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de registro
EX-03

Solicitud de autorizacin de residencia
temporal y trabajo por cuenta ajena
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1)DATOS DEL TRABAJADOR/A
Consiento la comprobacin de esta circunstancia
N.I.E. N PASAPORTE
E-mail
H M
1
er
Apellido 2 Apellido
Nombre Sexo
(1)
Fecha de nacimiento
(2)
Lugar Pas
Nombre del padre Nombre de la madre
S C V D Sp
Nacionalidad
Estado civil
(3)
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono
NIF/NIE Ttulo
(6)
Hijas/os a cargo en edad de escolarizacin en Espaa SI NO
Representante legal, en su caso. D/D
2)DATOS DE EMPLEADOR/A
Nombre/Razn Social NIF/NIE
Localidad C.P. Provincia
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso D/D NIF/NIE Ttulo
(6)
Actividad
(4)
Telfono mvil
3)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD
(7)
Nombre/Razn Social NIF/NIE
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso D/D NIF/NIE Ttulo
(6)
4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razn Social NIF/NIE
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
E-mail
Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos
(8)
5)TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA
(9)

INICIAL
Supuestos especficos de exencin de la situacin nacional de empleo del art. 40 LO 4/2000
(10)
Ocupacin de difcil cobertura segn Catlogo SPEE
Oferta gestionada en Servicio Pblico de Empleo
Razones de inters econmico, social o laboral, investigacin, desarrollo o docencia o artistas de especial
inters cultural (art. 178.2)
Familiar de titular/trmite de autorizacin de residencia y trabajo actividades de especial inters (art. 181.1)
Menor extranjero no acompaado titular de autorizacin de residencia (art. 196.5)
Menor extranjero no acompaado titular de autorizacin de residencia al llegar a los 18 aos (art. 197.6)
Titular de autorizacin de estancia por estudios, investigacin o prcticas que cesa en tal condicin(art. 199)
Titular de autorizacin de residencia/residencia y trabajo previa que cesa en tal condicin (arts. 200, 202)
Nacionales afectados por Instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1.4)
Nacionales y familiares acogidos a Convenios/Acuerdos internacionales, multilaterales o bilaterales
1 RENOVACIN 2 RENOVACIN
Titular de autorizacin de residencia temporal y trabajo cuenta ajena inicial/renovada (art. 71)
CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de
Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos
correspondientes)
DIRIGIDA A PROVINCIA EX - 03
Otros (especificar)
Otros (especificar)
MODIFICACIN
De empleador, por fallecimiento o desaparicin del mismo (art. 67.8 RD)
De empleador, con comunicacin previa de imposibilidad de inicio de la relacin laboral (art. 67.9 RD)
De ocupacin (art. 203.1)
De mbito territorial (art. 203.1)
De autorizacin por cuenta propia a cuenta ajena (art. 203.2)
Otros (especificar)
COMPATIBILIDAD
TITULAR de autorizacin de residencia temporal y trabajo por cuenta propia (art. 201)
Otros....(especificar)
FIRMA DEL SOLICITANTE
Trabajador/a
Empleador/a
Representante legal
, a de de
Ocupacin
(5)
Domicilio C./P.
N Piso
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer
(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construccin, hostelera, comercio, servicio domstico, sanidad
(5) Indique la ocupacin del trabajador, por ejemplo: pen agrcola, albail, cocinero, dependiente, empleado de hogar, informtico, mdico
(6) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero Delegado..
(7) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(8) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(9) Marque el cuadro que corresponda
(10) Supuestos especficos de exencin de la situacin nacional de empleo recogidos en el art. 40 de la LO 4/2000, de 11 de enero.
Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin
http://extranjeros.mtin.es
La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de
solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra
disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web:
Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas
http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html
Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos
destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de
Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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