ACRETISMO

PLACENTARIO
Manejo del Riesgo y su Implicancia
Mdico-Legal
Dr. Rodolfo E. Lambruschini
MEDICO OBSTETRA
Se denomina a la placenta como acreta
cuando sta se implanta en zonas donde la
decidua es deficiente o anormal y por tanto
hay una infiltracin del miometrio por
vellosidades coriales; esta infiltracin
puede ser focal, parcial o total. A su vez
esta condicin se subdivide en acreta,
increta y percreta. La placenta increta y
percreta infiltran todo el espesor de la
pared miometrial, en la percreta adems las
vellosidades, perforan la serosa y llegan en
algunas ocasiones a infiltrar rganos
vecinos, especialmente la vejiga. La PA
est limitada a la superficie miometrial. La
frecuencia de presentacin del AP vara
entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A
1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).
1. Hemorragia intensa, perforacin uterina e
infecciones, son complicaciones del acretismo placentario
(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad
fundamentalmente materna.
2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones
pueden ser hasta del 10%.
3. Es escencial disponer del diagnstico prenatal (cuando sea
posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que
contemos.
4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos
suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos ser mejor
derivar a la paciente.
5. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere
reexploracin quirrgica por sangrado persistente.
Algunas consideraciones
iniciales:
Definicin:
El AP representa un espectro de
anomalas en la placentacin,
caracterizado por una adherencia
anormalmente fija a la pared uterina.

Bsicamente se caracteriza por una deficiencia total o
parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide
conocida como CAPA DE NITABUCH, las vellocidades se
fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del
mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los
cotiledones.
Factores de Riesgo para que se
produzca AP:
Placenta previa
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Multiparidad
Alfa-feto-proteina aumentada
NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:
El antecedente de mayor reelevancia es la
cesrea previa. La PP est relacionada
directamente con el N de cesreas
previas:
0.67% luego de la 1
1.8% 2
3% 3
10% 4
MS NUMEROS:
Una vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:
23% con antecedentes de 1 cesrea.
35% 2
51% 3
67% 4

Recordar que sin cesreas, existe un 5%
de posibilidades de acretismo si se da
PP.
DIAGNOSTICO
SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)
ECOGRAFIA, (tambin Doppler color, Power
Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)
de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.
Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo de mayor
sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-
uterina.
4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es
patognomnica de percretismo.
qu estudio complementario es ms til
para el diag.?
Levine y cols. realizaron un trabajo
comparativo para evaluar la precisin de:
eco abdominal, vaginal, Doppler color,
Power Doppler y RNM en pacientes con
alto riesgo para AP y la ecografa
abdominal fue la de mayor utilidad.
Si el rea sonolcida retroplacentaria era de
2 o ms mm, el Doppler y la RNM no
aportaban mucho ms.
El mtodo que d ms informacin en PP,
es la eco transvaginal con Doppler Power
en el mismo transductor.
CONTROL DE RIESGO
Dado que ms del 80% de estas ptes.
requieren de histerectoma puerperal, la
sospecha y la preparacin diminuyen la
morbimortalidad materna
EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y
deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA
UROLOGIA: aunque no haya indicios clnicos,
debemos sospechar la complicacin vesical. La
cistoscopa preoperatoria puede ayudar en el diagnstico y
preparar al equipo para una ciruga extensa (cistectoma
parcial, diseccin de vejiga, identificacin ureteral, etc.)
ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un
eventual shock hipovolmico, colocacin de catteres
centrales, o anestesias generales con pacientes crticos
ante histerectomas dificultosas.
NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de
nacimientos prtrminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.
El momento ideal sera extraccin en semana 34 o 35,
previa amniocentesis y comprobacin de madurez
pulmonar fetal. (cuanto ms grande es la gesta, mayor la
posibilidad y la cuanta de la hemorragia)
HEMATOLOGIA: el promedio de prdidas hemticas
en el AP es de 3000 a 5000 ml. Debern contarse con 8 a 10
unidades de sangre para el inicio de la operacin, adems
plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente
eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilucin
normovolmica.
CIRUGIA: Es conveniente contar en quirfano con un
cirujano experimentado en controlar hemorragias de los
vasos pelvianos (cirujano general, vascular o gineclogo
onclogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura
de las art. hipogstricas, aorta infrarrenal o diseccin
plvica.
RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la
embolizacin selectiva de art. Hipogstricas como parte del
tratamiento. Otros la describen como profilxis del
sangrado. La colocacin de catteres antes del nacimiento
es ms til que la embolizacin de urgencia. Se refiere
como ms fcil y con menos irradiacin fetal a la
cateterizacin de las ilacas por va axilar.
saban que.......!!!!!!
La invasin trofoblstica en un rgano como la vejiga o los
parametrios genera casi invariablemente una activacin del
sistema de la coagulacin. Como contrapartida, el sistema
fibrinoltico comienza el consumo de la trombina activada. Este
consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas
de fibringeno, de tal manera que al iniciar la cesrea el
obstetra puede desconocer la existencia de una coagulacin
intravascular diseminada subclnica. Si el proceso se establece
en una paciente con reservas de fibringeno disminuidas, la
hemorragia se descontrola en forma inmediata.
Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo teraputico
debe cuantificar la activacin de la trombina y el consumo
subsiguiente solicitando la medicin de dmero D, PDF
(productos de degradacin del fibringeno), fibringeno,
plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el
30%, con aumento del dmero D y cada del fibringeno, se
puede optar por la terapia con heparina o por la interrupcin del
embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduracin fetal.
RIESGO LEGAL !!!
Dado que la mayora de los centros no cuentan con cirujanos
vasculares y en muchos casos el diagnstico es intraoperatorio y de
urgencia, la conducta mdica debe adecuarse a:

Si existe diagnstico previo, y no se cuenta con los
elementos y personal necesarios para la patologa en
cuestin, derivar la paciente a centro de mayor
complejidad.

Durante la emergencia obsttrica, se dejar expresa
constancia en la HC de cundo se diagnostic
(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivacin y/o de
obtener mayores recursos en ese momento


CLINICA:
No existe un sndrome clnico para el AP.
La manifestacin extrema del AP en el posparto
es la retencin de placenta, que luego del
alumbramiento manual genera la Hemorragia
Puerperal que si no se trata adecuadamente
promueve a la coagulopata por consumo,
descompensacin y shock.
OJO!! Si durante la gestacin se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopa.
Tratamiento
Si bien existen muchas
novedades conservadoras, el trat. por
excelencia sigue siendo el quirrgico (la
histerectoma).
INCISIN DE PIEL: mediana infraumbilical.
UTERINA: fndica.
REMOCIN DE PLACENTA: evitar todo
intento de alumbramiento, siempre que sea
obvio el AP. La histerectoma deber ser
rpida y mientras se administran ocitcicos
generosamente.
?
SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE
AP
1. Distorsin o deformacin del seg. uterino
inferior.
2. Tejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularizacin masiva del
segmento inferior en paciente con
placenta previa.
4. Invasin placentaria de otros rganos.
5. Vasculatura anmala que se extiende
desde la pared pelviana hacia el
segmento inf.
ATENCIN!!!!
Si la paciente desea conservar la
fertilidad, deber firmar el
consentimiento que llevar adems
expresamente aclarado que las
maniobras para conservacin del
tero, incrementan los riesgos y que
posiblemente se deba recurrir
igualmente a la histerectoma.
A qu se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podr remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulacin
con Argn o Sutura hemosttica profunda en
la zona del acretismo. Otra alternativa podra
ser la sutura interrumpida circunferencial de
la superficie serosa uterina; esta abarcar
todo el espesor del endometrio. Un ltimo
recurso sera el torniquete en el seg. inferior.
HEMORRAGIA
En casos de hemorragia grave, se puede recurrir
a 2 medidas que pueden salvar a la pte.
Compresin artica infrarrenal manual, o diseccin
y clampeo instrumental por encima de su
bifurcacin. Si se sospecha percretismo se puede
hacer esto, antes de la histerectoma.
Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
recurriendo rapidamente a la ligadura de las
hipogstricas.
Una tercera opcin es el pack de presin transvaginal.
Principios quirrgicos para este tipo de histerectoma:
Los pedculos deben ser doblemente ligados,
Se debe evitar la incisin directa sobre la
vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularizacin)
En contados casos ser subtotal, ya que en
la mayora de las PP la zona del orificio
cervical es la que ms sangra.
Conservar los anexos cuando sea posible.
La P Percreta que involucra vejiga es
potencialmente catastrfica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
En estos casos es importante la cistoscopa.


TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamente
estables, y acretismos que involucran solo un
area, se proponen:

Sutura circular interrumpida
Taponaje intrauterino
Tratamiento con metotrexate

POSOPERATORIO
Por ser ptes. politransfundidas se requiere
monitoreo intensivo cuidando:
Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal
persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular
aguda.
Sindrome febril que est presente en el 50% de los casos.
El ileo paraltico es altamente frecuente, (dejar SNG).
Ante disminucin inexplicable del Hto, pensar en
sangrado abdominal persistente.
No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.
Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y
expectar. Si es con sangrado activo, remocin, ligadura y
heparinizacin.
Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.




PREVENCIN EN AP.
AUSENCIA DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
DAO
SECUELAS
P .PRIMARIA
P.SECUNDARIA
P.TERCIARIA
PREVENCION PRIMARIA: evitar cesreas innecesarias,
evaluar los factores de riesgo y en casos en que se
encuentran presentes intentar el diag. prenatal.
PREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag
previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su
asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y
obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.
a un centro de mayor complejidad si no contamos con
los recursos necesarios.
PREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la
cesrea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo
en HC como emergencia obsttrica, 2) informar a la
familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)
adecuar nuestra conducta a nuestras reales
posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el
posoperatorio y solicitar por escrito todas las
interconsultas que se requieran al equipo
multidisciplinario que deber escribir los informes de
las mismas en la HC
Si tenemos en cuenta estas
conductas,
estaremos poniendo las
bases para la mejor
atencin de una clase de
pacientes de altsimo riesgo
mdico y legal.
Muchas Gracias
(..y ojal que nunca
les toque.)
Un amigo
(el abogado de
Osama Bin)