Vol.

14 N1 Enero 2003


Mtodos de Evaluacin Auditiva




Dr. Marcos Goycoolea V., Josefina Ernst V., Viviana Orellana P., Pamela Torres U.
Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes y Audia
Evaluacin de la Audicin
La evaluacin auditiva se realiza a travs de una serie de exmenes que nos permiten
determinar el grado de prdida auditiva y la localizacin del problema. Esta evaluacin
es hoy por hoy tan compleja e importante en otologa, que ha dado origen a una
disciplina cientfica llamada audiologa.
Una minuciosa historia y examen clnico (incluyendo el uso de diapasones) son
esenciales, y contribuyen a tener una buena idea de la situacin antes de hacer las
mediciones a describir. Estas se hacen utilizando instrumentos electrnicos.
Evaluaciones
1. Audiometra clsica de tonos puros.
2. Evaluaciones especiales:
A. Audiometra de alta frecuencia.
B. Pruebas supraliminares.
C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual.
3. Logoaudiometra (audiometra verbal).
4. Audiometra a campo libre.
A. De juego y reforzamiento visual.
B. Con y sin audfonos.
5. Audiometra de potenciales evocados auditivos.
6. Audiometra de emisiones otoacsticas.
7. Inmitancia acstica - timpanometra.

1. Audiometra clsi ca de tonos puros (1,2)
Este es el examen fundamental para la medicin de audicin.
Se busca determinar el umbral (el estmulo de menor intensidad que es capaz de
percibir el odo) para cada una de las frecuencias.



Los tonos puros generados electrnicamente por un audimetro, se envan a travs de
fonos (conduccin area) o de vibradores seos (conduccin sea). El examen se hace
en una cmara silente. Los umbrales para distintas frecuencias se miden en decibeles
(medida de intensidad). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional para
conduccin area son: 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 - 8000 Hertz (ciclos
por segundo). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional para
conduccin sea son: 250 - 1000 - 2000 - 4000 Hertz. El informe escrito se llama
audiograma. Hay distintas formas de audiogramas, siendo el ms comn el descrito en
la Figura 1. Las frecuencias (Hertz Hz) se colocan de izquierda a derecha. La intensidad
(Decibeles dB) de arriba abajo. El odo izquierdo se marca de color azul (y con cruces) y
el derecho con color rojo (y con crculos). La conduccin area se escribe con lnea
continua y la sea con lnea punteada. Los smbolos usados deben estar descritos en el
audiograma.

Figura 1. Audiograma standard
En caso que se requiera enmascarar; los umbrales derechos son tringulos rojos y los
umbrales izquierdos son cubos azules para la va area. Los umbrales seos
enmascarados son corchetes azules o rojos segn el lado, y tambin se unen con lnea
punteada. Es habitual que el grfico del audiograma lleve impresa una zona sombreada
llamada "banano del lenguaje". Esta zona corresponde a la zona til en frecuencia e
intensidad de audicin del lenguaje (espectro conversacional aproximadamente a dos
metros de distancia).
Los audimetros estn calibrados en relacin a un standard de referencia, el cual
tambin debe estar descrito (Ej. ANSI 1969). El 0 del audimetro es un promedio y no
un cero matemtico. La audicin normal es entre -5 y 20 dB.
Por qu el 0 del audimetro es un promedio y la audicin normal va de -5 a 20 dB?
Esto se debe a las unidades de intensidad o decibeles. Los decibeles son en realidad
nmeros logartmicos. Si se usaran medidas de intensidad propiamente tales: "dinas por
centmetro cuadrado", el grfico de la audiometra sera gigantesco; por ello se usan
unidades logartmicas, es decir decibeles. Como no hay entonces un cero matemtico,
lo que se hizo fue evaluar la audicin a un gran nmero de personas normales. El
promedio de audicin de estas personas fue el cero. De all la fluctuacin de -5 a 20
decibeles. Esto lo hizo la institucin ANSI (American National Speech and Hearing
Institute) en 1969, y de acuerdo a este standard se calibran los audimetros (de all
ANSI 1969). La mayora de los audimetros estn calibrados de acuerdo a ANSI 1969.
Qu se mide?
Se mide el umbral de audicin en todas las frecuencias. El umbral de audicin es la
intensidad mnima que puede ser oda por el paciente (para conduccin area y sea).
Se obtienen curvas de conduccin area (con fonos) y luego para conduccin sea (con
vibrador seo) en cada odo. Normalmente, la conduccin area y sea deben ser
iguales (en realidad uno escucha mejor por conduccin area, pero el audimetro est
regulado de tal modo que sean iguales) Figura 2.
En prdidas conductivas, los umbrales de conduccin area estn aumentados y los de
conduccin sea estn normales. Figura 2. Esta diferencia se denomina gap" (espacio,
diferencia) (Ej: 30 dB) y da el grado de prdida conductiva. Ejemplo: lquido en el odo
(otitis serosa) da un pequeo gap en cambio una cadena osicular rota da un gap mayor.
En prdidas neurosensoriales los umbrales de ambas curvas (area y sea) estn
aumentados y las curvas son iguales. Figura 2. Si un odo tiene una prdida severa de
audicin neurosensorial y se le pone un tono de 50 dB; 50 dB son lo suficientemente
intensos como para ser llevados por conduccin sea (por los huesos del crneo) al
odo opuesto, teniendo el paciente la sensacin que escucha. Esto dara un audiograma
falseado. Por lo tanto, se usa en estos casos sonido (en el odo opuesto al que se est
examinando) para "enmascarar" este efecto. Esta tcnica se llama enmascaramiento y
est descrita en detalle en las referencias. Se menciona aqu como concepto que
cuando exista una diferencia de audicin (neurosensorial o conductiva) entre ambos
odos de 40 dB o ms debe usarse enmascaramiento.
En prdidas mixtas, los umbrales de ambas curvas estn aumentados, pero los de
conduccin area estn ms altos. Figura 2.

Figura 2. Audiogramas. 1. Audicin normal 2. Prdida auditiva conductiva 3. Prdida auditiva
neurosensorial 4. Prdida auditiva mixta

Grados y porcentajes de prdida auditiva
Dos preguntas muy repetidas son: 1. Qu porcentaje de prdida auditiva tengo? 2.
Es mi prdida severa o profunda?
El porcentaje de prdida auditiva se obtiene promediando respuestas a tonos puros de
acuerdo a una frmula matemtica. Es usado para calcular porcentajes para
compensacin por daos adquiridos. La frmula no representa porcentaje real de
audicin propiamente tal.
Las prdidas auditivas pueden ser calificadas de la siguiente manera:

-5 - 20 dB audicin normal

20 - 40 dB hipoacusia leve

40 - 70 dB hipoacusia moderada

70 - 90 dB hipoacusia severa

90 y ms hipoacusia profunda

2. Evaluaciones especial es
A. Audiometra de alta fecuencia
Para la audiometra clsica se usan frecuencias de hasta 8000 Hertz. En la de alta
frecuencia se usan hasta 12000 16000 Hertz. Es til para deteccin precoz en
pacientes tratados con medicamentos ototxicos, sin embargo, para ello tambin son
tiles las emisiones otoacsticas (a describir).
B. Pruebas supraliminares
Incluye una serie de pruebas en las cuales se usan estmulos sonoros superiores al
umbral. Son pruebas que evalan reclutamiento, fatiga auditiva y adaptacin, y que
sirven para determinar lesiones cocleares o retrococleares. Su descripcin detallada va
ms all del propsito de este captulo. Reclutamiento. Consiste en la distorsin de la
sonoridad, en la cual al aumentar la intensidad de un sonido se produce un aumento
desproporcionado de la sonoridad. Se presenta en lesiones cocleares. Existen las
pruebas de LDL, Fowier, y SISI, entre otras. Fatiga auditiva y adaptacin. Normalmente
el nervio debe transmitir el impulso sonoro mientras est presente, pero si el estmulo es
mantenido por un tiempo prolongado se produce una declinacin dejndose de percibir
el estmulo. Esto se denomina adaptacin o deterioro. En lesiones retrococleares se
produce un deterioro en un corto perodo de tiempo. Para ello existen las pruebas del
deterioro tonal de Carhart y de Stat, entre otros. Tambin existen pruebas que intentan
medir el tinnitus determinando el tono que ms se le asemeja, la intensidad y la
inhibicin residual (capacidad de enmascarar el tinnitus).
C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual
Esta tcnica se usa para nios entre los 6 meses y 2 aos. Se condiciona al nio a girar
la cabeza al escuchar sonidos, reforzando la respuesta visualmente. Se escoge
generalmente un juguete iluminado como puede ser un animalito que se mueva y se
ilumine junto con la presentacin del sonido.
Audiometra de juego. Esta tcnica se usa en nios de 2 a 4 aos (cuando no se puede
hacer una audiometra standard). Se le ensea al nio a colocar un objeto (como un
cubo en una caja) cuando escucha un tono. A veces se requieren varias sesiones.
3. Logoaudiometra (audi ometra verbal)
Los tonos puros evalan umbrales (intensidad mnima a la cual se escucha) y dan
informacin en cuanto al tipo y grado de prdida auditiva.
Logoaudiometra evala audicin y comprensin del lenguaje. Se hace con conduccin
area.
Tests: A. Umbral de recepcin de lenguaje. B. Reconocimiento de palabra
(discriminacin).
El propsito del test de umbral de recepcin de lenguaje es determinar el umbral al cual
una persona identifica correctamente el 50% de una lista de palabras. Este test se
correlaciona con los tono puros de 500 1000 y 2000 Hertz y sirve para saber si el
paciente escucha la palabras. Una vez determinado que si las escucha, se hace el test
de reconocimiento de palabras para ver si discrimina correctamente las palabras y los
sonidos de los cuales sta se compone. Las listas de palabras son standard, con
palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica
(Eg. Casa, vaso, perro, silla, etc), es decir, que sean fonticamente balanceadas y
representen lo mejor posible el espectro del lenguaje. El resultado se expresa en
porcentaje de palabras reconocidas correctamente.
4. Audiometra a campo l i bre
Se hace una audiometra con tonos (o palabras) en una cmara silente, pero sin tonos.
El sonido es escuchado por ambos odos. Este tipo de examen se utiliza en nios y
adultos. Puede usarse en audiometra con reforzamiento visual y audiometra de juego
en nios que no aceptan el uso de tonos. Es tambin el examen determinante para
medir audicin con audfonos (medicin de la ganancia funcional del audfono o del
implante coclear).
5. Audiometra de potenci ales evocados auditivos (2,3)
Cuando se da un estmulo sonoro al odo, las ondas atraviesan el odo externo y medio
y llegan amplificadas al odo interno. Las clulas ciliadas estimuladas envan un
estmulo elctrico a la corteza a travs de una serie de sinapsis en los ncleos del
tronco cerebral. Usando electrodos externos y un sistema computacional, es posible
hacer un registro de estas ondas elctricas evocadas (potenciales elctricos) que van
de la cclea a la corteza. Los registros de estos potenciales elctricos auditivos se
obtienen luego de un tiempo (latencia) de usado el estmulo sonoro.
Los ms precoces son la electrocoeleografa (ECG) con 1 a 5 milisegundos de latencia,
y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) con 4 a 19
milisegundos de latencia. Estos son los ms usados clnicamente.
Tambin existen los potenciales de latencias intermedias (zonas de proyeccin de la
corteza) de 8 a 50 100 milisegundos de latencia, y los tardos (corteza cerebral) de
100 a 300 milisegundos. Los dos ltimos no se usan habitualmente en la clnica.
Es importante mencionar que los potenciales evocados auditivos evalan la integridad
de la va nerviosa y su sincrona. No se evala audicin (percepcin de audicin).
Cuando el examen est normal se estima que la audicin es normal. Por otra parte, los
potenciales evocados no evalan la funcin cortical. Es por lo tanto posible que en un
caso de dao (eg. Epilepsia) bi temporal una persona no escuche y sus potenciales
evocados sean normales.
A. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
Las respuestas evocadas auditivas ms usadas son las del "tronco cerebral", es decir,
hasta el cuerpo geniculado medial.
Como describimos anteriormente; para hacer este examen, se colocan electrodos en el
crneo, los cuales registran actividad neuronal de la va auditiva cuando el sonido (en
forma de clicks) se le aplica al paciente por conduccin area. Cada odo es examinado
individualmente. Diez milisegundos despus de ser presentado el sonido, se obtiene
una respuesta que tiene la forma de seis ondas positivas, las cuales son registradas.
Los componentes de estas ondas y su presunto origen son las siguientes: onda I.
Nervio auditivo, onda II. Ncleo coclear, onda III. Complejo olivar superior, onda IV.
Ncleo ventral del lemnisco lateral, onda V Colculo inferior, onda VI. Cuerpo geniculado
medial. Figura 3.

Figura 3. Potenciales evocados auditivos normales del tronco cerebral

Este examen se utiliza clnicamente para:
1. Estimacin de umbrales. Es til en recin nacidos, nios, pacientes que no
cooperan, prdidas funcionales, etc. Es de mencionar que este examen no
detecta respuestas a bajas frecuencias y que una audiometra da ms y mejor
informacin en todo el rango de frecuencias. Es importante recordar que este
examen est basado en una normal conduccin del sonido por el odo externo y
medio. Es esencial por lo tanto evaluarlos antes de hacer el examen. Por
ejemplo; una otitis serosa (lquido en el odo) dar una mayor latencia de
ondas. Por ello, adems del examen clnico es necesario hacer siempre una
timpanometra previa. La sedacin (eg. Hidrato de cloral) no afecta el resultado
del examen.
2. Propsitos diagnsticos. Latencias absolutas, latencias interondas, tiempo en
milisegundos de produccin de las ondas, pueden ser sugerentes de
enfermedad. Por ejemplo: Cuando la latencia de la onda V es 0.2 milisegundos
mayor que en el odo opuesto, se sospecha lesin retrococlear (Eg. Neurinoma
del nervio acstico).

B. Electrococleografa
Este examen registra el potencial de sumacin generado por las clulas ciliadas y el
potencial de accin del nervio auditivo al colocar un electrodo sobre el promontorio (a
travs del tmpano) o en el conducto auditivo externo. Es til para determinar umbrales
para todas las bandas de frecuencia, y evala directamente la cclea y el nervio
auditivo, pero es ms invasivo. Los parmetros que se usan habitualmente son la
amplitud y la relacin de amplitud de ambos potenciales. Tambin permite
diagnosticar hdrops enfolinftico (aumento de lquidos del odo interno, eg. Enfermedad
de Meniere's). En estos casos hay un aumento en el potencial de sumacin y en el
cuociente de potenciales de sumacin y accin (Figura 4).

Figura 4. Electrococleograma normal. Potencial de Sumacin (PS),
Potencial de Accin (PA). 1 = Amplitud de PS, 2 = Amplitud de PA. 3 =
Latencia.

C. Telemetra de respuesta neural
As como se pueden obtener potenciales evocados al aplicar estmulos sonoros con una
fuente externa (potenciales evocados auditivos) o colocando un electrodo en el
promontorio o en el conducto auditivo externo (electrococleografa); tambin se pueden
obtener potenciales evocados del nervio auditivo a travs de estimulacin elctrica con
los electrodos de un implante coclear. Estos potenciales evocados se denominan
telemetra de respuesta neural. Se pueden hacer durante y despus de la operacin. En
el intraoperatorio confirman el funcionamiento del implante, la capacidad del nervio
auditivo de ser estimulado, y la indemnidad de las estructuras nerviosas que transmiten
los estmulos. En el postoperatorio ayudan adems a optimizar la programacin, en
especial en nios de corta edad.
6. Audiometra de emisiones otoacsti cas
Las clulas ciliadas externas del odo interno tienen actividad elctrica espontnea. Esta
actividad puede ser detectada espontneamente y tambin como respuesta a estmulos
sonoros. Este examen puede ser usado en screening de recin nacidos, para confirmar
audicin normal en nios y adultos, y para monitorizar efectos de medicamentos
ototxicos en el odo interno. Este examen ser descrito en detalle en un captulo
especial.
7. Inmitanci a Acstica - Timpanometra (4,5)
La timpanometra es un mtodo para evaluar funcin de odo medio. Es importante
mencionar que no mide audicin directamente. Un timpanograma normal puede
coexistir con una prdida auditiva neurosensorial severa, y un timpanograma anormal
puede coexistir con una audicin normal.
Conceptos Bsicos
Cuando se aplica sonido al conducto auditivo externo, ste llega al tmpano y es
transferido al odo interno por la cadena de huesecillos. No toda esta energa se
transmite, ya que hay resistencia mecnica. La oposicin o resistencia al paso de
energa se denomina impedancia acstica.
La energa que pasa se denomina admitancia acstica. El trmino inmitancia acstica
engloba la impedancia y la admitancia.
Los instrumentos usados evalan esta transferencia de energa, y al hacerlo, dan
informacin de la funcin y el estado del odo medio.
Los instrumentos tienen una oliva de goma que se coloca hermticamente sellada en el
conducto auditivo externo. Figura 5. La oliva cubre tres tubos (aperturas): 1. Conecta a
una bomba de aire que introduce cambios de presin (positivos y negativos) en relacin
a la presin atmosfrica. 2. Micrfono que permite dar tonos puros. 3. Micrfono que
capta la energa reflejada y la enva al monitor del aparato para ser medida. El resultado
de presurizar el conducto, introducir energa acstica (tonos puros) y captar la energa
reflejada, es un grfico llamado timpanograma.

Figura 5. Instrumento electroacstico de inmitancia
El timpanograma es por lo tanto la representacin grfica de la inmitancia de la cadena
de huesecillos y tmpano. Figura 6. Debido a ello su configuracin vara de acuerdo a
distintas patologas que afectan al odo medio, lo que resulta de utilidad diagnostica.
Figura 7. Las frecuencias que se usan habitualmente son de 226 y 660 Hz. Se pueden
usar mltiples frecuencias (timpanometra de multifrecuencia), pero este mtodo no se
usa de rutina. Existen tambin diversas evaluaciones.

Figura 6. Timpanograma

Figura 7. Timpanogramas.
1.Normal 2. En un odo medio con otitis serosa. 3. En un
bloqueo de trompa de Eustaquio 4. En fijacin de la cadena
osicular. 5. En ruptura de la cadena osicular.

Reflejo acstico (Reflejo estapedial)
Este reflejo protege al odo de sonidos intensos. Al ocurrir ello, el msculo estapedio se
contrae y torna ms rgida a la cadena y al tmpano. Estos cambios pueden ser
detectados por el instrumento de inmitancia (usualmente mal llamado
impedancimetro). La va aferente es a travs del nervio auditivo, y la eferente a travs
del nervio estapedial (rama del nervio facial). Aparece con intensidades de 70-80 dB y
es consensuado (aparece en ambos odos). Puede ser estimulado y detectado en el
mismo lado (ipsilatetal) o estimulado en un odo y detectado en el otro (contralateral).
Uso prctico: Si hay una prdida conductiva de ms de 30 dB no hay reflejos
contralaterales an si la prdida es unilateral. Si la prdida es unilateral, se puede
obtener reflejo ipsilateral en el lado sano. Por otra parte, si hay reflejos ipsilaterales
bilaterales pero no hay contralaterales, se sospecha una lesin a nivel del tronco
cerebral (eg. Placa de esclerosis mltiple). Tambin se puede evaluar decaimiento y
latencia para detectar lesiones retrococleares, as como tambin se puede usar para
diagnosticar compromiso del nervio facial (que inerva al msculo estapedio) y como una
forma indirecta de determinar prdidas auditivas (la va aferente del reflejo va por el
nervio auditivo).
Reflejo eltrico estapedial
En operaciones de implante coclear se puede comprobar el funcionamiento del implante
y la capacidad de estimular el nervio auditivo, provocando un reflejo estapedial,
estimulando elctricamente a travs de los diferentes electrodos. Esto se denomina
reflejo elctrico estapedial.
Prueba de funcin tubaria
Los cambios de presin que se pueden generar en el conducto auditivo externo, con el
equipo de inmitancia, permiten evaluar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio
(funcin tubaria). En otras palabras, se somete a la trompa a cambios de presin y se
evala su capacidad de responder a ellos. Esto se hace a travs de distintas pruebas
tanto en pacientes con tmpano indemne (eg. evaluacin de funcin en buzos, pilotos,
etc.) como con tmpano perforado (eg. evaluacin previa a una operacin de
timpanoplastia).
Evaluacin de audicin de acuerdo a la edad (2)
Estas son slo normas generales, dado que hay mucha variacin de nio a nio en
actitud y cooperacin. Por lo tanto el examen variar de acuerdo a cada nio y su
situacin.
Recin nacidos hasta 6 meses de edad: Emisiones otoacsticas y audiometra de
potenciales evocados. (Estos exmenes se continan haciendo a toda edad).
6 meses a 2 aos: audiometra de reforzamiento visual. 2 a 4 aos: audiometra de
juego. 4 aos y ms: audiometra standard. Nota: Es importante tener siempre la
certeza de indemnidad del odo medio, por lo que en cualquiera de los exmenes
anteriores que se haga es til hacer tambin una timpanometra.
Los conceptos principales son:
1. Exmenes lo suficientemente confiables como para decidir intervencin
temprana pueden y deben hacerse en nios.
2. Los distintos exmenes dan diferente informacin, la cual debe ser integrada en
un conjunto, para obtener un diagnstico adecuado.
3. El desarrollo de la produccin de sonidos y del lenguaje depende directamente
de los primeros aos de vida. Es esencial que las prdidas auditivas sean
detectadas tempranamente para poder hacer un diagnstico e intervencin
eficientes.



Bibliografa
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