REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIOS DE SERVICIOS
SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIN Y ALISTAMIENTO MILITAR
CIRCUNSCRIPCIN MILITAR DEL DISTRITO CAPITAL
JEFATURA
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIN (CODIGO)
SEXO M F
EDAD AOS
1. INFORMACIN PERSONAL FECHA / /
APELLIDOS: NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD N: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARRO!UIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACIN GACETA OFICIAL N" AO #ESTUDIA$ SI NO
GRADO DE INSTRUCCIN INSTRUCCIN PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL
#TIENE HIJOS$ SI NO #CUANTOS$ VARONES HEMBRAS DIRECCIN DE RESIDENCIA
#TRABAJA$ SI NO OCUPACIN PROFESIN U OFICIO
NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCIN
2. INFORMACIN FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: #VIVE$ SI NO
DIRECCIN
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: #VIVE$ SI NO
DIRECCIN
SITUACIN DE LOS PADRES #TIENE HERMANOS$ SI NO #CUANTOS$ VARONES HEMBRAS
DIRECCIN DE OTRO FAMILIAR
3. DATOS DE CONSCRIPCIN
CLASE #SOLICITA DIFERIMIENTO$ SI NO CAUSAL
#ANEXA DOCUMENTOS$ SI NO DOCUMENTOS !UE CONSIGNA
#SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY$ SI NO EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AO Y EL DIA MES AO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCIN (HOMBRE)% O POR LA TARJETA DE CONSCRIPCIN MILITAR (MUJER)
FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO DE LA JUNTA DE CONSCRIPCIN MUNICIPAL
O PARRO!UIAL
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