Una importante decisin: CESREA?

Dra. y M.C Mara Elena Reyes Gutirrez

Catedrtica del IPN y de la UNAM
El parto es una experiencia humana profunda e intensa que
produce sentimientos de fortalecimiento, euforia y realizacin,
en especial cuando se trata de un parto vaginal
Gaskin IM, Ina Mays guide to childbirth. 1a. Edicin New York:
Bantam Dell, 2003
La cesrea es sin duda alguna una de
las intervenciones quirrgicas ms
importantes en la resolucin de
problemas obsttricos.
Sin embargo, el aumento observado en
su uso podra denotar un empleo, en
ocasiones, no justificado mdicamente.
Crdenas R.Complicaciones asociadas
a la cesrea.
La importancia de un uso mdicamente
justificado.
Gac Md Mx Vol. 138 No. 4, 2002
Operacin Cesrea:
Intervencin destinada a la extraccin artificial del feto por la va
abdominal, empleando procedimientos quirrgicos que incluyen la
incisin de la piel, de la pared abdominal y del tero.
Mdicamente Justificadas:
*Cuando existe un riesgo significativo de
consecuencias adversas para la madre y/o el nio
*Se constituye como un procedimiento obligado e
imprescindible para resguardar la salud de la
madre y el nio
No justificadas:
Cesreas que se realizan cuando no hay una razn
clnica evidente que justifique su realizacin
Indicaciones mdicas menos precisas (evolucin
insuficiente del TP, presunto compromiso fetal)
Razones no mdicas (parto traumtico anterior o
propia eleccin de la mujer)
Numerosas referencias
de cesreas posmortem
en las culturas:
Hind
Egipcia
Griega
Romana
China
Historia Cesrea posmortem
Mitologa Griega:
Apolo separa a Esculapio
del vientre de su madre
Roma: lex caesarea:
deba practicarse cesrea en una mujer
moribunda a fin de salvar al bebe.
Julio Csar naci mediante cesrea.
En la antigedad la cesrea no era una alternativa al parto vaginal; era
una intervencin heroica: la nica que poda salvar la vida de los
productos que yacan en el tero de una madre recin muerta o
agonizante
Alemania: Jacob Nufer (1500)
Primer cesrea con madre sobreviviente
Siglo XVIII
No se suturaba, cierre espontneo Alta
mortalidad materna por hemorragias e
infecciones
Historia
Siglo XIX
Se usaba en:
Partos obstruidos con feto vivo
En casos con hemorragias
abundantes
Ya se suturaba.
Se utiliza la incisin corporal
Craigin: una vez cesrea, siempre cesrea (1916)
Fleming: Penicilina (1928)
Adelantos mdicos en hemoterapia y
anestesiologa
Liberalizacin de la cesrea (1940-1950)
Se practica con anestesia
(1960) Se progresa en el conocimiento de la
homeostasis fetal y sus perturbaciones durante el
embarazo y el parto.
Se amplan las indicaciones de cesrea a casos de:
Diabetes, anormalidades plvicas, hipertensin,
infecciones, placenta previa, etc.
SIGLO XX
Tendencia mundial al incremento:
Antes de 1960:
1 cesrea cada 20 50 nacimientos
Actualmente:
1 cesrea cada 3 4 nacimientos
Algunos de los pases con una menor mortalidad
perinatal en el mundo tienen menos de un 10 % de
cesreas. No puede justificarse que ningn pas tenga
ms de un 10-15%.
No hay evidencias de que despus de una cesrea previa
sea necesario repetir el procedimiento
Despus de una cesrea debe recomendarse
normalmente permitir un parto vaginal, siempre y cuando
exista la posibilidad de realizar una intervencin
quirrgica de emergencia en caso necesario.
OMS. Tecnologa apropiada para el parto The Lancet 1985; 2:436-437.
Recomendaciones de OMS (1985)
No existe evidencia
cientfica clara de los
beneficios del
nacimiento a trmino
mediante cesrea por
razones no mdicas
Existen evidencias
cientficas que
fundamentan que el
nacimiento vaginal es
ms seguro en el corto y
largo plazo para la madre
y su hijo
Parto Vaginal vs Cesrea
Hasta hoy....
OBJETIVO:
Evaluar, a partir de ensayos aleatorios, los efectos
sobre la morbilidad y la mortalidad materna y
perinatal, del parto por cesrea programada versus el
parto vaginal programado en mujeres sin una clara
indicacin clnica para la cesrea.
CONCLUSIONES:
No existen pruebas de ensayos controlados
aleatorios que sirvan de base para realizar
recomendaciones sobre la prctica relacionada con la
cesrea por razones no mdicas para el embarazo a
trmino.
Cesrea por razones no mdicas para el embarazo a trmino
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML
Lavender T, Hofmeyr GJ , Neilson J P, Kingdon C, Gyte GML. Cesrea por razones no mdicas para el embarazo a trmino
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: J ohn Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 24 de abril de 2006
Cesreas en relacin con mortalidad materna y
perinatal
Se observ en algunos pases que cuando se
incrementaba la frecuencia de cesreas,
disminuan las tasas de morbilidad perinatal,
sin embargo:
No hay evidencia (asociacin estadstica) de
que entre uno y otro factor exista una
asociacin causa-efecto, o sea que las
cesreas sean el factor que produce la
disminucin de la mortalidad perinatal
Aunque la cesrea puede contribuir, existen
otros factores que tienen mayor peso al
respecto, como:
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP).
El nacimiento por cesrea hoy. Salud Perinatal (3) 9, 1989. Montevideo, Uruguay.
Factores que coadyuvan a la disminucin de la
mortalidad materna y perinatal:
Mayor cobertura y control prenatal de calidad
Atencin institucional del nacimiento por
personal capacitado
Avances en la capacitacin mdica y en el
cuidado prenatal
Complicaciones de la cesrea con respecto al
parto vaginal
MADRE
Mortalidad materna hasta 12 veces ms
Morbilidad materna de 7 a 20 veces ms
Riesgo de infecciones y dao
a rganos vecinos con mayor frecuencia
Estada hospitalaria el doble mayor tiempo
Convalecencia con mayor frecuencia
Alteraciones psicoafectivas
HIJO:
Asfixia al nacimiento
Sndrome de dificultad respiratoria
Trastornos respiratorios neonatales
Prematurz iatrognica
Bajo peso al nacimiento
Examen neurolgico con alteraciones.
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP).
El nacimiento por cesrea hoy. Salud Perinatal (3) 9, 1989. Montevideo, Uruguay.
Neonatos
Parto Vaginal Cesrea
Bajo peso al nacer 5.7% 8.4%
S. Dificultad Respiratoria 1.2% 4.8%
Ex. Neurolgico con 10% 16%
alteraciones
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP).
El nacimiento por cesrea hoy. Salud Perinatal (3) 9, 1989. Montevideo, Uruguay.
Factores responsables del incremento de la cesrea
Mejor aceptacin y conocimiento del procedimiento
quirrgico
Mal uso de las clasificaciones de riesgo (sobre
diagnsticos)
Aumento en la responsabilidad profesional con riesgo
a demandas
Carencias en la organizacin de los servicios
Necesidad de prctica en hospitales con residentes
Status que da la cesrea a las pacientes
USUARIAS
Mayor morbilidad (5-10 ) y
mortalidad (2-4 ) asociadas.
Implicaciones en la forma de
terminacin en embarazos
posteriores
Mayor tiempo de
recuperacin
El doble de tiempo de
estancia hospitalaria
Mayor costo econmico
SERVICIOS DE SALUD
Sobrecarga
econmica
Sobrecarga operativa
Deficiente calidad en
la atencin mdica
Consecuencias
Qu pasa en el mundo ?...
Incremento en otros pases:
Holanda:
1968 - 1.8% 1994 - 9.4%
Inglaterra:
1965 - 3.5% 1996 18%
Canad:
1965 4.8% 1995 31.4%
Estados Unidos de Norteamrica
1970 - 5%
1995 - 20.8%
1988 - 24.7%
Amrica Latina se distingue como la regin con
los ndices ms altos de nacimientos por
cesrea en el mundo, y la tendencia de esta
problemtica es al ascenso
Porcentaje de cesreas en los diferentes
pases de Amrica Latina 1993 - 1997
0 10 20 30 40
Chile
Brasil
Dominicana
Mxico
Cuba
Uruguay
Venezuela
Costa Rica
Bolivia
Colombia
Ecuador
Salvador
Honduras
Per
Nicaragua
Guatemala
Haiti
FUENTE: Population Council, 1998.
Qu pasa en Mxico ?
Fuente: Garrido LF, Puentes RE. SSA, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo.
Nacimientos por cesrea en Mxico. Salud pblica de Mxico / vol.46, no.1, enero-febrero de 2004.
Fuente: Garrido LF, Puentes RE. SSA, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo.
Nacimientos por cesrea en Mxico. Salud pblica de Mxico / vol.46, no.1, enero-febrero de 2004.
La cifra de cesreas ha aumentado significativamente en el pas, este
aumento ha sido mayor en el sector privado ya que en un periodo de seis
aos las cesreas aumentaron en un 35% mientras que en el sector pblico
y de la seguridad social, en un periodo de 9 aos, el aumento fue de 34%.
Fuente: Garrido LF, Puentes RE. SSA, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo.
Nacimientos por cesrea en Mxico. Salud pblica de Mxico / vol.46, no.1, enero-febrero de 2004.
Por tipo de Institucin Pblica, los valores ms altos se alcanzaron en los
servicios prestados por el ISSSTE, con un porcentaje de 50.7%. El porcentaje
ms bajo correspondi a los servicios del sistema IMSS-Solidaridad, con un
valor de 17.5%.
Fuente: Garrido LF, Puentes RE. SSA, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo.
Nacimientos por cesrea en Mxico. Salud pblica de Mxico / vol.46, no.1, enero-febrero de 2004.
El porcentaje de nacimientos atendidos por cesrea vari entre los diferentes
estados, pero en todos super la cifra recomendada por la OMS. El valor
promedio entre los estados fue de alrededor de 34%, el valor mximo en el
porcentaje de cesreas fue de 49.9%, en Nuevo Len, y el mnimo fue de 24.9%,
en Zacatecas. La cuarta parte de las entidades federativas mostr valores por
encima del 36%.
TENDENCIA DEL INDICADOR DE OPERACION CESAREA
SECRETARIA DE SALUD 1990 - 1999
0
5
10
15
20
25
30
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Elaboracin del Lineamiento Tcnico para la
Indicacin y Prctica de la Operacin Cesrea
Elaboracin del Sistema de Monitoreo y
Seguimiento del indicador de cesreas
Estrategias nacionales
Lineamiento Tcnico para
la Indicacin y Prctica de
la Operacin Cesrea
Objetivo General:
Establecer:
Criterios precisos de indicaciones mdicas
de la operacin cesrea
Para:
Disminuir la frecuencia de su prctica
injustificada
Eliminar factores de riesgo
Lineamiento Tcnico para la Indicacin y
Prctica de la Operacin Cesrea
Objetivos especficos:
Concientizar al personal mdico y paramdico de
los riesgos y beneficios de la cesrea
Capacitar al personal de salud en las indicaciones
precisas, para hacer de la cesrea un medio para
disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
Contribuir a disminuir la cesrea injustificada
Lineamiento Tcnico para la Indicacin y
Prctica de la Operacin Cesrea
No existen intervenciones probadas en
forma rigurosa que permitan a organismos
rectores recomendar su uso para poder
llegar a cifras racionales en el uso de la
operacin cesrea
OMS /PROLAC
Guas consensadas de Manejo para las
principales indicaciones
Estrategias generales
Segunda Opinin
Sistema de Monitoreo y Seguimiento
Estrategias gerenciales
Principales indicaciones:
Cesrea anterior
Sufrimiento Fetal Agudo
Distocias
Presentacin Plvica
Ruptura Prematura de Membranas
ESTRATEGIAS
GENERALES
Seleccin cuidadosa de las
pacientes candidatas a
cesrea
2a. Opinin
Uso racional de antibiticos
Capacitacin permanente
del equipo de salud
Vigilancia del indicador
hospitalario
Estrategias en las unidades
de salud
Investigacin
Acciones de informacin,
educacin y capacitacin
Lineamiento Tcnico para la Indicacin y
Prctica de la Operacin Cesrea
En el espacio limitado de un
quirfano, en un tiempo acotado,
haciendo uso de unas cuantas
figuras y artefactos, la cesrea,
como puesta en escena, nos est
diciendo algo sobre el mundo y
sobre la existencia humana.
En su exceso se constituye en un
signo ms de esa ciega voluntad de
progreso cuyos beneficios con
frecuencia han resultado
contraproducentes.
Utilizada con cautela, sin embargo,
se convierte en un glorioso ejemplo
de nuestra capacidad para equilibrar
nuestros instintos prometeicos en
beneficio de la humanidad.
HAVEL.El teatro y la poltica. Nexos
1997;septiembre:49-51 )