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Esofagitis de etiologa infecciosa

Introduccin y factores predisponentes
La esofagitis infecciosa es rara en sujetos sanos y se presenta
fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos. El in-
cremento de los diagnsticos de esofagitis infecciosas en los
ltimos aos va en paralelo al aumento de grupos de sujetos
con alteraciones en su sistema inmunolgico. Actualmente el
grupo ms numeroso con predisposicin para padecer la en-
tidad lo constituyen los infectados por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH)
1
. Otro grupo con riesgo aumenta-
do est formado por los pacientes inmunocomprometidos,
bien por tratamientos con quimioterapia o radioterapia (por
cncer), o sujetos sometidos a trasplantes de rganos (tabla 1).
Las esofagitis infecciosas no son slo ms frecuentes en
pacientes con sus defensas alteradas, sino que tambin suelen
tener una expresin clnica
mucho ms marcada. No todos
los problemas esofgicos que
presentan los pacientes inmu-
nodeprimidos son debidos a
infecciones. As, en sujetos con
infeccin por VIH son frecuen-
tes las lceras esofgicas idiop-
ticas o la enfermedad por re-
flujo gastroesofgico (RGE).
Tumores como el sarcoma de
Kaposi, el linfoma o el carcino-
ma escamocelular pueden afec-
tar el esfago de estos pacien-
tes; la toma de antirretrovricas
y otros frmacos hacen que
tambin aumente la incidencia
de la esofagitis por pldoras.
Algunas esofagitis infec-
ciosas se producen en sujetos
sin alteraciones inmunes, pero suelen ser autolimitadas o te-
ner muy buena respuesta al tratamiento. Entre las causas no
inmunes que pueden favorecer las infecciones esofgicas se
encuentra el uso indiscriminado de antibiticos, antimicti-
cos o antivricos, o la prctica aclorhidria que inducen los an-
tisecretores potentes. En ciertos casos, las alteraciones pro-
pias del esfago predisponen a la infeccin. Puede tratarse de
alteraciones motoras o estenosis; en la acalasia se produce
ACTUALIZACIN
Esofagitis de
etiologa infecciosa
y txica/custica
C. Taxonera Sams y N. Lpez Palacios
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Esofagitis de etiologa infecciosa. Se presenta
fundamentalmente en pacientes
inmunodeprimidos: infectados por el VIH que
siguen tratamientos con quimioterapia o
radioterapia (por cncer), o aquellos sometidos a
trasplantes de rganos. La gran mayora de las
esofagitis se producen por unos pocos grmenes:
hongos de la especie Candida, virus herpes simple
o citomegalovirus. Los sntomas tpicos comunes
comprenden la disfagia, odinofagia y el dolor
retroesternal. Es importante la bsqueda de
lesiones orofarngeas para orientar el diagnstico
Esofagitis por custicos. Un 80% de las ingestas
de custicos se producen de manera accidental
en nios de corta edad. En adultos, la toma puede
responder a intento suicida. Los sntomas ms
severos: dolor torcico, sepsis, enfisema
subcutneo o schock, son indicativos de
perforacin esofgica. La disnea, ronquera y
estridor pueden indicar obstruccin larngea. La
disfagia y odinofagia hacen pensar en afectacin
esofgica. La endoscopia precoz permite
realizar un estadiaje de las lesiones esofgicas,
gstricas y duodenales. El manejo inicial
incluye asegurar la va area, oxigenoterapia,
tomar una va y tratar el schock reponiendo la
volemia. Estn indicados los antisecretores para
evitar el reflujo gastroesofgico. Si se desarrolla
estenosis debe procederse a un programa de
dilataciones. Las estenosis intratables precisan
reparacin quirrgica.
Esofagitis por medicamentos. El diagnstico se
basa en la ingesta de las pldoras implicadas y la
visin endoscpica de una lesin. El tratamiento
consiste en la retirada del frmaco y el uso de
antisecretores para evitar el reflujo
gastroesofgico.
TABLA 1
Factores predisponentes de las
esofagitis infecciosas
Alteracin del sistema inmune
Infeccin por VIH
Cncer
Quimioterapia y/o radioterapia
Trasplante de rganos
Inmunosupresores
Alteracin de la flora microbiana
Antibiticos
Antivricas
Antimicticos
Aclorhidria
Estasis esofgico
Alteraciones motoras
Estenosis
VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
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una acumulacin de material que facilita la infeccin, en el
cncer de esfago con estenosis se aade, adems, la inmu-
nodepresin propia de la entidad (tabla 1).
Etiologa
Son mltiples los agentes patgenos implicados en las esofa-
gitis infecciosas, incluyendo hongos, virus y bacterias diver-
sas (tabla 2). Sin embargo, la gran mayora de las esofagitis
se producen por unos pocos grmenes: hongos de la
especie candida, virus herpes simple o citomegalovirus. Otros
microorganismos slo producen esofagitis en casos excepcio-
nales, casi siempre en pacientes con agranulocitosis.
Caractersticas clnicas generales
Las distintas esofagitis infecciosas cursan con ciertas caracters-
ticas diferenciales, pero hay determinados sntomas o signos
clnicos que se presentan con mayor o menor intensidad en to-
das ellas. Los sntomas tpicos comunes comprenden la disfa-
gia, odinofagia y el dolor retroesternal. Dependiendo del ger-
men y de la enfermedad subyacente, los sntomas de
afectacin sistmica o generalizada (fiebre, astenia, etc.) pue-
den no presentarse o ser de intensidad variable.
Es importante la bsqueda de lesiones orofarngeas para
orientar el diagnstico. La existencia de muguet en un pa-
ciente inmunodeprimido y
con odinofagia permite for-
mular el diagnstico de pre-
suncin de esofagitis por can-
didas. La presencia de un
herpes nasolabial nos hace
pensar en infeccin por virus
herpes smplex (VHS).
El diagnstico de las eso-
fagitis infecciosas se ve facili-
tado por la endoscopia. Esta
permite no slo la visin di-
recta de las lesiones de la mu-
cosa esofgica (con caracters-
ticas diferenciales segn el
germen causante), sino tam-
bin la toma de biopsias para
estudios morfolgicos y mi-
crobiolgicos que confirman
el diagnstico.
Esofagitis por Candidas
Candida albicans, y con menor
frecuencia otros hongos, for-
ma parte de la flora oral. Por
ello, no es raro que se degluta
y que pueda colonizar el es-
fago, en especial si ste pre-
senta alteraciones mucosas o
ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA
Medicine 2004; 9(1): 10-17 11 25
si se ha visto modificada previamente su flora con terapia
antimicrobiana. El paso siguiente de la infeccin por candi-
da, la invasin epitelial, se produce slo si subyace un defec-
to de la inmunidad celular. En la prctica clnica, la diferen-
cia entre la simple colonizacin y la invasin depende del
aspecto de las lesiones endoscpicas y del estudio micros-
cpico.
La esofagitis por candida es la principal causa de esofagi-
tis infecciosa en pacientes con infeccin por VIH
2
. Puede
aparecer en la infeccin por VIH avanzada o durante la in-
feccin primaria, como resultado de inmunosupresin tran-
sitoria. Tambin es frecuente en pacientes con leucemias o
linfomas y otros cnceres, particularmente tras la quimiote-
rapia. La diabetes, la disfuncin adrenal y el alcoholismo
tambin favorecen la infeccin.
La clnica tiene como sntoma ms habitual la odinofagia,
con o sin disfagia. Puede cursar con molestia retroesternal,
pirosis o nusea. La presencia de candidiasis oral en forma de
muguet en los pacientes infectados por VIH que cursan con
sntomas esofgicos tiene un valor predictivo positivo muy
alto, pero la ausencia de micosis oral no excluye la afectacin
esofgica.
El diagnstico inicial se basa en la clnica y en la presencia
de muguet; con esos datos puede comenzarse con el trata-
miento antimictico
3
. Slo si la evolucin es mala debe rea-
lizarse una endoscopia con toma de biopsia o citologa de las
lesiones para confirmarlo. La candidiasis esofgica da lugar a
placas blanquecinas sobreelevadas inicialmente de pequeo
tamao y con mucosa circundante respetada (fig. 1), de pre-
dominio en esfago medio y proximal. En estadios avanza-
dos las lesiones confluyen y pueden ulcerarse. El diagnstico
de certeza se basa en la visin del hongo o sus hifas inva-
diendo las clulas epiteliales en la citologa por cepillado o en
la biopsia. El trnsito baritado puede ayudar al diagnstico
pero tiene menor fiabilidad y capacidad confirmatoria que la
endoscopia (fig. 2).
El tratamiento en pacientes no inmunocomprometidos
puede realizarse con antimicticos no absorbibles, como nis-
tatina. En pacientes inmunodeprimidos, es preciso el uso de
azoles sistmicos, siendo el fluconazol ms eficaz que el ke-
toconazol o el itraconazol. Los pacientes con agranulocitosis
o que no responden deben ser tratados con anfotericina va
intravenosa
4
.
TABLA 2
Agentes patgenos implicados
en las esofagitis infecciosas
Hongos
Especie candidas
No candidas
Aspergillus
Histoplasma
Blastomyces
Virus
Herpes simple
Citomegalovirus
Otros virus
Varicela zoster
Epstein-Barr
Papiloma humano
Bacterias
Flora orofarngea normal
Staphylococcus aureus y
epidermidis
Streptococcus viridans
Bacillus
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
intracelulares
Otras infecciones bacterianas
Sfilis
Difteria
Ttanos
Actinomicosis
Nocardiosis
Fig. 1. Endoscopia esofa-
gitis por candidas: mlti-
ples placas blanquecinas
sobreelevadas sobre una
mucosa ntegra.
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Esofagitis por hongos
no Candidas
Hongos no pertenecientes a especies de
candida, como los Aspergillus, Histoplasma o
Blastomyces, rara vez invaden el esfago de
manera primaria y ello slo sucede en pa-
cientes con agranulocitosis. Es ms fre-
cuente que la infeccin se extienda al esfa-
go desde un foco mediastnico o pulmonar.
Aspergillus infecta los pulmones, en es-
pecial en sujetos con enfermedad enfise-
matosa previa, y posteriormente afecta a
rganos vecinos. El esfago suele afectar-
se por extensin desde mediastino, aun-
que se han descrito casos de esofagitis pri-
maria. El diagnstico se basa en la biopsia
e identificacin de las hifas tabicadas de
Aspergillus. El tratamiento de eleccin se
realiza con anfotericina B. El hongo es
tambin sensible a itraconazol, que puede
usarse en situaciones clnicas determina-
das. Histoplasma capsulatum invade inicial-
mente el rbol respiratorio. La infeccin
diseminada puede cursar con invasin a
esfago por extensin directa desde me-
diastino. El sntoma ms frecuente es la
disfagia producida por compresin de una
adenopata mediastnica. Blastomyces der-
matitidis es el hongo que afecta el esfago
con menor frecuencia. Las puertas de en-
trada del Blastomyces son la piel o el tracto
respiratorio, y debe sospecharse en un pa-
ciente con lesiones drmicas de blastomi-
cosis y que refiere disfagia.
Esofagitis por virus herpes
smplex
Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son
capaces de producir esofagitis. En oca-
siones, la esofagitis por VHS es prima-
ria, pero con ms frecuencia se produce por reactivacin de
virus latentes tras primoinfeccin situados en nervios cerca-
nos (larngeos, cervicales o vagales). El esfago es la localiza-
cin ms frecuente de infeccin herptica, lo que refleja la
afinidad del VHS por las clulas escamosas. La esofagitis por
VHS sigue en frecuencia a las esofagitis por candidas. En el
husped sano suele deberse a VHS tipo 1, cursa con sntomas
leves y resolucin espontnea. Sin embargo, la infeccin
(producida tanto por VHS tipos 1 y 2) puede ser grave y pro-
longada en los pacientes inmunocomprometidos
5
.
La clnica habitual es la odinofagia de instauracin aguda
y, con menor frecuencia, dolor retroesternal y disfagia. En
ocasiones se presenta un herpes nasolabial concurrente tras
un cuadro gripal.
El diagnstico se basa en la clnica y concomitancia del
herpes nasolabial. El trnsito con doble contraste puede evi-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
12 Medicine 2004; 9(1): 10-17 26
denciar mltiples lceras pequeas, pero
el diagnstico es ms fiable con endosco-
pia y biopsia. Se distinguen tres fases en la
clasificacin endoscpica (tabla 3). La
biopsia o cepillado debe contener clulas
escamosas, por lo que se tomar en los
bordes de la lcera y no de su fondo. Los
hallazgos caractersticos consisten en c-
lulas gigantes multinucleadas, inclusiones
intranucleares eosinoflicas tipo A de
Crowdry y marginacin de la cromatina.
Pueden realizarse tcnicas de inmunohis-
toqumica con anticuerpos monoclonales
frente al VHS; el cultivo de este ltimo en
medios especiales confirma el diagnstico.
El tratamiento es de sostn en sujetos
inmunocompetentes. En inmunocom-
prometidos, el frmaco de eleccin es el
antivrico aciclovir por va intravenosa,
preservando el foscarnet para los casos
resistentes
4
.
Esofagitis por citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV), de la familia
herpesvirus, infecta a la mayora de la
poblacin mundial; de hecho, el 80% de
todos los sujetos tienen serologa positi-
va al CMV. En sujetos sanos, el virus
queda latente y su ADN se puede en-
contrar en diversos tejidos y en los leu-
cocitos. La esofagitis por CMV se pre-
senta casi exclusivamente en huspedes
inmunocomprometidos, y su frecuencia
se ha disparado en paralelo al ascenso
de la infeccin por VIH. Tambin afec-
ta a receptores de trasplantes con sero-
loga CMV negativa, y este grupo es
candidato a la profilaxis de la infeccin.
En los sujetos inmunodeprimidos, la
infeccin por CMV puede ser de nue-
va adquisicin o, con ms frecuencia,
por reactivacin de la infeccin latente. El CMV no invade
las clulas escamosas (como el VHS), sino los fibroblastos y
clulas endoteliales de la base de las lceras. La esofagitis
suele formar parte de una infeccin generalizada que afec-
Fig. 2. Trnsito baritado en paciente con
esofagitis por candida: mltiples defec-
tos de replecin en esfago proximal y
medio en relacin con placas.
TABLA 3
Fases endoscpicas de la esofagitis por virus herpes simple
Fase 1 o inicial
Mltiples vesculas de 1 a 3 mm en esfago medio y distal
Fase 2
Las vesculas dan lugar a pequeas lceras circunscritas con bordes elevados
y crter central (lceras en volcn), rodeadas de mucosa sana
Fase 3
Las lesiones coalescen y dan lugar a grandes lceras sobre epitelio friable
y con exudados
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ta a otros rganos, en especial co-
lon, estmago y retina.
La clnica se presenta de manera
ms insidiosa que en la esofagitis
por VHS. La odinofagia o el dolor
retroesternal son menos prominen-
tes que las nuseas, vmitos, fiebre,
dolor abdominal, diarrea y prdida
de peso, lo que refleja que la infec-
cin por CMV es sistmica y afecta a
otros rganos adems del esfago.
El diagnstico se sospecha en pa-
cientes inmunodeprimidos con re-
tinitis por CMV y sntomas esofgi-
cos. El trnsito de doble contraste
puede objetivar pequeas lceras
indistinguibles de la esofagitis por
VHS. Otros casos cursan con lce-
ras elongadas, en ocasiones de va-
rios centmetros, con un rodete ra-
diolucente en sus bordes (fig. 3). La
endoscopia y biopsia confirman el
diagnstico. Las biopsias deben to-
marse del fondo de las lceras, que es
donde se hallan las clulas infectadas
que muestran mltiples inclusiones
citoplasmticas. Aunque las tcnicas
de inmunohistoqumica e hibrida-
cin in situ ayudan al diagnstico, el
cultivo ofrece mayor sensibilidad que
la histologa.
El tratamiento de eleccin con-
siste en la administracin de ganci-
clovir por va intravenosa durante 14
das. Los no respondedores deben
ser tratados con foscarnet
6
.
Esofagitis por otros virus
El virus varicela zoster (VVZ) slo
afecta al esfago en sujetos graves,
en especial nios inmunocompro-
metidos con enfermedad disemina-
da (encefalitis, neumonitis, hepati-
tis). La esofagitis por VVZ cursa
con odinofagia similar a la que pro-
duce el VHS; la clave del diagnsti-
co reside en el hallazgo concomi-
tante de lesiones drmicas tpicas de
VVZ.
El virus Epstein-Barr (VEB) es
responsable de la mononucleosis
infecciosa. En pacientes inmuno-
comprometidos produce la leuco-
plasia oral peluda, y raramente
afecta al esfago. En la endoscopia,
las lceras por VEB difieren de las
ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA
Medicine 2004; 9(1): 10-17 13 27
del VHS en que son profundas, line-
ales y localizadas en esfago medio.
El virus del papiloma humano
(VPH) invade el epitelio escamoso
en sujetos sanos, causando lesiones
papilomatosas o verrugosas. La in-
feccin esofgica por VPH cursa
tpicamente de manera asintom-
tica.
Esofagitis por bacterias
La flora orofarngea normal (Staphylo-
coccus aureus y epidermidis, Streptococcus
viridans y Bacillus) puede producir eso-
fagitis en pacientes inmunodeprimi-
dos. La granulocitopenia secundaria a
neoplasias, quimioterapia intensiva y
trasplantes de mdula es el factor de
riesgo ms importante. Los sntomas
incluyen odinofagia y dolor retroes-
ternal. La endoscopia muestra friabili-
dad, placas de fibrina y ulceraciones.
El diagnstico se establece en la biop-
sia al ver masas de bacterias que inva-
den tejidos subepiteliales. El cultivo
confirma el diagnstico. El tratamien-
to antibitico consiste en la asociacin
de un betalactmico de amplio espec-
tro y un aminoglucsido.
Mycobacterium tuberculosis infecta
el esfago por invasin desde estruc-
turas mediastnicas vecinas. La epi-
demia de sida corre paralela a la pre-
sencia de tuberculosis activa, y
tambin de esofagitis por el bacilo.
La clnica de esofagitis tuberculosa
incluye disfagia, prdida de peso, tos,
fiebre y dolor torcico. Las compli-
caciones son la hemorragia, perfora-
cin o fistulizacin. En la endoscopia
pueden objetivarse compresiones ex-
trnsecas o lceras superficiales. El
diagnstico se establece con tincin
de Ziehl-Neelsen y cultivo en me-
dios especficos. La respuesta a la tera-
pia antituberculosa habitual suele ser
buena.
Mycobacterium avium intracelula-
res (MAI) no suelen afectar el esfa-
go. En algn caso producen lceras y
fstulas en esfago y adenopatas me-
diastnicas.
Otras infecciones bacterianas como
la sfilis, difteria, ttanos, actinomi-
cosis y nocardiosis, pueden afectar
excepcionalmente el esfago en suje-
tos inmunodeprimidos.
Fig. 3. Trnsito baritado en paciente con esofagitis
por citomegalovirus: mltiples grandes defectos de
replecin en esfago medio y distal con zonas de es-
tenosis.
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lcera esofgica idioptica asociada a VIH
Este tipo de lceras se presenta con cierta frecuencia en pa-
cientes infectados por el VIH, tanto durante la infeccin pri-
maria por el virus durante la seroconversin, como en fases
avanzadas de la enfermedad. Suele cursar con odinofagia,
dolor retroesternal, disfagia y mal estado general con prdi-
da de peso. Las lceras se presentan con preferencia en es-
fago medio y distal. Las lesiones durante la primoinfeccin
suelen ser mltiples aftas pequeas; en los pacientes con in-
feccin por VIH establecida, parecen ser lceras profundas y
grandes, en ocasiones gigantes e irregulares (indistinguibles
de las que produce el CMV). El diagnstico se establece por
exclusin, mediante tcnicas histolgicas y de cultivo, de los
virus u hongos oportunistas habituales en estos pacientes (en
especial CMV, VHS y candida).
En algunos casos, la microscopa electrnica identifica
partculas vricas con morfologa de retrovirus en el borde de
las lesiones. Tambin se aslan mediante hibridacin in situ
ARN del VIH en los linfocitos y clulas mononucleares de
estas lceras esofgicas en pacientes con sida. Sin embargo, es
dudoso que el VIH ejerza un papel causal. Mediante reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) se encuentra el genoma del
VIH en el mismo porcentaje (86%) en los pacientes con l-
ceras esofgicas idiopticas que en el grupo con lceras por
CMV. En sujetos con infeccin por VIH y con mucosa eso-
fgica aparentemente sana, se asla el VIH en muestras de
esfago en el 50% de los casos. Estas dos condiciones, y el
que el virus slo se encuentre en clulas inflamatorias y no en
las escamosas del esfago, hacen pensar que el VIH no es el
agente causal de todas las lceras esofgicas idiopticas
7
.
Esofagitis por custicos
Concepto y etiologa
La esofagitis por custicos comprende una serie de lesiones
producidas en el esfago por la ingesta de sustancias custicas,
fundamentalmente agentes alcalinos o cidos potentes. Un
80% de las ingestas de custicos se producen de manera acci-
dental en nios de corta edad. En adultos, la toma puede res-
ponder a intento suicida, siendo la accidental menos frecuente.
Los productos ms frecuentemente implicados son a) alcali-
nos: hipoclorito sdico (leja), hidrxido sdico, amoniaco, car-
bonato sdico, silicato sdico, perborato sdico; b) cidos: sulf-
rico, actico, clorhdrico, ntrico, frmico; c) pilas elctricas.
En Espaa las sustancias alcalinas (en especial en nios)
estn ms frecuentemente implicadas que los cidos. Los
custicos se encuentran en productos de limpieza diversos,
siendo la leja el agente implicado con mayor frecuencia.
Patognesis
El lugar, tipo, extensin y gravedad de la lesin depender de
varios factores. Son factores determinantes el tipo de custi-
co, su concentracin, cantidad, estado fsico y el tiempo to-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
14 Medicine 2004; 9(1): 10-17 28
tal que permanece en contac-
to con la mucosa esofgica.
Los alcalinos inducen una
necrosis por liquefaccin al
disolver las lipoprotenas y
saponificar las grasas. La in-
tensa inflamacin avanza con
rapidez en profundidad, lesio-
nando mucosa, submucosa y
muscularis del esfago. Tam-
bin induce la trombosis de
los vasos adyacentes, lo que
incrementa la necrosis. Esta
fase aguda dura hasta el cuar-
to da, y viene seguida de una
fase subaguda (entre los 4 y 15 das) y de una fase de cicatri-
zacin, que se considera que comienza a partir de las 3 a 4 se-
manas (tabla 4).
Los cidos producen una necrosis por coagulacin, con
rpida formacin de una escara que evita en muchos casos la
progresin de la lesin a capas profundas.
Las lesiones esofgicas por custicos se clasifican, al igual
que las quemaduras de piel, como de primer, segundo y ter-
cer grado (tabla 5).
Manifestaciones clnicas
Es importante establecer la hora de la toma, el agente causal
y la cantidad aproximada de sustancia ingerida. Los pacientes
que ingieren custicos pueden desarrollar de forma aguda
mltiples sntomas (tabla 6) y su correlacin con la gravedad
de la lesin es de gran inters, en especial en nios y pacien-
tes no colaboradores. Desgraciadamente, en diversos estudios
se establece que no hay una relacin consistente entre los sn-
tomas y la gravedad de la lesin esofgica.
Las manifestaciones ms graves (dolor torcico, sepsis,
enfisema subcutneo o schock) son indicativos de perfora-
cin esofgica. La disnea, la ronquera y el estridor pueden
indicar obstruccin larngea en curso y la disfagia, la odino-
fagia y la hipersalivacin deben hacernos pensar en afecta-
cin esofgica. Los sntomas suelen aparecer inmediatamen-
te, pero en ocasiones tardan horas en establecerse.
La exploracin de la orofaringe detecta las lesiones a dicho
nivel y su intensidad. Slo un 10% a un 30% de los sujetos con
dao esofgico significativo no presentan lesiones orofarn-
geas. Sin embargo, la presencia de una lesin orofarngea no
TABLA 4
Fases de la esofagitis por custicos
Aguda (0-4 das)
Inflamacin, necrosis, trombosis de vasos, infiltracin hemorrgica y bacteriana
Subaguda (4-15 das)
Ulceracin, edema, tejido de granulacin, infiltracin de fibroblastos y depsito
de colgeno
Cicatrizacin (21-?)
Fibrosis, retraccin y reepitelizacin
TABLA 5
Clasificacin de las
quemaduras esofgicas por
custicos
Primer grado (superficial)
Esofagitis no ulcerativa
Eritema y edema leve
Segundo grado (transmucoso)
lceras superficiales o profundas
Exudados blancos y eritema severo
Tercer grado (transmural)
lceras profundas con posible
perforacin
Esfago negro o estenosis de la luz
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siempre se acompaa de dao
en esfago: entre el 20% y el
50% de sujetos, en especial ni-
os, con lesin orofarngea
grave no presentan dao esof-
gico
8
. Algunos de estos pacien-
tes pueden tener lesiones gs-
tricas o incluso duodenales.
La fase clnica aguda suele
durar entre 1 y 4 das, para dar
paso a una fase latente con es-
casos sntomas. A partir de las
3 a 4 semanas, en que predo-
minan los mecanismos fibro-
sos cicatriciales, se establecen
las manifestaciones tardas,
fundamentalmente disfagia si
se produce estenosis.
Diagnstico
Exploracin orofarngea y laringoscopia directa
En los pacientes con lesiones orofarngeas o con sntomas
respiratorios se recomienda realizar una laringoscopia direc-
ta para evaluar la necesidad de intubacin o traqueostoma.
Estudios radiolgicos
En la fase aguda deben realizarse radiografas simples de
trax y abdomen para descartar la perforacin, evidenciada
por la presencia de neumomediastino, neumotrax o aire
libre subdiafragmtico. Si persiste la sospecha de perfo-
racin con radiologa simple negativa, un estudio con
contraste hidrosoluble puede objetivar el material extralu-
minal. La tomografa axial computarizada (TAC) con
contraste oral es el mtodo ms sensible para detectar una
perforacin incipiente, tanto en el esfago como en est-
mago o duodeno.
Endoscopia flexible
Es un mtodo seguro y el ms preciso para la valoracin
inicial de las lesiones producidas por la ingesta de custi-
cos, ya que permite realizar un estadiaje de las lesiones
esofgicas, gstricas y duodenales (situacin, extensin y
severidad). La actitud teraputica inicial, el seguimien-
to y el pronstico dependen de este estadiaje endoscpico
inicial.
El estadiaje se realiza en la actualidad de acuerdo con la
clasificacin endoscpica de Zargar (tabla 7). La magnitud
de las lesiones endoscpicas se correlaciona con la evolucin
de la esofagitis por custicos y el riesgo de mortalidad, as
como con la tendencia a desarrollar estenosis
9
.
Tratamiento de la fase aguda
El manejo inicial incluye asegurar la va area, oxigenoterapia,
tomar una va central o perifrica y tratar el schock reponien-
do la volemia. No conviene administrar emticos ni realizar
ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA
Medicine 2004; 9(1): 10-17 15 29
un lavado gstrico, ya que pue-
den producirse aspiraciones o
la reexposicin del esfago al
custico. Si el paciente presen-
ta sntomas respiratorios, se re-
comienda laringoscopia directa
para evaluar la necesidad de in-
tubacin o traqueostoma ur-
gente. Si las pruebas radiolgi-
cas objetivan perforacin, est
indicada la ciruga urgente.
Se han descrito complica-
ciones en casos aislados, prin-
cipalmente de tipo sptico,
que se podran relacionar con
el uso de corticoides en pa-
cientes con necrosis visceral
en el mediastino. El nico
ensayo aleatorizado y contro-
lado disponible objetiva que
el tratamiento con corticoi-
des no previene las estenosis
esofgicas en pacientes que han ingerido custicos alcalinos
o cidos
10
. Por ello, no deben usarse los corticoides en la esofa-
gitis por custicos. Los antibiticos se asociaron a los corti-
coides para prevenir las infecciones locales en las esofagitis
por custicos, pero no previenen la fibrosis y estenosis en
estudios en animales o en seres humanos. No existe, por
tanto, indicacin para el uso de antibiticos en ausencia de
infeccin evidente.
El RGE influye negativamente en la aparicin y persis-
tencia de estenosis en la esofagitis por custicos
11
. En las eso-
fagitis por custicos se recomienda el uso de antisecretores,
inicialmente por va intravenosa.
La colocacin de una sonda nasoentrica flexible propor-
ciona una va adecuada para alimentar al paciente con nutri-
cin enteral y mantener el reposo esofgico. La nutricin pa-
renteral no aporta ventajas adicionales (no previene la
formacin de estenosis) y se reserva para los pacientes que no
toleren la alimentacin enteral. Cuando el paciente digiera la
saliva sin dificultad, puede comenzarse con dieta lquida y va-
lorar la retirada de la sonda enteral.
El tratamiento (ingreso hospitalario, nutricin, etc) de-
pende del estadiaje inicial de las lesiones de acuerdo con las
lesiones endoscpicas (fig. 4).
Tratamiento de la estenosis
Superada la fase aguda y ya sin riesgo vital, la complicacin
fundamental de la ingesta de custicos es el desarrollo de
estenosis, que se presenta en un 20% a un 40% de los pa-
cientes (fig. 5). Como se ha comentado previamente, el tra-
tamiento farmacolgico no consigue prevenir la formacin
de estenosis, y esta complicacin precisa de un abordaje te-
raputico diferenciado.
Se han preconizado las dilataciones precoces antes de que
se instaure la estenosis, pero no se recomiendan dado que
no se impide su desarrollo y s se aumenta el riesgo de perfo-
TABLA 7
Estadiaje endoscpico de la
esofagitis por custicos
11
Grado 0
Mucosa normal
Grado I
Edema e hiperemia
Grado IIa
Friabilidad, hemorragias,
erosiones, ampollas, membranas
blancas, exudados, ulceracin
superficial
Grado IIb
Grado IIa + ulceracin profunda o
circunferencial
Grado III
Ulceraciones mltiples y reas de
necrosis de color negro-pardo
o gris
IIIa: reas pequeas de necrosis
IIIb: necrosis extensa
TABLA 6
Sntomas y signos de la
esofagitis por custicos
Orofarngeos
Odinofagia
Hipersalivacin
Edema de lengua
Ulceracin mucosa
Larngeos
Ronquera
Afona
Estridor
Esofgicos
Disfagia
Odinofagia
Dolor torcico
Dolor espalda
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
16 Medicine 2004; 9(1): 10-17 30
racin
12
. El programa de dilataciones debe iniciarse cuando la
estenosis comienza a desarrollarse, usualmente a las 3 o 4 se-
manas (fig. 6). La frecuencia de las dilataciones suele variar
entre una y tres semanas, y depende de los sntomas del pa-
ciente y su progresin
13
. Para las dilataciones antergradas se
usan dilatadores o bujas lastradas o dirigidas por guas, bajo
control endoscpico o fluoroscpico. Estas tcnicas se han
visto desplazadas en los ltimos aos por las dilataciones neu-
mticas con baln. En las estenosis refractarias se han emple-
ado las dilataciones retrgradas con
balones de Tucker, pero en la actua-
lidad el stent intraesofgico es una al-
ternativa ms sencilla y eficaz.
Si las dilataciones fracasan, la
colocacin de los stent intraesofgi-
cos durante perodos prolongados
de tiempo (un ao de media) consi-
gue la resolucin de la estenosis en
muchos casos
14
. Este procedimiento
reduce la necesidad de realizar gas-
trostomas para mantener el estado
nutricional, y el recurso quirrgico
para resolver la estenosis
15
.
La ciruga est indicada en este-
nosis intratables, lo que sucede en-
tre el 10% y el 50% de los pacien-
tes con estenosis, segn las series.
La tcnica de eleccin es la inter-
posicin colnica. En otros casos se
opta por subir el estmago y reali-
zar una anastomosis esofagogstri-
ca. El estado nutricional puede me-
jorarse antes de realizar la ciruga
mediante una gastrostoma o yeyu-
nostoma.
Seguimiento clnico
La esofagitis por custicos puede
inducir alteraciones en el esfnter
esofgico inferior (EEI) y RGE
intenso. Este ltimo favorece la
recidiva de la estenosis tras dila-
taciones o colocacin de un stent
16
.
Por ello, es recomendable mante-
ner el tratamiento antisecretor
mientras dure el tratamiento de
la estenosis, salvo que se demues-
tre con pHmetras peridicas que
no se produce un RGE patolgi-
co
11
.
La aparicin de la estenosis
puede valorarse mediante radiolo-
ga con bario o endoscopia. Lo ms
aceptado es realizar un esofagogra-
ma a las 3 o 4 semanas del suceso.
Si es normal, se repetir el estudio
cada 3 meses durante el primer
ao; si se objetiva una estenosis ini-
cial, debe comenzar el plan de dila-
taciones y el seguimiento ser fundamentalmente clnico y
endoscpico.
En todos los casos de intento de suicidio est indicada la
valoracin y tratamiento psiquitrico, que se comenzar en
cuanto el paciente lo permita. Estos pacientes son candidatos
a un seguimiento psiquitrico a largo plazo.
El riesgo de padecer cncer de esfago se incrementa por
1.000 en la esofagitis por custicos. El perodo de latencia me-
dio entre la ingesta del custico y la aparicin del cncer es
de 40 aos. Se trata de tumores es-
camosos que suelen aparecer en el
nivel donde se situaba la estenosis.
Se ha recomendado realizar revisio-
nes endoscpicas peridicas para
cribado del cncer precoz de esfa-
go en pacientes con esofagitis cus-
ticas graves. Sin embargo, no se ha
demostrado ni el valor ni el coste de
esta medida en estudios controla-
dos, ni existen recomendaciones
consensuadas al respecto que apo-
yen la realizacin del citado cribado
peridico endoscpico. Es obvio
que debe llevarse a cabo una endos-
copia en todo sujeto con anteceden-
tes lejanos de toma de custicos y
que presente nuevos sntomas esof-
gicos.
Esofagitis por
medicamentos
La lesin esofgica por medicamen-
tos (esofagitis por pldoras) ha sido
Tolerancia a lquidos
a las 24-48 horas
y pasar a dieta regular
Estadiaje
Esdoscopia precoz
Rx trax
y abdomen
Ingesta de agente
custico
Servicio de Urgencias
Estabilizacin
Trnsito o TAC
Perforacin
Ciruga urgente
Grado 0 Grado I y IIa Grado IIb y III
Alimentacin
por sonda nasoentrica
Buena
evolucin
Mala evolucin
Reevaluar perforacin
Buena
evolucin
Alta
No corticoides
No antibiticos
S antisecretores IV
Fig. 4. Algoritmo de manejo de la esofagitis por custicos. Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computari-
zada.
Fig. 5. Trnsito esofgico: las estenosis secunda-
rias a toma de custicos son con frecuencia filifor-
mes y de varios centmetros de longitud.
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descrita hasta la fecha para ms de 100 frmacos diferentes
17
.
La mayora de los casos se producen por unos pocos frma-
cos: antibiticos (tetraciclinas, doxiciclina, clindamicina, mi-
nociclina, ciprofloxacino, lincomicina y espiramicina), cloru-
ro de potasio, quinidina, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), alendronato o el anticolinrgico bromuro de eme-
pronio. En la mayora de los casos, las lesiones son leves y
slo algunos frmacos inducen dao intenso en la mucosa
esofgica.
El desarrollo de lesiones en esfago depender, por un
lado, de las caractersticas del frmaco y, por otro, de facto-
res inherentes al paciente. En lo que respecta al frmaco, la
naturaleza qumica es un factor clave, pudiendo causar el
dao por mecanismos diferentes: la tetraciclina y el cido
acetilsaliclico (AAS) por ser cidos, o el cloruro de potasio
por su elevada osmolaridad, que produce un efecto desecan-
te. La formulacin y envoltura (tiempo de liberacin), tama-
o e incluso la forma de los frmacos son factores que tam-
bin influyen. Por ejemplo, las pldoras de gran tamao y
redondas tienen mayor propensin a impactarse.
Los factores del paciente son importantes: las alteracio-
nes en el calibre o la motilidad del esfago predisponen a la
esofagitis por pldoras, pero esta se produce en sujetos sin al-
teraciones anatmicas o motoras previas, siendo en estos ca-
sos las zonas con estrechamientos naturales (a nivel del arco
artico o en el EEI) donde suele suceder la lesin. Otros fac-
tores predisponentes son ingerir las pldoras con poca agua o
su toma nocturna, por el efecto negativo del decbito.
La clnica habitual consiste en dolor retroesternal y odi-
nofagia. El desarrollo de estenosis, hemorragia o perforacin
es raro. El diagnstico se basa en la ingesta de las pldoras
implicadas y la visin endoscpica de una lesin que puede
variar desde un edema hasta una lcera con bordes inflama-
dos localizada en las zonas anatmicas citadas. El tratamien-
to consiste en la retirada del frmaco y el uso de antisecreto-
res para evitar el posible RGE. Si se produce una estenosis,
esta debe ser dilatada.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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Fig. 6. Endoscopia a las
6 semanas de tomar un
alcalino: se objetiva es-
tenosis circunferencial
incompleta con mucosa
ntegra. Se considera
candidato para progra-
ma de dilataciones.
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