Quist Es

Ecografa de los quistes y tumores
del ovario
B. Cotte, T. Haag, F. Vaudoyer, M. Canis, G. Mage
El hallazgo de un quiste o de un tumor ovrico es un hecho corriente en la prctica
ginecolgica. En la mayora de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando se
practica un tacto vaginal o una ecografa solicitada por sntomas plvicos o
abdominales. El estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografa plvica,
tiene por nalidad conrmar la localizacin ovrica del tumor, distinguir los quistes
funcionales (que no necesitan tratamiento) de los quistes orgnicos y, entre estos
ltimos, buscar signos orientadores de su malignidad. La ecografa fue primero
abdominal, luego endovaginal y despus pas del modo 2D al modo 3D. Siempre
acoplada al Doppler, sus resultados mejoran sin cesar y revolucionan la prctica diaria.
La adquisicin de la tercera dimensin ofrece una vista complementaria de una notable
precisin. Hoy est bien establecida la buena correlacin entre la ecografa y los datos
macroscpicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarse
que nada supera a la histologa. La ecografa es el paso previo indispensable y a veces el
nico de la evaluacin prequirrgica, que a la vez va a indicar el procedimiento y a denir
la estrategia quirrgica inicial. El aprendizaje es difcil y se tarda en adquirir experiencia,
pero es lo que garantiza una precisin diagnstica ptima. En su defecto, el uso de
puntuaciones ecogrcas, de modelos matemticos y de programas informticos de
cuanticacin vascular puede ayudar al ecograsta principiante a responder a las
preguntas del cirujano. El objetivo de este artculo es explicar la tcnica de una ecografa
plvica para tumor ovrico, tal y como debe efectuarse en la actualidad, y describir con
precisin la semiologa ecogrca, morfolgica y vascular en 2D y 3D.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Ecografa; Quiste; Tumor; Cncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetra
Plan
Introduccin 2
Circunstancias del hallazgo de un tumor ovrico 2
Conducta que se debe seguir en una exploracin
ecogrca 3
Prerrequisitos 3
Seleccin del transductor 3
Protocolo 3
Barrido manual 3
Adquisicin volumtrica 3
Descripcin morfolgica de un tumor ovrico
en ecografa convencional: diagnstico positivo 4
Denicin 4
Ovario normal 4
Criterios morfolgicos de un tumor ovrico 4
Diagnstico de organicidad: descartar los quistes
funcionales 6
Ecografa 6
Dimensin volumtrica 7
Dimensin temporal 7
Diagnstico del tipo de quiste o prediccin
histolgica preoperatoria 8
Cistoadenomas 8
Teratomas 9
Endometriomas 11
Tumores del grupo brotecal 12
Tumores infrecuentes 12
Diagnstico de malignidad 13
Morfologa 13
Doppler 13
3D 15
Casos especiales de los tumores marginales 16
Casos especiales de las metstasis 16
Diagnstico diferencial 16
Diagnsticos ginecolgicos 16
Diagnsticos no ginecolgicos 17
Depende la ecografa del operador?
Cmo suplir la falta de experiencia? 18
Puntuaciones morfolgicas 18
ndice de riesgo de malignidad (IRM) 18
Modelos matemticos y redes neuronales 19
Realizacin de una ecografa de calidad
como un ecograsta experimentado 19
E 680-A-26
1 Ginecologa-Obstetricia
Indicaciones del estudio por imagen
complementario, especialmente de la resonancia
magntica 20
Para la evaluacin local de un tumor 20
Para la evaluacin de la extensin de un tumor 20
Conclusin 20
Introduccin
Las masas ovricas son lesiones que el gineclogo
encuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrede-
dor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada ao para
ser tratadas de un tumor benigno del ovario
[1]
. De ellas,
32.000 se someten a ciruga. El cncer de ovario, sin
embargo, es menos frecuente (21.500 casos por ao en
Estados Unidos), aunque grave (la quinta causa de
muerte por cncer ginecolgico, con 14.600 falleci-
mientos por ao en Estados Unidos
[2]
).
Tras el hallazgo de una masa plvica, el estudio por
imagen, ampliamente representado por la ecografa,
debe orientarse a realizar el diagnstico positivo (tumor
ovrico), excluyendo los diagnsticos diferenciales
(tumores de la pelvis no ovricos), seguido del diagns-
tico de organicidad (descartando los quistes funciona-
les), del diagnstico del tipo de tumor (pattern
recognition) y, por ltimo, del diagnstico de malignidad
con la bsqueda de cualquier signo sospechoso. Es
fundamental poder informar al cirujano para que ste
pueda tomar las decisiones siguientes:
es necesaria la ciruga?; en qu plazos?
por qu va (laparoscopia o laparotoma)?; en qu
hospital?
debe practicarse una anexectoma o una extirpacin
del quiste?
La ecografa, estudio por imagen clave del ovario, en
apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita un
aprendizaje riguroso y la adquisicin de una slida
experiencia. En su defecto, resulta posible usar hoy las
puntuaciones morfolgicas o los modelos matemticos
para afrontar correctamente el desafo del diagnstico
prequirrgico de los tumores ovricos?
Circunstancias del hallazgo
de un tumor ovrico
El anlisis intermedio del ensayo aleatorizado UK
Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKC-
TOCS)
[3]
, llevado a cabo con 98.000 mujeres y publi-
cado en 2009, demuestra que la deteccin multimodal
(ecografa y Ca125) sera superior a la ecografa sola y
que podra esperarse una disminucin de la mortalidad.
Hay que esperar al ao 2011 para comprobarlo. A la
espera de saber si la deteccin generalizada es eficaz y
aceptada por la poblacin, ser necesario mantenerse
alerta en la atencin mdica de estas pacientes.
Ms del 50% de los quistes ovricos benignos son
totalmente asintomticos
[4]
y se descubren en el trans-
curso de una exploracin fsica o una ecografa plvica
de rutina. En un tercio de los casos, se trata de dolores
crnicos. El hallazgo de un quiste ovrico en un con-
texto de dolor plvico agudo es ms infrecuente, pero
obliga al ecografista a hacer el diagnstico diferencial
entre la torsin, que necesita un tratamiento de urgen-
cia, y otras complicaciones menos urgentes. El temor
para el ecografista es no detectar una torsin y retrasar
el tratamiento quirrgico, lo que puede comprometer la
vitalidad del ovario afectado. La ecografa sola suele ser
limitada, pero permite buscar signos orientadores. El
Doppler es una ayuda valiosa en este caso
[5-8]
(Fig. 1).
El cncer de ovario es conocido por los anglfonos
como silent killer. Con una expresin clnica considerada
al principio como muda, cuando se presenta es por
aadidura inespecfica y, por tanto, ya es demasiado
tarde. Las estadsticas de Estados Unidos indican que
slo el 25% de los cnceres ovricos es diagnosticado en
Ecografa
Diagnstico de torsin
Duda sobre una torsin o
diagnstico de rotura de quiste
Dolor brusco en medio del ciclo
Quiste deprimido hipotnico
Derrame periovrico
Sin quiste ovrico
Otra lesin
Clnica
defensa
vmitos
Ecografa
Ovario aumentado de volumen:
por un quiste ovrico
por el edema (consecuencia de la torsin)
Modificacin de los flujos en Doppler color:
enrollamiento de los vasos ovricos
desaparicin total de los flujos
desaparicin del flujo venoso y conservacin del flujo arterial
Desviacin ipsilateral del tero ms frecuente y ms acentuada
Desplazamiento perifrico de los folculos
Dolor al tacto vaginal ecogrfico
Hospitalizacin
Reposo en cama
Analgsicos de nivel II
Dolor controlado al cabo de
1 hora
Laparoscopia de urgencia Observacin
No S
Figura 1. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso abdominal agudo.
E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario
una fase precoz (supervivencia a 5 aos del 95%) y que
dos tercios se descubren en una fase avanzada (supervi-
vencia a 5 aos del 31%
[9]
).
En realidad, en varios estudios
[10-13]
bien conducidos
se ha puesto nfasis en la importancia de pequeos
signos clnicos que deben llamar la atencin del mdico.
Estos estudios demuestran que slo el 5% de las mujeres
afectadas por un cncer no presenta ningn sntoma en
el momento del diagnstico. Para Olson et al.
[13]
, el
93% de las pacientes tena al menos un sntoma (lo que
indica que el cncer no es tan silencioso como suele
afirmarse). En el grupo control, el 46% tena un sntoma
(lo que indica que los signos no son especficos). Ms
especfica es la multiplicacin de las manifestaciones en
una misma paciente (tres de promedio en los cnceres
de ovario y 0,8 en los controles). Los sntomas ms
frecuentemente referidos por las mujeres afectadas por
un cncer son: lumbalgias (45%), cansancio (34%),
distensin abdominal (27%), estreimiento atpico
(24%), dolores abdominales (22%) y alteraciones fun-
cionales urinarias (16%).
Conducta que se debe seguir
en una exploracin ecogrca
La decisin quirrgica casi siempre se adopta despus
de una ecografa realizada con preferencia en la primera
parte del ciclo.
Una encuesta sobre la prctica revela que los criterios
de calidad de la evaluacin preoperatoria, y sobre todo
de la ecografa, se cumplen tan slo en el 28% de las
pacientes intervenidas por tumores ovricos, lo que
puede llevar a excesos de tratamiento (intervenciones
quirrgicas intiles e incluso una ooforectoma debida a
quistes funcionales no complicados) o a tratamientos
insuficientes (intervenciones inadecuadas por tumores
marginales o por cnceres inadvertidos)
[14]
. La ecografa
debe efectuarse de la forma ms minuciosa posible.
Prerrequisitos
Es indispensable contar con un ecgrafo adecuado
para uso ginecolgico y provisto de un transductor
endovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). Tambin es
esencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios.
La anamnesis debe consignar:
la edad y el estado menopusico;
el momento del ciclo y los antecedentes de trata-
miento hormonal;
los sntomas y los antecedentes principales, especial-
mente quirrgicos e infecciosos plvicos.
La exploracin debe realizarse en un ambiente tran-
quilo y con la paciente relajada.
Seleccin del transductor
La ecografa endovaginal ha sustituido a la modalidad
transparietal
[15, 16]
y ya no es necesario que las pacientes
tengan la vejiga llena
[17]
. Sin embargo, a pesar de una
mejor imagen, la ecografa endovaginal no es suficiente
en todos los casos. La va abdominal sigue siendo til
para tener una visin de conjunto, para los tumores de
gran tamao
[18]
y en circunstancias especiales (como en
el caso de un tero polimiomatoso)
[19]
. La asociacin de
ambos mtodos es, por tanto, deseable
[20]
.
Protocolo
El transductor endovaginal, orientado en el plano
sagital, se aplica en contacto con el introito. En la
pantalla se identifica la orientacin de la vagina para
facilitar la introduccin del transductor con delicadeza.
Se identifica el recto por detrs y la vejiga por delante,
al tiempo que se hace avanzar el transductor con
suavidad hacia el cuello uterino.
La obtencin de un corte sagital permite reconocer la
direccin (anteversin/retroversin) y el grado de
flexin (anteflexin/retroflexin) del tero. Despus de
medir su longitud, se dispone el transductor en sentido
transversal para medir la anchura y la distancia antero-
posterior (grosor). El estudio endometrial y miometrial
completa el anlisis del tero.
Los ovarios se buscan lateralmente, partiendo del
corte transversal del tero que pasa por los cuernos
uterinos, fcilmente identificables. Los ovarios estn
situados entre el tero y la pared, y a menudo apoyados
en los vasos ilacos externos.
Esta bsqueda puede facilitarse con la visualizacin de
los vasos gracias al Doppler color y mediante la presin
abdominal con la mano libre sobre la fosa ilaca homo-
lateral, en direccin a la pelvis. Finalmente, se com-
prueba si existe derrame peritoneal en el fondo de saco
de Douglas. Luego se mide en el plano sagital el dime-
tro anteroposterior. No hay que olvidar que es posible
observar un derrame fisiolgico escaso, sobre todo en la
fase ovulatoria o menstrual y en caso de retroversin
uterina.
Barrido manual
El hallazgo de un tumor ovrico debe ir seguido de
un barrido manual y de una descripcin lo ms precisa
posible en la escala de grises (evaluacin subjetiva
morfolgica).
Despus se efecta un estudio con Doppler, primero
con Doppler color y/o energa para obtener una carto-
grafa de la vascularizacin del tumor y despus con
Doppler pulsado para obtener las valoraciones hemodi-
nmicas objetivas.
Adquisicin volumtrica
Finalmente, puede efectuarse una adquisicin volu-
mtrica en modo 3D, que aporta un punto de vista
totalmente diferente para completar con una precisin
considerable la semiologa ecogrfica. Se debe procurar
obtener la mejor imagen posible en 2D, pues de la
calidad de sta depende el resultado en 3D. El ngulo de
exposicin se escoge segn las dimensiones de la masa
con el fin de obtener un recubrimiento completo. A
continuacin, se activa el barrido automtico. La adqui-
sicin del volumen se hace en unos segundos, y se
guarda en el disco duro del ecgrafo. La copia de
seguridad permite trabajar luego sin la paciente y
discutir las hiptesis diagnsticas (eventualmente con
un referente) casi en las mismas condiciones que las del
tiempo real.
El anlisis se puede realizar de dos modos:
modo triplano: los tres planos constitutivos del
volumen aparecen de forma simultnea en el moni-
tor. Una lnea de visualizacin posibilita un despla-
Punto importante
Manifestaciones clnicas generales ms que
abdominales, aunque infrecuentes, deben
conducir a una exploracin clnica ginecolgica y,
sobre todo, a la prctica de una ecografa plvica,
alertando al ecograsta sobre la hiptesis de un
origen ovrico.
.17
.
.18
.
Ecografa de los quistes y tumores del ovario E 680-A-26
zamiento en un plano elegido, con visualizacin
instantnea en el plano ortogonal. Esta tcnica es
muy apropiada para el estudio de la pared, pues
puede revelar una irregularidad, la falta de definicin
o la mala definicin de una vegetacin en 2D (Fig. 2),
y la extensin, el grosor y la flexibilidad de los
tabiques. La eventual zona funcional preservada se
identifica y se cuantifica mejor;
modo volumtrico:
C el modo de transparencia distingue los lquidos de
los slidos;
C el modo de superficie permite navegar dentro del
quiste, efectuando una quistoscopia virtual
superponible a la quistoscopia laparoscpica.
Si se aade el Doppler color, es posible hacer una
cartografa complementaria. Existen numerosas herra-
mientas y programas informticos: bistur electrnico,
VOCAL, tomographic ultrasound imaging (TUI), sonoAVC
(aplicacin de recuento folicular automtico), etc.
Posibilitan las mediciones automticas de las estructuras,
la cuantificacin del volumen tumoral y el moldeado de
las formaciones lquidas.
Descripcin morfolgica
de un tumor ovrico
en ecografa convencional:
diagnstico positivo
Denicin
Una lesin ovrica es una parte del ovario conside-
rada incompatible con una actividad fisiolgica normal,
de ah el inters de conocer a la perfeccin la anatoma
ecogrfica del ovario normal. En la prctica de la
ecografa, un tumor ovrico se define como un aumento
de tamao de todo el ovario o de una parte de ste.
Ovario normal
Los ovarios normales son ovoides y tienen una super-
ficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecogra-
fa. En la mujer no menopusica, el tamao del ovario
vara de forma considerable en funcin del contenido
folicular, pero en general es de 2,5-5 cm 1,5 cm
[21]
.
Los folculos contenidos en la corteza se ven como
imgenes redondas anecoicas perifricas y de pared fina.
En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 fol-
culos, que miden menos de 10 mm de dimetro al
comienzo del ciclo. En el perodo puberal nicamente, la
presencia de ms de 10 folculos por ovario no se consi-
dera patolgica. Los folculos ovricos aumentan gradual-
mente de tamao durante la primera parte del ciclo. El
llamado folculo dominante es el nico que supera los
15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un dimetro
mximo de 27 mm. Este folculo se reconoce en la
ecografa por su tamao, su posicin cortical excntrica y
algunos puntos vasculares. Los otros folculos sufren una
involucin lenta (folculos atrsicos). Despus de la
ovulacin, el folculo dominante da paso al cuerpo
amarillo, en posicin tpicamente centroovrica. Presenta
contornos ecognicos deprimidos, con una pared gruesa
y contenido variable: lquido (anecoico), fibroso (ecog-
nico) o hemorrgico. El modo color resalta el contorno y
le proporciona un aspecto en corona. El Doppler revela
velocidades elevadas y resistencias bajas.
El estroma ovrico o medular es central y ecognico.
Despus de la menopausia, el tamao del ovario
disminuye a la mitad. Su superficie externa puede ser
lisa o circonvolucionada. El ovario posmenopusico es
ms difcil de identificar
[22]
por varias razones:
los folculos primordiales, aunque pueden ser visibles
en los primeros aos de la menopausia, ms tarde
desaparecen. Es posible observar un halo perifrico
hipoecoico;
las intervenciones ginecolgicas o las inflamaciones
plvicas anteriores pueden modificar la posicin, el
tamao y la morfologa de los ovarios;
en los 5-10 primeros aos de la menopausia se pro-
duce una disminucin rpida del tamao de los
ovarios
[23]
, que no miden ms de 2 3 4 cm
[24]
.
Es, por tanto, til buscarlos por va abdominal: el
ndice de visualizacin vara entre un 40% y un 87% por
va vaginal sola y entre un 58% y un 99% por va abdo-
minal o mediante la combinacin de ambas tcnicas
[25]
.
Criterios morfolgicos de un tumor
ovrico
Las caractersticas ecogrficas de una masa anexial
han sido definidas por el grupo International Ovarian
Tumor Analysis (IOTA)
[26]
.
En el informe ecogrfico de una masa plvica deben
mencionarse:
la lateralidad: izquierda, derecha, bilateral, indefinible;
la movilidad, evaluable mediante una presin pru-
dente sobre la masa con el transductor (lo que se
conoce como tacto vaginal [TV] ecogrfico) o una
presin abdominal con la mano libre sobre la fosa
ilaca correspondiente. Una masa puede estar adhe-
rida a la parte posterolateral del tero o a la fosa
ovrica de Krause;
el tamao: son necesarias dos medidas ortogonales en
milmetros. Si se cuenta con tecnologa 3D, una
estimacin del volumen puede obtenerse con los
programas informticos VOCAL o Invert (Fig. 3).
Algunos elementos del tumor deben buscarse y des-
cribirse con precisin.
Un tabique intraqustico o septo se define como una
delgada membrana de tejido que une puntos opuestos
de la superficie interna del quiste.
Hay que excluir de esta definicin el septo incom-
pleto, no visible en todos los planos de corte, que se
observa en los hidrosalpinge. Una lesin qustica se
denomina unilocular si no tiene ningn tabique y
multilocular en caso contrario. Un quiste que contiene
tabiques incompletos debe considerarse unilocular,
aunque en algunos cortes se revele como multilocular.
Para visualizar y medir bien el grosor del septo, es
Figura 2. Estudio en modo triplano. Permite navegar en los
tres planos del espacio, especialmente en el plano coronal (abajo
a la izquierda).
.
.
.
.
.
preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendi-
cular al tabique y medir la parte ms ancha. Un tabique
fino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de este
valor, se habla de rea slida, de engrosamiento de ms
de 3 mm, central en el tumor y con punto de partida
en un tabique.
El grosor, la flexibilidad y la distribucin de los
tabiques se definen fcilmente en 3D en modo de
superficie.
La pared interna del tumor debe examinarse con
cuidado. Puede ser lisa o irregular y deber medirse su
grosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos los
autores.
Por encima de este valor, se trata de una vegetacin
intraqustica o proyeccin papilar slida, correspondiente
a una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejido
intracavitario con punto de partida en la pared.
Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces un
aspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definicin
es superior o igual a 3 mm.
En 3D en modo triplano, la pared interna se define
mejor; se visualizan pequeas irregularidades o vegeta-
ciones de aproximadamente 1 mm.
Un tumor ovrico tiene distintos grados de ecogeni-
cidad. Para los tumores de ecogenicidad mixta, se
considera ante todo la ecogenicidad predominante
(Fig. 4):
anecogenicidad: lesin de color negro, transnica,
idntica al contenido vesical. Esta caracterstica
produce, en consecuencia, un refuerzo acstico
posterior;
baja ecogenicidad: lesin anecoica con partculas
ecognicas flotantes finas, idntica a la ecogenicidad
del lquido amnitico. Conviene modificar la ganan-
cia del ecgrafo para hacer aparecer estas partculas
en una lesin que, en apariencia, es anecoica pura
(Fig. 5);
ecogenicidad como cristal esmerilado (ground glass):
de contenido finamente ecognico, las partculas
ecoicas son ms densas que en las lesiones prece-
dentes;
sombra acstica con gran atenuacin de los ecos;
aspecto hemorrgico: puede adoptar un aspecto de
filamentos (hebras de fibrina), de tela de araa o de
jalea (jelly like);
aspecto ecognico: lesin aparentemente slida. Un
tumor se considera slido cuando el componente
slido ocupa ms del 80% del volumen de la lesin.
Las lesiones deben agruparse en seis categoras
(Fig. 6):
quiste unilocular;
quiste unilocular slido: con presencia de un compo-
nente slido o una vegetacin;
quiste multilocular;
quiste multilocular slido;
tumor slido, si el componente slido ocupa ms del
80% de la lesin;
no clasificable debido a una mala visualizacin.
Todos estos datos deben sealarse en el informe y se
pueden completar con un esquema.
Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber de-
nido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen de
ste.
A B
C D
Figura 4. Distintos tipos de ecogenicidad.
A. Anecoico puro.
B. Baja ecogenicidad.
C. Finamente ecognico.
D. Ecognico puro.
.
.
.
.
.
Diagnstico de organicidad:
descartar los quistes
funcionales
Los quistes funcionales espontneos sobrevienen en
las mujeres en perodo de actividad genital, y a veces en
la posmenopausia precoz. Segn una revisin de publi-
caciones francesas, el porcentaje de quistes funcionales
en las series de tumores anexiales intervenidos es de un
20%
[27]
debido a dificultades diagnsticas. Por tanto, es
necesario ser muy riguroso con este diagnstico, que no
slo depende de la ecografa, sino tambin de otras dos
dimensiones: el tiempo y el espacio.
Ecografa
[28]
Quiste funcional no complicado
El aspecto ecogrfico de un quiste funcional no com-
plicado es compatible con otros tumores benignos como
el cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeo
tamao, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a
70 mm. En general, es puramente lquido (quiste funcio-
nal simple), con un refuerzo acstico posterior. Se observa
un tabique interno fino en el 15-25% de los casos. En
realidad, a menudo se trata de seudotabiques formados
por puentes de granulosa (Fig. 7).
Hemorragia intraqustica
Con un fondo anecoico, puede observarse un aspecto
de filamentos (organizacin fibrinosa), de tela de araa
o de jalea (jelly like). La formacin de un cogulo puede
simular una vegetacin: se trata de una zona ecognica,
avascular en Doppler y en situacin declive, apoyada
contra la pared interna del quiste (Fig. 8). El cogulo
puede movilizarse en el quiste presionando sobre ste
con el transductor o con la mano libre sobre el abdo-
men (signo de la bandera). No hay vascularizacin en la
zona central (cogulo), pero a veces es muy abundante
en la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quiste
lutenico
[29]
(Fig. 9). Algunas imgenes hemorrgicas
pueden resultar inquietantes, pero, como se modifican
en algunos das (8-10), permiten evitar una intervencin
intil, de ah la necesidad de volver a citar a la paciente.
A B
Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y despus (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente lquido, pero en realidad tiene
baja ecogenicidad.
A
B
C
D
E
Figura 6. Clasicacin de los quistes.
A. Quiste unilocular simple.
B. Quiste unilocular slido.
C. Quiste multilocular simple.
D. Quiste multilocular slido.
E. Tumor slido.
Dimensin volumtrica
La semiologa del quiste hemorrgico en 3D es carac-
terstica y casi patognomnica. El estudio triplano revela
la ausencia de una pared verdadera. La superficie interna
es lisa, a veces con un cogulo localizado en el punto de
ruptura folicular. En modo de superficie, las trabculas
de fibrina que parten del punto de ruptura aparecen
como filamentos lisos y abultados en su parte media,
que desde el cogulo van hacia la pared interna en una
orientacin aleatoria. La aplicacin del bistur electr-
nico o recorte 3D en el cogulo confirma el aspecto
caracterstico de ste en filete de hgado (Fig. 10).
Dimensin temporal
Estos quistes deben disminuir de tamao hasta des-
aparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcional
regresa a los 60 das en las pacientes mayores de
50 aos
[30]
. En un estudio prospectivo aleatorizado
[31]
,
el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo de
espera y el 100%, el mes siguiente. El artculo de
Brun
[27]
seala la buena prctica clnica: la exploracin
laparoscpica slo se justifica en quistes ovricos
presuntamente funcionales con sntomas dolorosos que
B
C
D
E
F
Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrgicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y lamento brinoso (B), de cogulos (C, D), de nivel (E)
y bien visualizado en modo triplano (F).
Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de pared
na, sin vegetacin ni rea slida, con posibles imgenes de
seudotabiques correspondientes a puentes de granulosa
(echa).
Figura 9. Anillo de fuego en Doppler color o energa.
hagan temer una complicacin aguda (torsin o rup-
tura). Los quistes asintomticos no se deben someter a
ciruga. En stos, el tratamiento por bloqueo ovrico no
es ms eficaz que la abstencin teraputica en el perodo
de actividad genital
[32, 33]
. No obstante, dicho bloqueo
previene la aparicin de otro quiste funcional en el
intervalo (Fig. 11).
Diagnstico del tipo
de quiste o prediccin
histolgica preoperatoria
[34]
La compleja estructura histolgica de los ovarios,
formados por clulas epiteliales o mesoteliales (revesti-
miento celmico de superficie), clulas derivadas del
mesnquima especfico de los cordones sexuales y del
mesnquima inespecfico, y un contingente represen-
tado por las clulas germinales, es la razn por la cual
los tumores pueden desarrollarse a partir de cada uno de
los componentes. De ah que exista un nmero consi-
derable de tipos histolgicos distintos
[35]
, correspon-
dientes a un estudio por imagen igualmente diferente.
Es posible aplicar el anlisis morfolgico de una
imagen ecogrfica en 2D, 3D y Doppler para distinguir
algunos tipos de tumores: es el llamado reconocimiento
de modelos o pattern recognition. Un ecografista experi-
mentado, al realizar cortes del tumor para observar su
interior, busca las mismas informaciones que el cirujano
o el patlogo. Hay numerosas masas plvicas con una
apariencia macroscpica tpica, de tal forma que se
puede hacer un diagnstico fiable a partir de esta
apariencia y, por tanto, de datos ecogrficos.
Para De Kroon
[36]
, en alrededor de la mitad de los
casos de quistes ovricos benignos, la ecografa transva-
ginal puede distinguir los diferentes diagnsticos
histopatolgicos. La precisin para diagnosticar los
endometriomas y los quistes dermoides era mejor que la
de un modelo de regresin logstica. Los resultados de las
series de expertos se detallan en el Cuadro I
[44]
.
Cistoadenomas
Cistoadenomas serosos
Los cistoadenomas serosos miden 50 mm de media
[4]
(20-150 mm). Son lquidos, anecoicos y homogneos en
el 95% de los casos, y con suma frecuencia uniloculares
(tres cuartos de los casos). Las paredes internas son finas
y regulares. No hay vegetaciones ni zona slida y se
observa un refuerzo acstico posterior.
Cistoadenobromas
Aunque los cistoadenofibromas (cistoadenopapilofi-
broma o cistoadenomas papilares fibrosos) se asemejan a
los cistoadenomas serosos, suelen ser multiloculares. El
problema reside en la presencia de vegetaciones benignas
(el 30% de los casos) o de pequeas zonas slidas que le
confieren cierta heterogeneidad (Fig. 12). En la ecografa
no es posible distinguir las vegetaciones benignas de las
malignas, lo que a veces dificulta el diagnstico diferen-
cial con un cncer (uno de cada cuatro cistoadenofibro-
mas se considera sospechoso en la ecografa
[4]
). Los
avances tecnolgicos futuros, sobre todo gracias a los
medios de contraste y al modo 3D, probablemente
permitirn estudiar mejor la microvascularizacin en las
vegetaciones y distinguir las benignas de las malignas.
Cistoadenomas mucinosos
Los cistoadenomas mucinosos son ms voluminosos,
con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm)
[4]
.
El dimetro de estos quistes es superior a 15 cm en
ms del 10% de los casos. En ms de la mitad de los
casos, la ecogenicidad es la tpica de bajo grado.
Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartcu-
las ecognicas muy finas, caractersticas de la mucina.
Sin embargo, a veces el aspecto puede ser lquido, en
cuyo caso el quiste resulta difcil de distinguir de un
cistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un
A B C
Figura 10. Aspecto de quiste hemorrgico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de lete de hgado (A, echa), hebra de brina (B,
echa), mejor denida en modo de supercie (B) que en modo triplano (C).
Lesin lquida pura
o no sospechosa
en la ecografa
Bloqueo ovrico
Ecografa de control
1 mes despus
Aumento
de volumen
Laparoscopia
diagnstica
Persistencia Desaparicin
Laparoscopia
Continuacin del tratamiento
durante 2 meses
Ecografa de control
Interrupcin
del tratamiento
Persistencia
Dimetro estable
Desaparicin
No intervencin
Figura 11. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir
en caso de quiste ovrico simple.
.
.
lquido mucoide puede parecer anecoico si no se
observa la ecografa con suma atencin. En algunos
casos, las partculas son muy finas, e incluso es nece-
sario variar la ganancia general para distinguir los dos
tipos de ecogenicidad (Fig. 13).
En este caso, en la parte declive del quiste puede
verse un sedimento formado por el depsito de las
partculas que puede simular un seudoengrosamiento de
la pared. Entre todos los tipos de tumores, los quistes
mucinosos son los que con ms frecuencia son multilo-
culares (50%). El aspecto de los tabiques, a veces agru-
pados en una parte del quiste y formando microceldillas
en panal de abeja, no es especfico y puede conferir al
quiste cierta heterogeneidad
[45]
. Es fundamental apre-
ciar el grosor y la flexibilidad de los tabiques. Un grosor
superior a los 3 mm y cierta rigidez son criterios que
orientan hacia la malignidad. Al igual que en los quistes
serosos, la presencia de vegetaciones o de un compo-
nente slido es muy infrecuente (6%)
[4]
y puede reve-
larse como un elemento sospechoso.
Teratomas
Los teratomas maduros qusticos benignos o quistes
dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor,
aunque las diferencias entre los extremos son amplias.
A veces son muy fciles de diagnosticar en sus aspectos
ms tpicos, pero su polimorfismo puede dificultar la
tarea. Se distinguen cuatro aspectos ecogrficos princi-
pales
[4]
(Fig. 14):
imgenes ms bien homogneas, ecognicas, casi
tisulares y sin sombra acstica (en torno al 40% de
los teratomas). Estas imgenes plantean un problema
de diagnstico diferencial con los tumores slidos;
los quistes que atenan el sonido y forman un cono
de sombra posterior (15%) que tapa el polo superior
del quiste, dificultando su medicin e incluso su
deteccin debido a la ecogenicidad similar a la del
tubo digestivo en replecin. Esta atenuacin puede
deberse a la presencia de gran cantidad de pelos o
material sebceo en el quiste
[46, 47]
;
Cuadro I.
Publicaciones sobre la evaluacin del riesgo de cncer en el caso de una imagen simple.
Autor Tamao del quiste Nmero de pacientes Tratamiento Control % desaparicin % de cncer
Castillo
[37]
<5 cm 153 Control ciruga 48 meses 44 0,6
Conway
[38]
<5 cm 1.016 Control ciruga 23 0
Auslender
[39]
<5 cm 51 Control 2,5 aos 0
Aubert
[40]
<5 cm 36 Control 31 meses 8 0
Modesitt
[41]
<10 cm 3.259 Control 5 aos 69,4 0,2
Kroon
[42]
<5 cm 32 Control o ciruga 9 aos 37,5 0
Baley
[43]
<10 cm 256 Control ciruga 49 0
Figura 12. Cistoadenobromas.
Punto importante
Cistoadenomas mucinosos
En resumen, destacan dos aspectos ecogrcos
principales (Fig. 13):
una lesin unilocular sin vegetacin,
homognea y con bajo nivel de ecos;
un gran quiste multilocular con una parte
intraqustica multitabicada (el contenido de las
celdillas puede variar en ecogenicidad), ms bien
lquido en su conjunto y con un sedimento
declive.
formas mixtas, mitad slidas y mitad lquidas, ms
sospechosas (15%). A veces contienen inclusiones
dermoides o ndulos parietales ecognicos que reci-
ben el nombre de protuberancias de Rokitansky
[48-50]
(Fig. 15). Estas imgenes pueden confundirse con
vegetaciones, pero son mucho ms hiperecoicas que
las vegetaciones malignas y en el estudio con Doppler
no estn vascularizadas. Contienen grasa slida o
material sebceo, e incluso cartlagos, huesos o
dientes si son muy ecognicas. La parte qustica
anecoica corresponde a grasa lquida;
formas complejas multiloculares (30%) difciles de
analizar. La mezcla de los distintos tejidos, la multi-
locularidad y la sombra acstica dificultan la tarea del
ecografista.
Un anlisis minucioso de la imagen puede ayudar al
ecografista.
A veces, la pared del quiste ms cercana al transduc-
tor endovaginal produce una imagen de tres capas: una
capa hiperecoica cerca del transductor, otra anecoica y,
por ltimo, el polo proximal del quiste hiperecognico.
Este efecto confiere al quiste dermoide un aspecto
A B
C D
Figura 13. Cistoadenomas mucinosos.
A. Quiste con baja ecogenicidad.
B. Sedimento en posicin declive.
C. Celdillas de ecogenicidad variable.
D. Quiste multilocular con mltiples tabiques.
A B
C D
Figura 14. Teratomas maduros qusticos.
A. Quiste ecoico homogneo de contornos bien denidos.
B. Sombra acstica.
C. Quiste lquido con partes slidas muy ecognicas.
D. Quiste difcilmente analizable.
ovillado. Denominado por los autores de este artculo
signo del sndwich, no se observa nunca en los otros
tipos de tumores
[4]
. Para estudiar en detalle esta zona
parietal conviene usar la ecografa triplano.
Cuando el teratoma es mayormente lquido, a veces
se observan pequeas estras ecognicas milimtricas
perpendiculares al eje de los ultrasonidos dentro del
lquido, que coinciden con la presencia de faneras en
cantidad variable, que detienen los ultrasonidos. Esta
imagen de estras es orientadora de la naturaleza der-
moide del quiste.
Visualizar estos signos podra proporcionar un argu-
mento complementario para confirmar la naturaleza
dermoide de la lesin.
El enfoque volumtrico es til en varios aspectos. La
proporcin entre las estructuras slida y lquida se
aprecia mejor, y la imagen de la cortical ovrica (que
ofrece al cirujano la esperanza de poder efectuar una
extirpacin intraperitoneal del quiste) con sus varia-
ciones de espesor est mejor definida. Un criterio
fundamental es el anlisis de la zona funcional restante,
pues esta afeccin es frecuente en las mujeres jvenes.
Mediante 3D, la deteccin en el volumen ovrico de
una calcificacin dermoide simple sin manifestacin
qustica verdadera es muy precisa. En caso de bilaterali-
dad y de decisin de extirpacin intraperitoneal del
quiste en el otro ovario, esto permite hacer una exresis
con un mnimo compromiso funcional.
Tambin hay que tener en cuenta los estrumas ovri-
cos (bocio del ovario). Son teratomas monotisulares,
tumores muy infrecuentes considerados como variantes
del teratoma maduro, en los cuales ms del 50% del
tejido tumoral es tejido tiroideo
[51]
. Suelen aparecer en
las mujeres premenopusicas y son asintomticos
[52]
. A
veces, estos bocios del ovario tienen las caractersticas
ecogrficas de los quistes dermoides, pero en dos tercios
de los casos se revelan como un atpico quiste multilo-
cular slido sin sombra acstica y con vascularizacin
central
[53]
. En este caso, pueden ser ms difciles de
distinguir de un tumor maligno. Hay un signo que
parece ser caracterstico: un rea slida redonda y lisa
(struma pearl) semejante, aunque no idntica, a las
protuberancias de los dermoides
[54]
.
Endometriomas
El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfecta-
mente homogneos, y en el 90% de los casos tienen
ecos finos. Es el aspecto tpico de cristal esmerilado
(ground glass). El estudio de Patel et al.
[55]
evalu los
resultados de la ecografa en este diagnstico. En el 95%
de los casos, la presencia de los ecos intraqusticos de
baja intensidad fue el signo ms favorable para el
diagnstico. No es patognomnico, pero s especfico.
Para Ardaens
[45]
, la presencia de puntos ecoicos en la
pared, indicativos de la concrecin de pigmentos frri-
cos, es patognomnica. Estas zonas ecoicas de la pared
a veces son voluminosas y parecen vegetaciones intra-
qusticas. Estas imgenes tambin son muy ecognicas y
Figura 15. Ndulos de Rokitansky (echa).
A B
C D
Figura 16. Endometriomas.
A. Quiste namente ecognico (modo triplano).
B. Zonas puntiformes ecognicas en la pared del quiste.
C. Endometrioma bilocular.
D. Aspecto rayado en modo triplano, producto de episodios sucesivos de endometriosis.
.
.
avasculares. En ocasiones, los endometriomas adoptan
un aspecto rayado: se trata de capas con ecos finos, ms
o menos oscuras, que corresponden a hemorragias
producidas en distintos momentos evolutivos. En el
40% de los casos son bilaterales, a menudo mltiples y
pueden asociarse a lesiones profundas, que deben
buscarse (ndulos hiperecoicos de la vejiga, del torus
uterino o pared posterior del istmo, de los ligamentos
uterosacros, del fondo de saco vaginal posterior, rea
rectosigmoide y tercio superior de la pared vaginal
anterior).
Hay que distinguir los endometriomas antiguos de los
quistes recientes: los primeros adoptan una forma
cuadrangular a causa de las adherencias del ovario,
mientras que los segundos conservan su forma redon-
deada. La vascularizacin de los endometriomas no es
caracterstica y suele ser escasa, pero la intensidad de la
vascularizacin parece ser proporcional al grado de
actividad o de transformacin maligna
[56]
.
El diagnstico diferencial ecogrfico con un quiste
lutenico hemorrgico suele ser difcil. Puede ser til
emplear el modo 3D, que en el primer caso confirma el
aspecto homogneo con ecos finos y en el segundo
revela los signos hemorrgicos tpicos.
Tumores del grupo brotecal
Los tumores del grupo fibrotecal son slidos y ms
bien ecoicos (Fig. 17). A veces se observa una parte
qustica contigua. De forma redonda, ovalada o lobula-
da
[57]
, los fibrotecomas son homogneos y mviles. En
la ecografa, la dificultad principal es distinguirlos de los
miomas uterinos subserosos pediculados lateralizados.
La visualizacin de un ovario sano del lado de la lesin
y, en algunos casos, del pedculo de implantacin en el
tero detectado con Doppler color permite establecer la
diferencia. La vascularizacin intratumoral es escasa.
Cuando es ms intensa y se acompaa de un derrame
en el Douglas (sndrome de Demons-Meigs), el cuadro
orienta de forma errnea hacia una lesin maligna.
Tumores infrecuentes
Tumores de Sertoli-Leydig
Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquier
edad y el promedio se sita en los 25 aos
[58]
.
Clnicamente, los signos de virilizacin se observan en
el 50% de los casos
[59]
, a veces asociados a una dismi-
nucin de los caracteres sexuales secundarios
[60]
. Casi
todos los tumores tienen un componente slido, y dos
tercios son puramente slidos
[61]
(Fig. 18). Un compo-
nente histolgico heterlogo o retiforme puede aadir a
estos tumores un carcter qustico. Ms bien de
pequeo tamao, casi siempre son unilaterales. En
Doppler aparecen bien vascularizados, con un flujo
central de baja resistencia
[62, 63]
.
A B C
Figura 18. Tumores de Sertoli-Leydig. Tumor slido (A, B) muy vascularizado (C).
A
B
Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor slido (A), aparentemente independiente del tero en modo triplano (B).
Tumores de la granulosa
Se trata de amplias masas multiloculares slidas con
gran cantidad de lbulos, o de tumores slidos con una
ecogenicidad heterognea en el tejido slido (Fig. 19). Se
acompaan de un estado hiperestrognico que se mani-
fiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasia
con posibilidad de atipias endometriales e incluso de
verdaderos cnceres asociados), lo que debe orientar el
diagnstico hacia este tipo de tumor. Con frecuencia
hay componentes hemorrgicos que aumentan la
vascularizacin
[64]
.
Diagnstico de malignidad
Morfologa
Una serie de argumentos permite sospechar la malig-
nidad. El anlisis univariante del estudio ms amplio en
este sentido demuestra que los parmetros ecogrficos
elegidos permiten distinguir lo benigno de lo maligno
en conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo
[65]
.
Los parmetros ecogrficos a favor de la malignidad
son
[27]
:
el volumen del tumor;
la bilateralidad;
una pared gruesa de 3 mm o ms, o una vegetacin
parietal;
un tabique intraqustico grueso, de 3 mm o ms, o un
rea slida;
un derrame peritoneal.
El riesgo de cncer est aumentado cuando estos
signos se presentan asociados
[4]
.
Alcazar et al.
[66]
, en una serie de 665 tumores, aplica-
ron una regresin logstica para distinguir los factores
predictivos de malignidad e incluir slo stos en una
puntuacin. El anlisis univariante ha demostrado que
todos los criterios precedentes eran estadsticamente
significativos. Sin embargo, fue un anlisis multivariante
el que permiti hacer resaltar los criterios independien-
tes: presencia de vegetacin y rea slida. Por ejemplo,
el parmetro tabique grueso de la escala de Sassone
[67]
y el parmetro volumen propuesto por De Priest
[68]
realmente no son factores predictivos independientes.
Cabe sealar que la bsqueda de tejido ovrico
normal en la parte adyacente al quiste parece ser una
opcin interesante. En ausencia de tejido ovrico
normal, la malignidad se diagnostica con una sensibili-
dad del 96% y una especificidad del 76%
[69]
. Es el signo
de la medialuna ovrica (ovarian crescent sign) (Fig. 20).
Siempre debe pensarse en la posibilidad de un cncer,
pero tambin hay que saber descartarlo, sobre todo ante
una imagen simple. Las imgenes simples son poco
voluminosas (menos de 5 cm segn la mayora de los
autores), uniloculares, anecoicas puras (lquidas), sin
vegetacin ni zona slida y con un tabique fino (menos
de 3 mm) o sin tabique. Casi todas son benignas y,
segn las publicaciones, el riesgo de malignidad es del
3
a.
(Cuadro I).
Doppler
El anlisis de la vascularizacin de los ovarios y los
tumores ovricos se desarrolla en dos etapas: la carto-
grafa resultante de la descripcin del flujo observado y,
despus, su cuantificacin. Es preciso sealar que los
transductores actuales slo permiten la deteccin de la
macrovascularizacin, por lo que la falta de color no
indica falta de vascularizacin. Por el momento, slo
los medios de contraste ponen de manifiesto la
microvascularizacin.
Cartografa vascular
Es la apreciacin subjetiva de la localizacin de la
vascularizacin y su intensidad con ayuda del Doppler
color o energa (power Doppler). El flujo debe buscarse en
la pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonas
slidas. Se sabe que la vascularizacin de los tumores
benignos es ms bien perifrica
[70]
(en el 98% de los
casos
[71]
) y que la de los cnceres es central (en el 90%
de los casos). La localizacin central del Doppler es uno
de los parmetros ms significativos en la distincin
benigno/maligno
[27]
(Fig. 21).
A
B
Figura 19. Tumor de la granulosa (forma ms bien slida con
laguna en A, ms bien multilocular slida en B).
Figura 20. Signo de la medialuna ovrica. Imagen en media-
luna correspondiente a una zona ovrica normal y que ms bien
orienta hacia un origen benigno (echa).
Punto fundamental
En resumen, los factores ecogrcos morfolgicos
ms interesantes son la presencia de vegetacin y
de un rea slida.
.
Cuanticacin vascular
Dado que la neoangiognesis de los tumores malignos
es ms intensa, el flujo Doppler es mayor.
Cuantificacin subjetiva
Para esta cuantificacin, el equipo de Marret
[27]
usa
el mtodo visual totalmente subjetivo y propone dos
clases de vascularizacin: baja y elevada. Este mtodo
sera el ms simple y muy pertinente.
Cuantificacin objetiva
El desarrollo de los tumores malignos se asocia a la
presencia de una neoangiognesis. Los neovasos tumo-
rales estn constituidos por una tnica media pobre en
fibras musculares, e incluso pueden estar totalmente
desprovistos de vaina elstica. Adems, hay numerosas
derivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodin-
mico, estos cambios van a provocar una cada de la
resistencia perifrica.
Doppler pulsado. El Doppler pulsado permite medir
criterios hemodinmicos. Las publicaciones iniciales
sobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar el
diagnstico de malignidad eran alentadoras
[72]
, pero
estudios posteriores pusieron en duda estos resultados
tan buenos
[73]
.
La determinacin del ndice de resistencia (IR)
(Fig. 22) sera ms precisa que la del ndice de pulsatili-
dad (IP)
[27]
, ya abandonado. Un IR bajo (<0,4
[74]
,
<0,45
[75]
o <0,53
[76]
, segn los autores) est a favor de
la malignidad, pero no es patognomnico (se detectan
IR bajos en el 35% de los quistes funcionales). Para
Valentin
[77]
, la especificidad del IR de 0,4 (aplicado
solo) es buena (88%), pero, en trminos de sensibilidad,
es inaceptable (68% de falsos positivos). El solapamiento
del IR es, por tanto, un escollo
[78]
y las determinaciones
del IR y el IP han demostrado tener lmites; no obs-
tante, siguen siendo interesantes para establecer una
serie de argumentos sobre la discriminacin entre
benigno y maligno. Tambin se han propuesto las
mediciones de la velocidad media mxima (TAMXV) y
del pico sistlico de velocidad (PSV), pero se han
estudiado poco
[79]
. Cabe sealar, por ltimo, que la
presencia de una muesca diastlica es caracterstica de
los tumores benignos.
ndice Doppler energa. Esta tcnica destinada al
anlisis de la densidad vascular se basa en el clculo de
la relacin entre el nmero de pxeles iluminados en
Doppler (obtenido por recuento automatizado) y el
nmero total de pxeles de la zona de referencia.
La cuantificacin vascular es un parmetro Doppler
til para establecer la diferencia y es superior al uso del
IR y el IP, pero sigue siendo inferior a la apreciacin
subjetiva del operador, con o sin anlisis morfolgico,
siempre que ste sea experto en ecografa ginecolgi-
ca
[80]
. Con un umbral del 26% de vascularizacin, la
sensibilidad y la especificidad de este parmetro son,
respectivamente, del 100% y del 97,4%
[81]
.
Medio de contraste
[82]
Algunos equipos han empezado a evaluar hace poco
los tumores de ovario mediante la inyeccin intravascu-
lar de un medio de contraste.
Si la vascularizacin es escasa o de baja velocidad, al
aumentar la seal vascular tumoral el medio de con-
traste mejora la imagen de los vasos y la cartografa de
la lesin, as como la visualizacin de los vasos intratu-
morales en afecciones benignas o malignas. El objetivo
principal es verificar la presencia de vascularizacin en
la vegetacin o de una zona slida intraqustica. Esto
permite, por ejemplo, distinguir un cogulo o un
depsito hemorrgico intraqustico de un tabique o una
vegetacin. El anlisis de la cintica del medio de
contraste en la lesin permite al mismo tiempo distin-
guir un tumor maligno de un quiste benigno o de un
tumor marginal (borderline).
Primero se emple un medio de contraste para ultra-
sonidos de primera generacin en forma de microbur-
bujas compuesto por galactosa y cido palmtico.
Mejoraba la imagen de los vasos y la cartografa de la
lesin mediante Doppler energa y un simple transduc-
tor endovaginal
[83]
. El empleo de hexafluoruro de
azufre, un medio de contraste de segunda generacin, se
asocia a la contribucin del estudio por imagen no
lineal (armnico) y precisa un programa informtico
adaptado al equipo de ultrasonidos.
Los parmetros ms eficientes son la intensidad
mxima en el pico de realce y el tiempo de vaciamiento
del medio de contraste con la duracin total de inten-
sificacin antes de regresar a la normalidad, as como el
rea bajo la curva y las pendientes de descenso de la
curva. Cuanto ms corta es la fase de vaciamiento y ms
pequea el rea bajo la curva, mayor es la probabilidad
de que el tumor de ovario sea benigno. Los tumores
marginales parecen comportarse como tumores benig-
nos tras la inyeccin del contraste. Cuanto menor sea la
vascularizacin del tumor, menor ser el realce.
La velocidad de aparicin y desaparicin del medio
de contraste es mayor en presencia de un tumor
maligno, y sera el aspecto ms interesante de esta
tcnica. La variabilidad interobservador es desdeable.
La sensibilidad y la especificidad son excelentes: de un
96% y un 98%, respectivamente. Inicialmente esperado
como una ayuda para el diagnstico diferencial, los
estudios ms amplios no parecen confirmarlo
[84]
.
En un estudio de 2007, Testa et al. no observaron
ninguna mejora del diagnstico con el CnTI-Sonovue
en comparacin con el Doppler color convencional de
Figura 21. Vascularizacin central.
Punto importante
En conclusin, los conceptos que hay que
recordar sobre el Doppler son:
el Doppler siempre debe asociarse a la
ecografa;
un IR 0,5 y la localizacin central del ujo son
altamente predictivos de cncer;
un tumor muy vascularizado (evaluacin
subjetiva o por cuanticacin objetiva) es
sospechoso.
los tumores con vegetacin intraqustica: sensibilidad
del 100% frente al 100%; especificidad del 67% frente al
42%; valor predictivo positivo (VPP): 3,03 frente a 1,7,
y valor predictivo negativo (VPN): 0,16 frente a 0,26
[85]
.
El coste elevado de estos productos es un freno
indiscutible a su uso en la prctica corriente. Esta
tcnica, ms invasiva, est por ahora limitada al con-
texto de los trabajos de investigacin y a tumores
sospechosos o tumores malignos bien vascularizados.
3D
La ecografa en 3D con Doppler energa ya se encuen-
tra disponible. En varios estudios se demostr que esta
tcnica poda mejorar el diagnstico predictivo de
cncer. Estos estudios incluan defectos de metodologa
y no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar
[86]
hizo esta comparacin en 60 pacientes y observ que el
modo 3D no produca mejores resultados; lleg a la
conclusin de que el 3D es beneficioso para confirmar la
impresin inicial. Tambin puede ser til la evaluacin
subjetiva de la arborizacin vascular en 3D
[87]
(densidad,
tortuosidad, modificacin del calibre de los vasos).
Respecto a las mediciones objetivas, el anlisis de los
ndices vasculares en 3D en modo VOCAL podra pres-
tar una ayuda adicional
[88]
. Los ndices vasculares
calculados son:
el ndice de vascularizacin (IV), que expresa en tanto
por ciento la proporcin relativa del Doppler energa
dentro del volumen definido;
el ndice de flujo (IF), que expresa la intensidad media
de esta informacin;
y el ndice de flujo vascular (IFV), que es la combina-
cin de ambos (Fig. 23).
Al comparar los cnceres de ovario con los tumores
benignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un
15,5% frente a un 8,2% (p = 0,002), un IF de 33,6 frente
a 20,8 (p = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 (p =
0,001)
[89]
. Estos ndices seran ms elevados en los
cnceres de grado avanzado y en las metstasis, en
comparacin con los estadios precoces
[90]
. El estudio de
los ndices vasculares mediante el programa informtico
VOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobserva-
dor e interobservador
[91]
).
A
B
Figura 23. Cuanticacin vascular en 3D en modo VOCAL
(A, B).
Punto importante
La ecografa Doppler con medio de contraste
todava no est validada. Los benecios del modo
3D, si los hay, todava no se han demostrado;
adems, es una tcnica que necesita un
aprendizaje riguroso.
A B
Figura 22. Medida de un ndice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).
Casos especiales de los tumores
marginales (Fig. 24)
Los tumores marginales (borderline) tienen las mismas
caractersticas que los tumores malignos, pero el signo
ms frecuente es la presencia de vegetacin intraqusti-
ca
[92]
. Al igual que los tumores invasivos epiteliales de
grado I, tienen ms vegetaciones intraqusticas y menos
reas slidas que los tumores invasivos de estadio
avanzado
[93]
. Sin embargo, ni las vegetaciones ni
ninguna otra caracterstica ecogrfica son marcadores
altamente sensibles de tumor marginal.
Casos especiales de las metstasis
Las metstasis ovricas suelen ser pequeas y slidas
y estar bien vascularizadas, y se acompaan de ascitis.
Muchas veces son slidas, sobre todo cuando proce-
den de linfomas o de cnceres de estmago, mama y
tero. Si el tumor primario es colorrectal o de las vas
biliares, las caractersticas ecogrficas orientadoras son
los tumores multiqusticos con bordes irregulares
[94]
. En
Doppler color se observara un signo interesante: la
presencia de un vaso principal perifrico que se intro-
duce en la parte central de la masa ovrica en forma de
rbol, denominado vaso gua (lead vessel)
[95]
.
Diagnstico diferencial
(Cuadro II)
Las masas plvicas no ovricas pueden ser difciles de
distinguir de los tumores ovricos. El elemento ms
pertinente para el diagnstico es la visualizacin ecogr-
fica de dos ovarios normales cerca de la lesin. Por
tanto, ser preciso buscarlos. Estos diagnsticos diferen-
ciales pueden ser ginecolgicos o no ginecolgicos (lista
no exhaustiva).
Diagnsticos ginecolgicos
Hidrosalpinge
La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez se
visualiza en ecografa transvaginal
[96]
. La forma carac-
terstica de un hidrosalpinge es una estructura tubular
con las distintas representaciones ecogrficas de los
pliegues mucosos (Fig. 25):
tabiques incompletos
[97, 98]
(extendidos a ms de un
tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared);
pequeas proyecciones lineales (extendidas a menos
de un tercio de la distancia: es el signo de la rueda
dentada
[99]
[cogwheel sign]) en corte transversal;
pequeos ndulos hiperecoicos murales (signo del
collar de perlas [bead on a string])
[100]
.
En la fase aguda, la pared tubrica es gruesa, mientras
que, en la fase crnica, el lquido acumulado distiende
la trompa y adelgaza sus paredes.
Hace poco se ha descrito un signo con una mejor
relacin de verosimilitud
[101]
: el signo de la cintura
(waist sign), que representa dos indentaciones diame-
tralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge.
La luz de la trompa contiene un fluido anecoico.
Cuando es ms ecognico, puede corresponder a pus y,
por tanto, a un piosalpinge. Tambin puede haber
lquido en el fondo de saco rectouterino o en distintas
zonas de la pelvis.
Quistes del mesosalpinge o quistes
paratubricos
Se trata de lesiones qusticas anecoicas o con ecoge-
nicidad de bajo grado. Su forma tpica es bien redon-
deada y modificable con la presin del transductor. La
pared es muy fina. El criterio de diagnstico principal es
la imagen de un ovario normal en contacto con la
lesin o ligeramente separada de sta
[102]
. Sin este
criterio es difcil establecer el diagnstico diferencial con
un quiste de ovario (Fig. 26).
Aunque infrecuente, puede observarse la presencia de
vegetacin intraqustica
[103]
. Son posibles las formas
marginales
[104]
, que rara vez son invasivas. En este caso,
a menudo se trata de una imagen qustica de ms de
5 cm asociada a una vegetacin intraqustica
[105]
.
Figura 24. Tumores marginales.
Cuadro II.
Rendimientos diagnsticos a la hora de identicar el tipo de
quiste.
Diagnstico Sensibilidad (%) Especificidad
(%)
Cncer 77-100 62-96
Teratoma maduro
benigno
53-100 94-100
Endometrioma 43-92 89-100
Hidrosalpinge 83-100 73-100
Quiste paratubrico 10-97 99
Seudoquistes
peritoneales
100 99
Fibroma, fibrotecoma 56 100
Figura 25. Hidrosalpinge (echas).
.
Miomas subserosos pediculados
Los miomas subserosos pediculados plantean el
problema del diagnstico diferencial con un tumor
ovrico slido, especialmente un fibrotecoma. Hay que
buscar entonces el ovario normal y el pedculo. Los
miomas en estado de necrobiosis pueden adoptar en
ocasiones un aspecto qustico.
Neoplasias del endometrio de aspecto
qustico
En algunos casos un tumor endometrial proliferante
que provoca hemorragia en una cavidad uterina disten-
dida puede parecerse a una vegetacin vascular en un
quiste ovrico.
Quistes del cuello uterino
Los quistes de Naboth, localizados en el cuello ute-
rino, a veces son muy voluminosos y pueden parecerse
a un quiste anecoico de ovario. Es fundamental identi-
ficar bien todas las estructuras anatmicas desde la
entrada del transductor en la vagina. Seguir la pared
posterior de la vagina hasta el fondo de saco vaginal
permite identificar el cuello uterino sin riesgo de error.
Diagnsticos no ginecolgicos
Asa digestiva en corte transversal
El asa digestiva en corte transversal puede parecerse al
ovario menopusico por su forma redondeada, ecoica y
con un pequeo halo perifrico hipoecoico. No se
observa ninguna imagen folicular y, si se espera algunos
segundos, el peristaltismo intestinal modifica la imagen
y restablece el diagnstico.
Quistes perineurales o quistes de Tarlov
Se trata de lesiones qusticas retrouterinas anecoicas o
finamente ecognicas y fijas. El polo distal de la lesin
no es visible. El diagnstico de certeza se establece con
el estudio por imagen en cortes (tomografa computari-
zada [TC] y resonancia magntica [RM]).
Quistes de inclusin peritoneales
En el aspecto ecogrfico, algunos elementos semiol-
gicos pueden ser bastante especficos de los seudoquistes
peritoneales (Fig. 27):
no tienen pared propia y su forma se moldea sobre
las estructuras adyacentes, especialmente el tero. El
contacto del transductor los deforma con facilidad.
Tienen una forma alargada y nunca son redondeados
en ningn plano del espacio, como lo seran los
quistes ovricos;
la mayora de las veces son anecoicos. La ecogenici-
dad es ms infrecuente y se observa, sobre todo, en la
fase aguda dolorosa;
se localizan con preferencia en la regin posterior, en
posicin retrouterina;
es posible identificar el ovario en perodo de actividad
genital, a menudo adherido;
se observa el peristaltismo intestinal en el reborde de
la imagen qustica.
Estas imgenes cobran ms valor cuando forman parte
de un contexto determinado: antecedentes quirrgicos
plvicos o abdominoplvicos, de origen ginecolgico o
digestivo, a menudo en un contexto infeccioso antiguo,
cuadro doloroso mal sistematizado agudo o subagudo,
trastornos dolorosos del ciclo en una mujer sexualmente
activa y sin consumo de estroprogestgenos.
Varicoceles plvicos
Son imgenes laterouterinas, oblongas, anecoicas o
finamente ecognicas (debidas a los elementos figurados
A
Figura 26. Quiste del mesosalpinge (A, B).
A
B
C
Figura 27.
A. Seudoquistes peritoneales. Imagen qustica de tabiques muy
nos, sin verdadera pared por arriba.
B. Representacin 2D.
C. Representacin 3D.
.
.
de la sangre). De forma tpica, el Doppler color rellena
ampliamente estas lesiones y el diagnstico se hace ms
fcil. En ausencia de flujo (varicocele estsico), el
diagnstico diferencial es ms complicado, mucho ms
con el hidrosalpinge que con el quiste ovrico. En este
caso, la ecografa 3D permite formular el diagnstico sin
gran dificultad. Los estudios triplano y de superficie
permiten detectar un mnimo pliegue mucoso o una
plegadura de la trompa, frecuente en un hidrosalpinge.
Depende la ecografa
del operador? Cmo suplir
la falta de experiencia?
Por definicin, la respuesta es s, sobre todo en lo que
respecta al quiste ovrico. Por eso, desde hace unos
15 aos, varios equipos han tratado de mejorar la
discriminacin entre tumores benignos y malignos por
medio de puntuaciones morfolgicas, modelos de
regresin logstica y redes neuronales artificiales.
Puntuaciones morfolgicas
Esta evaluacin permite describir de manera objetiva
las lesiones ovricas con ayuda de criterios que se
supone reproducibles. Estas puntuaciones, numerosas en
las publicaciones, producen segn sus autores buenos
resultados (Cuadro III).
En la prctica, pocas puntuaciones han sido empleadas
de forma reiterada por otros ecografistas que no sean los
autores de las mismas. Sin embargo, hay varias publica-
ciones en las que se han comparado en una misma serie
distintas puntuaciones, y los resultados son peores
cuando son aplicadas por otro equipo (Cuadro IV).
Los datos de las publicaciones no permiten analizar la
reproducibilidad de forma correcta. Para esto, habra que
repetir la puntuacin varias veces, en una misma pobla-
cin, y cada vez con un operador distinto. Para Alcazar,
su puntuacin es reproducible, pues los ecografistas
menos experimentados han obtenido los mismos resul-
tados que los expertos. Para Sassone, cualquiera puede
aplicar su puntuacin, ya que los criterios estn clara-
mente definidos. En este sentido, el diagnstico de los
tumores ovricos no dependera de la presencia de un
experto. Tambin es cierto que no todos los centros
disponen de un ecografista experimentado. Lo ideal
sera crear una puntuacin fiable que hiciera posible que
todos los ecografistas pudieran realizar la prctica,
incluso los menos experimentados. Sin embargo, la
realidad no es tan simple. Valentin
[111]
, que compar
en 1999 los resultados de la puntuacin de Lerner con
la evaluacin ecogrfica subjetiva, lleg a la conclusin
de que, en manos de expertos, la evaluacin subjetiva
es, con diferencia, el mejor mtodo. El ndice de falsos
positivos es excelente (4%), as como el valor predictivo
positivo (78%) para los valores de sensibilidad y valor
predictivo negativo equivalentes a los de las puntuacio-
nes (respectivamente, 88% y 98%). Esto parece coincidir
con la opinin de Timmerman
[112]
y de otros auto-
res
[113]
. A pesar de todo, es verdad que el uso de las
puntuaciones permite obtener resultados satisfactorios
sin tener que recurrir a un experto. Para Valentin, un
ecografista poco experimentado debe recurrir a una
puntuacin. Este autor obtiene, por ejemplo, buenos
resultados con ayuda de las puntuaciones de Lerner y de
Priest
[114]
.
ndice de riesgo de malignidad (IRM)
Descrito por el equipo de Jacobs en 1990
[115]
, todava
es motivo de anlisis en numerosas series
[116, 117]
. Esta
puntuacin asocia criterios ecogrficos, la determinacin
del Ca125 y el estado menopusico. Mediante ecografa
abdominal se otorga un punto a cada una de las carac-
tersticas siguientes: quiste multilocular, presencia de
reas slidas, metstasis, ascitis y lesiones bilaterales. La
puntuacin va de 0 a 5. El IRM, derivado de una regre-
sin logstica, se define como sigue:
IRM = U M Ca125;
donde U = 0 si la puntuacin de la ecografa es igual
a 0, U = 1 si es 1, y U = 3 si es 2-5;
M = 1 para pacientes no menopusicas y M = 3 para
pacientes menopusicas.
En general, el umbral de discriminacin es de 200. La
ventaja principal es su simplicidad, puesto que no se
necesita experiencia en ecografa Doppler.
Con un umbral de discriminacin de 200, los resul-
tados comparados de distintos estudios son los siguien-
tes
[118]
(Cuadro V).
Un amplio estudio del IOTA demuestra que los resul-
tados son equivalentes a los de la mayora de los
modelos matemticos y de la puntuacin de Lerner.
Al aadir los datos 3D, la sensibilidad del IRM
alcanz el 99% en un estudio piloto
[128]
.
Cuadro III.
Rendimientos diagnsticos de las puntuaciones.
Puntuaciones Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
Sassone
[106]
100 83 37 100
Lerner
[107]
96,8 77 29,4 99,6
De Priest
[108]
45 100
Ferrazzi
[109]
87 67 41 95
Alcazar
[66]
100 94,9 91,2 100
Cuadro IV.
Evaluacin de la puntuacin de Sassone por diversos equipos.
Sassone Publicacin original
[106]
Timor-Tritsch
[110]
Ferrazzi
[109]
Alcazar
[66]
Sensibilidad 100 93,7 74 64,5
Especificidad 83 87,1 65 88,1
Valor predictivo positivo 37 60 36 74,1
Valor predictivo negativo 100 99 90 82,5
.
Modelos matemticos y redes
neuronales
Los modelos de regresin logstica multivariante son
herramientas estadsticas para seleccionar y combinar los
criterios ecogrficos relacionados con la presencia de
cncer en un tumor ovrico. Son modelos multivariantes
que permiten expresar a modo de riesgo (o de probabi-
lidad) la relacin entre una variable y dicotmica (pre-
sencia o ausencia de cncer) y una o ms variables x, que
pueden ser cualitativas o cuantitativas (factores de
riesgo). Estos modelos permiten calcular el riesgo de
aparicin de la enfermedad (cncer de ovario) cuando las
variables x son conocidas a partir de la odds-ratio, un
indicador muy frecuentemente usado en epidemiologa.
Una red de neuronas artificiales es un modelo de
clculo cuya concepcin se inspira, de forma muy
esquemtica, en el funcionamiento de verdaderas neu-
ronas. Las redes neuronales artificiales son una genera-
lizacin del mtodo de regresin logstica. Son redes de
unidades (llamadas neuronas) que intercambian infor-
maciones con las otras a travs de conexiones
sinpticas.
En general, una red de neuronas est compuesta por
una sucesin de capas, cada una de las cuales con su
entrada en la salida de la precedente. Cada capa (i) est
compuesta por Ni neuronas, con sus entradas en las
Ni-1 neuronas de la capa precedente. A cada sinapsis se
asocia un peso sinptico, de manera que las Ni-1 se
multiplican por este peso y luego se suman a las neuro-
nas del nivel i, lo que equivale a multiplicar el vector de
entrada por una matriz de transformacin. Colocar una
detrs de otra las distintas capas de una red de neuronas
equivaldra a disponer en cascada varias matrices de
transformacin y podra conducir a una sola matriz,
producto de las otras.
De forma global, los resultados son muy buenos
(Cuadro VI), pero, en definitiva, no son mejores que el
IRM
[133]
. Los modelos bayesianos y otros modelos ms
complejos (mquinas de vectores de soporte, funcin de
Kernel) seran superiores.
El problema de los modelos matemticos y de las
puntuaciones es que siempre son menos fiables cuando
no los aplica el grupo que los elabor
[134]
. Boll et
al.
[135]
compararon el valor diagnstico de las puntua-
ciones ecogrficas con la impresin clnica de diversos
cirujanos, impresiones establecidas en vista de los datos
clnicos y ecogrficos y de la determinacin del Ca125.
Y llegaron a la conclusin de que la fiabilidad diagns-
tica de los modelos ms perfeccionados no es mejor que
la de la impresin de los clnicos.
Realizacin de una ecografa
de calidad como un ecograsta
experimentado
Para los autores de este artculo, lo fundamental es
establecer criterios estrictos. Imagnese que el ecografista
tiene ante s una lista de verificacin que debe cumplir.
Si la rellena de manera exhaustiva, significa que el
ecografista ha buscado todos los criterios. Ahora bien,
cuando uno sabe lo que busca, las posibilidades de
encontrarlo son mayores. A diferencia de la puntuacin,
este mtodo deja un espacio para la impresin subjetiva,
un concepto que ha sido claramente establecido. Esto
tambin permite la autoevaluacin de las prcticas.
Recurdese que la clasificacin del American College of
Radiology (ACR) de las anomalas mamogrficas para la
deteccin del cncer de mama ha sido elaborada para
permitir la evaluacin de la eficacia de los radilogos y
no como una ayuda del diagnstico
[136]
.
Los ecgrafos ms recientes ofrecen dos posibilidades
valiosas: el almacenamiento de las imgenes y su
transmisin. Una exploracin ecogrfica puede enviarse
fcilmente por Internet a un ecografista experto que se
encuentra en otro lugar. Adems, el tratamiento de las
imgenes adquiridas en modo 3D volumtrico permite
verlas de diversas formas, desde un ngulo o un plano
distinto al escogido por el que realiz la ecografa, por
lo que la imagen no es invariable. Es decir, un experto
puede hacer una segunda interpretacin del estudio de
modo objetivo, exhaustivo y simple.
Cuadro V.
Rendimientos diagnsticos del ndice de riesgo de malignidad (IRM).
Autor Nmero Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
Jacobs
[115]
143 85 97
Davies
[119]
124 87 89
Tingulstad
[120]
173 71 96 89 88
Tingulstad
[121]
365 71 92 69 92
Morgante
[122]
124 58 95 78 87
Manjunath
[123]
152 73 91 93 67
Ma
[124]
140 87 84 82 89
Torres
[125]
158 73 86
Andersen
[126]
180 71 88 66 90
Obeidat
[127]
100 90 89 96 78
Ulusoy
[118]
296 72 81 67 84
Cuadro VI.
Rendimientos diagnsticos de los modelos matemticos.
Autor Nmero Sensibilidad Especificidad
Tailor
[129]
67 100 98
Timmerman
[130]
173 96 93
Biagiotti
[131]
226 96 84
Clayton
[132]
217 95 78
Punto importante
Segn los datos de las publicaciones, el
ecograsta experimentado es en general ms
ecaz que las puntuaciones y los modelos
matemticos. A falta de experiencia, convendra
usar el IRM.
.
Indicaciones del estudio
por imagen complementario,
especialmente de la resonancia
magntica
Para la evaluacin local de un tumor
La ecografa endovaginal es el mtodo ms sensible
para identificar un quiste sospechoso de ovario, pero su
especificidad es inferior a la de la RM
[137, 138]
. La
ecografa es suficiente si el tamao de la lesin ovrica
es moderado (inferior a 8-10 cm), si la lesin puede
explorarse en su totalidad por va endovaginal y, a
priori, se presenta aislada, sin ascitis ni derrame, y si el
hgado, el bazo y los riones son normales. Si la ecogra-
fa no revela signos de extensin, la TC y la RM slo se
indicarn en el caso de un tumor voluminoso que no
puede explorarse totalmente por va endovaginal o si se
sospecha un tumor benigno (quiste dermoide o endo-
metrioma) que podra evaluarse mejor con estas tcni-
cas. La RM es muy eficaz para el diagnstico de los
quistes endometrisicos
[139]
y los quistes dermoides. La
sensibilidad y la especificidad de la RM para el diagns-
tico del endometrioma son, respectivamente, de un 90%
y un 98% para Togashi
[139]
, y de un 82% y un 96% en
la serie de los autores de este artculo
[4]
. Para los quistes
dermoides, los autores de este artculo han obtenido
valores de sensibilidad y de especificidad de un 79% y
un 100%, respectivamente
[4]
.
El inters de la TC para la evaluacin local es ms
reducido, ya que el anlisis morfolgico es menos
preciso que en la ecografa o la RM
[140]
.
En la prctica, y al no haber consenso, una RM se
solicita en caso de duda para confirmar un aspecto
benigno pero ecogrficamente atpico o para obtener
ms precisin sobre una lesin de aspecto sospechoso.
Para la evaluacin de la extensin
de un tumor
Ante la sospecha clnica o ecogrfica de un tumor
maligno avanzado, se impone una evaluacin de la
extensin. El pronstico de un cncer de ovario
depende de la calidad de la exresis quirrgica
[141]
. El
objetivo de la evaluacin preteraputica es buscar
implantes peritoneales localizados en zonas que de
entrada vuelvan improbable una ciruga ptima (la
regin supramesoclica, sobre todo). La eficacia de la
RM para el estudio del peritoneo sera en general
equivalente a la de la TC
[142, 143]
. La RM se revela
superior para evaluar la extensin plvica
[144]
. Para la
evaluacin ganglionar, los resultados de ambas explora-
ciones son idnticos. Sin embargo, debido a la disponi-
bilidad limitada de equipos, la RM se emplea menos
para evaluar la extensin. De forma global, la evalua-
cin con la TC tiene un buen valor predictivo negativo.
Si la TC de la regin supramesoclica es normal, la
ciruga puede ser ptima en la mayora de los casos.
En resumen, si la ecografa no deja dudas sobre la
presencia de un cncer, la exploracin mediante TC o
RM es obligatoria.
Conclusin
Tras 25 aos de existencia, la ecografa en ginecologa
todava no ha alcanzado la madurez. Sin embargo,
cunto camino se ha recorrido desde la simple localiza-
cin de las estructuras hasta la representacin volum-
trica. La exploracin del tumor ovrico se enriquece sin
cesar. Tcnicas como el estudio en 3D o el uso de
medios de contraste intravasculares deben seguir apo-
yndose y desarrollndose, al tiempo que van apare-
ciendo nuevas perspectivas, como la emulacin de la
palpacin con la elastografa. Casi todos los gineclogos
cuentan con un ecgrafo en la consulta, lo que ha
transformado la prctica diaria. Ninguna exploracin
complementaria es tan fcilmente accesible con tanta
rentabilidad, y adems puede estudiarse toda la patolo-
ga ovrica. Se puede pasar de la palpacin bidigital a
ciegas, por ms experiencia que se tenga, al tacto
vaginal ecogrfico, que hoy proporciona una agudeza
visual de alto rendimiento, incluso en relieve. Este
enfoque tridimensional ofrece otra perspectiva, pues se
dispone de forma simultnea del volumen, de sus tres
planos de referencia y de todo el tiempo necesario para
modificar luego el volumen, sin tener que molestar a la
paciente, y hasta consultar con un experto. El carcter
de dependencia del operador, tan ligado a la ecografa,
puede reducirse al mnimo si se respetan algunas reglas
de buena prctica.
En primer lugar, es indispensable el conocimiento
perfecto de la anatoma y la fisiologa plvicas ecogrfi-
cas (sobre todo del ovario), adems del conocimiento de
los equipos y de la fsica de los ultrasonidos.
Respetar las listas de verificacin preestablecidas es la
nica forma de no caer en el sndrome del centinela
dormido, y la seguridad de la experiencia adquirida no
debe ser motivo del incumplimiento de esta regla. El
mnimo descuido puede ser fuente de un error, razn
por la que modestia, duda y conjetura deben animar
al ecografista, cualquiera que sea su experiencia.
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T. Haag.
Clinique de la Pergola, 75, alle des ailes, 03205 Vichy, France.
F. Vaudoyer.
Polyclinique du Beaujolais, 120, ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas, France.
M. Canis.
G. Mage.
Service de gyncologie obsttrique, Polyclinique Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Lon-Malfreyt, 63058
Clermont-Ferrand, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cotte B., Haag T., Vaudoyer F., Canis M., Mage G.
chographie des kystes et tumeurs de lovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 680-A-26, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico

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