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POR PRESIN
DEPARTAMENTO 14
Autora:
Dra. M del Carmen Muoz Alonso
Medico Adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia
Departamento 14.
Revisores:
Dr. Javier Aguil Lcia
Jefe de Servicio de Ciruga General y Digestiva.
Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia
Departamento 14.
Dra. Marina Valiente Bayarri
Medico Adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia
Departamento 14.
Da. Amparo Carbonell Miret
Directora Enfermera
Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia
Departamento 14.
Da. Carmen Conches Blasco
Adjunta Enfermera.
Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia
Departamento 14.
Miembros de la Comisin de lceras del Departamento 14:
Manuel Hernndez Peris. Mdico Coordinador U.H.D. H. Llus Alcanys
Carolina Wollstein Lara. Mdico U.H.D. H. Llus Alcanys
Carmina Naval Pelechano. Supervisora Enfermera UCI. H. Llus Alcanys
Angels Ortol Mestre. Enfermera UCI. H. Llus Alcanys
Ximo Gmez Ban. Supervisor UHD-H.DIA. H. Llus Alcanys
Conxa Garca Arnau. Supervisora COT. H. Llus Alcanys
Nieves Toldr Martinez. Enfermera Consulta Ext.Ciruga. H. Llus Alcanys
Dolores Perales Gaya. Enfermera Coordinadora Canals, Alcudia y Montesa
Isabel Juan Mestre. Enfermera Centro Salud Xtiva
Concepcin Laporta Pastor. Enfermera Coordinadora Bocairent
Milagros Molina Gallego. Enfermera Coordinadora Villanueva de Castelln
Elena Santamara Bolinches. Enfermera MIN. Hospital dOntinyent
Carmen Anias Rubio. Enfermera Planta Esp. Quirrgicas. Hospital dOntinyent
INDICE
Introduccin
Definicin
1.- Factores y poblacin de riesgo 2
1.1.- Factores de riesgo primarios.. .2
1.2.- Otros factores de riesgo 3
2.- Prevencin de las ulceras por presin 4
2.1.- Valoracin del riesgo .. 4
2.2.- Mantenimiento de la piel ..4
2.3.- Estado nutricional .5
2.4.- Manejo de la carga tisular. . 5
3.- Valoracin inicial del paciente con UPP .7
3.1.- Historia y exploracin fsica .7
3.2.- Valoracin nutricional 7
3.3.- Valoracin psicosocial 8
3.4.- Valoracin de la lesin. 8
4.- Tratamiento. 9
4.1.- Desbridamiento 10
4.2.- Limpieza de la herida ..11
4.3.- Eleccin de un aposito 12
4.4.- Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana.. 13
Anexo I
Anexo II
Anexo III
Anexo IV
Bibliografia
INTRODUCCIN
El tratamiento de las heridas crnicas, y en especial de las
lceras por presin, constituye uno de los ms complejos e
importantes problemas asistenciales actuales tanto en el mbito
hospitalario como en la asistencia primaria, dada su prevalencia,
refractariedad e impacto sobre la salud y la calidad de vida de los
pacientes. Adems, supone en la actualidad uno de los captulos
ms importantes del quehacer de los profesionales sanitarios y en
especial de los profesionales de enfermera y ocasiona unos
enormes costes al sistema sanitario.
El descubrimiento de las ventajas de la cura en ambiente
hmedo sobre el proceso de cicatrizacin y curacin de las heridas
abri nuevas expectativas a la investigacin sobre el cuidado y
tratamiento de las heridas crnicas, lo que ha conducido a la
disponibilidad de una enorme cantidad y diversidad de apsitos
sintticos basados en la tcnica de cura en ambiente hmedo.
Los beneficios potenciales de dichos apsitos especiales
radican fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor
y ms rpida epitelizacin y por tanto, acelerar el proceso de
reparacin tisular y curacin de la herida, mejorando as la calidad
de la asistencia prestada a los pacientes con heridas crnicas.
El objetivo de esta gua es unificar criterios para establecer
una norma de utilizacin de apositos dentro del rea de influencia.
DEFINICION
Las lceras por presin (UPP) se definen como las lesiones
de la piel y de los tejidos subyacentes producidas por una presin
mantenida entre una protuberancia sea y una superficie de apoyo,
provocando un bloqueo de la microcirculacin a ese nivel. Como
resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una degeneracin
rpida de los tejidos.
1. FACTORES Y POBLACION DE RIESGO
La poblacin de riesgo para desarrollar UPP la constituyen los
pacientes ancianos, encamados o inmovilizados en sillas con
enfermedades crnicas y aquellos que tienen alterada la
sensibilidad y no perciben el dolor isqumico; tambin aquellos que
no se pueden recolocar ellos solos. Es en este grupo de pacientes
que se tendr que evaluar el riesgo.
1.1. FACTORES DE RIESGO PRIMARIOS
En la formacin de las UPP participan tres tipos de fuerzas: presin,
cizallamiento y ficcin.
Presin. La fuerza primara que favorece la formacin de ulceras es
la presin directa. La presin induce anoxia, isquemia y muerte
celular. La formacin de una lcera depende tanto de la presin
que se hace sobre una zona de la piel como del tiempo que esta se
mantiene. La ecuacin presin+ tiempo=ulcera define de forma
clara el concepto de UPP. Kosiak demostr que aplicar una presin
baja durante un periodo largo de tiempo provoca mas dao tisular
que una presin alta durante un periodo de tiempo corto. Por otra
parte se ha demostrado que el 90 % de los enfermos con menos de
20 movimientos espontneos, durante la noche, desarrollan ulceras.
(B).
Cizallamiento. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas
en un plano perpendicular a las prominencias seas, como la
tuberosidad isquitica. Estas fuerzas hacen que la piel del sacro
este inmvil, mientras que el tejido subcutneo y los vasos glteos
son estirados y alargados. A causa de este efecto, la presin que
se necesita por disminuir la aportacin sangunea es menor y se
produce rpidamente una isquemia del msculo. Estas fuerzas de
cizallamiento se producen cuando el paciente esta mal apoyado y la
cama esta levantada a ms de 30 (C).
Friccin. El roce de la piel con otras superficies (sbanas) hace
que el estrato crneo se lesione y puede provocar flictenas
intraepidrmicas y erosiones superficiales. La friccin minimiza la
relacin presin-tiempo que determina la aparicin de isquemia
cutnea.
1.2. OTROS FACTORES DE RIESGO.
Se han relacionado muchos factores con el riesgo de aparicin de
UPP. La tabla 1 muestra diferentes factores de riesgo. Los ms
importantes son la inmovilizacin, la incontinencia, el dficit
nutricional y el deterioro cognitivo.
Tabla 1: Factores de riesgo.
Fisiopatlogicos Tratamientos Situacin
Lesiones cutneas:
Edema, sequedad de
piel, perdida de
elasticidad
Inmunosupresores:
Radioterapia,
corticoides, citostaticos.
Inmovilidad por dolor,
fatiga, estrs.
Trastornos del aporte de
oxigeno: Enfermedades
cardiopulmonares,
vasculares perifricas,
xtasis venoso.
Sedantes:
Benzodiazepinas.
Arrugas en la ropa de la
cama, pijama, objetos
de limpieza.
Alteraciones
nutricionales:
Desnutricin, obesidad,
deshidratacin.
Otros: Dispositivos y
aparatos (escayolas,
tracciones, respiradores,
sondaje vesical y
nasogrstrica)
Falta de educacin
sanitaria de los
pacientes.
Trastornos
inmunolgicos:
Neoplasias, infecciones.
Falta de criterios
unificados por parte del
equipo asistencial.
Alteraciones del estado
de conciencia:
confusin, coma.
Trastornos neurolgicos:
Dficit sensoriales y
motores.
Incontinencia: urinaria
y/o fecal.
2. PREVENCION DE LAS UPP
Se ha de analizar el riesgo de cada paciente para determinar las
acciones necesarias que eviten la aparicin de las ulceras.
Los objetivos sern:
1) Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.
2) Mantener y mejorar el estado de su piel.
3) Protegerla ante los efectos adversos de la presin, friccin y
cizallamiento.
2.1. VALORACION DEL RIESGO
Para valorar el riesgo se recomienda utilizar la escala validada
de Braden (anexo I). Segn la puntuacin se clasificarn los
pacientes con riesgo alto, moderado y bajo. Esta puntuacin dar
una idea de quienes son los pacientes que necesitan una
monitorizacin ms estrecha. Esta escala tiene mayor sensibilidad
y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales. No se
aconseja modificar la escala, si no se puede validar con tal de
asegurarnos la sensibilidad, especificidad y variabilidad entre
observadores.
Se recomienda hacer la escala al principio y como mnimo una vez
al ao. Tambin se aconseja que, si el paciente presenta cualquier
cambio, se vuelva a realizar.
2.2. MANTENIMIENTO DE LA PIEL
Se ha de inspeccionar la piel cada da de forma sistemtica,
prestando ms atencin en las zonas de protuberancias. Se ha de
vigilar si hay sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin.
Hay que mantener la piel limpia y seca siempre. Se
recomienda utilizar agua tibia y jabn neutro y poco irritante. No
hay que realizar friccin sobre la piel.
Minimizar los factores ambientales que provocan sequedad de
la piel. Si el paciente tiene la piel muy seca, se utilizaran cremas
hidratantes.
No se aconsejan los masajes sobre las prominencias seas.
Si el paciente presenta incontinencia se ha de hacer el cambio
de paales ms frecuentemente. La humedad producida por la
incontinencia fecal o de orina provoca maceracin y edema de la
piel, con lo que la convierte en ms susceptible a la abrasin. Hay
que vigilar tambin los drenajes y el exudado de las heridas.
2.3. ESTADO NUTRICIONAL
Diversos estudios indican que la desnutricin es un factor de
riesgo importante para la formacin de UPP. Por lo que se debe
procurar que la dieta del individuo contenga los alimentos
necesarios para evitar la aparicin de la UPP. Utilizaremos un
instrumento sencillo que identifique el estado de malnutricin
(cantidad de caloras ingeridas, determinacin de protenas y
albmina en sangre). Se realizaran evaluaciones peridicas. Se
har tambin aportacin de vitaminas y suplementos minerales si
existe dficit. (apartado 3.2.).
2.4. MANEJO DE LA CARGA TISULAR
Para minimizar el efecto de la presin se deben considerar
tres elementos:
1. Ejercicio fsico (crear un plan de estimulo de actividad y
movimiento).
2. Cambios posturales.
3. Utilizacin de superficies especiales.
2.4.2. Cambios posturales.
Los cambios posturales son muy importantes, tanto en la
prevencin como en el tratamiento de las ulceras (tabla 2).
Evitar colocar al paciente sobre las ulceras para no interferir en su
curacin.
Los pacientes de mayor peso necesitan un mayor nmero de
recolocaciones.
Utilizar cojines para elevar la UPP sobre la superficie de apoyo.
Evitar dispositivos en forma de flotador.
Tabla 2.
Paciente encamado Paciente sentado
Prevencin Hacer cambios de
postura al menos
cada 2 horas
Se debe recolocar
cada 15 minutos. Si
no lo puede hacer lo
realizara un cuidador
cada hora.
Mantener el cabezal
de la cama lo ms
plano posible
Mantener al paciente
de forma correcta
desde un punto de
vista postural
(espalda recta).
Evitar colocarlo
sobre los trocnteres
Evitar los
dispositivos (cojines)
en forma de flotador.
Utilizar cojines y
cuas de espuma
para eliminar la
presin sobre los
tobillos.
Si no es posible
mantener estas
recomendaciones, se
debe llevar al
paciente a la cama.
No se aconseja
vendar los talones
para poder
inspeccionarlos a
diario.
Tratamiento
No apoyar el
paciente sobre la
lesin nunca. Si no
es posible disminuir
el tiempo de
exposicin de la
ulcera a la presin,
incrementando los
cambios posturales.
Si tiene una ulcera
en la superficie de
apoyo:
Evitar que este
sentado
permanentemente
solo periodos
limitados (comer,
cenar)
Utilizar superficies de
descanso
adecuadas.
Las superficies no
substituyen la
movilizacin.
2.4.3. Superficies de descanso.
Existen una importante variedad de superficies, pero no hay
estudios que demuestres que una superficie sea mejor que la otra.
Hay que valorar que superficie escogemos, segn la situacin
cnica del paciente y las caractersticas de la superficie de apoyo
(tabla 3).
Tabla 3. Recomendaciones para la utilizacin de superficies de
apoyo segn la situacin del paciente.
Riesgo o
situacin
bajo o sin
lesiones
Medio o con
UPP I
Alto o con UPP
II, III o IV
1 opcin colchn
alternante de
celda
pequeas
Colchn
alternante de
celdas
medianas
Colchn de
aire alternante.
2 opcin Sistemas
estticos
Colchn
alternante de
celdas
pequeas
Colchn
alternante de
celdas grandes
3.VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON UPP.
3.1. Historia y exploracin fsica.
Se recomienda hacer la historia clnica, la escala de Braden y
hacer un examen fsico completo, teniendo en cuenta las
enfermedades concomitantes y los tratamientos farmacolgicos del
paciente.
3.2. Valoracin nutricional
El paciente ha de seguir una dieta adecuada para asegurar
una buena nutricin. Se ha de garantizar una aportacin mnima
de: caloras (30-35 kcal/kg/ da), protenas (1,2-1,5 kg/da),
minerales (zinc, hierro), vitaminas (C,A,B) y aportacin hdrica (30
cc agua/Kg/dia).
La desnutricin se puede diagnosticar con parmetros de
alerta: cambios significativos en el peso (prdidas de ms del 5 %
de peso en 30 das o de ms del 10% en los 180 das previos) o
alteraciones en los anlisis (linfocitos < 1.800 y albmina < 3,5
mg/dl). Hay que repetir la valoracin del estado nutricional cada 3
meses.
3.3. Valoracin psicosocial
Es necesario identificar el cuidador principal y valorar sus
habilidades y disponibilidad y tambin valorar los recursos de los
pacientes, para establecer el plan de tratamiento.
3.4. Valoracin de la lesin.
3.4.1. Localizacin y clasificacin de las UPP
Las zonas ms comnmente afectadas son las prominencias
seas, como sacro, trocnteres, tuberosidades isquiticas, talones y
codos.
Estadios de las UPP
Estadio I:
Epidermis y dermis no destruidas.
Eritema y piel intacta que se blanquea con la presin.
En pacientes con piel oscura se pude ver como edema,
induracin, decoloracin y calor.
Estadio II:
Epidermis y/o dermis destruidas.
lcera superficial que se presenta como una erosin, flictenas
o crter superficial.
Estadio III:
Destruccin de la epidermis, dermis y capa subcutnea que
puede afectar la fascia subyacente pero no la atraviesa.
La ulcera se presenta clnicamente como un crter profundo,
generalmente con ligero exudado y con los mrgenes bien
definidos.
Estadio IV:
Perdida de todo el espesor cutneo y destruccin extensa,
necrosis tisular o afectacin del tejido muscular, seo y
estructuras de soporte (tendones y capsula articular).
Tambin se pueden observar oquedades y trayectos
fistulosos.
Se debe tener en cuenta que los msculos y el tejido
subcutneo son ms susceptibles a la lesin que la epidermis. Por
tanto, se ha de sospecha un mayor dao del que puede indicar la
lesin de la superficie cutnea. En todo caso se habr de retirar el
tejido necrtico, antes de determinar la estadificacin de la lcera.
El registro de la valoracin inicial de una lesin habra de estar
estandarizado y habra de constar de parmetros que faciliten la
continuidad de las curas y la evaluacin del proceso. La valoracin
de la lesin ha de incluir, como mnimo, los parmetros siguientes:
1. Localizacin de la lesin
2. Estadio: I, II, III, IV
3. Dimensiones: longitud/anchura (dimetro mayor y menor).
4. Si hay cavidad o no.
5. Tipo de tejido al fondo de la lesin: eritema, esfacelos,
epitelizacin, granulacin, necrosis.
6. Presencia de Exudado: abundante, escaso, hemorrgico,
purulento, seroso.
7. Presencia de dolor: continuo, intermitente, nunca, solo en
la cura.
8. Signos de infeccin.
9. Fecha de curacin.
La lcera se ha de revalorar por lo menos una vez a la semana y
antes si se producen un deterioramiento, para poder reconsiderar el
plan de tratamiento.
Los signos de alerta en relacin con el deterioro de una lcera
son: aumento del exudado y edema de bordes, ausencia de tejido
de granulacin y exudado purulento. Una ulcera tendra que
mostrar una mejora entre la segunda y cuarta semana del
tratamiento, si no se modificara la actuacin. En los pacientes
terminales el objeto seria mantener el confort y el bienestar del
individuo.
4. TRATAMIENTO
Los cuatro componentes bsicos de un plan efectivo de curas de
una UPP, son: Desbridamiento del tejido necrtico; Limpieza de la
herida; Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin
bacteriana y ultizacin de un apsito.
4.1. Desbridamiento.
El tejido necrtico (escara negra o roja, hmeda o seca) en la ulcera
favorece la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin.
La eliminacin del tejido desvitalizado es necesario para la curacin
de la ulcera.
Las UPP del taln con escara seca no necesitan ser
desbridadas, a no ser que muestren edema, eritema, fluctuacin o
supuracin.
El desbridamiento puede se autoltico, mecnico, enzimtico y
quirrgico o una combinacin de estos. En el estadio II se hace
desbridamiento autoltico con apositos oclusivos que favorecen la
cura hmeda. Solo en los estadios III y IV es necesario recurrir al
desbridamiento mecnico o quirrgico.
Desbridamiento autoltico
Es una forma de desbridamiento selectiva y atraumtica. Se basa
en el principio de la cura hmeda. Los productos, que existen en el
mercado, favorecen la humedad en la lcera y la autodigestion de
los tejidos desvitalizados por enzimas propias del organismo. Los
hidrogeles con estructura amorfa y los apsitos que favorecen la
cura hmeda tienen capacidad de producir desbridamiento
autoltico.
Desbridamiento mecnico
Utiliza tcnicas no selectivas y por tanto, eliminan tejido viable
y no viable. Incluye la hidroterapia, los apsitos hmedos-secos y
los dextrameros. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar
heridas y suavizar escaras. Limpiar con una jeringa de 20 y una
aguja de 0,9x25 proporciona fuerza suficiente para eliminar escaras,
bacterias y otros residuos. Los apositos hmedos-secos y
dextrameros son tcnicas en desuso.
Desbridamiento enzimtico
Es una tcnica adecuada cuando no se puede hacer un
desbridamiento quirrgico. En el mercado hay diferentes productos
(proteolticos y fibrinolticos). Las curas se han de hacer como
mnimo cada 24 horas. Puede provocar irritacin de la piel
perilesional y se han de utilizar en la fase de granulacin. La
colagenasa (Iruxol
), la ms utilizada, no se ha de emplear
conjuntamente con povidona yodada. Se consigue mayor
efectividad si se mezcla (Iruxol