UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

DEPARTAMENTO DE BECAS

Informacin importante: Antes de llenar la encuesta, por favor lea
atentamente cada tem y responda con responsabilidad, honestidad y letra
clara y legible. No se aceptarn enmendaduras.

FICHA SOCIOECONMICA
1.- DATOS INFORMATIVOS DEL ASPIRANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________ EDAD: _______________
ESTADO CIVIL: _____________ GNERO: M ( ) F ( ) TIPO DE SANGRE: _____
PERODO LECTIVO: ____________CORREO ELECTRNICO PERSONAL: ____________________

2.- DATOS DE IDENTIFICACIN DOMICILIARIA:
Domicilio _____________________________________________________________________
Calle N Barrio
_____________________________________________________________________________
Parroquia Cantn Provincia
Calle colindante del domicilio_____________________________________________________
Telfonos ______________________ Medios de transporte al domicilio___________________
3.- ACTIVIDAD OCUPACIONAL DEL ESTUDIANTE:
ACTUALMENTE USTED TIENE TRABAJO SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________

3. 1. COMPOSICIN DEL GRUPO FAMILIAR:
Nombres y
apellidos
Parentesco Estado
Civil
Edad Ocupacin Nivel de
instruccin
Ingreso
Mensual










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4.- SITUACIN DE LA VIVIENDA:
CASA O VILLA
DEPARTAMENTO
CUARTO O TIENDA
OTRO ESPECIFIQUE __________________________
NUMERO DE HABITACIONES: __________________

SALA ESTUDIO LAVANDERIA BAO
COMEDOR COCINA DORMITORIOS: _____
POSEE SERVICIOS BSICOS: (LUZ, AGUA, TELEFONO E INTERNET)

4.1. DECLARACIN DE BIENES, posee:
SITIOS UBICACIN APROXIMADO MTS

CARRO MODELO AO

Otros (especifique)


5.- SITUACIN SOCIO-ECONMICA FAMILIAR:
APORTE INGRESOS EGRESOS POSICIN SOCIAL
Alimentacin Alta
Educacin Media
Transporte Baja
Salud Indigente
Vestimenta
Arriendo
Servicios Bsicos
Otros
Total Ingresos Total Egresos

QUIEN CUBRE SUS GASTOS ESTUDIANTILES?
USTED (___) PADRES (___) SOLO PADRE (___) SOLO MADRE (___) OTROS (___)
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________




PROPIA
ARRENDANDA
CEDIDA
HIPOTECA
GRATUITA O POR
SERVICIOS PRESTADOS
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6.-SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:
ALGN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE PROBLEMAS DE SALUD? SI ( ) NO ( )
PROBLEMA PARENTESCO EN EL GRUPO FAMILIAR



7.- INFORMACIN SOBRE CAPACIDADES DIFERENTES
TIENE USTED ALGUN TIPO DE CAPACIDAD DIFERENTE? SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE: _________________________________
POSEE USTED CARNET DE DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )
QUE PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD TIENE? ______________________________________

8.- DATOS ACADMICOS:
- ES USTED EGRESADO O GRADUADO EN ALGUNA CARRERA: ____________________________
- EN QUE UNIVERSIDAD: _________________________________________________________
PRESENCIAL ( ) SEMIPRESENCIAL ( ) DISTANCIA ( )
- QU TITULO OBTUVO? ___________________________________________________
- USTED INGRESA POR PRIMERA VEZ A LA UNIVERSIDAD: SI ( ) NO( )
- NOMBRE DEL COLEGIO QUE PROVIENE: _____________________________________
- TITULO OBTENIDO: ____________________________________________________ __
- AO DE GRADUACIN: ________________ ____________ CALIFICACIN __________
TIPO: FISCAL ( ) PARTICULAR ( ) RELIGIOSO ( ) DIURNO ( )
NOCTURNO ( ) A DISTANCIA ( )
DIRECCIN DE LA INSTITUCIN________________________________________________

NOTA: DECLARO QUE TODA LA INFORMACIN ANTES DETALLADA ES ACORDE A MI REALIDAD,
LA MISMA QUE PUEDE SER VERIFICADA EN CUALQUIER MOMENTO POR PARTE DE LA
UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA, EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD EN LOS DATOS
PROPORCIONADOS, ASUMO LA RESPONSABILIDAD Y EXCLUSIN DEL PROCESO.
Atentamente:


__________________

FIRMA DEL SOLICITANTE
CI.___________________