Oms Sidfilis

ELIMINACIN MUNDIAL
DE LA SFILIS CONGNITA:
FUNDAMENTOS Y
ESTRATEGIA PARA LA ACCIN
Organizacin Mundial de la Salud, 2008
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS,
Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo
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autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproxi-
mada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
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tos patentados llevan letra inicial mayscula.
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sente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector
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Impreso en
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:
Eliminacin mundial de la slis congnita : fundamentos y estrategia para la accin.
1.Slis congnita - prevencin y control. 2.Slis congnita - terapia. 3.Transmisin vertical de enfermedad - prevencin y
control. 4.Diagnstico prenatal. 5.Costo de enfermedad. 6.Atencin prenatal - utilizacin. 7.Prestacin integrada de atencin
de salud. 8.Programas nacionales de salud. 9.Pautas. I.Organizacin Mundial de la Salud.
ISBN 978 92 4 359585 6 (Clasicacin NLM : WC 161)
Abreviaturas y siglas i
Nota de agradecimiento ii
Sinopsis iii
1. Introduccin 1
2. Slis durante el embarazo 3
2.1 Slis en adultos 3
2.2 Efecto de la slis materna sobre el resultado del embarazo 3
2.3 Slis en mujeres embarazadas: la magnitud del problema 5
3. Intervenciones para prevenir la slis congnita 7
3.1 Diagnstico 7
3.2 Tratamiento 8
3.3 Costo/ecacia 8
4. Desafos para la prevencin de la slis congnita en diferentes niveles del
sistema de salud 10
4.1 Evaluacin de programas 10
4.2 Servicios de salud: estudios de casos en Bolivia, Kenya y Sudfrica 11
4.3 Trabajo con la comunidad 12
4.4 Respuesta a los desafos: los cuatro pilares de la estrategia para la eliminacin de la slis congnita 13
5. Objectivos para la eliminacin de la slis congnita 14
5.1 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio 14
5.2 Objetivo general: eliminacin mundial de la slis congnita como problema de salud pblica 14
5.3 Objetivo especco: prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo 14
6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional 15
6.1 Proceso dirigido por los pases 15
6.2 Enfoque integrado 15
6.3 Enfoque del diagnstico y tratamiento basado en derechos 15
6.4 Alianzas y colaboracin 15
7. La estrategia 16
7.1 A nivel mundial 16
7.2 A nivel nacional: los cuatro pilares 16
8. Functiones y responsabilidades 20
8.1 Funcin de la OMS a nivel mundial: liderazgo 20
8.2 Funcin de la OMS a nivel regional: liderazgo y apoyo tcnico 20
8.3 Funcin de la OMS a nivel nacional: asistencia tcnica 20
8.4 Funciones de los pases en la aplicacin de la estrategia 21
Bibliografa 24
Anexo 1. Pruebas de deteccin de la slis adulta y congnita 26
Anexo 2a. Pauta general para la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo 29
Anexo 2b. Pauta general para el tratamiento preventivo y el cuidado de la slis congenita en al recin nacido 36
Anexo 3. Metas e indicadores 40
NDICE
i
Abreviaturas y siglas
AVAD Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad
IEC Informacin, educacin y comunicacin
IgG Inmunoglobulina G
ITS Infeccin de transmisin sexual
ODM Objetivo de Desarrollo del Milenio
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no gubernamental
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
RHR Departamento de la OMS de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas
RPR Prueba rpida de reagina plasmtica
SIDA Sndrome de inmunodeciencia adquirida
TPHA Prueba de hemaglutinacin de Treponema pallidum
TPPA Prueba de aglutinacin de partculas de Treponema pallidum
UNICEF Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas
VDRL Prueba de Veneral Disease Research Laboratory
VIH Virus de la inmunodeciencia humana
Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin
El contenido de este documento se basa en las deliberaciones y revisiones de un grupo de expertos durante la REUNIN
CONSULTIVA TCNICA SOBRE LA ELIMINACIN DE SFILIS CONGNITA, celebrada el 1 y 2 de diciembre de 2004 en
Ginebra (Suiza).
Los expertos fueron:
Ron Ballard, Frieda Behets, Natalia Berillo, Stuart M. Berman, Kent Buse, Eduardo Campos de Oliveira, Chen Xiang Sheng,
Peter Gichangi, Steve Gloyd, Frances Grange, Sarah Hawkes, Kathy Herschderfer, Pascale Hancart-Petitet, Mazeda Hos-
sain, Kathleen Irwin, Elsa Jacinto, Fran Judson, Tippawan LiabSuetrakul, Assia Brandrup Lukanow, Andr Meheus, Marvel-
lous M. Mhloyi, Florence A. Mirembe, Pablo Montoya, Saiqa Mullick Jean Pape, Catalin Popescu, Pablo Snchez, Sopheap
Seng, Freddy Tinajeros, Anne Tinker, Damian Walker y Yue-Ping Yin.
Tambin participaron en la reunin los siguientes funcionarios de las Naciones Unidas:
UNFPA Vincent Faveau
UNICEF Chewe Luo
UNAIDS Catherine Hankins
OMS Albert Bacci, Nathalie Broutet, Catherine dArcangues, Luc de Bernis, Bidia Deperthes, Bruce Dick, Sibongile Dludlu,
Timothy Farley, Peter Fajans, Monir Islam, Ulrich Laukamm-Josten, Thrse Lesikel, Ornella Lincetto, Matthews Mathai,
Stefanie Meredith, Francis Ndowa, Rosanna Peeling, Gabriele Riedner, Andreas Reis, Julia Samuelson, George Schmid,
Della Sherratt, Sacha Sidjanski, Richard Steen, Benot Soro, Bradley Stoner, Julia Valderrama, Paul Van Look, Juliana Yartey,
Nevio Zagaria, Isabelle de Zoysa y Jelka Zupan.
Este documento ha sido preparado por: Stefanie Meredith, Sarah Hawkes, Georges Schmid, Nathalie Broutet.
ii
Nota de agradecimiento
A pesar de existir medidas prolcticas ecaces, como
el uso del preservativo, y opciones teraputicas ecaces
y relativamente baratas, la slis sigue constituyendo un
problema a escala mundial, con 12 millones de personas
infectadas cada ao. Las mujeres embarazadas infectadas
por slis pueden transmitir la infeccin al feto (slis con-
gnita), lo cual provoca resultados adversos graves para
el embarazo en un 80% de los casos. La cifra estimada
de embarazos afectados es de dos millones cada ao;
de stos, alrededor de un 25% termina en muerte fetal o
aborto espontneo y en otro 25% el recin nacido presenta
bajo peso al nacer o infeccin grave, dos factores asocia-
dos con un mayor riesgo de muerte perinatal. A pesar de
todo, por lo general sigue infravalorndose la carga que
representa la slis congnita.
A diferencia de la mayora de infecciones neonatales,
la slis congnita es una enfermedad prevenible que
podra eliminarse mediante un cribado prenatal ecaz y el
tratamiento de las embarazadas infectadas. La eliminacin
de la slis congnita reducira el nmero de abortos,
muertes fetales, partos prematuros, neonatos de bajo peso
al nacer y muertes perinatales, lo que contribuira a alcan-
zar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con
la salud maternoinfantil.
Es posible reducir considerablemente la slis congnita
mediante intervenciones relativamente simples centradas
en la atencin materna y neonatal. En muchas partes del
mundo ya existen los elementos necesarios para la preven-
cin de la slis congnita: la mayora de pases disponen
de directrices para el cribado sistemtico prenatal de la s-
lis; por lo general el grado de atencin prenatal es alto; las
pruebas de deteccin son baratas y pueden realizarse en
el nivel primario de atencin; el tratamiento con penicilina
no es caro y el medicamento est incluido en la lista de
medicamentos esenciales de todos los pases. No obstante,
a pesar de todos estos factores, la slis congnita sigue
presentando una gran carga de morbilidad.
El objetivo mundial general de la presente iniciativa es la
eliminacin de la slis congnita como problema de salud
pblica, lo que se conseguir mediante la reduccin de la
prevalencia de la slis en las mujeres embarazadas, as
como la prevencin de la transmisin de la slis de la
madre al nio. La estrategia de la Organizacin Mundial de
la Salud para la eliminacin de la slis congnita descansa
sobre cuatro pilares (vase el Recuadro 1).
Sinopsis
Recuadro 1. Cuatro pilares para la eliminacin de la slis congnita

Pilar 1:
Garantizar el compromiso continuado y la promocin por parte de las instancias polticas.
Pilar 2:
Ampliar el acceso a los servicios sanitarios maternoinfantiles y mejorar la calidad de stos. Garantizar el
cribado y el tratamiento adecuado de toda mujer embarazada, y reducir el nmero de oportunidades desaprovecha-
das para realizar pruebas de deteccin a mujeres fuera de la atencin maternoinfantil.
Pilar 3:
Someter a pruebas de deteccin y tratar a mujeres embarazadas y sus parejas. Las pruebas diagnsticas de
la slis actualmente disponibles son ecaces, asequibles y requieren un apoyo logstico mnimo. Debera tratarse a
todas las mujeres infectadas y sus parejas, as como a los nios nacidos de madres infectadas no tratadas durante
el embarazo.
Pilar 4:
Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin. Mejorar los sistemas de vigilancia, desarrollar
indicadores y reforzar los sistemas de seguimiento y evaluacin.
iii
iv
Cuatro principios orientan la accin a nivel nacional para
controlar la slis congnita. Estos son:
El proceso debe ser dirigido por el pas, teniendo en
cuenta las condiciones especcas en cuanto a cultura,
epidemiologa y cuidados prenatales.
Debe adoptarse un enfoque integrado, vinculndolo
a otros servicios de atencin maternoinfantil (preven-
cin de la transmisin del virus de inmunodeciencia
humana (VIH) de madre a hijo, pruebas de deteccin
del paludismo, etc.), iniciativas de salud reproductiva
y sexual (programas para controlar la lcera genital y
otras infecciones de transmisin sexual) y servicios de
atencin primaria.
Debe aplicarse un enfoque basado en derechos, con-
riendo a las mujeres el derecho a la informacin, al
asesoramiento y la condencialidad.
Las alianzas y la colaboracin son esenciales para
utilizar de forma ptima los recursos disponibles.
Para reducir y, nalmente, eliminar la slis congnita como
problema de salud pblica se precisa una mayor promocin
y sensibilizacin tanto a nivel nacional como internacional,
junto con el compromiso sostenido de aplicar las sencillas y
ecaces medidas que se necesitan. Sera muy conveniente
establecer acciones coordinadas para ofrecer un paquete
completo de cuidados sanitarios a la madre y el recin
nacido (combinar, por ejemplo, las pruebas de deteccin
y el tratamiento del VIH, el paludismo y la slis con otros
esfuerzos para mejorar la salud de las embarazadas). Las
acciones dirigidas a eliminar la slis congnita se vern
favorecidas por el control simultneo de la slis infecciosa
en la poblacin general.
Desde el descubrimiento de la penicilina, la slis no slo
puede prevenirse, sino tambin tratarse. A pesar de ello,
esta enfermedad sigue constituyendo un problema mundial,
con una incidencia estimada de 12 millones de personas
infectadas cada ao. Las mujeres gestantes infectadas por
slis pueden transmitir la infeccin al feto, provocndole
slis congnita, que conlleva efectos adversos graves para
el embarazo en hasta el 80% de los casos.
1
Sin embargo,
existen opciones de cribado y tratamiento sencillas y
costoecaces que podran evitar y, en ltima instancia,
eliminar la slis congnita. La actual atencin internacional
sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (vase
el Recuadro 2) ofrece una oportunidad nica para movilizar
actuaciones dirigidas a la prevencin y posterior eliminacin
de la slis congnita.
La slis congnita es una afeccin grave, pero prevenible,
que puede eliminarse mediante el cribado ecaz de la slis
en mujeres embarazadas y el tratamiento de las infectadas.
La slis congnita afecta a un nmero de recin nacidos
mayor que cualquier otra infeccin neonatal, incluida la
infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH)
y el ttanos, que son objeto de atencin mundial en la actu-
alidad.
2
A pesar de ello, la carga de la slis congnita sigue
estando infravalorada tanto a nivel nacional como interna-
cional.
1
A diferencia de muchas infecciones neonatales, la
slis congnita puede prevenirse de forma ecaz mediante
el sometimiento a pruebas de deteccin y el tratamiento de
las mujeres embarazadas, lo cual, adems de ofrecer ven-
tajas inmediatas para la madre, permite localizar y ofrecer
tratamiento a las parejas posiblemente infectadas.
Est ampliamente demostrado que el sometimiento de
mujeres embarazadas a pruebas serolgicas reactivas a la
slis, seguido del tratamiento de las seropositivas, con-
stituye una intervencin costoecaz, barata y viable para
prevenir la slis congnita y mejorar la salud infantil.
3
En
1995, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
puso en marcha una campaa regional para reducir la tasa
de slis congnita en las Amricas a menos de 50 casos
por 100 000 nacidos vivos. La estrategia consisti en: (1)
aumentar la disponibilidad de los cuidados prenatales;
(2) realizar de forma sistemtica pruebas serolgicas de
deteccin de la slis durante la atencin prenatal y en el
parto, y (3) promover el rpido tratamiento de las gestantes
infectadas.
4
Recuadro 2. Objetivos de Desarrollo del Milenio
Entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por todos los Estados miembros de las Naciones Unidas
en 2001 se cuentan tres objetivos directamente relacionados con la salud maternoinfantil.
ODM 4: Reducir la mortalidad infantil
Reducir, entre 1990 y 2015, en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los nios menores de 5 aos.
ODM 5: Mejorar la salud materna
Reducir, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes.
ODM 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
Detener y comenzar a reducir para 2015 la propagacin del VIH/SIDA.
Detener y comenzar a reducir para 2015 la propagacin del paludismo y otras enfermedades graves.
1. Introduccin
1
Recientemente se han publicado varios artculos de van-
guardia sobre slis materna y congnita en el Boletn de
la Organizacin Mundial de la Salud para llamar la aten-
cin sobre el problema de la slis congnita y defender las
actuaciones dirigidas a su eliminacin en todo el mundo.5
El Grupo Consultivo Cientco y Tcnico del Departamento
de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS
ha dado su aprobacin a una estrategia para la eliminacin
mundial de la slis congnita, y ha incluido la eliminacin
de esta enfermedad en el plan de trabajo del Departamento
para 20042009.
Muchos pases ya cuentan con los elementos necesarios
para la prevencin de la slis congnita: la mayora dispone
de directrices para el cribado sistemtico prenatal de la s-
lis; el grado de atencin prenatal es generalmente alto, las
pruebas de deteccin son de bajo costo y tcnicamente
aplicables incluso en el nivel primario de atencin sanitaria
(especialmente, las nuevas pruebas rpidas); el tratamiento
con penicilina es barato y el frmaco est incluido en la
lista de medicamentos esenciales de todos los pases. Sin
embargo, y a pesar de todos estos factores, la slis cong-
nita sigue presentando una alta carga de morbilidad.
Para prevenir la slis congnita es necesaria una mayor
concienciacin sobre el alcance y la gravedad de la slis,
especialmente en mujeres embarazadas y nios, a todos
los niveles de la atencin sanitaria, incluidos los planica-
dores de polticas, los funcionarios de salud pblica y los
proveedores de salud,. Adems, se debe informar sobre la
enfermedad a los usuarios de los servicios en comunidades
diana, convencindolos de que la prevencin y el tratamiento
pueden aportar ventajas sustanciales para la salud de las
mujeres y los nios. La movilizacin comunitaria, a travs
de los medios de comunicacin o planteamientos de base
comunitaria, podra ser importante para informar al pblico
sobre la cuestin y estimular la demanda de pruebas de
deteccin de la slis. Lo ideal sera que las pruebas de la
slis formaran parte de un paquete de servicios sanitarios
maternoinfantiles (por ejemplo, la iniciativa Reducir los ries-
gos del Embarazo, que combina las pruebas de deteccin y
el tratamiento del VIH, SIDA, el paludismo y la slis).
La incidencia de la slis congnita puede reducirse de
forma signicativa mediante un conjunto relativamente
simple de intervenciones ya existentes. Sin embargo,
mientras la slis sea prevalente en adultos, la probabili-
dad de transmisin congnita seguir siendo alta. Por eso,
la eliminacin sostenible de la slis congnita requiere la
coordinacin de esfuerzos para reducir las tasas de slis
infecciosa.
Este documento va dirigido a los planicadores de polticas
de los pases y las organizaciones multilaterales, as como
a otras partes interesadas, donantes y fundaciones con par-
ticipacin en la salud internacional. En l se recogen los
datos bsicos y la justicacin de las estrategias nacionales
e internacionales para la eliminacin de la slis congnita.
Como primer paso, se ha de llegar a un acuerdo sobre los
objetivos a corto y largo plazo, y se ha de poner en prctica
la estrategia, que es simple y viable.
2
2.1 Slis en adultos
La slis es una enfermedad sistmica de transmisin sexual
causada por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum. Si
no se trata en su etapa primaria aguda se convierte en una
enfermedad crnica.
La slis presenta tres estadios:
el estadio primario comienza 21 das (intervalo: 1090
das) despus de la infeccin; la persona infectada
desarrolla una lcera genital indolora durante 26
semanas;
el estadio secundario se caracteriza por erupciones
cutneas por todo el cuerpo, frecuentemente con
ebre y dolor muscular. Este estadio, que tambin
dura 26 semanas, va seguido de una fase latente de
muchos aos, durante la cual no se observan signos
ni sntomas.
a
Sin embargo, incluso durante esta fase,
las espiroquetas pueden circular ocasionalmente en
la sangre, si bien la frecuencia es cada vez menor a
medida que va pasando el tiempo; como resultado,
prcticamente todos los rganos del organismo pueden
resultar infectados;
el estadio terciario se inicia varios aos o decenios
despus de la infeccin, y puede adoptar la forma de
neuroslis (que afecta al cerebro o la mdula espinal),
slis cardiovascular (que afecta a la aorta y el corazn)
o slis tarda benigna (que afecta principalmente a la
piel). Estas complicaciones se desarrollan en cerca del
40% de las personas con infeccin latente a falta de
tratamiento antibitico.
b
2.2 Efecto de la slis materna sobre el
resultado del embarazo
Los microorganismos infecciosos (T. pallidum ) en la sangre
de una mujer embarazada pueden pasar al feto, especial-
mente en la fase temprana de la infeccin (denominada
slis temprana).
a
La mayor parte de las mujeres con slis
de menos de un ao de duracin transmitirn la infeccin
al nio no nato. Si bien la infeccin es transmisible al feto
a partir de las nueve semanas de gestacin, la transmisin
suele tener lugar entre la 16 y la 28 semana del emba-
razo.
La probabilidad de transmisin est directamente relacio-
nada con el estadio de la slis materna durante el emba-
razo o el estadio del embarazo al adquirir la infeccin. En la
slis materna temprana, la tasa de transmisin materno-
fetal puede alcanzar el 80%, mientras que en la slis tarda
la infectividad se reduce.
6
La concentracin de espiroque-
tas en la sangre es mxima durante los dos primeros aos
tras la infeccin, a partir de los cuales va disminuyendo
lentamente como resultado de la inmunidad adquirida. As
pues, el riesgo de infeccin para la pareja sexual es mximo
durante los dos primeros aos y desaparece casi por com-
pleto posteriormente; sin embargo, el riesgo de transmisin
materno-fetal perdura. El curso de la infeccin materna no
parece verse alterado por el embarazo.
6
Dado que la infeccin por slis puede tardar de 10 a 45 das
en ser detectable por anlisis de sangre, una prueba inicial
negativa no garantiza la ausencia de infeccin. Las mujeres
embarazadas con una primera prueba negativa deben volver
a ser examinadas en un momento posterior del embarazo o
en el parto. Los datos sobre la incidencia de la slis cong-
nita entre lactantes nacidos vivos son limitados por varios
motivos, como la dicultad del diagnstico, la posibilidad
de infecciones asintomticas y la ausencia de sistemas de
vigilancia o noticacin. Si bien existe gran variedad en la
manera de noticar resultados adversos de embarazos de
mujeres infectadas por slis, suelen aceptarse como tales
el aborto espontneo, la muerte perinatal, el bajo peso al
nacer (incluido el nacimiento prematuro) y la infeccin por
slis neonatal.
710
Se han propuesto varios modelos para estimar los resulta-
dos adversos del embarazo de mujeres infectadas por slis,
con resultados que oscilan entre el 50% y el 80%.
710
En los
cuadros 1 y 2 se reeja el intervalo de resultados adversos
estimados o noticados por slis materna no tratada y el
nmero estimado de casos anuales de slis congnita.
a
A efectos teraputicos, la slis se divide en slis temprana (menos de
un ao de infeccin) y slis tarda.
b
Con la administracin generalizada de antibiticos, la slis terciaria es
menos frecuente en la actualidad.
2. Slis durante el embarazo
3
Resultado del
embarazo
Estudio
Harman
9
Ingraham
11
Schulz et
al.
8, a
Hira et al.
7, b
Watson-
Jones
10, c

et al.
Carga mundial de ITS*
Muerte fetal
o aborto
17% 22% 3040% 22% 25% 20%
Muerte perinatal 23% 12% 1020% Sin datos Sin datos 15%
Infeccin del
lactante
21% 33% 1020% 2% Sin datos 20%
Nacimiento pre-
maturo o bajo
peso al nacer
Sin datos Sin datos No estudiado 33% 25% 20%
Sin resultado
adverso
61% 67% 5080% 57% 49% 75%
4
a
Estimaciones de un modelo matemtico.
b
Este estudio subestim la infeccin neonatal, puesto que todos los hijos de madres seropositivas fueron tratados al nacer.
c
Este estudio se limit a madres serorreactivas con ttulos elevados (RPR 1:8), que representaban el 73% de todas las mujeres con slis activa.
* Estimaciones utilizadas en Global Burden of Disease 2000, Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.
Cuadro 1.
Tasas de resultados adversos de la slis materna no tratada
a
Modicado a partir del modelo de Watson-Jones para reejar la proporcin de mujeres seropositivas que no recibieron tratamiento previamente.
b
Calculados como: 2,1 millones de casos maternales x A x B x C.
c
Se incluye aborto/prdida fetal, muerte perinatal, nacimiento prematuro/bajo peso al nacer e infeccin neonatal.
Cuadro 2.
Estimaciones de la incidencia anual de slis congnita
Proporcin de mujeres sero-
positivas con:
Modelo conservador
(Watson-Jones et al.)
10
Modelo intermedio
(Schulz et al.)
8
Modelo menos conservado
(Global Burden of Disease, 0MS, 2000)
a. Slis no tratadas 0,95
a
1,0 1,0
b. Ttulo serolgico elevado
( 1:8)
0,73
c. Resultado adverso del
embarazo por slis
0,49 0,65 0,75
Casos anuales de slis
congnita en el mundo
b, c
713 600 1 365 000 1 575 000
2.3 Slis en mujeres embarazadas:
la magnitud del problema
Sin vigilancia activa, es difcil valorar con precisin el
nmero anual de mujeres embarazadas con slis. En
estudios de los aos setenta y ochenta, revisados en Hira
et al.,
7
se puso de maniesto un amplio intervalo de valores
de seroprevalencia en mujeres embarazadas atendidas en
clnicas prenatales, desde un 0,03% en Escocia hasta el
16,0% en Brasil. Sin embargo, no se intent estimar el total
de mujeres embarazadas infectadas en todo el mundo. En
Gerbase et al.
12
se estim la prevalencia mundial de slis
activa en 1999 en 12 millones de casos. Sin embargo, esta
cifra incluye a todas las personas con slis activa, sin espe-
cicacin del nmero de mujeres embarazadas.
En Mullick et al. (no publicado, 2004) se revis la literatura
especializada sobre slis materna y se conrm la alta
prevalencia noticada en varios pases, muy especialmente
en Etiopa (13%), Swazilandia (13%) y Mozambique (12%)
(Cuadro 3).
Regin OMS Pas N
o
de estudios
N
o
de mujeres
examinadas
Seroprevalencia
en mujeres
embarazadas (%)
frica Benin 28 18 790 1,68
Burkina Faso 3 17 322 0,21
Camern 10 6 306 2,81
Costa de Marl 1 1 201 1,30
Etiopa 3 3 582 2,74
Ghana 31 28 082 0,40
Kenya 4 14 694 2,29
Malawi 42 32 752 3,67
Mal 1 549 2,00
Nigeria 13 68 930 2,35
Senegal 21 10 463 0,41
Sudfrica 1 271 8,40
Uganda 2 2 379 6,49
Zimbabwe 2 6 967 0,76
Amricas Argentina 1 1 056 1,61
Brazil 4 4 203 2,15
Guatemala 1 1 170 0,09
Hait 16 7 710 5,75
Sudeste asitico Bangladesh 2 508 2,57
India 1 600 1,00
Indonesia 1 395 0,80
Europa Azerbaiyn 1 407 1,70
Finlandia 1 59 112 1,50
Mediterrneo Este Somalia 4 1 538 0,91
Sudn 1 800 1,50
Pacco occidental China 6 126 032 0,44
Malasia 1 1 070 0,30
Repblica de Corea 4 7 126 0,11
Papa Nueva Guinea 1 5 385 7,10
Samoa occidental 1 441 0,40
Vanuatu 7 1 611 2,42
Total 215 431 452
Fuente: Base de datos de la OMS sobre estudios de incidencia/prevalencia de ITS, 2003.
5
Cuadro 3.
Estudios de seroprevalencia de la slis materna 19972003
Sin embargo, estas cifras se desprenden de estudios pub-
licados, sujetos a diversas limitaciones posibles, como la
falta de datos de muchos pases, la sobrerrepresentacin de
las poblaciones urbanas, el tamao reducido de las mues-
tras y la asuncin de que las mujeres solicitan cuidados
prenatales. As pues, es probable que en estos estudios se
subestime la carga total de la slis materna en los pases
en desarrollo.
Ms recientemente, los investigadores de la OMS han
desarrollado una estrategia para evaluar los datos de mor-
bilidad materna disponibles en cada pas. Esta accin de la
6
OMS conlleva no slo examinar la literatura publicada, sino
tambin los datos nacionales de vigilancia sobre mujeres
embarazadas obtenidos en el marco de los programas
nacionales de vigilancia del VIH. Este trabajo, que todava
se est llevando a cabo, presenta el potencial de arrojar una
estimacin ms exhaustiva de la carga mundial de la slis
en el embarazo. Por ejemplo, existen 31 informes de vigi-
lancia diferentes sobre seroprevalencia de la slis en las
poblaciones de embarazadas de Ghana, lo que supone la
valoracin del estado serolgico de ms de 28 000 mujeres,
con una seroprevalencia del 0% al 0,8%.
3.1 Diagnstico
3.1.1 Slis
Existe un amplio abanico de herramientas para
diagnosticar la slis (vase el Anexo 1); un examen
detenido de las mismas se puede encontrar en Peeling
& Ye.
13
El diagnstico de laboratorio tradicional para
el ser adulto se basa en el uso inicial de una prueba
de deteccin no treponmica. Estas pruebas detectan
anticuerpos contra antgenos reagnicos presentes tanto
en T. pallidum como en algunos tejidos humanos, por lo
que no son especcas de esta espiroqueta. Ejemplos de
estas pruebas son la VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) y la prueba rpida de reagina plasmtica
(RPR). Si se obtiene un resultado positivo en una prueba de
deteccin, se utilizar el suero en una prueba treponmica
conrmatoria con un antgeno especco de T. pallidum
como, por ejemplo, la prueba de hemaglutinacin de
T. pallidum (TPHA) y la de aglutinacin de partculas de
T. pallidum (TPPA).
Las pruebas no treponmicas presentan la ventaja de ser
baratas y sensibles (especialmente en la fase temprana
de la infeccin); adems, la prueba RPR puede llevarse
a cabo de forma bastante rpida. Sin embargo, estas
pruebas no pueden realizarse con sangre entera, se
requiere un microscopio o rotor para su procesamiento
y es frecuente que los tcnicos de laboratorio poco
experimentados malinterpreten los resultados debido a
que la lectura de los mismos es subjetiva. Los estudios
han puesto de maniesto un amplio margen en la ablidad
de los resultados de las pruebas no treponmicas.
Las pruebas treponmicas, siendo en teora ms
especcas que las no treponmicas, tambin pueden
arrojar resultados falsos positivos. Adems, no pueden
diferenciar entre personas con slis activa (no tratada) y
las que ya fueron tratadas con xito contra la infeccin. En
ambos casos, las pruebas treponmicas darn resultado
positivo. Por su parte, las pruebas no treponmicas s
pueden distinguir entre las infecciones recientes o
actuales y las infecciones anteriores ya tratadas.
Se recomienda combinar ambos tipos de pruebas.
Los anlisis conrmatorios tradicionales requieren
un equipo de laboratorio costoso y una competencia
tcnica especializada, por lo que raramente se
encuentran fuera de laboratorios de referencia. Sin
embargo, estos anlisis pueden reemplazarse ahora con
pruebas treponmicas rpidas y sencillas en el lugar
de atencin que, adems de utilizar sangre entera y no
requerir una formacin especializada ni equipamiento
ni condiciones de almacenamiento especiales, cuestan
entre US$ 0,451,40. En la actualidad existen varias
pruebas rpidas, con sensibilidades del 8598%
y especicidades de 9298% frente a las pruebas
treponmicas convencionales.
La asequibilidad, comodidad y viabilidad de las pruebas
treponmicas rpidas las convierten en interesantes
herramientas, no slo como anlisis conrmatorios, sino
tambin como pruebas de deteccin inmediata en el
mbito de la atencin primaria o en reas donde no se
dispone de servicios de laboratorio. Sin embargo, dado
que los anticuerpos treponmicos persisten durante
aos, independientemente de si los pacientes reciben
tratamiento o no, estas pruebas treponmicas rpidas
no sirven para comprobar la ecacia del tratamiento o
distinguir una infeccin activa de una antigua infeccin
ya tratada.
En reas con una baja prevalencia de la slis o donde
no se ha contado anteriormente con pruebas de
deteccin, debera considerarse aplicar un tratamiento
provisional a toda persona que d positivo en una prueba
treponmica rpida. En reas donde la prevalencia de
la slis es alta, las pruebas treponmicas rpidas son
poco tiles como pruebas de deteccin, puesto que una
gran proporcin de individuos presentarn anticuerpos
como resultado de una infeccin anterior ya tratada. No
obstante, sera preferible administrar tratamiento a las
mujeres seropositivas antes que arriesgarse a no tratar
una infeccin materna. De cualquier modo, sea cual sea
la prevalencia, las pruebas son muy tiles para identicar
a las mujeres sin slis.
3.1.2 Slis congnita
El uso de las pruebas serolgicas en el diagnstico de la
slis congnita en lactantes menores de 15 meses de edad
3. Intervenciones para prevenir la slis congnita
7
es problemtico debido al paso transplacentario pasivo de
IgG de la madre al feto. Por ello, no se recomienda el uso
de pruebas treponmicas en lactantes nacidos de madres
infectadas.
3.2 Tratamiento
3.2.1 Embarazadas
La slis en adultos es de fcil curacin. Dependiendo del
estadio de la infeccin, el tratamiento puede llegar a consistir
simplemente en una nica dosis de penicilina, ampliamente
disponible en mbitos de la atencin primaria de salud. Ms
adelante se exponen las directrices teraputicas en detalle
(vase tambin el Anexo 2a).
14
Si se administra en un momento temprano del embarazo, el
tratamiento de la madre evita de forma ecaz la infeccin
del feto.
6
Incluso en mujeres con slis de larga duracin,
cuyo tratamiento consistira en tres dosis semanales
de penicilina, una sola dosis de este frmaco evitara la
infeccin del feto. Los resultados del embarazo en estas
mujeres es similar al los de las mujeres sin slis.
10
Las nuevas pruebas diagnsticas rpidas de la slis ofre-
cen la posibilidad de tratar a las mujeres con mayor eca-
cia que las pruebas convencionales. Mientras las pruebas
anteriores haban de realizarse en laboratorios a menudo
muy alejados del servicio de atencin primaria de salud
las nuevas pruebas pueden llevarse a cabo in situ de forma
inmediata, lo que permite diagnosticar y tratar a las mujeres
en una sola visita. Esta circunstancia debera incrementar
de forma signicativa el nmero de mujeres tratadas.
3.2.2 Lactantes
Los lactantes nacidos de mujeres serorreactivas que no
hayan recibido tratamiento apropiado deben ser tratados
conforme a los protocolos recomendados por la OMS (vase
tambin el Anexo 2b).
15
El diagnstico y el tratamiento de la slis congnita en lac-
tantes presentan una dicultad considerablemente mayor
que el diagnstico y tratamiento de las mujeres embaraza-
das infectadas. Las actuales pautas teraputicas de la s-
lis congnita conllevan la administracin parenteral diaria
de penicilina durante 10 das; a menudo se recomienda
la hospitalizacin para garantizar que el lactante recibe el
ciclo completo del tratamiento. Sin duda, es mucho ms
preferible prevenir la slis congnita mediante el cribado
sistemtico y, si procede, el tratamiento de las mujeres en
los primeros meses del embarazo.
3.3 Costo/ecacia
En el mundo desarrollado las tasas de slis cado en pic-
ado, suscitndose la cuestin de si debe continuarse con
el cribado de la slis en las embarazadas. Esta cuestin
llev a realizar evaluaciones econmicas completas en
Noruega y el Reino Unido,
16
y evaluaciones parciales en
Australia y el Reino Unido.
17
Se utilizaron diversos modelos,
pero todos los anlisis concluyeron que el cribado es tanto
costoecaz como ahorrativo, incluso cuando la prevalencia
se sita muy por debajo del 1%.
2
El cribado de la slis en
los pases desarrollados es costoecaz con una prevalencia
muy baja porque los costes mdicos de tratar un caso de
slis congnita son altos. La inclusin de costes indirectos
o intangibles en los modelos aumenta an ms la costo/
ecacia del cribado.
En los pases en desarrollo, donde los costes de los progra-
mas de atencin sanitaria dieren sustancialmente de los
de los pases desarrollados, se han llevado a cabo pocas
evaluaciones econmicas. No obstante, en el frica sub-
sahariana, varios anlisis econmicos de costes mdicos
directos han indicado que el cribado es en gran medida
costoecaz, incluso con cifras de prevalencia relativamente
bajas,18 es decir, del 1%. En tres estudios, el coste (en
2001) de evitar un caso de slis congnita fue de US$
86177 (US$ 86 para una prevalencia del 6,5% y US$ 177
para una prevalencia del 3,4%) (Cuadro 4).
Si se convierten los casos de slis congnita en aos de
vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), el
coste por AVAD ahorrado oscil entre US$ 3,97 y US$ 10,56.
Estos costes son extremadamente bajos en comparacin
con otras intervenciones aplicadas en gran medida, lo que
convierte la prevencin de la slis congnita en una de las
8
Los resultados del frica subsahariana han sido corrobora-
dos por los de otros estudios en otros lugares. En Tailandia,
se puso de maniesto una relacin costo-benecio del 2,8
incluso con una prevalencia del 0,07%.
19
La nueva tecnologa diagnstica hace el cribado an ms
eciente. En una poblacin sudafricana con una prevalencia
de slis del 6,3% (1,7% con slis aguda), se demostr
que el cribado de mujeres mediante una prueba rpida in-
situ de tiras inmunocromatogrcas era ms costoecaz
(US$ 37 por caso de slis congnita evitado) que cualquier
prueba RPR in-situ (US$ 43 por caso evitado) o el envo
de muestras a un laboratorio (US$ 111 por caso evitado).
20

Las enfermeras y pacientes tambin prerieron la prueba
de tiras.
El cribado de la slis mediante una prueba diagnstica rp-
ida podra combinarse con una prueba de deteccin del VIH
y otra del paludismo. De este modo, la costoecacia sera
an mayor, dado que el asesoramiento, la extraccin de
sangre y las pruebas podran llevarse a cabo en la misma
visita.
En resumen, el argumento econmico para el cribado
universal de la slis en mujeres embarazadas es convin-
cente.
1820
El cribado es extremadamente costoecaz y
asequible, especialmente con la nueva tecnologa diagns-
tica, rpida y sencilla. Las nuevas pruebas tambin pueden
superar potencialmente muchos de los obstculos actuales
a los cuidados. Por ltimo, la sinerga entre un programa
para la deteccin prenatal de la slis y un programa similar
para la deteccin del VIH y el paludismo consolidara los
recursos y sera ms costoecaz que cualquier programa
solo. Respecto del mundo en desarrollo la cuestin, por
tanto, no es tanto si se debe efectuar el cribado, sino cmo
llevarlo a cabo de la manera ms eciente.
9
intervenciones ms costoecaces. De hecho, a esta con-
clusin lleg el Banco Mundial en 1993, cuando recomend
el cribado de la slis congnita como parte del paquete de
salud esencial.
3
El coste relativamente bajo de los progra-
mas de deteccin de la slis US$ 0,931,44 por persona
examinada (Cuadro 4), comporta la asequibilidad de tales
programas en todos los pases, excepto los ms pobres.
Tipo de coste
Estudio
Hira et al.
7
Jenniskens et al.
21
Fonck et al.
22
Terris-Prestholt et al.
18
Coste por mujer examinada 0,93 1,96 1,24 1,44
Coste por mujer tratada 22,11 34,26 40,32 20,05
Coste por persona tratada 11,93 21,82 26,27 14,54
Coste por caso de slis
congnita evitado
158 86 177
Coste por AVAD ahorrado:
- Anlisis original por autor
- Coste obtenido aplicando
el modelo de Terris-
Prestholt et al.
18
a los datos
originales
3,97
11,28
9,84
17,48
9,57
18,73
nd*
10,56
*nd = no disponible
Cuadro 4.
Costes (en US$ a precios de 2001) de las pruebas de deteccin y tratamiento y
ahorro obtenido en cuatro estudios de costo/ecacia en frica, 19862001
10
Si bien se dispone de herramientas de deteccin y de un
tratamiento barato y ecaz para mujeres embarazadas, y
se han introducido programas de prevencin en los cui-
dados prenatales en muchos pases, la slis congnita
sigue siendo un problema de salud en muchas partes del
mundo.
Los resultados que se exponen ms abajo se desprenden
de una revisin de evaluaciones de programas,
25
as como
de estudios de casos en tres pases con programas con-
solidados de asistencia sanitaria maternoinfantil en los que
se incluye el cribado de la slis. Estos resultados sealan
algunos de los obstculos y desafos que han de superarse
para la aplicacin de programas de eliminacin de la slis
congnita.
4.1 Evaluacin de programas
Se examinaron las polticas de control de la slis materna y
congnita, as como los datos epidemiolgicos disponibles,
de 13 pases con diferentes caractersticas geogrcas,
socioeconmicas y epidemiolgicas.
23
Se observ que los
esfuerzos concentrados en los pases examinados arrojaron
diferentes grados de xito en la reduccin de la prevalencia
de la slis materna, por lo que se concluy que las polticas
slo son ecaces en la misma medida que el sistema de
salud que las aplica y sus usuarios. La aplicacin ecaz de
los programas de cribado de la slis depende de la iden-
ticacin de los obstculos y la subsiguiente mejora de la
capacidad del sistema de asistencia sanitaria para propor-
cionar los servicios necesarios. El estudio resalt el hecho
de que los pases se enfrentan a obstculos similares, algu-
nos de los cuales se describen ms abajo.
4.1.1 Observancia de las polticas
Aunque en la mayora de los 13 pases exista la poltica
del cribado prenatal de la slis, la cobertura real era muy
variable. Las proporciones de embarazadas sometidas a
pruebas de deteccin oscilaban entre el 1788% en Bolivia,
6479% en Brasil, 5181% en Kenya, 43% en Malawi,
<540% en Mozambique, 83% en la Repblica Unida de
Tanzana y el 3283% en los Estados Unidos.
4.1.2 Falta de claridad respecto de las funciones,
responsabilidades y rendicin de cuentas
All donde las medidas de control de la slis congnita
forman parte tanto de los programas de control de las
infecciones de transmisin sexual (ITS) y de los programas
de salud maternoinfantil (SMI), han de estar claramente
denidas las funciones, responsabilidades y la rendicin de
cuentas de cada uno para garantizar la aplicacin ecaz de
las intervenciones dirigidas a la eliminacin de la slis con-
gnita. El xito de estas intervenciones se ha demostrado
en los ejemplos de los pases que, incluidos en la men-
cionada revisin sobre la evaluacin de los programas con
una prevalencia de slis congnita tanto alta como baja,
introdujeron polticas de lucha contra la slis congnita en
los programas nacionales de salud maternoinfantil, VIH y
prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo, o
prevencin de de las ITS.
24,25
4.1.3 Importancia de la integracin de programas y
servicios
No cabe duda de que la clave de los programas sostenibles
a largo plazo es la integracin. Sin embargo, se constataron
una serie de obstculos a la integracin, como la existencia
de programas verticales VIH/ITS y SMI/planicacin famil-
iar.
4.1.4 Acceso a servicios de salud maternoinfantil
A menudo los servicios de salud maternoinfantil ofrecen la
nica oportunidad de detectar la slis (y otras infecciones)
en mujeres embarazadas. As, la accesibilidad, el uso y la
calidad de estos servicios son fundamentales para el xito
del programa. La cobertura de los servicios de salud mater-
noinfantil variaba entre el 24% y el 100% en los 13 pases
evaluados. Sin embargo, la calidad del servicio (personal,
disponibilidad de medicamentos, equipamiento) puede ser
an ms importante que el acceso. En pases con una alta
prevalencia de la slis se observ con frecuencia una aten-
cin de cuidados prenatales al nal del embarazo, oscilando
la edad media gestacional en el momento de cribado entre
los seis y los nueve meses.
4. Desafos para la prevencin de la slis congnita en
diferentes niveles del sistema de salud
11
4. Desafos para la prevencin de la slis congnita en
diferentes niveles del sistema de salud
4.1.5 Cribado y tratamiento
Las pruebas rpidas in situ parecen incrementar el nmero
de mujeres diagnosticadas; sin embargo, la proporcin de
mujeres tratadas de forma adecuada no aumentar si no se
dispone de los medicamentos necesarios. Las tasas region-
ales de cribado en Hait, Kenya, Mozambique y la Repblica
Unida de Tanzana aumentaron con la introduccin de las
pruebas in situ, pero la evaluacin puso de maniesto la
existencia de obstculos al tratamiento ecaz en estos
programas. Las limitaciones de abastecimiento, costes y
personal cualicado, as como la falta de asistencia por
parte de las clientes a las consultas de seguimiento para
continuar el tratamiento, entorpecieron los programas. A
pesar de utilizar las sencillas pruebas RPR en los mismos
centros de anlisis y en servicios externos, en la mayora de
pases se experimentaron dicultades en el procesamiento.
Se observ que, debido a la inadecuacin de las instala-
ciones de los laboratorios o la formacin de los tcnicos,
en Bolivia y Kenya hasta un tercio de las pruebas arroj
resultados incorrectos.
A pesar de haberse demostrado que la realizacin de las
pruebas en el parto disminuye el desarrollo clnico de la
slis congnita y de su recomendacin en diversos pases,
raras veces se llevaba a cabo.
26
La noticacin a la pareja se aplic en todos los pases,
aunque con diferentes grados de xito. A pesar de ser una
parte integrante del control de las ITS, no siempre se ha
llevado a la prctica en entornos de bajos ingresos.
4.1.6 Datos de vigilancia
Los datos precisos sobre prevalencia de la slis materna
y congnita eran limitados en todos los pases. La diversi-
dad de los procedimientos diagnsticos y las deniciones
de casos dicult la comparacin, y en entornos de pocos
recursos los datos de vigilancia se basaban a menudo en
estudios locales o regionales. La falta de datos sobre las
tasas de slis materna y congnita contribuye a la escasa
prioridad que se otorga a la enfermedad como problema de
salud pblica.
4.1.7 Falta de seguimiento y evaluacin
Es importante sealar que, en la mayora de los 13 progra-
mas estudiados, no se plane ni se llev a cabo ningn tipo
de seguimiento o evaluacin.
4.1.8 Recomendaciones a partir de la revisin de
evaluaciones de programas
23
Comparar y contrastar cualquier programa de control
o eliminacin de la slis congnita existente con la
estrategia propuesta por la OMS y denida en el pre-
sente documento con el n de identicar cualquier
laguna o problema en su aplicacin.
En caso de no existir una poltica local o subnacional,
adaptar el plan de accin propuesto por la OMS al con-
texto local.
Establecer vnculos programticos con agencias inter-
nacionales activas en el rea de la prevencin de las
infecciones de transmisin sexual y el VIH, as como de
la atencin maternoinfantil.
Garantizar la suciente atencin a la aplicacin de
sistemas integrales de seguimiento y evaluacin para
valorar la eciencia y repercusin del programa.
Promover, a travs de diferentes medios y otros
canales de difusin, el compromiso poltico y de las
partes interesadas con los objetivos de eliminacin de
la slis congnita.
Estandarizar y reforzar los sistemas de vigilancia nacio-
nales e internacionales con el n de poder mejorar la
evaluacin de la magnitud de la slis en embarazadas
y en recin nacidos.
4.2 Servicios de salud: estudios de casos
en Bolivia, Kenya y Sudfrica
Se llevaron a cabo estudios de casos en tres pases en
los que el control de la slis est integrado en programas
prenatales existentes, a saber Bolivia, Kenya y Sudfrica.
El objetivo consisti en evaluar los programas de cribado
de la slis, documentar los logros y fracasos e identicar
factores favorables y desfavorables para los programas.
26

12
Los resultados de estos estudios de casos sealan algunos
de los obstculos y desafos a los que se enfrentan los pro-
gramas de cribado.
Los responsables polticos y las instancias decisorias
de los ministerios de salud no eran conscientes del
problema de la slis congnita o de la costoecacia
del cribado; los responsables de los programas no eran
conscientes del alcance del problema en su comunidad
y eran incapaces de ofrecer los recursos necesarios
ni planicacin ni seguimientodebido a que la
slis en embarazadas tena menos prioridad que otros
problemas de salud.
Los proveedores de atencin sanitaria no eran con-
scientes de las consecuencias de la slis en las
mujeres embarazadas ni de su importancia en la
comunidad; adems, no estaban adecuadamente
formados para realizar el cribado ni contaban con el
apoyo logstico ni los recursos sucientes.
En ltimo lugar, y quizs de mayor importancia, los
miembros de la comunidad no eran conscientes de la
enfermedad ni de las consecuencias para el feto; no
conocan los benecios del cribado ni la necesidad
del seguimiento tanto de la madre como del beb, as
como de la noticacin y el tratamiento de las parejas
sexuales.
Ms abajo se resumen las principales cuestiones y reco-
mendaciones surgidas a partir de estos estudios de casos.
El cribado prenatal temprano y el tratamiento de
los casos positivos fue difcil, debido a que muchas
de las mujeres no solicitaban atencin prenatal antes
de los seis meses de gestacin. Se ha de animar a las
mujeres a acudir a los servicios de atencin sanitaria
al comienzo del embarazo. Se precisa un esfuerzo
coordinado y concertado para comprender y modicar
el comportamiento, adems de una movilizacin de la
comunidad a gran escala.
El tiempo necesario para que el proveedor de aten-
cin sanitaria conozca el resultado de la prueba
variaba de unas pocas horas hasta cuatro semanas. La
falta de sistemas de seguimiento supuso la ausencia
de muchas mujeres reactivas a la RPR a la hora de rec-
oger los resultados y recibir tratamiento. Es necesario
mejorar la ecacia del diagnstico y el seguimiento.
La falta de directrices para los proveedores de
servicios conllev la escasa concienciacin o comp-
rensin de stos respecto de la slis congnita y su
tratamiento. Se ha de hacer hincapi en la necesidad
de disponer de directrices, formacin y supervisin
adecuadas.
La falta de medicamentos, tarjetas de noticacin
y otros suministros, adems del desconocimiento de
la importancia y consecuencias de la slis en mujeres
embarazadas y la escasa motivacin de los trabaja-
dores de los servicios sanitarios, se tradujeron en una
atencin de baja calidad. Por lo general, la educacin
sanitaria de los clientes de los servicios de salud
maternoinfantil era pobre. Tambin ha de mejorarse la
gestin logstica del suministro.
4.3 Trabajo con la comunidad
A nivel comunitario, hay que esforzarse para aumentar el
acceso a los servicios de atencin maternoinfantil y su uso,
y para animar a las mujeres a solicitar cuidados sanitarios
al comienzo del embarazo. Es necesario que en los progra-
mas de atencin sanitaria se colabore con las mujeres, las
familias y las comunidades para aumentar su comprensin
de las necesidades de las madres y los recin nacidos.
De esto se desprenden dos ventajas: primero, las familias
podrn buscar soluciones oportunas a las necesidades de
las madres y los recin nacidos, y, segundo, los servicios
de salud podrn planicar una atencin ms acorde con las
necesidades de las comunidades.
Los profesionales de la salud han de comprender las ideas
y creencias de las mujeres y las comunidades respecto
de la salud maternoinfantil, con cuestiones tales como: la
atencin sanitaria durante el embarazo y los problemas de
salud de las embarazadas; el estigma asociado a las infec-
ciones de transmisin sexual; el papel de los hombres como
motores u obstculos para buscar la asistencia sanitaria; la
13
dinmica de la toma de decisiones en la familia; las prefer-
encias de cuidados durante el embarazo y las percepciones
de la calidad de la atencin en los servicios sanitarios. Esta
comprensin es crucial para disear estrategias adecua-
das que amplen el conocimiento sobre la salud, la enfer-
medad y la prevencin de las enfermedades y fomenten
actuaciones apropiadas. All donde las comunidades ya
participan de coaliciones y alianzas respecto de problemas
sanitarios especcos (como el VIH/SIDA), es importante
considerar cmo consolidar este compromiso y ampliar el
campo de inters. El acercamiento de mujeres, familias y
comunidades a los proveedores de atencin sanitaria no
es un proceso sencillo, pero es esencial para alcanzar los
objetivos de salud maternoinfantil, entre ellos la reduccin
de la morbilidad y la mortalidad.
27,28
En muchas comunidades, la formacin de las parteras y
curanderos tradicionales para que remitan a las mujeres
a los servicios de salud adecuados podra ser una impor-
tante va para aumentar la asistencia a los centros de aten-
cin maternoinfantil, dado que muchas mujeres consultan
primero a estos dispensadores de atencin y tienden a no
mezclar los cuidados convencionales con los tradicionales.
Tambin puede movilizarse a muchos otros grupos de indi-
viduos (p. ej. parteras cualicadas) de la comunidad para
ayudar a las mujeres y familias a identicar y responder a
las necesidades de atencin sanitaria de las mujeres y los
lactantes.
Las intervenciones comunitariascomo la vigilancia a nivel
comunitario, en la que se notica de forma rutinaria proble-
mas sanitarios de fcil reconocimientopueden proporcio-
nar un medio de seguimiento sostenible; as, por ejemplo,
en un programa en Ecuador se elimin la frambesia utili-
zando este planteamiento.
29
Respecto de la slis congnita,
se podra intentar utilizar la vigilancia a nivel comunitario,
quizs incluyendo la noticacin por parte de las parteras
tradicionales y cualicadas de muertes fetales y abortos.
La informacin recogida por ste y otros mecanismos de
seguimiento debera compartirse con la comunidad con
el n de ampliar su conocimiento y comprensin de las
necesidades sanitarias de las madres y los recin nacidos.
4.4 Respuesta a los desafos: los cuatro
pilares de la estrategia para la eliminacin
de la slis congnita
Ninguno de los desafos descritos ms arriba es inalcan-
zable y todos podran solucionarse de forma ecaz a travs
del compromiso poltico, la determinacin de las priori-
dades y la promocin a todos los niveles. El cribado en las
mujeres embarazadas y el tratamiento de las mujeres con
positividad a RPR, sus recin nacidos y parejas pueden inte-
grarse en los programas existentes de salud maternoin-
fantil y otras intervenciones conexas. La combinacin del
cribado de la slis con otros esfuerzos, como programas
de prevencin de la transmisin de madre a hijo y el control
de las ITS, aadiran nuevos benecios. Sobre la base de
los estudios mencionados ms arriba y otros, se propone a
los pases que adopten, adapten y apliquen los siguientes
cuatro pilares de una estrategia para la eliminacin de la
slis congnita:
1. Garantizar el compromiso sostenido y la promocin por
parte de las instancias polticas.
2. Ampliar el acceso a los servicios sanitarios maternoin-
fantiles y mejorar la calidad de stos.
3. Someter a pruebas de deteccin y tratar a las mujeres
embarazadas y sus parejas.
4. Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evalu-
acin.
14
5.1 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
Las intervenciones dirigidas a eliminar la slis congnita
contribuirn directamente a alcanzar tres Objetivos de
Desarrollo del Milenio(ODM), a saber, reducir la mortalidad
infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA, el
paludismo y otras enfermedades. Ello se conseguir de la
siguiente manera:
Las tasas de mortalidad de nios menores de cinco
aos disminuirn como resultado de la reduccin de
las tasas de incidencia de bajo peso al nacer, muerte
perinatal e infeccin congnita.
La salud materna mejorar como resultado de la
disminucin de los abortos espontneos. Adems, la
aplicacin simultnea de intervenciones para eliminar
la slis congnita y los esfuerzos para controlar las
ITS en la poblacin reducir la incidencia de la slis en
mujeres embarazadas.
El cribado sistemtico de la slis en mujeres dentro
de programas de prevencin de la transmisin del VIH
de madre a hijo permitir realizar pruebas a madres y
lactantes y, si procede, tratarlos contra la infeccin por
VIH y la slis, mejorando de esta forma la salud mater-
noinfantil.
Est cada vez ms comprobado que las ITS, como
la slis, aumentan la probabilidad de infeccin por
VIH,
3032
por ello, la deteccin y el tratamiento de la s-
lis reducirn el riesgo de transmisin del VIH.
5.2 Objetivo general: eliminacin mundial
de la slis congnita como problema de
salud pblica
El objetivo general de la OMS y sus asociados respecto de
la slis congnita es la eliminacin mundial de esta afec-
cin como problema de salud pblica. La OMS est desar-
rollando mtodos para denir un criterio de valoracin de
la eliminacin de la slis congnita, tomando en cuenta
estudios recientemente publicados sobre la prevalencia de
la enfermedad. La OPS deni la eliminacin de la slis
congnita como problema de salud pblica como la cor-
respondiente a una incidencia de 0,5 casos o menos por
1000 nacimientos (incluidas las muertes prenatales). Sin
embargo, este umbral concreto, establecido en 1995 para
Amrica Latina, puede no ser apropiado para el resto del
mundo.
5.3 Objetivo especco: prevencin de la
transmisin de la slis de madre a hijo
La prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo
constituye un objetivo especco, que se puede lograr refor-
zando los programas de atencin prenatal para garantizar:
Una atencin prenatal temprana para todas las
mujeres, con cribado sistemtico de la slis y
tratamiento inmediato de las infectadas;
El tratamiento de todas las parejas sexuales de las
mujeres infectadas, la promocin de uso de preservati-
vos durante el embarazo y el asesoramiento a todas las
mujeres sobre cmo prevenir la infeccin;
La administracin de una nica dosis de penicilina
como tratamiento prolctico a todo recin nacido de
madre positiva por RPR (Anexo 2b).
Debido a los problemas para diagnosticar la slis cong-
nita y la falta de una denicin de caso aplicable de forma
universal, este es el nico planteamiento realista para la
eliminacin de la slis congnita en el momento actual.
En el Anexo 3 se recogen ejemplos de metas e indicadores
de los programas de seguimiento y evaluacin de la slis
congnita.
5. Objetivos para la eliminacin de la slis congnita
15
6.1 Proceso dirigido por los pases
Un marco estratgico para la eliminacin de la slis con-
gnita debe tomar en cuenta el amplio espectro de condi-
ciones culturales, epidemiolgicas y cuidados prenatales
en los pases. Por ello, la estrategia global ha de ser fcil-
mente adaptable a las situaciones locales. Los pases se
han implicado en el desarrollo de la estrategia y el plan de
actuacin para la eliminacin de la slis congnita a nivel
regional y mundial.
6.2 Enfoque integrado
La eliminacin de la slis congnita no debe concebirse
como un programa vertical. Es preferible que los progra-
mas de cribado y tratamiento de la slis se integren en los
servicios existentes de salud y, si procede, en los servicios
de atencin primaria, planicacin familiar y salud sexual y
reproductiva del adolescente. Han de reforzarse los vnculos
entre las actividades de eliminacin de la slis congnita y
otros servicios como la prevencin de la transmisin del VIH
de madre a hijo y el tratamiento del paludismo.
La OMS est desarrollando en la actualidad una iniciativa
relacionada dirigida al control de la lcera genital curable,
que incluye metas para el tratamiento de la slis. Las tasas
de lceras genitales curables, como la slis y el chancroide,
pueden reducirse mediante intervenciones especcamente
dirigidas, un mejor tratamiento sindrmico y el cribado de
la slis en consultorios especializados en ITS y de aten-
cin primaria. A su vez, los esfuerzos para eliminar la slis
congnita, mediante el cribado y tratamiento a las mujeres
embarazadas y a sus parejas, contribuirn al control de la
slis en la poblacin general.
As, en el desarrollo de polticas y el diseo de servicios se
ha de prestar especial atencin al modo en que se aplicarn
las intervenciones. Para ello, se recomienda consultar con
quienes vayan a ofrecer el servicio integrado. La impli-
cacin de todas las partes interesadas, el anlisis de sus
funciones y responsabilidades y, si procede, la reasignacin
de funciones y responsabilidades de las partes son factores
clave para hacer frente al desafo de la integracin.
6.3 Enfoque del diagnstico y tratamiento
basado en derechos
Un enfoque de los programas de control de la slis con-
gnita basado en derechos garantizara que las mujeres,
hombres y jvenes tienen derecho a la informacin que
les permita protegerse frente a la infeccin y saber dnde
buscar los cuidados adecuados, el derecho a conocer el
resultado de sus pruebas y el derecho a solicitar y recibir
un tratamiento ecaz.
Los enfoques basados en derechos tambin incluyen el
derecho a recibir una atencin condencial y objetiva, y
con el mayor grado posible de calidad.
6.4 Alianzas y colaboracin
Especialmente donde los recursos son limitados, la clave
del xito ser la colaboracin intersectorial a nivel guber-
namental (Ministerio de la Salud y Ministerio de Educacin,
por ejemplo en programas escolares, etc.), as como la
colaboracin y el establecimiento de alianzas con otros ser-
vicios de salud sexual y reproductiva y programas de salud
comunitaria que dirijan organizaciones no gubernamentales
(ONG), donantes bilaterales, fundaciones u organismos de
las Naciones Unidas.
Las ONG proporcionan hasta un 50% de la atencin sani-
taria en muchos pases, por lo que son importantes partes
interesadas, especialmente en reas de disturbios polti-
cos, conictos y emergencias complejas. Las alianzas con
ONG y proveedores de atencin sanitaria a nivel comuni-
tario pueden acelerar la prestacin de servicios y ampliar
la cobertura, sobre todo en reas rurales. Los agentes de
salud comunitarios pueden ser ecaces fomentando y ani-
mando a recurrir a los servicios prenatales en una fase tem-
prana. Es importante implicar desde el principiodesde la
planicacin y la toma de decisionesa todas las partes
interesadas para garantizar que conocen el programa y se
comprometen con el mismo.
La participacin de la comunidad es crucial para la acep-
tacin de los programas de salud y la observancia de las
modicaciones de comportamiento recomendadas.
6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional
16
7.1 A nivel mundial
Es preciso poner en marcha actuaciones a nivel mundial
en las que participen las siguientes partes interesadas:
representantes de los ministerios de salud, asociaciones
profesionales, organismos donantes, organizaciones multi-
laterales, organismos internacionales de nanciacin, orga-
nizaciones regionales, organizaciones no gubernamentales,
as como la industria y el sector privado. Se necesitan esfu-
erzos concretos para:
alcanzar un consenso sobre la necesidad de esforzarse
por eliminar la slis congnita, y sensibilizar sobre la
enfermedad y la necesidad de actuar;
fomentar la cooperacin internacional para elaborar
directrices y materiales didcticos y desarrollar siste-
mas de seguimiento y evaluacin adecuados;
implicar a instituciones internacionales y del sector
privado en la investigacin y el desarrollo de mejores
instrumentos diagnsticos de la slis y la slis cong-
nita;
promover las alianzas internacionales para coordinar
esfuerzos dirigidos a la eliminacin de la slis cong-
nita desde un planteamiento integrado;
movilizar recursos.
7.2 A nivel nacional: los cuatro pilares
En el apartado 4.4 se denieron los cuatro pilares de la
estrategia para la eliminacin de la slis congnita. Ms
abajo se exponen los objetivos de las actuaciones que han
de emprenderse en el marco de cada pilar.
Primer pilar: Garantizar la promocin y el compro-
miso sostenido por parte de las instancias polticas
Objetivos
Los esfuerzos de los pases han de tender a:
movilizar el compromiso y la promocin a nivel poltico,
mediante alianzas a nivel nacional e internacional;
fomentar la sensibilizacin sobre la slis durante el
embarazo y los resultados adversos, como la muerte
fetal;
subrayar el valor de vincular la eliminacin de la slis
congnita a otros servicios de salud maternoinfantil, los
programas de prevencin de la transmisin del VIH de
madre e hijo y los programas de prevencin de las ITS;
demostrar la relacin costo-benecio de las interven-
ciones dirigidas a prevenir la slis congnita;
introducir, en los programas de salud maternoinfantil
y otros programas relevantes, mensajes claros sobre
las ventajas de acudir al comienzo del embarazo a los
servicios de atencin prenatal.
Un programa sostenible slo es posible si existe compro-
miso a todos los niveles. Las polticas, estrategias y pro-
gramas nacionales han de ser revisados para garantizar
que se tiene en cuenta la slis congnita y se aplican las
estrategias.
Segundo pilar: Ampliar el acceso a los servicios sani-
tarios maternoinfantiles y mejorar la calidad de stos
2A. All donde existan servicios de atencin sanitaria
maternoinfantil
Objetivos
Aumentar el porcentaje de mujeres embarazadas que
acuden a los servicios de atencin maternoinfantil al
comienzo del embarazo;
Garantizar que todas las mujeres se someten a pruebas
de deteccin y reciben tratamiento adecuado, y que
tambin se trata a las parejas sexuales de las mujeres
infectadas;
Garantizar que todas las mujeres que acudan a los ser-
vicios con posibles complicaciones de la slis (aborto
espontneo, muerte fetal, etc.) son sometidas a prue-
bas de deteccin de la enfermedad y tratadas, si es
necesario;
Reducir el nmero de oportunidades desaprovechadas
de realizar pruebas de deteccin en mujeres (garan-
tizar que no faltan suministros para el cribado, el
tratamiento, etc.);
Ampliar el acceso a los cuidados y reducir los
obstculos.
7. La estrategia
17
Mejorar la calidad de la atencin maternoinfantil (for-
macin del personal, asistentes de partera cualica-
dos, etc.);
Mejorar la calidad de la atencin respecto del cribado
de la slis y el tratamiento de las mujeres embaraza-
das (formacin de los trabajadores de laboratorio y
otros agentes de atencin sanitaria);
Aumentar el porcentaje de mujeres embarazadas que
acudan a los servicios de asistencia maternoinfantil en
general;
Mejorar la sensibilizacin comunitaria de los servicios
de salud y el tratamiento de las ITS;
Integrar los servicios de salud para garantizar la
disponibilidad de pruebas de deteccin y tratamiento
del VIH, paludismo y slis;
Establecer alianzas con proveedores de atencin sani-
taria no gubernamentales para garantizar la mxima
cobertura.
2B. All donde no existan servicios de atencin sanitaria
maternoinfantil
Objetivos
Denir un paquete mnimo de intervenciones para la
prevencin de la slis congnita;
Llevar a cabo un anlisis de la situacin del contexto
(partes interesadas, actividades en marcha, etc.);
Establecer alianzas con ONG que pudieran proporcionar
servicios de atencin sanitaria, especialmente en zonas
en conicto;
Integrar las actuaciones relativas a la slis en otros
programas de control o eliminacin de una enfermedad
en poblaciones desatendidas;
Movilizar a las comunidades mediante programas de
promocin y sensibilizacin y desarrollar estructuras de
salud que contemplen intervenciones especcas con-
tra la slis, adems de otras prioridades de salud de la
comunidad;
Llevar a la aplicacin un programa de educacin
dirigido a mujeres embarazadas en que se promuevan
cuestiones de salud sexual y reproductiva, como las ITS
y la slis congnita.
Tercer pilar: Someter a pruebas de deteccin y tratar
a las mujeres embarazadas y sus parejas
Cada pas necesitar desarrollar sus propias estrategias de
cribado de la slis en mujeres embarazadas, en funcin
de la prevalencia de la enfermedad y el nivel de asistencia
sanitaria existente.
Objetivos
Proporcionar un diagnstico y tratamiento ecaz a
todas las mujeres embarazadas infectadas y sus pare-
jas, preferiblemente en el lugar de atencin;
Determinar la mejor combinacin de pruebas diagns-
ticas rpidas para la deteccin de la slis en el lugar
de atencin, junto con un tratamiento en menos de 24
horas, que sean ecaces y asequibles y requieran un
apoyo logstico mnimo;
Tratar a todas las pacientes con resultado positivo con
(al menos) una dosis nica teraputica: 2,4 millones UI
de benzatina bencilpenicilina, por va intramuscular;
Someter a pruebas de deteccin y, si es necesario,
tratar en el parto a las mujeres que no hubieran acu-
dido antes a los servicios sanitarios o no hubieran sido
sometidas a pruebas de deteccin durante el emba-
razo;
Tratar a todos los lactantes nacidos de madres infecta-
das y realizar el seguimiento cada tres meses durante
el primer ao de vida;
Garantizar que las mujeres estn libres de infeccin
durante el embarazo mediante un tratamiento de
ITS ecaz, el asesoramiento sobre prevencin de ITS
y uso del preservativo, as como la noticacin y el
tratamiento de la pareja.
18
Diagnosticar y trataro aplicar un enfoque sindrmico
y tratarla lcera genital;
Someter a pruebas de deteccin de la slis a todos los
pacientes que acudan a consultorios especializados en
ITS.
Cuarto pilar: Establecer sistemas de vigilancia,
seguimiento y evaluacin
Objetivos
Establecer datos de referencia y un sistema de noti-
cacin ecaz, como parte integral de los programas
para reducir los riesgos del embarazo y otros progra-
mas de salud maternoinfantil;
Identicar y asignar funciones y responsabilidades para
mejorar la rendicin de cuentas respecto de la elimi-
nacin de la slis congnita;
Desarrollar o reforzar sistemas para el seguimiento de
los progresos;
Desarrollar o reforzar sistemas para evaluar los resultados;
Desarrollar o reforzar sistemas para evaluar la sos-
tenibilidad;
Desarrollar indicadores de la calidad de la atencin, la
cobertura del cribado y el tratamiento, as como la sen-
sibilizacin comunitaria, para su uso como mediciones
sustitutivas de la ecacia de los programas de inter-
vencin.
Dado que en mbitos de bajos recursos no es posible
estandarizar el diagnstico de casos de slis congnita,
el seguimiento y evaluacin de la aplicacin del programa
habrn de realizarse a travs de indicadores indirectos del
proceso. Estos indicadores medirn el impacto de las inter-
venciones aplicadas para mejorar la calidad de atencin y
el acceso a los servicios (Figura 1).
En caso de disponer en el futuro de una prueba diagns-
tica para la slis congnita, podra utilizarse para medir el
resultado que interesa: la incidencia de la slis congnita.
19
a
La prevencin de la slis congnita depende de la aplicacin satisfactoria de todas las intervenciones del modelo. Cada barra representa un subgrupo
de mujeres de la barra superior. En el momento actual, en cada estadio quedan sin tratar algunas mujeres por diferentes motivos. Por ejemplo, de las
mujeres sometidas a cribado que no reciben los resultados (ni el tratamiento, en su caso) inmediatamente (por no contar con pruebas y tratamiento
in situ), puede que una parte de mujeres no vuelva al centro de salud y no sea tratada. Las intervenciones propuestas en este modelo estn diseadas
especcamente para tratar estos problemas.
b
IEC = Informacin, educacin y comunicacin.
Figura 1.
Intervenciones para evitar la falta de cribado y tratamiento de la slis en mujeres
embarazadas
a
Mujeres embarazadas con slis
Mujeres que acuden a recibir atencin prenatal
Mujeres que acuden a recibir atencin prenatal al
comienzo del embarazo
Mujeres sometidas a cribado de la slis
Mujeres que reciben el resultado
de la prueba
Mujeres que reciben los
resultados de inmeiato
Mujeres que reciben
tratamiento adecuado
Mujeres que siguen
(o estn) libres de
infeccin en
el parto
Control de la slis
en la comunidad
Servicios
accesibles & IEC
b
Pruebas in situ
Farmacoterapia
& personal
capacitado
Cribado en el parto
& Tratamiento de
la pareja
Barreras a la prevencin Intervenciones
20
8.1 Funcin de la OMS a nivel mundial:
liderazgo
A nivel mundial, la OMS asumir una funcin de liderazgo
en virtud de la cual garantizar que la eliminacin de la
slis congnita pase a ser una prioridad dentro de la Orga-
nizacin, reforzar los vnculos internos en la misma Orga-
nizacin y externos con otras organizaciones y organismos
de las Naciones Unidas, y animar a establecer alianzas
con organizaciones no gubernamentales y otras partes
interesadas.
8.1.1 Promocin y movilizacin de recursos
La OMS trabajar para movilizar el inters y el apoyo a favor
de la iniciativa a nivel nacional, regional y mundial. La Orga-
nizacin defender y promover alianzas y colaboraciones
que movilicen recursos nancieros.
8.1.2 Marco general
La OMS establecer un marco general para la estrategia de
eliminacin de la slis congnita que cada pas ajustar a
su situacin particular. La OMS apoyar la elaboracin de
manuales de formacin tcnica.
8.2 Funcin de la OMS a nivel regional:
liderazgo y apoyo tcnico
A nivel regional, la OMS:
asumir el liderazgo para la eliminacin de la slis
congnita;
proporcionar ayuda para la identicacin y la apli-
cacin de estrategias regionales adecuadas dirigidas a
la eliminacin de la slis congnita;
proporcionar ayuda para adaptar materiales y manu-
ales para la formacin tcnica y general;
movilizar recursos; y
promover la integracin de la prevencin de la slis
congnita y de la transmisin del VIH de madre a hijo.
8.3 Funcin de la OMS a nivel nacional:
asistencia tcnica
La OMS proporcionar (desde la Sede, las ocinas region-
ales o las ocinas en los pases) asistencia tcnica a los
pases, especialmente a aquellos con tasas altas de slis
materna y congnita. Especcamente, la OMS proporcio-
nar apoyo a los pases para:
determinar la carga de la slis congnita;
desarrollar y aplicar estrategias adecuadas dirigidas a
la eliminacin de la slis congnita;
identicar poblaciones aisladas (social o geogrca-
mente) del sistema de salud con una alta prevalencia
de slis;
elaborar un anlisis de la situacin e identicar necesi-
dades y lagunas;
identicar los puntos dbiles del sistema sanitario que
se traduzcan en la falta de cribado o tratamiento de la
slis en mujeres embarazadas;
mejorar la planicacin y aplicacin de los programas;
proporcionar apoyo para la elaboracin de planes
nacionales;
proporcionar formacin para contar con personal cuali-
cado y motivado;
desarrollar y aplicar programas de vigilancia;
desarrollar herramientas de evaluacin y seguimiento,
con objetivos adecuados que tengan en cuenta el con-
texto nacional.
La OMS tambin ayudar a los pases a identicar estrate-
gias que aumenten la asistencia de mujeres embarazadas
a los servicios de atencin maternoinfantil.
8.3.1 Enfoque por etapas
Est previsto que la eliminacin de la slis congnita tenga
lugar en tres etapas, en funcin de la preparacin del pas.
8. Funciones y responsabilidades
21
Durante la primera etapa, la OMS suministrar apoyo tc-
nico a varios pases que cumplan determinados criterios.
c
Lo ideal sera que en esta primera fase participaran dos
pases de cada regin de la OMS. Sin embargo, si los recur-
sos no son sucientes, prestar apoyo al menos a cuatro
pases de diferentes regiones, mientras otros pases vayan
preparndose para la aplicacin.
La segunda fase consistir en ir incrementando el nmero
de pases que apliquen la estrategia para la eliminacin
de la slis congnita, aprovechando la experiencia de los
pases de la primera fase.
La tercera fase consistir en la ampliacin denitiva al resto
de pases.
8.3.2 Promocin a nivel nacional
La OMS buscar garantizar que, en todos los pases que
apliquen la iniciativa Reducir los riesgos del embarazo,
se integren dentro de la iniciativa y se d alta prioridad al
cribado y tratamiento de la slis congnita. En los pases
que apliquen actividades de prevencin de la transmisin
del VIH de madre a hijo, la OMS promover el cribado de la
slis en todas las embarazadas sometidas a pruebas de
VIH. La OMS respaldar asimismo el control de la slis en
poblaciones de alto riesgo. Por ltimo, la OMS fomentar
alianzas en los pases, sensibilizar sobre el problema y
ayudar a movilizar recursos.
8.4 Funciones de los pases en la
aplicacin de la estrategia
Los pases son responsables de la aplicacin de la estrate-
gia.
8.4.1 Poltica y nivel del programa
Los pases tendrn que garantizar la existencia de concien-
ciacin y compromiso sostenido en todos los niveles de los
servicios sanitarios. El control de la slis materna (cribado,
diagnstico, tratamiento y prevencin) debe incluirse en los
servicios integrales de atencin prenatal y los programas
de prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo.
La estrategia para la eliminacin de la slis congnita pre-
tende ampliar o desarrollar la colaboracin entre programas
del sector de la salud. La eliminacin de la slis congnita
slo puede alcanzarse mediante una respuesta de colabo-
racin integrada en la que participen todos los programas
que aporten cuidados maternoinfantiles (incluidos los pro-
gramas de salud sexual y reproductiva, salud maternoin-
fantil, ITS y VIH).
Anlisis de situacin y valoracin estratgica
La mayora de los pases han establecido servicios de
atencin prenatal y recomiendan el cribado de la slis
en el embarazo. La calidad de los servicios y el grado de
aplicacin del control de la slis vara en funcin de las
circunstancias socioeconmicas, el compromiso poltico y
la infraestructura sanitaria. Un anlisis de situacin consti-
tuye un primer paso esencial para planicar intervenciones
que mejoren el desempeo de los programas de control de
la slis. Tal anlisis proporcionar asimismo importantes
datos de referencia que podrn utilizarse para la determi-
nacin de objetivos y en evaluaciones futuras. La evalu-
acin estratgica permitir una planicacin adecuada y la
mejora de los programas actualmente en marcha.
Gestin del programa
Para que los programas sean ecaces, es necesario que la
gestin sea ecaz. Esto puede lograrse teniendo en cuenta
los siguientes aspectos:
Identicacin y asignacin funciones y responsabili-
dades para garantizar la rendicin de cuentas dentro
de los programas.
Promocin a todos los niveles.
c
Estos criterios son: 1) disponibilidad inmediata de datos epidemiolgi-
cos sobre la slis y la slis congnita; 2) alta tasa de prevalencia de la
slis en embarazadas; y 3) presencia de otros programas de atencin
maternoinfantil en los que pudiera integrarse la estrategia (p. ej., un
programa de reduccin de los riesgos del embarazo o de prevencin de
la transmisin del VIH de madre a hijo).
22
Transparencia y sostenibilidad nanciera.
Disponibilidad de suministros para el cribado y el
tratamiento de la slis.
Una gestin ecaz de la cadena de suministro para garan-
tizar provisiones sucientes de pruebas diagnsticas, medi-
camentos y material fungible requiere una colaboracin
estrecha con los depsitos nacionales de suministros mdi-
cos (o sus equivalentes). Ser necesario formar personal a
todos los niveles (centros de salud, depsitos nacionales,
etc.) en gestin de la cadena de suministro con el n de
realizar previsiones y pedidos acertados.
Formacin
Asimismo, para hacer frente al alto grado de rotacin y
movilidad del personal, debern impartirse regularmente
mdulos educativos y formativos a todos los niveles (incluso
en servicios mviles).
Los mdulos de formacin deben estar integrados en los
programas nacionales de capacitacin y deben incluir:
competencias clnicas;
asesoramiento;
informacin, educacin y comunicacin (IEC);
gestin de conocimientos (uso de la informacin para
la toma de decisiones);
mtodos para la mejora de la calidad;
sistemas de informacin, seguimiento y evaluacin;
gestin de programas, supervisin.
Supervisin
Ser necesario mejorar la supervisin a todos los niveles de
forma que se garantice la presentacin de informes sobre
las actividades habituales de vigilancia, seguimiento y eval-
uacin de los programas. Lo ideal sera que se coordinara
la presentacin de informes para los diferentes programas
de salud, con el n de no sobrecargar a los agentes de la
atencin sanitaria.
Seguimiento y evaluacin
Ser preciso establecer y/o mejorar los sistemas de
seguimiento existentes, incluyendo una evaluacin regular
de las intervenciones realizadas en el marco de los pro-
gramas.
8.4.2 Nivel de asistencia sanitaria
A nivel de la asistencia sanitaria, habr que mejorar,
adems de llevar a la prctica y supervisar, las siguientes
actividades:
Introduccin de intervenciones y acciones de apoyo a
las actividades;
Mejor asistencia en los cuidados maternoinfantiles;
Bsqueda de casos;
Pruebas de laboratorio;
Tratamiento;
Asesoramiento durante y despus del embarazo y el
parto para evitar las consecuencias de la slis;
Colaboracin con agentes de salud comunitaria y
parteras tradicionales para realizar el seguimiento de
mujeres que no recibieran cuidados prenatales u obs-
ttricos;
Prestacin de cuidados ecaces a los recin nacidos
para minimizar los efectos de la slis congnita;
Formacin.
8.4.3 Nivel comunitario
A nivel comunitario, ser necesario aplicar una estrategia
de comunicacin dirigida a la modicacin de compor-
tamientos con el n de:
favorecer la prevencin primaria de la slis y otras
infecciones de transmisin sexual;
animar a las mujeres embarazadas a solicitar una aten-
cin prenatal temprana;
23
favorecer la promocin e informacin a nivel comuni-
tario sobre el perl y la comprensin de la enfermedad
y sus consecuencias;
garantizar la equidad en el acceso a los cuidados pre-
natales para todas las mujeres embarazadas;
garantizar el apoyo a las mujeres que resulten estar
infectadas y promover la importancia de tratamiento de
la pareja;
reducir el estigma y la discriminacin asociados al
diagnstico positivo de la slis.
24
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29
Anexo 2a. Pauta general para la prevencin de la transmisin
de la slis de madre a hijo
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Standards for maternal and newborn care. Sitio web del Departamento
para Reducir los Riesgos del Embarazo de la OMS: http://www.who.int/
making_pregnancy_safer/publications/standards/en/index.html
1. Prevencin de la transmisin de la
slis de madre a hijo
Pauta general
Debe realizarse una prueba de deteccin de la slis a toda
mujer embarazada durante la primera visita de atencin
prenatal dentro del primer trimestre y, de nuevo, al nal
del embarazo. En el momento del parto, debe (volver a)
realizarse la prueba a las mujeres que por alguna razn no
dispongan de resultados para dichas pruebas. Las mujeres
con resultado positivo deben recibir tratamiento e infor-
macin sobre la importancia de someterse a una prueba de
cribado de la infeccin por VIH. Tambin sus parejas deben
recibir tratamiento y han de desarrollarse planes para tratar
a los lactantes recin nacidos.
Objetivo
Reducir la morbilidad materna, la mortalidad fetal y neona-
tal y la morbilidad por slis.
Requisitos
En relacin con la prevencin, gestin y cuidados de
la slis en mujeres embarazadas, existen y se apli-
can correctamente una poltica nacional y directrices
adaptadas localmente.
Todas las mujeres tienen acceso a cuidados durante el
embarazo, parto y posparto.
Los dispensadores de atencin sanitaria son com-
petentes en la prevencin de la slis, su deteccin
durante el embarazo y el tratamiento de las emba-
razadas seropositivas y sus parejas, la prolaxis y el
tratamiento en el recin nacido, el asesoramiento sobre
la prevencin de ITS y la prevencin de la reinfeccin
durante el embarazo mediante la promocin del uso del
preservativo.
Se dispone de un mtodo de deteccin in situ en las
clnicas de atencin prenatal y las salas de maternidad.
Se dispone de pruebas de deteccin de la slis en los
establecimientos de atencin prenatal y laboratorios de
todos los niveles del sistema sanitario.
Existen centros y servicios de laboratorio que garanti-
zan la calidad de las pruebas de laboratorio de la slis
en todo el sistema de salud.
Se dispone de penicilina en los centros de atencin
prenatal, las salas de maternidad y los centros de aten-
cin postnatal.
Existe un sistema de derivacin de casos que garantiza
la posibilidad de remitir a un nivel de atencin superior
a las mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina.
Existe un sistema ecaz de seguimiento e informacin
de la slis en mujeres embarazadas.
Se llevan a cabo actividades de educacin sanitaria
para concienciar a las personas, familias y comu-
nidades de la importancia para la prevencin y el
tratamiento de la slis de acudir al comienzo del
embarazo a los centros de atencin prenatal.
Aplicacin de la pauta general
Para aplicar la pauta general, los proveedores de atencin
maternoinfantil, en especial los asistentes de partera cuali-
cados, deben llevar a cabo las siguientes tareas.
Realizar el cribado de la slis en todas las mujeres
embarazadas en la primera visita prenatal mediante
la prueba de la reagina plasmtica rpida (RPR) in situ
o cualquier otra prueba rpida. Las pruebas deben
realizarse preferiblemente antes de las 16 semanas de
gestacin para evitar la infeccin congnita, y de nuevo
en el tercer trimestre.
Revisar los resultados de las pruebas de la slis en
posteriores visitas y en el momento del parto. Si la
mujer no fue sometida a pruebas de deteccin de la
slis durante el embarazo, debe de ofrecerse la posi-
bilidad de realizarlas despus del parto.
30
Tratar a todas las mujeres serorreactivas con benzatina
bencilpenicilina en la pauta recomendada de al menos
2,4 millones de UI por va intramuscular como dosis
nica, tras haber excluido la alergia a la penicilina. En
caso de alergia a la penicilina, el asistente debe desen-
sibilizar a la paciente y tratarla con penicilina si est
cualicado para ello, o derivarla a un nivel de atencin
superior.
Comunicar a las mujeres con resultado positivo la
conveniencia de que su pareja o parejasas como el
beb lo antes posible tras el nacimientoreciban el
mismo rgimen teraputico.
Informar a las mujeres con resultado negativo sobre
cmo evitar la infeccin por slis mediante el uso del
preservativo durante el embarazo.
Realizar pruebas de la slis a todas las mujeres con
antecedentes de resultados adversos del embarazo
(aborto, muerte fetal, lactante infectado por slis, etc.)
y aplicar el tratamiento que corresponda.
Administrar tratamiento a las mujeres con signos clni-
cos de la enfermedad o antecedentes de exposicin a
una persona con slis infecciosa.
Someter a todas las mujeres con slis a pruebas de
deteccin de otras infecciones de transmisin sexual,
como el VIH, y proporcionar orientacin y tratamiento
en consecuencia.
Ofrecer asesoramiento y cribado voluntario del VIH a
todas las mujeres con resultado positivo de slis.
Planear el tratamiento del beb al nacer.
Registrar los resultados de las pruebas y el tratamiento
en el cuaderno de anotaciones del centro y en la cha
de atencin prenatal de la mujer.
Auditora
Indicadores iniciales
En relacin con la prevencin, gestin y cuidados de
la slis en mujeres embarazadas, existen y se apli-
adaptadas localmente.
La proporcin de establecimientos sanitarios que ofre-
cen atencin prenatal con suministros adecuados para
ofrecer pruebas de deteccin de la slis in situ.
La disponibilidad de suministros para la realizacin
de pruebas de deteccin de la slis en los centros de
atencin primaria.
La disponibilidad de penicilina en los establecimientos
de atencin primaria (incluidas la atencin prenatal y la
atencin en el parto).
Los proveedores de atencin sanitaria saben cundo y
cmo realizar las pruebas RPR o VDRL (Venereal Dis-
ease Research Laboratory) o la prueba disponible en el
centro.
Los proveedores de atencin sanitaria saben cundo y
cmo tratar o derivar alas mujeres y sus hijos con s-
lis.
Indicadores de proceso y nales
Cobertura de la prueba RPR (u otra prueba utilizada) en
mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal.
Cobertura de la administracin de tratamiento correcto
a mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal.
Cobertura del cribado y tratamiento adecuado de la
pareja.
Cobertura de la administracin de tratamiento pro-
lctico a bebs asintomticos nacidos de madres con
resultado positivo de slis.
Indicadores de resultado
Incidencia de la slis congnita.
Morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal a causa de
slis congnita.
Tasa de muertes fetales.
31
Fundamentos
Carga del sufrimiento
La slis es una infeccin crnica, a menudo latente, con
varias etapas clnicas reconocibles. En zonas donde la
enfermedad es prevalente, muchos casos pueden ser asin-
tomticos. A pesar de que las estimaciones varan, al menos
un 50% de las mujeres con slis aguda padecen resultados
adversos para el embarazo. Se estima que los resultados
adversos del embarazo se distribuyen de la siguiente man-
era: un 50% son muertes fetales o abortos espontneos y
el otro 50%, muerte perinatal, infeccin neonatal grave o
bajo peso al nacer. La mortalidad de los lactantes infecta-
dos puede superar el 10% (1).
Cuanto ms reciente sea la infeccin materna, mayor es la
probabilidad de que afecte al lactante (2). La transmisin se
produce con ms frecuencia durante los dos ltimos trimes-
tres, aunque la espiroqueta puede traspasar la placenta en
cualquier momento del embarazo (2). La semejanza clnica
de la slis con otras enfermedades congnitas y las limita-
ciones de las pruebas diagnsticas dicultan el diagnstico
temprano en el recin nacido (1).
Ecacia y eciencia
El control de la slis en mujeres embarazadas mediante el
cribado sistemtico prenatal y el tratamiento de los casos
positivos se ha establecido como una intervencin viable y
costoecaz (3,4), debido especialmente a los altos costes
directos e indirectos de las complicaciones de la slis
durante el embarazo (5) y la disponibilidad de un tratami-
ento barato y ecaz (68). No obstante, en pases de bajos
ingresos una serie de limitaciones tcnicas, logsticas y
estructurales dicultan la deteccin y el tratamiento de los
casos mediante el cribado prenatal (4,9), lo que se traduce
en una mortalidad perinatal evitable (10,11).
Las pruebas no treponmicas, como la RPR y VDRL, tiles
indicadores de la infeccin, son ms baratas y fciles de
utilizar que las pruebas treponmicas. Dado que su sen-
sibilidad abarca no slo la slis primaria, sino tambin
la secundaria, y que su especicidad suele ser alta en
ausencia de afeccin crnica subyacente (7), las pruebas
no treponmicas son tiles para el seguimiento poster-
aputico (68,12). Los ttulos de las personas afectadas
suelen aumentar durante la infeccin y disminuir tras el
tratamiento (7). La prueba RPR in situ es rpida y de fcil
uso, y permite la administracin inmediata del tratamiento
si as se indica; se ha demostrado la costoecacia de este
protocolo rpido en reas con una prevalencia de la slis
superior al 0,15% (13). Sin embargo, estas pruebas pueden
arrojar resultados falsos negativos en la madre afectada o
su beb (7,14). Las pruebas RPR y VDRL tambin pueden dar
falsos negativos debido a daos tisulares por otras causas,
como infecciones vricas, vacunas, abuso de drogas intra-
venosas y enfermedad crnica (7). Lo ideal sera conrmar
los resultados de las pruebas no treponmicas mediante
pruebas treponmicas. Las pruebas treponmicas, como la
de hemaglutinacin de Treponema pallidum (TPHA), tienen
una mayor sensibilidad y especicidad, pero no reconocen
la actividad de la enfermedad, y son caras y complicadas,
por lo que no se recomiendan para los servicios de atencin
primaria de salud (7,15,16). As pues, la falta de recursos y
la mayor prevalencia de la slis en pases poco desarrol-
lados justica el tratamiento de toda persona con seroposi-
tividad por RPR (12).
Las nuevas pruebas treponmicas de la slis posibilitan
obtener resultados in situ. Actualmente existen pruebas de
deteccin sencillas y ecaces que pueden utilizarse hasta
en los niveles ms bajos de asistencia sanitaria. Una simple
tira de papel, impregnada con un antgeno treponmico,
sirve para analizar la sangre obtenida por puncin en el
dedo. En tan slo unos minutos se obtiene el resultado.
Estas pruebas diagnsticas en el lugar de atencin son
precisas, asequibles y fciles de utilizar. A diferencia de las
pruebas diagnsticas anteriores, no precisan de laboratorio
o refrigerador. En resumen, las nuevas pruebas constituyen
una alternativa prctica a las tcnicas ms antiguas. Estas
pruebas podran modicar por completo el planteamiento
del cribado de la slis, incluso en dispensarios aislados.
Dada la inmediatez de los resultados, las mujeres pueden
ser sometidas a las pruebas y recibir tratamiento en la
32
misma visita. Las nuevas pruebas cuestan tan slo US$
0,931,44 por mujer sometida a cribado (16). Si bien el
coste es mayor que las pruebas habituales anteriores, las
nuevas pruebas son ms costoecaces en la prctica, pues
permiten cribar y tratar a ms mujeres de una forma e-
ciente, posibilitando por tanto la prevencin de ms casos
de slis. Se estima que el coste de las nuevas pruebas
treponmicas rpidas es tan slo de US$ 7 por cada caso
de slis congnita evitado (17).
El tratamiento adecuado con penicilina suele terminar con
la infectividad en un plazo de 2448 horas. En una revisin
Cochrane (18) se seala que, si bien no hay duda de que
la penicilina es ecaz para tratar la slis en el embarazo y
prevenir la slis congnita, todava no se ha determinado
el rgimen ptimo de tratamiento (dosis, duracin y pre-
paracin) (18). La benzilpenicilina, administrada en dosis
nica por va parenteral, es el frmaco preferido para el
tratamiento de las mujeres embarazadas y la prevencin de
la transmisin de la slis de madre a hijo (68,18).
Sin embargo, una dosis nica no sirve para el tratamiento de
la slis latente en mujeres embarazadas. Segn los datos
disponibles, antes de administrar el tratamiento con ben-
zilpenicilina se debe desensibilizar a las mujeres embara-
zadas con antecedentes de alergia a la penicilina (8).
Las directrices internacionales recomiendan realizar el crib-
ado de la infeccin por VIH a toda mujer con seropositividad
para slis (8). Aunque no hay datos concluyentes, es posible
que la coinfeccin por VIH altere el valor predictivo de las
pruebas diagnsticas (7,8,15). La coinfeccin por VIH podra
aumentar la posibilidad de desarrollo temprano de neuros-
lis y la posibilidad de fracaso teraputico; por ello, algunas
directrices proponen modicar las dosis recomendadas en
la actualidad en el caso de coinfeccin por VIH (68) (vase
tambin la pauta 1.2 Prevention and management of sexu-
ally transmitted and reproductive tract infections).
En el cuadro 1 ms abajo se resumen los datos de los estu-
dios ms importantes y en el cuadro 2 se recogen las reco-
mendaciones de las directrices pertinentes. Para indicar
la calidad de los datos se utiliza la metodologa del NICE,
que aplica una escala del 1 (grado alto) al 4 (grado bajo).
Para ms detalles, vase tambin Introduction to the Stand-
ards for Maternal and Neonatal Care and the Process to
develop the Standards for Maternal and Neonatal Care en
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/
en. Para una visin de conjunto de la lista completa de los
datos, consltense las referencias bibliogrcas de la pauta
general.
33
Cuadro 1
Estudio
(tipo y calidad de
los datos)
Poblacin y mbito Objetivo e intervencin
Resultados
relacionados con la
pauta general
Resultados Observaciones
10. Rotchford et
al. 2000
Estudio
observacional
2+
158 mujeres
embarazadas con slis
mbito clnico de la
atencin prenatal;
Sudfrica
Riesgo basal
Prevalencia de la
slis en mujeres
embarazadas 9%
(810%)
Muerte perinatal
de los nacidos de
mujeres con slis
tratadas de forma
inadecuada: 20%
Estudiar el impacto en la
mortalidad perinatal del
tratamiento inadecuado de
la slis materna a pesar de
una deteccin adecuada
Deniciones
Tratamiento completo
de la slis: tres dosis de
penicilina a intervalos
semanales (2,4 mega-
unidades de benzatina
bencilpenicilina por va
intramuscular)
Tratamiento adecuado de
la slis: dos o ms dosis
de penicilina
Tratamiento inadecuado
de la slis: una o ninguna
dosis de penicilina
Tratamiento
inadecuado de la slis
Noticacin a la pareja
Tratamiento de la
pareja
Muerte perinatal
32%
77%
26%
Tratamiento adecuado
frente a tratamiento
inadecuado
NNT
a
5 (313)
A pesar de una
deteccin ecaz,
muchas mujeres
embarazadas
con slis siguen
recibiendo un
tratamiento
inadecuado, que se
traduce en muertes
perinatales evitable
18. Walker 2004
Modicacin
sustantiva ms
reciente
marzo 2001
Revisin
sistemtica
1++
26 estudios cumplieron
los criterios de
escrutinio detallado;
ninguno de los estudios
se incluyeron en la
revisin
Identicar la pauta
antibitica ms ecaz
contra la slis en mujeres
embarazadas, con o
sin infeccin por VIH
concomitante
Si bien no cabe duda
de que la penicilina es
ecaz en el tratamiento
de la slis durante
el embarazo y en la
prevencin de la slis
congnita, todava
existe incertidumbre
sobre las pautas
teraputicas ptimas
a
NNT = Nmero necesario para tratar
34
Cuadro 2
Estudio
(tipo y calidad de
los datos)
Ttulo y autor/
organizacin
Contenido de las recomendaciones Observaciones
8. CDC 2002
Directriz
4
Sexually transmitted
diseases treatment
guidelines
Centres for Disease
Control and Prevention,
Estados Unidos
Todos los pacientes con slis han de ser
sometidos a una prueba de deteccin de
la infeccin del VIH.
La coinfeccin por VIH puede incrementar
el riesgo de complicacin neurolgica y de
fracaso teraputico con las tratamientos
recomendados actualmente.
Se debe someter a todas las mujeres a
pruebas serolgicas de deteccin de la
slis en la primera visita prenatal. En
entornos de prevalencia de slis alta, han
de realizarse dos pruebas serolgicas
durante el tercer trimestre del embarazo.
El nico tratamiento con ecacia
probada contra la slis durante el
embarazo es la penicilina G parenteral.
Conforme a los datos disponibles, se debe
desensibilizar y tratar con penicilina a las
mujeres embarazadas con antecedentes
de alergia a la penicilina.
La benzilpenicilina parenteral se ha utilizado de forma
ecaz en la prevencin y el tratamiento de la slis
durante ms de 50 aos; sin embargo, no se han
llevado a cabo estudios comparativos adecuados
para orientar la seleccin de un rgimen teraputico
ptimo (dosis, duracin y preparacin)
Bibliografa
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36
Anexo 2b. Pauta general para el tratamiento preventivo y el
cuidado de la slis congnita en el recin nacido
Pauta general
Todos los lactantes asintomticos nacidos de mujeres
seropositivas deben recibir una dosis nica prolctica de
penicilina benzatnica. Los lactantes recin nacidos con
signos clnicos de slis congnita deben ser tratados con
penicilina cristalina o procanica durante 10 das. Cualquier
caso sospechoso de slis congnita debe conrmarse
mediante pruebas en la madre.
Objetivos
Reducir la morbilidad y la mortalidad neonatal por slis
congnita
Requisitos
En relacin con la prevencin y gestin de la slis con-
gnita, existen y se aplican correctamente una poltica
nacional y directrices adaptadas localmente.
Todas las mujeres y familias tienen acceso a servicios
de atencin maternoinfantil.
Los proveedores de atencin sanitaria que asisten
a mujeres y recin nacidos durante el embarazo, el
parto y el posparto son competentes en: la prevencin
de la slis y su deteccin durante el embarazo; el
tratamiento de las embarazadas seropositivas y sus
pareja; la deteccin de signos clnicos de la slis con-
gnita y la indicacin de la prolaxis y el tratamiento
del recin nacido; el asesoramiento sobre la prevencin
de infecciones de transmisin sexual (ITS); y la preven-
cin de la reinfeccin durante el embarazo mediante la
promocin del uso del preservativo.
Se dispone del equipo y los suministros para las prue-
bas en todos los niveles del sistema de atencin sani-
taria.
Se dispone de penicilina en todos los niveles del
sistema de atencin sanitaria.
Existe un sistema de derivacin de casos que garantiza
la remisin necesaria de lactantes con slis congnita
a un centro de atencin especial.
Existe, con posibilidad de acceso, una unidad de deri-
vacin en la que puede ofrecerse atencin especial
para la slis congnita.
Existe un sistema ecaz de seguimiento e informacin
de la slis.
Se llevan a cabo actividades de educacin sanitaria
para concienciar a las personas, familias y comuni-
dades sobre la importancia de someterse a pruebas de
la slis durante el embarazo, dar a luz con la ayuda
de un asistente de partera cualicado y someterse a
seguimiento en el periodo postnatal para la prevencin
y el tratamiento de la slis neonatal y de las ITS en
general, incluido el VIH.
Aplicacin de la pauta general
Los asistentes de partera cualicados y otros proveedores
de atencin sanitaria a mujeres sus recin nacidos en el
parto y posparto deben llevar a cabo las siguientes tareas:
1. Consultar la cha de atencin prenatal de toda mujer
que d a luz y, si procede, someterla a pruebas de la
slis y tratamiento (vase la Pauta general para la pre-
vencin de la transmisin de la slis de madre a hijo).
2. Examinar atentamente los recin nacidos de cualquier
madre con resultado positivo de slis en cualquier
momento del embarazo o en el parto con el n de
excluir la presencia de signos de slis congnita.
3. Administrar penicilina G benzatnica por va intramus-
cular en una dosis nica de 50 000 unidades/kg de
peso corporal a lactantes asintomticos nacidos de
mujeres con resultado positivo de slis.
4. En bebs sintomticos, conrmar el diagnstico reali-
zando una prueba rpida a la madre.
5. Administrar una primera dosis de 50 000 unidades/
kg de peso corporal de penicilina cristalina en solucin
acuosa o penicilina G procanica por va intramuscular
a bebs sintomticos de madres con resultado positivo
de slis y derivarlos a una unidad de atencin especial
para recibir tratamiento durante 10 das.
37
6. Informar a las mujeres sobre la importancia del
tratamiento para el recin nacido, ella misma y su
pareja.
7. Informar sobre la prevencin de las ITS y sobre el
asesoramiento y sometimiento voluntario a pruebas de
deteccin del VIH.
8. Registrar el tratamiento y la derivacin efectuada en la
cha de atencin prenatal y en el cuaderno de anota-
ciones del centro sanitario.
Auditora
Indicadores iniciales
En los centros de atencin sanitaria existen y se apli-
adaptadas localmente en relacin con la prevencin y
gestin de la slis congnita.
Se dispone de medicamentos y suministros para el
tratamiento de adultos y lactantes en los centros de
atencin sanitaria.
Indicadores del proceso y nales
La proporcin de lactantes asintomticos nacidos de
madres con resultado positivo de slis tratados con
una dosis nica de penicilina.
La proporcin de recin nacidos sintomticos derivados
para el tratamiento de la slis congnita.
La proporcin de recin nacidos sintomticos tratados
correctamente con un ciclo de 10 das de penicilina.
Indicadores de resultado
Reduccin de la incidencia de slis congnita.
Reduccin de la mortalidad neonatal e infantil causada
por slis.
Reduccin de la morbilidad neonatal e infantil causada
por slis.
Fundamentos
Carga del sufrimiento
La OMS estima que cada ao se producen 500 000 abortos
o muertes fetales a consecuencia de la slis materna
y que 500 000 nios nacen de forma prematura, con
slis congnita o con bajo peso (1). A pesar de que las
estimaciones varan, al menos un 50% de las mujeres con
slis aguda padecen resultados adversos para el embarazo,
que, segn las estimaciones, se distribuyen de la siguiente
manera: un 50% son muertes fetales o abortos espontneos
y el otro 50%, muerte perinatal, infeccin neonatal grave
o bajo peso al nacer (1). Incluso tras el tratamiento, las
mujeres infectadas por slis durante el embarazo siguen
presentando un riesgo de sufrir un resultado adverso 2,5
veces mayor que las mujeres no infectadas (2). La infeccin
fetal suele producirse por paso transplacentario o en el
parto (3).
La slis congnita puede ser asintomtica, especialmente
en las primeras semanas de vida, en cerca del 50% de
los casos (4). Por lo general, se vuelve sintomtica en los
primeros meses de vida, pero la manifestacin clnica
puede retrasarse hasta los dos aos de vida (4). Los signos
clnicos ms frecuentes de la slis congnita en el parto
son hepatoesplenomegalia, deformacin facial, edema,
distensin abdominal, palidez, lesiones cutneas, ebre y
bajo peso al nacer (4,5). Las tasas noticadas de letalidad
de la slis congnita sintomtica en frica oscilan entre el
15% de Mozambique y el 38% de Sudfrica (4,5).
Los principales factores que favorecen la slis congnita
son la falta de atencin prenatal, la falta de cribado en
las mujeres embarazadas, la falta de repeticin de las
pruebas con resultado negativo en el primer trimestre,
la administracin tarda del tratamiento y el fracaso del
tratamiento prenatal (6).
Ecacia y eciencia
Existe un acuerdo general sobre la necesidad de examinar
detenidamente a todos los lactantes nacidos de madres
seropositivas para detectar la slis congnita, y someterlos,
38
a ser posible, a una prueba serolgica cuantitativa no
treponmica (RPR o VDRL) (2). No obstante, cabe sealar
que todava se pone en cuestin la ecacia y la eciencia de
este planteamiento en los pases menos desarrollados.
Es difcil emitir un diagnstico de slis congnita en el
parto, pues la enfermedad se asemeja clnicamente a
otras infecciones congnitas y las pruebas serolgicas
existentes presentan limitaciones (5). En hasta un 45% de
recin nacidos con slis congnita los nicos indicios para
el mdico son los antecedentes de slis en la madre y los
signos inespeccos en el lactante, como ebre, bajo peso
al nacer o lesiones cutneas (5).
El cribado de todos los lactantes asintomticos nacidos de
mujeres con resultado positivo de slis tiene como objeto
la deteccin y el tratamiento tempranos de la enfermedad,
y es el mtodo seguido en los pases desarrollados (7). No
obstante, si una mujer resulta infectada por slis al nal
del embarazo, es posible que el recin nacido no d positivo
con las pruebas serolgicas existentes. Asimismo, pueden
obtenerse falsos positivos en los recin nacidos debido
al paso de anticuerpos maternos a los mismos. Estas
dicultades para el diagnstico y los habituales problemas
de logstica en mbitos de pocos recursos pueden inuir
de forma potencialmente grave en la aplicacin de los
programas de prevencin de la slis congnita en los
pases menos desarrollados.
En un estudio se ha demostrado que una dosis nica
de penicilina benzatnica previene la slis en lactantes
asintomticos de alto riesgo (cuyas madres presentaban
ttulos de VDRL 1:32, y no haban recibido tratamiento)
(8). En otro estudio se compar el tratamiento de la slis
congnita asintomtica con una dosis nica de penicilina
benzatnica frente a un ciclo de 10 das de penicilina y no
se observaron diferencias entre ambos regmenes (9). As
pues, en reas de pocos recursos, el uso de una dosis nica
de penicilina benzatnica de 50 000 unidades/kg de peso
corporal, independientemente del tratamiento de la madre y
sin realizar pruebas diagnsticas adicionales, es una opcin
aceptable y quizs preferible (4).
El tratamiento recomendado para lactantes sintomticos
es de 100 000150 000 unidades/kg de peso corporal
por da de penicilina G cristalina en solucin acuosa, por
va intramuscular o intravenosa, o de 50 000 unidades/
kg de peso corporal de penicilina G benzatnica por va
intramuscular cada da durante 10 das (4). En caso de
incumplirse el tratamiento ms de un da, deber reiniciarse
todo el ciclo. No existen datos sucientes para recomendar
el uso de otros antimicrobianos.
La disponibilidad de medicamentos y la capacidad de
administrarlos siguen siendo grandes obstculos para la
aplicacin de estas recomendaciones. Para tener xito, las
estrategias de salud pblica dirigidas a reducir la carga
de la slis congnita requieren una mayor cobertura de
los cuidados prenatales, la identicacin temprana y el
tratamiento durante el embarazo, la identicacin y el
tratamiento en las parejas, la modicacin de las conductas
de alto riesgo y la promocin del acceso a los cuidados
sanitarios y su utilizacin.
Vase tambin la Pauta general para la prevencin de la
transmisin de la slis de madre a hijo.
39
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40
En mayo de 2006, la 59 Asamblea Mundial de la Salud,
reconociendo la importancia de la prevencin y el control
de las ITS y sus complicaciones, incluida la eliminacin
de la slis congnita, adopt una estrategia para la
prevencin y el control de las infecciones de transmisin
sexual.
a
Esta estrategia mundial ofrece a los pases un
marco para mejorar y acelerar los programas nacionales
de ITS y garantizar la buena integracin y vinculacin de
stos con otros servicios de atencin de salud sexual y
reproductiva, como los de salud materna y planicacin
familiar, incluidas las intervenciones prcticas para el
control de la slis congnita.
En la estrategia mundial para la prevencin y el control
de las ITS se recomiendan las metas a nivel nacional y el
indicador clave que se exponen a continuacin:
Metas:
(i) Lograr que ms del 90% de las embarazadas de
entre 15 y 24 aos que acudan por primera vez a un
servicio de atencin prenatal sean sometidas a prue-
bas de slis;
(ii) Lograr que para 2015, ms del 90% de las
mujeres con serologa positiva para la slis reciban el
tratamiento adecuado.
Indicador:
Proporcin de mujeres embarazadas de entre 15 y 24
aos que acuden a servicios de atencin prenatal y
presentan serologa positiva para la slis.
Sin embargo, ms abajo se exponen otros ejemplos de
metas e indicadores posibles para un programa de con-
trol de la slis congnita; la lista denitiva que adopte un
determinado pas depender de la situacin especca.
Cobertura, aplicacin y cribado
Meta:
Lograr que ms del 90% de las embarazadas sean
atendidas por personal de salud cualicado antes de
las 12 semanas de gestacin.
Anexo 3. Metas e indicadores
b
Tratamiento adecuado ignica recibir al menos una dosis de benza-
tina bencilpenicilina o un tratamiento alternativo.
Indicador :
Proporcin de mujeres embarazadas atendidas por
personal de salud cualicado antes de las 12 semanas
de gestacin (nmero de mujeres embarazadas aten-
didas por personal de salud cualicado antes de las 12
semanas de gestacin/ total de mujeres embarazadas
atendidas por personal de salud cualicado).
Meta:
Lograr que ms del 90% de las embarazadas que
son atendidas por personal de salud cualicado sean
sometidas a pruebas de slis.
Indicador:
Proporcin de mujeres embarazadas atendidas por per-
sonal de salud cualicado que son sometidas a prue-
bas de slis (nmero de mujeres embarazadas atendi-
das por personal de salud cualicado que son someti-
das a pruebas de slis/total de mujeres embarazadas
atendidas por personal de salud cualicado).
Meta:
Lograr que todas (100%) las embarazadas seroposi-
tivas que son atendidas por personal de salud cuali-
cado reciban el tratamiento adecuado.
b
Indicador :
Proporcin de mujeres seropositivas que reciben el
tratamiento adecuado (nmero de mujeres atendidas
por personal cualicado sometidas a pruebas de slis,
con serologa positiva para la slis y que reciben el
tratamiento adecuado / total de mujeres atendidas por
personal de salud cualicado sometidas a pruebas san-
guneas de slis, con serologa positiva para la slis).
Meta:
Lograr identicar y tratar a ms del 80% de las parejas
de las mujeres embarazadas infectadas con al menos
una dosis de benzatina bencilpenicilina.
a
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_les/WHA59/A59_11-en.pdf
41
Indicator:
Proporcin de parejas de las embarazadas infectadas
que hayan recibido tratamiento (nmero de mujeres
embarazadas con serologa positiva para la slis y que
hayan recibido tratamiento apropiado cuyas parejas
han sido identicadas y tratadas/nmero de mujeres
embarazadas con serologa positiva para la slis que
han recibido tratamiento apropiado).
Meta:
Lograr que todas (100%) las embarazadas atendidas
en el parto por personal de salud cualicado y nunca
sometidas a cribado de la slis durante el embarazo
sean sometidas a pruebas de la slis.
Indicador:
Proporcin de mujeres no sometidas a pruebas de la
slis durante el embarazo pero s en el parto (nmero
de mujeres no sometidas a pruebas de la slis durante
el embarazo pero s en el parto / total de partos de de
mujeres no sometidas a pruebas de la slis durante
el embarazo y atendidas por personal de salud cuali-
cado).
Meta:
Lograr que todos (100%) los lactantes nacidos de
mujeres con resultado positivo de slis reciban
tratamiento con al menos una dosis de benzatina ben-
cilpenicilina.
Indicador:
Proporcin de lactantes nacidos de mujeres seropositi-
vas tratados con al menos una dosis de benzatina ben-
cilpenicilina (nmero de lactantes nacidos de mujeres
con serologa positiva tratados / total de nacidos vivos
de embarazadas serorreactivas).
Indicador sumario del proceso
Un indicador sumario del proceso podra ser la proporcin
estimada de embarazadas con slis (a escala nacional)
sometidas a pruebas de deteccin y tratadas con al
menos una dosis de penicilina a las 24 semanas de
gestacin.
Metas e indicadores de impacto y resultado
Debido a las dicultades en el diagnstico (infecciones
anteriores, infecciones tratadas, slis terciaria, slis
congnita en recin nacidos ... ) es difcil denir
indicadores de impacto y resultado. En la actualidad no
existen indicadores de impacto ables, y es necesario
realizar una investigacin operativa para desarrollar y
validar indicadores.
Metas e indicadores del proceso
Meta:
Desarrollo de una estrategia nacional para la eliminacin
de la slis congnita que incluya planes para los siguientes
puntos (que servirn como indicadores ):
elaborar directrices generales y materiales formativos;
facilitar las pruebas (equipo y suministros) y
medicamentos adecuados;
aplicar un sistema de seguimiento y evaluacin.

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