Solicitud de Admisin Club Joya del Pacifico

Membresa Familiar .......... Membresa Individual

.......... Membresa Grupal ..........

DATOS PERSONALES
Nombres:................................................................................. Apellidos: ........................................................
No. de DUI: ..........................................Lugar y Fecha de Expedicin: ........................................................
NIT No:............ Fecha de Nacimiento: ....................................... Estado Familiar: ..........
Nacionalidad........................................ Profesin ........................................................... Ho bbie .....................................................
Direccin Actual:........................
Telfono Casa................Telfono Celular.............e-mail ..
Lugar de Trabajo:................................................................................................. Cargo ..............................
Direccin del Trabajo: ..................................................................................................... ..................................................................
Telfonos.................................................................. Fax: .................................
Jefe Inmediato: .................................................................................................... Tiempo en su Empleo Actual:.............................
Rango Salarial o Ingreso Familiar Mensual: ................................................... Cuntas personas dependen de .usted: ...............
Lugar donde desea que se le envi correspondencia:

Casa

............

Oficina

............

DATOS DEL CONYUGE

Nombres:................................................................................. Apellidos: ........................................................
No. de DUI: ...............................................Lugar y Fecha de Expedicin: ...................................................
NIT No:............ Fecha de Nacimiento: ....................................... Estado Familiar: ..........
Nacionalidad........................................ Profesin ........................................................... Ho bbie .....................................................
Telfono Celular.................e-mail .............................................................
Lugar de Trabajo:................................................................................................. Cargo ... ...........................
Direccin del Trabajo: ..................................................................................................... ..................................................................
Telfonos.................................................................. Fax: .................................
Jefe Inmediato: .................................................................................................... Tiempo en su Empleo Actual:.............................

DATOS DE HIJOS
Nombre

Fecha de Nacimiento

1.......................................................................................................................................................................
2......................................................................................................................... ..............................................
3............................................................................................................................ ...........................................
4............................................................................................................................................... ........................

Nombre los Clubes y gremios a los que Pertenece o ha pertenecido, Usted y su Cnyuge
1 ............................................................................................................................. .............................................................................
2 .............................................................................................................................................................................. ...........................
REFERENCIAS PERSONALES
Nombre

Telfonos

1 .......................................................................................................................... ...

............................................................

2 .......................................................................................................................... ...

............................................................

REFERENCIAS FINANCIERAS Y COMERCIALES

Tarjetas de Crdito
Emisor
Numero
Limite de credito
1.......................................................................................................................................................................
2............................................................................................................................ ...........................................
3............................................................................................................................ ...........................................
Empresa

Telfonos

Activa

Cancelada

.............................................................................................................................................................................................................

OTROS DATOS
Describa cmo se enter y las razones porqu desea pertenecer al Club
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Viaja con Frecuencia:

Si ..........

Toma Vacaciones con su familia:

No ..........

Qu Pases visita..................................................

Si ....... No ...........

Qu Lugares visita...........................................................................

PERSONAS QUE RECOMIENDA PARA MIEMBROS DEL CLUB

Nombre

Telfonos

1:......................................................................
2:................................................... ..........................
3: .........................................................................................
4: ........................................................................................
Autorizo a la empresa ITELSA, S.A. de C.V., que pueda verificar los datos proporcionados y hacer las consultas necesarias
con el fin de que sea aprobada mi solicitud de miembro del Club Joya del Pacifico.

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Firma del Solicitante

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Fecha

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Cod. Vendedor

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Requisitos y Anexos
1 Fotocopias de DUI, NIT, Pasaporte, Credencial de Embajada.
2 Fotografas del titular y cnyuge.
3 Solicitud Completamente Llena.
4 NO HAY DEVOLUCIN DE CUOTA ANEXADA A ESTA SOLICITUD, EN CASO DE RENUNCIA DESPUS DE
APROBADO EL INGRESO.
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PARA USO DE OFICINA

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Revisado por

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Fecha

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Aprobado Por

Observaciones:______________________________________________________________________________
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