situacin.

Para ello es preciso realizar la entrevista clnica correspondiente.

PROTOCOLO PARA LA VALORACIN DE SOSPECHA DE VIOLENCIA

1ER. PASO: ENTREVISTA CLNICA
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las
acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe
permanecer durante todo el proceso de atencin.
NIVEL

I II III

La entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.

Realice la acogida

La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar,
sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, espe-
cialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden
al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno,
no discriminatorio y sin prejuicios.

X X X

Promover un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la per-
sona en estado de comodidad fsica.
9 9 9

Explicar que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar
ocurriendo con su pareja o en su familia (ENTREVISTA CLNICA).
9 9 9

Evaluar su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva
sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).
9 9 9

Facilitar la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto).
9 9 9

Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).
9 9 9

Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms con-
cretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.
9 9 9

Expresar claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.
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Demostrar que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos.
9 9 9

No emitir juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el
abuso de que es objeto.
9 9 9

Ayudar a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan
cambios a su situacin actual.
9 9 9

Alertar a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga
sus criterios o decisiones.
9 9 9

Entrevista clnica correspondiente X X X

Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores
descritos en la pgina 31. Para la entrevista clnica especifica puede ayudarse
preguntando:
Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado? Quin?

Alguna vez su compaero u otra persona la ha aislado de su familia o
sus amigos, o se ha negado a darle dinero, o le ha prohibido que salga
de su casa?

**** En dependencia de las respuestas, la persona descrita persona puede constituirse
en un agresor y las siguientes preguntas, sin olvidar el proceso de acogida y contencin
(la contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la
confianza del/la afectado/a por una crisis emocional), deben ser orientadas en relacin
a este sujeto.
9 9 9

En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez?
Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena deseo?
Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin?
Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con si-
tuaciones de violencia?

(Preguntas a formular cuando la usuaria responde s a cualquiera de las pregun-
tas relativas a la violencia).
Cundo ocurri eso?

Cunto dur el maltrato?

Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia?

Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo?
9 9 9

Cuando la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violen-
cia de gnero, es necesario dar a la usuaria apoyo y validacin. Estas expresiones
pueden ser tiles, no olvide mantener actitudes de ACOGIDA y CONTENCIN.
Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas
para que podamos conseguir ayuda para usted.
Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas
situaciones.
Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que pode-
mos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar
conjuntamente cules son las mejores opciones para usted.
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Si se descarta la sospecha de violencia CON LA ENTREVISTA CLNICA CORRESPONDIENTE, conti-
ne con la consulta motivo de la demanda actual.

En caso de confirmar la sospecha y el reconocimiento de la persona de estar viviendo una si-
tuacin de violencia, proceda a realizar una exploracin minuciosa de lesiones y de su estado
emocional. Comience informando a la persona de las exploraciones que se realizarn y de su
finalidad.

Solicite que la/l usuario/a firme el consentimiento informado

2DO PASO: VALORACIN BIOMDICA Y PSICOSOCIAL X X X

Examine los signos y sntomas de lesiones fsicas (segn indicadores pg. 31)
9 9 9

Indague sobre su situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los
conflictos, roles, etc.

Averige sobre la situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia
(desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

Investigue sobre los apoyos personales, familiares y de la red social (organizacio-
nes, grupos) con que cuenta la persona afectada.

Examine el estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud men-
tal, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.

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NO recomiende terapia de pareja, ni mediacin familiar.
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NO prescriba frmacos con el fin de disminuir su capacidad de reaccin.
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3ER PASO: VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA X X X

Determine el tipo de violencia (violencia fsica y psicolgica), desde cundo est
viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los hechos
violentos.

Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la
familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si existen agresiones a otras personas
o miembros de la familia

Examine cules son los mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desa-
rrollado la persona afectada frente a la violencia que vive.

Explore y analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia se
encuentra (acumulacin de tensin, explosin - agresin, alejamiento y separacin
temporal, calma o reconciliacin (ver pgina 29).

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4TO PASO: VALORACIN DEL NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA X X X

Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir
un evento con PELIGRO para su integridad y vida, o la de sus hijos e hijas, para que
se proceda a catalogarlo como riesgo extremo o severo. A continuacin se presentan
algunos indicadores para realizar esta evaluacin:

9 9 9
Amenazas con armas o uso de las mismas.
Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas.
Amenazas o intentos de suicidio de la paciente.
Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia.
Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin.
Amenazas o acoso a pesar de estar separados.
Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia.
Agresiones durante el embarazo.
Abusos sexuales repetidos.

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Comportamiento violento fuera del hogar.
Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adnde va, con
quin est o cunto dinero tiene.
Aislamiento creciente.
Consumo de alcohol o drogas por parte del cnyuge.
Disminucin o ausencia de remordimiento expresado por el agresor.
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Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada tiene un auto
percepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de
la familia. Puede ayudarse preguntando:

Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora?
Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor?
Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran?
9 9 9
Es importante que NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada
por la persona agredida.
9 9 9
Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin
biopsicosocial.
9 9 9

8.3.2. Acciones a ser realizadas en casos de violencia confirmada

La confirmacin de una sospecha de violencia en una persona es el punto de par-
tida para que el personal de salud, a partir de ese momento, desarrolle una impor-
tante labor de informacin, atencin y seguimiento con la persona en la consulta,
as como, considerar la necesidad de hacer referencia a otro servicio o nivel de
mayor complejidad cuando el riesgo vital de la persona lo requiera.

RECUERDE:

Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la au-
toridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

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En las acciones que el personal de salud realice se deben considerar las tres situaciones probables que pueden ex-
perimentar las personas afectadas de violencia, a fin de plantear pautas de actuacin diferenciadas para cada caso.

PROTOCOLO DE ATENCIN A LOS CASOS DE VIOLENCIA CONFIRMADOS POR
INDICADORES DE SOSPECHA, SEGN NIVEL DE RIESGO INDENTIFICADO

Situacin 1

Nivel
Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no reconocen esta
situacin

I

II

III
En el caso de que la persona no reconozca que est viviendo violencia, pese a los
hallazgos encontrados (indicadores), proceda de la siguiente manera:

Brinde apoyo emocional.
Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra.
Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de aceptacin y reconoci-
miento de la situacin de violencia, y sugirale consultas de seguimiento.
Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta.
Ofrezca referirla a la consulta psicolgica y/o de trabajo social si se dispone de estos
servicios en la unidad de salud, o refirala a otra organizacin con este servicio.
Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organi-
zacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe.
En la prxima consulta que tenga con la usuaria retome de manera sutil el tema para
indagar sobre su evolucin y conocer la actitud actual que tiene frente a la
situacin.
Registre en la Historia Clnica la sospecha (anote signos y sntomas encontrados de
acuerdo con los indicadores) y los procedimientos utilizados.
Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.
X

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Situacin 2
Nivel

Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo extremo

En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y no se encuen-
tre en riesgo su integridad y vida y la de los integrantes de su familia, proceda de la
siguiente manera:
I II III

X X X

Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad
9 9

y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquia-
9 9 9

tra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juz-
9 9 9
gados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.

Informe a la persona sobre la problemtica y acerca del plan de intervencin a seguir.
9 9 9

Programe consultas para el tratamiento de los problemas mdicos y psicosociales
encontrados.

En el marco de las consultas de seguimiento sugiera y construya con la persona
afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin de peligro
extremo.

Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y orintela para
la toma de decisiones que favorecen cambios en la situacin de violencia que vive.

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Acompae y apoye a la persona violentada en el afrontamiento de su situacin. 9 9 9

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Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organi-
zacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe.

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Brinde asistencia a los hijos e hijas y a otras personas dependientes si las hubiera.

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Registre en la Historia Clnica los hallazgos encontrados y los procedimientos utilizados.

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Elabore la ficha de registro de los casos de violencia e incorprela a la Historia Clnica.

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Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.

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Situacin 3 Nivel

Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia que se encuentra en

riesgo extremo
I II III

En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y se encuentre en
riesgo severo para su integridad y vida, y/o de otros/as miembros de la familia (hijos/as),
proceda de la siguiente manera:
X X X

Hgale ver sobre la situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera
conjunta determine un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su
seguridad y la de los suyos (anexo 7).

9 9 9

Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados a donde puede
acudir, as como de las medidas de emergencia que debe tomar.
9 9 9

Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones,
personas) y que el personal de salud est a su disposicin para apoyarla y
orientarla.
9 9 9

Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad
9 9

y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

9 9

tra, traumatologa, neurologa, otros).
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juz-
9 9 9
gados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.

Investigue sobre su situacin familiar para conocer quienes dependen de ella: hijos/as,
hermanos/as, padres, etc. Adicionalmente haga con ella una lista de las personas
que puedan apoyarla ante un plan de contingencia, que incluya sus nmeros de
telfonos y direcciones.
9 9 9

Registre en la Historia Clnica los hallazgos, los procedimientos y estrategias utilizadas,
considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.
9 9 9

Emita el parte de lesiones e informe mdico, psicolgico y social entregando
una copia a la persona e informndole de sus implicaciones.
9 9 9

Registre el diagnstico con el respectivo cdigo del CIE 10.
9 9 9

En el caso de presentar una severa crisis personal, acompaada de potenciales riesgos
relacionados con conductas autodestructivas, como en el caso de ideas o intentos de
suicidio, maneje el caso de acuerdo con una URGENCIA PSIQUITRICA.
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8.4. Protocolos de atencin especfica por
tipo de violencia para personas adultas

El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no
sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia
fsica, psicolgica o sexual deben referirla lo ms rpido posible al nivel
de atencin de mayor complejidad (hospital bsico o general), salvo que
exista gravedad y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico
inmediato.

RECUERDE: En caso de reconocimiento de ser una persona vctima de
violencia la persona afectada se va a encontrar desbordada de senti-
mientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es nece-
sario hacer una contencin e intervencin en crisis (llmese crisis a un
perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situa-
cin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se
manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles
altos de ansiedad, que impiden a la persona manejar determinadas si-
tuaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales).

VIOLENCIA FSICA

Definicin

Violencia fsica
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las
personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus con-
secuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recupera-
cin (Ley 103, RO No. 839, 1995).
La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de
tejidos cutneos, mucosas, seo, torcico abdominales, oculares y del sis-
tema nervioso central en diferente variedad e intensidad. Por lo general,
se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.

Cdigo Codificacin CIE 10

(T74)
(T74.1)

(T74.8)
(T74.9)
Sndromes de maltrato.
Abuso fsico.
Sndrome (de la, del) esposo/a, nio/a o beb.
Otros sndromes de maltrato. Formas mixtas.
Sndrome del maltrato, no especificado.
Efecto del abuso en: adulto/a, nio/a.

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(Y04.9) Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado.

(Y07) Otros sndromes de maltrato.
INCLUYE: abuso:
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Por esposo o pareja.
Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.

(W50 W64) Choques y mordeduras.

W50 Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura infringidos
por otra persona.

Cdigo Codificacin CIAP 2

A80
A81
Z25
Traumatismo/lesin NE.
Traumatismo/lesiones mltiples.
Problemas derivados de la violencia/agresiones.

Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnstico

Diagnstico diferencial

S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos.
S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y/o ligamentos.
T00 - T07 Lesiones mltiples.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado de
crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se requiere
hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar la anamnesis.
NIVEL

I II III

PASO 1. ENTREVISTA CLNICA
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las
acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe
permanecer durante todo el proceso de atencin.

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
X X X

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RECUERDE:
Realice la acogida en un ambiente clido y con privacidad.

Explique a la persona agredida y a su acompaante todo el procedimiento a
seguir.

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9 9 9

Realice la contencin emocional e intervencin en crisis, si el caso lo amerita. Si
usted, no se siente en capacidad de atender la crisis de la persona, solicite apoyo.

Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracteri-
zado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.

Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y
estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.
9 9 9

Entrevista clnica (ANAMNESIS): 9 9 9

Antes de iniciar la entrevista asegrese de tener los equipos, insumos y medica-
mentos apropiados, en caso de requerirse la reparacin (curacin) de alguna lesin
fsica.

9 9 9

Solicitar la Historia Clnica o realizarla. 9 9 9

Realice o complete la Historia Clnica. Asegrese de solicitar durante el interroga-
torio todos los datos que interesan, tanto de la persona agredida, como del agresor
para precisar todas las circunstancias del hecho referido y la recoleccin de prue-
bas que se hubiere realizado en la unidad de salud.

9 9 9

Examine los signos y sntomas fsicos (remtase al cuadro de indicadores de sospe-
cha pg 31).

9 9 9

Procure que la consulta sea privada, sin la presencia de familiares. 9 9 9

Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional. 9 9 9

Revise y tome en cuenta el protocolo adjunto que utiliza la fiscala para realizar los
peritajes, para que la informacin mdica que usted consigna en la Historia Clnica
nica (HCU sea completa y de calidad y sirva de fuente de informacin y apoyo a
las acciones legales y evite la doble victimizacin del/a paciente (anexo 6).

9 9 9

PASO 2. EXAMEN FSICO GENERAL X X X

El examen fsico debe incluir:
Fecha en que ocurrieron las lesiones. Esta informacin es importante para
precisar la evolucin, as como para la valoracin pericial del mdico legista
en caso de iniciarse un proceso judicial. Describa en forma pormenorizada,
todas las lesiones, desde la regin ceflica hasta la caudal:
Observe, valore y registre todo tipo de lesiones, sean recientes o antiguas,
investigando su origen.

Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin,
mordedura, quemadura.

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Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura. 9 9 9

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Describa la lesin por: forma, color, longitud, trayecto, fecha y nmero.
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Signos clnicos de patologas mdicas.
9 9 9

En casos de emergencia vital o si la persona no est en condiciones emocionales para
el examen fisico, se puede optar por una valoracin detallada posterior, pero registrando
las dificultades percibidas en la HCU.
9 9 9

RECUERDE:
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.


PASO3. EXAMEN GINECOLGICO X X X

Cuando la violencia fsica se acompaa de violencia sexual, se deber aplicar el proto-
9 9

colo para estos casos.

PASO 4. VALORACIN DE SALUD MENTAL
9 9 9

Evale el estado emocional (angustia, bloqueo emocional, pnico, otros) y las
funciones psquicas de la persona (realizada por psiclogo/a, psiquiatra o por otro
profesional que tenga experticia en el manejo de estos casos en todos los niveles
de atencin).
*Ver protocolo psicolgico para orientarse en el abordaje (pgina 55).
9 9 9

En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integri-
dad fsica y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as). Hgale notar del peligro
inminente en que se encuentra, y de manera conjunta planteen un PLAN DE EMER-
GENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (ver anexo 7).
9 9 9

PASO 5. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FSICAS X X X

El tratamiento de las lesiones fsicas se har de acuerdo con la capacidad resolutiva de
la unidad operativa.
9 9 9

PASO 6. REGISTRO DEL CASO X X X

En la Historia Clnica.
En el Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe institucional, psicolgico o de otras reas clnicas.
9 9 9

PASO 7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X X X

Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad
9

resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

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La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

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tra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Con-
9
9 9
tra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia
y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de acogida.
9
9 9
Ver Gua de servicios. MSP, 2009

De igual manera, se espera que la persona sea contrareferida a la unidad de salud que
9 9

hizo la referencia para realizar el seguimiento.

PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS X X X

El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que atendi el caso en
funcin de las necesidades y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia
diagnosticada.
9 9 9

Se programarn consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento en las que
se valorar aspectos relativos a la evolucin del caso:
Estado de las lesiones previas y la posible aparicin de otras nuevas.
Incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de violencia sufrido.
Extensin de agresiones a otros miembros de la familia en el mismo domicilio.
Modificacin del riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes
en visitas previas (consumo de drogas, alcohol, prdida del trabajo).
Respuesta de la red social de apoyo.
Eficacia de las estrategias del Plan de Emergencia.
9 9 9

PASO 9. EXAMEN MDICO LEGAL X X

El examen mdico legal debe ser realizado por un perito mdico, capacitado y acreditado
9 9

en el Consejo Nacional de la Judicatura, y debe realizarse en lo posible de manera
conjunta.

RECUERDE:
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.


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VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL

Definicin

VIOLENCIA
PSICOLGICA
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin
emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de
la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza
mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de fami-
lia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su
persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el
segundo grado (Ley 103, RO No. 839, 1995).

Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o veja-
ciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabiliza-
cin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocio-
nal, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos.

Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual y es
ms difcil de demostrar. En muchas ocasiones no es identificada como
agresin sino como manifestaciones propias del carcter del agresor.


R45
R45. 0
R45.1
R45.2
R45.3
R45.4
R45.5
R45.7
R45.8
Sntomas y signos que involucran el estado emocional.
Nerviosismo, tensin nerviosa.
Inquietud, agitacin.
Infelicidad, preocupacin.
Desmoralizacin y apata.
Irritabilidad y enojo.
Hostilidad.
Tensin y estado de choque emocional, no especfico.
Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional.

(Y07) Otros sndromes de maltrato.
INCLUYE abuso:
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Por padre o madre.

Cdigo Codificacin CIAP 2

A01
A05
Z13
P82
P99
Astenia, cansancio, enfermedad.
Sensacin de enfermedad.
Problemas con la conducta en la pareja.
Estrs postraumtico.
Otros problemas psicolgicos mentales.

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Diagnstico diferencial

Factores psicosomticos que afectan al estado fsico.
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado
de crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se
requiere hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar
la anamnesis.
NIVEL

I II III

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de
las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que
debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

X X X

Realice la Acogida:

9 9 9

RECUERDE:
El primer contacto de una persona violentada sicolgicamente con un servicio de salud,
puede darse de dos maneras:

Cuando la persona acude por un problema de salud inespecfico y en el contexto de
la consulta se diagnstica por indicadores de sospecha. En este caso la acogida es
la misma que se da a todas las personas que acuden al servicio de salud y debe ser
respetuosa, amigable y profesional.

9 9 9

Cuando la persona est en crisis, la acogida est ligada a la contencin emocional. 9 9 9

Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracteri-
zado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.

Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y
estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.

Entrevista clnica (ANAMNESIS): X X X

Realice o complete la Historia Clnica con la siguiente informacin
Signos y sntomas psicolgicos y psicosomticos (ver cuadro de indicadores de
sospecha pg 31).

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Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc. 9 9 9

Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingre-
sos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

9 9 9

Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con
que cuenta la persona afectada.

9 9 9

Datos del probable agresor/a. 9 9 9

Estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, mani-
festaciones psicolgicas y reas comprometidas.
9 9 9

RECUERDE:
NO recomendar en ese momento terapia de pareja, ni mediacin familiar.
NO prescribir psicofrmacos con el fin de disminuir la capacidad de
reaccin de la persona afectada, excepto que se trate de una emergencia
psiquitrica..

PASO 2. VALORACIN DE LA SALUD MENTAL X X X

Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el
manejo de estos casos, de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad de salud.
9 9 9

Evale su condicin anmica y funciones psquicas.
9 9 9

Enfatice en la sintomatologa que la persona afectada refiere.
9 9 9

Elabore un informe, con el plan teraputico a seguir. El informe debe detallar las
lesiones que presenta la persona y su estado psicolgico, el mismo que se puede
entregar a la persona, siempre que no comprometa su seguridad.
9 9 9

PASO 3. EVALUACIN DE RIESGOS X X X

En caso de presentar una severa crisis personal acompaada de potenciales conductas
autodestructivas, como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, proceda de la siguien-
te manera:
9 9 9

Haga intervencin en crisis.
9 9 9

Refiera el caso a un servicio, a una unidad de mayor complejidad para que se
9 9

maneje como una urgencia psiquitrica.

En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su
integridad y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as), aydele a reconocer la
situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera conjunta trabaje en el
PLAN DE EMERGENCIA.
Ver Plan de emergencia (Anexo 7).
9 9 9

PASO 4. EXAMEN FSICO GENERAL X X X

(QIDWLFH en la sintomatologa que la persona afectada refiere.
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Se valorarn los signos vitales y realizar el examen mdico general detallado desde la

regin ceflica a la caudal.
9 9 9

PASO 5. TRATAMIENTO X X X

Haga una devolucin de la informacin basada en los hallazgos encontrados de la
problemtica de violencia y acerca del plan de intervencin psicoteraputica a seguir.
9 9 9

No prescriba psicofrmacos innecesariamente, esto incluye el uso de antidepresivos. 9 9 9

En el marco de las consultas de seguimiento plantee y construya con la persona
afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema que
ponga en riesgo la integridad o la vida y un plan para prevenir nuevas situacio-
nes de violencia.

9 9 9

Analice si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores estresantes no
existentes en visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo).
9 9 9

D asistencia a los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiera.
9 9 9

PASO 6. REGISTRO DE CASOS X X X

Historia Clnica
Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe del caso o de otras reas clnicas.

9 9 9

PASO 7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS CASOS X X

Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad
9 9

resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra,
9 9

traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados
9 9
9
nicos. Fiscala, Polica Judicial o la Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de acogida.
9 9
9

De igual manera, se espera que la persona sea contrarreferida a la unidad de salud que
9 9

hizo la referencia para realizar el seguimiento.

PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS: X X X

El seguimmiento debe ser realizado por el equipo que la atendi, en funcin de las
expectativas y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia psicolgica
diagnosticada.
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VIOLENCIA SEXUAL

Definicin

Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la liber-
tad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya
imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la
obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o
con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o
cualquier otro medio coercitivo (Ley 103, RO No. 839, 1995).

Violencia sexual
La violencia sexual incluye lo siguiente:
Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en
relaciones ntimas, o que son causadas por personas extraas.
Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los con-
flictos armados.
Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo
que incluye las demandas de sexo a cambio de favores.
Los matrimonios forzados o la cohabitacin, que incluye los matri-
monios adolescentes y de nios.
La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas
de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual.
Los abortos
forzados.
Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (ex-
menes forzados de virginidad, examen mdico genital - demanda de
tercero) intervenciones mdicas sin consentimiento o autorizadas por
varones para realizar procedimientos gineco - obsttricos (histerecto-
ma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial forzada).

El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin
sexual.

La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdi-
ca, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisci-
plinario con enfoque de derechos (intergeneracional, intercultural
y de gnero) y de acuerdo con las necesidades de la persona (cor-
poralidad e identidades sexuales).

CDIGO CODIFICACIN CIE 10

Y05
Y05.0
Y05.1
Y05.2

Y05.3
Y05.4
Y05.5
Y05.6

Y05.7
Y05.8
Y05.9
Agresin sexual con fuerza corporal.
Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda.
Agresin sexual con fuerza corporal, en institucin residencial.
Agresin sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones
y reas administrativas pblicas.
Agresin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo.
Agresin sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras.
Agresin sexual con fuerza corporal, en comercio y rea de servicios.
Agresin sexual con fuerza corporal, en rea industrial y de la
construccin.
Agresin sexual con fuerza corporal, en granja.
Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado.
Agresin sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado.

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(Y07)

Otros sndromes de maltrato.
INCLUYE abuso:
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)

Por padre o madre.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

Persona en crisis
El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no sean hospi-
talarios y que reciban a una persona con seales de violencia sexual deben referirla lo
ms rpido posible y en ambulancia al hospital ms cercano, salvo que exista gravedad
y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico inmediato.

Es importante destacar que se remitir a la vctima, sin que medien lavados ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital.
NIVEL

I II III

9

9

RECUERDE: En caso de violacin la persona afectada se va a encontrar desbordada de
sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer
una contencin e intervencin en crisis, encaminada a:

Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento, a travs del lenguaje verbal.
9 9 9

Brindar apoyo psicolgico.
9 9 9

Realizar acciones de informacin y actuacin para la prevencin de las secuelas
de
la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS.
9 9 9

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas
de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud
que debe permanecer durante todo el proceso de atencin.
X X X

En lo posible la entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afec-
tada de violencia.

9 9 9

Realice la acogida:

RECUERDE:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y
responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,

9 9 9

Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la
persona en estado de comodidad fsica.
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Explquele que usted har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran
estar ocurriendo con su pareja o en su familia.

9 9 9

Evale su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva
sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).

9 9 9

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto). 9 9 9

Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).

9 9 9

Siga una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms con-
cretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.

9 9 9

Exprese claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.

9 9 9

Demuestre que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos. 9 9 9

No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el
abuso de que es objeto.

9 9 9

Ayude a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan
cambios a su situacin actual.

9 9 9

Alerte a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga
sus criterios o decisiones.

9 9 9

Entrevista clnica (ANAMNESIS): X X X

Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores descritos en
la pgina 31 Para la entrevista clnica correspondiente a puede ayudarse preguntando:
9 9 9

Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado?
Hay alguien a quien usted le teme actualmente?
Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena
deseo?
Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin?
En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez?
Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situa-
ciones de violencia?

Si la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia
complemntelas con las siguientes:
9 9 9

Cundo ocurri eso?

Cunto dur el maltrato?

Lo que me ha comentado, tiene que ver con situaciones de violencia?

Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia?

Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo?

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RECUERDE:
Ante la evidencia de que la usuaria/o est viviendo una situacin de violencia, se hace
necesario dar apoyo todo el tiempo. Estas expresiones suelen ser tiles en estos casos:

9 9 9

Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas
para que podamos conseguir ayuda para usted.
Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas
situaciones.
Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que pode-
mos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar
conjuntamente cules son las mejores opciones para usted.

Transcriba los hechos referidos por la persona en relacin con la agresin (fecha,
lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y
antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.).

Investigue todo lo relacionado con antecedentes de intervenciones, medicamentos,
consumo asociado de alcohol y otras drogas.

Indague sobre la historia ginecolgica: menarqua, fecha de ltima menstruacin
(FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual y disfunciones sexuales.

9 9 9

9 9 9

9 9 9

RECUERDE:
La Historia Clnica es un documento legal que puede servir como prueba
importante en el proceso judicial.

PASO 2. EXAMEN FSICO
(Realizado por el mdico legista o profesional de salud capacitado)
X X X

En caso que la persona presente una crisis emocional que no le permita ser examinada,
solicite apoyo y/o realice intervencin en crisis. Si an as no es posible la exploracin,
debe suspenderse el examen a menos que exista urgencia de una intervencin clnica o 9 9
quirrgica por riesgo de vida de la persona, registrando la situacin para informar a la
administracin de justicia de esta dificultad.

Durante el examen fsico general se debe describir en forma detallada, todas las lesio-
nes, desde la regin ceflica hacia la regin caudal (erosiones, mordeduras, excoria-
ciones, contusiones equmosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras,
fracturas, suturas, cicatrices, etc.).

Es conveniente la realizacin de fotografas, previo consentimiento de la persona afecta-
da de violencia sexual.

9 9 9

9 9 9

Examen segmentario:

Cara y crneo
Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortan-
tes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin requiere la observacin de la parte
interna de la boca.

9 9 9

Trax
Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, estas debern
describirse en forma anatmica.

9 9 9

Abdomen
Inspeccin: describa las lesiones traumticas indicando la regin anatmica. Se des-
cribirn patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices, etc.

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Palpacin: para bsqueda y descripcin de rganos y lesiones (estmago, vescula,
tero, etc.).
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En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por va abdominal, ste

debe ser descartado en lo posible a travs de ECOSONOGRAFA o ultrasonografa.
9 9

PASO 3. EXAMEN GINECOLGICO

(debe realizarlo el mdico legista o el/a profesional de salud capacitado)
X X

Explore:

Genitales externos:
Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y
menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horqui-
9 9

lla vulvar.
Determinar la presencia de erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas, heri-
das cortantes, desgarros.

Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y re-
gistrarlos segn los punteros del reloj.

Examen gnito-urolgico (varn):
Debern describirse anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, con-

signando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones, equmosis,
9 9

hematomas)

En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se debern sospecharse infeccio-
nes de transmisin sexual: sfilis, condilomas acuminados, herpes genital y otros.
9 9

Examen proctolgico en ambos sexos:
Se deber realizar una inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposco-
pio buscando erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hemato-
mas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede
estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En el caso de contar
con Servicio de Proctologa y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfnter anal, 9 9
se recomienda realizar una manometra del esfnter o electromiografa, la que
resulta de mayor facilidad en adultos. En esta parte del examen, es posible tomar
muestra del contenido ano-rectal, con torunda estril humedecida con suero fisio-
lgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, dentro de las 24 a 48 horas.

Si existiera sospecha de lesin rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible
rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera tratamiento quirrgico de
urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL y 9 9
VIH (con consentimiento informado). Si hubiera tumoracin papilomatosa pensar en
condiloma acuminado.

PASO 4. EXMENES DE LABORATORIO X X

De acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad se podrn realizar los siguientes
exmenes de laboratorio: 9 9
Biometra hemtica y qumica sangunea.

Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y espermatozoides
9 9

incluyendo moco cervical.

Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides.
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Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para bsqueda de

semen y espermatozoides.
9 9

Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gard-

nerella, gonococo, etc.)
9 9

Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o chla-

mydia y parasitario.
9 9

Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos, sangre, etc.). 9 9

Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermatozoides, sangre,

estudio de ADN).
9 9

Hepatitis B, C y D: inicial y a las seis semanas. 9 9

HCG para diagnstico de embarazo. 9 9

Ultrasonografa. 9 9

Colposcopa. 9 9

La toma de muestras la realizar el mdico legista o profesional de salud autorizado. 9 9

Slo con el consentimiento informado de la vctima se pueden tomar los siguientes
exmenes que no son concluyentes en la determinacin del delito de agresin sexual,
9 9

pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las denuncias por lesiones
graves:

Muestras para bsqueda de VIH. 9 9

Alcoholemia. 9 9

Muestra para bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocana, marihua-
9 9

na, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc.).

PASO 5. EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES X X

El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado
9 9

en el Consejo Nacional de la Judicatura. De acuerdo a los procedimientos y normativas-
existentes. Es importante recordar que este examen cuando es realizado a posteriori, se
basa, en muchas ocaciones, en las fuentes de informacin de la HCU, por tanto hacer
una Historia Clnica completa y que observe los parmetros de los Protocolos del Minis-
terio Pblico es muy importante para evitar impunidad (ver anexo 6).

RECUERDE:
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Cl-
nica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.


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PASO 6. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL X X

Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a, psiquiatra. En el primer nivel de aten-
cin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referir 9 9
al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones.

Se valorar:
Estado de conciencia.
Funciones cognitivas. 9 9
Riesgo de heteroagresin y autoagresin (valoracin de riesgo suicida, anteceden-
tes de intentos previos).

El plan teraputico estar orientado de acuerdo a los requerimientos del usuaria/o. 9 9

PASO 7. TRATAMIENTO X X

El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia
y debe realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el 9 9
estado emocional de la persona.

A continuacin se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas
a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia 9 9
sexual.

7.1 Prevencin del embarazo:

La eficacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las 72 horas, sin
embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus de ocurrido el hecho.

9 9 9

Pldoras de progestina pura:
1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12 horas.

9 9 9

Mtodo de Yuzpe: es el mtodo que contiene estrgenos con progestgeno. Mto-
do alternativo si no existe progestina pura.

9 9 9

7.2 Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual

En adultas/os:

La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse
con la administracin a la vctima de UNO DE ESTOS ESQUEMAS:

9 9 9

7.2.1. GONORREA Y chlamydia COEXISTENTE EN UN 40%:
Ciprofloxacina, 500 mg va oral (VO) dosis nica +
Azitromicina, 1 g. en dosis nica, por va oral (VO)

9 9 9

ANTIBITICOS ALTERNOS:
GONORREA: Ceftriaxona 125mg IM, dosis nica o Espectinomicina 2gr IM, dosis
nica o Gentamicina 280mg IM, dosis nica.

9 9 9

Chlamydia: Doxiciclina 100mg, VO c/12 horas, por 7 das o Tetraciclina 500mg, VO c/6
horas, por 7 das o Eritromicina 500mg VO c/6 horas por 7 das.

9 9 9

7.2.2.- TRICOMONIASIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y CANDIDIASIS:
Tinidazol 2gr VO, dosis nica + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da antes de
dormir por 3 das.

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En Gestantes:
Metronidazol 2gr VO, dosis nica* + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da
antes de dormir por 7 das.
* Metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestacin.
9 9 9

7.2.3.- SFILIS:
Penicilina benzatnica 2400.000 IM, dosis nica + Eritromicina 500mg VO cada 6
horas, durante 7 das.
9 9 9

* En gestantes utilizar el mismo esquema de tratamiento.
**En caso de alergia: Eritromicina 500mg cada 6 horas por un perodo no menor de
15 - 21 das.
9 9 9

7.3 Prevencin del VIH-SIDA (ver normas del Programa de VIH-SIDA)
9 9

El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con la vctima o sus
representantes (en caso de necesidad).
La profilaxis post exposicin para exposiciones no ocupacionales a VIH (PPENO) es
una respuesta mdica de emergencia destinada a proteger a las personas expuestas
al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

El riesgo de adquirir VIH por exposicin varia con el acto, (compartir agujas y receptor
9 9

de coito anal t0.5% -0.07% ). Lesiones traumticas ocultas pueden aumentar el riesgo
en el caso de violaciones sexuales.
No se debe administrar la PPENO a todas las personas porque se consideran estas tres
variables:
1. sero-prevalencia nacional baja: 0.17% en el Ecuador;
2. tipo de fuente; 3. tipo de riesgo de exposicin.

Riesgo bajo:
9 9

Besos.
Masturbacin.
Sexo oral sin o con eyaculacin.
Sexo con preservativo usado correctamente.
Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin .
Penetracin digital o con objetos extraos en la vagina, el ano o la boca.
Eyaculacin sobre piel intacta.

Riesgo mediano:
9 9

Recepcin vaginal con eyaculacin y sin preservativo.
Penetracin oral con eyaculacin.
Presencia de sangre en la boca.

Riesgo alto:
9 9

Penetracin anal con eyaculacin.
Penetracin anal o vaginal con factores de riesgo: menstruacin, hemorragia du-
rante coito, lesiones o heridas en ano, vagina o boca, Presencia de ITS en la fuente
o en la persona que sufri violencia mltiples agresores.
Trauma fsico evidente, lesiones sangrantes.
Presencia de ulceras u otras patologas ginecolgicas.

El tratamiento se administra en casos de exposiciones de mediano y alto riesgo.
9 9

La PPENO debe iniciarse en la brevedad posible despus de la posible exposicin al VIH
y a ms tardar 36 horas despus.
Hay fuerte evidencia de que la PPENO tomada durante 4 semanas puede prevenir la
infeccin, pero la prevencin total no est todava garantizada.

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Siga los siguientes pasos:
9 9

1. Para la valoracin clnica de la persona expuesta, se deber tener en cuenta
lo siguiente:

a. Determinar el estado serolgico por medio de pruebas de tamizaje (pruebas
9 9

rpidas y micro Elisa) y en caso de que hayan pasado las 36 horas desde
la violacin suministrar directamente PPENO. Antes de hacer la prueba, se
debe hacer una consejera pre prueba, se debe explicar a la persona en qu
consiste la prueba, qu es el VIH, cul es el riesgo potencial que tiene de
transmisin de VIH y cules seran los prximos pasos si est infectada/o
de VIH o no.

b. El tiempo y las caractersticas de la exposicin ms reciente y la frecuencia de
9 9

exposiciones a VIH, el TAR debe ser utilizado antes de 36 horas despus de la
exposicin a VIH y prescrita solo a personas con exposicin infrecuente.

c. El estado serolgico de la fuente: si se conoce la posible fuente y es VIH
9 9

(+) es importante preguntar por su ltima carga viral y cual terapia est
recibiendo para escoger el TAR ms acorde para la persona expuesta.
Si la fuente es desconocida se debe analizar el riesgo e iniciar profilaxis si
el/a profesional lo considera.
Si se conoce la fuente pero no su estado con respecto al VIH realizar la prue-
ba rpida para VIH con asesora pre y post test y consentimiento informado.

d. Otras infecciones post exposicin: bsqueda de otras ITS. gonococo, chla-
9 9

mydia, sfilis, hepatitis B y C etc.

e. Valoracin del riesgo de exposicin: segn lo mencionado anteriormente.
9 9

2. Antes de proporcionar los ARV, Se deben considerar los siguientes exmenes
9 9

de laboratorio:
ELISA para VIH: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses, 6 meses.
Cuadro hemtico completo: inicial, durante la PPENO.
BUN y creatinina: inicial, durante la PPENO.
Enzimas hepticas: inicial, durante la PPENO.
Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial, durante
la PPENO, 4 a 6 semanas.
Serologa para hepatitis B: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses.
Serologa para hepatitis C: inicial, 3 meses y 6 meses.
Test de embarazo: inicial, durante la PPENO, 4 a 6 semanas.
Carga viral, test de resistencia y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a.

Los exmenes de laboratorio a realizarse para la fuente si se conoce:
9 9

ELISA para VIH: Inicial.
Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial.
Serologa para hepatitis B: inicial.
Serologa para hepatitis C: inicial.
Carga viral, y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a.

3. Tratamiento:
9 9

Terapia Antirretroviral de Gran Alcance (TARGA) debe ser administrada por 28 das
para personas con exposicin no ocupacional a sangre, fluidos genitales y otros fluidos
corporales potencialmente infectados porque la fuente se conoce VIH (+) o cuando la
exposicin representa un riesgo substancial para la transmisin del VIH y cuando la
persona expuesta consulta en las primeras 36 horas. El tratamiento debe ser iniciado lo
antes posible para asegurar un mejor resultado.

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En niveles secundario y terciario se debe suministrar la PPENO que las unidades tienen
9 9

como kit de emergencia para slo los primeros 5 das segn esta combinacin:
1. dos ITIN y un IPR.
2. dos ITIN y un ITINN.

En caso de que la prueba rpida de VIH salga reactiva, proceder a una prueba confir-
9 9

matoria y seguir el tratamiento PPENO hasta tener la confirmacin de la prueba. Si la
persona ya tiene VIH, se debe parar el tratamiento.

En el tercer nivel, se debe seguir estas indicaciones:
9 9

La eleccin del tratamiento antirretroviral debe ser basado en:
1. Adherencia.
2. Anlisis de toxicidad
3. Mujer embarazada

Esquemas de tratamiento ARV recomendado para exposicin no laboral:
9 9

Recomendado basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa :
Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz

Recomendado basado en inhibidores de proteasa
9 9

Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz
a) Indinavir b) Nelfinavir c) Lopinavir/Ritonavir*

* Esta recomendacin debe ser analizada por el/a experto/a.

Tener en cuenta que en mujeres embarazadas no se debe usar Efavirenz,
9 9

alternativo basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa:

CON
a) Abacavir + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina +Lamivudina

Alternativo basado en Inhibidores de proteasa:
9 9
a) Zidovudina + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina + Lamivudina
d) Zidovudina + Didanosina e) Abacavir + Lamivudina

CON
f) Lopinavir/Ritonavir g) Atazanavir h) Nelfinavir i) Saquinavir

4. Referencia y contrareferencia
9 9

El tratamiento de emergencia que se proporciona a la persona que ha sufrido violencia
se debe continuar en una clnica de VIH/SIDA, con la debida referencia.

5. Seguimiento del tratamiento
a. En la clnica de VIH/SIDA, hacer el seguimiento del tratamiento teniendo en cuenta:
Historia Clnica.
9 9

Da en que se empez la profilaxis.
Esquema de ARV que est tomando la persona (el esquema del kit de emergencia).

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Antecedentes mdicos de la persona.
Reaccin de la persona al esquema del kit de emergencia.

b. Realizar los exmenes de laboratorio complementarios.
9 9

c. Hacer seguimiento cercano a la adherencia de la persona que est tomando la PPENO.
9 9

d. Dar informe de contrarreferencia a la unidad de salud que refiri a la persona que
9 9

ha sufrido una violacin.

No realizar:
9 9

Prescripciones a personas que ya tienen VIH.
Prescripciones de forma recurrente a la misma persona.

Este tratamiento puede tener efectos adversos y producir la posible generacin de virus
9 9

resistentes.

PASO 8. INFORMACIN Y DENUNCIA X X X

Dgale a la persona afectada que la agresin sexual es un delito y que tiene derecho
a denunciarlo.
9 9 9

Infrmele sobre la legislacin que existe en el Ecuador y que protege sus derechos e
integridad, y orintele que en caso necesario puede solicitar una Orden de Proteccin.
9 9 9

Comunquele de la existencia de la red de recursos y organizaciones sociales (pre-
feriblemente por escrito) para la atencin de estos casos, en la localidad y aydele
a encontrar los mecanismos para acceder a esta red.
9 9 9

Explquele sobre:

Prevencin de embarazo no deseado con Anticoncepcin de Emergencia.
9 9 9

Prevencin de ITS y VIH.
9 9 9

Interrupcin legal de embarazo:
9 9 9

Art. 447.- El aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer
o de su marido o familiares ntimos, cuando ella no estuviere en posibilidad
de prestarlo, no ser punible:
1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la ma-
dre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios;y,
2. Si el embarazo proviene de una violacin o estupro cometido en una
mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerir el
consentimiento del representante legal de la mujer (Cdigo Penal
48
).

Servicios de apoyo y terapia psicolgica.
9 9 9

PASO 9. REGISTRO DE CASOS X X X

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica:
HCU-MSP No. 002 y 003.
9 9 9

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10.
9 9 9

Elabore un informe mdico y psicolgico y si cuenta con peritos mdicos acredita-
dos, elabore un informe mdico legal.
9 9 9

48. Cdigo Penal, RO No. 147, 971. Y reforma RO, No.555, 2009.
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PASO 10. INFORMACIN Y DENUNCIA X X X

Las referencias deben registrarse en la Historia Clnica, y pueden ser realizadas a:

Servicios de salud de mayor complejidad y especialidades requeridas (trabajo social, 9 9
psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la 9 9 9
nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de Acogida. 9 9 9

PASO 11. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL X X X

El seguimiento de la persona vctima de violencia sexual debe ser realizado por el equipo
de salud que atendi a la persona, en funcin de las NECESIDADES de la persona y de
la gravedad del caso. Para ello se programarn consultas peridicas de seguimiento en
coordinacin con el/a responsable del caso, en la unidad de referencia.
9 9 9

Se har nfasis en los siguientes aspectos:

Confirmacin o no de embarazo e ITS y actuar de acuerdo con la Ley y protocolos
de atencin.
9 9 9

Nuevas agresiones sexuales.
9 9 9

El estado emocional de la persona.
9 9 9

Presencia de riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en
visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo,).
9 9 9

Respuesta de la red social de apoyo.
9 9 9

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IX. Atencin integral de la
violencia ejercida contra nias, nios
y adolescentes

Los nios, nias y adolescentes (NNA) no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son
por lo general adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y
tambin adultos con quienes se han establecido relacines de poder desiguales. Los nios, nias y adolescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es muy difcil que se
expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar a los
agresores/as. Sin embargo en el caso de los adolescentes es importante recordar el derecho a la confidencialidad y
a asistir solos/as a la consulta.

El equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y conocer los mecanismos para
proteger al nio, nia y adolescente en riesgo.

El diagnstico requiere de un acto mdico de sospecha, puesto que es excepcional que el NNA sea llevado a la
consulta por violencia en cualquiera de sus formas.

9.1 Elementos a considerar para el manejo de la violencia en
nios, nias y adolescentes

Tener un alto ndice de sospecha ante la presencia de factores de
riesgo.
Captar el caso.
Confidencialidad, privacidad y
empata.
Uso de la codificacin del CIE 10 para el manejo de la confidencialidad del caso.
El diagnstico y la atencin de violencia en los/as NNA se realiza con base a la valoracin mdica, psicol-
gica, social y dependiendo del caso valoracin legal.
Registrar los hallazgos de la anamnesis y examen fsico con precisin y calidad, para que sirvan como fuen-
tes de informacin veraces en caso peticin de informes legales.
Tener conocimiento de los marcos legales: Constitucin Poltica de la Repblica, Cdigo de la Niez y Ado-
lescente, Cdigo Penal y Ley de Amparo al Paciente.
Disponer de un directorio de instituciones y organizaciones que brindan proteccin y asistencia legal para
facilitar la denuncia y detencin oportuna del/os agresor/es/as, as como asistencia social y psicolgica en el
marco de la proteccin integral y restitucin de derechos.

9.2 Principales indicadores de sospecha para realizar un
diagnstico de violencia en nios, nias y adolescentes

Existencia de factores de
riesgo.
Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia y adolescente; as como
en la conducta del cuidador/a.
La consulta no la realizan los padres o el
cuidador/a.
Hay retraso en la consulta y peor an si existen lesiones
graves.

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Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas.
Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos.
Presencia de lesiones que sugieren maltrato; hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones,
marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.
Intoxicaciones.
Intento de suicidio, obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La vctima y/o una tercera perso-
na afirma que hay violencia o maltrato.

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES

Definiciones

Violencia o maltrato
psicolgico o
emocional
Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin
de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido/a, causada
por la actitud de un adulto/a, la cual puede enmarcarse como alejada
y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protec-
tor para con el nio o nia.

Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conduc-
tas que padres, maestros y cuidadores realizan con los nios/as, por
ejemplo: el rechazo, la crtica, las constantes burlas de sus aptitudes y
errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o
dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas
y exigencias inapropiadas para la edad del nio/a o adolescente, que
terminan confirindole un papel de adulto/a, as como actitudes de
sobreproteccin que inhabilitan o limitan su desarrollo normal.

Violencia o maltrato por
negligencia
Consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades del nio,
nia o adolescente e incumplir los deberes de guarda y de proteccin.
Cuidado inadecuado del nio, nia
49
.
Son considerados como negligencia:
La desnutricin grave (cuando el peso es menor al 70% en rela-
cin a la talla)
50
.
El
abandono.
La desatencin en salud y la
escolaridad.
Los accidentes domsticos
reiterados.
El desarrollo psicomotor deficiente, el uso de drogas y o alcohol
51
.


T74
T74.0
T74.1
T74.2
T74.3
Negligencia o abandono.
Abuso fsico.
Abuso sexual.
Abuso psicolgico.

T74.8
T74.9
Sndrome de maltrato no especfico.
Abuso de adulto.
Abuso infantil.

49. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz MA, Esteban J. Atencin al Mal-
trato Infantil desde el mbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la
Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75.
50. Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics
2005 Nov; 116 (5):1234-7.
51. Prcel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso
Sexual; En Memorias de los
Seminarios Contra Maltrato Infantil. INNFA 1998 Pp
12.

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El antecedente de maltrato infantil se registra con un cdigo especfico.

Z61
Z61.4

Z61.5

Z61.6
Z61.7
Z61.8
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona del grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona ajena al grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia.
Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia.
Otros eventos negativos en la infancia.

Indicadores de sospecha de violencia psicolgica

Alteracin en el control de esfnteres.
Manifestaciones psicosomticas.
Sentimientos de culpa.
Anorexia o bulimia.
Conducta regresiva.
Bsqueda de afecto.
Conducta sexual precoz.
Agresividad, destructividad de objetos.
Apego exagerado a personas desconocidas.
Rechazo a recibir ayuda.
Sentimientos de inferioridad, dificultades de
concentracin, aislamiento social.
Robos caseros.
Auto exigencias excesivas.
Desconfianza hacia personas ajenas al grupo
familiar.
Intentos de suicidio.
Retraso de crecimiento de causa no orgnica.
Retraso psicomotor y de adquisiciones ma-
durativas (incluye a trastornos del desarrollo,
psicosomticos y funcionales, psiquitricos
neurticos y conductuales).
Alteraciones en el comportamiento: compor-
tamiento disociado, agresividad, negativismo,
demasiada movilidad o excesiva quietud.
Temor en la relacin con adultos/as.
Hbitos desordenados.
Angustia extrema ante el llanto de otros nios/as.
Temor luego de la escuela para volver a casa, o
para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar.
Tics, fobias.
Automutilacin y tendencias marcadas a
accidentes.
Alteraciones en el sueo y apetito.
Uso de alcohol o drogas.
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores
nocturnos).
Inseguridad y bsqueda constante de apro-
bacin de parte de los mayores.
Cada del cabello.
Erupciones de la piel.

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar maltrato en cualquiera de sus formas. En
estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.

Factores de riesgo para Maltrato Psicolgico

Del Nio, Nia y Adolescente: Bajo rendimiento escolar.
Exigencia acadmicas excesivas.
Trastornos en el desarrollo (hiperactividad,
crisis de llanto, enfermedades, crnicas, retar-
do mental, etc.)
Baja autoestima.
Pobre vnculo afectivo con los padres.

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De la familia: Padres y madres sobreprotectores.
Padres violentos y agresivos.
Padres que no cumplen su rol en la crianza
de sus hijos.
Padres que no responden a las necesidades
de sus hijos e hijas y fracasan en estimular-
los adecuadamente.
Presencia de trastornos mentales, alcoholismo y
drogadiccin en los padres o cuidadores.
Antecedentes de maltrato.
Conflictos de pareja.
Desempleo y estrs laboral.
Bajo acceso a derechos sociales: salud,
educacin, recreacin.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES


NIVEL

I II III

Realice la acogida:


X X X

Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica. 9 9 9

En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcio-
nan valiosa informacin). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir
solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad.

Explquele que usted le har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocu-
rriendo en su familia y/o entorno escolar.

9 9 9

9 9 9

Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. 9 9 9

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescen-
te desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a.

9 9 9

Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza. 9 9 9

Entrevista clnica (ANAMNESIS) X X X

La Historia Clnica es un documento probatorio en casos de maltrato infantil, por tanto
registre con mucha precisin toda la informacin obtenida.

9 9 9

Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. El nio/a mal-
tratado generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de
quien los acompaa.

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Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en relacin con la
agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le
agredieron) y los actos realizados despus de la agresin.

9 9 9

Desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan
los maltratos o actos violentos y antecedentes de violencia anteriores, se denunci,
dnde y hace qu tiempo.

9 9 9

Consigne la incongruencia en la informacin. 9 9 9

Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo de alco-
hol y otras drogas (en caso de adolescentes).

Historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo
anticonceptivo, ltima relacin sexual (en caso de adolescentes).
Registre datos del presunto agresor/a (historia mdico legal y ficha de re-
gistro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil,
relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.
Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de
la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si han existido agresiones a
otras personas o miembros de la familia por parte del agresor, consumo de
alcohol y drogas.
No desestime o subvalore la sensacin de peligro expresada por el nio o
nia y adolescente y acte en consecuencia.

9 9 9

9 9 9

Registre el domicilio de manera precisa o con datos de referencia cuando sea necesario. 9 9 9

Use la codificacin CIE 10: T74.3 para referirse y/o registrar el caso. 9 9 9

PASO 2. EXAMEN FSICO Y PSQUICO X X X

Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe tambin violencia
fsica y/o sexual.

9 9 9

Evale y registre las maneras y actitudes, as como aspectos de las funciones ps-
quicas (imaginacin, pensamiento, afectividad, conciencia y otros) y del desarrollo
del NNA, y grado de afectacin de su salud mental y fsica.

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesio-
nal que los realiza.

PASO 3. VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).

9 9 9

9 9 9

X X X

Utilice la Ficha Familiar para la valoracin social del NNA y familia. 9

Solicite la valoracin social y el informe en la HCU. 9 9 9

PASO 4. TRATAMIENTO PSICOLGICO X X X

Determine la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. 9 9 9

El plan teraputico debe orientarse de acuerdo al impacto en la salud emocional del NNA. 9 9 9

Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que desencadenan
el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables.

9 9 9

Para decidir su hospitalizacin a ms del criterio clnico se debe tener en cuenta el
riesgo al que est expuesto el nio, nia o adolescente, o a la posibilidad de no ser
asistido adecuadamente en su hogar.

9 9 9

Es importante considerar la necesidad de dar tratamiento al AGRESOR/A, persona que
por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que hay
necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del tratamiento.

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PASO 5. REGISTRO DEL CASO

X

X

X

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica. 9 9 9

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10 9 9 9

Registre e informe en el SIVE Form. EPI-2 9 9 9


Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053.
Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
Servicios de salud de mayor complejidad (servicios mdicos de especialidad,
servicios sociales y psicolgicos).

9

9

Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Con-
tra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y
Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN
Servicios sociales: Casas de acogida.
9

9
9

9
9

9

PASO 7. SEGUIMIENTO

X

X

X

Estas acciones estn dirigidas a:

Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral).
Evitar que se repita las agresiones o violencia.
En este proceso de seguimiento es fundamental activar la participacin de los distin-
tos actores locales integrantes de la Red de servicios para atencin a la violencia.

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es nece-
sario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.

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9

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS
Y ADOLESCENTES

Definicin

Maltrato fsico
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en
nias, nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado
y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para
su recuperacin
52
.


T74
T74.0
Negligencia o abandono.

T74.1
T74.8
T74.9
Abuso fsico.
Sndrome de maltrato no especfico.

Z61.6
Z61.7
Z61.8

52. Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed. Bogot: Editores
Ltda.; 2002.

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Cdigo Codificacin CIAP - 2
A80
A81
Traumatismo/lesin NE (no especificado de otra forma).
Traumatismo/lesiones mltiples.

Indicadores de sospecha de violencia fsica

Lesiones mltiples en zonas no habituales y
no anatmicamente prominentes.
Lesiones en formas geomtricas que sugie-
ren objetos (plancha, armador, cigarrillos, co-
rreas y otros).
Lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Lesiones muco-cutneas, equmosis, hemato-
mas, excoriaciones, cicatrices, marcas, morde-
duras, heridas inciso-contusas, pinchazos .
Fracturas (fracturas sin explicacin, en cr-
neo, nariz, escpula, esternn, fracturas cos-
tales posteriores, digitales o de mandbula, en
huesos largos).
Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en
diferentes estadios de evolucin y cualquier
fractura en menores de 2 aos.
Fractura metafisal con avulsin, dos o ms
fracturas en diferente nivel de consolidacin .
Alopecia por arrancamiento del cabello.
Epistaxis frecuentes.
Lesiones oculares, (desprendimiento de retina
y cristalino).
Lesiones torcicas (neumo y hemotrax).
Lesiones abdominales (ruptura de vsceras).
Antecedentes de nio sacudido: hemorragia,
hematomas subdural.
Mordeduras, provocadas por adultos (al medir
la arcada dentaria entre las impresiones de ca-
nino a canino, la distancia es mayor a 3 cm).
Antecedente de casi ahogamiento (cuando
sobreviven a la inmersin en agua)
Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por
inmersin en lquidos calientes, con marca
del nivel de agua en forma de guante o cal-
cetn y a manera de pantaln respetando los
pliegues del cuerpo que no se llegan a que-
mar como fosas poplteas, nalgas y talones.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES

NIVEL

I II III

Realice la Acogida:

X X X


En lo posible, aborde al nio/a a solas cuando se sospeche que el/a acompaante
es el agresor/a (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin).
Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se
respete totalmente la confidencialidad.

9 9 9

Explquele que usted har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurrien-
do en su familia y/o entorno escolar.
9 9 9

Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. 9 9 9

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adoles-
cente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no
desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado/a para ello.

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Hgale sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta
vergenza.

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Entervista clnica (ANAMNESIS) X X X

La Historia Clnica es un documento legal probatorio en casos de maltrato, por tanto
debe registrarse con mucha precisin toda la informacin obtenida.

9 9 9

Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita realizar
intervencin en crisis, previo a la anamnesis o al examen fsico.

9 9 9

Realice el interrogatorio al nio/a (capaz de verbalizar) o adolescente de manera
preferencial a solas y luego al progenitor (es) y/o acompaante(s).

9 9 9

Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la tensin y doble
victimizacin y complemente la informacin en el peritaje psicolgico.

9 9 9

En el caso de pberes o adolescentes permtale elegir si quiere realizar la entre-
vista a solas o con un adulto de su confianza.

9 9 9

Pregunte de manera general sin inducir respuestas:
9 9 9

QU OCURRI?

DNDE OCURRI?

CUNDO OCURRI? Fecha/s y hora,

EN QU CIRCUNSTANCIAS?

CON QU LE AGREDIERON?

QUIN LE AGREDI?

DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es):
Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado civil, rela-
cin con la vctima, residencia actual, direccin y telfono del/a
presunto/a agresor/es.

Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de los nios,
nias y adolescentes.

9 9 9

PASO 2. EXAMEN FSICO X X X

RECUERDE: LA AUSENCIA DE SIGNOS FSICOS NO INVALIDA EL
RELATO DE LA VCTIMA.

9 9 9

Solicite el consentimiento informado al nio, nia, adolescente o acompaante
para el examen mdico, toma de muestra, fotografas y otros, segn el caso.

9 9 9

Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48 horas de ocurrida
la violencia. Segn la complejidad del caso y de acuerdo a la capacidad resolutiva,
debe realizarlo el mdico perito o profesional nombrado como tal por la autoridad.

9 9 9

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Ley 103. Art. 10: Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier
naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o
dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agra-
viada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la
polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare
de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quie-
nes actan como peritos sean personas de su mismo sexo (Ley Reformatoria al Cdigo
de Procedimiento Penal y Cdigo Penal, Art. 95).

9 9 9

RECUERDE:

9 9 9


Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao

(medir), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma 9 9 9

blanca, arma de fuego y otros).

Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equmosis, contusio-

nes, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices, 9 9 9

lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.

Solicite interconsultas con el equipo interdisciplinario (psicolgica y social).

9

9

9

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesio-
nal que los realiza.

9

9

9

PASO 3. EXMENES COMPLEMENTARIOS X X X

Hemograma (biometra hemtica)

9

9

9
TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor RH.
9 9 9
Serologa: ADN, VIH.
9
Otoscopa.
9 9 9
Radiografas, Eco, TAC (segn el caso).
9 9
Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos (segn el caso).
9 9

Preserve cadena de custodia de las muestras de violencia tomadas.

9

9

9

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del mdico
que los realiza.

9

9

9

Todos los exmenes se realizarn de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad. 9 9 9

PASO 4. VALORACIN PSICOLGICA X X X

Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas.

9

9

9

Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la evaluacin
psicolgica de acuerdo al protocolo de valoracin psicolgica. Identifique factores

9

9

9

de riesgo y afectaciones en las reas conductual, emocional y cognitiva.

X X X


Utilice la ficha familiar para la valoracin social del NNA y familia.
9

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Solicite la valoracin social y el informe en la HCU. 9 9 9

PASO 6. INTERVENCIN LEGAL
X X X

Los prestatarios/as de salud que conozcan o comprueben un caso de violencia de
nios/as y adolescentes, tienen la obligacin institucional de DENUNCIAR a las auto-
ridades competentes, segn el caso (Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia
Art. 9 y 10; Cdigo de Procedimiento Penal, Art. 51).

9 9 9

Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro
de atencin, debidamente firmada por el profesional que atendi el caso. (Regla-
mento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia, Art. 17, literal C).

9 9 9

RECUERDE:
unidad de salud.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Traumatismos, heridas y quemaduras accidentales.
Lesiones dermatolgicas
Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas, venas prominentes, celulitis infeccio-
sas, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, aplasia cutis, sndrome de Lyell, eritema nodoso o eritema
multiforme, vasculitis, imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis, lupus eritematoso diseminado, epidermis
bullosa, sndrome de piel escaldada estafiloccica, varicela, tricotilomana, tias, alopecia areata, alopecia por
permanencia en decbito de los lactantes.

Lesiones seas:
Osteomielitis, escorbuto, intoxicacin por vitamina A, raquitismo, osteognesis imperfecta, neoplasias subya-
centes. sndrome de Ehlers Danlos, les congnita, hiperostosis cortical infantil. epidermis bullosa, infiltracin
tumoral, raquitismo renal, displasias esquelticas, osteoporosis, osteodistrofia renal, osteomielitis, leucemia, his-
tiocitosis x.
Hueso nuevo peristico fisiolgico. sutura craneal aberrante.

Ditesis hemorrgicas
Prpuras, coagulopatas, hemopatas, hemofilia, enf. De Von Willenbrand, hipovitaminosis k, hipoprotrombi-
nemia, prpura trombocitopnica idioptica, intoxicacin saliclica, sndrome urmico-hemoltico, coagulacin
intravascular diseminada, sndrome de Schonlein-Henoch.

Neurolgicas y metablicas de distinta etiologa
Acidemia glutrica, lesiones medulares, sndrome de Lesh Nyhan, indiferencia congnita al dolor.

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Ante lesiones fsicas graves, realice tratamiento clnico y/o quirrgico de urgencia
(segn pautas y capacidad resolutiva de la unidad).
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Hospitalice o refiera al NNA (unidades de mayor complejidad), incluso ante la
sospecha, para confirmar o descartar la violencia.
9 9 9


Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica.
9 9 9

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10.

9

9

9

Reporte en el SIVE Form. Epi-2.

9

9

9

Debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:

Servicios de salud de mayor complejidad (servicios sociales, servicios psicolgicos).
9 9

Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
9 9
9
nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN.
Servicios sociales: Casas de acogida.
9 9
9
Ver Gua de servicios, MSP. 2009.

PASO 10. SEGUIMIENTO X X X

Estas acciones estn dirigidas a:
Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral)
Evitar que se repitan las agresiones o violencia.
9 9 9

En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos
9 9 9

actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia.
9 9 9

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es nece-
sario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.
9 9 9

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES

Definiciones

Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye
abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los
que se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consen-
timiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o
cualquier otro medio.

Abuso sexual Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesta en conocimiento
del agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las
investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.
Todo contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto
en el que el nio, nia o adolescente es utilizado para la satisfaccin
sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual
del nio, nia o adolescente, es considerado abuso sexual.

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El/a abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es signifi-
cativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control
sobre el nio, nia o adolescente.

Por contacto fsico:
Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro.

Tipos de abuso sexual Sin contacto fsico:
Cuando los nios, nias y/o adolescentes son utilizados para excitar a
otros o para producir pornografa. Expresiones de exhibicionismo y vo-
yeurismo del agresor.

Caractersticas del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el nio,
nia o adolescente.

La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente exclusivamente, ya que
los nios/as no inventan dichos relatos.

Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales.
Por lo tanto, cuando un nio/a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe creer.

Relacionados con el nio, nia y adolescente:

Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos.
Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo.
Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico.
Condicin de sometimiento y dependencia de los nios/as
Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres.
Con discapacidades fsicas y mentales.

Relacionados con la familia:

Factores de riesgo de
abuso sexual
Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos.
Dependencia econmica del abusador.
Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin.
Miembros con historias de abuso en la familia.
Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reco-
nocimiento y la valoracin del otro.
Hacinamiento.
Familias rgidas y autoritarias.
Falta de comunicacin o comunicacin deficiente.
Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de
comportamiento sexual y auto cuidado.
Familias disfuncionales, desestructuradas.
Padres no biolgicos.
Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar.

Relacionados con aspectos socioculturales:

Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia.
Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario.
Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad.
Callejizacin, nios/as y adolescentes en trabajo infantil, nios/as y
adolescentes institucionalizados.

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La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sos-
pecha de que un nio, nia o adolescente est siendo abusado sexual-
mente. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnsti-
co por parte de un equipo interdisciplinario.

Manifestaciones Indirectas

Indicadores de
sospecha de abuso
sexual
Dificultad para caminar o sentarse, para la miccin, defecacin,
disuria, dolor o prurito gnito - anal.
Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
Dolor o escozor genitales contusin, hinchazn o sangrado en
genitales externos, vagina o ano.
Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa.
Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de
esfnteres (enuresis, encopresis).
Infeccin urinaria a repeticin, embarazo al inicio de la adoles-
cencia, enfermedades psicosomticas.

Manifestaciones directas:

Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o
en rea perineal.
Desfloracin, desgarro himeneal reciente o antiguo, reborde
posterior himeneal, con desgarros y adherencias o fusin irregular
de labios en traumatismos sexuales antiguos (en caso de himen
complaciente o elstico en adolescentes no queda lesiones evi-
dentes).
Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral.
Lesiones tipo chancro en boca o papilomatosis o hematomas en
paladar.
Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra.
Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se
puede apreciar el recto a travs de la apertura anal, ya que el
esfnter externo voluntario no puede ser mantenido contrado ms
de 5 - 9 segundos (tenga presente que el coito por va anal sin
violencia puede no dejar lesiones).
Presencia de infeccin de transmisin sexual.
Embarazo habitualmente prematuro para la edad.

Nios, Nias y/o Adolescentes:

Indicadores de
comportamiento que
sugieren violencia
sexual
Excesivamente dciles o agresivos/as y/o rebeldes.
Con conducta pseudomadura o provocativa.
Con comportamiento regresivo.
Depresin.
Trastornos del sueo.
Conductas de evitacin.
Sentimientos o intentos suicidas.
Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases
y en la interaccin con sus pares.
Abuso de sustancias psicoactivas.
Abuso sexual a nios y nias de menor edad.
Enfermedades psicosomticas.

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T74.2
(Y05)

(Y05.0)
(Y05.1)
(Y05.2)

(Y05.3)
(Y05.4)
(Y05.5)
(Y05.6)

(Y05.7)
(Y05.8)
(Y05.9)

(Y07)
Abuso sexual.
Agresin sexual con fuerza corporal.
Incluye: Violacin (intento).
Sodoma (intento).
Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda.
Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial.
Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y
reas administrativas pblicas.
Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo.
Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras.
Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio.
Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin.
Agresin sexual con fuerza corporal en granja.
Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado.
Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado.

Incluye: Violacin; abuso fsico, sexual, crueldad mental, tortura.

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Por padre o madre.

Z61
Z61.4

Z61.5

Z61.6
Z61.7
Z61.8
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES


Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de
las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que
debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

El personal de salud de atencin primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospita-
laria, que reciba a un nio, nia o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto
antes, salvo que exista riesgo vital, en este caso debe consignar en la Historia Clnica
todos los hallazgos en forma precisa.

Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que se realicen lavados, ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la NNA en el hospital.

NIVEL

I II III

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La valoracin mdica y psicolgica debe ser realizada por peritos, considerando que la
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violencia sexual es un delito.

En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de
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9
sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer
contencin e intervencin en crisis, la misma que est encaminada a:

Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal,
9 9
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corporal u otras manifestaciones.
Brindar apoyo psicolgico.
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Informar sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo
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no deseado, transmisin de VIH y otras ITS.

Realice la acogida:

X X X


En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan
valiosa informacin) cuando se sospeche que el/a acompaante es el agresor/a. Re-
cuerde que el/a adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete
totalmente la confidencialidad.

9 9 9

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescen-
te desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a para realizar el peritaje
psicolgico (validez legal).

Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta
vergenza.

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Valore como una situacin de peligro extremo si el/a nio/a o adolescente agredi-
do tiene una auto percepcin de riesgo de que se repita esta situacin y acte en
consecuencia.

Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y
adolescente.

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Entrevista clnica (ANAMNESIS)
X X X

Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. 9 9 9

Transcriba los hechos referidos de manera espontnea por el nio, nia o adoles-
cente en relacin con la violencia agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin,
en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de
la agresin.

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Analice si hay incongruencia en la informacin.
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Observe la actitud del nio/a o adolescente agredido/a y de los acompaantes (el
nio/a violentado generalmente est temeroso, silencioso, irritable, elude la mirada
de quien lo acompaa).
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Recoja informacin de la persona que lo acompaa sobre los hechos.
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En nios/as que no verbalizan el peritaje psicolgico determinar si hubo o no
violencia sexual.
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Registre antecedentes de consumo asociado de alcohol y otras drogas en el NNA y abusador/a.
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En caso de adolescentes realice la historia ginecolgica: menarqua, ciclo mens-
trual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual.
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Registre datos del presunto agresor/a nombre y apellidos, edad aproximada, sexo,
estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.
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Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario.
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Use la codificacin CIE 10: T74.2 para referirse en todo momento al caso (importan-
te para mantener la confidencialidad) y para su registro.
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Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado.
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PASO 2. EXAMEN FSICO X X

Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas sanan rpida
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y completamente, por lo que la ausencia de signos fsicos no invalida el relato del nio,
nia o adolescente.

Para el examen fsico del NNA se necesita del acompaamiento de otro profesional
9 9

de la salud (si no es realizado por el perito).

Solicite el consentimiento a la NNA afectada para el examen mdico, toma de
9 9

muestras, fotografas.

Observe los procedimientos de la cadena de custodia para preservar las evidencias
9 9

(utilice los insumos requeridos para estos casos).

Realice parcialmente el examen fsico, si hay condiciones psicolgicas para hacerlo,
9 9

pero no examine las reas paragenital y genital, por ser competencia del mdico
perito. Respalde en la Historia Clnica que se realiza de esta forma para evitar la
victimizacin secundaria.

En caso de no ser posible la referencia a una unidad de mayor complejidad y
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existiendo el peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza
en las personas o en las cosas, los profesionales de la salud debern realizar el
examen fsico, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el dorso y las extremidades
en forma completa y rea genital y paragenital.

Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao
9 9

(mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma
blanca, arma de fuego). Eritemas, abrasiones, equmosis, hematomas, laceraciones,
marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.

Describa la presencia de fluidos corporales (semen, sangre, orina, heces, otros).
9 9

Las lesiones fsicas, extra genitales, para genitales (abdomen bajo, cara interna de
9 9

los muslos, glteos) y genitales en direccin cfalo-caudal: de cada una registre:
ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto
contundente, arma blanca, arma de fuego).

En los genitales externos femeninos inspeccione la regin vulvar: caractersticas
9 9

del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones
traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.

Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
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bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y
antiguas. Ubquelas en funcin de las manecillas del reloj.

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([DPHQ GH genitales externos masculinos, describa anatmicamente: pene, pre-
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pucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones,
excoriaciones, equmosis, hematomas).

(Q FDVR GH YLVXDOL]DU OHVLRQHV SDSXODUHV R XOFHUDWLYDV GHEH VRVSHFKDUVH LQIHFFLR-
9 9

nes de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, herpes genital.

6L KXELHVH SRVLELOLGDG, \ GH DFXHUGR D OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD, GHEH WRPDU IRWR-
9 9

grafa, video y/o realizar peneoscopa con el colposcopio o lupa y linterna previo
consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.

Examen proctolgico en ambos sexos: Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de
9 9

colposcopio busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hemato-
mas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede estar
disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En esta parte del examen, si es
posible, tomar muestra del contenido ano - rectal, con torunda estril humedecida con
suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, 24 a 48 horas.

PASO 3. EXMENES DE LABORATORIO X X

%LRPHWUtD KHPiWLFD \ TXtPLFD VDQJXtQHD {73, 773, SODTXHWDV, JUXSR \ IDFWRU), HOH-
9 9

mental y microscpico de orina y coproparasitario.

&LWREDFWHULROyJLFR, IUHVFR, *UDP \ SRWDVD HQ VHFUHFLyQ YDJLQDO
9 9

,QYHVWLJDFLyQ GH HVSHUPDWR]RLGHV HQ YDJLQD {KDVWD & GtDV), ERFD {12 D 14 KV),
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orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea lavada; su ausencia
no excluye la violacin.

)RVIDWDVD iFLGD SURVWiWLFD HQ VHFUHFLyQ YDJLQDO {PDV GH 50 XQLGDGHV SRU OLWUR
9 9

confirma la agresin sexual en los tres das previos).

7HVW GH JOLFRSURWHtQD SURVWiWLFD LQGLFD FRLWR HQ ODV ~OWLPDV 48 KRUDV
9 9

&XOWLYR \ DQWLELRJUDPD GH VHFUHFLRQHV JHQLWR-DQDOHV \ GH ERFD
9 9

&XOWLYR FHOXODU SDUD FKODP\GLD WUDFKRPDWLV \ QHLVVHULD JRQRUUKRHDH {ODV SUXHEDV GH
9 9

amplificacin de cidos nucleicos pueden ser mas sensibles para chlamydia).

&XOWLYR HQGRFHUYLFDO R GH IOXMR XUHWUDO SDUD JRQRFRFR FRQ HO PHGLR GH 7KD\HU 0DUWtQ
9 9

+LVRSDGRV YDJLQDOHV, XUHWUDOHV \ DQDOHV +LVRSDGRV YDJLQDOHV VRQ ~WLOHV SDUD DLVODU
9 9

tricomonas vaginales.

([XGDGR IDUtQJHR
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9'5/ SDUD VtILOLV
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9,+ SDUD YLUXV GH OD LQPXQRGHILFLHQFLD KXPDQD
9 9

0DUFDGRUHV SDUD +HSDWLWLV % \ &, \ UHSHWLUORV HQ HO ODSVR GH 3 D & PHVHV TXH VH
9 9

positivizan.

7HVW GH HPEDUD]R {VXEXQLGDG EHWD), UHSHWLGR HQ 1 D & VHPDQDV {% +&*)
9 9

/D FROSRVFRSLD HV PiV ~WLO HQ FDVRV GH DEXVR VH[XDO FUyQLFR
9 9

/DV OHVLRQHV JHQLWDOHV VRVSHFKRVDV GH KHUSHV GHEHUtDQ VHU FRQILUPDGDV FRQ FXOWLYR
9 9

para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.

(Q WRGRV ORV H[iPHQHV GHEH FRQVLJQDUVH, ILUPD, FyGLJR \ QRPEUH GHO SURIHVLRQDO
9 9

que lo solicita y los realiza.

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PASO 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL X X X
Alteraciones congnitas locales: fusin de labios, rafe prominente, hiperpigmentacin perianal, bandas periuretrales.
Estreimiento crnico, prolapso rectal, hemorroides, celulitis perianal, vulvovaginitis por agentes infecciosos,
sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo, plipo rectal, tumores del recto, congestin
venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso.

Problemas dermatolgicos: liquen esclerosante y atrfica, dermatitis de contacto o seborreica, psoriasis, lesio-
nes de rascado por oxiuriasis, penfigoide bulloso.

Colitis ulcerosa, enfermedad de Behcet, sarcoma botroide, atona neurgena asociada a espina bfida o a
lesin baja de la mdula, traumatismos accidentales.


Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio.
9 9

Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra, administrar dentro
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de las 72hs de ocurrido el abuso: Levonorgestrel dos tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas.

Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros: Ceftriaxona, Azitromicina
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Metronidazol, AZT, Lamiduvina.

Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual
Edades Enfermedad - germen Medicacin
Nio/a menor
de 8 aos
Chlamydia trachomatis Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (dosis
mxima 500mg c/6hs).
Nios/as y
adolescentes
Gonorrea y sfilis
(neisseria gonorrhoeae
y treponema pallidum)
Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica (o cefixima 400mg
una sola toma).
Nio/a mayor de 8 aos y
adolescentes
Chlamydia trachomatis Azitromicina 1g VO dosis nica o Doxiciclina 100 mg
por va oral por 7 das (no en embarazo).

Adolescentes Tricomoniasis y vaginosis
bacteriana
Metronidazol 2g VO dosis nica.
Nios/as y
adolescentes

Nios/as y
adolescentes
Hepatitis B Vacuna Antihepatitis B. Si tiene vacunas completas no
debe ser vacunado (y si la ltima dosis recibi dentro
de los ltimos 10 aos).
VIH Zidovudina AZT 200 mg VO BID o 106 mg/m2, o 50
MG/ KG por dosis, BID, por 4 semanas + Lamivudina
150 mg dosis, dos veces por da o 5mg/Kg/dosis dos
veces al da por cuatro semanas.
O combinacin de 300 mg de AZT/150 mg de Lamivu-
dina dos veces por da para adolescentes.
En menores de tres aos + Kaletra, Lopinavir 10 MG/
KG/2.5 mg/Kg Ritonavir en nios con un peso de 15
a 40 Kg.
En mayores de tres aos + Efavirens una vez al dia a
la hora de acostarse.
Entre 10 y menos de 15 de peso corporal 200mg
Entre 15 < 20Kg: 250mg
Entre 20 < 25Kg: 300mg
Entre 25 < 32.5Kg: 350 mg
Entre 32.5 < 40Kg: 400mg
Mas de 40Kg: 600mg
Actualizar vacuna antitetnica si es que la dosis ultima no la recibi en los ltimos 10 aos.


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PASO 6. VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO X X

(Q HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ R HQ DTXHOORV VHUYLFLRV TXH QR FXHQWHQ FRQ HVWH
recurso humano, debern referirse al NNA a una unidad de mayor complejidad del 9
Sistema Nacional de Salud.

(VWD YDORUDFLyQ GHEH VHU UHDOL]DGD SRU SVLFyORJR/D R SVLTXLDWUD, TXLHQ GHEHUi: 9 9

5HDOL]DU LQWHUYHQFLyQ HQ FULVLV, GH DFXHUGR DO HVWDGR HPRFLRQDO HO 11$ 9 9

&RPSOHPHQWDU FRQ XQ H[DPHQ GH ODV IXQFLRQHV SVtTXLFDV: LPDJLQDFLyQ,
pensamiento, afectividad, conciencia, desarrollo psicomotor y cognitivo.

6XVWHQWDU VX DSUHFLDFLyQ GH ULHVJR HQ ORV KDOOD]JRV GH OD HQWUHYLVWD \ OD
valoracin biopsicosocial.

(Q ORV QLxRV \ QLxDV TXH SRU VX HGDG QR YHUEDOL]DQ HQ HO SHULWDMH SVLFROyJL-
9 9

co deben utilizarse herramientas ldicas (muecos sexuados y otros).

2ULHQWDU HO SODQ WHUDSpXWLFR GH DFXHUGR DO LPSDFWR HQ OD VDOXG HPRFLRQDO GHO QLxR/D 9 9

3URSRQHU XQ WUDWDPLHQWR SVLFRWHUDSpXWLFR D QLYHO: LQGLYLGXDO, JUXSDO \ IDPLOLDU 9 9


X X X

8WLOLFH OD )LFKD )DPLOLDU SDUD OD YDORUDFLyQ VRFLDO GHO 11$ \ IDPLOLD 9

6ROLFLWH OD YDORUDFLyQ VRFLDO \ HO LQIRUPH HQ OD +&8 9 9

PASO 9. INTERVENCIN LEGAL: X X X

RECUERDE:
unidad de salud.

9 9 9


5HJLVWUH OD LQIRUPDFLyQ GH PDQHUD FODUD HQ ORV IRUPXODULRV GH OD +LVWRULD &OtQLFD

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9

9

(Q HO 3DUWH 'LDULR FRGLILTXH OD HQWLGDG FOtQLFD GH DFXHUGR DO FyGLJR &,( 10

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6,9( $/(57$ )RUP (3,-2

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PASO 11. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

X

X

X

Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
6HUYLFLRV /HJDOHV: -X]JDGRV GH &RQWUDYHQFLRQHV, -X]JDGRV GH 9LROHQFLD &RQWUD OD
nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN.

9

9

9

6HUYLFLRV VRFLDOHV: &DVDV GH DFRJLGD

9

9

9

PASO 12. SEGUIMIENTO

X

X

X

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es
necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el
seguimiento.

9

9

9

Durante las consultas subsecuentes se debe:

7UDEDMDU FRQ HVWUDWHJLDV SDUD HYLWDU TXH VH UHSLWD OD DJUHVLyQ VH[XDO
(YDOXDU OD HILFDFLD GH ODV HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ HQ OD DWHQFLyQ LQWHJUDO
(Q HVWH SURFHVR GH VHJXLPLHQWR HV IXQGDPHQWDO OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV GLVWLQWRV
actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia.

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X. Bibliografa

Bibliografa citada
Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar la perspectiva de gnero en la
equidad en salud: un anlisis de la investigacin y las polticas, 2005.
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rragia antes del parto.
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XI. Anexos

Anexo 1: Decreto Presidencial Erradicacin VIF
Anexo 2: CONASA: Unidades homologadas
Anexo 3: Ficha familiar
Anexo 4: Formulario EPI-2

Anexo 5: Ficha nica de registro de violencia intrafamiliar
y de gnero e instructivo.

Anexo 6: Salas de acogida

Anexo 7: Protocolos Fiscala

Anexo 8: Plan de emergencia en casos de violencia

Anexo 9: Glosario de trminos


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Decreto Presidencial N 620. Erradicacin VIF

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Homologacin de Unidades Operativas del sector
salud por niveles de atencin y complejidad

SERVICIOS

INSTITUCIN

I NIVEL

II NIVEL IIi NIVEL

MINISTERIO DE
SALUD
P.S.

S.C.S.

C.S. HOSP. BASIC. HOSP. GEN.

HOSP. ESP.

HOSP. ESPC.

SEGURIDAD
SOCIAL

D.S.S.C. Un.At.A C.At.A

HOSP. NIV. I

HOSP. NIV. II

HOSP. TERCER NIV.

FUERZAS
ARMADAS

DISPENSARIO POLICLNICO CLNICA HOSP. BRIGADA

HOSP. GENERAL

POLICA

MUNICIPIO

S.C.S.

DISPENSARIO

C.S.

C.S.

HOSP. PROV.

HOSP. PATRONATO

HOSP. NAC.

ORGANISMOS NO
GUBERNAMENT.

DISPENSARIO COMIT HOSP. LOCAL HOSP. ESP.

HOSP. ESPC.

SERVICIOES
PRIVADOS

CONSULTORIOC

C. MDICO

CLNICA POLICLIN.

HOSPITAL

LIN. ESPC.

SCL/30-11-05

P.S. Puesto de Salud Un.At.A. Unidad de Atencin Ambulatoria
S.C.S.
C.S.
C.At.A.
Subcentro de Salud
Centro de Salud
Centro de Atencin Ambulatoria
HOSP. ESP.
HOSP. ESPC.
Hospital de Especialidades
Hospital Especializado

Nota: 1.- En el MSP, Consejo Provincial y algunos municipios disponen de unidades mviles para la prestacin de
atencin ambulatoria y son homologables a S.C.S.
2.- La Junta de Beneficencia y SOLCA se incluyen dentro de las organizaciones no gubernamentales

Elaboracin: Dr. Jos Castro L., Direccin de Normatizacin del S.N.S. - M.S.P.

FAMILIOGRAMA
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7
SEALAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACIN FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACIN CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

HOMBRE MUJER
IN INFARTO
HIPERTENSIN
HT
ARTERIAL
DI DIABETES

ABORTO

SEPARACIN

MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA

UNION CON-
SANGUNEA

CA CNCER
EP EPILEPSIA
TB TUBERCULOSIS
AS ASMA
TA TABAQUISMO

DIVORCIO

HIJOS
BIOLOGICOS

HIJOS
ADOPTADOS

INFORMANTE
AL ALCOHOLISMO
DROGO
DD
DEPENDENCIA
DC DISCAPACIDAD
MG MIGRANTE
EM EMBARAZO

X FALLECIDO

8 UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
NORTE
FECHA DE
INFORME

TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCIN
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACIN

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / 2008

Anexo 3
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
A
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4

Formulario EPI-2

REPUBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
PROCESO DE EPIDEMIOLOGIA
NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Provincia: Cantn:

EPI-2
Parroquia: rea de Salud N:
Nombre del Establecimiento: Mes de:
Tipo de Establecimiento: Ao:
Institucin:

ENFERMEDADES
CASOS NUEVOS CONFIRMADOS EN CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA SEXO ACUMULADO
Grupos de edad
Total

FALLEC

FEM.

MAS.

TOTAL

FALLE
< 1 MES 1 -11 MESES 1-4 5-9 10-14 15-19 20-49 50-64 65Y+
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Sfilis Congnita
2 Sfilis: Primaria y Secundaria
3 Sfilis en Embarazadas
4 Gonorrea confir.con laboratorio
5 Herpes Genital
6 SIDA
7 VIH
8 Otras ITS

9 Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC)
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

ENFERMEDADES CRNICAS
10 Sndrome Metablico
11 Obesidad
12 Diabetes Mellitus
13 Hipertensin Arterial

ENFERMEDADES CRNICAS CNCER
14 Ca. Uterino

15 Ca. Mamario

16 Ca. Gstrico

17 Ca. Prosttico

18 Ca. Pulmonar

19 Leucemias

20 Paludismo no
21
Complicado

Vivax
Falciparum
ENFERMEDADES TROPICALES
22 Mordedura de serpiente
23 Lepra
24 Leishmaniasis
25 Picadura de Arcnidos

26 Equinococosis
27 Tenasis solium
28 Cisticercosis Humana

ENFERMEDADES ZOONOSICAS

ENFERMEDADES TUBERCULOSAS
29 Tuberculosis
30
Pulmonar

BK + (confir.
BK- (no conf.
31 Meningitis Tuberculosa
32 Otras formas de Tuberculosis

33 Ansiedad
34 Depresin
35 Psicosis
36 Tabaquismo
37 Alcoholismo (bebedor problema
38 Frmaco-dependencia
39 Demencia
40 Retardo mental
41 Victimas de violencia y Maltrato
42 Epilepsia

COMPORTAMIENTO HUMANO
43
Suicidios
Intento
44 Consumado
45 Homicidios

OTROS EVENTOS
46 MUERTE MATERNA
47 E.D.A.
48 I.R.A.
49 Fiebre Reumtica
50 Paragonimiasis
51 Intoxicacin por plaguicidas

52 Terrestres
53 Martimos

ACCIDENTES
54 Accidentes Areos
55 Laborales
56 Domsticos
Form: EPI-2 Vigilancia Epidemiolgica. Centro Nacional de Enlance

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a la violencia de gnero, intrafamiliar

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