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SOPLO INOCENTE: IMPORTANCIA

DIAGNSTICA

Dra. Carmen Ruiz Berdejo.
Servicio de Pediatra.
Hospital General. Jerez de la Frontera.



INTRODUCCIN

Los soplos cardacos suponen un importante
elemento diagnstico para detectar la pre-
sencia de un defecto del corazn, su grave-
dad y vigilar su curso clnico.
En el neonato es un signo menos til debido
a los cambios hemodinmicos que se pro-
ducen en el proceso de maduracin, del pe-
riodo fetal al neonatal.
Los soplos llamados inocentes o no patol-
gicos, se encuentran en un gran porcentaje
de nios a lo largo de la edad peditrica, es
fcil su deteccin con el estetoscopio por la
escasa distancia de este al corazn y la cir-
culacin ms dinmica en estas edades.
Por su frecuencia constituyen el primer mo-
tivo de derivacin a la consulta de Cardio-
loga Peditrica.
El diagnstico diferencial de los soplos car-
dacos en la infancia, viene dado fundamen-
talmente por sus caractersticas auscultato-
rias. Durante muchos aos, la formacin y
experiencia del mdico en esta tcnica,
constituyeron su principal base diagnostica.
La Radiografa de trax y el electrocardio-
grama son tcnicas diagnosticas comple-
mentarias que en pocas ocasiones son reso-
lutivas en caso de duda.
En la ltima dcada el perfeccionamiento de
la ecocardiografa y su incorporacin a la
mayora de los centros de nuestro pas
1
, han
hecho que se considere el mtodo diagns-
tico de eleccin por su inocuidad, disponibi-
lidad y resultados inmediatos.

CONCEPTO Y MECANISMO

Los soplos son ondas sonoras de entre 20 y
2000 Hz, resultado de turbulencias en la
corriente sangunea que circula a gran velo-
cidad, originando vibraciones de intensidad
suficiente para ser trasmitidas a la pared to-
rcica y ser audibles con el estetoscopio
como soplos, o palpables como thrill.
Varios son los factores que intervienen en la
produccin de los soplos cardacos:
-El aumento del volumen de la corriente
sangunea a travs de vlvulas normales o
anormales.
-El paso de la corriente sangunea a travs
de una vlvula estenosada, irregular o cavi-
dad dilatada.
-La regurgitacin a travs de una vlvula in-
suficiente o defecto congnito.
-Por la vibracin de una estructura libre,
como una cuerda tendinosa.
La turbulencia es proporcional a la veloci-
dad y esta es resultado de diferencias de
presin entre el corazn y los vasos o las
cavidades cardacas entre s. Este desnivel
de presin es responsable no solo del soplo,
sino tambin de su forma, intensidad y mo-
mento
2
.
Los soplos, como cualquier vibracin sono-
ra, tienen cuatro caractersticas acsticas:
- 1 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


Intensidad, tono o frecuencia, timbre y lon-
gitud o duracin.
La intensidad de los soplos depende de la
amplitud de las vibraciones y se encuentra
en relacin con el volumen de la corriente
sangunea y el gradiente de presin. Usual-
mente se describen seis grados: grado I:
suaves, se oyen con dificultad; grado II:
suaves, se escuchan fcilmente; grado III:
Intensos; grado IV: intensos con thrill; gra-
do V: intensos, el thrill se percibe con el
borde del estetoscopio aplicado al trax y
grado VI: muy intensos, audibles sin aplicar
el estetoscopio. El grado de intensidad del
soplo no est necesariamente correlaciona-
do con la severidad del disturbio hemodi-
nmico que lo origina.
La frecuencia se define por el nmero de
vibraciones o ciclos por segundo y se divi-
den en soplos de alta frecuencia o agudos y
de baja frecuencia o graves. Se oyen mejor
con la membrana y campana del estetosco-
pio respectivamente.
Timbre o cualidad, dependiendo de la for-
ma de la vibracin. De especial inters son
los musicales, tambin pueden ser sordos,
retumbantes o roces; el carcter musical se
encuentra en los soplos de alta frecuencia y
el sordo o retumbante en las bajas.
Longitud o duracin del soplo, es la medi-
da ms til para valorar su significacin. Es
un fiel reflejo de los desniveles de presin y
sigue un paralelismo con el disturbio
hemodinmico.

CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS

A) En relacin con el momento del ciclo
cardaco (figura 1)
3
en que se encuentran y
la relacin con el primer y segundo ruido,
los denominamos: sistlicos, diastlicos y
continuos.
-Sistlicos: (figura 2) se sitan en la sstole
ventricular, entre el primer y segundo ruido.
Son de eyeccin cuando el paso de la co-
rriente sangunea tiene un sentido anter-
grado, a travs de una vlvula sigmoidea
normal con flujo aumentado o estenosada.
Son de regurgitacin cuando la corriente es
retrgrada, de ventrculo hacia aurcula o
por shunt ventricular de izquierda a derecha.
-Diastlicos: (figura 3) originados por el
paso de una corriente centrpeta desde las
aurculas hacia ambos ventrculos durante
la distole ventricular. Pueden ser de regur-
gitacin por paso retrgrado a travs de las
sigmoideas o de llenado ventricular con co-
rriente antergrada a travs de vlvulas au-
rculoventriculares estenosadas.
-Continuos: (figura 4) ocupan la sstole y
distole. Estos soplos no se originan en las
estructuras cardiacas sino vasculares, arte-
riales o venosas. Se deben al paso de una
corriente continua de una zona de alta pre-
sin a otra mas baja, cuando el desnivel se
mantiene durante todo el ciclo cardiaco.
B) Segn su mecanismo fisiopatolgico los
soplos se clasifican en:
- Inocentes o no patolgicos, en corazones
normales.
- Funcionales como consecuencia de alte-
racin hemodinmica.
- Orgnicos por alteracin anatmica o es-
tructural.

SOPLOS INOCENTES

Son aquellos detectados en un corazn
normal durante la infancia o adolescencia.
Desde los primeros tiempos de la ausculta-
cin, se conoce la existencia de soplos sist-
licos en corazones normales. Los trminos
utilizados para su denominacin como be-
nignos, no patolgicos, banales, fisiolgicos
o inocentes, indican la ausencia de trascen-
dencia clnica.
La denominacin de soplo funcional no es
sinnima de las anteriores, ya que indica un
desorden hemodinmico secundario a una
patologa como anemia o hipertiroidismo,
que aunque sin anomala estructural o ana-
tmica cardiaca, no se considera una situa-
- 2 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


cin fisiolgica, debiendo realizarse una
nueva valoracin tras el retorno a su estado
hemodinmico basal.
Los soplos inocentes constituyen el motivo
mas frecuente de consulta al cardilogo pe-
diatra.
Su frecuencia oscila del 50 al 96%, con un
pico mximo a los 5 aos, disminuyendo su
incidencia entre los 10 y 16 aos
4
.
El hecho de auscultarse generalmente por el
pediatra en una revisin rutinaria, en nios
sanos o en el curso de un cuadro febril, no
descarta en ocasiones una patologa cardia-
ca subyacente, confirmada tras ecocardio-
grafa hasta en un 2% de los casos
5
.
La valoracin diagnstica de inicio se reali-
za en funcin de la historia clnica y el
examen fsico, excluyendo los soplos pato-
lgicos por la ausencia de signos y snto-
mas propios de enfermedad cardiovascular
y reconociendo los soplos inocentes tras la
auscultacin, por las caractersticas propias
que los definen. Nunca son diastlicos, lo
ms frecuente es que sean sistlicos de
eyeccin o continuos, dbiles, con intensi-
dad grado II-III/VI. Varan con la posicin
y aumentan de intensidad cuando la fre-
cuencia cardiaca se incrementa en situacio-
nes como el ejercicio, fiebre o excitabili-
dad.
No siempre es fcil definir el lmite entre el
soplo patolgico y el inocente. Los soplos
normales incluyen el soplo vibratorio y el
del flujo pulmonar, murmullos o rumores
venosos, soplos carotdeos y el soplo de es-
tenosis fisiolgica de ramas pulmonares. El
diagnstico errneo de un soplo normal
como patolgico puede provocar efectos
adversos psicolgicos tanto en la familia
como en el nio. Por el contrario no identi-
ficar el soplo patolgico puede retrasar una
intervencin o tratamiento.
Ocasionalmente la historia o examen clnico
son atpicos
6
, y hay que tener en cuenta que
tambin algunas cardiopatas evolucionan
durante aos libres de sntomas.
Tras el diagnostico inicial, el pediatra deri-
var al cardilogo pediatra los casos de du-
da y aquellos que por la ansiedad familiar lo
requieran
7
.
La informacin a la familia se har de for-
ma segura y convincente y el alta ser defi-
nitiva, evitando revisiones innecesarias
8
.
La radiografa de trax y el electrocardio-
grama son tcnicas complementarias, reali-
zadas habitualmente de forma rutinaria que
no han demostrado aadir ni cambiar el dia-
gnstico clnico inicial en este tipo de so-
plos
9, 10,11
.
Los avances en los ltimos aos de la eco-
cardiografa y su mayor difusin, han su-
puesto un cambio en el enfoque diagnstico
del soplo en el nio asintomtico, al ser una
tcnica de imagen inocua, eficaz y resoluti-
va. Gracias a su uso ms generalizado, es
posible el diagnstico definitivo de patolo-
gas que con el diagnstico clnico queda-
ban ocultas, evitar ansiedad a los padres y
restricciones a los nios
12
.
La Academia Americana del Corazn
13


re-
comienda realizar ecocardiografa a los ni-
os menores de 2 aos con soplo asintom-
tico y a los mayores si no colaboran o hay
dudas respecto al tipo de soplo.
Los soplos inocentes ms frecuente son:

figura 5.-Soplo inocente de Still o vibratorio,
sistlico precoz, compuesto de vibraciones
regulares de baja frecuencia.
- 3 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26




figura 6.-Soplo inocente paraesternal,
sistlico precoz, de alta frecuencia.

-Soplo vibratorio de Still: (figura 5) es el
soplo ms frecuente en la infancia, puede
orse en el 70-85% de los nios entre los 2
y 8 aos. Es sistlico, de eyeccin. Por ser
un soplo armnico y de baja frecuencia,
tambin es llamado vibratorio. De baja in-
tensidad, I-II/VI, es ms audible en el bor-
de esternal izquierdo bajo y mesocardio.
Cambia con la posicin, intensificndose
en decbito supino y disminuyendo en bi-
pedestacin y durante la maniobra de Val-
salva. Se atribuye al incremento en la ve-
locidad de eyeccin del ventrculo izquier-
do, a bandas tendinosas anmalas en dicho
ventrculo o a una exagerada actividad vi-
bratoria con la contraccin ventricular.
-Soplo de flujo pulmonar (figura 6) por
aumento de la velocidad del flujo de eyec-
cin en el rea pulmonar. Son sistlicos,
eyectivos, de tono medio e intensidad II-
III/VI. Ms audible en foco pulmonar. Se
encuentran frecuentemente en nios delga-
dos y con pectus excavatum.
-Soplo artico, causado por aumento de la
velocidad del flujo de eyeccin artico.
Ms frecuente en adolescentes y adultos.
Son sistlicos y eyectivos. Se intensifican
con el aumento del gasto cardaco en casos
como fiebre, anemia, tirotoxicosis, etc.
-Soplo de estenosis de ramas pulmonares
perifricas, es un soplo de eyeccin sistli-
co, suave, corto, grado I-II/VI, audible en
foco pulmonar, axila y espalda. Es el ms
frecuente en el recin nacido.
-Soplos continuos, se llaman as por su
prolongacin en sstole y distole. Se ori-
ginan en estructuras vasculares arteriales o
venosas. Su intensidad es mayor en disto-
le que en sstole si es venoso y al contrario
si es de origen arterial.
El soplo inocente continuo ms comn en-
contrado en el nio tiene un origen venoso
(murmullo venoso), aparece entre los 2 y
8 aos, es de intensidad II-VI y de tono
medio. Localizado a la derecha del ester-
nocleidomastoideo con la cabeza girada a
la izquierda, ms audible en sedestacin y
desaparece con el decbito o comprimien-
do los vasos cervicales. La turbulencia del
flujo sanguneo en la confluencia de las
venas innominadas y la cava superiora se-
rian su causa.
-Soplo arterial mamario, en el adolescente
y embarazo tardo o lactancia. Localizado
en la pared torcica anterior a nivel mama-
rio. Se inicia con un chasquido de llenado,
es de tono elevado y gran variabilidad. Se
origina en los vasos de la pared torcica.
Significacin pronstica del soplo inocente
a lo largo de la edad peditrica:
-Periodo neonatal:
El examen fsico del recin nacido se realiza
en un momento de rpidos cambios del sis-
tema cardiovascular, como parte de la adap-
tacin a la vida extrauterina.
Durante este periodo de transicin, con las
primeras respiraciones empieza a disminuir
la resistencia arterial pulmonar. El retorno
venoso hacia la aurcula izquierda cierra la
aleta del foramen oval, y mediante meca-
nismos qumicos y mecnicos empieza a ce-
rrarse el conducto arterioso. En los neonatos
- 4 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


normales, a trmino, estos cambios se han
logrado en las primeras 15 horas de vida.
Por tanto el momento en que se realiza la
valoracin del recin nacido, influye en la
posible manifestacin de una cardiopata
14
.
La auscultacin de un soplo en este periodo
no es un indicador especfico de patologa
cardiaca y as mismo su ausencia no garan-
tiza un corazn sano.
La incidencia de soplos en neonatos aparen-
temente sanos y asintomticos, vara del
0,9% al 77%, dependiendo de la prepara-
cin y experiencia del examinador, del
tiempo y frecuencia del examen y de las
condiciones bajo las que se realiza
15
.
El soplo inocente ms frecuente en un re-
cin nacido a trmino, tiene su origen en la
estenosis de ramas pulmonares perifricas.
Estos soplos no tienen ninguna significa-
cin patolgica y su frecuencia disminuye
hasta desaparecer durante los primeros 6
meses
16
.
-Lactantes y edad preescolar:
Los nios menores de 2 aos con un soplo
sistlico an estando asintomticos, deben
ser derivados al cardilogo pediatra de for-
ma protocolaria y realizar ecocardiografa,
se justifica la indicacin por la escasa cola-
boracin del nio a esta edad y la posibili-
dad de cardiopata con signos clnicos tard-
os.
-Escolares:
Entre los 2 y los 16 aos del 50 al 96% de
los nios presentarn, en un momento dado,
un soplo inocente. El soplo ms frecuente
en estas edades es el soplo vibratorio de
Still. Son detectados en una revisin escolar
o examen rutinario en nios sin signos pre-
vios de enfermedad cardiaca. La informa-
cin a los padres por el pediatra, explican-
do el significado de un soplo banal y que no
debe suponer ningn tipo de limitacin a la
actividad del nio, evitar que se provoque
una situacin de angustia familiar y restric-
ciones injustificadas.
Hasta un 2 % de los soplos diagnosticados
como inocentes, presentan posteriormente
una cardiopata; se puede destacar entre
ellas la estenosis ligera de las vlvulas semi-
lunares, comunicacin interventricular pe-
quea, comunicacin interauricular, aorta
bicspide, prolapso de la vlvula mitral,
conducto arterioso y miocardiopata hiper-
trfica obstructiva. Algunas de estas patolo-
gas conlleva una mayor morbilidad y mor-
talidad cuando se realiza un diagnstico tar-
do, en unos casos por la omisin de la pro-
filaxis de endocarditis o por retraso en el
tratamiento
17
, este sera el caso de la comu-
nicacin interauricular tipo ostium secun-
dum asociada en la cuarta dcada de la vida
con una mortalidad de hasta el 50 %.

DIAGNSTICO

La historia clnica, el examen fsico y las
tcnicas complementarias como la radiogra-
fa de trax, el electrocardiograma y la eco-
cardiografa, constituyen la base del dia-
gnstico del soplo inocente.
1. Historia clnica habr que tener en
cuenta:
-Los antecedentes familiares de malforma-
cin cardiaca, muerte sbita o miocardiopa-
ta.
-La historia obsttrica materna de diabetes,
colagenopata, el uso de medicacin con
efecto teratgeno, el alcoholismo o enfer-
medades adquiridas durante el embarazo,
que puedan ser causa de malformacin car-
diovascular.
2. Examen fsico: Se realizaran medidas de
peso, talla y tensin arterial, situndolas en
grficas.
-La sistemtica de exploracin cardiovas-
cular consiste en:
1) Observar el estado general, la colora-
cin, nutricin, contorno torcico, tipo de
respiracin, impulso precordial y latido api-
cal.
- 5 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


2) Palpar los pulsos de las extremidades,
impulso precordial, latido apical, temperatu-
ra distal, tamao del hgado y bazo.
3) Auscultar en un ambiente silencioso y
tranquilo, con el nio dormido o colabora-
dor. Se requiere un aprendizaje directo, es-
cuchar y buscar conscientemente cada rui-
do cardaco en cada fase del ciclo. Estetos-
copio adecuado, personal, utilizando la
campana y membrana.
Localizar cada uno de los focos cardacos:
pulmonar artico, mitral y tricspide, as
como ambas regiones infraclaviculares, ar-
terias cartidas, axila, dorso, crneo y ab-
domen.
La respiracin y posicin influyen en los
ruidos cardacos y en la intensidad de los
soplos.
Efecto de la respiracin:
- La inspiracin profunda, completa y man-
tenida amortigua los soplos y ruidos carda-
cos, al transmitirse peor por el aire que por
un medio slido. Al contrario, la espiracin
profunda y sostenida los intensifica.
- La maniobra de Valsalva disminuye el re-
torno venoso sistmico y pulmonar, anulan-
do el soplo inocente vibratorio de Still y
disminuyendo la intensidad de los soplos
orgnicos.
Efecto de la posicin:
- El decbito supino aumenta el volumen
sistlico y la intensidad de los soplos sist-
licos.
- La bipedestacin al aminorar el retorno
venoso y el volumen de llenado diastlico,
disminuye su intensidad.
- En cuclillas se intensifica la presin arte-
rial sistmica y del ventrculo izquierdo y se
aminora el retorno venoso sistmico y la
presin del ventrculo derecho. Como con-
secuencia aumentan los ruidos izquierdos.
- El decbito lateral izquierdo desplaza el
corazn ms cerca de la pared torcica y
adquieren mayor intensidad los soplos de
origen mitral.
La diferencia entre la auscultacin normal y
patolgica no siempre es fcil, debindose
reconocer
Los ruidos cardiacos normales: un primer
ruido relacionado con el cierre de las vlvu-
las aurculoventriculares, seguido de una
pausa correspondiente a la sstole y un se-
gundo ruido con dos componentes en inspi-
racin, artico y pulmonar y nico en espi-
racin, con otra pausa correspondiente a la
distole.
En los nios puede haber normalmente un
tercer ruido que se debe al llenado rpido de
los ventrculos durante la sstole. Ocasio-
nalmente se oye un cuarto ruido resultado
de la contraccin auricular.
Podemos encontrar ruidos cardacos anor-
males, que es importante diferenciar: la aus-
cultacin de un tercer y cuarto ruido de una
insuficiencia cardiaca, har preciso valorar
al nio y saber su situacin real. La auscul-
tacin de un segundo ruido desdoblado,
amplio y fijo, nos debe hacer pensar en una
comunicacin interauricular y encontrare-
mos un segundo ruido fuerte y nico en ca-
so de hipertensin pulmonar.
El examen fsico se puede resumir
18
ha-
ciendo hincapi en los datos ms destaca-
bles:
- Inspeccin: Contar la frecuencia respirato-
ria, valorar el color de la piel, labios y lecho
ungueal. Caractersticas del pulso precordial
y apical y medir la tensin arterial en las 4
extremidades.
- Auscultacin: como tcnica de deteccin
inicial comprende los siguientes apartados,
silencio ambiental y tranquilizar al paciente,
posicin en decbito supino. Aplicar el este-
toscopio de 3 a 6 ciclos cardacos completos
en borde paraesternal izquierdo, de segundo
a quinto espacio intercostal y punta, concen-
trndose en primero y segundo ruido car-
daco, sstole y distole.
3. Tcnicas diagnsticas:
Los procedimientos diagnsticos ms utili-
zados para estudiar el origen y la naturaleza
- 6 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


de los soplos asintomticos en el nio son:
electrocardiograma y radiografa de trax de
forma rutinaria, como parte del estudio ini-
cial y en los ltimos aos la ecocardiograf-
a
9
.
La radiografa de trax no ha demostrado
ser una tcnica de ayuda en la confirmacin
de enfermedad cardiaca o soplo inocente,
tanto si era interpretada por el pediatra o
cardilogo pediatra como por el radilogo
infantil
19
. Aade poco a la exploracin fsi-
ca del nio con un soplo sistlico asintom-
tico y no se recomienda su realizacin en la
evaluacin inicial.
El electrocardiograma no aclara ni cambia
la orientacin diagnstica en caso de duda
en el soplo cardaco, s es de utilidad cuan-
do complementa una presuncin diagnostica
de cardiopata.
La ecocardiografa es un mtodo diagnsti-
co seguro en los nios con soplo y la tcnica
de eleccin cuando una cardiopata es sos-
pechada. Los avances en la calidad de la
imagen y el perfeccionamiento del Doppler
color han conseguido prcticamente un
100% de eficacia diagnstica
20
.

DISCUSIN

La auscultacin sigue siendo un mtodo de
diagnstico eficaz para identificar los soplos
inocentes, salvo en el neonato en los que el
cierre de estructuras existentes en la vida fe-
tal y los cambios hemodinmicos durante
las primeras semanas, hacen que pueda
existir un periodo en el que se encuentre
asintomtico y bruscamente se ponga de
manifiesto una cardiopata congnita subya-
cente.
La eficacia en la auscultacin precisa for-
macin y entrenamiento, en los estudios
realizados con mdicos residentes en distin-
tos aos de formacin y en diferentes cen-
tros, el nivel de destreza auscultatoria resul-
t ser subptimo.
21
El pediatra identifica los soplos inocentes
por sus caractersticas auscultatorias espec-
ficas. Su desarrollo en la prctica clnica
precisa de un ambiente tranquilo y en silen-
cio y con tiempo suficiente para realizar la
exploracin; en pocas ocasiones se cumplen
estos requisitos indispensables para el dia-
gnstico clnico, debido a la sobrecarga
asistencial actual.
La derivacin al especialista por el pediatra,
est basada en el diagnstico de sospecha de
una cardiopata, autoconfianza y nivel de
ansiedad de los padres
12, 22
. La fiabilidad en
el diagnstico clnico del pediatra o cardi-
logo pediatra
12
a la hora de seleccionar los
pacientes con soplos inocentes es ms alta
cuando la realiza este ltimo, segn los es-
tudios realizados.
Una vez derivado el nio al cardilogo pe-
diatra este, tras realizar el diagnostico clni-
co y en caso de duda ecocardiografico, co-
munica a la familia la naturaleza del soplo,
su benignidad y su nula repercusin futura;
Evitando restricciones y sobreproteccin,
as como controles mdicos innecesarios.
La incorporacin de la ecocardiografa a la
mayora de los centros ha permitido dispo-
ner de forma ms amplia de esta tcnica. Su
utilizacin de forma rutinaria en el diagns-
tico de inicio de un soplo asintomtico es
una fuerte tentacin y sigue siendo discuti-
da,
23
debido a la elevacin de los costes
que supondrasu generalizacin
24, 25
.

CONCLUSIONES

-La auscultacin es el mtodo de diagnsti-
co inicial en los soplos inocentes.
-La derivacin al especialista la har el pe-
diatra en casos de duda o ansiedad familiar
-La indicacin de radiografa de trax y
electrocardiograma no son de ayuda dia-
gnstica.
-La ecocardiografa es el mtodo de elec-
cin para descartar patologa cardiaca.
- 7 -
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 26


-La ecocardiografa est indicada en el dia-
gnstico de los soplos asintomticos, en ni-
os menores de 2 aos.
-La realizacin de ecocardiografa a todos
los nios derivados al cardilogo pediatra,
se justifica por:
*Diagnstico de hasta un 2% de cardiopat-
as, que quedan ocultas solo con el examen
clnico.
*Realizacin de una correcta profilaxis de
endocarditis.
*Evitar revisiones innecesarias.
*Tranquilizar a los padres.
*Calidad de vida sin restricciones.

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