Nombre Fecha de nacimiento:

Intervalo del test Fecha test Edad Condicin: (A)

IC
Experiencia con IC (meses) Clnica Examinador/a
EJE!"#$: %&nde est' la l'mpara(
%)ienes *n perro(
GASP TEST
FRASES REACCION CORRECTO
I: Imitacin / +: +esp*esta
, %Cmo te llamas(
- %.*/ color tienen t*s 0apatos(
1 %)ienes *na hermana/*n
hermano
2 %&nde est' t* madre/mam'(
3 %C*'ndo es t* c*mplea4os(
5 %Cmo se llama t* maestra( o
%.*/ has comido ho6(
7 %.*/ n8mero viene desp*/s
del siete( o %.*/ da es ho6(
9 %C*'ntas patas tiene *n
ele:ante(
; %&nde vives(
,< %C*'ntos a4os tienes(
Frases correctas: ===== (,<)
Apreciacin del examinador> si la ma6ora de las palabras han sido
reconocidas o imitadas ( )
Imitadas ===========
+econocidad ===========
? ire la lista de N@ arbitrarios para el orden de la presentacin de
:rasesA
Bentile0a: Centro A*dil/n
Corporacin Com*nica