Oclusin intestinal

Padrn Ortiz Luca J.

Frecuencia:
Intestino delgado
Adherencias 70%
Hernias 15%
Neoplasias 10%
Otras 5%
Intestino grueso
Neoplasias 60%
Vlvulo 20%
Diverticulitis 15%
Otras 5%


70 % de los casos.
Por intervenciones quirrgicas previas.


Adherencias intraabdominales.
Son bandas fibrosas de
tejido que se forman
entre rganos que en
condiciones normales
estn separados.
Las adherencias intraabdominales resultan de una lesin peritoneal:

Procedimiento quirrgico.
Infeccin abdominal.
Intervencin quirrgica rectal.
Colectoma izquierda.
Colectoma total
Posibilidad de obstruccin de
intestino delgado .

Un ao 11%
Diez aos 30%
Benignas 30-50 %




Adenocarcinomas 35-50%
Tumores carcinoides 20-40%
Linfomas 10-15%

Tumores del estroma gastrointestinal 15%
Neoplasias
*Adenomas
Lipomas
Hamartomas
Hemangiomas
Presentacin clnica
Asintomticos
Obstruccin parcial






El examen fsico podra NO arrojar alguna informacin.

25% de las neoplasias malignas tienen una masa abdominal
palpable
Sntomas:
Dolor abdominal tipo clico
Distensin abdominal
Vmito
Nuseas
La presentacin clnica es inespecfica para el tipo de tumor

Los adenocarcinomas y los adenomas duodeno





25-50% de los pacientes con metstasis hepticas derivadas
de un tumor carcinoide manifiesta el sndrome carcinoide:
Tienden a ser diagnosticados ms
temprano dentro de su progresin
que los que se encuentran en
yeyuno e leon
Diarrea
Rubor
Hipotensin
Taquicardia
Fibrosis del endocardio y las
vlvulas del hemicardio derecho
Diagnstico
La mayora de las neoplasias se diagnostican antes de
la intervencin quirrgica.

La sensibilidad de la enteroclisis >90% estudio de
eleccin, sobre todo para las neoplasias en el intestino
delgado distal.

La TC til para estadificar las neoplasias.

La enteroscopia intraoperatoria inspeccionar
tumores ms all del alcance de las tcnicas
endoscpicas estndar.
Tratamiento
Neoplasias benignas resecarse quirrgicamente o
extirparse por va endoscpica
Opciones quirrgicas:
Polipectoma transduodenal
Reseccin segmentaria del duodeno
El tratamiento quirrgico de neoplasias malignas:





En los adenocarcinomas: se prctica una escisin amplia del
mesenterio linfadenectoma regional.

Cuando existe una enfermedad local avanzada o metastsica
reseccin o derivacin intestinal paliativa
Reseccin local amplia del intestino que
contiene la lesin
Hernias
Internas
Externas
Orificio epiploico
Orificio obturador
Defectos anatmicos
Defectos quirrgicos
estrangulamiento
Invaginacin intestinal
Rara vez se encuentra en adulto

Suele ser caudada por un:
Plipo
Lesin intraabdominal
Es caracterstico:
Sndrome de doloroso
Paso de sangre por el recto
Masa palpable
Resultado de la rotacin de las asas del
intestino alrededor de un punto fijo.


El estrangulamiento se desarrolla
rpidamente.
Vlvulo
Ingestin de cuerpos extraos:
Tricobezoar
Farmabezoar
Fitobezoar

Los bezoares y los cuerpos extraos
ingeridos pueden pasar al intestino y
bloquear el lumen
leo por clculo biliar

El paso de un clculo biliar grande al
intestino a travs de una fstula
colecistoentrica.
Hematoma
Puede desarrollarse de manera espontnea en la pared
intestinal de un paciente que toma anticoagulantes
Enfermedad de Crohn
Condicin inflamatoria idioptica,
crnica.
Afecta la porcin distal del leo.
La edad diagnstica

En el riesgo de desarrollar enfermedad
de Crohn influyen factores tanto
genticos como ambientales.

Familiares de 1 es de 14-15 veces
mayor
Se caracteriza por una inflamacin constante

Hay varias hiptesis:

Agentes infecciosos
Funcin de barrera deficiente

Defectos genticos:
En el cromosoma 16
La lesin inicial caracterstica lcera aftosa

En ID.- las lceras aftosas surgen siempre sobre
acumulaciones linfoides

Enfermedad avanzada la inflamacin puede ser transmural

Cuando hay afectacin de la serosa se originan adherencias

La inflamacin en la enfermedad de Crohn puede afectar
porciones discontinuas del intestino lesiones salteadas

Presentacin clnica:
Sntomas ms comunes:

Dolor en abdomen
Diarrea
Adelgazamiento



Las principales complicaciones:
Obstruccin enfermedad crnica con fibrosis y estrechamiento
Perforacin cavidad peritoneal peritonitis generalizada


Es ms frecuente el desarrollo de fstulas entre el intestino afectado
y cualquier rgano adyacente

Los pacientes con colitis de Crohn
Megacolon txico
Dilatacin colnica
Sensibilidad abdominal
Fiebre


Diagnstico:
Clnica
endoscopia
Estudios radiogrficos

Colon: la sigmoidoscopia o colonoscopia revelan las lceras
aftosas.
La presencia de lceras discretas y apariencia de empedrado
favorecen el diagnstico de enfermedad de Crohn.

Los estudios radiogrficos del intestino delgado pueden
revelar tramos largos de estrechamiento en el leo terminal en
casos de enfermedad antigua
Tratamiento mdico:
Objetivos:

Aliviar el dolor abdominal
Controlar la diarrea
Tratar infecciones
Corregir cualquier deficiencia o carencia nutricional

Tratamiento quirrgico:
La mayora de los pacientes con enfermedad de Crohn crnica
requerir ciruga.

Las indicaciones quirrgicas se limitan a las complicaciones e
incluyen:
Obstruccin
Absceso
Fstula
Perforacin libre
Hemorragia

Aunque las complicaciones extraintestinales de la enfermedad
no son una indicacin primaria de operacin, a menudo ceden
despus de la reseccin del intestino afectado
La curacin de la enfermedad de Crohn es imposible.
En las fases iniciales del tratamiento quirrgico de la
enfermedad de Crohn reseccin amplia
Las resecciones amplias repetidas ocasionan el sndrome de
intestino corto
Obstruccin intestinal:
Es la indicacin ms frecuente de tratamiento quirrgico en la
mayora de las series grandes de pacientes con enfermedad de
Crohn
La operacin es necesaria en casos de obstruccin completa
La teraputica optima de las complicaciones de la enfermedad
es la reseccin quirrgica del segmento afectado con
restauracin intestinal
Manifestaciones clnicas
Oclusin simple:
Signos y sntomas.- la obstruccin proximal al intestino
delgado suele presentarse como:
Vmito profuso
Dolor abdominal es variable
La obstruccin del intestino delgado medio o distal causa
calambres periunmbilicales o dolor abdominal mal localizado.









El vmito sigue al inicio del
dolor despus de un
intervalo que varia con el
nivel de la obstruccin
Cuanto ms distal sea la
obstruccin, ms probable
ser que el vmito se vuelva
feculento.
El gas y las heces presentes en el
colon pueden expulsarse despus del
comienzo del dolor
Signos vitales normales en las primeras
etapas


Deshidratacin


Temperatura normal o un poco elevada


Distensin abdominal de mnima a
ausente en la obstruccin proximal, pero
pronunciada en una obstruccin distal
La peristalsis en asas
dilatadas del intestino
delgado
Leve dolor a la palpacin
Se escuchan
sonidos
peristlticos
Examen rectal normal
Hallazgos de laboratorio
Con el progreso de la enfermedad, existe:
Hemoconcentracin
Leucocitosis
Anormalidades de electrlitos
Gravedad de la deshidratacin

Etapas tempranas normales
La amilasa srica
Estudios de imagen
La exploracin de TC es muy precisa para hacer el diagnstico de
obstruccin del intestino delgado y para determinar el nivel de sta.
Radiografas en :
Posicin simple
Abdominales simples erguidos
Patrn parecido a escaleras
Oclusin por estrangulamiento.-
Al menos 1/3 parte de las obstrucciones por estrangulamiento
no se sospecha antes de la operacin

Signos y sntomas.- el choque que aparece de manera
temprana en el curso de la obstruccin sugiere un asa cerrada
por estrangulamiento.
Hallazgos de laboratorio

Leucocitosis marcada estrangulamiento
Estudios de imagen
El lquido intraperitoneal se ve en radiografas simples como
espacios ampliados adyacentes a las asas del intestino
dilatado y a menudo se encuentra en obstruccin simple +
estrangulamiento
Tratamiento

La descompresin con un catter nasogstrico tiene xito en
90%.

La obstruccin completa del intestino delgado se trata
mediante operacin despus de un periodo de preparacin
cuidadosa.
Preparacin

1) succin nasogstrica .-
Aliviar vmito
Evitar la aspiracin
Reducir la contribucin que puede hacer el aire
que se trague a la distensin abdominal
Operacin
Puede comenzar cuando el paciente haya sido rehidratado.
Una incisin estndar de la ingle se utiliza en pacientes con
hernias inguinales o femorales estranguladas.

Las bandas adhesivas que la causan deben desintegrarse
Un tumor obstructor debe quitarse mediante una enterotoma
El intestino gangrenoso debe extirparse
Oclusin de intestino grueso
15%
Se afecta con ms frecuencia el sigmoides
La obstruccin colnica completa se debe con ms frecuencia
a carcinoma:








Vlvulo
Enfermedad diverticular
Trastornos inflamatorios
tumores benignos
Impaccin fecal
La obstruccin por una lesin en la vlvula ileocecal produce
los sntomas y signos de la obstruccin del intestino delgado.

En 10 a 20% de los individuos, la vlvula ileocecal es
incompetente.

Si el ciego alcanza en forma aguda un dimetro de 10 a 12 cm,
el riesgo de perforacin es mayor
Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos:

La obstruccin mecnica simple del colon
puede desarrollarse de manera insidiosa.

El retortijn profundo y visceral de la
obstruccin colnica

El dolor que se origina en el sigmoide suele
localizarse a la izquierda del abdomen inferior
La constipacin u obstruccin es una caracterstica universal
de una obstruccin completa.

El examen fsico evidencia distensin abdominal y
timpanismo.

La sensibilidad localizada o una masa sensible y palpable
puede indicar un asa cerrada estrangulada


Estudios de imagen
El colon distendido crea una imagen en
marco de cuadro que delimita la cavidad
abdominal

Un enema contrastado o un rastreo de TC
con contraste rectal .

Un rastreo de TC con contraste rectal es la
prueba simple de mayor utilidad para la
obstruccin del intestino grueso.
Diagnstico diferencial
Obstruccin del intestino delgado o del grueso

La obstruccin del intestino grueso suele ser:






Pacientes mayores carcinoma de intestino grueso

Lenta en iniciarse
Poco dolor
No presenta vmitos
Seudoobstruccin
La seudoobstruccin aguda del colon es una distensin
colnica masiva en usencia de una lesin obstructiva mecnica








La distensin abdominal sin dolor o sensibilidad es la
manifestacin inicial.
El tratamiento conservador con aspiracin nasogstrica y
enema puede ser exitoso en la resolucin de la
seudoobstruccin colnica.
Si el ciego aparece muy dilatado, el riesgo de perforacin es
alto.
La descomprensin colonoscpica es el mtodo de eleccin.
Otra alternativa es la cecostoma

Tratamiento
Requiere operacin
Los objetivos primarios del tratamiento:





Una colostoma derivativa permanente puede ser la nica
eleccin posible en un paciente debilitado con una
obstruccin irresecable en un cncer rectal
Reseccin de todo el intestino necrtico
Descompresin del segmento obstruido
Vlvulo
El vlvulo del colon incluye :
Colon sigmoide 65%
Ciego 30%
Colon transverso 3%
Flexura esplnica 2%


25% de las obstrucciones intestinales
Manifestaciones clnicas
Vlvulo cecal:
ciego + leon terminal comprimidos en la rotacin
Sntomas de la obstruccin del intestino distal distal
Dolor intermitente tipo clico
Vmito
Distensin abdominal
Diagnstico:

Radiografa
Enema con contraste
Vlvulo sigmoideo:

Dolor tipo calambre
Distensin abdominal
Pueden existir antecedentes de ataques transitorios en los
cuales tuvo lugar la reduccin espontnea del vlvulo
Placa simple de abdomen: asa intestinal distendida
Complicaciones
El diagnstico y tratamiento temprano son imperativos
perforacin
El retraso teraputico puede deberse a un
diagnstico incorrecto
Tratamiento
Descompresin del vlvulo cecal
Operacin: resecar y realizar la anastomosis primaria

En pacientes con vlvulo sigmoideo puede descomprimirse el
sigmoide distendido con la insercin de un sigmoidoscopio o
colonoscopio flexible
Diverticulitis
La diverticulitis colnica aguda perforacin de un
divertculo y puede deberse al incremento de la presin
intraluminal.

La perforacin original se cierra muy pronto

La perforacin libre evoluciona hacia una peritonitis purulenta
o feculenta.
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal agudo
Estreimiento


Datos clnicos:
Fiebre baja
Distensin abdominal leve
Sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo
Estudios de imagen
Radiografa de abdomen
Los rastreos de TC de abdomen y pelvis son los estudios de
imagen inicial preferidos y pueden practicarse en etapa
evolutiva inicial de cuadro







La enema de bario esta contraindicada en etapas iniciales.



Diagnstico diferencial
Una diverticulitis aguda con perforacin localizada:
Apendicitis
Carcinoma colnico perforado
Obstruccin con perforacin
Enfermedad de Crohn

Tratamiento
Expectante:
Hospitalizacin
Nada por va oral aspiracin nasogstrica
Administrar lquidos intravenosos
Antibiticos sistmicos de amplio espectro

Quirrgico:
Las indicaciones para colectoma:






1.-Reseccin primaria con anastomosis: la reseccin del colon
enfermo y la anastomosis colnica primaria encierran la
ventaja de resolver el problema en un solo procedimiento.
Perforacin con peritonitis
Falta de mejora despus del tratamiento
mdico
2.- Reseccin primaria sin anastomosis (2 etapas): el intestino
enfermo se remueve, el extremo proximal del colon se
exterioriza con una colostoma temporal y el mun colnico
distal se cierra o exterioriza como una fstula mucosa.








La continuidad intestinal se restaura en una segunda
operacin.
3.- Procedimiento en 3 etapas:
consiste en:

1 operacin durante la cual se
crea una colostoma transversa.

2 operacin durante la cual el
colon izquierdo es resecado

3 operacin para deshacer la
colostoma
Cncer de intestino grueso
En los pases occidentales, el cncer de
colon y recto se ubica en 2 lugar despus
del cncer pulmonar.
La incidencia aumenta con la edad.

El carcinoma de colon




El carcinoma de recto
Distribucin de los cnceres de colon y recto
La predisposicin gentica al cncer del intestino grueso es
bien reconocida en personas con poliposis adenomatosa
familiar.

La forma ms comn de cncer colorrectal hereditario es el
cncer colorrectal hereditario sin plipos sndrome de
Lynch.

4 caractersticas:

1) edad promedio ms temprana
2) la presencia de cnceres asociados a cncer colorrectal
3) sobrevida mejorada cuando se compara etapa por etapa
con casos espordicos
4) presencia de una mutacin en la lnea germinal en los
miembros de la familia afectada
Criterios de msterdam I y II
Criterios de msterdam I:
Cuando menos de 3 familiares deben
contar con la confirmacin histolgica
de cncer colorrectal
1) uno de los tres debe ser un familiar
de 1
2) Cuando menos, deben estar
afectadas 2 generaciones sucesivas
3) Como mnimo, uno de los
familiares debe haber recibido el
diagnstico antes de los 50 aos
Criterios de msterdam II:
Cuando menos 3 familiares deben
tener un cncer asociado con el CCHSP
(colorrectal, endometrial, gstrico,
ovrico, de urter o pelvis renal, de
vas biliares)
1) Uno de los 3 debe ser un familiar
de 1
2) Cuando menos, deben estar
afectadas 2 generaciones sucesivas
3) Como mnimo, uno de los
familiares con cncer asociado
CCHSP debe haber recibido el
diagnstico antes de los 50 aos
Criterios de Bethesda revisados
1.- Cncer colorrectal (CCR) diagnosticado en un individuo menor de 50 aos
2.- presencia de cncer colorrectal metacrnico, sincrnico u otros tumores
asociados al CCHSP, pese a la edad
3.-CCR con histologa de microsatlite con inestabilidad alta, en pacientes de 60
aos
4.- CCR en uno o ms de los familiares en primero grado con un tumor asociado
al CCHSP, con uno de los cnceres que se diagnosticaron antes de los 50 aos
5.-CCR diagnosticado en dos o ms de los familiares en primer y segundo grado
con tumores asociados al CCHSP, sin importar la edad
Factores de riesgo:



Factores contribuyentes:
Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos:

El adenocarcinoma de colon y recto tiene un tiempo de
duplicacin mediano de 130 das, lo que sugiere un mnimo de
5 aos de crecimiento silencioso.
Durante esta fase asintomtica, el diagnstico depende del
examen de rutina

Tamizaje de rutina 50 aos
Objetivos:

1) deteccin de los cnceres tempranos
2) prevencin del cncer por el hallazgo y remocin de
adenomas.

Riesgo Procedimiento Inicio (edad, aos) frecuencia
I.- Riesgo bajo
A.- asintomtico (sin factores de
riesgo)
B.- Cncer colorrectal en ningn
familiar en 1

Prueba de sangre oculta en heces
y flex-sig
Examen total del colon

50

50

PSOH anual. Flex-sig cada 5 aos
Cada 5-10 aos
II.-Riesgo moderado (20-30% de
los casos)
A.-cncer colorrectal en familiar
en 1, de 55 aos o menor, o en 2
o ms familiar en 1 de cualquier
edad
B.-cncer colorrectal en un
familiar de 1 > 55 aos
C.-antecedentes personales de
plipos colorrectales grandes (>
1cm) o mltiples de cualquier
tamao
D.-antecedente personal de
vigilancia por cncer colorrectal
despus de la reseccin con
intencin curativa


Colonoscopia



Colonoscopia

Colonoscopia



colonoscopia


40, o 10 aos antes, el caso ms
joven en la familia, sin importar
cunto tiempo antes
50, o 10 aos antes de la edad
del caso, sin importar cunto
tiempo antes
Un ao despus de la
polipectomia


Un ao despues de la reseccin


Cada 5 aos



Cada 5-10 aos

Si los plipos recurren, al ao
Si todo es normal, a los 5 aos


Si todo es normal, a los 3 aos
Si sigue normal, a los 5 aos
Si es anormal, como arriba
III.-Riesgo alto ( 6-8% de los
casos)
A.-antecedentes familiares de
polipos adenomatosa hereditaria
B.-antecedentes familiares de
cncer de colon hereditario sin
poliposis
C.-EII
1.-colitis izquierda
2.-pancolitis

Flexsig; considerar asesoria
gentica y pruebas genticas

Colonoscopia; considerar
asesoria gentica y pruebas
genticas

Colonoscopia
colonoscopia


12-14 (pubertad)


21-40
40


15
8


c/ 1-2 aos


c/2 aos
c/ aos


c/ 1-2 aos
c/ 1-2 aos
Los sntomas en pacientes con cncer de intestino grueso dependen
de la localizacin anatmica de la lesin, su tipo y extensin, y de las
complicaciones.
Colon derecho
Calibre mayor y
una pared delgada
El carcinoma
derecho puede
alcanzar un gran
tamao
Fatiga y debilidad
anemia
Colon izquierdo
Luz ms angosta
Los tumores del
colon izquierdo
pueden ocluir en
forma gradual y
causar cambios en
los hbitos
intestinales como
obstipacin
Cncer del recto
Paso de sangre roja
brillante
Los cnceres de la
pocin distal del
recto pueden
percibirse como un
tumor plano, duro,
oval o envolvente
con bordes
bordeados
Estudios de imagen
Examen con enema de bario
Rastreo con TC
Diagnstico diferencial
Se hace un diagnstico errneo inicial al menos 25% de los
pacientes con cncer de colon y recto.
Tratamiento
Cncer de colon:
Reseccin quirrgica
Cncer de recto:
La eleccin de la operacin depende de la localizacin de la
lesin en el recto.
La extensin de la invasin tumoral
Es deseable la preservacin del esfnter anal y evitar la
colostoma
Tratamiento de las complicaciones
Obstruccin:
Reseccin inmediata

Perforacin:
Es aconsejable una conducta agresiva en el cncer perforado
de colon, pero la anastomosis suele retrasarse grado de
contaminacin y en la salud del intestino.
Si al contaminacin es grave o la salud del intestino est
comprometida el extremo proximal se exterioriza
colostoma y el extremo distal se exterioriza o se cierra
Se realizan anastomosis secundarias despus de que la
inflamacin se controla