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Reaccin anafilctica:
diagnstico y conducta teraputica


Autor
Dr. Claudio A. S. Parisi


Seccin Alergia
Departamento de Pediatra
Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia Dr. Claudio Parisi e-mail: claudio.parisi@hospitalitaliano.org.ar

Introduccin
Las reacciones anafilcticas son situaciones que ponen en
riesgo la vida del paciente
1
. La incidencia en pediatra es
poco conocida y esto se debe, en parte, a una falta de
reconocimiento de los casos. Despus de los alimentos, los
frmacos son la causa ms frecuente en la poblacin
peditrica, y en particular la penicilina, por la frecuencia en
su uso, es el frmaco ms comnmente involucrado.
El pronstico del paciente va a depender de la capacidad del
mdico en reconocer el cuadro y del tiempo que transcurre
hasta que se inicie el tratamiento adecuado.

Definicin
La anafilaxia es la consecuencia ms catastrfica de las
enfermedades alrgicas. Es un sndrome multisistmico
potencialmente fatal, que se produce por la liberacin
masiva de mediadores inflamatorios de mastocitos y
basfilos (hipersensibilidad de tipo I , mediada por IgE),
cuya mxima expresin es el shock anafilctico
2
. Este tipo
de reaccin requiere sensibilizacin previa, esto significa
que debe existir un contacto previo con un alergeno o con
alguna sustancia con reactividad cruzada. La Tabla 1
muestra las principales etiologas en edad peditrica.
La leche y el huevo son las causas ms frecuentes en nios
menores de 1 ao de edad, debido a que son alimentos
ubicuos y son protenas a las cuales nos exponemos
tempranamente en la vida.

Caso Clnico
Se recibe en la guardia un nio de 8 aos de edad con
fiebre y odinofagia, al examen fsico se observa eritema y
exudado amigdalino, por lo cual se solicita un exudado de
fauces y se indica fenoximetilpenicilina a la espera del
cultivo.
Treinta minutos despes de la primera dosis, el paciente
presenta un cuadro de urticaria generalizada y
angioedema facial. Concurre nuevamente a la guardia
donde se constata, adems, la presencia de
broncoespasmo.

Manifestaciones clnicas de la anafilaxia
Si bien la anafilaxia puede afectar a todos los grupos
etreos, es ms frecuente en adultos, posiblemente por el
mayor tiempo de exposicin y sensibilizacin a distintos
alergenos.
Los signos y sntomas de la anafilaxia son muy variables,
involucran mltiples sistemas orgnicos y pueden ir desde
una forma leve cutnea hasta una reaccin fatal. Los signos
y sntomas se resumen en la tabla 2.

Tabla 1. Causas ms frecuentes de anafilaxia en
pediatra
Alimentos: man, nueces, leche, huevo, pescados,
mariscos, frutas, ssamo, trigo
Drogas: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas,
AINES, tiamina, vitamina B12, insulina,
tiopental, anestsicos locales
Veneno de himenpteros (abeja, avispa, hormiga
colorada)
Ltex
Anafilaxia por alimentos post ejercicio
Anafilaxia por ejercicio no relacionada con alimentos
Inmunoterapia con alergenos
Vacunas: ttanos, paperas, sarampin, gripe
Idioptica

Si bien las manifestaciones cutneas son las ms
frecuentes, la ausencia de las mismas no descarta el
diagnstico

Tabla 2. Manifestaciones clnicas ms frecuentes
(modificado de Sampson et al
2
)
Urticaria y angioedema
El angioedema se caracteriza por el edema en las
capas profundas (dermis, tejido cel. subcutneo)
con escaso prurito, quemante o doloroso.
87%
Edema de la va area superior 56%
Eritema de aparicin aguda 50%
Disnea , sibilancias 46%
Hipotensin , sncope 30%
Gastrointestinales (clicos, diarrea, vmitos) 30%
Rinitis 18%

La fase aguda de la anafilaxia puede ser seguida por una
fase tarda o tambin denominada reaccin bifsica. La
anafilaxia bifsica ocurre entre un 5 y 20 % de los casos
3
.
Se han descripto pacientes con anafilaxia prolongada de
hasta 3 a 21 das de duracin
3
(Ver figuras 1 y 2)
El trmino anafilactoide se refiere a un evento clnicamente
idntico, pero diferente en su patogenia, ya que no est
mediado por IgE y por lo tanto no requiere sensibilizacin
previa
4
. Entender algunas de las sustancias responsables se
encuentran los derivados de la sangre (sangre entera,
Vol 1 : 1 Verano 2008
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suero, plasma, inmunoglobulinas, dextran), las drogas y
sustancias de contraste (narcticos, antiinflamatorios no
esteroides, sulfitos, contraste iodado). Pueden producir la
degranulacin del mastocito, por ejemplo, por efecto
osmtico (sustancias de radiocontraste, vancomicina) o a
travs de receptores especficos sobre la membrana celular
(derivados opioides). En otras ocasiones pueden interactuar
en la reaccin otros anticuerpos (ej: IgG), inmunocomplejos
o complemento.

Fases de la anafilaxia

Figura 1: Anafilaxia bifsica
Figura 2: Anafilaxia prolongada. Secuencia
temporal de sntomas



Diagnstico de anafilaxia
La falta de consenso para definir anafilaxia o sus criterios
diagnsticos, ha sido un factor limitante para la
investigacin epidemiolgica. Un panel de expertos
estableci una definicin y los criterios diagnsticos.
2

La anafilaxia es muy probable cuando existen algunas de
estas 3 situaciones:
1. Comienzo agudo de sntomas (minutos a horas)
mucocutneos (sin antecedentes de reaccin previa con
el alergeno posiblemente involucrado ), ms uno de los
siguientes:
Compromiso respiratorio
Reduccin en la tensin arterial (TA) o
sntomas de disfuncin de rgano (hipotona,
sncope, incontinencia)
2. Dos o ms de los siguientes que ocurren minutos o
algunas horas despus de la exposicin a alergenos
para el cual el paciente ha presentado reacciones
previas
Compromiso mucocutneo
Compromiso respiratorio
Hipotensin o sntomas asociados
Sntomas gastrointestinales persistentes
3. Solo hipotensin despus de la exposicin a algn
alergeno para el cual el paciente ha presentado
reacciones previas.
Lactantes y nios menores de 10 aos: Ms de
un 30% de disminucin de la TA sistlica
acorde para la edad.
Nios mayores de 11 aos y adultos: TA
sistlica menor a 90 mmHg o ms de un 30%
de disminucin de la TA de base de cada
persona.
En el caso de la situacin clnica descripta inicialmente,
podemos decir que el paciente tuvo una reaccin
anafilctica, ya que present un comienzo agudo de los
sntomas (lo ms frecuente es que despus de la exposicin
al alergeno los sntomas comiencen entre los 5 minutos y
las dos horas posteriores), compromiso cutneo mucoso y
respiratorio. (Situacin 1)

Epidemiologa
Se desconoce la verdadera incidencia de anafilaxia debido a
la escasez de publicaciones
4,5
, no obstante, se estima un
riesgo de anafilaxia por persona, menor al 1%.
6
Pero en los
ltimos aos el nmero de admisiones hospitalarias por este
diagnstico se ha incrementado 7 veces, pasando de 5 a 36
por milln en Estados Unidos.
7


Tratamiento
La reaccin anafilctica requiere un rpido reconocimiento y
la instauracin inmediata del tratamiento, del cual
depender el pronstico del paciente.
Una vez realizado el diagnstico, el tratamiento se divide en
2 fases.
1. Fase inmediata: debe comenzar como en cualquier
emergencia con el ABC (una rpida valoracin de la va
area, respiracin, circulacin), examen dermatolgico
y status mental. Administracin inmediata de
adrenalina 0,01 mg/kg (1:1000) IM, pudindose repetir
cada 10-20 minutos, como sea necesario, con un
mximo de 0,3 mg. La adrenalina es la nica droga
capaz de mitigar, por su mecanismo de accin, todos
los fenmenos que acontecen en la anafilaxia. Debe
administrarse por va intramuscular a nivel del msculo
vasto lateral -cara anterolateral de la pierna- (ver
figura 1), ya que de esta manera alcanza un pico
plasmtico mayor y ms rpido en comparacin con la
administracin subcutnea o intramuscular en
deltoides. 8
Se debe colocar O
2
al 100%, asegurar y mantener la
va area. Es importante contar con 2 accesos
1-8 hs
1 a 72 h.
Sntomas
iniciales
Tratamiento
Tratamiento
Segunda
Fase
Anafilaxia Bifsica
Exposicin al
alergeno
Exposicin al
alergeno
Ms de 24 h.
Tratamiento Tratamiento
Anafilaxia prolongada
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endovenosos para infundir fluidos a volmenes entre
10 a 20 ml/ kg, repitiendo si es necesario.
En teora, estos parmetros de tratamiento son bien
claros, sin embargo en la prctica diaria, a veces es
confuso definir la situacin en la cual se debe utilizar
adrenalina.
Sampsom et al dividieron las reacciones anafilcticas
por alimentos en 5 grados, sugiriendo el uso de
adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la
presencia de sntomas puntuales (ver cuadro 1)
9
.
Podemos agregar a este cuadro algunos puntos
relevantes que son indicacin clara del uso de
adrenalina como: antecedente de anafilaxia previa,
sntomas que aparecen a continuacin de un claro
factor etiolgico de anafilaxia grave, como por ejemplo,
picadura de himenpteros (abeja, avispa, hormiga
colorada), man o nueces.
2. Fase sub-aguda: Antagonistas H
1
, (difenhidramina IM
o EV 1-2 mg/kg) Corticoides (hidrocortisona 10 mg/K).
Esta fase puede superponerse a la primera fase, ya que
inmediatamente despus de la aplicacin de adrenalina
se pueden administrar estos frmacos, sin embargo
ninguna de estas dos drogas es tan importante, ni est
ligada al pronstico, como la adrenalina.
Secundariamente, se pueden utilizar otras drogas como
los bloqueantes H
2
(ranitidina) o el glucagon, este
ltimo en pacientes que usan betabloqueantes.
Todo paciente que presente una reaccin anafilctica
debe ser observado por lo menos 4 hs en guardia por el
riesgo de anafilaxia bifsica y debe ser internado en la
unidad de cuidados intensivos ante sntomas
prolongados, signos vitales inestables, angioedema de
la va area superior o broncoespasmo refractario.
El alta debe ser otorgada una vez finalizados los
sntomas y ante la ausencia de reaccin bifsica, con
indicacin de anti H
1
y corticoides orales por 72 hs. Es
de extrema importancia la educacin del paciente para
evitar el alergeno responsable y el adiestramiento en el
uso de adrenalina, acto que debe ser llevado a cabo
por personal entrenado.



Cuadro 1. Situaciones clnicas que requieren el uso de adrenalina
Modificado de Sampsom
9


Grado Piel Gastrointestinal Respiratorio Cardiovascular Neurolgico
I
Prurito localizado,
Flushing (rubicundez
sbita), urticaria
Prurito oral, edema
angioedema de lengua

II
Prurito generalizado,
Flushing, urticaria
Idem ms nusea y /o
vmito x 1
Congestin nasal ,
rinorrea

Cambios en el
nivel de
actividad
III
Cualquiera de los de
arriba
Cualquiera de los de
arriba ms vmitos
repetitivos
Idem ms sensacin
de prurito en
fauces.
Taquicardia,
incremento de ms
de 15 latidos x min
Cambios en el
nivel de
actividad ms
ansiedad
IV
Cualquiera de los de
arriba
Cualquiera de los de
arriba ms diarrea
Cualquiera de los de
arriba ms estridor,
tos perruna,
dificultad para
tragar, sibilancias,
cianosis
Cualquiera de los de
arriba ms
arritmia o
hipotensin leve
Sensacin de
muerte
inminente
V
Cualquiera de los de
arriba
Cualquiera de los de
arriba ms prdida del
control de esfnteres
Cualquiera de los de
arriba ms paro
respiratorio
Bradicardia
marcada o
hipotensin o
paro cardaco
Prdida de
conciencia
El autor sugiere el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la presencia de sntomas puntuales que se
resaltan en negrita

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PUNTOS CLAVE

Rpido reconocimiento del cuadro
ABC (va area permeable, respiracin y circulacin), colocacin de 2 accesos venosos.
ABC del tratamiento farmacolgico Adrenalina - Benadryl

Corticoides.
Administrar adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000) en ms de 30 kg (0,3 a 0,5 ml)
(Adrenalina IM en cara anterolateral de la pierna (vasto lateral).
Los antihistamnicos y los corticoides deben utilizarse en la fase subaguda.
El paciente debe ser observado en guardia por lo menos por 4 horas por el riesgo de
reaccin bifsica y debe ser internado en UCIP ante sntomas prolongados, signos
vitales inestables, angioedema de la va area superior o broncoespasmo refractario.
Referir al paciente al especialista para determinar la causa y educar para evitar del
alergeno y para tratamiento inmediato, ya sea mediante el uso de dispositivos
autoinyectables (Epipen R) o ampollas de adrenalina.

Figura 1: Sitio de inoculacin de la adrenalina



Bibliografa
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