DIAGNSTICO SEROLGICO DE LAS

INFECCIONES POR Mycoplasma pneumoniae L. Matas et al Pgina 1 de 6

DIAGNSTICO SEROLGICO DE LAS INFECCIONES POR
Mycoplasma pneumoniae
Lurdes Matas y Vicen Ausina
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitari Germans Tries i Pujol, Badalona
Mycoplasma pneumoniae es una bacteria de la familia Mycoplasmataceae de la clase
Mollicutes caracterizada especialmente por carecer de pared celular. La clase Mollicutes ha
evolucionado a partir de clulas tipo Clostridium, mediante sucesivas deleciones genticas,
hasta las clulas actuales que presentan requerimientos nutricionales especficos y tienen
un tamao menor que la mayora de bacterias. De hecho, son las bacterias ms pequeas
con capacidad de divisin autnoma y vida libre.
La ausencia de pared celular condiciona muchas de las caractersticas del
microorganismo, como son su polimorfismo, que no se tian mediante la tincin de Gram, su
resistencia a los antibiticos -lactmicos y su elevada sensibilidad a las variaciones de pH,
temperatura, tensin osmtica y a los detergentes. En la membrana celular se encuentran
los principales determinantes antignicos, tanto proteicos como glucolipdicos. La protena
P1 es una adhesina de especial importancia para la patogenia del microorganismo y
tambin es la diana de los principales anticuerpos que produce la respuesta inmunitaria del
hospedador.
Mycoplasma no puede ser observado con el microscopio ptico. Para su cultivo en el
laboratorio es muy exigente, requiriendo un medio rico en esteroles y con precursores de
aminocidos y nucletidos preformados, lo cual se consigue por la adicin de suero y
extracto de levadura. Cuando crece no enturbia el medio lquido y para observar las colonias
que forma en medio slido hace falta microscopio.
Mycoplasma pneumoniae es un patgeno primario de las mucosas, mientras que otras
especies de Mycoplasma no patgenas colonizan la superficie de la mucosa respiratoria. Se
transmite de persona a persona por va area pero, debido a su gran sensibilidad a los
cambios de temperatura y humedad, necesita un contacto prximo y continuado. Produce
infecciones del tracto respiratorio, generalmente en forma de neumona de la comunidad o
infecciones de las vas respiratorias altas.
INFECCIONES PRODUCIDAS POR Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologa
Mycoplasma pneumoniae es un patgeno exclusivamente humano y de distribucin
universal. Es responsable de un 15-20% de las neumonas adquiridas en la comunidad. Esto
supone una frecuencia de 2 casos/1000 personas/ao en algunos estudios. Las infecciones
se producen sin variaciones estacionales importantes, pero suele presentarse en ciclos
epidmicos cada 3-5 aos, que se relacionan con el otoo y la primavera. Tambin produce
infecciones de vas respiratorias altas, siendo el segundo agente causal despus del virus
influenza A, cuando se determina la etiologa de estos procesos por tcnica de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). Si bien se sigue considerando a M. pneumoniae como un
patgeno primario, su aislamiento debe ser valorado cuidadosamente, puesto que pueden
persistir en el tracto respiratorio durante un periodo variable de tiempo despus de una
infeccin clnicamente resuelta por el tratamiento antibitico.
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Cuadro clnico
Mycoplasma pneumoniae produce infecciones del aparato respiratorio, principalmente
en forma de neumona que, por sus peculiares caractersticas de presentacin clnico-
radiolgica se denomina neumona atpica primaria. Los sntomas se presentan de manera
gradual en varios das, y consisten en fiebre, tos no productiva, cefalea y mialgias. A
menudo, se acompaa de faringitis, rinitis, otitis y traqueobronquitis. La exploracin fsica se
caracteriza por la parquedad de sntomas, auscultndose ligeros subcrepitantes, aunque los
pacientes pueden presentar crepitantes francos, roncus y sibilantes. En la radiografa de
trax se observan infiltrados retculonodulillares parahiliares o peribronquiales que pueden
ser uni o bilaterales. Puede observarse la presencia de un pequeo derrame pleural en uno
de cada cuatro o cinco pacientes. En los anlisis complementarios suele encontrarse una
discreta leucocitosis en un 30% de los pacientes.
Los nios con alteraciones inmunolgicas como la anemia de clulas falciformes, con
anesplenia funcional o con sndrome de Down, pueden desarrollar una infeccin respiratoria
grave y de evolucin fulminante. La hipogammaglobulinemia es tambin un factor de riesgo
para las infecciones del tracto respiratorio y de sus complicaciones a nivel articular.
Se han descrito otro tipo de infecciones, aunque en menor frecuencia. Generalmente,
acompaan a un cuadro respiratorio, pero pueden aparecer en ausencia absoluta de
sntomas de esta localizacin. En la tabla 1 se relacionan las principales manifestaciones y
complicaciones extrapulmonares.
Tabla 1. Infecciones extrapulmonares por Mycoplasma pneumoniae.
Sistema nervioso
central
Meningoencefalitis, neuritis ptica, parlisis nervios craneales, parlisis
ascendente (Sndrome Guillain-Barr), ataxia y psicosis
Piel Erupcin eritematosa papular o vesicular. Sndrome de Stevens-Johnson
Articular Mialgias, artralgias y poliartropatias
Artritis sptica (especialmente en caso de hipogammaglobulinemia)
Cardiaca Pericarditis, miocarditis y derrame pericrdico
Sistema
hematopoytico
Anemia hemoltica asociada con aglutininas frias
Prpura trombtica trombocitopnica
Renal Glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial, nefropata IgA
Gastrointestinal Vmitos, diarreas y hepatitis colestsica. Pancreatitis
Otros Otitis externa, otitis media y miringitis
Rabdomiolisis
Conjuntivitis, uvetis anterior, retinitis y neuritis ptica
Abscesos tubo-ovricos
Patogenia e inmunidad
Mycoplasma pneumoniae es un patgeno extracelular cuya supervivencia depende de
su capacidad de adhesiva a las clulas del epitelio respiratorio. Para ello, ha desarrollado
una organela consistente en una estructura con forma de punta, que acumula un conjunto
de protenas y adhesinas, especialmente la denominada P1, una protena de 170 kDa
responsable de la interaccin entre el micoplasma y las clulas del epitelio respiratorio. La
prdida de esta protena P1 comporta la prdida de adhesividad y, consecuentemente, de
su capacidad patgena. Mycoplasma pneumoniae no libera toxinas y las lesiones que
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produce se relacionan con el perxido de hidrgeno que genera durante su actividad
metablica. Acta conjuntamente con molculas endgenas de las clulas del tracto
respiratorio y los principales efectos citopticos que se observan consisten en la prdida de
la actividad de los cilios y la destruccin final del conjunto de la capa epitelial.
La respuesta inflamatoria local consiste en la produccin de un infiltrado inflamatorio
peribronquial y perivascular formado, principalmente, por linfocitos y clulas plasmticas. La
respuesta inmune se manifiesta por la rpida produccin de anticuerpos frente a los
antgenos proteicos y glucolipdicos del microorganismo. En la primoinfeccin, la dinmica
de produccin de anticuerpos se inicia con un incremento de IgM, que se acompaa de IgG
a las dos semanas. La IgA se produce de manera ms precoz y efmera que la IgM. En las
reinfecciones se genera una respuesta por IgG e IgA que, tras opsonizar el micoplasma,
facilita su fagocitosis y su posterior lisis con ayuda del complemento. Se ha sugerido que la
falta de respuesta inmunolgica protectora contra la reinfeccin es debida a que los eptopos
inmunodominantes son diferentes de los dominios que condicionan la adherencia.
Diagnstico
En la neumona producida por M. pneumoniae se detecta, en las pruebas analticas
generales, una moderada leucocitosis, as como la presencia de crioaglutininas entre una y
dos semanas despus de la infeccin. La presencia de crioaglutininas es inespecfica,
puesto que nicamente aparece en un 50% de los pacientes con neumona por M.
pneumoniae y porque tambin se produce en otras infecciones bacterianas y vricas. La
presentacin radiolgica de la neumona atpica primaria es muy variable. Se observa
afectacin bilateral en tan slo un 20% de los pacientes.
El diagnstico microbiolgico, en la prctica habitual, se ha basado, generalmente, en
la demostracin de anticuerpos especficos. Varios factores contribuyen a esta situacin. En
primer lugar las tcnicas de cultivo son caras, laboriosas, lentas y no son abordables para la
mayora de laboratorios de diagnstico clnico. Adems, en los cultivos de muestras
respiratorias, bien sean aspirados nasofarngeos, exudados farngeos o esputos, la
presencia de otras especies de micoplasma comensales obliga a realizar pruebas de
identificacin para M. pneumoniae. Las tcnicas rpidas para deteccin de antgeno
tampoco han tenido gran aceptacin, debido a su baja sensibilidad y especificidad.
La aplicacin de tcnicas de PCR, bien por tcnicas convencionales, bien en sistemas
de PCR en tiempo real, ha cambiado algunos de los conceptos epidemiolgicos y clnicos
que se tenan sobre este micoplasma. Las principales ventajas de estas tcnicas radican en
su sensibilidad, su rapidez, en la posibilidad de obtener resultados en un da, as como su
posible aplicacin sobre muestras con elevado inculo de bacterias acompaantes, en las
cuales es muy difcil aislar micoplasma por cultivo. Los mejores rendimientos de PCR se
obtienen en muestras de esputo, pero generalmente se realizan en exudado farngeo,
debido a la escasa productividad de la tos que acompaa a la neumona de esta etiologa.
Aunque algunos autores prefieren el exudado farngeo al aspirado nasofarngeo por la
mayor frecuencia de inhibiciones de la PCR en estas muestras, no existen datos
concluyentes que demuestren el superior rendimiento de ninguna muestra en concreto. El
estudio combinado de diferentes muestras, como siempre ocurre, permite un mayor nmero
de detecciones. La persistencia de micoplasma en las muestras respiratorias, ha sugerido la
necesidad de delimitar un nmero de copias/mL que permita diferenciar la infeccin clnica
de la colonizacin residual. Actualmente, el desarrollo de tcnicas de PCR mltiple, que
permiten detectar micoplasma junto a otros patgenos respiratorios como Chlamydophila
pneumoniae, puede ser de utilidad en la prctica habitual de los laboratorios de diagnstico
clnico.
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En la actualidad, la serologa continua siendo el mtodo diagnstico ms ampliamente
aplicado para el diagnostico de las infecciones por M. pneumoniae. Las particulares
consideraciones que merece este apartado hacen que lo individualicemos del resto de
mtodos diagnsticos.
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pneumoniae
Tcnicas serolgicas disponibles
Las primeras determinaciones de la respuesta inmunolgica especfica frente a M.
pneumoniae se realizaron por la tcnica de fijacin del complemento (FC), utilizando como
antgenos, bien un extracto lipdico de M. pneumoniae, bien una suspensin de lisado
bacteriano. La complejidad antignica de este microorganismo, en comparacin con los
virus, condiciona un mayor nmero de resultados inespecficos. Tambin se observan
reacciones cruzadas con los antgenos glucolipdicos de otros micoplasmas. La tcnica de
FC determina principalmente IgM y, en menor medida, IgG. La demostracin de un
incremento en cuatro veces el ttulo entre una muestra de la fase aguda y una de la fase de
convalecencia, o bien ttulos superiores o iguales a 1/32, proporciona una sensibilidad del
90% y una especificidad del 88%.
La complejidad y las mltiples variables a controlar con la tcnica de FC han
contribuido a que la mayora de laboratorios busquen otras alternativas de diagnstico
serolgico. Las tcnicas de inmumofluorescencia (IF) son relativamente fciles de realizar y
permiten un resultado cuantitativo. Sus principales limitaciones son la subjetividad en la
interpretacin de los resultados obtenidos y la reactividad cruzada con el factor reumatoide.
Las tcnicas de aglutinacin pasiva utilizan un soporte, como el ltex o la gelatina,
para una mezcla de antgenos especficos de M. pneumoniae. Detectan conjuntamente IgG
e IgM, permitiendo tambin su cuantificacin. La aglutinacin de partculas de gelatina es de
muy fcil realizacin y considerable especificidad, si bien, para conseguir una mxima
sensibilidad se recomienda realizar la determinacin en dos muestras seriadas. En un
estudio comparativo con tcnicas de PCR, Templeton et al. (2003), observaron que una
muestra de suero de la fase inicial permita detectar el 50% de las infecciones, y que la
sensibilidad alcanzaba el 66%, si se dispona de una muestra de la fase de convalecencia,
siempre que se valorasen aglutinaciones a ttulos iguales o superiores a 1/320.
Las tcnicas de enzimoinmunoanlisis (EIA) se han impuesto en la mayora de
laboratorios clnicos. Para la preparacin de los reactivos necesarios se utiliza una gran
diversidad de preparados antignicos (protenas purificadas, pptidos sintticos, mezcla de
antgenos crudos, glucolpidos purificados), que permiten la deteccin de IgG o de IgM, y en
diferentes presentaciones (tcnicas de captura-, microplacas, en soporte de membrana).
Las pruebas de EIA parecen muy sensibles para la deteccin de anticuerpos especficos,
presentando, como siempre, la ventaja de ser automatizables y de necesitar un volumen de
suero reducido. Las presentaciones en soporte de membrana permiten determinaciones
cualitativas de IgM, generalmente en presentaciones unitarias de fcil realizacin, y que
permiten obtener resultados de manera muy rpida. Tambin existen presentaciones en
soporte de membrana que permiten detectar tanto IgG como IgM, y que han demostrado
buena sensibilidad y especificidad. En cualquier caso, para alcanzar una buena sensibilidad
diagnstica con las tcnicas de EIA, sigue siendo necesario disponer de una muestra de
suero del periodo de convalecencia.
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La deteccin de IgA se considera como el mejor indicador de infeccin aguda, sin
embargo, Csng et al. (2004), utilizando reactivos comercializados, encontraron un 68,5%
de positividad para esta inmunoglobulina en donantes de sangre.
Principales condicionantes de la respuesta inmunolgica a M. pneumoniae
Una vez revisadas las tcnicas serolgicas disponibles, y para evaluar los resultados
que se obtienen en funcin de la tcnica aplicada, es conveniente tener presente la
dinmica de produccin de anticuerpos frente a esta bacteria. La respuesta inmunolgica en
la primera infeccin por M. pneumoniae se produce rpidamente, alcanzando la mxima
concentracin de anticuerpos en unas 3-6 semanas para, seguidamente, disminuir
gradualmente durante meses o aos. Las IgM especficas anti-Mycoplasma aparecen
durante la primera semana de la infeccin y preceden, en unas 2 semanas, a las IgG. A
menudo, los anticuerpos estn presentes en el momento de la sintomatologa clnica, debido
al largo periodo de incubacin. Es decir, estamos frente a una bacteria que en la primera
infeccin, que acostumbra a suceder en el nio pequeo, produce una respuesta
inmunolgica clsica sin dejar inmunidad permanente.
En la reinfeccin no hay respuesta de IgM, sino una rpida elevacin de IgG que se
acompaa de produccin de IgA. Adems, se ha observado que, si se produce IgM, puede
persistir durante meses o aos, de modo que en el adulto joven la deteccin de IgM puede
no responder a una infeccin reciente. As, en la primoinfeccin las tcnicas de deteccin de
IgM tienen una buena sensibilidad y especificidad, mientras que, en las reinfecciones, la
falta de deteccin de IgM especfica no permite descartar una infeccin aguda por M.
pneumoniae.
Otros factores que debemos tambin tener en cuenta para el diagnstico etiolgico de
estas infecciones por serologa, es el hecho de que, al tratarse por lo general de una
patologa no grave, incluso se le ha denominado la neumona del paseante (walking
pneumonia), no requiere ingreso del hospitalario en la mayora de los enfermos, y su
recuperacin, relativamente rpida, dificulta el cumplimiento de recogida de una segunda
muestra, especialmente en nios pero tambin en adultos.
Estos patrones epidemiolgicos clsicos deben ser replanteados debido al cambio de
costumbres y a las posibilidades diagnsticas de las nuevas tcnicas de PCR. Actualmente,
sabemos que la primoinfeccin se da cada vez con ms frecuencia en nios de 3-4 aos o
incluso menores, cuando antes se crea muy rara por debajo de los cinco aos. Tambin se
encuentra una frecuencia mayor de la esperada en personas de edad avanzada. Asimismo,
contribuye al problema diagnstico de esta entidad el hecho de que en el adulto, con
frecuencia, ocurran infecciones asintomticas o muy leves, que tal vez puedan relacionarse
con un cierto grado de inmunidad debida a infecciones previas.
Con todas las premisas anteriores, en el momento de plantear el diagnstico de las
infecciones por M. pneumoniae en el laboratorio, se deben seleccionar las tcnicas no slo
por criterios funcionales (posibilidad de automatizacin, respuesta minuto, etc.) sino tambin
adecundolas al grupo poblacional. Las tcnicas de EIA para deteccin especfica de IgM
no deberan ser aplicadas en las infecciones de los nios mayores ni de los adultos, dado
que las reinfecciones no condicionan una buena respuesta de IgM. Adems, los reactivos
comercializados deben ser valorados cuidadosamente, sobre todo por lo que respecta a su
especificidad. Tampoco resulta prctico plantear el diagnstico en base a la demostracin
de IgG, con seroconversin o incremento significativo del ttulo, puesto que ello nos obliga a
un diagnstico muy tardo que, en una patologa generalmente leve, es de muy difcil
cumplimiento. Con cierto pragmatismo, y con criterios de oficio, parecen ms tiles las
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tcnicas que detectan tanto IgG como IgM, puesto que permiten el diagnstico de la primera
infeccin ya en el momento de la consulta, especialmente en los nios pequeos. Un
porcentaje considerable de casos quedarn diagnosticados ya con la primera muestra de
suero, pero adems, la dinmica de produccin de anticuerpos, permite, a menudo,
confirmar un diagnstico dudoso simplemente repitiendo la determinacin dos o tres das
despus. nicamente en casos seleccionados ser necesario esperar 2-3 semanas para
observar seroconversin o incremento significativo del ttulo de anticuerpos.
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