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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA,

ENTOMOLOGICA Y DE LABORATORIO ANTE LA
INTRODUCCION DEL VIRUS Chikungunya EN COLOMBIA


Fuente: GUIAS PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL. Organizacin Mundial de la Salud

Bogot, Julio de 2014




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Direccin
Fernando Pio de la Hoz
Director General Instituto Nacional de Salud
Coordinacin
Mauricio Beltrn Durn
Director Redes en Salud Pblica

Cesar Augusto Ramrez Segura
Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia
Direccin de Redes en Salud Pblica
Mancel Martnez Duran
Director Vigilancia ya Anlisis de riesgo en Salud Pblica
Oscar Pacheco Garca
Subdirector Prevencin vigilancia y control

Andrs Paez Martnez
Coordinador Grupo de Virologa

Ligia Lugo Vargas
Coordinador Grupo de Entomologa

Equipo de Trabajo
Anglica Mara Rico
Direccin Redes en Salud Pblica
Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)
Grupo de Virologa
Laboratorio Arbovirus
Lissethe Carolina Pardo
Direccin Redes en Salud Pblica
Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)
Grupo de Virologa
Laboratorio Arbovirus
Martha Gonzlez Pinilla
Direccin Redes en Salud Pblica
Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)




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Grupo de Virologa
Laboratorio Encefalitis Virales
Marcela Mercado Reyes
Direccin de Vigilancia y anlisis de riesgo en salud pblica
Subdireccin de vigilancia prevencin y control
Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores

Sara Esmeralda Gmez
Direccin de Vigilancia y anlisis de riesgo en salud pblica
Subdireccin de vigilancia prevencin y control
Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores

Cesar Augusto Restrepo
Direccin de Vigilancia y anlisis de riesgo en salud pblica
Subdireccin de vigilancia prevencin y control
Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores

Esther Cristina Barros Lian
Laboratorio Nacional de Referencia
Direccin de Redes en Salud Pblica

Susanne Carolina Ardila Roldn
Direccin Redes en Salud Pblica
Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (LNR)
Grupo de Entomologa
Eventos Dengue y Chagas







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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA, ENTOMOLOGICA Y DE
LABORATORIO ANTE LA INTRODUCCION DEL VIRUS Chikungunya

Objetivo
Difundir las estrategias para la preparacin, respuesta y vigilancia del virus Chikungunya.

Marco de Referencia
La Fiebre Chikungunya es una enfermedad ocasionada por infeccin con el virus
Chikungunya (CHIKV) el cual es un alfavirus de la familia Togaviridae transmitido por la
picadura de mosquitos hembra Aedes aegypti o Aedes albopictus (Stegomya aegypti y
Stegomya albopicta, nueva clasificacin taxonmica). El periodo de incubacin oscila entre
1 y 12 das, con un promedio de 3 a 7 das, la viremia dura entre 5 a 6 das (incluso hasta
10 das) luego del inicio de la fiebre. Otras formas de transmisin de la enfermedad pueden
ocurrir por transfusiones sanguneas o sus derivados y/o la transmisin madre a hijo,
particularmente durante la ltima semana de gestacin (1).
Los signos clnicos tpicos de la enfermedad son: fiebre, artralgia severa o artritis de
comienzo agudo, cuadro autolimitado con una duracin aproximada de 10 das, el cual
evoluciona a la mejora aunque en algunos casos puede persistir por semanas o meses. La
presentacin subaguda de la enfermedad se puede observar 60 a 90 das despus del
cuadro clnico inicial, con un cuadro reumtico (dolor articular, tenosinovitis, en algunos
casos trastornos vasculares perifricos transitorios, fatiga debilidad y en casos extremos
llegar a la depresin); la fase crnica se configura cuando la sintomatologa persiste por
ms de tres meses y hasta por 12 meses o ms, con sntomas de poliartralgia inflamatoria
persistente, fatiga y depresin en algunos casos (2).
Las complicaciones generales incluyen miocarditis, hepatitis, neumona, falla renal y
alteraciones oculares o neurolgicas. Algunos individuos infectados pueden ser




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asintomticos, o presentar sintomatologa moderada. La infeccin por CHIKV se constituye
en el reto del diagnstico diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente prevalentes
otras condiciones infecciosas como el dengue (1).
Ante la introduccin de CHIKV en Colombia es necesario fortalecer las medidas de
prevencin, para controlar su diseminacin ya que las condiciones ambientales, geogrficas
y vectoriales son propicias para su exitosa permanencia y el diagnstico diferencial se
constituye en una necesidad en zonas tropicales donde son prevalentes otras infecciones
con manifestaciones clnicas similares como las causadas por el virus del Dengue.
Epidemiologa
Las epidemias de Fiebre Chikungunya han mostrado histricamente una presentacin
cclica, con periodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el
CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas
de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien algunas zonas de Asia y frica se
consideran endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios
nuevos de las islas del Ocano Indico y en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha
aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus sobre la salud
pblica mundial (1).
En el continente Americano a partir de 2006 en los Estados Unidos se inicia el reporte de
casos de Fiebre Chikungunya en turistas que regresaban de regiones con transmisin
autctona; a partir de 2009 se notifican casos importados por Guayana Francesa, Martinica,
Guadalupe y Brasil (2).
La OPS/OMS informa que a la semana epidemiolgica 26 de 2014 (actualizacin del 27 de
junio de 2014), el nmero de casos acumulados 2013-2014, reportados en los pases o
territorios con transmisin autctona de CHIKV en las Amricas, es de 259.723 casos
sospechosos y 4.721 casos confirmados, para una tasa de incidencia de 296,6 casos por
100.000 habitantes, se notifican 21 muertes (3).




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En el continente Americano los pases con el mayor nmero de casos confirmados son las
islas caribeas de Martinica, Guadalupe y San Martin (Francesa) con 3.636 casos
confirmados; Repblica Dominicana es el territorio con el mayor nmero de casos
sospechosos con 135.835, de los cuales se han confirmado a la semana epidemiolgica
2618 casos, seguida por Hait (3).
Los casos importados de Fiebre Chikungunya notificados en las Amricas a la semana
epidemiolgica 26 son 111, siendo el pas ms afectado los Estados unidos de Amrica con
el 65,77 %, seguido por Venezuela con el 10,81 % y Brasil quien notifica el 9,9 % de los
casos importados (3).En Colombia, el Grupo de Laboratorio de virologa del Instituto
Nacional de Salud est en capacidad de procesar muestras de sueros provenientes de
pacientes con sospecha de CHKV.
Con el fin de detectar tempranamente la introduccin de casos de CHKV las autoridades
de vigilancia deben investigar cuidadosamente aquellas situaciones en que se encuentren
pacientes con antecedentes de viajes a las zonas que ya presentan transmisin autctona
de CHIKV y donde las personas renan los criterios de caso sospechoso. Tambin deben
ser objeto de investigacin serolgica, virolgica y epidemiolgica aquellos casos o
conglomerados de casos donde el (los) paciente (s) presenten sntomas compatibles con
la definicin de caso sospechoso (fiebre y dolor articular grave) aunque no vivan en reas
de circulacin activa de dengue."
Junto a estas prioridades, los pacientes sospechosos de estar infectados con CHIKV deben
cumplir con la definicin de caso segn el organismo internacional (Organizacin
Panamericana de la salud - OPS) y los cuales fueron expuestos en la circular conjunta
externa N 000014 de 2014 del 12 de marzo de 2014, la cual establece las instrucciones
para la deteccin y alerta temprana ante la eventual introduccin de CHIKV en Colombia
impartida entre el Ministerio de la Proteccin social y el Instituto Nacional de Salud (4).




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Caso sospechoso: paciente con fiebre >38C y artralgia grave o artritis de comienzo
agudo, que no se explican por otras condiciones mdicas, y que reside o ha visitado reas
epidmicas o endmicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los sntomas (3).
Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba especfica para CHIKV
(aislamiento viral, RT-PCR, IgM, o aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos
especficos para CHIKV entre en muestras pareadas con diferencia de 15 das de la
muestra inicial. Ms informacin en OPS/CDC disponible en:
www.paho.org/viruschikungunya (3).
Estrategias de vigilancia epidemiolgica
1. Notificacin de caso:
No obstante, ante la alerta emitida recientemente por la OPS/OMS para la intensificacin
de la vigilancia activa del evento y frente a la introduccin del virus, los casos sospechosos
de Fiebre Chikungunya se debern notificar de manera inmediata al SIVIGILA en ficha de
datos bsicos, bajo el cdigo 217, con remisin obligatoria de:
1. Copia de historia clnica en formato PDF y resultado de la prueba de IgM para dengue
(si el caso es convaleciente y tiene ms de 6 das de inicio de sntomas), al correo
eri@ins.gov.co y cne@minsalud.gov.co
2. Muestra de suero (1 mililitro dividido en dos alcuotas) tomada dentro de los primeros
ocho das de inicio del cuadro clnico para anlisis virolgico por medio de la reaccin
en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR).
3. Muestra de suero (1 mililitro dividido en dos alcuotas) para pruebas serolgicas
posterior a seis das de inicio del cuadro clnico (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG)
Las muestras deben ser enviadas por los laboratorios de Salud Pblica departamentales al
Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud o a Laboratorios Departamentales,
capacitados para procesar las muestras de suero.





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2. Vigilancia activa de casos
Se denomina bsqueda activa comunitaria para Chikungunya al rastreo intencionado
de casos sospechosos que pueden estar ocurriendo y no han consultado a una
institucin prestadora de servicios de salud, a travs de entrevista epidemiolgica
estructurada.
Esta vigilancia se realiza ante la presentacin de un caso sospechoso o confirmado
importado que ingreso en fase aguda al pas y ha estado en rea endmica para
dengue, antes de la deteccin del caso.
La unidad de bsqueda es el permetro geogrfico alrededor del siguiente escenario:
Lugar en el que reside o permanece y todos los lugares que visito durante el periodo de
transmisin y que adems son considerados en riesgo.
El rea de bsqueda corresponde a un cerco epidemiolgico que comprende una
manzana aledaa al caso (figura 1). Esta se puede extender en el momento que se
detecte un nuevo caso sospechoso o probable y en el que se contine presentando un
escenario de riesgo.












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Figura 1. Bsqueda activa comunitaria en casos sospechosos de fiebre del
Chikungunya



3. Vigilancia entomolgica
La vigilancia entomolgica en las direcciones territoriales de Salud incluirn actividades
como:
El fortalecimiento de la vigilancia entomolgica e intensificacin de las acciones de control
vectorial en el marco de la gua de gestin para la vigilancia entomolgica y control de la
transmisin del dengue.
http://www.ins.gov.co/temas-de interes/Dengue/03%20Vigilancia%20entomo%20dengue.pdf




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Envo de trimestral de ejemplares Aedes aegypti y Aedes albopictus en el marco de la
vigilancia regular de acuerdo a los lineamientos establecidos en la circular 054 del 10 de
diciembre del 2014 al Grupo de entomologa del INS.
Sostenimiento de los ndices entomolgicos en cero (0) para los establecimientos
especiales, es decir aquellas relacionadas con funciones de la salud, educativos
consultorios, centros veterinarios y afines, centros de recreacin y cultura, cementerios
y funerarias, rellenos sanitarios, centros religiosos, establecimientos militares y de
polica, crceles y centros de retencin o aquellos que consideren de importancia
departamental en cuanto a la conglomeracin de personas.
Mantener actualizado el mapa de distribucin de los vectores Aedes aegypti y Aedes
albopictus en el departamento.
Evaluar la presencia y calibracin de equipos, insumos y materiales para el control de
vectores.
Socializar a la comunidad con medidas de control fsico tales como:
o Tapar adecuadamente los tanques de almacenamiento de agua.
o Lavar (con cloro) y cepillar al menos una vez a la semana con el fin de eliminar los
huevos del vector adheridos a las paredes de los recipientes en donde se almacena
agua, tales como tanques, albercas, baldes, cubos, pimpinas entre otras.
o Eliminar el agua limpia acumulada en recipientes como llantas, botellas, floreros
y otros objetos que estn a la intemperie y puedan almacenar aguas lluvia. Para
ellos se propone que el almacenamiento de estos elementos se realice bajo
techo en caso que no puedan descartarse.
De manera articulada se recomienda realizar jornadas cvicas de recoleccin de
inservibles en municipios priorizados, con apoyo de las autoridades municipales
respectivas para la recoleccin de dichos elementos e involucrar a la comunidad para
que se haga partcipe de dichas actividades.





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Diagnstico por el Laboratorio
Para el diagnstico de CHIKV se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral,
RT-PC y serologa (1). Las muestras recolectadas durante la fase aguda de la enfermedad
es decir durante los primeros ocho das contados desde el inicio de sntomas deben
analizarse por mtodos virolgicos (RT-PCR, deteccin de protenas virales y/o aislamiento
viral). Las muestras recolectadas posteriormente deben analizarse por mtodos
serolgicos. Ante la sospecha de casos fatales, se puede intentar la identificacin de CHIKV
por RT-PCR en las muestras de tejido disponibles. (2)
La eleccin de la prueba de laboratorio se dar de acuerdo a los das de evolucin del
paciente con relacin al inicio de sntomas y el origen de la muestra.

Pruebas de laboratorio
Serologa: se emplean muestras de suero recolectadas en la fase aguda (muestra
recolectada durante los 8 primeros das de la enfermedad) y en la fase de convalecencia
(muestra recolectada de 8 a 14 das despus de inicio de sntomas). Las muestras con
resultado positivo y negativo por ELISA deben confirmarse por la prueba de neutralizacin
por reduccin de placas (PRNT), para la cual se requieren dos muestras pareadas
recolectadas con diferencia de 10 - 14 das. En este caso un paciente es positivo para
CHIKV si se observa un aumento de sus anticuerpos de 4 veces en la segunda muestra
pareada en relacin con la primera.

RT-PCR: Se utiliza muestra de suero de la fase aguda (primeros 8 das del inicio de los
sntomas). Las muestras positivas por esta metodologa confirman la infeccin por CHIKV.
Los mtodos de ensayo que sern utilizados para el diagnstico de CHIKV, en el Grupo de
Virologa del INS son: RT-PCR, serologa (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG por ELISA,
ensayos de Neutralizacin y Aislamiento viral). Ver algoritmo diagnostico Figura 1.




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Muestras
La recoleccin, almacenamiento y transporte de las muestras son aspectos de vital
importancia para realizar un diagnstico confiable de CHIKV. La muestra de eleccin es el
suero, aunque se podra intentar identificar el virus en personas fallecidas de otro tipo de
muestras segn sea el caso. A continuacin se describen las caractersticas a tener en
cuenta segn la matriz.
Suero: Las muestras de suero deben recolectarse por venopuncin, preferiblemente en el
antebrazo, una vez obtenida la muestra de suero esta debe almacenarse a temperatura de
congelacin de -20C para RT-PCR y en refrigeracin (2-8C) para la realizacin de la
serologa, mientras se realiza transporte al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de
Salud o a algn Laboratorio Departamental de Salud capacitados para su procesamiento.
Las muestras deben transportarse a las temperaturas de conservacin definidas
anteriormente y en el menor tiempo posible (Idealmente dentro de las 24 horas luego de su
recoleccin).
Lquido Cefalorraqudeo (LCR): esta muestra puede tomarse en caso de
meningoencefalitis, transportar la muestra en refrigeracin de 2 a 8C y enviar lo antes
posible al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud o a algn Laboratorio
Departamental de Salud, preferiblemente dentro de las 24 horas luego de su recoleccin,
de ser posible deben congelarse a -20C o en su defecto mantenerse en refrigeracin (2-
8C).
Liquido sinovial: en caso de artritis con derrame, transportar la muestra en refrigeracin
de 2 a 8C y enviar lo antes posible al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud o
a algn Laboratorio Departamental de Salud. Preferiblemente dentro de las 24 horas luego
de su recoleccin, de ser posible deben congelarse a -20C o en su defecto mantenerse en
refrigeracin (2-8C).




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Material de autopsia: las muestras disponibles deben tomarse en solucin salina normal
y transportarse en refrigeracin de 2 a 8C lo antes posible al Grupo de Virologa del Instituto
Nacional de Salud para su diagnstico mediante RT-PCR en tiempo real y en Formol al
10% para diagnstico patolgico al Grupo de Patologa del Instituto Nacional.
Es de resaltar que el diagnstico diferencial se realizara con Dengue ya que cursa con
similitud en la sintomatologa. Dengue ser la primera patologa a ser descartada antes de
iniciar con pruebas diagnsticas para CHIKV en pacientes que cumplan con la definicin de
caso sospechoso.
Con relacin al tiempo de oportunidad, el Laboratorio tendr un lapso de 15 das para emitir
un resultado el cual ser empleado con fines epidemiolgicos y no como accin individual.
La atencin y tratamiento del paciente debe iniciarse en el mismo momento en que este
ingresa al centro de salud, y por lo mismo no dependern del resultado emitido por
laboratorio.






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Figura 2. Algoritmo diagnstico para el virus del Chikungunya




Este algoritmo diagnostico ser el utilizado mientras se establece el comportamiento del virus en el
pas, posterior a eso se podrn hacer modificaciones al mismo.




Algoritmo Diagnstico de
Chikungunya (CHKV)




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REFERENCIAS
1. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana de la Salud-
OPS. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya
en las Amricas. Washington D.C. 2011.
2. Ministerio de Salud y Proteccin Social/ Instituto Nacional de Salud. Circular
conjunta externa N 014 de 2014. Alerta N 2 por eventual introduccin en Amrica
de la fiebre de Chikungunya.
3. Porta L. Fiebre Chikungunya Amenaza para la Regin de las Amricas. Rev Salud
Militar Vol. 31 N 1, 2012. Disponible en:
www.revistasaludmilitar.com.uy/Volumenes/volumen31/6.pdf
4. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana de la Salud-
OPS. Actualizacin Epidemiolgica Fiebre por Chikungunya. 27 de junio 2014.
Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Ite
mid=39843&lang=es