Dependencia Del Tabaco. Manual de Casos Clinicos. Elisando Becoña PDF

Dependencia del tabaco.
Manual de casos clnicos

Elisardo Becoa (Coordinador)
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica, Legal y Forense
Unidad de Tabaquismo, Facultad de Psicologa
Universidad de Santiago de Compostela
Los autores
Edita: Sociedad Espaola de Psicologa Clnica, Legal y Forense
Dr. Castelo, 46
28009 Madrid
ISBN: 978-84-693-3734-9
Depsito Legal: C -2422-2010
Imprime: Trculo Artes Grfcas, S.A.
Usan los Indios de nuestras Indias Occidentales del
Tabaco, para quitar el cansancio, y para tomar alivio del
trabajo, que como en sus Arrestos, o bayles trabajan y se
cansan tanto, quedan sin poderse menear, y para poder
otro dia trabajar, y tornar a hazer aquel desatinado
ejercicio: toman por las narices y boca el humo del Tabaco,
y quedan como muertos, y estando asi, descansan de tal
manera, que cuando recuerdan, quedan tan descansados
que pueden tornar a trabajar otro tanto, y asi lo hazen
siempre que lo han menester: porque con aquel sueo
recuperan las fuerzas y se alientan mucho.
Nicols Monardes. La Historia Medicinal de las cosas que se traen
de nuestras Indias Occidentales (1565-1574), pg. 37. Ao 1580.
No se conoce ninguna medida aislada que pueda tener
tan grande impacto sobre el nmero de muertes atribuibles
al cncer, como la reduccin del consumo de tabaco, o un
cambio a un uso menos peligroso. El principal impacto
se registrara sobre la incidencia de cncer de pulmn,
que hacia los 40-50 aos de edad es ms de cien veces
superior entre fumadores habituales de cigarrillos que en
los que nunca han fumado. Pero tambin se podra lograr
un efecto visible sobre la incidencia de cnceres de boca,
faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria, probablemente
pncreas y quizs el rin.
Richard Doll y Richard Peto. Las causas del cncer, pg. 49. Ao
1989.
A nuestros pacientes fumadores
ndice
Introduccin
Elisardo Becoa Iglesias .............................................................................................. 11
El tratamiento de los fumadores
1. Evaluacin de la adiccin al tabaco.
Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro
y Ana Lpez Durn ................................................................................................................. 15
2. El tratamiento psicolgico de los fumadores.
Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro
y Ana Lpez Durn ................................................................................................................ 41
3. El proceso de dejar de fumar.
Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias .......................................... 59
4. Protocolo de tratamiento del Programa para Dejar de Fumar.
Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro,
Ana Lpez Durn y Brbara Pieiro Neiro .......................................................................... 81
Casos clnicos en fumadores dependientes
5. Fumadora con bronquitis crnica.
Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias ........................... 107
6. Aplicacin de la entrevista motivacional y del programa para dejar de fumar
a una mujer fumadora sometida a tratamiento de fertilidad.
Brbara Pieiro Neiro, Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias .. 125
7. Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recada.
Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias .......................... 149
8. Un caso de dependencia tabquica en un paciente con dependencia alcohlica,
trastorno de personalidad y grave deterioro social.
Jacinto Mosquera Nogueira, Nuria Davila Domnguez, Berta Gmez Ben y
Carmen Guimerns Freijeiro .............................................................................................. 167
9. Fumador de tabaco y cannabis.
Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias .......................... 183
10. Fumadora con antecedentes de depresin.
Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias ........................ 207
11. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de angustia
con agorafobia.
Cesreo Barreiro Sorrivas .................................................................................................. 229
12. Fumador con varios trastornos de personalidad.
Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias ........................ 249
13. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II.
Mara Jos Prez Vzquez .................................................................................................. 271
14. Tratamiento de un fumador en una Unidad de Conductas Adictivas.
Mara Sandra lvarez Gonzlez, Luis Nogueiras Fernndez, Gerardo Flrez
Menndez ............................................................................................................................ 285
15. Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el programa para
dejar de fumar por correo.
Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias ........................................ 303
16. Cmo tratar a un fumador de puros con el programa para dejar de fumar.
Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias ......................................... 321
Relacin de autores
Mara Sandra lvarez Gonzlez.
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense.
Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense.
Cesreo Barreiro Sorribas.
Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Sergas. Centro de Especialidades de Coia
(Vigo). Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra).
Elisardo Becoa Iglesias.
Catedrtico de Psicologa Clnica. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Unidad
de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa.
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela.
Nuria Davila Domnguez.
Trabajadora Social. Especialista en Alcoholismo. Unidad Asistencial de Alcoholismo
ASVIDAL. Vigo.
Elena Fernndez del Ro.
Contratada en Proyecto de Investigacin. Doctora en Psicologa. Unidad de Tabaquismo.
Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Psicologa. Departamento de
Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela.
Gerardo Flrez Menndez.
Mdico Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa Mara Nai,
Complexo Hospitalario de Ourense.
Berta Gmez Ben.
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Especialista en Alcoholismo. Master en
Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo.
Carmen Guimerns Freijeiro.
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Especialista en Alcoholismo. Master en
Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo.
Ana Lpez Durn.
Profesora Ayudante Doctor. Doctora en Psicologa. Master en Drogodependencias.
Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa.
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela.
Mara del Carmen Mguez Varela.
Profesora Titular de Psicologa Clnica. Doctora en Psicologa. Unidad de Tabaquismo.
Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de
Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela.
Jacinto Mosquera Nogueira.
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alcoholismo.
Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo.
Luis Nogueiras Fernndez.
Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense.
Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense.
Mara Jos Prez Vzquez.
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Master en Drogodependencias. Unidad
Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo).
Brbara Pieiro Neiro.
Psicloga. Becaria FPI. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela.
Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de
Compostela.
INTRODUCCIN
Fumar tabaco es una conducta que realizan a diario millones de personas en
distintas partes del mundo. Esto viene hacindose desde hace dcadas, aunque no
siempre fue as. Curiosamente en lo que nos atae, fueron los hombres de Cristbal
Coln quienes, a partir del descubrimiento de Amrica, introdujeron el tabaco en
Espaa, y de ah pas a Europa y a todo el mundo conocido en aquel entonces.
Pero ya antes el tabaco se fumaba en Amrica, de un modo distinto al actual al
estar bsicamente circunscrito a elementos curativos, rituales, mgicos, etc. El salto
cualitativo de la produccin, comercializacin y consumo de tabaco, se produce con
la aparicin del cigarrillo fabricado industrialmente, a fnales del s. XIX. A partir
de la Primera Guerra Mundial (1914-1918) se extiende rpidamente el consumo de
cigarrillos, expansin que contina con la Segunda Guerra Mundial (1945-1949) y las
transformaciones sociales que siguieron a la misma (ej., se produce la incorporacin
de las mujeres al consumo de tabaco), por lo que globalmente el consumo aumenta
ms, especialmente en los pases desarrollados.
En Espaa ocurre algo semejante. El consumo de tabaco aparece anecdticamente
a fnales del s. XV. Hasta los inicios del siglo XX tiene una historia anecdtica. Cuando
realmente hay un incremento importante del consumo es a partir de la Guerra Civil
(1936-39), en los varones, y a partir de los aos 70 la mujer tambin se incorpora
al consumo de tabaco. Estos cambios se han producido, entre los motivos ms
importantes, por el incremento del nivel de vida y por la incisiva campaa publicitaria
de las tabaqueras.
A pesar de que desde hace siglos ha habido partidarios y detractores del tabaco,
es a partir de los aos 50 del s. XX cuando distintos estudios epidemiolgicos bien
controlados demuestran el riesgo que para la salud tiene fumar. Sin embargo, los
datos cientfcos no siempre llegan con la sufciente rapidez a la poblacin y a los
legisladores. Por ello no se tomaron medidas para su control hasta hace pocos aos.
Hoy sabemos que fumar produce cncer de pulmn, junto a muchos otros cnceres,
incide de un modo enorme en las enfermedades pulmonares (ej., bronquitis crnica,
enfsema), incrementa las enfermedades cardiovasculares (ej., infarto agudo de
miocardio), incrementa el riesgo en cnceres propios de la mujer (ej., de ovario), etc.
Una persona que destaca en las ltimas dcadas con luz propia por haber analizado
estas relaciones es el ya fallecido Sir Richard Doll. l comenz en el Reino Unido toda
una serie de estudios epidemiolgicos, de 50 aos de duracin, que han ido mostrando
dcada tras dcada, los negativos efectos del tabaco en la salud. Por ello abrimos este
libro con una de sus citas, junto a otra del mdico espaol Nicols Monardes, quien
ya en el ao 1580 hizo una excelente descripcin del consumo de tabaco en los indios
americanos. Junto a los estudios de Sir Richard Doll, otros informes como el del
Surgeon General norteamericano y los de distintas organizaciones sanitarias (ej., los
de la Organizacin Mundial de la Salud en las ltimas dcadas), dejaron claro que el
tabaco es una sustancia nociva, causante de enfermedad y muerte en sus consumidores,
en los que lo fuman y en los fumadores pasivos. A da de hoy, fumar produce la muerte
prematura en Espaa de 50.000 personas cada ao. O, lo que es lo mismo, en los
ltimos 10 aos han muerto prematuramente por fumar cigarrillos medio milln de
personas. Ante estos datos no podemos quedarnos de brazos cruzados.
Por qu ocurre esto? Por qu es tan nocivo el tabaco? Hoy sabemos que en la
combustin del tabaco se producen ms de 4.000 componentes que se han podido
aislar qumicamente. Muchos de ellos son cancergenos (producen directamente
cncer) y otros cocancergenos (potencian la posibilidad de padecer cncer). Por ello,
debemos dedicar todos los esfuerzos que estn a nuestro alcance para que los jvenes
no empiecen a fumar y, a los que fuman, ayudarles a dejar de fumar. Este libro se
dirige a este segundo objetivo, a mostrar que podemos ayudar a los fumadores a
lograr abandonar su dependencia del tabaco. Sabemos de la peligrosidad de muchos
de los componentes del humo del tabaco, como la nicotina, el alquitrn, el monxido
de carbono, el polonio, el amonaco, los benzoapirenos, etc. Pero cuando tenemos a
un fumador delante es necesario que podamos proporcionarle una ayuda efcaz para
que pueda dejar de fumar.
Aunque sabemos que en el caso del tabaco, como en el de otras drogas legales
como el alcohol, las medidas legislativas son muy efcaces para reducir el nmero
de fumadores en una poblacin (ej., son claros los benefciosos efectos de la reciente
ley antitabaco), lo cierto es que muchas personas quieren dejar de fumar, bien por
presin social a hacerlo, o porque se han dado cuenta de que deben dejar de fumar
por motivos de salud, econmicos, familiares, por sus hijos o de otro tipo. Unos
fumadores van a poder dejar de fumar por su cuenta sin mucho esfuerzo; otros con
procedimientos de poca intensidad, pero va a haber un grupo de fumadores que van
a tener serias difcultades para dejar de fumar y van a precisar de ayuda profesional
para lograrlo.
En este manual se recopila una amplia informacin sobre el tratamiento de los
fumadores. En sus captulos se exponen cmo hacer la evaluacin y el tratamiento
de los fumadores, cmo es el proceso teraputico para lograrlo, protocolos de trata-
miento psicolgico bien establecidos, etc. Junto a lo anterior se presentan 12 casos
representativos en los que distintos profesionales de la salud demuestran que dejar de
fumar es posible, que se puede lograr la abstinencia incluso en casos complejos y en
personas no siempre motivadas para dejar de fumar, que disponemos de tratamientos
efcaces para todo tipo de fumadores y de que no tenemos excusa para no ofrecerles
tratamientos para dejar de fumar a todo fumador que acuda a nosotros sin excepcin,
nos haga o no la demanda para dejar de fumar.
12
Los profesionales que exponen sus casos llevan a cabo su labor clnica en distintos
dispositivos, como la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la
Universidad de Santiago de Compostela, el Centro de Salud Mental de Coia en Vigo, la
Unidad de Conductas Adictivas en el Hospital Santa Mara Nai de Ourense, la Unidad
Asistencial de Drogodependencias de Monforte, o en la Unidad de Alcoholismo de
Asvidal en Vigo.
A lo largo de estos casos se exponen distintos abordajes para el tratamiento
efcaz de los fumadores, desde el psicolgico al tratamiento combinado psicolgico y
farmacolgico. Se exponen casos de personas con distintos problemas de salud fsica
y mental. En todos ellos queda claro que se les puede ayudar y que la mayora de ellos
pueden dejar de fumar. La variedad de casos, de abordajes y de problemticas hacen
de este libro un excelente compendio de casos de fumadores tratados o de fumadores
que precisan dejar de fumar y que lo han logrado. Todo lo anterior nos permite hacer
llegar, a travs de todos los casos clnicos que se exponen en este libro, un mensaje de
optimismo y de esperanza: todo fumador sin excepcin puede dejar de fumar. Slo
queda que el fumador acuda a un tratamiento para dejar de fumar, que tenga un
clnico experimentado al otro lado y que se den las circunstancias favorables de que
pueda seguir el tratamiento durante un tiempo determinado.
Me queda fnalmente agradecer a todos los participantes en este manual el esfuerzo
que han hecho en la redaccin de los distintos captulos. A pesar de sus mltiples
ocupaciones, y de su quehacer clnico diario, han sido capaces de sacar tiempo para
poder escribir sus captulos y, con ello, poder transmitir a otros profesionales su
experiencia, sus conocimientos y sus resultados. Con todo ello esperamos y deseamos
que tanto los profesionales sanitarios como los fumadores se benefcien de esta labor
y que tambin con ello logremos que toda aquella persona que fume se anime o le
animemos lo antes posible a dejar de fumar.
Elisardo Becoa Iglesias
Unidad de Tabaquismo
Facultad de Psicologa
13
1. Evaluacin de
la adiccin al tabaco
Mara del Carmen Mguez Varela
Elena Fernndez del Ro
Ana Lpez Durn
Unidad de Tabaquismo,
LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN
EN LOS FUMADORES
El objetivo fundamental de la evaluacin es describir el problema por el que la
persona acude a tratamiento, llegar a un diagnstico de su trastorno o trastornos
y realizar una adecuada evaluacin conductual (historia previa sobre el trastorno,
tratamientos que ha realizado en el pasado, expectativas que tiene sobre el tratamiento
actual, etc.) con el fn de disear y aplicar un tratamiento para su trastorno.
En el caso concreto de la adiccin al tabaco es necesario obtener informacin sobre
los siguientes aspectos: 1) historial de consumo de tabaco; 2) si existe o no dependencia
de la nicotina; 3) estado fsico del fumador; 4) presencia de psicopatologa; y, 5)
evaluacin fsiolgica.
En primer lugar debemos recoger informacin acerca del historial de fumador
del individuo que desea dejar de fumar. Aunque se han diseado varias entrevistas,
estructuradas y semiestructuradas, a las que podemos recurrir para evaluar las
caractersticas ms relevantes del fumador, existen varios aspectos bsicos que
debemos explorar antes de comenzar el tratamiento: nmero de cigarrillos que fuma
diariamente, marca habitual de cigarrillos (en miligramos de nicotina), consumo de
otras formas de tabaco (ej., pipa, puro, purito, etc.), aos que lleva fumando, intentos
de abandono o reduccin de cigarrillos previos, cunto tiempo ha permanecido
abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo
actualmente, si convive con otros fumadores, etc. Adems de los aspectos bsicos de
consumo otras variables relevantes para el tratamiento son: el estadio de cambio, la
motivacin para dejar de fumar o la autoefcacia, entre otras.
16 E. Becoa, M.C. Mguez, E. Fernndez, A. Lpez
Un segundo aspecto fundamental consiste en determinar si el fumador es
dependiente de la nicotina, porque aunque se hipotetiza que la dependencia es un
proceso central que subyace al motivo por el que una persona fuma y por el que
experimenta una gran difcultad en dejar de fumar cuando lo intenta, no todos los
que fuman son dependientes (Dierker et al., 2007; Donny y Dierker, 2007; Shiffman
y Paton, 1999). Tal y como veremos ms adelante contamos con varios instrumentos
para la evaluacin de la dependencia, como los criterios diagnsticos DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) o cuestionarios autoinformados como el
Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrm (FTND; Heatherton, Kozlowski,
Frecker y Fagerstrm, 1991) o la Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina
(NDSS; Shiffman, Waters y Hickcox, 2004).
En la misma lnea tenemos que conocer el estado fsico del fumador en el
momento en que demanda tratamiento, pues es frecuente que las personas con
dependencia de la nicotina presenten sntomas y enfermedades debidas al consumo
de tabaco, como por ejemplo, problemas cardiovasculares o respiratorios. Estas
enfermedades o problemas fsicos pueden incrementar su motivacin para dejar de
fumar, pero tambin pueden ser un indicativo de su alto nivel de dependencia de la
nicotina. Actualmente sabemos que los fumadores ms dependientes son los que
ms enferman y los que ms acuden a su mdico (U. S. D. H. H. S. , 2004).
La presencia de otros problemas psicopatolgicos es un aspecto central en la
evaluacin de los fumadores. Adems de su relacin directa con patologas de tipo
fsico, el consumo de tabaco se vincula estrechamente con varios trastornos mentales.
Un considerable nmero de estudios, tanto epidemiolgicos como clnicos, han
demostrado que existe relacin entre fumar y depresin y ansiedad, y que fumar
incrementa el riesgo de padecer estos trastornos (ej., Becoa, Vzquez y Mguez,
2002; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991; Murphy et al., 2003; Wilhelm, Wedgwood,
Niven y Kay-Lambkin, 2006). Otros estudios tambin han dejado clara la fuerte
relacin que existe entre padecer un trastorno psictico o un trastorno bipolar y
fumar cigarrillos (ej., Becoa y Mguez, 2004; Daz et al., 2009; Zinder, McDevitt
y Painter, 2008), y entre consumo de tabaco y TDAH (ej., Milberger, Biederman,
Faraone y Jones, 1998; Seidman y Covey, 1999). Aunque menos desarrollada,
tambin existe una lnea de investigacin acerca de la relacin entre consumo de
tabaco y los trastornos de personalidad (ej., Fernndez del Ro y Becoa, en prensa;
Grant, Hasin, Chou, Stinson y Dawson, 2004; Sussman, McCuller y Dent, 2003).
Fumar tambin est asociado con el resto de trastornos adictivos, como el consumo
de alcohol, cocana, herona, cannabis, juego patolgico, etc. (ej., Becoa y Mguez,
2004; Dierker y Donny, 2008).
Por ltimo es conveniente realizar una medicin fsiolgica del estatus de fumador.
Las medidas ms utilizadas son el monxido de carbono en el aire espirado, el
17 Evaluacin de la adiccin al tabaco
tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y
la nicotina (Becoa, 1994; Becoa y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman, Orleans
y Engstrom, 1993). stas se utilizan fundamentalmente para validar la abstinencia
autoinformada, pero son de gran utilidad durante el tratamiento pues permiten ver
la evolucin del individuo a lo largo del mismo. La evaluacin de CO en aire espirado
es una medida fcil de usar, no invasiva, y que proporciona un feedback inmediato,
adems de no requerir personal especializado, de ah que sea una de las medidas
recomendadas para detectar el consumo reciente de tabaco (West, Hajek, Stead y
Stapleton, 2005).
Es claro, por tanto, que la evaluacin del fumador es un elemento clave para
conocer en profundidad su problema y para el diseo y el desarrollo de la intervencin
teraputica que llevaremos a cabo.
TCNICAS DE EVALUACIN EN FUMADORES
Entrevistas
Antes de disear un tratamiento es necesario conocer exhaustivamente distintos
aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric
Association, 1996; Becoa, 1994; Becoa y Vzquez, 1998b; Pardell, Salt y Salleras,
1996; Pardell et al., 2002). Entre las reas ms importantes para evaluar de la
conducta de fumar se incluyen las variables demogrfcas, variables relacionadas con
el consumo, intentos de abandono o reduccin de cigarrillos previos, cunto tiempo
ha permanecido abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones
para dejarlo actualmente, algn cambio en el funcionamiento psiquitrico cuando
el sujeto ha intentado dejar de fumar, si ha acudido a algn tratamiento previo para
dejar de fumar, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la
recada en otros intentos, apoyo social, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre
la salud, sntomas y molestias que padecen o han padecido por fumar cigarrillos,
consumo de alcohol, caf, otras drogas y medicamentos, deseo de dejar de fumar y
expectativas sobre el tratamiento.
Se han diseado un gran nmero de entrevistas, estructuradas y semiestructu-
radas, para evaluar las caractersticas ms relevantes del fumador. En algunos casos
aparecen bajo el epgrafe de historia de fumar y del fumador. Un ejemplo es el Cues-
tionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994). Esta entrevista semiestructurada
est formada por un total de 58 tems o reas a evaluar. En ella se recogen las distintas
variables demogrfcas, direccin del fumador, variables relacionadas con el consu-
mo, intentos de abandono o reduccin de cigarrillos, razones para dejar de fumar
en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias
sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, sntomas y molestias que
padece o ha padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, caf y otros medi-
camentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el programa de tratamiento.
Junto a l tambin se le aplican otros cuestionarios y escalas, como indicamos a con-
tinuacin.
Diagnstico de la dependencia
Cuantifcar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es importante
porque aquellos que tienen una dependencia elevada es ms probable que
necesiten una terapia ms intensiva. Hay una serie de medidas que se utilizan
para valorar el grado de dependencia. Las que han demostrado tener ms utilidad
para el tratamiento son los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y las escalas de
Fagerstrm. Se han propuesto otros marcadores de la dependencia de la nicotina
como el nmero de cigarrillos fumados al da, el tiempo que se tarda en fumar el
primer cigarrillo desde que uno se despierta por la maana, los niveles de cotinina,
la cantidad de sintomatologa de abstinencia en el ltimo intento y el nmero de
intentos fracasados en el pasado. A excepcin del tiempo en que se tarda en fumar
el primer cigarrillo, todos esos marcadores de la dependencia no han demostrado su
utilidad en el tratamiento. Por tanto, se recomienda utilizar los criterios diagnsticos
del DSM-IV-TR.
El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) recoge, dentro de los
trastornos relacionados con sustancias, los trastornos relacionados con la nicotina.
Dentro de dicha categora incluye la dependencia nicotnica, la abstinencia de la
nicotina y el trastorno relacionado con la nicotina no especifcado. El CIE-10 lo incluye,
en su ltima edicin de 1992, en el apartado F17 con la denominacin de Trastornos
mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco, incluyendo distintos
estados como intoxicacin, sndrome de abstinencia, sndrome de dependencia, etc.
(Organizacin Mundial de la Salud, 1992).
Una idea de la severidad de la dependencia de la nicotina nos la indica el hecho
de que slo el 33% de las personas que dejan de fumar por s mismas permanecen
abstinentes durante dos das y a la larga menos del 5% logran seguir abstinentes
(Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la dependencia de la nicotina
producida por el consumo de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la nicotina
produce mltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentracin y el
estado de nimo, disminuye la ira y el peso); 2) despus de una inhalacin la nicotina
slo tarda 7 segundos en llegar al cerebro, producindose un efecto de la sustancia
casi instantneo a su ingestin; 3) el fumador puede modular por la forma en que
fuma el cigarrillo la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza
muchas veces (ej., un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina
aproximadamente unas 200 veces al da); y, 5) existen mltiples seales que elicitan
la conducta de fumar, las cuales previamente se fueron asociando a la misma por
procesos de condicionamiento (Hughes, 1989).
Todas las formas que existen de consumir el tabaco (ej., tabaco mascado, tabaco
esnifado, pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar dependencia de la
nicotina y producir el sndrome de abstinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle
de nicotina, parche de nicotina, nebulizador intranasal de nicotina y el inhalador de
nicotina) tambin tienen el potencial de producir dependencia.
El sndrome de abstinencia de la nicotina suele presentar una serie de sntomas
caractersticos para esta sustancia (Hughes y Hatsukami, 1992), como irritabilidad,
ansiedad, depresin, inquietud, molestias corporales, etc. Adems de estos sntomas,
algunas veces se puede observar una intensa necesidad de tabaco (craving), el deseo
de ingerir dulces, el aumento de tos y un deterioro en la ejecucin de tareas de
vigilancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas
horas (2-12 horas) y alcanzan su punto lgido a las 24-48 horas despus de dejar de
fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La mayora de los sntomas duran un promedio
de 4 semanas, pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar
6 meses o ms. Los sntomas de la abstinencia de la nicotina se deben, en gran parte,
a la privacin de la nicotina. Dejar de fumar puede producir enlentecimiento en el
EEG, disminucin en los niveles de catecolaminas y cortisol y descenso en la tasa
metablica. La media de la frecuencia cardaca desciende aproximadamente 8 latidos
por minuto y el promedio de peso que se aumenta es de 3-4 kilogramos. El sndrome
de abstinencia de la nicotina por la interrupcin brusca de fumar cigarrillos es ms
severo que el producido por otras formas de tabaco y los frmacos sustitutivos de la
nicotina. La severidad de los sntomas de abstinencia vara entre los pacientes. Dejar
de fumar puede producir cambios clnicos signifcativos en los niveles sanguneos
de algunos frmacos, tanto para trastornos fsicos como psiquitricos (ej., ciertos
antidepresivos, antipsicticos, insulina, etc.).
Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden remedar, disfrazar o agravar
los sntomas de otros trastornos psiquitricos o los efectos secundarios de otras
medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar ansiedad, insomnio, aumento
del apetito, difcultad en la concentracin, inquietud, dolor de cabeza y disminuir el
temblor (Hughes y Hatsukami, 1986). Estudios empricos indican que estos efectos
pueden infuir la precisin del diagnstico de los trastornos principales tales como
la abstinencia de drogas y la enfermedad de Parkinson. Tambin, aunque menos
comn, dejar de fumar puede precipitar una depresin mayor, un trastorno bipolar y
problemas de alcohol/drogas (Glassman, 1993).
Escalas que evalan la dependencia
La escala ms conocida y ms utilizada para evaluar la dependencia de la nicotina
es la de Fagerstrm, de la que existen dos versiones. Con sus escalas pretende
diferenciar a los fumadores duros de los fumadores blandos. Fagerstrm parte de la
premisa de que la nicotina es el reforzador primario de la conducta de fumar, es decir,
mientras que fumar implica eventos farmacolgicos y psicosociales, el papel de la
nicotina en la dependencia del individuo puede ser el factor clave en el uso compulsivo
del tabaco (Fagerstrm, 1978). Los componentes conductual y sensorial pasaran a
ser considerados como reforzadores secundarios. El planteamiento inicial del que
parti para la construccin de su primer cuestionario, el Cuestionario de Tolerancia
de Fagerstrm (1978) fue de que con la misma obtendra un valor equiparable a la
evaluacin fsiolgica de la nicotina en el sujeto.
Fagerstrm (1978), para la construccin de su cuestionario, tom en consideracin
los siguientes aspectos: 1) el nmero de cigarrillos por da (frecuencia); 2) el total
de nicotina de la marca de cigarrillos (el poder de la dosis); 3) si hay inhalacin del
humo (la utilizacin efectiva de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tarda, con
posterioridad al despertarse por la maana, en fumar; 5) la importancia del primer
cigarrillo que fuma por la maana en orden a aliviar el sndrome de abstinencia; y, 6)
el mayor control de estmulos internos relativos al control externo.
El Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (1978) es una escala corta de 8 tems,
de administracin sencilla y de gran utilidad prctica para conocer el nivel de nicotina
del sujeto. En una revisin comprehensiva de estudios que utilizaron este cuestionario
se encontr en 14 de 16 estudios que existan correlaciones signifcativas entre
marcadores bioqumicos y el Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (Pomerleau,
Carton, Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de manifesto su gran
utilidad en la investigacin y en los tratamientos (Fagerstrm y Schneider, 1989;
Pomerleau, Majchrzak y Pomerleau, 1989), siendo especialmente relevante su uso
para aconsejar el tratamiento con el chicle y el parche de nicotina. Una puntuacin
elevada en la escala es uno de los ndices utilizados para la prescripcin o no de terapia
sustitutiva de la nicotina (Fiore et al., 1990).
La puntuacin del Cuestionario de Tolerancia oscila entre 0 y 11, siendo la adiccin
mayor a la nicotina cuanto ms alta sea la cifra obtenida. Un valor igual o mayor
a siete indica un nivel elevado de dependencia, mientras que uno menor de tres es
una dependencia ligera. Existe versin y adaptacin castellana de la misma (Becoa,
Gmez-Durn y lvarez-Soto, 1992).
Una versin ms actualizada de la anterior escala es el Test de Fagerstrm de
Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton et al., 1991). En la tabla 1 mostramos
la misma y su modo de puntuacin. Est formada por 6 tems con dos o cuatro
alternativas de respuesta. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido validado con
medidas fsiolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica
le permite que sea utilizado para medir el grado de dependencia fsiolgico. La relacin
entre este cuestionario y las medidas fsiolgicas de fumar son altas (Becoa y Garca,
1995). En distintos estudios (ej., Becoa y Vzquez, 1998a; de Len, Becoa, Gurpegui,
Gonzlez-Pinto y Daz, 2002) se utiliz una puntuacin de 6 o ms (Fagerstrm et al.,
1996) para la dependencia (vs. no dependencia) o para la dependencia alta.
Tabla 1. Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina.
1. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos [] (3)
Entre 6 y 30 minutos [] (2)
Entre 31 y 60 minutos [] (1)
Ms de 60 minutos [] (0)
2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios en donde est prohibido
tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
S [] (1) No [] (0)
3. A qu cigarrillo odiara ms renunciar?
Al primero de la maana [] (1)
A cualquier otro [] (0)
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
10 o menos [] (0)
11-20 [] (1)
21-30 [] (2)
31 o ms [] (3)
5. Fuma ms a menudo durante las primeras horas despus de
despertarse que durante el resto del da?
S [] (1) No [] (0)
6. Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte
del da?
S [] (1) No [] (0)
Nota: Se indica entre parntesis la puntuacin de cada respuesta. Una persona
dependiente es la que tiene 6 o ms puntos.
Otros estudios, especialmente el de Heatherton et al. (1991), sugieren utilizar
slo dos tems del cuestionario: el que evala la hora del primer cigarrillo del da
y el nmero de cigarrillos por da (ver tabla 1). En el estudio de Becoa, Vzquez y
Cerqueiro (1997), resulta ser una buena herramienta para clasifcar a los fumadores
en ligeros, medios y altamente dependientes.
Ms actualmente destaca la Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina
(NDSS, Nicotine Dependence Syndrome Scale) de Shiffman et al. (2004), cuya principal
caracterstica es que sigue la lnea de los criterios del DSM-IV-TR. Esta escala consta
de 19 tems y permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina (ver
tabla 2). Ha sido elaborada partiendo de la defnicin del sndrome de dependencia
de Edwards (1986) la cual considera que la dependencia es multifactica. Por ello, la
NDSS considera cinco aspectos centrales para entender la dependencia de la nicotina:
impulso (drive), que captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido
subjetivo de la compulsin a fumar; prioridad, que refeja la preferencia conductual
de fumar por encima de otros reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de
la sensibilidad a los efectos de fumar; continuidad, que se refere a la regularidad de
fumar; y estereotipia, que evala la invarianza o monotona de fumar.
Por lo tanto, la NDSS es un instrumento que se ha elaborado para ser ms completo
que el FTND de Fagerstrm ya que evala distintas facetas de la dependencia de la
nicotina (las cinco sealadas previamente), ms que ser una medida unidimensional
como es el caso del FTND. Adems, es una escala breve y de fcil cumplimentacin
por parte del sujeto.
Shiffman et al. (2004) realizaron tres estudios para validar la NDSS. La fabilidad
de las escalas mediante el coefciente alfa de Cronbach en los distintos estudios es
buena en todas las escalas y en la puntuacin total excepto en la de estereotipia,
que es baja en varias de las muestras. La validacin espaola de la misma (Becoa,
Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009) indica la utilidad de esta escala.
Autorregistros
La mayora de las veces que un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma
automtica e inconsciente. Esto es porque la conducta de fumar es un hbito aprendido,
debido a la multitud de veces que lo ha realizado durante su historia de fumador.
Para cambiar este comportamiento mecnico, observarlo y conocerlo adecuadamente
es necesario hacer autorregistros. stos son la medida conductual ms utilizada en el
tratamiento de los fumadores (Becoa, 1994; Becoa y Lorenzo, 1989a). El terapeuta
debe ensear al fumador a observar deliberadamente su conducta y registrarla
correctamente.
Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca informacin adecuada sobre
los parmetros de la conducta de fumar, as como de las condiciones en que ocurre
y las consecuencias que le siguen (ver fgura 1). Los autorregistros deben ser lo ms
sencillos posibles, recogiendo slo aquella informacin que sea til para el tratamiento
(ver Becoa, 1994; Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea una tarea
farragosa para los sujetos o que los hagan incorrectamente.
La realizacin de los autorregistros ayudar al fumador a tomar conciencia de su
comportamiento mecnico y, adems, puede registrar y cuantifcar objetivamente
las variables que controlan su conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los
parmetros concretos a observar (ej., frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro
y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece
a modifcarse por el hecho mismo de estarla observando, fenmeno que se conoce por
el nombre de efecto reactivo. No obstante, la reactividad de la autoobservacin es
un fenmeno frecuente, aunque sus efectos son poco duraderos (Becoa y Gmez-
Durn, 1991). La utilidad de la autoobservacin por medio de registros puede ser
muy signifcativa para motivar al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar y
establecer una relacin entre su conducta de fumar y el medio que le rodea.
Tabla 2. Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina de Shiffman
et al. (2004).
No es
cierto
Algo
cierto
Moderadamente
cierto
Muy
cierto
Totalmente
cierto
1. Mi forma de fumar es muy irregular a lo largo del da. No es extrao que
fume muchos cigarrillos durante una hora y luego no fume ninguno hasta
horas despus
2. Mi forma de fumar no se ve muy afectada por otras cosas. Fumo ms o
menos lo mismo si estoy relajado o si estoy trabajando, contento o triste,
solo o en compaa de otros, etc.
3. Si tengo que hacer un viaje largo no me planteo viajar en avin porque s
que no est permitido fumar
4. A veces dejo de visitar a mis amigos no fumadores porque s que me
sentir incmodo si fumo
5. Tiendo a evitar los restaurantes donde no se permite fumar, incluso
aunque me guste su comida
6. Fumo de forma constante y regular a lo largo del da
7. Fumo distinta cantidad de cigarrillos en funcin de la situacin en la que
est
8. Comparado con cuando empec a fumar, necesito fumar mucho ms
ahora para conseguir el mismo efecto
9. Comparado con cuando empec a fumar, ahora puedo fumar mucho ms
sin llegar a sentir nuseas o malestar
10. Tras pasar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para no sentirme mal
11. Es difcil saber cuntos cigarrillos fumo al da porque el nmero suele
variar
12. Tengo sensacin de control sobre el tabaco. Puedo cogerlo o dejarlo en
cualquier momento
13. El nmero de cigarrillos que fumo al da vara segn distintos factores:
cmo me siento, qu estoy haciendo, etc
14. Cuando realmente deseo un cigarrillo, parece que estoy bajo el control
de alguna fuerza desconocida que no puedo dominar
15. Desde que me he convertido en un fumador habitual, la cantidad que
fumo ha sido la misma o ha disminuido un poco
16. Siempre que estoy sin fumar durante algunas horas, siento unas ganas
muy fuertes de hacerlo
17. Mi consumo de cigarrillos es bastante regular a lo largo del da
18. Despus de estar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para aliviar las
sensaciones de inquietud e irritabilidad
19. Fumo la misma cantidad de tabaco durante la semana que en el fn de
semana
Figura 1. Ejemplo de autorregistro.
Estadios de cambio
El modelo transterico de cambio consta de tres componentes (Prochaska,
DiClemente y Norcross, 1992): los estadios de cambio, los procesos de cambio y
los niveles de cambio. Es un modelo eclctico que entiende el cambio como un
proceso, como una serie de etapas o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que
considera este modelo son los de precontemplacin (no tiene intencin de dejar de
fumar), contemplacin (tiene intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses),
preparacin para la accin (tiene la intencin de dejar de fumar en los prximos 30
das y ha hecho un intento serio de abandono, al menos un da, en el ltimo ao),
accin (deja de fumar al menos durante 24 horas), mantenimiento (lleva ms de 6
meses sin fumar) y fnalizacin (lleva aproximadamente 5 aos sin fumar).
Prochaska y colaboradores han elaborado varios cuestionarios para evaluar los
estadios, procesos y niveles de cambio. Dichos cuestionarios se engloban bajo el nombre
The University of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA (ej., Velicer,
Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Estas escalas nos permiten identifcar qu procesos
de cambio ha desarrollado un determinado cliente o paciente y, consiguientemente,
conocer en qu estadio de cambio se halla. Esto propicia que el terapeuta conozca de
forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para
que la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el
prximo estadio. Por tanto, es un modelo til de cara a la adecuacin de los diferentes
procedimientos de intervencin en cada momento del cambio individual.
Cuestionario de la motivacin a fumar
Los cuestionarios de la motivacin a fumar tienen como objetivo lograr diferenciar
distintos tipos de fumadores o modos de fumar. Su importancia terica es clara, por
el hecho de que son de gran relevancia para la prediccin y bsqueda de tratamientos
adecuados a cada tipo de fumador. Sin embargo, en la prctica el poder de prediccin
de estos cuestionarios es bajo.
Una lnea de investigacin importante acerca de la conducta de fumar es el intentar
averiguar por qu se fuma, es decir, explicitar las leyes motivacionales que rigen
la conducta de fumar. Dentro de este marco se enmarcaron las investigaciones de
Tomkins (1966) y de Ikard y Tomkins (1973). Tomkins (1966) confeccion un modelo
de la conducta de fumar, tomando como referencia su teora de las emociones. Parte
de que la conducta de fumar est motivada por estados afectivos, entendiendo que
los afectos son mecanismos psicobiolgicos innatos que motivan la conducta del
individuo si se activan. Segn l, hay afectos positivos y afectos negativos. Fumar
regularmente es fruto de una asociacin entre el acto de fumar y el aumento del afecto
positivo o la disminucin del afecto negativo. Su modelo considera cuatro categoras
de fumadores: 1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de afecto negativo o fumar
sedativo; 3) fumador adicto; y, 4) fumador habitual.
Adems, tomando de referencia lo anterior, Tomkins elabor un cuestionario para
diferenciar tipos de fumadores (Ikard, Green y Horn, 1969; Ikard y Tomkins, 1973),
el cual evala: reduccin del afecto negativo, adictivo, habitual, relajacin placentera,
estimulacin y manipulacin sensoriomotora.
Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una escala de 34 tems, apoyndose en
las investigaciones de Tomkins, encontrando los factores de fumar por estimulacin,
fumar indulgente, fumar adicto, fumar automtico, fumar sensoriomotor y fumar
psicosocial. Con posterioridad, West y Russell (1985) elaboraron la escala Addiction
Research Unit (ARU). Esta escala evala los factores de imagen psicolgica, actividad
mano-boca, indulgente, sedativo, estimulante, adictivo, automtico y dependencia
promedio. Tambin se puede obtener una puntuacin de dependencia total.
En los ltimos aos se han elaborado otras escalas para evaluar los motivos para
fumar (ej., Kassel y Yates, 2002), que sirven para describir al fumador, aunque no
han resultado ser muy tiles para el tratamiento o para la prediccin de la abstinencia
(Becoa, 1994).
Escalas de pros y contras de fumar
Janis y Mann (1977) propusieron la teora del balance decisional. Segn estos
autores, el sujeto en la toma de decisiones utiliza un esquema de balance decisional.
Un esquema nos permite representar los aspectos cognitivos y motivacionales de
la toma de decisiones humanas, considerando a sta un modelo de benefcio o de
comparacin.
Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y Norcross (1985) y Velicer, DiClemente,
Prochaska y Brandenberg (1985) apoyndose en la teora de Janis y Mann (1977)
elaboraron una escala de pros y contras de fumar. Esta escala consta de dos
subescalas, una de 10 tems pro y otra de 10 tems contra, con cinco alternativas de
respuesta. Para Velicer et al. (1985) con los datos obtenidos a travs de la escala se
obtendra que los fumadores inmotivados le conceden ms peso a los pros de emitir la
conducta de fumar que los contras. En los fumadores que se encuentran en la fase de
contemplacin y los que han recado, los pros y los contra acerca de fumar se tienden
a equiparar. En los individuos que han dejado de fumar recientemente, los contra
tienen ms peso que los pros, minimizndose la importancia de ambos para el sujeto.
Los ex-fumadores veteranos le conceden ms relevancia a los contra que a los pros,
pero ambos tienen escasa importancia para el sujeto. Por tanto, se espera al fnal del
tratamiento que en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen los contras sobre
los pros en la valoracin de la conducta de fumar, cara a evitar la posterior recada.
Escalas de personalidad
Con las escalas de personalidad se persigue el diferenciar a los fumadores de los
no fumadores a travs de alguna caracterstica de personalidad. Eysenck, Tarrant,
Woolf y England (1960) hallaron que los fumadores duros eran ms extravertidos que
los fumadores normales; y stos eran a su vez ms extravertidos que los fumadores
blandos. Eysenck se apoy en la teora de la activacin para explicar dichos resultados.
Los sujetos extravertidos poseen un nivel de activacin del sistema nervioso central
ms bajo que los introvertidos. Otros estudios han confrmado esta relacin entre
mayor extraversin y consumo de cigarrillos (ej., Cherry y Kiernan, 1976).
Sin embargo, otros autores (ej., Mangan y Golding, 1984) no creen que la
extraversin se relacione con el consumo de cigarrillos. Dichos autores consideran
que la variable extraversin est modulada por otros factores, tales como el consumo
de caf, t y alcohol. Adems, aunque la extraversin pueda explicar la iniciacin al
uso del tabaco, no explicara el mantenimiento del consumo. Tambin hay evidencias
de que los sujetos ms extravertidos tienen mayores tasas de abandono en programas
formales para dejar de fumar (ej., Ashton y Stepney, 1982).
Tambin se ha estudiado el locus de control (ej., Baer y Lichtenstein, 1988), aunque
no se ha encontrado que los fumadores tengan un mayor locus de control externo que
los no fumadores, y que los fumadores con mayor locus de control interno consigan
tasas de abandono ms elevadas en los programas para dejar de fumar.
Junto a ello, se han utilizado en distintos estudios inventarios, cuestionarios y
escalas diversas de personalidad, como el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aqu.
Los estudios realizados con ellos pretenden describir a los fumadores, encontrar
comorbilidad asociada o encontrar caractersticas de personalidad previas,
concurrentes o causantes del consumo de tabaco, aunque ello no ha mostrado ser
muy fructfero hasta el momento.
Una lnea fructfera la tenemos en la evaluacin de los trastornos de personalidad. Los
estudios realizados hasta el momento sobre la presencia de trastornos de personalidad
en fumadores han obtenido cifras de prevalencia muy dispares, entre el 9% y el 45%
(Black, Zimmerman y Coryell, 1999; Lasser et al., 2000), debido fundamentalmente a
la metodologa empleada (tipo de muestra seleccionada, instrumentos de evaluacin
utilizados, etc.). Sin embargo, la mayora coinciden en sealar que los subtipos ms
frecuentes en fumadores son los del grupo C (dependiente, por evitacin y obsesivo-
compulsivo), es decir aquellos trastornos caracterizados por la ansiedad y el temor
(Black et al., 1999; Grant et al., 2004; Moran, Coffey, Mann, Carlin y Patton, 2006).
Por otra parte, apenas existen estudios que hayan analizado la infuencia de los
trastornos de personalidad en el abandono del consumo de tabaco (Covey, Hughes,
Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser et al., 2000; Perea, Oa y Ortiz, 2009) y las
publicadas hasta el momento no han obtenido resultados concluyentes por lo que
no est clara la infuencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de
dejar de fumar (Fernndez del Ro y Becoa, 2010).
Escalas de autoefcacia
La variable autoefcacia ha demostrado ser sumamente til para la prediccin
de la futura conducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977) la defne
como la conviccin que uno tiene de que puede exitosamente ejecutar la conducta
requerida para producir los resultados deseados (p. 193). Diversos estudios apoyan
empricamente el poder predictivo de la autoefcacia o expectativa de efcacia personal
respecto a la prediccin de la abstinencia en fumadores (ej., Baer, Holt y Lichtenstein,
1986; Becoa, Frojn y Lista, 1988; Becoa, Garca y Gmez-Durn, 1993; Condiotte
y Lichtenstein, 1981; Garca y Becoa, 1997). Esta variable juega un papel importante
en la prediccin de la futura conducta del sujeto que ha seguido programas para dejar
de fumar (Marlatt y Donovan, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2007).
Entre las distintas escalas de autoefcacia destacan el Cuestionario de confanza
en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) y la Escala de autoefcacia
para evitar fumar de DiClemente (1981). La Escala de confanza en situaciones de
fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) evala la efcacia que percibe el sujeto de
estar abstinente en aquellas situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar;
es decir, los sujetos indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta
de 48 tems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100
puntos con intervalos de 10. Posteriormente, Baer y Lichtenstein (1988) hicieron una
versin reducida del cuestionario de 14 tems, el Cuestionario de resistencia de la
urgencia a fumar (Shadel y Shiffman, 2005).
La Escala de autoefcacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) consta de 12 tems
(situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta escala evala el grado en que
el sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es
decir, evala la percepcin de efcacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar
fumar y mantenerse abstinente.
La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos
asociados
Cada vez es ms frecuente encontrar relaciones signifcativas en los fumadores con
la depresin, la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoa, 2003). Por ello es
necesario la utilizacin de entrevistas clnicas o distintos instrumentos para evaluar
estos trastornos asociados en los fumadores (Becoa, 1994). Dentro de la depresin se
ha utilizado de modo amplio el Inventario de la Depresin de Beck, versin II (BDI-II;
Beck, Steer y Brown, 1996, versin espaola de Sanz, Perdign y Vzquez, 2003), de
la ansiedad el Cuestionario de ansiedad estado y ansiedad rasgo (STAI; Spielberger,
Gorsuch, y Luchene, 1997), del alcoholismo el AUDIT (Saunders, Asland, Babor,
de la Fuente y Grant, 1993; adaptacin castellana de Contel, Gual y Colom, 1999), y
as un amplio etctera de instrumentos, cada uno especfco de cada trastorno o ms
generales (ej., SCL-90-R; Derogatis, 2002). Algunos de ellos tambin se utilizan para
evaluar la comorbilidad en otros trastornos adictivos.
Cuestionarios de evaluacin del tratamiento y de la recada
Se han desarrollado varias entrevistas y cuestionarios para aplicarle a los
fumadores una vez que han fnalizado el tratamiento, o para aplicrselos en el
seguimiento, teniendo especialmente en cuenta en estos casos el proceso de recada.
Por ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al fnal del tratamiento aplicamos
el Cuestionario de evaluacin de fnal de tratamiento que incluye tems acerca del
estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, la escala de sntomas
de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986), la valoracin de la
confanza en mantenerse sin fumar y una escala de valoracin del tratamiento. El
sujeto tambin tiene que cumplimentar el inventario de depresin de Beck, la escala
de confanza en situaciones de fumar, la escala de estrs percibido y la escala A-R. El
estatus de fumador se verifca con la evaluacin fsiolgica de monxido de carbono
en aire espirado. Posteriormente, se llevan a cabo seguimientos al mes, a los 3, a
los 6 y a los 12 meses. Al mes y a los 3 meses, se recogen los datos ms relevantes
acerca del consumo y se analizan los problemas que le han surgido a los sujetos y se
corrobora la abstinencia autoinformada con la medida de monxido de carbonoen aire
espirado. A los 6 y 12 meses se utiliza el Cuestionario de seguimiento (abstinencia/
recada) (Becoa y Mguez, 1995). De los tems de que consta el mismo, una parte son
especfcos para aquellos individuos que fuman en el momento de cumplimentarlo
y los restantes para los que estn abstinentes. El objetivo es obtener el estatus de
fumador, si est abstinente o ha recado, y las circunstancias de la misma cuando es el
caso. En ambos seguimientos tambin se aplican el inventario de depresin de Beck,
la escala de estrs percibido y la escala A-R y se evala el monxido de carbono en
aire espirado.
Tanto al fnal del tratamiento como en cada tiempo de seguimiento utilizamos
como criterios de abstinencia los recomendados por Velicer et al. (1992) y West et al.
(2005).
Medidas fsiolgicas
Las medidas fsiolgicas para evaluar distintos compuestos del humo del tabaco
han cobrado un gran auge en las ltimas dcadas. Las medidas que ms se utilizan
son el monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva
u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoa, 1994;
Becoa y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman et al., 1993). stas se utilizan
fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, aunque hay algunos
autores (ej., Velicer et al., 1992) que indican que por lo general los fumadores son
veraces en su estatus de fumador y en el nmero de cigarrillos que fuman por da
(Barrueco et al., 2005; Shadel y Shiffman, 2005).
La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sustancia que se produce al combinarse
el monxido de carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxgeno de los hemates,
reduciendo la cantidad de oxgeno en el organismo. Es, por tanto, la responsable de
una gran parte de la patologa relacionada con el consumo de cigarrillos, sobre todo
aquella que atae a la pared vascular. La evaluacin del CO a travs del aire espirado
es una medida fcil de usar, no invasiva, proporciona feedback inmediato, es barata
y no se precisa personal especializado (ver fgura 2). La correlacin entre las medidas
de CO inhalado y la COHb en sangre son altas (0.92 a 0.98) (Becoa, 1994).
Para medir el monxido de carbono (CO) se utilizan instrumentos que nos indican
la concentracin de CO en partes por milln (ppm) en el aire espirado (ver fgura
2). El CO que evalan estos aparatos va de 0 a 500 pmm. La principal limitacin de
esta medida es su corta vida media, entre 2 y 5 horas (Benowitz, 1983). Aumenta su
fabilidad si la evaluacin se hace en las ltimas horas del da, considerndose en
este caso una medida muy fable (Pechacek, Fox, Murray y Luepker, 1984). Hay otros
factores que infuyen en la medida de CO como son el efecto de otras exposiciones
(otros fumadores, gases de automviles, etc.), la hora del da y el tiempo desde el
ltimo cigarrillo fumado (Becoa, 1994). La absorcin de unos fumadores a otros vara
y hay diferencias en las tasas de eliminacin del mismo. Si el sujeto sopla poco en el
aparato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel real. Con todo, es la medida ms
fcil de utilizar y por ello la ms utilizada en la prctica clnica (ej., Gariti, Alterman,
Ehrman, Mulvaney y OBrien, 2002).
El tiocianato (SCN) tiene una vida media de 10 a 14 das. Por ello es una buena
medida de la conducta de fumar. Los niveles de SCN se acostumbran a expresar
en micromoles por litro (mol/l) o microgramos por litro (g/l), dependiendo del
fuido muestreado (McMorrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN se determinan en
el laboratorio mediante procedimientos calormetros o espectofotomtricos. Con esta
medida puede categorizarse correctamente al menos al 90% de los fumadores adultos
habituales (Becoa y Lorenzo, 2004).
Los niveles de tiocianato (SNC) se han evaluado en plasma, saliva y orina. Se utiliza
con mayor asiduidad la evaluacin en saliva, pues es una medida menos intrusiva
que el anlisis en sangre, y este mtodo de obtencin de la muestra en saliva es ms
sencillo (Prez-Trulln, Bartolom, Barrueco, Herrero y Jimnez, 2006; Prue, Martin
y Hume, 1980).
Cuando una persona abandona los cigarrillos hay que esperar de tres a seis
semanas para que la misma obtenga niveles de SCN equiparables a los de un no
fumador. Por ello, la prueba de SCN es muy fable con fumadores habituales, pero es
un mtodo poco fable con fumadores de pocos cigarrillos o en no fumadores. Su mayor
limitacin es su baja especifcidad. Por lo tanto, cara al tratamiento, tiene una utilidad
relativa aunque tiene una larga vida (10 a 14 das), siendo un mtodo inadecuado al
trmino de un tratamiento para dejar de fumar para discriminar no fumadores de
fumadores. No obstante, es una buena medida para comprobar el estatus de fumador
en los seguimientos.
La evaluacin de la nicotina se puede hacer en sangre, saliva y orina (Benowitz,
1983; Shadel y Shiffman, 2005). Tambin, se pueden obtener muestras de nicotina
a travs de otros fuidos como el sudor, leche materna y lquido amnitico. Se
utilizan mtodos de laboratorio muy sofsticados como la cromatografa gaseosa o
el radioinmunoensayo para analizar las muestras de nicotina. Por lo tanto, es un
mtodo costoso. Los valores resultantes de la evaluacin de la nicotina se expresan
en nanomoles por litro (nmol/l), nanogramos por litro (ng/l), microgramos por
litro (g/l) y micromoles por litro (m/l) (McMorrow y Foxx, 1985). El punto de
corte sugerido para discriminar entre fumadores y no fumadores es de 0.4 nmol/l
(McMorrow y Foxx, 1985). La nicotina tiene una vida media corta, de 2 horas (Prez-
Trulln et al., 2006).
La evaluacin de la nicotina en sangre es un mtodo muy fable para comprobar
el nivel existente de dicho elemento en el organismo de un fumador en un corto
perodo de tiempo. Debido a que la nicotina es de vida corta, es una prueba poco
fable en las primeras horas de la maana y si el fumador espacia mucho los cigarrillos
durante el da. Adems, es un mtodo muy invasivo. La exposicin al humo y la tasa
de metabolizacin tambin infuye en la evaluacin. Estos factores la hacen poco til
como una buena medida del consumo de cigarrillos a largo plazo.
Figura 2. Evaluacin de monxido de carbono.
Mediante la evaluacin de la nicotina en orina se obtienen valores imprecisos,
pues el pH de la orina y la cantidad de fujo de la orina infuyen en los resultados.
La excrecin urinaria puede variar de un 2% a un 25% de la eliminacin de la orina
alcalina y cida, respectivamente.
La cotinina es un metabolito de la nicotina. Tiene una vida media de 19 horas,
con un rango de 11 a 37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). Los niveles de
cotinina en el organismo son constantes durante todo el da. Dicho metabolito no se
encuentra afectado por el pH y el fujo de la orina. Adems, posee un grado elevado
de especifcidad y sensibilidad (es sensible a fumar en los ltimos 7 das). Por ello, la
evaluacin de la cotinina es un mtodo altamente fable, que permite discriminar el
estatus de fumador y la cantidad de cigarrillos que consume. Aunque se puede medir
en sangre, saliva u orina (Amruta, Saraswathy y Donald, 1996; Chambers, Ellard,
Hewson y Smith, 2001), encontramos ejemplos de evaluaciones en orina (Chambers
et al., 2001), saliva (Etter, Vu-Duc y Permeger, 2000) o en sangre, especialmente en
este caso en estudios de contexto hospitalario (ej., Zeman, Hiraki y Sellers, 2002).
Tabla 3. Protocolo de evaluacin para el tratamiento de un fumador antes,
durante y al fnal del tratamiento, as como en los seguimientos.
1) Evaluacin previa al tratamiento
- Cuestionario sobre el hbito de fumar: recoge toda una serie de
variables demogrfcas y relacionadas con la conducta de fumar
- Dependencia de la nicotina (DSM-IV-TR)
- Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina y NDSS
- Cuestionario de estadios de cambio
- Escala de autoefcacia
- Escala de estrs percibido
- Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI
- Inventario de depresin de Beck, BDI-II
- Cuestionario de sntomas SCL-90-R
- Breve historia clnica para detectar psicopatologa actual o del
pasado
- Evaluacin fsiolgica: monxido de carbono en el aire espirado
- Autorregistros
2) Evaluacin a lo largo del tratamiento
- Evaluacin fsiolgica del monxido de carbono en el aire espirado
- Autorregistros
3) Evaluacin al fnal del tratamiento
- Cuestionario de fnal de tratamiento (estatus de fumar, apoyo social,
mejora fsica y psicolgica, sntomas de abstinencia y valoracin de
la confanza en mantenerse abstinente)
- Evaluacin fsiolgica del monxido de carbono en el aire espirado
- Escala de estrs percibido
- Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI
- Inventario de depresin de Beck, BDI-II
- Escala de autoefcacia
4) Evaluacin en los seguimientos a los 6 y 12 meses
- Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinencia/recada)
- Evaluacin complementaria: cuestionarios de ansiedad estado-
rasgo, BDI-II, autoefcacia
- Evaluacin fsiolgica: monxido de carbono en el aire espirado
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2. El tratamiento
psicolgico de los
fumadores
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
Desde hace aos sabemos que la epidemia tabquica es la principal causa de
mortalidad y morbilidad de los pases desarrollados, prediciendo un gran nmero de
muertes prematuras cada ao, unos tres millones en el mundo, de los que corresponden
a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y Gestal, 2004). A pesar de que en los ltimos
aos venimos asistiendo a un descenso en el consumo de tabaco, fundamentalmente
en los varones, todava fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud
del ao 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos
(35.8% varones, 24.3% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
La psicologa, como ciencia del comportamiento humano, lleva muchas dcadas
estudiando la adiccin al tabaco. Y, tambin, desarrollando tratamientos efcaces para
que las personas puedan dejar de fumar, siendo en muchos casos tratamientos de
primera lnea (ej., Abrams et al., 2003; Becoa, 2003, 2004, 2006, 2007; Comit
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Los tratamientos psicolgicos efectivos para tratar a los fumadores surgen en
los aos 60 del siglo XX, de la mano de las tcnicas psicolgicas de modifcacin de
conducta, y se expanden en los aos 70. Desde esos primeros momentos hasta el da
de hoy se han ido desarrollando tratamientos psicolgicos efectivos, con tcnicas tan
conocidas y utilizadas como son las tcnicas psicolgicas conductuales, cognitivas,
motivacionales y de prevencin de la recada. Los tratamientos se pueden aplicar
individualmente, en grupo o en formato de autoayuda y con distintos niveles de
intensidad en su aplicacin, desde el consejo psicolgico hasta los tratamientos clnicos
intensivos. Por su efcacia, tanto el propio tratamiento psicolgico como derivaciones
del mismo en forma de consejo, constituyen en muchas ocasiones el mejor abordaje
para ayudar a un fumador a dejar de fumar. Disponemos de una experiencia del
tratamiento psicolgico de los fumadores de casi 50 aos, con cientos de estudios
donde sistemtica y consistentemente se ha mostrado su efcacia, efectividad y
efciencia (ej., Abrams et al., 2003; Becoa, 2006; Dodgen, 2005; Fiore et al., 1996,
2000, 2008; Pereiro et al., 2008; Sancho et al., 2003; U. S. D. H. H. S., 2000). Todo
ello explica la amplia difusin de los tratamientos psicolgicos en el tratamiento de los
fumadores, la utilizacin de los mismos por parte de otros profesionales de la salud en
forma de consejo sanitario, o la combinacin de los tratamientos psicolgicos con los
farmacolgicos.
Por qu son tan efcaces las terapias psicolgicas en los fumadores? Por el modelo
terico y tcnicas psicolgicas que aplican. El modelo terico subyacente al tratamiento
psicolgico de la conducta de fumar, propone que sta puede ser explicada por tres
tipos de factores: factores sociales (disponibilidad de la sustancia, accesibilidad,
publicidad del consumo), factores psicolgicos (reforzamiento positivo y negativo,
procesos cognitivos asociados al consumo) y por la dependencia fsiolgica que causa
la nicotina y el tabaco. Estos componentes sociales, psicolgicos y fsiolgicos explican
por qu las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (Becoa, 2006; U.
S. D. H. H. S., 1988; Tiffany, Conklin, Shiffman y Clayton, 2004).
En las pginas que siguen analizamos los tratamientos psicolgicos en funcin de
los resultados que presenta sobre el mismo la ltima gua de Fiore et al. (2008).
NIVELES DE INTERVENCIN EN FUMADORES Y
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Entre el 95% y el 98% de los fumadores que intentan dejar de fumar por sus
propios medios y sin ningn tipo de apoyo especfco no consiguen su objetivo
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Yong, Borland, Hyland y Siahpush, 2008).
Afortunadamente, contamos con un amplio abanico de intervenciones efcaces para
el abandono del consumo de tabaco, que pueden incrementar la probabilidad de
xito hasta un 30% (Fiore et al., 2008): el consejo mnimo sistemtico o intervencin
breve, el tratamiento psicolgico, y el tratamiento farmacolgico. Existen adems
procedimientos de menor intensidad en formato de autoayuda (en forma de manual,
43 El tratamiento psicolgico de los fumadores
llamadas telefnicas, programa por correo, televisin, etc.), procedimientos clnicos
intensivos y programas comunitarios.
El consejo mnimo sistemtico, o intervencin breve, es un procedimiento coste-
efectivo que se utiliza ampliamente en atencin primaria. Utiliza estrategias de
consejo sanitario a partir, en muchos casos, de las tcnicas de tratamiento psicolgico
especializado adaptado al contexto de otras profesiones sanitarias para aplicar en
poco tiempo y con menos recursos. El tratamiento farmacolgico para ser efcaz
exige en la mayora de los casos que se combine con un procedimiento psicolgico o
conductual para obtener adecuados resultados.
Desde el surgimiento de los tratamientos psicolgicos para los fumadores, ste ha
evolucionado de modo importante. Desde su aparicin, se han utilizado y evaluado
diversas tcnicas conductuales y cognitivas (Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez,
1998; Schwartz, 1987; U. S. D. H. H. S., 1988, 1991), y entre las ms estudiadas se
encuentran: terapias aversivas (fumar rpido, saciacin, fumar aversivo regular,
retener el humo, sensibilizacin encubierta, shock elctrico); la autoobservacin;
relajacin; control de estmulos; reduccin gradual de ingesta de nicotina y alquitrn;
fumar controlado; manejo de contingencias; desensibilizacin sistemtica; terapia
de estimulacin ambiental restringida; contrato de contingencias; mtodo de auto-
manejo y autocontrol; programas multicomponentes; y programas de prevencin de
recadas.
Los tratamientos psicolgicos para dejar de fumar ms efcaces son los conocidos
hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento (Becoa, 2004,
2007). stos utilizan estrategias y tcnicas psicolgicas en sus tres fases: fase de
preparacin para el cambio e incremento de la motivacin para dejar de fumar, fase
de abandono, en donde se aplican tcnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de
mantenimiento de la abstinencia mediante tcnicas de prevencin de la recada, una
vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoa et al., 2001; U. S. D. H. H. S.,
1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008).
Como un ejemplo destacaramos en Espaa el tratamiento psicolgico cognitivo
conductual para dejar de fumar Programa para dejar de fumar (Becoa, 2007),
con una historia de 25 aos. ste se lleva a cabo en la Universidad de Santiago de
Compostela, est bien evaluado, y su efcacia ha oscilado en distintos estudios entre
el 58% y el 85% al fnal del tratamiento y del 30% al 54% al ao de seguimiento
(Becoa y Gmez-Durn, 1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997;
Garca y Becoa, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores
a los del formato clnico pero excelentes para este tipo de intervencin (ej., Becoa
y Vzquez, 2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez, Vzquez y Becoa, 2002), con un
20-30% de abstinencia al ao de seguimiento. El mismo se ha aplicado en una Unidad
de Tabaquismo, en empresas, en hospitales pblicos y en varios ayuntamientos de
Galicia.
Tambin en los ltimos aos un nuevo tipo de programas ha cobrado gran
relevancia: los procedimientos de autoayuda. stos han surgido ante la necesidad de
llegar al mayor nmero de fumadores con el menor coste posible. Lo que se pretende
con los mismos es que sea el propio fumador el que siga distintos procedimientos para
que intente dejar de fumar por su cuenta. Se han utilizado distintos procedimientos,
como manuales de autoayuda, telfono de ayuda, utilizacin del correo para hacerle
llegar materiales, medios de comunicacin de masas como la radio o la televisin, etc.
De ellos los ms populares en los ltimos aos han sido los manuales de autoayuda
(Lancaster y Stead, 2005) y los telfonos de ayuda o hotlines (Stead, Perera y Lancaster,
2006), aunque tambin se ha utilizado la televisin, la radio o Internet (Mguez
y Becoa, 2008). La mayora de estos procedimientos lo que hacen es adaptar un
programa clnico efectivo a un formato de menor contacto entre terapeuta y cliente, o
bien convencer a la persona de que siga un procedimiento que le puede ser accesible
y fcil de seguir (ej., viendo un programa de televisin).
En los ltimos aos se le ha prestado una atencin especial a la prevencin de
la recada. Los objetivos de las tcnicas de prevencin de la recada son prevenir la
ocurrencia de cadas iniciales despus de que un individuo haya llevado a cabo el
tratamiento y prevenir que un desliz (probar un cigarrillo) fnalice en una recada
(Shiffman, Kassel, Gwaltney y McChargue, 2005; Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt
y Witkiewitz, 2005).
El objetivo de la prevencin de la recada es reducir la recada, prolongando el
tratamiento ms all de la fecha elegida para dejar de fumar y/o proporcionar
estrategias especfcas de afrontamiento para fomentar la abstinencia continuada. En
la prevencin de recadas se pueden distinguir procedimientos generales y especfcos
de intervencin. Las principales estrategias de intervencin pueden clasifcarse
en tres categoras: 1) entrenamiento en destrezas (respuestas de afrontamiento
con situaciones de alto riesgo, tanto cognitivas como comportamentales); 2)
procedimientos de cogniciones alternativas; y, 3) estrategias de intervencin en el
estilo de vida (ej., relajacin y ejercicio fsico). Entre las estrategias de intervencin
especfcas las ms habituales son el autorregistro, la observacin directa, escalas de
autoefcacia, descripciones de recadas pasadas o fantasas de recada, entrenamiento
en relajacin y procedimientos de manejo de estrs y la matriz de decisin.
Otro modo de estudiar la prevencin de la recada es asignar a fumadores
abstinentes a tratamiento psicolgico o farmacolgico para que no recaigan. Esto se
hace con fumadores que han dejado de fumar por s mismos o que llevan un tiempo
sin fumar.
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
SEGN LA GUA DE FIORE ET AL. (2008)
La gua de Fiore et al. (1996) surge aos despus de que en 1989 el Congreso de
los Estados Unidos crease la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),
posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
con el objetivo de evaluar todo tratamiento aplicable al campo clnico, elaborando
para ello guas clnicas. En el ao 1996 se publica la especfca de tabaco (Fiore et al.,
1996), que ha sido actualizada en el ao 2000 (Fiore et al., 2000) y recientemente
en el ao 2008 (Fiore et al., 2008). Para la elaboracin de cada una de las citadas
guas han participado, entre expertos y revisores, unas 100 personas especialistas en
el tema, lo que le da una gran consistencia a los resultados obtenidos. La exhaustiva
revisin de la literatura la han hecho analizando miles de artculos publicados en
lengua inglesa sobre tratamiento (que tenan grupo experimental y control), a los
cuales han incluido en una serie de meta-anlisis y han presentado los resultados
mediante odds ratio (OR).
En una lnea semejante a la anterior estn las revisiones de la Cochrane
Collaboration. Sus revisiones son el referente del campo mdico a nivel internacional.
En el caso del tabaco hay el Grupo de Adiccin al Tabaco que es el encargado de hacer
las revisiones sobre el tratamiento de los fumadores, habindose publicado unas 30
distintas revisiones hasta este momento. Dichas revisiones estn accesibles libremente
en Espaa en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es).
Junto a ello, es frecuente que cada ao se publiquen varias revisiones por parte
de distintos organismos de salud (ej., el NICE del Reino Unido, www.nice.org), o de
asociaciones nacionales (ej., Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo,
2008, www.cnpt.es) o cientfcas (ej., Pereiro et al., 2008, www.socidrogalcohol.org)
sobre la efcacia del tratamiento de los fumadores.
Tratamiento psicolgico individual
La terapia individual suele ser el modo habitual en que un psiclogo lleva a cabo
un tratamiento, como conocemos bien en los distintos trastornos clnicos y de salud
en los que la psicologa aplica tratamientos efcaces (Labrador, Echebura y Becoa,
2000). En el caso de la adiccin al tabaco el tratamiento psicolgico se utiliza tanto
en formato individual como grupal. A diferencia de otros trastornos, en la adiccin
al tabaco el tratamiento grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por
ser un trastorno muy prevalente en la poblacin general y porque tambin se han
desarrollado tratamientos grupales con un alto nivel de efcacia (Fiore et al., 2008;
Stead y Lancaster, 2006).
Tabla 1. Resultados de estudios meta-analticos que evalan el impacto de
varios tipos de consejo y de terapias conductuales (64 estudios).
Contenido
Nmero de grupos
de estudio
Odd ratio
estimada (95%
IC)
Tasa estimada de
abstinencia
(95% IC)
Sin contacto 35 1.0 11.2
Relajacin/respiracin 31 1.0 (0.7, 1.3) 10.8 (7.9, 13.8)
Contrato de contingencias 22 1.0 (0.7, 1.4) 11.2 (7.8, 14.6)
Control del peso/dieta 19 1.0 (0.8, 1.3) 11.2 (8.5, 14.0)
Reduccin progresiva de los cigarrillos 25 1.1 (0.8, 1.5) 11.8 (8.4, 15.3)
Afecto negativo 8 1.2 (0.8, 1.9) 13.6 (8.7, 18.5)
Apoyo social intra-tratamiento 50 1.3 (1.1, 1.6) 14.4 (12.3, 16.5)
Apoyo social extra-tratamiento 19 1.5 (1.1, 2.1) 16.2 (11.8, 20.6)
Resolucin de problemas generales 104 1.5 (1.3, 1.8) 16.2 (14.0, 18.5)
Fumar rpido 19 2.0 (1.1, 3.5) 19.9 (11.2, 29.0)
Otras tcnicas aversivas 19 1.7 (1.4, 2.8) 17.7 (11.2, 24.9)
Adaptado de Fiore et al. (2000, p. 66) y Fiore et al. (2008, p. 97). OR y abstinencia para seguimiento a largo plazo (> 5 meses).
Tabla 2. Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de
formatos (58 estudios).
Formato N de brazos OR estimado (95% CI) % de abstinencia
Sin formato 20 1.0 10.8
Auto-ayuda 93 1.2 (1.02-1.3) 12.3 (10.9-13.6)
Consejo telefnico proactivo 26 1.2 (1.1-1.4) 13.1 (11.4-14.8)
Consejo grupal 52 1.3 (1.1-1.6) 13.9 (11.6-16.1)
Consejo individual 67 1.7 (1.4-2.0) 16.8 (14.7-19.1)
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 90).
La primera gua de Fiore et al. (1996), mediante odds ratio (OR), conclua que el
tratamiento psicolgico individual y el grupal en los fumadores era igual de efcaz
(OR de 2.2 en ambos casos). En la gua del 2000 (Fiore et al., 2000), los resultados
van en la misma lnea que los anteriores. As el consejo en grupo tiene una OR = 1.3
y el consejo individual una OR = 1.7, a mayor tiempo de contacto mayor efcacia (OR
= 3.2 para 91-300 minutos, y OR = 2.8 para ms de 300 minutos), as como a mayor
nmero de sesiones (OR = 1.9 para 4-8 sesiones, y OR = 2.3 para ms de 8 sesiones).
Dentro de las tcnicas psicolgicas muestran tener una OR superior a 1 las siguientes:
reduccin gradual de cigarrillos (OR = 1.1), manejo del afecto negativo (OR = 1.2),
apoyo social durante el tratamiento (OR = 1.3), apoyo social fuera del tratamiento
(OR = 1.5), entrenamiento en solucin de problemas (OR = 1.5), otros procedimientos
aversivos (OR = 1.7) y la tcnica de fumar rpido (OR = 2.0).
En la ltima gua, la de 2008 (Fiore et al., 2008) presenta los mismos resultados
que en la del ao 2000 (Fiore et al., 2000). En suma, en las distintas guas de Fiore
et al. (1996, 2000, 2008) aparece clara la efcacia, utilidad y efciencia de las distintas
tcnicas psicolgicas en comparacin con otras o con un grupo de control.
Resultados semejantes a los de Fiore et al. (2008) los encontramos en la Cochrane
Collaboration (OR = 1.56 para el consejo conductual individual, Stead y Lancaster,
2006; OR = 2.08 para la terapia aversiva para dejar de fumar, Hajek y Stead, 2006)
as como en distintas guas elaboradas en Espaa (Comit Nacional para la Prevencin
del Tabaquismo, 2001; Sancho et al., 2003). Otras revisiones recientes, como la de
Reus y Smith (2008) y Niaura (2008) como otros meta-anlisis (ej., Mottillo et al.,
2009) llegan a los mismos resultados que hemos indicado.
Tratamiento psicolgico grupal en el tratamiento de
fumadores
Actualmente, la terapia grupal tiene una gran relevancia en el tratamiento de
los fumadores. Rose (1998) defne la terapia grupal cognitiva-conductual como
una aproximacin que ocurre en grupos y que hace uso de mtodos de cambio
conductuales (ej., modelado y reforzamiento), cognitivos (ej., reestructuracin
cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, solucin de problemas) y relacional, as
como procedimientos de grupo para mejorar las habilidades de afrontamiento de los
participantes y para resolver o aminorar los problemas relacionados que pueden estar
experimentando. Las habilidades de afrontamiento se referen al grupo de conductas
y cogniciones que facilitan la adaptacin a las situaciones cotidianas estresantes o
problemticas (p. 320).
Una confusin frecuente en los tratamientos para dejar de fumar, especialmente
en Espaa, es la que existe entre tratamiento en grupo y tratamiento de grupo o terapia
de grupo. El primero se caracteriza por un mayor grado de direccin y de intervencin
del terapeuta, se centra ms en las conductas individuales de los miembros del grupo,
siendo en este tipo de tratamiento ms relevante la relacin de los miembros del
grupo con el terapeuta. Esto es, cada individuo es el centro del tratamiento que lleva a
cabo el terapeuta. En modo alguno el grupo como tal es el centro del tratamiento. Por
el contrario, en el tratamiento de grupo, la infuencia del grupo sobre sus miembros
es mayor, el tratamiento est orientado a todo el grupo, y se promueven, facilitan y
animan las interacciones entre los miembros del grupo (Mndez, Olivares y Maci,
1993). Mientras que la fnalidad del tratamiento en grupo es maximizar la efcacia del
trabajo del terapeuta, la del tratamiento de grupo es potenciar la efcacia teraputica
de los procesos de grupo.
Los tratamientos en grupo suelen tener varias fases, como son la educativa, la
de entrenamiento en habilidades, la de aplicacin para la ejecucin, consolidacin
y generalizacin, y la de mantenimiento o prevencin de la recada. Tambin es
importante saber que hay distintos tipos de grupo, desde los grupos no tcnicos,
que son llevados a cabo por personas no profesionales -un caso caracterstico son
los grupos de autoayuda-, hasta los tcnicos, llevados a cabo por un profesional del
campo de la salud mental entrenado especfcamente para ello, hasta otros grupos.
Becoa y Mguez (2008) sugieren que en el tratamiento de fumadores el grupo
ideal es aquel formado por entre 6 y 12 personas, lo que permite ser llevado por
un solo terapeuta. Con estas personas las sesiones pueden ser de una hora y en ese
tiempo se permite desarrollar bien la sesin y que la atencin para cada fumador sea
sufciente. El grupo permite la buena utilizacin de las tcnicas psicolgicas de manejo
de contingencias. Otros grupos duran hora y media o dos horas. Esto permite que las
sesiones puedan ser semanales, una por semana, con una duracin de 6 sesiones de
tratamiento (6 semanas). Lo habitual es que el nmero de sesiones oscile de 5 a 7 de
media, como concluy Fiore et al. (1996; 2000), y como en la prctica encontramos
en casi todos los tratamientos (ej., Abrams et al., 2003).
Desde hace aos sabemos que la terapia de grupo es totalmente inefcaz para
tratar a los fumadores (Schwartz, 1987). Lo que es efcaz es la aplicacin grupal, o
tratamiento en grupo, con tcnicas psicolgicas cognitivo-conductuales (Stead y
Lancaster, 2006). Sin embargo, en muchas publicaciones siguen confundiendo la
terapia de grupo con la terapia en grupo. La terapia grupal aparece en las guas de
Fiore et al. (1996, 2000, 2008) como uno de los tratatamientos ms efcaces. As, en
la primera gua de 1996 (Fiore et al., 1996), la efcacia del tratamiento grupal en los
fumadores tenia una OR = 2.2. En la gua del 2000 (Fiore et al., 2000) una OR = 1.3.
Y, en la ltima gua, la de 2008 (Fiore et al., 2008), aparece la misma OR anterior.
Dentro de la Cochrane Collaboration, Stead y Lancaster (2006) indican para
el programa de terapia conductual grupal para el abandono del tabaco una OR =
2,17. Meta-anlisis recientes, como el de Mottillo et al. (2009) llegan a resultados
semejantes a los anteriores. Los programas grupales han sido llevados a cabo por
psiclogos clnicos, educadores de la salud, enfermeras, mdicos y, ocasionalmente,
por usuarios exitosos de un tratamiento anterior. Tambin indican que ha sido un
mtodo popular de administracin de intervenciones conductuales. Tiene la ventaja
de que los fumadores pueden compartir sus problemas y experiencias dentro del
grupo y, al tiempo, es ms barato en su aplicacin a nivel de costes y obteniendo los
mismos o mejores resultados que la terapia individual.
Tanto en esta revisin, como en otra dedicada al tratamiento individual (Lancaster
y Stead, 2006) no aparecen pruebas de que aadir terapia sustitutiva de nicotina
mejore la efcacia de utilizar solo el tratamiento psicolgico cognitivo-conductual.
Por ello, Stead y Lancaster (2006) sugieren que en ausencia de pruebas claras que
evidencien lo contrario, parece razonable suponer que las intervenciones conductuales
y las farmacolgicas contribuyan al abandono de forma independiente y con xito (p.
13). Otros resultados apuntan a que programas grupales ms complejos que incluiran
componentes de entrenamiento en habilidades sociales o terapia cognitivo-conductual
con programas de control de la misma duracin, son mejores (OR = 1.36). No se
encontr que incluir intervenciones especfcas para ayudar a controlar el estado de
nimo a largo plazo fuese efcaz (OR= 1.06), aunque para aquellos con antecedentes de
problemas de estado de nimo los estudios apuntan en esta direccin (OR = 1.35).
Tabla 3. Tratamientos psicolgicos efcaces segn los meta-anlisis de la
Cochrane Collaboration.
Autor Tratamiento OR
Lancaster y Stead (2006a) Consejo/terapia conductual individual 1.56
Stead y Lancaster (2006) Terapia conductual en grupo 2.17
Hajek y Stead (2006) Terapia aversiva para dejar de fumar 1.98
Rigotti et al. (2006) Intervenciones conductuales con pacientes
hospitalizados
1.82
Lancaster y Stead (2006b) Intervenciones de autoayuda
- Materiales no personalizados
- Materiales personalizados

1.24
1.42
Tabla 4. Resultados del meta-anlisis de Mottillo et al. (2008).
Tratamiento N OR 95% CI
Intervencin clnica mnima 9 1.50 0.84-2.78
Consejo individual 23 1.49 1.08-2.07
Consejo grupal 12 1.76 1.11-2.93
Consejo telefnico 10 1.58 1.58-2.29
Tabla 5. Programas conductuales de formato grupal versus otro formato.
Comparacin N de estudios N de participantes OR
Programa grupal vs. control sin intervencin 7 815 2.17
Programa grupal vs. programa de autoayuda 16 4.395 2.04
Programa grupal vs. terapia individual 5 1.409 0.86
Programa grupal + TSN vs. TSN sola 2 454 1.05
Fuente: Stead y Lancaster (2006).
Los procedimientos de autoayuda
En los ltimos aos la utilizacin de los procedimientos psicolgicos en formato
de autoayuda est muy extendida. No disponemos de otras tcnicas ms que las
psicolgicas para poner en prctica estos procedimientos de ayuda para que las
personas puedan dejar de fumar (Mguez, 2004). La ventaja de los mismos es que
llegan a muchas personas, a bajo coste, y con un nivel de efcacia razonable.
En la gua clnica de Fiore et al. (1996) indicaba para los procedimientos de
autoayuda una OR= 1.2. En las guas de 2000 y 2008 (Fiore et al., 2000, 2008) los
resultados siguen siendo los mismos, con una OR = 1.2 (95% CI, 1.02-1.3), con un
nivel promedio de abstinencia del 12.3% a seis o ms meses de seguimiento (95%
CI, 10.9-13.6). A su vez la evaluacin del consejo telefnico proactivo tiene la misma
OR = 1.2 que con los procedimientos de autoayuda (95% CI, 1.1-1.4) con un nivel de
abstinencia promedio del 13.1% a 6 o ms meses de seguimiento (95% CI, 11.4-14.8).
De modo semejante, Lancaster y Stead (2006b), en su revisin sobre las
intervenciones de autoayuda para la Cochrane Collaboration, encuentran una OR =
1.24. A su vez los materiales personalizados fueron ms efectivos que los estndar (OR
= 1.42) y el consejo telefnico proporcionado por una persona entrenada incrementa
la efcacia (OR=1.62). Meta-anlisis ms recientes, como el de Mottillo et al. (2008)
indican resultados mejores para el consejo telefnico, en donde obtienen una OR =
1.58 (95% CI, 1.58-2.29).
Tratamientos combinados psicolgicos y farmacolgicos
Hoy sabemos que los tratamientos psicolgicos de tipo conductual, como distintos
farmacolgicos (terapia sustitutiva de nicotina, bupropin y vareniclina) son efcaces
en ayudar a las personas a dejar de fumar en contextos clnicos (Fiore et al., 2008).
Los estudios de comparacin mediante asignacin aleatoria a grupos experimental y
control muestran que con ellos se duplica habitualmente el nivel de abandono respecto
al grupo de control o placebo. Tambin sabemos que los tratamientos farmacolgicos
incrementan su efcacia si a los mismos se les aade consejo conductual o tratamiento
psicolgico (Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006). De ah que muchos ensayos
clnicos con frmacos para dejar de fumar incluyan junto al frmaco distintos tipos
de consejo conductual o de tratamiento psicolgico. En cambio, no tenemos ninguna
evidencia de que la combinacin de un tratamiento psicolgico para dejar de fumar al
que se le aada un frmaco para el abandono incremente la efcacia del tratamiento
psicolgico (Alonso, Secades y Duarte, 2007; Garca y Sanz, 2006). Son pocos los
estudios que se han hecho de este tipo, pero cuando se hacen queda claro que aadir
un tratamiento farmacolgico a un tratamiento psicolgico efcaz no aumenta la
efcacia (ej., Alonso et al., 2007; Garca y Sanz, 2006). Esto viene a decir que la unin
de dos tipos de tratamientos, que han mostrado ser efcaces independientemente,
el psicolgico por una parte, y el farmacolgico por otra, cuando se combinan no
tienen un efecto sinrgico y no se incrementa el porcentaje de abstinencia que por s
solo obtiene el tratamiento psicolgico. Ello en parte es debido a que el tratamiento
psicolgico suele ser ms intensivo, ms estructurado o con ms tiempo de atencin
del fumador (aunque no de ms tiempo para el terapeuta, en los tratamientos
grupales), y permite adecuarse mejor a las necesidades del fumador. Siendo ste un
tema importante se aprecia una clara falta de estudios en la literatura cientfca en
los que se compare un tratamiento psicolgico independiente con otro farmacolgico
independiente, y la combinacin de ambos.
Un caso especial en el que el clnico debe valorar la utilidad de combinar un
tratamiento psicolgico con otro farmacolgico es el de aquellos fumadores que
tienen ms difcultades para dejar de fumar, aceptan un tratamiento combinado,
tienen poca adherencia al tratamiento, o padecen un trastorno psiquitrico o de
abuso o dependencia de sustancias. Esto es distinto a lo que conocemos desde hace
tiempo de que siempre debemos aplicar junto a un tratamiento farmacolgico consejo
conductual o un tratamiento psicolgico, como igualmente de que el tratamiento
farmacolgico es efcaz por s mismo en contextos clnicos como el psicolgico. Por
ello, sta es una de las reas en las que es necesario hacer ms investigaciones por
su relevancia clnica. Como dicen Ranney et al. (2006), en relacin a las condiciones
psiquitricas y de abuso de sustancias, las intervenciones que utilizan alguna forma
de consejo con farmacoterapia producen incrementos signifcativos de las tasas de
abstinencia de fumar (p. 853), al tiempo que tambin dicen, segn su revisin, que
no hay sufciente evidencia para hacer una recomendacin en este sentido para esta
poblacin.
Tabla 6. Estudio de Alonso et al. (2005), con N=164, en pacientes de
atencin primaria. Porcentaje de fumadores abstinentes.
Tratamiento aplicado
Final del
Tratamiento
Resultados en % en el seguimiento de:
6 meses 12 meses
Consejo - 7.4 12.9
Consejo + parches de nicotina - 20.8 12.5
Autoayuda y seguimiento telefnico (ST) 42.9 37.9 27.6
Autoayuda, ST y parches de nicotina 42.3 36.0 30.9
Tratamiento Psicolgico 79.3 51.7 41.4
Trat. Psicolgico + parches de nicotina 88.0 46.4 40.0
Tabla 7. Efcacia de la combinacin de medicacin y consejo, en odds
ratio.
Tratamiento N de brazos OR (95% CI) % abstinencia
Slo medicacin 8 1.0 21.7
Medicacin y consejo 39 1.4 (1.2-1.6) 27.6 (25.0-30.0)
Slo consejo 11 1.0 14.6
Medicacin y consejo 13 1.7 (1.3-2.1) 22.1 (18.1-26.8)
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 102-103).
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO EN
GRUPOS CONCRETOS
Los tratamientos psicolgicos se han utilizado en diversos grupos de fumadores.
En todos ellos el tratamiento ha demostrado ser efcaz (Fiore et al., 2000, 2008;
Pereiro et al., 2008), aunque su nivel puede depender del grupo concreto al que nos
reframos. Aunque el tratamiento de fumadores de tipo psicolgico funciona para
cualquier fumador, o para un fumador normal, es cierto que se han desarrollado o
se han analizado intervenciones especfcas para grupos concretos de fumadores que
destacan por su relevancia clnica o por sus caractersticas. Estos grupos sobre los
que existe abundante documentacin son los de mujeres embarazadas, adolescentes
y jvenes, personas mayores, pacientes hospitalizados, pacientes psiquitricos,
pacientes con abuso o dependencia de sustancias, personas en su lugar de trabajo,
y en aquellos que slo quieren reducir su consumo de cigarrillos pero no dejar de
fumar.
En el caso de las mujeres fumadoras embarazadas el tratamiento de primera
eleccin es el psicolgico (Fiore et al., 2008, Le Foll, Melihan-Cheinin, Rostoker y
Lagrue, 2005). Los tratamientos farmacolgicos slo deben utilizarse cuando fallan
los anteriores o cuando los benefcios superan los riesgos. Por ello el tratamiento
farmacolgico para embarazadas se considera de segunda lnea (Fiore et al., 2000). El
tratamiento psicolgico no tiene efectos secundarios mientras que los frmacos para
dejar de fumar hasta ahora comercializados tienen efectos secundarios que hacen
que en muchos casos est contraindicado en la mujer embarazada. En la revisin
de Lumley, Oliver, Chamberlain y Oakley (2006), el riesgo relativo encontrado en
los 20 ensayos clnicos incluidos en su metaanlisis en los que utilizaron estrategias
cognitivo-conductuales en mujeres embarazadas fue de 0.95.
Algo semejante a las embarazadas encontramos en los jvenes y adolescentes.
Aunque son pocos los adolescentes que quieren dejar de fumar (Becoa, 2006), los que
han acudido a tratamiento han conseguido dejar slo de fumar con los tratamientos
cognitivo-conductuales (Becoa, 2006; Mermelstein, 2003; Sussman, Sun y Dent,
2006). La utilizacin de frmacos (parches de nicotina) no incrementa la efcacia de
aplicar solo el tratamiento conductual (ej., Stotts, Roberson, Hanna y Smith, 2003).
Otro grupo importante que debe dejar de fumar por razones de salud son las
personas mayores. Los distintos estudios realizados con estas personas (Fiore et al.,
2008), indican que el tratamiento psicolgico es igual de efcaz en estas personas
que en las de mediana edad y en muchos casos es el de eleccin por no tener efectos
secundarios. Algo semejante encontramos en pacientes hospitalizados. Para ellos se
han desarrollado y aplicado tratamientos especfcos para dejar de fumar dentro de su
estancia hospitalaria, incluyendo desde consejo mdico, solo o complementado por
la enfermera o un consejero; asesoramiento ms intensivo, normalmente realizado
por la enfermera, el propio mdico o un consejero; la utilizacin de terapia sustitutiva
de nicotina; y otros procedimientos como videos, autoayuda, etc. La mayora de los
estudios ofrecieron apoyo de seguimiento despus del alta hospitalaria. Los resultados
indican (ej., Rigotti, Munafo, Murphy y Stead, 2006) que estas intervenciones
son efcaces cuando el nivel de intervencin es alto (intensidad 4 en la revisin de
Rigotti et al., 2006), que ocurre en aquellos casos en los que se aplica consejo de
tipo conductual, solo o combinado con otras estrategias, independientemente del tipo
de trastorno por el que estn hospitalizados, y donde en la revisin de Rigotti et al.
(2006) indica para esta intervencin una OR de 1.82. Donde el tratamiento psicolgico
parece ser especialmente efcaz es en pacientes con enfermedad cardaca coronaria,
obteniendo Barth, Critchley y Bengel (2006) en su metaanlisis una OR de 1.95 para
las intervenciones psicolgicas intensivas.
Otro grupo sobre el que hay un alto inters actualmente es el de los pacientes
psiquitricos fumadores (con depresin mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, etc.). A todo paciente psiquitrico o con
abuso y dependencia de sustancias se le debera recomendar que dejase de fumar
(Ranney et al., 2006). A ellos podemos aplicarles los mismos tratamientos que a un
fumador sin trastornos mentales (Fiore et al., 2008) y el proceso de dejar de fumar no
interfere con otros tratamientos que est llevando a cabo.
Otra cuestin de gran actualidad es la necesidad de manejar y tratar al
mismo tiempo que la dependencia del tabaco otros trastornos psiquitricos o del
comportamiento. Es lo que conocemos por comorbilidad. Por ello, el tratamiento
de fumadores hoy debemos verlo no slo como una conducta que realizan muchas
personas, sino que a veces lo debemos enmarcar en una perspectiva ms amplia ya
que una parte importante de las personas que demandan tratamiento, o que tienen
problemas con la dependencia del tabaco (Tiffany et al., 2004), es porque tienen
asociados otros problemas de salud mental. As, en los ltimos aos, distintos
estudios han encontrado una clara relacin entre el consumo de tabaco y la presencia
de otros trastornos psicopatolgicos, tales como depresin, trastornos de ansiedad,
otros trastornos adictivos (dependencia del alcohol, cannabis, cocana), trastorno de
dfcit de atencin con hiperactividad y esquizofrenia (Becoa y Mguez, 2004). Esta
relacin que se encuentra consistentemente en los adultos comienza a surgir en la
adolescencia. De ah que los que fuman incrementan las probabilidades de tener estos
problemas.
CONCLUSIN
Por suerte cada vez ms disponemos de distintos procedimientos efectivos
para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Esto facilita no slo el que podamos
ayudarles a dejar de fumar, sino que podemos conseguir que muchos de ellos puedan
dejar de fumar para siempre. Quedan, sin embargo, distintas cuestiones que precisan
una mayor investigacin, como es el proceso de la recada que se produce en una
parte de los fumadores una vez que han dejado de fumar, la comorbilidad cada vez
ms frecuente en los fumadores que demandan tratamientos formales para dejar
de fumar, cmo abordar a los pacientes que tienen poca motivacin para dejar de
fumar, y las complejidades de manejar a aquellos pacientes que no quieren dejar de
fumar pero precisan hacerlo por su salud o su supervivencia. En suma, que a pesar
del optimismo por lo que hemos avanzado en los ltimos aos con procedimientos
de consejo mnimo, tratamiento psicolgico y tratamiento farmacolgico, todava
nos queda un largo camino por recorrer para poder lograr ayudar a todo fumador
que nos demanda ayuda para dejar el tabaco. Sin duda alguna, en los prximos
aos seguiremos avanzando con la aparicin de nuevos abordajes psicolgicos y del
perfeccionamiento de los existentes para poder ayudar a los fumadores a dejar de
fumar.
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3. El proceso de
dejar de fumar
INTRODUCCIN
Las personas suelen demandar ayuda profesional cuando tienen un problema
que les ocasiona malestar y no estn siendo efectivos en resolverlo. En el caso
del tabaquismo, hay que tener en cuenta que en la base del desarrollo y efcacia
del tratamiento psicolgico en el tabaquismo est el hecho de que fumar es una
conducta que se explica, en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad,
accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicolgicos de
reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer lugar, por la dependencia
fsiolgica de la nicotina (Becoa, 2006). Estos componentes explican por qu las
personas fuman, han fumado, o van a empezar a fumar. Para el abandono de los
cigarrillos y para mantenerse abstinente a corto, medio, y largo plazo, es necesario
tener en cuenta todos estos factores (U.S.D.H.H.S., 1991; 2000).
Por otra parte, el tratamiento de un fumador, sea de baja intensidad como el
consejo mnimo, o una intervencin intensiva, como un tratamiento psicolgico
clnico, suele pasar por tres fases (U.S.D.H.H.S., 1991). En la primera, o fase
de preparacin, el objetivo es incrementar la motivacin y el compromiso del
fumador para que abandone el tabaco. Un mtodo comnmente utilizado consiste
en que frme un contrato de contingencias y/ o que haga un depsito monetario,
que ir recuperando contingentemente a la asistencia a las distintas sesiones del
tratamiento y en los sucesivos seguimientos. Tambin en esta fase es importante
que el sujeto aumente el conocimiento de la propia conducta. Esto se logra mediante
la autoobservacin, es decir, con autorregistros y la representacin grfca de su
consumo. En esta fase tambin se decide, de modo exacto (fecha fja) o aproximado,
cundo va a abandonar los cigarrillos (cuarta sesin, penltima, etc.). Igualmente
se le ensea cualquier otra tcnica para el posterior abandono de los cigarrillos.
60 Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa
En adolescentes, por ejemplo, esta etapa es especialmente importante dado que su
nivel de dependencia est poco consolidado, por llevar pocos aos fumando.
Una vez fnalizada la etapa de preparacin, en la siguiente etapa, la de abandono,
o fase relativa a ayudarle a conseguir que deje de fumar, es cuando se lleva a cabo
la aplicacin de una de las tcnicas que han mostrado su efcacia en el abandono
de los cigarrillos: fumar rpido, retener el humo, reduccin gradual de ingestin
de nicotina y alquitrn, u otras que han obtenido buenos resultados dentro de
programas multicomponentes, como la saciacin, contrato con fecha fja de dejarlo,
etc. Se decide, por tanto, si el procedimiento de abandono va a ser gradual (ej., con
la tcnica de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn) o brusco (fjar
un da a partir del cual se deja de fumar).
Una vez que el sujeto ha logrado la abstinencia, en la tercera fase, la de mante-
nimiento, se llevan a cabo distintas estrategias para mantener la abstinencia, tales
como sesiones de asistencia o mantenimiento a lo largo del tiempo, entrenamiento
en habilidades para afrontar situaciones, habilidades de resistencia a la tentacin,
entrenamiento en solucin de problemas, estrategias cognitivas, autoinstrucciones,
o apoyo social. Esta fase sera propiamente la de prevencin de la recada, fase
importante para mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo (Becoa,
2004).
Junto a estas fases, hay que tener en cuenta para el diseo de un tratamiento,
aquello que facilita y que impide el abandono de los cigarrillos en la mayora
de los fumadores, es decir, las variables predictoras de la efcacia y del fracaso
teraputico. En relacin a las primeras, destaca la alta motivacin, la preparacin
para el cambio, una autoefcacia moderada o alta, y disponer de una buena red de
apoyo social (Fiore et al., 2000; 2008). Por el contrario, se consideran variables
predictoras negativas para dejar de fumar: tener una alta dependencia de la
nicotina, haber tenido sndrome de abstinencia cuando han dejado de fumar en el
pasado, y fumar el primer cigarrillo poco tiempo despus de despertarse. Tambin
es una variable predictora negativa tener un alto nivel de estrs, o que coincida el
periodo de abandono con acontecimientos vitales estresantes, y tener una historia
de comorbilidad psiquitrica o presentarla en el momento en que se plantea dejar
de fumar.
61 El proceso de dejar de fumar
EL PROCESO DE CAMBIO TERAPUTICO
La motivacin para el cambio
Un aspecto importante en la evaluacin del tabaquismo es conocer el grado de
motivacin para el cambio que posee el fumador, pues si no tenemos un fumador
mnimamente motivado es probable que no se adhiera al tratamiento o que lo
abandone. El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas
a travs de las cuales la gente progresa mientras consideran, inician, y mantienen
comportamientos nuevos. Prochaska y DiClemente (1983) han propuesto un modelo
de cambio tridimensional, que integra estadios, niveles y procesos de cambio, el
cual permite comprender las fases por las que pasa un fumador hasta que deja de
fumar de manera defnitiva. Los estadios de cambio representan una dimensin
temporal que nos proporcionan informacin acerca de cuando ocurren los cambios.
Las fases o estadios de cambio respecto al abandono de los cigarrillos que han
propuesto Prochaska y colaboradores (Prochaska y Diclemente, 1983; Prochaska,
DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska, Norcross y Diclemente, 1994) son las
siguientes: precontemplacin (cuando el fumador no tiene pensado dejar de fumar
en los prximos 6 meses), contemplacin (el fumador considera la conducta de fumar
como un problema y piensa seriamente en la posibilidad de cambiar a lo largo de los
prximos 6 meses, pero hasta el momento no ha dado ningn paso para hacerlo),
preparacin (quiere dejar de fumar en los prximos 30 das y ha dejado de fumar
durante al menos 24 horas en el ltimo ao), accin (deja de fumar) y mantenimiento
(lleva ms de 6 meses sin fumar). Cuando lleva ms de 5 aos abstinente estara
en la fase de fnalizacin. Utilizar unas u otras estrategias en cada fase cobra gran
relevancia, cara a conseguir que el fumador pase de una a otra fase y que fnalmente
deje de fumar y se mantenga abstinente.
Lo ideal es que todo fumador que acude a un tratamiento para dejar de fumar
se encuentre motivado para el cambio, es decir, preparado para la accin, pero la
realidad con la que nos encontramos a diario es otra bien distinta, pues la mayora
de los que solicitan tratamiento se encuentran en el estadio de contemplacin (ej.,
Becoa y Mguez, 2008; Mguez y Becoa, 2008). Adems, hay que tener en cuenta
que no todos los fumadores que acuden a un tratamiento lo hacen por voluntad propia,
sino que en muchos casos la decisin viene dada por presiones de tipo familiar y/o
de salud.
Teniendo en cuenta lo anterior, el terapeuta debe utilizar diferentes tcticas con el
fumador, dependiendo del momento del proceso de cambio en que ste se encuentre.
Un abordaje til para ello es la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991,
2002), que nos proporciona estrategias motivacionales especfcas para cada estadio
de cambio (ver Tabla 1). Con esta tcnica podemos ayudar a que el cliente progrese de
un estadio de cambio a otro ms avanzado para que, fnalmente, consiga el cambio de
conducta, es decir, deje de fumar.
Tabla 1. Estrategias motivacionales adecuadas a cada estadio de cambio.
ESTADIO DE CAMBIO ESTRATEGIA MOTIVACIONAL
PRECONTEMPLACIN
El fumador no se ha
planteado dejar de fumar.
No est dispuesto, o no se
ve capaz.
- Establecer rapport, preguntar, pedir permiso o incrementar la confanza.
- Aumentar las dudas o preocupaciones en el cliente sobre su consumo:
explorar motivos por los que acude a consulta.
- Proporcionar ms informacin sobre los riesgos del consumo de tabaco.
- Ayudar a confar en sus posibilidades.
- Expresar nuestra preocupacin e inters y dejar la puerta abierta.
CONTEMPLACIN
Reconoce el problema y
considera la posibilidad
de cambiar, pero est
ambivalente y tiene dudas
para hacerlo.
- Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio.
- Explorar la ambivalencia.
- Balance decisional (pros y contras de seguir fumando y de dejar de
fumar).
- Reforzar su autoefcacia para el cambio, recordndole otros cambios
que ha logrado.
- Proporcionar el plan de apoyo.
PREPARACIN
Se compromete y
planifca hacer un cambio
prximamente pero todava
est considerando cmo
hacerlo.
- Clarifcar los objetivos y las estrategias de cambio.
- Ofrecer un men de opciones para el cambio.
- Ofrecer nuestro consejo y conocimientos tcnicos.
- Negociar un plan de cambio o tratamiento
ACCIN
Busca activamente dar los
pasos para cambiar pero
todava no ha llegado a un
cambio estable.
- Ayudar al cliente a dar los pasos hacia el cambio.
- Proporcionar apoyo y refuerzo por sus esfuerzos.
- Elaborar un plan de cambio. Ofrecer distintas alternativas para que
elija.
- Ayudar al cliente a prepararse para posibles problemas que surjan en el
proceso de abandono.
MANTENIMIENTO
Ha conseguido la abstinencia y
ahora trabaja para mantenerla.
- Ayudarle a identifcar y buscar fuentes de satisfaccin sin tabaco
(nuevos reforzadores).
- Ayudarle a identifcar situaciones de riesgo y proporcionarle estrategias
para prevenir recadas.
RECADA
Ha vuelto a fumar. Ahora debe
afrontar las consecuencias y
decidir qu hacer en el futuro.
- Ayudar a comprender las razones de la recada.
- Reforzar su confanza en cambiar de nuevo.
- Ayudar a hacer planes para el prximo intento y que tenga en cuenta
los cambios positivos que ha logrado hasta el momento.
- Ver la recada como una oportunidad de aprendizaje.
- Ofrecer un apoyo incondicional.
Fuente: Adaptado de Miller y Rollnick (1999).
Elementos que interferen en el proceso de cambio
Hay dos elementos que claramente interferen en el proceso de cambio (Miller y
Rollnick ,1991; Rollnick et al., 2008): la ambivalencia y la resistencia.
La ambivalencia implica la presencia de sentimientos confictivos sobre algo, que
impiden tomar una decisin. En el caso de los fumadores puede darse la situacin de
que tengo que dejar de fumar , pero, no quiero dejar de fumar.
Otro elemento que puede interferir en el proceso teraputico de cambio es
la resistencia del cliente al cambio, que implica una oposicin al progreso de la
intervencin. En algunos casos puede deberse a que el terapeuta utiliza unas estrategias
que no son apropiadas al estadio de cambio en el que se encuentra el fumador en
dicho momento (por ejemplo, plantea una intervencin que implica dejar de fumar
de forma inmediata, cuando es algo que el fumador todava no se ha planteado). Un
objetivo de la entrevista motivacional es evitar que surjan resistencias y mitigar las
existentes.
Los procesos de resistencia al cambio que el cliente puede poner en marcha dentro
de la sesin de evaluacin o de tratamiento pueden ser de varios tipos. Depende, en
cierta medida, de su estilo. Algunas formas de manifestar resistencia se comentan a
continuacin:
Mediante la cantidad de respuesta: el cliente proporciona respuestas
caracterizadas por muy poca informacin. A veces se limita a contestar con
monoslabos (s, no...).
Mediante el contenido de la respuesta: consiste en responder al terapeuta mediante
un tipo de informacin determinada. Puede limitarse a la exhibicin emocional, al
discurso intelectual, etc.
Mediante el estilo de respuesta: consiste en pautas idiosincrticas de respuesta
mediante las cuales manipula la manera de comunicar informacin al terapeuta.
Para ello puede descontar (si, pero), adivinar un segundo signifcado a las
intenciones del terapeuta, agredir o agradar al terapeuta, olvidar informacin
importante, o realizar revelaciones en los ltimos minutos de la sesin.
Nos podemos encontrar con clientes que tienden a argumentar: ponen a prueba
la habilidad y/o nivel de conocimientos del terapeuta. Otros interrumpen al terapeuta
de una manera defensiva. Tenemos los que no reconocen sus problemas, se niegan a
cooperar, o a aceptar una recomendacin, y no cumplen las tareas encomendadas.
Otra forma de resistencia es estar en desacuerdo con las sugerencias que les ha
realizado el terapeuta, y no ofrecer ninguna alternativa constructiva, utilizar excusas
para justifcar su conducta, o expresar una clara intencin de no cambiar. Un cliente
puede mostrar su resistencia no prestando atencin o ignorando al terapeuta, dando
respuestas no adecuadas a las preguntas, no respondiendo, o cambiando de tema.
Cuando nos encontramos con algn cliente que se manifesta de alguna de las
formas anteriores, una de las ventajas que tiene el trabajar a nivel grupal es que el resto
del grupo muy probablemente se encargar de hacerle ver que ese comportamiento
no es el adecuado.
El grado con el que los clientes se resisten puede estar determinado por el estilo
del terapeuta, que choca con el del fumador, por la personalidad del cliente que puede
ser muy rgida para cambiar (ej., obsesivos compulsivos, paranoides), porque el
cliente considere que carece de las habilidades necesarias para lograr el cambio,
porque carezca de la motivacin necesaria, pues no acude a terapia por voluntad
propia, o porque tema los efectos que su cambio acarree a otros (ej., rechazo de
amigos), pues su red social est formada principalmente por fumadores. De hecho, en
ocasiones, los que interferen en los procesos de cambio son los que rodean al cliente
(amigos, familiares). Este es un aspecto importante a tener en cuenta, porque cuanto
ms se resista un cliente, menos probable ser que cambie, y una elevada resistencia
tambin est asociada con una mayor probabilidad de abandonar prematuramente el
tratamiento.
Puede resultar un tanto paradjico que si alguien acude a terapia buscando ayuda,
se resista a realizar cambios que se entiende le seran benefciosos. La cuestin es
que asumir un cambio en la vida resulta difcil por varias razones (Kleinke, 2002):
el cambio suele implicar enfrentarse a una situacin novedosa, que como tal genera
temor, pues supone abandonar un estilo de vida que es familiar. Por ejemplo, para
el fumador, una imagen mental que asusta mucho es la de no volver a fumar, nunca
mas. Por ello, una vez que logran dejar de fumar, se recomienda que se planteen el
mantenimiento de la abstinencia da a da. Adems, las personas somos por naturaleza
reactivas, es decir, tendemos a resistirnos a la presiones o infuencias de otros.
Hay que tener en cuenta que el proceso de ayudar a los clientes a cambiar implica
tener en mente cuatro principios bsicos (Kleinke, 2002):
1. Los clientes deben trabajar a su ritmo, no forzarles.
2. Los clientes son los propios agentes de cambio, son los responsables de sus
xitos.
3. El cambio requiere accin. Son participantes activos, no simples receptores
pasivos de la terapia (como en el mbito mdico). Esta es una cuestin importante
a aclarar en la primera sesin de tratamiento, pues quien nunca haya participado
en un tratamiento psicolgico es posible que desconozca este aspecto.
4. El cambio conlleva riesgos y, por tanto, requiere valor. Implica abandonar la forma
habitual de pensar y/ o de comportarse y adentrarse en un mundo desconocido
que genera incertidumbres.
Cormier y Cormier (1996) recomiendan en estos casos ser empticos, admitir que
s, a veces resulta difcil, ensear a los clientes a manejar su entorno, cuando sea ste
el que ocasiona los problemas, y lo importante, ante todo, es que no nos tomemos la
resistencia como algo personal, pues es habitual que los clientes muestren resistencia,
en mayor o menor medida, en algn momento de la terapia.
Variables del cliente y del terapeuta
Variables del fumador
Existen una serie de variables del fumador que debemos tener en cuenta, pues
pueden condicionar, en cierta medida, la forma de proceder, tanto en la evaluacin
como en la intervencin. Por ejemplo, cuando tenemos que evaluar a una persona
mayor, es habitual que precise de ms tiempo y que la evaluacin le resulte muy larga.
Si no sabe leer ni escribir o tiene problemas visuales, ser necesario que el terapeuta
le lea cada una de las preguntas de los cuestionarios. Tambin puede presentar
difcultades a la hora de cubrir los autorregistros. En estos casos, hemos de buscar
una alternativa ms sencilla al modelo de autorregistro utilizado habitualmente.
Por otra parte, puesto que lo habitual es realizar los tratamientos a nivel grupal, en
ciertos casos de fumadores que presentan determinados trastornos psicopatolgicos,
tales como trastornos psicticos, puede resultar ms recomendable que se realice la
intervencin a nivel individual, pues puede resultarles difcil adaptarse al ritmo del
grupo. Por norma general, son pacientes que necesitan ms tiempo y pautas mucho
ms directivas.
Variables del terapeuta
El terapeuta, como cabe esperar, ha de tener una buena formacin a nivel general,
y de manera particular en el mbito de las conductas adictivas, especialmente en
tabaquismo.
Un tema discutido es la conveniencia de que un terapeuta haya, o no, experimentado
personalmente con el tipo de problema que se est tratando. La opinin ms extendida
sostiene que dicha experiencia no es un requisito necesario, incluso a veces, como en
el caso que nos ocupa, puede ser contraproducente, pues no permite mantener la
objetividad necesaria. Por ello, es importante que los terapeutas no sean fumadores,
pues podra interferir en el proceso teraputico. Esto guarda relacin con el hecho
de que resulta conveniente que todo profesional de la salud que fuma deje de fumar.
Por otra parte, los terapeutas deben poseer experiencia en el manejo de grupos, pues
la terapia se lleva a cabo fundamentalmente a nivel grupal, aunque hay que tener en
cuenta que estamos ante una terapia directiva, en la que se va indicando de manera
individual las pautas a seguir, a medida que se va desarrollando el proceso teraputico,
en funcin de los progresos de cada fumador. El manejo de grupos implica manejar
situaciones particulares de clientes, como por ejemplo los que hablan demasiado e
intenten monopolizar el grupo; en este caso el terapeuta tiene que ser capaz de cortar
al cliente, con la mxima cordialidad posible, y redirigir la sesin hacia aquellos temas
centrales para el tratamiento.
A lo largo de todo el proceso teraputico, se espera del terapeuta que tenga las
habilidades necesarias para transmitir confanza y seguridad, lograr que el fumador
est motivado, reconozca sus progresos, ponga en prctica las tcnicas que se le han
enseado o las habilidades que ha adquirido, y no abandone la terapia antes de tener
totalmente solucionado el problema por el que acudi a consulta.
FASES DEL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR
El proceso teraputico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en
el tratamiento psicolgico, que abarca desde la primera consulta hasta la fnalizacin
del tratamiento (Fuentes y Lorenzo, 2003). Por tanto, desde que el fumador solicita
tratamiento, hasta que deja de fumar, tiene que pasar por una serie de etapas.
El protocolo estndar de actuacin que seguimos en la Unidad de Tabaquismo de
la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), con los
fumadores que solicitan tratamiento, consta de las siguientes fases (Figura 1): despus
de haber solicitado tratamiento, mediante una llamada telefnica, personalmente, o a
travs del correo electrnico, se le cita para la evaluacin. A continuacin, se realiza la
evaluacin pretratamiento, se establece la lnea base, se lleva a cabo el tratamiento (6
sesiones) y, fnalmente, se realiza la evaluacin postratamiento (seguimientos al mes,
a los tres, seis y doce meses de fnalizado el tratamiento).
Evaluacin pretratamiento
El proceso teraputico comienza a partir del primer contacto con el fumador, que
tiene lugar en la entrevista de evaluacin. A partir de este primer contacto, comienza
la relacin teraputica (Fuentes y Lorenzo, 2003). Es conveniente indicarle el
tiempo aproximado que durar la entrevista, explicarle su propsito, y asegurarle la
confdencialidad de todo lo que comente en la misma.
A nivel general, la evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el
problema por el que la persona acude a tratamiento, su historia previa sobre el
trastorno, tratamientos que ha realizado, e idea sobre el tratamiento que se le va a
aplicar, es decir, qu expectativas y conocimiento tiene acerca del mismo.
Figura 1. Proceso por el que pasa el fumador.
Resulta importante obtener informacin sobre aspectos del consumo: si se trata
de abuso o dependencia (nivel de gravedad); si ha sufrido sndrome de abstinencia en
alguna ocasin; si presenta trastornos psicopatolgicos asociados; estado fsico; red de
apoyo social; etc. Tambin el estado psicolgico es de relevancia, para poder predecir
el curso del trastorno. Es importante conocer, a travs de escalas y cuestionarios
especfcos, si dispone de adecuados recursos psicolgicos (ej., habilidades sociales,
sabe solucionar adecuadamente los problemas, tiene alta autoestima , etc.).
Antes de disear un tratamiento para dejar de fumar es necesario conocer
exhaustivamente distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto
(American Psychiatric Association, 1996; Becoa, 1994; Pardell et al., 2002). En la
sesin de evaluacin utilizamos el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994),
instrumento formado por un total de 58 tems, a travs del cual se obtiene informacin
sobre las reas ms importantes a evaluar: las variables sociodemogrfcas, direccin
del fumador; variables relacionadas con el consumo (consumo actual, marca/s);
intentos previos de abandono o reduccin de cigarrillos; tiempo de abstinencia en
esos intentos; razones para dejar de fumar en intentos previos; razones para dejarlo
actualmente; enfermedades, sntomas y molestias que padece o ha padecido por
fumar; cambios en el funcionamiento psquico cuando ha intentado dejar de fumar;
si ha acudido a algn tratamiento para dejar de fumar antes; procedimientos que
ha seguido; causas de la recada en otros intentos; apoyo social; creencias sobre la
Solicitud de tratamiento
Cita para evaluacin
Evaluacin
Lnea base
Tratamiento (6 sesiones)
Seguimiento (1, 3, 6 y 12 meses)
incidencia del tabaco sobre la salud; sntomas y molestias que padece o ha padecido
por fumar cigarrillos; consumo de alcohol, caf, otras drogas y medicamentos y deseo
de dejar de fumar. Igualmente es importante indagar acerca de las expectativas que
tiene sobre el tratamiento que va a recibir.
Se incluye, tambin, la Escala para la evaluacin de los estadios de cambio
(McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska
y Velicer, 1983), para conocer el estadio de cambio en el que se encuentra, y el Test
de Fagerstrm de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y
Fagerstrm, 1991), que nos proporciona informacin sobre su nivel de dependencia.
Adems, se realiza una evaluacin complementaria acerca de la presencia de
psicopatologa asociada al consumo de tabaco (depresin, ansiedad, estrs, trastornos
de personalidad).
En la sesin de evaluacin se hace una medicin de monxido de carbono (CO)
en aire espirado, que es una medida fsiolgica, no invasiva, y objetiva de la cantidad
de monxido de carbono que tiene en sangre el fumador. Esta medida servir de
referencia para ver la evolucin que va a experimentar a lo largo del tratamiento.
Tambin se le explica a grandes rasgos en que va a consistir el tratamiento y su
duracin. Este aspecto es importante, pues algunos fumadores que previamente han
realizado tratamientos farmacolgicos para dejar de fumar puede sorprenderles el
hecho de tener que adoptar un papel activo en el tratamiento.
Finalmente, se le propone una tarea para casa, se le facilitan autorregistros que
debe realizar todos los das hasta que deje de fumar. La realizacin de los autorregistros
ayudar al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y, adems,
le permitir registrar y cuantifcar objetivamente las variables que controlan su
conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los parmetros concretos a observar
(ej., frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro y el contexto en el que debe
registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece a modifcarse por el hecho
mismo de estarla observando, fenmeno que se conoce como efecto reactivo. Esto
implica, a nivel prctico, que el fumador llega a la primera sesin de tratamiento con
un consumo inferior al que haba informado en la sesin de evaluacin. La utilidad de
la autoobservacin por medio de registros puede ser muy signifcativa para motivar
al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar, pues es una medida objetiva de
su evolucin.
La sesin de evaluacin pretratamiento tiene una duracin aproximada de
hora y media. Despus de realizada la evaluacin, se procede a establecer la lnea
base, tiempo durante el cual el fumador debe cubrir diariamente los autorregistros.
Transcurrido el perodo de lnea base, que suele abarcar de una a dos semanas,
comienza el tratamiento.
Tratamiento
En la actualidad, una de las intervenciones de eleccin en el abordaje de los
fumadores son los tratamientos psicolgicos conductuales multicomponentes.
Reciben el nombre de multicomponentes porque incluyen distintas tcnicas de
intervencin teraputica, es decir, varios componentes, para las fases por las que
pasa un fumador en un programa especializado para dejar de fumar: preparacin
para dejar de fumar, abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia
(U.S.D.H.H.S., 1991).
El programa conductual multicomponente que venimos utilizando en los ltimos
aos en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de
Santiago de Compostela, con el nombre de Programa para Dejar de Fumar (Becoa,
1993; 2007), se compone de los elementos siguientes: 1) contrato de tratamiento; 2)
autoobservacin: autorregistro y representacin grfca del consumo; 3) informacin
sobre el tabaco; 4) control de estmulos; 5) actividades para no padecer los sntomas
del sndrome de la abstinencia de la nicotina; 6) feedback fsiolgico del consumo
de cigarrillos (monxido de carbono en el aire espirado); 7) reduccin gradual
de ingestin de nicotina y alquitrn, a razn de una reduccin del 30% semanal,
mediante el cambio de marcas y la reduccin gradual del nmero de cigarrillos; 8)
control de estmulos y, 9) estrategias de prevencin de la recada.
Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a
lo largo de las seis semanas que dura el tratamiento. Se lleva a cabo, pues, a lo largo
de 6 sesiones semanales de una hora de duracin cada una, aproximadamente. Las
cuatro primeras semanas se orientan al abandono del tabaco, centrndose en la
eliminacin de las dependencias fsiolgica, psicolgica y social del fumador y, las
dos ltimas, se dedican a aspectos relacionados con la prevencin de la recada
y el mantenimiento de la abstinencia. Puesto que los tratamientos no se pueden
poner en prctica sin el previo conocimiento del cliente, el terapeuta ha de explicar
siempre la fnalidad de cada una de las tcnicas que proponga.
El tratamiento se puede realizar a nivel clnico o mediante un procedimiento de
autoayuda, recibindolo en el domicilio por correo. Tambin est disponible como
manual de autoayuda (Becoa, 2007). A nivel clnico puede realizarse de forma
individual o grupal, y con distintos niveles de intensidad en su aplicacin, desde
el consejo psicolgico, hasta el tratamiento clnico intensivo. Lo habitual es que se
realice a nivel grupal, pues la terapia grupal resulta ms efciente que la terapia
individual. A diferencia de otros trastornos, en la adiccin al tabaco el tratamiento
grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por ser un trastorno muy
prevalente en la poblacin general y porque se han desarrollado tratamientos
grupales con un alto nivel de efcacia (Fiore et al., 2008; Stead y Lancaster, 2006).
Ventajas de la terapia grupal
El fundamento de la terapia grupal es que los miembros del grupo se sientan
identifcados, comprendidos, y apoyados entre s, y que no se encuentren solos ante los
miedos e inseguridades que pueda provocarles, en este caso, el abandono del tabaco.
La terapia grupal ha demostrado su efectividad en el mbito de las drogodependencias
a nivel general (Graa, 1994) y, en tabaquismo, la terapia psicolgica cognitiva-
conductual en grupo constituye uno de los abordajes ms efcaces.
La utilizacin de terapia grupal entraa una serie de ventajas. Las intervenciones
que adoptan un formato grupal suelen ser ms breves en cuanto al tiempo de
tratamiento y ms coste-efcaces. Adems, el grupo en s es un instrumento teraputico,
un agente de cambio, debido a la cohesin y el refuerzo mutuo que se produce entre
los miembros. Los distintos miembros del grupo actan como co-terapeutas activos
mediante la retroalimentacin que se proporcionan. Ante un problema, la imitacin
y el aprendizaje vicario proporcionan ms soluciones. Por otra parte, se incrementa
la motivacin y el compromiso, no slo con el terapeuta, sino tambin con los dems
miembros del grupo; y se acelera el proceso teraputico mediante la identifcacin
mutua, la aceptacin, la presin positiva de sus miembros y el apoyo social. Adems,
se da una mayor posibilidad de generalizacin de lo aprendido y mayor adherencia.
En la terapia grupal un aspecto de especial relevancia es la adherencia a las
normas de funcionamiento del grupo (ej., compromiso de asistencia a las sesiones,
puntualidad, mantenimiento de la confdencialidad de todos los miembros del
grupo). Estas normas deben ser expuestas en la primera sesin.
De forma ms especfca, y basndonos en nuestra experiencia en el tratamiento
de fumadores, podemos afrmar que el trabajo en grupo entraa ventajas tanto
para los fumadores como para los profesionales (Becoa y Mguez, 2008). El grupo
permite una comparacin constante entre los distintos participantes. Esto facilita
que aquellos fumadores que van ms retrasados, o son ms reacios al abandono del
tabaco, mantengan su nivel de motivacin, se impliquen ms en el tratamiento, y
puedan remontar posibles estancamientos que se vayan produciendo a lo largo del
mismo. Adems, conforme van dejando de fumar los primeros fumadores del grupo,
los dems observan que es posible dejar de fumar con el tratamiento que estn
llevando a cabo. Esto sirve de elemento motivacional adicional y de modelado para
que intenten adherirse ms al programa de intervencin y a las tareas para casa, y
fnalmente alcancen tambin la abstinencia.
En el tratamiento de fumadores el tipo de grupo que se utiliza es cerrado y de tiempo
limitado. Lo habitual es que el nmero de sesiones oscile de 5 a 7 de media (Fiore et
al., 1996; 2000), como en la prctica encontramos en casi todos los tratamientos (ej.,
Abrams et al., 2003; Becoa, 1993; 2007), y se realicen semanalmente.
Otro aspecto importante es el tamao del grupo. El tamao ideal es de 4 a 8
personas con un terapeuta, y con un coterapeuta de 9 a 15. Aqu hay que tener en
cuenta la cantidad de interaccin que vamos a tener con los participantes en el grupo
y el tiempo que va a durar la sesin. En todos los casos es muy importante que el
terapeuta tenga claramente organizados los contenidos y los tiempos que posibiliten
desarrollar bien la sesin y que la atencin a cada fumador sea sufciente. Hay que
tener en cuenta que cuanto mayor es el grupo ms difcil resulta el manejo clnico del
mismo.
Puesto que es habitual que en las sesiones de tratamiento se realice la
monitorizacin del monxido de carbono en aire espirado mediante una cooximetra,
cuando se trabaja con un coterapeuta esta sera una de sus funciones. Esta medicin
sirve tanto al terapeuta como al fumador de feedback acerca de su progreso y, a su vez,
de comparacin entre los distintos miembros del grupo.
Difcultades que pueden surgir a lo largo del tratamiento
A lo largo del tratamiento pueden surgir difcultades ante las que debemos estar
atentos y dar solucin. Un problema habitual de los tratamientos es la falta de
adherencia, aspecto que nos preocupa a todos los profesionales, pues es condicin
necesaria para poder comprobar que un tratamiento es efectivo. Esta falta de
adherencia de algunos fumadores se traduce, en unos casos, en que no realizan
algunas tareas y, en otros, en que las realizan de forma incorrecta (Mguez y Becoa,
2005). A continuacin se comentan las difcultades que referen algunos fumadores
cuando llevan a cabo este tratamiento.
Los autorregistros. Generalmente cuando un fumador enciende un cigarrillo
lo hace de forma automtica. Ello es porque la conducta de fumar es un hbito
sobreaprendido, debido a la multitud de veces que lo ha realizado. Para cambiar
este comportamiento mecnico se utilizan los autorregistros. stos son la medida
conductual ms utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoa y Lorenzo,
2004). El terapeuta debe ensear al fumador a observar deliberadamente su
conducta y registrarla correctamente. Lo fundamental de un autorregistro es
que ofrezca informacin sobre los parmetros de la conducta de fumar, as como
de las condiciones en que ocurre y las consecuencias que le siguen. En las hojas
de autorregistro, que el fumador debe llevar en el paquete de tabaco, tiene que
ir anotando cada cigarrillo que fume (en el momento en que lo va a encender
o cuando lo est fumando) y distintos aspectos de la conducta de fumar (hora
de consumo, situaciones en las que fuma y placer que le proporciona evaluado
cuantitativamente de 0 a 10). La realizacin de los autorregistros es una de las
principales tareas para el logro del autocontrol de la conducta de fumar con
este tratamiento. Sin embargo, en ocasiones, se subestima la importancia de los
mismos y se interpreta que su nico objetivo es cuantifcar el nmero de cigarrillos
que se fuman diariamente. Esto lleva a que no se realicen tal y como se indica en
el programa de tratamiento. En algunos casos no llegan a hacerlos; en otros los
cubren de forma irregular, no diariamente; o los realizan de forma incorrecta (por
ej., al fnal del da). Por ello, consideramos muy importante que, siempre que se
solicite al fumador informacin al respecto, no slo se le pregunte si realiza los
autorregistros, sino tambin cundo y cmo, y se insista en la importancia de los
mismos en el supuesto de no estar realizndolos correctamente.
Cambio de marca de cigarrillos. La dependencia fsiolgica que provoca el
consumo de tabaco, junto con la dependencia psicolgica y social, es lo que difculta
o impide a un fumador dejar de fumar cuando se lo plantea. En la primera semana
de tratamiento se introduce uno de los elementos que se utiliza en este programa
para reducir la dependencia fsiolgica. Se ha demostrado que los fumadores que
dejan de fumar bruscamente sufren el sndrome de abstinencia de la nicotina. Sin
embargo, reducciones semanales de un 30% en la cantidad de nicotina, respecto
a la que ingeran con anterioridad, no produce problemas fsicos, al tiempo que el
fumador se habita a un nivel inferior de consumo si se le entrena para ello. Para
conseguir esta reduccin del 30%, a partir de la primera semana de tratamiento
debern cambiar a una marca de cigarrillos de menor contenido en nicotina
que la que fumaban la semana anterior. Hemos comprobado que pueden darse
diferentes circunstancias que conducen a que no se lleve a cabo esta tarea, o se
realice mal. Cuando ello ocurre, los fumadores suelen hacer referencia a alguna
de las siguientes situaciones: algunos no cambian de marca en la primera semana,
porque anticipan que no se van habituar a una marca distinta de la que fuman
cotidianamente, pues llevan muchos aos fumando la misma. Lo importante en
estos casos es explicarles que el cuerpo no entiende de marcas, lo que demanda es
una dosis de nicotina. En otros casos, a pesar de que se indica que cada semana hay
que cambiar de marca, hasta llegar a fumar una con contenido bajo en nicotina,
prolongan el consumo con una determinada marca, por no tirar el tabaco que han
comprado. Tambin puede ocurrir que cambien a una marca que les corresponde,
pero como no les gusta vuelven a la anterior. Por ello se debe explicar que lo
importante no es la marca que se fume, sino su cantidad de nicotina. Es decir, si no
gusta una marca, o no se encuentra, se elige cualquier otra con contenido similar
de nicotina.
Aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Para ayudar a ir perdiendo
dependencia fsiolgica a la nicotina, en la primera semana se indica que se debe
aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Es decir, si el fumador sola
fumar el cigarrillo hasta el fltro, debe pasar a dejar un tercio sin fumar. Si ya
dejaba un tercio, pasar a dejar la mitad. Cada semana se aumentar la parte no
fumada de cada cigarrillo. La razn de esta regla es que el cambio de marca puede
llevar al fumador a efectuar el proceso de compensacin nicotnica, consistente
en reducir la nicotina por un lado (con el cambio de marca) y aumentarla por
otro, fumando ms. Con esta regla se evita la compensacin nicotnica. Algunos
fumadores alegan que se olvidan de apagar los cigarrillos antes de llegar al fltro.
En estos casos, se recomienda marcar todos los cigarrillos para recordar por donde
hay que apagarlos.
Retrasar el cigarrillo asociado a las comidas y el caf. Para contribuir al descenso
de la dependencia de los cigarrillos, en la segunda semana de tratamiento se
introduce una nueva tarea. Si fumaban antes de desayunar o inmediatamente
despus de levantarse, deben retrasar ese primer cigarrillo de la maana un
mnimo de 15 minutos. A partir de aqu, cada semana se retrasar cada vez ms
el primer cigarrillo que se fume despus de cada comida y con el caf. Se trata
de distanciar dos conductas muy ligadas (caf-cigarrillo, comer-cigarrillo), para ir
perdiendo, poco a poco, la asociacin que hay establecida entre ambas. Algunos
fumadores afrman no ser capaces de esperar dicho tiempo. En ese caso, resulta
til ayudarles a redistribuir las actividades que realizan, de manera que transcurra
el tiempo necesario hasta que puedan fumar.
Control de estmulos. Para reducir la dependencia psicolgica o conductual que
crea el tabaco, se introduce la tcnica de control de estmulos sobre la conducta
de fumar. El objetivo es conseguir reducir el nmero de seales asociadas con
fumar antes de que el fumador consiga la abstinencia. Para ello, se pide a los
fumadores que indiquen en relacin con lo fumado en la semana anterior, cules
son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar, mediante el anlisis
de los registros realizados. Dado que se fuma en situaciones concretas, a partir
de este momento se va a ir restringiendo el consumo de cigarrillos en algunas
de ellas, empezando siempre por aqullas de ms fcil logro. Cada semana se
irn incrementando tres nuevas situaciones en las que no se podr fumar. Es
importante hacer hincapi en que se debe dejar de fumar en situaciones en las
que acostumbran a fumar, empezando siempre por las ms sencillas de cumplir.
En este caso, los problemas ms habituales son: que elijan situaciones en las que
no fuman; y que en lugar de empezar por las situaciones ms fciles de cumplir,
elijan situaciones difciles, en las que fuman a diario, y esto les lleve a no ser
capaz de cumplirlas.
As, pues, teniendo en cuenta los aspectos comentados hasta el momento,
consideramos que para detectar posibles problemas o formas incorrectas de llevar
a cabo algunas de las tareas del tratamiento, es de suma importancia que no nos
quedemos slo en la pregunta ha hecho ...?, si no que es necesario ir ms all,
e indagar acerca de cmo lo ha hecho (por ej., los autorregistros). As, si estamos
preguntando por el control de estmulos, no conformarse con que nos respondan a si
han elegido tres situaciones en las que no van a fumar; es tambin necesario saber,
por ejemplo, si dicha tarea la han cumplido todos los das.
Por otra parte, tanto el terapeuta como el fumador que est realizando el
tratamiento, deben tener presente que las tareas que se indican en este programa
son acumulativas. Es decir, en el supuesto de que en una semana no se cumpla
alguna de las tareas indicadas (por ej., retrasar 15 minutos el cigarrillo despus de la
comida), con respecto a esta tarea no se pasar a lo indicado para la siguiente semana
(retrasar 30 minutos el cigarrillo despus de la comida), hasta que se haya superado
lo correspondiente a la semana previa.
Hasta aqu se han comentado cuestiones que pueden surgir en relacin a tareas
concretas que se indican en el programa de intervencin al que hemos hecho referencia.
Adems de las difcultades comentadas con tareas especfcas, tambin hay otros
aspectos que, de darse, pueden afectar al proceso teraputico y, en consecuencia,
infuir negativamente en la consecucin de la abstinencia. En el siguiente apartado se
comentan los ms frecuentes.
Otros aspectos a tener en cuenta a lo largo del tratamiento
Apoyo social. El apoyo social facilita o favorece el abandono del tabaco, as como
superar momentos difciles que se puedan presentar a lo largo del tratamiento.
Por ello, desde el comienzo del tratamiento, el fumador debe adoptar y mantener
un papel activo y pblico en el proceso de dejar de fumar. Es importante que se
comprometa consigo mismo y con las personas que le rodean (familiares, amigos,
compaeros de trabajo), y les comunique que va a dejar de fumar en el plazo de un
mes. Esto facilitar la implicacin activa del sujeto en el cambio de su conducta y el
poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas ante el hecho
de dejar de fumar. Lo esperable y deseable en estos casos es que reciba el mximo
apoyo por parte de las personas que le rodean, pero, desafortunadamente, no
siempre es as y, a veces, el fumador no encuentra apoyo alguno a lo largo de todo
el proceso de abandono del tabaco. Por ello es importante advertirle de que esto
puede ocurrir. Esta falta de apoyo se manifesta de diferentes formas. Existen
fumadores que, con su conducta, da la impresin que desean que no consiga
dejar de fumar, con argumentos del tipo de que el programa no le va a funcionar,
o que no lo va a lograr, porque ellos fracasaron antes. Por otra parte, estn los
escpticos, que slo creen lo que ven, y dicen que eso ya lo has dicho muchas
veces. Me lo vas a tener que demostrar. Otros, le recuerdan de forma insistente,
que decas que ibas a dejar de fumar y sigues fumando. Para evitar lo anterior,
es importante que el fumador cuando comunique a las personas que le rodean
que va a dejar de fumar, les aclare que esto va a ser en el plazo de un mes. Una
forma de paliar la falta de apoyo en el entorno natural del fumador es mediante
el apoyo que proporciona el terapeuta y/o los miembros del grupo que participan
en el tratamiento.
Mejora fsica. En torno a la tercera semana de tratamiento es normal empezar
a notar mejora fsica: menor cansancio al caminar o subir escaleras, mayor
resistencia si se hace deporte, mejor respiracin, mayor percepcin de olores y
sabores, etc. Sin embargo, al mismo tiempo, la reduccin de la dependencia del
tabaco lleva consigo toda una serie de sntomas, tales como carraspera, catarro,
aumento de las secreciones mucosas, sensaciones molestas en la garganta, etc.,
que pueden parecer contradictorias a esa mejora fsica que se ha empezado a
experimentar. Estas sensaciones hay que interpretarlas como un sntoma positivo,
como una seal de que el organismo comienza a recuperarse y ha empezado el
proceso de limpieza de los pulmones. En cuanto a las molestias que pueden
notar en la garganta, se deben a que se empiezan a percibir las sensaciones del
aparato respiratorio, tal y como son realmente, pues el tabaco tena amortiguadas
todas estas sensaciones. Si esto no se tiene presente, puede llevar a que el fumador
crea que est empeorando, en vez de mejorar, y se puede llegar a utilizar como
disculpa para volver a fumar.
Estancamiento en el consumo. Hacia el fnal del tratamiento, en torno a la cuarta
semana, a veces se produce un estancamiento en el consumo. Esta circunstancia
se suele dar en dos tipos de fumadores. Tenemos los que desde el principio del
tratamiento no han sido capaces de reducir el consumo, tal y como se indicaba
para cada semana de tratamiento, y se estancan en un consumo elevado, del orden
de los 15 cigarrillos. En este caso, si las estrategias que permiten reducir no han
funcionado, puede resultar til plantearse dejarlo bruscamente, pues es una opcin
que preferen algunos fumadores. Por otra parte, estn los que evolucionan muy
bien a lo largo del tratamiento y llegada la tercera o cuarta semana se encuentran
fumando de 3 a 5 cigarrillos, aproximadamente. En este caso, el siguiente paso
sera dejar de fumar, pues estn preparados para ello. Sin embargo, en ocasiones,
nos encontramos con fumadores que informan llevar en torno a dos semanas
fumando esta cantidad y no se deciden a dejarlo defnitivamente. Esta es una
situacin que entraa cierto peligro, pues si se sigue prolongando, cambia su
objetivo con respecto al tratamiento y empiezan a considerar la posibilidad de
quedarse as, con un consumo mnimo.
Momentos de desnimo. A lo largo de todo el proceso de abandono del tabaco,
los fumadores pueden pasar por momentos de desnimo, debido a un retroceso, a
que se va ms lento de lo previsto o, simplemente, a que se sienten desmotivados
o incapaces de dejarlo, les cuesta seguir adelante y empiezan a pensar que no
lo van a lograr. Esto, en ocasiones, puede conducir al abandono del programa,
por ello es importante hacer mencin a que esto puede ocurrir, pero que suele
ser algo puntual y no debe ser utilizado para abandonar. Cuando se producen
retrocesos y/o incrementos en el consumo de cigarrillos, pueden venir dados por
tratar de dejar de fumar antes de lo recomendado, pues no se est preparado para
ello, y esto puede derivar en el desarrollo de sntomas propios del sndrome de
abstinencia de la nicotina. Por otra parte, algunos fumadores que han realizado
intentos previos de abandono del tabaco, incluso antes de haber dejado de fumar,
ya estn anticipando que, aunque consigan dejar de fumar, no van a ser capaces de
mantenerse abstinentes, por su experiencia de fracasos anteriores.
Impulsos de fumar. Una vez que se ha logrado dejar de fumar, es habitual
experimentar lo que se denomina impulsos de fumar, necesidad de fumar,
ganas de fumar, o craving. Esto consiste en sentir un impulso o necesidad,
en un momento dado, que no tiene que estar, necesariamente, relacionado con
personas presentes o situaciones concretas, y que conlleva un fuerte deseo de
fumar. Estos impulsos se deben a la repeticin mltiple y continuada en el pasado
de cientos de cigarrillos fumados, que han estado asociados tanto a situaciones
internas como externas. En ocasiones, los fumadores tienen la expectativa de que,
una vez que dejen de fumar, no se van a acordar ms del tabaco, ni les va apetecer,
y se sorprenden cuando les ocurre. Por ello es importante aclararles que esto es
habitual en el proceso de abandono del tabaco.
Distincin entre cada y recada. Una de las creencias ms arraigadas entre los
exfumadores es que fumando un cigarrillo, una vez abstinentes, se harn de nuevo
fumadores. Esto no tendra mayor importancia si no fuese porque las creencias
de las personas crean en ellas procesos atribucionales que les llevan a actuar en
funcin de las mismas. La cada es un acontecimiento puntual que no implica la
recada. Una persona que deja de fumar no debe volver a hacerlo, no debe aceptar
cigarrillos y, si esto ocurriera, debe centrarse en las sensaciones de malestar que
produce fumar ese cigarrillo y no pasar al siguiente. El que los fumadores conozcan
esta distincin es importante, pues les ayuda en el caso de tener un consumo
puntual a rechazar la idea de probar otro.
Evaluacin postratamiento y seguimiento
En la ltima sesin de tratamiento se evala cmo ha resultado la intervencin,
se aplican varias escalas (la de craving, calidad del servicio recibido, confanza en
mantenerse abstinente, etc.) y se evala el nivel de CO. De este modo, podemos
comparar este momento con el de inicio de tratamiento y con los seguimientos que
haremos posteriormente.
Finalizado el tratamiento, se pasa a la fase de seguimiento. Los seguimientos
habitualmente efectuados son: al mes, 3, 6 y 12 meses de fnalizado el tratamiento.
La fnalidad de estas sesiones de seguimiento es conocer el estatus de fumador. Si
informa que est abstinente es necesario corroborar la abstinencia autoinformada
con la medida de CO en aire espirado. La razn de esto es que en el mbito de la
investigacin si la abstinencia informada por los sujetos no se confrma a travs de
una prueba bioqumica, en algunos casos se recomienda que deben ser considerados
como fumadores. Si ha recado es necesario conocer las circunstancias de la recada
(Becoa y Lorenzo, 2004), para ello utilizamos un cuestionario de seguimiento
construido a tal efecto (Becoa y Mguez, 1995). Dicho cuestionario consta de dos
partes, una dedicada a los fumadores y otra a los abstinentes.
Un problema habitual, en esta nueva etapa del proceso, es lograr que los
participantes en el tratamiento acudan a las sesiones de seguimiento, pues los que han
dejado de fumar no ven la necesidad de los mismas, y los que no lo han conseguido o
han recado les resulta violento enfrentarse al hecho de reconocer pblicamente una
situacin que ellos interpretan como un fracaso. En este ltimo caso es muy importante
hacer hincapi en que todo lo que les ocurra a lo largo del proceso de abandono del
tabaco debe ser interpretado como una experiencia de aprendizaje para situaciones
futuras. Si no acuden a los seguimientos, habr que ponerse en contacto con ellos
mediante telfono o carta, y en el caso de que informen encontrarse abstinentes se les
insistir en la necesidad de verifcar su abstinencia, si fuera necesario, acudiendo a su
domicilio, pues de lo contrario debern ser considerados como fumadores.
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4. Protocolo de
tratamiento del
Programa para
Dejar de Fumar
Ana Lpez Durn
Brbara Pieiro Neiro
INTRODUCCIN
Uno de los avances ms importantes que se han producido en el campo de la
psicologa clnica en los ltimos aos ha sido la protocolizacin de los tratamientos
psicolgicos para los distintos trastornos clnicos (ver Chambless et al., 1998;
Labrador, Echebura y Becoa, 2000). Lo mismo viene ocurriendo en el campo
mdico por la necesidad de dar un mejor servicio a los pacientes, conocer los mejores
tratamientos y poder evaluar los costes de los mismos. Las ventajas de tener protocolos
de tratamiento son claras. Una de ellas es que con dichos protocolos podemos replicar
fcilmente los tratamientos. Otra es que con ellos los clnicos pueden conocer de
modo preciso la tcnica que pueden aplicar tal como la han desarrollado otros clnicos
y cmo aplicarla. Y, una adicional, es que con la disponibilidad de los protocolos se
pueden adaptar los mismos a todo tipo de pacientes y poder mejorarlos en funcin de
la prctica clnica.
La protocolizacin de los tratamientos psicolgicos para los fumadores ha sido algo
habitual desde los aos 60 del s. XX (ej., Becoa, Galego y Lorenzo, 1988; Pomerleau
y Pomerleau, 1980). La relevancia del problema del tabaquismo y la necesidad de
organizar las tcnicas adecuadamente, en lo que desde hace aos se denominan
tcnicas psicolgicas cognitivo-conductuales aplicadas en programas psicolgicos
multicomponentes (ver Abrams et al., 2003; Becoa, 2004, 2006; Pereiro et al.,
2008), ha favorecido el protocolizar todos los tratamientos. Como ya hemos expuesto
82 E. Becoa, M.C. Mguez, E. Fernndez, A. Lpez, B. Pieiro
en un captulo anterior, los tratamientos psicolgicos para dejar de fumar ms efcaces
son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento
(Becoa, 2004, 2007). stos utilizan estrategias y tcnicas psicolgicas en sus tres
fases: fase de preparacin para el cambio e incremento de la motivacin para dejar de
fumar, fase de abandono, en donde se aplican tcnicas de abandono de los cigarrillos,
y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante tcnicas de prevencin de la
recada, una vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoa et al., 2001; U. S. D.
H. H. S., 1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008).
Uno de los programas de tratamiento psicolgico cognitivo conductual para dejar
de fumar de referencia es el Programa para dejar de fumar (Becoa, 2007), con
una historia de 25 aos. Su efcacia ha oscilado en distintos estudios entre el 58% y
el 85% al fnal del tratamiento y entre el 30% y el 54% al ao de seguimiento (Becoa
y Gmez-Durn, 1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997; Garca y
Becoa, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores a los del
formato clnico pero excelentes para este tipo de intervencin (ej., Becoa y Vzquez,
2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez et al., 2002), con un 20-30% de abstinencia al
ao de seguimiento. El Programa para dejar de fumar se ha aplicado en una Unidad
de Tabaquismo, en empresas, en hospitales pblicos y en varios ayuntamientos de
Galicia. En las pginas que siguen indicamos sesin a sesin el protocolo de este
tratamiento manualizado (Becoa, 2007).
SESIN 1 (UNIDAD 1, 1 SEMANA)
Objetivos 1 sesin
La primera sesin de tratamiento tiene como objetivos:
a) Establecer un adecuado contacto teraputico.
b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en el tiempo
de duracin del tratamiento.
c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas anteriores, hacindole
ver la importancia de los mismos y explicarle cmo representar de manera grfca
el nmero de cigarrillos fumados diariamente, proporcionndole para ello una
grfca al efecto. Tambin, a travs de los autorregistros, le explicamos cules son
los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a
partir de ah.
d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y
consecuencias que produce en la salud. A esto se dedican cinco minutos y se le
proporciona por escrito material al respecto.
e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea
en este momento dejar de fumar.
83 Protocolo de tratamiento del programa para dejar de fumar
f) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en prctica
a partir del da siguiente, como dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, rechazar
ofrecimientos de cigarrillos, cambiar de marca, etc. Estas estrategias que tiene
que poner en marcha tienen que ser realizables. Por ello se le proponen pocas,
sencillas y fciles de llevar a cabo por parte de todos los fumadores.
g) Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Por
ello debe comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo,
compaero de trabajo, etc.) que est llevando a cabo un tratamiento para dejar de
fumar y que es previsible que deje de fumar en los prximos 30 das. La actitud
del fumador ante este hecho, favorable o desfavorable, es muy til para conocer su
motivacin para el abandono, la credibilidad del mismo y para que tenga o no una
buena adherencia al tratamiento.
h) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas (30% de reduccin en la cantidad
de nicotina), basado en el principio de desvanecimiento, para que vaya reduciendo
su dependencia fsiolgica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle
qu marca debe pasar a fumar a partir del da siguiente. Se le sugiere igualmente
que tire todos los cigarrillos de su anterior marca, a veces fumada durante muchos
aos.
i) Explicarle varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensacin
nicotnica, que probablemente ocurrira al cambiar de marca si, al mismo tiempo,
no le indicamos que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los que fum
en la semana pasada. De igual modo, y para evitar an as que le d inhalaciones
ms profundas a sus cigarrillos, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si
con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar
contando desde el fltro. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente el
cigarrillo en la boca sin fumarlo, ya que de este modo ingerira una gran cantidad
de nicotina.
j) Comenzar ya en la primera sesin con una estrategia simple de prevencin de
recada. Ello se hace con la regla de que a partir del da siguiente tiene que dejar
de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque l puede seguir ofrecindolos. El
motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de
las principales causas de la recada, al rechazarlos durante un perodo de tiempo
de cinco semanas es ms probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor
facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentaciones de fumar.
Tareas para la 1 sesin
1. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente.
2. Lectura de Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores.
3. Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos
actualmente.
4. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar.
5. Realizar los registros y la representacin grfca de los cigarrillos fumados.
6. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar en los
prximos 30 das.
7. Cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual).
8. Aplicar las siguientes reglas para reducir el consumo de cigarrillos:
8.1. Fumar un tercio menos de cigarrillo, desde el fltro.
8.2. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
8.3. Reducir la profundidad de la inhalacin.
8.4. Llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento
en la realizacin de las tareas, 1 sesin
a) Establecer un adecuado contacto teraputico. Aunque no se indica explcitamente,
se espera que con la primera sesin de tratamiento se establezca una adecuada y
fuida relacin teraputica entre el fumador y el terapeuta. Para ello se utilizar un
lenguaje asequible, sencillo y comprensivo. Igualmente las tareas que se le van a
sugerir deben ser expuestas de modo didctico y con ejemplos.
b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en un
perodo de tiempo limitado. Es importante que el fumador sepa la duracin exacta
del tratamiento, un mximo de 6 semanas en este caso; que vea que ese perodo
de tiempo es sufciente para dejar de fumar y que el tratamiento tiene elementos
internos sufcientes para conseguir ese objetivo en ese tiempo.
c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas previas. Se insistir
aqu de nuevo en la importancia de realizar los mismos, incidindole en que es uno
de los componentes del tratamiento, un componente importante para que conozca
lo que fuma y cmo fuma. Tambin se le explica detalladamente cmo representar
su consumo diario de cigarrillos. Se le proporciona para ello una grfca en donde
se le explica cmo hacer esa representacin de su consumo de cigarrillos. Gracias a
los autorregistros y al anlisis minucioso de los mismos se le explica cules son los
antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo stos se relacionan
claramente con el consumo.
d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y
consecuencias ms importantes que produce en la salud. Se explica brevemente y
se le proporciona por escrito material al respecto.
e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea
dejar de fumar en este momento. En este caso se le hace contraponer el hecho
de que es un fumador actual (realizacin de la conducta) pero que quiere dejar
de serlo (dejar de realizar esa conducta). Sirve para que el fumador analice si
los pros para dejar de fumar son ms importantes que los contras para dejarlo.
Habitualmente, si las razones para fumar son muy fuertes o estn muy arraigadas,
el fumador no acude a tratamiento, ya que estara en la fase de precontemplacin
o de contemplacin.
f) Comprometerse, de modo pblico, con otras personas en el proceso de abandono.
Es importante que las personas hagan pblico un cambio de conducta con tantas
implicaciones sociales y tan claramente observable como es fumar cigarrillos. De
ah que se le pida al fumador que debe comunicar al menos a una persona de
su entorno inmediato (esposo/a, amigo(s), compaeros de trabajo, etc.) que est
llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que dejar de fumar en los
prximos 30 das. Tomar este papel activo es un ndice de motivacin hacia el
cambio y de adherencia al tratamiento, credibilidad del mismo para el cliente y
elemento favorecedor de la prevencin de la recada en el futuro cuando deje de
fumar.
g) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas para que vaya reduciendo su
dependencia fsiolgica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle
qu marca debe pasar a fumar a partir del da siguiente. Se le sugiere igualmente
que tire todos los cigarrillos de la marca que viene fumando hasta este momento.
En caso de que fume varias marcas, a partir del da siguiente, tiene que fumar
una sola sin poder intercambiar cigarrillos de otras. A continuacin se le indica
una marca que tenga un 30% menos de nicotina que la que fumaba en la semana
anterior para que, a partir del da siguiente, pase a fumarla durante toda la semana
hasta la siguiente sesin. Se le debe advertir que no intercambie la nueva marca
con la anterior; igualmente, que si no puede conseguirla en su lugar habitual se
surta de la misma en un estanco para que no tenga la excusa de que no la encuentra
en su sitio habitual de compra.
h) Que ponga en marcha varias reglas para evitar la compensacin nicotnica que
probablemente ocurrir al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos
que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los cigarrillos que fum en
la semana pasada. En esta lnea, y para evitar que an as le d caladas ms
profundas, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar si los fumaba completos
hasta el fltro o por la mitad si ya dejaba sin fumar un tercio. En aquellos casos
que tienen siempre o muchas horas el cigarrillo en la boca sin retirarlo de ella,
deben pasar a llevarlo a la boca slo para fumarlo. Con ello evitamos reducir una
ingestin continua de nicotina como ocurre cuando se tiene el cigarrillo en la boca
sin fumarlo.
i) Comenzar ya en la primera sesin con estrategias de prevencin de la recada.
Hoy sabemos que tan importante es dejar de fumar como luego tener estrategias
para mantenerse abstinente. Por ello, ya desde la primera sesin, se le entrena
en las primeras estrategias de prevencin de recada. En esta primera sesin se
le indica como una de las tareas que tiene que poner en prctica a partir del da
siguiente, que tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque l s
puede ofrecerlos. Dado que el ofrecimiento de cigarrillos es una de las principales
causas de la recada con la que se puede encontrar despus de dejar de fumar,
empezamos la prevencin de la misma. Si lo entrenamos durante cinco semanas a
rechazarlos es ms probable que ya una vez abstinente pueda con mayor facilidad
rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentacin de fumar.
j) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en prctica
al da siguiente, tales como reducir la parte del cigarrillo fumado y rechazar
ofrecimientos de cigarrillos.
k) Asignarle tareas realizables; de ah que sean pocas, sencillas y fciles de llevar a
cabo.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 1 sesin
1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos.
2. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente: 5-10 minutos.
3. Resumen de Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores y que lo lean en
casa para revisar en la siguiente sesin: 5 minutos.
4. Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente
por parte de cada fumador: 5-10 minutos.
5. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar: 5 minutos.
6. Explicarles cmo hacer la representacin grfca de los cigarrillos fumados: 5
minutos.
7. Explicarles cmo comunicar a otras personas de su entorno que van a dejar de
fumar en los prximos 30 das: 5 minutos.
8. Explicarles cmo cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que
la actual), y ver caso a caso a qu marca tienen que cambiar: 10 minutos.
9. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que van a fumar en la siguiente semana,
caso a caso: 5 minutos.
10. Explicarles cmo aplicar las reglas para reducir el consumo de cigarrillos. 5-10
minutos.
11. Resumen de toda la sesin y despedida: 5 minutos.
Objetivos 2 sesin
Los objetivos de la segunda sesin, correspondiente a la segunda semana de
tratamiento son:
a) Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. Al ser
un tratamiento de abandono gradual a veces las expectativas son excesivamente
elevadas. El terapeuta debe adecuar el nivel de expectativas del fumador al proceso
de abandono normal en un fumador de x cigarrillos, ms que esperar un avance
importante.
b) Si el tratamiento se lleva a cabo en grupo, tener en cuenta las diferencias en el
consumo entre unos y otros fumadores y hacer notar que, al analizar caso a caso,
un mayor consumo no signifca un abandono ms lento.
c) Analizar y tener en cuenta las posibles creencias errneas sobre el proceso de
abandono, especialmente su creencia acerca de qu procedimiento es el ms
adecuado para dejar de fumar: si el abandono brusco, un tratamiento farmacolgico,
mgico o un abandono paulatino, como el programa de tratamiento que est
llevando a cabo. Sin embargo, stas no se harn explcitas en el tratamiento y se
tratarn en las ltimas sesiones.
d) Comprobar la adherencia a las tareas que tenan que hacer en la semana previa.
Una buena adherencia es un buen predictor del xito del tratamiento. Este aspecto
se debe cuidar especialmente, comprobando si han cubierto diariamente los
autorregistros, si han hecho la representacin grfca del consumo de cigarrillos,
si han ledo el folleto sobre Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores,
si han comunicado a otras personas que van a dejar de fumar en un perodo de
30 das, si han hecho el cambio de marcas y si han cumplido las reglas para la
reduccin del consumo de cigarrillos.
e) Analizar con ellos el efecto del cambio de marcas y cmo lo han vivido. La mayora lo
suelen vivir mejor de lo que pensaban. Sin embargo, como tambin suelen reducir
el nmero de cigarrillos, en ocasiones se produce el sndrome de abstinencia de
la nicotina. Si se aprecia que ste ocurre, se debe valorar la conveniencia de que
reduzcan ms lentamente o de que sigan reduciendo, en funcin de las expectativas
que el fumador tenga sobre el abandono, su grado de seguridad de continuar
adecuadamente el descenso, el apoyo en su medio y que existan o no factores de
su ambiente que puedan facilitar o interferir este proceso, especialmente en su
casa, con los amigos y en su ambiente laboral.
f) Continuar recogiendo informacin y analizarla empricamente para que el fumador
conozca objetivamente su conducta de fumar, con el anlisis de los antecedentes y
consecuentes de la misma. Es til encontrar patrones regulares de consumo, como
ya es posible en este momento del tratamiento con el anlisis de los autorregistros.
Igualmente la representacin grfca permite ver si el consumo est estancado,
va descendiendo paulatinamente o hay altos y bajos dependiendo de estados
emocionales, problemas laborales, salir de noche, etc.
g) Introducir la tcnica del control de estmulos. Dado que los fumadores tienen
condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos,
estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para debilitar y,
conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a travs de un
grupo de situaciones que se le presentan que suelen abarcar casi todos los posibles
estados en los que un fumador normal fuma (ej., viendo la televisin, hablando
por telfono, en el bar o cuando una toma bebida alcohlica, etc.). Tambin puede
aadir alguna otra. Una vez explicada la racionalidad del procedimiento dejar de
fumar a partir del da siguiente en tres situaciones, las ms fciles, una vez que ha
descartado aquellas en las que no fuma.
h) Introducir varias estrategias para que no tengan el sndrome de abstinencia de
la nicotina si cambian de marca y, al tiempo, descienden ms de lo previsto su
consumo de cigarrillos y dejan una parte importante del cigarrillo sin fumar (ej.,
beber agua abundantemente, masticar chicle o chupar caramelos sin azcar en vez
de fumar un cigarrillo, etc.).
i) Ver el impacto que en su medio tiene lo que estn haciendo: participar en un
tratamiento para dejar de fumar. El apoyo favorece y facilita el abandono o superar
etapas difciles que se pueden presentar. Cuando falta el apoyo es ms fcil no
conseguir las metas, abandonar el tratamiento o dejarlo por desmotivacin.
j) Comenzar con los ejercicios de respiracin como tcnica de relajacin.
1. Realizar los registros y la representacin grfca del consumo de cigarrillos.
2. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar.
3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
4. Cambiar de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban
al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana
anterior).
5. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo
menos 15 minutos.
6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar
en la semana anterior.
7. Seleccionar tres situaciones en las que dejar de fumar.
8. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejar de
fumar en los prximos 30 das.
9. Actividades a realizar para no tener ningn problema en la reduccin del consumo
de cigarrillos.
10. Realizar los ejercicios de respiracin profunda.
a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior,
especialmente los autorregistros, representacin grfca, cambio de marcas y
reglas para reducir el consumo de cigarrillos.
b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir, de no darse, en la necesidad
de la misma, planifcando tareas concretas con fecha especfca (ej., el prximo
jueves, por la maana de 10 a 11) para realizar, impidiendo dilatar la decisin o
que no se tome (ej., para rechazar ofrecimientos de cigarrillos).
c) Indicarle la marca concreta que va a fumar a partir del da siguiente, esta vez con
un 60% menos de nicotina que antes del tratamiento, qu nmero mximo de
cigarrillos va a fumar (como mximo la media de los que ha fumado en la semana
anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qu parte del cigarrillo va a dejar
sin fumar. Insistir en aspectos sobre esta cuestin ya planteados en la anterior
sesin.
d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso pblico de dejar de
fumar y qu reacciones ha producido. Hacerle ver que es l quien est dejando
de fumar y no el que le critica, si es el caso. Indicarle que si le presionan mucho
deje pasar el tiempo y que compruebe como es l quien tiene la razn y no los que
no creen en l. Este aspecto es importante para mantenerle en el tratamiento en
ocasiones, as como para que pueda dejar de fumar.
e) Discutir detenidamente con l en cules de las situaciones presentadas va a dejar
de fumar a partir del da siguiente. Es necesario ver cmo va a aplicar cada una de
ellas en su medio, para que entienda perfectamente cada una de ellas. Por ejemplo,
si elige no fumar viendo la televisin, en caso de que no pudiese controlarse tiene
dos alternativas: ir a fumar a otro lugar fuera de la habitacin en donde est el
televisor, teniendo que permanecer al menos 15 minutos fuera; o, apagar el
televisor no menos de 15 minutos para fumar en ese lugar.
f) Insistirle en que el proceso se orienta a dejar de fumar paulatinamente y no de un
da para otro y que las tareas encadenadas consiguen el objetivo pretendido: dejar
de fumar. En caso de que pudiese dejar de fumar por su cuenta ya lo habra hecho
y no estara llevando a cabo el tratamiento.
g) Que preste especial atencin al cumplimiento de las distintas tareas asignadas
semana a semana, sin saltarse ninguna. Aqu vale el principio de lento pero seguro
en el sentido de que es mejor ir lento y avanzando seguro que tener retrocesos. Ya
que el objetivo es el autocontrol, descender el consumo de un modo controlado
permite, en el peor de los casos, mantenerse en ese consumo controlado. Las
oscilaciones, hacia arriba y hacia abajo, en cambio, no son buenas y pueden llevar,
si hay recadas, a que vuelva a fumar lo mismo que antes.
h) A pesar de todo esto, comprobar en la parte fnal de la sesin si las tareas asignadas
para la siguiente semana las ha entendido adecuadamente, se le adecuan, las puede
llevar a cabo y no tiene impedimentos que no le permitan conseguir los objetivos
propuestos. En caso de que tengan algn problema en esta parte fnal habra que
volver, de modo breve, a hacer los cambios oportunos para que pueda conseguir
seguro los objetivos marcados.
2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior y problemas ms
relevantes que plantean o han tenido: 5 minutos.
3. Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin
grfca, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5
minutos.
4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y los problemas que han surgido
con el cambio, si se han tenido: 5-10 minutos.
5. Revisar qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos. 5 minutos.
6. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar (hasta la mitad si consiguieron el tercio
en la semana anterior, o el tercio si no les fue posible en la semana anterior): 2
minutos.
7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se
fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en
la semana anterior): 5 minutos.
menos 15 minutos: 2 minutos.
9. Explicarles cmo seleccionar tres situaciones en las que dejar de fumar a partir
del da siguiente: 10 minutos.
10. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana,
caso a caso: 5-10 minutos.
11. Explicarles las actividades a realizar para no tener ningn problema en la reduccin
del consumo de cigarrillos: 5-10 minutos.
12. Explicarles la tcnica de la respiracin profunda para que la pongan en prctica
ellos mismos: 5 minutos.
13. Analizar las reacciones que produjo el comunicarles a otras personas que dejarn
de fumar en los prximos 30 das: 5 minutos.
14. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 5 minutos.
Objetivos 3 sesin
Los objetivos de la tercera sesin, correspondiente a la tercera semana de
tratamiento son:
a) Revisar detenidamente el avance de cada fumador y, especialmente, la adherencia
a las tareas que tena que realizar en la semana previa (ej., autorregistro,
representacin grfca, etc.).
b) Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesin anterior,
como consumo, cambio de marca, retrasar ciertos cigarrillos, dejar de fumar en
distintas situaciones, etc., y que la informacin de que dispone es objetiva y la
puede contrastar l mismo.
Todos estos aspectos, como nmero mximo de cigarrillos que poda fumar,
marca asignada para la semana anterior, dejar de fumar en situaciones concretas,
son esenciales para continuar con el tratamiento. El realizarlas adecuadamente
en la semana previa va a permitir asignar nuevas tareas para conseguir un mayor
autocontrol sobre su conducta de fumar.
c) Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Su adecuado
conocimiento por parte del fumador le permite conocer mejor su conducta y, al
tiempo, tener una idea ms clara de lo que pretendemos y del modo en como lo
estamos consiguiendo.
d) Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la
mitad del mismo. Esto es especialmente importante porque en esta sesin notan
claramente una mejora fsica, pero siguen fumando.
e) Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada
fumador, a cada consumo y a los distintos niveles de dependencia y realizacin de
tareas.
f) Analizar de nuevo todas aquellas creencias errneas que pueda seguir teniendo
sobre el proceso de abandono, especialmente la incidencia de distintas creencias
sobre el proceso de abandono que tienen otras personas de su entorno en l, y si
stas le afectan en su proceso de dejar de fumar.
g) Incluir nuevas tareas, como nuevo cambio de marcas, cigarrillos de los que tiene
que dilatar su consumo (ej., despus del caf) e incluir nuevas situaciones donde
dejar de fumar (control de estmulos). Como ya se ha hecho en la sesin anterior,
en sta seleccionar otras nuevas tres situaciones, de las ms fciles que le queden
por elegir, en donde a partir del da siguiente dejar de fumar en ellas.
h) Analizar qu estrategias ha utilizado para no tener el sndrome de abstinencia de
la nicotina y proponerle que aplique las mismas u otras nuevas.
i) Conocer el impacto que en su medio est produciendo el conocimiento de que
est llevando a cabo un programa para dejar de fumar en un tratamiento formal.
Cuando no encuentra apoyo es conveniente darle estrategias para que no le
interfera, como no hacer caso de lo que le digan hasta pasadas unas semanas,
retarlos, etc.
j) Comprobar si la informacin proporcionada por los medios de comunicacin,
favorable o desfavorable, sobre el tabaco, le infuye de alguna manera en su actual
proceso de abandono.
k) Seleccionar otras tres nuevas situaciones en las que se dejar de fumar a partir del
da siguiente.
l) Continuar haciendo los ejercicios de relajacin profunda todos los das.
m) Analizar cmo come y si precisa controlar su forma de comer.
n) Comenzar a hacer ejercicio fsico. Planifcar cmo hacerlo en esta semana.
1. Realizacin de los autorregistros y de la representacin grfca del consumo de
cigarrillos.
2. Fumar como mximo la mitad de cada cigarrillo.
4. Retrasar un mnimo de 30 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o
desayunar.
5. (Si an no lo hizo), retrasar un mnimo de 15 minutos los cigarrillos de despus de
comer, del caf y de la cena.
6. Cambiar de marca (un 90% menos que la que fumaba al principio) o reducir el
nmero de cigarrillos fumados (un 30% menos que en la semana anterior).
7. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar
en la semana anterior.
8. Indicar las situaciones en que dejar de fumar.
9. Reacciones que produjo en la presente semana el conocimiento de que va a dejar
de fumar.
10. Indicar sus reacciones ante los hechos relacionados con el tabaco que vio en los
medios de comunicacin.
11. Seleccionar actividades para controlar la reduccin del consumo de cigarrillos sin
problemas.
12. Continuar con los ejercicios de respiracin profunda.
13. Analizar cmo come y si precisa controlar su forma de comer.
14. Comenzar a hacer ejercicio fsico. Comenzar a planifcarlo en esta semana.
a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior,
especialmente los autorregistros, representacin grfca, cambio de marcas y
reglas para reducir el consumo de cigarrillos.
b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir en la necesidad de hacer
adecuadamente, y todas, las tareas encomendadas.
c) Indicar la marca concreta que va a fumar a partir del da siguiente, esta vez con
un 90% menos de nicotina que antes del tratamiento, qu nmero mximo de
cigarrillos va a fumar (como mximo la media de los que ha fumado en la semana
anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qu parte del cigarrillo va a dejar sin
fumar (habitualmente, la mitad a partir de esta sesin).
d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso pblico de dejar de
fumar, qu reacciones le ha producido y qu estrategias ha puesto en marcha.
e) Seleccionar otras 3 nuevas situaciones en donde va a dejar de fumar a partir del
da siguiente. Se revisarn aquellas en las que dej de fumar en la semana anterior
y cmo va a implantar en la presente las nuevas seleccionadas. Dejar una o dos en
las que pueda fumar.
f) Ver el exacto cumplimiento del tratamiento en cada una de las tareas y comprobar
si las sigue tal y como estn planifcadas, de modo lento o de modo rpido. Es
importante comprobar si va adquiriendo un nivel real de autocontrol o est
en una situacin puntual en donde reduce, por ejemplo, los cigarrillos en gran
nmero, tiene sntomas de abstinencia y poca seguridad en mantenerse as. Hay
que insistirle, si es el caso, que el programa no se orienta al abandono brusco, sino
a la adquisicin de autocontrol sobre su conducta. Las metas deben ser, en todo
caso, realistas, objetivas y realizables.
g) Explicacin del tema Dejar de fumar y el peso corporal. Se le ensea una serie
de estrategias bsicas para controlar el peso y varias estrategias complementarias
como por ejemplo: comer despacio, aprender a comer menos y controlar la
conducta de sobreingesta. Adems tambin se le explican los benefcios de realizar
actividad fsica y se le anima a practicarla.
h) Solucionarle cualquier duda que se presente a esta altura del tratamiento, dado
que en ocasiones aparecen dudas acerca de lo conseguir?, o no ser un
fumador especial, raro o difcil?, o se encuentra con difcultades reales para
conseguir cambiar de marca, reducir el consumo, hacer las tareas, etc. No hay
que olvidar nunca que cualquier tratamiento, por muy estndar que sea, debe
adaptarse siempre a cada fumador individual.
i) Reforzarle por la consecucin adecuada de los objetivos del tratamiento hasta el
momento del programa en que nos encontramos.
relevantes que se han planteado: 5 minutos.
grfca, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5
minutos.
4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha
tenido: 5-10 minutos.
5. Revisar cmo ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 5 minutos.
6. Comprobar que todos estn fumando slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no
lo fume por la mitad, que pase a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos.
9. Retrasar un mnimo de 15 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y
de la cena: 2 minutos.
10. Explicarle cmo seleccionar otras tres situaciones ms en las que dejar de fumar
a partir del da siguiente: 5-10 minutos.
11. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana,
caso a caso (la media de los fumados la semana anterior, incluso un 10% menos
que la media): 5-10 minutos.
12. Que indique qu actividades ha utilizado para no tener ningn problema en la
reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5
minutos.
13. Revisar la realizacin de los ejercicios de relajacin profunda: 2 minutos.
14. Comentar qu reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio
en los medios de comunicacin: 2-5 minutos.
15. Explicacin de estrategias para controlar el peso: 5-10 minutos.
fumar en los prximos 30 das: 2-5 minutos.
17. Sugerirle que comience a hacer ejercicio fsico: 2 minutos.
18. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 2-5 minutos.
Objetivos 4 sesin
Los objetivos de la cuarta sesin, correspondiente a la cuarta semana de tratamiento
son:
a) Los apuntados para la sesin anterior, como revisar el cumplimiento de las tareas
a lo largo de la semana previa (autorregistro, representacin grfca, cambio de
marca, dejar de fumar en distintas situaciones, retrasar el consumo de algunos
cigarrillos importantes para el fumador, etc.).
b) Planifcar el proceso de abandono, si es el caso, para que se produzca al fnal de
la siguiente semana. Esto ocurre si fuma pocos cigarrillos, ha dejado de fumar en
las situaciones previstas, el cambio de marca lo ha efectuado adecuadamente, ha
tenido pocos sntomas de abstinencia o ha utilizado adecuadas estrategias para
ello y, en general, el tratamiento ha sido seguido adecuadamente. En caso de que
no se cumplan todos los criterios anteriores se retrasar la fecha de abandono para
dos semanas despus de esta sesin; esto es, para la sexta sesin.
c) Hacerle ver lo que va a signifcar en el futuro ser un no fumador o un exfumador,
el cambio de estatus que ello signifca, el cambio en distintas creencias asociadas
con dejar de fumar y que se haga consciente de que conforme ha ido reduciendo
su consumo hasta ahora tambin puede dejar de fumar y mantenerse abstinente.
d) Mostrarle claramente la distincin entre cada y recada y ejemplifcarle este
importante proceso para cuando haya fnalizado el tratamiento.
e) Que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y ejercicio fsico.
f) Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar, su deteccin
y el modo de hacerle frente a las mismas, utilizando para ello las mismas estrategias
que con anterioridad ha utilizado para controlar los sntomas de abstinencia de la
nicotina.
g) Entrenarle en cmo llevar a cabo el entrenamiento en solucin de problemas.
h) Insistirle en la necesidad de que todo lo que est aprendiendo en el proceso de
abandono le va a ser igualmente til una vez que haya dejado de fumar y que debe
ponerlo en prctica si se encuentra con algn problema una vez que haya dejado el
tratamiento.
1. Realizacin de los autorregistros y de la representacin grfca del consumo de
cigarrillos.
2. Fumar como mximo la mitad del cigarrillo.
4. Retrasar un mnimo de 45 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o de
despus del desayuno.
5. Retrasar un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf o
de despus de cenar.
6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de la ltima semana.
7. Seguir haciendo de una a tres veces al da los ejercicios de respiracin profunda.
8. Seguir haciendo ejercicio fsico. Planifcar el que va a hacer esta semana.
9. Indicar las situaciones en donde ya no va a fumar ningn cigarrillo.
10. Reducir en esta semana el nmero de cigarrillos da a da de modo que al fnal de
la misma ya no fume ninguno.
11. Cuando tenga una tentacin o impulso a fumar analizarlas y comprobar como
desaparecen en escasos segundos sin tener que encender un cigarrillo.
12. Refexionar sobre la distincin entre cada y recada y analizar las creencias sobre
esta cuestin.
13. Identifcar las posibles situaciones de ansiedad, estrs, agresividad e ira y poner en
prctica el modo de controlarlas.
14. Hacer los ejercicios de solucin de problemas tanto para los problemas que pueda
tener actualmente como para otros que puedan surgir.
a) Como en las sesiones anteriores hay que revisar exhaustivamente los avances
conseguidos hasta este momento y, especialmente, los de la semana previa.
Repasaremos, por tanto, el cumplimiento y realizacin de las distintas tareas
para la semana anterior, como autorregistros, representacin grfca, cambio de
marcas, reglas para reducir el consumo de cigarrillos, situaciones en que dej de
fumar, etc. Igualmente, debe analizarse el nivel de adherencia al tratamiento y el
grado de cumplimiento de las distintas tareas asignadas en la semana previa.
b) En caso de que sea posible plantearle el abandono de cigarrillos se le planifcar el
abandono, teniendo en cuenta: 1) que debe elegir las situaciones restantes donde
an fuma para ir eliminando los cigarrillos de ellas; 2) reducir los cigarrillos
sistemticamente para que de aqu a una semana ya no fume ningn cigarrillo.
c) En caso de que no sea posible plantear el abandono defnitivo para la siguiente
semana, se realizarn las mismas tareas que las comentadas en b), pero planifcando
el abandono para ms tarde. En este caso se introduce la reduccin gradual de
cigarrillos, reducindole un mnimo de un 30% menos en el nmero de cigarrillos
que puede fumar para la presente semana que los que ha fumado de media en la
semana anterior, dado que ya no puede cambiar a ninguna otra marca que tenga
menor contenido de nicotina y alquitrn.
d) Cobra gran relevancia analizar en esta semana las reacciones de otras personas
con su compromiso pblico de dejar de fumar, qu reacciones le ha producido y
qu estrategias ha puesto en marcha.
e) En esta sesin es importante que el fumador se vea como un no fumador haciendo
una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una o dos semanas. Algunos
fumadores no son capaces de verse a s mismos como no fumadores y este es el
motivo por el que no dejan de fumar. Detectar a estos fumadores en el tratamiento
es imprescindible para que cuando tengan que dejar de fumar puedan hacerlo y,
una vez abstinentes, sean capaces de mantenerse as.
f) Explicarle claramente la distincin entre cada y recada facilita, por una parte,
cambiar una creencia arraigada en muchos fumadores y, por otra, conseguir que,
una vez abstinentes, si tienen algn desliz puedan quedarse en l y no volver al
nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Una explicacin clara y
didctica, llena de ejemplos, facilita que comprendan esta distincin.
g) Animarle a que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y que siga
haciendo ejercicio fsico.
h) En esta sesin se les entrena a reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que
han tenido en la semana anterior. Tambin, se les expone que, conforme pase el
tiempo, stos durarn menos tiempo y les permitirn en pocos das o semanas
desaparecer totalmente. Su reconocimiento les facilitar no recaer, saber que
son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya
conocen para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina.
i) Proporcionarle una estrategia de amplio espectro, como es la terapia de solucin
de problemas. Con ella podr hacerle frente a las situaciones de estrs, ansiedad,
bajo estado de nimo y a cualquier problema que le surja a nivel personal o
emocional.
j) Los fumadores que acuden a un tratamiento creen que una vez que han dejado de
fumar ya se les ha acabado el problema. Es importante hacerles ver que una vez
abstinentes el problema no ha desaparecido totalmente. Falta todava consolidar
esta abstinencia. El autocontrol, el dominar las tcnicas que ha aprendido durante
el tratamiento, le va a facilitar mantenerse sin fumar si surge algn problema con
posterioridad en el tiempo.
relevantes que se han planteado: 5 minutos.
minutos.
4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha
tenido: 3 minutos.
5. Revisar cmo ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 3 minutos.
6. Comprobar que todos estn fumando slo la mitad del cigarrillo. En caso de
que no lo fumen por la mitad, que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2
minutos.
9. Retrasar un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y
de la cena: 3 minutos.
10. Explicarles cmo seleccionar otras tres situaciones ms en las que dejar de fumar
a partir del da siguiente: 7 minutos.
11. Indicarles que tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al fnal de
la semana dejen de fumar (en caso de que no se cumplan todos los criterios se
retrasar la fecha de abandono para 2 semanas despus, para la 6 sesin).
12. Que cada fumador indique las actividades que ha utilizado para no tener ningn
problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya
utilizando varias: 5 minutos.
fumar en los prximos 30 das: 5 minutos.
en los medios de comunicacin: 2-5 minutos.
15. Anlisis especfco de especiales difcultades en algn fumador para dejar de fumar
y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos.
16. Explicarles qu son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo afrontarlas:
5 minutos.
17. Que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y ejercicio fsico.
18. Explicarles la distincin entre cada y recada y su relevancia para mantenerse en
el futuro abstinentes: 5 minutos.
19. Explicacin de la tcnica de solucin de problemas: 5-10 minutos.
20. Explicacin del control de la ira y agresividad y cmo reducir la ansiedad y el
estrs.
21. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 2-5 minutos.
SESIN 5 6 (UNIDAD 5, 5 6 SEMANA)
Objetivos, 5 y 6 sesin
Los objetivos de la quinta y sexta sesin van a variar dependiendo de la fase en
que se encuentre el fumador (si se encuentra fumando o si ya ha dejado de fumar). En
caso de que el fumador todava no haya conseguido todos los objetivos propuestos,
y no haya venido abstinente en la quinta sesin, incidiremos en los mismos aspectos
vistos en la cuarta sesin, planifcando el abandono para la sexta sesin.
Esta sesin es la dedicada al abandono que, como hemos visto, va a ser la quinta
o la sexta, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta
semana. Tiene los siguientes objetivos:
a) Revisar las tareas de la semana anterior y comprobar si ha conseguido dejar de
fumar, reforzndole por ello.
b) Nivel de satisfaccin que manifesta al haber dejado de fumar, difcultades que le
han surgido y cmo se ve como un no fumador.
c) Concordancia entre lo que esperaba del proceso de abandono y su experiencia de
haber dejado de fumar.
d) Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar.
e) Incidir en la distincin entre cada y recada.
f) Repasar distintas creencias errneas que los fumadores y no fumadores tienen
sobre el proceso de abandono de los cigarrillos.
g) Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador.
h) Visin del grado de difcultad que le ha tenido el proceso de abandono hoy visto
desde el pasado.
i) Cmo se ven a s mismos en el futuro como no fumadores.
j) Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas
hasta ahora.
k) Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser l el que lo ha consegui-
do.
Tareas para la 5 y 6 sesin
1. Revisin de las tareas de la semana anterior.
2. Anlisis de las difcultades que han surgido.
3. La abstinencia total del tabaco.
4. Benefcios que nota al dejar de fumar.
5. Sensaciones que puede notar en esta semana sin tabaco.
6. Creencias errneas sobre el tabaco.
7. Lo que he aprendido lo puedo aplicar en cualquier momento.
8. La vida futura como no fumador.
en la realizacin de las tareas, 5 y 6 sesin
a) En la ltima sesin se revisan las tareas a lo largo de la semana, como hemos
venido haciendo hasta aqu, aunque dando una especial relevancia al proceso
de abandono y al reforzamiento de su consecucin. Aqu suelen indicar la gran
diferencia que encuentran entre lo que se esperaban en el abandono (encontrarse
mal, ver muy difcil estar un da sin fumar, etc.) y lo fcil, relativamente, que les ha
sido pasar de fumar unos pocos cigarrillos a no fumar nada.
b) Se dedica un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de
fumar. En este momento suelen apreciar fundamentalmente estas consecuencias,
aunque tambin hay algunas negativas que de igual modo expondr. Debe quedarle
claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser ms
importantes que las negativas. Relacionado con esto debe indicarnos como ve su
futuro sin tabaco, como no fumador.
c) Como ya se hizo en la sesin anterior se va a volver a insistir en sta en la distincin
entre cada y recada, del modo ya expuesto anteriormente. Adems, se repasarn
las distintas creencias errneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre
el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia,
como si al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona ms
nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, pierde la
concentracin, etc. Se le proporciona informacin objetiva sobre estas creencias,
la mayora de las cuales suelen ser precisamente solo eso: creencias. Se analizan
tambin detenidamente sus sensaciones sin tabaco y sus creencias incorrectas
sobre el proceso de abandono que pueda tener todava.
d) Se vuelven a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no
fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas
duraban minutos u horas, y qu estrategias est aplicando o puede aplicar, como
ya expusimos anteriormente en la semana previa.
e) Es importante que expresen cmo se ven hoy, sin fumar, y cmo crean que
estaran cuando dejasen de fumar segn su concepcin pasada. Ello tiene como
objetivo que vean que pueden dejar de fumar, que lo han conseguido y que pueden
mantenerse as en el futuro. Aqu se les insiste en que deben poner en marcha
todas las estrategias aprendidas si se encuentran con problemas en el futuro.
f) A lo largo de toda esta sesin se le refuerza sistemticamente de modo verbal por
haber conseguido dejar de fumar, transmitindole la idea de que ha sido el fumador
el que ha dejado de fumar, que posee sufcientes estrategias para mantenerse sin
fumar y que, si llega a tener algn problema, lo que tiene que hacer es volver a
ponerlas en marcha, ya que si ha dejado de fumar una vez puede volver a hacerlo
nuevamente.
g) Se le despide felicitndolo por haber logrado dejar de fumar y para que se mantenga
as abstinente en el futuro.
2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior, quienes han
dejado de fumar y problemas ms relevantes que se han planteado: 2-5 minutos.
minutos.
4. Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman
estn en una marca baja en nicotina o reduciendo el nmero de cigarrillos: 2
minutos.
5. Revisar qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 2 minutos.
6. Para los que han dejado de fumar:
a) Centrarse en el signifcado personal que signifca para ellos el haber conseguido
la abstinencia total del tabaco: 5 minutos.
b) Que indiquen los benefcios que notan al dejar de fumar: 5 minutos.
7. Comprobar en los que siguen fumando:
a) Que fumen slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad,
que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos.
b) Que si fuman antes de desayunar o despus de levantarse retrasen esos
cigarrillos por lo menos 45 minutos: 2 minutos.
c) Que sigan retrasando un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de
comer, del caf y de la cena: 2 minutos.
d) Las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles varias esta semana: 5
minutos.
e) Tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al fnal de la semana dejen
de fumar: 5 minutos.
8. Que indiquen qu actividades han utilizado para no tener ningn problema en la
reduccin del consumo de cigarrillos y animarles a que vayan utilizando varias: 5
minutos.
9. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de
fumar o que estn a punto de dejar de fumar: 5 minutos.
en los medios de comunicacin: 3 minutos.
11. Anlisis especfco de especiales difcultades que cada fumador ha tenido para
dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos.
12. Explicarles de nuevo:
a) Qu son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo afrontarlas: 5
minutos.
b) La distincin entre cada y recada y su relevancia para mantenerse abstinentes
en el futuro: 5 minutos.
13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de
fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreimiento): 3 minutos.
14. Analizar las 3 creencias errneas sobre el tabaco para esta sesin (al dejar de
fumar empeora la salud, estoy ms nervioso y ansioso, gano peso, me vuelvo
irascible, pierdo la concentracin, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo):
5 minutos.
15. Que expresen cmo ven su vida cmo no fumadores: 5 minutos.
16. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida.
2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior, quienes han
dejado de fumar y problemas ms relevantes que se han planteado: 2-5 minutos.
3. Comentar con todos cmo dejar de fumar ha resultado ms fcil de lo esperado: 3
minutos.
4. Para los que han dejado de fumar:
a) Que se centren en el signifcado personal que signifca para ellos el haber
conseguido la abstinencia total del tabaco: 5 minutos.
b) Que indiquen los benefcios que notan al dejar de fumar: 5 minutos.
5. Para los que continan fumando:
a) Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin
grfca, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2
minutos.
b) Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman
estn en una marca baja en nicotina o reduciendo el nmero de cigarrillos: 2
minutos.
c) Comprobar que fuman slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen
por la mitad que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos.
d) Si fuman antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por
lo menos 45 minutos: 2 minutos.
e) Que sigan retrasando un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de
comer, del caf y de la cena: 2 minutos.
f) Comprobar cules son las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles
varias esta semana: 5 minutos.
g) Indicarles que tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al fnal de
la semana dejen de fumar: 3 minutos.
6. Revisar en todos qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 2
minutos.
7. Cada fumador tiene que indicar qu actividades ha utilizado para no tener ningn
problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utili-
zando varias: 5 minutos.
8. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de
fumar o de que estn a punto de dejar de fumar: 5 minutos.
en los medios de comunicacin: 3 minutos.
10. Anlisis especfco de especiales difcultades que cada fumador ha tenido para
dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos.
11. Explicarles de nuevo que son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo
afrontarlas: 5 minutos.
12. Explicarles de nuevo la distincin entre cada y recada y su relevancia para
mantenerse abstinentes en el futuro: 5 minutos.
13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de
fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreimiento): 3 minutos.
14. Analizar las 3 creencias errneas sobre el tabaco para esta sesin (al dejar
de fumar empeora la salud, estoy ms nervioso y ansioso, gano peso, me hago
irascible, pierdo la concentracin, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo):
5 minutos.
15. Que cada fumador exprese cmo ve su vida como no fumador: 5 minutos.
16. Dedicar un apartado especial, como resumen de la sesin y del tratamiento, acerca
de cmo se ven a partir de ahora y para el futuro como no fumadores: 5 minutos.
17. Finalmente, se hace la evaluacin de fnal del tratamiento.
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5. Fumadora con
bronquitis crnica
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
Que el tabaco es una sustancia que provoca consecuencias negativas para la salud
de quien la consume (e incluso en las personas no fumadoras que rodean al fumador)
es un hecho indiscutible en la actualidad.
En la mitad del siglo XX, Doll y Hill (1950, 1954) publicaron el primer estudio que
demostraba la relacin entre fumar y cncer de pulmn. Y en los aos 60 empiezan
a aparecer los primeros informes que recogen que el consumo de tabaco es una
importante amenaza para la salud, nos referimos a los informes del Royal College
of Physicians (1962) y el informe Terry (U.S.D.H.H.S., 1964). Por lo tanto, debido a
estos primeros estudios y a todos los que se han venido publicando desde entonces, ya
no hay ninguna duda de que fumar representa un grave problema de salud pblica por
la gran mortalidad y morbilidad anual que produce tanto en Espaa (Banegas, Dez,
Gonzlez, Villar y Rodrguez-Artalejo, 2005) como en otros pases (U.S.D.H.H.S.,
2004; WHO, 2008).
Actualmente, el 30% de las muertes por cncer se atribuyen directamente al consumo
de tabaco (Alonso, 1998; Vineis, Alavanja, Buffer, Fontham, Franceschi, Gao et al.,
2004), entre los que destacan el cncer de la cavidad oral y farngea, cncer de laringe,
cncer de trquea, bronquios y pulmn, cncer de esfago, cncer de estmago, cncer
de pncreas, cncer de vejiga, cncer de rin y cncer de cuello de tero (U.S.D.H.H.S.,
2004). El tabaco es tambin el responsable de al menos el 30% de las muertes por
enfermedades cardiovasculares: aneurismas, paradas cardacas, arteriosclerosis,
enfermedad cardaca isqumica (angina de pecho e infarto de miocardio) y sndrome
coronario agudo, hipertensin y enfermedad cerebrovascular (Lpez y Garca, 2000;
Pell, Haw, Cobbe, Newby, Alastair, Pell et al., 2008; U.S.D.H.H.S., 2004). Adems, es
108 Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa
el responsable del 80% de todas las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) (Jimnez, Ruiz, Ramos y Mejas, 1998).
Las importantes consecuencias que el tabaco tiene sobre la salud son
frecuentemente la principal motivacin que tienen los fumadores para dejar de
consumir tabaco. Incluso la existencia de otros factores que conocemos que difcultan
el abandono de esta sustancia, como es el caso de la depresin (Anda, Williamson,
Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler,
Stetner, Tipp y Johnson, 1990), parecen tener una menor relevancia cuando la salud
fsica est afectada.
Las personas con historia de depresin tienen una mayor probabilidad de
ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores difcultades
para abandonar el hbito de fumar, mayores niveles de afecto negativo durante el
sndrome de abstinencia, de sufrir recadas en el consumo y un mayor riesgo de sufrir
alteraciones en el estado de nimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski,
1992; Covey, Glassman y Stetner, 1997; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004;
Hughes, 2007; Kinnunen, Doherty, Militello y Garvey, 1996; Schmitz, Kruse y Kugler,
2003). Pero tal y como presentamos en el caso que se describe a continuacin, la
presencia de una importante enfermedad de las vas respiratorias es un factor clave
para abandonar el consumo de tabaco en una persona con historia de depresin en el
pasado y en la actualidad que est relacionada con importantes problemas familiares
y haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
DESCRIPCIN DEL CASO
A. S. solicit tratamiento para dejar de fumar en la Unidad de Tabaquismo de la
Universidad de Santiago de Compostela. Se puso en contacto con nosotros a travs
de una llamada de telfono, solicitando informacin sobre las caractersticas de este
tratamiento para dejar de fumar. Se seal una fecha y hora en la que deba acudir a
la Unidad para realizar la evaluacin, y durante la misma se acord el da que iba a
iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene una duracin de seis sesiones semanales,
de una hora de duracin cada una de ellas.
A. S. es una mujer de 36 aos, soltera y sin hijos. Tiene un nivel de estudios
superiores y es funcionaria del Estado.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos
instrumentos. El Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) recoge
variables demogrfcas, caractersticas del consumo de tabaco, intentos previos de
109 Fumadora con bronquitis crnica
abandono del consumo o reduccin del mismo durante el ltimo ao, razones para
dejar de fumar en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar
de fumar, creencias sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud,
enfermedades o sntomas relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece,
consumo de alcohol, caf, t y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas
respecto a la realizacin del tratamiento. Tambin cumpliment la Escala para la
Evaluacin de los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y
Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerstrm de
Dependencia de la Nicotina (FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm,
1991; versin espaola de Becoa y Vzquez, 1998).
En el momento en el que demanda tratamiento A. S. fuma una media de 20
cigarrillos diarios de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue). Seala que en el ltimo ao el
nmero mximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo da ha sido 40, siendo
la causa de este alto consumo una festa. En este ltimo ao ha fumado cigarrillos
de 0,7 mg. y 0,8 mg. de nicotina (L & M Blue y Chesterfeld). A lo largo de su vida, el
nmero mximo de cigarrillos que ha fumado en un da han sido 40 cigarrillos y las
causas a las que atribuye dicho consumo han sido estar de festa y ansiedad.
Prob su primer cigarrillo a los 12 aos y empez a fumar de forma regular a los 14
aos, por lo tanto lleva 22 aos fumando. No consume ningn otro producto derivado
del tabaco (puros, pipas, puritos). Inhala el humo al fumar, da muchas caladas a cada
cigarrillo, y refere que fuma casi todo el cigarrillo.
En el momento de realizar la evaluacin convive con una compaera que tambin
fuma. Respecto a su familia, tiene hermanos que fuman y su padre lo haca en el
pasado pero no lo en la actualidad.
En el ltimo ao ha dejado de fumar en una ocasin en la que estuvo abstinente
durante 2 semanas. Tambin ha reducido el consumo de tabaco en este ltimo ao.
Seala que fuma unos cinco cigarrillos menos que el ao anterior. Por lo tanto,
considera que realmente ha intentado dejar de fumar a lo largo del ltimo ao siendo
el motivo fundamental la salud y la persona que le anim a hacerlo, su mdico.
Respecto a intentos previos para dejar de fumar, seala que en el ao 2005
estuvo durante un mes sin fumar. A lo largo de estos aos ha seguido procedimientos
concretos para dejar de fumar: acupuntura, bupropin, chicles de nicotina y parches
de nicotina (terapias sustitutivas con nicotina).
Considera que fumar cigarrillos afecta muchsimo a la salud y el mdico le ha
sugerido muchas veces que debe dejar de fumar. Refere que en el pasado ha tenido
falta de aire y fatiga, por causa del tabaco. En la actualidad tiene bronquitis crnica.
Su padre tambin tiene bronquitis crnica debido a fumar cigarrillos.
Respecto al consumo de alcohol, indica que toma diariamente una cerveza y una
copa de vino. Durante el fn de semana puede tomar 3 cervezas, 3 copas de vino y 2
combinados. Respecto al consumo de caf, tanto durante la semana como en el fn de
semana, toma 3 cafs al da.
En cuanto a los frmacos debido a la bronquitis que padece toma un medicamento
cuyos principios activos son Fluticasona propionato y Salmeterol xinafoato.
Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a 10)
es de 10, y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar tambin es de 10.
Sus expectativas hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar son muy
buenas. En la evaluacin de los estadios de cambio, se sita en el de preparacin para
la accin, ya que tiene la intencin de dejarlo en los prximos 30 das y ha dejado de
fumar durante ms de un da durante el ltimo ao. No presenta dependencia de la
nicotina segn el FTND (tiene una puntuacin de 5).
Para la evaluacin de la psicopatologa realizamos una entrevista y utilizamos
diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el
Cuestionario de screening de episodios de depresin mayor (MDE; Muoz, 1998) y
preguntamos a la persona por la existencia de problemas fsicos y mentales previos
o actuales. La evaluacin realizada con el MDE indica sospecha de presencia de
episodios de depresin mayor en el pasado y en el momento actual. A. S. manifesta
tener en la actualidad sntomas de anhedonia, aumento del apetito, problemas para
conciliar el sueo, dormir demasiado, sentirse agotada todo el tiempo, sentimientos
de culpabilidad, difcultades para tomar decisiones, pensamientos confusos y deseos
de morirse. Apunta que la razn principal es la existencia de problemas familiares.
A lo largo de su vida, refere que ha tenido estos episodios de depresin en ms de
cinco ocasiones. Adems apunta que en su infancia aos sufri abusos sexuales. A los
18 aos recibi tratamiento psiquitrico (farmacolgico) y psicolgico. El tratamiento
farmacolgico lo abandon a los 4 meses pero continu con el psicolgico.
Respecto a la presencia de problemas fsicos, destaca la bronquitis que padece en
la actualidad.
Para la evaluacin de la psicopatologa a travs de autoinformes, utilizamos el
Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario de
Depresin de Beck, segunda versin, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el Cuestionario
de 90 Sntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario de ansiedad
estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971) y el Alcohol
Use Disorders Identifcation Test (AUDIT; Contel, Gual y Colom, 1999).
El BDI-II se administra nuevamente en la ltima sesin de tratamiento y en el
seguimiento de 12 meses para ver la evolucin de la sintomatologa depresiva al dejar
de fumar. La puntuacin en este cuestionario en la evaluacin inicial es de 29, por lo
que presenta una sintomatologa depresiva importante en las ltimas dos semanas.
Destacan las puntuaciones en los tems de tristeza, falta de inters y problemas para
tomar decisiones.
En el STAI A-E, la puntuacin directa es de 54 por lo que se sita en el centil 99, y
en el STAI A-R es de 40 por lo que se sita en el centil 90. En ambos casos est muy por
encima de la media de la poblacin normal, indicando un nivel de ansiedad muy alto.
En el SCL-90 R (ver fgura 1), se sita en la tabla de poblacin temporo-mandibular,
por lo tanto presenta un nivel de malestar superior al de la poblacin normal pero
inferior al de la poblacin psiquitrica. Destaca la puntuacin en depresin (centil
95), ansiedad fbica (centil 75) y en el ndice de Malestar (centil 85).
En el MCMI-II la nica puntuacin a destacar es la obtenida en la escala Esquizoide,
TB = 76, que indica la presencia de un patrn de personalidad esquizoide. Y en el
AUDIT la puntuacin es de 8, lo que indica presencia de consumos de alcohol de
riesgo, ya que es superior al punto de corte de 7 establecido para las mujeres.
En la evaluacin inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores
seguimientos se evalu el monxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV
Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido)
(West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluacin inicial la puntuacin de CO
es de 22 partculas por milln (p.p.m.), ha fumado 11 cigarrillos de 0,6 mg. de nicotina
y el ltimo hace 15 minutos.
Durante esta sesin de evaluacin se le explica a A. S. las caractersticas del
tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento
es abordar la dependencia fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento
psicolgico. Al fnal de esta sesin se le hace entrega de unos autorregistros que
debe de empezar a cubrir al da siguiente, y durante los das consecutivos hasta la
primera sesin de tratamiento (una media de 8 das). En dichos autorregistros seala:
el nmero de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le
proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una lnea
base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo
seguir realizndolos diariamente hasta que deje de fumar.

Tratamiento
El tratamiento que realiz para dejar de fumar fue el programa psicolgico
cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva
a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes:
contrato teraputico, autorregistros, representacin grfca del consumo, informacin
general sobre el tabaco, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn,
control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la
nicotina, feedback fsiolgico del consumo de cigarrillos (evaluacin de monxido de
carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada
(entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas,
manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento),
y de mantenimiento de la abstinencia.
Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de
fumar oscilan, en funcin de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al fnal del
tratamiento, y el 30% y el 54% tras un ao de seguimiento (Becoa y Gmez-Durn,
1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997; Garca y Becoa, 2000). Sin
embargo, en los ltimos aos ha habido una disminucin de la efcacia de este tipo
de programas debido a que las personas que continan fumando tienen una mayor
dependencia de la nicotina, mayor psicopatologa y son ms difciles de tratar (Becoa
y Mguez, 2008).
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera
semana de tratamiento y la grfca del consumo que debe de ir cubriendo diariamente
para refejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que
realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero de
cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 18 de 0,6 mg. de nicotina
(L&M Blue). Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su puntuacin
fue de 14 p.p.m. (el ltimo cigarrillo lo fum hace 10 minutos). Por lo tanto, A. S.
mantuvo aproximadamente el nmero de cigarrillos y la misma marca que fumaba en
la evaluacin inicial. Una evolucin grfca de los cambios en los niveles de CO y en el
nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento se puede ver en la fgura 2.
Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R.
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0,57
0,5
1,11
0,52
0,45
0,25
0,21
0,51
Paciente Muestra poblacin normal, baremo
Figura 2. Nmero de cigarrillos y nivel de monxido de carbono durante el
tratamiento y los seguimientos.
Tambin, a travs de los autorregistros, se le explica cules son los antecedentes y
consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. Durante
esta primera sesin se presentan datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes
y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona por escrito material al
respecto. Se discuten cules son las razones que les llevan a fumar y cul es el motivo
por el que se plantea en este momento dejar de fumar.
Se le explica que en el tratamiento se va a utilizar el cambio de marcas para reducir
el contenido de nicotina y alquitrn (un 30% de reduccin en la cantidad de nicotina
para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fsiolgica
(tcnica de desvanecimiento). Se le indica que a partir del da siguiente debe de
fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,4 mg. de nicotina (Fortuna Plata) y
un mximo de 18 cigarrillos. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de
su anterior marca de cigarrillos. Tambin debe comunicar al menos a una persona de
su entorno (familiar, amigo, compaero de trabajo, etc.) que est llevando a cabo un
tratamiento para dejar de fumar y que es previsible que deje de fumar en los prximos
30 das. El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso
de abandono.
Y para fnalizar, en la primera sesin se le explican varias reglas que tiene que
poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica, que probablemente ocurrira
al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms
cigarrillos que la media de los que fum en la semana pasada. De igual modo, y para
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S
N de cigarrillos Nivel de CO
evitar an as que le d inhalaciones ms profundas a sus cigarrillos, debe dejar un
tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya
dejaba un tercio sin fumar. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente
el cigarrillo en la boca, ya que de este modo ingerira una gran cantidad de nicotina.
Con el objetivo de introducir ya una estrategia de prevencin de recada, se le indica
que a partir del da siguiente tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos,
aunque l puede seguir ofrecindolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo
el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recada, al rechazarlos
durante un perodo de tiempo de cinco semanas es ms probable que, ya una vez
abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo
tentaciones para fumar.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se recogieron los autorregistros realizados
durante la semana previa y se midi el nivel de CO. Ningn da de la semana previa
fum ms cigarrillos de los indicados, incluso tres das fum 17 y un da 16. El nivel
de CO en esta segunda sesin fue de 10 p.p.m. (haca 5 minutos que haba fumado el
ltimo cigarrillo).
Se analizan cules han sido las difcultades que ha tenido durante la semana previa
y si ha realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se vuelve a realizar un
cambio de marca y se seala el nmero mximo de cigarrillos que debe de fumar
durante la prxima semana, concretamente debe fumar un mximo de 16 cigarrillos
de 0,2 mg. de nicotina (R1 Rojo). Y se le indica que debe dejar un tercio del cigarrillo
sin fumar (recordar que fumaba el cigarrillo casi entero).
En esta sesin se introduce la tcnica del control de estmulos. Dado que los
fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas,
pensamientos, estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para
debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme
pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Despus de explicada la racionalidad del
procedimiento A. S. seleccionar varias situaciones, las ms fciles, en las que dejar
de fumar a partir del da siguiente. En este caso seleccion paseando, leyendo libros
y conduciendo. Tambin se le indican varias estrategias que puede seguir para no
tener el sndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo
beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar
ejercicio fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, etc.
Tercera sesin
Se analizan cules han sido las difcultades que ha tenido durante la semana
previa y si ha realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se recogen los
autorregistros realizados durante la semana previa y se mide su nivel de CO.
A. S. no solo ha sido capaz de no fumar ms cigarrillos que el nmero indicado,
sino que dos das fum 14 cigarrillos y dos das fum 12.
Otro de los factores que ayud a mantener alta la motivacin para el tratamiento
fue la evaluacin de CO, en la que obtuvo una puntuacin de 3 p.p.m. (haba fumado
haca 10 minutos).
Para la siguiente semana se vuelve a cambiar de marca (un 90% menos que la
que fumaba al principio). Desde maana debe fumar una marca que contenga 0,1
mg. de nicotina (R1 Azul) y como mximo 14 cigarrillos diariamente. Respecto a las
situaciones en las que ha dejado de fumar, no ha tenido especiales difcultades. Para la
siguiente semana se le indica que seleccione tres situaciones ms y A. S. elige hablando
por telfono, al salir del trabajo y durante el primer caf de la maana slo fumar un
cigarrillo (habitualmente fumaba dos de forma consecutiva).
Durante la siguiente semana, tambin debe retrasar el cigarrillo de despus
de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y debe dejar la mitad del
cigarrillo sin fumar.
Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento
de que va a dejar de fumar y el apoyo que recibi de las mismas, A. S. no refere ningn
comentario en especial. Durante esta sesin tambin se abord el tema del control de
peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. S. seal que en su caso subir
algo de peso sera benefcioso (se encuentra algo por debajo de lo recomendable para
su constitucin), por lo que no slo no le preocupa ese tema sino que lo considera un
aspecto positivo.
Cuarta sesin
Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el
nmero de cigarrillos y se evala el nivel de CO. El consumo medio durante la semana
ha sido inferior al sealado (un da fum 12 cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina y el
resto 4 5). La causa de este descenso fue una complicacin de los sntomas de la
bronquitis que padece. Su puntuacin en CO fue de 0 p.p.m.
Para la siguiente semana, se le plantea mantener el nmero de cigarrillos que fuma
en 5 (el nmero que estaba fumando durante los ltimos das de la semana anterior
debido a que se encontraba mal por la bronquitis) y tambin manteniendo la marca
de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul).
En esta sesin tiene gran relevancia que la persona fumadora empiece a verse
como un no fumador, haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una
o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a s mismos como no
fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. Tambin se explica la
distincin entre cada y recada con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si
tiene algn desliz pueda quedarse en l y no volver al nivel de consumo de cigarrillos
anterior al tratamiento. Se le entrena en reconocer las tentaciones e impulsos a
fumar que ha tenido en la semana anterior y que, conforme pase el tiempo, stos
durarn menos tiempo y tendrn menor intensidad. Su reconocimiento le facilitar
no recaer, debe tener presente que son normales y que los puede controlar utilizando
las mismas estrategias que ya conoce para controlar los sntomas de abstinencia de
la nicotina que se han explicado en la segunda sesin. Se hace hincapi en que la
fnalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar
ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia.
Durante la siguiente semana, tambin debe de retrasar el cigarrillo de despus de
comer, de cenar y de tomar el caf, unos 30 minutos. Y adems de las situaciones en
las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana elige que va
a dejar de fumar mientras ve la televisin y que en cuando est en casa slo fumar
en la ventana.
Al fnal de esta sesin se le entrena en la tcnica de solucin de problemas,
con la fnalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de
afrontamiento ante las difcultades que puedan surgir.
Quinta sesin
ha sido superior al recomendado en la sesin anterior. Ha fumado una media de 7
cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul), cuando la cantidad sealada era de cinco.
La explicacin viene dada por la mejora en los sntomas de la bronquitis que le haban
obligado a reducir su consumo en la semana anterior, pero durante esta semana se
encuentra mejor a nivel respiratorio por lo que le cuesta mantenerse en un nmero
tan bajo. Su puntuacin en CO fue de 4 p.p.m. (ha fumado el ltimo cigarrillo hace 1
hora).
Para la siguiente semana, se le plantea el abandono de los cigarrillos: reducir los
cigarrillos sistemticamente para que de aqu a una semana ya no fume ninguno. Por
lo tanto, que acuda a la sexta sesin sin fumar.
En esta sesin se mantienen todas las indicaciones sealadas en la sesin anterior,
incrementando el tiempo que debe retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar
y de tomar el caf a unos 45 minutos.
Sexta sesin
Acude a la sexta sesin sin fumar. Se evala el CO y la puntuacin es de 2 p.p.m.
(hace dos das que no fuma). A pesar de que la indicacin era ir reduciendo el nmero
de cigarrillos durante la semana para acudir a la sesin sin fumar, A. S. increment
el nmero de cigarrillos durante el fn de semana: 9 el sbado y 12 el domingo. Al da
siguiente ya no fum ninguno ms.
Manifest su satisfaccin por haber conseguido llegar sin fumar al fnal del
tratamiento. Durante esta sesin se dedica un apartado especial a las consecuencias
positivas que nota al dejar de fumar. Debe quedarle claro que las consecuencias positivas
en este momento y en el futuro van a ser ms importantes que las negativas.
Como ya se hizo en la sesin anterior se va a volver a insistir en sta en la
diferencia entre cada y recada, junto al repaso de distintas creencias errneas
que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de
los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como que al dejar de fumar
empeora la salud, se convierte en una persona ms nerviosa o ansiosa, se engorda, se
hace una persona irascible o agresiva, se pierde la concentracin, etc. Y se vuelven a
analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumadora, que suelen
durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y
qu estrategias est aplicando o puede aplicar, como ya expusimos anteriormente en
la semana previa. Es importante que exprese cmo se ve hoy, sin fumar, y cmo crea
que estara cuando dejase de fumar segn su concepcin pasada. El objetivo es que
vea que puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse as en
el futuro.
Al fnal de la sexta sesin, complet el Cuestionario de Evaluacin Final de
Tratamiento (Becoa, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador,
apoyo social, mejora fsica y psicolgica, empeoramiento de algn aspecto, y la Escala
de Sntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). Tambin se
vuelve a administrar el BDI-II.
Indica que est muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo que
ha tenido un apoyo total, y seala que su confanza en mantenerse sin fumar durante
los prximos seis meses es de 10 (escala entre 0 y 10).
Entre los benefcios que ya ha obtenido al dejar de fumar destaca que tiene mejor
capacidad respiratoria, tose menos, se fatiga menos y tiene ms ganas de hacer
ejercicio. No refere ningn empeoramiento signifcativo tras haber dejado de fumar.
Los sntomas de abstinencia que ha tenido son los siguientes: bastante deseo de un
cigarrillo, a veces se muestra irritable, est bastante ansiosa o tensa, a veces se muestra
impaciente, est bastante intranquila, a veces tiene difcultades para concentrarse, se
encuentra muy deprimida, tiene bastante hambre y ha aumentado bastante la ingesta
de comida, tiene bastante insomnio y a veces tiene somnolencia y dolor de cabeza.
Por lo tanto, muestra un importante nmero de sntomas de abstinencia aunque no
debemos olvidar que algunos de estos sntomas coinciden con sntomas de depresin
que A. S. ya sealaba tener en la evaluacin inicial (problemas para dormir, aumento
del apetito, problemas para concentrarse). Respecto a la puntuacin en el BDI-II
se mantiene similar a la obtenida en la evaluacin inicial, 30 (29 en la evaluacin
inicial). Por lo tanto, no ha habido un incremento de los sntomas de depresin al
dejar de fumar respecto a los que ya presentaba A. S. en el momento de la evaluacin
inicial.
Seguimientos
Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los
tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se valida
la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire
espirado.
En el seguimiento de 1 mes, seala que no ha fumado ni una calada desde que
fnaliz el tratamiento y que sigue recibiendo total apoyo de las personas que le
rodean. Respecto al incremento de peso, ha ganado 5 kgs. por lo que se muestra
satisfecha ya que se encuentra mucho mejor tanto fsica como estticamente.
Previamente haba comentado que le vendra bien incrementar su peso. En cuanto a
las ganas de fumar, seala que las controla fcilmente siendo la principal estrategia
que utiliza pensar en lo mal que se encontraba cuando fumaba. Las situaciones en
las que ha tenido ms ganas de fumar han sido tomando el caf, despus de comer
y cuando sale por la noche.
Respecto a las mejoras que ha experimentado al dejar de fumar destaca
que se cansa menos, respira mejor y se encuentra satisfecha consigo misma por
haberlo conseguido. Considera que no ha empeorado en nada desde que fnaliz el
tratamiento. Adems, apunta que los deseos de fumar los puede controlar totalmente.
Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses es de 10. Respecto a las
ventajas de haber dejado de fumar seala: mejora en la salud, ventajas econmicas,
no depender de una sustancia y percibe mejor los olores y los sabores. En respuesta
a la pregunta de qu signifca para ella haber dejado de fumar, A. S. seala que se
siente liberada y aade por fn lo consegu.
En el seguimiento de 3 meses, contina abstinente sin haber fumado ni una
calada. Ha incrementado en 6 kgs. su peso desde que fnaliz el tratamiento por
lo que se sigue mostrando satisfecha. Indica que controla fcilmente el impulso
a fumar, siendo su principal estrategia distraerse. Las situaciones en las que ha
surgido este deseo de fumar son: tomando el caf y saliendo por la noche. Por lo
tanto, en la situacin de despus de comer ya no siente deseos de fumar como le
suceda en el seguimiento de un mes.
En cuanto a las mejoras que experimenta desde que fnaliz el tratamiento
destaca que se encuentra ms satisfecha consigo misma y que tiene una mejor
autoestima. Contina sin haber empeorado nada desde que dej de fumar.
Considera que puede controlar totalmente sus deseos de fumar y respecto
a la intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses, contina sealando la
puntuacin ms alta (10). Y entre las ventajas de haber dejado de fumar destaca la
mejora en la salud, el ahorro de dinero, percibe mejor los sabores y los olores y no
depender de una sustancia, me he liberado de una dependencia.
El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. S.
est trabajando fuera de la Comunidad de Galicia pero nos indica por telfono que
se mantiene abstinente y que todo contina muy bien.
En el seguimiento de 12 meses se mantiene sin fumar, sin haber probado ni una
calada, desde el fnal del tratamiento y que el apoyo que sigue recibiendo por parte
de su entorno para mantenerse sin fumar contina siendo total.
Ha incrementado de peso 10 kg. desde que termin el tratamiento y contina sin
preocuparse por ello ya que estticamente se encuentra mucho mejor.
Seala que las tentaciones de fumar las controla fcilmente pensando en los
efectos que el tabaco le produca en su cuerpo. Las situaciones en las que siente ms
impulsos de fumar son cuando se siente nerviosa, triste o agobiada. Su intencin
de no fumar en los prximos 6 y 12 meses sigue siendo de 10.
En cuanto a las mejoras experimentadas desde que dej de fumar, destaca que
tiene una mejor capacidad pulmonar, una mayor autoestima y mejoras totales en
todos los niveles. No seala ningn aspecto negativo.
Respecto a que representa para ella ser una ex-fumadora, destaca que ha pasado
de una autoimagen asociada a un cigarrillo a una asociada al deporte. Y entre las
ventajas de haber dejado de fumar destaca: mejora en la salud, a nivel econmico,
mejor aspecto fsico y esttico, mejora en sabores y olores y no depender de una
sustancia.
En la evaluacin de CO, su puntuacin es de 0 p.p.m. Durante este seguimiento
se vuelve a administrar el BDI-II (ver fgura 3), mostrando un notable descenso en
la puntuacin del BDI- II (22).
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. S. que
fumaba 20 cigarrillos al da de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue), dej de fumar el da
que acuda a la 6 sesin, tal y como se le indic durante la 5 sesin de tratamiento.
Adems, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce
meses. A. S. no tuvo importantes difcultades para abandonar el consumo de tabaco y
para mantenerse abstinente durante el ao en el que hemos mantenido contacto con
ella.
Respecto a su evolucin durante el tratamiento, realiz un descenso gradual a lo
largo de las sesiones de tratamiento (ver fgura 2) y se le indica en la quinta sesin,
aprovechando un empeoramiento en su estado de salud debido a la bronquitis que
padece, que acuda sin fumar en la siguiente sesin. Adems, durante los seguimientos,
A. S. refere que controla fcilmente las tentaciones o impulsos de fumar utilizando
como estrategias distraerse y pensar en las consecuencias negativas que provoca el
tabaco en su cuerpo. Las situaciones en las que el deseo de fumar aparece con ms
frecuencia son tomando caf y cuando a sale a divertirse por la noche.
Los altos niveles de sintomatologa depresiva que presentaba A. S. en la evaluacin
previa al tratamiento, se mantienen tambin altos en la ltima sesin (no podemos
olvidar que esta evaluacin coincide con el sndrome de abstinencia del abandono
Figura 3. Evolucin de la puntuacin en el BDI-II: evaluacin inicial, fnal
y seguimiento a los 12 meses.
0
5
10
15
20
25
30
Evaluacin inicial Evaluacin fnal Seguimiento 12 meses
29
30
22
del tabaco) y se reducen ligeramente en el seguimiento realizado a los 12 meses de
fnalizar el tratamiento, aunque contina presentando un nivel de sntomas depresivos
importante (Covey et al., 1997).
Por lo tanto, el caso que aqu presentamos a pesar de tener una destacada historia
de problemas de depresin (tanto actual como previa) (Breslau et al., 1992; Dierker
y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Kinnunen et al., 1996; Schmitz
et al., 2003) tiene unos importantes problemas fsicos, causados y agravados por el
consumo de tabaco (Jimnez et al., 1998), que le motivan a abandonar su consumo y
se convierte en el eje fundamental a la hora de mantener la abstinencia. A. S. refere
durante los seguimientos realizados que su estado de salud ha mejorado mucho
desde que dej de fumar. Recordar lo mucho que afectaba a su salud el tabaco es
una estrategia cognitiva que utiliza para afrontar los deseos de fumar que en algunas
situaciones surgen.
Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar los benefcios que para
la salud tiene el abandono del tabaco, debe ser un aspecto clave para motivar a las
personas que dejen de fumar por completo (no nicamente que reduzcan su consumo)
y tambin deben de utilizarse para trabajar el mantenimiento de la abstinencia a lo
largo de los tratamientos.
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6. Aplicacin de la entrevista
motivacional y del Programa
para Dejar de Fumar a una
mujer fumadora sometida a
tratamiento de fertilidad
Brbara Pieiro Neiro
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha detectado un incremento signifcativo del nmero de
mujeres fumadoras. Las investigaciones en Espaa tienden a confrmar un cambio
social respecto al hbito de fumar que se caracteriza por el incremento de fumadores
entre las mujeres adolescentes y jvenes, que supera al de varones de la misma edad
(Garca del Castillo, Lloret y Espada, 2004; Infante y Rubio, 2004; Observatorio
Espaol sobre Drogas, 2008). La incorporacin de la mujer a los hbitos de vida
considerados durante mucho tiempo como propios del varn, as como la presin
publicitaria de las compaas tabacaleras que han tratado de crear una mujer
atractiva, independiente, ganadora socialmente y sobre todo fumadora, han infuido
decisivamente en este incremento. Como consecuencia de este aumento se est
detectando un incremento de la morbilidad femenina atribuible al consumo del
tabaco (Nern y Jan, 2007).
Hoy en da se sabe que las mujeres fumadoras tienen menos probabilidades
de quedarse embarazadas (Windsor, 2001). Adems se conoce que existe relacin
entre consumo de tabaco e infertilidad y retraso en la concepcin (Munafo, Murphy,
Whiteman y Hay, 2002). Esto hace que muchas mujeres se planteen dejar de fumar.
Los efectos del tabaco afectan a la salud reproductiva de las mujeres reduciendo
la fertilidad. De hecho, los cigarrillos estn entre las sustancias txicas que afectan la
reproduccin humana y reduce de forma signifcativa y con efecto dosis-respuesta la
126 Brbara Pieiro, M del Carmen Mguez y Elisardo Becoa
fertilidad tanto de hombres como de mujeres. Los efectos del tabaco se manifestan
sobre la viabilidad del ovocito, la motilidad tubrica, la divisin embrionaria, la
formacin del blastocito, el crecimiento del embrin y sobre su implantacin. Puede
existir un retraso en la concepcin; entre las personas fumadoras las posibilidades de
concebir se reducen entre un 10% a un 40% por ciclo y cuanto mayor es el nmero
de cigarrillos consumidos ms tarda la mujer en quedarse embarazada (Olsen, 1991).
Las mujeres que fuman tienen el doble de riesgo de ser infrtiles que las mujeres no
fumadoras (U. S. D. H. H. S., 2001).
Diversos estudios han demostrado una disminucin del periodo frtil en mujeres
fumadoras. Esta disminucin se producira como consecuencia de un retraso en la
aparicin de la menarquia y un adelanto de la menopausia (Michnovicz, Herscopf,
Nayamuma, Bradlow y Fissman, 1986). Estas acciones son debidas al efecto
antiestrognico del tabaco y al efecto txico directo de las sustancias oxidantes del
humo del cigarrillo sobre los folculos ovricos (Michnovicz et al., 1986). La fertilidad
en la mujeres fumadoras est ms comprometida que en las no fumadoras. Entre las
causas que se han descrito para explicar este hecho se cuentan: una mayor incidencia
de infecciones tubricas, una prevalencia mayor de embarazos ectpicos y de abortos
tempranos en relacin con la alteracin de las concentraciones de las hormonas o en
su funcionalidad (Stregachis, Scholes y Dailing, 1991).
La afectacin de la fertilidad por parte del tabaco tambin se ha podido demostrar
cuando se han llevado a cabo tratamientos de reproduccin asistida. As, en un estudio
retrospectivo sobre resultados de fecundacin in vitro se observa una tasa de nacidos
vivos reducida entre las mujeres fumadoras, 9,6% respecto al 17% de las no fumadoras
(Delcroix y Chuffart, 1999). Esta afectacin puede abarcar desde un problema en la
fase de estimulacin ovrica -menor produccin de vulos en respuesta al tratamiento
en las mujeres fumadoras- hasta un mayor riesgo de aborto tras la transferencia
embrionaria (British Medical Association, 2004).
Una variable crucial en la evaluacin del tabaquismo es conocer la motivacin
para el cambio (Balcells, Torres y Yahne, 2004). La mayora de los fumadores no
quieren dejar de fumar. Por lo tanto, es necesario incrementar su motivacin para
el cambio. La entrevista motivacional se ha propuesto como un procedimiento til
para incrementar la motivacin intrnseca del individuo para el cambio (Bien, Miller
y Boroughs, 1993; Bien, Miller y Tonigan, 1993; Miller, 1983; Miller y Rollnick, 1991,
2002). En el caso concreto del tabaquismo, la mayora de los fumadores que acuden
a tratamiento se encuentran en el estadio de precontemplacin y contemplacin, es
decir, todava no han considerado la posibilidad de abandonar el consumo de tabaco
a corto plazo. En este sentido, la literatura indica que la entrevista motivacional
est particularmente indicada para trabajar con aquellos clientes que se muestran
ambivalentes y que estn menos motivados para cambiar (Heather, Rollnick, Bell y
Richmond, 1996; Hettema, Steele y Miller, 2005; Rohsenow et al., 2004).
127 Aplicacin de la entrevista motivacional y del programa para dejar de fumar...
Miller y Rollnick (1991, 2002) y Rollnick, Miller y Butler (2008), a partir de la
entrevista motivacional, proponen una serie de estrategias que se muestran efcaces
para incrementar la motivacin para el cambio y favorecer el cambio de la conducta
de las personas (ofrecer consejo, eliminar obstculos, ofrecer alternativas, disminuir
la deseabilidad, practicar la empata, ofrecer feedback, aclarar objetivos y ofrecer
ayuda activa). Con ellas podemos conseguir que la persona sea ms consciente de
su problema, sepa analizarlo ms claramente y ponga en marcha desde s mismo
elementos de cambio.
El espritu de la entrevista motivacional, en su conjunto, ha sido descrito por
Rollnick y Miller (1995), como colaborativo, evocativo y favorecedor de la autonoma
del cliente. Sobre estas bases, la intervencin motivacional sigue una serie de
principios (ver Tabla 1).
Tabla 1. Elementos principales de la intervencin motivacional.
Es un estilo de intervencin centrado en el cliente. -
El terapeuta decide qu elementos son los que debe refejar del discurso del cliente. -
La relacin teraputica es de colaboracin entre expertos (profesional-cliente) no de experto a cliente. -
La intencin es promover cambios de comportamiento a travs de frases de compromiso que va -
elaborando el cliente.
El mtodo es ayudar a la persona a explorar y resolver la propia ambivalencia. -
Se basa en el modelo transterico de las etapas de cambio. -
Fuente: Palma, Farriols, Cebri y Segura (2007).
El concepto de entrevista motivacional surge de la experiencia de tratamiento
de personas alcohlicas. Fue descrita por primera vez por William Miller en 1983 y,
posteriormente en 1991, William Miller y Stephen Rollnick realizan una descripcin
ms detallada de esta intervencin en la clnica, siendo en poco tiempo aceptada,
utilizada y adaptada al resto de las conductas adictivas, no solo al alcoholismo (ej.,
Dunn, DeReoo y Rivara, 2001) sino tambin al tabaquismo (ej., Stotts, DiClemente
y Dolan-Mullen, 2002) a las drogas ilegales (ej., Foote et al., 1999; Stotts, Schmitz,
Rhoades y Grabowski, 2001) y a la prevencin de distintos problemas de salud (ej.,
Emmons y Rollnick, 2001; Shinitzky y Kub, 2001). Obviamente, no es el nico enfoque
posible en el tratamiento de las adicciones, sino uno ms (Miller y Rollnick, 1991).
La entrevista motivacional es una estrategia que se ha mostrado efcaz en el
abordaje del tabaquismo (Brown et al., 2003; Fuentes-Pila, Catalayud, Lpez y
Castaeda, 2005; Lawendowski, 1998; Okuyemi et al., 2006, 2007; Soria, Legido,
Escolano, Yeste y Montoya, 2006), incluso como intervencin breve en el mbito de
la asistencia primaria (Ernst, Miller y Rollnick, 2007; Rubak, Sandbaek, Lauritzen
y Chirstensen, 2005), a pesar de que es en este campo, el del tabaco, donde es ms
difcil demostrar su efcacia (Balcells et al., 2004).
Segn la revisin realizada recientemente por Madson, Loignon y Lane (2009) la
entrevista motivacional se ha mostrado como una intervencin efcaz en una amplia
variedad de sustancias de abuso en la poblacin como alcohol, cocana y marihuana
(Burke, Arkowitz, y Menchola, 2003; Hettema et al., 2005; Miller y Rollnick, 2002).
Ms all del uso en las conductas adictivas, ha demostrado su capacidad para aumentar
la adherencia al tratamiento en personas con VIH (Foley et al., 2005), para el descenso
de comportamientos sexuales agresivos (Belcher et al., 1998), para la adherencia al
tratamiento mdico (Hayward, Chan y Kemp, 1995), para aumentar la disponibilidad
al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria (Dunn, Neighbors y Larimer,
2006) y para facilitar hbitos alimentarios saludables mediante el incremento de
frutas y verduras en la dieta (Resnicow, Jackson y Wang, 2001).
La investigacin ha demostrado que las intervenciones para aumentar la
motivacin estn asociados con una mayor participacin y retencin en el tratamiento
y resultados positivos en ste. Estos resultados incluyen disminucin en el consumo,
tasas de abstinencia mayores, ajuste social, y xitos referidos en el tratamiento (Miller
et al., 1995). Adems, la entrevista motivacional se ha mostrado efcaz para aumentar
el compromiso y la adherencia del paciente en el tratamiento (Carroll et al., 2006;
Zweben y Zuckoff, 2002).
En la Tabla 2 se recogen los elementos fundamentales de la entrevista
motivacional.
A continuacin, se presenta el caso de una mujer fumadora, que est a tratamiento
de fertilidad para quedarse embarazada, que demanda tratamiento psicolgico para
dejar de fumar. En el presente caso se aplican dos sesiones de entrevista motivacional
junto con el tratamiento psicolgico para dejar de fumar Programa para Dejar de
Fumar (Becoa, 1993, 2007).
Tabla 2. Elementos de la entrevista motivacional.
Caractersticas de la entrevista motivacional:
Tipo de entrevista breve, no confrontativa y semiestructurada. -
Identifca en qu fase del cambio est el cliente. -
Abordaje centrado en las necesidades y experiencias del cliente. -
Facilita que el cliente se posicione. -
Genera un fuerte impulso para cambiar hbitos y estilos de vida. -
Objetivos de las entrevistas motivacionales:
Ayudan a aceptar el tratamiento. -
Ayudan al compromiso de tomar la medicacin. -
Ayudan a efectuar cambio de estilo de vida. -
Generan un fuerte impulso para modifcar hbitos. -
Estrategias para iniciar la entrevista motivacional:
Hacer preguntas abiertas. -
Ejercitar la escucha refexiva. -
Afrmar y apoyar los aspectos positivos. -
Resumir lo que dice el cliente. -
Favorecer y provocar afrmaciones de automotivacin. -
DESCRIPCIN DEL CASO
E. L. M. es una mujer de 39 aos, casada, con estudios superiores que en el
momento que demanda tratamiento para dejar de fumar desea quedarse embarazada.
Esa es su principal motivacin para dejar de fumar. De hecho, acababa de empezar
un tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y los mdicos que la tratan le
recomendaron dejar de fumar.
Es fumadora habitual desde los 18 aos. Lleva, por lo tanto, ms de 20 aos
fumando. En la actualidad fuma una cajetilla al da (20 cigarrillos) de Lucky Strike
Red de 0,8 miligramos (mg) de nicotina y los fuma enteros hasta el fltro. En alguna
ocasin lleg a fumar hasta 30 cigarrillos diarios, con motivo de festas (ej., fn de
ao).
Vive con su marido, no fumador. Ninguno de sus padres es fumador, slo un
hermano lo fue en el pasado. Comenta que un to suyo muri de cncer debido a
fumar cigarrillos.
En este ltimo ao no dej de fumar ni un solo da ni ha reducido el nmero de
cigarrillos. Nunca ha hecho un intento serio para dejar de fumar. Por lo tanto, es la
primera vez que se plantea dejar de fumar. Ella cree que fumar cigarrillos le afecta
gravemente a su salud. En alguna ocasin su mdico de familia le ha sugerido que
debiera dejar de fumar.
Comenta que padece falta de aire, fatiga, mala circulacin en brazos y piernas y
que frecuentemente tiene secreciones mucosas. Nos informa de que la molestia ms
importante que le causa el tabaco en la actualidad es la dependencia, el tener que
estar continuamente pendiente de tener tabaco y no quedarse sin l.
E. L. M. comenta que nunca bebe alcohol y que toma 3 cafs en un da de la semana
y 5 durante el fn de semana.
Su deseo de dejar de fumar es muy alto, un 8 (en una escala de 0 a 10, donde 0 es
nada y 10 lo mximo). Su deseo de realizar el tratamiento es de un 10. Sus expectativas
acerca del tratamiento son muy positivas porque la madre de una amiga suya dej
de fumar con este mismo tratamiento y le ha transmitido una idea buensima del
Programa para Dejar de Fumar.
En el Cuestionario de los estadios de cambio de Prochaska, DiClemente y Norcross
(1992), E. L. M. se encuentra en el estadio de contemplacin, dice que tiene la intencin
de dejar de fumar dentro de los prximos 30 das, pero todava no ha hecho ningn
intento de al menos 24 horas sin fumar durante el ltimo ao.
En el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton,
Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991) obtiene una puntuacin de 6, lo que indica
una alta dependencia. De hecho, despus de despertarse, tarda entre 6 y 30 minutos
en fumar el primer cigarrillo; al cigarrillo que odiara ms renunciar sera al primero
de la maana; fuma sobre todo durante las primeras horas despus de despertarse; y,
fuma cuando est tan enferma que pasa la mayor parte del da en cama.
Sesiones motivacionales
Antes del inicio del tratamiento E. L. M. acude a dos sesiones motivacionales.
El mismo da que acude a la evaluacin se realiza la primera sesin de entrevista
motivacional de 10 minutos de duracin y, a la semana siguiente, la segunda sesin
de otros 10 minutos de duracin.
La primera sesin de entrevista motivacional consisti en la formulacin, discusin
y aclaracin de varias cuestiones caractersticas de la entrevista motivacional como
las siguientes:
- Cul es el motivo o motivos por los que quiere dejar de fumar? Esta pregunta
se hace en la primera parte de la entrevista motivacional, en la parte exploratoria, y
sirve para delimitar el motivo principal por el cual la persona quiere dejar de fumar.
Se trata de una pregunta abierta para que el sujeto se exprese libremente.
- De quin parti la idea de venir aqu? A travs de esta pregunta podemos inferir
si el cliente est motivado o no, si viene obligado por otras personas, o si ha sido una
decisin propia.
- Qu aspectos positivos encuentra al fumar?, Qu aspectos negativos encuentra
al fumar? A travs de estas preguntas se trabaja la ambivalencia del fumador.
Preguntar por los pros y los contras de una determinada conducta es una estrategia
para aumentar la motivacin respecto al cambio. Respondindolas perseguimos que
el fumador exprese los aspectos positivos de fumar y los aspectos negativos de seguir
fumando (a menudo hablar simplemente del lado negativo del problema provoca
expresiones de preocupacin sobre el mismo). De lo que se trata a travs de estas dos
preguntas es que el propio sujeto descubra por s mismo las razones para cambiar
su conducta. Se busca que el fumador descubra que tiene ms razones para dejar de
fumar que para seguir fumando.
- Ha dejado alguna vez de fumar? Si el fumador a esta pregunta nos responde
afrmativamente, le hacemos dos preguntas abiertas claves para que el fumador se
exprese con total libertad y elabore el discurso del cambio: Cmo?, Qu benefcios
not entonces? Si la respuesta a la pregunta es no, le planteamos al fumador la
siguiente pregunta: Qu benefcios cree que lograr cuando deje de fumar? Dgame
algn aspecto positivo de cuando deje de fumar. Al hacer esta pregunta que est
formulada de un modo abierto y evocador, lo que pretendemos es que el fumador
imagine el futuro y mire hacia delante. Sobre todo es muy til con aquellos fumadores
que estn menos preparados para el cambio, ya que les permite una mayor libertad
para imaginarse el cambio.
- El hecho de dejar de fumar, le ocasiona alguna preocupacin? Por ejemplo,
cree que puede aumentar de peso, perder la concentracin, tener ansiedad? Se
trata de una pregunta abierta y evocadora que se utiliza para provocar afrmaciones de
automotivacin en el fumador con el objetivo de ayudarle a resolver la ambivalencia.
- En el peor de los casos, si no dejase de fumar, qu piensa que ocurrir? Se trata
de una pregunta abierta, evocadora y formulada en lenguaje hipottico. El uso de este
lenguaje es menos amenazador para los sujetos que responden y sobre todo para los
sujetos que estn menos preparados para el cambio, ya que su respuesta a la pregunta
les permite una mayor libertad para imaginarse el cambio. Tambin, al tratarse de
una pregunta evocadora, lo que pretende es que favorezca y provoque afrmaciones
de automotivacin. Ese mismo efecto se persigue porque se estn utilizando extremos
en el peor de los casos. Una de las fnalidades de utilizar la pregunta evocadora es
explorar las percepciones y preocupaciones del cliente.
- Cree que ser capaz de dejar de fumar? Cul es su grado de confanza en este
momento en una escala de 0 -10? (Donde 0 signifca que es totalmente incapaz de
cambiar y 10 signifca que podra empezar a cambiar hoy mismo). Esta pregunta
se llama la regla del cambio de 0 a 10 o escala analgica (Miller, 2001) y sirve
para evaluar la percepcin de autoefcacia del cliente. Si el sujeto nos responde entre
0-3 se interpreta como que an no est preparado para el cambio, por lo tanto aqu
nuestra tarea como terapeutas es la de ofrecer informacin adecuada a la persona y
todo nuestro apoyo. Si nos da una puntuacin entre 4-7 se interpreta que el sujeto
est ambivalente, que tiene dudas, entonces deberamos trabajar esa ambivalencia.
Y fnalmente, si el sujeto responde entre 8-10, esta respuesta nos indica que est
preparado para cambiar, por lo tanto lo que haramos sera identifcar los recursos
para el cambio y poner en marcha el plan de accin.
Tambin, a travs de esta pregunta podemos explorar el nivel de motivacin del
fumador, por ejemplo, si un fumador responde 5, la pregunta que le podramos
hacer sera Por qu no ha dado un nmero ms bajo, un 0 un 1?, el fumador se
explica, y vemos como algo de motivacin hay, porque por lo menos no ha puesto un
0, o un 1. Otra pregunta que se podra hacer sera Qu tendra que ocurrir para
situarse en un nmero ms alto, un 7 o un 8?. Con esta pregunta el fumador al
responderla tiene que imaginar el futuro y ver cules seran los cambios que tendra
que hacer.
- Resumen de la intervencin de todo lo que ha dicho el fumador y resolucin de
dudas o preguntas. La intervencin se cierra con un resumen de toda la sesin para
hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados
en lo que nos cuenta. Adems, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado
diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir. Con el resumen, el fumador vuelve
a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva. Adems, ponemos
en evidencia la ambivalencia del sujeto. Al fnal del resumen debemos preguntar si es
correcto lo que hemos dicho que ha dicho el sujeto.
La segunda sesin de entrevista motivacional sigui una lnea semejante a la
anterior. Algunas de las cuestiones que se plantearon fueron las siguientes:
- Cmo le ha ido la semana?, Ha tenido alguna difcultad?, Cmo la ha
solucionado? Estas preguntas se realizaron para conocer si el fumador haba tenido
alguna difcultad durante la semana que le impidiese realizar los autorregistros o
que le llevase a aumentar el consumo de cigarrillos. A travs de la respuesta a estas
preguntas evaluamos el funcionamiento del fumador durante las dos sesiones de
entrevista motivacional.
- Recapitulacin de la 1 sesin de entrevista motivacional. Aqu hacemos un
amplio resumen de la situacin actual para saber cul es el prximo paso que vamos
a dar. Se reconoce la ambivalencia del sujeto de la semana pasada.
- Revisin de los autorregistros de la semana anterior. Se analizan y se revisan con
el fumador y se hace una medicin del monxido de carbono (CO) en aire espirado.
Al revisar los autorregistros se le insiste en la importancia de realizarlos, indicndole
que es uno de los componentes del tratamiento, un componente importante para que
conozca lo que fuma y cmo fuma. Gracias a los autorregistros y al anlisis minucioso
de los mismos se le explica cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta
de fumar y como estos se relacionan claramente con su consumo. Por otra parte, a
travs de esta medicin le ofrecemos feedback o retroalimentacin al fumador con
respecto a lo obtenido en la semana anterior. Se le vuelve a informar que el CO en
aire espirado es un aspecto que puede mejorar notablemente al ir disminuyendo el
consumo y al dejar de fumar. La cooximetra se utiliza para verifcar la abstinencia
y reforzarla, adems de para mejorar la adherencia al tratamiento y potenciar la
estrategia motivadora.
- La semana pasada me ha dado X razones para dejar de fumar, me interesa
saber si esta semana ha encontrado nuevas razones para dejar de fumar. Aqu
estamos pidiendo permiso al fumador para empezar a hablar del tema del tabaco.
Es fundamental en la entrevista motivacional pedir permiso al cliente. Esta pregunta
sigue el principio de respetar la autonoma del cliente.
- Cree que alguien puede interferir en el proceso de abandono del tabaco? Si nos
responde que s le preguntamos cmo le interferiran esas personas en el abandono
del tabaco. Lo que queremos es ver qu impedimentos o obstculos presenta el sujeto
para alcanzar la conducta deseada, el abandono de los cigarrillos.
- Cmo le puede ayudar a dejar de fumar la gente que le rodea? Al igual que
la pregunta anterior se trata de una pregunta clave. Son preguntas abiertas que
ayudan al fumador a hablar y a pensar y refexionar sobre el cambio. Las respuestas a
estas preguntas clave por parte del fumador surgen de la refexin.
- Imagnese por un momento que ha dejado de fumar, Qu cambios habra en su
vida? Es una pregunta que se utiliza para provocar afrmaciones automotivadoras en
el propio fumador. Se utiliza como una estrategia para ayudar a los sujetos a resolver
la ambivalencia. A travs de esta pregunta se le hace mirar al fumador hacia delante,
de visualizar el futuro despus del abandono del tabaco.
- Se ve ms capaz esta semana que la pasada para dejar de fumar, o igual?
(Donde 0 signifca que eres totalmente incapaz de cambiar y 10 signifca que
podras empezar a cambiar hoy mismo). A travs de esta pregunta se pretende ver
si la motivacin del fumador para dejar de fumar haba variado con respecto a la
semana pasada. Si se vea ms o menos capaz para dejar de fumar que la respuesta
dada la semana anterior se le preguntaba el por qu, y se trabajaba para incrementar
la motivacin.
- Resumen de la intervencin de todo lo que ha dicho el fumador y resolucin de
dudas o preguntas. La intervencin se cierra con un resumen de toda la sesin para
hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados
en lo que nos cuenta. Adems, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado
diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir, y el fumador vuelve a escuchar
en boca de otro aquello que ha dicho. Adems, ponemos en evidencia la ambivalencia
del sujeto. Al fnal del resumen debemos preguntar si es correcto lo que hemos dicho
que ha dicho el sujeto.
- Se informa al sujeto del horario del tratamiento y se le agradece su asistencia
a las sesiones de motivacin y evaluacin. Damos por fnalizada la sesin
motivacional. Aqu se le recuerda al fumador el da del inicio del tratamiento. Se
realizan los agradecimientos por asistir tanto a las dos sesiones motivacionales
como a la sesin de evaluacin y se le felicita por la decisin tomada, el abandono
del tabaco.
Como se puede apreciar a lo largo de toda la entrevista, la mayora de las preguntas
son abiertas. As, el fumador al responder nos puede ofrecer un amplio abanico de
respuestas y dejamos que se explique, que diga lo que es ms importante para l, que
nos ofrezca sus propias experiencias y percepciones y, sobre todo, lo importante de
estas preguntas abiertas es que invitan a la relacin entre el fumador y el terapeuta, y
nos proporcionan una informacin ms fructfera.
Tratamiento
Una vez fnalizadas las dos anteriores sesiones motivacionales, se le aplic a nivel
grupal el Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993, 2007), a lo largo de 6
sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los siguientes
elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfca del
consumo de cigarrillos, informacin general sobre el tabaco y los fumadores, reduccin
gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no
padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fsiolgico del consumo
de cigarrillos mediante medicin de monxido de carbono (CO) en aire espirado en
cada sesin y estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad,
solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la
ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comienzo de la sesin se le entreg el material de la primera sesin de
tratamiento. Se realiz la medicin de CO en aire espirado, dando un valor de 21
partculas por milln (ppm) (haba fumado tres cigarrillos, el ltimo antes de entrar
a tratamiento). Tambin se recogieron los autorregistros que realiz durante los das
previos para establecer la lnea base.
En esta primera sesin de tratamiento se proporciona informacin sobre los
conceptos bsicos de tabaco y de los fumadores. Se solicita a E. L. M. que indique las
razones para dejar de fumar en estos momentos. E. L. M. comenta que las razones
fundamentales para dejar de fumar son por motivos de salud, porque se quiere quedar
embarazada, porque su dentista la anim a dejar de fumar y sobre todo porque quiere
tener una calidad de vida mejor y piensa que el tabaco se la est quitando. Cuando se
analizan con ella las razones para dejar de fumar y las razones para seguir fumando,
E. L. M. dice que razones para dejar de fumar tiene muchas, aparte de por motivos
de salud, ya comentados, da otras razones como las econmicas y la dependencia, y
dice que sigue fumando porque fumar le relaja cuando est nerviosa. Lo que se quiso
comprobar al analizar los pros y los contras de fumar es hacer ver a E. L. M. que tiene
ms razones para dejar de fumar que para seguir fumando actualmente.
En esta primera semana, tambin se ensea a E. L. M. a analizar los antecedentes
y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el anlisis de los autorregistros
diarios. Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y pblico en el abandono
del tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de
fumar en los prximos 30 das. Esto facilitar la implicacin activa de E. L. M. en el
cambio de su conducta y poder analizar tanto las reacciones de esas personas como
las suyas, ante la propuesta de dejar de fumar. E. L. M. dice que se lo va a comunicar
a su marido, por supuesto, y a sus amigas ms cercanas.
Con la fnalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fsiolgica, se le cambia
de marca de tabaco y se le pauta un tope mximo de cigarrillos al da. Los cambios
que se hicieron fueron los siguientes: la semana antes de empezar el tratamiento E.
L. M. fumaba una media de 20 cigarrillos al da de la marca Lucky Strike de 0,8 mg
de nicotina. Esto nos sirvi a nosotros para conocer su lnea base. El cambio que
se hizo fue cambiar de marca a Lucky Silver de 0,6 mg de nicotina y se le paut un
tope mximo de 15 cigarrillos. Ella poda fumar menos pero nunca superar ese tope.
Tambin se le recomienda comprar el tabaco siempre en el estanco, en vez de en las
mquinas expendedoras de los bares y las cafeteras, puesto que las marcas que va a
fumar a lo largo del tratamiento no las va a encontrar en las mquinas. Se le explica
que esta pauta le ayudar a ir rompiendo la asociacin que tienen muchos fumadores
(ella tambin) de ir al bar y comprar tabaco. As tambin llevar un autocontrol y una
planifcacin de la compra del tabaco.
Para esta primera semana se le proporcionan cuatro reglas que debe poner en
prctica para evitar la compensacin nicotnica: fumar un tercio menos del cigarrillo,
ya que ella lo fumaba entero hasta el fltro; no aceptar ofrecimientos de otros cigarrillos,
con el objetivo de que adquiriera un papel activo al rechazar ofrecimientos y al decir
que est dejando de fumar y que solamente puede fumar de su tabaco; reducir la
profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo.
Antes de fnalizar se hace un resumen de toda la sesin y se le pregunta si tiene
alguna duda o algo que necesite aclarar.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se le entreg el material de la sesin, se midi
el CO, se recogieron los autorregistros realizados durante la semana y se anot el
consumo de cigarrillos que haba tenido a lo largo de la semana pasada. Ningn da
lleg ni super el tope de los 15 cigarrillos que se le haba puesto, incluso lleg a
fumar menos, 12 y 11 cigarrillos al da. En esta sesin la puntuacin de CO (15 ppm)
baj considerablemente respecto a la primera sesin (haba fumado dos cigarrillos, el
ltimo haca 10 minutos).
Despus de la medicin de CO se pregunt a E. L. M. si haba tenido alguna
difcultad para llevar a cabo las tareas que se le haban propuesto en la 1 sesin. E.
L. M. coment que tuvo difcultades para encontrar la marca que debera de fumar a
lo largo de la semana. Coment que donde ella vive slo hay un estanco y no tenan la
marca pautada (Lucky Silver de 0,6 mg. de nicotina). Al preguntarle como lo solucion
nos cuenta que cuando fue al dentista, como quedaba en la ciudad, aprovech para ir
al estanco y ya compr para toda la semana. De todos modos, se le aclara para futuras
ocasiones que no importa tanto la marca sino el contenido de nicotina. Se le dice que
cuando sea as coja otra marca con el nivel de nicotina pautado en la sesin.
Esta semana se le vuelve a hacer un cambio de marca y a pautar un nmero
mximo de cigarrillos. La nueva marca que tendr que fumar esta semana ser Gold
Coast Blanco con 0,4 mg de nicotina, lo que supone una reduccin del 60% respecto
a la que fumaba al comienzo del tratamiento. El nmero mximo de cigarrillos que
podr fumar ser de 13 y todos ellos por la mitad.
En esta sesin se introduce la tcnica de control de estmulos. Dado que los
pensamientos, estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para
debilitar y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a travs
de un grupo de situaciones que se le presentan, que suelen abarcar casi todos los
posibles estados en los que un fumador normal fuma. Tambin puede aadir alguna
otra. E. L. M. debe seleccionar tres situaciones, las que le resulten ms fciles para
dejar de fumar en ellas a partir del da siguiente. E. L. M. escoge las siguientes:
leyendo, despus de comer y hablando por telfono. Se le explica como aplicar cada
una de ellas, por ejemplo, en la situacin de leyendo, en caso de no poder controlarse
y querer fumar, tendra que cerrar lo que est leyendo e ir a fumar a otro lugar donde
no est leyendo y permanecer 15 minutos all para poder volver a leer. Despus de
comer tendra que esperar 15 minutos para poder fumar el cigarrillo, se le propone
que recoja la mesa, se lave los dientes o se vaya a otra habitacin. Y hablando por
telfono se le dice que, si est fumando y la llaman, tiene que apagar el cigarrillo para
poder coger el telfono, sino no puede coger el telfono.
Para que le resulte fcil la semana, se le proporcionan una serie de estrategias para
no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, como las siguientes: beber ms
agua, reducir el consumo de alcohol y de caf, realizar ejercicio fsico, masticar chicles
o caramelos sin azcar, etc. Por si esto no fuera sufciente, se le explica la tcnica de
respiracin profunda para que la ponga en prctica varias veces al da a lo largo de
toda la semana.
Se coment con E. L. M. las reacciones de la gente que le rodea sobre su
participacin en un tratamiento para dejar de fumar. Se le recomend que prosiguiera
para la siguiente semana analizando las reacciones de los dems y las suyas propias a
los comentarios de otra gente y tambin que estuviera atenta a las noticias que salan
en los medios de comunicacin sobre el tabaco.
Al terminar la sesin se hizo un resumen y se le pregunt si tena alguna duda.
Tercera sesin
Al comienzo de la sesin se le entreg el material de la sesin y se tom la medida
de CO (9 ppm), haba fumado 2 cigarrillos, el ltimo haca 5 minutos, se anot el
consumo de cigarrillos realizado desde la segunda sesin y se le entregaron nuevos
autorregistros para que los cumplimentara en la semana siguiente.
En esta semana es habitual empezar a experimentar mejora fsica, a la vez que
una mejor percepcin de olores y sabores. E. L. M. comenta que las comidas le saben
muchsimo mejor y que no se fatigaba tanto, pero que tena muchsima tos. Se le
explica que puede ser debido al fenmeno de limpieza, de regeneracin corporal
(incremento de la tos, carrasperas, mocos), que se est eliminando mucha nicotina
y alquitrn de su cuerpo y que esos sntomas eran indicios de que su cuerpo empezaba
a recuperarse.
En esta semana se le cambia de nuevo de marca de cigarrillos, pasar a fumar R1
Rojo de 0,2 mg de nicotina. El tope de cigarrillos de la semana pasada lo respet muy
bien fumando menos del tope (tena 13 de mximo). Slo un da lleg a l pero dice
que le cost mucho respetar el tope y fumar los cigarrillos hasta la mitad. Para esta
semana se le vuelve a poner un tope, 11 cigarrillos mximo al da.
Las tareas que se le mandan para esta semana son las siguientes: adems de
seguir realizando los autorregistros, la representacin grfca del consumo y de fumar
como mximo la mitad del cigarrillo, debe retrasar el cigarrillo que fumaba con el
caf, o inmediatamente despus de comer o cenar, un mnimo de 15 minutos, y el
cigarrillo que fumaba despus de levantarse o desayunar lo tendr que retrasar 30
minutos. Todas estas tareas tienen por objetivo ir distanciando dos conductas que se
encuentran muy asociadas, como es el tomar caf y fumar, o acabar de comer y fumar,
e ir perdiendo poco a poco la asociacin que hay entre ellas.
E. L. M. haba dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana
anterior sin ninguna difcultad. En esta semana se le vuelve a pedir que escoja otras
tres situaciones en las que dejar de fumar para siempre a partir de maana. Las
situaciones que escogi son las siguientes: antes de ir para cama, en un descanso del
trabajo (normalmente hace dos descansos y fuma en los dos) y despus del trabajo
no fumarlo inmediatamente, sino que desde que salga de trabajar hasta que lo fume
tiene que pasar como mnimo 30 minutos. Se le anim a que aplicara las mismas
estrategias que le haban ayudado a eliminar algn consumo en la semana anterior.
Nos dice que lo que ms le funciona es la tcnica de la respiracin profunda y haber
dejado el caf y la Coca-cola cuando va a la cafetera, ahora toma Kas naranja o agua
y ya no le apetece tanto el cigarrillo.
E. L. M. hizo un breve comentario sobre las reacciones que percibi acerca del
apoyo recibido en su entorno y nos coment que sobre todo su marido la anima
mucho.
Al fnal de esta sesin se introduce el tema del control del peso. E. L. M. comenta
que le preocupa el engordar porque nota que est comiendo ms y que le saben mejor
las comidas. Se le explica que por el hecho de ser fumadora pesa menos de lo que le
corresponde y que es normal que en el abandono de los cigarrillos se aumente de 2 a
3 kg., tanto debido a la mejora del gusto y del olfato como a la supresin de la nicotina
del cuerpo. Se le explican una serie de estrategias para el control del peso.
Se fnaliza la sesin con un resumen y preguntando si tiene alguna duda.
Cuarta sesin
Al comienzo de esta sesin se le entreg el material y se revisaron las tareas que
tena que realizar durante la semana pasada. Se registr el nmero de cigarrillos y se
evalu el nivel de CO. En esta sesin el nivel de monxido de carbono es de 1 ppm. Es
una puntuacin muy baja y E. L. M. se pone muy contenta. Nosotros la reforzamos
por el valor tan bajo obtenido y por haberlo hecho tan bien.
Se le pregunta por la existencia de algn problema que se le hubiera presentado a
lo largo de la semana. E. L. M. vuelve a destacar su preocupacin por el tema del peso,
dice que tiene mucho apetito y que est comiendo ms. Comenta que tiene mucha
apetencia por las cosas dulces, como las galletas, y hasta se puso a hacer galletas al
horno el fn de semana. Ella nota que ha engordado algo porque la ropa la nota ms
justa. Se aborda con ella ese tema y se le recomienda que incremente su actividad
fsica y que vigile su alimentacin.
En esta semana se cambia de nuevo de marca, teniendo en cuenta la marca que E.
L. M. estuvo fumando la semana pasada. Se tratara del ltimo cambio. Debe cambiar
al R1 Azul (0,1 mg.) y como tope mximo tiene que fumar 9 cigarrillos por la mitad. El
tope de la semana anterior lo llev muy bien no llegando nunca a l.
Adems se le dan unas nuevas pautas de cara a la prxima semana: que fumara
como mximo la mitad del cigarrillo, que no aceptase ofrecimientos de tabaco de
otros fumadores, que retrasara 45 minutos el primer cigarrillo despus de levantarse
y del desayuno y que no fumase hasta un mnimo de 30 minutos despus del caf de
la maana, de despus de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana
fuese reduciendo su consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al fnal
de la misma. Ella prefri esperar una semana ms y hacerlo la prxima semana en la
quinta sesin. Adems de las tareas ya comentadas, E. L. M. tendra que eliminar el
resto de situaciones que le quedaban fumando. Se la anim a que siguiera practicando
algunas de las estrategias que le haban sido tiles para reducir ms fcilmente el
consumo (ej., caminar, pasear, practicar la tcnica de la respiracin profunda, etc.).
En esta sesin se hace un comentario sobre el impulso y las tentaciones a fumar
que pueden surgir en cualquier momento. Se le ensea a detectarlas, a analizarlas
y a ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos segundos y
son menos intensos y de menor duracin a medida que pasan los das desde que se
deja el tabaco. Se le recomienda que, en aquellas situaciones que le ocurran, trate de
pensar que slo tiene que aguantar unos pocos segundos y que, transcurridos stos,
la tentacin o impulso a fumar remitir totalmente.
En esta sesin se coment la distincin entre cada (fumar un cigarrillo de forma
espordica) y recada (reanudar el consumo habitualmente) y se analizaron las
creencias de E. L. M. sobre esta cuestin ya que es una creencia errnea que tienen
muchos fumadores.
Al fnal de esta sesin se entren a E. L. M. en la tcnica de solucin de problemas
con el fn de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de
afrontamiento de los problemas. Finalmente se realiz un resumen de las tareas que
tena que realizar para la siguiente semana.
Quinta sesin
Como en las sesiones anteriores, al comienzo de cada sesin se le entreg el material
de la sesin y se midi el monxido de carbono. El nivel de CO se redujo respecto a
las sesiones de evaluacin y las primeras sesiones, dando 3 ppm en la quinta sesin y
2 ppm en la sexta.
A la quinta sesin E. L. M. acude fumando 5 cigarrillos de R1 azul y se le planifca
el abandono para la sexta sesin. Se le dice que tiene que ir reduciendo el nmero de
cigarrillos da a da de modo que al fnal de la misma est en 0 cigarrillos. Adems se
le vuelve a indicar que siga realizando las tareas indicadas en la sesin cuarta.
Tanto en la quinta como en la sexta sesin se comenta algunas sensaciones que
puede notar al estar sin tabaco: tener la sensacin de que le falta algo, ganas de fumar,
sequedad de boca, sabor a nicotina en la boca, etc. Adems, se analizan creencias
errneas que con frecuencia suelen llevar a los sujetos a la recada, como por ejemplo,
que al dejar de fumar, uno se vuelve ms nervioso o ansioso, irascible o agresivo, se
gana peso, se pierde la concentracin, si se fuma un cigarrillo ya se vuelve a recaer,
etc.
Sexta sesin
E. L. M. acude sin fumar a la ltima sesin. Se la felicita por haber venido sin
fumar. Para ella, estar sin fumar es un logro muy importante. Nunca antes lo haba
conseguido y se la anima a seguir as de cara al futuro. Se dedica un apartado especial
a hablar de las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar y de cmo se ve
en el futuro sin fumar. Nos comenta que los benefcios que nota es que tiene menos
cansancio en las piernas, nota muchsimas mejoras en la piel, sobre todo en el rostro,
dice que tiene la piel ms luminosa, menos seca y comenta, como un hecho muy
destacable, que ya no pito de noche al respirar. Se le dice que ahora que ya dej
de fumar y para prevenir posibles recadas debe de eliminar todos los cigarrillos que
tenga en casa, en el coche o en cualquier otro sitio donde los guardaba habitualmente.
Se le pide que los tire, no que los regale. Tambin se habla otra vez de las tentaciones y
los impulsos de fumar. En esta sesin nos comenta que el abandono le fue muchsimo
ms fcil de lo que esperaba, que est muy contenta y que ni se acuerda del tabaco
en su da a da. Lo nico que le preocupa es que engord 4 kg y no quiere seguir
engordando, pero que a pesar de eso personalmente est muy satisfecha por haber
conseguido el abandono.
Al fnal de la sexta sesin E. L. M. complet el Cuestionario de evaluacin de
fnal de tratamiento (Becoa, 1994) que incluye tems acerca del estatus de fumador,
apoyo social, mejora fsica y psicolgica, y sntomas de la abstinencia del tabaco, y se
le administr tambin la Escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y
Hatsukami (1986). Se le pidi a E. L. M. que cubriese el BDI-II y el CES-D para ver si
haba empeorado su estado de nimo al dejar de fumar. Al comparar las puntuaciones
del inicio de la evaluacin con las del fnal del tratamiento observamos que no se
produjeron cambios en su estado de nimo.
Figura 1. Evolucin del consumo de tabaco (N de cigarrillos/da) y nivel
de monxido de carbono (CO) en partculas por milln en la
evaluacin pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en
los seguimientos.
0
5
10
15
20
25
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1
2

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s
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N de cigarrillos/da Nivel de CO
Seguimientos
Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses despus de
haber fnalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid
espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005).
En el seguimiento de 1 mes, E. L. M. se mantiene abstinente. Su nivel de CO en este
seguimiento fue de 0 ppm. Nos comenta que recibe bastante apoyo de las personas
que le rodean para mantenerse sin fumar. A veces le surgieron tentaciones o impulsos
a fumar, sobre todo cuando estaba en el bar con sus amigas tomando caf. Para
hacerle frente a esos impulsos se tomaba un caramelo y lo iba llevando bien. El tema
que ms le preocupaba era que haba engordado 5,5 Kg. desde que dej de fumar y no
le gustara seguir cogiendo ms peso. Este era el nico aspecto negativo que vea de
dejar de fumar. Las mejoras que experiment a nivel fsico fueron que sus problemas
de circulacin mejoraron mucho y psicolgicamente se encontraba ms animada y de
mejor humor. Cuando le preguntamos sobre su intencin para mantenerse sin fumar
en los prximos 12 meses, E. L. M. pone un 10 en una escala de 0 a 10, (donde 0 es
nada y 10 lo mximo). Lo que ms valoraba como positivo de mantenerse abstinente
eran las mejoras que estaba notando en la salud y la mejora de los sabores.
En el seguimiento de 3 meses, E. L. M. nos cuenta que est fumando un cigarrillo
al da, a veces dos, de la marca Camel (0,8 mg.), desde hace dos semanas. Cuando le
preguntamos acerca de la recada E. L. M. cuenta que ocurri despus del entierro
de su ta a la que estaba muy unida. En un bar le cogi un cigarrillo a un familiar
porque se encontraba nerviosa. A pesar de que coger el cigarrillo la relaj se sinti
muy culpable despus de fumarlo. No haba pensado en la posibilidad de recaer antes
de ese da. La reaccin de la gente que le rodea al saber que haba vuelto a fumar era
de desilusin y de tristeza. A pesar de haber vuelto a fumar, E. L. M. tena la intencin
de dejarlo en una semana ya que tena muy claro que poda controlar las ganas de
fumar totalmente. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 4 ppm.
En el seguimiento de los 6 meses, E. L. M. llevaba sin fumar desde haca mes y
medio. Comenta que ha experimentado muchas mejoras en la piel y que al dormir ya
no tiene el pitido que tena cuando fumaba. Nos cuenta tambin que en cuanto a las
mejoras psicolgicas dice sentirse muy orgullosa y muy contenta por haber dejado de
fumar. Para ella ser una ex-fumadora representa una lucha continua y las ventajas que
ve en ello son sobre todo la mejora del aspecto fsico y esttico, adems de la mejora
en los sabores. Al fnal del seguimiento nos da la noticia de que est embarazada.
En este momento le recordamos que fumar durante el embarazo no slo supone un
riesgo para ella, sino tambin para el feto. La animamos a que se mantenga abstinente
y la felicitamos por los logros conseguidos y por su embarazo. Su nivel de CO en este
seguimiento fue de 0 ppm.
En el seguimiento de los 12 meses, E. L. M. acude fumando algn cigarrillo. Indica
que fuma en torno a 3 cigarrillos a la semana, aunque contina sin comprar tabaco,
nicamente fuma cuando queda con un familiar para tomar caf. Despus de estar 7
meses sin fumar, comenta que la recada ocurri el da que en el hospital le dijeron
que el nio que esperaba tena una alta probabilidad de padecer una minusvala
psquica. Al contarles la noticia a sus familiares cogi un cigarrillo del paquete de
uno de ellos ya que se encontraba muy angustiada. A partir de ese da y hasta que
le dieron los resultados defnitivos de las pruebas (despus de 3 semanas) estuvo
fumado diariamente 3 cigarrillos al da. Una vez sabidos los resultados de que todo
estaba bien, volvi a 0 cigarrillos sin problema. Actualmente considera que controla
totalmente el deseo de fumar, aunque si queda con algn familiar en una cafetera
fuma algn cigarrillo. E. L. M. es consciente de que esa costumbre puede llevarle a
recaer en el tabaco y comenta que tiene la intencin de dejar de fumar a partir del da
siguiente de este seguimiento. Dentro de 2 meses dar a luz y tiene la intencin de
darle el pecho, por lo que no quiere volver a fumar. Su nivel de CO en este seguimiento
fue de 2 ppm.
A los 15 meses haba dejado de fumar totalmente, no fumando ningn cigarrillo.
DISCUSIN
Como se ha podido comprobar, E. L. M. consigue dejar de fumar al fnal del
tratamiento, a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus caractersticas de
consumo se podra anticipar que tendra difcil lograr la abstinencia. En la evaluacin
pretratamiento se encontraba en el estadio de contemplacin o, lo que es lo mismo,
tena la intencin de dejar de fumar en un plazo de 30 das, pero todava no haba
hecho ningn intento de al menos 24 horas sin fumar durante el ltimo ao y,
adems, se trataba de una fumadora de 20 cigarrillos al da de una marca alta en
nicotina. Tambin, tena una alta dependencia de la nicotina y no haba realizado
ningn intento previo de abandono del tabaco en los ms de 20 aos de consumo
ininterrumpido. Los fumadores con estas caractersticas es menos probable que dejen
de fumar (Fiore et al., 2008).
Como hemos podido observar en este caso, el proceso de romper con el tabaco
conlleva una serie de pasos. En primer lugar, la fumadora tiene que percatarse de su
problema y decidirse a abandonarlo. En segundo lugar, tiene que dejar de consumir
el tabaco. Y, en tercer lugar, romper con el hbito. En este aspecto, la entrevista
motivacional y las estrategias cognitivo-conductuales son herramientas bsicas para
realizar aquellos cambios en la vida de la fumadora que le permitan permanecer sin
fumar.
Consideramos que en este caso particular fue til aplicar la entrevista motivacional
porque hay que recordar que se trata de una fumadora en estadio de contemplacin,
que a pesar de llevar tiempo intentando un embarazo, en ms de 20 aos de consumo
nunca haba hecho un intento de abandono del tabaco y acababa de empezar un
tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y para ello necesitaba dejar de
fumar. Con la entrevista motivacional podemos ayudar a la fumadora a clarifcar si
quiere, o no, dejar de fumar y a facilitarle que haga un intento, siguiendo los principios
bsicos de expresarle empata, elaborar sus dudas y ambivalencias ante el hecho de
tener que dejar de fumar para siempre, evitar la confrontacin y las discusiones y
reforzarle la autoestima acerca de su capacidad para cambiar.
Hemos visto como, a lo largo del tratamiento, E. L. M. se mostraba ambivalente
y con dudas sobre su capacidad para dejar de fumar. Esta ambivalencia se trabaj
con la entrevista motivacional, ya que se ha propuesto como un procedimiento til
para trabajar con aquellos clientes que se muestran ambivalentes y que estn menos
motivados para cambiar (Heather et al., 1996; Hettema et al., 2005; Rohsenow et
al., 2004). Tambin le surgieron preocupaciones relacionadas con el abandono del
tabaco tales como el incremento del peso. Esta cuestin se ha abordado explicndole
el efecto de la nicotina en el organismo de los fumadores y proporcionndole una serie
de estrategias sencillas de control de la alimentacin y de incremento en la actividad
fsica.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, E. L. M. acudi a todas las sesiones de
tratamiento, as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente con el horario
establecido por el terapeuta y con todas las tareas propuestas en cada sesin.
Las sesiones de seguimiento han sido claves para ver la evolucin de la fumadora.
A lo largo del ao de seguimiento, se producen dos recadas, con consumos muy bajos,
de 2-3 cigarrillos, en ambos casos ante dos situaciones vitales muy estresantes para E.
L. M. A los 3 meses, en el entierro de su ta a la que estaba muy unida y a los 12 meses
tras notifcarle en el hospital la posibilidad de que su hijo sufriese una minusvala
psquica. Hay que recordar que en la primera sesin de tratamiento informa que
fumar la relaja cuando se encuentra nerviosa. Debemos tener presente que E. L. M.
ha pasado un embarazo con mucha presin, pues adems de haberle costado mucho
el logro del presente embarazo, haba sufrido previamente varios abortos. Por tanto,
por un lado tiene la necesidad de dejar de fumar para conseguir el embarazo y, por
otro, presenta un estado emocional muy delicado que no favorece la consecucin y
posterior mantenimiento de la abstinencia.
Dado que sabemos que las causas fundamentales de la recada en las mujeres
fumadoras que dejan de fumar son los estados emocionales negativos (ej., ira, rabia,
frustracin, ansiedad, depresin, etc.), la presin social al consumo (ej., invitaciones,
tentaciones, etc.) y los estados emocionales positivos en situaciones interpersonales
(ej., en una festa donde lo est pasando muy bien) (Mguez y Becoa, 1997), detectarlas
y saberlas manejar adecuadamente facilitan el mantenimiento de la abstinencia, de
ah la importancia de las sesiones de seguimiento que se le realizan a la fumadora. A
pesar de que muchos fumadores conocen los riesgos que les produce fumar (U. S. D.
H. H. S., 2004), muchos de ellos no son capaces de mantener la abstinencia y recaen
despus de 24 horas sin fumar, una semana, un mes, un ao o incluso varios aos
despus (Mguez y Becoa, 2008). A muchos fumadores les cuesta mucho mantener la
abstinencia de fumar (Piasecki, 2006). Como se ha podido observar, los seguimientos
han servido para detectar situaciones de alto riesgo de recada en el tabaco y poder
prevenirlas. Este ltimo seguimiento de un ao ha sido clave para volver a motivar a
E. L. M. a lograr la abstinencia.
El hecho de que E. L. M. se quedase embarazada en el periodo de seguimiento
contribuy positivamente a que retomase la abstinencia tras su recada en el tercer
mes. Fumar durante el embarazo no slo supone un riesgo para ella, sino tambin para
el feto. El informe del Surgeon General de 2004 (U. S. D. H. H. S., 2004) estableci
la relacin causal entre el consumo de tabaco y la muerte fetal y neonatal, el bajo
peso al nacer y las complicaciones en el embarazo. El momento de la gestacin es un
momento de especial motivacin y sensibilidad de las mujeres para dejar de fumar, y
es una oportunidad para seguir reforzando la abstinencia, no slo durante el embarazo
sino ms all del mismo (Haug, Aaro, Fugelli, 1994). As pues, a E. L. M. se la sigui
animando a continuar abstinente no slo durante lo que le quedaba de embarazo
sino tambin en el momento posterior a dar a luz. Teniendo en cuenta su intencin
de amamantar a su hijo, se incidi en la idea de la importancia de que durante este
periodo no fumase, pues la nicotina se segrega a travs de la leche materna y de esta
forma hara fumar a su hijo.
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7. Fumadora con alto
nivel de dependencia. Del
abandono a la recada
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
Las consecuencias del tabaco en la salud son muchas y fumar cigarrillos incrementa
el riesgo de padecer distintas enfermedades, algunas de las cuales se relacionan
con las principales causas de muerte de los pases desarrollados: las enfermedades
cardiovasculares y el cncer (U.S.D.H.H.S., 2004).
Los componentes del tabaco ms estudiados son la nicotina, el alquitrn y el
monxido de carbono. La nicotina es la responsable de la dependencia que produce
el tabaco. Actualmente se reconoce que la dependencia de la nicotina es un proceso
central a la hora de explicar porque una persona fuma y tiene difcultades para
dejar de hacerlo. Una importante cantidad de estudios han demostrado el carcter
adictivo que tiene la nicotina (U.S.D.H.H.S., 1988; 2000; 2004). La fuerza de la
dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos se debe a varios
factores (Becoa, 2006): 1) la nicotina produce mltiples efectos de reforzamiento
positivo (ej., mejora la concentracin, el estado de nimo, disminuye la ira y el peso);
2) despus de una inhalacin la nicotina tarda menos de 10 segundos en llegar al
cerebro, producindose un efecto de la sustancia casi instantneo a su ingestin; 3) el
fumador puede modular, por la forma en que fuma el cigarrillo, la dosis de nicotina que
necesita; 4) la conducta de fumar se realiza repetidamente (por ejemplo, un fumador
de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces
al da); y, 5) existen mltiples seales que llevan a la conducta de fumar, las cuales
previamente se fueron asociando a la misma por procesos de condicionamiento.
Por lo tanto, la presencia de dependencia de la nicotina es una de las variables a
tener en cuenta, junto a otras como los problemas psicopatolgicos (Dierker y Donny,
150 Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias
2008; Gurrea y Pinet, 2004), a la hora de explicar las difcultades para dejar de fumar
y para mantener la abstinencia.
El caso que presentamos a continuacin no tiene ningn problema psicopatolgico
o fsico relevante que pueda interferir en el abandono del tabaco y en el mantenimiento
de la abstinencia, pero el nivel de dependencia que tiene de la nicotina produce
problemas que difculta dicho proceso de abandono y mantenimiento.
DESCRIPCIN DEL CASO
A. P. solicit tratamiento a partir de una iniciativa del ayuntamiento en el que
reside, en el cual se puso en marcha el Programa para Dejar de Fumar de la Unidad
de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela. Las personas que
residan en dicho municipio y que estaban interesadas en participar en el tratamiento,
deban inscribirse en la Concejala de Servicios Sociales de dicho ayuntamiento. La
mayor parte de las personas que se inscribieron desconocan en que consista el
tratamiento.
La Concejala de Servicios Sociales, una vez fnalizado el plazo de inscripcin,
remiti a la Unidad de Tabaquismo la lista de personas que demandaron el tratamiento.
A continuacin, a travs de una llamada de telfono, nos pusimos en contacto con
cada persona para informarles sobre las caractersticas de este tratamiento para dejar
de fumar. Se seal una fecha y hora en la que deba acudir a realizar la evaluacin, y
durante la misma se acord el da que iba a iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene
una duracin de seis sesiones semanales, de una hora de duracin cada una de ellas.
A. P. es una mujer de 59 aos, casada y tiene una hija. Tiene un nivel de estudios
superiores y trabaja en el mbito sanitario.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos
instrumentos. El Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) recoge variables
demogrfcas, caractersticas del consumo de tabaco, intentos previos de abandono del
consumo o reduccin del mismo durante el ltimo ao, razones para dejar de fumar
en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias
sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud, enfermedades o sntomas
relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece, consumo de alcohol, caf, t
y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas respecto a la realizacin
del tratamiento. Tambin cumpliment la Escala para la Evaluacin de los Estadios
de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy,
Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina
151 Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recada
(FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991; versin espaola de
Becoa y Vzquez, 1998).
En el momento en el que demanda tratamiento A. P. fuma una media de 40
cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul). Seala que en el ltimo ao,
el nmero mximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo da, tambin han
sido 40. Indica que esta es la cantidad que fuma habitualmente de forma diaria; no
suele variarla.
A lo largo de su vida, el nmero mximo de cigarrillos que ha fumado en un da han
sido 60 cigarrillos y las causas a las que atribuye dicho consumo han sido situaciones
de estrs.
Prob su primer cigarrillo a los 23 aos y considera que empez a fumar de forma
regular a la misma edad en la que prob el tabaco. Por lo tanto lleva 36 aos fumando.
No consume ningn otro producto derivado del tabaco (puros, pipas o puritos).
Inhala el humo al fumar, seala que da pocas caladas a cada cigarrillo y que fuma
aproximadamente la mitad del cigarrillo en la mayora de las ocasiones. Debido a
las caractersticas de su trabajo no puede salir a fumar a la calle, en la mayora de las
ocasiones, por lo que doy unas caladas por la ventana y lo tengo que tirar.
En el momento de realizar la evaluacin vive con su marido que tambin fuma
en casa y con su hija que no fuma. Respecto a su familia, tanto sus padres como sus
hermanos, fumaban en el pasado pero ahora ya no lo hacen.
En el ltimo ao no ha dejado de fumar ni un solo da, ni ha reducido el nmero
de cigarrillos que fuma habitualmente. Respecto a intentos previos para dejar de
fumar, seala entre los aos 1975 y 1976 se mantuvo 9 meses sin fumar porque estaba
embarazada.
El motivo fundamental para dejar de fumar es su preocupacin por la salud y la
iniciativa para hacerlo parte de ella misma.
El procedimiento que ha utilizado para intentar dejar de fumar, a lo largo de estos
aos, ha sido controlar el tiempo entre cigarrillos. Es decir, ir aumentando el tiempo
entre un cigarrillo y otro consiguiendo as una reduccin gradual.
Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud y el mdico le ha sugerido
muchas veces que debe dejar de fumar. Refere que frecuentemente tiene sntomas
de bronquitis crnica, continuos resfriados y secreciones mucosas. Seala que las
molestias ms importantes que le produce el tabaco en la actualidad son la bronquitis
aguda y la difcultad respiratoria. Su padre tambin tiene broncopata crnica debido
al consumo de cigarrillos, aunque en la actualidad ya no fuma.
Respecto al consumo de alcohol, indica que diariamente puede tomar una cerveza,
no siempre. Durante el fn de semana toma 1 cerveza y en algunas ocasiones una copa
de vino. Respecto al consumo de caf, tanto durante la semana como en el fn de
semana, toma 5 cafs al da.
En cuanto a los frmacos A. P. seala que ocasionalmente toma un Orfdal para
poder dormir.
Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a
10) es de 10 y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar tambin es
de 10. Refere que actualmente desea totalmente dejar de fumar. No tiene ninguna
expectativa hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar, ya que no lo
conoca previamente.
En la evaluacin de los estadios de cambio se sita en el estadio de Contemplacin,
ya que tiene la intencin de dejarlo en los prximos 30 das pero no ha estado ningn
da abstinente en el ltimo ao. Presenta dependencia de la nicotina segn el FTND
(tiene una puntuacin de 8), fuma el primer cigarrillo del da cuando hace menos de
5 minutos que se levant, el cigarrillo al que odiara ms renunciar es al primero de la
maana y cuando est tan enferma que tiene que pasarse en cama la mayor parte del
da, contina fumando.
Para la evaluacin de la psicopatologa realizamos una entrevista y utilizamos
diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el
Cuestionario de screening de episodios de depresin mayor (MDE; Muoz, 1998) y
preguntamos a la persona por la existencia de problemas fsicos y mentales previos o
actuales. La evaluacin realizada con el MDE no indica sospecha de depresin ni en el
pasado, ni en el momento actual.
A lo largo de su vida, en una ocasin refere que acudi al psiquiatra por problemas
de ansiedad. Pero en la actualidad no recibe ningn tratamiento farmacolgico,
nicamente y de forma ocasional si se siente nerviosa: tomo un Lexatn. Respecto a
la presencia de problemas fsicos, destaca la bronquitis que padece en la actualidad.
Para la evaluacin de la psicopatologa a travs de autoinformes, utilizamos el
Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario
de Depresin de Beck, segunda versin, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el
Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario
de ansiedad estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene,
1971), el Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D; Radloff, 1977)
y el Alcohol Use Disorders Identifcation Test (AUDIT; Babor y Grant, 1989; versin
espaola de Contel, Gual y Colom, 1999).
El BDI-II se administra nuevamente en la ltima sesin de tratamiento y en el
seguimiento de 12 meses para ver la evolucin de la sintomatologa depresiva al
dejar de fumar. La puntuacin en este cuestionario en la evaluacin inicial es de 3,
por lo que no presenta una sintomatologa depresiva importante en las ltimas dos
semanas. Con el CES-D tampoco hay presencia de sntomas de depresin durante la
semana previa, la puntuacin es de 5. Este cuestionario es ms sensible aunque menos
especfco que el BDI-II, por lo que es ms probable que seale falsos positivos.
En el STAI A-E, la puntuacin directa es de 18 por lo que se sita en el centil 40, y
en el STAI A-R es tambin de 18 por lo que se sita en el centil 30. En ambos casos se
sita por debajo de la media de la poblacin normal, indicando que no hay sntomas
de ansiedad. En el SCL-90 R (ver fgura 1), se sita en la tabla de poblacin normal y
las puntuaciones en las subescalas se sitan por debajo de la media de la poblacin
normal. Concretamente tiene un centil de 5 en el ndice de Malestar. Por lo tanto,
el malestar percibido por A. P. en el momento de la evaluacin est por debajo de la
media de la poblacin.
En el MCMI-II la nica puntuacin a destacar es la obtenida en la escala Compulsiva,
TB = 77, que indica la presencia de un patrn de personalidad compulsivo. Este patrn
se caracteriza por ajustarse a las normas sociales, por la disciplina y por un estricto
control de sus emociones.
En el AUDIT la puntuacin es de 1, lo que indica que no realiza consumos de
alcohol de riesgo. Consume alcohol ocasionalmente y un da de consumo normal
toma 1 2 bebidas alcohlicas.
En la evaluacin inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores
seguimientos se evalu el monxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV
Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido)
(West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluacin inicial la puntuacin de CO
es de 19 partculas por milln (p.p.m.), haba fumado entre 10 y 12 cigarrillos de 0,8
mg. de nicotina y el ltimo hace 20 minutos.
Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90R, comparando con la muestra
del baremo de la poblacin normal.
0,25
0,3
0
0,23
0,1
0 0 0
0,16
0,55
0,6
0,45
0,72
0,52
0,45
0,25
0,47
0,21
0,51
0,17
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
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o
I
G
S
Paciente Muestra poblacin normal, baremo
Durante esta sesin de evaluacin se le explica a A. P. las caractersticas del
tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento
es abordar la dependencia fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento
psicolgico. Al fnal de esta sesin se le hace entrega de unos autorregistros que
debe de empezar a cubrir al da siguiente, y durante los das consecutivos hasta la
primera sesin de tratamiento (una media de 8 das). En dichos autorregistros seala:
el nmero de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le
proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una lnea
base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo
seguir realizndolos diariamente hasta que deje de fumar.

Tratamiento
carbono en aire espirado), entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada
y de mantenimiento de la abstinencia.
Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de
fumar oscilan, en funcin de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al fnal del
tratamiento, y el 30% y el 54% tras un ao de seguimiento. Sin embargo, en los ltimos
aos ha habido una disminucin de la efcacia de este tipo de programas debido a que
las personas que continan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina,
mayor psicopatologa y son ms difciles de tratar (Becoa y Mguez, 2008).
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entreg el material de las tareas a realizar durante la primera
semana de tratamiento y la grfca del consumo que deba ir cubriendo diariamente
para refejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros
que realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero
de cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 35 de 0,8 mg. de
nicotina (Ducados Azul). Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su
puntuacin fue de 22 p.p.m. (el ltimo cigarrillo lo fum hace 5 minutos y ha fumado
15 cigarrillos). Por lo tanto, A. P. redujo ligeramente el nmero de cigarrillos que
fumaba en la evaluacin inicial y mantiene la misma marca. Una evolucin grfca de
los cambios en los niveles de CO y en el nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento
se puede ver en la fgura 2.
Tambin, a travs de los autorregistros, se le explic cules son los antecedentes
y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah.
Durante esta primera sesin se presentaron datos objetivos sobre qu es el tabaco,
componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporcion por escrito
material al respecto. Se discutieron cules son las razones que le llevan a fumar y cul
es el motivo por el que se planteaba en ese momento dejar de fumar. En el caso de A.
P. la razn principal para dejar de fumar era la salud. Tanto por las consecuencias que
tiene el tabaco en su salud, como por estar vinculada profesionalmente con el mbito
sanitario.
A. P. se mostraba escptica frente a la posibilidad de dejar de fumar en tan poco
tiempo. Adems ella consideraba que al fumar un mayor nmero de cigarrillos que
los dems necesita ms tiempo para alcanzar la abstinencia. Consideraba que era
altamente dependiente del tabaco.
Se le explic que en el tratamiento se iba a utilizar el cambio de marcas para reducir
el contenido de nicotina y alquitrn (un 30% de reduccin en la cantidad de nicotina
para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fsiolgica
(tcnica de desvanecimiento). Se le indic que a partir del da siguiente debe de
fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,6 mg. de nicotina (Ducados Azul/
Blanco) y un mximo de 38 cigarrillos. Aunque el da previo a la primera sesin fum
35 cigarrillos, ste no es el nmero habitual, por lo que para evitar que tenga algn
sntoma de abstinencia se le indic un nmero mximo de cigarrillos ligeramente
superior. Recordar que con el cambio de marca ya se est reduciendo la cantidad de
nicotina que consume.
Se le sugiri igualmente que tirara todos los cigarrillos de su anterior marca de
cigarrillos. Tambin deba comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar,
amigo, compaero de trabajo, etc.) que estaba llevando a cabo un tratamiento para
dejar de fumar y que era previsible que dejara de fumar en los prximos 30 das.
El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de
abandono.
Y para fnalizar la primera sesin se le explicaron varias reglas que tena que
poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica que probablemente ocurrira
al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms
cigarrillos que la media de los que fum en la semana pasada. De igual modo, deba
evitar hacer inhalaciones ms profundas a sus cigarrillos, deba dejar un tercio del
cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un
tercio sin fumar. En el caso de A. P., como seal en la evaluacin, dado que en la
mayora de los cigarrillos nicamente los fumaba por la mitad, se le indic que lo
mantuviese. Tampoco poda tener, si era el caso, permanentemente el cigarrillo en la
boca ya que de este modo ingerira una gran cantidad de nicotina. Con el objetivo de
introducir ya una estrategia de prevencin de recada, se le indic que a partir del da
siguiente tena que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque ella poda
seguir ofrecindolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de
cigarrillos una de las principales causas de la recada, al rechazarlos durante un perodo
de tiempo de cinco semanas es ms probable que, ya una vez abstinente, pueda con
mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentaciones para fumar.
Figura 2. Nmero de cigarrillos y niveles de CO. Evaluacin inicial,
tratamiento y seguimientos.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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P
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T
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2
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1
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S
N DE CIGARRILLOS NIVEL DE CO
Segunda sesin
durante la semana previa y se midi su nivel de CO. Durante la semana previa fum
durante dos das 35 cigarrillos, un da fum 40 y el resto de la semana fum 38.
El nivel de CO en esta segunda sesin fue de 16 p.p.m. (haca 10 minutos que haba
fumado el ltimo cigarrillo).
Se analizaron cules han sido las difcultades que haba tenido durante la semana
previa y si haba realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se volvi a
realizar un cambio de marca y se seal el nmero mximo de cigarrillos que deba
fumar durante la prxima semana, concretamente poda fumar un mximo de
35 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina (Ducados Blanco). Y se le indic que debera
mantener la mitad del cigarrillo sin fumar.
En esta sesin se introdujo la tcnica del control de estmulos. Dado que los
pensamientos, estados, etc., se introdujo la tcnica de control de estmulos para
debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme
pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Despus de explicada la racionalidad del
procedimiento A. P. seleccion varias situaciones, las ms fciles, en las que dejara
de fumar a partir del da siguiente. En este caso seleccion mientras iba en el coche,
cuando estaba en la cama y hablando por telfono. En el caso de fumar mientras
estaba en cama, ella consideraba que era una conducta inadecuada y peligrosa, que ya
haca tiempo que deseaba dejar de hacerlo.
Tambin se le indicaron varias estrategias que poda seguir para no tener el
sndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo beber
agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio
fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, aplicar la tcnica de relajacin de control
de la respiracin, etc.
En el caso de A. P. se le recomend que redujera el nmero de tazas de caf que
consuma diariamente (5 tazas de caf) ya que con cada caf como mnimo fumaba un
cigarrillo, por lo que disminuyendo el nmero de cafs tambin reducira el nmero
de cigarrillos.
Tercera sesin
Se analizaron cules haban sido las difcultades que tuvo durante la semana
previa y si haba realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se recogieron
los autorregistros realizados durante la semana previa y se midi en nivel de CO.
A. P. no pudo asistir a esta tercera sesin porque por motivos laborales se
encontraba fuera de Espaa, por lo que a travs del telfono se le facilitaron las pautas
que deba de seguir durante esta semana. Debido a esta ausencia no contamos con
la medida de CO de esta semana por lo que en la fgura 2 indicamos la misma que la
semana anterior.
Nos indic por telfono que durante la semana previa la media de cigarrillos
que fum fue de 35 de 0.4 mg. de nicotina, por lo que haba cumplido este objetivo
sealado en la segunda sesin. Para la siguiente semana se volvi a cambiar de marca
(un 90% menos que el que fumaba al principio). En el caso de A. P. se le sugierieron
dos alternativas: fumar aproximadamente 30 cigarrillos de una marca de tabaco que
tenga 0.3 mg. de nicotina o fumar 25 cigarrillos de la marca que estuvo fumando
durante esta semana de 0.4 mg. de nicotina (Ducados Blanco).
Respecto a las situaciones en las que haba dejado de fumar, no haba tenido
especiales difcultades. Para la siguiente semana se le indic que seleccionara tres
situaciones ms y A. P. eligi no fumar mientras est en la calle, no fumar en el despacho
en el que trabaja y no fumar mientras est leyendo. La situacin del despacho le
causaba bastantes molestias, ya que le preocupaba que a la gente que entrara le oliera
a tabaco la habitacin. Adems seal que no disfrutaba los cigarrillos que fumaba
porque nicamente poda dar un par de caladas por miedo a que alguien entrara y la
viera fumando. Respecto a dejar de fumar mientras est leyendo, A. P. indic que es
una situacin bastante complicada para ella porque pasa mucho tiempo consultando
libros relacionados con su profesin. De todas formas consider que la opcin de
dejar de leer, fumar un cigarrillo y esperar 15 minutos para volver nuevamente a leer,
era fcilmente realizable.
Durante la siguiente semana, tambin deba retrasar el cigarrillo de despus de
comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y deba mantener la mitad del
Segua mantenindose escptica hacia la posibilidad de dejar de fumar en las
prximas semanas, ya que hasta este momento no haba reducido demasiado el
nmero de cigarrillos que fumaba diariamente. Durante esta sesin tambin se
abord el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. P.
seal que no le preocupa aumentar de peso.
Cuarta sesin
Se revisaron las tareas que haba realizado durante la semana previa, se registr el
nmero de cigarrillos y se evalu el nivel de CO. El consumo medio durante la semana
haba sido de 25 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina, por lo que cumpli el objetivo
indicado la semana previa. Su puntuacin en CO fue de 11 p.p.m. y el ltimo cigarrillo
lo fum hace una hora. El notable descenso en la puntuacin en CO desde la primera
sesin tuvo un importante efecto reforzante para A. P., ya que aunque el descenso en
el nmero de cigarrillos no es muy importante, el cambio de marca (lo que implica un
descenso de los niveles de nicotina, CO y alquitrn) tambin repercute positivamente
en los resultados.
Para la siguiente semana, se le plante reducir a 22 el nmero de cigarrillos que
fumaba y cambiar la marca a una que contenga 0.3 mg. de nicotina (ej. Coronas Plata
o BN Beige).
En esta sesin tena gran relevancia que empezara a verse como una no fumadora,
haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una o dos semanas. Algunos
fumadores no son capaces de verse a s mismos como no fumadores y este es el motivo
por el que no dejan de fumar. Tambin se explic la distincin entre cada y recada
con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si tiene algn desliz pueda
quedarse en l y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento.
Se le entren en reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que haba tenido en
la semana anterior y que, conforme pasara el tiempo, stos durarn menos tiempo
y tendrn menor intensidad. Su reconocimiento le facilitar no recaer, debe tener
presente que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias
que ya conoce para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina que se haban
explicado en la segunda sesin. Se hizo hincapi en que la fnalidad del tratamiento es
que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar ya que el objetivo es que deje
de fumar y que mantenga la abstinencia.
Durante la siguiente semana, tambin deba retrasar el cigarrillo de despus de
comer, de cenar y de tomar el caf, unos 30 minutos. Y adems de las situaciones en
las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana seal que
en su casa nicamente iba a fumar en un lugar determinado.
Al fnal de esta sesin se le entren en la tcnica de solucin de problemas,
con la fnalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de
afrontamiento ante las difcultades que puedan surgir.
Quinta sesin
Se revisaron las tareas que haba realizado durante la semana previa y se registraron
el nmero de cigarrillos y se evalu el nivel de CO. El consumo medio durante la
semana haba sido muy inferior al recomendado en la sesin anterior. Durante los
tres das siguientes a la cuarta sesin fum 18-19 cigarrillos y fue disminuyendo
hasta acudir a la quinta fumando 15 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina. Se encontraba
muy satisfecha y aunque seal que le haba supuesto un considerable esfuerzo esta
reduccin estaba sorprendida por haberlo conseguido y animada con la idea de dejar
de fumar. Esta idea no la haba considerado como algo viable hasta este momento.
Seal que la estrategia que ha utilizado para reducir el nmero de cigarrillos era ir
aumentando el tiempo que transcurre entre un cigarrillo y otro. Esta estrategia ya le
haba sido til en intentos previos que haba realizado para dejar de fumar, tal y como
apuntamos en el apartado de evaluacin.
Su puntuacin en CO fue de 8 p.p.m. (haba fumado el ltimo hace 50 minutos), por
lo que segua manteniendo una lnea descendente acorde con las sesiones anteriores.
Para la siguiente semana, se le plante el abandono de cigarrillos: reducir el
nmero de cigarrillos paulatinamente para que de aqu a una semana ya no fumara
ninguno. Por lo tanto, que acudiera a la sexta sesin sin fumar.
En esta sesin se mantuvieron todas las indicaciones sealadas en la sesin
anterior, incrementando el tiempo que deba retrasar el cigarrillo de despus de
comer, de cenar y de tomar el caf a unos 45 minutos.
Sexta sesin
Acudi a la sexta sesin sin fumar. Se evalu el CO y la puntuacin es de 0 p.p.m.
Haba utilizado la estrategia de incrementar el tiempo que transcurre entre un
cigarrillo y otro, reduciendo as el nmero que fumaba diariamente.
Manifest su satisfaccin por haber conseguido llegar sin fumar al fnal del
tratamiento pero seal que se siente contrariada. Debera de sentirse muy alegre
por haberlo conseguido, pero seal que se senta triste y deprimida. Se le explic
que esos sntomas son propios del sndrome de abstinencia al tabaco y que en su caso,
debido a la notable reduccin que realiz en las dos ltimas semanas, no es extrao
que los presentara.
Durante esta sesin se dedic un apartado especial a las consecuencias positivas
que nota al dejar de fumar. Deba quedarle claro que las consecuencias positivas en este
momento y en el futuro van a ser ms importantes que las negativas. Como ya se hizo
en la sesin anterior se vuelve a insistir en sta en la diferencia entre cada y recada,
junto al repaso de distintas creencias errneas que los fumadores y los no fumadores
tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran
relevancia, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona
ms nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, se pierde
la concentracin, etc. Y se volvieron a analizar las tentaciones o impulsos de fumar,
esta vez como no fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas
semanas duraban minutos u horas, y qu estrategias estaba aplicando o poda aplicar
en el futuro, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. Era importante
que expresara cmo se ve en ese momento sin fumar, y cmo crea que estara cuando
dejase de fumar segn su concepcin pasada. El objetivo es que viera que puede dejar
de fumar, que lo haba conseguido y que poda mantenerse as en el futuro.
Al fnal de la sexta sesin, complet el Cuestionario de Evaluacin Final de
Tratamiento (Becoa, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador,
apoyo social, mejora fsica y psicolgica, empeoramiento de algn aspecto, y la Escala
de Sntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). Tambin se
volvi a administrar el BDI-II y el CES-D.
Indic que estaba muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo
que haba tenido un apoyo total, y seal que su confanza en mantenerse sin fumar
durante los prximos seis meses era de 5 (escala entre 0 y 10). Continuaba muy
escptica respecto a haber conseguido dejar de fumar, principalmente porque cuando
inici el tratamiento, a pesar de que su deseo de dejar de fumar era alto, la percepcin
sobre su capacidad para conseguirlo (autoefcacia percibida) era baja.
Entre los benefcios que ya haba obtenido al dejar de fumar destac que tose
menos. Y entre los aspectos que han empeorado indic que se siente ms triste.
Los sntomas de abstinencia que haba tenido eran los siguientes: muchos deseos
de fumar un cigarrillo, a veces se mostraba irritable, estaba bastante ansiosa o tensa, a
veces se mostraba impaciente e intranquila, se encontraba bastante deprimida, haba
aumentado en algunas ocasiones la ingesta de comida y a veces tena problemas de
insomnio. Por lo tanto, mostraba un importante nmero de sntomas de abstinencia
pero tal y como sealamos previamente, no era extrao debido a la importante
reduccin en el nmero de cigarrillos que realiz en las dos semanas anteriores (de
25 cigarrillos a cero).
Respecto a las puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D, en el caso del primero la
puntuacin haba aumentado ligeramente (de 3 en la evaluacin inicial a 6 al fnal
del tratamiento) pero sigue sin ser una puntuacin signifcativa. Seal que se senta
ms triste, que lloraba ms de lo habitual, que no disfrutaba de las cosas tanto como
antes y que se senta ms agitada e intranquila que de costumbre. Estos sntomas que
refera coinciden con el sndrome de abstinencia de la nicotina.
En el caso del CES-D el incremento en la puntuacin fue ms notable aunque
sin llegar a ser una puntuacin signifcativa respecto a la sospecha de presencia de
depresin (5 en la evaluacin inicial y 14 en la evaluacin fnal). Recordemos que, tal
y como decamos anteriormente, este es un cuestionario ms sensible que el BDI-II
por lo que no es extrao que refeje en el BDI-II los ligeros cambios en el estado de
nimo. A. P. seal en la evaluacin al fnal del tratamiento que durante la ltima
semana se haba sentido triste, con miedo, tuvo el sueo inquieto, habl menos de
lo usual, pas ratos llorando y no tena ganas de hacer nada. La presencia de estos
sntomas era ocasional.
Para fnalizar concluy que estaba muy satisfecha con el tratamiento que haba
realizado para dejar de fumar.
Seguimientos
Finalizado el tratamiento, se realizaron seguimientos presenciales al mes, a los
tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se valid
espirado.
En el seguimiento de 1 mes, seal que no haba fumado ni una calada desde
que fnaliz el tratamiento y que segua recibiendo total apoyo de las personas que
le rodean. Respecto al incremento de peso, haba ganado 3 kgs. pero no se mostraba
preocupada por ello. En cuanto a las ganas de fumar, seal que a veces las controla
fcilmente siendo la principal estrategia que utilizaba aguantarse. Indic que no hay
situaciones concretas en las que haya tenido ms ganas de fumar, pueden aparecer a
cualquier hora.
Respecto a las mejoras que haba experimentado al dejar de fumar destac que
tena ms apetito. Consideraba que no haba empeorado en nada desde que fnaliz el
tratamiento, por lo tanto ya haban desaparecido los sntomas de depresin asociados
al sndrome de abstinencia de la nicotina que padeca al fnal del tratamiento. Adems,
apunt que poda controlar bastante los deseos de fumar.
Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses era de 10. Respecto a las
ventajas de haber dejado de fumar seal que perciba mejor los olores y los sabores
y tena un mejor aspecto fsico. En respuesta a la pregunta de qu signifcaba para ella
haber dejado de fumar, A. P. seal que an no se lo crea.
En el seguimiento de 3 meses, continuaba abstinente sin haber realizado ni una
calada y que segua recibiendo un total apoyo. Haba incrementado en 5 kgs. su peso
desde que fnaliz el tratamiento por lo que se segua mostrando satisfecha. Indic
que controlaba fcilmente el impulso a fumar, siendo su principal estrategia tomar
caramelos y pensar se me va a pasar. Las situaciones en las que haba surgido este
deseo de fumar son: despus de comer, cuando se encuentra aburrida, charlando con
los amigos o simplemente vienen de repente.
En cuanto a las mejoras que experimentaba desde que fnaliz el tratamiento
destac que no carraspea por la maana, haba ganado peso y tena mejor color
de piel. Continuaba sealando que no haba empeorado en nada desde que dej de
fumar.
Consideraba que poda controlar totalmente sus deseos de fumar y su intencin de
no fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10. Respecto a que representaba
para ella en ese momento haber dejado de fumar, A. P. manifest que estaba muy
sorprendida y entre las ventajas de haber dejado de fumar destac: mejora en la
salud, ventajas econmicas, poda entrar ms cmodamente en los sitios en los que
no puede fumar sin preocuparse de tener que salir a fumar, perciba mejor los sabores
y los olores, tena un mejor aspecto fsico y esttico y no depender de una sustancia.
El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. P.
estaba realizando un viaje pero seal por telfono que todo continuaba muy bien.
Segua teniendo un apoyo total y haba incrementado su peso en 10 kg. desde que dej
de fumar pero estaba muy contenta porque ahora se encuentra en su peso habitual
(haba adelgazado mucho en los ltimos aos). Indic que controlaba fcilmente la
tentacin o el impulso de fumar y la estrategia que utilizaba era de tipo cognitivo:
pienso que se me va a pasar y que si fumo estropeo todo lo que he conseguido.
Respecto a las situaciones en las que aparece el impulso de fumar, indic que no haba
ninguna especfca pueden aparecer a cualquier hora.
En cuanto a las mejoras que haba experimentado desde que dej de fumar
apunt que ninguna a nivel psicolgico pero a nivel fsico tosa menos y se encontraba
ms guapa. Consideraba que poda controlar totalmente los deseos de fumar y su
intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10.
Respecto a que representaba para ella ser una ex-fumadora, A. P. apunt que
todava no se consideraba como tal. Y en cuanto a las ventajas de haber dejado de
fumar seal: mejora en la salud, ventajas econmicas, percibir mejor los sabores y
los olores, tener un mejor aspecto fsico y esttico y el hecho de no depender de una
sustancia.
En el seguimiento de 12 meses A. P. haba vuelto a fumar. Despus de ms de
6 meses sin fumar, est fumando diariamente 30 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina
(Coronas Plata), aunque se planteaba dejar de fumar de forma inmediata. Tarda entre
6 y 30 minutos desde que se despierta en fumar su primer cigarrillo y fuma ms el
resto del da que en las primeras horas desde que se levanta.
Desde que comenz a fumar de nuevo ha realizado dos intentos para abandonar
el consumo, aunque no consigui la abstinencia en ninguno de los dos. Los
procedimientos que utiliz fueron controlar el nmero de cigarrillos que fuma y dejar
de fumar en determinados sitios. Es decir, estrategias que haba aprendido durante
el tratamiento.
Respecto a cmo ocurri la recada, A. P. seal que fue durante las celebraciones
de Navidad. Aunque ya haba pensado con anterioridad en la posibilidad de recaer.
Se encontraba sola en su casa cocinando y estaba bastante estresada porque estaba
preparando la comida para su familia que vena esa noche a su casa. No estaba
tomando alcohol, ni caf, ni ninguna otra sustancia psicoactiva. Tena los cigarrillos
en casa, recordemos que su marido fuma, por lo que los tena a mano.
Cuando cogi el primer cigarrillo se sinti ansiosa y despus de fumarlo pens que
sera el nico, pero a este le siguieron ms. Con los siguientes cigarrillos se sinti mal.
Considera que la causa principal por la que no ha podido mantenerse abstinente es
por un exceso de confanza, pensaba que tena controlada la situacin y que por fumar
un cigarrillo no iba a volver a recaer. La gente que le rodea se mostr preocupada por
el hecho de que haya recado.
Haba vuelto a bajar de peso, ya que indica que slo mantiene 4 de los 10 kg. que
gan cuando dej de fumar. Y respecto a los deseos de fumar, manifest que los poda
controlar bastante.
Tena intencin de dejar de fumar en los prximos 30 das y su intencin de
mantenerse abstinente en los prximos 6 y 12 meses era de 10 (la mxima).
En la evaluacin de CO, su puntuacin era de 25 p.p.m. Haba fumado 15 cigarrillos
durante el da y el ltimo hace 5 minutos.
Durante este seguimiento se volvi a administrar el BDI-II y el CES-D. Estas
puntuaciones seguan sin ser signifcativas, 7 y 6 respectivamente.
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. P. que
fumaba 40 cigarrillos al da de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul), dej de fumar
el da que acuda a la 6 sesin, tal y como se le indic durante la 5 sesin de
tratamiento. Adems, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres y
seis meses, recayendo en el consumo de tabaco antes de la evaluacin de seguimiento
de 12 meses.
A. P. no tuvo importantes difcultades para abandonar el consumo de tabaco
(al contrario de lo que ella pensaba) y para mantenerse abstinente durante los seis
primeros meses pero, tal y como ella refere, el exceso de confanza y la disponibilidad
de tabaco en su casa provoc la recada nuevamente en el consumo.
Respecto a su evolucin durante el tratamiento, realiz un descenso lento en lo que
se refere al nmero de cigarrillos durante las tres primeras sesiones (ver fgura 2). Y
en las dos ltimas sesiones el descenso fue ms pronunciado, por lo que en la sexta
sesin de tratamiento manifest ciertos sntomas de abstinencia fundamentalmente
relacionados con un estado de nimo depresivo. Este hecho le sorprende ya que se
consideraba incapaz de poder dejar de fumar y una vez que lo consigue se siente triste.
Es importante manejar este aspecto en el tratamiento porque la presencia de sntomas
de abstinencia puede ser la causa de volver al consumo de tabaco, se le debe explicar
que es un proceso normal cuando el abandono no se hace gradual en los casos con
dependencia de la nicotina y que se resuelve en unos das.
Durante el primer seguimiento seala difcultades para controlar el impulso
de fumar, pero estas desaparecen durante los seguimientos de 3 y 6 meses. Dichos
impulsos los controla fundamentalmente con estrategias cognitivas (aguantarse, si
fumo estropeo todo lo que consigo) y tomando caramelos. No es capaz de sealar
una situacin concreta en la que el impulso de fumar sea ms intenso.
A pesar de que tiene intencin de mantenerse abstinente en los prximos 6 y 12
meses, manifesta en el seguimiento de 12 meses tras haber recado en el consumo
que se haba planteado la posibilidad de volver a fumar un cigarrillo. Inicialmente
se plante fumar slo un cigarrillo pero en la actualidad est fumando ms de una
cajetilla, aunque mantiene una marca baja en nicotina (0.3 mg. de nicotina) y el
nmero de cigarrillos es inferior al de antes del tratamiento.
Un aspecto muy frecuente entre los fumadores es que creen que pueden controlar
su consumo de tabaco una vez que han dejado de consumir, es decir, desean poder
fumar un cigarrillo de forma espordica. Pero en el pasado han tenido un patrn de
consumo diario y de un nmero importante de cigarrillos, por lo que al interrumpir la
conducta e iniciarla de nuevo hay una alta probabilidad de que se instaure rpidamente
el patrn de conducta previo (Graa, 1984). Es preciso abordar este aspecto en el
tratamiento para evitar un exceso de confanza que lleve a consumir nuevamente con
la expectativa de hacerlo de forma puntual.
Por lo tanto, el caso que aqu presentamos, a pesar de no tener otros problemas
psicopatolgicos que difculten el abandono y mantenimiento de la abstinencia, es
de notable inters ya que refeja una situacin que con frecuencia nos encontramos
en el tratamiento: persona con alta dependencia del tabaco, sin intentos previos de
abandono y con bajas expectativas de autoefcacia consigue dejar de fumar y una vez
alcanzado este objetivo (e incluso con una experiencia negativa con los sntomas de
abstinencia) y mantenerse sin fumar durante los primeros 6 meses, recae nuevamente
en el consumo por un exceso de confanza, ya que cree que puede controlar la
situacin.
Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar la necesidad de mantener una
abstinencia completa una vez que se ha abandonado el consumo, debe ser un aspecto
clave para evitar que se produzca una recada. Una de las ventajas del tratamiento que
ha realizado para dejar de fumar es que durante el mismo la persona ha aprendido
una serie de estrategias que puede poner en marcha (A. P. ha empezado a controlar el
nmero de cigarrillos que fuma y ha dejado de fumar en determinadas situaciones).
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8. Un caso de dependencia
tabquica en un paciente
con dependencia alcohlica,
trastorno de personalidad y
grave deterioro social
Jacinto Mosquera Nogueira
Nuria Davila Domnguez
Berta Gmez Ben
Carmen Guimerns Freijeiro
Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL
INTRODUCCIN
La dependencia tabquica es un grave problema de Salud Pblica tanto por su
elevada prevalencia como por el impacto en la sociedad (sanitario, laboral...). El tabaco
es el principal factor de riesgo individual para enfermar en los pases desarrollados
(Organizacin Mundial de la Salud, 2002). Y todo ello a pesar de que esta prevalencia
est disminuyendo gracias a una mayor conciencia de la poblacin sobre los riesgos
del consumo como por la presin de las legislaciones restrictivas para su uso en
lugares pblicos. Y esta disminucin en la prevalencia parece explicar la reduccin
ligera que est experimentando la mortalidad atribuble (Banegas, Dez, Gonzlez,
Villar y Rodrguez-Artalejo, 2005).
Por otra parte, es frecuente que los sujetos con dependencia alcohlica sean
fumadores. En un estudio observacional de los autores (no publicado) realizado
en los pacientes menores de 35 aos que acudieron a la Unidad de alcohol para
tratamiento, un 86,5 % eran fumadores, cifra similar a otros estudios (N. I. A. A. A.,
1998). Adems, no se puede olvidar el hecho de que la primera causa de muerte en
sujetos con dependencia alcohlica lo conforman las enfermedades relacionadas con
el tabaco y no las enfermedades relacionadas con el alcohol (Hurt et al., 1996).
Ha quedado atrs una prctica bastante extendida en los dispositivos de atencin
al alcoholismo de minusvalorar la importancia del tabaquismo, desde una posicin
apriorstica de que no es adecuado tratar ambas dependencias, retrasando hasta el fnal
168 J. Mosquera, N. Davila, B. Gmez y C. Guimerns
del tratamiento de la dependencia alcohlica el iniciar el tratamiento del tabaquismo.
Esta situacin ha variado en los ltimos aos y posiblemente slo queda por aclarar
el momento adecuado para iniciar la intervencin en el tabaquismo tras iniciarse
la de la dependencia alcohlica. A los 3 meses de abstinencia alcohlica podramos
considerar que comenzar con el tabaquismo no pone en riesgo la buena evolucin del
alcohol (Nieva y Gual, 2005).
Tambin hay que tener en cuenta que los alcohlicos fumadores que dejan de beber
suelen tener una alta dependencia de la nicotina y, por tanto, una mayor difcultad
para dejar de fumar. Es habitual que muestren una gran reticencia a sacrifcarse ms
cuando han logrado una abstinencia del alcohol que, generalmente, es la dependencia
que ha originado su llegada al dispositivo asistencial. Por el contrario, sabemos que
dejar de beber y fumar, mejora la evolucin a largo plazo de ambas dependencias
(Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andreski, 1998).
Y en tercer lugar, tambin es habitual el tabaquismo en la poblacin con patologa
psiquitrica grave. Se considera que la prevalencia de tabaquismo es el doble que en
la poblacin general (Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor,
2000). Tambin en esta poblacin hemos asistido en los ltimos aos a un cambio
en el abordaje de su tabaquismo: se ha pasado de un claro nihilismo teraputico (con
el objetivo de no poner en peligro la estabilidad de una patologa tan grave) a una
toma a cargo del problema. Se ha demostrado el riesgo cardiovascular elevado de
los pacientes psiquitricos comparados con la poblacin general (De Hert, Dekker,
Wood, Kahl y Mller, 2009). Este mayor riesgo cardiovascular se debe a una
mayor prevalencia de factores de riesgo y al efecto de los frmacos antipsicticos y
antidepresivos (fundamentalmente por la ganancia de peso que condicionan). No
abordar su tabaquismo (as como su hipercolesterolemia, su diabetes o su hipertensin)
constituye una discriminacin intolerable.
El caso que vamos a presentar rene las 3 condiciones, adems de consecuencias
sociales clave para el pronstico.
PRESENTACIN DEL CASO
Evaristo es un paciente remitido por una psiquiatra del Hospital de Da del Servicio
de Psiquiatra del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo a la Unidad de Alcohol
de Vigo. Siguiendo el programa asistencial de la Unidad, se le cita para la entrevista
de acogida en primer lugar.
Entrevista de acogida
Acude el propio paciente y acude solo. Verbaliza que viene por su problema
de alcohol y que presenta un gran malestar fsico y psquico. Aporta la hoja de
interconsulta donde se informa de:
169 Un caso de dependencia tabquica en un paciente con dependencia alcohlica...
Evaristo I.L. est en seguimiento en Unidad de Salud Mental desde 1998. Est
diagnosticado de agenesia de lbulo temporal izquierdo y trastorno orgnico de
personalidad. Tambin presenta enolismo crnico sin repercusin a nivel analtico.
Est acudiendo al Hospital de Da desde hace varias semanas con discreta
mejora de la clnica.
Su tratamiento actual incluye:
- Topiramato 100 mg.: 1-0-2
- Quetiapina 200 mg.: 0-0-1
- Mirtazapina 30 mg fas: 0-0-1
- Lormetacepan 2 mg.: 0-0-1
Adems, segn refere el paciente, le han dicho en el Hospital de Da que no puede
acudir a ese dispositivo asistencial si sigue bebiendo.
Se cuantifca el consumo actual:
2 copas de licor caf antes de entrar en el Hospital de Da (este es el consumo que
ha alertado al Hospital de Da sobre el consumo de alcohol y ha propiciado la
remisin a nuestra Unidad, pues interfere en la conducta del paciente, como no
poda ser de otra forma),
3 tazas de vino al salir del Hospital de Da,
4 vasos de vino durante la tarde.
Se recogen los datos sociodemogrfcos bsicos, de los que destacamos su edad (57
aos), su situacin de pensionista por invalidez y su estado civil de casado.
Cumple criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) de
dependencia a sustancias (tabla 1) con respecto al alcohol.
Tabla 1. Criterios diagnsticos para la dependencia de sustancias (DSM-
IV-TR).
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
signifcativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de
12 meses:
Tolerancia 1. , defnida por cualquiera de los siguientes tems:
Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin
o el efecto deseado.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
Abstinencia 2. , defnida por cualquiera de los siguientes tems:
El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (...).
Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
La sustancia es tomada con 3. frecuencia o en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que
inicialmente se pretenda.
Existe un 4. deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
Se emplea 5. mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia(...), en el consumo de
la sustancia (...) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
Reduccin de importantes actividades 6. sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
Se contina tomando la sustancia 7. a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes
o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (...).
Se considera que, para que podamos hablar de dependencia, deben existir al menos
3 de los criterios que aparecen en la tabla. Concretamente, cumple los criterios:
1. Tolerancia, defnida por el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye
claramente con su consumo continuado.
2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un
perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
4. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
5. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (...).
Por otra parte, y siguiendo el modelo defnido por Prochaska y DiClemente para
estadiaje de la disposicin para cambiar la conducta, nuestro paciente se encuentra
en un estadio de contemplacin, sugerido por la ambivalencia que se detecta en la
entrevista. Se objetiva, adems, una escasa autoefcacia (no creo que sea capaz).
Se detecta tabaquismo, que el paciente prefere que no se incluya en el Programa
de tratamiento, porque no cree que le est causando problemas.
Se detectan asimismo graves problemas familiares y sociales que veremos
posteriormente.
Se defne el siguiente plan teraputico:
Cita para evaluacin mdica, que deber incluir aspectos motivacionales que
permitan al sujeto progresar en su estadio de cambio. Aportar todos los informes
que posea sobre sus patologas.
Asignacin de psicoterapeuta responsable del caso y cita.
Cita para profundizar en la evaluacin social.
Evaluacin mdica
Se realiza la historia clnica en sus apartados mdicos empezando por sus
antecedentes mdicos:
Alergia a la penicilina, sulfamidas y lidocana.
Lesin traumtica del nervio radial derecho por accidente laboral que, segn el
paciente, condicion secuelas que le impidieron volver a trabajar.
Antecedentes paternos de alcoholismo.
Asma sin tratamiento broncodilatador salvo en descompensaciones.
Dudoso antecedente de meningitis en la infancia.
Aporta informes con el diagnstico principal de trastorno orgnico de personalidad
por agenesia del lbulo temporal izquierdo. Se informa adems de sintomatologa
afectiva con hipocondriasis y rentismo. En la actualidad est en tratamiento con
neurolpticos, antidepresivos y anticomiciales, acudiendo diariamente al Hospital
de Da.
Este diagnstico psiquitrico de trastorno de personalidad aparece recogido
en varios informes de diversos psiquiatras que le han estado atendiendo, al menos
desde 1994. En la mayora de los informes se especifca como trastorno orgnico
de personalidad al encontrar en las pruebas de neuroimagen la agenesia del
lbulo temporal izquierdo. Algn informe advierte de una estructura histrinica de
personalidad y de difcultad en el control de impulsos.
Tras esta recogida de antecedentes, se procede a la exploracin de sintomatologa
actual. Su queja fundamental es de mareos inespecfcos y astenia sin que se pueda
atribuir a ninguna patologa mdica concreta. En el examen mental destaca una
sintomatologa ansiosa moderada con dudosas crisis de pnico.
El paciente aporta analtica completa que es normal.
Se ofrece intervencin por su tabaquismo que vuelve a rechazar.
Se constata que el paciente ha avanzado desde su estadio de contemplacin en la
cita de acogida hasta un estadio de preparacin.
Por lo tanto, se decide realizar una desintoxicacin ambulatoria. Aunque se
desconoca en ese momento el grado de abstinencia alcohlica que pudiera presentar,
se poda prever que no deba ser intenso, pues el paciente refere perodos de varios
das con consumos menores y domiciliarios por falta de dinero para adquirirlo.
Se pauta ansioltico a dosis bajas como tratamiento farmacolgico y se le dan las
indicaciones no farmacolgicas habituales.
Acude a cita de revisin al cabo de una semana, habiendo completado sin
complicaciones la fase de desintoxicacin, manteniendo abstinencia alcohlica y
habiendo mejorado de la sintomatologa ansiosa anteriormente referida. Se suspende
el ansioltico y se pauta acamprosato como tratamiento de apoyo a la deshabituacin.
Este frmaco presenta evidencia cientfca de alta calidad (Chick, Lehert y Landron,
2003) para su uso en la dependencia alcohlica. El acamprosato reduce la gravedad
y el nmero de recadas en el tratamiento de pacientes alcohlicos orientados a la
abstinencia. Tiene adems la ventaja, en nuestro paciente concreto, de que se trata de
un sujeto muy medicalizado, que solicita medicacin para la deshabituacin (si no,
no ser capaz) y la posologa de este frmaco (2 comprimidos cada 8 horas) conecta
con los deseos del paciente.
El acetilhomotaurinato de calcio (acamprosato), relacionado con la taurina,
el GABA (cido gamma-aminobutrico) y el glutamato, actuara restaurando la
actividad GABArgica normal, disminuida por el consumo crnico de alcohol, a la
vez que disminuira el estado de hiperfuncin de la neurotransmisin excitatoria
glutamatrgica, con lo que aliviara el estado de hiperexcitabilidad residual del sistema
nervioso central (S.N.C.) que persistira tras el abandono del consumo de alcohol, en
las personas que han desarrollado una dependencia del alcohol. Esta neurorregulacin
reducira el ansia o deseo compulsivo de beber, que los anglosajones denominan
craving de alcohol.
Evaluacin psicolgica
En primer lugar, se contina la historia clnica en sus apartados biogrfcos.
En segundo lugar, se procede a cumpletar la historia alcoholgica. Mediante una
entrevista estructurada conocemos diferentes aspectos de su consumo de alcohol:
historia de consumo, hbitos de bebida, nivel de consumo, historia del patrn de
consumo, problemtica relacionada con el alcohol, contexto de bebida, intentos
previos para dejar de beber, etc.
En tercer lugar se realiza un anlisis funcional de la conducta problema que tiene
como misin conocer el papel que el alcohol juega en la vida del paciente. Para ello es
necesario conocer los antecedentes o circunstancias del consumo (estmulos externos,
percepciones, expectativas y cogniciones) y tambin las consecuencias de esta conducta
que son resultado directo del consumo de alcohol. Estas consecuencias pueden
ser positivas y negativas. Las consecuencias positivas se asocian temporalmente al
alcohol porque ocurren tras su consumo (calmar el malestar psicolgico y fsico que
siente al no beber); las consecuencias negativas no son anticipadas por el paciente
puesto que ocurren con posterioridad (dejar de acudir a la Unidad de Da si contina
bebiendo).
Finalmente, se constata que ha remitido la sintomatologa ansiosa. No se precisa
psicometra.
Al volver a manifestar de forma repetida la grave situacin social en que se
encuentra, y su probable importancia pronstica, se remite su seguimiento a la
trabajadora social.
Evaluacin social
Se realiza una valoracin completa de su historia clnica social, incluyendo una
visita domiciliaria. Las reas sociales en que se detectan dfcits son: convivencia,
relacin familiar y entorno social, vivienda, participacin social, habilidades sociales,
hbitos saludables y cuidado personal, situacin econmica y rea judicial. De forma
resumida, los dfcits sociofamiliares detectados fueron:
Inminente desahucio por impago del alquiler de la vivienda.
Agregacin familiar de toxicomanas y psicopatologa: un hijo conviviente
heroinmano de larga evolucin en seguimiento actual en Unidad Asistencial de
Drogodependencias e includo en un programa de mantenimiento con metadona.
Otro hijo conviviente con probable esquizofrenia (slo sale de casa por la noche
desde hace 2 aos y no habla con su familia). Mujer con depresin y fbromialgia
perceptora de pensin no contributiva por invalidez. Suegra con demencia senil.
Incapacidad para gestionar la escasa renta familiar, originando importantes
deudas.
Menores de edad viviendo en esta situacin de riesgo (nietos del paciente).
Escasa red social tanto de apoyo como de tiempo libre.
Ante esta situacin, se proponen y realizan las siguientes intervenciones:
Contacto con el juzgado correspondiente para recabar informacin sobre la
ejecucin de la orden de desalojo y posibilidades de demora con el fn de ganar
tiempo en la bsqueda de alternativas.
Coordinacin con los Servicios Sociales de base.
Solicitud de ayuda de emergencia a los Servicios Sociales de base para alquiler de
nueva vivienda, que se concede.
Supervisin del proceso de bsqueda de la nueva vivienda.
Contacto para conocer la situacin del expediente abierto en la Bolsa de Vivienda
de alquiler de la Xunta de Galicia. Al constatar que el expediente estaba incompleto
por falta de documentacin, se insta y supervisa al paciente para que la complete.
Inclusin del caso en el Programa de educacin familiar, con el objetivo de
adiestrar en la gestin de los escasos recursos del ncleo familiar.
Contacto con los Servicios Sociales de la Unidad Asistencial de Drogodependencias
donde est siendo tratado un hijo conviviente del paciente, con el fn de coordinar
acciones.
Tramitar ayuda econmica para que la hija del paciente se independice con sus
hijos.
Facilitar la incorporacin del paciente a actividades de tiempo libre que mejoren
su calidad de vida y autoestima. Se contacta con los Centros sociales de la zona
para solicitar acceso gratuito a las actividades.
Diagnstico
Tras las evaluaciones realizadas, podemos resumir los diagnsticos del paciente
en lo siguiente:
Eje I
F10.2. Dependencia del alcohol con dependencia fsiolgica.
F17.2. Dependencia de la nicotina sin dependencia fsiolgica.
F09. Trastorno mental no especifcado en relacin con agenesia de lbulo
temporal izquierdo.
Eje II
Eje III
Agenesia de lbulo temporal izquierdo.
Eje IV
Desalojo de vivienda por impago de alquiler por deuda inabordable.
Retraimiento social severo.
Relaciones familiares deterioradas por agregacin de toxicomanas y patologas
psiquitricas graves.
Convivientes menores de edad en riesgo.
Hemos optado por diagnosticar de trastorno mental no especifcado en relacin
con enfermedad mdica. Esta es una categora residual que se reserva para los casos
en que se produce el trastorno mental por efecto directo de una enfermedad mdica,
sin que se cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno mental especfco.
Aunque existe un cierto componente de rentismo en la sintomatologa que presenta, no
podemos diagnosticar un trastorno facticio, pues ste exigira ausencia de incentivos
externos para el comportamiento. Unicamente cabra la posibilidad de diagnosticar
un trastorno facticio no especifcado, que es una categora diagnstica reservada a los
casos que no cumplen todos los criterios del trastorno facticio.
Tambin se baraj la posibilidad de un trastorno por somatizacin pero
aunque cumple los criterios B, no se puede excluir el efecto de drogas o sustancias
farmacolgicas en su presentacin.
Evolucin de la dependencia alcohlica
Tras las evaluaciones e intervenciones realizadas por los diferentes profesionales
de la Unidad, la situacin del paciente evolucion satisfactoriamente. Esta evolucin
satisfactoria la podemos resumir en los siguientes puntos:
Abstinencia del consumo de alcohol.
Conducta ms participativa en las actividades del Hospital de Da.
Mejora de la sintomatologa psquica.
Mejora de la situacin social: vivienda ms adecuada, realizacin de actividades
de tiempo libre que le gustan, situacin de los menores ms adecuada con la
independencia de su ncleo familiar, etc.
Mejor gestin de los recursos familiares.
En relacin con este ltimo punto y con el objetivo de evitar gastos superfuos,
aparece por primera vez una peticin del paciente de empezar a intervenir en su
tabaquismo.
Se realiza una nueva evaluacin del paciente centrada en el consumo de tabaco: se
cita de nuevo con su psicoterapeuta de referencia y con el mdico.
Evaluacin psicolgica de la dependencia tabquica
Se inicia la historia tabquica del paciente. Para ello se realiza la entrevista de
evaluacin del tabaquismo siguiendo el modelo del Cuestionario Sobre el Hbito de
Fumar (Becoa, 1994).
En el momento en que inicia el programa, fuma 20 cigarrillos diarios (Ducados
Negro), el primero cuando sale de casa a las 7 y media, 12 cigarrillos los fuma en el
Hospital de Da durante los descansos (en ocasiones ms de uno cada vez), otros 3
mientras llega a casa y los 4 restantes de la cajetilla, por la tarde, en casa, siendo el
ltimo a las 8 de la tarde cuando se acuesta; el fn de semana apenas fuma, no sale de
casa, solamente fuma 4 diarios el sbado y otros 4 el domingo.
Lleva fumando desde los 12 aos, no ha dejado de fumar nunca, no ha hecho
intentos previos para dejarlo, y desde que a los 32 aos, por accidente laboral tiene
un invalidez, increment el consumo de tabaco llegando en pocas a fumar ms de
2 cajetillas diarias. Estos ltimos 6 meses, redujo a 20 porque tienen problemas
econmicos serios y la maana algo ocupada en el Hospital de Da.
Cumple criterios DSM-IV-TR de dependencia de sustancias con respecto al
tabaco. Concretamente 4 criterios en la actualidad pues el de tolerancia, aunque es
una condicin que cumpla hasta hace poco, no parece cumplirla en la actualidad.
1. Tolerancia, defnida por una necesidad de cantidades marcadamente crecientes
de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. Este criterio no
lo cumple en la actualidad.
2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un
perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la
sustancia (...), en el consumo de la sustancia (...) o en la recuperacin de los efectos
de la sustancia.
5. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
Se encuentra en estadio de Contemplacin: en la entrevista se constata una actitud
ambivalente sobre su consumo. Por una parte le gustara dejar de fumar porque le
molesta su condicin de adicto al tabaco, ahora que ya no bebe alcohol y adems las
cosas le van mejor. Adems tambin valora el aspecto econmico: ahorrar el dinero
que gasta en fumar, le vendra muy bien para mejorar los recursos econmicos de la
familia. Por otra parte, es bastante pesimista sobre sus posibilidades de conseguirlo,
lo que nos recuerda su escasa percepcin de autoefcacia cuando lo explorbamos con
respecto al alcohol. Se encuentra pues en una situacin de contemplacin. Su deseo de
dejar de fumar en este momento es alto, as como su deseo de realizar el tratamiento,
pero como suceda en el caso del alcohol, sus expectativas de autoefcacia muy bajas.
Punta 7 en el test de Richmond (test para valorar la motivacin para dejar de
fumar) lo que refeja una motivacin moderada.
Tratamiento psicolgico de la dependencia tabquica
Aunque es complejo separar evaluacin de tratamiento psicolgico, lo separamos
con el fn de lograr claridad expositiva. Una vez fnalizada la evaluacin, se realiza en
la misma cita una intervencin con el fn de modifcar el estadio de cambio. De forma
resumida, se le muestra al sujeto su probada efcacia en el abandono del alcohol, as
como una valoracin personalizada de los benefcios que tendr para su salud y su
familia el que tambin deje el consumo de tabaco. Constatado un avance del paciente
y su mejor disposicin al cambio, se cita para iniciar las sesiones psicoteraputicas
para el tratamiento de su tabaquismo. A continuacin, haremos un resumen de las
mismas.
Primera sesin
Al iniciar la primera sesin, se le explican las caractersticas del tratamiento
que se va a realizar. El programa de tratamiento que realizamos es el Programa
psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (2004), en tratamiento individual. En el
paciente concreto que estamos presentando, fue necesario adaptarlo por las mltiples
interferencias que las distintas intervenciones sociales producan en el programa.
Evidentemente, entendamos como prioritarias las mejoras de la condicin social, o
al menos, intuamos que deban transcurrir paralelas a las psicolgicas.
En esta primera sesin se repasan con el paciente los motivos por los que ha
decidido dejar de fumar. Se trabajan, asimismo, diferentes creencias errneas que el
paciente verbaliza. Por ejemplo, el miedo a sentirse mal al dejar de fumar. Se le explica
que no tiene por que ser as, con el proceso de reduccin que le vamos a proponer
y el seguimiento peridico que se va a realizar y que le va a permitir a l expresar
sus difcultades y a nosotros intervenir para reducirlas. Otro ejemplo de cognicin a
trabajar sera la que expresa sobre la falta de cosas buenas que le quedan.
A continuacin, se le entregan las hojas de autorregistro que deber cubrir en los
prximos das y se le explica cmo debe de hacerlo. Se elabora a modo de ejemplo, un
registro de los cigarrillos que ha fumado en el da de hoy.
Por ltimo, se anima al sujeto a que informe a su familia y a su entorno de que est
intentando dejar de fumar y solicitarles su apoyo.
Segunda sesin
En la segunda sesin, se revisan las tareas que tena que realizar. El sujeto refere
que le ha sido difcil realizar el autorregistro. Por una parte, la defciente ortografa
seala una escasa formacin acadmica que difculta la cumplimentacin. Por otra
parte, es un sujeto poco habituado a la refexin, predominando ante las difcultades
una actitud somatizadora. No insistimos en que contine realizando el autorregistro.
En cuanto a lo de decirle a las personas de su entorno que iniciaba el programa, slo
se lo ha dicho a su mujer. Dado lo difcil y escaso de su entorno social, se reformula la
tarea aconsejando que el apoyo lo busque en los profesionales y dispositivos sanitarios
con los que est en contacto habitualmente como el personal del Hospital de Da, el
mdico de cabecera y enfermera de Atencin Primaria a los que hiperfrecuenta con
sus mltiples quejas somticas.
En esta sesin, seguimos aportando informacin al paciente. Concretamente en
esta sesin le explicamos qu signifca la dependencia al tabaco y las razones de las
difcultades en dejar de fumar.
Se revisan tambin sus expectativas en cuanto a lograr el objetivo. Su percepcin
de autoefcacia ha aumentado con respecto a la evaluacin.
De acuerdo con el paciente, se plantea una reduccin a partir del da de hoy.
La tcnica de reduccin gradual de nicotina es un elemento bsico del tratamiento
psicolgico del tabaquismo. Es una de las tcnicas ms utilizadas por su efcacia y su
carencia de efectos secundarios y contraindicaciones. Con ella, es habitual conseguir
con cierta facilidad la reduccin hasta 10 12 cigarrillos al da. Para continuar el
proceso se prefere el cese brusco, que en la actualidad, suele apoyarse con medicacin.
Este apoyo con medicacin puede intentarse tambin si se sigue con tcnica de
reduccin.
En el caso de Evaristo, se adapta la tcnica a sus caractersticas. Cambiar de marca
de cigarrillos, lo vive como una complicacin que rechaza. Acepta nicamente
la reduccin en el nmero de cigarrillos. Para conseguirlo, se le dan instrucciones.
Algunas las acepta, como evitar fumar en cuanto le apetezca, retrasando al menos
media hora la decisin de encender el cigarrillo. Tambin est de acuerdo en restringir
el acceso al tabaco, as como, el irse a su habitacin en casa cuando surge el deseo de
fumar puesto que es el lugar de la casa en que no fuma nada. Otras propuestas, como
fjarse un numero mximo de cigarrillos, no son aceptadas.
Tercera sesin
En la tercera sesin, comprobamos en primer lugar, que sigue motivado para
su cambio de conducta. A continuacin, realizamos una valoracin funcional de su
conducta centrndonos sobre todo en ciertas variables internas como, por ejemplo,
sentirse tenso al pensar en fumar. En el caso de Evaristo, sta pudiera ser una variable
relevante. Quedamos con l en que hay alternativas a la conducta de fumar que puede
realizar, como por ejemplo, salir a pasear (le gusta ir a ver las obras e ir a ver los
barcos en el puerto) y comer caramelos sin azcar (que se le facilitan).
Ha conseguido reducir de los 20 cigarrillos que fumaba a los 14-15 que fuma ahora
y verbaliza que no le ha costado tanto. Se pacta una nueva reduccin del consumo. En
esta ocasin acepta poner un lmite en el nmero de cigarrillos que va a fumar a partir
de ahora, quedando en 8/10 cigarrillos: 2 a lo largo de la maana, 2 despus de comer,
y el resto entre la tarde y la noche. Con esto le parece sufciente, por ahora.
Cuarta sesin
En la cuarta sesin, se hace un control del deseo de fumar. Evaristo verbaliza
que se encuentra bien, y que la reduccin del nmero de cigarrillos es importante
(10 diarios). Esta reduccin ha sido diferente a lo largo del da: ha logrado reducir
notablemente los que fumaba en la maana (8) y en casa por la tarde slo fuma 2
cigarrillos. Adems cree estar preparado para dejarlo defnitivamente, pero tiene
dudas sobre sus posibilidades de reducir ms el consumo por la maana, lo que pone
en relacin con el tabaquismo de los dems usuarios del Hospital de Da. No as en la
reduccin durante la tarde, que le ha costado menos y cree que podr suprimirlo. En
ello infuye el apoyo de las personas que acuden a las actividades de tiempo libre que
realiza por las tardes, en donde son muy pocos los fumadores.
Acabada la sesin se cita para evaluacin mdica para completar la valoracin
de su tabaquismo y la pertinencia de aadir tratamiento farmacolgico. Adems,
se programan sesiones de seguimiento para continuar apoyando la motivacin,
la abstinencia, ensayando tcnicas de afrontamiento y tcnicas de prevencin de
recadas.
Evaluacin mdica de la dependencia tabquica
Se completa la historia de tabaquismo. Refere asma desde la infancia, pero que no
precisa tratamiento continuo con broncodilatadores. Slo utiliza broncodilatadores
en las crisis broncospsticas. No le constan antecedentes de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (no ha hecho nunca espirometra), sinusitis, disfona ni tos crnica.
Adems la exploracin fsica cardiopulmonar es normal. Ya reseamos anteriormente
que la analtica realizada tras la acogida es normal.
Desde el punto de vista de su salud mental, se encuentra estable, sin sntomas
ansiosos, aunque persiste la sintomatologa hipocondraca habitual en el paciente. Ha
cedido en gran medida el miedo que le produca tener ansiedad al dejar de fumar.
En el momento de la entrevista est fumando menos, habiendo reducido a 10
cigarrillos diarios, aunque advierte que me cuesta mucho. Sigue fumando el primero
al salir de casa.
Se indica tratamiento de sustitucin nicotnica, en forma de chicles. La eleccin
de esta modalidad frente a la dispensacin transdrmica, tiene que ver con las
preferencias del sujeto. Acepta el tratamiento.
Evolucin de la dependencia tabquica
En las sucesivas consultas de seguimiento de periodicidad quincenal, se sigue
apoyando la motivacin para abandonar el tabaco y se trabajan distintas tcnicas de
afrontamiento.
Durante la segunda consulta mdica, realizada a los quince das, se constata
reduccin paulatina del tabaco con la utilizacin de chicles de nicotina. Se indica
una dosis baja de ansioltico al medioda, por sntomas de ansiedad de intensidad
moderada que alarman al paciente.
Al cabo de un mes est sin fumar y ya no quiere tomar chicles ni ansiolticos.
Sigue con psicoterapia quincenal para consolidar la conducta y se incluyen tcnicas
de prevencin de recada en el tabaquismo.
Una vez conseguido que el paciente est sin fumar debemos realizar el pro-
grama de prevencin de recadas especfco para el tabaquismo pero adaptado al
paciente concreto. Es un componente habitual de los programas de tratamiento del
tabaquismo y tiene como funcin prolongar el tiempo de abstinencia reduciendo
el riesgo de recada en el consumo. Muchas de ellas son tcnicas de afrontamiento
de las situaciones de riesgo. El haber refexionado sobre distintas situaciones que
se pueden presentar y haber planifcado las posibles formas de afrontarlas, hace
disminuir el riesgo. Dicho de otra forma, anticipar situaciones de riesgo y simular la
respuesta ante ellas, prepara al sujeto para afrontarlas correctamente, no le coge por
sorpresa. Otro aspecto muy importante es trabajar adecuadamente las situaciones de
cada. La cada o desliz, es un consumo aislado en un sujeto abstinente. Estas cadas
tienen un riesgo alto de convertirse en recadas. De ah la importancia de trabajarlas
adecuadamente. Este abordaje incluye, en primer lugar, el indicar al sujeto que aunque
posible, no es inevitable el que una cada se transforme en recada. Y como es evitable,
es una situacin en que debe poner en marcha todas las estrategias que veremos a
continuacin referidas a la prevencin de recadas, pero que sirven para la actuacin
ante una cada. En segundo lugar, debe comunicar esta situacin a su entorno, para
solicitar su apoyo. Por ltimo, debe refexionar sobre las circunstancias en que se
produjo ese consumo puntual, pues va a ser una tarea prioritaria en la prxima sesin
de seguimiento.
Las tcnicas tienen que adaptarse al sujeto concreto. A Evaristo le cuesta mucho
ponerse en situacin: todo me supera. Adems de trabajar esta cognicin, lo
entrenamos en aquellas tcnicas que s pudieran serle tiles.
As, en el caso de Evaristo, realizamos las siguientes tcnicas:
Mantener actividad fsica: por ejemplo ir andando a las distintas actividades,
apuntarse a actividades deportivas tipo yoga o tai-chi, que le ayuden tambin por
ser ejercicios con un importante componente de relajacin.
Adiestrar en asertividad: cmo rehusar invitaciones a fumar, cmo solicitar apoyo
en momentos de difcultades, etc.
Ante un deseo intenso de fumar: retrasar deliberadamente el paso al acto, confando
en el carcter autolimitado del deseo (esto se me va a pasar enseguida). En este
mismo caso, preparar la situacin contemplando la posibilidad de abandonar el
lugar donde se encuentra.
Preparar alternativas que funcionen como estrategias de automanejo: voy a beber
un vaso de agua, voy a or la radio un rato, tomar un chicle o un caramelo,
voy a respirar profundamente.
Al cabo de un ao se mantiene sin fumar, sin beber, con una situacin social mejor
y una cierta estabilidad de su patologa mental. Esta cierta estabilidad se refere a que
no ha tenido sintomatologa grave, salvo un episodio de agitacin con una actitud
agresiva hacia la familia que requiri evaluacin urgente en las Urgencias psiquitricas
y una subida en la dosis de neurolptico. Persiste la hipocondriasis, pero tiene una
mayor capacidad de relacionarse socialmente.
COMENTARIOS FINALES
La coexistencia de drogodependencias y patologa mental (llamada patologa
dual) es frecuente y slo en los ltimos aos se ha comenzado a teorizar e intervenir
de forma especfca. Se considera que esta coexistencia modifca la patoplastia de
los procesos implicados y, en muchas ocasiones, difculta el abordaje. En defnitiva,
requiere una intervencin adaptada.
En la doble dependencia al alcohol y al tabaco puede plantearse un abandono
conjunto de ambas sustancias, similar al que se produce en los ingresos hospitalarios
por otro motivo. Es decir, cuando un sujeto es ingresado por una fractura abierta de
tibia, por ejemplo, el sujeto deja de fumar y de beber al mismo tiempo. Otra posibilidad
es diferir el abordaje del tabaquismo hasta consolidar una abstinencia alcohlica de
alrededor de 3 meses.
Cuando la dependencia de sustancias coexiste con un trastorno psiquitrico grave,
el abordaje debe tener en cuenta ciertas contraindicaciones para frmacos. Asimismo,
el seguimiento debe ser ms estrecho de lo habitual para poder intervenir cuando
alguna actuacin desencadene una desestabilizacin del trastorno o cuando una
sintomatologa nueva, por ejemplo, de tipo ansioso, ponga en peligro la abstinencia.
En cualquier caso, los sujetos con tabaquismo y trastorno mental tienen todo el
derecho a reducir su riesgo cardiovascular y su riesgo de enfermar de otras patologas
asociadas al tabaquismo.
El caso presentado tiene adems el componente social, en muchas ocasiones
olvidado a la hora del abordaje, pero muy frecuente cuando de adicciones y/o
de enfermedad psiquitrica se trata. Estamos convencidos de que mediante la
intervencin social, este sujeto consigui la motivacin necesaria para afrontar el
cambio de conducta tanto de su dependencia alcohlica como de su tabaquismo.
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tabaco y cannabis
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
El cannabis (cannabis sativa) puede consumirse en forma de cigarrillos o porros
(slo de marihuana o mezclado con tabaco cuando se utiliza el hachs) y tiene notables
efectos psicoactivos, fundamentalmente por la potencia de su principal componente
activo, el tetrahidrocannabinol o THC (Quiroga, 2000a). Se trata de una droga ilegal
que puede producir intoxicacin, tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia
(American Psychiatric Association, 2000). Despus del tabaco, es la sustancia
ms fumada en el mundo, con un importante incremento en pocos aos en todo el
continente europeo (Rdner, Olsson y Room, 2008; Vicente, Olszewski y Matias,
2008). Segn el ltimo informe publicado por el Observatorio Espaol sobre Drogas
(Plan Nacional sobre Drogas, 2008), el 36,2% de los jvenes de entre 14 y 18 aos lo
han probado alguna vez en la vida, el 29,8% lo ha consumido en el ltimo ao y el
20,1% en los ltimos 30 das. Por lo que respecta a la poblacin general, el 28,6% de
los espaoles de entre 15 y 64 aos lo ha probado alguna vez en la vida mientras que
el 2% lo consume diariamente (Plan Nacional sobre Drogas, 2008).
Uno de los aspectos que ms ha contribuido al aumento de la prevalencia del
consumo es la baja percepcin de riesgo que existe sobre el cannabis. Al hecho de
que hay sectores en nuestra sociedad que promueven su consumo y que piden su
legalizacin, basndose en sus propiedades teraputicas y su inocuidad, hay que
aadir la falsa percepcin que tienen los consumidores, sobre todo los jvenes, acerca
de que todo el mundo consume porros. Adems la disponibilidad y accesibilidad del
cannabis es enorme, lo que contribuye al aumento imparable de su consumo (Calafat,
Juan, Becoa, Fernndez, Gil y Llopis, 2000).
El cannabis es una droga que tiene un efecto bifsico (Comisin Clnica, 2009):
tras una primera fase de estimulacin (euforia, sensacin de bienestar, aumento de la
184 Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias
percepcin) le sigue una segunda fase de sedacin (relajacin, adormecimiento, sueo,
etc.). Este doble efecto se asemeja al producido por la nicotina, pues el fumador puede
regular dicho efecto para que sea relajante o estimulante en funcin de la frecuencia y
la profundidad de las inhalaciones (Jimnez, Bascarn, Garca-Portilla, Siz, Bousoo
y Bobes, 2004).
Al igual que sucede con el tabaco el consumo de cannabis se relaciona directamente
con diversas complicaciones fsicas y mentales (Quiroga, 2000a, 2000b; Sydney,
2002). De modo concreto, el consumo crnico de cannabis afecta al sistema nervioso
central (destruccin neuronal, alteraciones funcionales en los lbulos temporales, etc.);
al sistema cardiovascular, fundamentalmente en aquellos que adems son fumadores
de tabaco (y quienes tienen una mayor probabilidad de padecer hipertensin arterial,
arteriosclerosis, etc.); al sistema endocrino (altera la actividad en el eje hipotlamo-
hipofsario-adrenal relacionado directamente con el estrs, suprime la elevacin
plasmtica de distintas hormonas relacionadas con la conducta sexual); al sistema
inmunitario (el cannabis reduce su actividad y altera la reproduccin celular); y por
supuesto al sistema respiratorio si se consume en forma de cigarrillo o porro.
El humo del tabaco y del cannabis comparten una gran cantidad de carcingenos
e irritantes del sistema respiratorio. Existen estudios que concluyen que el humo
del porro, sin tener en cuenta el contenido de THC, produce una mayor carga
respiratoria de monxido de carbono y alquitrn que fumando una cantidad similar
de tabaco (Wu, Tashkin, Djahed y Rose, 1988; Tashkin, 2005; Witton, 2008), lo cual
contradice esa creencia ampliamente extendida entre la poblacin de que fumar
cannabis es menos daino que fumar tabaco. Ambas sustancias afectan al sistema
respiratorio de quienes las consumen, produciendo modifcaciones histolgicas de
su epitelio (bronquitis obstructiva), y aumentando sus probabilidades de padecer
cncer de pulmn (Aldington, Harwood, Cox, Meatherall, Beckert, Hansell et al.,
2008; Quiroga, 2000a). Los efectos respiratorios del cannabis y el tabaco son aditivos
(Taylor, Fergusson, Milne, Barry, Horwood, Mofftt et al., 2002), por lo que en modo
alguno su consumo es inocuo. Por otra parte, los fumadores de cannabis y tabaco
tienen mayores difcultades para abandonar el tabaco.
Adems de su estrecha relacin con patologas de tipo fsico, el cannabis tiene
efectos nocivos sobre la salud mental de quien lo consume. Una relacin ampliamente
estudiada en los ltimos aos es la asociacin entre consumo de cannabis y
problemas psicticos (Comisin Clnica, 2009; Quiroga, 2000b), si bien es necesaria
mayor investigacin sobre la relacin entre psicosis persistente por accin exclusiva
del cannabis. Otros estudios han propuesto la existencia del llamado sndrome
amotivacional, provocado por el consumo prolongado de altas dosis de cannabis,
y que lleva al consumidor de esta sustancia a un estado de pasividad e indiferencia
continuo y a una disfuncin de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales
185 Fumador de tabaco y cannabis
(Quiroga, 2002). Este sndrome persistira una vez interrumpido el consumo de
cannabis. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud no ve tan claro que este
sndrome sea diferente de los efectos directos de la intoxicacin crnica por cannabis
(World Health Organization, 1997). Tambin el consumo de cannabis incrementa el
riesgo de padecer depresin y otros trastornos afectivos (Witton, 2008).
Mientras que el consumo de cannabis sigue imparable, hasta el momento se
han publicado muy pocos ensayos clnicos que hayan evaluado la efcacia de los
tratamientos para la dependencia del cannabis. Actualmente, slo disponemos
de tratamientos psicolgicos para esta conducta adictiva. De modo concreto, el
tratamiento psicolgico para la dependencia del cannabis consta de las siguientes
fases: dejar de consumir cannabis, deshabituacin psicolgica, mejorar el estado fsico
del individuo, prevencin de la recada, tratamiento de los sntomas y psicopatologa
asociada (donde es habitual el uso de tratamiento farmacolgico), la adquisicin de
un nuevo estilo de vida sin consumir cannabis, la mejora de la actividad laboral y de la
situacin econmica y el seguimiento del individuo a largo plazo tras el alta teraputica
(Becoa, Corts, Pedrero, Fernndez, Casete, Bermejo et al., 2008; Comisin Clnica,
2009; Sol, 2000).
El caso clnico que presentamos a continuacin es un ejemplo de lo que estamos
encontrando cada vez con ms frecuencia en nuestra prctica diaria en el tratamiento
del tabaquismo: un fumador de cigarrillos que adems consume cannabis diariamente.
Como veremos en la descripcin, se trata de un varn de mediana edad, con un largo
historial de consumo de hachs y con un consumo importante de alcohol, aspectos que
sern fundamentales en el tratamiento de la dependencia de la nicotina.
DESCRIPCIN DEL CASO
R.S.S. contact con la Unidad de Tabaquismo a travs del telfono, interesndose
por el tratamiento psicolgico Programa para dejar de fumar que haba consultado
en Internet (www.usc.es/pdf2001). Se trataba de un varn de 40 aos, casado, con
estudios medios y que actualmente trabajaba como tcnico de mantenimiento en una
empresa.
Evaluacin
En la primera entrevista que le realizamos, centrada en la evaluacin del fumador,
se le explic nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la frma del consentimiento
informado, se le administraron varios instrumentos de evaluacin. En el Cuestionario
sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) se obtuvo la siguiente informacin respecto a
su historial de fumador. R.S.S. fumaba una media de 40 cigarrillos diarios de la marca
Marlboro Red (0,8 miligramos de nicotina), aunque en el ltimo ao haba llegado a
fumar 60 cigarrillos (no recuerda el motivo de tan alto consumo). Tampoco recordaba
la cantidad mxima que haba llegado a fumar a lo largo de su vida. Prob su primer
cigarrillo a los 10 aos y comenz a fumar regularmente a los 13, por lo que llevaba
27 aos fumando. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo,
fumndolo entero hasta el fltro.
R.S.S. viva con su esposa, fumadora, y con sus dos hijas, no fumadoras. Su padre
haba sido fumador, su madre nunca haba probado un cigarrillo y su hermana,
tambin fumadora, haba decidido participar en el Programa para dejar de fumar.
Durante el ao anterior no haba intentado dejar de fumar ningn da, ni haba
reducido el nmero de cigarrillos durante ese perodo de tiempo. En ese momento
deseaba dejar de fumar fundamentalmente por motivos de salud, pues haca 3 aos le
diagnosticaron un edema de las cuerdas vocales provocado por el consumo de tabaco.
Padeca adems falta de aire, fatiga y secreciones mucosas, y haba sufrido numerosas
bronquitis a lo largo de su vida. Entre sus intentos previos, seal que en 2003 logr
estar abstinente 15 das; en 2004, 10 meses; y en 2005, 30 das. Haba probado casi
todo para dejar de fumar: parches de nicotina, acupuntura y bupropin. Consideraba
que fumar cigarrillos afectaba muchsimo a su salud y en numerosas ocasiones su
mdico le haba recomendado que abandonase el hbito tabquico.
R.S.S. conoca a varias personas muy cercanas que haban enfermado o muerto
por fumar cigarrillos, sobre todo de cncer de pulmn, un aspecto que le preocupaba
enormemente y que motivaba que quisiese intentar dejar de fumar una vez ms.
Respecto al consumo de bebidas alcohlicas, R.S.S. inform en la entrevista que
tena un elevado consumo de alcohol, pues tomaba unas 6 cervezas diarias y 2 copas
de vino el fn de semana. El consumo de caf ascenda a 3 tazas diarias. Cuando
se le pregunt acerca de otras drogas, coment que tena un elevado consumo de
hachs, fumando 5 porros diarios como mnimo. Por lo general, no consuma durante
el da y esperaba a salir de trabajar y llegar a casa para fumar el primer porro. En
este momento el terapeuta le coment la importante relacin entre el cannabis y
el tabaco, y la conveniencia de abandonar el hachs al mismo tiempo que acuda al
tratamiento para dejar de fumar; sin embargo, R.S.S. se mostr ligeramente reacio
y coment que por el momento empezara por abandonar el tabaco, puesto que lo
consideraba muchsimo ms peligroso que el hachs, y que una vez lograse dejar de
fumar abandonara el consumo de las otras sustancias (alcohol y cannabis).
Dado que uno de los principales objetivos de esta sesin de evaluacin es
aumentar la motivacin del fumador evitando las resistencias, el terapeuta consider
oportuno no seguir incidiendo en el tema y dejarlo para una de las primeras sesiones
de tratamiento.
Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento psicolgico en ese momento
era muy alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo). No conoca a
nadie que hubiese dejado de fumar con el mismo tratamiento, pero haba animado a
su hermana y a su mujer a intentarlo al mismo tiempo que l, lo que supona un punto
de apoyo importante, tal y como veremos en el desarrollo de las sesiones.
Dado que tena la intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses (no se
vea capaz de hacerlo en tan slo 30 das), y como no haba permanecido abstinente
al menos 24 horas durante el ltimo ao, R.S.S. se situaba en el estadio de cambio
de contemplacin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Obtuvo la mxima
puntuacin (10) en el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrm (FTND;
Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), lo cual indicaba una dependencia
muy alta o severa de la nicotina. Cumpla adems 6 de los 7 criterios del DSM-IV-
TR (APA, 2000) de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia, consumir
nicotina en mayor cantidad o durante un perodo ms largo del que se pretenda, deseo
persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de tabaco,
emplear mucho tiempo de su vida en fumar o haciendo lo necesario para conseguir
tabaco, y continuar fumando a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o
fsicos, recidivantes o persistentes, causados o exacerbados por fumar).
R.S.S. haba padecido varios episodios depresivos en el pasado, al menos en 5
ocasiones, asociados siempre al consumo de hachs y de alcohol, y a no ser capaz de
dejar de fumar. Sin embargo, nunca haba recibido tratamiento para la depresin.
Obtuvo una puntuacin de 14 en el Cuestionario de Evaluacin de Sintomatologa
Depresiva (CES-D; Radloff, 1977) y una puntuacin de 3 en el Inventario de Depresin
de Beck, versin II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), que indican ausencia de
sospecha de depresin en el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar.
Tanto en ansiedad estado (centil 55) como en ansiedad rasgo (centil 85) se situ por
encima de la media de la poblacin general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971).
Destacaba por otra parte su puntuacin en el cuestionario de screening para evaluar
el abuso de alcohol, el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993),
en el que obtuvo una puntuacin de 13, lo que indicara que R.S.S. haba realizado
consumos de riesgo de alcohol durante el ltimo ao. Refri que en el ltimo ao
haba tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido, pues
sola tomar 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da a diario o casi a diario, tal y
como nos haba comentado en la entrevista.
Su puntuacin en la Escala de autoefcacia para evitar fumar (DiClemente, 1981)
fue de 28 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar era muy grande cuando estaba
preocupado por posibles desgracias, cuando estaba tenso, cuando se senta enfadado,
cuando estaba furioso y cuando le gustara gritarle a alguien.
Por lo que respecta a su malestar percibido, evaluado a travs del SCL-90-R
(Cuestionario de 90 Sntomas Revisado; Derogatis, 2002), R.S.S. se situaba en la
poblacin tmporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido era mayor que
el de la poblacin general normal, destacando fundamentalmente en las dimensiones
de somatizacin y psicoticismo (ver fgura 1).
Figura 1. Puntuaciones directas de R.S.S. en el SCL-90-R y comparacin
con las puntuaciones del baremo de la poblacin normal del
cuestionario.
0,00
0,40
0,20
0,60
0,80
1,00
1,20
s
o
m
a
t
i
z
a
c
i
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O
b
s
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s
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s
i
c
o
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i
c
i
s
m
o
I
G
S
1,00
0,55
0,70
0,6
0,00
0,45
0,72
0,31
0,52
0,45
0,25
0,47
0,00
0,51
0,30
0,33 0,14
0,21
0,40
R.S.S. Muestra poblacin normal, baremo
0,50
En esta sesin de evaluacin se evalu su nivel de monxido de carbono en aire
espirado, observndose una cifra de 38 partculas por milln (ppm) mediante el
Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido).
La validacin bioqumica del consumo de cigarrillos se repiti en las 6 sesiones de
tratamiento as como en los seguimientos.
Se evalu tambin la presencia de trastornos de personalidad mediante el Inventario
Clnico Multiaxial de Millon, versin II (MCMI-II; Millon, 1999). R.S.S. obtuvo una
puntuacin tasa base (TB) superior a 84 en las escalas esquizoide (TB = 107) y fbica
(TB = 85), lo que indica presencia y severidad de estos dos trastornos. Segn Millon
(2006), el trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza fundamentalmente
por una notable incapacidad para experimentar placer o entusiasmo. Estos individuos
tienen necesidades mnimas en el plano interpersonal, destacando por un dfcit de
habilidades sociales y de comunicacin. Suelen ser personas apticas y con poca
conciencia de s mismas (Millon y Davis, 1998). El trastorno fbico (o evitativo) de la
personalidad se caracteriza por una disminucin de la capacidad para experimentar
placer y por una sensibilidad extrema ante las experiencias dolorosas. Este tipo de
personas vacilan continuamente entre el deseo de obtener afecto y el miedo al rechazo
social. Suelen sentirse tristes, vacos y a veces tienen sensacin de despersonalizacin
(Millon y Everly, 1994). Ambos trastornos de personalidad se encuadran dentro de
lo que Millon denomina trastorno de personalidad por desvinculacin (Millon y
Davis, 1998). Los rasgos bsicos de estos dos trastornos se asemejan a algunas de
las caractersticas tpicas del sndrome amotivacional (ej., abulia, limitacin de las
actividades personales, etc.) por lo que cabra plantearnos hasta qu punto dichos
rasgos de personalidad no han sido consecuencia del consumo crnico de cannabis
de R.S.S.
Nos encontramos por tanto con un varn, altamente dependiente de la nicotina
y con un consumo importante de hachs y alcohol, que presenta adems serios
problemas fsicos provocados por fumar.
Una vez fnalizada la evaluacin pretratamiento, se le pregunt acerca de su
disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento. R.S.S. solicit ser
tratado conjuntamente con su mujer ya que ambos tenan que desplazarse desde un
punto bastante lejano a Santiago de Compostela, donde se realizaba el tratamiento,
para acudir a las sesiones semanales. Se le proporcionaron los autorregistros que
se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el fn de que conociese en
profundidad su conducta de fumar, pues era consciente de que lo haca de manera
automtica y sin ninguna clase de control. En esas hojas de autorregistro que el
fumador debe llevar junto al paquete de tabaco, debe recoger diariamente la siguiente
informacin: nmero de cigarrillos fumados al da, hora a la que fuma cada cigarrillo,
placer que le provoca cada cigarrillo en una escala de 0 (placer mnimo) a 10 (placer
mximo) y situacin en la que se encuentra (ej., despus de desayunar, conduciendo el
coche, aburrido, esperando, trabajando, etc.). Estos autorregistros son analizados en
profundidad por el terapeuta y el fumador durante las sesiones de tratamiento. R.S.S.
realiz un total de 7 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente,
sigui registrando su conducta hasta que consigui dejar de fumar. El nico problema
con esta tcnica de autocontrol surgi a la hora de registrar su consumo de porros tal
y como veremos en el desarrollo de la primera sesin.
Tratamiento
El Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007), que se aplic en 6
sesiones de tratamiento, consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento,
autorregistros y representacin grfca del consumo diario de cigarrillos, informacin
sobre el tabaco y los fumadores, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn
(tcnica de desvanecimiento), control de estmulos, estrategias para no padecer el
sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fsiolgico del consumo de cigarrillos
mediante la evaluacin del monxido de carbono en aire espirado y entrenamiento en
estrategias de prevencin de la recada (asertividad, solucin de problemas, cambio
de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del
peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comenzar la sesin entregamos a R.S.S. una hoja con las tareas a realizar durante
esa semana y la grfca para representar su consumo de tabaco da a da. Se evalu
el nivel de monxido de carbono, que fue de 34 ppm (haba fumado 25 cigarrillos, el
ltimo haca 5 minutos), y anotamos los cigarrillos que haba fumado desde la sesin
de evaluacin (una media de 35 cigarrillos al da, incluyendo 5 porros).
En la primera sesin del Programa para dejar de fumar se hace especial hincapi
en detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos, y en este caso
en particular tambin del consumo de porros. Le explicamos que su conducta de
fumar era una conducta aprendida, que con tantos aos de hbito se haba convertido
en automtica, pero que siempre iba precedida de algn estmulo antecedente (ej.,
tener hambre, despus de comer, al levantarse, conduciendo el coche, etc.) y seguida
de algn consecuente, positivo (ej., disminucin de la sensacin de hambre, aumento
del placer, reduccin de la tensin, etc.) o negativo (ej., sentimiento de culpa por no
ser capaz de dejar de fumar, olor en la ropa, mal aliento, dedos amarillos, etc.). El
principal objetivo de esa primera semana era detectar cules eran sus antecedentes
y consecuentes de la conducta de fumar, para poder empezar a controlarlos en la
segunda sesin con la introduccin de la tcnica del control estimular.
Se revisaron tambin los pros y contras de dejar de fumar en ese momento. R.S.S.
seal que el principal motivo de dejar de fumar era la salud, ya que a pesar de ser
un hombre joven tena varios problemas fsicos provocados por el consumo de tabaco
(edema en las cuerdas vocales, falta de aire, fatiga y tos matinal). Otro de los motivos
para dejar de fumar era el econmico, as como ser un buen ejemplo para sus hijas.
Como contras seal la dependencia de la nicotina y el creerse incapaz de mantenerse
abstinente, ya que hasta el momento lo haba probado todo y nunca haba conseguido
estar sin fumar ms de 10 meses.
Dado que R.S.S. era un fumador duro de cigarrillos y tambin de hachs se le
explicaron las consecuencias de ambas sustancias sobre la salud (ej., aumento de la
probabilidad de padecer cncer de pulmn, aumento del riesgo cardiovascular, etc.).
En la evaluacin pretratamiento, se haba mostrado resistente a abandonar el consumo
de hachs, ya que no lo consideraba tan peligroso como fumar tabaco y lo necesitaba
para relajarse antes de ir a dormir. En ese momento se debatieron algunas de las
creencias errneas respecto al consumo de cannabis y se le plantearon estrategias
alternativas de relajacin. Le pedimos que probase a reducir la cantidad de porros que
fumaba al da para en una sesin posterior eliminar el consumo por completo.
Se le explic cmo hacer la representacin grfca de los cigarrillos fumados
en la grfca. En el eje de abscisas deba representar el nmero de cigarrillos que
haba fumado cada da y, en el de ordenadas aparecan los distintos das del mes. Le
recomendamos que la colocase en un lugar visible de su casa o de su trabajo, para ver
su evolucin a lo largo de las sesiones de tratamiento.
A continuacin le explicamos la necesidad de tomar un papel activo y de hacer
un compromiso pblico respecto al abandono de los cigarrillos. Para ello tena que
comunicar a las personas de su entorno (familiares, amigos, compaeros de trabajo)
que iba a dejar de fumar en los prximos 30 das. R.S.S. se mostr escptico ante lo que
el consideraba muy poco tiempo para dejar de fumar pero se le pidi que esperase
un poco y que con el paso de las semanas vera como s era capaz de ajustarse a ese
plazo. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar facilita la
implicacin del sujeto en el tratamiento y sirve para identifcar las principales fuentes
de apoyo social, que sern de gran utilidad durante el proceso de abandono y en el
mantenimiento de la abstinencia.
Por ltimo, y con el fn de ir perdiendo dependencia fsiolgica de la nicotina,
le explicamos la racionalidad del cambio semanal de marca de cigarrillos. A partir
del da siguiente tena que fumar una nueva marca con un 30% menos de nicotina y
alquitrn; de modo concreto, se le indic que fumase Marlboro Gold (0,6 miligramos
de nicotina). Para evitar la compensacin nicotnica se negoci con l que no fumara
ms de 35 cigarrillos diarios. Le dimos tambin varias reglas prcticas para que la
reduccin del consumo a travs del cambio de marcas fuese efcaz, as como para
prevenir la presin social al consumo: a partir del da siguiente no poda aceptar
ofrecimientos de cigarrillos ni pedir tabaco, tena que dejar un tercio del cigarrillo sin
fumar, reducir la profundidad de las inhalaciones y llevar el cigarrillo a la boca slo
para fumarlo.
Cuando se le entregaron nuevos autorregistros para la siguiente semana acordamos
que registrase tambin el consumo de porros, aunque le echase poca cantidad de
tabaco, y que apuntase los antecedentes y consecuentes de la misma manera que lo
haca con el tabaco. R.S.S. coment que intentara no fumar ms de 3 porros al da.
Para fnalizar la sesin se repas todo lo expuesto, contestamos a sus preguntas y
le despedimos hasta la siguiente sesin.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin tomamos la medida de monxido de carbono
(24 ppm, haba fumado 18 cigarrillos, el ltimo haca 30 minutos), recogimos los
autorregistros realizados durante la semana anterior y entregamos otros nuevos.
Aunque se haba fjado 35 como tope mximo de cigarrillos, R.S.S. haba fumado
una media de 25, lo cual le haca sentirse contento pero sin darle demasiada
importancia. El terapeuta en este momento le reforz por lo logrado, hacindole
ver que estaba adquiriendo control sobre una conducta que antes era prcticamente
automtica, y que deba estar muy orgulloso por ello. Sin embargo, R.S.S. no quera
confarse demasiado por el momento. Fruto de esa reduccin en el consumo haba
disminuido mucho su nivel de CO, lo cual era un indicador de que su evolucin en
el tratamiento era buena. Nos interesamos tambin por el modo en el que haba
aplicado las reglas prcticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco:
realizacin de los autorregistros y la representacin grfca; aumentar la parte del
cigarrillo sin fumar (esto nicamente lo realiz con los cigarrillos, no con los porros);
no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y llevar el cigarro a la boca slo para fumarlo.
Muchos fumadores creen que mientras tienen el cigarrillo en la boca sin inhalar no
estn fumando realmente, sin saber que la nicotina se libera igualmente a travs de
la saliva.
Contrariamente a lo que R.S.S. esperaba no le cost adaptarse al cambio de marca.
Al principio le haban surgido algunas dudas fruto de las creencias errneas que
tienen casi todos los fumadores respecto a las marcas distintas a la suya (no me voy
a acostumbrar a los nuevos cigarrillos, no me van a gustar, es como fumar paja,
etc.), por lo que el terapeuta intervino en esa cuestin, poniendo como ejemplo la
evolucin del propio R.S.S. durante la semana. Los dos primeros das haba notado
bastante el cambio de marca, pero a partir del tercer da se acostumbr a los nuevos
cigarrillos. Saba adems que de esa forma estaba perdiendo dependencia fsica de la
nicotina y que marcas cada vez ms bajas de nicotina le facilitaran dar el paso hacia
la abstinencia total.
En esta segunda sesin volvimos a realizar un cambio de marca de cigarrillos. En
concreto, a partir del da siguiente, deba fumar Gold Coast Blanco o Fortuna Plata
(0,4 miligramos de nicotina), y el nmero mximo que poda fumar era 20. Respecto
al consumo de porros, se acord que durante esa semana nicamente podra fumar 1
al da, y que a partir de la tercera sesin deba abandonar el consumo. Especialmente
importante fue en esta tarea el compromiso de su mujer de dejar de fumar hachs el
mismo da que lo hiciese l. La hermana de R.S.S., que tambin haba comenzado
el tratamiento para dejar de fumar, le haba comentado que ella tambin dejara el
consumo de cannabis, aspecto que le anim an ms a intentarlo.
Analizamos conjuntamente los autorregistros, prestando especial atencin a los
antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que provocaban la conducta de fumar
tabaco eran conducir el coche, estar con gente fumadora, hablar por telfono, estar
con el ordenador, esperando, al levantarse, en el trabajo, tomando algo, viendo la
televisin y cuando estaba tenso o enfadado. Como consecuentes positivos aparecan
la disminucin del enfado, sentirse bien, sentimiento de que era ms fcil enfrentar
situaciones problemticas y reduccin del sndrome de abstinencia por la maana.
Como consecuentes negativos seal la infuencia negativa en su salud, el mal
aliento por las maanas y el sentimiento de culpa y fracaso. Respecto al consumo
de porros los autorregistros cambiaban al compararlos con el consumo de tabaco:
R.S.S. nicamente fumaba hachs en su casa, por la noche, cuando sus hijas estaban
acostadas y lo haca mientras vea la tele, navegaba por Internet y justo antes de irse a
dormir, ya en la cama. Los consecuentes positivos de fumar porros eran la sensacin
de relajacin y que le ayudaban a conciliar el sueo, mientras que los negativos eran
la sensacin de culpa, sentirse bajo de nimo y ser un mal ejemplo para sus hijas
y una mala infuencia para su mujer. R.S.S estaba convencido de que su mujer
fumaba hachs porque l lo haca (ella fumaba uno antes de acostarse), por lo que el
terapeuta aprovech para negociar con ambos la opcin de dejar los porros a partir
de la tercera sesin, tal y como se coment anteriormente.
Los autorregistros mostraron que la conducta de fumar de R.S.S. estaba controlada
por numerosos estmulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad
de que se d una conducta puede disminuir si desaparecen los estmulos que la
anteceden, se introdujo la tcnica de control de estmulos. A partir de esa sesin,
R.S.S. tena que elegir tres situaciones, de las ms fciles, en las que ya no poda
fumar. Eligi estar con el ordenador, conduciendo y esperando. Para facilitarle el no
fumar en esas situaciones se le recomendaron algunas estrategias como por ejemplo,
quitar el cenicero de la mesa donde tena el ordenador, limpiar el coche y tirar el
tabaco y los mecheros que pudiese tener en l, beber agua abundantemente, reducir
el consumo de alcohol, realizar inspiraciones profundas (sobre todo en situaciones
de mxima tensin), etc. De las distintas estrategias presentadas, le indicamos que
escogiera varias y las pusiera en prctica durante la siguiente semana.
A lo largo de esta segunda sesin seguimos trabajando con R.S.S. algunas de las
creencias errneas acerca del consumo de cannabis, en concreto, la del uso teraputico
de esta sustancia. En los ltimos aos se ha debatido desde distintos frentes si el
cannabis tiene propiedades curativas, un aspecto que ha generado gran confusin,
promovida en gran parte por los defensores de su legalizacin (Becoa y Martn,
2004; Calafat et al., 2000). Se ha comprobado que ciertos derivados del cannabis
pueden ser utilizados como frmaco para algunas enfermedades (ej., en la prevencin
y el tratamiento de nuseas y vmitos secundarias al tratamiento con quimioterapia;
para mejorar el apetito en pacientes con SIDA y cncer terminal, en la esclerosis
mltiple, etc.) (Comisin Clnica, 2009; Lorenzo y Leza, 2000). Sin embargo, fumar
cannabis acarrea claros efectos negativos para la salud fsica y mental de quienes lo
consumen, sobre todo en los consumidores crnicos, como es el caso de R.S.S. (Grupo
de Estudios sobre el Cannabis, 2004; Rdner et al., 2008).
Otra de las estrategias para reducir la dependencia fsica de la nicotina es retrasar
el primer cigarrillo del da 15 minutos. Para facilitar la puesta en prctica de esta
regla, se le recomend que alterase el orden de las cosas que haca por la maana.
Antes de comenzar el tratamiento, lo primero que haca al levantarse era fumar un
cigarrillo, luego desayunar (tras lo cual fumaba otros 2 3 cigarros ms) y por ltimo,
asearse antes de ir al trabajo. Se le sugiri que no tuviese el paquete de tabaco en el
dormitorio y que nada ms levantarse se fuese a la ducha, luego desayunase y despus
podra fumar, intentando reducir el consumo a un cigarrillo.
Respecto a la dependencia social, R.S.S. coment que slo le haba dicho que iba
a dejar de fumar a su familia, pues crea que sus compaeros de trabajo se burlaran
de l. A pesar de las sugerencias del terapeuta, se resisti a intentar contarlo en su
ambiente de trabajo, por lo que no se insisti ms en el tema.
Por ltimo, se hizo un repaso de todo lo expuesto y se concert la cita para la
siguiente sesin.
Tercera sesin
Al comienzo de la tercera sesin se evalu el nivel de monxido de carbono, que
fue de 18 ppm (haba fumado 11 cigarrillos, el ltimo haca 60 minutos). R.S.S. estaba
especialmente contento porque haba hecho todo el trayecto en coche desde su casa
sin fumar y al llegar a la Unidad de Tabaquismo no haba fumado en la puerta, sino
que haba subido directamente para comenzar la sesin, aspecto que fue reforzado
por el terapeuta. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos
para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Por lo que respecta al tope
sealado durante la segunda sesin, R.S.S. haba fumado ms del tope sealado (una
media de 25 cigarrillos), si bien haba conseguido dejarlos por la mitad la mayora de
las veces. Se senta culpable por no respetar lo acordado con el terapeuta, por lo que
se dedicaron varios minutos a averiguar qu haba motivado ese consumo tan alto.
Adems de resultarle una marca foja, esa semana haba tenido varias discusiones
en el trabajo y no haba sabido cmo hacerles frente sin recurrir al tabaco. En este
punto se coment la infuencia que ejercen los problemas en el consumo de cigarrillos,
tranquilizando a R.S.S. puesto que se iba a trabajar en la tcnica de solucin de
problemas en la siguiente sesin. En cuanto al consumo de porros haba decidido
junto a su mujer dejar de fumar tres das antes de la tercera sesin, pero haba
experimentado difcultades para dormir desde entonces. Para tratar de solucionar
este inconveniente se le dieron algunas pautas de higiene del sueo, adems de
recomendarle que realizase alguna clase de ejercicio fsico suave, como por ejemplo,
ir caminando a casa al salir del trabajo o montar en bicicleta los fnes de semana.
R.S.S. inform de que haba experimentado una notable mejora fsica,
fundamentalmente en cuanto a su resistencia: no se fatigaba tanto al realizar esfuerzos,
haba disminuido su tos matinal y haba notado cambios en la piel. Es frecuente en
los fumadores duros, como es el presente caso, que presenten lo que se conoce como
rostro de fumador, caracterizado por un color grisceo en la tez.
Por lo que respecta al cumplimiento de las tareas, R.S.S. haba realizado todas con
xito, incluyendo el no fumar en varias situaciones. En esta tercera sesin escogi otras
tres situaciones, un poco ms difciles que las de la semana anterior, para no fumar la
siguiente semana: viendo la televisin, hablando por telfono y mientras trabajaba. A
pesar de que haba entrado en vigor la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al
tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los
productos del tabaco, en su trabajo se continuaba fumando. A partir del da siguiente
nicamente podra fumar antes de entrar, en el descanso que haca a media maana
y al salir de trabajar.
Para esta semana tena que limitar su consumo a 20 cigarrillos diarios, adems
de hacer un nuevo cambio de marca (R1 Rojo o Nobel Plata, de 0,2 miligramos de
nicotina). nicamente poda fumar la mitad del cigarrillo. R.S.S. coment que no le
gustaba demasiado la marca que se le haba indicado la semana anterior y que estaba
deseando no fumar ninguno. Al igual que muchos fumadores, y con el fn de subsanar
lo que no haba conseguido durante la semana anterior, R.S.S. quera avanzar
rpidamente en el proceso de abandono del tabaco; sin embargo, le recomendamos
que tuviese paciencia ya que precipitarse demasiado podra tener el efecto contrario
al deseado.
Respecto al cumplimiento de tareas (autorregistros, representacin grfca, no
aceptar ofrecimientos y retrasar el primer cigarrillo del da 15 minutos) no hubo
ningn inconveniente. Por ello, a partir de esta sesin tena que retrasar 30 minutos
el cigarrillo de despus de levantarse y 15 minutos el de despus de comer y de cenar.
R.S.S. plante que el primer cigarrillo del da lo fumara antes de entrar a trabajar, y
que despus de cenar saldra a dar un pequeo paseo sin llevar el tabaco.
En lo concerniente a la dependencia social, R.S.S. coment que sus compaeros
de trabajo haban notado que estaba realizando cambios en su conducta de fumar,
y aunque alguno se haba mostrado bastante escptico, la gran mayora le haba
apoyado. Le recomendamos que siguiese analizando esas reacciones, adems de las
suyas propias, ante los comentarios de la gente y ante lo que se deca en los medios
de comunicacin.
Esta tercera sesin termin con un repaso de las tareas propuestas para esa semana
y la resolucin de las dudas existentes.
Cuarta sesin
Tras una semana desde la ltima sesin, R.S.S. acudi al tratamiento fumando
menos de lo pactado con el terapeuta (13 cigarrillos/da de media). Durante esa
semana no haba fumado ningn porro. Dado el bajo consumo alcanzado, y ante
la sugerencia del propio R.S.S. de acudir a la quinta sesin sin fumar, se planea el
abandono para dos das antes de volver al tratamiento. Tanto su hermana como su
mujer haban decidido dejar de fumar en esos das, por lo que l tambin se anim a
intentarlo.
Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono, que
fue de 6 ppm (ese da slo haba fumado 2 cigarrillos, el ltimo haca 3 horas y media).
Esto motiv enormemente a R.S.S. que se reafrm en su plan de acudir abstinente a
la quinta sesin.
Iniciamos la sesin preguntndole acerca de los problemas que haban surgido
durante la semana. A pesar del bajn en su motivacin por lo sucedido en la sesin
anterior, R.S.S. era consciente de los logros alcanzados hasta el momento: a) haba
reducido su consumo de cigarrillos ms del 60%; b) la medida de monxido de carbono
refejaba un descenso considerable con respecto a antes de iniciar el tratamiento, al
haber disminuido de 38 a 6 ppm; c) haba conseguido fumar la mitad del cigarrillo
cuando antes los fumaba enteros hasta el fltro; d) haba notado una considerable
mejora fsica, recuperando olfato y gusto y fatigndose menos al realizar cualquier
clase de esfuerzo; e) no haba fumado en las situaciones en las que se haba acordado
que no lo hiciera; y, f) haba dejado de fumar hachs despus de ms de 15 aos
consumiendo esta sustancia a diario. Su evolucin a lo largo del tratamiento puede
verse en la fgura 2.
Figura 2. Evolucin del consumo de tabaco y hachs de R.S.S. (N de
cigarrillos y porros/da) y nivel de monxido de carbono (CO)
en partculas por milln en la evaluacin pretratamiento, en las
sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
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Nivel de CO N de cigarrillos/da N de porros/da
Retomando lo acontecido durante la sesin anterior, se introdujo la tcnica de
solucin de problemas. Se coment con R.S.S. que muchas veces las personas se
encuentran en situaciones confusas, problemticas, que exigen una solucin prctica.
La solucin de problemas es una estrategia que nos puede ayudar a tomar decisiones.
No nos garantiza que elijamos la mejor opcin, pero s aumenta enormemente la
probabilidad de hacerlo. Por ello, ante un problema, como el que le surgi a l das
atrs, se propone que el individuo pase por varias fases con el objetivo de resolverlo.
En la primera fase lo fundamental es conseguir una buena disposicin. Para poder
hacer frente a un problema es necesario partir de un estado psicolgico adecuado;
si uno se encuentra bajo de nimo conviene dejar para ms adelante la solucin de
problemas hasta que mejore el humor. Realizar actividades placenteras durante
algunos das (ej., salir a caminar, ir al cine, salir a cenar, etc.) puede resultar til hasta
que se encuentre preparado para solucionar el problema.
En la segunda fase el objetivo principal es defnir el problema. En esta fase
tenemos que defnir de manera clara y operativa cul es el problema, recogiendo toda
la informacin que sea necesaria. Para ello, puede ser til formularse las siguientes
preguntas: quin tiene el problema?, por qu es un problema para m?, a qu
reas de mi vida afecta?, a qu otras personas afecta?, y, desde cundo tengo este
problema?
La bsqueda de opciones o soluciones se realiza en la tercera fase, y es fundamental
generar tantas soluciones como sea posible. No se trata de valorar cada opcin, sino
de buscar tantas alternativas como uno sea capaz. El nico requisito es que sean
soluciones concretas, no vagas ni abstractas, y que se puedan llevar a cabo.
En la cuarta fase debemos valorar y decidir. El objetivo de esta fase es valorar
detenidamente cada una de las alternativas que se han formulado en la fase anterior,
para poder decidir cul es la ms conveniente en ese momento. Para ello, el individuo
debe tomar cada solucin planteada y evaluar los pros y los contras que implicara
ponerla en marcha, es decir, buscar las ventajas y las desventajas, no slo a nivel
personal, sino tambin en base a las otras personas implicadas. El sujeto tiene que
ser concreto y tener en cuenta tambin el factor tiempo. Despus de hacer esto con
cada una de las opciones, se llega a una decisin: elegir aquella que tiene ms ventajas
y menos inconvenientes. No se trata de escoger la solucin perfecta, sino de elegir
aquella que para el sujeto y en sus circunstancias actuales, es la ms provechosa.
La quinta fase es la de aplicar y revisar. Una vez que el sujeto haya tomado la
decisin, debe disear un plan de accin para ponerla en prctica (qu tiene que
hacer, cmo va a hacerlo y cundo lo pondr en marcha). Cuando la solucin est
siendo aplicada, o en algunos casos cuando ya se ha aplicado, habr que revisar si es
til o no, es decir, si est resolviendo el problema (en algunos casos hay que esperar
un tiempo para ver la efcacia de la alternativa). Si el resultado obtenido no es el que
se esperaba, deber dar marcha atrs y revisar el proceso de solucin de problemas
hasta encontrar el error y subsanarlo. Tambin es posible que la solucin no haya sido
todo lo efcaz que caba esperar por variables externas al sujeto.
Lo verdaderamente importante del entrenamiento en solucin de problemas es
que el individuo aprenda un mtodo estructurado, ordenado y efcaz para afrontar
las situaciones confictivas. Como terapeutas debemos entrenar al sujeto para que, de
ahora en adelante, cada vez que afronte un problema, aunque sea sencillo, lo aborde
usando este mtodo, hasta que lo interiorice y forme parte de su manera de ser.
Dado que R.S.S. haba intentado dejar de fumar muchas veces antes de acudir al
Programa para dejar de fumar, se analizaron con l cules haban sido las principales
causas de la recada en esos momentos. Al igual que muchos fumadores, la falsa
percepcin de control acerca de la abstinencia y la creencia de que por fumar uno no
pasa nada le haban llevado a recaer con frecuencia en el pasado. Por ello se introdujo
la distincin entre cada y recada. Una cada es un consumo puntual que en teora
no debera desencadenar una recada; sin embargo, muchas personas que han dejado
de fumar si vuelven a fumar un cigarrillo creen que son nuevamente fumadores, y en
poco tiempo retoman su consumo inicial. Le pedimos a R.S.S. que refexionase sobre
esta cuestin para comentarlo detenidamente en la siguiente sesin.
Se hizo adems un anlisis de las tentaciones o impulsos a fumar que podan
surgirle durante esa semana en la que haba decidido dejar de fumar. Como era de
esperar, a lo largo del tratamiento el impulso o la necesidad de coger un cigarrillo
haba disminuido en frecuencia e intensidad. Ahora esos impulsos o tentaciones
aparecan de manera intensa en aquellas situaciones que R.S.S. haba puntuado como
ms placenteras. Le recomendamos que una estrategia til para hacer frente a esas
situaciones era pensar en los motivos que le haban llevado a querer dejar de fumar,
as como en las consecuencias negativas de no abandonar el tabaco. Pensar que ese
impulso slo durara unos segundos y luego desaparecera, junto a realizar pequeos
ejercicios de respiracin profunda, sera lo mejor que poda hacer para controlar los
deseos de fumar.
Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente
semana y se qued con l para la prxima sesin de tratamiento.
Quinta y sexta sesin
R.S.S. acudi a la quinta sesin con ms de 48 horas de abstinencia. Tal y como
se haba pactado con el terapeuta dej de fumar dos das antes de la quinta sesin,
tarea que no le haba resultado demasiado difcil hasta ese momento. Comenta que
ha recibido ms apoyo de los que le rodean, sobre todo en el trabajo, desde que no
fumaba ningn cigarrillo lo que le animaba a seguir abstinente. Su mujer y su hermana
tambin haban logrado la abstinencia, de tabaco y de hachs, lo cual era una fuente
importante de apoyo para l.
Cuando se le pregunt acerca de sus ganas o tentaciones a fumar coment que el
primer da haban sido bastante frecuentes e intensas, pero que intentaba dominarlas
bebiendo agua y chupando caramelos sin azcar.
Como se haba hecho en sesiones previas, al comienzo de cada sesin se evalu su
nivel de monxido de carbono. En la fgura 2 puede observarse que ste fue de 0 y 2
ppm respectivamente.
Durante la quinta y sexta sesin se enfatiz la mejora fsica que haba experimentado
R.S.S. desde que haba comenzado el programa de tratamiento. Adems de haber
recuperado olfato y gusto, se fatigaba mucho menos al realizar esfuerzos fsicos
intensos, lo cual le permiti volver a jugar al ftbol y a correr, haba mejorado su piel
y ya no tena tos por las maanas. Respecto a las mejoras psicolgicas, destaca la
satisfaccin personal y una relativa sorpresa por sentir que este procedimiento para
dejar de fumar le haba supuesto un menor esfuerzo que en intentos previos (a pesar
de haber utilizado muletas, como los parches o el bupropin). Sin embargo, refri
sentirse ms bajo de nimo que al comienzo del tratamiento, y as lo confrmaron sus
puntuaciones en el CES-D (25) y en el BDI-II (16) administrados en la ltima sesin.
Las dos ltimas sesiones del Programa para dejar de fumar se orientaron al
mantenimiento de la abstinencia, haciendo especial hincapi en el afrontamiento de
las situaciones de riesgo, tales como beber alcohol o estados emocionales negativos.
Adems de no aceptar ofrecimientos de cigarrillos, se le recomend que tirase todo
aquello relacionado con el tabaco que pudiera tener por casa (ej., ceniceros, mecheros,
paquetes de tabaco, etc.), que controlase el consumo de bebidas alcohlicas y se
trabajaron nuevamente las creencias errneas respecto al consumo de tabaco y del
cannabis. Como se coment anteriormente, R.S.S. tena la percepcin de que si
fumaba un cigarrillo tendra una gran probabilidad de volver a recaer en el consumo
de tabaco, sin embargo, su percepcin respecto al consumo puntual de cannabis no
era la misma. Consideraba que fumar un porro de vez en cuando no tendra por qu
hacerle recaer. Por este motivo se dedicaron varios minutos a debatir con l la relacin
entre tabaco y hachs, la falsa percepcin de los fumadores de cannabis acerca de sus
benefcios, los efectos perjudiciales de consumir el cannabis por va inhalada para su
sistema respiratorio, etc.
Al fnal del tratamiento, R.S.S. complet el Cuestionario de evaluacin de fnal del
tratamiento (Becoa, 1994), que incluye varios tems acerca del estatus de fumador
del sujeto en ese momento, el apoyo social que ha recibido durante el proceso de
abandono, las mejoras fsicas y psicolgicas que ha experimentado tras dejar de
fumar y la Escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami
(1986) que se considera actualmente una medida de craving. R.S.S. afrm haber
recibido bastante apoyo de las personas que le rodean para dejar de fumar, y su
confanza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses fue de 7 (en una escala
de 0 a 10). Por lo que respecta a los sntomas y sensaciones que haba notado en la
ltima semana sin fumar, destac que haba sufrido bastantes veces: el deseo de un
cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o temor, impaciencia, intranquilidad, difcultad
para concentrarse, somnolencia y problemas de intestino (estreimiento). Tambin
ha experimentado algunas veces un estado de nimo bajo, hambre excesiva, aumento
de las ganas de comer, insomnio, dolor de cabeza y sensacin de embotamiento. En
esta ltima sesin se le dieron algunas pautas para el control de sntomas como el
estreimiento y el manejo de la irritabilidad.
Por ltimo, le felicitamos por haber conseguido la abstinencia, no slo de tabaco
sino tambin de cannabis, y se le anim de cara al futuro, recordndole que el verse
como un no fumador es un proceso de adaptacin paulatino. El Programa para dejar
de fumar le haba ayudado a adquirir control sobre su conducta, ensendole un
conjunto de estrategias tiles que le permitiran seguir sin fumar.

Seguimientos
Se realizaron seguimientos personales al mes, a los tres, a los seis y a los doce
meses de haber fnalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y
se valid la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono
en aire espirado (West, Hajek, Otead y Supleton, 2005).
En el seguimiento de 1 mes, R.S.S. segua abstinente en cuanto al consumo de
tabaco (CO = 3), pero haba vuelto a consumir hachs. A pesar de que se trabajaron sus
creencias errneas sobre el cannabis desde el comienzo del tratamiento, continuaba
teniendo una baja percepcin del riesgo, por lo que se le dieron nuevamente
indicaciones sobre la importancia de que abandonase el cannabis, adems de reforzarle
por mantener la abstinencia del tabaco. En este momento se le record que al seguir
fumando hachs, aunque el porro apenas llevase tabaco, segua expuesto al monxido
de carbono y las sustancias cancergenas, por lo que no podra benefciarse tanto de
haber dejado de fumar como aquellas personas que abandonaban por completo el
cannabis. Haba ganado dos kilos desde que dej de fumar y afrmaba que cuando
le haban surgido tentaciones a fumar (tomando copas con los amigos) las haba
controlado fcilmente. Respecto a sus mejoras fsicas destacaba la disminucin de la
tos y que se cansaba menos al subir escaleras; psicolgicamente afrm que lo llevaba
mejor que en anteriores ocasiones, con menos sensacin de sacrifcio. Sin embargo,
desde que fnaliz el tratamiento, le costaba ms concentrarse a la hora de afrontar la
realizacin de una tarea. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses fue
de 10 (en una escala de 0 a 10).
En el seguimiento de 3 meses, realizado por telfono (se encontraba de viaje),
continuaba abstinente, no haba tenido ninguna cada en el consumo de tabaco en
todo este tiempo y afrmaba haber recibido bastante apoyo para mantenerse sin
fumar. Coment que respiraba mucho mejor; pero que haba ganado peso (4 kilos) y su
estado de nimo continuaba siendo ms bajo de lo habitual. R.S.S. coment tambin
que haba decidido dejar de fumar hachs defnitivamente pues se senta preparado
para dar el siguiente paso en serio despus de lo del tabaco. Dejar de fumar haba
sido como quitarse un enorme peso de encima.
En el seguimiento de 6 meses R.S.S. se mantena abstinente (CO = 2), sin haber
sufrido ninguna cada desde el fnal del tratamiento. Haba desaparecido totalmente
la tos que tena cuando fumaba, pero haba ganado mucho peso desde que fnaliz
el tratamiento (15 kilos en total). No obstante, le restaba importancia a este aspecto
negativo, pues se encontraba mucho mejor de salud y segua siendo un buen ejemplo
para sus hijas. Consideraba que poda controlar totalmente sus deseos de fumar y su
intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 10. No haba vuelto a fumar
hachs desde el ltimo seguimiento.
En el seguimiento de 12 meses R.S.S. continuaba sin fumar tabaco ni hachs (CO
= 3). Cuando le haba surgido alguna tentacin o impulso a fumar, siempre en festas
o en cenas y en situaciones de especial relajacin, las haba controlado fcilmente
pensando en lo que le cost dejarlo. Entre las mejoras que haba experimentado
desde que haba dejado de fumar destac la mejora de su autoestima, el aumento de
su resistencia fsica y el buen ejemplo que era para sus hijas. Sin embargo, se quej
de que su carcter haba empeorado y de que tena menos paciencia, aunque pensaba
que antes lo camufaba con el tabaco y el hachs. Su confanza en mantenerse sin
fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10. Para R.S.S. dejar de fumar
representaba una victoria sobre s mismo, ya que era algo que durante muchos aos
fue una utopa y una serie de continuos fracasos. Sus puntuaciones en el BDI-II y en
el CES-D fueron de 12 y 17 respectivamente. Ese estado de nimo bajo se deba segn
l a que llevaba un par de semanas con problemas laborales que le tenan un poco
alterado, de ah sus respuestas respecto al estado de nimo, al humor, al sueo, etc.
en los cuestionarios.
DISCUSIN
El incremento del consumo de cannabis que se ha producido en los ltimos aos en
nuestro pas (Plan Nacional sobre Drogas, 2008) ha provocado que haya aumentado
el nmero de fumadores de cigarrillos que quieren dejar de fumar y que a la vez son
fumadores de marihuana o de hachs.
No es infrecuente adems que estos fumadores tengan distintas percepciones del
riesgo que entraa el consumo de tabaco y el de cannabis. Como en el caso que hemos
presentado, los consumidores de cannabis suelen argumentar que se trata de una
sustancia ms natural y menos daina que el tabaco, cuando en realidad ha quedado
demostrado que el cannabis, al igual que la nicotina, afecta negativamente a la salud
fsica y mental de quien lo consume (Comisin Clnica, 2009; Quiroga, 2000a, 200b;
Rdner et al., 2008).
Tras su participacin en el tratamiento psicolgico Programa para dejar de
fumar, R.S.S. que fumaba 40 cigarrillos diarios de Marlboro Red (0,8 miligramos
de nicotina) dej de fumar en los das previos a la quinta sesin. Sin embargo, no
haber evaluado su consumo de cannabis y de alcohol y/o haber ignorado la fuerte
asociacin entre cannabis y tabaco habra complicado el logro y el mantenimiento de
la abstinencia a corto y a largo plazo. Como hemos visto, dejar de consumir cannabis
no le result complicado a R.S.S., lo cual contribuy positivamente a dejar de fumar
tabaco. Sin embargo, su baja percepcin del riesgo y sus creencias errneas acerca de
la utilidad del cannabis (ej., era lo nico que le ayudaba a dormir) le llevaron a recaer
en el consumo de porros en el primer mes tras dejar de fumar.
Su consumo abusivo de alcohol fue otra de las variables clave en el tratamiento,
si bien R.S.S. se mostr reacio a abandonar su consumo a la par que el del tabaco y
el cannabis, afrmando querer ir poco a poco. Como comentamos anteriormente,
presionarle para el abandono simultneo de las tres sustancias habra provocado
con mucha probabilidad que R.S.S. abandonase prematuramente el tratamiento, lo
cual no habra sido de gran ayuda para dejar de fumar. Con el fn de que se fuese
produciendo poco a poco el cambio fueron introducindose a lo largo de las sesiones
varias estrategias motivacionales (ej., aumentar sus dudas y preocupaciones acerca
del consumo de cannabis, crear ambivalencia, reforzar su autoefcacia para el cambio,
etc.) que contribuyeron a que R.S.S. se decidiese a dejar de fumar cannabis. Se le
sugiri adems que disminuyese su consumo de alcohol, haciendo hincapi en la
relacin tan estrecha que las bebidas alcohlicas tienen con el tabaco.
En el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar, R.S.S. presentaba
varios problemas de salud que l atribua al consumo de tabaco, pero no al de cannabis
(edema en las cuerdas vocales, tos, bronquitis, etc.). Por otra parte desconoca que gran
parte de sus sntomas negativos a nivel psicolgico (ej., estado de nimo bajo, no tener
ganas de hacer nada, etc.) se relacionaban directamente con el consumo crnico de
cannabis. Aunque a priori los fumadores de tabaco y cannabis tienen ms difcultades
para dejar de fumar, R.S.S. contaba con una serie de variables que favorecieron el
abandono de ambas sustancias, fundamentalmente el apoyo y el compromiso de
sus familiares ms cercanos (su mujer y su hermana) de dejar tambin el tabaco y el
hachs. R.S.S. no era un fumador social de cannabis, nicamente consuma al salir
de trabajar, nunca en presencia de sus hijas, y con el objetivo de relajarse para ir a
dormir. Por ello se le sugirieron varias pautas de higiene del sueo que mejorasen su
problema de insomnio sin tener que recurrir al consumo de porros.
Respecto a su evolucin durante el tratamiento, R.S.S. tuvo algunas oscilaciones
en el consumo semanal de tabaco, en concreto entre la segunda y la tercera semana,
coincidiendo con el abandono total del consumo de cannabis, y provocado segn l
por problemas laborales. Sin embargo, hacer hincapi en todo lo conseguido hasta
ese momento (ej., descenso del nmero de cigarrillos a menos de la mitad que antes
de comenzar el tratamiento, descenso en el nivel de monxido de carbono, mejoras
fsicas, etc.) y el entrenamiento en solucin de problemas contribuyeron a mantenerle
en tratamiento.
Haber intentado dejar de fumar varias veces a lo largo de su vida (siempre con
ayuda farmacolgica) fue otra de las variables que condicionaron el desarrollo del
tratamiento. Aunque al principio R.S.S. se mostr ligeramente escptico respecto
a la posibilidad de dejar de fumar en tan slo 30 das, confaba en el tratamiento
psicolgico de la adiccin al tabaco. A lo largo del tratamiento se rememoraron en
varias ocasiones sus intentos previos de abandono as como sus principales situaciones
de riesgo y sus estrategias personales para hacerles frente. Despus de varios fracasos,
R.S.S. tena claro que volver a fumar un cigarrillo le llevara irremediablemente a una
recada, sin embargo, se resista a dejar de consumir hachs, creyendo que ste nunca
le llevara a ser de nuevo un fumador.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, R.S.S. acudi a todas las sesiones, a
pesar de que viva en una zona geogrfca bastante alejada de Santiago de Compostela,
donde se lleva a cabo el Programa para dejar de fumar. Cumpli estrictamente con el
horario y con la realizacin de todas las tareas, especialmente con la deteccin de los
estmulos antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar (tabaco y hachs).
Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de R.S.S. podemos concluir
que, en este caso, el consumo de cannabis no impidi el logro de la abstinencia ni
su mantenimiento a corto, medio y largo plazo. Sin embargo, es importante sealar
la importancia de intervenir simultneamente en el abandono de ambas sustancias.
El Programa para dejar de fumar consta de varios elementos para el abandono del
tabaco que pueden ser aplicados tambin para el cese en el consumo de cannabis.
As, por ejemplo, en la primera fase, orientada a dejar de consumir cannabis, es
fundamental explorar las creencias y pensamientos distorsionados que tiene el
individuo acerca de su consumo, as como dar pautas para manejar adecuadamente
el sndrome de abstinencia. La tcnica de control de estmulos que se introduce en la
segunda sesin del tratamiento puede adaptarse al consumo de cannabis, detectando
aquellos estmulos antecedentes que llevan a su consumo, tal y como se hizo en el caso
de R.S.S. El entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada es el mismo para
ambas sustancias, si bien es fundamental detectar cules son las situaciones de riesgo
de cada fumador, dotndole de las herramientas necesarias para superarlas con xito.
Por ltimo, el seguimiento exhaustivo del fumador es un aspecto clave para prevenir
o remediar las recadas, tanto en el consumo de tabaco como en el de cannabis.
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10. Fumadora con
antecedentes de
depresin
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
El trastorno depresivo mayor aparece tipifcado en el DSM-IV-TR dentro de
los trastornos del estado de nimo (American Psychiatry Association, 2000) y se
caracteriza entre otros sntomas por un estado de nimo bajo la mayor parte del da,
casi cada da, durante al menos 2 semanas (ej., sentirse triste o vaco), una disminucin
acusada del inters o de la capacidad de experimentar placer (anhedonia), alteraciones
en el apetito o en el peso corporal, alteraciones en el sueo (insomnio o hipersomnia),
agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de energa, sentimientos de
inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados, disminucin de la capacidad de atender
o de concentrarse, o difcultades para tomar decisiones, y pensamientos recurrentes
sobre la muerte o ideacin suicida.
La depresin mayor tiene una prevalencia estimada entre el 10% y el 25% entre la
poblacin femenina, y entre el 5% y el 12% en poblacin masculina (APA, 2000), luego
las mujeres presentan, en comparacin con los hombres, una mayor probabilidad de
desarrollar episodios de depresin mayor en algn momento de su vida. Este tipo de
psicopatologa puede aparecer a cualquier edad, pero su inicio es ms frecuente entre
la adolescencia y los 39 aos de edad (Vzquez, Muoz y Becoa, 2000). Se trata de un
trastorno mental con una tasa de recada del 30% durante el primer ao, y aunque en
el 65-70% de los casos hay una completa remisin de los sntomas, aproximadamente
entre el 15% y el 35% de las depresiones tienen un curso crnico (Craighead, Hart y
Madsen 2000; Moerk y Klein, 2000).
Desde los aos 90 del pasado siglo XX hasta la actualidad se han publicado una
serie de estudios que han demostrado la relacin entre el consumo de tabaco y la
depresin (Becoa y Mguez, 2004; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991, 1993; Glassman,
Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990; Wilhelm, Wedgwood, Niven
y Kay-Lambkin, 2006). Se estima que, en muestras clnicas, de un 22% a un 61% de
los fumadores han padecido un trastorno depresivo alguna vez en la vida, comparado
con el 17% de la poblacin general (Wilhem et al., 2006). Estudios ms recientes,
como el de Pasco, Williams, Jacka, Ng, Henry, Nicholson et al. (2008), concluyen
que el consumo de tabaco es un factor de riesgo para la depresin. Actualmente se
parte de que fumar y depresin tienen un componente hereditario, por lo que se est
estudiando la predisposicin gentica como factor comn que explicara la relacin
entre ambos trastornos (Brody, Hamer y Haaga, 2005).
La mayora de las investigaciones realizadas hasta el momento coinciden en
sealar que las personas con historia de trastorno depresivo tienen una mayor
probabilidad de ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores
difcultades para abandonar el consumo de tabaco y un mayor riesgo de sufrir
alteraciones en el estado de nimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski,
1992; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Leventhal,
Kahler, Ray y Zimmerman, 2009; Schmitz, Kruse y Kugler, 2003). Adems, algunos
estudios concluyen que tanto la historia de depresin mayor como padecer sntomas
depresivos se asocian a un mayor fracaso para dejar de fumar (Anda, Williamson,
Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler,
Stetner, Tipp y Johnson, 1990).
A su vez, algunos de estos fumadores cuando dejan de fumar presentan mayores
niveles de afecto negativo durante el sndrome de abstinencia (Covey, Glassman y
Stetner, 1997) y tienen una mayor probabilidad de recaer (Kinnunen, Doherty, Militello
y Garvey, 1996). Investigaciones previas han demostrado que incluso niveles bajos de
sintomatologa depresiva pueden asociarse a difcultades para dejar de fumar y a una
mayor persistencia de la dependencia de la nicotina (Berlin y Covey, 2006; Hitsman,
Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Niaura, Britt, Shadel, Goldstein, Abrams
y Brown, 2001). La aparicin de afecto negativo al dejar de fumar puede deberse al
hecho de que, aunque la nicotina acta como antidepresivo y ansioltico en el sistema
nervioso central al modular la funcin de las vas involucradas en la respuesta al
estrs, la ansiedad y la depresin, su consumo crnico provoca una neuroadaptacin
cerebral (aumento de los receptores nicotnicos pero menor funcionamiento de los
mismos) lo que aumenta la ansiedad y la depresin cuando se deja de fumar (Gurrea
y Pinet, 2004).
Por lo que respecta a la infuencia de la relacin entre depresin mayor y xito de
la intervencin teraputica para dejar de fumar no existen resultados concluyentes.
Algunos estudios, como los de Anda et al. (1990) y Glassman et al. (1990) encontraron
que la historia de depresin mayor era una variable predictora de fracaso para
dejar de fumar; en cambio, autores como Hitsman, Borrelli, McChargue, Spring
y Niaura (2003), en un metaanlisis de quince estudios, encontraron que las
209 Fumadora con antecedentes de depresin
tasas de abstinencia, a corto y a largo plazo, no diferan entre fumadores con y sin
antecedentes de depresin. En el estudio de Vzquez y Becoa (1999) se encontr que
la sintomatologa depresiva era una variable predictora negativa de la abstinencia a los
12 meses, pero no al fnal del tratamiento, luego no era necesario aadir al protocolo
de tratamiento ningn componente especfco sobre los sntomas afectivos, pues stos
no alteraban el resultado de la intervencin teraputica.
Por todo esto es fundamental detectar en primer lugar a aquellos fumadores
que han padecido algn episodio depresivo en el pasado y/o que lo padecen en el
momento de comenzar el tratamiento para dejar de fumar, en la medida en que pueden
experimentar un repunte de la sintomatologa al interrumpir el consumo de tabaco.
En segundo lugar, debemos prestar atencin a aquellos fumadores sin historia previa
de depresin que pueden caer en un cuadro depresivo al dejar de fumar, por el efecto
antidepresivo de la nicotina, como se ha comentado anteriormente. Es un aspecto
clave, por tanto, la evaluacin de la sintomatologa depresiva antes de comenzar el
tratamiento, al fnalizar el mismo y en los seguimientos, pues existe evidencia de
que los individuos que experimentan sntomas depresivos al dejar de fumar tienen
menores porcentajes de abstinencia en los seguimientos y sufren ms recadas (Killen,
Fortmann, Schatzberg, Hayward y Varady, 2003).
A continuacin, presentamos el caso de una fumadora, que demanda tratamiento
psicolgico para dejar de fumar y que ha padecido un trastorno depresivo mayor.
DESCRIPCIN DEL CASO
L.C.F. contact telefnicamente con la Unidad de Tabaquismo los primeros
das del mes de septiembre de 2007, solicitando tratamiento psicolgico para dejar
de fumar para ella y para su marido. Se trataba de una mujer de 35 aos, casada
y con dos hijos pequeos, que trabajaba como personal sanitario. Deseaba dejar de
fumar fundamentalmente por motivos de salud y por el temor que le producan las
enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Por su profesin, estaba en continuo
contacto con personas enfermas a consecuencia del consumo de tabaco, lo que supona
un recordatorio diario de que deba dejar de fumar.
Evaluacin
A fnales de ese mismo mes, L.C.F. acudi con su marido a la evaluacin
pretratamiento, en la que tras explicarle nuevamente en que consista el tratamiento
para dejar de fumar y tras la frma del consentimiento informado, se le administraron
varios instrumentos de evaluacin. En esta primera entrevista se recogieron los
datos contemplados en el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994),
cuyo objetivo fundamental es recabar informacin sobre el historial de fumador de la
persona. L.C.F. fumaba una media de 25 cigarrillos diarios de la marca Chesterfeld
Classic Red (0,8 miligramos de nicotina). En el curso del ltimo ao lleg a fumar
30 cigarrillos con motivo de una salida nocturna. Prob su primer cigarrillo a los 16
aos, pero no comenz a fumar de manera regular hasta los 20, luego llevaba 15 aos
fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo,
fumndolo casi todo.
L.C.F. viva con su marido, fumador, que tambin acude al programa para dejar de
fumar, y con sus hijos pequeos.
Al preguntarle por intentos previos de abandono, coment que durante sus dos
embarazos logr estar abstinente 18 meses en cada uno de ellos. Su ltimo intento
serio de dejar de fumar se produjo en el ao 2005, cuando logr estar 3 meses
abstinente con ayuda de terapia sustitutiva (parches de nicotina). Cree que fumar
cigarrillos afecta muchsimo a su salud y su mdico de referencia le haba sugerido
alguna vez que dejase de fumar.
Entre sus principales problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco
destacaban las varices, agravadas por su profesin en la que tena que estar muchas
horas de pie, la mala circulacin en piernas y brazos, y cefaleas al menos una vez por
semana. Frecuentemente padeca fatiga y secreciones mucosas, adems de tos y mal
aliento. Presenta adems hipertiroidismo.
L.C.F. no suele consumir alcohol, nicamente si sale por la noche con su marido
durante el fn de semana, pudiendo llegar a tomar como mximo 2 cervezas, 2 copas
de vino y 3 4 combinados. Adems consume una media de 2 cafs diarios. No existe
consumo de sustancias ilegales.
Su deseo de dejar de fumar en el momento de acudir al programa es alto,
puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo). Sin embargo, no tiene claras
sus expectativas respecto al tratamiento pues no conoce a nadie que haya dejado de
fumar con el programa. Aunque tena intencin de dejar de fumar en los prximos
30 das, no haba dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el ao previo,
lo que la situaba en el estadio de cambio de contemplacin (Prochaska, Norcross
y DiClemente, 1994). Obtuvo una puntuacin de 8 en el Test de Fagerstrm de
Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm,
1991), lo cual indica que L.C.F. es dependiente de la nicotina. Cumple tambin 5 de
los 7 criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia,
deseo persistente y esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo,
emplear mucho tiempo en el consumo de la sustancia y continuar fumando a pesar de
tener conciencia de que el consumo de tabaco le ha causado problemas psicolgicos
o fsicos).
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0,72
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0,29
1,17
0,47
0,87
0,40
0,45
0,25 0,21
0,51
L.C.F. Muestra poblacin normal, baremo
0,60
L.C.F. tiene antecedentes de depresin desde hace un ao y medio, habiendo
estado 6 meses de baja laboral por este motivo. Recibi tratamiento farmacolgico
(medicacin antidepresiva) y psicolgico, pero en el momento de acudir al tratamiento
para dejar de fumar le haban dado el alta teraputica haca dos meses. La causa
fundamental de la depresin, segn ella, fue el estrs laboral y los problemas familiares
derivados del mismo. Obtuvo una puntuacin de 9 en el Inventario de Depresin de
Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y una puntuacin de 7 en el Cuestionario de
Evaluacin de Sintomatologa Depresiva (CES-D, Radloff, 1977), que indican ausencia
de sintomatologa depresiva en el momento de comenzar el tratamiento psicolgico
para dejar de fumar. Mientras que en el STAI estado se sita en el centil 15, en el STAI
rasgo (centil 55) se sita ligeramente por encima de la media de la poblacin general
(Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Respecto a su consumo de alcohol, L.C.F.
obtuvo una puntuacin de 4 en el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y
Grant, 1993), lo que indica que no existen consumos de riesgo de alcohol.
Su puntuacin en la Escala de autoefcacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es
de 24 (en un rango de 0 a 36). Afrma tener bastante urgencia en todas las situaciones
presentadas (cuando est preocupada por posibles desgracias, cuando est tensa,
cuando se siente enfadada, cuando est furiosa, etc.).
Respecto a sus puntuaciones en el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Sntomas
Revisado; Derogatis, 2002), que evala el malestar subjetivo del sujeto, L.C.F. se sita
en poblacin tmporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior
al de la poblacin general, destacando fundamentalmente en hostilidad, psicoticismo,
somatizacin, obsesin-compulsin e ideacin paranoide (ver fgura 1).
Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R y comparacin con
las puntuaciones del baremo de la poblacin normal del
cuestionario.
Se evalu adems su nivel de monxido de carbono (CO) en aire espirado,
obtenindose una cifra de 11 partculas por milln (ppm) mediante el Micro IV
Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). Como es
habitual en el protocolo de tratamiento, la validacin bioqumica del consumo de
cigarrillos se repiti en las sesiones de tratamiento y en las de seguimiento.
Por lo que respecta a la evaluacin de los trastornos de personalidad, se administr
el Inventario Clnico Multiaxial de Millon, versin II (MCMI-II; Millon, 1999). L.C.F.
obtuvo una puntuacin tasa base (TB) por encima de 74 en la escala histrinica (TB =
81), lo que indica sospecha de presencia de este trastorno de personalidad.
Nos encontramos por tanto, con una mujer joven, fumadora de 25 cigarrillos
diarios, con problemas de salud provocados por el consumo de tabaco y que acababa
de ser dada de alta tras sufrir un trastorno depresivo mayor.
disponibilidad horaria para acudir a las seis sesiones de tratamiento, a lo que L.C.F.
solicit ser tratada conjuntamente con su pareja. Se le proporcionaron adems varios
autorregistros con el fn de registrar y luego poder analizar en profundidad su conducta
de fumar. En esos autorregistros se recoge informacin diaria acerca del nmero de
cigarrillos fumados, la hora en que se fuma cada uno, el placer que le provoca (en
una escala de 0 a 10) y la situacin en la que se encuentra en ese momento. Estos
autorregistros son fundamentales para el diseo del tratamiento de cada fumador,
y son analizados en profundidad durante las sesiones. L.C.F. realiz un total de 10
das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su
conducta hasta que consigui dejar de fumar. No se produjo ningn problema en la
cumplimentacin de los autorregistros a lo largo del tratamiento.
Tratamiento
A L.C.F. se le aplic el tratamiento psicolgico Programa para dejar de fumar
(Becoa, 1993, 2007), durante 6 sesiones, a razn de una sesin por semana. Este
tratamiento cognitivo-conductual consta de los siguientes elementos: contrato de
tratamiento, autorregistros y representacin grfca diaria del consumo de cigarrillos,
informacin general sobre el tabaco y los fumadores, reduccin gradual de la ingesta
de nicotina y alquitrn, control de estmulos, entrenamiento en estrategias para no
padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fsiolgico del consumo
de cigarrillos mediante la medicin de monxido de carbono en aire espirado en
cada sesin y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (asertividad,
solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la
ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comienzo de cada sesin se le entreg a L.C.F. una hoja con las tareas a realizar
cada semana. En la primera sesin se adjunta adems una grfca en la que el
fumador debe representar su consumo diario de cigarrillos, para ver la evolucin del
mismo semana a semana. A continuacin se recogieron los autorregistros realizados
por L.C.F. durante los das previos para establecer la lnea base de consumo (una
media diaria de 20 cigarrillos) y se evalu su nivel de monxido de carbono. En esta
primera sesin obtuvo un CO de 20 ppm (haba fumado 19 cigarrillos, el ltimo haca
15 minutos).
En esta sesin L.C.F. seal como pros para dejar de fumar la salud y el ser un buen
ejemplo para sus hijos, adems de la necesidad de sentirse liberada del tabaco. Como
contras seala que utiliza el tabaco como herramienta psicolgica ante situaciones de
preocupacin y de estrs laboral, adems de resultarle muy placentero cuando sale
con su marido algn fn de semana a tomar una copa.
Durante la primera sesin del tratamiento es fundamental entrenar al fumador
en la identifcacin de los antecedentes y los consecuentes de su conducta de fumar,
tarea que se basa en los autorregistros realizados cada semana. Se le explic adems
la importancia de sealar aquellos momentos en los que hubiese algn estado de
nimo relevante (tristeza, enfado, aburrimiento, etc.) as como los consecuentes de
la conducta de fumar (disminucin de la ansiedad, aumento del placer, eliminacin
del sndrome de abstinencia, etc.). L.C.F. seal como consecuentes negativos de
fumar el olor corporal y el olor a tabaco en su ropa, la sensacin de fatiga y ahogo al
realizar un esfuerzo fsico y la culpabilidad por esconderse de sus hijos para fumar y
dejarlos solos, por ejemplo mientras desayunaban. En esta primera sesin, y viendo
lo importante que son los nios, tanto para L.C.F. como para su marido, se dedicaron
5 minutos a hablar del riesgo que corren los fumadores pasivos y el buen ejemplo
que sern ambos progenitores cuando dejen de fumar. Por su profesin, L.C.F. tiene
claro que no quiere padecer ninguna enfermedad grave provocada por el consumo
de tabaco y es su motivo fundamental para abandonar el consumo de tabaco en ese
momento.
Dado el conocimiento de L.C.F. sobre los efectos de tabaco en la salud y los
benefcios de dejar de fumar, se coment este aspecto brevemente, proporcionndole
material por escrito al respecto (extrado de Becoa, 2007).
Se le explic adems cmo realizar la representacin grfca diaria del consumo de
cigarrillos, as como la importancia de colocarla en un lugar visible de su domicilio. El
fn ltimo de la representacin grfca es que el fumador observe su evolucin semana
a semana; en el caso especfco de L.C.F. la grfca sirvi adems para involucrar a sus
hijos en el tratamiento, al dedicar unos minutos al fnal del da a cumplimentarla con
ellos.
En esta primera sesin, se hizo especial hincapi en la importancia de comunicar
a las personas que le rodean (familiares, amigos, compaeros de trabajo), que va a
dejar de fumar en un plazo mximo de 30 das. Esta tarea facilita la implicacin activa
del fumador en el tratamiento y sirve para identifcar las principales fuentes de apoyo
social con que cuenta cada persona. Estas personas sern fundamentales en el logro
y el mantenimiento de la abstinencia. En el caso de L.C.F., todo su entorno sabe que
est acudiendo a un tratamiento psicolgico para dejar de fumar y cuenta con total
apoyo por parte de sus familiares y amigos.
A continuacin, y con el objetivo de ir reduciendo la dependencia fsiolgica de
la nicotina de L.C.F., se le propuso un cambio de marca de cigarrillos, reduciendo el
contenido de nicotina y alquitrn en un 30% menos hasta la siguiente semana. As,
a partir del da siguiente y hasta la segunda sesin, tendra que fumar Chesterfeld
Classic Blue (0,6 miligramos de nicotina) y un mximo de 15 cigarrillos diarios. Se
comenta con ella en qu lugar va a comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a
un estanco por la difcultad de encontrar este tipo de marcas ms bajas en nicotina
en las mquinas expendedoras. Se recalca que a partir de ese da no puede fumar otra
marca que no sea la suya, por lo que no puede aceptar ofrecimientos de cigarrillos
ni pedirlos en caso de quedarse sin tabaco. Adems, deba dejar el ltimo tercio del
cigarrillo sin fumar, reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la
boca slo para fumarlo.
Por ltimo y antes de dar por terminada la primera sesin, se recapitularon todas
las tareas propuestas, se le entregaron nuevos autorregistros para esa semana y se le
indic que prestase especial atencin a aquellas situaciones o a aquellos estados de
nimo ante los que sola fumar ms o en las que senta mayor placer.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin evaluamos nuevamente el nivel de monxido de
carbono, que fue de 21 ppm, haba fumado 7 cigarrillos (el ltimo haca 20 minutos).
Se recogieron los autorregistros realizados durante toda la semana y se le entregaron
otros nuevos.
L.C.F. haba respetado el tope diario de cigarrillos indicado por el terapeuta (15
cigarrillos diarios como mximo) casi todos los das de la semana, excepto el sbado
en el que fum 18 cigarrillos. Tal y como haba comentado ella misma, aquellos fnes
de semana en los que sala con su marido a tomar una copa incrementaba el consumo
de tabaco respecto a un da normal. Sin embargo, si comparamos ese consumo con el
que sola tener un da como ese en las semanas anteriores, donde poda llegar a fumar
30 cigarrillos, L.C.F. se senta realmente satisfecha.
Se analizaron cules haban sido las principales difcultades de la semana y el
cumplimiento del resto de tareas propuestas (representacin grfca, habituacin a la
nueva marca de tabaco, lectura de los aspectos bsicos sobre el tabaco y los fumadores,
revisin de pros y contras para dejar de fumar, no aceptar ofrecimientos, dejar un
tercio del cigarrillo sin fumar, etc.).
Analizamos tambin cmo result el cambio de marca de cigarrillos. Tal y como
se le haba comentado en la sesin anterior se adapt sin ningn problema a la nueva
marca. Los dos primeros das not que el cigarrillo era ms suave y que se consuma
ms rpidamente que antes, pero enseguida se acostumbr al nuevo sabor. En esta
segunda sesin vuelve a realizarse un cambio de marca de cigarrillos que debe empezar
a fumar a partir del da siguiente a la sesin, concretamente se le indica que fume
Winston Subtle Silver o Gold Coast White (0,4 miligramos de nicotina) y se le marca
como tope mximo 10 cigarrillos al da, incluyendo el sbado si hay salida nocturna.
Al no haber tenido problemas en dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, a partir del
da siguiente L.C.F. debe dejar sin fumar la mitad del cigarro.
Por lo que respecta a la representacin grfca de los cigarrillos fumados
diariamente, L.C.F. dijo que le era de gran ayuda a la hora de percibir objetivamente
lo que fumaba, y que haber implicado a sus hijos en esa tarea, le animaba a seguir
reduciendo, al observar un descenso importante de su consumo desde antes de
comenzar el tratamiento hasta ese momento.
En esta sesin se prest especial atencin al anlisis de los antecedentes y los
consecuentes de la conducta de fumar de L.C.F. Los antecedentes que provocaban
la conducta de fumar eran: despus de desayunar y mientras lo hacan sus hijos,
antes de entrar a trabajar, haciendo la comida, hablando por telfono, en el coche,
esperando, estar aburrida, cuando estaba tensa en el trabajo, cuando tena hambre,
cuando tomaba caf o alcohol y cuando estaba enfadada. Como consecuentes
positivos aparecan la disminucin de la tensin, el enfado y la sensacin de hambre y
el sentimiento de que poda afrontar ms efcazmente las situaciones difciles. L.C.F.
seal como consecuentes negativos los riesgos que supona fumar para su salud, el
mal olor corporal (algo que sus hijos le recordaban continuamente), el sentimiento de
culpabilidad por escaparse de sus hijos para fumar, y la sensacin de ser dbil y no
ser capaz de dejarlo.
Partiendo del anlisis minucioso de los estmulos antecedentes y consecuentes de
la conducta de fumar de L.C.F., se introdujo la tcnica del control de estmulos, con
el objetivo de reducir progresivamente el nmero de seales o de indicios asociados
con fumar. Como hemos visto, L.C.F. fumaba ante determinadas situaciones y ante
determinados estados de nimo, por lo que a partir de esta sesin comenzamos a
restringir el consumo de cigarrillos en alguna de esas situaciones. De modo concreto,
empezamos por aquellas que le resultaban ms fciles: no fumar en el coche, no
fumar paseando y eliminar dos cigarrillos durante su turno de trabajo. En esta sesin
se le indica adems que retrase el primer cigarrillo del da 15 minutos, proponindole
que lo fume una vez que haya desayunado con sus hijos y cuando stos se hayan ido
ya al colegio.
Se le sugirieron una serie de actividades para manejar el sndrome de abstinencia
de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente, tomar zumos, reducir
el consumo de alcohol y caf, etc. Tras explicarle la relacin entre la realizacin de
ejercicio fsico y la mejora del estado de nimo, se le recomend que incrementase
la actividad fsica, intentando que fuese lo ms placentera posible (ej., montar en
bicicleta con su marido y sus hijos durante el fn de semana, ir a caminar con su mejor
amiga, apuntarse a clases de natacin con su hijo pequeo, etc.). Indicamos tambin
a L.C.F. cmo realizar unos sencillos ejercicios de respiracin profunda, que podran
serle tiles en esas situaciones de estrs en el trabajo.
Por lo que respecta a la dependencia social, se hizo un breve comentario de las
reacciones que percibi acerca del apoyo o no de los que la rodean al abandono del
tabaco. En general todo su entorno mostr una actitud positiva ante la decisin de
L.C.F. de dejar de fumar, fundamentalmente sus hijos y sus padres. Al acudir adems
con su marido al tratamiento confaba en ser capaz de dejar de fumar en las siguientes
semanas. Le recomendamos que siguiese analizando las reacciones de la gente, por
ejemplo de sus compaeros de trabajo, al ver que iba restringiendo las situaciones en
las que fumaba.
Finalmente, se hizo un repaso de todo lo expuesto, resolviendo algunas dudas, y
quedamos para la siguiente sesin.
Tercera sesin
Al comienzo de esta sesin evaluamos el nivel de monxido de carbono, que fue de
11 ppm. L.C.F. haba fumado 7 cigarrillos a lo largo del da, el ltimo haca 5 minutos.
Se recogieron los autorregistros y le entregaron varios nuevos para que los rellenara
en la semana siguiente. Al igual que durante la semana anterior, haba respetado el
tope de cigarrillos acordado con el terapeuta, si bien not ms el cambio de marca y
los dos primeros das fum 13 y 11 cigarrillos respectivamente. No obstante, a partir
de ese momento comenz a acostumbrarse a los nuevos cigarrillos. Se record en este
momento la importancia de las tcnicas para controlar la compensacin nicotnica
(dejar la mitad del cigarrillo sin fumar, hacer caladas menos profundas, etc.).
L.C.F. se mostr muy satisfecha al ver cmo haba descendido el nivel de CO
respecto a la semana anterior, aun cuando su consumo ese da haba sido el mismo
(en cuanto al nmero) que el de la segunda sesin, lo cual corrobor la importancia
de fumar una marca con bajo contenido en nicotina y el dejar los cigarrillos por la
mitad.
L.C.F. inform tambin de que haba experimentado una ligera mejora de sus
dolores de cabeza, algo que anteriormente le suceda con una gran frecuencia e
intensidad y que afectaba a su estado de nimo.
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5
15
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25
30
Continuamos la sesin analizando cmo haba puesto en prctica las reglas que se
le haban indicado para reducir la dependencia del tabaco. As, L.C.F. fum el primer
cigarrillo del da antes de llegar al trabajo, lo cual supona una gran satisfaccin para
ella al poder compartir el desayuno con sus hijos sin sentirse culpable por dejarlos
solos para ir a fumar al garaje. Respecto a las situaciones no tuvo ningn problema
en las tres escogidas, de hecho, en los descansos del trabajo en los que ella haba
decidido no fumar, sustituy esos cigarrillos por una botella de agua y una pieza
de fruta, aspecto que fue reforzado por el terapeuta. En este punto del tratamiento,
L.C.F. decidi eliminar otras dos situaciones: en el trabajo y en casa. A partir del
da siguiente nicamente podra fumar en la calle o cuando sala a tomar algo. Para
hacer frente a estas situaciones se le record la importancia de poner en prctica los
ejercicios de respiracin profunda, el beber un vaso de agua a pequeos sorbos o el
distraerse durante unos segundos hasta que disminuyesen las ganas de fumar.
Para esta semana tena que limitar su consumo a 7 cigarrillos diarios de una
nueva marca, concretamente R1 Rojo (0,2 miligramos de nicotina). Tena tambin
que retrasar 15 minutos los cigarrillos de despus de comer y de cenar (siempre que
comiese o cenase fuera de casa). Se vuelve a enfatizar la importancia de continuar
cubriendo los autorregistros y la representacin grfca para ver la evolucin de su
conducta de fumar desde el comienzo del tratamiento (ver fgura 2).
los seguimientos.
En lo concerniente a la dependencia social, L.C.F. hizo un breve comentario
respecto al apoyo que estaba recibiendo en su medio laboral. Contrariamente a lo que
sus compaeros fumadores esperaban, no se aisl de ellos sino que sigui realizando
los descansos en su compaa, aprovechando esos momentos para reafrmar su
decisin de dejar de fumar y llevando a cabo hbitos ms saludables, como comer una
fruta o beber agua.
En esta tercera sesin se introdujo un nuevo componente: el tema del control del
peso. Este aspecto preocupa fundamentalmente a las mujeres fumadoras, sobre todo
por la creencia errnea de que todo aquel que deja de fumar engorda. Se debati con
L.C.F. dicha creencia, y aunque no era un aspecto que le preocupase por el momento,
se le dieron algunas pautas por escrito para el control del peso.
Antes de fnalizar la sesin se le plante la posibilidad de acudir sin fumar a la
siguiente sesin, propuesta muy bien acogida por L.C.F., que manifest sentirse
preparada para dejar de fumar a partir de la cuarta sesin de tratamiento.
Por ltimo, se hizo un repaso de todo lo expuesto, se contest a las dudas
que surgieron durante la sesin y se concert la cita para la siguiente sesin de
tratamiento.
Cuarta sesin
Tras siete das desde la ltima sesin, L.C.F. acudi de nuevo al tratamiento sin
haber fumado desde el da anterior. Se aprovech esta situacin para comentar las
sensaciones que tena, cmo haba estado en su primer da de trabajo sin fumar, qu
le haban dicho sus hijos, etc. L.C.F. valor el intento muy positivamente, afrmando
que haba sido ms fcil de lo que pensaba, pero manifest cierta preocupacin por
cmo conseguira mantener la abstinencia los siguientes das. Despus de reforzarla
por lo que haba logrado, se dedicaron unos minutos a tranquilizarla y a comentarle
varias estrategias tiles para no recaer.
La sesin continu con el anlisis de la semana anterior, en la que L.C.F. haba
respetado el tope acordado con el terapeuta todos los das de la semana, incluso
aunque sali el sbado con su marido y unos amigos. La estrategia puesta en marcha
en esa situacin de riesgo fue la de no beber alcohol, adems de sentarse al lado de
sus amigos no fumadores y de pensar en todo lo positivo que haba logrado hasta el
momento. Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono,
que fue de 3 ppm. Este aspecto alegr enormemente a L.C.F. por lo que se consolid
su intencin de continuar abstinente hasta la cuarta sesin. En ocasiones, el pensar
muy a largo plazo (no voy a volver a fumar nunca ms) genera una sensacin de
angustia en la persona que ha dejado de fumar, por lo que se suele recomendar que
piense ms a corto plazo, da a da, y que analice detenidamente todos los benefcios
que ha alcanzando desde que dej de fumar as como las consecuencias negativas que
supondra volver a consumir tabaco.
El principal temor de L.C.F. en esta sesin era cmo enfrentarse a las salidas noc-
turnas con su marido, que an no haba conseguido dejar de fumar y sus amigos.
Tomando como referencia algunas de las cosas que haba puesto en prctica el sbado
anterior se dedicaron 5 minutos de la sesin a la elaboracin de una lista con aquellas
estrategias tiles para controlar el deseo de fumar: beber agua u otra bebida sin alco-
hol, evitar los sitios muy cargados de humo, realizar inspiraciones profundas, pensar
en los benefcios de dejar de fumar, etc. Se aprovech este aspecto para introducir la
tcnica de solucin de problemas, poniendo como ejemplo una salida nocturna. As
mismo se recalc la idea de que el fn ltimo del tratamiento era que consiguiese au-
tocontrol sobre su conducta, algo que haba logrado durante las semanas anteriores,
y que a continuacin seguiramos trabajando para mantener la abstinencia. Recorda-
mos cmo antes de comenzar el tratamiento fumaba un cigarrillo tras otro, sin ningn
tipo de control, y con la sensacin de que la nicotina la dominaba. Segn fue avan-
zando el tratamiento no slo redujo drsticamente el consumo y la dependencia de la
nicotina, sino que haba sido capaz de controlar su conducta de fumar hasta el punto
de cumplir con el acuerdo al que haba llegado con el terapeuta de acudir abstinente
a la cuarta sesin.
En esta sesin se introdujo tambin la distincin entre cada y recada, una creen-
cia errnea ampliamente extendida entre los fumadores. Pedimos a L.C.F. que re-
fexionase sobre la diferencia entre cada y recada y sus creencias respecto a esta
cuestin.
Para fnalizar la sesin se comentaron algunos de los aspectos positivos que haba
notado en los ltimos das en los que haba fumado mucho menos que antes, siendo
los ms destacados la disminucin de la intensidad y la frecuencia de sus dolores de
cabeza y que tena una mayor resistencia en el trabajo, al no dolerle tanto las piernas.
Destacaba adems la mejora en el sentido del gusto y del olfato. Como nico aspecto
negativo seal que expectoraba mucho ms que antes, por lo que el terapeuta le
explic que eso constitua un claro indicio de que su cuerpo empezaba a recuperarse.
Cuando era fumadora tena atrofadas algunas funciones de sus rganos vitales, sobre
todo de sus pulmones, y ahora haba comenzado el proceso de limpieza de su sistema
respiratorio. Se enfatiz que no se trataba ni mucho menos de un sntoma de empeo-
ramiento fsico, sino de una sensacin desagradable pasajera.
Finalmente se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente
semana y se qued con ella para la prxima sesin de tratamiento.
Al comienzo de cada sesin se evalu el nivel de monxido de carbono, que fue de
2 y 0 ppm respectivamente.
En la quinta sesin, L.C.F. se mostr muy satisfecha por haber pasado la semana
sin complicaciones, aunque se quej de que su marido an no haba dejado de fumar
y el olor de tabaco le resultaba muy molesto en casa. En este momento se coment
que cada fumador tena su propio ritmo en el proceso de abandono del tabaco, y que
ella aunque constitua un buen ejemplo para su marido, deba animarlo en vez de
presionarlo.
Las dos ltimas sesiones del tratamiento se dedicaron fundamentalmente al
mantenimiento de las ganancias teraputicas. En ambas sesiones se comentaron
algunas sensaciones que poda percibir los primeros das sin fumar: sentir que le faltaba
algo, ganas de fumar, sequedad en la boca, mayor expectoracin, etc. Se analizaron
adems algunas de las creencias errneas ms extendidas entre las personas que
intentan dejar de fumar: empeora la salud?, se vuelve uno ms ansioso o nervioso?,
se vuelve una persona rara o excntrica?, disminuye la concentracin?, si uno
fuma un cigarrillo, vuelve a recaer y a ser de nuevo un fumador?
Respecto a las ganas de fumar o tentaciones, se recalc como con el paso de las
semanas, L.C.F. haba sufrido cambios en su necesidad de fumar, de modo que ahora
esas tentaciones se limitaban a unas pocas situaciones y duraban escasos segundos. La
recomendacin del terapeuta fue que en esas situaciones lo que deba hacer era pensar
que podra superar ese pequeo intervalo de tiempo sin fumar ya que desaparecera
en unos pocos segundos, como si se tratase de una ola. Una vez superada esa tentacin
desapareceran sus ganas de fumar casi sin darse cuenta. No obstante, si esto no fuese
sufciente, contaba con una serie de estrategias tiles, como la respiracin profunda,
para controlar las ganas de fumar.
Durante estas dos sesiones se enfatizaron las mejoras fsicas que haba
experimentado, si bien ella manifest en la sexta sesin que haba empeorado
su estado de nimo respecto al comienzo de tratamiento, y as lo confrmaron sus
puntuaciones en el BDI-II (21) y en el CES-D (38). Se la tranquiliz dicindole que
se trataba de algo frecuente en personas que, como ella, haban sufrido depresin y
se le recomend que en caso de seguir encontrndose as en las siguientes semanas,
acudiese de nuevo a su psiquiatra y psiclogo de referencia.
Al fnal del tratamiento, L.C.F. cumpliment el Cuestionario de evaluacin de fnal
del tratamiento (Becoa, 1994), en el que se incluyen varios tems acerca del estatus
de fumador, el apoyo social recibido por parte de los que le rodean para dejar de
fumar, mejora fsica y psicolgica, la escala de sntomas de abstinencia del tabaco de
Hughes y Hatsukami (1986) y la confanza en mantenerse sin fumar en los prximos
6 meses, en una escala de 0 a 10, que en su caso fue de 8. Por lo que respecta a los
sntomas de abstinencia, L.C.F. seal que en la ltima semana haba notado a
veces el deseo de un cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o tensin, impaciencia,
intranquilidad, difcultades para concentrarse y dolor de cabeza. Los sntomas de
mayor intensidad fueron sentirse deprimida, hambre excesiva, aumento del apetito y
somnolencia. Como se coment en la introduccin estos sntomas son caractersticos
del episodio depresivo mayor, pero pueden deberse tambin a la falta de nicotina en el
sistema nervioso central, por lo que es conveniente vigilar la evolucin del individuo
durante los siguientes das, y en caso de que no mejore, y conociendo la existencia de
antecedentes depresivos como en el presente caso, intervenir sobre la sintomatologa
depresiva. En el caso de L.C.F., dado que tena a sus profesionales de salud mental de
referencia, se le recomend solicitar nuevamente cita con ellos en caso de no remitir
los sntomas depresivos en los das sucesivos.
En la ltima sesin, L.C.F. llevaba 15 das abstinente, y a pesar de su bajo estado de
nimo, refri sentirse enormemente satisfecha por haber conseguido dejar de fumar.
El haber contado con el apoyo de todos los que le rodean, incluido el de su marido
que tambin haba dejado de fumar, fue un aspecto fundamental en el desarrollo y el
resultado de la intervencin clnica.
Para fnalizar la sesin, se le felicit por haber conseguido la abstinencia y se le
anim de cara al futuro, haciendo especial hincapi en la importancia de la adaptacin
progresiva a la sensacin de ser una no fumadora. Por ltimo, se acord la fecha del
primer seguimiento.
Seguimientos
haber fnalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid la
abstinencia autoinformada mediante la evaluacin del monxido de carbono en aire
En el seguimiento de 1 mes, L.C.F. segua sin fumar (CO = 1), pero coment que
haba tenido una cada durante las festas navideas. Fum un cigarrillo un da
creyendo que le iba a gustar, pero le result tan desagradable que tras darle unas
caladas lo apag. Cuando le haban surgido tentaciones o impulsos a fumar los haba
controlado fcilmente esperando unos segundos hasta que desaparecan las ganas de
fumar. Esas tentaciones le surgieron casi siempre cuando fnalizaba una tarea o un
trabajo muy intenso, como una especie de premio.
Para ella, supona una comodidad estar sin fumar pues no tena que estar
pendiente de si tiene tabaco, si se puede fumar o no en ese sitio, ni escaparse
de sus hijos para fumar. Fsicamente se encontraba mucho mejor aunque haba
engordado 4 kilos (ms de lo que esperaba), por lo que se le dieron unas pequeas
indicaciones para solucionar este problema. Coment tambin que el psiquiatra le
haba recomendado retomar la medicacin antidepresiva, acompaada de sesiones
quincenales con su psiclogo. A pesar de su nimo deprimido estaba tranquila pues
saba que haba merecido la pena dejar de fumar y que en poco tiempo su estado de
nimo mejorara.
En el seguimiento de 3 meses, L.C.F. continuaba abstinente (CO = 0) y desde el
seguimiento anterior no haba tenido ninguna cada. Destac que ya no expectoraba
tanto como antes, no se fatigaba tanto, tena mejor sabor de boca, y que su estado de
nimo haba mejorado desde que haba retomado la medicacin antidepresiva. Para
ella, ser una ex-fumadora era sinnimo de orgullo y su confanza en mantenerse sin
fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 9 (de 0 a 10).
A los 6 meses, L.C.F. haba fumado 3 cigarrillos saliendo en dos ocasiones por la
noche; en las 3 semanas previas al seguimiento no haba fumado ningn cigarrillo
(CO = 0). Haba ganado unos 7 u 8 kilos desde que fnaliz el tratamiento, nico
aspecto negativo que destacaba de haber dejado de fumar. Las situaciones en las que
ms le costaba controlar sus deseos de fumar eran tomando caf en una cafetera y
saliendo por la noche. Se encontraba mejor psicolgicamente pues no dependa del
tabaco, se fatigaba menos al realizar ejercicio fsico y se senta muy orgullosa de ser
un buen ejemplo para sus hijos. Debido a los consumos puntuales que haba tenido se
hizo hincapi en la difcultad que supona mantenerse en un consumo bajo sin recaer
y en los aspectos negativos del tabaco. Su confanza en mantenerse sin fumar en los
prximos 6 y 12 meses fue de 9 (en una escala de 0 a 10).
En el seguimiento de 12 meses, L.C.F. haba vuelto a fumar puntualmente, la
ltima vez un cigarrillo 5 das antes del seguimiento (CO = 5). Desde la ltima vez
haba engordado 4 kilos ms (un total de 12 kilos desde que fnaliz el tratamiento),
aunque afrm que se deba a la medicacin antidepresiva que continuaba tomando.
Las situaciones en las que le costaba mantenerse sin fumar eran las mismas que al
principio (salidas nocturnas y problemas personales que afectaban a su estado de
nimo), por lo que se trabaj de nuevo con ella la solucin de problemas y las estrategias
para controlar las ganas de fumar. L.C.F. destac adems que le resultaba ms difcil
que antes mantenerse sin fumar ya que su marido haba recado y saba que poda
pedirle tabaco. Por ello, el terapeuta volvi a incidir en la importancia de no aceptar
ofrecimientos ni pedir cigarrillos a la gente de su alrededor, solicitando el compromiso
del marido a no darle tabaco. En este seguimiento se le volvi a administrar el CES-D
(27) y el BDI-II (24), en donde obtuvo puntuaciones altas que corroboraron su bajo
estado de nimo, tal y como ella verbaliz al comienzo del seguimiento (ver Tabla
1). Segn ella estaba pasando una mala racha personal por problemas familiares y
laborales, y continuaba en tratamiento por depresin. A pesar de todo, dejar de fumar
para L.C.F. haba sido un logro.
Tabla 1. Puntuaciones medias de L.C.F. en el BDI-II y el CES-D antes del
tratamiento, al fnal del tratamiento y en el seguimiento de los 12
meses.
Pretratamiento Final de tratamiento Seguimiento 12 meses
BDI-II 9 21 24
CES-D 7 38 27
Dos aos despus de haber fnalizado el tratamiento para dejar de fumar
contactamos nuevamente con L.C.F. para interesarnos por su evolucin. Desde
el ltimo seguimiento haba tenido alguna cada puntual con motivo de salidas
nocturnas, en las que nunca haba fumado ms de 3 cigarrillos. En la ltima ocasin
en la que haba fumado, al da siguiente not que le apeteca ms fumar que antes,
lo cual la asust por lo que no haba vuelto a fumar desde aquel entonces. En la
entrevista realizada coment adems que su estado de nimo era bueno y que ya no
reciba tratamiento para la depresin. Se siente orgullosa de lo que ha conseguido y
tiene claro que no desea volver a fumar nunca ms.
DISCUSIN
Tras la participacin en el tratamiento psicolgico para dejar de fumar durante
6 sesiones, L.C.F. que fumaba 25 cigarrillos al da de Chesterfeld Classic Red (0,8
miligramos de nicotina), dej de fumar el da que acudi a la cuarta sesin, siguiendo
la propuesta hecha por el terapeuta durante la sesin anterior. Consigui mantenerse
abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses, si bien sufri
durante ese tiempo varias cadas o consumos puntuales con motivo de salidas
nocturnas con su marido y amigos y por problemas familiares y laborales.
Por lo que respecta a su evolucin a lo largo del tratamiento, L.C.F. respet el
tope de cigarrillos indicado por el terapeuta en cada sesin, excepto en dos ocasiones.
En la primera de ellas, con motivo de una salida nocturna fum 3 cigarrillos ms
de lo indicado, y en la segunda, los dos primeros das tras el cambio de marca de
la segunda sesin increment ligeramente el consumo por encima de lo estipulado,
claro ejemplo de compensacin nicotnica. En ambos momentos se le dieron las
indicaciones oportunas para el manejo de situaciones de riesgo, como era en su caso
una salida nocturna, y para controlar el nmero mximo de cigarrillos que poda fumar
(realizacin de actividades para controlar el sndrome de abstinencia y disminuir las
ganas de fumar).
En el caso de L.C.F. fue especialmente importante que su marido acudiese
simultneamente al programa para dejar de fumar y que compartiesen una de las
razones ms importantes para abandonar el consumo de tabaco: ser buen ejemplo
para sus hijos y que su casa fuese un espacio libre del humo de tabaco. La participacin
de los hijos de L.C.F. en la tarea de representar grfcamente el consumo diario de
cigarrillos result muy benefciosa para ella, al ser reforzada por ellos por su evolucin
semana a semana.
Tal y como comentamos en la introduccin de este caso clnico, es importante
detectar a aquellos fumadores que han padecido en el pasado, o padecen en el
momento de acudir a tratamiento, un trastorno depresivo, por lo que se recomienda la
administracin de algn cuestionario de cribado, como el BDI-II o el CES-D, adems
de una entrevista clnica en la que se recabe toda la informacin posible al respecto.
En el caso de que el fumador presente sintomatologa depresiva en el momento de
comenzar el tratamiento psicolgico para dejar de fumar, debemos plantearnos la
intervencin conjunta de ambos trastornos, la depresin y la dependencia del tabaco.
En el caso clnico que se ha presentado, L.C.F. haba obtenido el alta teraputica dos
meses antes de acudir al Programa para dejar de fumar, y no presentaba sospecha
de depresin en la evaluacin pretratamiento, por lo que el desarrollo del protocolo
fue el habitual.
No obstante, debemos tener en cuenta el posible repunte de los sntomas
depresivos al dejar de fumar, un fenmeno frecuente en las personas que han padecido
depresin en el pasado, provocado por el cese del consumo de nicotina. El caso que
hemos presentado es un claro ejemplo de esto. Das despus de abandonar por
completo el consumo de cigarrillos, L.C.F. manifest un empeoramiento en su estado
de nimo, aspecto que se refejaba en su apariencia fsica y en su actitud durante
la ltima sesin. Afortunadamente, en este caso, L.C.F. sigui la recomendacin del
terapeuta de acudir de nuevo a su psiquiatra de referencia, y logr mantener ese
empeoramiento de su estado de nimo en un segundo plano, frente a los benefcios
fsicos obtenidos desde que haba dejado de fumar. Destacaba el hecho de que haban
mejorado sus dolores de cabeza, pues cada vez le aparecan con menos frecuencia y
con menos intensidad que antes de comenzar el tratamiento para dejar de fumar. Este
aspecto era muy importante para L.C.F. pues las cefaleas le impedan llevar un ritmo
de vida normal.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, L.C.F. acudi a todas las sesiones de
tratamiento as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario
establecido por el terapeuta. Respecto a la realizacin de las tareas, no tuvo difcultades
en ninguna de ellas, con la nica excepcin del mantenimiento del tope en esas
dos ocasiones que se han comentado. Durante la segunda sesin se le sugiri que
incrementase la actividad fsica con el fn de controlar las ganas de fumar y mejorar
su estado de nimo, pero debido a su horario laboral le era complicado seguir esta
indicacin de lunes a viernes, y nicamente poda realizar ms ejercicio fsico los
fnes de semana. Las intervenciones en el estilo de vida, tales como el incremento de
la actividad fsica, son especialmente tiles en las mujeres fumadoras, en la medida
en que aumenta el estado de nimo durante el sndrome de abstinencia y ayuda a
controlar la ganancia de peso al dejar de fumar.
Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de esta fumadora podemos
concluir que, en este caso, tener historia de depresin mayor no infuy directamente
en el cese del consumo de tabaco, tal y como han sealado estudios previos (Hitsman
et al., 2003; Vzquez y Becoa, 1999). Sin embargo, s se produjo un aumento del
afecto negativo al dejar de fumar (Covey et al., 1997) y una serie de cadas o deslices
que podran haber llevado a L.C.F. a una recada. En su caso, la existencia de otros
factores, como el apoyo social, el control por parte de su psiquiatra y psiclogo
de referencia, y los seguimientos realizados por los profesionales de la Unidad de
Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela, pudieron haber infuido
positivamente en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
En el caso de aquellos individuos con depresin actual que quieren dejar de fumar
ser til la incorporacin al protocolo de tratamiento de un componente especfco
para el manejo del afecto negativo. Sabemos que comparados con los fumadores que
nunca han padecido depresin, los fumadores con antecedentes de depresin mayor
informan de mayor afecto negativo y pensamientos automticos, lo cual indica el
valor potencial del tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Ante un caso como
el que se ha presentado son fundamentales las tcnicas de solucin de problemas, el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento y en apoyo social, manejo del estrs
(actividad fsica, relajacin, etc.) y el manejo del humor (Wilhem et al., 2006). Los
tratamientos psicolgicos integrados, dirigidos tanto a la depresin como al consumo
de tabaco, potencian el desarrollo de adecuadas habilidades de afrontamiento para
ambas condiciones, lo que contribuir al alivio de su malestar.
Tal y como hemos visto a travs del caso de L.C.F., aquellos fumadores que han
padecido o padecen depresin pueden benefciarse del tratamiento psicolgico para
dejar de fumar en la misma medida que los fumadores sin esta clase de psicopatologa,
si bien es fundamental prestar atencin al repunte o la exacerbacin de los sntomas
depresivos provocado por el descenso en la ingesta de nicotina, y plantearse en
algunos casos una intervencin teraputica ms intensiva. La evaluacin particular
de cada fumador determinar el diseo y el desarrollo del programa de tratamiento.
Es fundamental, por tanto, tener en cuenta condiciones tales como los trastornos
depresivos, ya que estn implicadas en el tratamiento, la recuperacin y la recada del
fumador (Wilhem et al., 2006).
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11. El tratamiento para
dejar de fumar en una
persona con trastorno de
angustia con agorafobia
Cesreo Barreiro Sorrivas
Sergas, Centro de Especialidades Coia,
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo (Pontevedra)
INTRODUCCIN
La asociacin entre trastornos mentales y del comportamiento y consumo de
tabaco est comenzando a considerarse a efectos de tratamiento de este ltimo.
Frecuentemente ignorado, el consumo de tabaco no era objeto de acciones teraputicas
en la prctica cotidiana de los Centros de Salud Mental.
Existe una asociacin entre el trastorno de angustia con agorafobia (panic
disorder) (ver tabla 1) (American Psychiatric Association, 2002) y el consumo de
tabaco, atribuyendo el fumador caractersticas medicinales o calmantes al tabaco.
Los fumadores referen efectos subjetivos: efectos ansiolticos y mayor capacidad de
concentracin y trabajo, aunque hay escasas evidencias que apoyen este hecho y es
posible que la nicotina slo calme los sntomas de abstinencia, lo que lo convierte en
parte del problema a tratar.
Segn diversos estudios realizados de tipo longitudinal o transversal (ver tabla 2)
parece haber relacin entre el trastorno por angustia con agorafobia y el consumo de
tabaco. Se apuntan diversos mecanismos en la asociacin entre ambos, el primero
sera una relacin causal tabaquismo-pnico en la que la nicotina actuara como
agente ansioltico, como un agente ansigeno o que el consumo de tabaco provocara
restricciones leves de la funcin pulmonar que al interpretarse errneamente por
parte del sujeto acabaran precipitando la instauracin de la crisis de angustia (el
consumo de tabaco tomara aqu el mismo papel que otro tipo de alteraciones de la
funcin pulmonar, como el asma, que tambin se han asociado con la instauracin
del trastorno de angustia y todas ellas forman parte de la hiptesis respiratoria que
explica la gnesis de la angustia). Otro tipo de relacin sera una relacin no causal,
que es la que establecen los modelos que apuntan a una vulnerabilidad comn entre
ambos trastornos.
230 Cesreo Barreiro Sorrivas
Tabla 1. Criterios diagnsticos del Trastorno de Angustia con Agorafobia
en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002).
F40.01 Trastorno de Angustia con agorafobia [300.21]
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes.
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un
infarto de miocardio, volverse loco)
(c) cambio signifcativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fsiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)
o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo
fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfca (p. ej., el exponerse
a situaciones fbicas especfcas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a
estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad.
Sea como fuere, es preciso considerar una intervencin que tenga en cuenta esta
asociacin a la hora de ser diseada.
En el presente captulo se analiza la evaluacin, tratamiento y seguimiento de una
paciente con un trastorno de pnico con agorafobia que recibe tratamiento para dejar
de fumar como tratamiento de eleccin. El resultado de dicho tratamiento muestra
que el abandono del consumo de tabaco, frecuentemente es una eleccin adecuada
cuando ha de determinarse por dnde comenzar el abordaje de un trastorno como el
de pnico con agorafobia tan relacionado con el consumo de tabaco.
231 El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de...
Tabla 2. Estudios revisados sobre la relacin entre consumo de tabaco y el
de Trastorno de Angustia.
Autores Muestra Tipo de estudio Conclusiones
Breslau y Klein
(1999)
ESYA: N = 1007
NCSTS: N = 4411
ESYA: longitudinal
seguimiento a 5 aos
NCSTS: transversal
Relacin causal entre tabaquismo
y pnico, basada en la
unidireccionalidad de la misma y
riesgo incrementado en fumadores
activos.
Johnson et al.
(2000)
N = 688 adolescentes Longitudinal prospectivo
seguimiento de 6 aos
Tabaquismo serio en adolescencia
se asocia a riesgo incrementado de
algunos trastornos de ansiedad en
adolescencia y juventud.
Isensee et al.
( 2003)
N = 3.021 adolescentes Longitudinal:
seguimiento a 42 meses
Relacin nica y especfca entre
tabaquismo previo y riesgo
incrementado de ataques/trastorno
de pnico. Imposible excluir relacin
en sentido inverso.
Amering et al.
(1999)
N = 102 sujetos con
Trastorno de Pnico
Entrevistas
estructuradas
Prevalencia elevada de tabaquismo
y alta motivacin para abandonar el
consumo de tabaco.
Zvolensky et al.
(2003)
N = 122 sujetos con
Trastorno de Pnico
Screening telefnico y
entrevistas estructuradas
Fumadores con sintomatologa
ansiosa y afectacin social ms severa
e intensa.
No hay diferencias en ataques de
pnico ni en enfermedad fsica.
McCabe et al.
(2004)
N = 155 sujetos con
Trastorno de Pnico,
Fobia Social o TOC
Entrevistas
estructuradas
Proporcin elevada de fumadores.
Consumo ms serio en los sujetos con
Trastorno de Pnico que en el resto.
DESCRIPCIN DEL CASO
D. L es una mujer de 54 aos casada y con dos hijos (una mujer de 35 aos y un
varn de 36 aos), de los cuales viva la hija con ellos. El hijo se haba separado de
su mujer en el ao 2005, con la cual tena una nia (la cual viva con la ex-mujer) y
actualmente conviva con otra pareja.
Acudi a la consulta de Psicologa Clnica el da 10 de enero, derivada por el
psiquiatra, quien la haba diagnosticado de Trastorno adaptativo con afecto mixto
(CIE-10: F43.22) [309.28], solicitando tratamiento para su ansiedad y los ataques de
angustia que refera.
Evaluamos dicha psicopatologa mediante la Escala de Pnico y Agorafobia de
Bandelow (1995) en la que obtuvo una puntuacin total de 32 (sobre 52 posibles):
Ataques de Pnico (6), Agorafobia y conductas de evitacin (9), Ansiedad en los
perodos interataques (5), Discapacidad (6) y Preocupaciones por la salud (6).
Refere que evita los lugares con mucha gente (grandes superfcies comerciales,
calles muy llenas de gente, autobuses), as como los lugares cerrados (ascensores) y
los tneles. Y el nmero de crisis de angustia era de 2 veces a la semana por trmino
medio. Comenzaban con dolor en el pecho que se extenda al trax.
Aunque las crisis tenan relacin con su estado de nimo y con pensamientos
anticipatorios, ella no atribua causa alguna a lo que consideraba que le vena sin
hacer nada.
Hace tres aos haba estado en tratamiento por depresin, cuando el hijo se separ
y su expareja no le permita ver a su nieta, siendo tratada exclusivamente con un
tratamiento farmacolgico consistente en: diazepam (1 1 0), duloxetina (0 1
0) y furazepam (0 0 1). En la actualidad el tratamiento farmacolgico que est
tomando, y que sustituy al anterior, desde hace 15 das que la deriv el psiquiatra,
consiste en: bromazepam (1 0 1) y sertralina (0 1 0).
Como parte de las preguntas habituales en la evaluacin indagamos sobre el
consumo de tabaco. Result que fumaba 2 cajetillas diarias de tabaco y con frecuencia,
tras el ataque de angustia, fumaba dos o ms cigarrillos seguidos. Basndonos en
que era posible que slo estuviese calmando la abstinencia, una vez que el ataque ya
haba pasado, se le plante qu pasara si retirsemos la interferencia del fumar en su
problema de ataques de angustia. Entonces se le pregunt sobre su deseo de abandono
y manifest inters en dejar el tabaco cuanto antes. Respecto a sus expectativas
sobre si se consideraba capaz de llevarlo a cabo indic que no se consideraba capaz
de dejarlo, pero estaba dispuesta a hacer un intento de abandono, con ayuda, en un
plazo de 3 meses.
En referencia al contexto familiar actual de la situacin que estaba viviendo, es
necesario destacar que su hijo estaba consumiendo cocana y ella y su marido estaban
muy preocupados por l y por la hija de ste (que conviva con su expareja). Este
aspecto result interesante para la terapia, pues viva la adiccin de su hijo con mucho
dramatismo y se le plante el abandono de su adiccin al tabaco como una mejor
forma de comprender y abordar la adiccin a la cocana de su hijo. El marido tambin
fumaba, aunque un poco menos que ella (20 cigarrillos).
Se le explic que el tratamiento tiene una duracin de seis sesiones semanales, de
una hora de duracin cada una de ellas, ms otras cinco sesiones de seguimiento, en
las cuales se abordan las difcultades y la prevencin y tratamiento de las recadas.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento para dejar de fumar se
utilizan distintos instrumentos: un cuestionario de evaluacin de la conducta de fumar
y otros aspectos relacionados de elaboracin propia y consensuado con los mdicos
de Atencin Primaria, GruGAT (ver anexo 1), Test de Fagestrm de Dependencia a
la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), Listado de
Motivos para dejar de fumar (Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985)
(ver anexo 2) y la evaluacin del monxido de carbono (CO) en aire espirado con
el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent,
Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005), con medidas sucesivas en las
siguientes consultas.
Los resultados de la evaluacin son los siguientes: D. L. fuma unos 40 cigarrillos
de 0.8 mg. de nicotina (Chesterfeld), aunque en alguna ocasin ha llegado a fumar 60
cigarrillos en un da. En el FTND su puntuacin es de 9 (dependencia de la nicotina).
Respecto a los motivos que tiene en la actualidad para continuar fumando apunta que
me relaja, es un vicio, me gusta y entre los motivos para dejar de fumar destacan
mejorar la salud, mejor olor y liberarse de una adiccin.
La importancia que tiene para ella dejar de fumar, en una escala de 0 a 10, es de
9 pero la confanza que tiene de lograrlo (0-10) es de 3 y la preparacin para dejarlo
(0-10) tambin es de 3. Respecto a la existencia de intentos previos de abandono del
tabaco, refere que nunca realiz un intento de abandono, pero seala tres breves
perodos de uno o dos das y uno de una semana. Pero volva a fumar porque le gustaba
mucho y especialmente en la situacin de ir a tomar el aperitivo.
Prob su primer cigarrillo a los 15 aos y empez a fumar de forma regular a los
16 aos, por lo tanto lleva 38 aos fumando. Slo fuma cigarrillos con fltro y casi
siempre de la misma marca. Inhala el humo al fumar, da unas 10 caladas a cada
cigarrillo, los cuales fuma enteros, casi hasta el fltro. En casa convive con su marido
el cual tambin fuma, aunque refere que algo menos.
Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud, el mdico le ha sugerido
que debe dejar de fumar. Refere falta de aire, dolores de cabeza al menos una vez
por semana e insomnio. Tiene sntomas de bronquitis crnica. Destaca que en la
actualidad la molestia ms importante que le produce el tabaco es la fatiga. Respecto
al consumo de alcohol, indica que toma una copa o dos de vino al da, frecuentemente
en el aperitivo (un vino o una caa) y con la comida una copa. Durante la semana
toma 1 2 cafs al da.
En esta primera evaluacin el nivel de CO es de 24 ppm, y seala como fecha para
dejar de fumar el 24 de marzo.
Durante esta sesin se le explican las caractersticas del tratamiento que va a realizar
para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia
fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento psicolgico. Al fnal de esta
sesin se le hace entrega de unos autorregistros que debe empezar a cubrir, desde ese
momento hasta que deje de fumar. En dichos autorregistros debe indicar: la hora en
la que fuma cada uno de ellos, el lugar, la actividad que realiza y el grado de deseo de
1 a 4. Indicamos que fume lo que tena acostumbrado, pero que intentase dejar por
sistema 1/3 de cigarrillo sin fumar tirndolo al llegar a esa medida, ya que ella deca
no fumarlos del todo.
Tratamiento
carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada
y de mantenimiento de la abstinencia (ver tabla 3).
Tabla 3. Objetivos de las sesiones de tratamiento del Programa para dejar
de fumar
Primera sesin de tratamiento:
Establecer un adecuado contacto teraputico. 1)
Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable. 2)
Revisar los autorregistros realizados. 3)
Presentar datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que 4)
produce.
Discutir las razones que llevan a fumar y cul es el motivo para dejar de fumar. 5)
Dar estrategias: dejar un tercio sin fumar, rechazar ofrecimientos, cambiar de marca, 6)
etc.
Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. 7)
Explicar el mecanismo del cambio de marcas (30% de reduccin en la cantidad de 8)
nicotina).
Explicar varias reglas para evitar la compensacin nicotnica. 9)
Una estrategia simple de prevencin de recada: dejar de aceptar ofrecimientos de 10)
cigarrillos.
Segunda sesin de tratamiento:
Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. 1)
Analizar y tener en cuenta las posibles creencias errneas sobre el proceso de 2)
abandono.
Comprobar la adherencia a las tareas que tenan que hacer en la semana previa. 3)
Discutir el efecto del cambio de marcas y cmo lo ha vivido. 4)
Continuar recogiendo informacin y analizarla para que conozca su conducta de 5)
fumar.
Introducir la tcnica del control de estmulos. 6)
Introducir varias estrategias para que no tenga el sndrome de abstinencia de la 7)
nicotina.
Ver el impacto que tiene en su medio que participe en un programa para dejar de 8)
fumar.
Tercera sesin de tratamiento:
Revisar detenidamente la evolucin y la adherencia a las tareas que tena que realizar. 1)
Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesin anterior. 2)
Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. 3)
Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la mitad 4)
del mismo.
Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada fumador. 5)
Analizar de nuevo todas aquellas creencias errneas que pueda seguir teniendo. 6)
Cambio de marca, dilatar el consumo de cigarrillos y nuevas situaciones donde dejar 7)
de fumar.
Analizar qu estrategias ha utilizado para no tener el sndrome de abstinencia de la 8)
nicotina.
Conocer el impacto que en su medio produce que est dejando de fumar. 9)
Comprobar el efecto qu 10) e produce la informacin que dan los medios de comunicacin.
Cuarta sesin de tratamiento:
Los objetivos apuntados para la sesin anterior. a)
Planifcar el proceso de abandono, para que se produzca al fnal de la siguiente b)
semana.
Hacerle ver lo que va a signifcar en el futuro ser un no fumador o un exfumador. c)
Mostrarle claramente la distincin entre cada y recada. d)
Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar. e)
Insistir que lo que est aprendiendo le va a ser igualmente til una vez que haya dejado f)
de fumar.
Quinta y sexta sesin, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta
sesin:
Revisar las tareas y comprobar si ha conseguido dejar de fumar, reforzndole por ello. 1)
Nivel de satisfaccin por dejar de fumar, difcultades que tuvo, y cmo se ve como no 2)
fumador.
Concordancia entre lo que esperaba del abandono y su experiencia de haber dejado de 3)
fumar.
Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar. 4)
Incidir en la distincin entre cada y recada. 5)
Repasar distintas creencias errneas que tiene sobre el proceso de abandono de los 6)
cigarrillos.
Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador. 7)
Visin del grado de difcultad que le ha tenido el proceso de abandono. 8)
Cmo se ve a s mismo en el futuro como no fumador. 9)
Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas hasta 10)
ahora.
Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser l el que lo ha conseguido. 11)
Tambin indicamos Terapia Sustitutiva de Nicotina, como ayuda en la abstinencia
tras la fecha de abandono: usar parches de 21, 14 y 7 mg., en orden descendente
durante tres meses y chicles de nicotina.
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera
semana de tratamiento y la grfca del consumo que debe ir cubriendo diariamente
para refejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que
realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero de
cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 24 (0,8 mg. de nicotina).
Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su puntuacin fue de 21 ppm
(ver fgura 1).
Figura 1. Evolucin de los niveles de CO y el nmero de cigarrillos
D. L. llev a cabo una reduccin en el nmero de cigarrillos desde la evaluacin
inicial hasta el inicio del tratamiento (fumaba 40 y pas a 24), lo que le pareci un
gran logro y manifest encontrarse animada para dejarlo. Explica la reduccin porque
algunos no le apetecan realmente y decidi no fumarlos y otros no los fum por el
hecho de tener que sacar los registros y tener que apuntar.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
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CO N cigarrillos
Tambin, a travs de los autorregistros, se le explica cules son los antecedentes y
consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. Durante
esta primera sesin se presentan datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes
y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona material escrito al respecto
(un folleto editado por la Consellera de Sanidade de la Xunta de Galicia). Se discuten
cules son las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea
en este momento dejar de fumar.
Se le indica que la reduccin le har ms consciente de su conducta de fumar
y paulatinamente adquirir el control de la misma. Se le explican, adems, varias
estrategias para evitar la compensacin nicotnica, ya que al fumar menos se tiende a
aprovechar ms cada cigarrillo y a variar la forma en que se fuma (se hacen caladas ms
profundas y frecuentes). Se le indica que lleve siempre tabaco sufciente, para evitar
tener que pedir. Tambin se establece la norma de que a partir de ahora no solamente
ha de evitar pedir tabaco, sino que adems, para facilitar en el futuro mantenerse sin
fumar, es importante no dar tabaco, no ofrecerlo, ni aceptarlo, explicando adems, si
fuese necesario la norma a las otras personas fumadoras que le piden.
Segunda sesin
Se inicia la sesin revisando los autorregistros: ha fumado un mximo de 15
cigarrillos, casi todos en casa (excepto en la cafetera 2 3) y siempre sentada. El
nivel de CO obtenido es de 20 ppm.
Se introduce la tcnica de control de estmulos. Seleccionar varias situaciones,
las ms fciles, en las que dejar de fumar a partir del da siguiente. En este caso
seleccion viendo la T.V. y hablando por telfono. Tambin en esta sesin se le explican
una serie de estrategias para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina, por
ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol,
realizar ejercicio fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, etc. Adems se le
dan instrucciones para practicar la tcnica de relajacin de respiracin completa
(abdominal, costal y clavicular para entrenarse por partes).
Tercera sesin
Se revisan los autorregistros que ha cubierto durante la semana previa. Sigue
reduciendo el nmero de cigarrillos, ya que ha fumado como mximo 10 cigarrillos
al da. El nivel de CO tambin sigue disminuyendo, 18 ppm, lo cual le parece muy
motivador.
Se le indica que va muy bien pero demasiado rpido, pues de seguir as estar en
disposicin favorable para dejarlo mucho antes de la fecha prevista y que mantener
durante mucho tiempo un consumo bajo de cigarrillos es difcil, al tiempo que no
compensa el esfuerzo, para una persona que ha fumado una cantidad ms alta pues se
vuelve tarde o temprano al consumo habitual.
Se le dan indicaciones para fumar menos, entre las que se encuentra el cambio
de marcas, pero en un sentido algo diferente al anteriormente citado Programa
para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007). En lugar de cambiar a marcas con menor
nicotina, sugerimos comprar otras que no le gusten tanto, ya que ello favorecer el
menor consumo. Dejamos a su eleccin la marca, tan slo indicamos las marcas que
tienen el contenido ms alto en nicotina para que las excluya de su eleccin. Como
fumaba tabaco rubio se le sugiere que compre una cajetilla de negro y alterne otras
marcas que no le parezcan muy apetecibles, para ver si su consumo se reduce an ms.
Durante la siguiente semana, se le indica que debe retrasar el cigarrillo de despus de
comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y adems debe dejar la mitad del
Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento
que va a dejar de fumar y el apoyo que recibi de las mismas, no refere ningn
comentario en especial. Durante esta sesin tambin se abord el tema del control de
peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero manifest que no era un tema que
le preocupara especialmente.
Cuarta sesin
ha sido de 15 cigarrillos y la medida de CO fue de 12 ppm.
Se le plantea abandonar la prxima semana el consumo de cigarrillos: reducir los
cigarrillos hasta el da D en que no fumar ninguno y comenzar con parches de
nicotina. La reduccin se pacta en no fumar ms que un mximo de 8 cigarrillos,
que adems deber tirar cuando vaya por la mitad. Advertimos que esta semana le
resultar ms dura (debido al bajo consumo y a los sntomas de la abstinencia) que
cuando deje de fumar, que adems tendr Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN).
Mostraba algo de temor, dudas e inquietud ante el da del abandono, aunque ya estaba
deseando que llegase.
Durante esta sesin se le ensearon tcnicas de respiracin y relajacin para
manejar las sensaciones de ansiedad que pueda provocar la abstinencia.
Tambin hablamos con su pareja, que la acompa en esta sesin, para pedirle
su colaboracin: evitando dejar al alcance y a la vista tabaco, mecheros, ceniceros y
adems evitando fumar delante de ella, sobre todo en las primeras semanas, a lo cual
se comprometi.
Quinta sesin
No acude a la quinta sesin debido a una gastroenteritis; pide nueva cita para la
semana siguiente y comenta que sigue con un bajo consumo (haba pasado la fecha
y segua fumando). Habamos prescrito que ello podra pasar, pero le habamos
comunicado que cumplir la fecha prefjada o no, resultaba indiferente, pues no
afectaba a la probabilidad de mantenerse abstinente una vez que uno abandona el
tabaco (sea cual sea la fecha).
Cuando acudi a la consulta informa que est fumando 8 cigarrillos/da (que tiraba
por la mitad) siendo el nivel de CO= 14 ppm., por lo cual le advertimos que se estaba
produciendo una compensacin nicotnica. Le indicamos entonces, que dirigiera su
atencin a modifcar las caladas: debe hacerlas menos profundas y menos frecuentes.
Fija una nueva fecha para dejar de fumar, el 24 de mayo, puesto que le hacemos ver que
ha habido unos progresos que son el resultado de los ejercicios y el esfuerzo realizado
por ella hasta ahora y que, es conveniente sostener lo obtenido poniendo la pierna
en la puerta, al menos para no perder lo que tanto le ha costado. Le advertimos, en la
lnea de prescribir el sntoma, que fumar poco le costar esfuerzo. Decide, aun as,
mantener un consumo de 8-10 cigarrillos, tirndolos por la mitad.
En estos momentos tambin surge la ilusin de fumar poco: slo los que me
gusten; sealamos que el esfuerzo no se ve compensado pues al cabo de poco tiempo
se est fumando lo mismo o ms que antes, por lo cual la animamos a la nueva fecha,
aadiendo que si se viese con dudas, cosa normal, no pasara nada, al igual que le
habamos prescrito antes, pues la fecha no es algo inamovible. Damos instrucciones,
de nuevo, sobre retirar estmulos que, en casa, la llevaran a fumar: tabaco, mecheros,
ceniceros
El marido se muestra muy colaborador, pues fuma mucho menos y no lo hace
delante de ella, se va hacia un balcn y all fuma, alguna vez solo.
Sexta sesin
Acude dos das despus de la fecha de dejar de fumar, con un parche de nicotina
de 21 mg., tomando 4 5 chicles de 4 mg. de nicotina y tras dos das sin fumar ni un
solo cigarrillo. El nivel de CO es de 0 ppm.
La felicitamos, a ella por su logro y al marido por colaborar, y le advertimos que
debe prepararse antes de volver nuevamente a las situaciones de riesgo (bar y tomar
el aperitivo), cosas que en principio evita.
La citamos para dentro de 15 das para revisar el nivel de CO y atender a posibles
difcultades.
Seguimientos
El primer seguimiento lo realizamos a los 15 das de fnalizar el tratamiento,
porque podra haber difcultades, sobre todo en casa, pues el marido segua fumando.
Pero, al contrario, el marido result ser muy colaborador e incluso a los dos meses
de fnalizar su mujer el tratamiento decidi l mismo intentar dejar de fumar, por su
cuenta, viendo que su mujer segua sin fumar.
Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los tres,
a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Validamos
la abstinencia mediante determinacin de monxido de carbono en aire espirado,
siendo todos los niveles obtenidos de 0 ppm.
En el seguimiento de 1 mes, acude sin haber fumado ningn cigarrillo desde que
fnaliz el tratamiento. Como ya se ha indicado, el marido ha colaborado, tal y como
se comprometi, con las instrucciones que se le dieron. Dice no necesitar los parches
y lleva dos das sin ellos, pero le recomendamos que vuelva a ponerlos porque le
habamos advertido de falsas percepciones ir demasiado deprisa y el compromiso
con el tratamiento prescrito para asegurarnos, dando pasos con seguridad. Su nieta
de 7 aos, a la cual ahora visita de vez en cuando, est al tanto de su intento y le
pregunta, lo que resulta ser un estmulo para ella para no abandonar el tratamiento y
mantener la abstinencia.
En el seguimiento a los tres meses, su marido, que ya ha dejado de fumar, dice:
al verla a ella tan bien, tan contenta, me anim. Deja los parches a los tres meses de
tratamiento con los mismos: estuvo un mes con el parche de 21 mg, el segundo mes
con el parche de 14 mg y el tercer mes con el parche de 7 mg. de nicotina. Aunque
se vea fuerte y pensaba que podra estar sin ellos, ha fnalizado el tratamiento en
los trminos acordados inicialmente. Indica que le resulta bastante fcil controlar las
ganas de fumar, encontrando aspectos positivos como que respira mejor, se cansa
menos, le huelen y le saben mejor los alimentos y sobre todo el aperitivo (en lugar de
fumar me puedo tomar otro vino si me apetece, me sabe mejor), el cual no toma ya
todos los das sino nicamente los fnes de semana con su marido.
A los 6 meses sigue sin fumar y consume chicles de 2 mg. de nicotina, aunque seala
que los va a cambiar por chicles normales pues considera que no los necesita y los
usaba ms por consejo teraputico que porque le aliviasen. Indica haber aumentado
en unos 6 kg. su peso habitual que, aunque estaba un poco por debajo de su peso, le
parece excesivo. Se le recomienda que haga ejercicio moderado como, por ejemplo,
caminar en torno a una hora al da.
En el seguimiento de 12 meses seala que no ha fumado ni un cigarrillo, ni una
calada siquiera, y que ha pasado las festas de Navidad utilizando unos chicles de
nicotina (3 4) como medida de seguridad por si tuviese muchas ganas, que no
resultaron ser tan fuertes como ella anticipaba.
Refere haber tenido en este periodo un ataque de angustia, que sobrellev bien.
Se encontr en un hipermercado con la sensacin de querer escapar, pero practic
la tcnica de respiracin y di unas vueltas hasta que cumpli una hora dentro del
establecimiento, que era lo que se haba propuesto.
Fsicamente se encuentra mejor, pero est todava 3 kg. por encima de su peso
habitual, a pesar de que hace bastante ejercicio caminando. De fumar ya nada dice
cuando el Cooxmetro vuelve a indicar 0 ppm.
A los 14 meses pide una consulta a la que acude con su hermana (la cual fuma)
para tratar la fobia a los espacios cerrados, tneles fundamentalmente, y escaleras.
Para ello indicamos una desensibilizacin imaginativa que ella misma podra trabajar
a su ritmo en casa con la instruccin de pasar a la exposicin real en cuanto se viese
capaz.
En la ltima sesin a la que acude reconoce haber progresado en las situaciones,
excepto en la de ir en coche por un tnel (o no va o le dice a su marido que haga
un rodeo). Se pone en prctica una variedad de la tcnica T.M.O. (Tcnica de los
Movimientos Oculares) (Friedberg, 2003), resulta ser efcaz en la consulta y refere
la frase creo que soy capaz, para pasar a realizar en coche un corto viaje por uno de
los tneles de la ciudad en el coche con su marido.
En la ltima consulta a los 20 meses de la fecha de abandono del consumo de
tabaco, sigue abstinente y tiene una sensacin fuerte de logro y de confanza en su
capacidad de afrontar y resolver problemas: creo que puedo conseguir cualquier
cosa, slo tengo que intentarlo.
DISCUSIN
Hemos de sealar la indudable ventaja que supone tener unos protocolos de
tratamiento que permiten tener una gua de pasos a seguir, pero que en la prctica
clnica es necesario adaptar a cada paciente y no al revs. En nuestro caso optamos,
de forma habitual, por ofrecer gran fexibilidad en su cumplimiento, de modo que es
el paciente el que tiene la sensacin de ir a su ritmo y tomar las decisiones, como ha
sido la cantidad de cigarrillos en la reduccin y la fecha de abandono, revisada una
vez que es incumplida.
Prescribimos los sntomas, con frecuencia, de modo que los pacientes comprueban
por s mismos las difcultades y nos situamos desde el mismo lado evitando la
confrontacin, pero fomentando las discrepancias, como se seala en la entrevista
motivacional (Miller y Rollnick, 1991).
En el caso de esta paciente con Trastorno por angustia con agorafobia, nos hemos
sorprendido que al atender slo la deshabituacin del tabaco, el otro trastorno (que
era el principal) desapareci, durante bastante tiempo, pues tan slo se mencion
como algo relevante una crisis que, adems fue gestionada de forma diferente a lo
habitual.
Por lo tanto, el tratamiento para dejar de fumar se convierte, casi, en lo mejor que
podemos hacer por los pacientes que tienen este Trastorno por angustia con agorafobia
y ello por varias razones: 1) por la asociacin que el consumo de tabaco tiene con el
trastorno, 2) por la infuencia del tabaco en la ansiedad y la percepcin subjetiva de
que el tabaco relaja, 3) por el uso de distintas tcnicas de control de la ansiedad:
relajacin, asertividad, distraccin, exposicin, desensibilizacin, etc. que sirven
tanto para dejar de fumar como para el Trastorno de Angustia con Agorafobia, 4) la
sensacin de logro y el cambio en el locus de control mejora autoestima, sentimientos
de confanza, auto-efcacia y el nimo depresivo y 5) en las personas con ansiedad, el
cambio en la interpretacin de su sintomatologa, atribuyendo la misma a los efectos
de fumar, modifca la visin de su propio Trastorno y refuerza la abstinencia.
Respecto al cambio de marcas que llevamos a cabo y que se ha descrito
anteriormente, hemos comprobado que a muchas personas fumadoras apstoles
de alguna marca, esta instruccin les resulta una prueba crucial, pues ofrecen cierta
resistencia a dejar su marca. Este es el momento que aprovechamos para que el
paciente verbalice el compromiso del cambio, si adems de seguir las instrucciones, el
paciente fuma cualquier marca, entonces el hbito se convierte en fumar por fumar
no por el placer o el bouquet de la marca de la cual se hizo apostolado. Adems el
cambiar la cajetilla de su marca preferida por otra, es un control de estmulo que
ayuda a tomar el control en la reduccin del consumo.
Respecto al uso de TSN, hemos de sealar que en las Unidades de Salud Mental no
disponemos de parches, ni chicles, ni comprimidos de nicotina, aunque resultaran
de gran ayuda debido a que el porcentaje de fumadores es algo ms del doble de la
poblacin general. Nuestros usuarios han de abonar el coste del tratamiento con
TSN.
Intentamos que los Mdicos de Atencin Primaria de todos nuestros pacientes
tengan conocimiento de que estn haciendo un tratamiento para dejar de fumar y
por ello les pedimos que juzguen la idoneidad o contraindicaciones de uso de la TSN,
teniendo en cuenta condicionantes de su historial mdico, ello a pesar de que la TSN
es un producto de libre dispensacin en farmacias y que el propio paciente podra
pedirlo en cualquier farmacia sin receta mdica.
REFERENCIAS
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estadstico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson (Original 2000).
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entrevista motivacional. Barcelona:
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Zvolensky, M. J., Schmidt, N. B. y Stewart,
S. H. (2003). Panic Disorder and
Smoking. Clinical Psychology, 10, 29-
40.
CUESTIONARIO DEJAR DE FUMAR
Estos datos son necesarios para ayudarle en su proceso de dejar de
fumar. Cbralo despacio y con atencin. Si tiene dudas se resolvern en
la siguiente consulta. Gracias.
NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________
TELFONOS: CASA _______________ TRABAJO _________________
MVIL _________________________________________________
DIRECCIN: _____________________________________________
FECHA NACIMIENTO: _____________ N TARJETA: ______________
EDAD: __________________________________________________
Marque con una cruz donde corresponda:
Estado civil: Soltero/a Divorciado/a Casado/a Viudo/a Pareja de hecho
Nivel de estudios: Sin estudios Estudios Primarios, EGB o FP1 BUP, COU, FP2
Diplomado universitario o equivalente Titulado superior o equivalente
Situacin laboral: Paro Jubilado Activo Baja Discapacidad Invalidez
Profesin:______________________________________
Cuntas personas viven en su domicilio?
Cuntas de ellas fuman adems de usted?
Fuma su pareja?
La mayora de los amigos/as con los que se relaciona fuman?
De los que trabajan con usted la mayora fuma?
Indique el nmero de cigarrillos/pipas/puros diarios que fuma actualmente
Ha reducido el consumo de cigarrillos o redujo en el ltimo ao?
En el caso de que hubiese reducido Cuntos cigarrillos/da redujo aproximadamente?.
Durante cunto tempo?
Intent dejar de fumar alguna vez?
Si respondi afrmativamente. Cuntas veces?
De ellas Cuntas consigui dejar de fumar?
Cundo fue la ltima vez?
Cunto tiempo estuvo sin fumar?
Cul fue el motivo fundamental que le llev a dejarlo?
Miedo a la enfermedad
Mejorar la salud
Esttica
Ahorrar dinero
Presin familiar
Libertad personal (no depender del tabaco)
Dar buen ejemplo
Satisfaccin personal
Otros

Tiempo total como fumador: (aos)
En sus intentos para dejar de fumar Ha seguido algn procedimiento para dejarlo?
Si respondi afrmativamente indique cual/es:
Terapia sustitutiva de nicotina (chicles, parches...)
Reduccin progresiva
Tcnicas aversivas (fumar rpido, saciacin, retener el humo...)
Hipnosis
Consejo mdico
Acupuntura
Homeopata
Terapia psicolgica individual
Terapia de grupo
Otros. Cules?
Seale con X en la escala de 0 a 10 respecto a dejar de fumar los aspectos:
Importancia dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
confanza de lograrlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
preparado para dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sus expectativas de conseguir dejar de fumar con el programa de tratamiento son:
Muy buenas
Buenas
No s
Malas
Muy malas

Est pensando en dejar de fumar:
En los prximos 30 das
En los prximos 6 meses
No s cuando
En el ltimo ao Cuntas veces dej de fumar durante al menos 24 horas?
Tuvo recadas en los primeros 20 das?
Cul cree que fue el motivo fundamental por el que recay la ltima vez?
Seale, por orden de importancia, los 3 motivos principales por los que quiere dejar de
fumar en esta ocasin (indicando en cada uno de ellos el orden 1, 2, 3)
Miedo a la enfermedad
Mejorar la salud
Esttica
Ahorrar dinero
Presin familiar
Presiones en el trabajo
Libertad personal (no depender del tabaco)
Dar buen ejemplo
Satisfaccin personal
En alguna ocasin fue diagnosticado de enfermedad RESPIRATORIA?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
En alguna ocasin fue diagnosticado de enfermedad CARDIOVASCULAR?
Tiene la tensin alta?
Sinti alguna vez dolor o presin en el pecho?
Le diagnosticaron arritmias cardiacas y/o angina de pecho?
Not o siente palpitaciones?
Le diagnosticaron de infarto de miocardio? Cuando?
Sinti frialdad, dolor o cambios de color en las extremidades?
Tiene varices?
Se le hinchan las piernas?
Se le duermen las manos?
Padece vrtigo?
Sufre alguna enfermedad de la PIEL?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tiene alguna enfermedad ALRGICA?
Tuvo alergia a algn medicamento? Cul?
Enfermedades PSICOLGICAS O PSIQUITRICAS:
Actualmente est en tratamiento psiquitrico o psicolgico?
Por qu?
Enfermedades NEUROLGICAS:
Tuvo alguna vez convulsiones o epilepsia?
Sufri algn golpe en la cabeza?
Enfermedades que ha padecido anteriormente
Estuvo alguna vez HOSPITALIZADO?
Por qu?
MEDICACIN
Est usted tomando alguna medicacin?
Cul?
Por qu o para qu?
CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS: (Indique SI, NO y cantidades por da)
Bebidas alcohlicas
T, caf, coca-cola
Psicofrmacos estimulantes
Psicofrmacos hipnticos y/o ansiolticos
Derivados de cannabis
Otras:
Slo para MUJERES : Cree que puede estar embarazada?. Si es as de cuanto
tiempo?
---------------------------------------------------------------------------------------------------
LISTADO DE MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR
Puntuar los motivos de 0 a 4, segn los valores:
0= No importante, 1= Poco importante, 2= Importante, 4= Muy importante
MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR MOTIVOS POR LOS QUE FUMO
Mejorar mi salud y calidad de vida
Recuperar mi libertad
Desaparecer mi tos
Padecer menos catarros y resfriados
Recuperar el gusto y el olfato
Desaparecer el mal aliento de mi
boca
Disminuirn mis dolores de cabeza
Mejorar mi circulacin
No me cansar tanto
Mejorarn mis relaciones sexuales
Tendr la piel con menos arrugas
Oler bien mi ropa y mi casa
Tendr un importante ahorro de
dinero
Mis hijos al no estar expuestos a
humo del tabaco tendrn menos
infecciones respiratorias.
Ser un ejemplo positivo para mis
hijos
El humo de mis cigarros no
perjudicar a los que me rodean.
Prescripcin mdica
Otros: especifcar.
12. Fumador con
varios trastornos de
personalidad
Ana Lpez Durn
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, el estudio de los trastornos de personalidad se ha convertido
en uno de los principales focos de atencin de la psicologa y la psiquiatra, debido en
parte a la elevada y creciente incidencia de estos trastornos tanto en poblacin clnica
como en poblacin general (Bayn y Caas de Paz, 2004).
Segn el DSM-IV-TR (American Psychiatry Association, 2000), los rasgos de
personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse y pensar, que se
manifestan en una amplia variedad de contextos sociales y personales. Se convierten
en trastornos de personalidad cuando dichos rasgos son infexibles y desadaptativos
y causan un malestar subjetivo o un deterioro signifcativo en el funcionamiento
del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta y son
relativamente estables a lo largo del tiempo (OConnor y Dyce, 2001).
Es frecuente que los sujetos reciban ms de un diagnstico de trastorno de la
personalidad y ste constituye actualmente uno de los principales problemas asociados
al diagnstico de un trastorno del Eje II (Skodol, 2007).
Respecto a la relacin entre los trastornos de personalidad y las conductas
adictivas, la mayor parte de los estudios coinciden en sealar que los trastornos del
Eje II predicen una peor respuesta al tratamiento, difcultan la relacin y la alianza
teraputica, aumentan la resistencia al cambio y conllevan un abandono prematuro
del tratamiento (Fernndez-Montalvo, Lpez, Landa, Illescas, Lorea y Zarzuela, 2004;
Martnez y Trujillo, 2003; Pedrero y Segura, 2003; Pettinati, Pierce, Belden y Meyers,
1999; Sanz y Larrazabal, 2002; Sonne y Brady, 1998). No obstante, otros estudios
han encontrado que la comorbilidad del Eje II, aunque est asociada a la gravedad
del problema pre- y post-tratamiento, no constituye un predictor tan robusto de la
respuesta a la intervencin teraputica, y que los consumidores de sustancias pueden
benefciarse del tratamiento al menos tanto como los sujetos sin trastornos de
personalidad (Alterman, Rutherford, Cacciola, McKay y Boardman, 1998; Cacciola,
Alterman, Rutherford, Alterman, McKay y Snider, 1996; Crits-Cristoph, Siqueland,
Blaine, Frank, Luborsky, Onken, et al., 1999). Segn autores como Verheul, Van den
Brink y Hartgers (1998), es injusto etiquetar a estos sujetos como no adherentes y
resistentes al cambio pues eso implica una visin negativista del pronstico de estos
individuos que podra infuir en el desarrollo de la intervencin teraputica.
Actualmente sabemos que el consumo de tabaco se vincula estrechamente a varios
trastornos psicopatolgicos como son la depresin o la ansiedad (Becoa y Mguez,
2004; Mykletun, Overland, Aaro, Liabo y Stewart, 2008; Wilhelm, Wedgwood, Niven
y Kay-Lambkin, 2006). En lneas generales, los fumadores con trastornos mentales
asociados suelen fumar ms cantidad de cigarrillos y durante ms aos (Lawn, Pols
y Barber, 2002; Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006), lo que difculta el
abandono del consumo de tabaco y el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo
(Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman y Hurt, 2003).
En el caso concreto de la comorbilidad con trastornos de personalidad, las
investigaciones sobre la infuencia de este tipo de psicopatologa en el abandono del
hbito tabquico no han obtenido resultados concluyentes, por lo que no est clara la
infuencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de dejar de fumar
(Covey, Hughes, Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser, Wesley, Woolhandler,
Himmelstein, McCormick y Bor, 2000). As por ejemplo, Gariti, Alterman, Mulvaney
y Epperson (2000) no encontraron relacin entre la psicopatologa del Eje II y el
resultado de un tratamiento para dejar de fumar. En nuestro pas, el nico estudio
publicado hasta el momento sobre la relacin de rasgos de personalidad y abandono
del hbito tabquico concluy que aquellos sujetos con rasgos de personalidad
evitativos, autodestructivos y pasivo-agresivos y los sujetos con rasgos de personalidad
ms graves (esquizotpico y lmite) tenan una mayor probabilidad de recada a los
6 meses, frente a los sujetos dependientes que tendan a mantenerse abstinentes a
medio plazo (Perea, Oa y Ortiz, 2009).
Por todo esto, sera un error concluir que los fumadores con trastornos de
personalidad responden peor al tratamiento psicolgico para dejar de fumar. El
establecimiento de esa etiqueta diagnstica puede condicionar el desarrollo de la
intervencin teraputica y la implicacin del profesional en la misma (Pedrero y Segura,
2003). No obstante, es necesario tener en cuenta la presencia de estos trastornos en los
individuos que demandan tratamiento para dejar de fumar, pues las particularidades
de cada sujeto sern aspectos clave en el diseo de la intervencin teraputica. De
251 Fumador con varios trastornos de personalidad
modo concreto, debemos ser especialmente cuidadosos con aquellos fumadores que
presentan ms de un trastorno de personalidad, tal y como sucede en el presente caso,
pues la comorbilidad de varios trastornos suele complicar el proceso de abandono del
consumo de tabaco y precipitar las recadas (Martnez y Trujillo, 2003).
El presente caso se caracteriza por la presencia de varios trastornos de
personalidad. En concreto, se trata de un varn joven con un trastorno narcisista,
un trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad segn el
MCMI-II (Millon, 1999).
Aunque el trastorno pasivo-agresivo est incorporado en el apndice de entidades
diagnsticas en estudio del DSM-IV-TR (APA, 2000), es un trastorno frecuente en
otras conductas adictivas como el juego patolgico (Echebura y Fernndez-Montalvo,
2008; Steel y Blaszczynski, 1998), y la dependencia del alcohol (Fernndez- Montalvo,
Landa, Lpez, Lorea y Zarzuela, 2002; Pedrero, Puerta, Lagares y Sez, 2003). Los
sujetos con este trastorno de personalidad se debaten en una lucha continua entre los
refuerzos que les pueden proporcionar los dems y los que realmente desean. Esta
permanente ambivalencia les impide resolver adecuadamente los confictos de su
vida cotidiana, lo que les genera una gran irritabilidad y sentimientos de culpabilidad
continua (Caballo, 2004). Sienten un profundo rechazo a ser controlados y tienen
un fuerte resentimiento contra la autoridad (Millon y Davis, 1998). Este trastorno
de personalidad se caracteriza adems por un elevado neuroticismo, un rasgo de
personalidad frecuente en fumadores (Arai, Hosokawa, Fukao, Izumi y Hisamichi,
1997; Breslau, Kilbey y Andreski, 1993; Eysenck, 1980; Terracciano y Costa, 2004).
Por otra parte, el trastorno de personalidad paranoide se caracteriza por una
notable suspicacia y desconfanza de los dems junto con el deseo de no tener
relaciones personales ntimas en las que se pueda perder poder, independencia y
autocontrol. Los sujetos con este trastorno de personalidad tienden a distorsionar los
acontecimientos de una manera muy personal e irracional, resistindose activamente
a las infuencias externas (Belloch, 2008). Son personas que siempre estn en guardia,
hostiles, severas, rgidas y tendentes a pensar en trminos de blanco o negro, por lo
que son reticentes a tener en cuenta las evidencias objetivas (Millon, 2006).
El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un patrn general de
grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata (Millon y Davis, 1998). Estos
individuos tienden a pensar que son mejor que los dems, considerndolos inferiores
o mediocres. Suelen presentar comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios, y
cuando son presionados se comportan de forma an ms arrogante, pudiendo llegar
a enfurecerse (Caballo, 2004).
A continuacin, presentamos el caso de un fumador joven, que demanda
tratamiento psicolgico para dejar de fumar y que presenta varios trastornos de
personalidad.
DESCRIPCIN DEL CASO
V.P.N. se puso en contacto personalmente con nosotros, solicitando tratamiento
psicolgico para dejar de fumar. Se trataba de un varn de 33 aos, soltero y de
profesin tcnico informtico. Los principales motivos por los que se plante dejar de
fumar en ese momento fueron: en primer lugar por autodisciplina; en segundo lugar
por el temor a las enfermedades producidas por el consumo de tabaco; y, en tercer
lugar por la presin que supona ser el nico trabajador de su empresa que continuaba
fumando tras la entrada en vigor de la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al
tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los
productos del tabaco, que hace especial hincapi en la importancia de trabajar en un
ambiente libre de humo de tabaco.
Evaluacin
Das despus V.P.N. acudi a la evaluacin pretratamiento, en la que tras explicarle
nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la frma del consentimiento informado,
se le administraron varios instrumentos de evaluacin. Con el Cuestionario sobre el
hbito de fumar (Becoa, 1994) se obtuvo informacin sobre su historial de fumador:
V.P.N. fumaba una media de 20 cigarrillos diarios de la marca Chesterfeld Classic
Red (0,8 miligramos de nicotina). En el ltimo ao lleg a fumar 40 cigarrillos diarios
con motivo de salidas nocturnas, adems de ansiedad y nerviosismo. Su primer
cigarrillo lo fum a los 18 aos, si bien no comenz a fumar regularmente hasta los
25, luego llevaba 8 aos fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar, dando
muchas caladas al cigarrillo aprovechndolos hasta el fltro.
V.P.N. viva con su padre, fumador, y su madre no fumadora. Ninguno de sus
hermanos ha fumado nunca.
En el ltimo ao haba dejado de fumar durante un da, pero no haba reducido su
consumo ni haba hecho un intento real de dejarlo. Cinco aos atrs, haba conseguido
estar abstinente durante dos meses, por motivos de salud, sin haber utilizado en
aquel momento ningn procedimiento concreto para dejar de fumar. Cree que fumar
cigarrillos afecta muchsimo a su salud y su mdico de referencia le haba sugerido
varias veces que dejase de fumar.
Respecto a las enfermedades y sntomas relacionados con el consumo de tabaco,
indic que haba padecido bronquitis crnica, faringitis crnica, falta de aire,
fatiga, continuos resfriados, secreciones mucosas, migraas al menos una vez por
semana, insomnio, mareos por problemas de tensin y gastritis; como enfermedades
importantes haba sufrido una angina de pecho. Frecuentemente notaba tos, fatiga,
e insomnio. Refere que los das que fuma una mayor cantidad de cigarrillos sufre
de fuertes dolores de cabeza, que le obligan a estar acostado en la cama con la luz
apagada.
V.P.N. conoce a varias personas cercanas que han enfermado de cncer por fumar
cigarrillos, aspecto que le preocupa y que ha motivado que se haya animado a dejar
de fumar en ese momento.
Con respecto al consumo de alcohol, V.P.N. indic que un da normal de semana
no sola tomar bebidas alcohlicas; sin embargo, el fn de semana consuma una
media de seis cervezas o caas, tres vasos de vino, cuatro copas de alta graduacin
y cuatro combinados. Adems tomaba un promedio de dos cafs y un t diarios. No
toma ningn tipo de medicacin en el momento de acudir al tratamiento para dejar de
fumar. Cuando se le pregunta por el consumo de otras drogas, V.P.N. refere consumir
cannabis varias veces al mes y cocana muy espordicamente (1 2 veces al ao).
Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento era muy alto, puntuando
10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo), y conoce a un compaero que ha venido
anteriormente al tratamiento y que le ha transmitido una buena idea sobre el mismo.
En el ltimo ao haba dejado de fumar en una ocasin al menos 24 horas y tena
la intencin de dejar de fumar en los siguientes 30 das, lo que le sita en el estadio
de cambio de preparacin para la accin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994).
V.P.N. considera que su conducta de fumar es un problema y piensa seriamente en
la posibilidad de dejar este hbito a corto plazo. Obtuvo una puntuacin de 7 en el
Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski,
Frecker y Fagerstrm, 1991), lo cual indica que es dependiente de la nicotina. Cumple
tambin todos los criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (American
Psychiatric Association, 2000).
V.P.N. ha padecido varios episodios depresivos en el pasado, concretamente en
cuatro ocasiones, asociados a problemas laborales, de salud, problemas amorosos y a
un cambio de residencia. Se defne como una persona insegura, que con la llegada
del invierno tiende a encontrarse ms bajo de nimo que el resto del ao. Hace dos
aos que estuvo tomando medicacin antidepresiva, bajo la supervisin de su mdico
de cabecera, y permaneci de baja laboral durante 15 das. Obtuvo una puntuacin
de 7 en el Inventario de Depresin de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y
una puntuacin de 9 en el Cuestionario de Evaluacin de Sintomatologa Depresiva
(CES-D, Radloff, 1977) que indican ausencia de sospecha de depresin en el momento
de demandar tratamiento para dejar de fumar. Tanto en el STAI estado (centil 65)
como en el STAI rasgo (centil 55) se sita por encima de la media de la poblacin
general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Destaca su puntuacin en el AUDIT
(Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), el cuestionario de screening
para evaluar abuso de alcohol, siendo sta de 18, lo que indicara que V.P.N. ha
realizado consumos de riesgo de alcohol durante el ltimo ao y se aproxima a la
categora de sospecha de dependencia del alcohol (punto de corte de 20). Refere
que en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber y de recordar lo que
haba sucedido la noche anterior porque haba estado bebiendo ms de una vez al
mes. Adems, alguna persona de su entorno ms cercano se ha mostrado preocupada
por su consumo de bebidas alcohlicas y le ha sugerido que deje de beber.
Su puntuacin en la Escala de autoefcacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es
de 26 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar es mxima cuando est preocupado
por posibles desgracias, cuando est tenso, enfadado y furioso, cuando le gustara
gritarle a alguien y cuando se siente nervioso.
En el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Sntomas Revisado; Derogatis, 2002),
que evala el malestar subjetivo del sujeto, V.P.N. se sita en poblacin tmporo-
mandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior al de la poblacin
general, destacando fundamentalmente en las escalas de somatizacin, de psicoticismo,
de ansiedad fbica, de sensibilidad interpersonal y de hostilidad.
Tambin se evalu su nivel de monxido de carbono en aire espirado (CO),
obtenindose una cifra de 15 partculas por milln (ppm) mediante el Micro IV
Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). La validacin
bioqumica del consumo de cigarrillos se repiti en las sesiones de tratamiento y en
las de seguimiento.
Respecto a los trastornos de personalidad, V.P.N. obtuvo en el MCMI-II (Millon,
1999), una puntuacin tasa base (TB) igual a 95 en la escala narcisista, una TB = 92 en
la escala pasivo-agresiva y una TB = 90 en la escala paranoide, lo que indica presencia
y severidad de estos tres trastornos.
Nos encontramos, por tanto, con un hombre joven con varios trastornos de
personalidad, que adems de fumar cigarrillos, beba alcohol de manera abusiva y
consuma con distinta frecuencia varias drogas ilegales (cannabis y cocana) en el
momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar.
disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento, y se le proporcionaron
los autorregistros que se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el
fn de conocer en profundidad la conducta de fumar del sujeto. En esas hojas de
autorregistro que el sujeto debe llevar junto al paquete de tabaco diariamente, se
recoge la siguiente informacin: nmero del cigarrillo (hasta 40 cigarrillos por hoja),
hora en que se fuma el cigarrillo, placer que le provoca (de 0 a 10, siendo 0 el mnimo
placer y 10 el mximo) y situacin en la que se encuentra (referido no slo a lo que la
persona est haciendo en ese momento, sino tambin a si hay algn estado de nimo
positivo o negativo destacable en ese instante). Estos autorregistros son analizados
posteriormente en las sucesivas sesiones de tratamiento. V.P.N. realiz un total de
8 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su
conducta hasta que dej de fumar. Su principal problema con esta tcnica de control
surgi en las salidas nocturnas, en las que si consuma varias copas de alcohol, dejaba
de registrar el consumo.
Tratamiento
Se le aplic el Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007), a lo largo
de 6 sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los
siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfca
del consumo de cigarrillos, informacin general sobre el tabaco y los fumadores,
reduccin de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias
para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fsiolgico del
consumo de cigarrillos mediante medicin de CO en aire espirado en cada sesin y
estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de
problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio
fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comienzo de la primera sesin se le entreg una hoja con las tareas a realizar
esa semana y una grfca para representar la evolucin de su consumo de tabaco a lo
largo del tratamiento. A continuacin se recogieron sus autorregistros para observar
la lnea base de consumo y se evalu su nivel de monxido de carbono. V.P.N. obtuvo
un CO de 11 ppm (haba fumado 10 cigarrillos, el ltimo haca cinco minutos).
En esta primera sesin se ense a V.P.N. a detectar los antecedentes y consecuentes
del consumo de tabaco, indicndole la importancia de cubrir los registros todos los
das, incluidos los fnes de semana en que se producan las salidas nocturnas, con el
objetivo de detectar aquellas situaciones en las que fumaba, con qu personas, con
qu frecuencia, etc. Se le explic adems que su conducta de fumar iba seguida de
una serie de consecuentes como por ejemplo, la disminucin de la ansiedad, el placer,
la eliminacin del sndrome de abstinencia, etc. V.P.N. refere en este momento que
una de las consecuencias negativas ms importantes de su consumo de tabaco es el
olor que desprende, recalcando que le resulta realmente desagradable asearse cada
maana sabiendo que en cuanto empiece a fumar volver a oler a tabaco. l concede
mucha importancia a su aspecto fsico y cree que ser fumador le resta atractivo
personal.
Cuando se revisaron los pros y los contras de dejar de fumar, seala que su principal
motivo es la salud y el malestar que le genera saberse dependiente de una sustancia;
como principales contras seala que tiene muy asociado el consumo de tabaco a las
salidas nocturnas, en las que si bebe demasiado alcohol le resulta imposible no fumar
menos de 40 cigarrillos. V.P.N. afrma que utiliza el tabaco para controlar sus enfados
y la ansiedad que le genera su ambiente laboral.
Se trataron brevemente las consecuencias del tabaco sobre la salud y los benefcios
de dejar de fumar proporcionndole material por escrito al respecto.
Se le explic adems cmo realizar la representacin grfca diaria del consumo de
cigarrillos, para lo cual se recomienda colocar dicha grfca en un lugar visible de su
casa o su trabajo. La funcin principal de la representacin grfca es que el fumador
vea su evolucin a lo largo de las sesiones de tratamiento.
En esta primera sesin, se hace especial hincapi en la importancia que tiene
comunicar a la gente que le rodea, familia, amigos y compaeros de trabajo, que va a
dejar de fumar en un plazo mximo de 30 das. Esto facilita la implicacin activa del
sujeto en el tratamiento y sirve para identifcar las principales fuentes de apoyo social,
que sern fundamentales en la consecucin y el mantenimiento de la abstinencia.
A continuacin, con el fn de ir reduciendo la dependencia fsiolgica de la
nicotina, se le propone a V.P.N. realizar un cambio de marca de cigarrillos reduciendo
el contenido de nicotina y alquitrn en un 30% para la siguiente semana. As, al
da siguiente a la sesin tendra que fumar Chesterfeld Classic Blue (0,6 mg. de
nicotina) y un mximo de 15 cigarrillos diarios. Se le advierte adems de que debe
planear dnde comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a un estanco por la
difcultad de encontrar este tipo de marcas ms bajas en nicotina en las mquinas
expendedoras. Teniendo en cuenta que suele salir por las noches y que consume una
gran cantidad de alcohol en esas ocasiones, se hace especial hincapi en que sea fel a
su nueva marca de tabaco llevando una cajetilla a mayores por si se le acaba el tabaco
y no tiene dnde comprarlo. En una situacin como sta sera fcil pedir cigarrillos
o aceptar ofrecimientos de marcas distintas a la suya. Tambin se le dieron varias
reglas prcticas para que la reduccin del consumo fuese efectiva: adems de rechazar
ofrecimientos de cigarrillos, deba dejar el ltimo tercio del cigarro sin fumar, reducir
la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo.
Por ltimo, se recapitularon todas las tareas propuestas y se le entregaron nuevos
autorregistros para la siguiente semana.
Segunda sesin
durante la semana previa y se tom la medida de monxido de carbono. Su nivel de
CO en esta sesin fue de 5 ppm (haba fumado cinco cigarrillos, el ltimo haca dos
horas).
Durante la semana, V.P.N. respet el lmite de 15 cigarrillos diarios que se le haba
marcado, excepto el sbado en el que lleg a fumar 22. Sin embargo, y si comparamos
ese consumo con el que sola tener en una salida nocturna antes de acudir al
tratamiento, V. se siente realmente satisfecho. A partir de ese da, decidi reducir
su consumo a 9 cigarrillos diarios, aun cuando el tope que se le haba indicado en la
primera sesin haba sido de 15.
Se analizaron cules haban sido las principales difcultades de la semana y el
cumplimiento del resto de tareas indicadas. En esta sesin vuelve a realizarse un
cambio de marca de cigarrillos que debe empezar a fumar a partir del da siguiente,
concretamente se le indica que fume Winston Subtle Silver (0,4 mg. de nicotina) y se
le marca como tope mximo 10 cigarrillos al da, incluyendo los das que sale por la
noche. Debe aumentar adems la parte del cigarrillo que deja sin fumar, en concreto,
la mitad del cigarro.
En esta sesin se introduce la tcnica de control estimular cuyo objetivo
fundamental es reducir progresivamente el nmero de seales asociadas con fumar
antes de alcanzar la abstinencia. Para ello se restringe progresivamente el nmero de
situaciones en las cuales est permitido fumar, comenzando por las ms fciles. De
modo concreto, V.P.N. eligi esperando y paseando, adems de eliminar uno de los
cigarrillos que fumaba en la puerta de su trabajo. En esta sesin se indica adems que
retrase el primer cigarrillo del da, y V.P.N. decide que lo fumar fuera de casa.
Se le indicaron adems varias estrategias tiles para manejar el sndrome de
abstinencia de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente as como
otros lquidos o bebidas sin alcohol, reducir el consumo de caf y de bebidas alcohlicas,
realizar alguna actividad fsica (ej., caminar, subir escaleras, etc.), masticar chicle o
chupar caramelos sin azcar, realizar ejercicios de respiracin profunda, etc.
Respecto a la reaccin de los que le rodean al saber que va a dejar de fumar, se
hizo un breve comentario respecto a las reacciones que percibi el sujeto durante esa
semana. En lneas generales, la gente de su alrededor reaccion con incredulidad e
incluso con burla, algo que molest terriblemente a V.P.N., que decidi disminuir
ms su consumo de tabaco para convencerles de que estaban equivocados. Se le
recomend que se tomase el proceso de abandono con ms calma, pues el objetivo no
slo era dejar de fumar, sino tambin ser capaz de mantenerse abstinente, algo que
no haba conseguido nunca.
Finalmente, se recapitul brevemente todo lo expuesto durante la sesin.
Tercera sesin
Antes de comenzar con la tercera sesin, se evalu el nivel de monxido de carbono,
que fue de 3 ppm. V.P.N. haba fumado 3 cigarrillos a lo largo del da, el ltimo haca 2
horas y 10 minutos. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos
para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Al igual que durante las
semanas anteriores, haba respetado el tope de cigarrillos marcado, excepto un da en
el que sali por la noche y fum el doble de lo indicado. Este aspecto le hizo sentirse
culpable y que no estaba cumpliendo con lo acordado con el terapeuta, lo que le llev
a fumar la mitad de lo acordado despus de ese da.
V.P.N. se mostr especialmente contento al ver que su valor de monxido de
carbono haba disminuido respecto al nivel pretratamiento, lo cual le anim a escoger
otras dos nuevas situaciones, de entre las ms difciles para l: leyendo el peridico
y consumiendo bebidas alcohlicas. Durante la semana no haba tenido ningn
problema con las situaciones elegidas, excepto la salida nocturna del viernes noche
en la que consumi gran cantidad de alcohol y perdi el control de lo que fumaba. A
pesar de la recomendacin del terapeuta de que escoja una situacin un poco ms
fcil que la de beber alcohol, V.P.N. insiste en querer probarse a s mismo.
Para esta semana tena que limitar su consumo a 6 cigarrillos diarios. Sin embargo,
V.P.N. prefri no hacer un ltimo cambio de marca y quedarse en la marca indicada
la semana anterior (Winston Subtle Silver de 0,4 miligramos de nicotina). Por ello, se
llega a un acuerdo con l: puede continuar fumando esa marca pero ha de respetar el
tope y fumar slo la mitad del cigarrillo.
A lo largo de la sesin comenta en varias ocasiones que le resulta muy til
la realizacin de los autorregistros y de la representacin grfca, pues le hace ser
consciente de los avances que ha realizado desde el comienzo del tratamiento, y lo que
es ms importante para l, los que le rodean empiezan a convencerse de que es posible
que pueda dejar de fumar en pocos das.
Otra de las reglas de la tercera sesin es retrasar como mnimo 30 minutos el
primer cigarrillo de la maana. Hasta ese momento, V.P.N. lo fumaba justo al salir de
casa. A partir de ahora lo fumar a media maana en un descanso del trabajo. Con el
fn de que controle el consumo de tabaco, se le pregunta en qu momentos del da va
a fumar los 6 cigarrillos que tiene como tope. l decide fumar el primero al llegar al
trabajo, el segundo en el descanso matutino, el tercero despus de comer, el cuarto a
media tarde y los dos ltimos cuando sale a tomar algo al bar.
Por lo que respecta al cigarrillo de despus de comer, se le pide que lo retrase 15
minutos, para ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como
son el acabar de comer y fumar. Al incrementar el tiempo entre una conducta y otra
ir perdiendo fuerza dicha asociacin.
La tercera sesin termina con una recapitulacin de las tareas para esa semana y
la resolucin de las dudas existentes.
Cuarta sesin
Tras siete das desde la ltima sesin, V.P.N. acude a la cuarta sesin habiendo
fumado menos de lo marcado por el terapeuta (5 cigarrillos/da de media). Dado el
bajo consumo alcanzando, se le propone que acuda a la siguiente sesin sin fumar,
fundamentalmente para cerciorarse de que puede pasar toda una jornada laboral sin
probar ni un cigarrillo.
Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono, que
fue de 0 ppm. Este aspecto alegr especialmente a V.P.N., por lo que se estableci un
tope de 3 cigarrillos diarios y se planifc que dejase de fumar el da previo a la quinta
sesin. V.P.N. se encontraba muy motivado porque su entorno ms prximo empezaba
a convencerse de su decisin de dejar de fumar, lo que supona un gran orgullo para
l. Sin embargo, su principal temor era salir por la noche y que el consumo de alcohol
le hiciese volver a fumar, tal y como le haba sucedido la semana anterior. Por todo
ello, se hizo especial hincapi en esta sesin entre la distincin entre cada y recada,
y se trabaj el afrontamiento adecuado de las situaciones de riesgo para recaer, como
por ejemplo, salir de noche y consumir bebidas alcohlicas.
Se aprovech este aspecto para introducir durante la sesin la tcnica de solucin
de problemas. As mismo se recalc la idea de que el fn ltimo del tratamiento
era que l consiguiera el autocontrol sobre su conducta de fumar y que lograse
mantenerse abstinente. Para eso, se le haban enseado varias estrategias tiles que
le haban ayudado a conseguir un control progresivo de su conducta. Al comienzo del
tratamiento, V.P.N. haba sealado que el estrs provocado por el trabajo le llevaba a
fumar ms cantidad de cigarrillos. Sin embargo, desde que ha disminuido su consumo
refere estar mucho ms tranquilo y relajado en su puesto de trabajo, contrariamente
a lo que l esperaba.
Para fnalizar la sesin se comentaron algunos de los aspectos positivos que haba
notado en los ltimos das sin tabaco, siendo los ms destacados la desaparicin de la
fatiga, la disminucin de la intensidad de los dolores de cabeza y la desaparicin del
olor corporal a tabaco.
Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente
semana y se qued con l para la prxima sesin de tratamiento.
V.P.N. acude a la quinta sesin con 5 das de abstinencia. Cuando se le pregunt
cmo es que haba decidido dejar de fumar antes de lo acordado con el terapeuta,
indic que le resultaba ms complicado fumar slo 3 cigarrillos diarios que no fumar
ninguno, por lo que dos das despus de la cuarta sesin decidi tirar todo el tabaco
que le quedaba y deshacerse de todos los ceniceros y mecheros. Cuando se le pregunta
acerca de cmo vivi su primer da en el trabajo sin fumar, reconoce que le cost menos
de lo que pensaba, y que simplemente cuando tena ganas de fumar se entretena con
el ordenador o intentaba hablar con alguien hasta que ese impulso o esa necesidad
desapareca. Reconoce que el hecho de que ninguno de sus compaeros de trabajo
fume le ha benefciado.
Como se haba hecho en las sesiones previas, al comienzo de cada sesin se evalu
su nivel de monxido de carbono. Como puede observarse en la fgura 1, ste se
redujo notablemente respecto a las anteriores ocasiones, si bien V.P.N. se sorprendi
porque su nivel de CO fue superior en estas dos sesiones que en la cuarta sesin (2
y 3 ppm respectivamente frente a 0 ppm). Este aspecto le contrari y pidi que se
volviese a repetir la validacin del monxido de carbono. El terapeuta explic a V.P.N.
que el nivel de CO es una medida muy sensible a la infuencia de otras variables,
como la contaminacin ambiental o el haber estado con fumadores, explicacin que
tranquiliz al sujeto.
los seguimientos.
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CO N cigarrillos
En la quinta sesin, V.P.N. indica que han desaparecido por completo sus dolores
de cabeza, aspecto que aprovech el terapeuta para enfatizar los benefcios de dejar
de fumar, tanto fsicos como psicolgicos. Coment tambin que haba decidido no
salir el fn de semana anterior porque no se senta lo sufcientemente fuerte para
enfrentarse a esa situacin de riesgo. En esta sesin, V.P.N. indica que los amigos
con los que salen no slo consumen alcohol de manera abusiva sino que suelen fumar
cannabis cada fn de semana, algo que no sabe como enfrentar por el momento, por lo
que prefere evitar esa situacin hasta que se reafrme en su abstinencia.
La quinta y sexta sesin se orientaron al entrenamiento en habilidades de
afrontamiento de estas situaciones de riesgo. Se enfatiz el rechazo de ofrecimientos,
tanto de tabaco, como de cannabis, y se trabajaron nuevamente creencias errneas
tpicas en los fumadores: la equiparacin de una cada con una recada, volverse
uno ms ansioso o ms nervioso al dejar de fumar, ganancia de peso, prdida de
concentracin, etc.
Al fnal del tratamiento, V.P.N. complet el Cuestionario de evaluacin de fnal del
tratamiento (Becoa, 1994), en el que se incluyen varios tems acerca del estatus de
fumador del individuo, apoyo social recibido para conseguir la abstinencia, mejoras
fsicas y psicolgicas tras dejar de fumar y la Escala de sntomas de la abstinencia
del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986). En este momento, V.P.N. llevaba
abstinente 12 das, afrma haber recibido algn apoyo de las personas que le rodean
para dejar de fumar, y se queja de que muchas de sus amistades se burlan de que
haya tenido que acudir a un tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Por ello, el
terapeuta enfatiza nuevamente el concepto de dependencia psicolgica y social del
tabaco, y la consideracin que muchas personas tienen del tabaco como un vicio
y no como una conducta adictiva. Entre las mejoras fsicas que ha experimentado
destaca fundamentalmente la disminucin del cansancio, de sus dolores de cabeza
y la mejora en la calidad del sueo, y entre las psicolgicas, el sentirse ms alegre y
simptico y con ms vitalidad que hace unas semanas. Como nico sntoma negativo,
V.P.N. seala que se siente un poco ansioso, fundamentalmente cuando tiene un da
complicado en su trabajo.
Su confanza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses, en una escala de 0
a 10, es de 7. Sus puntuaciones en el BDI-II (9) y en el CES- D (11) no indican sospecha
de depresin, ni se han incrementado respecto a la evaluacin pretratamiento.
Por ltimo, se le felicit por haber conseguido la abstinencia y se le anim de cara
al futuro, haciendo especial hincapi en la importancia de irse adaptando poco a poco
a la sensacin de ser un no fumador. Pasar de ser un fumador a un no fumador es un
proceso que requiere un perodo de adaptacin.
Seguimientos
haber fnalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid
En el seguimiento de 1 mes, V.P.N. se mantiene abstinente, si bien ha tenido una
cada unos das antes de acudir al seguimiento. Con motivo de una salida nocturna
pidi un cigarrillo al que dio cinco caladas y lo apag. Ha ganado 3 kilos desde que
fnaliz el tratamiento pero no le preocupa porque ahora es capaz de realizar ms
ejercicio fsico que antes, y duerme mucho mejor, lo que infuye positivamente en
su estado de nimo. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses, en una
escala de 0 a 10, es de 10. Afrma que no puede bajar la guardia porque se avecinan las
festas navideas, y es una situacin de alto riesgo para l, fundamentalmente porque
tiene que acudir a la cena de su empresa y sabe que consumir una gran cantidad
de alcohol ese da. Por todo esto, se insiste en que modere la ingesta de alcohol, y
ponga en prctica aquellas estrategias de afrontamiento de las ganas de fumar que le
han sido tiles a lo largo del tratamiento, como por ejemplo, respirar profundamente
o recordar los benefcios que le ha aportado dejar de fumar. Su nivel de CO en el
seguimiento de 1 mes fue de 1 ppm.
En el seguimiento de 3 meses, V.P.N. contina abstinente, y exceptuando aquel
desliz anterior al seguimiento previo, no ha vuelto a fumar ni un cigarrillo desde el
fnal del tratamiento. Afrma que las ganas de fumar aparecen nicamente cuando
bebe alcohol. En dicha situacin la estrategia que utiliza para controlar la tentacin
es pensar en que si los que le rodean le ven fumar se lo echarn en cara, y tendr
que reconocer que ha fracasado. A veces tiene ganas de fumar en el trabajo, sobre
todo si tiene un da complicado y se le acumulan las tareas. Afrma que ha mejorado
fsicamente, sobre todo a nivel respiratorio y a nivel sexual. Duerme mejor y tiene
sensacin de control sobre s mismo, afrma que ahora ya no pierde tiempo en fumar
y eso supone un gran orgullo personal. Sin embargo, se queja de que ha ganado 5 kilos
desde que fnaliz el tratamiento y eso es ms de lo que esperaba. Su confanza en
mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses es de 10. Su nivel de CO en este
seguimiento fue de 3 ppm.
A los 6 meses, V.P.N. se mantiene abstinente, pero ha vuelto a tener una cada
hace 2 semanas, con motivo de una salida nocturna con su grupo habitual de amigos.
Se siente un poco apesadumbrado por no haber conseguido mantenerse totalmente
abstinente, por lo que se le recuerda la importancia de lo que ha logrado y que el
consumo de alcohol puede ser una situacin de alto riesgo que le lleve a recaer, por lo
que debe poner en prctica estrategias de afrontamiento adecuadas. Cuando le han
surgido tentaciones o impulsos a fumar los ha controlado fcilmente recordando lo
que le cost dejarlo. Lo mejor de dejar de fumar ha sido la sensacin de libertad y el
control sobre s mismo. Su confanza en mantenerse sin fumar sigue siendo de 10, y
su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm.
En el seguimiento de 12 meses, V.P.N. contina abstinente, pero ha vuelto a tener
una cada una semana antes del seguimiento en la boda de su hermana. De nuevo,
vuelve a indicar que sus ganas de fumar aparecen nicamente cuando consume
alcohol, por lo que se le plantea que reduzca dicho consumo cuando sale o incluso
que consuma otro tipo de bebidas no alcohlicas, algo a lo que V.P.N. se niega. Sigue
teniendo sensacin de control sobre el consumo de tabaco, a pesar de las 3 cadas
que ha tenido desde el fnal del tratamiento, por lo que no ve necesario prescindir del
consumo de alcohol. El terapeuta aprovecha para advertirle sobre la peligrosidad de
esa clase de situaciones para recaer. Su nica queja sigue siendo el incremento en el
peso corporal, pues no ha conseguido bajar los 5 kilos que engord al dejar de fumar.
Nuevamente, su confanza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses es de
10. Su nivel de CO en este momento fue de 0 ppm. Sus puntuaciones en el BDI-II y en
el CES-D fueron de 14 y 20 respectivamente, lo que indica presencia de sintomatologa
depresiva leve, que V.P.N. achaca a un cambio en su situacin laboral.
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento psicolgico para dejar de fumar durante 6
sesiones, V.P.N. que fumaba 20 cigarrillos diarios de Chesterfeld Classic Red (0,8
mg. de nicotina), dej de fumar en los das previos a la quinta sesin, tal y como
le haba sugerido el terapeuta durante la cuarta sesin de tratamiento. Adems,
consigui mantenerse abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce
meses, sufriendo durante ese tiempo tres cadas o deslices con motivo de la ingesta
abusiva de alcohol.
Respecto a su evolucin durante el tratamiento, V.P.N. tuvo varias oscilaciones en
el consumo semanal de tabaco con motivo de salidas nocturnas, en las que no respetaba
el tope marcado por el terapeuta. Sin embargo, a partir de la tercera sesin, decidi
no salir por la noche los fnes de semana pues no se senta preparado para afrontar
una situacin de riesgo como esa. Desde la cuarta a la sexta sesin se hizo especial
hincapi en el entrenamiento en estrategias de afrontamiento de esas situaciones de
riesgo, con el fn de que al acabar el tratamiento, V.P.N. pudiese continuar con su vida
social habitual sin temor a recaer. Se le sugiri que no consumiese alcohol durante
esas salidas, algo a lo que se neg rotundamente, a pesar de reconocer que no haba
conseguido controlar su consumo de tabaco precisamente en las ocasiones en las que
haba bebido mucho alcohol.
A lo largo del tratamiento, aprovechamos alguna de sus caractersticas de
personalidad, la grandiosidad y su necesidad de estar por encima de los dems, para
alcanzar la abstinencia. V.P.N. se senta indignado porque ninguna de las personas
cercanas a l confaba en que pudiese lograr dejar de fumar, por lo que a lo largo
del tratamiento se enfatiz la importancia de demostrar a los dems que no slo
era capaz de conseguir la abstinencia, sino que poda mantenerla a pesar de la falta
de apoyo de la que se quejaba el sujeto. Por otra parte, la tendencia de las personas
que, como V.P.N., tienen un trastorno paranoide a pensar en trminos de todo o
nada, hizo que durante el tratamiento se trabajase intensivamente la distincin
entre cada o recada. Durante los seguimientos, V.P.N. se senta culpable por no
haber mantenido la abstinencia continua desde el fnal del tratamiento, por lo que se
trabaj la importancia de los logros conseguidos, los motivos que le haban llevado a
desear dejar de fumar en ese momento y las ganancias que haba obtenido a nivel de
salud. Otro aspecto importante para V.P.N. fue la mejora en el olor corporal y en su
rendimiento sexual, aspectos fundamentales en su vida. Las estrategias cognitivas de
este tipo son las que utilizaba cuando surgan las tentaciones o los impulsos a fumar.
Cuando estaba en su puesto de trabajo y le apeteca fumar recordaba que desde que
haba logrado la abstinencia ya no era el bicho raro de la empresa, el que tena que
bajar a fumar mientras los dems seguan trabajando.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, V.P.N. acudi a todas las sesiones
de tratamiento as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario
establecido por el terapeuta. Respecto a la realizacin de las tareas, la nica difcultad
surgi en la realizacin de los autorregistros las noches en las que sala de festa con sus
amigos. Por ello, se recalc en varias ocasiones la asociacin entre consumo de alcohol
y prdida de control en el consumo de tabaco, adems de entrenarle especfcamente
en el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos y de porros. Dada la tendencia de los
sujetos con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad a resistirse activamente
a las indicaciones de las fguras de autoridad, en este caso a las del terapeuta, no se le
sugiri directamente que dejase de salir por la noche, sino que semana a semana y con
la prueba objetiva de los autorregistros, el propio V.P.N. se dio cuenta de que deba
ser precavido con esas situaciones y tener las habilidades de afrontamiento adecuadas
antes de volver a exponerse a ellas.
Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de este fumador podemos
concluir que en este caso la presencia de varios trastornos de personalidad no ha
impedido la consecucin de la abstinencia ni su mantenimiento a corto, medio y
largo plazo. Este caso, por tanto, sigue la lnea de lo que han sealado varios autores
respecto a que la presencia de psicopatologa no se asocia a un peor resultado del
tratamiento para dejar de fumar (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andrezki,
1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown y Golster, 2002; Humfeet, Muoz, Sees,
Reus y Hall, 1999), y de modo ms concreto que los trastornos de personalidad no
interferen negativamente en el cese del consumo de tabaco (Covey et al., 1994; Gariti
et al., 2000).
No obstante, tal y como apuntbamos al principio, es fundamental tener en
cuenta las particularidades de cada trastorno de personalidad a la hora de planifcar
el tratamiento. En el caso concreto de V.P.N., con un trastorno narcisista, un
trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo, fue fundamental no imponer las
tareas para casa, sino justifcar su realizacin para la consecucin del objetivo fnal,
dejar de fumar. Result tambin til la medicin de monxido de carbono en aire
espirado, pues de esa manera V.P.N. confrmaba mediante una prueba objetiva que
haba respetado los topes de consumo semanales indicados por el terapeuta. Se le
dio especial importancia a la mejora del aspecto fsico al dejar de fumar, un aspecto
que no todos los fumadores valoran, fundamentalmente aquellos que tienen graves
problemas de salud y para los que lo secundario es la mejora de su esttica. En un
caso como ste, es fundamental adems enfatizar los pequeos logros que semana a
semana va consiguiendo el fumador, concediendo menos importancia a los das en
los que no ha respetado el tope de cigarrillos, para no crear ms resistencias en el
sujeto.
En el caso de aquellos fumadores con varios trastornos de personalidad puede ser
de gran utilidad un programa multicomponente para dejar de fumar como el que se
aplic en este caso (Becoa, 1993, 2007), en el que hay una clara estructuracin de
las tareas y se trabaja la consecucin progresiva de los objetivos. Este tratamiento
psicolgico se caracteriza adems por un continuo seguimiento del individuo, lo que
hace ms fcil la adherencia al protocolo y el mantenimiento de la abstinencia a medio
y largo plazo.
Por todo ello, podemos concluir que la presencia de uno o varios trastornos de
personalidad no siempre difculta la consecucin de los objetivos teraputicos.
Lo realmente importante es disear la intervencin teraputica en funcin de las
caractersticas particulares de cada individuo, y convertir sus principales rasgos de
personalidad, incluso los ms desadaptativos, en los pilares bsicos del cambio de
conducta.
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13. El tratamiento para
dejar de fumar en una
persona con trastorno
bipolar II
Mara Jos Prez Vzquez
Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo)
INTRODUCCIN
La antigua psicosis manaco-depresiva de Emil Krepelin reuna los cuadros de
mana y de melancola, por sus rasgos comunes en cuanto a su carcter cclico y sus
alteraciones de naturaleza predominantemente afectiva, as como por su reversibilidad
(era lo que la diferenciaba de la esquizofrenia). Tambin recibi por parte de la
escuela francesa el nombre de locura circular o locura de doble forma, remarcando
su carcter cclico y crnico. Posteriormente se adopt la actual denominacin de
trastorno bipolar, siendo a partir de 1975 cuando se subdivide en bipolar tipo I y
bipolar tipo II, tal y como fgura actualmente en la clasifcacin americana DSM IV-
TR (American Psychiatric Association, 2000), aunque la clasifcacin europea CIE 10
(Organizacin Mundial de la Salud, 1992) no hace esta distincin.
En el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV-
TR, los trastornos del estado de nimo son aquellos trastornos que tienen como
caracterstica principal la alteracin del humor. Estos trastornos del estado de nimo
estn divididos en trastornos depresivos (depresin unipolar), trastornos bipolares
y dos trastornos basados en la etiologa: trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Los
trastornos depresivos se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no
haber historia previa de episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos
bipolares implican la presencia (o historia) de episodios manacos, episodios mixtos o
episodios hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de
episodios depresivos mayores.
Dentro de los Trastornos bipolares, estaran el Trastorno bipolar I, el Trastorno
bipolar II, el Trastorno bipolar ciclotmico y el Trastorno bipolar no especifcado.
Centrndonos en el Trastorno bipolar II, la caracterstica esencial del mismo es
272 Mara Jos Prez Vzquez
un curso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos
mayores (Criterio A) acompaados por al menos un episodio hipomanaco (Criterio
B). Los episodios hipomanacos no se tienen que confundir con los das de eutimia
que pueden seguir a la remisin de un episodio depresivo mayor. La presencia de un
episodio manaco o mixto impide que se realice el diagnstico de trastorno bipolar II
(Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
o los trastornos de estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se consideran
vlidos para establecer el diagnstico de trastorno de bipolar II. Adems, los episodios
no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especfcado (Criterio D). Los sntomas
deben provocar un malestar clnicamente signifcativo o un deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos
casos los episodios hipomanacos no causan deterioro por s mismos. En su lugar,
el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un
patrn crnico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal
o laboral con fuctuaciones (APA, 2000).
Su prevalencia es del 0,4% al 1,6%. Las personas con un trastorno bipolar II
puede que no consideren patolgicos los episodios hipomanacos, a pesar de que los
dems se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia estas
personas, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor,
no recuerdan los perodos de hipomana, a no ser por mediacin de los amigos o
familiares. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a
la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% siguen mostrando
labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y laborales (Lorenzo y
Becoa, 2003).
Parece ser ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El gnero parece
estar relacionado con el nmero y el tipo de episodios hipomanacos y depresivos
mayores, ya que en los hombres, el nmero de episodios hipomanacos iguala o
excede el nmero de episodios depresivos mayores. Adems, los ciclos rpidos son
ms habituales en mujeres que en hombres. Tal y como recoge el DSM-IV-TR (APA,
2000), algunas evidencias sugieren que los sntomas mixtos o depresivos durante los
episodios hipomanacos pueden ser habituales tambin en mujeres, aunque no todos
los estudios coinciden en ello. As pues las mujeres pueden presentar un mayor riesgo
de padecer sntomas depresivos o mixtos.
Entre la poblacin que padece trastornos afectivos, el tabaquismo tiene unas
caractersticas propias y unas difcultades especfcas que deberan hacernos pensar
en un tratamiento y un manejo diferenciado, sobre todo por la mayor difcultad en la
obtencin de la abstinencia estable y por la posibilidad de recurrencia o empeoramiento
273 El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II
de la clnica afectiva subyacente. Sin embargo, existen tratamientos psicolgicos y
tambin farmacolgicos de efcacia contrastada en la poblacin general, que tambin
son tiles en sujetos con ambas patologas, por lo que el hecho de encontrarnos ante
un fumador con patologa afectiva que quiere dejar de fumar no ha de ser motivo para
inhibirnos en su tratamiento.
Los datos obtenidos en los estudios sobre pacientes con trastorno bipolar son
importantes pero escasos. Debern realizarse estudios con muestras ms amplias
para que podamos afanzar el conocimiento en esta rea, dado que hasta ahora no
haba sido un tema de inters para la investigacin.
En un estudio retrospectivo (Gonzlez-Pinto, Gutirrez, Ezcurra, Aizpuru,
Mosquera et al., 1998) con una muestra de 51 personas con trastorno bipolar
procedentes de la poblacin general, se comprob que al igual que otros trastornos
psiquitricos, est asociado tanto con el uso del tabaco (sobre todo en varones) como
con la dependencia. Los sujetos con trastorno bipolar presentan tasas de consumo
de tabaco ms elevadas que la poblacin general, con cifras del 51% frente al 33% de
la poblacin general, fumando adems mayor nmero de cigarrillos. La mayora de
estas personas con trastorno bipolar II, en concreto el 72%, iniciaban su dependencia
del tabaco antes del desarrollo de la enfermedad, lo cual sugieren los autores, puede
estar relacionado con una vulnerabilidad comn a ambas patologas. La otra hiptesis
que sealan, es que el tabaco podra ser usado como automedicacin para corregir
sntomas prodrmicos de la enfermedad que todava pasaran desapercibidos.
Objetivaron adems, una especial difcultad en el abandono de tabaco entre las
mujeres con trastorno bipolar, con un porcentaje de abstinencia del 8% frente al
25% de la poblacin general. Estos datos, sin embargo, estn limitados por el tipo de
estudio y el tamao de la muestra.
Las tasas de prevalencia encontradas son similares a las obtenidas en otro
estudio (Itkin, Nmetsi y Einat, 2001) con 70 sujetos que presentaban este trastorno,
concretamente la prevalencia es de un 43%. En este mismo estudio se compar
una muestra de sujetos con esquizofrenia y otra de sujetos con trastorno bipolar y
se encontraron resultados diferentes a los encontrados hasta ahora. Este estudio
equipara el porcentaje de fumadores entre los sujetos con esquizofrenia, con el de
los que tienen trastorno bipolar, un 45% frente a un 43% respectivamente, que los
autores explican recurriendo a la hiptesis dopaminrgica como origen comn de la
dependencia nicotnica en ambas patologas, ya que segn ellos, si tuvieran orgenes
diferentes, las tasas no seran concordantes. Estos datos, sin embargo son preliminares
y debern ser corroborados en nuevos estudios.
Tambin hay un estudio (Corvin, O Mahony, Regan, Comerfor, OConell et
al., 2001) sobre la dependencia a la nicotina y su relacin con sntomas psicticos
en pacientes fumadores con trastorno bipolar, en el que se encuentra una relacin
signifcativa entre tabaquismo y antecedentes de sntomas psicticos. Hay adems una
relacin proporcional entre severidad del tabaquismo y cantidad de clnica psictica.
A continuacin, se presenta el tratamiento de una fumadora con un trastorno
bipolar tipo II.
DESCRIPCIN DEL CASO
La Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte aborda los problemas
de adiccin de las reas sanitarias de Monforte de Lemos (provincia de Lugo) y O
Barco (provincia de Ourense).
Desde hace unos aos dos de sus profesionales, la psiquiatra y la psicloga clnica,
se desplazan de manera alterna (una semana una y la siguiente la otra) al Centro de
Salud de O Barco para atender in situ a la poblacin de esa localidad, lo que implica
que en estas circunstancias los tratamientos tengan unas caractersticas especiales,
en especial en lo que al tiempo se refere (unos 15 minutos por consulta). En este
contexto se lleva a cabo el caso que se va a describir a continuacin.
F. H. se pone en contacto con nosotros, remitido por la psiquiatra de Salud Mental
de O Barco solicitando tratamiento no mdico para dejar de fumar. Se trata de una
mujer de 48 aos, diagnosticada de trastorno bipolar II y que como tratamiento
farmacolgico est tomando velanfaxina, risperidona y cido valproico. Ha realizado
varios intentos para abandonar el hbito tabquico, pero que siempre vuelve a fumar
pues le resulta imposible controlar la ansiedad. Su percepcin es que no va a salir
bien, aunque ella es quin voluntariamente ha realizado la demanda, pero quiere
intentarlo de nuevo.
En esta primera entrevista se muestra muy lentifcada en sus movimientos y
conversacin. Viene acompaada por su hija, la cual tambin le acompaar en las
sucesivas sesiones de tratamiento.
Se le explican las caractersticas del proceso pero haciendo hincapi en que hay
que adaptarlo a la situacin concreta en que nos encontramos y a su ritmo personal,
planteando la posibilidad de que venga a Monforte dnde se dispondra de ms
tiempo, pero seala que no le es posible. Acepta las condiciones que se le indican y
se marca cita para dentro de 15 das (prximo da en que la psicloga clnica acude al
Centro de Salud de O Barco).
F. H est divorciada en la actualidad y tiene 3 hijos. El nivel de estudios es el
Graduado Escolar. Se dedica a las tareas de ama de casa y est cobrando una
pensin no contributiva. Dada la situacin presentada, muy lenta en movimientos
y conversacin y disponer nicamente de 15 minutos para la consulta, es imposible
hacer una evaluacin psicomtrica.
En la primera sesin propiamente dicha se realiza la evaluacin. Seala que fuma
aproximadamente 20 cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina y alquitrn 10 mg.
(Ducados Azul). Es el nmero de cigarrillos y marca que fuma habitualmente.
Seala que el inicio del consumo de tabaco es parejo al inicio del trastorno bipolar,
hace aproximadamente 25 aos, y que a los pocos meses empez a depender del
tabaco. Nunca ha habido perodos de abstinencia en todos estos aos. Intentaba dejar
de fumar pero no lo consegua por culpa de la ansiedad. Incide en que, adems de
dejar de fumar, quiere aprender a controlar la ansiedad.
nicamente consume cigarrillos (ni pipas, ni puritos o tabaco de liar) y refere que
algunos los fuma compulsivamente y a otros les da 2 3 caladas y los tira. Adems
inhala el humo al fumar.
Respecto al consumo de tabaco por parte de las personas con las que convive, en
su casa ella es la nica fumadora. Aunque en su familia hay miembros fumadores y
tambin con antecedentes de patologa psiquitrica, nunca ha hecho un tratamiento
para dejar de fumar y los intentos de dejarlo han sido por su cuenta.
No tiene ninguna enfermedad asociada al tabaco. La principal razn para dejarlo
es porque le supone un coste econmico importante, dados los ingresos que tiene no
se lo se puede permitir. Adems est harta de fumar.
Incide en el mal sabor de boca que tiene siempre por culpa del tabaco, acentuado
porque la medicacin para su trastorno le produce mucha sequedad de boca. No
consume ni alcohol, ni caf, ni ningn otro tipo de sustancia adictiva.
Las situaciones en las que muestra mucha difcultad para controlar el consumo
son: cuando se levanta y los que fuma despus de realizar las tareas domsticas.
Una vez explicado el proceso se le entregan los autorregistros que debe de empezar
a cubrir a partir del da siguiente y hasta la siguiente sesin, dentro de 15 das. Al
cubrirlos debe de indicar: el nmero de cigarrillos/da, la hora en que fuma cada uno
de ellos, el placer que le produce en una escala de 0 a 10 y las situaciones en las que
fuma. Se le explica que esta tarea tendr que hacerla hasta el fnal del tratamiento.
Verbaliza sus dudas en relacin a si sabr hacerlo, pero ha entendido perfectamente
la dinmica de la tarea.
Tambin se le indica que a partir de ahora debe de comunicar a su entorno que
va a dejar de fumar, que beba mucho lquido (principalmente agua) como estrategia
para no tener sntomas de abstinencia y que debe rechazar cualquier ofrecimiento
de tabaco que le hagan. Seala que esto ltimo no es una situacin que se d con
frecuencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento que realiz para dejar de fumar es, con algunas variantes por
la situacin especfca del caso, el programa psicolgico cognitivo-conductual de
Becoa (1993, 2007). Dicho programa consta de 6 sesiones y se llev a cabo de forma
individual.
Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato teraputico (el
formato que se utiliza con todos los pacientes que inician tratamiento en nuestro
Servicio), autorregistro, representacin grfca de consumo (no se realiza en este
caso por dos razones: difcultades que expone la paciente y limitacin de tiempo),
informacin general sobre el tabaco (brevemente y trasmitiendo ideas fundamentales
introducidas en el contexto de la entrevista, debido al tiempo), reduccin gradual de
la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el
sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fsiolgico del consumo de cigarrillos
a travs de la evaluacin de monxido de carbono en aire aspirado (no se realiza por
doble motivo: no hay disponibilidad del aparato en el Centro de Salud de O Barco y
el escaso tiempo disponible) y entrenamiento en estrategias de prevencin de recada
manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control de peso y autorreforzamiento)
y del mantenimiento de la abstinencia.
Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento oscilan en funcin
de la muestra utilizada entre el 58% y el 85% al fnal del tratamiento y el 30% y el
54%, tras un ao de seguimiento. Sin embargo se aprecia en los ltimos aos una
disminucin de su efcacia debido a que las personas que continan fumando tienen
una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatologa y por lo tanto son ms
difciles de tratar (Becoa y Mguez, 2008).
Primera sesin
En primer lugar se recogen y revisan los autorregistros realizados durante los 15
das posteriores a la sesin de evaluacin. Se aprecia que hay una disminucin en
relacin a los 20 cigarrillos que coment fumaba en un principio, ya que aparecen
registrados 18, y adems seala que algunos cigarrillos no los fuma enteros. Seala
que esta reduccin se debe al hecho de cubrir el autorregistro, ya que le da una
percepcin de control sobre la conducta de fumar.
A travs de dichos autorregistros se le explican cules son los antecedentes y
consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos. Relaciona algunos
cigarrillos a estados de ansiedad y nerviosismo manifestando su preocupacin por ello
(este aspecto ha estado siempre presente desde el primer contacto y hasta mediado
el tratamiento).
Se le explica que se va a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de
nicotina y alquitrn, pero apunta que prefere esperar un poco ya que tiene miedo a
que aumente su nivel de ansiedad.
A continuacin se le indica que no debe fumar ms cigarrillos que la media de
los que fum en los 15 das previos y varias reglas que tiene que poner en marcha
para evitar la compensacin nicotnica: evitar dar inhalaciones ms profundas que
las que daba hasta ahora, dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad
lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio de fumar (ella misma comenta que
a algunos cigarrillos le ha dado nicamente unas caladas y los ha tirado, por lo que se
le plantea la posibilidad de no fumarlos).
Se subraya el hecho de que su entorno sepa que va a dejar de fumar, seala que
lo ha comentado y que nadie le ha ofrecido cigarrillos durante estos das. El objetivo
es introducir ya una estrategia de prevencin de recada ya que el ofrecimiento de
cigarrillos es una de las principales causas de volver a consumir tabaco. Al aprender
a rechazarlos ya durante el tiempo que dura el tratamiento, es ms probable que una
vez abstinente pueda rechazar los ofrecimientos con mayor facilidad.
Durante esta sesin tambin se trabaja brevemente el control de la ansiedad.
Segunda sesin
Se inicia recogiendo los autorregistros realizados en estos 15 das que transcurrieron
desde la primera sesin. Ha reducido el consumo a 15 cigarrillos al da y sigue dndole
a algunos cigarrillos slo unas caladas y los tira sin terminar. Estuvo durante tres das
fumando 18 cigarrillos y a continuacin redujo el nmero sin fuctuaciones.
Se analizan las difcultades que ha tenido y si ha llevado a la prctica todas las
indicaciones que se le han dado en la sesin previa. Se vuelve a intentar introducir el
cambio de marca para reducir la cantidad de nicotina, pero vuelve a incidir en el tema
de la ansiedad, sealando que ha hecho algunas de las cosas planteadas en la sesin
previa pero teme que la ansiedad eche por tierra lo que est haciendo.
Durante esta sesin se introduce la tcnica de control de estmulos. Dado que
los fumadores tienen condicionado el consumo de tabaco a distintas situaciones,
personas, pensamientos, estados, se introduce la tcnica de control de estmulos
para debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y dichas situaciones con el
objetivo de que conforme trascurre el tiempo, eliminar esa dependencia. Una vez
explicado y razonado el proceso, se seleccionan entre las situaciones registradas,
empezando por las ms fciles, las que dejar de fumar a partir del da siguiente:
cuando est haciendo la comida y cuando viene de la huerta.
Tambin se trabajan algunas de las estrategias para no tener el sndrome de
abstinencia de la nicotina, aunque apunta que en este sentido no est teniendo
problemas. Adems se continan introduciendo estrategias para el control de la
ansiedad.
Tercera sesin
Se analizan las difcultades que ha tenido en este tiempo y si ha realizado
adecuadamente las tareas sealadas. Se recogen y analizan los autorregistros
realizados.
Se plantea el cambio de marca de nuevo y ahora seala que ya est preparada, por
lo que buscar una marca de tabaco con menor contenido de nicotina (0.6 mg. de
nicotina).
Seala que las estrategias para el manejo de la ansiedad le estn permitiendo
aprender a deslindar la ansiedad derivada de su enfermedad de la producida por la
reduccin de tabaco. Dice que son diferentes y que al percibirlo, la relacionada con el
tabaco, le resulta relativamente fcil de manejar.
Respecto a las situaciones en las que ha dejado de fumar, no manifesta problema
alguno. Es ms, ha aadido alguna ms a las planteadas: la de despus de planchar y
la de regreso del paseo por la tarde.
Como nueva indicacin, a partir del da siguiente debe retrasar alrededor de 15
minutos el cigarrillo que fuma al levantarse de la cama y el de despus de comer, as
como el que fuma al terminar de hacer la comida, y no debe terminarlos.
Seala que no ha aumentado de peso ni la cantidad de comida que ingiere y,
respecto al apoyo social, sus hijos la estn ayudando mucho.
Cuarta sesin
Se revisan las tareas que se han realizado desde la ltima sesin y se recogen y
analizan los autorregistros. Ha fumado durante los 15 das previos una media de 8
cigarrillos/da. Ha cambiado de marca y est contenta porque a pesar de los reparos
que tena, no le ha supuesto problema alguno.
Se le plantea dejar de fumar para la prxima sesin pero seala que no ser capaz,
que aunque esta manejando bien la ansiedad, pensar en no fumar, incrementa el nivel
de ansiedad.
En esta sesin es importante que la persona empiece a verse como un no fumador,
haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una semana o 15 das. Algunos
fumadores son incapaces de verse y ste es el motivo por el que siguen fumando.
Tambin se le explica la diferencia entre cada y recada, con la fnalidad de que,
si una vez abstinentes tienen algn problema, ste no se convierta en una vuelta al
consumo.
Se trabaja tambin con ella el entrenamiento en reconocer las tentaciones e
impulsos de fumar que ha tenido durante estos das y que a medida que pase el tiempo,
cada vez durarn menos y sern menos intensos. Al mismo tiempo que lo hacemos, F.
H. se adelanta comentando cmo esto ya le est sucediendo. Reconocerlas le facilitar
no recaer, entendiendo que son normales y que puede controlarlas utilizando las
estrategias ya conocidas para controlar los sntomas de abstinencia explicados en
la segunda sesin. Se incide en que la fnalidad del tratamiento es que consiga el
autocontrol sobre la conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que
mantenga la abstinencia.
Se le indica que debe retrasar 30 minutos los cigarrillos que fuma despus de
desayunar, comer (en esta situacin no siempre puede hacerlo) y cenar.
Se introduce la tcnica de solucin de problemas para evitar que en el futuro
utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las difcultades que se le
presenten.
Quinta sesin
Se revisan las tareas que realiz a lo largo de la semana previa y los autorregistros.
En esta sesin F. H. subraya, muy satisfecha, que he ido recuperando el sabor y el
olor, cosa que me parece increble (sic).
Se trabaja el afrontamiento de problemas que en la sesin anterior slo se pudo
introducir. Por lo que se le entrena en la tcnica de solucin de problemas con el
objetivo de que en el futuro, cuando ya sea no fumadora, recurra nuevamente al
tabaco como una estrategia de solucin de problemas ante cualquier difcultad que
aparezca en su vida. Por lo tanto se introduce como una tcnica de prevencin de las
recadas.
No deja de sorprender, a pesar de sus caractersticas derivadas de la enfermedad
que padece, la capacidad que tiene F. H. para asimilar y aplicar las estrategias que se
trabajan en las distintas sesiones de tratamiento.
Sigue sealando que ha aprendido a distinguir la ansiedad que le produce el
tabaco de la de su enfermedad y que esto ha sido la motivacin fundamental para
estar haciendo lo que est haciendo. Por lo tanto, durante este tratamiento tambin
est aprendiendo aspectos relevantes del trastorno bipolar que padece.
Se le plantea que a la prxima sesin, que se seala para despus de las festas de
Navidad, acudir sin fumar.
Sexta sesin
Acude a esta sesin sin fumar. Est muy satisfecha por haberlo conseguido, ella
misma seala que despus de sus fracasos no estaba nada convencida de poder
conseguirlo. Valoramos cules han sido las consecuencias positivas de dejar de fumar.
Siempre tiene que quedar claro que stas, tanto en este momento como ms adelante,
van a ser ms importantes que las negativas.
Se vuelve a incidir en la cada y en la recada y repasamos las creencias errneas
que en general se tiene sobre el abandono del tabaco, pero que ahora tienen una
importancia mayor, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una
persona ms nerviosa, se engorda, se hace una persona ms agresiva, etc.
Volvemos a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, ahora como persona que
no fuma y que suelen durar minutos o segundos cuando antes duraban mucho ms
tiempo. Adems se analizan qu estrategias puede y debe utilizar.
Tambin se trabajan las estrategias a poner en marcha para afrontar el
aburrimiento, motivo que ella esgrime como posible causa de una recada.
Se incide en la importancia de que exprese cmo se ve hoy y cmo crea que estara
cuando dejase de fumar en el momento en que empez. El objetivo es que vea que
puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse as.
Ella hace referencias continuas a su alegra por conseguirlo, as como a la distincin
y el control de la ansiedad. Seala que contina sin comer ms. La realidad es que no
hay sintomatologa de ansiedad.
Seguimiento
Tras la ltima sesin en la que dej de fumar, se vuelve a citar 15 das ms tarde y
sigue igual de satisfecha.
En este caso, es difcil realizar un seguimiento, pues vive en una aldea y depende
de sus hijos para poder desplazarse, an as fue vista a los seis meses coincidiendo
con una visita a su mdico de Atencin Primaria. Contina abstinente y satisfecha,
confrmndolo la hija que la acompa durante todo el tratamiento.
Incide en el tema de la ansiedad y su manejo, de hecho seala que sigue tenindola
pero que es su propia enfermedad quin se la produce y ahora sabe manejarla mejor.
No es posible la realizacin de una prueba objetiva, como la medicin de monxido
de carbono, para valorarlo.
Tras dos aos de fnalizar el tratamiento, y en otra visita a su mdico de Atencin
Primaria, la volvemos a ver y seala que sigue abstinente y bien. Aparentemente se
mantiene en su peso y ella no seala que coma ms, ni haber engordado.
DISCUSIN
Despus de realizar el tratamiento de seis sesiones para dejar de fumar, esta
paciente que fumaba 20 cigarrillos al da de Ducados Azul (0,8 mg. de nicotina), dej
de fumar en la 6 sesin, tal y como se acord con ella. Adems se mantuvo abstinente
en los dos seguimientos realizados a los 6 meses y a los 2 aos.
F. H. no ha tenido grandes difcultades para abandonar el consumo as como para
mantenerse abstinente, a pesar de la presencia de un trastorno bipolar II y de que ella
establece el inicio de su consumo y de su dependencia tabquica al mismo tiempo que
el inicio de su enfermedad.
Respecto a la evolucin del tratamiento, se aprecia que entre la primera entrevista
y la primera sesin realiz un descenso del nmero de cigarrillos (ver fgura 1). Se
mantuvo sin sntomas de abstinencia y aunque desde el primer momento se trabaja
el control de la ansiedad, hay que subrayar cmo adems de aprender a manejarla,
aprende a distinguir la que produce el hbito del tabaco de la que produce su
enfermedad, distincin importante dado que para ella, en los intentos que hizo para
abandonarlo con anterioridad, la ansiedad fue el motivo de no conseguirlo. Respecto
al aburrimiento, que en su caso podra haber sido motivo de recada, aprendi las
estrategias necesarias para manejarlo.
Figura 1. Nmero de cigarrillos durante el tratamiento y en los
seguimientos.
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N cigarrillos
En cuanto a la adherencia al tratamiento, acudi a todas las sesiones, y en el
horario establecido. En relacin a las tareas, la difcultad estuvo presente tanto en el
cambio de marca de cigarrillos como en la reduccin y en el abandono, que se produjo
en la sexta sesin en lugar de en la quinta.
En vista de todo lo expuesto, en este caso la presencia de un trastorno bipolar de
tipo II no ha difcultado alcanzar la abstinencia, ni su mantenimiento. Este dato no va
en la lnea de estudios como los de Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman et
al. (2003) y Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick et al. (2000), que
apuntan que la presencia de psicopatologa est relacionada con ms problemas para
mantener la abstinencia en el consumo de tabaco una vez fnalizado el tratamiento.
Pero s coincide con los resultados de otros estudios que sealan que la presencia de
psicopatologa no est relacionada con ms difcultades para dejar de fumar (Breslau,
Peterson, Schultz, Chilcoat, y Andreski, 1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown
y Golster, 2002; Histsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Humfeet,
Muoz, Sees, Reus y Hall, 1999).
Esto lleva a la refexin y el planteamiento de que es preciso siempre y a la hora de
abordar cualquier adiccin, en este caso la del tabaco, tener en cuenta las caractersticas
de personalidad de los sujetos que atendemos, as como la psicopatologa que
estuviese presente, para adaptar el tratamiento a las demandas y necesidades de la
persona en cuestin y poder conseguir as una mayor efcacia del mismo. En el caso
que nos ocupa, el tratamiento psiclogico que se aplica (Becoa, 1993, 2007) a pesar
de que el contexto no era el ms idneo, entre otras cosas, por las limitaciones de
tiempo que ya comentamos, el trastorno bipolar y la ansiedad de base existente, no
constituyeron un hndicap para lograr el objetivo, que era dejar de fumar, pues las
estrategias implcitas en el tratamiento se usaron en el momento preciso (el control
de la ansiedad se trabaja desde la primera sesin).
La presencia de un trastorno del estado de nimo no permite concluir en este caso
que hay difcultades para la consecucin de los objetivos del tratamiento. Es necesario
siempre realizar una adecuada valoracin de la persona y adaptar las tcnicas a las
caractersticas que presente el paciente. El programa utilizado (Becoa, 1993, 2007)
ha demostrado ser til en este caso.
Para fnalizar aadir que las Unidades Asistenciales de Drogodependencias
reciben cada vez una mayor demanda de pacientes que quieren dejar de fumar, y dada
su estructura, se convierten en dispositivos cercanos y efcaces a la hora de abordar el
tratamiento de la adiccin al tabaco, vaya o no acompaado de psicopatologa.
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14. Tratamiento de
un fumador en una
unidad de conductas
adictivas
Mara Sandra lvarez Gonzlez
Luis Nogueiras Fernndez
Gerardo Flrez Menndez
Unidad de Conductas Adictivas de Ourense,
Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense
INTRODUCCIN
En los ltimos aos conforme ha ido aumentando la presin social hacia el
abandono del tabaco, tambin ha ido en aumento la demanda de personas que
solicitan un tratamiento para dejar de fumar como nico motivo de consulta.
En ste caso, al tratarse de una Unidad de Conductas Adictivas, una parte
importante de los casos atendidos son los propios pacientes que ya estn recibiendo
un tratamiento por otro problema adictivo y que tambin se muestran dispuestos a
dejar de fumar. Pero en la actualidad tambin estn demandando tratamiento para
dejar de fumar en estas unidades personas que no tienen otras conductas adictivas
(Echave et al., 2004).
La poblacin psiquitrica y las personas con abuso y dependencia de sustancias
fuman en mayor proporcin que la poblacin general. En concreto, entre el 80%
y el 90% de las personas con problemas de alcohol tambin son fumadores, y la
mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco es la primera causa de
muerte en alcohlicos (Hurt, Offord, Croghan, Gomez-Dahl, Kottke et al., 1996), por
lo que es muy importante recomendar a todos los pacientes con abuso o dependencia
de sustancias que dejen de fumar y motivarles para que se planteen el dejar de fumar
(siguiendo el modelo de los estadios de cambio y de la entrevista motivacional),
ofrecindoles adems, la posibilidad de que si lo desean entren en un tratamiento
para dejar de fumar.
286 M S. lvarez Gonzlez, L. Nogueiras Fernndez, G. Flrez Menndez
En esta lnea, es posible que las personas con psicopatologa sean las que demanden
en mayor medida un tratamiento especfco para dejar de fumar, debido a las mayores
difcultades que tienen para abandonar ste hbito. Adems, en estos casos el
tratamiento psicolgico, ya sea solo o combinado con un tratamiento farmacolgico,
resulta esencial.
En este sentido, las unidades de conductas adictivas pueden ser el lugar idneo
para abordar el tratamiento de fumadores por disponer ya de un personal especializado
en el tratamiento de las conductas adictivas.
En este tipo de centros, los modelos tericos en los que nos basamos para el
tratamiento de las personas con dependencia al tabaco son los mismos que para el
resto de las adicciones: El Modelo Trasterico de Prochaska y Diclemente (1983),
el Modelo de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999) y el Modelo de
Prevencin de Recadas (Marlatt y Gordon, 1985).
El caso que se presenta a continuacin no tiene ningn otro problema adictivo,
adems del consumo de tabaco, aunque tambin tuvo importantes difcultades para
dejar de fumar, por lo que hubo que ir ajustando el tratamiento a su demanda y perfl
(tanto el psicolgico como el farmacolgico).
DESCRIPCIN DEL CASO
J. A. acude por primera vez a una Unidad de Conductas Adictivas planteando
como motivo de consulta el querer dejar de fumar. Ha sido derivado por su mdico
de Atencin Primaria, el cual le haba aconsejado en varias ocasiones que dejara de
fumar y con el que haba hecho un intento de abandono en el pasado.
Evaluacin
Se trata de un varn de 51 aos, est casado y tiene una hija, vive con su familia en
un pueblo a unos 60 kilmetros de donde est ubicada la Unidad. Tiene un nivel de
estudios primarios y trabaja en la construccin. Acude siempre acompaado por su
esposa y en algn caso con su hija, ambas le presionan para que deje de fumar. En
este caso, puesto que no disponemos de ninguna medida fsiolgica para validar su
evolucin (por ejemplo, el monxido de carbono en aire espirado), contrastaremos la
informacin con su esposa.
Ninguna de las personas con las que vive fuma, lo cual puede ser un apoyo
importante a la hora dejar de fumar. Sin embargo, en el lugar de trabajo, a menudo
est con otros dos compaeros, uno de los cuales fuma, aunque cree que esto no va a
suponer un problema.
287 Tratamiento de un fumador en una unidad de conductas adictivas
Para la evaluacin de la conducta de fumar hemos utilizado el Cuestionario sobre
el Hbito de Fumar (Becoa, 1994), as como un cuestionario para evaluar los Estadios
de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy,
Prochaska y Velicer, 1983) y un Cuestionario de Autoefcacia (Baer y Lichtenstein,
1988). Tambin hemos realizado una entrevista clnica con J. A. y su esposa.
Ha comenzado a fumar con regularidad a los 20 aos, por lo que lleva 31 aos
fumando. En el momento de acudir a tratamiento fuma un promedio de 40 cigarrillos
al da de la marca Ducados Azul (0.8 miligramos de nicotina) pero ha sido fumador
de hasta 60 cigarrillos diarios (tambin durante el ltimo ao).
Respecto a su forma de fumar, es la caracterstica de los fumadores con alta
dependencia de la nicotina: fuma los cigarrillos enteros hasta el fltro, traga el humo
y le da muchas caladas, fuma una marca con alto contenido en nicotina y el primer
cigarrillo lo fuma antes de desayunar. Adems fuma una cantidad muy alta de
cigarrillos.
No ha dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el ltimo ao, aunque
ha reducido el nmero de cigarrillos (en el ltimo ao ha reducido unos 20 cigarrillos
al da). El estadio de cambio en el que se encuentra es el de Contemplacin, ya que
tiene la intencin de dejarlo dentro de los prximos 30 das.
Respecto a los intentos de abandono en el pasado, uno de ellos ha sido hace
tres aos. Esta ocasin reviste bastante inters sobre todo por las circunstancias
que motivaron la recada. Nos dice, y su esposa lo corrobora, que haba dejado de
fumar durante un perodo de seis meses siguiendo un tratamiento farmacolgico con
bupropin. En el parte de derivacin del mdico de Atencin Primaria se seala que
hubo una reaccin adversa a este frmaco, reaccin que l niega. Comentan que en
aquella ocasin cuando dej de fumar se empez a encontrar mal, muy cansado,
no poda con el cuerpo y segn recuerda tambin lloraba a menudo. Este tipo de
quejas motiv que le derivaran a varios especialistas (al cardilogo y al internista) que
segn dice no me encontraron nada. Volvi a fumar, tras seis meses de abstinencia,
y manifesta que empez a encontrarse mejor.
Con estos datos podemos presuponer la existencia de algn tipo de clnica depresiva
tras haber dejado de fumar. Salvo esto, no refere otros episodios semejantes en el
pasado. Nunca ha estado, ni est, a tratamiento psicolgico ni psiquitrico y tampoco
toma ningn tratamiento farmacolgico. Durante la primera entrevista tampoco se
aprecian datos que indiquen la presencia de un trastorno afectivo.
Posteriormente ha dejado de fumar en varias ocasiones durante dos o tres das
(una de ellas motivada por una afona) pero volva a fumar porque segn manifesta
se encontraba nervioso.
Respecto a las razones para dejar de fumar en todos sus intentos, incluido el
actual, son exclusivamente por motivos de salud. Las mayores molestias que le causa
actualmente el tabaco son fatiga y falta de aire. Y en el pasado dice que ha padecido
bronquitis crnica, faringitis crnica, migraas, cefaleas o dolores de cabeza al menos
una vez por semana.
En el test de Fagerstrm de Dependencia de la nicotina (FTND) obtiene un nivel de
dependencia muy alta (un 9, siendo 10 la mxima puntuacin). La nica pregunta a la
que punta con un 0 es la que hace referencia al cigarrillo que odiara ms renunciar
en la que contesta a cualquier otro y no al primero de la maana (aunque fuma el
primer cigarrillo del da nada mas levantarse). Y cumple criterios del DSM-IV para la
dependencia de la nicotina.
Respecto al consumo de caf y alcohol, toma de 2 a 3 tazas de caf al da durante la
semana y de 7 a 8 durante los fnes de semana. Actualmente no hay ningn consumo
de alcohol.
En el Cuestionario de Autoefcacia las situaciones en que siente una mayor urgencia
de fumar son las siguientes: cuando se siente ansioso, nervioso o tenso, cuando quiere
relajarse, al acabar de comer y cuando quiere sentarse cmodamente a disfrutar de
un cigarrillo.
En cuanto a la evaluacin de las caractersticas de personalidad administramos
el mdulo de screening del IPDE, versin CIE-10 (Internacional Personality
Disorders Examination, Loranger, 1994) y el Cuestionario para el Autorretrato de
la Personalidad (Oldham y Morris, 1998). Segn los resultados obtenidos con estos
cuestionarios y a travs de la entrevista clnica presenta rasgos de personalidad de
tipo obsesivo, ansioso, dependiente, impulsivo e histrinico. Por lo que se aprecia en
la entrevista aunque estos rasgos de personalidad no cumplen criterios diagnsticos
como para ser considerados un trastorno de la personalidad tambin pueden estar
implicados en este complejo proceso de tomar la decisin de dejar de fumar.
Por otro lado, l se describe como una persona impaciente, que fcilmente se pone
nervioso, cuando algo le sale mal en el trabajo o las cosas no salen como l desea.
Dice que le da muchas vueltas a las cosas y que aunque aparenta tranquilo porque es
reservado es una persona nerviosa. Adems se considera una persona muy exigente
consigo mismo. Toda esta informacin es tambin corroborada por la esposa.
Respecto a su deseo de dejar de fumar, en el momento de acudir a tratamiento
indica una puntuacin de 10 (en una escala de 0 a 10).
Tratamiento
El tratamiento aplicado ha sido el programa psicolgico cognitivo-conductual de
Becoa (1993, 2007), de forma combinada con un tratamiento farmacolgico. Las
principales revisiones y metaanlisis de efcacia, as como las guas clnicas recomiendan
como procedimientos de eleccin los tratamientos psicolgicos, la Terapia Sustitutiva
de Nicotina, el bupropin y la vareniclina (Fiore, Jan, Baker, Bailey, Benowitz et al.,
2008). Y ms concretamente, dentro de los tratamientos psicolgicos se recomiendan
los tratamientos psicolgicos multicomponentes de orientacin cognitivo-conductual
(Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, 2001).
En este sentido, los tratamientos psicolgicos conductuales multicomponentes
que incluyan tcnicas motivacionales, tcnicas especfcas de abandono del tabaco y
tcnicas especfcas de prevencin de la recada son efcaces por s mismos. Y adems,
los tratamientos farmacolgicos incrementan su efcacia si se les aade consejo
conductual o tratamiento psicolgico (Pereiro, Becoa, Crdoba, Martnez y Pinet,
2008). Como seala esta misma gua se debe valorar la utilidad de combinar un
tratamiento psicolgico con otro farmacolgico en aquellas personas que tienen ms
difcultades para dejar de fumar.
El tratamiento se ha llevado a cabo de forma individual, dada la imposibilidad de
adaptar su horario laboral al horario en el que se llevaban a cabo los grupos.
El tratamiento psicolgico const de los siguientes elementos: autorregistros y
representacin grfca del consumo de cigarrillos, informacin sobre el tabaco, control
de estmulos, reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, actividades para
no padecer los sntomas del sndrome de abstinencia de la nicotina y estrategias
para la prevencin de la recada (haciendo especial nfasis en el entrenamiento de
estrategias para el mejor manejo del estrs y del afecto negativo, solucin de problemas,
entrenamiento en asertividad, autorreforzamiento y cambio de creencias errneas).
Aunque como veremos ms adelante ni los dos tratamientos farmacolgicos iniciados
para dejar de fumar (bupropin y vareniclina) ni algunos de estos componentes del
tratamiento psicolgico, como la reduccin gradual de nicotina y alquitrn, se llevaron
a cabo de forma completa.
Ha acudido a un total de 15 sesiones que se llevaron a cabo durante un ao y cinco
meses (las ltimas sesiones fueron de seguimiento y prevencin de recadas).
La adherencia al tratamiento ha sido muy buena, ha acudido siempre y con
puntualidad a todas las sesiones.
Primera sesin
En esta primera sesin se realiz la recogida de datos (evaluacin) y se explicaron
las distintas alternativas de tratamiento que se pueden llevar a cabo para dejar de
fumar, dndole la posibilidad de elegir la opcin que considere ms adecuada. Este
aspecto facilita una mayor implicacin de las personas en su propio tratamiento.
Estas alternativas son: 1) un tratamiento psicolgico (que consiste en un
programa multicomponente, dentro del que se incluye la tcnica de reduccin
gradual de ingestin de nicotina y alquitrn), 2) un tratamiento farmacolgico, bien
sea Vareniclina o Bupropin, 3) tratamiento con sustitutivos de nicotina (parches
o chicles de nicotina), y un 4) que consiste en la combinacin de un tratamiento
farmacolgico y un tratamiento psicolgico.
Se le explica en que consiste cada uno de ellos y se le aclara que aunque se le
prescriba un tratamiento farmacolgico es importante, debido a la complejidad de
la conducta de fumar y a los muchos factores implicados en ella, llevar a cabo un
tratamiento psicolgico de forma combinada, con un nivel de intensidad que se
ajustar a las necesidades del caso. A la hora de decidir que tipo de tratamiento se va
a elegir es importante tener en cuenta qu mtodos se han usado en el pasado para
dejar de fumar y cmo le han funcionado.
Con respecto al tratamiento farmacolgico es importante resaltar que aun siendo
una buena ayuda, no es la pcima mgica que le quitar los deseos de fumar sin
ningn esfuerzo, y para que sea efectivo es preciso tener tambin una alta motivacin
para dejar de fumar.
Una vez explicadas las distintas posibilidades de tratamiento, aunque habitualmente
ste se inicia en una segunda sesin y hasta entonces cubren los autorregistros y el
resto de los cuestionarios en casa, J. A. decidi que quera empezar en este momento
con un tratamiento psicolgico.
Se comentan adems algunas expectativas que pueden ser irracionales en torno
al programa teraputico, como por ejemplo; no hace falta que me esfuerce, este
programa va a conseguir que se me quiten las ganas de fumar, no hace falta que
deje de fumar de todo y para siempre, voy a intentar fumar menos o fumar de vez en
cuando, etc.
En esta primera sesin acordamos que cubrira los autorregistros e hiciera la
representacin grfca (se le ha explicado cmo ha de cumplimentarlos y el objetivo
de los mismos para facilitar la adherencia a esta tarea). Tambin debe cambiar la
marca de cigarrillos que fuma habitualmente (Ducados Azul, 0.8 mg. de nicotina)
por una con menor contenido en nicotina, BN (0.6 mg. de nicotina). Asimismo, para
evitar la compensacin nicotnica, se le explicaron varias reglas como no fumar ms
que la media de los cigarrillos fumados durante la semana anterior (40 cigarrillos/
da) y debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar (antes lo fumaba entero). Se le
anima a que a partir de ahora vaya eliminando los cigarrillos que le resulten menos
placenteros.
Adems, se le indic que desde hoy en adelante no debera aceptar ofrecimientos
de cigarrillos y debe de comunicar a las personas de su entorno ms cercano que va a
dejar de fumar en el plazo de un mes.
Segunda sesin
La semana siguiente comenzamos revisando los autorregistros de la semana
anterior y qu tipo de difcultades ha tenido. No le ha supuesto ningn problema no
aceptar ofrecimientos ni tampoco el cambio de marca. Cuando le comunic a sus
compaeros de trabajo su decisin de dejar de fumar les ha parecido buena idea y le
animan para que lo lleve a cabo.
Respecto al nmero de cigarrillos que ha fumado, es habitual que cuando
comienzan a cumplimentar los autorregistros haya una reduccin en el nmero, en
este caso, ha estado fumando desde la sesin anterior una media de 36 cigarrillos al
da (oscilando entre 33 y 37 dependiendo del da, siendo 36 la mayora de los das).
Los das de ms consumo son cuando va al bar los fnes de semana.
En los autorregistros se aprecia bastante regularidad en el consumo de cigarrillos a
lo largo de todo el da y la conducta de fumar est condicionada a todas las situaciones
que forman parte de sus actividades habituales: trabajando, en el bar (fnes de
semana), en casa, en el coche, etc.
En los cigarrillos de primera hora de la maana los deseos de fumar son muy
intensos (los punta con 8 y 9), aunque es tambin frecuente encontrar bastantes
cigarrillos con un nivel de deseo de 8 y 9 a lo largo de todo el da. Tambin hay
cigarrillos que los punta con 4 y 5. Se observa que cuando fuma varios cigarrillos
muy seguidos el nivel de placer es inferior, lo cual est relacionado con el alto nivel
que tiene de dependencia de la nicotina.
Los autorregistros adems de permitir el hacernos ms conscientes de una
conducta tan automatizada como la de fumar, tambin ayudan a identifcar qu
tipo de situaciones implican un mayor riesgo y as planifcar estrategias para poder
enfrentarnos a ellas.
Tal y como se ir viendo en las sucesivas sesiones, aunque fumar sea una conducta
asociada a una gran nmero de situaciones y estados anmicos distintos (incluidos
los placenteros), al hacer el anlisis funcional de la conducta de fumar una de las
variables ms implicadas en el mantenimiento de esta conducta era el uso del tabaco
como estrategia de afrontamiento para la reduccin del estrs y del estado de nimo
negativo. De hecho las situaciones que mayor difcultad le van a plantear son aquellas
en las que se encuentra de mal humor, nervioso o con algn tipo de malestar, como
por ejemplo: cuando tiene que esperar por alguien que llega tarde, cuando tiene un
problema, se encuentra solo, sobre todo si est en el trabajo (sin embargo lo lleva
mucho mejor si est acompaado, probablemente por el efecto de distraccin que
disminuye los deseos de fumar). Otra situacin aadida y que ahora le pone nervioso
es cuando siente deseos de fumar y piensa que no quiere hacerlo. Por otro lado, las
consecuencias ms importantes que percibe despus de fumar un cigarrillo son que
se encuentra mejor y ms tranquilo.
En esta segunda sesin manifesta de forma insistente que le est resultando muy
difcil porque tiene muchos deseos y stos son muy intensos pero an as su deseo de
dejar de fumar es alto. Tambin seala que no est dispuesto a seguir cubriendo ms
autorregistros. Quizs debido a que el nmero de cigarrillos que fuma es muy alto, la
tarea de registrarlos le ha sido ms costosa.
Adems, demanda un tratamiento farmacolgico que le pueda ayudar a llevarlo
mejor. Debido a las sospechas por la posible reaccin adversa al bupropin en el
pasado, se le prescribi vareniclina. Descarta los parches y los chicles de nicotina. En
estos momentos no haba quejas de ansiedad o anmicas, ms bien, haca referencia a
que tena muchos deseos de fumar, motivo por el que se pona nervioso.
En este caso, debido al alto nivel de dependencia a la nicotina y a sus antecedentes
en otros intentos anteriores (en los que se encontraba nervioso y volva a fumar), es
importante valorar la evolucin de los sntomas de abstinencia para que en el caso de
que aparezcan ayudarle para un mejor afrontamiento.
Durante esta sesin se le present informacin en relacin con el hbito de fumar
(componentes nocivos del tabaco, por qu se fuma, factores que infuyen en el inicio y
mantenimiento de este hbito, consecuencias de fumar para la salud, benefcios que
tiene el dejar de fumar) y adems se le da esta informacin por escrito para que la
lea en casa (como refuerzo a lo que se ha comentado en la sesin) y si necesita alguna
aclaracin sobre algn aspecto se comentar en la prxima sesin.
Puesto que debe dejar de fumar durante la segunda semana desde que comienza
a tomar vareniclina ya no se le propone que contine con la reduccin gradual de
nicotina (pero continuar con la misma marca de 0.6 miligramos de nicotina). Al
mismo tiempo, para que se vaya haciendo a la idea de dejar de fumar, se le indica que
a partir de hoy deje de fumar en una situacin, para que la asociacin entre fumar y
una determinada situacin se vaya debilitando (tal y como se ha comentado acerca
de cmo se forman y se mantienen los hbitos). Puesto que en casa solo fuma en
la cocina, elige la situacin de no fumar en el coche (colocar el tabaco en un lugar
inaccesible mientras est conduciendo).
Debido a las difcultades que manifesta se llevan a cabo estrategias de tipo
motivacional, revisamos las razones a favor y en contra de fumar (balance decisional)
y se le refuerza mucho por los esfuerzos que est haciendo (ha fumado menos y
adems ha cambiado de marca). Como estrategias para el manejo de los deseos se le
recuerda que piense en su lista de razones para no fumar y se le aconseja que cuando
tenga deseos trate de posponerlos tomando chicles, caramelos (mejor sin azcar) o
una bebida que le guste.
Tercera sesin
Acude diciendo no aguanto sin fumar. Se encuentra nervioso lo que motiv
que algunos das haya fumado incluso algo ms de 40 cigarrillos diarios, pero ha
continuado fumando tabaco con un nivel de 0.6 mg de nicotina.
Se insiste en sus motivaciones para dejar de fumar e intentamos reforzarlas. Dice
que le preocupa su salud y llegar a tener alguna enfermedad provocada por el tabaco,
recordamos tambin lo que ms le llam la atencin acerca de lo que ha ledo, sobre
todo los benefcios para la salud al dejar de fumar.
Se intenta desdramatizar la idea de no aguanto sin fumar, explicndole que el
que haya deseos es lo normal, lo extrao sera que no se acordara en ningn momento
de algo que ha formado parte de su vida y ha estado repitiendo miles de veces durante
los ltimos 31 aos de su vida y que las ganas por muy intensas y molestas que sean
siempre se van a poder aguantar y controlar, aunque ello implique un esfuerzo. En
relacin con esto, se comenta la importancia que tiene lo que nos decimos a nosotros
mismos cuando tenemos deseos de fumar, puesto que lo que pensemos puede
favorecer que los deseos aumenten o disminuyan. En este sentido, si por ejemplo
piensa que es una reaccin normal y que los deseos tal como vienen se van, va a
afrontar de un modo mas efcaz las ganas de fumar que si piensa que es algo horrible
y que no se puede aguantar.
Es posible que algunas de sus caractersticas de personalidad, como los rasgos
obsesivos, estn provocando un mayor malestar por no cumplir los objetivos que se
haba propuesto. Se le indica que tomar la decisin de dejar de fumar es un proceso
complejo durante el cual es normal que a veces haya dudas y en ocasiones para tomar
una decisin frme se precisa un poco de tiempo para que uno pueda ir vindose
como un no fumador. Se le refuerza mucho por los pasos que ya ha dado en este
proceso, animndole a que si contina perseverando lo ms probable es que lo acabe
logrando.
Para el manejo de las situaciones en las que se encuentra nervioso se le explica
cmo llevar a cabo unos ejercicios de respiracin. Se le aconseja que los haga dos veces
al da y luego los ponga en prctica en aquellas situaciones en las que se encuentre
nervioso o tenga deseos. Y se le anima a que en ese momento haga un repaso mental
de los motivos por los que quiere dejar de fumar.
Cuarta sesin
Una semana ms tarde contina fumando sobre 40 cigarrillos al da. Se queja
mucho de que sigue teniendo muchos deseos, que se encuentra malhumorado y
nervioso. Su esposa dice que se enfada con facilidad. Adems determinados rasgos
de su personalidad (ansioso, histrinico) parecen favorecer la conducta de queja y
tambin la centrada en el deseo de fumar. El sndrome de abstinencia de la nicotina
no explica la ansiedad actual puesto que en estos momentos se mantiene fumando la
misma cantidad.
Comenta que no le noto ningn efecto a este frmaco (vareniclina), y que con
el bupropin no se encontraba tan nervioso (ste ltimo lo haba tomado antes de
acudir a esta unidad en un intento de abandono hace tres aos, e insiste en que no le
haba provocado ninguna reaccin adversa). Aunque no hay un sndrome depresivo,
existen quejas de tipo ansioso y anmico a un nivel subclnico.
Puesto que ya han pasado dos semanas y sigue fumando la misma cantidad de
cigarrillos no tiene sentido mantener el tratamiento con la vareniclina, por lo que se
le retira y se le prescribe el tratamiento farmacolgico que l est demandando en
estos momentos, otro frmaco que tambin tiene como principio activo el bupropin.
(Elontril 150 mg).
Para que no se precipite en comenzar a tomarlo y valorar hasta que punto tiene
elaborada la decisin de dejar de fumar se le pide que se imagine enfrentndose a
todas las situaciones de su vida diaria sin un cigarrillo en la mano dentro de un plazo
de siete das (ms o menos es el tiempo en el que pueden seguir fumando tanto con
bupropin como con vareniclina).
Cuando un paciente manifesta que no se siente capaz de dejarlo dentro de siete
das se les puede sugerir darse un poco ms de tiempo para empezar a tomar el
frmaco, mientras se lleva a cabo una intervencin psicolgica para incrementar la
motivacin. Cuanto ms preparada y ms frme sea la decisin de dejar de fumar es
ms probable que dejen de fumar con el frmaco.
Quinta sesin
Diez das ms tarde de la sesin anterior nos dice que lleva tomando el tratamiento
farmacolgico desde hace tres das (con lo que ha esperado una semana para comenzar
a tomarlo), contina fumando una marca de 0.6 mg. de nicotina y la misma cantidad
de cigarrillos. Sigue insistiendo en que no aguanta sin fumar.
Puesto que en un plazo aproximado de una semana debe dejar de fumar,
planifcamos cmo van a ser esos primeros das sin fumar, recordndole estrategias
de control de estmulos ya dadas en sesiones anteriores, como por ejemplo, que el
da previsto para dejar de fumar elimine todos los objetos que le puedan recordar el
fumar (ej., tabaco, ceniceros, mecheros etc.). En el mismo sentido, puede resultarle
ms fcil si cambia alguna rutina o deja de hacer determinadas actividades que estn
muy asociadas con fumar (por ejemplo, sustituir el caf por otra bebida, planifcar
actividades placenteras en lugares libres de tabaco, ir menos al bar o dejar de ir al
principio, etc.), debido a que los fnes de semana tomaba mucho caf, tambin se le
aconsej que lo redujera. Y se le recuerdan de nuevo las actividades que puede llevar
a cabo cuando surjan los deseos.
Sexta sesin
El da que acude a la sexta sesin se compromete a dejar de fumar (lleva diez das
tomando bupropin 150 mg.). Ayer por la noche se qued sin tabaco y ya no tiene
pensado comprar ms, tambin se ha deshecho de los encendedores y ceniceros que
tena cerca. Dice que lo est llevando bien (es el primer da), se siente capaz de dejar
de fumar y no se encuentra nervioso.
Se le refuerza mucho por este buen comienzo y se le recuerda que aunque a partir
de ahora los deseos van a ser cada vez menos frecuentes e intensos es normal que
aparezcan deseos incluso despus de das o semanas de llevarlo bien, aunque en
general, cada vez le costar menos. Para ayudarle en el manejo de los deseos de fumar
se le indica que los perciba de la siguiente manera: como una ola que se acerca a la
playa y se hace cada vez ms grande y cambia su forma pero fnalmente se rompe en
pedacitos (Marlatt y Gordon, 1994) y se le sigue animando a que ponga en prctica
el resto de las estrategias.
Sptima sesin
No ha vuelto a fumar ningn cigarrillo desde la cita anterior, tal como se haba
previsto. Dice que se acuerda mucho del tabaco y tiene ganas de fumar, tambin
despus de las comidas y en la hora del caf. Le ayuda bastante el tomar chicles sin
azcar.
Esta semana, la primera sin fumar, no se queja de encontrarse especialmente
nervioso. Se encuentra satisfecho por haber tomado esta decisin y se siente capaz
de mantenerla. Dice que su mujer y su hija estn muy contentas, algo que para l es
muy importante.
Octava sesin
En esta ocasin la sesin se realiz cuatro semanas despus de la anterior debido
a que coincidi con el perodo de vacaciones del terapeuta. Durante este tiempo se ha
mantenido sin fumar, pero despus de cinco semanas de comenzar con el tratamiento
farmacolgico con bupropin lo ha dejado de tomar porque dice que le salieron
ampollas en la boca y tena la boca muy seca. Por tanto, al igual que haba pasado con
la vareniclina, ste frmaco tampoco lo ha completado durante el tiempo que est
indicado, aunque en este caso por razones distintas.
Se queja de que se siente irritable, nervioso, est de peor humor y duerme peor, a
veces se siente agobiado. No se encuentra as de forma constante, hay variabilidad
de unos das a otros, depende de las situaciones y tampoco le ocurre todos los das.
Con respecto a los deseos de fumar, los das que se siente de peor humor es cuando
ms difcultades tiene para controlarlos, mientras que otros das los maneja mejor y
se le acuerdan con menor frecuencia.
Como estrategia de refuerzo para el mantenimiento de la abstinencia, se abordan
los aspectos positivos que percibe desde que est sin fumar dice que se fatiga menos,
no se sofoca como antes y que su familia est ms contenta. Se le recuerda que a
partir de ahora tambin ahorrar ms dinero y se realizan los clculos del dinero que
ya lleva ahorrado. Entre los cambios que ha experimentado desde que dej de fumar
tambin indica que tiene ms apetito.
Teniendo en cuenta que el afrontamiento de estados emocionales negativos (como
la frustracin, ira, ansiedad, depresin) explica un 40% de las recadas en fumadores
se hizo especial hincapi en intervenciones de prevencin de recadas, sobre todo
centradas en el manejo de las situaciones que desencadenan ansiedad o algn tipo de
malestar anmico (Marlatt y Gordon, 1985).
En este sentido, gran parte del tratamiento psicolgico llevado a cabo a lo
largo de varias sesiones ha consistido sobre todo en la planifcacin de estrategias
cognitivas y conductuales para abordar de un modo ms efcaz estas situaciones, no
slo por el riesgo que suponan para fumar, sino tambin por el malestar subjetivo
que provocaban. Hay estudios que encuentran que la combinacin de respuestas de
afrontamiento conductuales y cognitivas proporcionan una mayor proteccin para no
volver a fumar en una situacin de crisis (Shiffman, Read, Maltese, Rapkin y Jarvik,
1985).
Para poder identifcar las situaciones que le desencadenan ansiedad y malestar se
us un registro que se hizo durante las sesiones, donde se concretaba la situacin (por
ejemplo; tener un problema en el trabajo como tomar mal una medida, estar solo en
el trabajo, etc.), con que frecuencia ocurra, qu pensaba y senta en ese momento y
qu estrategias iba a poner en prctica a partir de ahora.
Ante cada una de las situaciones se ha tratado, por un lado, de abordarlas con
tcnicas de reestructuracin cognitiva, proporcionndole una explicacin sobre la
relacin existente entre los pensamientos y los sentimientos, con el objetivo de que
perciba e interprete las situaciones de un modo que no le provoque tanto malestar, y
por otro lado, fomentar comportamientos que le ayuden a un mejor manejo de cada
una de estas situaciones.
Una tcnica til para llevar esto a cabo es el entrenamiento en solucin de
problemas, indicada adems en las guas de referencia (Fiore et al., 2008). Esta tcnica
entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar las posibles soluciones e
implantar la solucin ms efcaz para cada situacin.
Adems hemos planteado hipotticas situaciones de riesgo para que se imaginase
enfrentndose a ellas de un modo efcaz.
En esta lnea, tambin se le hizo ver de qu modo sus rasgos de personalidad
(obsesiva, ansiosa, impulsiva) estaban relacionados con la forma en que piensa, siente
y se enfrenta a estas situaciones, con el objetivo de que esto le permita aceptarlo y
manejarlo con menor malestar.
Puesto que persiste un malestar subjetivo que de mantenerse puede facilitar una
recada, se le recomienda tambin un tratamiento farmacolgico para ayudar en el
mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Aunque por ahora dice que prefere
no tomarlo, se muestra dispuesto a aceptarlo si no se encontrara mejor dentro de un
tiempo.
Novena sesin
Contina manteniendo la abstinencia. Dice que ahora tiene menos deseos que al
principio y que stos los lleva mejor. En general est algo ms tranquilo (hace ms
de un mes que est sin fumar), hay menos quejas que en las anteriores sesiones pero
contina teniendo algunos das (aunque con menor frecuencia) en los que est de
peor humor, irritable y esos das tambin duerme peor. La esposa dice que hay das
en que todo le molesta, y es adems cuando tiene ms deseos de fumar. Refere que
cuando tiene deseos nota como una sensacin de vaco que dura poco tiempo. En
esos momentos en que tiene deseos piensa en que si volviera a fumar le dara un
disgusto a su familia. An as dice sentirse capaz de mantenerse abstinente.
Respecto al apoyo social, comenta que hay personas que le dicen que volver a
recaer como la vez anterior. Cuando se le pregunta qu piensa sobre esto dice que no
sabe. Se le explica que el hecho de que haya recadas en el pasado es lo habitual en la
mayora de los fumadores que lo acaban dejando de forma defnitiva, de hecho es algo
positivo puesto que el siguiente intento probablemente sea ms efcaz que el anterior.
Adems no todos los intentos son iguales. Esta vez est satisfecho y se encuentra
mejor. Ambas cosas favorecen que mantenga la decisin de mantenerse as.
Es habitual que haya expectativas irracionales que es preciso aclarar puesto que
pueden favorecer una recada (y de forma especial las que a l le podran afectar ms),
como por ejemplo: si no fumo estar ms nervioso porque fumar me relaja y me
tranquiliza, estar triste, aptico y me encontrar mal, nunca me acostumbrar a no
fumar aunque pase mucho tiempo siempre me seguir apeteciendo, al dejar de fumar
se disfruta menos de la vida, etc.
De la dcima sesin en adelante (Seguimiento)
Segua encontrndose de mal humor y algo irritable, por lo que empez con un
tratamiento farmacolgico para la depresin (duloxetina) que le habamos aconsejado
haca dos meses y desde que lo toma las quejas en general han disminuido, se encuentra
menos irritable, ms animado y tranquilo (su mujer lo corrobora).
El seguimiento de este caso se hizo durante un ao y cinco meses (ver fgura 1).
Desde el momento en que dej de fumar no ha vuelto a tener ningn consumo de
cigarrillos aunque reconoce que a lo largo de todo este tiempo ha habido momentos
en que ha tenido miedo a recaer y, de hecho, en dos o tres ocasiones le ha pedido un
cigarrillo a uno de sus compaeros de trabajo, aunque fnalmente no lo fum porque
ste no se lo ha dado. Ante este comentario se le recuerda por un lado, que si consume
aunque sea un cigarrillo luego los deseos van a ser ms intensos aumentando as las
posibilidades de una recada y, por otro lado, la diferencia entre cada y recada (para
evitar el Efecto de Violacin de la Abstinencia propuesto por Marlatt, 1985).
Figura 1. Evolucin en el nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento.
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N cigarrillos
Un ao despus de estar sin fumar ha engordado unos 12 kilos. Se le anim a que
hiciera algo de ejercicio y se le dieron unos consejos y material por escrito para paliar
en la medida de lo posible este problema.
En las ltimas consultas, al hacer un balance general acerca de su evolucin,
comenta que ahora los deseos de fumar no le plantean mucha difcultad y que le
merece la pena mantener esta decisin, ahora tampoco se encuentra de mal humor,
pero reconoce que incluso un tiempo despus de mantenerse en abstinencia, durante
varios meses tuvo muchas dudas que actualmente ya no tiene.
Ahora le molesta el humo de los cigarrillos y la esposa dice que pasa menos tiempo
jugando la partida en el bar (al que iba los fnes de semana), lo que ha provocado
tambin una reduccin importante en el nmero de cafs. Comenta que ahora le
duele la cabeza con menos frecuencia que cuando fumaba.
DISCUSIN
Pese a que la motivacin para dejar de fumar pareca alta, el dejar de fumar no
le result a J. A. una tarea sencilla. Dej de fumar entre muchas quejas al cabo de
algo ms de seis semanas, y las difcultades todava continuaron meses despus de
mantenerse en abstinencia.
El hecho de que se mezclaran, por un lado, sntomas de tipo ansioso y depresivo (an
mucho tiempo despus de lo que se supone la duracin del sndrome de abstinencia de
la nicotina) y determinados rasgos de su personalidad (ansioso, obsesivo, histrinico),
que adems favorecan la conducta de queja, fueron circunstancias que durante gran
parte de la duracin del tratamiento hicieron pensar en un mal pronstico.
Aparte de las quejas que presentaba (mal humor, encontrarse nervioso,
irritabilidad), como variables de mal pronstico tena adems, un patrn de consumo
de cigarrillos elevado (Becoa, 1994; Curry y McBride, 1994; Mguez y Becoa, 1997),
llevaba muchos aos fumando, era un fumador con un alto nivel de dependencia
fsiolgica de la nicotina, tena antecedentes de sntomas de abstinencia y quejas
anmicas en intentos anteriores de dejar de fumar.
Hay estudios que muestran que los fumadores con menos nivel de estrs son los
que ms logran dejar de fumar en comparacin con los que tienen un nivel de estrs
mayor (McMahon y Jason, 1998). Y por otro lado, estudios que demuestran el papel
que desempean los sntomas depresivos en la recada (Killen et al., 1996).
Aunque en este caso no haba un sndrome depresivo, hay autores que hablan de la
relacin entre tabaquismo y clnica depresiva subsindrmica, que tendra una entidad
propia. Lagrue, Dupont y Fakhfakh (2002) encontraron clnica subsindrmica de
ansiedad o de depresin en el 34% de una muestra de 400 fumadores severos, y en
estos pacientes las recadas eran ms frecuentes.
Debido a que tanto las quejas de ansiedad como las anmicas durante el proceso
de dejar de fumar implican un mayor riesgo de recada, ha sido importante tenerlas
en cuenta e intervenir sobre ellas, lo que se ha llevado a cabo tanto con estrategias
cognitivas y conductuales especfcas para el afrontamiento de estas situaciones como
con la ayuda de un frmaco antidepresivo (que comenz a tomar meses despus de
permanecer en abstinencia).
Probablemente todo esto ha hecho que las quejas hayan ido mejorando, aunque
durante meses continu refriendo momentos puntuales en los que se pona nervioso,
pero ya no le causaba tanto malestar y tampoco le supona un problema a la hora de
manejar los deseos de fumar.
Aunque en este caso se haya optado por un tratamiento combinado tanto psicolgico
como farmacolgico, en realidad ninguno de los dos tratamientos farmacolgicos
demandados por l para dejar de fumar se han completado durante el tiempo
indicado (en un caso porque segua teniendo las mismas difcultades y en otro por
los efectos secundarios). Con respecto al tratamiento psicolgico, el hecho de que se
haya ajustado al perfl de este fumador adaptando las intervenciones a sus demandas
y necesidades, as como el tiempo dedicado a reforzar y aumentar tanto su motivacin
como sus expectativas de autoefcacia tambin ha ayudado a que la adherencia a las
consultas haya sido buena y a que se consiguieran los objetivos teraputicos.
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15. Dejar de fumar desde
casa: un caso tratado con
el Programa para Dejar
de Fumar por correo
INTRODUCCIN
Una gran parte de los fumadores no pueden o no desean asistir a los tratamientos clnicos
para dejar de fumar (Curry, 2001). Por ello, ante un problema de la magnitud del tabaquis-
mo, se ha intentado buscar medios de actuacin que representen alternativas reales a los
clsicos tratamientos clnicos. A principios de los aos 70, surgieron las intervenciones de
autoayuda, en el mbito de los enfoques comunitarios de intervencin. La denominacin de
autoayuda o autotratamiento se debe a que pretenden que el fumador inicie el abandono
del tabaco por s mismo (Schwartz, 1987). Tambin se han utilizado otras acepciones para
denominarlas: programas autoinstruccionales, de autocuidado, autoaplicados o autoadmi-
nistrados e intervenciones mnimas.
Los materiales de autoayuda se pueden hacer llegar hasta los fumadores envindolos
por correo a su domicilio, mediante entregas semanales editadas en prensa, o a travs de
la emisin de programas por radio o televisin en los que se va siguiendo su contenido. La
necesidad de este tipo de programas se basa en el hecho de que la prevalencia de la conducta
de fumar es muy elevada y no sera posible reducir la misma utilizando slo programas cl-
nicos (Fiore, Novotny, Pierce, y Giovino, 1990; Curry, 2001). Por ello, resulta necesario que
en la comunidad existan diferentes alternativas de tratamiento que se complementen y que
permitan abarcar al mximo nmero de fumadores. Adems, algunos fumadores (por ej.,
aquellos que fuman cinco o menos cigarrillos diarios), no requieren programas complejos e
intensivos para modifcar su conducta (Jeffery, Danaher, Killen, Farquhar y Kinnier, 1982)
y otros desean dejar de fumar sin acudir a un programa clnico (Cohen, Lichtenstein, Pro-
chaska, Rossi, Gritz, Carr, et al., 1989; Fiore et al., 1990), prefriendo recibir ayuda a travs
de una intervencin con un formato que implique un contacto profesional mnimo (Curry,
2001; Fiore et al, 1990).
304 Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias
Son diversas las razones por las que un fumador puede preferir un programa
de autoayuda. Por ejemplo, cuando alguna difcultad le impide el poder utilizar los
recursos existentes en su entorno, como la falta de tiempo, localizacin geogrfca
distante de donde tiene lugar la intervencin, gastos que conlleva, etc. Adems,
hay que tener en cuenta que las intervenciones de autoayuda presentan una serie
de ventajas, con respecto a las clnicas, pues para los participantes en las mismas
resultan ms cmodas, ya que permiten a los fumadores realizarlas en privado (desde
su residencia habitual o lugar de trabajo). Adems, son ms baratas, puesto que
suponen signifcativamente menos tiempo profesional y recursos que los implicados
en tratamientos convencionales cara a cara. Tambin resultan atrayentes para los
profesionales, porque se pueden aplicar a un nmero elevado de fumadores a coste
relativamente bajo, ahorrando tiempo de dedicacin a los participantes, pues el
contacto teraputico es mnimo.
Es a partir de los aos 80 cuando empiezan a generalizarse las investigaciones
con materiales de autoayuda. En Mguez y Becoa (2003) se hace una revisin de
1980 a 2002 y se destaca el hecho de que de 56 estudios de autoayuda encontrados,
stos se reducen a 6 si se tienen en cuenta slo aquellos que cumplen los criterios
de inclusin que se han utilizado para seleccionar los estudios: investigaciones en
las que se utilizaron ensayos controlados aleatorizados, con materiales de autoayuda
impresos recibidos por correo, y con seguimientos de al menos seis meses. Adems,
no se incluyeron aquellos cuyo objetivo era distinto a dejar de fumar, como por
ejemplo disminuir el consumo o avanzar en el estadio de cambio, y los que incluan
condiciones teraputicas de apoyo telefnico.
El material de autoayuda ms usado y evaluado ha sido el manual de autoayuda.
La mayora de los manuales para dejar de fumar que se han evaluado son de base
conductual y utilizan tratamientos multicomponentes. Generalmente se trata de una
adaptacin de programas clnicos, cuya efectividad ha sido comprobada, a programas
con formato autoadministrado (por ej., American Lung Association, 1984, 1986;
Becoa, 1993, 2007; Danaher y Lichtenstein, 1978).
Cuando se utilizan los materiales de autoayuda por si solos, generalmente, su
efcacia resulta inferior a la obtenida con programas clnicos. Se ha encontrado que
cuando se obtienen porcentajes de abstinencia bajos, stos se correlacionan con
distintas variables. Entre ellas se encuentran la cantidad de materiales ledos y el grado
de adherencia a las actividades del programa de intervencin (Cummings, Emont,
Jaen y Sciandra, 1988; Davis, Faust y Ordentlich, 1984; Glasgow et al., 1981; Mguez,
Vzquez y Becoa, 2000). Es habitual que un elevado porcentaje de los fumadores que
solicitan estos materiales fracasen a la hora de completar muchas de las actividades
recomendadas y, como es lgico, esto se deriva en una menor probabilidad de xito.
Algunos estudios llevados a cabo por correo sugieren que su efcacia vara en
funcin de su intensidad, es decir, del nmero de contactos que se establecen con
305 Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el programa...
los fumadores. En el lmite inferior (distribuyendo los materiales de autoayuda),
se consiguen pocos cambios de conducta (Glasgow y Rosen, 1978); mientras que
intervenciones ms intensivas, que implican contactos peridicos telefnicos, dan
lugar a porcentajes de abstinencia comparables a los obtenidos con programas clnicos
(por ej., Altman, Flora, Fortman y Farquhar, 1987; Mguez et al., 2002; Pederson,
Baldwin y Lefcoe, 1981).
A continuacin se describe el tratamiento de una fumadora que solicit un
programa de intervencin de autoayuda para dejar de fumar administrado por
correo. Este ejemplo sirve para ilustrar el protocolo de aplicacin del Programa para
Dejar de Fumar por Correo que, desde el ao 1995, llevamos a cabo en la Unidad de
Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela
(www.usc.es/pdf2001).
DESCRIPCIN DEL CASO
R.B. es una mujer de 33 aos, casada, de profesin ama de casa. Cuando solicita
tratamiento llevaba 16 aos de consumo de tabaco ininterrumpido.
Viva con sus dos hijos, su madre y su marido, tambin fumador. En relacin a sus
antecedentes familiares, su padre fue fumador y su hermano tambin lo era.
Antes de comenzar el tratamiento, R.B. fumaba una media diaria de 30 cigarrillos
de la marca Royal Crown. En contadas ocasiones haba llegado a fumar hasta 40
cigarrillos en un da, siempre en salidas nocturnas. En el test de Fagerstrm de
dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991)
obtuvo una puntuacin de 5, valor que corresponde a una dependencia fsiolgica
media. Informa que no toma alcohol y consume una media de 4 tazas de caf al da.
Nunca haba intentado dejar de fumar, ni reducir su consumo, con lo cual ste es
su primer intento de abandono del tabaco. Su deseo de dejar de fumar es de 10 (en
una escala de 0 a 10). Lo mismo ocurre con su deseo de realizar el Programa, al que
le asigna la mxima puntuacin. Manifesta muy buenas expectativas respecto al
programa de tratamiento, si bien no conoce a nadie que lo haya hecho. Se encuentra
muy segura acerca de su intencin de dejar de fumar de forma inmediata (en el plazo
de 30 das), pero indica que no haba hecho ningn intento en el ltimo ao. Estos
datos son indicativos de que R.B. se encontraba en estadio de contemplacin, teniendo
en cuenta los estadios de cambio (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994).
Las principales razones que le llevan a proponerse dejar de fumar son: la salud, el
miedo a contraer enfermedades, y para ahorrar dinero. Informa que en el pasado ha
padecido migraas y, en la actualidad, las molestias ms importantes que le produce
el tabaco son disnea y fatiga.
Procedimiento
R.B. se enter de la existencia del Programa para Dejar de Fumar por Correo a
travs de un anuncio publicado en la prensa. Despus de recibida su solicitud para
participar en el tratamiento, se le remiti una carta felicitndola por su decisin
de plantearse dejar de fumar y explicndole en qu consista el Programa. En otra
hoja se le enviaron las condiciones que era necesario cumplir para participar en el
Programa para Dejar de Fumar por Correo, solicitndole su conformidad con las
mismas. stas eran las siguientes:1) ser fumador de cigarrillos; 2) desear dejar de
fumar; 3) cubrir el Cuestionario sobre el Hbito de Fumar; 4) realizar las tareas
asignadas para cada semana hasta dejar de fumar; 5) cumplimentar la hoja semanal
de evaluacin (autoevaluacin) de las tareas de las que consta el Programa y remitirlas
semanalmente; 6) cubrir al cabo de tres y seis meses el Cuestionario de Seguimiento
del Programa; y 7) permitirnos el poder ponernos en contacto con ella, bien a travs de
carta, telfono o personalmente, un ao despus de su participacin en el Programa.
Esto ltimo tiene como objetivo que una vez fnalizada la intervencin, y a lo largo de
un ao, podamos seguir en contacto con los sujetos tratados, tanto para brindarles
apoyo por su abstinencia como para la evaluacin del tratamiento. En esta primera
carta, tambin se remite el cuestionario de evaluacin de la conducta de fumar
(Cuestionario sobre el Hbito de Fumar) que se compone de una serie de preguntas
referidas a variables demogrfcas y relacionadas con el consumo de cigarrillos.
Despus de haber recibido la carta de compromiso frmada y los cuestionarios
cubiertos, y comprobar que se han contestado ntegramente, se procede a
realizar el envo que corresponde al comienzo del tratamiento, concretamente al
establecimiento de la lnea base. ste consta de una carta de presentacin en la que
se informa que se han recibido los cuestionarios y, adems, se seala la necesidad de
que R.B. profundice ms en el conocimiento de su conducta de fumar. Para ello, se
envan ocho autorregistros, para cubrir diariamente, junto a la explicacin de cmo
cumplimentarlos. A su vez, para que conozca la evolucin de su conducta de fumar,
se enva una grfca y la explicacin de cmo rellenarla. Por ltimo, se informa que al
cabo de unos das se le enviar el material correspondiente a la primera semana de
tratamiento.
Una semana ms tarde, se manda a R.B. el siguiente envo. Dicho envo consta de
una carta en la que se informa que el Programa tiene una duracin de seis semanas
y de lo importante que es seguir minuciosamente las instrucciones que se le envan
semana a semana, as como el remitir las autoevaluaciones semanales que nos
permitirn conocer su evolucin a lo largo del tratamiento. Se manda, adems, el
folleto correspondiente a la primera semana de tratamiento, que incluye todas las
tareas a realizar en esta semana, un resumen de las tareas, ocho autorregistros y la
hoja de autoevaluacin de las tareas que tiene que efectuar a lo largo de esta semana,
autoevaluacin que deber ser cubierta y remitida al cabo de siete das.
Siete das ms tarde, se manda el siguiente envo. ste consta de una carta de
presentacin en la que se indican distintas tareas a realizar en esta segunda semana.
Se insiste en que el Programa sigue un proceso continuo, donde cada persona va
superando cada fase en funcin de la anterior. Tambin se le enva la autoevaluacin
de las tareas a realizar en esta segunda semana y ocho autorregistros.
El resto de los envos semanales se componen de una carta de presentacin,
con la explicacin de las tareas ms importantes de cada semana, el folleto con las
instrucciones para esa semana, autorregistros, y la autoevaluacin de esas tareas que
nos deber enviar en un sobre que le adjuntamos.
En el ltimo envo realizado, se comunica a R.B. que al cabo de un mes nos
pondremos de nuevo en contacto con ella a travs de una carta, para reforzarle en el
mantenimiento de su abstinencia.
A los tres y seis meses de fnalizado el tratamiento, con el objetivo de conocer
el estado en el que se encuentra respecto a su conducta de fumar, se le enva una
carta donde se le recuerda la necesidad de seguir alerta a cualquier tentacin, aunque
lleve un tiempo abstinente. Tambin se le enva un breve cuestionario que debe
remitirnos cubierto. En caso de que no contestara y no nos enviara los cuestionarios
de seguimiento se procedera a obtener los datos por telfono.
A los doce meses se realiza el ltimo seguimiento. Al afrmar R.B. que segua sin
fumar, se procede a concertar una entrevista personal, con la fnalidad de verifcar
su autoinforme de abstinencia. Para ello, nos desplazamos hasta su domicilio, con el
objetivo de realizar una entrevista clnica y la medida de monxido de carbono en aire
espirado. De esta forma, obtenemos una medida objetiva y fable de su abstinencia que
puede ser contrastada con la informacin que nos ha proporcionado (autoinforme).
Posteriormente, 9 aos ms tarde, se procede a realizar un nuevo seguimiento que
corresponde con los 10 aos de fnalizado el tratamiento (Mguez yBecoa, 2008). En
esta ocasin se sigue el mismo procedimiento que al ao, verifcando su abstinencia
en su domicilio con monxido de carbono en aire espirado.
Tratamiento
R.B. recibi por correo el tratamiento psicolgico conductual multicomponente
Programa para Dejar de Fumar de Becoa (1993, 2007). Este tratamiento consta de
los siguientes componentes: 1) autorregistros y representacin grfca del consumo
de cigarrillos; 2) informacin sobre el tabaco; 3) reduccin gradual de la ingestin
de nicotina y alquitrn, a razn de un 30% semanal, mediante cambio de marcas,
seguida de la reduccin gradual del nmero de cigarrillos; 4) control de estmulos; 5)
estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina; y 7) estrategias
para prevenir la recada.
Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a
lo largo de seis semanas de tratamiento. Las cuatro primeras semanas se orientan al
abandono del tabaco, centrndose en la eliminacin de las dependencias fsiolgica,
psicolgica y social del sujeto y, las dos ltimas, se dedican a aspectos relacionados
con la prevencin de la recada y el mantenimiento de la abstinencia. A continuacin,
se exponen las principales tareas que se indican para cada semana de tratamiento
mediante la exposicin del caso que nos ocupa.
Primera semana
En el primer envo se explica en qu consiste el tratamiento y se recalca que
el objetivo es ir adquiriendo un control paulatino de la conducta de fumar. Se
proporciona informacin sobre aspectos generales del tabaco y sobre el tabaco y la
salud. A continuacin, se solicita que se indiquen las razones para fumar y para dejar
de fumar en ese momento, as como los benefcios de dejar de fumar. R.B. destac
como principales razones que le impulsaban a dejar de fumar: la salud, la econmica
y su deseo de liberarse de la dependencia que le creaba el tabaco. Su principal temor:
ganar peso.
En esta primera semana, tambin se ensea al sujeto a analizar los antecedentes
y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el anlisis de los autorregistros
diarios. Se explica que los antecedentes se evalan analizando los autorregistros y
viendo en qu situaciones, con qu personas y cundo se fuma. Tambin se aclara
que los consecuentes son los efectos que produce el hbito de fumar o el tabaco en
s mismo (la nicotina que contiene), tales como relajacin, alivio del sndrome de
abstinencia, etc. Al analizar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar,
se deben buscar las situaciones de alto riesgo del sujeto mediante el placer que dice
experimentar en las mismas cuando fuma o a travs de la frecuencia de consumo en
ellas. R.B. seal como antecedentes que le provocaban la conducta de fumar: el caf,
despus de comer y cenar, momentos de aburrimiento y de tensin. Los consecuentes
positivos de su conducta de fumar eran: relajacin y reduccin de la tensin.
Curiosamente, menciona ms consecuentes negativos de fumar que positivos.
Adems, se recalca la importancia de realizar los registros todos los das, la
representacin grfca de los cigarrillos fumados y de enviarnos, al fnalizar cada
semana de tratamiento, la autoevaluacin correspondiente a dicha semana (ver Figura
1). Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y pblico en el abandono del
tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de fumar
en los prximos 30 das. Esto facilitar la implicacin activa del sujeto en el cambio de
su conducta y el poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas,
ante la propuesta de dejar de fumar. R.B. inform que su marido y su mejor amiga la
animaban a ello. Sin embargo, su madre se manifestaba un poco excptica.
Con la fnalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fsiolgica, se cambia
de marca de tabaco, con el objetivo de reducir el contenido de nicotina y alquitrn de
sus cigarrillos. En esta primera semana, R.B. cambi de la marca Royal Crown (1.2
mg.) a LM (1.0 mg.). Tambin se proporcionan cuatro reglas prcticas para iniciar la
reduccin paulatina del consumo de cigarrillos: fumar un tercio menos del cigarrillo,
no aceptar ofrecimientos, reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo
a la boca slo para fumarlo.
Figura 1. Autoevaluacin de la primera semana.
Segunda semana
En esta semana, se le indica que contine utilizando las reglas proporcionadas
para reducir el consumo de cigarrillos y se seala el nmero mximo de cigarrillos
que tiene que estar fumando la prxima semana. Adems, debe seguir realizando los
registros, la representacin grfca del consumo de cigarrillos y aumentar la parte
no fumada de cada cigarrillo. Como la semana anterior haba dejado un tercio del
cigarrillo sin fumar, ahora deber pasar a fumar slo la mitad. La razn de esta
regla se debe a que al disminuir la ingestin de nicotina puede llevar al fumador a la
compensacin nicotnica, que consiste en tratar de compensar la nicotina que se deja
de ingerir dando un mayor numero de inhalaciones o haciendo que stas sean ms
profundas. En esta tarea R.B. informa no haber tenido problema alguno. De todas
las tareas indicadas para esta semana, coment que la que ms le cost cumplir fue
la de reducir el nmero de cigarrillos respecto a lo que fumaba antes de empezar el
tratamiento.
Puesto que tena que cambiar de marca de cigarrillos, R.B. pas de fumar LM (1.0
mg.) a fumar LM Lights (0.6 mg.), durante esta semana. Adems, no deba aceptar
ofrecimientos de cigarrillos y deba retrasar el primer cigarrillo de la maana por lo
menos 15 minutos, despus de levantarse en caso de fumar antes del desayuno, o
despus del desayuno. Esto es algo que le resultaba muy fcil cumplir pues era algo
que ya haca. Puesto que R.B. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba
determinadas actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales,
etc. En este semana de tratamiento, se introduce el control de estmulos sobre las tres
situaciones en que le resulte ms fcil prescindir de los cigarrillos. R.B. eligi: viendo
la tele, hablando por telfono y paseando. En las siguientes semanas, deber
elegir aquellas situaciones que ahora le resultaban subjetivamente ms difciles, pero
que a medida que se va avanzando van siendo consideradas cada vez ms fciles.
Respecto a la dependencia social, se preguntan las reacciones que ha producido
su comunicacin a otras personas de que va a dejar de fumar en los prximos 30 das
y su percepcin acerca del apoyo, o no, a su abandono del tabaco. El apoyo facilita
o favorece el dejar de fumar y ayuda a superar momentos difciles que se puedan
presentar. En esta semana las reacciones de las personas que la rodean fueron igual
que la semana pasada: su madre no acaba de crerselo y su marido controlaba si
lleva a cabo las tareas, ante esto ltimo ella afrma me hace gracia porque lo voy a
conseguir.
Se proporciona una lista con actividades que se deben realizar para no tener
problema alguno en la reduccin del consumo, es decir, para evitar las molestias del
sndrome de abstinencia, de las cuales debe seleccionar tres para empezar a realizarlas
durante la semana. R.B. informa que las actividades que utiliz durante esta semana
fueron: beber ms agua, hacer inspiraciones profundas y reducir el consumo de caf.
Tercera semana
R.B. comenta que la semana le fue bien pero se queja de que no logra rebajar el
nmero de cigarrillos tanto como le gustara. Adems, el sbado sali por la noche y
de una media de 18 cigarrillos pas a fumar 27 (ver Figura 2), lo cual le provoc un
gran sentimiento de culpa.
En esta semana se cambia de nuevo de marca, adems de seguir realizando los
registros y la representacin grfca del consumo. Debe fumar como mximo la mitad
del cigarrillo y retrasar aquel que fumaba con el caf o inmediatamente despus de
comer un mnimo de 15 minutos, tanto en el almuerzo como en la cena. El cigarrillo
que fumaba despus de levantarse o desayunar hay que retrasarlo un mnimo de
30 minutos. Esta tarea tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se
encuentran muy asociadas, como es el acabar de comer y fumar, e ir perdiendo poco
a poco esa asociacin.
En este momento, R.B. fuma en muy pocas situaciones y seala como principales
antecedentes de su conducta de fumar la hora del caf, cuando ve fumar a otros
y cuando se encuentra nerviosa. En cuanto a la reduccin de la dependencia
psicolgica, haba dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana anterior
sin difcultad (control de estmulos). As mismo, escogi otras tres situaciones en
donde debe prescindir de los cigarrillos: en el coche, estudiando y mientras cocina.
Cuarta semana
Esta semana, R.B. haba seguido sistemticamente todas las tareas, sin encontrar
mayor difcultad en el cumplimiento de las mismas. Como se ha podido observar,
la mayora de las tareas recomendadas se mantienen a lo largo de las semanas de
tratamiento y la idea es que se realicen hasta que se deje de fumar (por ej., hacer los
registros y la representacin grfca del consumo de cigarrillos, indicar los antecedentes
y consecuentes de la conducta de fumar y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos).
Otras, sin embargo, son acumulativas y se va incrementando el grado de exigencia
cada semana, en funcin del progreso que vaya teniendo el fumador (por ej., parte
del cigarrillo que debe dejarse sin fumar y tiempo de espera despus de las comidas).
As, para esta semana, se debe fumar como mximo la mitad del cigarrillo; retrasar
un mnimo de 45 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o del desayuno y, de
30 minutos, despus de comer, de cenar y del caf.
En esta semana se produce el ltimo cambio de marca. R.B. pasa de fumar LM
Lights (0.6 mg.) a fumar R1 Ultra Lights (0.2 mg.).
En la medida de lo posible, se propone el dejar de fumar por completo en la prxima
semana, si an no se ha conseguido, a travs de la reduccin del nmero de cigarrillos
da a da. Cada da se aumentara una situacin en la que no se va a fumar.
Figura 2. Autoevaluacin de la tercera semana.
Se hace un comentario del impulso a fumar que puede surgir una vez que se
han dejado los cigarrillos. Se recomiendan inspiraciones profundas para conseguir
la relajacin y ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos
segundos y son menos intensos y de menor duracin a medida que pasan los das
desde que se deja el tabaco. Se aconseja que cuando le ocurran, trate de pensar
que slo se trata de aguantar unos pocos segundos y que, transcurridos stos, la
tentacin o impulso a fumar remitir totalmente.
Finalmente, se insta a refexionar sobre la distincin entre cada (fumar un
cigarrillo de forma espordica) vs. recada (reanudar el consumo habitualmente), as
como a analizar las creencias del fumador sobre esta cuestin.
Quinta y sexta semana
R.B. inform haber dejado de fumar a principios de la quinta semana de tratamiento
(ver Figura 3). Dice encontrarse muy liberada, como si se hubiera sacado un gran peso
de encima, un poco asustada, pero con mucha ilusin.
Tanto la quinta como la sexta semana de tratamiento se orientan al mantenimiento
de las ganancias teraputicas. Se comentan algunas sensaciones que se pueden percibir
las primeras semanas sin tabaco: tener la sensacin de que falta algo, ganas de fumar,
sequedad de boca, sabor a nicotina, etc. As mismo, se analizan las creencias errneas
ms importantes que suelen llevar a los sujetos a la recada: al dejar de fumar, se
vuelve uno ms ansioso o nervioso, irascible o agresivo?, se gana peso?, se pierde
concentracin?, si se fuma un cigarrillo ya se ha vuelto a recaer?
Figura 3. Consumo de cigarrillos diarios a lo largo del tratamiento.
AT= Antes del tratamiento
Se comentan las dudas que pueden surgir en relacin a si podr mantenerse sin
fumar y se refuerza la abstinencia. Estas dudas le irn desapareciendo conforme
transcurran los das como no fumadora. Por ello, lo importante en este momento
es que se plantee la abstinencia da a da. Tambin se discute la importancia de irse
adaptando poco a poco a la situacin de ser una no fumadora y de que ahora tiene
que hacerse consciente de que ha dejado de fumar.
Adems, se le pregunta a R.B. sobre los benefcios que nota al haber dejado de
fumar: mejora fsica, recuperacin del olfato y del gusto, lo que se deriva en una
mayor apetencia por la comida, satisfaccin por haber conseguido desprenderse del
hbito, etc. R.B. informa que a nivel fsico respira mejor y se cansa menos. A nivel
psicolgico est ms contenta, ms animada y ms feliz en general. Informa que cada
vez se acuerda menos del tabaco y que el nico cambio negativo que ha tenido es
que come ms. Al igual que en la cuarta semana, se vuelve a comentar la diferencia
entre cada y recada. Tambin se sugieren estrategias tiles para evitar la recada,
tales como ejercicio fsico, beber lquidos abundantemente, realizar inspiraciones
profundas ante una tentacin y no bajar la guardia en relacin al tabaco. Debe seguir
practicando el control de estmulos, esta vez como estrategia de prevencin de la
recada, a travs de la eliminacin de todos los cigarrillos que tenga en casa, coche,
o cualquier otro sitio donde los guarde habitualmente. R.B. informa que tir a la
basura todo el tabaco que le quedaba.
En la sexta semana de tratamiento, se enva la autoevaluacin de fnal de
tratamiento, que contiene el Cuestionario de evaluacin de fnal de tratamiento
(Becoa, 1994). Este cuestionario incluye tems acerca del estatus de fumador, apoyo
social, mejora fsica y psicolgica y sntomas de la abstinencia del tabaco. R.B. afrma
que est recibiendo mucho apoyo para seguir abstinente. Su madre, que era la ms
excptica, ahora se lo cree totalmente, y su marido ha reducido mucho el consumo.
Se felicita a R.B. por la consecucin de la abstinencia y se le anima de cara al
futuro, recordndole que este tratamiento se dirige al autocontrol de su conducta de
fumar, habiendo aprendido todo un conjunto de estrategias que le permitirn seguir
sin fumar.
Finalmente, se solicita su valoracin del tratamiento y se procede a la despedida.
R.B. califca el programa recibido y la calidad del servicio de excelente. Afrma tener
una confanza mxima en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses y dice que
nunca se hubiera imaginado que le fuera a resultar tan fcil dejar de fumar.

Seguimientos
Inicialmente se efectuaron seguimientos a los tres, seis y doce meses de fnalizado
el tratamiento. Posteriormente, se realiza un seguimiento a largo plazo, a los 10 aos
de haber realizado el tratamiento. A los seis y doce meses se utiliz el Cuestionario
de Seguimiento (ver Becoa y Mguez, 1995), cuyo objetivo es recabar informacin
sobre el estatus de fumador, si est abstinente o ha recado, y las circunstancias de la
recada cuando es el caso.
En los distintos seguimientos realizados, R.B. se mantuvo abstinente. Estamos
hablando, pues, de una abstinencia continua de 10 aos. Indic en todos ellos que
se senta muy satisfecha de s misma por haber dejado de fumar, que haba sido para
ella una gran liberacin. A los tres meses dice que le sabe mucho mejor la comida y
eso la lleva a comer ms, aunque no lo desea pues ya le sobran unos kilos. Informa
haber ganado alrededor de 3 kg. Las mejoras que dice haber experimentado son:
respira mejor, se encuentra menos cansada, menos nerviosa, ms animada y ms
feliz y satisfecha consigo misma. Para ella ser una exfumadora representa ser una
persona ms autnoma y menos dependiente. Ante la pregunta, a los seis meses, de
si consideraba que desde la realizacin del Programa haba empeorado en algo, lo
nico que le preocupa es que tiene ms apetito y, en consecuencia, ha experimentado
una ganancia de peso de 6 kg. Afrma que las personas que la rodean le han brindado
un gran apoyo para que se mantuviese abstinente. Cuando le surge una tentacin o
impulso a fumar dice controlarlo fcilmente, procurando pensar que no puede caer,
pues el haber logrado dejar de fumar ha sido para ella un logro muy importante.
En el seguimiento de los doce meses, tras comunicarnos que segua sin fumar, se
concierta una entrevista personal. En la misma, se cotej la informacin de abstinencia
obtenida a travs de autoinforme con la evaluacin del monxido de carbono en aire
espirado, que fue inferior a 10 ppm (punto de corte), concretamente 2 ppm. Tambin
se analizaron los problemas que le fueron surgiendo. El nico, la ganancia de peso,
que lleg a ser de 15 kg. En este seguimiento dice que ser una ex-fumadora representa
para ella fundamentalmente estar a gusto consigo misma, sentirse muy orgullosa
de lo que ha logrado y considerar que ha vencido al tabaco. Considera que controla
totalmente sus deseos de fumar y su intencin de seguir sin fumar en los prximos
12 meses es mxima. Como comentarios acerca del Programa, califca de excelente el
servicio recibido, de muy til el Programa, y la atencin y trato inmejorables.
A los 10 aos de seguimiento, se volvi a contactar con R.B. Informa que lleva
10 aos sin probar un cigarrillo. Acordamos una cita para corroborar la abstinencia
mediante la prueba de evaluacin del monxido de carbono en aire espirado. La
puntuacin obtenida fue de 3 ppm. Despus de 10 aos segua sin fumar y muy
contenta de haberlo dejado.
DISCUSIN
A travs de este caso se pretende mostrar cmo se puede llevar a cabo una
intervencin a distancia para dejar de fumar, como alternativa al tratamiento clnico.
En el caso que nos ocupa, R.B. solicita la intervencin de autoayuda porque vive a
70 km. de la Unidad de Tabaquismo y no le es posible asistir todas las semanas al
tratamiento clnico. En la Figura 3 se puede ver la evolucin de su consumo a lo largo
de todo el tratamiento. Como hemos podido comprobar, consigue dejar de fumar con
gran facilidad y mantenerse abstinente a lo largo de todos los seguimientos efectuados,
a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus caractersticas de consumo se
podra anticipar la posibilidad de que tuviese ciertas difcultades en el logro de la
abstinencia, pues, segn la literatura, no cumple el perfl de aquellos fumadores
que obtienen buenos resultados en los programas de autoayuda (Schare y Konstas,
2008). Recordemos que en la evaluacin pretratamiento se encontraba en el estadio
de contemplacin, pues no haba hecho ningn intento de abandono del tabaco por
su cuenta en el ltimo ao. Tambin se trataba de una fumadora dura (consuma una
media de 30 cigarrillos diarios), con una dependencia a la nicotina media (Test de
Fagerstrm de Dependencia a la Nicotina). Es decir, aunque su consumo era alto,
su dependencia era media. Adems, no haba realizado ningn intento previo de
abandono del tabaco en 16 aos de consumo ininterrumpido. Era, pues, su primer
intento de abandono.
En el caso de la utilizacin de materiales de autoayuda para dejar de fumar, se
han identifcado predictores de la consecucin de la abstinencia. Se ha comprobado
que los materiales de autoayuda son ms efectivos para los fumadores ligeros y con
patrones de consumo menos adictos (Cohen et al., 1989; Curry, Wagner y Grothaus,
1991; Ershoff, Mullen y Quinn, 1989; Shoenbach, Orleans, Wagner, Quade, Salmon
y Porter, 1992), con prolongados perodos previos de abstinencia (Curry et al., 1991;
Schoenbach et al., 1992), mayor motivacin hacia el abandono del tabaco (Curry,
Wagner y Grothaus, 1991; Gritz, Berman, Bastani y Wu, 1992) y ms apoyo social
(Schoenbach et al., 1992).
Algunos autores (por ej., Wagner et al., 1990) han llegado a sugerir que los
voluntarios que solicitan tratamiento pueden no ser los mejores candidatos para este
tipo de intervenciones mnimas (por ej., suelen tener ms edad, son ms adictos, su
abandono del tabaco es ms difcil, estn menos seguros de s mismos con respecto a
dejar de fumar y tienen menos apoyo social que la poblacin general de fumadores).
Una de las cuestiones que preocupa particularmente en estas intervenciones es saber
si se da una relacin dosis-respuesta entre el uso de los materiales y el abandono
del tabaco. De hecho, una variable que resulta de gran importancia, para interpretar
los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos, es el grado de uso que se haya
hecho de los materiales, puesto que es un factor que se ha asociado a porcentajes de
abstinencia ms altos, llegndose incluso a afrmar (Curry, 1993; Mguez et al., 2000)
que los porcentajes de abstinencia para los fumadores que utilizan materiales de
autoayuda (que siguen activamente las actividades sugeridas) suelen ser comparables
a los obtenidos por los fumadores que participan en programas en grupo ms
intensivos. No hay que olvidar que a travs del manejo de los materiales se mide la
adherencia al tratamiento. En el caso que nos ocupa, R.B. envi cubiertas todas las
evaluaciones semanales y cuestionarios de seguimiento. Esto nos permite comprobar
su grado de motivacin hacia el tratamiento, el seguimiento que hace del mismo, y las
posibles difcultades que le van surgiendo a lo largo de las semanas del programa de
intervencin.
Tanto el envo de las seis autoevaluaciones en su debido momento, como la lectura
del material del tratamiento en su totalidad y la realizacin de las tareas asignadas
para cada semana, redunda en una mayor probabilidad de xito de la intervencin,
puesto que lo anterior representa las principales defciencias de las intervenciones de
autoayuda en las personas que no logran dejar de fumar.
R.B. presentaba uno de los mayores temores que suelen tener las mujeres cuando
se plantean dejar de fumar, engordar, y que es una de las principales causas de recada.
De hecho, R.B. gan 15 Kg. en un ao. A pesar de ser este uno de sus temores desde el
incio del tratamiento, y cumplirse, no fue un motivo de recada, pues tena claro que
la prioridad era dejar de fumar y lo mucho que representaba para ella.
Quedan todava muchas cuestiones por analizar en este tipo de intervenciones.
Una de ellas hace referencia a si la participacin en un contexto de autoayuda requiere
ms auto-motivacin (Schare y Konstas, 2008; Sussman, Dent, Wang, Cruz, Stanford
y Johnson, 1994), puesto que lo habitual es que no implique contacto personal con
el terapeuta. En este caso el fumador tiene que convertirse en su propio terapeuta
(Becoa y Mguez, 2006). Resultara interesante poder establecer si determinadas
caractersticas de los fumadores estn relacionadas con el xito de una intervencin
de autoayuda, bien porque incrementen la probabilidad de uso de algunos materiales
de autoayuda (por ej., nivel educativo, caractersticas de personalidad), bien por
interacciones entre caractersticas de los participantes y diferentes intervenciones,
es decir, que algunas funcionen mejor para un determinado tipo de fumadores.
Investigaciones futuras deberan centrarse en identifcar el tipo de fumadores que con
mayor probabilidad se benefciara de una determinada modalidad de intervencin de
autoayuda, pues permitira su optimizacin.
Nos encontramos ante una alternativa ms de tratamiento para los fumadores, de
las mltiples existentes. Es necesario que los diferentes abordajes teraputicos que
existen para el tratamiento del tabaquismo se complementen y estn a disposicin de
los fumadores, para que cada cual elija el que se adapte mejor a sus necesidades.

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16. Cmo tratar a un
fumador de puros con el
Programa para Dejar de
Fumar
INTRODUCCIN
El consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones constituye un riesgo elevado
para la salud, y todos los fumadores pueden obtener importantes benefcios si dejan de
fumar (U.S.D.H.H.S., 1990). Aunque la prevalencia del consumo de puros es inferior a la de
cigarrillos, provoca tambin adiccin y ocasiona riesgos para la salud. De hecho, diferentes
estudios concluyen que su consumo es tambin una causa de cncer (ej., Baker et al., 2000).
A pesar de esto, no existe una poltica reguladora en torno al consumo de puros, como
ocurre con los cigarrillos. As, por ejemplo, los puros no llevan una etiqueta de advertencia
de lo peligroso de su consumo (Connolly, 1998), ni de su contenido en nicotina y alquitrn,
teniendo en cuenta que la cantidad de nicotina de un puro vara desde la cantidad contenida
en varios cigarrillos a la contenida en uno o ms paquetes.
Sabemos que poseen caractersticas particulares con respecto a los cigarrillos. A diferencia
de stos, los puros, o tambin denominados cigarros puros, se elaboran enrollando una
o varias hojas de tabaco. As, tanto la envoltura como el contenido estn hechos slo de
tabaco, de ah su denominacin de puros, puesto que otros modos de fumar contienen
diversos componentes que imposibilitan la pureza de los mismos. Esto ha llevado a que
tradicionalmente hayan existido una serie de creencias que consideraban su consumo como
una alternativa segura a la de los cigarrillos (Nyman, Taylor y Biener, 2002), creencias que
han propiciado el hecho de que los fumadores de puros tuviesen una menor percepcin
de riesgo personal de contraer cncer (Baker, Dye, Denniston y Ainsworth, 2001), o de
desarrollar adiccin a la nicotina (Baker et al., 2000). Esto slo sera as en el caso de no
inhalar el humo, que es lo habitual en los fumadores de puros. El problema es que casi todos
los que han sido fumadores de cigarrillos lo inhalan, voluntaria o involuntariamente.
Por otra parte, fumar un puro implica ms tiempo que un cigarrillo, de 15 a 30
minutos, por lo que se considera que no se le puede disfrutar si se est apurado, por
ello su consumo suele estar asociado a tertulias o a momentos de relax. Adems el
patrn de consumo de los puros es diferente al de los cigarrillos, dependiendo de si
se ha sido o se es, tambin, consumidor de cigarrillos. As, Shanks y Burns (1998)
distinguen entre fumador primario, que slo fuma puros y no tiene historia previa
de consumo de cigarrillos y/o pipa; fumador secundario, el que slo fuma puros pero
anteriormente fum cigarrillos y/o pipa, exclusivamente o combinndolos con el
consumo de puros y; fumador mixto, aquel que fuma puros a la vez que cigarrillos o
pipa. La importancia de esta diferencia radica en que, adems de tragar el humo, los
consumidores secundarios fuman con ms intensidad (U.S.D.H.H.S., 1988), y ello
puede conllevar una mayor dependencia de la nicotina.
El perfl habitual del consumidor de puros suele ser el de un varn, de media de
edad superior a la de los consumidores de cigarrillos, y fumador secundario o mixto,
lo cual puede ser indicativo de una mayor dependencia. Un ejemplo de ello puede
verse en Mguez y Becoa (2003).
Todos los aspectos comentados hasta el momento debern ser tenidos en cuenta a
la hora de llevar a cabo una intervencin para dejar de fumar. Por esto es importante
disponer de herramientas teraputicas adaptadas a este tipo de fumadores.
Aunque es muy probable que los consumidores de puros sean personas dependientes
de la nicotina, lo cierto es que no existen datos empricos acerca de la dependencia
de la nicotina o su tratamiento en este grupo de fumadores. La American Psychiatric
Association (1996) considera que si nos basamos en el hecho de que la sustancia que
causa la adiccin es la misma que en los consumidores de cigarrillos, es lgico pensar
que los fumadores de puros que tienen establecida una dependencia, se benefcien de
los mismos tratamientos recomendados para los fumadores de cigarrillos. Basndonos
en esta idea, nos planteamos adaptar a los fumadores de puros una intervencin
conductual (Becoa, 1993, 2007), de demostrada efcacia en fumadores de cigarrillos,
tanto a nivel clnico (ej., Becoa y Mguez, 2008; Becoa y Vzquez, 1997) como
comunitario (ej., Becoa y Vzquez, 2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez, Vzquez y
Becoa, 2002), pues consideramos importante disponer de herramientas para ayudar
a todo tipo de fumadores. Por ello, a continuacin exponemos el tratamiento que
utilizamos en la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela
para los consumidores de puros. Para que resulte ms ilustrativo lo ejemplifcaremos
a travs de un caso que puede verse de forma ms detallada en Mguez y Becoa
(2003).
323 Cmo tratar a un fumador de puros con el programa para dejar de fumar
DESCRIPCIN DEL CASO
Evaluacin pretratamiento
Partiendo del Programa para Dejar de Fumar de Becoa (1993, 2007), nos
propusimos adaptarlo a fumadores de puros. El protocolo estndar de actuacin
consta de las siguientes fases: evaluacin pretratamiento, establecimiento de la lnea
base, tratamiento (6 sesiones) y evaluacin postratamiento (seguimientos al mes, a
los tres, seis y doce meses de fnalizado el tratamiento).
Para la evaluacin antes del tratamiento (Figura 1) se utiliza el Cuestionario
sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994). Este instrumento est formado por un
total de 58 tems. En l se recogen las distintas variables demogrfcas, direccin del
fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reduccin
del consumo, razones para dejar de fumar en intentos previos, procedimientos que ha
seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud,
enfermedades, sntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar, consumo
de alcohol, caf y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el
programa de tratamiento. Adems, entre otras, se incluye la Escala para la evaluacin
de los estadios de cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989;
McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y el Test de Fagerstrm de Dependencia
de la Nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991).
Figura 1. La evaluacin pretratamiento.
EVALUACIN
PRETRATAMIENTO
CUESTIONARIO SOBRE EL HBITO DE FUMAR,
TEST DE FAGERSTROM
ESTADIOS DE CAMBIO y OTROS
CONDICIONES DEL TRATAMIENTO
EVALUACIN DE MONXIDO DE CARBONO
AUTORREGISTROS PARA LNEA BASE
El caso que nos ocupa (E.R.) es un varn de 48 aos de edad que solicita tratamiento
para dejar de fumar. Acude a consulta solo y por iniciativa propia. Fuma una media de
5 puros y 7 cigarrillos diarios, cigarrillos que haba empezado a consumir seis meses
atrs. Hasta haca cuatro aos, antes de empezar a consumir puros diariamente, haba
estado fumando una media diaria de 60 cigarrillos de la marca Ducados. Llevaba 27
aos fumando regularmente e inhalaba el humo al fumar, aprovechando los puros
hasta el fnal.
En el ltimo ao haba dejado de fumar cuatro das, pero no haba reducido su
consumo ni haba hecho un intento real de dejarlo. En el pasado, haba hecho varios
intentos para dejar de fumar, llegando a estar en una ocasin 12 meses abstinente
(hace cuatro aos). Uno de los motivos que le indujo a abandonar el tabaco fue el
relacionado con la salud, siendo principalmente su mdico el que le incit a ello.
En relacin a las molestias ms importantes que le produca el tabaco, ltimamente
notaba fatiga, cansancio, ansiedad y sensacin de dependencia. Se encontraba a
tratamiento farmacolgico para la hipertensin y el colesterol.
Con respecto al consumo de alcohol, E.R. indic que por la semana no sola tomar
bebidas alcohlicas, sin embargo el fn de semana consuma una media de 4 caas, 4
vasos de vino, 4 copas de champn o sidra y 2 copas de bebidas de alta graduacin.
Adems, consuma un promedio de 3 cafs diarios.
Sus deseos de dejar de fumar y de realizar el tratamiento eran altos, puntuando
8 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo), y tena buenas expectativas sobre el
programa de tratamiento para dejar de fumar que iba a realizar. Respecto a los
estadios de cambio, se encontraba en el estadio de preparado para la accin
(Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). En el Test de Fagerstrm de Dependencia
de la Nicotina (Heatherton et al., 1991) obtuvo una puntuacin de 7, lo cual indica una
elevada dependencia de la nicotina.
Tambin se evalu la efcacia que percibe el sujeto de mantenerse abstinente en
aquellas situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; esto es, su autoefcacia.
De la Escala de confanza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981)
se ha elaborado una versin reducida de 14 tems, el Cuestionario de resistencia de la
urgencia a fumar (Baer y Lichtenstein, 1988). En ella se indican 14 situaciones en las
que la gente fuma con ms frecuencia. El sujeto tiene que indicar la probabilidad de
su resistencia a la urgencia a fumar de 0 a 10 (0 es lo equivalente a ninguna resistencia
y 10 a total resistencia). En dicha escala, E.R. obtuvo una puntuacin de 43.
E.R. tambin cumpliment varias escalas relacionadas con una evaluacin
complementaria. Dichas escalas fueron el Inventario de la Depresin de Beck
(Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la Escala de Ansiedad-Rasgo de Spielberger
(Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). En el Inventario de Depresin de Beck
obtuvo una puntuacin de 15 puntos y en la escala de Ansiedad-Rasgo ocupaba el
decatipo 6.
Tambin se le evalu el monxido de carbono en aire espirado (CO), observndose
una cifra de 55 partculas por milln (ppm) (Smokerlyzer, Bedford Technical
Instruments, Sittingbourne, Kent, UK). Este proceso de medicin y corroboracin
con esta medida fsiolgica se repiti en todas las sesiones de tratamiento y de
seguimiento.
Al fnal de la sesin de evaluacin se le proporcionaron autorregistros. Los
autorregistros son la medida conductual ms utilizada en el tratamiento de los
fumadores. En las hojas de autorregistro el fumador tiene que ir anotando cada
cigarrillo, puro y/o purito y distintos aspectos de la conducta de fumar. Este sujeto
realiz un total de 10 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente,
sigui registrando su consumo diario hasta que dej de fumar.
Tratamiento
E.R. llev a cabo el Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993, 2007) a lo
largo de 6 sesiones. Dicho tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato;
informacin sobre el tabaco en general; autorregistros y representacin grfca del
consumo; tcnica de desvanecimiento: reduccin gradual de ingestin de nicotina y
alquitrn mediante el cambio de marcas y reduccin del nmero de cigarrillos; tcnica
de control de estmulos; estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la
nicotina; estrategias de prevencin de la recada, y feedback fsiolgico del monxido
de carbono en el aire espirado. Las cuatro primeras sesiones se centran en eliminar
las dependencias fsiolgica, psicolgica y social del sujeto al tabaco. Las sesiones
quinta y sexta se dedican a tratar aspectos relevantes relacionados con la prevencin
de la recada y el mantenimiento de la abstinencia.
Teniendo en cuenta los anteriores componentes, y tras la aplicacin de dicho
tratamiento a varios fumadores de puros y el anlisis de sus particularidades, se defni
qu elementos de los anteriores deban ser adaptados a este tipo de fumadores.
De los componentes del Programa para Dejar de Fumar, la primera adaptacin
necesaria hace referencia a los autorregistros.
Tanto al fnal de la sesin de evaluacin, como en las diferentes sesiones de
tratamiento, se proporcionan autorregistros a los fumadores para que registren su
consumo diario hasta que dejen de fumar. En las hojas de autorregistro (ver tabla 1),
tienen que ir anotando cada cigarrillo que fuman y distintos aspectos de la conducta
de fumar (ej., hora de consumo, placer que le proporciona de 0 a 10 y situaciones en
las que fuma).
Da:_______________________
Puros Consumos Hora Placer Situacin
(0 a 10)
1 1______________________________________________
2______________________________________________
3______________________________________________
2 4______________________________________________
5______________________________________________
6______________________________________________
7______________________________________________
3 8______________________________________________
9______________________________________________
10_____________________________________________
11_____________________________________________
4 12_____________________________________________
13_____________________________________________
14_____________________________________________
15_____________________________________________
16_____________________________________________
5 17_____________________________________________
18_____________________________________________
19_____________________________________________
20_____________________________________________
Tabla 1. Registro utilizado con fumadores de cigarrillos.
En este caso, cuando se trata de un fumador de puros, se necesita realizar una
modifcacin en el registro para adaptarlo al consumo de puros (ver tabla 2), puesto
que los puros no suelen consumirse de una sola vez, sino que se apagan y se encienden
en varias ocasiones. Por lo tanto, es importante que se registre de cada puro las veces
que se enciende, anotando la hora, placer, y situacin, como si se tratara de cigarrillos
o puros distintos. De esta forma, obtenemos informacin diaria tanto del nmero de
consumos como del nmero de puros.
Tabla 2. Ejemplo de autorregistro de un consumidor de puros.
Por otra parte, a los fumadores de cigarrillos se les recomienda que lleven el
autorregistro en la cajetilla para no olvidarse de su cumplimentacin. En este caso, la
recomendacin es llevarlos en la cartera o donde guarden los puros.
Tambin es necesario realizar una pequea modifcacin en la grfca del consumo
que se utiliza para los fumadores de cigarrillos (Figura 2). En sta, en el eje de abscisas
se representa el nmero de cigarrillos (0-40), y en el de ordenadas, los das del mes.
Si utilizamos esta grfca con un consumidor de puros, la diferencia a nivel
cuantitativo en el consumo diario apenas es perceptible. Por lo tanto, basndonos
en esta grfca, se toma de referencia el nmero de cigarrillos como equivalente a
consumos, y el 10 (cigarrillos), como equivalente a 1 puro, el 20, a 2 puros, y as
sucesivamente (ver Figura 3).
Figura 2. Grfca del consumo de cigarrillos.
De esta forma, la grfca cumple su funcin, pues permite ver las oscilaciones que
se dan en el consumo a lo largo del tratamiento, resultando ser el complemento de los
autorregistros. Otra posibilidad es que se utilice la misma grfca que se utiliza para
los cigarrillos y que se anoten los consumos de cada da, entendiendo que cada vez
que se enciende el puro se trata de un consumo nuevo equivalente a un cigarrillo, al
igual que se ha hecho en el autorregistro.
Cuando se trata de un fumador de cigarrillos, para ir reduciendo la dependencia
fsiolgica, se utiliza el cambio de marcas con la fnalidad de disminuir el contenido
de nicotina y alquitrn de sus cigarrillos en un 30% cada semana. Sin embargo, en
el caso de los fumadores de cigarros puros, tenemos que conseguir esa reduccin
siguiendo otra estrategia, pues la marca de los puros no nos resulta indicativa de la
nicotina que contienen. La cantidad de nicotina es normalmente proporcional a la
cantidad de tabaco contenida en los puros (Fant y Henningfeld, 1998). sta oscila
entre 13 y 170 mg.; de hecho, si su ingestin fuese total resultara letal para el hombre.
Afortunadamente, en la combustin se destruye la mayora de la nicotina. El problema
es que existe una enorme variabilidad entre stos en cuanto a tamao, grosor y
peso (ver fgura 4). Por ello, a diferencia de lo que ocurre con los consumidores de
cigarrillos, en este caso no se cambia de marca para disminuir la nicotina, sino todo
lo contrario, pues resulta importante que estos fumadores consuman siempre los
mismos puros (marca y tipo), para poder lograr el control y la reduccin paulatina
de la ingestin de nicotina a travs exclusivamente de la disminucin progresiva de
la cantidad de puros.
Figura 3. Grfca del consumo de puros.
Figura 4. Habanos Montecristo de tamao mediano y pequeo.
Primera sesin
Al comienzo de la sesin se entreg a E.R. el material de la primera sesin de
tratamiento y la hoja para la representacin grfca del consumo. Se le explic las
caractersticas del tratamiento, se tomaron las medidas de monxido de carbono y se
analizaron los registros que haba realizado a lo largo de los das de la lnea base (desde
la sesin de evaluacin), anotndose el consumo diario de puros y cigarrillos desde
ese momento. E.R. inform de que no haba realizado todos los das los registros,
pues a veces se le olvidaban en casa. Hay que tener en cuenta que los autorregistros
poseen un formato adaptable al paquete de cigarrillos, y es precisamente aqu donde
los fumadores deben llevarlos para evitar el olvido de su uso. Sin embargo, en este
caso al tratarse de un fumador de puros no existe esta posibilidad (los cigarrillos que
consuma los peda, nunca los compraba). A partir de aqu, se le recomend a E.R.
que llevara los registros en la billetera.
Se ense al sujeto a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de
tabaco, algo que resulta necesario de cara a buscar las situaciones de alto riesgo,
mediante el placer que experimenta en las mismas cuando fuma, o a travs de la
frecuencia de consumo en ellas. Una vez identifcadas, se le entrena en distintas
estrategias para hacerles frente, utilizando la tcnica de control de estmulos.
En esta primera sesin, tambin se le explic cmo hacer la representacin grfca
de su consumo. Se le entreg al comienzo de la sesin una grfca explicndole que en
el eje de abscisas se representaba el nmero de puros fumados y, en el de ordenadas,
los distintos das del mes.
A continuacin se le explic que, cuando se trata de un fumador de cigarrillos, se
utiliza el cambio de marcas para poder reducir el contenido de nicotina y alquitrn de
sus cigarrillos en un 30% semanal. Sin embargo, en su caso, tenamos que conseguir
esa reduccin siguiendo la estrategia contraria, pues la marca de los puros no nos
resulta indicativa de la nicotina que contienen. Era importante que E.R. consumiera
siempre los mismos puros, para poder lograr el control y la reduccin paulatina de la
ingestin de nicotina mediante la disminucin de la cantidad de stos. Al analizar los
registros realizados durante la lnea base, se observ que el consumo de E.R. a lo largo
de este tiempo haba estado oscilando entre 4-5 puros y 5-7 cigarrillos, cigarrillos que
fumaba exclusivamente por las maanas. As pues, de cara a la siguiente semana, se
le recomend eliminar el consumo de esos cigarrillos y fjar el consumo de puros en
un mximo de 4 al da.
Segunda sesin
Al comienzo de la sesin se tom la medida de monxido de carbono, se anot el
consumo de puros desde la sesin anterior y se le proporcionaron nuevos autorregistros.
Se observ que el sujeto presentaba una concentracin de monxido de carbono muy
alta y similar a la sesin anterior. En la primera sesin la cantidad de CO fue de 69 ppm;
en sta de 65 ppm . Ante este hecho, se le explic que el dejar de fumar es un proceso
en el cual puede haber altos y bajos y momentos de estancamiento, y lo importante
es no caer en el desnimo. Tambin se le pregunt acerca de cmo haba aplicado las
reglas prcticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco: realizar registros;
aumentar la parte no fumada de cada puro; no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o
puros; y, retrasar el primer consumo del da hasta 15 minutos despus de levantarse
o desayunar. E.R. haba aplicado correctamente todas las estrategias sugeridas en la
sesin anterior a excepcin de dejar un tercio sin fumar, pues consideraba que no era
capaz de ello. Se le explic la importancia de cumplir esta tarea de cara a la prxima
semana, recomendndole que marcara los puros previamente a su consumo, pues
esto le ayudara a recordar en que momento deba apagarlo.
En esta sesin el terapeuta analiz los autorregistros conjuntamente con el sujeto,
prestando especial atencin a los antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que
elicitaban la conducta de fumar eran conducir, leer, efectuar una llamada telefnica,
escribir en el ordenador, cuando se encontraba de tertulia, con el caf, despus de
la comida, cuando estaba descansando y cuando intentaba concentrarse. Como
consecuentes positivos aparecan el aumento de la sensacin de bienestar, de relax,
sentimiento de que era ms fcil hacerle frente a una determinada situacin, mayor
concentracin, sensacin de ensoacin y evasin, y reduccin o eliminacin del
sndrome de abstinencia. La conducta de fumar, por tanto, estaba bajo el control de
numerosos estmulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad de una
respuesta se puede aumentar o disminuir mediante la presentacin o retirada de
dichos estmulos, se introdujo la tcnica de control de estmulos, cuya fnalidad en
nuestro caso era disminuir la conducta no deseada mediante la restriccin del control
estimular. E.R. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba determinadas
actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales, etc. A partir
de esta sesin comenzamos a restringir el consumo de puros en alguna de esas
situaciones. En concreto, en aquellas en las que le resultaba ms fcil dejar de fumar,
para ir en las siguientes sesiones eligiendo aquellas situaciones que ahora le eran
subjetivamente ms difciles, pero que a medida que se va avanzando en el proceso
van siendo consideradas ms fciles por el sujeto.
Respecto a la reduccin de puros se le indic el nmero de puros mximos que
poda fumar (3) y se le sugiri que prescindiera de fumar en aquellos momentos que
valoraba con un placer inferior a 5 (en una escala de 0 a 10).
Tercera sesin
E.R. coment cmo le haba ido a lo largo de la semana e inform que la evaluacin
de CO le era de gran ayuda y que le animaba a seguir disminuyendo su consumo (al
observar que en esta sesin se haba reducido casi a la mitad con respecto a la sesin
anterior, pasando de 65 a 37 ppm). Asimismo, destac que haba experimentado una
notable mejora en el plano fsico, pues no se fatigaba tanto cuando haca ejercicio. Se
sigui la sesin analizando cmo haba aplicado las reglas prcticas que se le haban
indicado para reducir las dependencias fsiolgica, psicolgica y social producidas por
el tabaco. E.R. haba seguido sistemticamente todas las tareas sin encontrar mayor
difcultad en el cumplimiento de las mismas. Se le recomend seguir haciendo los
autorregistros, la representacin grfca y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o
puros.
Para esta semana tena que limitar su consumo a 2 puros diarios e incrementar
la parte del puro que dejara sin fumar, es decir, la mitad. Con esta regla se evita
el proceso de compensacin nicotnica. Adems, deba retrasar un mnimo de 30
minutos el primer puro de la maana, de despus de levantarse o de desayunar. Tarea
que no le representaba ninguna difcultad pues sola hacer su primer consumo cuando
llegaba al trabajo, una hora despus de haberse levantado. Por lo que respecta al
consumo de despus de comer y de cenar tena que retrasarlo 15 minutos. Esta tarea
tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas,
como es el acabar de comer y fumar.
Cuarta sesin
Se le evalu el monxido de carbono, que fue de 25 ppm, se registr el consumo de
puros a lo largo de la semana y se le proporcionaron ms hojas de autoobservacin.
E.R. hizo un comentario acerca de las mltiples ventajas que ya le haba acarreado
la reduccin del consumo de tabaco: se senta mejor fsicamente (respiraba mejor, no
se fatigaba cuando practicaba deporte...), tambin apreci una mejora en los sabores
y en los olores. Posteriormente, se coment la aplicacin de todas las reglas prcticas
que haba utilizado para reducir el consumo de puros. Se le recomend que siguiera
haciendo los registros que, de cara a la prxima semana, fumara como mximo la
mitad de un puro, no aceptara ofrecimientos de ningn producto del tabaco, retrasara
45 minutos el primer consumo de despus de levantarse y del desayuno y que no
fumara hasta un mnimo de 30 minutos despus del caf de la maana, de despus
de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana fuese reduciendo su
consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al fnal de la misma. Para
ello, adems de lo comentado, debera eliminar las dos situaciones de consumo que
le quedaban (despus de comer y viendo la TV). Se le anim a que siguiera aplicando
algunas de aquellas estrategias que le haban sido tiles para reducir ms fcilmente
el consumo (caminar, pasear, hacer inspiraciones profundas, etc).
Respecto a la dependencia social, se le recomend que no la obviase, que la siguiese
controlando, siendo consciente de las presiones de tipo social que recibe, sobre todo
en las comidas de trabajo que para E.R. representaban la situacin de mayor riesgo y
preocupacin.
Se hizo un anlisis de la evolucin del impulso a fumar y de cmo vencerlo. Se
observ que a lo largo del tratamiento, como era de esperar, el impulso o necesidad
de fumar de E.R. haba disminuido en frecuencia e intensidad. En la mayora de
las situaciones ya no experimentaba necesidad de fumar. Ahora estos impulsos o
tentaciones de fumar se limitaban slo a algunas situaciones y duraban escasos
segundos. Se le recomend que en dichas situaciones tratara de pensar que slo se
trataba de aguantar unos pocos segundos y que transcurridos estos la tentacin o
impulso de fumar remitira totalmente. Si esto no le resultase sufciente, se le indic
que practicara el realizar inspiraciones profundas y, a continuacin, expulsara el aire
lentamente.
As mismo, se recalc el hecho de que la fnalidad del tratamiento era que
consiguiera el autocontrol de su conducta de fumar. Se le seal que el objetivo fnal
que pretendamos era que dejara de fumar y que luego se mantuviese abstinente,
controlando su propia conducta. Para conseguir esto, estaba aprendiendo una serie
de estrategias que le estaban ayudando a conseguir un control progresivo de su
conducta de fumar, como ya haba podido observar. Se le seal que antes de realizar
el tratamiento l fumaba sin ningn tipo de control, estando a merced de la necesidad
de nicotina que tuviese el organismo. Segn fue transcurriendo el tratamiento no slo
rebaj el consumo y la dependencia a la nicotina, sino que tambin, y lo que era ms
importante, ahora ya casi era capaz de controlar totalmente su conducta de fumar.
El monxido de carbono se redujo considerablemente con respecto a las sesiones
previas, siendo en ambas sesiones de 5 ppm.
En la quinta sesin E.R. mostr una gran satisfaccin porque llevaba 24 horas
sin fumar (Figura 5). El terapeuta aprovech este hecho para hacer nfasis en los
benefcios que ya estaba notando al haber dejado de fumar (mejora fsica y psicolgica,
junto a una gran satisfaccin interna por haberse liberado de una dependencia). Se le
indica que lo importante en este momento es que se plantee la abstinencia da a da.
Tambin se discuti la importancia de irse adaptando poco a poco a la situacin de
ser un no fumador, pues pasar de fumar todos los das a no fumar es un proceso que
exige un perodo de adaptacin.
Figura 5. Grfca del consumo de puros de E.R.
Tanto la quinta como la sexta sesin se orientaron al mantenimiento de las
ganancias teraputicas. En ambas sesiones se comentaron algunas sensaciones que
poda percibir estos primeros das sin tabaco: tener la sensacin de que le faltaba
algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, entre otras. As mismo, se
analizaron las creencias errneas ms importantes que suelen llevar a los sujetos a la
recada.
En la evaluacin del fnal del tratamiento se estim que el sujeto estaba abstinente,
pues no haba fumado desde las 24 horas previas a la quinta sesin de tratamiento
y el nivel de monxido de carbono en el aire espirado fue menor a 9 ppm tanto en la
quinta como en la sexta sesin.
Seguimientos
En este caso se hicieron seguimientos a 1, 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus de
fnalizado el tratamiento. En todas las ocasiones se confrm la abstinencia con
medidas bioqumicas obtenidas por monxido de carbono (ver Figura 6). Adems, en
el ltimo seguimiento realizado, a los 24 meses, E.R. cumpla el criterio de abstinencia
continua, es decir, no haber probado ningn producto del tabaco desde el fnal del
tratamiento hasta dos aos despus.
Figura 6. Valores de CO antes (AT), durante el tratamiento (ST) y en los
seguimientos (S)
DISCUSIN
Si bien la prevalencia del consumo de puros es menor a la de cigarrillos, tambin
ocasiona problemas severos de salud. Adems, todas las formas de consumir tabaco
(cigarrillos, tabaco mascado o esnifado, pipas, puritos y cigarros puros) tienen la
capacidad de generar dependencia. Por esto es importante disponer de estrategias
de intervencin que sirvan para todas las formas de consumo de tabaco, pues para la
mejora de la salud pblica es necesario el abandono de todos los productos del tabaco
sin excepcin (Delnevo, Hrywna, Foulds y Steinberg, 2004).
En el caso que se ha expuesto nos encontramos ante un fumador mixto, con 27
aos de consumo, que presenta una elevada dependencia de la nicotina. No ha seguido
nunca un tratamiento formal para dejar de fumar, aunque en alguna ocasin lo haba
intentado por su cuenta. Acude a la consulta con una gran motivacin para dejar de
fumar, pues haba tenido un problema de salud grave. Esta es una situacin habitual
entre los fumadores que demandan tratamiento.
Existen muy pocos estudios dirigidos a conocer especfcamente la problemtica
del consumo de puros, y los pocos existentes se centran en el estudio a nivel
epidemiolgico de su prevalencia o los riesgos de salud asociados a su consumo (ej.,
Baker et al., 2000; Shanks y Burns, 1998) pero, en ningn caso, en la prevencin y/o
intervencin (Bombard, Pederson, Nelson y Malarcher, 2007).
La realidad es que a pesar de la gran variedad de tratamientos que existen para el
tabaquismo, hasta el momento no disponemos de tratamientos realizados y evaluados
en la poblacin de consumidores de puros y/o de pipa. Esto supone un hndicap, pues
necesitamos informacin al respecto para poder ayudar a todo tipo de fumadores a que
mejoren su calidad de vida dejando de fumar. De este modo, podremos determinar
qu estrategias teraputicas son las ms adecuadas para el problema en cuestin y qu
componentes funcionarn mejor en nuestras intervenciones con estos fumadores.
En este trabajo pretendamos ilustrar una nueva aplicacin de un tratamiento
ya conocido y previamente evaluado en diferentes formatos (clnico, de autoayuda)
y poblaciones. Hemos visto que el tratamiento psicolgico cognitivo-conductual de
Becoa (1993, 2007) se adapta con facilidad al consumidor de puros, requiriendo
pequeas modifcaciones en el mismo que se aplican en la primera sesin de
intervencin. Los principales cambios de dicho tratamiento, con respecto al fumador
de cigarrillos, son dos: en primer lugar, la no consideracin de marcas con la fnalidad
de reducir la dependencia fsiolgica; es decir, en este caso el fumador no debe cambiar
de marca ni de tipo de puros durante el proceso de abandono, limitndose a reducir
gradualmente la ingestin de nicotina y alquitrn mediante la disminucin progresiva
de los puros consumidos; y, en segundo lugar, es necesario adaptar el registro y la
grfca al consumo de puros. Este es, pues, un ejemplo ms de la gran versatilidad de
este tratamiento.
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