LOPEZ PUESCAS OLGA M.

RANGEL RIVERA MIGUEL

SANTIAGO SERRATO ARTHUR
CIRUGIA
VETERINARIA
I
PATOLOGA QUIRRGICA DEL
APARATO URINARIO

INTRODUCCIN
























OBJETIVOS

Conocer acerca de las tcnicas quirrgicas que se emplean a nivel de
vejiga y uretra en pequeos animales

Conocer las caractersticas anatmicas de vejiga y uretra, los cuidados pre
y post quirrgicos en los pacientes para as realizar una ciruga exitosa.


















I. PRINCIPIOS GENERALES

La cistolitiasis, neoplasia y ruptura son las anormalidades ms corrientes de
la vejiga urinaria en los animales pequeos. La obstruccin urinaria puede
ocurrir si los clculos se alojan en la uretra o un tumor obstruye la uretra
proximal o trgono. (1)

Los gatos machos con cistitis estril pueden experimentar obstruccin
peneana. La obstruccin del flujo urinario puede redundar en una vejiga
urinaria distendida, uremia posrenal e hiperpotasemia. (1)


II. CLCULOS VESICALES Y URETRALES

2.1. DEFINICIONES


Cuando la orina esta supersaturada con sales disueltas, las mismas pueden
precipitar formando cristales (criastaluria). Si no se excretan los cristales,
pueden agregarse en concentraciones solidas conocidas como clculos. (1)

La urolitiasis hace referencia a la presencia de clculos urianrios o urolitos
(rion, uretrer, vejiga urinaria o uretra). (1)

La cistolitiasis y la cistolitectoma se refieren al desarrollo de clculos en la
vejiga urinaria y su extraccin, respectivamente. La cistotoma es la incisin
quirrgica dentro de la vejiga urinaria mientras que la uretrotoma es la
incisin en la uretra. (1)


2.2. CONSIDERACIONES GENERALES Y FISIOPATOLOGA
CLNICAMENTE RELEVANTE

La gran mayora de los urolitos caninos se encuentran en la vejiga urinaria
o uretra. La estruvita (fosfato de amonio y magnesio) es el material ms
corriente de los urolitos caninos, seguida por el oxalato de calcio, urato,
silicato, cistina y los tipos mixtos. (1)


Las infecciones de las vas urinarias son una causa importante
predisponente en la formacin de los clculos de estruvita en el perro. Las
bacterias ureasa positiva desdoblan la urea en amoniaco y dixido de
carbono, la hidrlisis del amoniaco forma iones amonio e hidroxilo, que
alcalinizan la orina disminuyendo la solubilidad de la estruvita. La cistitis
bacteriana tambin incrementan los detritos orgnicos, que pueden obrar
como nido para la cristalizacin. (1)

La formacin de la estruvita felina por lo usual tiene lugar a pesar de la
ausencia de infeccin urinaria. (1)

En los gatos, se reconocen tres tipos distintos de urolitos de estruvita:
tapones uretrales amorfos con una gran cantidad de matriz, urolitos
estriles de estruvita (que quiz se formen debido a ciertos ingredientes en
la dieta) y urolitos de estruvita que se forman como una secuela de la
infeccin de las vas urinarias, con bacterias productoras de ureasa. (3)

Los clculos de oxalato de calcio son ms comunes en perros con
hipercalcemia e hipercalciuria posprandial transitoria. Muchos de los
ejemplares afectados tienen concentraciones reducidas a normales de la
hormona paratiroidea. (1)

Aunque raro, tambin pueden presentarse en perros con resorcin tubular
defectuosa del calcio, hiperparatiroidismo primario, linfoma, intoxicacin con
vitamina D, reduccin de las concentraciones urinarias del citrato o
incremento del oxalato diettico. (1)

La infeccin urinaria concurrente es inusual. La orina acida favorece la
formacin de los cristales de oxalato de calcio (2)

Los urolitos de oxalato clcico son los urolitos ms comunes en gatos y la
nefrolitiasis ms frecuente, aunque se desconoce su causa subyacente. (3)

El magnesio ha sido descrito como un inhibidor de la formacin de oxalato
clcico en las ratas y en el hombre. De este modo, una reducida
concentracin de magnesio en la orina felina puede explicar parcialmente el
incremento en la incidencia de clculos de oxalato clcico en los gatos.
Magnesio en la orina felina puede explicar parcialmente el incremento en la
incidencia de clculos de oxalato clcico en los gatos. (3)

Los clculos de urato por lo usual se componen de urato cido de amonio
derivado de la degradacin metablica de los ribonucleicos de purina
endgenos y cidos nucleicos dietticos. Los dlmatas tienen un transporte
heptico defectuoso de acido rico que lleva a la reducida produccin de
alantona y mayor excrecin urinaria de acido rico. Esta raza tambin tiene
disminuido la resorcin tubular proximal y secrecin tubular distal de acido
rico haciendo que la urolitiasis de urato sea habitual en ella. (1)

Los perros con insuficiencia heptica (anastomosis portosistmicas, cirrosis
heptica) pueden formar clculos de urato de amonio debido a la
hiperexcrecin renal de uratos de amonio. La infeccin urinaria secundaria
puede presentarse como resultado de la irritacin de la mucosa. Los urolitos
de silicato a menudo tiene formas de tabas y probablemente se relacionen
con un consumo abundante de silicatos, acido silcico o silicato de
magnesio. (1)











Figura: Urolito de Silicato de un gato de 12 aos con hematuria crnica.


Los urolitos de cistina se presentan debido a un desorden hereditario del
transporte tubular renal. Los clculos de cistina por lo usual aparecen con
orinas cidas. (1)

Aunque es posible la disolucin de algunos clculos, muchas veces es
necesaria la extraccin quirrgica inicialmente para permitir el diagnostico
del tipo urolito. El manejo medico apropiado puede ayudar a reducir la
recurrencia de los urolitos caninos. La supersaturacin de la orina parece
ser el factor primario que favorece la formacin de clculos. (1)

Otros factores (presencia de un nido sobre el cual puede formarse el
clculo, reducidas concentraciones de inhibidores de la cristalizacin
urinaria) tambin parecen contribuir en la formacin de los urolitos. (1)









Es necesario extraer y analizar los calculo para determinar su tipo;
el manejo medico posterior es importante para prevenir la
recurrencia.

2.3. DIAGNSTICO

2.3.1. Resea

Los clculos de estruvita son ms comunes en las perras que en los
machos porque aquellas suelen padecer infecciones urinarias, sin embrago,
la obstruccin uretral por clculos es mas prevalente en los machos. (1)

Los urolitos pueden aparecer en perros de cualquier rango etario, pero se
identifican con mayor frecuencia en pacientes de edades medias. Los
clculos en los perros menores del ao en general son de estruvita por
infeccin urinaria. Los urolitos de oxalato de calcio son ms corrientes en
los machos caninos, de manera particular en el Schnauzer miniatura,
Caniche miniatura. Terrier del Yorkshire, Lhasa apso y Shih Tzu. (1)

Por lo comn, enferman pacientes de edad media a avanzada. El 60 % de
los urolitos de urato se presenta en el Dlmata, la mayor parte del resto se
reconoce en razas que comnmente experimentan anastomosis
portosistmicas (Terrier del Yorkshire, Pekins, Lhasa apso). Los Pastores
alsacianos machos de edad media parecen tener mayor riesgo para la
urolitiasis de silicato. (1)

Los urolitos de cistina son mas frecuentes en el Dachshund macho de edad
media. Otras razas que parecen estar en riesgo para la urolitiasis de cistina
comprenden Basset hound, Bulldog ingls, Terrier del Yorkshire, Terrier
irlands y Chihuahua. (1)


2.3.2. Anamnesis

Los signos clnicos de infeccin urinaria (hematuria, polaquiuria,
estranguria) son comunes en los perros con clculos vesicales o
uretrales.los clculos diminutos pueden alojarse en la uretra de los machos
caninos y ocasionar obstruccin urinaria parcial o completa. (1)

Pueden desarrollarse distensin vesical, dolor abdominal, estranguria,
incontinencia paradjica y/o signos de azotemia posrenal (anorexia, vomito,
depresin). En ocasiones, se producir ruptura de la vejiga urinaria con el
uroabdomen resaltante. (1)





























2.4. HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO


La pared vesical a menudo esta engrosada y los propios clculos son
palpables en ocasiones. Pueden notarse manifestaciones compatibles con
infeccin urinaria. El dolor abdominal, anorexia, vomito y/o depresin
pueden ser advertidos si ocurre la obstruccin de las vas urinarias. (1)


2.5. RADIOLOGA / ULTRASONOGRAFA

Las palcas radiogrficas simples y/o ultrasonografa abdominal estn
indicadas en todo paciente con urolitiasis. Adems de definir el nmero y
localizacin de los clculos vesicales y uretrales, los estudios pueden
indicar la existencia de urolitos en el rin y/o urter. (1)

Los urolitos que contienen calcio (fosfato y oxalato de calcio) son los ms
radiodensos, mientras que los clculos de cistina y urato son los menos
radiopacos. Los clculos de estruvita normalmente son radiodensos y por lo
cual se observan en las placas radiogrficas simples. (1)

La cistouretrografa retrograda puede ayudar a identificar los clculos
raidotransparentes en la vejiga urinaria o uretra. La ultrasonografa puede
emplearse para identificar urolitos y evaluar riones y urteres por
anormalidades concurrentes. (1)














Figura: Clculo de estruvita radiodenso en la vejiga urinaria









2.6. HALLAZGOS DE LABORATORIO

Se indican el hemograma completo, perfil de qumica srica (incluyendo
electrolitos), anlisis de orina y cultivo urinario. La infeccin urinaria
concomitante es comn (piuria, hematuria, proteinuria y/o bacteriuria). La
falla renal puede presentarse debido a la pielonefritis crnica o uropatia
obstructiva. (1)

Las alteraciones vinculadas con la insuficiencia heptica (reduccin del
NUS, hipoalbuminemia) puede estar presente en algunos animales con
clculos de urato. (1)

Una buena historia del paciente, signos clnicos y la cistografa de contraste
son necesarias para diferenciar los clculos vesicales de la neoplasia, de la
cistitis crnica o del divertculo vesical. (2)
Antes de realizar la cistotoma, se deben enviar muestras de sangre al
laboratorio para el conteo rutinario completo de clulas sanguneas y
determinacin sangunea del nitrgeno ureico. (2)


2.7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los urolitos deben ser considerados en todo paciente que no la infeccin
urinaria crnica, hematuria, estranguria, polaquiuria o uropatia obstructiva.
Otros diagnsticos diferenciales comprenden procesos neoplsicos e
inflamaciones granulomatosas. (1)



III. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cuando los urolitos no han sido tipificados, debe considerarse la ciruga si
existen anormalidades anatmicas concurrentes o predisponentes
(divertculos uracales), si la disolucin mdica no es posible o si se requiere
el cultivo de la mucosa vesical. Aunque es posible la disolucin medica de
los clculos de estruvita, urato y cistina, se requiere la extraccin quirrgica
de los urolitos de oxalato de calcio y silicato. (1)

Las desventajas de la disolucin mdica pueden incluir costos, necesidad
de controles frecuentes y escaso cumplimiento del propietario en el
mantenimiento de un rgimen diettico conveniente. (1)

La cistotoma debe llevarse a cabo de preferencia en vez de la uretrotomia
si los clculos pueden ser irrigados dentro de la vejiga urinaria, ya sea en el
preoperatorio o intraoperatorio. Los clculos deben remitirse para el anlisis
(y posiblemente cultivo) como gua para el manejo posoperatorio y
prevencin de la recurrencia, de manera particular si el tipo de urolito no fue
determinado sobre la base de identificacin de los cristales urinarios. (1)


3.1. Manejo preoperatorio


La azotemia posrenal e hiperpotasemia deben tratarse antes de la ciruga.
La fluidoterapia debe iniciarse para promover la diuresis. El ECG es
evaluado por arritmias., la infeccin urinaria debe ser erradicada antes de
la ciruga y los antibiticos perioperatorios deben considerarse si el animal
ya no est recibiendo antibiticos. Los antibiticos profilcticos, empero,
pueden ser suspendidos hasta que la mucosa vesical haya sido escindida
para cultivo en los animales con urocultivos negativos. (1)


3.2. Anestesia

Si no hay deterioro renal, se puede utilizar con seguridad muchos
protocolos anestsicos diferentes. Si hay deterioro renal, se emplea
protocolos anestsicos seleccionados para pacientes con esta
complicacin.




























3.3. Posicin del Paciente

El animal es colocado de cubito dorsal y el abdomen se prepara para una
incisin en la lnea media ventral. El rea de preparacin debe extenderse
desde debajo de la pubis hasta proximal del trax. (1)


IV. TECNICAS QUIRRGICAS

4.1. CISTOTOMA

La indicacin ms comn para la cistotoma en pequeos animales es la
presencia de clculos en la vejiga. La cistotoma tambin est indicada
cuando se sabe o se sospecha la presencia de neoplasia, divertculo o
ruptura traumtica, as como cistitis hemorrgica que no cede al tratamiento
mdico. (2)





4.1.1. Tcnica operatoria

Despus de que la anestesia general ha sido inducida, se debe administrar
lquidos por va endovenosa. En perros machos y ocasionalmente en
hembras, un catter bien lubricado debe ser colocado en la uretra para
controlar el bloqueo uretral. La mayora de los bloqueos se presentan tanto
en la cercana del hueso peneano como en el arco isquitico. Si es
aparente una obstruccin parcial o completa, se debe intentar desalojar el
clculo por medio de irrigacin con solucin salina, a travs de un catter
bien lubricado, as como aplicando presin suave alrededor del catter y del
extremo distal del penen al orificio externo uretral. (2)

Si la presin se torna muy fuerte dentro de la uretra, la presin en el orificio
uretral externo debe disminuir. La irrigacin dilatara y lubricara la uretra
sobre la obstruccin. La obstruccin se irriga dentro de la vejiga o fuera del
pene cuando se retira en catter. Por este mtodo de irrigacin, puede
evitarse una uretrotoma, y la eliminacin de los clculos se lleva a cabo por
medio de la cistotoma. (2)

Si la obstruccin no puede ser eliminada, se debe practicar la uretrotoma.
El catter se reemplaza por otro estril. Toda la orina se debe retirar. El
animal se coloca de cubito dorsal, se le rasura y el rea operatoria se
prepara aspticamente. Se emplean para cubrir al animal comprensas de
campo y sabana hendida. (2)

En la hembra se hace una incisin cutnea en la lnea media postumbilical.
En el macho se hace una incisin en la lnea media hasta el cuerpo del
pene, y de ah se extiende lateralmente el prepucio. Se debe tener cuidado
de ligar y cortar los vasos epigstricos superficiales y de incidir lo ms lejos
posible lateralmente para evitar incidir el cuerpo peneano. El cuerpo
peneano puede ser ahora reflejado, y la lnea media extendida a travs de
la lnea alba. (2)


































Figura: Posicin de la incisin en la lnea media abdominal, en la perra (A) y
en el macho (B y C)


Una vez que la vejiga se ha exteriorizado, se coloca una sutura de
estabilizacin empelando catgut crmico del 2-0 o del 3-0 en el vrtice de la
vejiga, para evitar que caiga al abdomen. La vejiga se asla por medio de
compresas de laparotoma humedecidas o con campos, con objeto de
prevenir la contaminacin abdominal. (2)

Utilizando la sutura de estabilizacin, la vejiga debe ser reflejada
posteriormente de tal forma que la incisin se pueda realizar en su cara
dorsal. (2)














Figura: La vejiga se expone y se asla fuera de la cavidad; la reflexin
posterior se hace con las suturas de estabilizacin. Se realiza una pequea
incisin previa para que a travs se vace el rgano.


Al principio solamente se debe hacer una incisin pequea en una zona no
vascularizada, lo ms cerca de la lnea media de la vejiga que sea posible.
La orina que ha quedado en la vejiga se retira por medio de succin. La
incisin vesical se agranda con cuidado para evitar los urteres. Los
clculos deben ser retirados con una cucharilla y se toma una muestra
directa de la vejiga con un hisopo para cultivo. Los clculos se preservan
para analizarlos. La mucosa vesical se examina para detectar tumores,
ulceras o cualquier otra anormalidad y as, en caso de que exista, poderlos
eliminar. (2)






Figura: Incisin terminada en la
cara dorsal de la vejiga








Un catter urinario estril se pasa de la vejiga a la uretra, y se irriga con
solucin salina estril hasta estar seguros de que no han quedado clculos
en la uretra. En el macho, puede resultar necesario pasar un catter a
travs del pene con objeto de empujar hacia afuera los clculos que
comnmente estn presentes. Resultan necesarias numerosas irrigaciones
partiendo de la vejiga, del pene o de la papila uretral en la vagina. (2)

Antes de cerrar la vejiga, el sangrado se controla y el rgano se irriga con
solucin salina fra. La vejiga se cierra por medio de dos capas de surjete
continuo empleando catgut crmico del 2-0 o del 3-0. Se coloca la primera
capa en forma de Cushing y la segunda con el punto de Lembert, y el
extremo de la sutura se anuda con el extremo libre de la primera sutura. Se
tiene que tener cuidado de que la sutura no penetre la mucosa vesical, 7ya
que esto puede ser el origen de posterior formacin de clculos. (2) figuras














Figura: A, Sutura de Cushing. B- C, Sutura de Lembert sobre la sutura de
Cushing.


Las suturas de estabilizacin se retiran y la vejiga se vuelve a colocar en la
cavidad abdominal en su posicin normal. Las compresas para laparotoma
deben ser retirados, y el abdomen irrigado con solucin salina tibia o con
solucin de Ringer lactada. (2)

La lnea alba se cierra con puntos separados utilizando catgut crmico del
2-0 o del 3-0, o bien con alambre de acero inoxidable. El tejido subcutneo
se cierra con sutura continua usando catgut crmico del 2-0. En el macho
se realiza una sutura extra en la capa sobre la lnea de la fascia muscular.
La piel se cierra con material no absorbible y con puntos separados. (2)



4.1.2. CUIDADO POSTOPERATORIO


Debido a que el tratamiento de la litiasis solamente se inicia con la extraccin de
los clculos, se requiere terapia a largo plazo para prevenir la recurrencia. Se
debe realizar un cultivo y prueba de sensibilidad del material obtenido con el
hisopo introducido en la vejiga. (2)
Se aplican antibiticos urinarios y el paciente debe ser llevado al consultorio de 10
a 14 das despus de la operacin para que le sean retirados los puntos. Para
esta fecha, el anlisis de los clculos y las pruebas de sensibilidad puede ser
empleado para el establecimiento de la terapia a largo plaza. (2)
Los clculos de fosfato son los encontrados ms frecuentemente en animales
pequeos. Debido a que por lo general se asocian con infeccin y orina alcalina, el
punto bsico del tratamiento de estriba en el control de la infeccin y en la
acidificacin de la orina. Deben administrarse antibiticos especficos urinarios por
un mnimo de tres emanas del postoperatorio. Los que se han empelado con
mayor xito son sulfasoxida (20 mg/lb de peso corporal, administrados por va
oral), cloranfenicol (25 a 50 mg/lb administrados por via oral), nitrofurantoina (2
mg/lb, administrados por va oral), kanamicina (2.5 mg/lb administrados por vas
subcutnea o intramuscular) y gentamicina (2 mg/lb administrados por va
subcutnea o intramuscular). Si una infeccin resistente est presente, se den
administrar antibiticos por periodos prolongados. (2)
La orina debe acidificarse por medio de administracin diaria de cloruro de amonio
(0.3 a 1.3 g por un corto periodo), metionina (0.5 a 1 g), vitamina C (250 mg de 15
a 30 libras de peso corporal), o pHospaHaid (0.5 g tableta, de 15 a 30 libras de
peso corporal). Al controlar la infeccin, usualmente el pH retorna al ndice normal,
pero este retorno puede favorecerse con acidificantes urinarios. El cliente puede
emplear papel indicador para pH para controlar la orina, de tal forma que la
medicacin puede ajustarse para que el ndice del pH se aproxime a 6. (2)
Se debe adicionar a la dieta cloruro de sodio para promover poliuria y polidipsia.
Tambin puede ser inducido el frecuente vaciado. Debe evitarse la comida que
favorece la formacin de orina alcalina. (2)
La cistinuria es un defecto metablico en que los altos niveles de aminocido
cistina se excretan en la orina. Se desconoce la mecnica exacta por medio de la
cual se forman las piedras, pero se presentan una tasa elevada de recurrencia
cuando no se aplica tratamiento. el tratamiento con bicarbonato de sodio para
alcalinizar a la orina alrededor de pH 7.5 y una dieta baja en protenas animales
deben instituirse en animales que padecieron un primer ataque de formacin de
clculos de cistina. Si los clculos son recurrentes, puede emplearse Penicilina-D
(Cuprimina) con gran xito; 15 mg/lb se proporcionan diariamente en dosis
divididas por el resto de la vid animal. Sin embargo, esta droga es toxica y cara.
Frecuentemente causa vomito que puede prevenirse administrando las dosis
mnima un da si y un da no, y gradualmente aumentando la dosis hasta llegar a
la dosis total recomendada en un periodo de 3 a 4 semanas. (2)
Tambin se puede dar sal para producir polidipsia y poliuria, y tambin se debe
prescribir piridoxina, debido a que la vitamina D penicilamina incrementa los
requerimientos de esta vitamina en el hombre. (2)
Los clculos de urato se presentan principalmente en al perro Dlmata debido a
que posee un defecto metablico en el proceso de la purina que permite un alto
nivel de acido rico excretado en la orina. Los iones de hidrogeno y de amonio
juegan tambin un papel en la formacin de clculos de uratos. La dosis diaria
recomendad es variable, pero la media es de 5 a 10 mg/kg utilizados
indefinidamente. Dietas bajas en purina, especialmente bajas en carnes pero altas
en vegetales, deben ser ministradas. (2)








4.1.3. COMPLICACIONES

Las complicaciones asociadas con la cistotoma son poco frecuentes; sin
embargo, es posible el derrame urinario. La principal complicacin de uretrotomia
es la hemorragia, que puede persistir hasta 7 das en el postoperatorio. El
estrechamiento uretral es poco comn. (2)

4.1.4. PRONOSTICO

La tasa de recurrencia para la formacin de clculos se estima en un 12 a 25 %.
La recurrencia es ms comn en los perros con clculos de cistina y urato que en
aquellos con urolitos de oxalato o fosfato. El manejo medico apropiado
(prevencin de la infeccin urinaria9 es necesario para reducir la recurrencia de
los clculos de estruvita. (1)

4.2. CISTOSTOMA

La cistostomia temporaria o cateterizacin prepbica se realiza para crear una
diversin urinaria cutnea en los animales con uropata obstructiva o uretras
traumatizadas o reparadas con mtodos quirrgicos. Tambin se la puede
emplear en pacientes con atona vesical secundaria a enfermedad neurolgica o
para prevenir la sobredistensin de la vejiga urinaria despus de la ciruga. (1)
La cistostomia puede efectuarse mediante la colocacin de una sonda Foley a
travs de una incisin abdominal pequea, o en forma percutnea introduciendo
un catter Stamey Malecot dentro de la vejiga urinaria. La remocin prematura del
catter Stamey Malecot fue comunicada en perros de experimentacin: en
consecuencia, puede preferirse la colocacin quirrgica de las sondas de Foley
para la cateterizacin a largo plazo en los pacientes ambulatorios. Los catteres
en general pueden colocarse bajo anestesia loca (potencia de sujecin qumica o
anestesia inhalatoria con mascarilla si es necesario). Tambin se los puede
colocar durante la laparotoma exploratoria. La remocin del catter Stamey puede
efectuarse mediante traccin delicada dentro de los 3 4 das despus de la
colocacin sin riesgo de derrame urinario; sin embrago, se recomienda que se
deje una sonda de Foley durante 5 a 7 das. (1)
















4.2.1. Tcnica Operatoria

Para colocar una sonda Foley, efectuar una incisin pequea en la lnea media en
caudal del ombligo en las hembras o adyacente al prepucio en los machos.
Localizar la vejiga urinaria y colocar puntos directores y una sutura en bolsa de
tabaco. Colocar el extremo de la sonda Foley dentro de la cavidad abdominal a
travs de una incisin separada en la pared del abdomen. Hacer una
incisopuncin en la vejiga urinaria (dentro de la sutura en bolsa de tabaco) y
colocar la sonda de Foley dentro del lumen vesical. (1)


Inflar el baln con solucin salina y asegurar la sonda dentro del lumen ajustando
la sutura en bolsa de tabaco alrededor de ella con una sutura en sandalia romana.
Clavetear la vejiga urinaria a la pared corporal con varios puntos de material de
sutura absorbible. Cerrar la incisin inicial y clavetear el catter el tegumento
colocando puntos a travs de un fragmento de cinta unida a aquel. (1)



Para el catter Stamey colocar el perro de cubito lateral derecho o izquierdo y
preparar la zona ventrolateral de la pared abdominal caudal. No evacuar la vejiga
urinaria antes de colocar el catter (con las alas Matecol aplanadas), dirigido a
travs de la incisopuncin. Empujar el catter dentro del lumen vesical asegurando
que toda su porcin con reborde este dentro de la luz de la vejiga urinaria (una vez
que se obtiene orina, avanzar el catter 1 cm mas). Liberar la llave Luer para abrir
las alas Matecol y remover el obturador. Asegurar el catter al tegumento. (1)


4.3. URETROTOMA
La uretrotoma se realiza en perros machos para extraer clculos uretrales que no
pueden ser retrohidropropulsados dentro de la vejiga urinaria y para facilitar la
colocacin de los catteres vesicales. En ocasiones, la uretrotoma se realiza para
muestrear lesiones obstructivas (estrechamientos, tejido cicatrizal, neoplasias). Se
puede realizar la uretrotoma preescrotal o perineal. Para evitar una posible
estreche uretral posoperatoria, debe realizarse de preferencia la cistotoma ms
que la uretrotoma, si los clculos pueden ser desalojados hacia la vejiga urinaria
por urohidropropulsin. (1)

4.3.1. Uretrotoma preescrotal
La uretrotoma preescrotal se emplea para remover los clculos de la uretra
peneana distal, o para colocar sondas de Foley dentro de la vejiga urinaria si
tienen el largo suficiente y la obstruccin est en distal de la incisin de
uretrotoma calculada. En ocasiones, la uretrotoma puede realizarse bajo
anestesia local con sedacin narctica en pacientes muy deprimidos o urmicos.
Las uretrotomas preescrotales pueden cicatrizar por segunda intencin; no
obstante, de aguardarse la hemorragia desde el campo quirrgico durante 3 a 5
das (en particular durante la miccin). Se prefiere el cierre primario para reducir el
sangrado posoperatorio si la mucosa est sana y puede alcanzarse la aposicin
adecuada de la mucosa uretral. (1)









Figura.Uretrotoma Preescrotal
Con el perro en decbito dorsal, colocar un catter estril dentro de la uretra
peneana hasta el escroto o la obstruccin. Efectuar una incisin en la lnea media
ventral a travs del tegumento y tejidos subcutneos, entre la zona caudal del
hueso peneano y el escroto. Identificar, movilizar y retraer al msculo retractor del
pene hacia lateral para exponer la uretra. Con bistur de hoja nmero 15, efectuar
una incisin dentro del lumen uretral sobre el catter. Puede utilizarse una tijera de
iris para extender la incisin, si es necesario. Extraer los clculos con frceps e
irrigar con delicadeza la uretra con solucin salina calentada. Se puede dejar que
la incisin cierre por segunda intencin o se procede con la sntesis mediante
suturas interrumpidas con material absorbible 4-0 o 5-0. Colocar la primera capa
en la mucosa uretra y cuerpo esponjoso, luego afrontar los tejidos subcutneos y
piel con puntos interrumpidos simples a un patrn de sutura continua. Algunos
cirujanos prefieren un patrn de sutura continua en la uretra para promover la
hemostasia. Extraer el catter urinario luego de la intervencin quirrgica sin
importar que la uretra haya sido suturada o no. Figura








Figura: emplear bistur con hoja N
0
15 para efectuar una incisin dentro del lumen
uretral sobre el catter.






4.3.2. Uretrotoma perineal
La uretrotoma perineal se utiliza en ocasiones para extraer clculos alojados en el
arco isquitico y colocar catteres dentro de la vejiga urinaria de perros machos
grandes. Se indica con menos frecuencia que la uretrotoma de otros sitios. Se la
debe cerrar para evitar el posible derrame urinario subcutneo. (1)
Colocar una sutura en bolsa de tabaco en el ano. Colocar un catter estril dentro
de la uretra hasta el nivel de la vejiga urinaria o sitio de obstruccin. Con el perro
en decbito esternal y los miembros posteriores colgando sobre el borde de la
camilla, efectuar una incisin en la lnea media sobre la uretra, a mitad de camino
entre el escroto y el ano. Identificar al msculo retractor del pene, elevarlo y
retraerlo. Separar los msculos bulboesponjosos en su rafe para exponer el
cuerpo esponjoso, luego se lo incide para penetrar en el lumen uretral. Cerrar la
incisin como se describiera para la uretrotoma preescrotal. (1)










Figura: Uretrotoma Perineal




4.4. URETROSTOMA
La uretrostoma est indicada para:
- Clculos obstructivos recurrentes que no pueden manejarse en forma mdica.
- Clculos que no pueden removerse mediante retrohidropropulsin o
uretrotoma.
- Estrechez uretral
- Neoplasia o trauma grave de uretra o pene
- Neoplasia prepucial que demanda la amputacin peneana. (1)

Dependiendo del asiento lesional puede ser preescrotal, escrotal, perineal o
prepbica en lo perros. Se prefiere la uretrostoma escrotal si la castracin es una
opcin y la lesin est en distal del escroto. La uretrostoma perineal se realiza
como rutina en los felinos; sin embargo, tambin se describi la uretrostoma
prepbica y subpbica. (1)


4.4.1. Uretrostoma preescrotal
La uretrostoma preescrotal se realiza de la misma manera que la uretrotoma
preescrotal excepto que la mucosa uretral se sutura al tegumento.
Realizar una incisin de 3 a 4 cm en la mucosa uretral. El largo de la incisin
uretral debe ser de 6 a 8 veces su dimetro luminal. Las suturas periuretrales
pueden colocarse en los tejidos subcutneos empleando un patrn continuo
simple de material absorbible. Colocar los puntos interrumpidos simples de
material absorbible 3-0 a 5-0 desde la mucosa uretral hasta la piel comenzando en
la zona caudal de la incisin. Suturar el resto de la mucosa uretral a la piel con
puntos interrumpidos simples. Suturar la piel en los extremos incisionales con
puntos interrumpidos simples. (1)

4.4.2. Uretrotoma escrotal
Se prefiere la uretrostoma escrotal sobre la perineal o prepbica porque la uretra
es ms ancha, ms superficial y circundada por menos tejidos cavernosos en este
punto que en otros sitios. En consecuencia, la hemorragia posoperatoria es menor
que con las restantes tcnicas y el estrechamiento es menos factible. (1)
Si el perro es entero, castrarlo y escindir en el escroto; en el caso contrario,
realizar una ablacin escrotal.
Colocar un catter estril dentro de la uretra hasta el nivel del arco isquitico o
ms all. Efectuar una incisin en la lnea media sobre la uretra a travs de los
tejidos subcutneos. Identificar el msculo retractor del pene, movilizarlo y
retraerlo hacia lateral para exponer la uretra. Empleando bistur con hoja nmero
15, efectuar una incisin de 3 a 4 cm dentro del lumen como se describiera para
caso del a uretrostoma preescrotal. (1)




4.4.3. Uretrostoma perineal canina
Debido a que muchas veces se origina una escaldadura urinaria inaceptable, la
uretrostoma perineal se realiza solo en perros cuyos problemas urinarios no
pueden ser resueltos por la uretrostoma escrotal o preescrotal. Asimismo, el tejido
cavernoso circundante es abundante en esta localizacin y la hemorragia puede
ser profusa. Por otra parte, la uretra es menos superficial y su movilizacin puede
generar tensiones excesivas sobre la lnea de sutura con la resultante
dehiscencia. (1)
Efectuar una incisin de 4 a 6 cm en la piel y tejidos superpuestos y seccionar la
uretra perineal segn lo detallado para la uretrotoma perineal. La incisin uretral
debe tener un largo de 1,5 a 2 cm. Suturar la mucosa uretral a la piel como se
describiera para la uretrostoma preescrotal. (1)



4.4.4. Uretrostoma prepbica
La uretrostoma prepbica (antepbica) es un procedimiento de salvataje que se
lleva a cabo cuando el dao de la uretra membranosa peneana es irreparable
(esto es raro) o se requiere la extraccin de estos tejidos (neoplasia). A menos
que ocurra el dao nervioso (que es ms probable si se realiza la reseccin
prosttica), la mayora de los pacientes son continentes luego de este
procedimiento. (1)
Efectuar una incisin en la lnea media ventral desde el ombligo hasta el pubis.
Liberar la uretra intraplvica desde el piso plvico empleando diseccin roma.
Preservar la arteria uretral y sus ramas. Seccionar la zona distal de la uretra
intraplvica. Puede ser necesario la diseccin cuidadosa de la prstata desde la
uretra para asegurar que se la pueda exteriorizar en algunos machos caninos.
Preservar la irrigacin sangunea al cuello de la vejiga urinaria. En los machos
caninos, exteriorizar la uretra a travs de una incisopuncin a 2-3 cm en lateral de
prepucio o dentro del mismo. En las hembras, exteriorizar la uretra a travs de la
incisin en la lnea media ventral o a 2-3 cm en lateral de la lnea media alba.
Espatular el extremo distal de la uretra para incrementar el dimetro luminal, luego
suturar la mucosa uretral al tegumento con puntos interrumpidos de material
absorbible (poligluconato o polidioxanona) o no absorbible (nailon o polipropileno).
Asegurar que exista la mnima tensin sobre el sitio de la uretrostoma y que la
uretra no se doble en forma pronunciada. Puede colocarse una sonda de Foley
dentro de la vejiga urinaria a travs de uretrostoma para desviar la orina durante
el periodo de cicatrizacin inicial (24 48 horas). (1)

4.4.5. Uretrostoma subpbica
La uretrostoma subpbica es similar a la uretrostoma prepbica excepto que la
uretra se exterioriza en caudal del margen pbico. En los gatos, este
procedimiento puede tener menos tendencia a causar estrechamiento
posoperatorio, infeccin urinaria recurrente, o dermatitis crnica por escaldadura
urinaria. Se lo indica cuando ocurre una estrechez repetida despus de la
uretrostoma perineal. (1)
Realizar este procedimiento del mismo modo que el descrito con anterioridad, pero
retraer la piel hacia caudal del margen pbico. Exponer el lmite medial del orificio
obturador mediante la elevacin del msculo aductor y la porcin craneal del
msculo recto interno desde el periostio del pubis. Incidir en forma parcial el
tendn prepbico y reflejarlo hacia lateral para exponer las ramas pbicas.
Osteotomizar las ramas pbicas a 1,5 cm en lateral de la snfisis pbica. Rotar el
colgajo pbico hacia ventral para visualizar la uretra intraplvica. Transectar la
uretra en craneal de la lesin (estrechez) y recolocar el colgajo pbico. Reafrontar
las aponeurosis de los msculos recto interno y aductor con puntos en U
horizontal o interrumpidos. Efectuar una incisopuncin de 1 a 3 cm en distal de la
extensin caudal de la incisin abdominal. Tunelizar a travs de los tejidos
subcutneos y exteriorizar la uretra. Escapular el extremo uretral y suturarlo a la
piel con material 4-0. Cerrar la incisin abdominal pero dejar 1 cm caudal de la
lnea alba abierto para evitar la comba de uretra donde pasa sobre el colgajo
pbico. Resecar los tejidos en el sitio de la uretrostoma perineal y cerrarlos o
dejarlos abiertos para la cicatrizacin por segunda intencin. (1)

4.4.6. Uretrostoma perineal felina
La uretrostoma perineal felina est indicada para prevenir la recurrencia de
obstruccin en los machos felinos o para tratar obstrucciones que no pueden
eliminarse mediante la cateterizacin. Tambin es de utilidad cuando se tratan de
estrechamientos que se presentan luego de la obstruccin y cateterizacin uretral.
(1)


V. ATENCION Y VALORACION POSTOPERATORIAS

La miccin debe supervisarse de cerca en los pacientes despus de la ciruga
uretral para detectar obstrucciones por tumefaccin, fibrosis o necrosis tisulares.
Luego de eliminar la obstruccin urinaria, debe mantenerse la fluidoterapia
endovenosa hasta que cese la diuresis posobstructiva. Deben medirse los
electrolitos (en particular el potasio) porque la hipopotasemia puede ser
secundaria a la diuresis o tratamiento mdico de un estado hipercaliemico. (1)

Los pacientes deben ser controlados por dolor posoperatorio y los analgsicos
deben implementarse segn densidad. El collar isabelino debe ser empelado en
los pacientes con catetetrizacion permanente, uretrotomas o uretrostomas para
prevenir el arrancamiento temprano de la sonda o la automutilacin. Con la
uretrotoma, el paciente debe ser observado por hemorragia posoperatoria. La
presin digital sobre el sitio quirrgico puede ser necesaria para detener el
sangrado en forma inmediata despus de la ciruga o miccin (durante 3 a 5 das).
(1)
La atona vesical puede presentarse en tan solo 12 horas si el animal esta sedado
o recibe analgsicos posoperatorios, o no evacua debido al estado de dolor. La
vejiga urinaria debe mantenerse descomprimida mediante presin manual hasta
que el paciente orine con normalidad. (1)
En los gatos con uretrostomas, se debe utilizar papel en lugar de piedritas hasta
que la herida cicatrice y los cultivos urinarios deben efectuarse como rutina para
confirmar la existencia de infeccin. El catter permanente puede provocar la
formacin de estrechamiento e infeccin urinaria en los gatos luego de la ciruga;
en consecuencia, no se recomienda su empleo. (1)















VI. CICATRIZACIN DE LA VEJIGA URINARIA Y URETRA


Comparada con otros rganos, la vejiga urinaria cicatriza con rapidez, retomando
el 100 % de la resistencia tisular normal en 14 a 21 das. La reepitelizacin
completa de la vejiga urinaria ocurre en 30 das. Pueden resecarse con seguridad
porciones sustanciales de la vejiga urinaria. En tanto persista un trgono no
daado, la vejiga urinaria se expandir (debido a la regeneracin epitelial,
formacin y remodelado del tejido cicatrizal, hipertrofia y proliferacin de musculo
liso) hasta volver a funcionar como un reservorio efectivo. (1)
Si no se disrumpe por completo la continuidad uretral, la uretra puede cicatrizar
mediante regeneracin de la mucosa en apenas 7 das. La extravasacin de orina
(sobre todo si est infectada) retarda la cicatrizacin lesional y promueve fibrosis
periuretral y formacin de estrechamiento. Por lo tanto, est indicada la diversin
urinaria mediante catter o tubo de cistostoma para laceraciones minsculas de la
uretra. (1)





























CONCLUSIONES







































BIBLIORAFIA


(1) FOSSUM, THERESA. CIRUGIA EN PEQUEOS ANIMALES.
ARGENTINA.1999. EDITORIAL INTER MDICA. 1300 PAG.
(2) BOJRAB, JOSEPH. MEDICINA Y CIRUGIA EN ESPECIES PEQUEAS
MEXICO. 2009. EDITORIAL CONTINENTAL. 599 PAG.
(3) G. COUTO y col. 2006. Manual de Medicina Interna de Pequeos
Animales. Editorial Elsevier Espaa S.A. Espaa.