Guia de Urgencias Prehospitalarias

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Edita: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Diseo y maquetacin: Cenpes, C.B.
Ilustracines: Jos Toms Daz Feij.
D. L.: PO-434-2003
I.S.B.N.: 84-453-3640-1
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o
transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el permiso escrito de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
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La excelencia ha sido siempre el objetivo
bsico de toda la actividad sanitaria
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Prlogo 5
PRLOGO
Durante los ltimos aos la emergencia extrahospitalaria a travs de ambulancias
medicalizadas ha ido adquiriendo un peso especfico y hacindose un hueco dentro de la aten-
cin de la urgencia o emergencia, por lo que la realizacin de guas de actuacin diagnsticas
y teraputicas por y para los profesionales sanitarios se ha convertido en un instrumento nece-
sario y habitual en sus procedimientos, as como en el proceso de toma de decisiones, posibili-
tando que nuestra calidad asistencial sea mayor.
Hemos elaborado este manual con la finalidad de agrupar los procesos diagnsticos
y los medios con los que cuentan las unidades de soporte vital avanzado, as como para estu-
diar y atender de la manera ms adecuada, lgica y rpida la emergencia prehospitalaria o
situacin crtica.
Hemos intentado hacer nfasis en el diagnstico y en el tratamiento de cada
situacin sin entrar en mecanismos fisiopatolgicos, intentando que el tema tratado sea breve,
preciso y cientficamente actualizado.
Se ha elaborado un algoritmo al final de cada tema, de forma que se deduzca de
forma lgica la actitud a seguir y en definitiva el tratamiento ms adecuado en cada patologa.
En resumen, son el resultado de la actividad asistencial diaria dedicada a la patologa urgente.
En definitiva, es para m una satisfaccin poder presentar este manual que represen-
ta el contenido de la ilusin del personal mdico y de enfermera que con la prctica diaria y
su entrega hacen posible que nuestro sistema de emergencia extrahospitalaria funcione cada
da mejor.
Blanca Garca Varela
Directora de la Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061
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NDICE DE AUTORES
DIRECCIN
BLANCA GARCA VARELA
Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
M. DOLORES MARTN RODRGUEZ
Directora Asistencial de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
COORDINACIN
ROMN GMEZ VZQUEZ
Mdico coordinador adjunto de la Central de Coordinacin de la Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061.
SECRETARIA DE REDACCIN
ARANTZA BRIEGAS ARENAS
Responsable de Publicaciones de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
GRUPO DE TRABAJO (por orden alfabtico)
lvarez de Blas, Rosa. Directora de Gestin y Servicios Generales. Fundacin Pblica Urxencias
Ameijeiras Bouza, M. Carmen. DUE. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Campos Garca, Andrs. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico. Base Lugo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Cegarra Garca, Mara. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Cuia Barja, Luz M. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Daz Vzquez, Jos Antonio. Mdico. Base Santiago de Compostela. Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Garca Fernndez, Jos Antonio. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
ndice de autores 7
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ndice de autores 8
Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin
Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Gorjn Salvador, M. Luisa. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Coordinador Docente. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Lpez Crecente, M. Fernanda. Directora de Coordinacin. Fundacin Pblica Urxencias
Martn Rodrguez, M. Dolores. Directora Asistencial. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Mndez Casares, Jos Manuel. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Puente Hernndez, Jorge. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin
Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Redondo Martnez, Elba. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Rubio Moreno, M. Mar. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Vzquez Lema, M. Carmen. Mdico. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
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ndice 9
URGENCIAS TRAUMATOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A sistencia inicial al paciente politraum atizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Traum atism o craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Traum atism o torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Traum atism o abdom inal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Traum atism o de extrem idades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Traum atism o vertebral y lesin m edular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Shock hipovolm ico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
A sistencia inicial a la em barazada politraum atizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A sistencia inicial al nio traum atizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Q uem aduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A hogam iento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
URGENCIAS CARDIORRESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Fallo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
C ardiopata isqum ica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
A rritm ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Sndrom e hipertensivo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Pericarditis y taponam iento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Trom boem bolism o pulm onar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
C risis asm tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
URGENCIAS NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
C om a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
C risis epilptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
A ccidentes cerebrovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
El paciente agitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
NDICE
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ndice 10
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
H ipoglucem ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
C etoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
C om a hiperosm olar no cetsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
INTOXICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
M anejo inicial de las intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Intoxicacin etlica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Intoxicacin aguda por opiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Intoxicacin por cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Intoxicacin por benzodiacepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Intoxicacin por antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Intoxicacin por alucingenos y otras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Intubacin endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
D ispositivos de inm ovilizacin y extricacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Tcnicas instrum entales de em ergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Pulsioxim etra y oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
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G losario de abreviaturas 11
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
AAS cido Acetil Saliclico
ABC Va area, ventilacin, circulacin
AC Auscultacin Cardiaca
ACV Accidente cerebrovascular
ACVA Accidente cerebrovascular agudo
ADO Antidiabticos orales
Admon Administracin
ADT Antidepresivos tricclicos
AESP Actividad Elctrica Sin Pulso
AIT Accidente Isqumico Transitorio
AITP Asistencia Inicial al Trauma
Peditrico
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
amp Ampolla
AP Auscultacin Pulmonar
AV Auriculoventricular
BQ Bradicardia
BZD Benzodiacepinas
CAD Cetoacidosis diabtica
cc Centmetros cbicos
CCUS Central de Coordinacin Urxencias
Sanitarias
CID Coagulacin Intravascular
Diseminada
cm Centmetros
cte Constantes
d Da
dil Diluir
DM Diabetes Mellitus
DMID Diabetes Mellitus Insulino
Dependiente
DMNID Diabetes Mellitus No Insulino
Dependiente
DPG Difosfoglicerato
EAP Edema Agudo de Pulmn
ECG Electrocardiograma
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica
EV Extrasstole Ventricular
FA Fibrilacin Auricular
FC Frecuencia Cardiaca
FR Frecuencia Respiratoria
FV Fibrilacin Ventricular
Fx Fractura
G Calibre de los catteres de las vas
venosas
g Gramos
GCS Escala de Glasgow
go Gotas
h Hora
Hb Hemoglobina
HTA Hipertensin arterial
HtiC Hipertensin intracraneal
HTP Hipertensin pulmonar
IAM Infarto Agudo de Miocardio
IECA Inhibidor de la Enzima
Convertidora de la Angiotensina
IC Insuficiencia Cardiaca
ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva
IET Intubacin endotraqueal
im Intramuscular
IR Insuficiencia Respiratoria
IRA Insuficiencia Respiratoria Aguda
it Intratraqueal
iv Intravenosa
J Julios
Kg Kilogramo
LCR Lquido cefalorraqudeo
LES Lupus Eritematoso Sistmico
l/min Litros por minuto
lpm Latido por minuto
mcg Microgramo
mEq Miliequivalente
mg Miligramos
mgo Microgotas
min Minutos
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G losario de abreviaturas 12
ml Mililitros
mm Milmetros
mmHg Milimetros de mercurio
msg Milisegundos
nm Nanmetros
NTG Nitroglicerina
O2 Oxgeno
P Presin
PAM Presin Arterial Media
PaO2 Presin arterial de oxgeno
PaCO2 Presin arterial de CO2
PCR Parada cardiorrespiratoria
PIC Presin intracraneal
PVY Presin Venosa Yugular
RCP Reanimacin cardiopulmonar
RL Ringer Lactato
RMN Resonancia Magntica Nuclear
rpm Respiraciones por minuto
SatO2 Saturacin de oxgeno
sc Subcutnea
SCQ Superficie Corporal Quemada
SF Suero Fisiolgico
SG Suero Glucosado
sg Segundos
sl Sublingual
SNC Sistema Nervioso Central
SNG Sonda nasogstrica
SNP Sistema Nervioso Perifrico
SVA Soporte Vital Avanzado
SVB Soporte Vital Bsico
T Temperatura
TA Tensin Arterial
TAC Tomografa computerizada
TAD Tensin Arterial Diastlica
TAS Tensin Arterial Sistlica
TCE Traumatismo craneoenceflico
TeCO2 Tensin espiratoria de CO2
TEP Tromboembolismo pulmonar
TQ Taquicardia
TQSV Taquicardia supraventricular
tto Tratamiento
TV Taquicardia Ventricular
TVP Trombosis Venosa Profunda
TVSP Taquicardia Ventricular Sin Pulso
UI Unidades Internacionales
USVA Unidad de Soporte Vital Avanzado
VI Ventrculo Izquierdo
vo Va oral
VM Ventilacin Mecnica
= Igual
> Mayor de
< Menor de
Aumento
Disminucin
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U rgencias traum atolgicas 15
1. ADOPCIN DE MEDIDAS DE SE-
GURIDAD (siempre y cuando la llegada
del equipo sanitario sea antes que la de las
Fuerzas de Seguridad)
a. Buena sealizacin e iluminacin del lugar:
se aparcar en el arcn y a ms de 20 metros
del accidente, si el vehculo est incendiado, a
ms de 50 metros y en accidentes elctricos, a
partir del primer poste no afectado se colo-
carn seales de peligro a 150 metros y
sealizacin luminosa de emergencia.
b. Se intentar prevenir accidentes secunda-
rios: el desplazamiento del personal sanitario
hacia la ambulancia se har en sentido con-
trario a la circulacin, estabilizacin del
vehculo, se quitarn las llaves del contacto,
se apagarn las luces y se neutralizar el
combustible derramado.
c. Se promover la vigilancia e inaccesibili-
dad de curiosos al lugar.
d. Se valorarn las situaciones de riesgos aa-
didos: en mercancas peligrosas se solicitar
informacin a la CCUS; si el vehculo est
incendiado, se retirar a la vctima antes de
nada; si hay cables del tendido elctrico en el
suelo, se cercar la zona y avisar del corte; si
el vehculo est en posicin inestable, se
estabilizar previa actuacin.
2. APROXIMACIN AL PUNTO DEL
ACCIDENTE, VALORACIN DEL
MISMO Y TRANSMISIN DE INFOR-
MACIN A LA CCUS
a. Tipo de accidente, posibilidad de acceso a
las vctimas.
b. Nmero de vctimas e impresin diagns-
tica de las mismas.
c. Se valorar la necesidad de otros recursos:
bomberos, polica, etc.
3. EVALUACIN, CLASIFICACIN Y
EXTRICACIN DE LAS VCTIMAS
a. La atencin al paciente prima sobre la
extricacin (siempre y cuando el rescate no
ponga en peligro a la vctima).
b. Si existen mltiples vctimas, se clasifi-
carn segn el cdigo de colores.
c. Valoracin rpida y somera de la situacin
del paciente (ver asistencia inicial reglada al
politraumatizado).
d. Empaquetado y extricacin del paciente:
Si est sentado, se emplear el fernoket.
Si esta tumbado, se emplear la camilla de
cuchara.
4. ASISTENCIA INICIAL REGLADA AL
POLITRAUMATIZADO
a. No se saltar ninguno de los pasos
siguientes mientras no se haya solucionado el
anterior.
b. El paciente politraumatizado es un proce-
so di nmi co, por l o que habr que
reevaluarlo continuamente.
I. RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A. Va area con control estricto de la
columna cervical
- Si el paciente no respira o lo hace con difi-
ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
R. Gmez Vzquez, E. Redondo Martnez y F. Lpez Crecente
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 15
cultad, se realizar la apertura de la va
area mediante elevacin mandibular, evi-
tando la movilizacin de la columna cervical.
- Si hay obstruccin, se realizar una limpieza
manual, aspiracin, utilizacin de pinzas de
Maguill o maniobras de desobstruccin hasta
su resolucin. Son signos de una posible
obstruccin la presencia de cuerpos extraos,
lesiones faciales y faringo-traqueales.
- Se mantendr la permeabilidad de la va
area: cnula de Guedel, intubacin (ideal).
- Si la intubacin es imposible, se realizar
una cricotiroidotoma.
- Se posibilitar una adecuada ventilacin
artificial mediante oxigenoterapia y colo-
cacin de un collarn.
B. Ventilacin y oxigenacin adecuada
- Se comprobar la frecuencia y la calidad:
inspeccin, palpacin, auscultacin.
- Si existe compromiso, se pondr oxgeno al
50% (Ventimask
a 10-15 l/min).
- Se descartarn lesiones vitales y se aplicar
el tratamiento especfico: neumotrax a
tensin (ver trauma torcico).
- Se colocar el pulsioxmetro.
C. Control cardiocirculatorio
- Valoracin de la perfusin tisular: pulso
(frecuencia y ritmo), color y temperatura de
la piel, relleno capilar y tensin arterial
(aunque sta no tiene demasiada importan-
cia en la primera evaluacin "in situ" y fases
iniciales del sangrado).
- Si existen hemorragias, se aplicar compre-
sin local directa con compresas estriles.
- Se canalizarn dos vas venosas perifricas,
a ser posible de 14-16 G, comenzando con
soluciones isotnicas.
D. Valoracin del estado neurolgico
- Valoracin del tamao y reactividad pupi-
lar y del estado de consciencia segn la
escal a AVDN (al erta, respuesta verbal ,
respuesta al dolor y no respuesta).
- Valoracin de intubacin endotraqueal
(ver TCE).
U rgencias traum atlogicas 16
Apertura de la va area con elevacin mandibular
Hemostasia directa de hemorragias
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E. Exposicin del paciente
- En el medio prehospitalario hay que tratar
de evitar la hipotermia, por lo que la exposi-
cin del paciente ser ms bien una exposi-
cin de las lesiones. Se har especial inci-
dencia en pacientes peditricos, politrauma-
tizados y quemados.
II. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
- Valoracin secundaria y exhaustiva por apa-
ratos de la cabeza a los pies (si hay tiempo y
recordando que es ms propia del medio hos-
pitalario).
- Se identificar el resto de las lesiones exis-
tentes y evaluacin continuada de la respues-
ta al tratamiento iniciado:
Se inicia durante el traslado y se comple-
menta en el hospital.
Nueva valoracin neurolgica segn la
escala de Glasgow.
Se inmovilizarn las fracturas y se prote-
gern las heridas.
Colocacin de sondas nasogstrica y vesical
si se estima necesario.
III. COMUNICAR AL CENTRO COORDINADOR
EL DIAGNSTICO DE PRESUNCIN PARA LA
DERIVACIN HOSPITALARIA SELECTIVA
Importante fractura por compresin a nivel cervical (flechas)
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 17
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ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO I
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ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO II
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1. CONCEPTO
Se define como traumatismo craneoencefli-
co toda herida o lesin producida por
agentes mecnicos externos en la cabeza, con
o sin prdida de conocimiento del paciente.
Es la primera causa de muerte o incapacidad
en las primeras cuatro dcadas de la vida.
Muchos autores distinguen entre trauma-
tismo craneal y traumatismo craneoencefli-
co, caracterizndose el segundo por la prdi-
da de conocimiento del paciente, que hace
sospechar sufrimiento de las estructuras
intracraneales.
2. TIPOS DE TRAUMATISMO CRA-
NEOENCEFLICO
2.1Lesiones de cuero cabelludo, tegumen-
tos y seas
a. Fracturas de la base del crneo.
Son lesiones de suma gravedad que se deben
sospechar ante la presencia de signos clnicos
como otorrea o rinorrea de LCR, equimosis de
la regin mastoidea (signo de Battle), hemo-
tmpano, equimosis periorbitaria bilateral
(ojos de mapache o de aviador).
b. Fractura no deprimida de la bveda
craneal.
No requiere tratamiento especfico, aunque
se debe prestar atencin a la posible pre-
sentacin de una hemorragia epidural si por
su localizacin puede afectar a arterias
menngeas o senos venosos.
c. Fractura deprimida de la bveda craneal.
Puede ser abierta o cerrada segn afecte o
no a la integridad del cuero cabelludo. En
caso de que haya desgarro de la duramadre,
se requi ere una rpi da desbri daci n y
ciruga urgente por la posibilidad de infec-
ciones intracraneales.
2.2 Lesiones enceflicas difusas
a. Conmocin o concusin cerebral.
Se trata de una alteracin temporal de la
funcin neurolgica con recuperacin en
minutos o en pocas horas. A pesar de que la
recuperacin se considera completa, pueden
persistir alteraciones de la memoria, cefalea,
mareos, ansiedad e insomnio.
b. Lesin axonal difusa.
Se debe a la rotura de fibras axonales por las
fuerzas de aceleracin y desaceleracin en el
momento del impacto. Suelen provocar un
estado de coma de duracin variable y su
pronstico depende de la localizacin de las
roturas, que suelen ser mltiples.
2.3 Lesiones enceflicas focales
a. Contusin cerebral.
Afecta a un rea localizada de la sustancia
gris cerebral, generalmente debajo de la
zona que recibi el impacto directo, aunque
tambin puede aparecer en el lado opuesto
por contragolpe. La clnica depender de la
zona afectada.
b. Hematoma epidural.
Se acumula sangre entre la duramadre y el
crneo. Suel e deberse a fracturas que
afectan al trayecto de la arteria menngea
media y senos venosos principales de la
duramadre. Aunque no hay lesin paren-
quimatosa primaria en muchos casos, siem-
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
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pre se debe proceder a l a evacuaci n
urgente por la compresin que produce
sobre las estructuras intracraneales.
c. Hematoma subdural.
Se acumula sangre entre la duramadre y la
aracnoides. Es frecuente el mecanismo de
aceleracin-desaceleracin. Es ms frecuen-
te en pacientes de edad y en alcohlicos por
la atrofia cerebral subyacente. La clnica
depende de la localizacin de la lesin y del
aumento de la presin intracraneal. Puede
aparecer hasta das despus del trauma-
tismo.
d. Hemorragia subaracnoidea.
Suele acompaarse de hematoma subdural
o contusin cerebral. Se manifiesta por la
apari ci n de si gnos men ngeos, cefal ea
intensa y agitacin.
e. Hematoma intraparenquimatoso.
Hemorragia en el seno del tejido cerebral.
Suele existir fractura craneal asociada. La
clnica depende de la localizacin.
3. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS
TCE
3.1Traumatismo craneoenceflico de bajo
riesgo
Se consideran de bajo riesgo la conmocin
cerebral recuperada, el paciente asintomti-
co, con cefalea o con vrtigo, y la laceracin
o contusin cutnea; siempre que manten-
gan un Glasgow de 14-15.
3.2Traumatismo craneoenceflico de ries-
go moderado
Se considera de riesgo moderado el paciente
que presenta alteracin del nivel de con-
ciencia, intoxicacin por alcohol u otras dro-
gas, vmi tos persi stentes, l esi n faci al
severa, amnesia postraumtica, fracturas
craneales sin hundimiento, politraumatismo
y edad menor de 2 aos; siempre que man-
tengan un Glasgow de 9-13.
3.3Traumatismo craneoenceflico de alto
riesgo
Se considera de alto riesgo al paciente que
presenta disminucin del nivel de conciencia
progresiva, alteraciones metablicas, focali-
dad neurolgica, fracturas deslazadas, sig-
nos de fractura de base de crneo; con un
Glasgow menor de 9. El valor en la escala de
Glasgow inferior a 9 indicara la necesidad
de colocacin de un tubo endotraqueal.
4. SOSPECHA DE HERNIACIN
CEREBRAL
4.1 Signos y sntomas inespecficos de
hipertensin craneal
Cefalea, vmitos (a veces sin nuseas previas),
HTA, bradicardia, edema de papila, disminu-
cin del nivel de conciencia, parlisis del VI
TAC: hematoma epidural TAC: hematoma subdural TAC: hemorragia sub-
aracnoidea
TAC: hematoma intra-
parenquimatoso
postraumtico
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par y oscurecimientos visuales pasajeros.
4.2Herniacin del uncus
El signo ms precoz es la midriasis ipsolateral;
otros son la disminucin de conciencia y la
hemiparesia que primero es contralateral a
la masa y despus ipsolateral.
4.3Herniacin central
Aparece la alteracin progresiva de la con-
ciencia, respiracin de Cheyne-Stokes o nor-
mal seguida de hiperventilacin central,
pupilas intermedias y arreactivas, prdida
de la mirada hacia arriba, flexin inadecua-
da y posteriormente extensin de los miem-
bros.
4.4 Herniacin de las amgdalas cerebelosas
Alteracin del conocimiento, irregularidad
de la respiracin o apnea. Clnicamente se
asocia a la trada de Cushing (depresin res-
piratoria, HTA y bradicardia).
5. ASISTENCIA AL TRAUMATIZADO
5.1 Valoracin primaria
Dentro de la primera evaluacin al paciente
traumatizado, se realiza una rpida explo-
racin neurolgica, observando el estado de
conciencia, el tamao y reaccin de las pupi-
las y si existe alguna focalidad de lesin neu-
rolgica.
5.2Valoracin secundaria
Se basar en la exploracin neurolgica
repetida, aplicando la escala de Glasgow y la
observacin de las pupilas, fundamental-
mente. La escala de Glasgow se describe en el
Anexo I de este tema y es fundamental para la
clasificacin del TCE en leve, mode-rado o
grave. Cualquier deterioro neurolgico impli-
ca la reevaluacin inmediata del ABC del
paciente. La cada de Glasgow inicial en 2 pun-
tos nos alertar de la gravedad potencial de
las lesiones, siempre descartando la influencia
de analgsicos, hipotensin, fiebre o trabajo
respiratorio excesivo.
La exploracin pupilar nos puede indicar la
presencia de lesiones especficas o de la ele-
vacin de la presin intracraneal (PIC):
- Las pupilas puntiformes con reflejo foto-
motor presente nos ori entan haci a l a
presencia de una lesin protuberancial.
- La miosis unilateral con reflejo fotomotor
presente indica lesin ipsilateral del bulbo o
del tallo enceflico.
- Las pupilas medias fijas sugieren lesin
mesenceflica.
- La midriasis unilateral fija nos alerta sobre
la afectacin del III par, que a su vez en
muchas ocasiones se debe a herniacin del
uncus por aumento de la PIC.
- Las pupilas midriticas fijas sugieren lesin
mesenceflica.
- La presencia de anisocoria debe alertar
siempre de la posibilidad de herniacin del
uncus por aumento de la PIC.
Exploracin pupilar
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6. ESTABILIZACIN Y TRATAMIENTO
6.1 Medidas generales
Colocacin del paciente: cabeza en posicin
neutra respecto al eje del tronco, con una
el evaci n de 30, excepto en paci entes
hipotensos; colocacin correcta del collarn y
evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrir
al paciente para mantener la temperatura
corporal.
No se retirarn los cuerpos extraos pene-
trantes hasta que el enfermo no est en el
quirfano.
6.2Oxigenoterapia
Se proceder a monitorizar al paciente con
pul si ox metro, regul ando el aporte de
oxgeno segn las necesidades. Se indicar
la intubacin en caso de que el Glasgow del
paciente sea menor de 9. La hiperventilacin
sl o estar i ndi cada si se sospecha un
aumento de la PIC.
No se utilizar PEEP y de hacerlo, resultan
cifras seguras hasta 10 cm H2O.
6.3 Hemodinmica
Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge
una va iv perifrica con SF (nunca un suero
hipotnico, como SG 5%, porque aumenta
el edema cerebral). Se corregir enrgica-
mente l a hi potensi n y se evi tar l a
hi pertensi n si stmi ca, manteni endo l a
PAM > 90. En caso de la administracin de
diurticos se proceder previamente al son-
daje vesical del paciente y control de la
diuresis.
6.4 Analgesia y sedacin
Se utilizan AINES y opiceos segn el nivel
de analgesia y sedacin que se quiera lograr.
El control del dolor y de la sedacin se debe
realizar con opiceos (fentanilo, morfina), y
con BZD (midazolam), propofol o etomida-
to, respectivamente. El fentanilo a dosis de
1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest
, 1 amp =
0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son
aproximadamente 2 ml). El cloruro mrfico
en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp
contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con
lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis
cada 2-3 min hasta que mejore.
Para inducir la sedacin, el midazolam se
uti l i za en bol o i v de 0,2-0,4 mg/kg
(Dormicum
, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un

adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28
mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemo-
dinmicamente estable, es de eleccin la uti-
lizacin de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en
bolo iv (Diprivan
1 amp = 200 mg = 20 ml,

para una persona de 70 kg, aproximada-
mente media amp). En el TCE hemodinmi-
camente inestable se puede utilizar el eto-
mi dato a dosi s de 0,2-0,4 mg/ kg/i v
(Hypnomidate
, 1 amp = 20 mg = 10 ml).
En el caso del paciente intubado se seguir
el protocol o de i ntubaci n, uti l i zando
propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es
necesario relajar, se recomienda no utilizar
la succinilcolina, pues puede provocar un
aumento de la PIC, aconsejando el uso de
vecuroni o a dosi s de 0,10-0,15 mg/kg
(Norcuron
1 amp = 10 mg = 10 ml, para un

paciente de 70 kg se pondrn de 7-10,5 mg,
aproximadamente 1 amp) que no presenta
efecto cardiovascular y est indicado en
asmticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv
(Esmeron
, amp de 50 mg en 5 ml, para un

paciente de 70 kg se pondr 1 amp).
Disminucin de la PIC tras la intubacin,
permitiendo una correcta ventilacin
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Si se pretende una analgesia en un dolor
moderado y donde la sedacin se quiere que
sea mnima, se puede utilizar ketorolaco
(Toradol
, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50

mg, o metami zol magnsi co por v a i v
(Nolotil
, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en
100 ml de SF).
6.5Diurticos
Est indicada la administracin de estos fr-
macos en caso de sospecha de aumento de
la PIC. El diurtico de eleccin es el manitol,
diurtico osmtico que disminuye el edema
cerebral y la PIC. La dosis recomendada
vara de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para
una persona de unos 70 kg de peso, una
perfusin al 20% de 250 ml a pasar en 20
minutos.
La administracin de diurticos debe ser
muy cuidadosa en el caso del paciente con
al teraci ones hemodi nmi cas por posi bl e
hipotensin resultante.
6.6 Convulsiones
Si se presentan movimientos convulsivos, se
administrar diacepam iv (2,5 mg-10 mg,
hasta un mximo de 20 mg) o fenitoina iv a
dosis de carga 18 mg/kg.
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APERTURA OCULAR
- Espontnea 4
- A la orden verbal 3
- Al dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA MOTORA
- Obedece rdenes 6
- Localizacin del dolor 5
- Retirada al dolor 4
- Flexin anormal al dolor 3
- Extensin con el dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA VERBAL
- Orientada 5
- Confusa 4
- Palabras inapropiadas 3
- Sonidos incomprensibles 2
- Nula 1
Mxima puntuacin posible 15
Mnima puntuacin posible 3
ANEXO I: ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
1. Castellanos Ortega A. et al. Actitud prctica ante
un trauma craneal. En: Garca-Monco Carra J. C.
Manual del mdico de guardia. 3 edicin. Ed. Daz
de Santos, S. A. Madrid 1993; 633-641.
2. Fernndez Cubero J. M. et al. Traumatismo cra-
neoenceflico. En: J. A. lvarez Fernndez, N.
Peral es y Rodr guez de Vi guri . Avances en
Emergencias y Resucitacin. Tomo II. Ed. Edika
Med. Barcelona 1997; 121-135.
3. Lafuente Acua, N. et al. Traumatismo craneo-
enceflico, pg. 18.
4. Lpez Espadas F. et al. Traumatismo Craneoen-
ceflico. En: M. Sol Carrasco Jimnez et al. Tratado
de Emergencias Mdicas. Tomo II. Ed. Aran. Madrid
2000, 1081-1110.
5. Ley Urziz L. et al. Traumatismos Craneoen-cefli-
cos. En: M. S. Moya Mir, Clnica Puerta de Hierro,
Guas de actuacin en urgencias. Ed. McGraw-Hill-
Interamericana. Madrid 2000; 408-412.
6. Muoz Snchez M. A. y Navarrete Navarro P.
Traumatismo Craneoenceflico. En: A. Hernando
Lorenzo et al. Soporte Vital Avanzado en Trauma.
Ed. Masson. Barcelona 2000; 109-134.
7. Rockswold G. L. Lesiones craneoenceflicas. En:
Tintinalli J. E. Medicina de Urgencias. 4 edicin.
Ed. Interamericana McGraw-Hill. Mxico D. F. 1997;
1396-1405.
8. Ruiz Alarcn E. Trauma craneoenceflico. En:
Malagn-Londoo G. et al. Manejo integral de
urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. Bogot-
Colombia 1997; 283-287.
9. Tresserras i Rib P. et al. Protocolo de recepcin
del traumatismo craneoenceflico. En: Lloret J. et al.
Protocolos teraputicos de Urgencias. 3 edicin. Ed.
Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997; 957-966.
10. Yamada K. A. et al. Urgencias neurolgicas en
medicina interna. En: Carey C. F. et al. Manual
Washington de terapetica mdica. 10 edicin.
Ed. Masson. Barcelona 1999; 553-557.
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
S No
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1. INTRODUCCIN
La mayora de los traumatismos torcicos se
producen como resultado de accidentes de
trfico y heridas por arma blanca o de fuego.
Representan el 25% del total de muertes en
politraumatizados y la segunda causa de
muerte en un politraumatizado por acci-
dente de trfico. Con frecuencia determinan
el pronstico de un politraumatizado por
comprometer tanto la va area como las
funciones respiratoria y hemodinmica.
El 71% de los traumatismos torcicos graves
se producen contra el volante del vehculo.
La mayora de las muertes secundarias a
traumatismo torcico ocurren entre los 30
minutos y las 3 horas despus del accidente
y es secundaria a taponamiento cardiaco,
obstruccin de la va area y aspiracin.
2. CONCEPTO
Se podra definir el traumatismo torcico
como la lesin de estructuras torcicas exter-
nas o internas producidas por un agente
externo. Usualmente se clasifican en trauma-
tismos penetrantes y traumatismos no pene-
trantes. Los traumatismos no penetrantes son
aquellos en los que no hay comunicacin de
la cavidad pleural o mediastnica con el exte-
rior y abarcan desde contusiones simples de
partes blandas hasta el aplastamiento torci-
co. Sus causas ms frecuentes son los acci-
dentes de trfico y las precipitaciones.
Los traumatismos torcicos penetrantes son
aquellos en los que el agente causal produce
una comunicacin del espacio pleural o
mediastnico con el exterior. Son causas fre-
cuentes las heridas por arma blanca o arma
de fuego. En este tipo de traumatismos, con
frecuencia la direccin y fuerza del agente
causal nos pueden orientar sobre los posi-
bles rganos lesionados. Un subtipo que dis-
tinguen algunos autores dentro del trauma-
tismo torcico penetrante es el perforante,
en el que hay un orificio de entrada y otro
de salida en el trax, y suele ser producido
por arma de fuego u otros proyectiles.
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA-
TISMO TORCICO
Las si tuaci ones cr ti cas que requi eren
tratamiento inmediato en los traumatismos
torcicos cerrados se pueden resumir en:
- Obstruccin de la va area.
- Taponamiento cardiaco.
- Neumotrax a tensin.
- Hemotrax masivo.
- Trax inestable.
3.1Primera fase
Esta fase va ligada a la valoracin inicial del
politraumatizado y se centra en la permeabi-
lizacin de la va area, manteniendo una
adecuada ventilacin y oxigenacin, proce-
diendo a la intubacin y ventilacin mecni-
ca si es necesario. Se debe monitorizar al
paci ente con ECG, pul si ox metro y ten-
smetro. Se vigilar siempre la FR. En esta
fase no se debe intentar el diagnstico de
lesiones especficas, excepto en los casos en
que produzcan compromiso vital. En pa-
cientes hemodinmicamente inestables se
comenzar la infusin de lquidos intra-
venosos a un ritmo rpido.
3.2 Segunda fase
Se procede a realizar la exploracin fsica
completa del paciente a fin de identificar las
posibles lesiones que presente. Se prestar
TRAUMATISMO TORCICO
J. A. Daz Vzquez y J. Puente Hernndez
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especial atencin a la presencia de neumo o
hemotrax. El neumotrax a tensin y el
taponamiento cardiaco requieren tratamien-
to inmediato por su gravedad potencial. En
esta fase se procede tambin a la analgesia
del paciente. Por ltimo, se deben cubrir las
heridas soplantes con gasa vaselinada.
a. Anamnesis.
Se deben tener en cuenta siempre las
circunstancias del traumatismo y el mecanis-
mo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un
aplastamiento prolongado si la vctima ha
permanecido aplastada o sepultada. Tambin
son importantes la edad y antecedentes de la
vctima y el lapso de tiempo transcurrido
hasta la asistencia. Se valorar la presencia
del dolor y su irradiacin.
b. Inspeccin.
Permite apreciar lesiones parietales abiertas,
contusiones, anomalas de los movimientos
respi ratori os, presenci a de hemorragi as
externas, sntomas de hipovolemia o la
presencia de cianosis (es un signo de hipoxia
de aparicin tarda en el traumatizado). A
veces se puede or el ruido producido por la
salida de aire a travs de las heridas abiertas
o burbujeo en el seno de una hemorragia.
Se debe observar siempre el cuello, buscan-
do di stensi n de l as venas cervi cal es y
cianosis o edema de cara y cuello. Tambin
se deben observar los movimientos de la
pared abdomi nal , que pueden ori entar
hacia una lesin diafragmtica. Es til en la
valoracin de los movimientos respiratorios
observar la pared toracoabdominal cuando
el paciente tose.
c. Palpacin.
Se buscan zonas dolorosas a la presin, as
como la presencia de crepitacin costal o
enfisema subcutneo. Se debe palpar el
cuello para determinar la existencia de
desviacin traqueal.
d. Percusin.
Es fundamental para identificar y valorar la
extensin del neumotrax y hemotrax.
Aparece hipertimpanismo en el neumotrax
y matidez en el hemotrax.
e. Auscultacin.
Se debe realizar una auscultacin sistemti-
ca y completa, valorando siempre compara-
tivamente ambos hemitrax para detectar
reas de disminucin del murmullo vesicular
indicativas de hemotrax o neumotrax. En
ocasiones se auscultan ruidos intestinales
que i ndi car an l a presenci a de l esi ones
diafragmticas. Es posible auscultar soplos
por lesin de las vas areas, as como un
roce pericrdico o pleural.
f. Analgesia.
En esta fase se deben administrar analgsi-
cos que faci l i tarn l a expl oraci n del
paciente y mejorarn su oxigenacin al cal-
mar el dolor que producen los movimientos
respiratorios.
Segn la intensidad del dolor y las lesiones
que se identifiquen podemos optar por
analgsicos habituales, como el metamizol
magnsico (Nolotil
, 1 amp disuelta en 100

ml de SF) o el ketorolaco (Toradol
, 1 amp =
30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgsi-
cos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg
en bolo iv, (Fentanest
, 1 amp = 150 mcg = 3

ml, para un adulto de 70 kg seran aproxi-
madamente 1,5 ml) o el cloruro mrfico a
dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12
mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en
9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg.
Estos dos opi oi des se deben usar en
pacientes estables hemodinmicamente; de
estar inestables o en dolores localizados
puede ser til una infiltracin con anestsi-
co local en el punto de fractura, un bloqueo
intercostal con anestsico o incluso un blo-
queo paravertebral.
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g. Clasificacin inicial de la lesin.
Puede ser til clasificar el traumatismo en
lesiones de la regin externa del trax, que se
identifican con la simple inspeccin (neu-
motrax abierto, enfisema subcutneo, etc.);
lesiones que afectan a la regin interna del
trax, que se identifican por palpacin, per-
cusin y auscultacin (neumotrax cerrado y
hemotrax); y lesiones de la regin profunda
del trax, que se identifican por exploracin
fsica, pero necesitan confirmacin radiolgica
(enfisema mediastnico, hernia diafragmtica).
En las lesiones penetrantes de trax, la
localizacin de la herida puede servirnos
para identificar estructuras potencialmente
afectadas, por lo que puede ser til distin-
guir lesiones de la regin torcica superior,
media o inferior. En la regin torcica supe-
rior se puede sospechar lesin traqueal
(habr enfisema subcutneo), de grandes
vasos o de esfago. En lesiones de la regin
media se puede haber lesionado el corazn
o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones
de gravedad extrema que requieren tra-
tami ento qui rrgi co. Las l esi ones de l a
regin torcica inferior pueden haber pene-
trado en el abdomen, por lo que precisan
una exploracin abdominal cuidadosa.
3.3Tercera fase
Durante esta fase se trasladar al paciente a
un centro hospitalario por requerir explo-
raciones complementarias para un diagns-
ti co correcto de todas l as l esi ones del
paciente. Durante el transporte se debe
monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG,
realizar escala de Glasgow y FR peridica-
mente y reexplorar al paciente para detectar
cambios en la auscultacin.
4. LESIONES DE PARED TORCICA
4.1Heridas abiertas de pared torcica
Las heridas abiertas pequeas (menores que
el calibre de la va respiratoria) pueden com-
portarse como vlvulas unidireccionales y
ser la causa de un neumotrax a tensin. Por
el contrario, las heridas mayores que el cali-
bre traqueal pueden llegar a producir colap-
so pulmonar.
El tratamiento consistir en cubrir las heri-
das con gasa vaselinada. Nunca se debe
introducir una sonda en la herida para
explorarla o para aliviar un neumotrax
localizado.
4.2 Enfisema subcutneo
Como entidad aislada no necesita tratamien-
to, pero debemos buscar y tratar la causa sub-
yacente. Indica una solucin de continuidad
en la pleura parietal que permite el paso de
aire del parnquima pulmonar o vas areas a
espacios extrapleurales. Slo en casos raros de
enfisema masivo se puede aliviar practicando
incisiones lineales en la pared torcica.
4.3Fracturas costales simples
Se identifican por la exploracin fsica. Las
fracturas de la 1 y 2 costillas indican un
traumatismo muy intenso y un mal pronsti-
co por las posibles lesiones asociadas, por lo
que deberemos buscarlas en el cuello, cr-
neo y grandes vasos. Las fracturas de las tres
ltimas costillas pueden asociarse a lesiones
hepticas y/o esplnicas.
Clnicamente se aprecian movimientos de
los fragmentos, equimosis y crepitacin;
pueden producir hemotrax, neumotrax o
contusin pulmonar.
El tratamiento de la fractura costal simple
consiste en analgesia y si es necesario, apoyo
ventilatorio. Nunca se deben practicar ven-
dajes circulares.
Tardan entre 10 y 15 das en estabilizarse y
unas 6 semanas en formar callo.
Las compl i caci ones general mente son
debidas a la disminucin de la tos por el
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dol or, con hi poventi l aci n, atel ectasi as,
retencin de secreciones y neumona. El blo-
queo intercostal produce incremento reflejo
de las secreciones bronquiales.
4.4Fractura esternal
Se identifica por la exploracin fsica. Se
suele asociar a lesiones cardiovasculares,
sobre todo contusi n mi ocrdi ca. El
tratamiento consiste en analgesia y si es
necesario, apoyo ventilatorio.
4.5Trax inestable o volet costal
Consiste en la presencia de fracturas costales
mltiples de costillas adyacentes que dan
lugar a que un segmento de la pared torci-
ca pierda la continuidad con el resto de la
estructura sea torcica. De esta forma, la
pared torcica pierde la rigidez necesaria
para una correcta ventilacin. Se localiza
ms frecuentemente en los arcos anteriores.
Para su diagnstico es clave la observacin
del fenmeno de respiracin paradjica,
que consiste en el hundimiento de la zona
afectada durante la inspiracin y su pro-
tusin durante la espiracin. Lo que ms
influye en la respiracin paradjica es la
obstruccin de las vas areas, que hace que
el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque
este fenmeno produce hipoxemia por s
mismo, su gravedad viene determinada por
la existencia de un foco subyacente de con-
tusin pulmonar. Adems, dificulta la tos y
facilita la retencin de secreciones.
Produce descenso de la capacidad vital y de
la capacidad residual funcional; la alteracin
de la relacin ventilacin/perfusin da lugar
a hipoxemia; descenso de la compliance,
incremento de la resistencia area, incre-
mento del trabajo respiratorio.
El tratamiento consistir en analgesia y
manejo adecuado de la fluidoterapia (se evi-
tar la sobrecarga de lquidos) en los casos
l eves. En l a mayor a de l os casos, no
obstante, el tratamiento de eleccin ser la
i ntubaci n endotraqueal y venti l aci n
mecnica con presin positiva intermitente.
5. LESIONES PULMONARES Y DE LAS
VAS AREAS
5.1Contusin pulmonar
La contusin pulmonar produce hipoxemia
por edema i ntersti ci al y extravasaci n.
Clnicamente se caracteriza por hemoptisis,
dolor de tipo pleurtico y aumento del tra-
bajo respiratorio. Con frecuencia, el diag-
nstico se realiza 24 horas despus del trau-
matismo, al aparecer una opacidad radiol-
gica. El tratamiento consiste en analgesia,
oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en
casos graves se puede requerir intubacin y
ventilacin mecnica.
5.2Laceracin pulmonar
Se puede producir por fragmentos costales.
Concurrirn hemotrax y neumotrax, cuya
magnitud determina la gravedad del cuadro.
El hematoma pulmonar localizado se resuelve
Volet costal anterior
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 32
espontneamente en unas semanas, aunque
en ocasiones se infecta produciendo abscesos
pulmonares.
5.3Hemotrax
Consiste en la coleccin de sangre en la cavi-
dad pleural. Produce restriccin ventilatoria y
dificulta el retorno venoso. Se identifica por:
disminucin de los movimientos torcicos en
esa zona, disminucin de las vibraciones
vocales, matidez a la percusin, disminucin
del murmullo vesicular a la auscultacin y la
presencia de signos de hipovolemia e IR en
casos graves. El hemotrax masivo es la causa
ms frecuente de shock en los traumatizados
torcicos.
El pronstico y el tratamiento dependern de
la cuanta de la hemorragia. El hemotrax
masivo suele ser producido por la rotura car-
diaca, rotura de grandes vasos o rotura pul-
monar. El tratamiento de los hemotrax
pequeos y localizados se puede realizar
mediante una toracocentesis que aspire la
sangre, en condiciones de extrema asepsia.
Sin embargo, en la mayora de los casos se
necesitar colocar un tubo de drenaje torci-
co para evacuar el lquido coleccionado.
Adems, se deben aportar fluidos y
oxigenoterapia segn los parmetros ventila-
torios y hemodinmicos del paciente. En los
casos de hemotrax masivo se trasladar
inmediatamente el paciente al hospital, para
efectuar una toracotoma, que en el medio
extrahospitalario no se realiza.
5.4Neumotrax
Consiste en acmulo de aire en la cavidad
pleural, produciendo colapso total o parcial
del pulmn. Esto produce disnea y taquip-
nea, inmovilidad de la pared torcica, dis-
minucin del murmullo vesicular en el lado
afecto, hipertimpanismo, desviacin traqueal
y mediastnica, IR, cianosis, distensin de las
venas del cuello y colapso circulatorio. Se dis-
tinguen varios tipos: el neumotrax abierto,
el neumotrax simple cerrado y el neu-
motrax a tensin.
a. Neumotrax simple cerrado.
Produce IR en grados variables. Se vigilar la
evolucin, ya que puede convertirse en un
neumotrax a tensin. Est indicada la tora-
cocentesis y colocacin de drenaje pleural si
hay signos de IR o si el colapso pulmonar es
superior al 10%. En los casos de colapso
inferior al 10%, sin signos de IR se procede a
analgesia y derivacin hospitalaria para
observacin con radiografas seriadas. No
est indicada la aspiracin simple.
Cierre de la herida de neumotrax abierto Hemoneumotrax derecho espontneo
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 33
b. Neumotrax abierto.
Produce IR en grados variables. El diagnstico
se suele hacer por inspeccin del trax. El
tratamiento consistir en el cierre de la herida
con una gasa vaselinada pegada al trax slo
por 3 de sus lados, o con un dedo de guante a
modo de vlvula unidireccional, para despus
realizar toracocentesis y drenaje torcico.
c. Neumotrax a tensin.
En esta entidad, la solucin de continuidad del
sistema respiratorio provoca una ocupacin
del espacio pleural por el aire del rbol bron-
quial; empujando al mediastino hacia el lado
contralateral, comprometiendo la ventilacin
del otro pulmn, el retorno venoso y originan-
do inestabilidad hemodinmica. La clnica
viene marcada por IR grave, hipertimpanismo,
abolicin del murmullo vesicular, desviacin
contralateral del mediastino y la trquea,
ingurgitacin de venas cervicales, ausencia de
vibraciones vocales y enfisema subcutneo. La
sospecha clnica indica toracocentesis y colo-
cacin de un drenaje torcico, ya que puede
producir rpidamente paro cardiaco. Es impor-
tante vigilar la aparicin de un neumotrax a
tensin tras iniciar la ventilacin mecnica.
5.5Neumomediastino
Consiste en la presencia de aire en el espa-
cio mediastnico y se asocia a lesiones de las
vas respiratorias o esfago. Produce dolor
retroesternal, disnea, enfisema subcutneo
y a veces signo de Hamman (crepitacin
coincidente con el latido cardiaco). Suele
ser asintomtico y ser un hallazgo radi-
olgico. En estos pacientes la ventilacin
mecnica suele producir un neumotrax. El
tratamiento consiste en la reparacin de la
lesin causal.
5.6Quilotrax
Es poco frecuente, se produce por la rotura
del conducto torcico y la consiguiente
extravasacin de linfa al espacio pleural. La
toracocentesis nos da el diagnstico. El
tratamiento consiste en la colocacin de un
drenaje pleural.
5.7Rotura o laceracin de la va area
El traumatismo torcico puede producir rotu-
ra o laceracin de la trquea y bronquios
principales. Aparecer enfisema subcutneo,
neumomediastino y neumotrax. El diagns-
tico suele requerir broncoscopia. El tratamien-
to consiste en actuar primero sobre el neu-
motrax, indicndose posteriormente ciruga
para reparar la rotura. Si sospechamos rotura
de la va area, la intubacin debe ser
extremadamente cuidadosa.
Radiografa e imagen de neumotrax a tensin
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 34
5.8Lesiones diafragmticas
La rotura diafragmtica requiere trauma-
tismos toracoabdominales cerrados intensos o
bien lesiones penetrantes. En los traumatismos
cerrados suele aparecer en el hemidiafragma
izquierdo. Se suele producir la herniacin de
vsceras al interior del trax. Se produce IR al
fallar el principal msculo respiratorio, que
puede agravarse por la compresin por
vsceras herniadas. Se puede producir un
abdomen agudo por estrangulamiento de
vsceras huecas en el trax por el mismo
diafragma. El tratamiento siempre ser
quirrgico.
6. LESIONES CARDIACAS Y DE
GRANDES VASOS
6.1Contusin cardiaca
El mecanismo de produccin tpico es el trau-
matismo contra el volante (traumatismo
directo sobre el miocardio). Se debe sospechar
siempre que haya fractura esternal. Se mani-
fiesta por dolor torcico, que en ocasiones
puede ser de tipo anginoso. Un signo fre-
cuente es la aparicin de taquicardia sinusal
desproporcionada a la hipovolemia. Otros
hallazgos electrocardiogrficos son bloqueo
de rama derecha, extrasstoles multifocales,
alteraciones del segmento ST y de la onda T. El
tratamiento se basa en analgesia, oxigenote-
rapia y control hemodinmico. No est indica-
da la profilaxis de arritmias.
6.2Rotura cardiaca
Suele presentarse en traumatismos pene-
trantes, agresiones por arma blanca o de
fuego. El pronstico depender de las cavi-
dades afectadas, presencia de taponamiento
cardiaco y afectacin de las arterias corona-
rias. Si se produce sangrado libre, aparecer
un hemotrax masivo con shock hipovolmi-
co, por lo que se deber proceder a un
aporte de lquidos adecuado. El tratamiento
ser quirrgico. En otros casos el sangrado se
produce libre en la cavidad pericrdica, pro-
duciendo el taponamiento cardiaco, que se
tratar a continuacin.
6.3Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco consiste en un ac-
mulo de sangre en la cavidad pericrdica,
comprimiendo las cavidades cardiacas y
provocando una situacin de bajo gasto car-
diaco por la limitacin de la distole. Puede
producirse por traumatismos abiertos o cer-
rados. La clnica clsica consiste en la triada
de Beck: distensin de venas yugulares,
hipotensin y atenuacin de los ruidos car-
diacos. Sin embargo, la atenuacin no es
siempre perceptible y en pacientes con hipo-
volemia puede no aparecer distensin de las
venas yugulares. Otros sntomas de tapo-
namiento cardiaco son opresin torcica,
taquipnea, pulso paradjico, reflujo hepa-
toyugular, hepatomegalia dolorosa y
alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicar-
dia sinusal y alteraciones del segmento ST y la
onda T).
El tratamiento consistir en la reposicin de
volumen, oxigenoterapia y pericardiocente-
sis urgente.
6.4Lesiones de grandes vasos
La lesin fundamental es la rotura artica. Se
puede producir en traumatismos abiertos o
cerrados (por desaceleracin). Se debe bus-
car en caso de fractura de 1 2 costillas. La
clnica consiste en dolor torcico retroester-
nal i rradi ado a l a zona i nterescapul ar.
Tambin pueden aparecer disnea, disfona y
disfagia por compresin del hematoma que
se forma. Los signos que indican rotura ar-
tica son hipertensin repentina de extremi-
dades superiores; diferente amplitud de
pulso entre extremidades superiores e infe-
riores, y soplo sistlico spero precordial o
interescapular.
El tratamiento consistir en fluidoterapia,
manteniendo presiones sistlicas inferiores
a 110 mm Hg, analgesia y ciruga urgente.
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TRAX
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1. INTRODUCCIN
Los accidentes de trfico son responsables del
60% de los traumatismos abdominales, repre-
sentando el 10% de las muertes traumticas,
de las que el 50% se producen por un error en
el diagnstico o un tratamiento inapropiado.
Lo ms importante en el traumatismo abdo-
minal no es diagnosticar el rgano lesionado,
sino averiguar si el paciente es subsidiario o no
de ciruga urgente.
La dificultad diagnstica, as como la conducta
teraputica a seguir viene determinada por:
- Presencia de lesiones asociadas que dis-
traigan la valoracin del abdomen o inter-
fieran con ella como el trauma torcico,
plvico o raquimedular.
- Existencia de disminucin del nivel de con-
ciencia.
- Experiencia del equipo mdico que valora
al politraumatizado.
2. CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es toda lesin fortuita de la que resulta una
lesin abdominal. Existen dos tipos de trau-
matismo abdominal:
2.1No penetrante o cerrado
No hay solucin de continuidad en la pared
abdominal. Son debidos a mecanismos como:
- Fenmenos de aplastamiento o de com-
presin por choque directo que afecta ms a
rganos macizos como hgado, rin, etc.
- Fenmenos de arrancamiento, bien por
choque directo o por desaceleracin brusca,
afectando a las partes fijas del rgano que
quedan inmviles con respecto al resto, sien-
do tpicas las lesiones de los hilios, as como
del duodeno, recto-sigma y aorta abdominal.
- Fenmenos de estallamiento, a nivel de
rganos huecos (estmago, intestino, etc.).
- En el agua y en el aire se provocan lesiones
importantes de los rganos huecos con con-
tenido gaseoso.
- Yatrogenia, fundamentalmente secundario
a maniobras de RCP (compresin, intubacin
esofgica) o maniobra de Heimlich.
2.2Penetrante
Cuando hay solucin de continuidad en la
pared del peritoneo. Son causados por:
- Arma de fuego: no tienen un recorrido
delimitado y pueden afectar a mltiples
rganos en la trayectoria del proyectil.
- Arma blanca: afectan en general a las
estructuras adyacentes y suelen tener un
recorrido claro. Las heridas del trax bajo
por arma blanca se pueden acompaar de
lesiones de estructuras abdominales.
- Asta de toro: en los que es previsible la exis-
tencia de varios trayectos de diversa profundi-
dad con desgarro de tejidos adyacentes.
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA-
TISMO ABDOMINAL
3.1Primera fase
La atencin inicial del paciente con trauma-
tismo abdominal est dentro del contexto
general que se aplica a todo paciente poli-
TRAUMATISMO ABDOMINAL
M. C. Vzquez Lema y M. C. Ameijeiras Bouza
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 41
traumatizado, usando la misma secuencia
de valoracin inicial y establecimiento de
prioridades:
- Control de la va area e inmovilizacin de la
columna cervical: evaluacin y mantenimiento
de la permeabilidad de la va area con control
cervical.
- Evaluacin y control de la ventilacin y oxi-
genacin.
- Control circulatorio y de hemorragias ex-
ternas: monitorizacin y canalizacin de dos
vas venosas perifricas, a ser posible de 14-
16 G y reposicin de volumen, de acuerdo
con el grado de hipovolemia.
El objetivo principal en el manejo de estos
pacientes es la identificacin precoz de la
hemorragia, ya que es la complicacin ms
frecuente en el traumatismo abdominal
cerrado.
Atencin a los signos de peligro indicativos
de la existencia de shock: TQ, palidez,
enfriamiento, cambios en la conducta y nivel
de conciencia, cada de la TAS, respiracin
rpida y superficial, relleno capilar anmalo.
- Valoracin bsica del estado neurolgico:
AVDN (alerta, repuesta verbal, respuesta al
dolor, no respuesta) y control del tamao y
reactividad pupilar.
- Se cortarn las ropas que molesten para
esta pri mera val oraci n, previ ni endo l a
hipotermia.
- Analgesia:
Fentanilo: 0,05-0,10 mg iv; (Fentanest
1
amp = 0,15 mg = 3 ml).
Cloruro mrfico: 3-5 mg/5 min iv; (1 amp =
10 mg = 1 ml).
Meperidina: 30-50 mg/5 min iv; (Dolantina
1
amp = 100 mg = 3 ml).
3.2Segunda fase
Se procede a la valoracin exhaustiva del
paciente de la cabeza a los pies a fin de
identificar las posibles lesiones que pre-
sente.
- Anamnesis: edad, antecedentes, tratamien-
tos previos, etc.
- Mecanismo lesional: choque directo, lateral,
cada libre, conductor o pasajero, atropello,
etc.
- Localizacin del dolor: abdominal, lumbar,
plvico, torcico o genital.
- Inspeccin: buscar heridas, hematomas, he-
maturia, respiracin abdominal, abrasiones
o marcas tpicas como el cinturn de seguri-
dad, huellas de neumtico u otras que nos
alerten de lesiones internas. Nunca se olvi-
dar la exploracin de recto y uretra.
- Palpacin: se buscarn zonas dolorosas,
defensa abdominal, asimetra de pulsos
femorales, fractura de las seis ltimas costillas,
masa pulstil.
- Percusi n: se puede detectar mati dez
(presencia de lquido), timpanismo (presen-
cia de aire), meteorismo, globo vesical.
- Auscultacin: soplo abdominal, peristaltismo
abdominal.
- Sondaje nasogstrico: (se valorar) para
aspirar el contenido y disminuir la presin
i ntral umi nal y evi tar una posi bl e bron-
coaspiracin. Se realiza por vo si existen sig-
nos de fractura craneofacial.
- Sondaje vesical: (se valorar) no se debe
hacer si hay criterios de rotura uretral.
3.3Medidas especficas
- Heridas: limpieza con suero y/o vendaje
con gasas estriles.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 42
- Evisceracin: se cubrirn con paos o sbanas
empapadas en SF estril, evitando la dese-
cacin y prdida de calor. No se intentar rein-
troducirlas. Se trasladar al paciente en posi-
cin Fowler baja y con las piernas flexionadas
para evitar la tensin de la pared abdominal.
- Empalamiento: se cortar el objeto empalan-
te (se tendr en cuenta el calentamiento por
friccin) e inmovilizarlo. Nunca se intentar
extraerlo.
4. DIAGNSTICO ESPECFICO
4.1Traumatismo heptico
Suele ser habitual la lesin en el trauma-
tismo abdominal cerrado. Se caracteriza por
dolor en el hipocondrio derecho, distensin
abdominal, shock hipovolmico, fracturas
de los arcos costales derechos y hemotrax.
4.2Traumatismo esplnico
Es el rgano abdominal ms frecuente-
mente l esi onado en l os traumati smos
abdominales cerrados. Se caracteriza por
dolor en el hipocondrio izquierdo y/o en
punta del hombro izquierdo, shock hipo-
volmico (TQ, hipotensin), peritonismo,
matidez y/o masa en hipocondrio izquierdo
y dolor en el punto frnico.
4.3Traumatismo pancretico
Suele producirse por compresin del epigas-
trio sobre la columna vertebral. Se caracte-
riza desde asintomtico hasta dolor abdo-
minal progresivo y peritonismo.
4.4Traumatismo gastrointestinal
Las lesiones del tubo digestivo suelen ser
menos frecuentes en traumatismos abdomi-
nal es cerrados. La ruptura duodenal se
puede encontrar en choques frontales en los
que no se lleva el cinturn de seguridad. Se
caracteri zan desde asi ntomti cas hasta
dolor, distensin abdominal y signos de peri-
tonismo.
4.5Traumatismo genitourinario
Es frecuente en pacientes con traumatismos
importantes por desaceleracin. Se caracte-
rizan por oligo/anuria, dolor en la fosa renal
y/o en el ngulo costovertebral, hematoma
en flancos, sangre en el meato uretral,
hematoma peri neal y/o pene, mi cci n
dolorosa y peritonismo.
4.6Traumatismos diafragmticos
Se caracterizan por dolor torcico, disnea,
ruidos hidroareos en el trax, arritmias,
etc.
4.7Hematoma retroperitoneal
Distensin abdominal, estado de shock inex-
plicable, leo paraltico.
Cobertura de vsceras
Posicin de Fowler
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 46
1. CONCEPTO
Las fracturas de miembros son muy fre-
cuentes y variadas, aunque no suelen com-
portar un riesgo vital primario salvo que
exista una afectacin vascular importante.
El anlisis concreto de las extremidades se
aborda en la valoracin secundaria y nica-
mente si existe asociada una lesin vascular
con sangrado abundante, sta ser atendida
con compresin manual (sin anlisis de la
herida) durante la valoracin inicial.
2. CLASIFICACIN SEGN LA GRA-
VEDAD DE LAS LESIONES
2.1Lesiones que amenazan la vida
En relacin con prdidas hemticas graves
que pueden llevar a un shock hipovolmico
o riesgo de desarrollo de shock sptico. Se
tendr en cuenta:
- En las fracturas cerradas la hemorragia
puede quedar oculta en la extremidad o en
el espacio retroperitoneal en las fracturas de
sacro y pelvis, por lo que debe valorarse
siempre dicha prdida.
- Las fracturas de codo o rodilla por la pro-
ximidad de troncos vasculares importantes.
- Las fracturas bilaterales de fmur suponen
una gran prdida hemtica (un fmur puede
sangrar hasta 2 litros).
- Grandes fracturas abiertas, ya que supo-
nen un riesgo para el desarrollo de shock
sptico.
- Amputaciones de miembros: al reponer la
volemia se puede perder el taponamiento
vascular fisiolgico.
2.2 Lesiones que amenazan al miembro:
fracturas funcionales
No representan un peligro para la vida, pero
pueden significar la prdida funcional total
o parcial del miembro fracturado. En las
lesiones de las extremidades, la funcin
prevalece sobre la anatoma y se debe inten-
tar salvaguardarla. stas corresponden a:
- Luxaciones.
- Fracturas a nivel articular.
- Lesiones por aplastamiento.
- Fracturas abiertas de pequea intensidad.
- Sndrome compartimental.
2.3Lesiones que no conllevan amenaza vital
ni funcional
Correspondera al resto de las lesiones no
incluidas en los apartados anteriores.
3. VALORACIN
3.1Valoracin primaria
a. No difiere del manejo inicial de cualquier
politraumatizado, consistente en la correcta
aplicacin del ABC.
b. D: evaluacin neurolgica breve.
c. E: exposicin; desvestir previniendo la hi-
potermia.
3.2Valoracin secundaria o especfica del
traumatismo de la extremidad
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
L. M. Cuia Barja y J. A. Garca Fernndez
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 47
a. Historia lesional.
- Mecanismo lesional: cada, atropello, acci-
dente de circulacin, si sali despedido, etc.
- Entorno: hallazgos en el accidente, condi-
ciones ambientales (exposicin al fro, calor,
inmersin en lquidos, humos, agentes txi-
cos, etc.).
- Antecedentes clnicos: enfermedades, tra-
tamientos previos, consumo de drogas, aler-
gias, etc.
- Hallazgos clnicos: antes de iniciar cualquier
maniobra se har una valoracin visual de la
posicin, deformidades, sangrados (valorar
cuanta aproximada), dolor y cuidados de
preatencin mdica.
b. Examen fsico de las cuatro extremidades.
- Inspeccin:
Cutnea: valoracin de las heridas, edema,
etc.
Vascular: fundamentalmente valoracin
de la coloracin.
sea: deformidades o acortamientos, an-
gulaciones o rotaciones anmalas.
- Palpacin: se realizar de forma suave.
sea: buscar puntos de dolor provocado.
Vascular: palpacin de los pulsos distales,
relleno capilar y temperatura del miembro.
Neurolgica: valoracin de la sensibilidad
del miembro.
- Movilizacin: se valorar fundamental-
mente la contraccin muscular y la movi-
lizacin activa. No se debe forzar pasiva-
mente un movimiento que el paciente no
puede ejecutar por s mismo, ya que puede
aumentar el dao de la zona lesionada.
4. TRATAMIENTO
4.1Tratamiento de las heridas
Cuando hay heridas asociadas a una fractura
debe considerarse como si fuese abierta. Los
cuidados primarios son limpieza y retirada
de los restos de contaminacin, as como la
prevencin de una posible infeccin.
4.2 Manipulacin e inmovilizacin de la
extremidad
Toda fractura se beneficia de una traccin
en eje para conseguir la alineacin en el sen-
tido del eje mayor del miembro (no necesi-
tamos buscar una reduccin anatmica per-
Palpacin de pulsos distales
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 48
fecta. Esto se realizar en un tiempo poste-
rior con estudios de imagen) excepto las
luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la
mi sma postura en que encontramos el
mi embro. En caso de duda (fractura/
luxacin) se tratar la lesin como si fuera
una luxacin.
Las fracturas deben ser inmovilizadas desde
el mismo lugar donde ocurri el accidente,
para la realizacin del traslado porque: dis-
minuye el dolor, disminuye el dao de los
nervios, vasos y otros tejidos blandos, mini-
mizan la posibilidad de convertir una frac-
tura cerrada en abierta y facilitan el traslado
y manipulacin del paciente.
Las maniobras son las siguientes:
- Seleccin de la frula del tamao adecua-
do. No se colocar sobre la ropa por la posi-
bilidad de que las arrugas produzcan lceras
por presin.
- Se tratarn las heridas previamente a la
colocacin de la frula.
- Se coger el pie o la mano y se har trac-
cin al eje mientras un ayudante hace con-
tratraccin desde la ingle o la axila.
- Se comprobarn los pulsos perifricos. Si
han desaparecido se comenzar de nuevo.
- Colocacin del sistema de inmovilizacin
(frulas, vendajes, otros mecanismos), tras el
cual se suelta la traccin.
- Nueva comprobacin de los pulsos perifri-
cos. Si han desaparecido, se retirar todo el
sistema y se comenzar de nuevo.
- Se dejarn visibles los dedos para controlar
posibles problemas vasculares y se evitar
dejar descubierta un rea extensa, ya que
podra producirse edema distal.
- Control peridico del estado de la frula y
la temperatura distal. Si el traslado es en
helicptero, se vigilarn los cambios de pre-
sin de la frula.
- En el caso de luxacin, la traccin est con-
traindicada por lo que debemos inmovilizar
el miembro afectado en la posicin en que
lo encontremos.
Los elementos de eleccin en la inmovi-
l i zaci n de mi embros son l as frul as
neumticas (no en el interior de vehculos) y
deben incluir las articulaciones proximal y
distal a la fractura. Por ello no tienen indi-
cacin de frula las lesiones de cadera,
fmur, hombro y hmero. En las fracturas de
fmur estn indicadas las frulas de traccin
y en las de hombro los cabestrillos.
En las luxaciones se pueden usar almohadillas
o cinchar el miembro superior al trax y el
inferior al contralateral.
4.3Analgesia
Debemos recordar que una buena inmovi-
lizacin es la mejor forma de disminuir el
dolor. Si con la inmovilizacin no cesa el
dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a
ser posible por va iv, ya que la im puede ser
irregular en estos pacientes. Si no fuera sufi-
ciente, usaremos fentanilo a dosis de carga
de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
5. CASOS ESPECIALES
5.1Amputacin
a. Concepto: prdi da traumti ca de un
miembro.
b. Tratamiento de la extremidad proximal.
Cohibir la hemorragia: compresin, ele-
vacin del miembro, compresin de la arte-
ria proximal y como ltimo recurso se apli-
car un torniquete.
c. Tratamiento del segmento amputado: se
trasladar junto con el paciente, envuelto
en un apsito estril, a continuacin se
meter en una bolsa de plstico y, por lti-
mo, en un recipiente isotermo a una tem-
peratura ideal entre 2-4 C. Si no se dispone
del mismo, se transportar en un recipiente
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 49
con una mezcla de agua y hielo al 50%.
d. Anamnesis: si es posible, se obtendr infor-
macin sobre los antecedentes personales y
el mecanismo lesional, as como sobre el nivel
y estado del miembro amputado.
e. Informacin a la CCUS para dar el preavi-
so hospitalario.
5.2Sndrome compartimental
a. Concepto: elevacin de la presin intersti-
cial por encima de la presin del lecho capi-
lar debido al edema que se produce tras el
traumatismo. Se traduce en una isquemia
distal y una alteracin sensitiva y motora
progresivas.
b. Local i zaci n: ms frecuentemente en
antebrazo y pierna.
c. Diagnstico: se sospechar ante todo
dolor espontneo o a movilidad pasiva,
parestesias de la zona afectada, ausencia de
pulso distal (no siempre hay ausencia de
pulso) y cianosis en grado variable.
d. Tratamiento:
- Se retirar el sistema de inmovilizacin colo-
cado.
- Se revisar la reduccin de la fractura.
- Elevacin del miembro afectado.
- Si no mejora o si la fase est avanzada, el
tratamiento ser quirrgico. La actuacin
clnica es urgente (debe realizarse una fas-
ciotoma dentro de las 4 primeras horas).
5.3Fractura de pelvis
a. Concepto.
Lesiones del anillo plvico (cresta ilaca,
espina ilaca o tuberosidad isquitica) pro-
ducidas por agentes externos. Son poten-
cialmente letales debido a que la fuerza
necesaria para que se produzcan es muy
importante. Son frecuentes en deportistas y
adolescentes. La mayora son producidas por
accidentes de trfico en atropellos o en los
que la vctima va como pasajero. Dada la
intensidad del golpe debe alertarnos sobre
posi bl es l esi ones asoci adas en el trax,
abdomen o columna vertebral.
b. Diagnstico.
2.1 Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de
accidente, antecedentes personales.
2.2Exploracin clnica:
Inspeccin: (siempre comparando con el
miembro contralateral) se buscar edema,
equi mosi s, desgarros, deformi dades de
perin y pelvis, hematomas sobre el arco
crural o escroto, acortamiento de la pierna.
Palpacin: dolor severo reproducible con
las maniobras de compresin y distraccin
del anillo plvico:
- Compresin sobre las espinas ilacas ante-
riores, intentando abrir la pelvis, se realiza
traccin sobre el ligamento sacroilaco ante-
rior (maniobra de Wolmann).
- Aproximacin forzada de ambas espinas ila-
cas anterosuperiores, tracciona el ligamento
sacroilaco posterior (maniobra de Erichsen).
Manipulacin del segmento amputado
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 50
- Palpacin siguiendo las ramas isquiopu-
bianas.
- Presin sobre ambos trocnteres mayores,
para descartar una fractura acetabular.
Tacto rectal para identificar hematoma o
dolor en el punto de la fractura (signo de
Earle). Desplazamiento prosttico hacia arri-
ba o atrs o lesiones en el recto indican una
lesin intraperitoneal y de las vas urinarias.
La disminucin en el tono del esfinter indica
una lesin neurolgica.
c. Pronstico.
sta es una lesin de elevada morbimortali-
dad debido a la lesin de grandes vasos y
nervios, as como lesiones viscerales (intesti-
no, vejiga y uretra).
d. Tratamiento.
- El tratamiento inicial se dirigir al de la
valoracin y asistencia inicial del paciente
politraumatizado:
Oxigenoterapia con mascarilla.
Vas venosas perifricas con aporte de
fluidos.
Monitorizacin.
- Tratamiento especfico:
Inmovilizacin del herido en decbito
supino sobre el colchn de vaco.
Analgesia, que sera lo mismo que se ha
comentado en el tratamiento de las fracturas.
5.4Lesin vascular
a. Concepto.
Las lesiones vasculares producen hemorra-
gia o isquemia. La hemorragia activa desde
la profundidad de una herida implica una
lesin vascular mayor. La seccin completa
de una arteria habitualmente produce una
hemorragia menor que la seccin parcial,
debido a la contractibilidad y trombosis de
los vasos seccionados, por ello una hemorra-
gia persistente indica una seccin parcial. La
alteracin vascular puede ser el resultado de
la incorrecta alineacin de la fractura, un
vendaje compresivo o el exceso de traccin.
b. Diagnstico.
Debemos sospechar una posible alteracin
del flujo sanguneo a una extremidad en un
paciente hemodinmicamente estable con
di screpanci as en el pul so, enfri ami ento,
palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier
anormalidad en la funcin motora, retardo
en el llenado capilar o aumento progresivo
del dol or despus de i nmovi l i zar una
extremidad lesionada. El examen de los pul-
sos distales es crucial. Los pulsos disminui-
dos o palidez no deben atribuirse a vasoes-
pasmo.
c. Tratamiento.
Debemos revi sar l a i nmovi l i zaci n, l a
al i neaci n de l as fracturas y vendajes,
haciendo compresin del punto de sangra-
do o de la arteria proximal y traslado para
revisin quirrgica urgente con aporte de
lquidos.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 51
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ALGORITMO DE TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 54
1. CONCEPTO
Las lesiones traumticas de la columna son
ms frecuentes en jvenes varones de 16 a
35 aos, son ms raras en la infancia y
actualmente hay un pico de incidencia sobre
los 50 aos. En Galicia suele haber 32 casos
por milln de habitantes y ao.
Las reas ms afectadas son C6 - C7 y char-
nel a dorsol umbar. General mente l as
lesiones de columna vertebral se deben a
mecani smos de rotaci n, hi perfl exi n e
hiperextensin. Las causas son accidentes de
trfico, precipitaciones (20%), accidentes
deportivos (15%) y traumatismos directos o
penetrantes.
La gravedad del traumatismo vertebral radi-
ca en l a posi bl e l esi n medul ar acom-
paante. Por el l o l os objeti vos del
tratamiento son: prevenir el desarrollo del
dao neurolgico, y si ya lo hay, evitar el
progreso de la lesin y vigilar el riesgo de
asfixia en lesiones cervicales (C2 a C5 sobre
todo) por parlisis diafragmtica.
2. CLASIFICACIN
2.1 Cervicales
La fractura del arco posterior de C2 o frac-
tura del ahorcado, producida por traccin y
extensin, es una lesin inestable en la que
est especialmente contraindicada la trac-
cin durante su manipulacin.
2.2 Dorsales
El rea dorsal y media est protegida por la
caja torcica, pero el inferior es de alto ries-
go. Son lesiones estables.
2.3 Lumbares
La mdula termina en L1 y por tanto la
l esi n neurol gi ca se traduce en una
alteracin a nivel de la vejiga urinaria.
3. DIAGNSTICO
3.1 Se considera la existencia de lesin de la
columna, mientras no se demuestre lo con-
trario, si:
- Cada de altura sobre los talones.
- Traumatismo directo sobre la columna.
- Impactos de alta velocidad.
- Lesiones por arma de fuego, metralla u
onda expansiva.
3.2 Signos de sospecha de lesin cervical
- Traumatismo cervical directo o por encima
de las clavculas (TCE o traumatismo facial).
- Dolor a la palpacin en el cuello o contrac-
turas cervicales.
TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR
L. M. Cuia Barja, A. Iglesias Vzquez y B. Garca Varela
Diferentes mecanismos de lesin cervical
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 55
- Politraumatizados.
- Paciente inconsciente o con alteracin de
conciencia tras cualquier traumatismo o
zambullida.
3.3 Exploracin
- Se seguir la valoracin del soporte vital
(ABC).
- Localizacin de deformidades y puntos
dolorosos en la columna.
- Valoracin de dficits motores y sensitivos
(fuerza, reflejos, tono y sensibilidad).
Atencin a hormigueos, adormecimiento o
debilidad.
Se inicia la exploracin sensitiva desde el
occipucio hacia abajo y la motora desde los
hombros.
- Disfuncin del sistema autonmico con
retencin urinaria, incontinencia de esfn-
teres y priapismo. Se buscar priapismo
como indicativo de lesin severa.
- Registro de todo tipo de movimientos volun-
tarios que se produzcan.
- Monitorizacin: FR, ECG, TA.
3.4 Shock neurognico de origen medular
Cuadro clnico de disfuncin cardiocirculato-
ria de instauracin inmediata tras la lesin
medular y que debe diferenciarse de otros
tipos de shock. Se caracteriza por:
- Hipotensin: TAS < 100 mmHg (secuestro
en vsceras).
- Suele haber bradicardia por vasodilatacin.
- Parlisis flcida.
- Ausencia de reflejos.
- Incontinencia de esfnteres.
- Piel caliente y bien perfundida en extremi-
dades inferiores.
4. TRATAMIENTO
La primera prioridad consiste en asegurar la
supervivencia del paciente controlando el
ABC de la asistencia traumatolgica.
4.2 Inmovilizacin y rescate
- Inmovilizacin manual de la columna cervi-
cal previamente a otras maniobras y a la
col ocaci n de un col l ar n r gi do (debe
escogerse del tamao adecuado) con trac-
cin ligera de 4-5 kg en posicin neutra. Si al
inmovilizar el cuello se produce dolor (posi-
ble luxacin cervical) o se sospecha lesin de
C2 (del ahorcado) se debe inmovilizar el
cuello en la posicin en la que se encuentra
hasta realizar pruebas complementarias.
- Para explorar al paciente, si es preciso, se
retirar el collarn, pero se debe mantener la
traccin lineal sobre la columna cervical.
- La extraccin de los pacientes del vehculo
u otras situaciones se har manteniendo la
inmovilidad de la columna ( extraccin en
bloque ) utilizando los sistemas adecuados:
frula de Kendrick, tabla corta, tabla espinal
larga u otros. Todos los movimientos sern
Diferentes mecanismos de lesin cervical
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 56
en bloque y los mnimos posibles teniendo la
cabeza en posicin neutra respecto al eje del
cuerpo.
- Inmovilizacin del paciente, en decbito
supino, en el colchn de vaco. Una vez colo-
cado en colchn de vaco se retirar el cors
espinal y la camilla de palas.
- Los nios requieren una posicin especial
sobre superficies rgidas debido al mayor volu-
men ceflico. Las tablas peditricas deben lle-
var una depresin a la altura de la cabeza.
4.3 Tratamiento del shock neurognico
- Inicialmente se colocar al paciente en
posicin de Trendelemburg para favorecer
el retorno venoso.
- Perfusin de cristaloides, sin sobrepasar la
cantidad de 3 litros.
- Si a pesar de la infusin de cristaloides y
coloides no se consigue normalizar la ten-
sin arterial, se utilizarn aminas (Dopamina
5-10 mcg/kg/min).
4.4 Prevencin de la lesin secundaria:
Metilprednisolona (Urbason
; Solu Moderin
)
- Bolo 30 mg/kg/iv, administrada durante 15
minutos en la primera hora.
- Seguido de una perfusin, que se iniciar
45 minutos despus del bolo inicial, de 5,4
mg/kg/h en SG 5% durante 23 horas (si el
tratamiento se inici en las 3 primeras horas
de la lesin) o durante 48 horas (si se inici
entre 3 y 8 horas despus).
4.5 Proteccin gstrica
Ranitidina (Zantac), 1 amp de 50 mg en
100 ml de SG 5% a pasar en menos de 5 min.
4.6 Si presenta dolor, analgesia
Tramadol 100 mg (1 amp)/iv, o cloruro mr-
fico a dosis inicial de 0,05-0,2 mg (3-5 mg)/
kg/iv en bolo o fentanilo a dosis inicial de
carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
4.7 Colocacin de sonda nasogstrica
Si el paciente presenta nuseas, vmitos, dis-
tensin gstrica, leo o si se estima necesario.
4.8 Sonda vesical
Si se estima necesario y con asepsia muy
estricta.
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Y LESIN MEDULAR
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 60
1. CONCEPTO
Actualmente se considera el shock como una
situacin clnica plurietiolgica, consecuen-
cia de un fallo metablico a nivel celular,
bien por inadecuado aporte de oxgeno a la
cl ul a o por i nadecuada uti l i zaci n del
oxgeno por bloqueo metablico celular. En
esencia se produce un desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxgeno por los teji-
dos, lo cual activa una serie de mecanismos
de compensacin que se ven sobrepasados si
persiste la situacin desencadenante. En
esta situacin se produce un fallo multi-
sistmico que lleva a la muerte del paciente.
2. CLASIFICACIN
Como comentbamos al principio, el shock
es una situacin plurietiolgica y se dis-
tinguen clsicamente varios tipos:
2.1El shock hipovolmico
Se produce por disminucin del volumen
intravascular, hasta el punto de comprome-
ter la perfusin tisular, y sus causas ms
importantes son la hemorragia o la prdida
pl asmti ca (por vmi tos, di arrea, que-
maduras, etc.).
2.2El shock cardiognico
Se produce por alteracin de la funcin car-
diaca con disminucin del gasto cardiaco, lo
que reduce la perfusin tisular. Sus causas
pueden afectar al propio msculo cardiaco,
(infarto de miocardio, arritmias, etc.); difi-
cultar la expulsin de sangre por el ven-
trculo por aumento de la poscarga, es el
caso del TEP o de la estenosis artica; o bien
por aumento de la presin intratorcica,
como en el neumotrax a tensin o el
taponamiento cardiaco. Algunos autores
consi deran el shock cardi ogni co por
aumento de la poscarga o por aumento de
la presin intratorcica como un tipo inde-
pendiente de shock al que llaman shock
obstructivo.
2.3El shock sptico
Tiene lugar en infecciones sistmicas que
producen endotoxinas que al actuar sobre el
complemento, factores de coagulacin y
liberar mediadores inflamatorios producen
vasodilatacin y aumento de la permeabili-
dad capilar. A la larga se produce lesin
celular que impide utilizar los sustratos
energticos de forma efectiva.
2.4El shock neurognico
Se produce por lesiones neurolgicas que
provocan una cada del tono simptico, con
vasodilatacin, bradicardia y alteracin de
los mecanismos de autorregulacin de la TA.
2.5El shock anafilctico
Se produce por la liberacin de mediadores
vasoactivos en el curso de una respuesta
inmune.
En esta gua nos referiremos bsicamente al
shock hipovolmico.
3. CUADRO CLNICO
Las mani festaci ones cl ni cas del shock
dependern de la cantidad de volumen san-
guneo perdido y de la rapidez con que se
produce la prdida, de la edad del paciente
y su estado premrbi do. As , paci entes
jvenes deportistas toleran la prdida de
volmenes altos de sangre presentando
SHOCK HIPOVOLMICO
J. A. Castro Trillo, A. Campos Garca y J. Puente Hernndez
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 61
muchos menos sntomas que tras personas.
Los ancianos o cardipatas van a presentar
sntomas con prdidas menores de sangre.
Hay que tener en cuenta tambi n l a
medicacin que est tomando el paciente,
ya que algunos betabloqueantes pueden
enmascarar algunos sntomas del shock.
Tambin se deber tener en cuenta que la
TA puede parecer normal en pacientes pre-
viamente hipertensos. Un caso especial es el
de la embarazada, en la que la hipovolemia
puede no producir sntomas en la madre,
pero estar produciendo hipoperfusin grave
del feto, por lo que en estos casos se
recomienda ser ms agresivo en la reposi-
cin de lquidos.
En la fase inicial, el shock se manifiesta por
la aparicin de frialdad cutnea, taquicar-
dia, retraso del llenado capilar (el test del
relleno capilar puede ser til), irritabilidad
o agitacin, y pinzamiento de la presin
arterial (pulso filiforme). Estos signos apare-
cen con prdidas de sangre inferiores al
20%.
Si las prdidas de sangre se sitan entre el
20 y el 40% del volumen circulante aparece
taquipnea, hipotensin ortosttica, oligoa-
nuri a, sudoraci n fr a y pegajosa, y
alteraciones del nivel de conciencia con ten-
dencia a la confusin.
Si las prdidas exceden el 40% del volumen
circulante, el paciente presenta taquicardia,
hipotensin profunda, taquipnea, oligoa-
nuria, disminucin de pulsos perifricos,
palidez y estupor o coma.
Algunos autores clasifican el shock en 4
fases segn la clnica presentada, estimando
la prdida de volumen, como se refleja en la
tabla 1:
4. EVALUACIN INICIAL Y MEDIDAS
GENERALES
4.1Medidas generales
- Canalizacin de 2 vas perifricas de alto
flujo (16-14 G) para comenzar la reposicin de
fluidos. Los lugares de eleccin seran la fosa
antecubital u otro sitio de la extremidad supe-
rior. En caso de mala perfusin perifrica e
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdida de sangre < 750 ml
(< 15%)
750-1500 ml
(15-30%)
1500-2000 ml
(30-40%)
2000 ml
(> 40%)
FC < 100 100-120 120-140 > 140
TAS Normal Normal Disminuida Muy disminuida
TAD Normal Aumentada Disminuida Indetectable
Llenado capilar Normal > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR 14-20 20-30 30-35 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-20 < 5
Estado mental Ansiedad ligera Intranquilo Confusin Confusin y/o
somnolencia
Extremidades Normales Plidas Plidas Plidas
tabla 1
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 62
imposibilidad de canalizar una va perifrica,
se intentara canalizar una va central, aunque
en este caso siempre hay que tener en cuenta
lo complejo del proceso y la duracin del
mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada
de un paciente al centro hospitalario. Si esta-
mos a menos de 20 minutos del centro hospi-
talario, probablemente sea preferible
trasladar inmediatamente al paciente y no
intentar canalizar una va central. La eleccin
de la va central depende fundamentalmente
de la familiaridad de cada mdico con el
mtodo a seguir para su canalizacin. En
nios podra usarse la va intrasea.
- Monitorizacin del ritmo y FC, TA, diuresis,
sat O2, T y estado mental.
- Identificacin y tratamiento especfico de
las arritmias que se presenten.
- Proteccin trmica.
- Oxigenoterapia con Ventimask
al 50%. Se
debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se
decide ventilacin mecnica, debemos tener
en cuenta que al aumentar la presin intra-
torcica afectar a la precarga cardiaca y,
por tanto, puede disminuir el gasto cardia-
co, aunque la IET precoz acompaada de
sedo-relajacin adecuada va a disminuir el
consumo de O2 por disminucin del trabajo
respiratorio y, por tanto, se va a desviar el
flujo sanguneo hacia rganos vitales. El
problema de la disminucin del retorno
venoso podemos obviarlo, en parte, venti-
lando con volmenes bajos. Se debe evitar la
PEEP.
- Analgesia.
4.2Fluidoterapia
Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre
cul es la solucin ms adecuada para la
reposicin de lquidos en el paciente en shock
hipovolmico. En el momento actual, la can-
tidad y el tipo de expansores de volumen a
utilizar dependen fundamentalmente del
estado clnico del paciente o incluso de las
preferencias de los propios facultativos.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden
rpidamente del espacio intravascular al inter-
sticial, por lo que se requiere el aporte de
mayor cantidad para suplir las prdidas y se
provoca un aumento del lquido intersticial
que podra producir aumento de lquido en el
intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la
ventilacin. Este argumento no tiene en cuen-
ta las caractersticas especiales del capilar pul-
monar, que por su especial permeabilidad per-
mite el paso de protenas plasmticas, por lo
que la disminucin de la presin onctica
intravascular queda probablemente compen-
sada por la disminucin de la presin onctica
intersticial. Se calcula que slo el 20% del vo-
lumen administrado en forma de cristaloides
permanece en el espacio intravascular. Sin
embargo, tambin es cierto que disminuyen la
viscosidad sangunea mejorando la perfusin.
Son de fcil disposicin y de bajo coste y no
producen reacciones alrgicas.
Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides
hipotnicas para la reposicin de volumen,
que desaparecen con mucha rapidez del espa-
cio intravascular, y no tienen, por tanto,
capacidad expansora.
Las soluciones coloidales (Hemoc, albmina,
plasma, dextranos) proporcionan una expan-
sin del volumen ms intensa y duradera que
los cristaloides. Son tiles en situaciones en las
que haya un aumento importante del tercer
espacio. Si hay lesin del endotelio capilar
podran pasar al intersticio, lo que empeorara
el cuadro. La albmina es eficaz, pero poco
usada por su elevado precio. El plasma
humano une a su coste su escasez y el riesgo
de transmisin de enfermedades. Los dextra-
nos poseen importantes efectos secundarios
como ditesis hemorrgicas y nefrotoxicidad
dosis-dependiente. El Hemoc es una gelatina
con puentes de urea con menor poder de
expansin que la albmina o los dextranos,
pero que carece prcticamente de efectos
secundarios graves.
Pautas de infusin:
En general recomendamos una pauta de
infusin de 1500- 2000 ml de cristaloide en
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 63
adultos o 20 cc/kg en nios. La velocidad de
infusin depende de la respuesta clnica del
paciente, de ah la importancia de la moni-
torizacin y reevaluacin del paciente. Si tras
la administracin de cristaloides no se ha
obtenido mejora, podramos plantearnos la
infusin de 500 cc de coloides por otra va y
continuar con cristaloides. Hay autores que
recomiendan usar cristaloides y coloides en
proporcin 2:1 3:1. Nosotros no recomen-
damos el uso de coloides hasta haber admi-
nistrado un mnimo de 1000 cc de SF sin
obtener respuesta. La utilizacin de unas u
otras pautas de reposicin de volemia depen-
der fundamentalmente de la experiencia de
cada clnico y la valoracin que ste realice de
cada caso en particular. Es recomendable que
en ancianos o cardipatas se reduzca la
velocidad de infusin en cuanto se detecte
mejora.
4.3Fase de reevaluacin
Como hemos visto en el apartado anterior,
es fundamental la monitorizacin de deter-
minados parmetros a fin de evaluar la
respuesta del paciente a la reposicin de
volumen. Estos parmetros son: nivel de
conci enci a, FC, pul so, TA, FR, perfusi n
cutnea y diuresis.
La mejora de pulso, TA y FC indican slo
mejora del estado hemodinmico, pero no
informan en realidad de la perfusin de los
rganos, por lo que no son suficientes para
suspender la reposicin de lquidos. El nivel
de conciencia nos informa sobre el estado de
la perfusin cerebral, y los signos de T, color
y humedad de la piel sobre el estado de per-
fusin de la piel. Sin embargo, es mucho ms
fiable y cuantificable la diuresis que nos indi-
ca la perfusin renal. Una adecuada per-
fusin renal vendra indicada por diuresis de
50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el nio, y
1ml/kg/h en el lactante. As pues, una buena
respuesta a la perfusin de lquidos sera la
mejora de pulso, TA, FC y diuresis.
Si obtenemos una rpida respuesta a la
sobrecarga i ni ci al de l qui dos, se debe
reducir la velocidad de infusin de lquidos y
no realizar nuevas sobrecargas.
Si obtenemos una respuesta transitoria a la
sobrecarga inicial de lquidos, se debe man-
tener la velocidad de infusin, considerando
la administracin de coloides o sangre total
si se dispone, y se avisar de la llegada del
paciente al hospital receptor.
Si no obtenemos respuesta o sta es mnima,
se continuar la administracin de volumen,
considerando la administracin de coloides
o sangre. Se avisar de la llegada al hospital
receptor.
4.4Medidas farmacolgicas
Las medidas farmacolgicas en el shock
hipovolmico slo estarn indicadas en caso
de respuesta mnima o falta de respuesta a
la sobrecarga inicial de lquidos.
Dopamina: se comienza la administracin a
dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen
aumento de la perfusin renal y del gasto
cardiaco, y se aumenta gradualmente la
dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y
una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20
mcg/kg/min comienzan a desaparecer los
efectos sobre la perfusin renal. Nunca se
debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min
porque se produce vasoconstriccin renal y
disminucin de la diuresis.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 64
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE SHOCK
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 66
1. CONCEPTO
El manejo de la embarazada politraumatizada
es, bsicamente, el mismo de cualquier
paciente traumtico, con las salvedades
derivadas de los cambios antomo-fisiolgicos
producidos durante la gestacin, los cuales van
a condicionar ciertos aspectos del tratamiento.
Los traumatismos constituyen la primera causa
de muerte no obsttrica en la mujer gestante,
en la mayora de los casos ocasionados por
accidentes de trfico, aunque ltimamente
han aumentado en frecuencia los debidos a
malos tratos. Lesiones accidentales se pro-
ducen en el 5-10% de todos los embarazos,
siendo ms frecuentes y graves en el tercer
trimestre. Tambin debemos tener en cuenta
que el trauma grave en estas pacientes es en
realidad una lesin de doble magnitud y no
debemos olvidar que el mejor tratamiento
fetal es la atencin rpida y eficaz de la madre.
La causa principal de muerte fetal es la muerte
materna, por lo que la actitud teraputica
debe ir encaminada a salvar la vida de sta.
2. OBSERVACIONES GENERALES
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU
FETO
- A mayor gravedad del trauma materno,
existe mayor posibilidad de una lesin fetal
significativa.
- No debemos subestimar las prdidas san-
guneas maternas (recordar que la taquicardia
no es valorable como signo de hipovolemia,
por los cambios antes mencionados).
- Se pensar en la hemorragia retroperi-
toneal (ms frecuente durante el embara-
zo), sobre todo si existe fractura de pelvis
que i mpl i ca ri esgo grave de l esi ones
asociadas.
- Las lesiones esplnicas, hepticas, y renales
son la causa ms comn de hemorragia
intraabdominal y las lesiones intestinales
son menos frecuentes en estas pacientes por
el efecto protector del tero grvido.
- Las lesiones menores pueden provocar
desprendimiento prematuro de placenta,
hemorragia maternofetal y nacimiento pre-
maturo, (se pensar en ello cuando exista
irritabilidad uterina, hemorragia materna y
taquicardia fetal). Recordaremos que hasta
un 20% de las pacientes no presentan estos
signos premonitorios.
- Inicialmente puede no haber manifesta-
ciones abdominales (por laxitud y distensin
de la musculatura), ni signos anormales en la
exploracin.
- Ninguna droga debe dejar de usarse, siem-
pre y cuando prime la vida de la paciente.
- Cualquier traumatismo por leve que sea en
la embarazada debe ser derivado para la
valoracin hospitalaria.
3. EVALUACIN Y TRATAMIENTO
INICIAL
La valoracin y el tratamiento de la gestante
l esi onada deben ser i dnti cos a l os de
cualquier otro paciente traumatizado, con
algunas matizaciones que luego veremos.
3.1Va area/ventilacin y soporte cervical
El establecimiento de la va area es indis-
pensable (aumento del volumen de venti-
ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA
J. A. Daz Vzquez y A. Campos Garca
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 67
lacin pulmonar, aumento de la FR, aumen-
to del consumo de O2 10-20%).
Disminuye el volumen residual, con lo que
aumenta la predisposicin a padecer atelec-
tasias, hipoxia e hipercapnia.
Dado el mayor consumo de O2 de l a
embarazada, se debe administrar siempre O2
suplementario, ya que la hipoxia relativa de
la madre puede producir una grave hipoxia
fetal. La pO2 materna se debe mantener por
encima de 80 mm Hg.
Algunos autores recomiendan la intubacin
orotraqueal temprana en situaciones de dis-
nea asociada a dolor intenso, lesiones tor-
cicas e inhalacin de humo, ya que el suple-
mento de O2 puede ser muy beneficioso. La
columna cervical debe estabilizarse siempre
que est indicado.
3.2Circulacin
La hipervolemia del embarazo permite pr-
didas sanguneas de 30-35% sin signos de
hipovolemia, por lo que la restitucin de
lquidos debe ser abundante, 50% por enci-
ma de las necesidades calculadas.
Debemos realizar una reposicin de lquidos
para anticiparnos a la situacin de shock;
(aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min,
desviacin del eje a la izquierda en el ECG,
aumento de la FC -al final del tercer trimestre
de 15 a 20 latidos ms que en situacin basal-).
La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2
trimestre, normalizndose en el 3
er
trimestre
(la determinacin de una TA elevada debe
hacer sospechar eclampsia o preeclampsia).
Por tanto, debemos canalizar dos vas de 14-
16 G e infundir cristaloides, coloides e inclu-
so sangre si disponemos de ella. Esto es
debido a la hipervolemia del embarazo que
permite a la paciente gestante perder hasta
un 30% de volumen sin demostrar signos de
inestabilidad cardiovascular; sin embargo,
una mnima depleccin de volumen puede
provocar el desvo de sangre de la placenta
y comprometer la irrigacin fetal.
3.3Colocacin de la embarazada
A partir de la 20 semana de gestacin debe-
mos colocar a la embarazada en decbito
lateral izquierdo para evitar la disminucin
del gasto cardiaco por compresin de la
vena cava, al disminuir esto la precarga. Si
no fuese posible, podemos colocar una
almohada debajo de la cadera derecha y si
existe sospecha de afectacin de la columna
cervical, debemos inclinar 15 la camilla,
conservando la inmovilizacin rgida y en
posicin recta de la paciente.
3.4 Drogas vasoactivas
Se valorar su empleo ante la falta de
respuesta a la sobrecarga de lquidos.
Colocacin de la paciente embarazada politraumatizada: decbito lateral izquierdo
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 68
3.5 Colocacin de sondas (urinaria y
nasogstrica)
En la atencin prehospitalaria queda a crite-
rio facultativo como en la atencin al poli-
traumatizado.
4. LESIONES ESPECIALES DE LA
PACIENTE GESTANTE
4.1 Rotura traumtica del tero
Es rara e infrecuente antes de la 12 semana
por la proteccin dispensada por la pelvis
sea. Suele producirse por desaceleraciones
bruscas o impactos directos; las medidas de
prevencin como el uso del cinturn de
seguridad con tres puntos de anclaje y tira
abdominal acolchada con almohada blanda
parece que reducen l a frecuenci a de
lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo
uterino.
4.2 Abruptio placentae
Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la rotu-
ra uterina y es la segunda causa ms fre-
cuente de prdida fetal, tras la muerte
materna; se debe sospechar en los trauma-
tismos aunque no existan los signos clsicos
de clico uterino, hemorragia vaginal, dolor
a la palpacin del tero e hipovolemia
materna porque tambin ocurre con trau-
mati smos menores que en pri nci pi o no
ponen en peligro la vida. Si es > 40% el ries-
go de muerte fetal es alto; puede provocar
embolismo de lquido amnitico y CID.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 69
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BIBLIOGRAFA
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 70
1. CONCEPTO
Las tres deficiencias que no se deben olvidar
ante un nio que haya sufrido un grave
traumatismo son: hipoxia, hipovolemia e
hipotermia. Por lo cual, a grandes rasgos, el
tratamiento ha de consistir en: buena oxige-
nacin, suficiente aporte de lquidos y corre-
gir el enfriamiento.
Teniendo esto presente, nos vamos a limitar a
exponer las diferencias anatmicas y fisiolgi-
cas que presenta el nio con respecto al adul-
to, para poderlo tratar en su adecuada medi-
da. Para recordar el mtodo inicial de atencin
al paciente politraumatizado nos remitimos a
los otros captulos de este libro.
2. RECORDATORIO DE LAS DIFEREN-
CIAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS
DEL NIO RESPECTO AL ADULTO
EN CUANTO A SU VA AREA
a. La lengua es ms grande, sobre todo la de
los lactantes, y las amgdalas son hipertrficas.
b. La faringe, laringe y trquea son ms
craneales que en el adulto, de C2 a T3.
c. La trquea mide 4-5 cm en el recin nacido,
7 cm a los 18 meses y 12 cm en el adolescente;
y el calibre es de unos 4 mm en el nio medio.
d. La epiglotis tiene forma de omega y es
ms flexible.
e. Hasta los 8 aos la zona ms estrecha de la
va area se encuentra a nivel del cartlago
cricoides por debajo de las cuerdas vocales.
f. La columna cervical es ms mvil en el nio,
ya que los ligamentos interespinosos y las cp-
sulas articulares son ms laxos que en la per-
sona adulta. Esto, unido a que el tamao de la
cabeza es proporcionalmente mayor, hace que
el desplazamiento de la cabeza en un acci-
dente sea ms amplio, aumentando el con-
siguiente riesgo de lesin medular y de trau-
matismos craneoenceflicos.
g. El consumo fisiolgico de oxgeno del
nio es el doble que el del adulto, de 6-8
ml/kg/min.
h. La trquea se comporta como un tubo
colapsable al paso forzado del aire por una
obstruccin de la va area, debido a la
escasa consistencia de sus cartlagos.
i. El esqueleto torcico del nio es muy els-
tico por tener un elevado componente carti-
laginoso, pudiendo guardar graves lesiones
internas con una aparente exploracin fsica
normal.
j. Un nio inquieto y alterado sugiere dila-
tacin de estmago o vmito inminente.
3. MEDIDAS TERAPUTICAS
3.1 Cuerpos extraos en la boca de los nios
La obstruccin de la va area es la causa ms
frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el
accidente; normalmente se debe a la lengua,
pero no olvidaremos los chicles, aparatos de
ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha
de la existencia de un cuerpo extrao en la va
area, nos orientaremos, para su localizacin,
segn los ruidos observados, as:
- Si hay ronquido, probablemente estar en
la hipofaringe.
ASISTENCIA INICIAL AL NIO TRAUMATIZADO
M. L. Gorjn Salvador y M. M. Rubio Moreno.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 71
- Si hay estridor, en la laringe.
- Si hay sibilancias, en los bronquios.
3.2 Diferencias en cuanto al manejo y tcni-
cas de mantenimiento de la va area per-
meable
a. Col ocaci n de l a cnul a orofar ngea
(Guedel):
Para calcular el tamao indicado de la cnu-
la se compara sta con la distancia entre los
incisivos superiores centrales y el ngulo de
la mandbula. Y para colocarla se abre la
boca del nio y se desliza sobre la lengua en
la posicin definitiva, es decir, con la con-
cavidad hacia abajo.
b. Diferencias a la hora de realizar una
intubacin endotraqueal:
- Utilizacin de laringoscopio de pala recta
para neonatos y curva para el resto de nios.
- Tubos endotraqueales sin manguito para
nios menores de 8 aos y con manguito
para los mayores, debido a que en los de
menor edad el anillo cricoideo ejerce de
manguito funcional.
- El tamao del tubo se selecciona comparn-
dolo con el dimetro del dedo meique o de
un orificio nasal del paciente. En los nios
menores de un ao se recomienda un tubo de
nmero 3-4; entre 1 y 8 aos nmero 4 +(edad
en aos/4); entre 8 y 10 aos 6-6,5; entre 10 y
12 aos 6,5; y en mayores de 12 aos 7-8.
- Una vez que hemos i ntroduci do el
l ari ngoscopi o, l a punta debe depri mi r
(calzar) la epiglotis si es de pala recta o se
debe apoyar en la vallcula epigltica si es
de pala curva.
3.3 Ventilacin adecuada al nio
Se actuar bajo la premisa de que todo nio
traumatizado debe recibir oxgeno.
La frecuenci a respi ratori a normal var a
segn la edad del nio: en el lactante es de
unas 40 rpm, en el nio mayor de unas 30
rpm y en el adolescente de 20 rpm.
La ventilacin con bolsa autoinflable o amb
debe aproximarse a esa frecuencia fisiolgica y
con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El amb
que se utilizar ser el infantil (500 ml) y el
adulto (1600-2000 ml) segn la edad del
paciente, reservndose el modelo de lactante
(250 ml) slo para neonatos prematuros.
La respiracin en el nio es bsicamente
diafragmtica, por lo que la distensin
abdominal aguda, frecuente en el nio
traumatizado, puede comprometer una
buena ventilacin. Por ello, es necesaria la
colocacin de una sonda nasogstrica, y ante
la sospecha de rotura de base de crneo,
orogstrica.
3.4 Correcto aporte de lquidos
El estado de shock en el nio politraumatiza-
do se puede considerar como una constante.
El control urinario es fundamental para cono-
cer la funcin del rin y la respuesta a la
reposicin de volumen. Es fcil mediante la
colocacin de una sonda vesical. Debemos
recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1
ml/kg/h en nios.
Tubos endotraqueales sin baln de neumotaponamiento
(sealados con la flecha)
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 72
La reposicin de volumen se ha de comenzar
tan pronto como existan signos de
hipovolemia y no cuando la presin arterial
est ya disminuida.
El acceso para la reposicin de volumen en
primer lugar se intentar que sea venoso
perifrico; como segunda opcin elegiremos
la va intrasea, dejando el acceso de vena
central para una situacin en la que no se ha
conseguido ninguno de los anteriores o el
paciente ya est estabilizado.
Cuando suponemos que la perfusin est
alterada, la reposicin de volumen ha de ser
inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o
RL; si no mejora, se pondr un segundo
bolo, y si persisten los signos de shock,
pasaremos un coloide (Hemoc
).
3.5 Transporte y evacuacin
Se debe realizar una categorizacin de la
vctima para comunicarla a la Central de
Coordinacin y proceder al transporte de la
manera ms conveniente, hacia el hospital
ms adecuado.
Para la categorizacin inicial de los poli-
traumatizados peditricos se recomienda el
uso del ndice de Traumatismo Peditrico
(ver tabla 1), que ha sido diseado con con-
cepto peditrico y es fcil de utilizar. Guarda
una correlacin con el porcentaje de mortali-
dad y supervivencia para cada nio traumati-
zado.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 73
NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICO (tabla 1):
CATEGORAS
*Tabla 1. Tomada del Manual de AITP.
La puntuacin mxima es 12 y la mnima es -6. A partir de un ITP igual o menor de 8 aumenta
el ndice de mortalidad.
ANEXO I. Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 aos).
APERTURA OCULAR
Espontnea .............................................. 4
A la orden verbal, al grito ...................... 3
Al dolor .................................................... 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes..................................... 6
Localizacin del dolor ............................. 5
Retirada al dolor ..................................... 4
Flexin anormal al dolor......................... 3
Extensin con el dolor ............................ 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA VERBAL
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la
mirada y sigue objetos............................ 5
Tiene llanto pero es consolable.............. 4
Persistentemente irritable, grita, llora... 3
Agitado, gruido..................................... 2
Nula .......................................................... 1
Mxima puntuacin posible ................... 15
Mnima puntuacin posible.................... 3
COMPONENTE +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Va Area Normal Sostenible Insostenible
TAS > 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg
SNC Consciente Obnubilado Coma o descerebrado
Heridas No Menores Mayor o penetrante
Fracturas No Cerrada Abierta o mltiple
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 74
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 75
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 76
1. INTRODUCCIN
Aunque la mayora de las quemaduras suelen
ser leves, aproximadamente de un 3 a un 5%
ponen en peligro la vida. Las quemaduras
constituyen un apartado dentro de los trau-
matismos, con una morbimortalidad consi-
derable y se asocian frecuentemente con
lesiones a otros niveles. La utilizacin de estu-
fas que queman madera contribuye a la ma-
yora de incendios domsticos.
2. CONCEPTO
Se definen las quemaduras como las lesiones
de la piel y otros tejidos subyacentes pro-
ducidas por el impacto del calor en la piel.
3. CLASIFICACIN
3.1 Segn la profundidad
a. Quemaduras epi drmi cas (1
er
grado):
aspecto enrojecido, eritematoso, no exuda-
tivo, no aparecen flictenas.
b. Quemaduras drmicas (2 grado).
- Superficial (2 grado superficial): forma-
cin de flictenas, exudativas, hipermicas,
conservan el folculo pilosebceo.
- Profunda (2 grado profundo): no flictenas,
exudati vas, dol orosas, desprenden fci l -
mente el folculo pilosebceo.
c. Quemaduras subdrmicas (3
er
grado).
- Superficiales (3
er
grado superficial): aspecto
carbonceo y/o blanco nacarado, indoloras.
- Profundas (3
er
grado profundo): sobrepasa
el estracto dermoepidrmico y daa las
estructuras subyacentes, grasa, tendones y
otros. Indoloras.
3.2 Segn la extensin
Para cal cul arl a se uti l i za l a regl a de l os
nueve que di vi de el cuerpo en nueve
partes o ml ti pl os de nueve, representan-
do l a cabeza el 9% de l a superfi ci e corpo-
ral , el trax el 18%, l a espal da el 18%,
cada brazo el 9%, cada pi erna el 18% y l a
zona geni tal el 1%. A ni vel prcti co se con-
si derar l a mano como el 1% de l a superfi -
ci e corporal , l o cual nos puede ayudar
como si stema de medi ci n para l a exten-
si n de l a quemadura.
QUEMADURAS
J. A. Castro Trillo y J. A. Garca Fernndez
Superficie corporal quemada en %
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4. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
QUEMADO
4.1 Se retirar al paciente del lugar del sinies-
tro
- Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la
vctima al suelo y la cubriremos con sbanas
(se impedir que el paciente permanezca de
pie o corriendo).
- Posteriormente procederemos a desvestir
i nmedi atamente al paci ente, apl i cando
agua templada sobre la superficie quemada,
limitando el agua fra a superficies que-
madas pequeas y a no ms de 10 minutos,
para evitar la hipotermia (no se aplicar
hielo ni pomadas).
- Se colocar al quemado lo ms confortable
posible en decbito dorsal y si es posible,
sobre regiones indemnes.
- Se retirar todo objeto que pueda dar
lugar a obstculos: anillos, relojes y otros.
4.2 Valoracin de la va area
- A todo paciente con quemaduras extensas
se le administrar oxgeno con mascarilla a
una FiO2 del 50%.
- Si se sospecha quemadura de la va area
(ver quemaduras inhalatorias), se proceder
a la intubacin orotraqueal. Tambin se pro-
ceder a la misma en los pacientes que clni-
camente lo precisen.
4.3 Volumen circulante
- Instauracin de un catter iv para la reposi-
ci n hi droel ectrol ti ca de urgenci a, en
cualquier quemado con ms del 20% de
superficie afectada. A ser posible perifrica
(16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si
no es posible, se elegirn las extremidades
superiores, para evitar una posible flebitis.
- El fluido a administrar en principio ser RL
con la siguiente frmula:
1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg.
Dicho volumen se aumentar si es necesario
hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h.
4.4 Colocacin de sonda nasogstrica
Si el paciente presenta nuseas, vmitos, dis-
tensin gstrica o leo.
4.5 Colocacin de sonda vesical
Con asepsia muy estricta, midiendo la orina
emitida en cantidad y cualidad.
4.6 Analgesia y sedacin
- Siempre por va iv.
- La ansiedad y la agitacin de los grandes
quemados se debe ms a la hipotermia y/o a
la hipovolemia que al dolor. Se obtiene
mejor respuesta con lquidos y oxgeno que
con frmacos. En general se necesitan dosis
ms pequeas que en los pacientes no que-
mados.
- El ms usado es el cloruro mrfico en dosis
pequeas y repetidas.
- En pacientes que necesitan una ventilacin
controlada, la asociacin de una BZD de
accin corta (Midazolam) y cloruro mrfico
permite estabilizar primariamente al pa-
ciente.
- La analgesia puede potenciarse con el uso
de Fentanest
.
5. SITUACIONES ESPECIALES
5.1 Lesiones por inhalacin de gases
a. Introduccin
La asociacin de quemaduras inhalatorias
aumenta el grado de mortal i dad del
paciente quemado. La aspiracin de gases a
alta temperatura produce el cierre instant-
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neo de la glotis y las lesiones se circunscriben
a las vas respiratorias altas, en cambio los
gases txicos, lo que producen es una alveoli-
tis qumica que puede impedir el recambio
gaseoso del pulmn.
b. Signos clnicos de quemadura inhalatoria.
- Quemadura facial.
- Quemadura o prdida del vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonceo.
- Paciente estuporoso tras un incendio en un
espacio cerrado.
c. Manejo inicial de estos pacientes.
- Separacin inmediata de la fuente.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la
va area y oxigenoterapia a alto flujo con
mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Segn
la clnica se valorar la intubacin oro-
traqueal.
- Canalizacin de una va iv.
- No est indicado el uso de corticoides ni
antibiticos profilcticos.
5.2 Quemaduras elctricas
a. Introduccin.
Las quemaduras el ctri cas son general -
mente ms serias de lo que representan. La
corriente alterna y con alto voltaje es ms
peligrosa que la continua, manifestando
gran facilidad para producir contracturas
musculares. Inversamente es ms peligrosa
la continua. La mayor incidencia de acci-
dentes por bajo voltaje se da en el hogar
con mayor frecuencia en nios y los acci-
dentes por alto voltaje se dan con ms fre-
cuencia en el medio laboral en varones de
20-40 aos.
b. Manejo de las quemaduras elctricas.
El manejo de estas quemaduras no difiere
en su mayora del producido por las llamas,
salvo que se har incidencia en una serie de
particularidades:
- La complicacin inmediata ms grave sobre el
msculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida
de maniobras de reanimacin cardiopulmonar
inmediata, reversible mediante desfibrilacin y
susceptible de ir seguida de un ritmo regular.
La midriasis durante la reanimacin carece de
valor diagnstico y pronstico.
- Fluidos: en presencia de mioglobinuria
debemos intentar conseguir una diuresis
mnima de 100 ml/h.
- Se debe valorar la existencia de una acido-
sis metablica, sobre todo en presencia de
mioglobinemia y mioglobinuria. Es funda-
mental su correccin con bicarbonato 1 M.
5.3 Quemaduras qumicas
a. Introduccin.
Las ms frecuentes y ms graves son las pro-
ducidas por lcalis, por su mayor capacidad
de penetracin. A su vez, la gravedad de la
lesin depende del tiempo de exposicin,
cantidad y concentracin del txico.
b. Manejo de las quemaduras qumicas.
- Autoproteccin del personal sanitario.
- Irrigacin inmediata y continuada con agua
o SF al menos durante 30 minutos, aunque las
quemaduras por lcalis requieren mayor
tiempo de irrigacin.
- Si el agente es en polvo, se retirar previa-
mente con un pao o un cepillo antes de la
irrigacin.
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 79
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BIBLIOGRAFA
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 80
ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 82
1. CONCEPTO
Por cada ahogamiento hay de 3 a 5 casi-
ahogami entos asi sti dos en l os servi ci os
de urgencias que requerirn ingreso y de
stos hasta un 20% pueden presentar
alteraciones neurolgicas severas, por lo que
siempre hay que considerar que todo ahoga-
do es un posible trauma y debemos hacer
control cervical.
Constituye la cuarta causa de muerte en
adultos (predominando en varones jvenes),
y la tercera en nios menores de 4 aos, con
especial relevancia los ahogamientos de
stos en la baera de casa.
No debemos ol vi dar como causas de
ahogamiento: intoxicacin etlica, convul-
siones, hipoglucemia, TCE, uso de drogas,
retraso mental, carencia de habilidades para
nadar, IAM, etc.
Se define ahogamiento como la inmersin
prolongada de un paciente en agua u otro
medio lquido que fallece inmediatamente o
en las 24 horas siguientes.
Casi -ahogami ento, seudoahogami ento o
ahogami ento no consumado cuando el
paciente sufre inmersin y sobrevive al
menos 24 horas.
2. CLASIFICACIN
2.1 Hidrocucin o sndrome de inmersin
Muerte sbita tras inmersin en agua fra,
probablemente como consecuencia de una
arritmia. Es ms frecuente en jvenes y
generalmente debido a un reflejo vagal.
2.2 Ahogamiento seco
Sucede en el 10-15% de los casos. Hay entra-
da de agua a la trquea, provocando larin-
goespasmo y asfixia, sin aspiracin. Tiene
mejor pronstico.
2.3 Ahogamiento hmedo
Es el mecanismo ms frecuente (80-90%).
Existe aspiracin de agua al rbol traqueo-
bronquial, producindose la asfixia por ese
motivo. Segn las caractersticas del agua
inhalada el cuadro es distinto:
- Agua salada, hipertnica respecto al plas-
ma, dando lugar a hipovolemia y hemocon-
AHOGAMIENTO
Preahogamiento con aspiracin
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 83
centracin. Los alveolos se llenan de lquido
y es tpico el edema pulmonar.
- Agua dulce, hipotnica respecto al plasma,
dando lugar a hipervolemia, hemodilucin y
hemlisis. Atraviesa la membrana alveolo-
capilar, dandola y arrastrando el surfac-
tante, provocando edema pulmonar.
2.4 Ahogamiento tardo o secundario
Tras un periodo de recuperacin, se sigue de
s ntomas respi ratori os o requeri mi ento
demostrado de oxgeno 6-24 horas ms
tarde del episodio inicial.
3. CLNICA
Las manifestaciones clnicas dependen del
tiempo de inmersin, del volumen, tipo de
agua y la rapidez con que se inicie el
tratamiento. La consecuencia ms impor-
tante es la hipoxemia y la duracin de sta
es el principal determinante en el pronsti-
co. La aspiracin de agua puede cursar clni-
camente con taquipnea, cianosis, disminu-
cin de la distensibilidad pulmonar, arrit-
mias, hipotermia, hipoxia e hipercapnia
hasta PCR.
Son factores de mal pronstico:
- Inmersin prolongada (> 5 min).
- PCR.
- Retraso en el inicio de la RCP.
- Coma y/o baja puntuacin en la escala de
Glasgow.
- Presencia de insuficiencia respiratoria.
- Edad < 3 aos.
- Hipoglucemia.
4. MANEJO DEL PACIENTE AHOGADO
El objetivo principal del tratamiento es
mejorar la hipoxemia y la hipotermia, evitar
las aspiraciones, corregir la acidosis y tratar
el problema de base que existiera.
- Se retirar al paciente del agua, teniendo
siempre presente que lo prioritario es la
seguridad del rescatador. Si es posible (se
iniciar la respiracin boca a boca en el agua
para conseguir una ventilacin eficaz cuan-
to antes), ventilacin de rescate.
- Se mantendr la posicin neutra a nivel de
la columna cervical. En cuanto se pueda,
inmovilizacin con un collarn cervical.
- Permeabilizacin de la va area y oxigeno-
terapia por mascarilla con O2 al 50%, Guedel,
Amb
o IET, si procede. Si hay PCR, coma,

hipoxia grave o hipercapnia que no respondan
a una FiO2 del 50%, se debe intubar y ventilar
mecnicamente con PEEP.
- Adecuada limpieza de la va area. No se
recomienda la aplicacin sistemtica de la
maniobra de Heimlich o drenaje postural sin
evidencia de la obstruccin de la va area.
Estn indicadas si hay obstruccin por algas,
arenas, juguetes, etc.
- Abordaje venoso y sueroterapia con SF, RL
o coloides segn las necesidades. No se debe
admi ni strar SG 5% sal vo si ti ene hi po-
glucemia, pues puede aumentar el dao
cerebral.
- Control de constantes y monitorizacin
(TA, FC, FR, T, Sat O2, ECG, etc.).
- Se combatir la hipotermia: desvestir, secar
y proteccin trmica.
- Valoracin de sondaje nasogstrico para
evacuar el agua tragada, mejorar la disten-
sin gstrica y proteccin de la va area.
4.2 Medidas especficas
- En caso de PCR se comenzar RCP segn el
protocolo especfico. La reanimacin debe
ser ms larga de lo habitual (60 minutos o
ms). En caso de FV con T central < 30 slo
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se efectuarn tres descargas y el uso de fr-
macos ser restringido.
- En el ahogamiento por agua dulce est
indicada la administracin de Furosemida
40-60 mg iv (Seguril
1 amp = 20 mg = 2 ml)
o de Manitol 20% = 250 ml; 0,25-2 g/kg para
el tratamiento del edema pulmonar.
- En el ahogamiento por agua salada es ms
frecuente el shock hipovolmico y necesita
reposicin de volumen con cristaloides o
coloides. Se descartar un traumatismo tor-
cico o abdominal subyacente por sangrado
interno.
- Si existe broncoespasmo, se administrarn
broncodilatadores (salbutamol) en nebu-
lizacin y/o iv. No se recomienda el uso de
corticoides, ya que no se ha demostrado que
sean beneficiosos.
- Prevencin y tratamiento del dao cere-
bral; es prioritario mantener las cifras ten-
sionales y la oxigenacin, combatir convul-
siones etc. Se descartarn otras causas de
coma: hipoglucemia, alcohol, TCE, etc.
- Traslado al hospital de todos los pacientes.
La normalidad inicial no excluye la posibili-
dad de i nsufi ci enci a respi ratori a tard a
(ahogamiento secundario).
1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 85
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AHOGADO
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1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 88
INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 4
U rgencias cardiorrespiratorias 91
1. CONCEPTO
Situacin clnica que cursa con interrupcin
brusca, i nesperada y potenci al mente
reversi bl e de l a acti vi dad mecni ca del
corazn y de la respiracin espontnea,
cuya situacin previa no haca esperar un
desenlace mortal.
2. OBJETIVO
Reemplazar primero y reinstaurar despus la
respiracin y circulacin espontneas.
3. INDICACIONES
Siempre y ante la duda, se iniciar la RCP,
salvo contraindicaciones.
4. CONTRAINDICACIONES
1. Paciente en estadio terminal de una
enfermedad incurable.
2. Presenci a de si gnos i ndi scuti bl es de
muerte biolgica (rigidez, livideces...).
3. PCR de ms de 10 minutos sin haber sido
aplicada RCP.
5. ALGORITMO DE SVA
Nos guiaremos por las recomendaciones
que el grupo de trabajo de SVA del ERC ha
dado para seguir desde 2001. Cada uno de
los pasos que configuran este algoritmo
asume que el precedente no ha resuelto el
problema.
1. Golpe precordial: en un ambiente monito-
rizado se puede practicar un solo golpe pre-
cordial (siempre por parte de profesionales
sanitarios) antes de que el desfibrilador sea
colocado; es probable que no sea efectivo en
un paro de ms de 30 sg.
2. SVB: en ausencia de monitor-desfibrilador
estara indicado el SVB en espera de su lle-
gada. Se realizar con una secuencia venti-
lacin/masaje de 2/15, independientemente
del nmero de reanimadores. Si los pul-
mones del paciente estn siendo ventilados
con aire, el volumen insuflado debera ser
de 700-1000 ml en 2 sg; una vez que se
disponga de O2 adicional se insuflarn 400-
600 ml en 1-2 sg.
3. Colocacin del monitor-desfibrilador: se
monitorizar a travs de las palas, identifi-
cando el ritmo y seguidamente comprobare-
mos el pulso.
A. FIBRILACIN VENTRICULAR/TVSP
FV: caracterizada por la aparicin en el moni-
tor de una serie de ondulaciones consecutivas
e irregulares de magnitud variable con ritmo
totalmente irregular, ausencia de ondas P y
complejos QRS, y sin pulso.
TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso, que
se tratar exactamente igual que la FV.
En el momento en que se identifica este
ritmo debemos proceder a la desfibrilacin
precoz (clase I): la primera descarga ser de
200 J, en nios 2 J/kg; si persiste la FV/TVSP
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
Fibrilacin ventricular
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 91
se volver a desfibrilar con 200 J, en nios 2
J/kg; si persiste, volver a desfibrilar con 360
J, en nios 4 J/kg.
Tras este ciclo se intentar aislar la va area,
acceso iv y el aporte de O2.
Se administrar adrenalina (clase indetermi-
nada) iv en una dosis de 1 mg o 2-3 mg por
va traqueal diluido en SF. No se recomien-
dan elevadas dosis de adrenalina.
Se realizar RCP durante 1 min y si persiste
la FV/TVSP se proceder a un nuevo ciclo de
desfibrilacin con 3 descargas de 360 J, 4
J/kg en ni os, comprobando tras cada
descarga que persiste la FV/TVSP. Se volver
a realizar RCP durante 1 min y se repetir
este ciclo hasta que el paciente recupere
pulso, cambie de ritmo o se decida finalizar
la RCP.
Despus de la tercera descarga debe consi-
derarse el uso de amiodarona (clase IIb)
(despus de l a adrenal i na) para el
tratamiento de la FV/TVSP refractaria a las
descargas, siempre que no demore la apli-
cacin de ms descargas; la lidocana (clase
IIb) y la procainamida (clase IIb) constituyen
antiarrtmicos alternativos, pero no deben
administrarse adems de la amiodarona. Se
recomienda sulfato de magnesio (clase IIb)
cuando hay sospecha de hipomagnesemia,
por ejemplo, pacientes con diurticos que
ocasionan prdida de potasio.
Amiodarona: 300 mg en bolo iv, en casos
refractarios una segunda dosis de 150 mg,
seguido de una perfusin de 1 mg/min
durante 6 h.
Lidocana: 1-1,5 mg/kg en bolo iv, se puede
repetir a los 3-5 min.
Procainamida: perfusin de 30 mg/min.
hasta una dosis total de 17 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1-2 g en 1-2 min.
B. NO FV/TVSP
Aqu incluiremos la asistolia que se caracteri-
za por la aparicin en el monitor de una lnea
continua u ondas P aisladas y la AESP
(Actividad Elctrica Sin Pulso).
Ante esta situacin se proceder a intentar
aislar la va area, acceso iv y aporte de O2;
se administrar adrenalina 1 mg iv o 2-3 mg
intratraqueales diluido en SF cada 3-5 min;
no se recomiendan altas dosis.
Se realizar RCP durante 3 min, tras los que se
volver a comprobar el ritmo; si prosigue NO
FV/TVSP, se continuar con esta secuencia.
Se puede administrar atropina 3 mg en bolo
iv o 6 mg va traqueal diluido en SF tras el
primer ciclo.
Si se detecta actividad elctrica (QRS aisla-
dos, ondas P que no conducen), se puede
colocar un marcapasos externo.
El bicarbonato sdico (1 mEq/kg) se emplear
en situaciones especiales **.
Durante toda la RCP se buscarn e intentarn
corregir causas potencialmente reversibles:
* las cuatro H:
1. Hipoxia.
2. Hipovolemia.
3. Hiper/hipocaliemia y otras
alteraciones metablicas.
4. Hipotermia.
* las cuatro T:
1. Nemotrax a tensin.
2. Taponamiento cardiaco.
3. Tromboembolismo, obstruccin
mecnica.
4. Sobredosis de txicos o frmacos.
Asistolia
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 92
Tratamiento de la va area: las normas al
respecto del ERC mantienen la intubacin
traqueal como el procedimiento de eleccin
para lograr el aislamiento y control estables
de la va area. En caso de no ser posible la
intubacin, se ventilar al paciente con una
bolsa de respiracin autoinflable (amb).
La mascarilla larngea y el combitubo consti-
tuyen alternativas aceptables a la intubacin
traqueal y a la bolsa de respiracin artificial.
Ventilacin: el volumen insuflado debe ser
de 400-600 ml en 1-2 sg (suficientes para ele-
var el pecho de forma visible).
Hasta que la va area quede asegurada deben
sincronizarse la ventilacin y las compresiones
torcicas (una pausa entre las compresiones
torcicas para permitir la ventilacin ); una vez
asegurada, deben continuar las compresiones
torcicas de forma ininterrumpida con una
frecuencia de 100/min (excepto las interrup-
ciones para desfibrilacin y el control del
pulso, cuando sea necesario), y continuar la
ventilacin a 12 rpm aproximadamente; no es
necesario sincronizar la ventilacin con las
compresiones torcicas.
MEDIDAS A SEGUIR SEGN LA EVOLUCIN
DEL PACIENTE
a. Si el paciente recupera la situacin de PCR
ser trasladado por la USVA a un centro hos-
pitalario. Se trasladar monitorizando ECG,
frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, TA y
pulsioximetra.
b. Si el paciente no recupera la situacin de
PCR tras 30 min, se abandonarn las manio-
bras de RCP (excepto en casos de hipotermia
y sobredosis), tras lo cual se diagnosticar la
defuncin.
c. Se valorar la posibilidad de que sea un
donante en asistolia en potencia, activn-
dose dicho protocolo (cdigo 0).
ESCALA DE GRADUACIN DE INTERVEN-
CIONES TERAPUTICAS EN RCP
Clase I: eficacia probada, indicada.
Clase II: eficacia y seguridad inciertas,
aceptable.
Clase IIa: probable eficacia.
Clase IIb: posible eficacia.
Clase indeterminada: no se ha demostrado
que pueda mejorar los resultados.
Clase III: ineficaz, no indicada.
** Bicarbonato sdico:
Clase I: hiperpotasemia conocida.
Clase IIa: acidosis metablica conocida.
Clase IIb: PCR de larga duracin si IET y ven-
tilacin. PCR de larga duracin con retorno de
circulacin espontnea.
Clase III: acidosis respiratoria, resto de cir-
cunstancias.
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ALGORITMO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA
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2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 96
1. CONCEPTO
Estado fisiopatolgico caracterizado por la
incapacidad del corazn para bombear el
flujo de sangre suficiente para cubrir las
necesi dades metabl i cas de l os teji dos.
Como consecuenci a de el l o se produce
retencin del volumen circulatorio, que se
puede manifestar en la circulacin pul-
monar, en la sistmica o en ambas.
2. CLASIFICACIN
La insuficiencia cardiaca la podemos clasi-
ficar de varias formas, nosotros la vamos a
dividir en:
- Sistlica: incapacidad para expulsar una can-
tidad suficiente de sangre y contraerse nor-
malmente. Las principales manifestaciones
clnicas estn en relacin con un gasto cardia-
co inadecuado y fatiga, disminucin de la
tolerancia al esfuerzo u otros sntomas de
hipoperfusin.
- Diastlica: incapacidad del corazn para
relajarse y llenarse normalmente. sta est
rel aci onada fundamental mente con el
aumento de las presiones de llenado.
3. DIAGNSTICO
El diagnstico prehospitalario de la IC se
basa fundamentalmente en la clnica, para
l o cual uti l i zaremos l os cri teri os de
Framinghan:
Para el diagnstico de IC se precisa la exis-
tencia de 2 criterios mayores o de 1 mayor y
2 menores.
En el ECG no existen datos especficos, pero
nos permite obtener informacin sobre las
posibles causas desencadenantes o subya-
centes. Las anomalas ms frecuentemente
halladas son arritmias y cambios inespecfi-
cos del segmento ST-T.
4. TRATAMIENTO
a. Se colocar al paciente en la cabecera de la
cama en 45 o sentado con las piernas colgando.
b. Oxgeno con Ventimask
al 40-50% (si
tiene EPOC al 24%).
c. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro.
d. Va venosa perifrica: se iniciar una per-
FALLO CARDIACO
J. A. Daz Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
MAYORES MENORES
Disnea paroxstica nocturna Edema de extremidades inferiores
Pltora yugular Tos nocturna
Estertores pulmonares Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia Hepatomegalia
EAP Derrame pleural
3
er
ruido de galope TQ > 120 lpm
Aumento de la PVY Capacidad vital 1/3 de la prevista
Reflujo hepato-yugular
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 97
fusin de SG 5% comenzando con 7 go/min
(mantenimiento de va iv).
e. Valoracin de intubacin endotraqueal si
cumple los criterios preestablecidos.
f. Sondaje vesical (se valorar).
4.2 Medidas especificas. Tratamiento farma-
colgico
a. Diurticos: furosemida 40 mg/iv, (2 amp) si
tras 10 min no hay mejora clnica y el
paciente est normotenso, se repetir la dosis.
b. NTG: en principio se pondr por va sub-
lingual 0,4 mg repitiendo hasta 3 dosis en
intervalos cada 3-5 min. Si el fallo persiste o
empeora y sigue normotenso, se puede
aadir NTG iv en perfusin a 20 mcg/min.
aumentando de 10 en 10 mcg/min hasta la
mejora clnica o hasta que la TAS < 90 mm
Hg.
c. Cloruro mrfico: 4 mg/iv. Se puede repetir
cada 10 min hasta una dosis total de 15-20 mg.
d. Si hay FA rpida o fluter auricular: digoxina.
- Si el paciente toma digital, 0,25 mg/iv (1
amp).
- Si el paciente no toma digital, 0,50 mg/iv (2
amp).
e. Si el fallo persiste y no responde a las
medidas anteriores y el paciente est nor-
motenso (TAS > 100 mm Hg), se iniciar con
dobutamina a 5 mcg/kg/min (1 amp en 250
cc de SG 5% a 7 go/min -21 ml/h- aumentan-
do hasta 28 go/min -84 ml/h-).
f. Si el paciente est hipotenso o con TAS <
100 mm Hg se utilizar dopamina a 3
mcg/kg/min (1 amp en 250 cc de SG 5% a 5
go/min -15 ml/h- pudiendo aumentar hasta
40 go/min -120ml/h-).
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BIBLIOGRAFA
Posicin del paciente con fallo cardiaco
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ALGORITMO DE FALLO CARDIACO
-Diurticos vo
-IECA
-Digoxina vo
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2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 100
1. CONCEPTO
Podemos definir la cardiopata isqumica
como un conjunto de entidades clnicas carac-
terizadas por la existencia de un desequilibrio
entre la oferta de O2 transportado a travs de
los vasos coronarios y su demanda por el mio-
cardio.
2. CLASIFICACIN
2.1 Angina estable
Se define como un dolor opresivo, que-
mante, descrito a veces como un peso o
molestia en la regin precordial que dura
minutos (por lo general de 5 a 15 minutos) y
que se puede irradiar a la mandbula, hom-
bros y brazos (con ms frecuencia al lado
izquierdo) y que es debido a una isquemia
transitoria del miocardio. Se desencadena
con el ejercicio o el estrs y se alivia con el
reposo o con la administracin sublingual de
NTG. Se acompaa frecuentemente de una
reaccin neurovegetativa importante.
Es aquella cuyas caractersticas clnicas no
han variado en el ltimo mes.
Si el paciente ha sido valorado por la USVA,
los criterios de alta domiciliaria sern:
a. Angina de esfuerzo de evolucin antigua
o mayor de 30 das.
b. Angina estable diagnosticada y filiada por
su mdico.
c. Angina estable en la que cede el dolor tras
la toma de 1 2 comprimidos de NTG sl.
d. Angina estable en la que no se observan
cambios ECG.
Tras lo cual, al paciente se le indicar reposo
domiciliario y control por su mdico de
cabecera.
2.2 Angina inestable
Es aquella que ha aparecido o sus caractersti-
cas han cambiado en el ltimo mes. Suele ser
la expresin de un proceso isqumico agudo.
El trmino indica que la evolucin del paciente
es difcilmente previsible, aunque no necesa-
riamente desfavorable. Se consideran anginas
inestables, las siguientes:
a. Angina de esfuerzo de reciente comienzo:
lleva menos de 30 das de evolucin y es de
grado funcional III o IV.
CARDIOPATA ISQUMICA
J. M. Mndez Casares y J. A. Garca Fernndez
Zonas de dolor precordial e irradiacin
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 101
b. Angina progresiva: empeora en el ltimo
mes en cuanto a frecuencia, intensidad,
duracin o umbral de esfuerzo.
c. Angina de reposo: la que ocurre de forma
espontnea, sin relacin con el aumento de
la demanda de oxgeno (sin cambios en la
frecuencia cardiaca ni en la presin arterial).
d. Angina prolongada: episodios de angina en
reposo que duran ms de 20 minutos y, por
ello, simulan clnicamente un IAM, pero no se
acompaa de los cambios electrocardiogrfi-
cos ni enzimticos caractersticos de ste.
e. Angina postinfarto: aparece despus de un
IAM y durante su primer mes de evolucin.
f. Angina variante de Prinzmetal: episodios de
angina en reposo que cursan con elevacin del
segmento ST en el ECG durante las crisis y que
responden bien a nitroglicerina sublingual.
Son provocadas por espasmo coronario.
2.3 Infarto agudo de miocardio
a. Concepto: clnicamente es un dolor de ca-
ractersticas similares a la angina, pero ms
intenso y de mayor duracin (ms de 15-30
min) y que no se alivia con NTG sublingual.
b. Localizacin ECG de IAM (ver cuadro):
3. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA
CARDIOPATA ISQUMICA
3.1 Objetivos
a. Impedir la progresin de la enfermedad a
IAM o a la muerte.
b. Traslado de los pacientes en las mejores
condiciones posibles.
3.2 Tratamiento
Ante un paciente con dolor torcico de ori-
gen presuntamente isqumico procedere-
mos del siguiente modo:
a. Se recoger una breve historia clnica
(ori entada a buscar o excl ui r dol or de
isquemia miocrdica y detectar contraindi-
caciones para la fibrinolisis).
ANTERIOR Septal V1-V2
Anterior estricto V3-V4
Anterosepal V1-V4
Lateral I, aVL, V5-V6
Anterior extenso V1-V6, I, aVL
POSTEROINFERIOR Diafragmamtico o inferior II, III, aVF
Posterior estricto R>S en V1 y/o V2
MIXTO Presencia de datos de anterior e
inferior
IAM no Q Alteraciones del segmento ST persistentes, sin aparicin de
ondas Q nuevas
IAM Alteraciones ECG que hacen imposible la localizacin (blo-
INDETERMINADO queo de rama, ritmo de un marcapasos...)
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 102
b. Breve valoracin de los signos vitales
(incluyendo TA y FC) y exploracin fsica
dirigida.
c. Establecimiento de monitorizacin ECG
simultneamente.
d. Asegurarse de que el equipo de RCP est
al alcance.
e. Daremos 0,4 mg de NTG sl si no existe
hipotensin (TAS < 90 mm Hg) ni bradicardia
y el dolor continua. Se repetir hasta 3 veces
a intervalos de 3-5 min si no cede el dolor.
f. Se realizar ECG de 12 derivaciones, a ser
posible durante el dolor y se repetir si ste
alivia.
g. Administracin de oxgeno.
h. Obtencin de un acceso iv.
i. Administracin de aspirina 150-300 mg
por vo si no existe contraindicacin (si
existiese se dar ticlopidina 250 mg).
j. Clopidogrel 300 mg/vo (4 comp).
k. Si el dolor no alivia, se administrar mor-
fina 5 mg iv y se repetir cada 5 min 2,5-5
mg hasta 20 mg.
l. Si es necesario, se administrarn antiemti-
cos (metoclopramida 20 mg iv) y/o BZD.
m. Se seguir el protocolo de fibrinolisis o
angioplastia primaria si estuviese indicado.
n. Tratamiento sintomtico: perfusin de
NTG iv (se diluirn 50 mg de NTG en 250 ml
de SG 5% (en vidrio). Se iniciar la perfusin
a 5 ml/h y se subir de 5 en 5 ml/h hasta 100
ml /h.) Si exi ste fal l o cardi aco, HTA y/o
isquemia persistente (no alivia el dolor).
o. Manejo de las complicaciones: arritmias,
fallo de bomba, mecnicas.
3.3 Manejo de las complicaciones
A. Arritmias: se seguir la gua de arritmias.
Slo se recalcar:
a. La taquicardia sinusal es una arritmia
importante en el IAM. Si existe, se ha de bus-
car activamente la causa y tratarla: dolor,
fiebre, ansiedad, fallo cardiaco, hipoxia, etc.
Si no apareciese una causa clara y no existe
contraindicacin, se valorar el tratamiento
con betabloqueantes iv.
b. En las taquicardias supraventriculares la
adenosi na est contrai ndi cada si exi ste
hipotensin.
c. No se deben tratar las EV ni la TV no
sostenida de forma habitual; se buscarn
posibles causas; slo se deben tratar si son
sintomticas.
B. Fallo de bomba.
El IAM se puede clasificar con fines pronsti-
cos en:
- Killip I: IAM sin IC.
- Killip II: IAM con estertores o 3
er
ruido.
- Killip III: EAP.
- Killip IV: shock cardiognico.
Edema agudo de pulmn (Killip III)
- Oxgeno 10-15 lpm al 50%.
- Paciente sentado.
- Furosemida de 20-40 mg/iv.
- NTG sl con control de TA. Si TA es > 100 mm
Hg, se pondr NTG iv.
- Cloruro mrfico de 3-5 mg/iv.
- Si hay posibilidad de angioplastia primaria,
sta es una indicacin de primera eleccin.
Shock cardiognico (Killip IV)
a. Oxigenacin adecuada; siendo indica-
ciones de ventilacin mecnica:
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 103
- PO2 < 60 mm Hg o sat O2 < 90%.
- Hipercapnia.
- Aumento del trabajo respiratorio con uti-
lizacin de los msculos accesorios.
- Taquipnea mayor de 30-35 rpm.
- Bradipnea menor de 10 rpm.
- Bajo nivel de conciencia.
- Necesidad de mantener permeable la va
area.
b. Segn la TA:
- TAS < 70 mm Hg: se comenzar con
dopamina 2-20 mcg/kg/min.
- TAS 70-100 mm Hg: se comenzar con
dopamina. Se puede aadir dobutamina de
2-20 mcg/Kg/min.
- TAS > 100 mm Hg: se comenzar con dobu-
tamina 2-20 mcg/kg/min. Debe asociarse a
NTG para disminuir la poscarga.
Si hay posibilidad de angioplastia primaria,
sta es una indicacin de primera eleccin.
C. Infarto de ventrculo derecho.
Sin alteracin hemodinmica se deben evi-
tar los diurticos y los nitritos.
En pacientes con bajo gasto:
- Si hay FA: cardioversin.
- Si existe shock cardiognico: manejo del
aporte de lquidos, aportaremos 250 cc de SF
o RL, comprobando posteriormente la TA
hasta un mximo de 1000 cc.
- Si TAS > 90 mm Hg, se aadir dobutamina.
- Si TA < 90 mm Hg, se aadir dopamina y
si no mejora, se aadir dobutamina.
D. Complicaciones mecnicas
- Rotura septal: se manejar con vasodilata-
dores e inotropos.
- Insuficiencia mitral: vasodilatadores cardia-
cos, inotropos y apoyo respiratorio si es
necesario.
- Rotura de pared libre: su tratamiento ser
quirrgico (pericardiocentesis de urgencia). En
el medio prehospitalario, se valorar la peri-
cardiocentesis de emergencia en situacin de
prePCR y PCR postIAM refractaria al trata-
miento convencional segn el protocolo.
Edema pulmonar. Imagen en alas de
mariposa. Corazn no agrandado. IAM
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ALGORITMO DE SNDROME CORONARIO AGUDO
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 106
1. INTRODUCCIN
La interpretacin y tratamiento de las arrit-
mias cardiacas es fundamental en la prctica
de las urgencias extrahospitalarias, sin
embargo no todas las arritmias precisan ser
tratadas inmediatamente en nuestra prcti-
ca. Por lo tanto, trataremos aquellas que pro-
duzcan alteraciones hemodinmicas, adems
hemos de valorar que todos los frmacos
antiarrtmicos producen efectos secundarios
que han de ser tenidos en cuenta.
2. CONCEPTO
Podemos defi ni r l as arri tmi as como
cualquier alteracin del ritmo normal del
corazn, entendi endo como normal , el
ritmo sinusal. ste se caracteriza por la exis-
tencia de onda P normal, que sera aquella
que cumpliese las siguientes condiciones:
- Magnitud no > de 2,5 mm.
- Duracin no > de 0,12 sg.
- Morfologa redondeada y lisa.
- Polaridad positiva excepto en aVR; donde es
siempre negativa, y en V1 donde es bifsica.
- Eje medio entre 30-60.
Otras caractersticas del ritmo sinusal seran
la FC entre 60-100 lpm, espacio PR cons-
tante y de duracin normal (0,12-0,20 sg),
ritmo regular y que cada onda P vaya segui-
da de un complejo QRS. En condiciones fi-
siolgicas, el impulso cardiaco se inicia en
nodo sinoauricular, difunde a las aurculas,
nodo AV, haz de Hiss, fibras de Purkinje y
msculo ventricular.
Las alteraciones del ritmo, de forma muy
simplificada se pueden deber a:
1. Alteraciones del automatismo.
2. Alteraciones de la conduccin o reentrada.
3. CLASIFICACIN
Podemos clasificar las arritmias, desde un
punto de vista prctico, por su frecuencia y
regularidad de la misma, y por la amplitud
del QRS:
3.1 Alta frecuencia: taquicardias
- QRS estrecho: TQSV.
- QRS ancho: TV.
3.2 Baja frecuencia: bradicardias y bloqueos
- QRS estrecho: bradicardia y bloqueos AV.
- QRS ancho: bloqueos AV.
Consideramos QRS ancho, cuando la ampli-
tud es > 120 msg.
4. DIAGNSTICO
4.1 Historia clnica
Debemos valorar la frecuencia, duracin,
modo de inicio y finalizacin (gradual o brus-
co), respuesta a las maniobras vagales y pre-
sencia o ausencia de sntomas asociados (pal-
pitaciones, dolor torcico, presncope o sn-
cope).
Tambi n debemos preguntar por l os
antecedentes personales y familiares de car-
diopata orgnica u otras enfermedades que
provoquen trastornos del ritmo.
ARRITMIA
J. A. Castro Trillo y R. Gmez Vzquez
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 107
4.2 Exploracin fsica
Debemos medir la frecuencia y regularidad
del pulso, palpando las cartidas y auscul-
tando el corazn; TA en decbi to y
bipedestacin; sincrona AV y signos de car-
diopata orgnica (IC derecha o izquierda).
4.3 ECG
Constituye, quizs, la base actual del diag-
nstico de las arritmias. Debemos hacer una
toma de 12 derivaciones siempre que sea
posible y valorar:
- Actividad auricular si es visible y qu forma
tiene.
- Actividad ventricular si es visible y qu
forma tiene.
- Relacin AV: P-QRS y su relacin.
Tambin sera deseable realizar una tira de
ritmo, sobre todo para valorar y objetivar la
respuesta teraputica.
5. TRATAMIENTO
5.1 Introduccin
El mtodo teraputico del paciente con
arritmia comienza con:
- Interpretacin ECG exacta, si es posible, de
la arritmia.
- Determinar, si es posible, la causa de la
arritmia.
- Naturaleza de la cardiopata de base si
existe.
- Consecuencias: la arritmia. Es decir, no
tratamos la arritmia de forma aislada, sin
tener en cuenta la situacin clnica comple-
ta; lo que debemos pretender es tratar al
paciente que tiene una arritmia, no la arrit-
mia del paciente.
En una taquiarritmia, la meta inicial del
tratamiento es disminuir la frecuencia ven-
tricular, y esto lo podemos conseguir de for-
mas diferentes en distintos pacientes (la
misma arritmia); no tratamos lo mismo una
FA en un paciente con estenosis mitral, que
en una persona sin patologa evidente pre-
via. El conocimiento de la causa tambin
influye mucho en el tratamiento; en nuestro
medio sera posible determinar y corregir
al gunas causas (hi poxemi a, hi potensi n,
situaciones emocionales, complicaciones del
tratamiento de la IC, infecciones, diagnsti-
cos previ os de enfermedades potenci al -
mente arritmognicas, etc). Siempre debe-
mos aseguramos de que el riesgo de tratar
una arritmia no sea mayor que el de no
tratarla.
5.2 Manejo prehospitalario de las arritmias
1. Monitorizacin ECG, TA, y sat O2.
2. Va venosa perifrica.
3. Oxigenoterapia.
a. Taquicardia de complejo estrecho
La realizacin de maniobras vagales (masaje
del seno carotdeo, maniobra de Valsalva,
etc) ha de valorarse en las taquicardias
supraventri cul ares, ya que adems de
teraputicas pueden servir como diagnsti-
co. El masaje del seno carot deo debe
realizarse con precaucin. Primero en un
lado y posteriormente en el otro (nunca en
ambos a la vez), y descartando previamente
patol og a carot dea, sobre todo en l os
ancianos. El seno derecho influye sobre el
nodo SA y el izquierdo sobre el nodo AV.
Si no remite, el tratamiento de eleccin es la
adenosina a dosis inicial de 6 mg/iv (1 amp).
Si no hay respuesta, se seguir, si es nece-
Taquicardia supraventricular
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 108
sario, hasta 3 dosis de 12 mg (2 amp) cada
una, cada 1-2 min. Si contina sin ser ade-
cuada la respuesta, valoraremos si tiene sig-
nos adversos (TAS < 90 mm Hg, dolor torci-
co, fallo cardiaco, FC > 200 lpm). Si los pre-
senta, sedaremos al paciente (midazolam a 5
mg/iv) y haremos cardioversin elctrica sin-
crnica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si
no remite, se administrar amiodarona a
dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min, segui-
do de 300 mg en 60 min, procediendo poste-
riomente al traslado al hospital. Si no presen-
ta signos adversos, existen varias opciones,
optando nosotros como tratamiento de elec-
cin por la amiodarona, (Trangorex
amp de
150 mg) a pasar 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv
en 60 minutos, optando como segunda elec-
cin el verapamilo a 5-10 mg/iv/en bolo lento
(Manidn
amp de 5 mg), procediendo al

traslado y valorando repetir la dosis de amio-
darona, si es necesario, si el mismo es supe-
rior a 60 minutos.
b. Taquicardia de complejo ancho
La primera actitud ser la toma del pulso
central.
Si no existe, se comenzar con el protocolo
de FV.
Si existe pulso, se valorar si tiene signos
adversos (TA < 90 mm Hg, dolor torcico, IC o
FC > 150 lpm). Si los presenta, sedaremos al
paciente (midazolan a 5 mg/iv) y haremos car-
dioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360
J respectivamente; si no remite, se adminis-
trar amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar
en 10 min; si no remite, se volver a sedar al
paciente si lo precisa y haremos cardioversin
elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respecti-
vamente trasladando al paciente al hospital.
Si no presenta signos adversos, se comenzar
el tratamiento con amiodarona a dosis de 150
mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se apli-
carn tres choques sincronizados a 100-200-
360 J respectivamente (previa sedacin con
midazoln a 5 mg). Si todava no se corrige, se
administrar amiodarona, 150 mg iv a pasar
en 10 min y luego 300 mg en 100 cc de SG
5%/iv en 60 minutos y repitiendo la descarga,
optando posteriormente al traslado.
c. Bradiarritmias
El tratamiento depender de si presenta sig-
nos adversos (TAS < 90 mm Hg, FC < 40 lpm,
arritmia ventricular que requiere tratamien-
to o IC). Si los presenta, se administrar
atropina a dosis de 0,5 mg (1/2 amp) y vere-
mos si la respuesta ha sido satisfactoria; si es
as, valoraremos si tiene riesgos de asistolia
(asistolia reciente, bloqueo AV Mobitz II,
bloqueo de 3
er
grado o pausa ventricular > 3
sg) y si no los tiene, se trasladar al paciente
al hospital para observacin. Si la respuesta
no ha sido satisfactoria o si tiene riesgo de
asistolia, se repetir la dosis de atropina
hasta un mximo de 3 mg (3 amp) y se colo-
car un marcapasos externo transcutneo o
se administrar adrenalina a dosis de 2-10
mcg/mi n, trasl adando posteri ormente el
paciente al hospital. Si el paciente no pre-
senta signos adversos, el siguiente paso ser
evaluar si tiene riesgo de asistolia, proce-
diendo de la misma manera que antes.
d. Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
BAV de 2 grado Mobitz II
BAV completo con QRS ancho.
Fibrilacin auricular
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 109
Concepto: taquiarritimia muy frecuente en la
que se pierde todo el proceso de activacin
normal, regular, coordinado y secuencial de
las aurculas. Clnicamente, puede dar pal-
pitaciones, disnea, angina, presncope y sn-
cope.
ECG: lnea de base irregular sin ondas P (susti-
tuidas por ondas f). La respuesta ventricular es
variable, y habitualmente irregular, general-
mente mayor de 100 lpm, en enfermos no
tratados. Sin embargo, puede ser rtmica cuan-
do existe bloqueo AV completo, y en caso de
digitalizacin y regularizacin de la respuesta,
sospechar intoxicacin digitlica.
Tratamiento:
Se clasificar al paciente segn el grado de
riesgo. Alto (FC > 150 lpm, dolor precordial o
perfusin muy disminuida); intermedio (FC
100-150 lpm, sensacin de ahogo o mala per-
fusin) y bajo (FC < 100 lpm, asintomtico o
sntomas leves y buena perfusin).
1. Si el paciente es de alto riesgo, se hepa-
rinizar al paciente y se har cardiovesin elc-
trica para derivarlo posteriormente al hospital.
2. Si el paciente es de riesgo intermedio, hay
que valorar si el paciente est hemodinmi-
camente inestable o tiene una cardiopata
conocida y si aparece dentro de las 24 horas
previas. Si el paciente est mal prefundido o
tiene una cardiopata conocida y el comienzo
es en las 24 horas previas, se seguirn los mis-
mos pasos que en el paciente de elevado ries-
go; si el comienzo no es en las 24 horas pre-
vias, se le pondr amiodarona (Trangorex
)
300 mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora. Si el
paciente est bien prefundido o no tiene car-
diopata conocida y el comienzo es en las 24
horas previas, se le pondr amiodarona 300
mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora; si el comien-
zo no es en las 24 horas previas se le pondr
verapamil (Manidon
), 5-10 mg (1-2 amp)/iv

(contraindicado si el paciente est a
tratamiento con betabloqueantes) o digoxi-
na hasta una dosis mxima de 500 mcg a
pasar en 30 minutos. Estos pacientes se
derivarn al hospital.
3. Si el paciente es de bajo riesgo, se derivar
al hospital para observacin.
e. Taquicardia helicoidal (torsade de
pointes)
Concepto: taquicardia ventricular polimorfa
que se caracteriza por QRS sucesivos que
migran gradualmente de una polaridad a
otra, dando aspecto de un eje de despola-
rizacin torsionado.
Sospechar QT largo congnito o tratamien-
tos antiarrtmicos que alargan el QT.
Tratamiento:
1. Paciente con arritmia sostenida e inestable
hemodinmicamente, se aplicarn choques
sincronizados a 100-200-360 J y se tratar de
suspender el mecanismo desencadenante.
2. Sulfato de magnesio, 1-2 g en bolo iv
lento, de eleccin en torsade inducida por
medicamentos.
Estn contraindicados los antiarrtmicos Ia y
III (prolongan el QT).
Torsade de pointes
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A
L
G
O
R
I
T
M
O

D
E

F
I
B
R
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A
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2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 116
1. CONCEPTO
Crisis hipertensiva es la elevacin de las
cifras tensionales basales (por convenio TAS
> 200 y/o TAD > 120 mm Hg) sin repercusin
o con dao leve en los rganos diana que no
suponen riesgo vital inmediato o con lesin
importante sobre los rganos diana que
suponen dao irreversible o mal pronstico
vital si no se trata inmediatamente.
Segn esto se puede clasificar en:
- Urgencia hipertensiva.
- Emergencia hipertensiva.
- HTA maligna.
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensivas
que producen dao leve en los rganos
diana y que no suponen riesgo vital inme-
diato. Puede cursar asintomtica o con sn-
tomas inespecficos.
Deben tratarse enrgicamente, aunque no
precisen intervencin inmediata, considern-
dose adecuado su control en las primeras 24
horas desde el diagnstico.
Este cuadro incluye:
- HTA maligna asintomtica.
- Rebote hipertensivo por supresin de tra-
tamiento.
- HTA pre y postoperatoria.
- Quemados graves.
- TAD > 120 mm Hg con sntomas inespecficos.
- TAD > 130 mm Hg asintomtica.
- IC leve o moderada.
- Preeclampsia.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva
con evidencia de lesin importante sobre los
rganos diana que supone riesgo de dao
irreversible o mal pronstico vital si no se
toman medidas teraputicas inmediatas.
Este cuadro incluye:
- HTA maligna en situacin crtica (fracaso
renal, CID, etc).
- Encefalopata hipertensiva.
- ACVA hemorrgico o isqumico.
- Aneurisma disecante.
- ICC o EAP.
- Cardiopata isqumica (ngor/IAM).
- Postoperatorio de ciruga con sutura vascu-
lares.
- TCE.
- Eclampsia.
- Elevacin de catecolaminas de cualquier
origen.
Hipertensin maligna: es una clasificacin
diferente a las anteriores, caracterizada por
la lesin anatomopatolgica de necrosis fibri-
noide que produce sobre las arteriolas la ele-
vacin de las cifras tensionales. Clnicamente
se traduce por una retinopata hipertensiva
SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO
Medicin de la presin arterial
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 117
grado III o IV (papiledema, hemorragias y
exudados retinianos), reforzado con la pre-
sencia de otra sintomatologa en los rganos
diana (neurolgica, cardiaca o renal). Cursa
habitualmente con TAD > 140 mm Hg.
2. TRATAMIENTO
2.1 Urgencia hipertensiva
a. Reposo en lugar tranquilo y en decbito
supino. Si es necesario, se darn 5 mg de
diazepn sublingual.
b. Medicacin antihipertensiva: se debe ele-
gir un frmaco si se puede, que el paciente
no tenga como tratamiento de base en ese
momento. Si se obtiene respuesta, el mismo
frmaco debe prescribirse para continuar
con tratami ento ambul atori o y que el
paciente sea visto por su mdico al da si-
gui ente. Si no hay respuesta, debe ser
trasladado al hospital.
c. Como arma teraputica contamos con:
- Captopril 25 mg vo. Comienza a actuar a
los 15-30 minutos, mximo a los 50-90 minu-
tos, durando su accin 4-6 horas.
Si no remite, puede repetirse la dosis 2-3
veces a intervalos de 15-30 minutos y si tras
ello continua sin responder, habr que valo-
rar el tratamiento por va parenteral.
2.2 Emergencia hipertensiva
El objetivo teraputico es bajar la TAD a
niveles inferiores a 120 mm Hg (100-110) y la
TAS a 160-170 mm Hg o la TA media un 20%.
Se debe evitar una reduccin demasiado
rpida o una disminucin hasta valores nor-
males por riesgo de provocar isquemia en
rganos vitales (a ttulo orientativo, en EAP y
diseccin de aorta se debe hacer en unos 15-
30 min, en una encefalopata en 2-3 horas y
en un ACV en 12-24 horas).
Manejo inicial:
- Monitorizacin de la TA: se debe tomar en
ambos brazos. En ancianos y en pacientes
con deplecin de volumen se debe medir en
decbito supino y sentados.
- ECG de 12 derivaciones y posterior moni-
torizacin ECG.
- Pulsioximetra.
- Canalizacin de una va venosa perifrica
con SG 5%.
- Valoracin del nivel de conciencia.
Medidas teraputicas (drogas de eleccin):
- Nitroglicerina: (Solinitrina
, 1 amp = 50 mg
= 10 ml). Su inicio de accin es casi inmedia-
to cuando se administra por va iv, con vida
media de 4 minutos.
Est indicada prioritariamente en aquellos
pacientes que presentan EAP o cardiopata
isqumica consecutivas a la crisis hipertensiva.
Se diluye 1 amp de 50 mg en 250 cc de SG
5% (en vidrio y proteger de la luz) y se per-
funde a una velocidad de 21 ml/h (7 go/min).
- Labetalol: (Trandate
, 1 amp = 100 mg = 20
ml). Se administra un bolo de 20 mg seguido
de 20-80 mg, cada 10 min, hasta que se reduz-
ca la TA o alcanzar un mximo de 300 mg.
rganos diana
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 118
En perfusin se diluyen 2,5 amp en 200 cc
de SG 5% y se pasan dosis de 0,5-10 mg/min.
Su efecto se inicia a los 5 minutos y tiene
una duracin de 3-6 horas.
Est contraindicado en pacientes con ante-
cedentes de asma, ICC y bloqueo cardiaco.
2.3 Situaciones especiales
- Disfuncin ventricular izquierda y cardiopata
isqumica: NTG como primera eleccin. Si hay
datos de sobrecarga volumtrica se adminis-
trar furosemida: 40 mg/iv.
- Eclampsia: labetalol.
- Aneurisma disecante de aorta: nitrogliceri-
na + labetalol.
- Encefalopata hipertensiva, ACV: NTG o la-
betalol.
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 119
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ALGORITMO DEL SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO
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2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 122
1. PERICARDITIS AGUDA
1.1 Concepto
La pericarditis aguda es un sndrome clnico
causado por la inflamacin del pericardio y
que se caracteriza por dolor torcico, roce
pericrdico y alteraciones ECG seriadas. Su
incidencia es mayor en el sexo masculino y en
la edad adulta y frecuentemente pasa
desapercibida. Las dos causas ms frecuentes
son la vrica y la idioptica.
1.2 Diagnstico
a. Clnico.
El sntoma cardinal es el dolor torcico de
localizacin tpicamente retroesternal, agudo
y punzante con irradiacin caracterstica al
borde del trapecio, que puede agravarse con
la inspiracin, la tos y los cambios de posicin;
es caracterstico su alivio con la inclinacin
hacia delante y su empeoramiento con el
decbito dorsal. Puede acompaarse de
febrcula, disnea, disfagia y, a veces, no se
puede distinguir del dolor pleurtico.
b. Exploracin fsica.
La exploracin fsica nos revela la presencia
de roce pericrdico que constituye el signo
cardinal de la misma, que se ausculta mejor
en el borde esternal izquierdo, aplicando el
diafragma del estetoscopio con firmeza en
el pecho del enfermo con ste sentado e
inclinado hacia delante.
En ocasiones se objetiva roce pleural y dis-
minucin del murmullo vesicular en las
bases por derrame pleural o pleuroperi-
carditis. Igualmente, podemos apreciar una
zona de matidez debajo de la escpula
izquierda que constituye el signo de Ewart
y que slo se aprecia cuando existe de-
rrame.
c. ECG.
Los ECG seriados son tiles para confirmar el
di agnsti co de peri cardi ti s aguda. Las
alteraciones ms caractersticas se producen
en los segmentos ST, PR y en la onda T. Un
20% de los casos dan ECG compatibles con
la normalidad.
- Elevacin del segmento ST de forma cn-
cava hacia arriba, presente en casi todas las
derivaciones excepto en aVR y V1. La onda T
tiene una direccin concordante con el seg-
mento ST.
- Depresin del PR que suele ser negativo y
acortado en II, aVF y precordiales, y positivo
en aVR.
- Si existe derrame pericrdico importante,
podemos encontrar datos de alternancia
elctrica, bajo voltaje o alteraciones del
ritmo y de la conduccin.
d. Diagnstico diferencial con el IAM.
PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO
J. A. Castro Trillo y M. L. Gorjn Salvador
Pericarditis aguda
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 123
1.3 Tratamiento
El manejo prehospitalario de la pericarditis
aguda consiste en:
a. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro.
b. Reposo.
c. Oxigenoterapia.
d. Va venosa periferia.
e. Administracin de AINES: AAS 1 g/6 h.
f. Se debe realizar el traslado al hospital para
confirmar el diagnstico por medios comple-
mentarios y descartar complicaciones.
2. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
2.1 Concepto
Podemos definir la pericarditis constrictiva
como un engrosamiento fibroso del pericar-
dio que impide el llenado diastlico del
corazn; suele ser un proceso simtrico cica-
trizal que afecta por igual al llenado de
todas las cavidades cardiacas.
La causa ms frecuente de pericarditis cons-
trictiva es idioptica.
2.2 Diagnstico
a. Clnico.
- Suele presentarse como una IC derecha de
comienzo insidioso, con predominio de los sn-
tomas de congestin venosa sistmica: edema
perifrico, crecimiento abdominal y malestar
por ascitis y congestin heptica pasiva.
Tambin puede haber sntomas abdominales
vagos, como sensacin de pltora postpran-
dial, dispepsia, flatulencia y anorexia.
- Posteriormente, se presentan los sntomas
de congestin venosa pulmonar: disnea de
esfuerzo, tos y ortopnea.
b. Exploracin fsica.
- Ingurgi taci n yugul ar con si gno de
Kussmaul: aumento inspiratorio en la pre-
sin venosa sistmica (difcil de apreciar).
- Pulso arterial normal o disminuido.
- En pacientes ancianos con pericarditis de
larga evolucin suele contrastar la ascitis y el
edema de escroto, muslos y pantorrillas con
la disminucin de la masa muscular y caque-
xia de torso y miembros superiores.
- La auscultacin pulmonar suele ser normal
o dar semiologa de derrame pleural.
CARACTERSTICAS PERICARDITIS CARDIOPATA ISQUMICA
Evolucin cambios ECG Rpida Lenta
Distribucin cambios ECG Difusa Pocas derivaciones
Cambios recprocos en deriva-
ciones de extremidades
Ausente Presente
Anomalas de la onda Q Ausente Presente
Caractersticas segmento ST y
onda T
Menor el evaci n del ST
No inversin de la onda T
mientras ST no es isoelctrico
Menor profundi dad de l a
inversin de la onda T
ST ms elevado
Inversin de la onda T antes
de que el ST sea isoelctrico
Mayor profundi dad de l a
inversin de la onda T
Cambios residuales ECG Raros Presentes en la mayora
QT Normal A menudo prolongado
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 124
- La auscultacin cardiaca puede revelar un
roce pericrdico audible a lo largo del borde
esternal izquierdo y desdoblamiento del 2
ruido.
c. ECG.
- Presenta alteraciones inespecficas de la
repolarizacin.
- Bajo voltaje del QRS.
- Onda "p" mitral.
2.3 Tratamiento
La sospecha de este cuadro implica el trasla-
do al hospital, con monitorizacin (ECG, TA,
pulsioxmetro), oxigenoterapia, va venosa
perifrica con SG 5% y manejo juicioso de
diurticos.
El tratamiento definitivo consiste en la peri-
cardiectoma (hospitalario).
3. TAPONAMIENTO CARDIACO
3.1 Concepto
Podemos definirlo como una compresin
aguda del corazn provocada por un derrame
en una envoltura inextensible, el pericardio,
que va a impedir el llenado diastlico ventricu-
lar, reduccin del volumen sistlico e incre-
mento de las presiones intracardiacas.
Desde un punto de vista prctico y terapu-
tico lo podemos clasificar en:
a. Descompensado; provoca trastornos
hemodi nmi cos cardi ovascul ares: shock,
hipotensin, hipertensin venosa y oliguria.
Necesita tratamiento inmediato.
b. Compensado: no da alteraciones fun-
cionales cardiovasculares. Puede cursar asin-
tomtico o con clnica de disnea y fatiga leves.
La etiologa es mltiple, aunque la mitad de
los casos suelen ser debidos a pericarditis
neoplsicas.
3.2 Diagnstico
a. Clnico.
- En el cuadro agudo es tpica la triada de
Beck: hi potensi n, hi pertensi n venosa
si stmi ca y si l enci o auscul tatori o. Suel e
acompaarse de taquicardia y taquipnea y
es difcil apreciar el pulso paradjico en
presencia de hipotensin intensa. La disten-
sin venosa yugular es intensa.
- En la instauracin lenta, el sntoma principal
suele ser la disnea; tambin puede existir dolor
torcico y astenia, anorexia y adelgazamiento.
La exploracin fsica revela ingurgitacin
yugular, taquipnea, taquicardia y pulso
paradjico, que puede ser parcial (disminucin
inspiratoria de la amplitud del pulso carotdeo
o femoral) o total (desaparicin completa del
pulso durante la inspiracin, lo que ocurre en
el taponamiento muy grave o en el asociado a
hipovolemia).
b. ECG.
- Alternancia elctrica del complejo QRS,
que puede presentarse con patrn 2:1 3:1.
- Bajo voltaje generalizado que guarda
relacin con la cantidad de derrame.
- Alteraciones del ST-T.
3.3 Manejo prehospitalario
a. Compensado: traslado al hospital en posi-
ci n semi sentada, con moni tori zaci n,
oxigenoterapia, va venosa perifrica y vigi-
lancia de posibles complicaciones.
b. Descompensado: pericardiocentesis eva-
cuadora y estabilizacin hemodinmica pre-
via con aporte de fluidos iv (SF 500 cc) y
dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min, aumen-
tando segn l a respuesta cl ni ca y
hemodinmica. Estn contraindicados los
frmacos reductores de la precarga.
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2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 128
1. CONCEPTO
El TEP es el enclavamiento en las arterias de
uno o ms trombos procedentes del territo-
rio venoso, provocando una obstruccin
parcial o total del flujo arterial distal a ese
punto.
El TEP suele ser, en el 90% de los casos, la
consecuencia del desprendimiento de un
trombo formado en el territorio venoso de
los miembros inferiores. El 10% de los
pacientes muestran muerte sbita. El 70%
de los que sobreviven no sern diagnostica-
dos. La mortalidad es del 30% si no se
tratan, disminuyendo al 8% con tratamiento
correcto. Por tanto, la disminucin de la
mortalidad, requiere la identificacin y el
tratamiento profilctico de los pacientes de
riesgo.
2. DIAGNSTICO
2.1 Introduccin
El diagnstico se basa, fundamentalmente,
en la sospecha clnica y en la identificacin
de los factores de riesgo. Las pruebas com-
plementarias especficas se realizan a nivel
hospitalario, por lo que las describiremos,
pero sin comentarlas, ya que no se pueden
realizar en nuestro mbito.
2.2 Identificacin de los factores de riesgo
- Edad > 40 aos.
- Inmovilizacin prolongada.
- Obesidad.
- Enfermedad tromboemblica previa.
- Ciruga mayor o/y ortopdica y trauma-
tolgica.
- Embarazo y puerperio.
- Estados de hipercoagulabilidad.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Gmez Vzquez y M. Cegarra Garca
Arteriografa pulmonar: se aprecia la interrupcin de un vaso
(flecha), caracterstico de la presencia de un mbolo
SNTOMAS SIGNOS
Dol or torci co, frecuente-
mente de caracter sti cas
pleurticas
Taquipnea
(16 rpm)
Disnea de instauracin brusca
e intensidad y duracin vari-
able
Taquicardia
(100 lpm)
Ansiedad y desasosiego Estertores
Sntomas de TVP: dolor en la
pantorrilla o miembro inferior,
sensacin de pesadez y ardor
en los miembros inferiores
T 37,8C
Tos Flebitis
Hemoptisis Galope
Diaforesis
Edema
Soplo
Cianosis
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- Enfermedades sistmicas (ACV, ICC, IAM,
LES, etc).
- Tratamiento con anticonceptivos orales.
- Neoplasias.
2.3 Clnica
Los sntomas y signos son inespecficos, espe-
cialmente en pacientes con alteraciones car-
diopulmonares.
2.4 Mtodos complementarios
- Hipoxemia (disminucin de la sat O2).
- Hipocapnia (disminucin de la TeCO2).
- ECG: son poco comunes e inespecficos.
Inversin ST y/o T.
QRS de bajo voltaje.
Bloqueo completo de rama derecha.
Arritmias (S1Q3T3, eje derecho y P pul-
monar).
- Rx: en el 40% es normal. No es una prueba
sensible ni especfica.
2.5 Pruebas complementarias especficas
La inespecificidad de las pruebas anteriores
obliga ante la sospecha a la derivacin del
paciente al hospital para la realizacin de
pruebas compl ementari as (gammagraf a
pulmonar, arteriografa pulmonar, etc).
4. TRATAMIENTO
- Monitorizacin: TA, pulsioximetra, ECG y T.
- Oxigenoterapia: O2 al 50%.
- Va iv perifrica: cristaloides adecuados a la
sintomatologa.
4.2 Frmacos
- Anticoagulante (en pacientes con alto grado
de sospecha y ausencia de contraindicaciones
absolutas): bolo inicial de heparina 5000 UI,
seguido de una perfusin continua de 500 mg
UI/kg/d.
4.3 Contraindicaciones absolutas de la
heparina
- Hemorragia.
- Endocarditis bacteriana.
- Pericarditis.
- TAD >120 mm Hg.
- Ciruga del SNC en los siete ltimos das.
- Lesin visceral o intracraneal.
- Nefropata grave.
- lcera pptica activa.
- Imposibilidad de control adecuado.
- Alergia a la heparina.
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ALGORITMO DEL PACIENTE CON TEP
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:24 Pgina 132
1. CONCEPTO
Es aquella situacin en la que el aparato res-
piratorio se muestra incapaz para cumplir su
funcin de intercambio de gases (captacin
de oxgeno y eliminacin de CO2) de forma
sufi ci ente para atender l as necesi dades
metablicas del organismo.
Es un diagnstico de laboratorio y requiere
realizar una gasometra. Debido a que la PO2
y PCO2 dependen de varios factores (altitud,
edad, posicin) los valores que suponen
insuficiencia respiratoria son arbitrarios.
2. CLASIFICACIN
2.1 Segn parmetros gasomtricos
- IR parcial o hipoxmica: PO2 y PCO2 normal.
- IR global o hipercpnica: PO2 y PCO2 .
2.2 Segn evolucin
- IR aguda: se establece en horas o das. Hay
alteraciones de la oxigenacin y del equilibrio
cido-base.
- IR crnica: es una situacin estable e irre-
versi bl e, en l a que se establ ecen unos
mecanismos de compensacin (poliglobulia,
2,3 DPG, bicarbonato). Ms indolente y
puede ser clnicamente inaparente.
- IR crnica agudizada: IRC que presentan
una variacin de 5 mm Hg en los valores de
PO2 y PCO2 sobre los previos.
2.3 Segn el gradiente alveolo-arterial de O2
- IR con gradiente alveolo-arterial de O2 nor-
mal (patologa extrapulmonar).
- IR con gradiente alveolo-arterial de O2
aumentado (patologa pulmonar).
Gradiente alveolo-arterial de O2 normal: 10
mm Hg (con la edad aumenta hasta 30 mm
Hg).
3. DIAGNSTICO
3.1 Se realizar una gasometra arterial
(habitualmente no disponible en medicina
prehospitalaria).
3.2 Pulsioximetra: mtodo no invasivo y
continuo de evaluacin de la sat O2 (ver
anexo).
3.3 Historia clnica: hay que tener en cuenta
que no siempre existe una buena correlacin
clnica y de los gases arteriales.
- Antecedentes personales: asma, EPOC, car-
diopata, inmunosupresin, enfermedades
neuromusculares, tratamientos que realiza
el paciente...
- Anamnesis: clnica respiratoria (disnea, dolor
torcico, ortopnea, tos, expectoracin), clnica
sugestiva de hipoxemia (disminucin cognitiva
y de la agudeza visual, jaqueca, somnolencia,
obnubilacin, convulsiones) de hipercapnia
(cefaleas, inquietud psicomotora, temblor,
asterixis, alteraciones del lenguaje, hasta
coma), fiebre.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
L. M. Cuia Barja y E. Redondo Martnez
NORMAL
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
PaO2: 80-100 mm Hg
PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2: 35-45 mm Hg
PACO2 > 45 mm Hg
en reposo y vigilia
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 133
- Inspecci n: col oraci n, FR, respi raci n
abdominal y utilizacin de la musculatura
accesoria, intolerancia al decbito, ingur-
gitacin yugular, flapping.
- Palpacin: lesiones, enfisema, crepitacin.
- Auscultacin cardiaca y pulmonar.
3.5 ECG: IAM, arritmias, datos de hiperten-
sin pulmonar
4. TRATAMIENTO
4.1 Tratamiento de la enfermedad de base:
EPOC, TEP
4.2Tratamiento de la IR
- Tratamiento postural y tranquilizar al
paciente
- Se asegurar la permeabilidad de la va
area: se evitar la cada de la lengua, se
retirarn los cuerpos extraos (prtesis den-
tales), se intentaran superar obstculos
como espasmo larngeo o edema de glotis.
Puede ser necesaria la intubacin endo-
traqueal. Tratamiento del broncoespasmo si
lo presentara (ver protocolo de asma).
- Se asegurar la ventilacin: el objetivo es
mantener una sat O2 > 90%:
Se administrar O2 mediante Ventimask
al
50% o al 28% si sospecha que la PCO2 est
aumentada.
Ventilacin mecnica: sedacin adecuada y
relajacin muscular.
Cundo se iniciar el soporte ventilatorio?:
es una decisin individualizada, pero ayudan
a decidir los siguientes criterios: (tabla 1)
4.3 Va venosa perifrica
4.4 Control de constantes y nivel de con-
ciencia
4.5Monitorizacin ECG y tratamiento de
arritmias si las presentara
Ventilador mecnico: Oxylog 2000
CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS GASOMTRICOS
-Falta de colaboracin del paciente con el
tratamiento conservador
- Frecuencia respiratoria: menos de 10 o ms
de 35 rpm
-Signos de aumento del trabajo respiratorio:
chupeteo, fruncimiento de labios, aleteo nasal,
boca abierta, tiraje intercostal o supraclavicu-
lar
- Sat O2 < 90% con oxgeno
-Imposibilidad de hablar o toser
-Disminucin progresiva del nivel de concien-
cia
-Arritmias, hipotensin, mala perfusin peri-
frica (cianosis)
-Agitacin, necesidad de sedacin
Tabla 1
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 134
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 136
1. CONCEPTO
Trastorno inflamatorio crnico de las vas
areas, que causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente de noche y a primeras horas
de la maana. Estos episodios se asocian a
obstruccin del flujo areo, reversible de
forma espontnea o con tratamiento. La
inflamacin causa adems un aumento de la
hiperreactividad bronquial existente ante
diversos estmulos.
Las exacerbaciones severas de asma son de
potencial riesgo vital. Por ello, exigen la ini-
ciacin temprana de una teraputica enrgi-
ca, bajo control mdico continuado, hasta su
mejora o resolucin.
2. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
DE LAS CRISIS DE ASMA
(Tabla 1)
3. DIAGNSTICO
Se debe iniciar el tratamiento una vez recono-
cida la gravedad de una crisis de asma y poste-
riormente centrarnos en la evaluacin. Para
ello nos basaremos en la existencia de
cualquiera de los sntomas y signos descritos
en la clasificacin, adems de los factores pre-
dictores de riesgo de muerte.
3.1 Breve historia clnica
- Tiempo de inicio y causa productora.
- Severidad de los sntomas, especialmente
CRISIS ASMTICA
L. M. Cuia Barja y J. M. Mndez Casares
LEVE MODERADA GRAVE INMINENTE PARO
RESPIRATORIO
SNTOMAS
Disnea Al andar Al hablar En reposo
Decbito Puede estar
acostado
Prefiere estar sen-
tado
Sentado hacia
delante
Habla con Frases largas Frases cortas Palabras
Nivel de concien-
cia
Puede estar agita-
do
Agitado Agitado Adormilado o
confuso
SIGNOS
FR Aumentada Aumentada > 30 rpm
Uso musculatura
Accesoria
Usualmente no Habitualmente Habitualmente Movimiento tora-
coabdominal
paradjico
Sibilancias Moderadas, slo
al final de la
espiracin
Fuertes, en toda
la espiracin
Fuertes, en
inspiracin y
espiracin
Silencio ausculta-
torio
FC > 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia
Pulso paradjico Ausente
(< 10 mm Hg)
Puede estar pre-
sente
(10-25 mm Hg)
Casi siempre pre-
sente
(> 25 mm Hg)
Ausencia (sugiere
fati ga respi rato-
ria)
Sat O2% > 95% 91-95% < 90%
Tabla1
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 137
comparando con episodios previos: opinin
del paciente.
- Medicaciones actuales y ltima vez que las
tom.
- Hospitalizaciones y visitas previas a urgen-
cias.
- Ingresos previos en UCI y necesidad de ven-
tilacin mecnica.
- Otros antecedentes como enfermedades
cardi opul monares o enfermedades que
puedan agravarse con el uso de corticoides:
ul cus ppti co, di abetes, HTA, psi cosi s y
otros.
- FR, FC, utilizacin de la musculatura acce-
soria, AP, AC y TA, valorando la existencia de
pulso paradjico.
3.3 Pulsioximetra
3.4 Factores de riesgo de muerte
- Historia previa de exacerbaciones graves.
- Intubacin previa por asma o ingreso en
UCI.
- Dos o ms hospitalizaciones previas por
asma o tres o ms visitas a urgencias el pasa-
do ao.
- Hospitalizacin o visita a urgencias el pasa-
do mes.
- Uso de ms de 2 frascos de Beta-2 inhala-
dos, de accin corta por mes.
- Actualmente con corticoides sistmicos o
reciente retirada de los mismos.
- Co-morbilidad: cardiopata, EPOC y otros.
- Problemas psicosociales o psiquitricos, sta-
tus socio-econmico bajo y uso de drogas.
4. TRATAMIENTO
- Se asegurar la permeabilidad de la va
area.
- Administracin de oxgeno por gafas
nasales o Ventimask
para mantener una sat

O2 > 90% (> 95% en nios y embarazadas).
- Canalizacin de una va venosa perifrica
con SG 5%.
- Monitorizacin ECG y pulsioximetra con-
tinua.
- Supervisin continua hasta la mejora.
4.2 Agentes teraputicos
a. Beta2adrenrgicos inhalados, de eleccin:
- De accin corta y selectivos: Salbutamol
(Ventolin
).
- Es la medida ms efectiva en revertir la
obstruccin al flujo de aire. No se recomien-
da la va iv ni sc.
- Se ha demostrado la misma eficacia con
altas dosis en cmara (6-12 puffs) que con
nebulizacin, pero puede resultarnos ms
Rx de paciente asmtico con neumotrax espontneo
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 138
til usar nebulizacin en pacientes que
colaboran mal, exacerbaciones muy graves o
pacientes agitados.
- El inicio de accin es a los 5 minutos.
- Dosis:
Ventol i n
: sol uci n para nebul i zar (5

mg/ml): 5 mg en 3 cc de SF a 6-8 l/min (2,5
mg si tiene antecedentes de cardiopata
isqumica). Cada 20 minutos. Se puede repe-
tir hasta 3 veces. Despus 2,5-10 mg/1-4
horas.
Ventol i n i nhal ador
(90 mcg/puff) en
cmara: 4-8 puffs cada 20 mi nutos l as
primeras 4 horas.
b. Anticolinrgicos.
- Bromuro de ipratropio (Atrovent
).
- Aadido a la nebulizacin con Beta2
adrenrgicos aumenta la broncodilatacin.
- Dosis:
Atrovent
solucin para nebulizar (0,250

mg/ml): 0,5 mg cada 20 minutos. Se puede
repetir hasta 3 veces. Despus, cada 2-4
horas segn se precise.
c. Corticoides sistmicos.
- Va iv, deben darse desde el inicio del
tratamiento ante una agudizacin modera-
da-severa. Acel eran l a resol uci n de l a
obstruccin y disminuyen la tasa de recidivas.
- Dosis:
6-Metilprednisolona (Urbason
amp de 8,
20, 40 y 250 mg, Solumoderin
amp de 40,
125, 500 y 1.000 mg): 1-2 mg/kg en bolo o
disueltos en 100 cc de SG 5%.
Hidrocortisona (Actocortina
viales de 100,
500 y 1000 mg): 200-1000 mg iv lento
(puede producir prurito).
- Va inhalatoria: no se recomiendan.
d. Adrenalina (1/1000).
- Va sc: oscila entre 0,2 y 0,5 ml, pudiendo
repetirse a los 20 minutos, hasta un mximo
de 1,5 ml.
- Su uso est cada vez ms restringido a
pacientes jvenes.
- Contraindicada en HTA, taquiarritmias, car-
diopata isqumica, hipertiroidismo, edad
avanzada.
e. Beta2adrenrgicos va sc o iv.
- Slo si no es posible la va inhalatoria.
- Dosis :
Ventolin
1 amp = 500 mg. 1/2 ampolla

diluida a pasar en 15-30 min. Se recomienda
la monitorizacin ECG durante la perfusin.
f. Sulfato de Magnesio.
- Controvertida su eficacia.
- Dosis:
Sulmetin
amp = 1,5 g - 2 g iv a pasar en 20

min.
g. Ventilacin mecnica.
- Cuando se juzgue necesario no debemos
retrasarnos, ya que luego puede resultar
muy difcil.
- Se mantendr atencin al volumen intra-
vascular, ya que puede producirse hipoten-
sin tras iniciar la ventilacin con presin
positiva.
- Si la respuesta al tratamiento anterior es
mala y la evolucin trpida, de forma que la
hipoxemia es importante y se agotan los
mecanismos compensadores del paciente se
recomi enda l a IET (ver protocol o de
intubacin).
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 139
- Criterios de ventilacin mecnica:
Apnea o coma iniciales.
Ante fracaso teraputico y empeoramien-
to:
- Agotamiento y fatiga muscular.
- Sat O2 < 90% con O2.
- FR < 10 o > 40 rpm.
- Disminucin del nivel de conciencia pro-
gresivo.
- Los parmetros del ventilador sern los
siguientes (se recomienda una "hipercapnia
permisiva" o " hipoventilacin controlada"):
Se usar un tubo del mayor dimetro posi-
ble.
FR 10 rpm.
Volumen 6-8 l/min.
Relacin inspiracin/espiracin, 1:3.
FiO2 del 100%. Posteriormente, se disminuir
para mantener una sat O2 90%.
Inicialmente no se instaurar PEEP (los pa-
cientes suelen tener autopeep).
4.3 Tratamiento del asma durante el
embarazo
a. Deben utilizarse medidas rpidas e inten-
sas para prevenir el asma y la hipoxemia
consecuente del feto.
b. Los medicamentos tiles en la crisis grave
en general son seguros en el embarazo y la
lactancia, tomando las siguientes precau-
ciones:
- La adrenalina por va parenteral en los
primeros meses debe evitarse porque pro-
duce un aumento de las malformaciones
fetales.
- Los betaadrenrgicos por va parenteral al
final de la gestacin pueden inhibir la
dinmica uterina y, algunas veces, producen
edema pulmonar materno. Si son necesarios,
se deben usar en aerosol.
2 CARDIO (91-142) 10/10/03 10:25 Pgina 140
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ALGORITMO DE CRISIS ASMTICA
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INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 4
U rgencias neurolgicas 145
1. CONCEPTO
El coma es la situacin clnica de disminucin
del nivel de conciencia, vigilancia o alerta,
que lleva al paciente a una ausencia total de
respuesta frente a estmulos externos, per-
sistiendo nicamente una actividad refleja
residual.
Existen distintos estados con disminucin
del mecanismo de activacin o de alerta:
a. Somnolencia: tendencia al sueo, con
respuesta adecuada a rdenes verbales sim-
ples y complejas, y a estmulos dolorosos.
b. Obnubilacin: respuesta a rdenes ver-
bales simples y a estmulos dolorosos. No
hay respuesta adecuada a rdenes verbales
complejas.
c. Estupor: existe una falta de respuesta a
rdenes verbales pero una reaccin adecua-
da a los estmulos dolorosos.
d. Coma profundo: ausencia de respuesta a
rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.
e. Coma psicgeno: estado de disminucin
del nivel de conciencia voluntario o involun-
tario sin causa orgnica.
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA
(Tomada de la clasificacin de Victor y
Adams)
2.1 Coma con signos de focalidad neurolgica
- Tumores.
- Hemorragia cerebral.
- Infarto cerebral.
- Hemorragia epidural o subdural.
- Traumatismos craneoenceflicos.
2.2 Coma con signos de irritacin menngea
- Meningitis.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Encefalitis vrica.
- Leucoencefalitis hemorrgica aguda.
2.3 Coma sin sntomas focales ni de irritacin
menngea
- Intoxicaciones.
- Trastornos metablicos: hipoxemia, hiper-
capnia, alteracin de la glucosa, calcio,
hidrogeniones, magnesio, insuficiencia he-
ptica, pancreatitis, uremia, hipo e hiper-
tiroidismo, Addison, Cushing, hipo e hiper-
paratiroidismo.
- Sepsis.
- Shock.
- Aumento o disminucin de la T.
- Status epilptico.
- Encefalopata hipertensiva.
3. DIAGNSTICO
3.1 Historia clnica
Interrogar a los acompaantes sobre el inicio
de los sntomas, sintomatologa previa y
antecedentes personales: traumatismos
recientes, enfermedades previas, alcoholismo
o drogadiccin, medicaciones habituales.
a. Exploracin general:
- Constantes vitales: FC, TA, T.
- Bsqueda de signos externos de trauma-
tismos.
COMA
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 145
- Lesiones cutneas.
- Exploracin cardiopulmonar y abdominal.
- Signos menngeos.
b. Exploracin neurolgica:
- Nivel de conciencia:
Escala de Glasgow, en el coma traumtico
(ver captulo TCE).
Grados de coma:
- Grado I: coma vigil, estuporoso.
- Grado II: no despierta, localiza dolor, refle-
jos presentes.
- Grado III: abolicin de reflejos, alteraciones
vegetativas, no localiza.
- Grado IV: coma sobrepasado (slo en UVI),
sin respiracin espontnea e hipotermia.
- Patrn respiratorio:
Respiracin peridica o de Cheyne-Stokes: la
intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente y luego disminuye hasta la
apnea, de forma cclica. Aparece en lesiones
bilaterales difusas, en trastornos metablicos o
en la herniacin transtentorial incipiente.
Hiperventilacin neurgena central: ventila-
ciones profundas y rpidas mantenidas. Indica
lesin mesenceflica, protuberancial o acidosis
metablica.
Respiracin apnusica: bradipnea de fondo
con largos periodos de apnea, seguidos de
una inspiracin profunda detenida. Lesin
protuberancial o de etiologa metablica
(hipoglucemia, hipoxia).
Respiracin atxica (de Biot): irregularidad
absoluta en los movimientos respiratorios
sobre la base de una hipoventilacin global.
Lesin bulbar, tambin frecuente en la sobre-
dosis por opiceos.
Depresin respiratoria: aparece en los comas
txicos, por opiceos y sedantes.
- Exploracin de las pupilas:
Miosis reactiva: coma metablico, lesin
dienceflica.
Miosis fija: origen protuberancial, coma
narctico.
Patrn respiratorio y pupilas segn el nivel lesionado
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 146
Midriasis fija: lesin tectal, encefalopata
anxica.
Midriasis reactiva: secundaria a simpati-
comimticos.
Medias fijas: origen mesenceflico.
Asimtrica, dilatada, fija: herniacin del
uncus.
- Movimientos oculares:
Desviacin unilateral: indica afectacin de
un par craneal (lesin del III par produce
estrabismo divergente ipsilateral).
Desviacin conjugada:
- Divergencia vertical: lesin internuclear.
- Hacia abajo: dao mesenceflico.
- Hacia hemicuerpo sano: lesin hemisfrica.
- Al hemicuerpo pljico: lesin del tronco.
Movimientos errantes de la mirada: lesin
difusa con integridad del tronco.
- Respuestas motoras:
Ausencia de respuesta: unilateral, indicara
lesin del haz piramidal correspondiente; o
bilateral, por lesin bulbopontina o del
tronco.
Decorticacin (los miembros superiores se
flexionan, los inferiores se hiperextienden).
Indica lesin en las estructuras profundas de
los hemisferios cerebrales o de la porcin
superior del mesencfalo.
Descerebracin (hiperextensin de los
miembros). La lesin se sita en el mesenc-
falo o puente.
Flacidez generalizada: afectacin del tron-
co o coma metablico profundo.
Hipertona generalizada: coma metablico.
3.3 Signos indicativos de la etiologa del coma
SIGNOS ORIENTACIN DIAGNSTICA
Petequias Meningitis meningoccica
Ictericia y telangiectasias Hepatopata
Seales de puncin Drogadiccin, insulinoterapia
Fstula de hemodilisis Insuficiencia renal crnica
Tatuajes de radioterapia Cncer
Signos de desnutricin o deshidratacin Cncer
Mordedura de la lengua Crisis epilptica
Equimosis periorbitaria o mastoidea, hemo-
tmpano
TCE
Olor del aliento Alcohol, urmico, heptico, cetoacidtico
Hipertermia Generalmente por enfermedades sistmicas
Hipotermia
Mixedema, alcoholismo, Wernicke, intoxica-
ciones con depresin vegetativa
BQ o TQ, alteraciones del ritmo cardiaco o de
TA
Generalmente por causa no neurolgica
HTA, TQ y alteraciones del ritmo cardiaco HTIC grave, hemorragia subaracnoidea o TCE
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 147
3.4 Exploracin neurolgica detallada
4. MEDIDAS TERAPUTICAS
a. Permeabilizacin de la va area.
b. Control cervical estricto si se sospecha
coma de causa traumtica.
c. Valoracin de la ventilacin, aportando
oxigenoterapia, IET si fuera necesario.
d. Canalizacin de una va venosa.
e. Monitorizacin de constantes: FC, sat O2,
TA.
f. Control de la T corporal, evitando la
hipotermia.
g. Se valorar la colocacin de una sonda
nasogstrica.
h. Determinacin de la glucemia capilar.
4.2 Tratamiento especfico
a. Glucosa 20 g iv (2 amp de 20 ml de
Glucosmn
al 50%). En nios: 2 ml/kg de

gl ucosa al 25%. Ante l a sospecha de
hipoglucemia.
b. Tiamina 100 mg im (1 amp de Benerva
).
Ante la sospecha de alcoholismo crnico.
c. Naloxona 0,4 mg iv (1 amp de Naloxone
)
cada 2-3 min. En nios: 0,1 mg/kg. Ante
etiologa del coma incierta o sospecha de
intoxicacin por opiceos.
d. Flumazenil iv a dosis de 0,3 mg, que se
puede repetir hasta un mximo de 2 mg
(Anexate
, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg).

Administrarlo cuando se sospeche intoxi-
cacin por BZD.
e. Si la etiologa del coma es desconocida, se
pueden administrar los 4 frmacos anterio-
res combinados.
f. Si nos encontramos ante un cuadro de crisis
convulsiva: diazepam 2,5-10 mg iv, lento, repe-
DIENCEFLICA
PRECOZ
DIENCEFLICA
TARDA
MESENCEFALO-
PONTINA
BULBOPONTINA
Estado de con-
ciencia
Somnolencia Coma Coma Coma
Respiracin
Eupnico o
Cheyne-Stokes
(periodos de
hiperventilacin
seguidos de
apnea)
Cheyne - Stokes
Hiperventilacin
regular o Cheyne-
Stokes
Rpida y superfi-
cial o atxica
Pupilas Miticas, reactivas Miticas, reactivas
Intermedias,
irregulares y
arreactivas
Intermedias y
arreactivas
Movimientos ocu-
lares
Conjugados Conjugados
Alterados,
desconjugados
Ausentes
Respuesta motora
Apropiada,
Babinski bilateral
Ausente o rigidez
de decorticacin
Ausente o rigidez
de descerebracin
contralateral o
bilateral
Ausente, Babinski
bilateral, flexin
de extremidades
inferiores
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 148
tir a los 10-60 min si es necesario, mximo 30
mg iv, (Valium
, 1 amp = 10 mg = 2 ml); mida-

zolan 3-7 mg iv (Dormicum
, 1 amp = 15 mg =
3 ml) o fenitoina 18 mg/kg/iv. Para nios, la
dosis de diazepam es de 0,2-0,5 mg/kg/dosis iv,
mx 10 mg/dosis. Si precisa, se repetir cada
15-30 min, como mximo 3 dosis. Rectal: 0,3-
0,5 mg/kg/dosis/8h, (Stesolid
, 5 mg para nios
< 5 aos, 10 mg para nios > 5 aos).
g. Ante TCE: se seguir la gua de TCE, y si
est indicado, se administrar manitol iv.
h. Traslado hospitalario.
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1. DEFINICIN
Epilepsia: se refiere a convulsiones recurrentes
que reflejan una actividad elctrica aberrante
de las neuronas corticales cerebrales.
Convulsin: se aplica a ataques donde pre-
dominan las manifestaciones motoras.
Un simple ataque no es suficiente garanta
para establecer el diagnstico de epilepsia.
2. CLASIFICIACIN DE LAS CRISIS
EPILPTICAS
2.1 Crisis parciales
a. Crisis parciales simples:
- Con sntomas motores.
- Con sntomas somatosensoriales o senso-
riales.
- Con sntomas o signos vegetativos.
- Con sntomas psquicos.
b. Crisis parciales complejas:
- De inicio parcial simple, seguido de tras-
torno de conciencia.
- Con trastorno de conciencia inicial.
c. Crisis parciales con evolucin a genera-
lizadas tnico-clnicas.
2.2 Crisis generalizadas
a. Crisis de ausencia:
- Ausencias tpicas.
- Ausencias atpicas.
b. Crisis mioclnicas.
c. Crisis tonicoclnicas.
d. Crisis atnicas.
e. Espasmos infantiles.
2.3 Crisis inclasificables
3. DIAGNSTICO
3.1 Anamnesis
La descripcin precisa del ataque permite
llegar al diagnstico correcto con un alto
grado de certeza. Es necesario obtener
informacin de un familiar o persona alle-
gada que haya visto los ataques, pues el
paciente no es capaz de describirlos en su
totalidad. En el interrogatorio hay que
obtener la mxima informacin sobre cinco
puntos principales:
a. Los antecedentes, que pueden aportar un
indicio etiolgico (edad de inicio de la crisis,
tipo habitual de crisis, frecuencia habitual
de las crisis, exploraciones complementarias
realizadas, tratamientos previos).
b. La descripcin minuciosa de todo lo que
acontece durante la crisis, que orienta hacia
su origen focal o generalizado, hacia el tipo
de epilepsia o sndrome epilptico que pre-
senta el paciente.
c. La evolucin de las crisis en el tiempo, los
tratamientos utilizados y si lo est siguiendo
en la actualidad.
d. Antecedentes personales, mdicos y txi-
cos.
e. Causas precipitantes de las crisis.
CRISIS EPILPTICA
J. A. Daz Vzquez y R. Gmez Vzquez
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 153
3.2 Clnica
No todo paciente que cae al suelo y presen-
ta sacudidas musculares padece una crisis
convulsiva.
Caracter sti cas cl ni cas que nos ori entan
hacia un episodio convulsivo:
- Comienzo y terminacin bruscos.
- Duracin breve, en general entre 90 y 120
segundos.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Movimiento sin finalidad.
- Falta de provocacin.
- Salivacin excesiva.
- Incontinencia vesical o intestinal.
- Fase de confusin.
- Cefalea, fatiga, dolores musculares.
a. Exploracin fsica. Se deben buscar lesiones
que se produjeron durante la convulsin
(laceraciones en la lengua, dientes rotos,
esguinces, equimosis y fracturas). Se deben
buscar tambin signos de enfermedad subya-
cente (rigidez de nuca, fiebre, huellas de pin-
chazos, etc.).
b. Exploracin neurolgica. Se debe valorar
el grado de conciencia y el estado mental. Si
el paciente se encuentra en estado postcrti-
co, la exploracin neurolgica puede no ser
fiable.
3.4 Diagnstico diferencial
a. Sncope.
b. Tetania.
c. Trastornos motores (sacudidas mioclni-
cas, tics, temblores, etc.).
d. Trastornos psquicos (narcolepsia, cataple-
jia, convulsiones psicgneas, etc.).
e. Vrtigo paroxstico.
f. Sndrome de hiperventilacin.
g. Intoxicaciones.
4. TRATAMIENTO
a. Se proteger al paciente de las posibles
lesiones que puedan causarse en el transcurso
de la crisis, sin inmovilizarlo (se retirarn los
objetos con los que se pueda lesionar, se colo-
car algn soporte blando entre su cabeza y
el suelo).
b. Se retirarn las prtesis dentarias si es
posible.
c. Slo cuando sea posible, se introducir en
la boca una cnula de Guedel. Se evitar la
introduccin intempestiva de objetos en la
cavidad oral.
d. Una vez que ha cedido la crisis, se colocar
al paciente en posicin lateral de seguridad,
para que salgan las secreciones y prevenir la
broncoaspiracin (excepto si se sospecha
lesin de la columna cervical).
e. Se aspirarn las secreciones si fuera nece-
sario.
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 154
f. No se tratarn farmacolgicamente las cri-
sis aisladas.
g. Se monitorizarn las constantes vitales tan
pronto como sea factible (TA, FR, T, pul-
sioximetra, ECG y glucemia capilar).
h. Administracin de oxigenoterapia por mas-
carilla al 50%.
i. Se canalizarn una o dos vas perifricas si
es posible, y una de ellas con SG 5%.
j. Se tratarn los eventuales factores desen-
cadenantes si existen.
4.2 Tratamiento farmacolgico del estado
de mal epilptico
a. Si se sospecha alcoholismo y/o hipo-
glucemia, se administrarn 100 mg de tiamina
y SG 5% segn el resultado de la glucemia
capilar.
b. Diazepam, es el medicamento de eleccin:
- Adultos: 2 mg/min/iv hasta el cese de las
convulsiones o hasta un mximo de 20 mg o
va rectal 10 mg mientras no se canaliza una
va venosa.
- Nios: 0,3 mg/kg/iv, administrado a una
velocidad de 1 mg/min hasta un mximo de
10 mg. Rectal 0,3-0,5 mg/kg.
c. Midazolam, como alternativa al diazepam.
- Dosis: 150 mcg/kg en bolo iv, seguido de 1
mcg/kg/min en perfusin (2 amp = 30 mg dilu-
dos en 94 ml de SF = 0,3 mg/ml). Tambin
puede administrarse por va im a dosis de 0,1-
0,3 mg/kg, va nasal, rectal o sl a dosis de 0,3-
0,4 mg/kg; vo 0,3-0,5 mg/kg.
d. Difenilhidantoina por va iv 18 mg/kg, se
perfundir a un ritmo inferior a 50 mg/min
en adultos; y a un ritmo inferior o igual a 1
mg/kg/min en nios. La dilucin se har
siempre en SF, puesto que en SG precipita (se
diluyen 2 ampollas = 500 mg en 250 ml de SF
= 2 mg/ml).
e. Si persisten las convulsiones, se puede uti-
lizar el diazepam en perfusin 50 mg/250 ml
de SG 5%, se inicia la perfusin a 25 ml/h.
f. Si a pesar de todo lo anterior persisten las
convul si ones, habr a que proceder a l a
anestesia e intubacin.
4.3 Criterios de traslado a hospital
a. Estado de mal epilptico.
b. Convulsiones en el transcurso de un sndro-
me de abstinencia.
c. Pacientes que presentan la primera crisis.
d. Convulsiones en el embarazo.
e. Epilptico conocido en el que han variado
las caractersticas de las convulsiones (du-
racin, frecuencia, tipo).
5. CASOS ESPECIALES
5.1 Convulsiones febriles
a. Concepto: convulsiones en nios entre los
3 meses y los 5 aos de edad, relacionadas
con cuadros febriles (T > 38C).
b. Clasificacin:
- Convulsiones febriles simples (generalizadas,
duran menos de 15 minutos).
- Convulsiones febriles complejas (ms pro-
longadas, ms de una vez en 24 horas o con-
vulsiones focales).
c. Criterios de benignidad en las convul-
siones febriles:
- Duracin inferior a 5 minutos.
- Crisis generalizadas simtricas.
- Comienzo despus del primer ao.
- Nio neurolgicamente normal dentro y
fuera de las crisis.
- Inicio de las crisis dentro de las primeras 24
horas de la fiebre.
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 155
- Antecedentes familiares de convulsiones
febriles.
- Que no sean recurrentes.
d. Tratamiento de las convulsiones febriles:
- Nio en posicin semiprona para evitar la
aspiracin.
- Normalmente ceden antes de los 5 minu-
tos, si no lo hacen o son recurrentes, se debe
tratar como cualquier convulsin. Diacepam
rectal 0,3-0-5 mg/kg.
- Si persisten o duran ms de 5 minutos, se ase-
gurar la va area, se canalizar una va
venosa, se monitorizar y se administrar
oxgeno al 50%.
e. Se administrarn antipirticos:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg vo o va rectal
cada 4-6 horas (mximo 5 dosis/d).
5.2 Convulsiones y embarazo
Generalmente ocurren en el tercer trimestre
en el seno de una eclampsia. Se realiza el
control de las convulsiones con sulfato de
magnesio 4 g en 100 ml de SG 5% a pasar en
1/2 h/iv seguido de una perfusin de 1-2 g/h.
Si no ceden las convulsiones, se administrar
diacepam a dosis de 1 mg/min hasta que
cedan las crisis.
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3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 157
ALGORITMO DEL PACIENTE CON CRISIS EPILPTICAS
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 158
1. CONCEPTO
Consiste en la aparicin repentina de un
dficit neurolgico enceflico focal. Equivale a
ictus cerebral, apopleja o al trmino ingls
stroke.
2. CLASIFICACIN
2.1 Segn su etiopatogenia
a. Isqumicos (80-85%), por oclusin vascu-
lar. A su vez pueden ser:
- Trombticos, cuya causa ms frecuente es
la aterosclerosis.
- Emblicos, de origen cardiaco o de grandes
vasos (aorta, cartida o arterias vertebrales).
- Por hipoperfusin, menos frecuente que los
dos anteriores, causa lesiones ms generali-
zadas o difusas.
b. Hemorrgicos (15-20%), por rotura vascu-
l ar. Afectan a un grupo ms joven de
pacientes y tiene ms alta mortalidad a
corto plazo (30-50% en el primer mes).
Pueden ser:
- Hemorragia intracerebral o intraparen-
quimatosa (etiologa principal HTA. Otras
causas: anticoagulacin yatrognica, malfor-
maciones vasculares y uso de cocana).
- Hemorragia subaracnoidea (la mayora por
rotura de aneurisma sacular).
2.2 Segn el perfil evolutivo
a. AIT: Accidente Isqumico Transitorio: dfi-
cit vascular neurolgico focal con resolucin
completa en menos de 24 horas.
b. ACV en evolucin: empeoramiento esca-
lonado del dficit neurolgico a lo largo de
las horas.
c. DNIR: Dficit Neurolgico Isqumico Rever-
sible. Los sntomas neurolgicos con que se
manifiesta el dao cerebral duran ms de 24
horas, pero desaparecen completamente
antes de tres semanas.
d. ACV establecido, completo o permanente.
El dficit neurolgico permanece estabiliza-
do ms all de 3 semanas desde su instau-
racin.
3. DIAGNSTICO
El diagnstico del ACV es fundamental-
mente clnico, basado en la anamnesis y la
exploracin fsica.
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
E. Redondo Martnez y J. A. Garca Fernndez
Infarto cerebral reciente, en forma de una zona de baja densidad
(flecha) que se ajusta a la distribucin de la arteria cerebral media
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 159
3.1 Anamnesis
a. Edad.
b. Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM,
cardiopatas, tabaquismo, dislipemias, enolis-
mo.
c. ACV previos.
d. Antecedentes de TCE o traumatismo cer-
vical (sospecha en este ltimo de diseccin
carotdea).
e. Sintomatologa deficitaria y acompaante
(cefalea, nuseas, vmitos, convulsiones).
f. Forma de inicio: instantneo (minutos), agu-
do (horas), subagudo (das).
g. Evolucin desde el inicio.
h. Antecedentes farmacolgicos: anticoagu-
lantes, etc.
a. Evaluacin ABC, valoracin de la necesi-
dad de SVA.
b. Exploracin fsica general, buscando espec-
ficamente: arritmias, soplos cardiacos, soplos
carotdeos, pulsos simtricos, valoracin de la
TA y T.
c. Exploracin neurolgica sistematizada,
que incluya, al menos:
- Nivel de conciencia (GCS) y orientacin.
- Alteracin del lenguaje (disartria/afasia).
- Pares craneales.
- Funcin motora (Tabla 1).
- Funcin sensitiva.
- Reflejos osteotendinosos.
- Funcin cerebelosa (marcha, Romberg, dedo-
nariz).
- Signos menngeos.
Tabla 1:
Escala de valoracin de la fuerza muscular:
No hay contraccin 0
Contraccin sin desplazamiento 1
Desplazamiento sin vencer la gravedad 2
Vence gravedad sin resistencia 3
Vence la resistencia sin llegar a la
normalidad 4
Normal 5
3.3 Exploraciones complementarias. A nivel
extrahospitalario
a. Moni tori zaci n cardi aca: se buscarn
arritmias (FA es la ms embolgena).
b. Glucemia.
c. Pulsioximetra.
ACV HEMORRGICA ACV ISQUMICO
- HTA
- Ditesis hemorrgica (leucemia, hemofilia,
prpura)
- Enolismo-drogas
- Anticoagulantes orales
- AIT previos
- Cardiopatas embolgenas
(FA, IAM, valvulopatas)
- Ateroesclerosis, diabetes
- Vasculitis
- Jvenes
- Debut en vigilia
- Relacionado con actividad fsica intensa,
Valsalva
- Debut nocturno
- Cefalea brusca e intensa
- Nuseas, vmitos
- Disminucin severa del nivel de conciencia
- Dficit mantenido o progresivo - Progresin en horas
Tabla 2
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 160
3.4 Diagnstico diferencial entre ACV
hemorrgico e isqumico
En la tabla 2 presentamos los datos que nos
pueden orientar para diferenciar un ACV
isqumico de uno hemorrgico, ninguno es
absolutamente fiable o patognomnico.
4. TRATAMIENTO
a. Evaluacin ABC, valoracin de necesidad
de SVA y su indicacin.
b. Valoracin del nivel de conciencia.
c. Oxigenoterapia.
d. Monitorizar: TA, FC, ECG.
e. Va venosa perifrica con SF (se evitar el
SG 5%, salvo si hay hipoglucemia).
f. Se incorporar 45 al paciente (prevencin
de broncoaspi raci n y di smi nuci n del
edema).
g. Se aspirarn las secreciones (cuando sea
necesario).
h. Se valorar la SNG si hay riesgo de bron-
coaspiracin (vmitos, trastornos de deglu-
cin o disminucin del nivel de conciencia).
i. Se valorar el sondaje vesical.
a. Se tratar la HTA slo si es mayor de
220/120, buscando que el descenso sea lento
y gradual (TA media el 20%) (ver Tabla 3).
b. Prevencin de los vmitos con metoclo-
prami da i v y anal gesi a con metami zol ,
opiceos o tramadol si precisa.
c. Se prevendr y tratar la hipertermia,
hipoxia e hipercapnia.
d. Si hay hipoglucemia: tratamiento segn el
protocolo especfico.
e. Si aparece clnica de HTIC, se colocar la
cabecera elevada a 45, hiperventilacin
mediante IET, y osmoterapia con manitol
(0,25-0,50 g/kg) a pasar en 20 min.
f. Si aparecen convulsiones, se tratar segn
el protocolo especfico con BZD o fenitona.
g. Si hay agitacin, se tratar por va iv con
haloperidol o midazolam.
h. Si hay hipotensin, se sospechar IAM, TEP,
hemorragia digestiva, sepsis, depleccin de
volumen o diseccin artica. Se tratar la
causa y aporte de lquidos e inotrpicos
(Dopamina a dosis de 5-20 mcg/kg/min).
FRMACO VA DOSIS INDICACIONES
CONTRAINDI-
CACIONES
Captopril vo 25 mg Todas HTA vasculorenal
NTG iv
10 ml/h/en per-
fusin
ngor
Labetalol iv
20-80 mg (mx
300 mg)/en bolo
Todas
Las de los beta-
bloqueantes
Tabla 3
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 161
4.3 Indicaciones de traslado hospitalario
a. Primer episodio.
b. Todo paciente con ACV y buena calidad
de vida previa, independientemente de la
edad.
c. Se valorar, de acuerdo con la familia, el
tratamiento ambulatorio y domiciliario de
los ACV con:
- Demencia previa (no tratable).
- Secuelas incapacitantes de ACV previos.
- Enfermedades terminales.
- AIT de repeticin estudiados previamente.
1. Barroso Rodrguez, N.; Enfermedad vascular cere-
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 163
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 164
1. CONCEPTO
Sndrome en el que aparece un estado de
exaltacin motora acompaado de ansiedad,
clera, pnico o euforia, segn los casos.
Puede haber desinhibicin verbal y falta de
conexin de ideas.
2. CLASIFICACIN
La etiologa de este sndrome debe ser
descartada siguiendo el siguiente orden:
2.1 Agitacin orgnica
Lo ms frecuente son los cuadros tipo deli-
rium. Las causas ms habituales son las que se
pueden ver en la Tabla 1.
2.2 Agitacin psiquitrica
Distinguimos dos tipos: las psicticas y las no
psicticas.
a. Psicticas:
- Esquizofrenia (delirios de persecucin o per-
juicio, alucinaciones auditivas, etc).
- Mana (verborrea, aumento de autoestima,
hiperactividad, ideas y delirios acerca de
riqueza y poder).
b. No psicticas: crisis de angustia (ataques
de pnico).
2.3 Agitacin reactiva
a. Ante situaciones catastrficas.
b. Ante situaciones de desconexin sensorial
(por ejemplo, tras las intervenciones oftal-
molgicas o en la UCI).
3. DIAGNSTICO
3.1 Historia clnica
a. Antecedentes mdicos y psiquitricos del
paciente y familiares.
b. Ingesta de sustancias txicas.
c. Enfermedad actual: forma de inicio, carac-
tersticas y duracin del cuadro.
3.2 Exploracin
a. Exploracin fsica: general y neurolgica
(en la medida de lo posible).
b. Valoracin psiquitrica: orientacin, aten-
cin, estado afectivo, presencia de delirios y
alucinaciones.
3.3 Valoracin de la existencia de signos
somticos de riesgo vital: cianosis, anoxia,
anafilaxia, hipoglucem ia, etc.
3.4 Diagnstico diferencial
Diferencias entre agitacin orgnica y psi-
quitrica (ver Tabla 2).
4. TRATAMIENTO
4.1 Medidas de seguridad
a. Lo primero es garantizar la seguridad del
personal y del propio paciente.
b. Si el paciente tiene armas y se niega a
entregarlas, no se valorar; se avisar a la
polica y no se intentar detenerlo.
c. Se crearn espacios abiertos y con poca
gente (los paranoicos se sienten arrincona-
dos en distancias interpersonales normales).
EL PACIENTE AGITADO
E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 165
d. Se fomentar la verbalizacin. La entre-
vista debe ser tranquila, dndole confianza
al paciente. A veces esta medida disminuye
por s sola el estado de agitacin. Si es insu-
ficiente, se recurrir a medidas fsicas.
e. Se valorar el riesgo de violencia inmi-
nente:
- Tono de habla grave, amenazante y vulgar.
- Elevada tensin muscular (tensar los bra-
zos, sentarse en el extremo de la silla).
- Hiperactividad (deambular por la habi-
tacin).
- Golpear puertas o mobiliario.
- Historia previa de violencia o agitacin.
- Sexo masculino, joven.
- Alucinaciones.
4.2 Contencin fsica
- Nunca debemos someter fsicamente al
paciente si no contamos con los medios ni
con el personal suficiente.
- La reduccin de un paciente violento se
debe hacer con un equipo como mnimo de
5 personas, en la que una ejerce adems de
coordinador.
- Se valorar la presencia de las Fuerzas del
Orden Pblico.
- Tras la contencin, es el momento de la
evaluacin fsica, mental y valoracin de la
sedacin.
- Una vez pasada la crisis, el paciente debe ser
informado del motivo de la misma y liberado
gradualmente.
En todos los casos que precisen hospita-
lizacin involuntaria, el mdico responsable
del centro en el que ingresa debe informar a
la Autoridad Judicial correspondiente y hacer
el informe pertinente, en un plazo mximo
de 24 horas.
4.3 Medidas de soporte vital (ABC)
a. Constantes: TA, T, FC.
b. Monitorizacin cardiaca.
c. Pulsioxmetro.
d. Glucemia.
e. Va venosa perifrica (si es necesario).
a. Agitacin o ansiedad leve-moderada:
(Tabla 3)
Puede usarse medicacin por vo, de eleccin
las BZD.
- En crisis de ansiedad: Alprazolam (Tranki-
mazin
) 0,5-1 mg/vo o sl.

- Si dispusiramos de BZD , con vida media ms
larga, las dosis equivalentes son las siguientes:
5 mg de Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7,5
mg Cloracepato dipotsico.
Las benzodiazepinas pueden producir efec-
tos adversos que debemos tener en cuenta
en estos pacientes:
-Reacci ones paradji cas: pueden ser en
pacientes con problemas psiquitricos y con-
sisten en: aumento de la hostilidad e irri-
tabilidad, sueos vividos, inquietantes o
pesadillas, cuadros psicticos. El tratamiento
es haloperidol.
-Intoxicacin: con alteracin del nivel de con-
ciencia y depresin respiratoria. El tratamien-
to es flumazenil (Anexate
): 0,3 mg en 30-60
sg. Si no cede, se administrar cada minuto
hasta obtener respuesta, sin pasar de 2 mg.
b. Agitacin grave que precisa sedacin rpi-
da y eficaz (ver tabla 4).
4.6 Combinaciones farmacolgicas
Haloperidol 5 mg + Diazepam 10 mg im
Se puede asociar Biperideno a dosis de 2 mg
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 166
(Akineton
1 ampolla= 1 ml= 5 mg) para evi-

tar efectos extrapi rami dal es (di stoni as,
rigidez, laringoespasmo).
4.7 Criterios de derivacin y/o traslado al
hospital
a. Reagudizacin y alteraciones psiquitricas,
para valoracin por el psiquiatra.
b. Orgnicas: cuando precisen observacin,
pruebas complementarias hospitalarias y
tratamiento correspondiente. En aquellos
pacientes que solucionemos la causa desen-
cadenante podemos valorar su permanencia
en el domicilio.
(*) En general cambios bruscos de niveles plasmticos de frmacos con alguna actividad sobre SNC, especialmente en grupos predispuestos
como ancianos, consumidores de drogas, etc.
TXICAS (*) METABLICAS NEUROLGICAS OTRAS
- Simpaticomimticos
- Anticolinrgicos
- Neurolpticos
- Digital
- Cafena
- Psicoestimulantes
- Abstinencia de alco-
hol o sedantes
- Hipoglucemia
- Hipo/hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Alt. electrolticas:
Mg, Ca, Na
- Fiebre
- Sndrome carcinoide
- Feocromocitoma
- Encefalopata urmi-
ca, heptica
- Enfermedad de
Cushing
- Enfermedad de
Addison
- TCE
- Tumores cerebrales
- Anoxia cerebral
- Demencias
- Infecciones SNC
- Epilepsia lbulo tem-
poral
- Confusin postictal
- ACVA
- HTA
- IAM, angor
- Arritmias
- Valvulopatas
- Anafilaxia
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Sepsis
Tabla 1
AGITACIN
CONCIENCIA, ATEN-
CIN Y ORIENTACIN
REALIDAD
ORGNICAS Afectada, Delirium A veces
PSIQUITRICAS
PSICTICAS
No afectada
Afectada
NO PSICTICAS Afectada
Tabla 2
*La absorcin de las BZD es errtica por va im, la administracin va iv debe ser moderada. Hay riesgo de depresin respiratoria, por lo
que es necesario disponer de Flumacenilo.
FRMACOS
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIN DOSIS VA
Diazepam* Valium
5 y 10 mg (comp) 5- 10 mg vo o sl
Haloperidol Haloperidol
5mg/1 ml (amp)
0,5 -2 mg (leve)
5-10 mg (moderada)
iv o im
iv o im
Tabla 3: agitacin o ansiedad leve o moderada
3 NEURO (145-170) 10/10/03 10:26 Pgina 167
FRMACO
NOMBRE
COMERCIAL
AMPOLLAS VA DOSIS
Midazolam Dormicum
15 mg/3 ml iv
Carga: 2,5 mg/30 sg
Se repetir segn la res-
puesta obtenida
Diazepam Valium
10 mg/2 ml iv
Carga: 2 mg/min hasta un
mximo de 20 mg (2 amp)
Perfusin: 2 amp en 100
ml de SG 5% a 40 ml/h
Haloperidol Haloperidol
5mg/1 ml iv
5 mg-10 mg lentamente
(dosi s ms bajas en
anci anos) cada 30 mi n
hasta la sedacin
Tabla 4: agitacin grave que precisa sedacin rpida eficaz
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ALGORITMO DEL PACIENTE AGITADO
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INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 4
U rgencias endocrinolgicas 173
1. CONCEPTO
Es el descenso de los niveles de glucosa en
sangre por debajo de 50 mg/dl, asociado a
sntomas sugestivos o a signos objetivos, que
desaparecen con la normalizacin de la
glucemia, aunque es posible observar cifras
inferiores en ausencia de sntomas o cifras
superiores con manifestaciones clnicas.
La cifra de aparicin de los sntomas depende
de la rapidez de descenso de la glucemia
(cuanto ms rpido sea, antes aparecen), y de
la concentracin previa de glucosa (en casos
de hiperglucemia crnica los sntomas
pueden aparecer con cifras de glucemia ms
elevadas).
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA
2.1 Hipoglucemia en DMID o con ADO
- Dosis excesiva de insulina o ADO.
- Retraso en la toma o disminucin de la in-
gesta.
- Ejercicio fsico excesivo o desacostumbra-
do.
- Frmacos que potencian la accin hipo-
glucemiante.
- Sepsis.
- Consumo de alcohol.
- Hipoglucemia provocada.
2.2 Hipoglucemia posprandial
- Aparece despus de las comidas, por lo ge-
neral al final de la maana o la tarde.
- Secundaria a ciruga gastrointestinal.
- Asociada a DM tipo II.
2.3 Hipoglucemia en ayunas
- Por lo general, los sntomas empiezan du-
rante el ayuno y se exacerban por el ejerci-
cio.
- Drogas exgenas.
- Intoxicacin etlica.
- Insulinoma.
- Nutricin deficiente.
2.4 Hipoglucemia facticia y artefacto
- Administracin oculta de frmacos.
- Leucocitosis.
- Hiperlipemia.
- Alteracin del reflectmetro.
2.5 Hipoglucemia en no diabticos
- Alcohol y frmacos.
- Dficit hormonal.
- Insulinoma.
- Sepsis, insuficiencia renal o heptica,
tumores.
- Embarazo.
3. CLNICA
El cuadro clnico vara de un individuo a
otro, pero suele repetirse en cada paciente.
La severidad clnica guarda relacin con el
nivel de hipoglucemia alcanzado, con la
brusquedad de instauracin del cuadro y
con la concentracin previa de glucosa.
Los sntomas relacionados con la descarga
adrenrgica pueden no darse o estar enmas-
carados en pacientes que toman betablo-
queantes, debutando di rectamente con
estupor y coma.
Manifestaciones por descarga adrenrgica
- Sudoracin profusa.
- Temblor.
- Palpitaciones.
HIPOGLUCEMIA
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- Taquicardia.
- Palidez.
- Ansiedad.
- Nerviosismo.
- Debilidad.
- Visin borrosa.
- Sensacin de hambre.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Hormigueos de manos y periorales.
- Midriasis.
Manifestaciones por neuroglucopenia
- Alteraciones de la conducta; irritabilidad,
agresividad.
- Confusin.
- Amnesia.
- Cefalea.
- Alucinaciones.
- Convulsiones.
- Afeccin motora: debilidad, ataxia.
- Estupor.
- Coma.
- Focalidad neurolgica; hemiparesia, Babins-
ki +.
4. DIAGNSTICO
4.1Determinacin de glucemia mediante tira
reactiva: aunque el diagnstico de hipoglucem ia
parezca evidente es im portante determ inar siem -
pre la glucem ia m ediante una tira reactiva antes
de iniciar cualquier tratam iento. Se tendrn en
cuenta las causas de error de la tcnica:
a. Restos de alcohol en el pulpejo del dedo.
b. Tiras reactivas caducadas o mal conservadas.
c. Cantidad inadecuada de sangre sobre la
zona reactiva.
d. Tiempo de reaccin inadecuado.
e. Avulsin de la zona reactiva con el secado.
f. Seguimiento inadecuado de las instruccio-
nes del fabricante.
g. Reflectmetro estropeado o mal calibrado.
4.2 Se recoger la historia clnica sim ultnea-
m ente a las m edidas teraputicas o con posterior-
idad a ellas. Debe preguntarse por la existencia o
no de los sntom as y se buscarn los anteriorm ente
citados. En enferm os diabticos siem pre se investi-
garn los posibles factores desencadenantes.
4.3 Monitorizacin y valoracin ECG de 12
derivaciones. En la hipoglucem ia slo suele
haber alteraciones de la repolarizacin.
5. TRATAMIENTO: SEGN EL NIVEL
DE CONCIENCIA
5.1 Paciente consciente que tolera bien por
vo
a. Administracin oral de hidratos de car-
bono, lquidos azucarados y alimentos como
galletas o fruta.
b. Posteriormente se aportarn hidratos de
carbono durante 24 horas.
5.2 Paciente inconsciente o agitado
a. Se pondrn 1-2 ampollas de Glucosmn
-
50 (1 amp = 10 g = 20 ml) iv en bolo. En
nios la dosis es de 1ml/kg.
b. Segn la respuesta podrn repetirse una o
ms veces hasta la mejora clnica.
c. Se mantiene la va con SG 5%.
d. De no disponer de una va puede utilizar-
se glucosa diluida en agua por SNG o enema
rectal.
5.3 Si a pesar del tratamiento, no hay
respuesta
a. Glucagn 1mg sc o im, por va iv 0,5-2 mg
(1 amp = 1 mg = 1 ml).
b. Hidrocortisona 100 mg iv (Actocortina
, 1
vial = 100 mg = 1 ml).
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c. Adrenalina 1 mg diluido por va sc o iv.
d. Si el paciente es alcohlico o se sospecha
dficit de B1, se administrar una ampolla
de Tiamina (Benerva
).
e. Si se normaliza la glucemia pero no se
recupera la conciencia, se sospechar un
edema cerebral, iniciando tratamiento con
manitol al 20%, 250 ml iv en 20-30 min, que
se puede repetir.
5.4 Seguimiento
a. Se harn controles de glucemia capilar
hasta la recuperacin del paciente. La norma-
lizacin completa de las funciones superiores
puede tener lugar 5 minutos despus de la
normalizacin de la glucemia. Si a los 10-15
minutos no recupera, hay que reconsiderar el
diagnstico.
b. Es importante recordar que la hipoglucemia
inducida por el alcohol no responde a la
administracin teraputica del glucagn,
adems puede causar vmitos, por lo que hay
que adoptar las medidas adecuadas.
5.5 Criterios de traslado al hospital
a. Cuando no hay causa evidente de hipo-
glucemia o sta es severa, recidivante o la
recuperacin no es la adecuada, se debe
ingresar al enfermo para estudio.
b. Los enfermos a tratamiento con antidia-
bticos orales de vida media larga deben
observarse, ya que su efecto puede prolon-
garse durante das.
c. Cuando se sospeche que la hipoglucemia
es producida por una enfermedad secun-
daria no diagnosticada.
d. En el caso de pacientes en los que el trata-
miento ambulatorio es imposible. Por ejem-
plo, imposibilidad de ingesta oral.
e. Sospecha de hipoglucemia facticia.
f. Hipoglucemia con secuelas neurolgicas.
Nevera con insulina y glucagn
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1. CONCEPTO
Podemos definir la cetoacidosis diabtica
como aquella complicacin metablica, funda-
mentalmente de la DMID, en la cual existe un
dficit grave de insulina y un exceso de hor-
monas contrarreguladoras. Esto va a provocar
hiperglucemia por disminucin del uso pe-
rifrico de glucosa y cetonemia por lipolisis y
oxidacin de los cidos grasos libres. La hiper-
glucemia va a provocar deshidratacin por
diuresis osmtica y la cetonemia por acidosis
metablica.
Puede ser la forma de presentacin de la
diabetes.
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis
a. Frecuentemente un proceso infeccioso
(neumona, infeccin urinaria, absceso, etc),
pero puede ser tambin un traumatismo,
cualquier situacin de estrs, tratamiento
inadecuado, etc.
b. Tiempo de evolucin.
c. Duracin y tipo de diabetes.
d. Forma en que es tratada la enfermedad y
cambios realizados en el tratamiento.
e. Grado habitual de compensacin.
f. Frecuencia de accidentes hipoglucmicos y
episodios de cetoacidosis.
2.2 Clnica
a. Suele comenzar con sed, polidipsia, poliu-
ria, anorexia, astenia, (derivados de la hiper-
glucemia y la deshidratacin), nuseas y
vmitos (por la cetonemia), irritabilidad,
cefalea, taquicardia, dolor abdominal vago e
hiperventilacin (respiracin de Kussmaul).
b. Si progresa, puede producir sequedad de
piel y mucosas, oliguria, hipotensin, shock,
disminucin de la conciencia y coma (signos
de mal pronstico).
c. El diagnstico debe sospecharse en todo
paciente diabtico o no conocido diabtico
(sobre todo joven), que est deshidratado,
tiene una respiracin profunda y rpida, est
hipotenso, presenta un abdomen agudo,
fiebre, alteracin del nivel de conciencia y
tiene una hiperglucemia en general superior a
250 mg/dl (se tendr en cuenta que las
embarazadas pueden tener glucemias
menores de 250 mg/dl en presencia de una
cetosis manifiesta) y una glucosuria y cetoa-
nuria (que puede estar ausente en alcohlicos)
en las tiras reactivas superior a tres cruces.
a. Prestando especial atencin al estado
neurolgico y sistema cardiovascular.
b. Grado de deshidratacin, se buscarn sig-
nos de shock hipovolmico: hipotensin, fre-
cuencia del pulso aumentada y amplitud dis-
minuida, signos de mala perfusin perifrica y
turgencia de la piel, hipotermia salvo en pre-
sencia de fiebre, hipotona ocular, sequedad
de mucosas, etc.
c. Respiracin de Kussmaul y fetor cetsico.
2.4 Pruebas complementarias
a. Monitorizacin de las constantes vitales
(TA, FR, T, pulsioximetra, ECG y glucemia
capilar (> 250 mg/dl).
CETOACIDOSIS DIABTICA
R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
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b. Determinacin de la cetonuria (+++) con
tiras reactivas.
2.5 Se establecer un diagnstico diferen-
cial con:
a. Pacientes en coma: coma hipoglucmico,
coma hi perosmol ar no cetsi co, coma
urmico, procesos cerebrovasculares.
b. Pacientes con acidosis: acidosis lctica,
cetoacidosis alcohlica, acidosis urmica,
intoxicacin por ciertos frmacos y txicos.
c. Pacientes con cetonuria: ayuno, gastroen-
teritis aguda, dolor abdominal generalizado.
d. Nota: debemos considerar la existencia de
factores modificadores de la glucemia (en
al cohl i cos puede ser normal ) y de l a
cetonuria que puede ser normal en la ure-
mia y en la intoxicacin etlica.
3. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado, la
vigilancia continua y cuidadosa del estado
clnico tienen mucha importancia y el proto-
colo se modificar segn la evolucin del
cuadro. Es importante no demorar su inicio
y no realizar cambios teraputicos bruscos.
3.1 Valoracin inicial
a. Control de la va area y respiracin.
b. Monitorizacin y toma de constantes
vitales.
c. Control cardiovascular.
d. Administracin de O2 si la saturacin es <
90 %.
e. Canalizacin de una va venosa perifrica.
f. Exploracin neurolgica.
g. Se realizar una glucemia, glucosuria y
cetonuria con tiras reactivas.
h. Sonda nasogstrica si el paciente est en
coma, tiene vmitos persistentes o dilatacin
gstrica.
i. Sondaje vesical en situacin asptica si el
paciente est en coma o anuria.
a. Diagnstico y tratamiento de la causa pre-
cipitante, lo ms precozmente posible,
descartando infecciones fundamentalmente.
b. Reposicin del volumen circulante de for-
ma inmediata: el dficit de lquido se calcu-
la entre el 5-10% del peso corporal o 50-100
ml/kg en 24 horas. La reposicin de estas
prdidas se har con SF isotnico al 0,9%:
- En las 2 primeras horas se administrarn
1000 ml/h.
- Las 2 horas siguientes 500 ml/h (no indicamos
la pauta de las siguientes horas, ya que el
paciente ser tratado en el hospital).
- En nios con peso inferior a 35 kilos se
aportar la mitad de lquido.
- Los expansores del plasma son de eleccin
en situacines de shock.
Kit de medicin de glucemia capilar
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- SG 5% (conjuntamente al SF) a un ritmo de
150-200 ml/h cuando la glucemia descienda
de 250 mg/dl.
c. Administracin de insulina: se usar la
insulina rpida iv (de eleccin) o im si no es
facti bl e l a perfusi n i v y l a si tuaci n
hemodinmica es estable (Actrapid HM 1
vial = 100 U/ml = 10 ml).
- El bolo inicial (tiene mayor riesgo de hipo-
glucemia) es de 0,1-0,2 U/kg (10 U).
- La dosis de mantenimiento es de 0,1 U/kg/h
(5-10 U/h) cada hora en perfusin continua.
Se diluirn 100 U de insulina en 500 de SF. Se
purgar el sistema para saturar las paredes
con insulina y asegurar una concentracin
final estable. La dosis de infusin ser de 60
ml/h = 1 mcgo/sg (6 UI de insulina/h), varian-
do el ritmo segn los resultados.
- El objetivo ser bajar la glucemia de 75 a
100 mg/dl /h procurando mantener una
glucemia en torno a 200-250 mg/dl.
- Se realizarn controles con tira de glucemia
frecuentemente.
d. Potasio: se debe dar lo ms precozmente
posible, pero no se debe administrar mien-
tras se desconozca la potasemia.
e. Bicarbonato: la administracin rutinaria
no est indicada, slo se valorar su uso sin
conocer el pH si el paciente est en coma.
4. COMPLICACIONES
4.1 Shock: evitable con un rpido aporte ini-
cial de lquidos iv. Cuando aparece en el
transcurso del tratamiento, se pensar en un
IAM silente, sepsis o trombosis mesentrica.
4.2Edema cerebral: ms frecuente en nios,
en general por medidas teraputicas agresi-
vas. Se debe sospechar en todo paciente con
mejora clnica y bioqumica seguida de un
deterioro del nivel de conciencia.
4.3 Trombosis vascular: puede manifestarse
por ictus, infartos o isquemia en los miembros.
4.4 Insuficiencia cardiaca: de origen multi-
factorial, agrava el pronstico, en pacientes
de riesgo se precisa un estricto control del
balance hdrico.
4.5 Hipoglucemia: por retraso en el inicio de
la perfusin de glucosa o retraso en la rea-
lizacin de glucemias. Es importante no sus-
pender la insulina tras la aparicin de una
hipoglucemia, ya que reaparecera la CAD.
4.6 Hipopotasemia grave
4.7 Aspiracin de contenido gstrico en
pacientes inconscientes
4.8Neumotrax o neumomediastino espon-
tneos: como consecuencia de la rotura de
alguna bulla enfisematosa, facilitada por la
hiperventilacin. Nueva presentacin de jeringuilla e insulina
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4 ENDO (173-190) 10/10/03 10:27 Pgina 183
ALGORITMO DEL PACIENTE EN ESTADO CETOACIDTICO
4 ENDO (173-190) 10/10/03 10:27 Pgina 184
1. CONCEPTO
Aparece en adultos o ancianos con DMNID,
si endo en ocasi ones su pri mera mani -
festacin. La mortalidad es muy alta, entre
el 40-70% y las causas ms frecuentes de los
fallecimientos suelen ser vasculares junto
con las infecciosas.
Es ms frecuente que la cetoacidosis y el
grado de deshidratacin y la alteracin del
nivel de conciencia son ms severos. Es un
proceso de descompensacin de la diabetes,
que se caracteriza por: hiperglucemia entre
600-3000 mg/dl, hiperosmolaridad (general-
mente hipernatremia) y deshidratacin in-
tensa sin cetonuria ni otros signos de acido-
sis metablica.
La principal diferencia con la cetoacidosis es
la ausencia o presencia mnima de cetosis.
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis: igual que en el estado
cetoacidtico.
2.2 Clnica: el comi enzo suel e ser ms
insidioso que en la cetoacidosis diabtica.
a. Profunda deshidratacin; sequedad de
mucosas, disminucin de elasticidad de la
piel, hipotona de los globos oculares, etc.
b. Puede haber febrcula o fiebre si hay
infeccin asociada, presin arterial normal o
hipotensin y taquicardia.
c. Poliuria y polidipsia.
d. No hay olor a acetona en el aliento.
e. La respiracin suele ser superficial, con
hiperpnea y taquipnea.
f. Los datos fsicos ms relevantes son los
neurolgicos; con incremento gradual de la
obnubilacin, alucinaciones, hemiagnosia,
afasi a, hi perrefl exi a, si gno de Babi nski ,
nistagmus, alteraciones sensoriales, convul-
siones y hemipleja hasta llegar al coma.
2.3 Diagnstico de sospecha: ante todo
paciente con deshidratacin intensa, signos
neurolgicos de grado variable, una hiper-
glucemia mayor a 600 mg/dl y ausencia de
cetonuria o una cruz en pacientes ancianos,
especialmente si es diabtico conocido.
3. TRATAMIENTO
La evaluacin inicial, tratamiento, seguimien-
to y complicaciones son similares a la CAD, con
las siguientes peculiaridades:
3.1 Reposicin de dficits hidroelectrolti-
cos: el dficit de agua es superior que en la
CAD, suele ser de 150-200 ml/kg/24 h, y se
debe tener en cuenta el estado cardiovascu-
lar previo del paciente.
a. El 50% del dficit calculado se administrar
en las primeras 12-24 horas y el 50% restante
se perfundir en las siguientes 24 horas:
- 2 litros en las primeras 4 horas.
- 2 litros en las 8 horas siguientes.
- 1 litro/h hasta corregir los sntomas.
b. Inicialmente, se elige suero salino isotni-
co (2-3 litros), tras lo cual se sustituye por
suero salino hipotnico (0,45 %). Se valorar
la clnica y analtica para la eleccin.
c. Si el paciente est en shock, hay que uti-
lizar expansores del plasma.
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
4 ENDO (173-190) 10/10/03 10:27 Pgina 185
d. Cuando la glucosa sea menor a 250-300
mg/dl se aadir SG 5%, 500 ml/4-6 h.
e. Se vigilar la presencia de EAP.
3.2 Administracin de insulina
a. Bolo de 15 U de insulina rpida iv o 20 U im.
b. Se continuar con 0,1 U/kg/h (5-10 U/h), se-
gn tamao corporal, en infusin continua.
c. Control horario con glucemia capilar me-
diante tira reactiva.
d. El ritmo ptimo de descenso de glucemia
es de 75-100 mg/dl/h hasta conseguir bajar a
250-300 mg/dl.
3.3 Potasio: las prdidas totales son menores
que en la CAD y el riesgo de la hipopotasemia
es menor. No se debe administrar mientras no
se conozca la potasemia.
3.4 Bicarbonato: no se administrar sin co-
nocer los resultados analticos.
3.5 Dexametasona o manitol: si hay sn-
tomas de edema cerebral.
4 ENDO (173-190) 10/10/03 10:27 Pgina 186
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ALGORITMO DE COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
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INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 4
Intoxicaciones 193
1. CONCEPTO
Es un sndrome clnico que aparece como
consecuencia de la introduccin brusca de
un txico en el organismo. Puede ser de
forma intencionada o accidental.
Los accidentes por sustancias txicas suponen
del 1 al 2% de las urgencias hospitalarias.
Las vctimas de las intoxicaciones son ms
frecuentes en nios por su inquietud y la
fal ta de medi das de seguri dad, y en
ancianos por errores en el manejo de los
productos que habitualmente consumen.
Suele haber ms casos de intoxicaciones en
hombres que en mujeres y la mayora son
voluntarias.
Los txicos ms frecuentes implicados son
las drogas de abuso (cocana y opiceos), el
alcohol y los medicamentos (sedantes, an-
siolticos, etc).
El manejo inicial del paciente intoxicado se
basa en una serie de medidas generales y una
rpida valoracin y estabilizacin, aunque
cada caso presenta unas peculiaridades segn
el txico implicado (en ocasiones ms de uno).
2. DIAGNSTICO
2.1 Historia clnica: se interroga al propio
paciente y si no es posible a personas del
entorno o fam iliares, investigando:
a. Informacin sobre el txico: tipo de txico,
si son una o varias sustancias, va de entrada,
cantidad, tiempo transcurrido desde la inges-
ta, motivo (accidental o voluntario).
b. Antecedentes mdicos: toma habitual de
frmacos, alcohol y drogas de abuso, aler-
gias, enfermedades previas, antecedentes
psiquitricos, intentos previos de autolisis,
estado de salud actual, etc. Para informa-
cin toxicolgica llamar a la CCUS.
c. Presencia de sntomas:
- Cardiopulmonares: sncopes, palpitaciones,
disnea, trastornos del ritmo, etc.
- Neurolgicos: trastornos de la conciencia,
convulsiones, temblor, ataxia, cefalea, visin
borrosa, miosis, midriasis, etc.
- Gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarreas, etc.
- Renales: globo vesical, poliuria, etc.
2.2 Exploracin fsica: resulta de particular
inters cuando el tipo de txico es descono-
cido, considerar:
a. Control de las constantes vitales: TA, FC,
FR, T.
b. Piel y aspecto general: olor, coloracin,
di aforesi s, traumati smos cutneos (que-
maduras, venopuncin, heridas, etc).
c. Exploracin neurolgica, cardiopulmonar
y abdominal.
d. Exploraciones complementarias: ECG, glu-
cemia capilar.
3. TRATAMIENTO
3.1 Valoracin inicial
Se evaluar el estado de las funciones vitales
del paciente y se iniciarn las medidas de
soporte necesarias para la estabilizacin:
MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 193
Intoxicaciones 194
a. Resulta imprescindible retirar al paciente
rpidamente del entorno txico y adoptar
las medidas de proteccin que se juzguen
necesarias en cada caso.
b. Control de la columna cervical: mante-
niendo la inmovilizacin si se sospecha trau-
matismo coexistente.
c. Funcin respiratoria: valorando la frecuen-
cia, dinmica, oxigenacin y ventilacin,
manteniendo la va area permeable en
todo momento y evitando aquellas manio-
bras que puedan desencadenar el reflejo
nauseoso. Se retirarn las prtesis dentarias
si fuera necesario y se mantendr al paciente
en decbito lateral izquierdo en ligero tren-
delemburg y con las rodillas flexionadas (ya
que previene la broncoaspiracin y retrasa la
absorcin de txicos).
d. Estado hemodinmico: monitorizacin y
pulsioximetra, toma de constantes y cana-
lizacin de una va perifrica.
e. Nivel de conciencia: si existe disminucin
del ni vel de conci enci a y el txi co es
desconoci do o dudoso, consi derando l a
administracin de:
- Glucosa: si no se dispone de aparato de
BM-Test. Dosis de 25-50 mg de Glucosmn R-
50 1 amp = 20 ml.
- Naloxona: por sospecha de intoxicacin
por opioides. Dosis de 0,01 mg/kg, puede
requerir dosis de hasta 10 mg en opiceos
sintticos (propoxifeno). Naloxona 1 amp =
0,4 mg = 1 ml.
- Ti ami na: para evi tar el s ndrome de
Wernicke-KorsaKoff. Dosis de 1-2 mg/kg iv
lento, Benerva 1 amp = 100 mg = 1 ml.
- Oxgeno: por sospecha de intoxicacin de
monxido de carbono u otros gases irritantes.
Si se trata del insecticida Paraquat, est con-
traindicado, ya que aumenta el efecto txico.
- Flumazenil: si la sospecha es por intoxi-
cacin con BZD. Se reconsiderar adminis-
trarlo si no se conoce la causa, ya que puede
precipitar crisis convulsivas en sobredosis de
ADT o ingestin de cocana, litio, teofilina,
isoniazida y ciclosporina. Dosis de 0,2-0,3
mg, Anexate
1 amp = 0,5 mg = 5 ml.

- Tratamiento de las complicaciones: convul-
siones (si son episodios muy repetidos, ya que
se puede empeorar la depresin del SNC),
arritmias, etc. En caso de PCR las maniobras
de resucitacin se deben prolongar ms tiem-
po del habitual.
3.2 Actuacin especfica frente al txico
a. Neutralizacin del txico: mediante la uti-
lizacin de antdotos, generales o especficos.
b. Prevencin de la absorcin del txico segn
la va de penetracin del txico:
- Va conjuntival: irrigacin con SF o agua
durante al menos 15-30 minutos.
- Va cutnea: se retirar la ropa contamina-
da con cuidado, por el peligro de contami-
nacin del personal y se lavar profunda-
mente con agua y jabn, el lavado debe ser
exhaustivo y lo ms precoz posible. Hay que
saber que ciertos productos como la sosa
custica se deben limpiar en seco.
- Va respiratoria: se retirar a la vctima de
l a fuente productora y se admi ni strar
oxgeno a altas concentraciones.
- Va parenteral: aplicacin de fro local o
colocacin de un torniquete proximal a la
zona de inoculacin.
- Va digestiva: los procedimientos para evi-
tar la absorcin de sustancias txicas son:
Induccin del vmito
Indicaciones:
Cuando el tiempo transcurrido desde la
ingesta del txico no es mayor de 4 horas.
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Intoxicaciones 195
En nios, pacientes psiquitricos y adultos
que no se les pueda colocar SNG.
Contraindicaciones:
Ingestin de txicos derivados del petrleo,
lcalis, cidos o agentes anticomiciales.
Cuando se utilizan antdotos por vo que
puedan ser absorbidos.
Si el nivel de conciencia est deprimido.
Pacientes ancianos, debilitados y menores
de 6 meses.
Lavado gstrico
Elimina las sustancias txicas que se encuen-
tran en la cavidad gstrica por dilucin en el
lquido y por arrastre mecnico.
Debemos valorar su utilidad en cada caso
antes de realizarlo, segn el tiempo de lle-
gada al hospital, clnica del paciente y txico.
Indicaciones:
La mxima eficacia es en la primera hora
postingesta, carece de fundamento despus
de 4-6 horas, salvo intoxicaciones por nar-
cticos, anticolinrgicos y neurolpticos.
Contraindicaciones:
Las mismas que para la induccin al vmi-
to, salvo la realizacin en pacientes en
coma, previo aislamiento de la va area.
Inhibicin de la absorcin
Se utilizan sustancias capaces de unirse a
los txicos y convertirlos en inabsorbibles
por el intestino, como el carbn activado.
Puede usarse en todas las intoxicaciones,
salvo contraindicaciones (custicos y deriva-
dos del petrleo) o intoxicaciones por litio,
hierro, pesticidas, cianuro, alcohol o meta-
les, ya que no hay absorcin.
50 g diluidos en 300 ml de agua, nios
pequeos 1 g/kg.
3.3 Derivacin hospitalaria
a. Dosis txicas.
b. Inestabilidad hemodinmica y/o complica-
ciones.
c. Tratamiento ineficaz.
d. Intento de autolisis.
e. Txico desconocido.
Efecto que tiene la colocacin del paciente en el lavado gstrico.
Se prefiere la posicin de decbito lateral izquierdo
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 195
Intoxicaciones 196
ANEXO I
SNDROMES TOXICOLGICOS
Clnica
Miosis
Sudoracin
Lagrimeo
Salivacin
Bradicardia o taquicar-
dia
Incontinencia de esfn-
teres
Vmitos
Aumento de ruidos
intestinales
Clnica
Midriasis
Sequedad de piel y
mucosas
Taquiarritmias
Retencin urinaria
Disminucin de rui-
dos intestinales
Agitacin
Alucinaciones
Hipertermia
Txicos
Organofosforados
Amanita Phalloides
Fisostigmina
Txicos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Espasmolticos
Clnica
Aumento del pulso,
TA, FR y T
Agitacin
Convulsiones
Midriasis
Clnica
Disminucin de pulso,
TA, FR y T
Letargia
Miosis
Coma
Txicos
Simpaticomimticos
Anticolinrgicos
Alucingenos cen-
trales
Abstinencia drogas
Txicos
Simpaticolticos
Colinrgicos
Opiceos
Hipnticos-sedantes
Alcohol
Clnica
Miosis
Hiporreflexia
Bradicardia
Hipotensin
Hipotermia
Depresin del SNC
Clnica
Midriasis
Sudoracin
Piloereccin
Elevacin de la TA
Aumento temperatura
Taquiarritmias
Txicos
Barbitricos
Opiceos
Benzodiacepinas
Etanol
Txicos
Anfetaminas
Cocana
Cafena
Teofilina
TOXNDROME COLINRGICO TOXNDROME ANTICOLINRGICO
S. OPICEO O NARCTICO TOXNDROME SIMPATICOMIMTICO
ESTIMULACIN PSICOLGICA DEPRESIN PSICOLGICA
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Intoxicaciones 197
ANEXO II
ORIENTACIN DIAGNSTICA TOXICOLGICA POR SIGNOS CLNICOS
DISTRMICA
CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS
OCULARES
CEREBRALES
SIGNOGUA TXICO
Hipotermia Alcohol, Barbitricos
Hipertermia
Anti col i nrgi cos, Anti depresi vos tri c cl i cos, Si mpati comi mti cos,
Salicilatos
CUTNEAS
Sequedad Anticolinrgicos, Antidepresivos tricclicos
Sudacin Organofosforados, Salicilatos, Paracetamol, Nicotina, Amanita muscaria
Rojo-cereza Monxido de carbono
Cianosis Txicos metahemoglobinizantes
Ictericia Fsforo, Paracetamol, Amanita phalloides, Fenotiacinas
Bradicardia
Barbi tri cos, BZD, Opi ceos, Organofosforados, Di goxi na,
Betabloqueantes
Taquicardia
Anti col i nrgi cos, Si npati comi mti cos, LSD, Cnnabi s, Fenoti aci nas,
Monxido de carbono, Teofilina
Arritmias ADT, Digital, Simpaticomimticos, Hidrocarburos, Fenotiacinas
Hipotensin
Alcohol, Barbitricos, Opiceos, Fenotiacinas, BZD, Antagonistas del cal-
cio
Hipertensin Anticolinrgicos, Simpaticomimticos
Hiperventilacin
Monxi do de carbono, Teofi l i na, Sal i ci l atos, Metanol ,
Simpaticomimticos
Hipoventilacin Barbitricos, Opiceos, BZD
Tos, Disnea Gases irritantes, Inhibidores de la colinesterasa
EAP no cardiognico Gases irritantes, Opiceos, Paraquat, Salicilatos
Miosis Opiceos, Barbitricos, Organofosforados, Amanita muscaria
Midriasis Anticolinrgicos, ADT, Simpaticomimticos
Visin borrosa Psicofrmacos, Anticolinrgicos, Botulismo
Nistagmus Psictropos, Fenitoina, Etanol
Coma Hipnosedantes, ADT, Alcoholes, Monxido de carbono
Convulsiones Teofilina, Simpaticomimticos, Isoniazina, ADT
Alucinaciones Anticolinrgicos, LSD
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Intoxicaciones 198
DIGESTIVAS
RENALES
AUDITIVAS
MUSCULARES
SIGNOGUA TXICO
Dolor, ulceraciones
bucales, linguales...
lcalis o cidos fuertes
Sialorrea Organofosforados, Carbamatos, Custicos
Sequedad Bucal Anticolinrgicos
Hi p o p e r i sta l ti smo
intestinal
Anticolinrgicos, Opiceos
Retencin urinaria Anticolinrgicos, ADT
Poliuria Litio
Acfenos Salicilatos, Quinina
Parlisis Toxina botulnica, Organofosforados, Carbonatos
Fasciculaciones Organofosforados
Mioclonias Bismuto, Plomo orgnico, Bromuro de metilo
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 198
Intoxicaciones 199
1. Barrios Blandino, A. y col.; Intoxicaciones; Captulo
72; Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica;
Hospital 12 de Octubre; 4 edicin; 2000: 835-842.
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Intoxicaciones 203
1. CONCEPTO
El consumo de alcohol en nuestro pas es
importante, probablemente, por razones
histricas, culturales y geogrficas. Segn
algunos estudios epidemiolgicos, el 2-7%
de la poblacin se halla en el grupo de
bebedores excesivos (> 80 g/da).
El etanol constituye la droga ms frecuente
en las intoxicaciones agudas, ya sea sola o
asociada a otras sustancias txicas. Es depre-
sor del SNC, con absorci n i ntesti nal y
metabolismo fundamentalmente heptico;
su absorcin es variable y est condicionada
por diferentes factores, que pueden aumen-
tar o disminuir su velocidad y consecuente-
mente la concentracin sangunea.
Desde el punto de vista mdico-legal es
importante saber que la pequea cantidad
de alcohol (dependiente de la cantidad
ingerida, entre el 2-10%) que se elimina sin
metabolizar a travs de la orina, sudor y res-
piracin nos permite medir de forma indi-
recta la alcoholemia.
Podemos definir la intoxicacin etlica como
"el resultado de la impregnacin sbita y
masiva del organismo por alcohol etlico, que
supera la capacidad depurativa heptica".
2. DIAGNSTICO
2.1 Clnico
a. Concentraciones bajas producen estimu-
lacin psicomotora, euforia, disminucin de
la capacidad de realizar actividades motoras
finas y la capacidad de concentracin.
b. Seguidamente se ven afectadas activi-
dades motoras ms simples como el habla y
la marcha. La intoxicacin profunda puede
provocar coma y amnesia.
c. Otras mani festaci ones ser an: sofoco,
hipotensin, hipo o hipertermia, arritmias y
depresin respiratoria.
2.2 Analtico
Se puede determinar la concentracin de
etanol mediante el anlisis del suero, la sali-
va o el aire espirado.
2.3 Diagnstico diferencial. Se debe hacer
con:
a. Hematoma subdural.
b. Meningitis.
c. Hipotermia.
d. Alteraciones metablicas.
e. Sepsis.
3. TRATAMIENTO
3.1 Manejo inicial
a. Valoracin del nivel de conciencia.
b. Control de la va area con IET y VM si es
preciso.
c. Administracin de oxgeno por gafas nasales
o Ventimask
.
d. Va venosa perifrica con SF o SG 5%
(segn el estado hemodi nmi co y l a
glucemia).
e. Monitorizacin de la TA, FC y pulsioxime-
tra.
f. Determinacin de glucemia y T.
INTOXICACIN ETLICA AGUDA
J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
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Intoxicaciones 204
g. Proteccin trmica.
h. Administracin de tiamina 100 mg im o iv y
glucosa hipertnica si existe hipoglucemia.
i. Control de las complicaciones: convul-
siones, arritmias, etc (segn los protocolos
de nuestro servicio).
j. No son tiles en la intoxicacin etlica
aguda el lavado gstrico, el carbn activado,
la fructosa iv, la vitamina B6, la cafena o los
diurticos.
3.2 Indicaciones de traslado a hospital
a. Paciente estuporoso o en coma, agitado
y/o confuso que dificulte la valoracin neu-
rolgica.
b. Traumatismos y contusiones que hagan
sospechar de TCE.
c. Enfermedades asociadas: hepticas, renales,
cardiovasculares, etc.
d. Ausencia de entorno que se haga respon-
sable del paciente o paciente no colaborador.
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Intoxicaciones 207
1. CLASIFICACIN DE LOS OPICEOS
1.1 Segn su origen
- Naturales: morfina, codena, papaverina,
noscapina.
- Semisintticos: herona, oxicodona, hidroxi-
morfona, oximorfona, naloxona.
- Sintticos: metadona, meperidina, fentani-
lo, difenoxilato, buprenorfina, propoxifeno.
1.2 Segn su accin farmacolgica
- Agonistas puros: codena, meperidina,
metadona, hero na, morfi na, fentani l o,
propoxifeno.
- Agonistas parciales: buprenorfina.
- Antagonistas/agonistas: butorfanol, penta-
zocina, nalbufina.
- Antagonistas puros: naloxona, naltrexona,
nalmefene.
2. CLNICA
Hay receptores en el SNC, mdula espinal,
SNP, tracto gastrointestinal.
Tipos de receptores: (son los responsables
de los efectos deseados: analgesia, euforia,
tambin miosis y depresin respiratoria).
La intoxicacin se caracteriza por la trada:
- Miosis: se tendr en cuenta que puede
haber midriasis si hay coingesta de otras
drogas, si hay hipoxia o hipoglucemia, en el
estado preagnico o si la sobredosis es por
meperi di na (Dol anti na
) o pentazoci na
(Sosegn
).
- Depresin respiratoria: se debe a una dis-
minucin de la sensibilidad del centro respi-
ratorio al CO2, puede llegar a producir
apnea.
- Disminucin del nivel de conciencia: desde
estupor al coma.
Puede haber adems:
- Bradicardia relativa.
- Taquicardias en caso de intoxicacin por
propoxifeno y pentazocina.
- Hipotensin.
- Disminucin de la funcin intestinal.
- Hipotona y disminucin de los reflejos os-
tetendinosos (excepto fentanilo y meperidi-
na).
- Nuseas y vmitos (debido a los receptores
de la mdula espinal).
- EAP no cardiognico: de etiologa no
aclarada.
3. MANEJO DE LA INTOXICACIN
POR OPICEOS
INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS
L. M. Cuia Barja y J. A. Daz Vzquez
Herona
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- Valoracin de las funciones vitales : A, B, C.
- Determinacin de una glucemia capilar.
- Administrar oxgeno al 100%.
- Si presenta cianosis, disminuye la sat O2,
disminucin del volumen respiratorio y/o
bradipnea, se realizar soporte ventilatorio.
- Toma de la T.
- Se descartar traumatismo o lesin craneal.
- Auscultacin pulmonar para descartar EAP.
- Monitorizacin ECG y pulsioxmetro.
- Soporte respi ratori o: amb con O2 o
intubacin endotraqueal.
- Naloxona: (Naloxona
1 amp = 1 ml = 0,4
mg), se tendr en cuenta que revierte la
depresin respiratoria durante 20-45 minutos
y la duracin del efecto de los opiceos es ms
larga. Se puede dar por va iv, im, sc (0,8 mg
por va sc equivalen a 0,4 mg iv), por el tubo
endotraqueal (por esta va se multiplicar la
dosis por 2 o por 3), tambin por el plexo sub-
lingual. Por va iv:
0,4 mg en el adulto y despus de 0,1 mg en
0,1 mg hasta la mejora.
0,01 mg/kg en el recin nacido y nios.
No existe dosis mxima establecida. No se ha
descrito toxicidad inherente a este frmaco.
Se mantendr bajo vigilancia al paciente un
mnimo de 12 horas (si la intoxicacin es por
metadona un mnimo 18-24 horas) y si son
recin nacidos, ingreso y monitorizacin
entre 12 y 24 horas.
Habitualmente los pacientes no quieren ser
trasladados al hospital para vigilancia, por lo
que se puede administrar, adems de la
dosis anteriormente descrita, 1 amp im.
Si no se produce respuesta tras 2 mg de
naloxona, se pensar en intoxicacin por BZD
y se administrar flumazenil (Anexate
).
- Tratamiento del EAP no cardiognico: se
evidencia al restaurarse la ventilacin efecti-
va. Aparece una expectoracin espumosa y
rosada e hipoxia. El tratamiento consiste en
soporte ventilatorio con PEEP. Los diurticos
no son eficaces ni los esteroides.
- Si existen convulsiones, se administrarn
BZD (protocolo de convulsiones).
- La hipotensin responde bien a la infusin de
cristaloides. El propoxifeno, (cronotrpico e
inotrpico negativo) puede necesitar la
administracin de dopamina, comenzando
con 10 mcg/kg/min hasta un mximo de 20-25
mcg/kg/min.
- En caso de ingesta por vo se valorar el
lavado gstrico y la administracin de car-
bn activado.
3. SNDOME DE ABSTINENCIA A LA
HERONA
4.1 Introduccin
Es frecuente la agitacin y habitualmente
intolerancia a la ansiedad. Los sntomas
empiezan por ansiedad, bostezos, rinorrea,
sudoraci n e i nsomni o. En pocas horas
midriasis, piloereccin, algias abdominales y
anorexia. Si progresa: nuseas, vmitos,
hipertensin, taquicardia, taquipnea y fiebre.
En 24-36 horas, diarreas y deshidratacin.
4.2 Tratamiento
- BZD: cloracepato dipotsico (Tranxilium
1
vi al = 50 mg = 2,5 ml ), 25-50 mg i m.
Posteriormente se administrar por vo.
- Si existe agitacin importante o insomnio, se
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Intoxicaciones 209
administrarn neurolpticos: Levopromacina
(Sinogn
1 amp = 25 mg = 1 ml), 25 mg im.

- Se remitir para la desintoxicacin progra-
mada a un centro de salud mental.
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Intoxicaciones 210
ALGORITMO DE LA lNTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS
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Tabla 1
Intoxicaciones 211
1. CONCEPTO
La cocana es una droga ilegal que ha
aumentado mucho su consumo en las lti-
mas dcadas.
En el mercado se puede encontrar:
-En forma cristalina (nieve). Se consume
inhalada o por va endovenosa.
-En forma de base libre (CRACK). Mucho ms
purificada y con mayor poder de intoxicacin
y adiccin. A diferencia de la anterior, no se
destruye por el calor, por lo que se puede
consumir fumada: sola en pipas o con cigarri-
llos de marihuana.
Su pureza en la calle vara del 12-95% (la
media es del 36%). Se suele encontrar adul-
terada, estos adulterantes enmascaran el
cuadro clnico y aumentan su toxicidad. Los
ms frecuentes son: estimulantes (cafena),
anestsicos (lidocana), fenitona , sustancias
inertes (lactosa, talco, almidn de maz, glu-
cosa y otras).
Se absorbe por todas las mucosas (aunque su
absorcin es pobre en estmago, en duode-
no lo hace de forma rpida). Se puede
aplicar, por tanto, de forma tpica, fumarse,
esnifarse, tragarse o inyectarse.
Es frecuente su uso con otras drogas.
Prolongan sus efectos: alcohol, ADT, metil-
dopa y reserpina.
Los rganos diana de su toxicidad son: cere-
bro, corazn y la va de entrada.
La intoxicacin por esta sustancia no es dosis
dependiente. El contenido medio de una
raya de cocana es de 20-100 mg , de una
pipa de 50 mg a 100 mg y de un cigarro
hasta 300 mg. El riesgo se ve incrementado
por la va inhalatoria-fumada, la intravenosa
y la toma conjunta con otros frmacos sim-
paticomimticos o con herona.
2. DIAGNSTICO
2.1 Historia clnica
a. Se preguntar por la cantidad de cocana
consumida, tiempo y va de ingestin.
b. Se sospechar la posibilidad del uso de
cocana en pacientes jvenes con: HTA, IAM,
hemorragia intracraneal, hipertermia, con-
vulsiones, agitacin y epstaxis.
INTOXICACIN POR COCANA
E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
Hojas de la coca
EFECTO-PICO (MINUTOS) VIDA MEDIA
Oral 60 Horas
Intranasal 30 1h-6h
Fumada 7-10 20 min
Endovenosa 5 Corta
Tabla 1. Relacin va administracin y tiempos de accin
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Intoxicaciones 212
2.2 Clnico
Los sntomas cardinales son: midriasis,
taquicardia, hipertensin, hipertermia, sudo-
racin y agitacin psicomotriz (ver Tabla 2).
a. Examen completo y detallado, especial-
mente de los sistemas cardiaco, pulmonar y
nervioso.
b. Toma de constantes: TA, FR, FC y T.
3. TRATAMIENTO
3.1 Medidas generales (no existe antdoto)
a. ABC (seguir protocolos).
b. Estrecha vigilancia de los signos vitales.
c. Monitorizacin: frecuencia y ritmo cardia-
co, pulsioximetra, TA y T.
d. Oxigenoterapia.
e. Va perifrica y fluidoterapia con SF o RL
(ya que suele existir hipovolemia secundaria
a la hipertermia y taquipnea).
f. Glucemia capilar.
g. ECG de 12 derivaciones.
Para reducir la estimulacin del SNC, las BZD
son la base del tratamiento: diazepam iv, en
dosis ascendentes desde 2 mg/min/iv hasta
un mximo de 20 mg (2 amp) o midazolam
de 2 a 10 mg.
3.3 Tratamiento de las complicaciones
a. Arritmias: cuando no ceden con sedacin
con BZD, se pasar a protocolo especfico de
cada arritmia.
b. FV; modificaciones en algoritmo de FV:
- Se limitar la adrenalina a 1 mg cada 5 a 10
min.
- Se evitarn las dosis repetidas de lidocana.
c. IAM:
- El manejo es el mismo, salvo que no deben
usarse los betabloqueantes.
- Est indicada la utilizacin de magnesio; 1-
2 g de sulfato de magnesio diluidos en 100
cc de SG 5% a pasar en 60 min.
- Precaucin con los trombolticos y heparina.
d. HTA: NTG (ver gua de HTA) o labetalol 10
mg o 20 mg iv, en bolo.
INTOXICACIN LEVE
INTOXICACIN SEVERA
SE AADE A LOS ANTERIORES SNTOMAS
- Euforia
- Hiperactividad
- Temblores
- Inquietud
- Hipertensin
- Taquicardia
- Sudoracin profusa
- Hiperventilacin
- Nuseas y vmitos
- Midriasis
- Alucinaciones tactiles "bichos bajo la piel"
- Agitacin psicomotriz
- Convulsiones
-Arritmias ventriculares
- Angor o infarto de miocardio
- Hipertermia maligna
- Hemorragia intracerebral
- EAP
- Paro respiratorio
- Diseccin de aorta
- Neumotrax
- Coma
Tabla 2
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 212
Intoxicaciones 213
e. Hipertermia: no se recomiendan antitr-
micos, hay que descender la T con medidas
fsicas.
f. Convulsiones, agitacin, ansiedad y psico-
sis (segn la gua correspondiente).
- Es preferible la sedacin farmacolgica a la
contencin fsica para evitar la hipertermia.
Se vigilar la depresin respiratoria.
- La agitacin y las convulsiones refractarias
al tratami ento con BZD o barbi tri cos
pueden necesitar la utilizacin de relajantes
musculares para prevenir la hipertermia y la
rabdomiolisis.
- Cuidado con la utilizacin de haloperidol
(sndrome neurolptico maligno).
3.4 Derivacin hospitalaria (si est inestable
hemodinmicamente)
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Intoxicaciones 214
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR COCANA
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Intoxicaciones 215
1. CONCEPTO
La intoxicacin aguda por BZD es, quizs, la
ms prevalente en los servicios de urgencias.
Su uso con fines teraputicos est amplia-
mente distribuido en la sociedad, por lo que
se utiliza con gran frecuencia con fines
autolticos y la va ms frecuentemente uti-
lizada es la oral.
En general, la mortalidad relacionada con la
sobredosis es baja y cuando ocurre suele
haber coingesta de alcohol y otras sustan-
cias. La asociacin con barbitricos es espe-
cialmente peligrosa y suele precisar de ven-
ti l aci n mecni ca. La dosi s txi ca var a
segn el frmaco y la respuesta individual.
2. CLASIFICACIN
Podemos clasificarlas segn la vida media
(ver tabla).
Debemos tener en cuenta otras sustancias
sin estructura benzodiacepnica, pero con
comportami ento farmacol gi co si mi l ar;
stas son: la zopiclona y el zolpidem.
3. DIAGNSTICO
3.1 Anamnesis
En el interrogatorio hay que obtener la mxi-
ma informacin sobre los antecedentes per-
sonales, mdicos y txicos.
3.2 Clnica
El tiempo de latencia es de unos 30 min (15-
45 min) y los sntomas ms habituales son la
somnolencia, obnubilacin, ataxia, disartria
e hiporreflexia que pueden evolucionar a
coma, sobre todo si se asocian con otros fr-
macos depresores del SNC (raro en la intoxi-
cacin pura por BZD); la situacin se puede
complicar con hipotensin, arritmias, bron-
coaspiracin, flictenas e hipotermia.
4. TRATAMIENTO
a. Valoracin del nivel de conciencia y moni-
torizacin de las constantes vitales FC, TA y
Sat O2; si hay posibilidad de coingesta, se har
un ECG.
b. Acceso venoso perifrico con SF, infundin-
dolo segn la TA.
c. O2 por mascarilla con FiO2 variable segn
la saturacin; si existe depresin del nivel de
conciencia que no revierte con antdoto, se
valorar la IET y la ventilacin mecnica.
d. SNG y administracin de carbn activado
segn el protocolo general de intoxicaciones.
e. Determinacin de la glucemia y proteccin
trmica.
4.2 Tratamiento especfico: Flumacenilo
(Anexate
)
a. Es el antdoto especfico que antagoniza
los efectos depresores, hipnticos y sedantes
de las BZD.
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS
J. A. Castro Trillo y J. M. Mndez Casares
ACCIN LARGA
ACCIN
INTERMEDIA
ACCIN
CORTA
- Clordiazepxido
- Diazepam
- Flurazepam
- Cloracepato
- Clonazepam
- Halacepam
- Oxacepam
- Loracepam
- Alprazolam
- Midazolam
- Triazolam
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 215
Intoxicaciones 216 Intoxicaciones 216
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b. La dosis inicial es de 0,3 mg/2 min, hasta
la obtencin del efecto deseado o una dosis
mxima de 3 mg. Si la BZD es de vida media
larga se puede iniciar perfusin continua a
dosis de 0,5-1 mcg/kg/min.
c. No se debe utilizar de forma rutinaria; se
debe reservar para situaciones de coma o
cuando hay disminucin del nivel de con-
ciencia en los pacientes con patologa de
base (EPOC severo) que se puede agravar
con la intoxicacin.
d. Su empleo puede provocar convulsiones
en pacientes intoxicados por cocana, carba-
macepina, ADT y pacientes epilpticos trata-
dos de forma crnica con BZD; si esto ocu-
rriese, se suspendera el flumacenilo y se
administra diacepam iv. Algunos autores
contraindican su uso de forma absoluta en
casos de: alergia a las BZD, intoxicacin
conocida por BZD asociada a frmacos con-
vulsivantes (ADT, cocana, etc) y corona-
riopatas agudas. El embarazo constituye
una contraindicacin relativa.
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 216
Intoxicaciones 217
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS
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Intoxicaciones 219
1. CONCEPTO
Se clasifican en aminas secundarias o tercia-
rias (imipramina, amitriptilina), se diferencian
entre s por la capacidad de inhibir la
recaptacin de los neurotransmisores, y la
potencia anticolinrgica como antihistamni-
ca y su tendencia a la sedacin.
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis: al paciente si es posible y/o
a los acompaantes.
2.2 Clnico:
a. Cardiovasculares:
Ensanchamiento del QRS
Taquicardia sinusal
Arritmias ventriculares
Hipotensin
b. SNC:
Convulsiones
Mioclonias
Coma
c. Otros:
Hipertermia
leo paraltico
Retencin urinaria
d. Inhibidores de la recaptacin de la sero-
tonina:
Temblor
Taquicardia sinusal
Nuseas y vmitos
Convulsiones
Sndrome serotoninrgico
e. Inhibidores de la monoaminooxidasa:
Hipertensin o hipotensin
Rigidez muscular
Mioclonias
Convulsiones
3. TRATAMIENTO
3.1 Todos los pacientes requieren una va iv,
monitorizacin cardiaca y ECG; TA, FR y pul-
sioximetra.
3.2 Descontaminacin gastrointestinal: los
riesgos relacionados con el uso de jarabe de
ipecacuana superan cualquier efecto benfico
y no puede recomendarse su empleo. Deben
recibir carbn activado a dosis de 1 g/kg. An
no se define la utilidad de los catrticos en la
descontaminacin gastrointestinal y no puede
recomendarse su uso sistemtico.
3.3 Bicarbonato sdico: las principales indi-
caciones para el tratamiento con bicarbona-
to son ensanchamientos del complejo QRS
mayores de 100 msg, hipotensin que no se
resuelve con la administracin de lquidos y
arri tmi as ventri cul ares. En bol os de 1-2
mEq/kg, el cual puede repetirse hasta que el
paciente mejore. La perfusin contina a
una velocidad de 2 ml/kg/h. Durante el
tratamiento con bicarbonato puede pro-
ducirse hipocaliemia.
3.4 No se debe dar flumazenil a pacientes
en quienes se sospeche sobredosis de varios
frmacos, entre los que se incluyan ADT y
BZD, ya que esto puede precipitar de
inmediato convulsiones generalizadas.
3.5Los pacientes que ingirieron intencional-
mente ADT requieren valoracin psiquitri-
ca y deben, por lo tanto, ser remitidos al
hospital.
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS
J. A. Daz Vzquez y J. A. Castro Trillo
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Intoxicaciones 220
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Intoxicaciones 221
ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
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Intoxicaciones 223
A. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS
1. CONCEPTO
Se define droga alucingena como aquella
sustancia que produce alteraciones men-
tales, emocionales y del comportamiento,
de forma similar a las manifestadas en las
psicosis, con desorganizacin de la personali-
dad y alucinaciones.
Dependencia de anfetaminas: es una depen-
dencia relativa de tipo psicolgico produci-
da por los efectos de las anfetaminas; ele-
vacin del estado de nimo, aumento del
estado de alerta y concentracin, as como
de la capacidad para realizar actividades fsi-
cas, unido todo ello a una sensacin general
de bienestar.
2. CLASIFICACIN
Formas de anfetaminas:
Sulfato de anfetamina.
MDMA (3-4 metilen dioxi anfetamina).
MDA (Metilen Dioxi Anfetamina).
MDEA (Metilen Dioxi Etil Anfetamina).
La diferencia entre ellas fundamentalmente
es la duracin de los efectos.
3. DIAGNSTICO
3.1 Sntomas y signos
a. Cardiovasculares: dolor precordial, infarto
de miocardio, palpitaciones, arritmias, miocar-
diopata, miocarditis, hipertensin y muerte
sbita.
b. Psiquitricos: ansiedad, depresin, para-
noia, delirio, alucinaciones, psicosis, suicidio,
agresividad, hiperactividad, euforia e irri-
tabilidad.
c. Neurolgicos: convulsiones, infarto cere-
bral, vasculitis, edema cerebral, midriasis y
hemorragia cerebral.
d. Respiratorios: edema pulmonar, disnea,
bronquitis, hipertensin pulmonar, hemop-
tisis, dolor torcico tipo pleurtico y exacer-
bacin asmtica.
e. Otros: hipertermia, fallo renal, anorexia,
prdida de peso, rabdomiolisis, nuseas y
vmitos, vasculitis diseminada y otros.
3.2 Por va intravenosa
Las anfetaminas pueden inducir una grave
conducta antisocial y precipitar episodios de
esquizofrenia. En grandes dosis continuadas
provoca reacciones de ansiedad y en oca-
siones puede haber una psicosis anfetamni-
ca (malinterpreta los actos de los dems, alu-
cina y se torna irrealistamente suspicaz) o
bien puede producirse un sndrome de ago-
tamiento (intensa fatiga y sueo, depresin
INTOXICACIN POR ALUCINGENOS Y OTRAS DROGAS
J. A. Daz Vzquez y L. M. Cuia Barja
Distintos tipos de anfetaminas
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prolongada durante la que cabe el suicidio).
A largo plazo, dosis elevadas intravenosas
acaban casi inevitablemente en una psicosis
paranoide que se caracteriza por delirio per-
secutorio, ideas de referencia y sentimiento
de omnipotencia.
El paciente puede estar sudoroso, agitado,
irritable, verborreico, confundido, delirando
y/o con alucinaciones.
En la exploracin son frecuentes los tem-
blores finos "coreatetosis" e hiperreflexia
que pueden preceder a las convulsiones,
taquicardia sinusal, hipertensin arterial,
infarto de miocardio o shock cardiognico,
nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdo-
minales, midriasis, sequedad de boca,
palidez, piloereccin, hipertermia, enroje-
cimiento cutneo y taquipnea.
4. TRATAMIENTO
a. Control de la va area y ventilacin segn
se precise.
b. Oxigenoterapia segn los valores de la
pulsioximetra.
c. Acceso vascular.
d. Monitorizacin.
e. En caso de convulsiones, BZD (ver proto-
colo correspondiente).
f. En caso de agitacin psictica, BZD y/o
haloperidol.
g. En caso de hipertensin, sedacin (BZD,
haloperidol) o antihipertensivos (segn la
gua especfica).
B. INTOXICACIN POR FENCICLIDINA
1. CONCEPTO
Tambi n denomi nada pol vo de ngel .
Apenas consumida en Europa.
2. DIAGNSTICO (clnico)
a. En dosis bajas produce euforia, nuseas,
vrtigo, ataxia, debilidad, episodios agre-
sivos transitorios.
b. A dosis medias: cambios en la percepcin
y desorganizacin del pensamiento. A dosis
ms altas: sensacin de irrealidad, analgesia,
coma pudiendo llegar a la muerte. Puede
producir psicosis txicas.
c. La intoxicacin grave suele caracterizarse
por rigidez muscular, hemorragia cerebral y
convulsiones.
3. TRATAMIENTO
a. Manejo de la va area y circulacin.
b. El lavado gstrico y la provocacin del
vmito no estn indicados en la ingestin de
fenciclidina.
c. Se prevendr el laringospasmo durante la
intubacin y/o colocacin de una sonda
nasogstrica por hiperestimulacin de la
musculatura de va area.
d. Est indicada la aspiracin gstrica para
retirar fenciclidina de la circulacin entero-
heptica.
e. Sedacin farmacolgica con lorazepam 0,1
mg/kg o haloperidol 5-10 mg im.
f. Se les mantendr en un lugar sin estmulos
que puedan provocar accesos violentos.
C. INTOXICACIN POR GHB:
(GAMMA-HIDROXIBUTRICO)
1. CONCEPTO
Conocido como xtasis lquido, es un lquido
Intoxicaciones 224
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 224
Intoxicaciones 225
incoloro, inodoro y de cierto sabor salado.
2. DIAGNSTICO (clnico)
a. A bajas dosis produce relajacin, sueo,
incremento de la sociabilidad, efectos muy
similares al alcohol (2-3 copas).
b. Si se incrementa la dosis, produce euforia,
baile alegre, aumento de la percepcin
musical. Existe una gran dificultad para con-
seguir la dosis efectiva individual (rango
efecto-toxicidad estrecho).
c. Si se contina aumentando la dosis, insen-
satez, incorreccin, locuacidad incrementa-
da, sensacin nauseosa, incremento de la
sensibilidad tctil, relajacin, incremento de
la capacidad de ereccin, aumento de la sen-
sacin orgsmica.
d. Sobredosis: depende del peso y de la sen-
sibilidad individual, el problema es mayor
cuando se asocia con alcohol, incrementan-
do los efectos; pudiendo llegar a inconscien-
cia, depresin respiratoria, convulsiones,
movimientos espasmdicos, no respuesta a
estmulos dolorosos y pupilas fijas.
3. TRATAMIENTO (sintomtico)
D. INTOXICACIN POR LSD (DIETILAMIDA
DEL CIDO LISRGICO)
Droga alucingena que entre las altera-
ciones psicolgicas que produce, aumenta la
capacidad de sugestin, atolondramiento de
ideas, desorden mental y ata-xia (farfulleo).
Distorsin en la percepcin de las formas,
hipersensibilidad en la que se desarrollan ilu-
siones e incluso alucinaciones.
Efectos crnicos: despersonalizacin, tras-
tornos de ansiedad, incluso puede ser nece-
sario administrar BZD para lograr tranqui-
lizarlo. Estas reacciones son producidas en
los "malos viajes".
El tratamiento es sintomtico.
E. INTOXICACIN POR CANNABIS
(TETRAHIDROCANNABINOL; THC)
Bajo este trmino se incluyen: marihuana,
hachis.
Clnicamente producen excitacin, alucina-
ciones visuales o flashback y delirios con sen-
sacin de miedo o pnico, confusin, deso-
rientacin temporoespacial y agitacin. Muy
tpico es el enrojecimiento ocular, la risa
inmotivada, euforia y desinhibicin.
El tratamiento es sintomtico.
Hoja del cannabis
5 INTOX (193-226) 10/10/03 10:28 Pgina 225
Intoxicaciones 226
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INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 4
Apndices 229
1. CONCEPTO
Podemos definir la intubacin endotraqueal
como el sondaje de la glotis y la trquea
para permitir el intercambio gaseoso en los
pulmones, adems de liberar la va area,
permitir aspirar secreciones, evitar aspira-
ciones y facilitar la ventilacin. Adems de la
introduccin de un tubo existen otras for-
mas de control de la va area, fundamen-
tal mente, cuando sta es di f ci l : LMA-
Fastrach
y la va area quirrgica.
2. MATERIAL
- Laringoscopio con palas de diferentes
tamaos curvas y rectas.
- Tubos endotraqueales de diferentes cali-
bres del 2,5 al 9.
- Jeringuilla de 5-10 ml.
- Sistema de aspiracin con sondas de dife-
rentes calibres.
- Fiadores semirrgidos adecuados al tamao
de los tubos endotraqueales.
- Pinzas de Kocher.
- Pinzas de Magill.
- Cnulas orofarngeas de distintos tamaos.
- Amb con vlvula y bolsa reservorio.
- Fuente de oxgeno con conexiones ade-
cuadas.
- Lubricante hidrosoluble anestsico.
- Vendas y esparadrapo para la fijacin del
tubo.
- Fonendoscopio.
- Frmacos para la intubacin endotraqueal.
- LMA-Fastrach
.
3. TCNICA DE INTUBACIN
3.1 RCP bsica si el paciente est en PCR.
Nunca se suspendern las maniobras de RCP
bsica durante ms de 30 segundos.
3.2Insercin de la cnula orofarngea (si no
se ha colocado ya durante la RCP bsica). Se
introduce la cnula con la concavidad hacia
el paladar y a la mitad aproximada del
recorri do se gi ra 180 hasta encontrar
resistencia o hacer tope en la arcada den-
taria. El tamao de la cnula se puede cal-
cular por la distancia entre la comisura bucal
y la articulacin temporomandibular.
3.3Aspiracin de secreciones orofarngeas. No
se utilizarn presiones de aspiracin superiores
a 300 mm Hg (en nios entre 80-120 mm Hg).
Se introduce la sonda previamente conectada
al sistema de aspiracin y con ste conectado,
pero sin obturar el orificio de la sonda durante
su introduccin. Una vez introducida, se
ocluye el orificio para proporcionar aspiracin
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
J. A. Castro Trillo y L. M. Cuia Barja
Mesa de Magill
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continua durante unos 10 segundos, retirando
posteriormente la sonda.
3.4Preparacin del material a utilizar. Se debe
preparar la medicacin a infundir en su caso,
comprobar el funcionamiento del laringosco-
pio y se selecciona el tamao apropiado de la
pala a utilizar y del tubo endotraqueal. En
adultos se recomienda un tubo endotraqueal
del nmero 8 en mujeres y un nmero 8,5 en
varones. En los nios menores de un ao se
recomienda un tubo de nmero 3-4; entre 1 y
8 aos nmero 4+(edad en aos/4); entre 8 y
10 aos del nmero 6-6,5; entre 10 y 12 aos
del nmero 6,5; y en mayores de 12 aos del
nmero 7-8. Se deben preparar tambin tubos
del tamao inmediatamente superior e infe-
rior al que se tenga previsto utilizar. Se com-
probar siempre el correcto funcionamiento
del manguito de taponamiento del tubo
endotraqueal. Se lubrificar el tubo con lubri-
cante anestsico.
3.5 Colocacin del paciente alineando el eje
boca-faringe-trquea, flexionando ligera-
mente el cuello hacia delante y luego hiperex-
tendindolo ligeramente, al tiempo que se
eleva un poco el occipucio. Si es posible, se
conectar un pulsioxmetro para tener una
gua fiable de la oxigenacin del paciente.
3.6 Se procede a administrar la medicacin
necesaria al paciente.
3.7 Se suspende la ventilacin para iniciar la
intubacin, pero nunca ms de 30 segundos.
Puede ser til contener la respiracin durante
la introduccin del tubo, de forma que si te-
nemos que respirar, se suspende la maniobra y
se vuelve a ventilar al paciente antes de pro-
ceder a un nuevo intento.
3.8 Sujeccin de laringoscopio: sujete el
laringoscopio con la mano izquierda e intro-
duzca la pala por la comisura bucal derecha,
desplazando la lengua hacia la izquierda. Esto
permitir ver la base de la lengua, vula,
faringe y epiglotis, progresivamente. Apoye el
laringoscopio en la vallcula si es de pala curva
o directamente en la epiglotis si es una pala
recta y traccione del mango del laringoscopio
hacia arriba y adelante, lo que permitir ver la
glotis. Si es de difcil visualizacin, un ayudante
realizar la maniobra de Sellick, presionando
hacia abajo el cartlago cricoides. Evite hacer
palanca sobre la arcada dentaria.
3.9 Introduccin del tubo: manteniendo la
visin de las cuerdas vocales, se introduce el
tubo endotraqueal adecuado con la mano
derecha, deslizndolo por la comisura bucal
Apndices 230
Secuencia de la intubacin
Aspirador mecnico
Cuerdas vocales
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derecha hasta meterlo entre las cuerdas
vocales, y se contina avanzando hasta que se
deje de ver el manguito de taponamiento.
Sujete con firmeza el tubo en esta posicin,
mientras un ayudante infla el manguito con 5-
10 cc de aire. Compruebe la posicin correcta
del tubo insuflando con el amb mientras se
auscultan ambos hemitrax y el epigastrio. Se
debe comprobar la ventilacin simtrica de
ambos hemitrax.
3.10 Fijacin del tubo: coloque una cnula
orofarngea junto al tubo, fijando ambos con
esparadrapo y venda alrededor del cuello.
La tcnica de intubacin de la LMA-Fastrach
se har de la siguiente manera:

1. Se desinflar el globo de la mascarilla y se
lubricar (con lubricante hidrosoluble) en la
parte posterior. Se extender el lubricante
en la parte anterior del paladar duro.
2. Se introducir la mascarilla con un movi-
miento circular, manteniendo el contacto con-
tra el paladar y la faringe posterior; no se
usar nunca el mango como palanca.
3. Se inflar la mascarilla hasta una presin
de 60 cm de agua.
4. Se introducir el tubo lubricado por den-
tro de la LMA-Fastrach , sujetando el mango
de la mascarilla con la otra mano. No se
recomiendan tubos standard y se utilizarn
tubos anillados (disponibles en el kit del fa-
bricante) de silicona.
5. Se avanzar el tubo, se inflar y se confir-
mar la intubacin (igual que en la intubacin
con laringoscopia directa).
4. INDICACIONES DE LA INTUBACIN
- Parada cardiorrespiratoria.
- Necesidad de aislamiento o proteccin de
la va area.
- Traumatismo craneoenceflico con Glasgow
menor de 9 puntos.
- Insuficiencia respiratoria definida por: sat
O2 < 85% sin oxigenoterapia; sat O2 < 90%
con oxigenoterapia; FR < 10 rpm o > 30
rpm.
- Disminucin del nivel de conciencia con
Glasgow < 9, descartando causas rpida y
fcilmente reversibles como intoxicaciones,
sobredosis de opiceos o hipoglucemia. En
este supuesto se reevaluar con frecuencia
el estado del paciente.
5. FARMACOLOGA EN LA INTU-
BACIN
Describiremos algunas de las caractersticas
bsicas de los frmacos ms utilizados en el
proceso de intubacin endotraqueal. Distin-
guiremos entre sedantes, miorrelajantes y
analgsicos. Nunca se debe miorrelajar a un
paciente sin sedarlo.
5.1 Sedacin
Estar indicada en todos los casos excepto en
coma con Glasgow < 4 y la parada cardiorres-
piratoria. En estos casos se puede proceder a
intubar sin premedicacin dada la urgencia.
Los sedantes que utilizaremos primordial-
mente sern el midazolam, el propofol y eto-
midato
El midazolam es una BZD de vida media
corta y accin rpida. A dosis bajas tiene un
efecto sedante y anticonvulsionante y a dosis
ms altas efecto hipntico. Se dispone de un
antagonista, el flumacenil, lo que permite
revertir con rapidez su accin si fuese nece-
sario. Entre sus efectos, cabe destacar que dis-
minuye la PIC, aunque no previene el aumen-
to de dicha presin postintubacin. Tambin
produce disminucin de la TA, ms marcada
en pacientes hipovolmicos y en ancianos. La
depresin respiratoria es otro efecto secun-
dario que puede aparecer, sobre todo en
ancianos.
Apndices 231
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 231
Apndices 232
La presentacin es en amp de 5 ml, conte-
niendo 5 mg, o de 3 ml conteniendo 15 mg.
La dosis de induccin en adultos es de 0,1-
0,4 mg/kg (aproximadamente amp y media
de 5 ml en un adulto de 70 kg), y la de per-
fusin es de 0,05-0,2 mg/kg/h. En ancianos se
deben utilizar dosis de induccin menores,
suele ser suficiente con 3 mg. La dosis de
induccin en nios es 0,01-0,2 mg/kg, y la de
perfusin es 0,1-0,2 mg/kg/h.
En nuestro protocolo consideraremos el
midazolam como droga de eleccin, reser-
vando otras para situaciones especiales.
El propof ol es un sedante-hipntico de
accin rpida y muy corta duracin. Para
mantener su efecto se necesita una perfusin
continua. Al suspender la perfusin tarda
slo unos 10 minutos en desaparecer su efec-
to, lo que permite una valoracin neurolgi-
ca frecuente. Produce depresin respiratoria
e incluso apnea, por lo que no se recomienda
su asociacin con relajantes musculares.
Produce hipotensin, ms marcada al admin-
istrarlo por va iv rpida y en pacientes hipo-
volmicos. Disminuye la PIC, por lo que es til
en caso de traumatismo craneoenceflico
normovolmico. Puede producir dolor en la
zona de inyeccin. El preparado comercial no
dispone de conservantes antimicrobianos,
por lo que se recomienda la mxima asepsia
durante su manejo y reemplazar cada 12
horas el sistema de infusin. No hay mucha
experiencia en su uso en nios y en caso de
utilizarlo se recomienda premedicar con 0,01
mg de atropina.
La presentacin es en viales de 20, 50 y 100
ml en solucin al 1% (1 ml = 10 mg) o al 2%
(1 ml = 20 mg). La dosis de induccin en
adultos es de 1-2,5 mg/kg, y la de perfusin
es de 1-6 mg/kg/h. En nios la dosis de
induccin es 2,5 mg/kg y la de mante-
nimiento es de 9-15 mg/kg/h.
No se recomienda el uso de propofol en
pacientes con inestabilidad hemodinmica,
enfermedad cardiaca o disfuncin de ven-
trculo izquierdo. Est contraindicado en el
embarazo e hiperlipemia.
La principal indicacin en nuestra gua sern
pacientes que presenten TCE y estn esta-
bles hemodinmicamente.
El etomidato es un hipntico-sedante de vida
media ultracorta. Tiene escasa repercusin
hemodinmica, por lo que se utiliza primor-
dialmente en pacientes con inestabilidad
hemodinmica. Produce tambin disminucin
de la PIC. No libera histamina, pero puede
inducir apnea transitoria y mioclonias, que
pueden evitarse asociando pequeas dosis de
BZD u opioides. La presentacin es en amp de
10 ml, conteniendo 20 mg, y la dosis de induc-
cin sera 0,2-0,4 mg/kg (aproximadamente
una amp). Su uso en perfusin est contraindi-
cado por riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La ketamina es un frmaco liposoluble
derivado de la fenciclidina, hipntico-analgsi-
co que produce disociacin crtico-lmbica;
tiene una gran rapidez de accin y elimi-
nacin, provocando la hipnosis en 30-60
segundos por va iv y en 5 minutos por va im.
Tiene gran efecto analgsico, puede aumentar
la PIC; por su efecto simpaticomimtico
aumenta la TA y la FC. A niveles teraputicos
conserva los reflejos larngeos; es broncodi-
latadora, por lo que es de eleccin en
pacientes asmticos. Las dosis en bolo para la
inducin anestsica son: 0,5-2 mg/kg/iv y 3-8
mg/kg/im en adultos. En nios la dosis iv es
0,25-1 mg/kg. La presentacin es en viales de
10 ml conteniendo 500 mg.
5.2 Analgesia
Nos referiremos a dos de los opiceos ms uti-
lizados en situaciones de emergencia, como
son el fentanilo y la morfina. Son frmacos
sedantes y analgsicos, que pueden ser muy
tiles como adyuvantes a la intubacin en
pacientes con dolores intensos (politraumati-
zados fundamentalmente).
La morfina es un opioide de accin prolon-
gada que comienza su accin a los 5-10 minu-
tos de su administracin, durando entre 2 y 6
horas. Las dosis recomendadas en adultos son
de 0,05-0,2 mg/kg en bolo iv seguido de per-
fusin de 1-5 mg/h, y en nios 0,1-0,2 mg/kg
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en bolo seguido de perfusin de 0,02-2
mg/kg/h. Se presenta en ampollas de 1 ml con-
teniendo 10 mg.
El fentanilo es un opioide sinttico 100 veces
ms fuerte que la morfina, de accin ms r-
pida y ms corta. Parece producir un aumento
de PIC. Si se combina con midazolam, debe
reducirse la dosis, ya que aumenta la depre-
sin respiratoria que ste produce. Se presen-
ta en ampollas de 3 ml, conteniendo 0,15 mg.
La dosis de induccin en adultos es 1-2 mcg/kg
(1-2 ml) y la de perfusin es 0,3-1,5 mcg/kg/h.
En nios se debe administrar muy lentamente,
pues se han descrito casos de rigidez torcica
tras administrar bolos iv. La dosis inicial en
nios es de 0,5-1 mcg/kg/iv muy lenta sin
rebasar los 5 mcg/kg, y la dosis de perfusin
ser de 1-3 mcg/kg/h.
La ketamina es un derivado fenciclidnico con
gran efecto analgsico que puede resultar til
en enfermos atrapados, con dificultades de
acceso para proceder a cana-lizacin de vas
venosas, por su uso im. La dosis analgsica es:
0,25-0,75 mg/kg/iv o 2-4 mg/kg/im.
5.3 Miorrelajacin
La principal indicacin para el uso de agentes
miorrelajantes durante la intubacin es el
paciente consciente que no se relaja ade-
cuadamente y "lucha" contra la introduccin
del tubo endotraqueal. Aunque habitual-
mente la sedacin suele producir suficiente
relajacin muscular para proceder a la
intubacin, en los casos en que esto no se pro-
duzca, debemos recurrir a un miorrelajante.
Nunca se debe relajar a un paciente sin una
sedacin concomitante.
a. Agentes despolarizantes: el represen-
tante por excelencia es la succinilcolina. La
aparicin de la accin es muy rpida, aproxi-
madamente 1 minuto tras la administracin,
y va precedida de la aparicin de fascicula-
ciones musculares. La rpida aparicin de la
accin y su corta duracin (3-5 minutos)
hicieron este frmaco muy popular para
secuencias de intubacin rpida. Se
recomienda premedicar con atropina en
nios o en caso de inyecciones repetidas en
adultos, dado que puede producir efectos
muscarnicos como BQ e hipotensin.
Tambin parece producir un aumento de la
PIC, presin intraocular, del esfnter esofgico
inferior e intragstrica; adems eleva el pota-
sio srico y libera histamina. La presentacin
es en ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg y
se administra en bolos de 1-1,5 mg/kg.
b. Agentes no despolarizantes: se incluyen
en esta categora fundamentalmente el
vecuronio y rocuronio. No producen fascicu-
laciones musculares, que son molestas para el
paciente. La duracin de accin es mayor que
para la succinilcolina (30 minutos de media), y
su efecto aparece ms lentamente (2-5 minu-
tos tras la administracin).
El vecuronio no induce liberacin de hista-
mina ni provoca cambios cardiovasculares
reseables, excepto BQ. Se usa a dosis de
0,08-0,1mg/kg.
El rocuronio tiene mayor rapidez de accin
(1-1,5 min) y puede inducir TQ por inhibicin
vagal; la dosis es 0,6-1,2 mg/kg.
6. COMPLICACIONES DE LA INTU-
BACIN ENDOTRAQUEAL
1. Imposibilidad de intubacin.
2. Respuestas autonmicas a la intubacin:
TQ, HTA, aumento de la PIC.
3. Vmito, aspiracin, espasmos larngeos o
bronquiales, regurgitacin, etc.
4. Mal emplazamiento del tubo: la intubacin
esofgica puede ser desastrosa para el
paciente si no es detectada. Siempre se deben
auscultar ambos hemitrax lejos de la lnea
media. La emisin de sonidos articulados
(gruidos, palabras incoherentes) es imposible
si el paciente est correctamente intubado. Al
retirar el tubo tras una intubacin esofgica se
producir el vmito, por lo que se debe
Apndices 233
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Apndices 234
realizar la maniobra de Sellick y aspiracin.
Otra situacin que se puede presentar es la
intubacin selectiva de un bronquio, que se
suele detectar por la ventilacin asimtrica del
trax. En este caso, se deshincha el manguito y
se retira el tubo hasta que la auscultacin sea
simtrica.
5. Complicaciones traumticas: durante las
maniobras de intubacin se pueden pro-
ducir lesiones de columna cervical, dientes,
mucosa orofarngea, lesiones del plexo sim-
ptico o parasimptico o luxacin temporo-
mandibular.
6. Extubacin accidental.
7. Complicaciones tardas: en la actualidad
son poco frecuentes, pero pueden aparecer
trastornos de la fonacin por lesiones de las
cuerdas vocales o del cartlago aritenoides,
estenosi s subgl ti cas, f stul as esfago-
traqueales, etc.
En caso de fallo en la intubacin, la ASA
(Soci edad Ameri cana de Anestesi a)
recomienda:
- Si hay duda en el mantenimiento de la va
area, debemos asegurarla con el paciente
despierto.
- Disponer de un plan alternativo.
- Si hay dificultades con el paciente relajado
o se despertara, se instaurarn procedimien-
tos alternativos: va area quirrgica, LMA-
Fastrach
.
- Decidir prioridades, valorando la dificultad
de la va area frente al riesgo de aspiracin.
- Hacer lo que sepamos hacer mejor.
Mascarilla larngea Fastrach
6 APENDICE (229-266) 14/10/03 17:57 Pgina 234

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Apndices 236
ALGORITMO DE INTUBACIN
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Apndices 237
1. CARACTERSTICAS GENERALES
El empleo de tcnicas de inmovilizacin de
la columna vertebral y de las extremidades
durante la asistencia inicial al accidentado
tiene como objetivo fundamental intentar
atenuar los efectos de una posible lesin pri-
maria y evitar lesiones secundarias.
Pese a que la tcnica ideal de inmovilizacin
probablemente no existe, la secuencia de
inmovilizacin ms recomendable incluir:
- Colocacin sistemtica de collarines cervi-
cales rgidos.
- Uti l i zaci n durante l a extracci n de
tabl eros espi nal es cortos o de corss
espinales.
- Tableros espinales largos o camillas de
cuchara para el levantamiento.
- Uso de colchones de vaco para el trans-
porte.
Los objetivos a alcanzar en la inmovilizacin
son:
- Evitar el dolor.
- Disminuir la yatrogenia.
- Mejorar la comodidad del paciente y del
personal sanitario.
- Corregir las deformidades.
- Limitar el movimiento.
- Estabilizar al paciente.
Cualquier inmovilizacin debe reunir los
siguientes requisitos:
- Fcil aplicacin.
- No impedir el acceso a la va area.
- No impedir la realizacin de RCP.
- Conseguir la inmovilizacin deseada.
- Radiotransparencia.
- No provocar yatrogenia.
- Econmica.
2. DISPOSITIVOS PRIMARIOS (CO-
LUMNA)
2.1 Collarines cervicales
Es el primer y ms importante elemento
instrumental utilizado. El modelo ideal debe
ser rgido, con orificio anterior amplio y con
apoyo mentoniano, aunque no llegan a con-
seguir el 100% de restriccin de movimien-
tos (sobre todo los laterales), pero s en los
movimientos de flexo-extensin. Dentro de
los modelos existentes el mejor es el collarn
rgido tipo Philadelphia o sus variantes
(ideal en el manejo inicial del paciente poli-
traumatizado). ste tiene cuatro apoyos
(mentoni ano, esternal , occi pi tal y cervi -
codorsal), tambin consta de dos partes,
tiene un orificio en la porcin anterior que
permite el acceso a la va area, aunque es
difcil acceder a los vasos del cuello. El talla-
je es diverso.
En general, todos los collarines, sobre todo
los rgidos, dificultan la apertura de la cavi-
dad oral y por tanto la evacuacin del vmi-
to y la intubacin.
a. Complementos ideales del collarn:
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN Y EXTRICACIN
R. Gmez Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
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- Inmovilizadores cervicales: impiden los
movimientos laterales, de rotacin.
- Sacos de arena: bien comprimidos contra
las zonas tmporo-parietales, con una cinta
adhesi va que recorra l a frente y fi je
simultneamente los dos sacos a la superfi-
cie de apoyo. Mtodo rudimentario, pero
muy til.
b. Tcnica de colocacin:
El mnimo grado de movimiento es suficiente
para producir una lesin mdulo-espinal
cuando hay fracturas inestables a nivel cervi-
cal. La inmovilizacin ideal es la que tienda a
0 en cualquier movimiento. Los modelos
rgidos son los recomendables para conseguir
una mejor inmovilizacin a nivel flexoexten-
sin, para el resto de los movimientos, sin
embargo, son poco efectivos, por lo que
deben ser siempre complementados con
otros elementos.
Antes de colocar un collarn se debe explo-
rar el cuello, buscando cambios de co-
loracin, deformidades, desviacin traqueal,
etc, se palpan las partes blandas del cuello y
los pulsos carotdeos. Posteriormente se pro-
ceder a:
- Inmovilizacin de la columna cervical ini-
cialmente con las propias manos del rescata-
dor, para posteriormente colocar el collarn
cervical con la maniobra adecuada.
- Un rescatador sujeta el cuello del paciente
desde atrs y en posicin neutra (que es la
posicin ms estable) haciendo a la vez una
ligera traccin. En caso de contracciones
dolorosas de la musculatura del cuello,
dficits neurolgicos o complicaciones de la
va area, la posicin neutra est contraindi-
cada. Esto puede ser diagnstico de luxacin
de columna cervical, por lo que se inmovi-
lizar en la posicin en que se encuentre.
- El otro rescatador elige el tamao adecua-
do del col l ar n (demasi ado grande no
inmoviliza, demasiado pequeo comprimir
estructuras vasculares y facilita la flexin), y
tras la exploracin inicial de las estructuras
del cuello procede a su colocacin teniendo
especial cuidado en liberar la ropa, pelo y
otros objetos (cadenas, etc) del cuello antes
de ajustar el collarn.
- El collarn ser preferiblemente semirrgido
con apoyo mentoniano y orificio a nivel
anterior. Tambin es importante que tenga
varios orificios de descompresin en el caso
de existir algn hematoma que en su cre-
cimiento pueda comprimir estructuras vas-
culares.
c. En paciente portador de casco se proce-
dera a su retirada previamente, para lo cual
se precisara de la presencia de dos rescata-
dores:
- Uno de ellos mantiene traccin lineal, colo-
cando ambas manos a los lados del casco
con los dedos en la mandbula del acciden-
tado.
- Se suelta la correa de fijacin del casco.
- El otro ayudante coloca una mano en la
regin crvico-occipital y otra en la man-
dbula.
- El primero retira el casco, teniendo especial
cuidado a su paso por la nariz.
- Sin aflojar la traccin inicial se procedera a
la colocacin del collarn.
Apndices 238
Colocacin del collarn
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Apndices 239
2.2 Tableros espinales
Son superficies planas rgidas de diferentes
materiales (madera, productos plsticos).
Su uso se complementa con los collarines,
consiguiendo una inmovilizacin en la fle-
xoextensin ptima, pero requieren inmovi-
lizadores de la cabeza para la inmovilizacin
lateral. No se deben utilizar nunca durante el
transporte. La fijacin debe comenzar por el
trax y terminar por la cabeza.
a. Tipos:
- Cortos: sirven de apoyo a la cabeza y tron-
co, se aplican durante la extricacin. La
fijacin suele ser en cruz.
- Largos. Se utiliza adems como camilla.
2.3 Frulas espinales
Al ternati va al tabl ero espi nal corto.
Denominados tambin corss de extricacin.
Se trata de un cors construido de tablas
articuladas que envuelven e inmovilizan co-
rrectamente en una unidad el tronco, cuello
y cabeza del paciente que sospechamos que
tiene una posible lesin de columna verte-
bral. Tambin a veces se utiliza sin sospecha
de lesin vertebral para sacar a individuos
de un pozo o cueva, por la facilidad con que
luego se puede movilizar a dicho paciente.
Secuencia de la retirada del casco y colocacin del collarn
Frula espinal de Kendrick
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Apndices 240
Este i nmovi l i zador se puede uti l i zar de
forma invertida para inmovilizar fracturas
de cadera y proximales de fmur.
a. Tcnica de colocacin del Kendrick:
Se necesitan al menos dos personas. Tras la
colocacin del collarn cervical y mantenien-
do alineado con posicin neutra la cabeza,
cuello y tronco, se introduce entre la espal-
da del paciente y el respaldo del asiento
(evitando falsas colocaciones sobre la cin-
turilla de los pantalones o faldas), adaptn-
dolo al tronco, cuello y cabeza.
Las primeras cinchas en abrochar sern las
de los muslos, dejando los brazos fuera se
abrocharn de abajo a arriba las restantes.
Se rellenar el hueco del occipucio y se suje-
tar la frente y el mentn con las cinchas.
Debe ser retirado, procediendo en el orden
inverso a su colocacin una vez extrado el
paciente, ya que impide la valoracin del
mismo y puede comprometer la ventilacin.
Se valorar antes de la extraccin el estado
de los miembros por si existe fractura. La
inmovilizacin de los miembros dentro del
coche es muy dificultosa y la utilizacin de
frulas neumticas est muy limitada por el
peligro de rotura de stas.
Si el paciente est en un vehculo, se rotar
en bloque paciente-Kendrick, hasta enfrentar
la espalda al hueco de la puerta, para poste-
riormente tumbarlo sobre la camilla de palas.
Otra posibilidad si hay portn trasero es incli-
nar el asiento dejndolo horizontal y tumbar
al paciente directamente sobre la camilla de
palas, sacndolo a modo de patn sobre el
portn.
2.4 Camilla de cuchara, de palas, telescpi-
ca o de tijera
Es un soporte metlico radiotransparente, for-
mado por dos ramas simtricas longitudinal-
mente y articuladas en sus extremos superior
e inferior, que permite adaptarse a diferentes
longitudes. Para la colocacin del paciente
Tcnica de colocacin de la frula espinal de Kendrick
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Apndices 241
son necesarias, al menos, tres personas. Esta
camilla es muy til para la recogida y movi-
lizacin del herido, pero no es apta para su
transporte dentro de la ambulancia.
a. Tcnica de colocacin:
- Una persona fija la cabeza y el cuello.
- Otro ayudante lateralizar ligeramente el
tronco del paciente para facilitar la colo-
cacin de la pala de la camilla.
- Otro ayudante colocar la pala de la camilla
debajo del paciente.
- Las dos palas se introducirn hasta que el
cierre coincida con la lnea media del
paciente, evitando sujetar la ropa del
paciente al aproximar sus ramas y se sujetar
al paciente antes de levantarla. Se usar la
nariz del paciente como gua para introducir
las palas de la camilla.
2.5 Colchn de vaco
Compuesto por un material de tejido plstico
externo y otra capa interna de caucho con
forma de colchn rellenos de bolitas de
poliespn (material aislante), por lo que
adems de inmovilizar disminuye los efectos
de las vibraciones. Tiene una vlvula a la que
se aplica una bomba para realizar el vaco y
consta tambin de unos asideros laterales. El
colchn es moldeable, con lo que se consigue
un soporte rgido que se adapta a las curva-
turas fisiolgicas y patolgicas de todo el cuer-
po. Es recomendable preformar algo el
colchn dndole forma, colocando ms mate-
rial en las zonas de las posibles lesiones.
No se levantar el colchn del suelo sin usar
un soporte rgido debajo (camilla de palas),
ya que se pueden producir arqueamientos.
Para que sea efectivo como inmovilizador
debe ser de gran tamao (ancho doble del
de la camilla de transporte).
Se tendr especial cuidado en el transporte
areo, ya que pierde consistencia.
3. DISPOSITIVOS SECUNDARIOS
(EXTREMIDADES)
El entabl i l l ami ento adecuado evi ta l as
lesiones de los tejidos blandos (particular-
mente estructuras vasculares y nerviosas),
disminuye el dolor y facilita la obtencin de
radiografas correctas.
Camilla de palas o de cuchara
Colocacin del paciente en la camilla de palas
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Apndices 242
3.1 Frulas rgidas
- No deformables: son de diferentes formas
y tamaos, acolchadas con algodn que
debe cambiarse despus de cada uso y nece-
sitan vendaje para poder aplicarlas.
- Deformables: permiten inmovilizaciones
ms funci onal es que l as anteri ores.
Fabricadas en aluminio, alambre, etc y ms
recientemente en materiales plsticos ter-
momoldeables. En este grupo se incluyen las
de vaco:
Ventajas: nos permiten inmovilizar la frac-
tura en cualquier posicin.
Inconvenientes: son de gran tamao.
3.2 Frulas flexibles
Son las frulas neumticas. Son las ms
empleadas, pudiendo ser: no compartimen-
tadas, tricamerales o tetracamerales. Estas
ltimas son las ms recomendables por pre-
venir el sndrome compartimental.
Indicadas en fracturas distales de miembros.
- Ventaja: pueden comprimir puntos san-
grantes.
- Recomendable: que sean trasparentes.
Se tendr especial cuidado en el inflado de
frulas en lugares de bajas temperaturas y el
transporte areo, ya que se producen cam-
bios en la presin del inflado.
a. Tcni ca de col ocaci n de l as frul as
neumticas:
- Inspeccin de la lesin, retirar ropas, relo-
jes, anillos, etc.
- Limpieza de las heridas si las hubiese y
cubrir con gasas.
- Seleccin de la frula del tamao adecuado.
- Se deslizar la frula deshinchada por el
miembro afectado, mientras un ayudante
mantiene una discreta traccin proximal. Si
la extremidad est severamente angulada,
Colchn de vaco
Colocacin de la frula neumtica
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se intentar mediante traccin alinear los
fragmentos. Si al intentar hacerlo se encuen-
tra alguna resistencia, se altera la explo-
racin o los pulsos distales, se inmovilizar
en la posicin encontrada. El miembro que
est siendo sometido a una traccin debe
estar en posicin neutra.
- La frula debe abarcar una articulacin por
debajo y por encima de la fractura.
- Se evitarn las arrugas y si se coloca en el
miembro superior, se evitar que los dedos
de la mano queden fuera para que no
sufran problemas de retorno venoso.
- Se mantiene la traccin y se procede al
inflado de la frula, comprobando la pre-
sin de aire en la misma. Para ello se apre-
tar con la punta de los dedos, si se puede
deprimir el plstico unos 1-1,5 cm, tiene la
presin adecuada.
- Se controlar la perfusin del miembro y
vigilar el estado de la frula.
3.3 Frulas de Traccin
Indicadas en fracturas distales de fmur y
proximales de tibia. No se pretende reducir
la fractura, sino estabilizar los fragmentos
para evitar las lesiones secundarias.
a. Tcnica de colocacin de la frula de
traccin de Hare:
- Tras retirar las ropas y zapato, se inspec-
ciona la lesin y la extremidad inferior.
- Se limpiarn las heridas y se cubrirn con
apsitos estriles.
- Se mide la extremidad con la frula, colo-
cando el anillo acolchado superior en los
glteos, prximo a la tuberosidad isquitica,
debiendo quedar bandas de fijacin por
encima y por debajo de la rodilla.
- Se sujetar la pierna y verificar el pulso
perifrico.
- Se aplica traccin manual del miembro y se
reevala el pulso distal. Manteniendo la
traccin del pie, un ayudante coloca las ban-
das de traccin alrededor del tobillo y el
dorso del pie.
- Elevacin del miembro afecto cuidadosa-
mente y colocacin de la frula debajo de la
extremidad.
- Se apoyar con cuidado la pierna sobre la
frula y se sujetarn las bandas de fijacin,
comenzando por la proximal.
- Se conectar el sistema de traccin.
- Se girar el dispositivo hasta conseguir una
traccin eficaz.
- Se reevaluarn los pulsos perifricos y se
fijarn el resto de las bandas de inmovi-
lizacin, asegurndose de que no causen
problemas de circulacin.
4. MOVILIZACIN RPIDA DE EMER-
GENCIA Y SIN DISPOSITIVOS
Indicada en situaciones en que las condi-
ciones de la escena (fuego, explosin, etc)
y/o la situacin clnica del paciente (compro-
miso vital) impiden la realizacin de tcnicas
de resucitacin.
La tcnica a realizar depender del nmero
de rescatadores, pero en cualquier caso
siempre se movilizar al paciente en bloque,
manteniendo el eje cabeza-tronco-extremi-
dades inferiores y siendo recomendable el
uso de collarn cervical.
Apndices 243
Frula de traccin
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Apndices 244
4.1 Tcnica de Reuttek
Se utilizar en caso de un solo rescatador y
si el paciente est sentado en el interior de
un vehculo. Est basada en apoyos facial,
biaxilar y antebraquial. Si se dispone de ms
rescatadores, se mover en bloque.
4.2 Tcnica de bandeja
Se utilizar en caso de que el paciente estu-
viera en decbito y haya al menos tres
rescatadores.
a. Tcnica:
- Una persona sujeta la cabeza y el cuello.
- Las otras dos personas (o tres si hubiera)
cogen el tronco y los miembros inferiores.
- Posteriormente se realiza un levantamien-
to en bloque y en tres tiempos, primero
desde el suelo hasta la rodilla de los ayu-
dantes, segundo desde las rodillas hasta
quedar de pie y tercero se rota al paciente
hasta el tronco de los rescatadores para
trasladarle con menor esfuerzo.
4.3 Tcnica del puente
Se utiliza en el mismo caso que el anterior.
a. Tcnica:
- Un rescatador sujeta la cabeza y el cuello.
- El paciente queda entre las piernas de tres
rescatadores y stos al mismo tiempo colo-
can sus manos a ambos lados del paciente a
nivel de los hombros, pelvis y rodillas.
- Posteriormente, se realiza un levantamien-
to mnimo en bloque.
- Por ltimo, un quinto ayudante desliza una
camilla por debajo del paciente.
Maniobra de Reuttek
Secuencia de la tcnica de bandeja
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Apndices 245
Secuencia de la tcnica del puente
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Medical Practice Group; Conceptos; Habilidades,
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BIBLIOGRAFA
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6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 246
Apndices 247
A. TCNICAS DE TORACOCENTESIS
Y DRENAJE TORCICO
1. INTRODUCCIN
La toracocentesis consiste en la evacuacin
de fluidos (sangre u otros lquidos) o aire
mediante puncin transtorcica.
Estas tcnicas, siempre que sea posible,
deben realizarse:
- Con aporte suplementario de O2 (a alto
flujo).
- Monitorizacin de ECG y pulsioximetra.
- Va venosa perifrica (analgesia, fluidote-
rapi a y manejo de compl i caci ones de
cualquier tipo).
- En condiciones de mxima asepsia posible
(preparar campo estril); lavado con agua y
jabn, desinfeccin con povidona yodada,
usar mascarilla, paos y guantes estriles.
2. TORACOCENTESIS
2.1 Indicacin
- Sospecha de neumotrax simple o hemo-
trax importantes.
- Siempre que se sospeche o no se pueda
descartar un neumotrax a tensin.
- En medicina extrahospitalaria slo se prac-
ticar en estados crticos y en funcin de la
distancia al hospital.
2.2 Material necesario
- Paos, guantes y gasas estriles.
- Antisptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Anestsico local.
- Llave de tres pasos.
- Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm).
- Vlvula de Heimlich (preparada con dedo
de guante cortado o modelos comerciales
ms sofisticados).
- Vaselina.
2.3 Tcnica
- Se colocar al enfermo en decbito supino
incorporado 30.
- Se localizar en sospecha de neumotrax el
2-3
er
espacio intercostal en la lnea clavicu-
lar media y de forma alternativa (1 eleccin
en sospecha de hemotrax) en el 5 espacio
intercostal en la lnea axilar media (a la
altura de la mamila en varones o del surco
submamario en mujeres).
TCNICAS INSTRUMENTALES DE EMERGENCIA
Punto de puncin
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Apndices 248
- Aplicacin de anestsico local si fuera nece-
sario (con aguja intramuscular, en pacientes
obesos puede ser necesaria una aguja de 18-
14 G).
- Una vez localizado el punto, con el catter
de perfusin iv 14 G montado en una
jeringa con SF o anestsico y con una llave
de tres pasos, se introducir con un ngulo
de 45 hasta tocar con el borde superior de
la costilla inferior.
- Sobrepasado este punto, se introducir el
catter, aspirando suavemente para com-
probar que la punta no est en un vaso
hasta que al aspirar salga aire o sangre oscu-
ra, siendo positivo el neumo o hemotrax.
- En este momento se retira el fiador metli-
co para no daar el parnquima pulmonar y
se hace progresar el catter de plstico.
- Se fija el catter a la piel con esparadrapo
o con un punto de sutura y se cubre el punto
de entrada del catter con gasa vaselinada.
- A travs del catter es posible conectar una
aspiracin suave, aunque no es tan impor-
tante obtener la reexpansin pulmonar como
la descompresin de la cavidad. No son
imprescindibles los dispositivos valvulares tipo
Heimlich para obtener una descompresin
efectiva.
- Con esta tcnica es posible compensar la
disnea aguda y descomprimir el espacio
pleural, transformando una urgencia vital
en una urgencia diferida, y ganar tiempo
para compl etar el transporte o hasta
disponer del equipo de drenaje torcico
definitivo.
- Si la toracocentesis resulta negativa, reti-
raremos la aguja y taponaremos el orificio
de puncin con una gasa vaselinada.
2.4 Complicaciones
Se tendr presente la posibilidad de que se
produzcan: celulitis, hematoma, puncin de
parnquima pulmonar o de otras estruc-
turas parietales o internas e inyeccin intra-
venosa de anestsico (posibilidad de desen-
cadenar arritmias y/o sntomas vagales) o
reacciones alrgicas al mismo.
3. DRENAJE TORCICO
3.1 Indicacin
- Tras una toracocentesis positiva, si se dispone
de material para realizar la tcnica y las cir-
cunstancias nos lo permiten.
- En medicina extrahospitalaria slo se prac-
ticar en estados crticos y en funcin de la
distancia al hospital.
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o
kit de drenaje torcico.
- Vlvula de Heimlich (preparada con dedo
de guante cortado o modelos comerciales
ms sofisticados) o trampa de agua.
- Bistur.
- Pinza de Kocher y tijera.
- Seda montada sobre aguja.
- Anestsico local.
- Vaselina.
3.3 Tcnica
- Los modelos existentes de drenaje torcico
son del tipo trocar-catter, que permite diri-
girlos y darle suficiente solidez al conjunto
para facilitar su introduccin.
- Se colocar al enfermo en decbito supino
incorporado 30-45 con el brazo homolateral
elevado sobre la cabeza.
- Localizacin del punto de incisin en el 5-6
espacio intercostal lnea medioaxilar (2-3 espa-
cios intercostales bajo la areola mamaria en
varones y bajo el surco mamario en mujeres).
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Apndices 249
- Se anestesiar localmente el punto de
incisin.
- Conviene hacer una incisin cutnea de 1
cm, con bistur de calibre ligeramente supe-
rior al del drenaje y diseccin roma de todos
los planos parietales hasta la pleura.
- Penetracin en el espacio pleural por per-
foracin roma de la pleura (se introduce un
dedo en la cavidad para confirmarlo y
liberacin de adherencias intrapleurales).
- Introduccin del conjunto trocar-catter y
cuando la punta llegue al espacio pleural se
retira la aguja/gua metlica para no daar el
parnquima pulmonar y se hace progresar el
catter de plstico 10-15 cm, en direccin
hacia el vrtice y adelante si se va a drenar
aire y hacia la base y detrs si va a ser lquido.
- Se comprobar la situacin del drenaje en
el espacio pleural (sistema que se empaa y
trasmite presiones intrapleurales).
- Fijacin del drenaje a la piel con un punto
de sutura y se cubrir el punto de entrada
del catter con una gasa vaselinada.
- Se colocar un dispositivo valvular de tipo
Heimlich o trampa de agua.
3.4 Complicaciones
Se vigilar la salida o desconexin del tubo,
acodamiento u obstruccin y se tendr pre-
sente la posibilidad de que se produzcan las
complicaciones ya descritas en la toracocen-
tesis.
B. PERICARDIOCENTESIS
1. INTRODUCCIN
Procedimiento que se realiza para el vacia-
miento del lquido mediante una puncin
percutnea del saco pericrdico.
Siempre que sea posible deben realizarse:
flujo).
cualquier tipo).
(preparacin de campo estril); lavado con
agua y jabn, desinfeccin con povidona
yodada, usar mascarilla, paos y guantes
estriles.
2. PERICARDIOCENTESIS
2.1 Indicaciones
1. Situaciones de emergencia que no permi-
tan la llegada al hospital.
2. Casos refractarios a la resucitacin del
shock hipovolmico, que sean candidatos al
taponamiento.
3. Taponamiento cardiaco.
- Jeringas de 20-50 ml.
- Angiocatteres o trcares como los de pun-
Drenaje torcico
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cin lumbar, tamaos 16-22 G.
- Llave de tres pasos.
- Anestsico local.
- Sistema de monitorizacin ECG (con elec-
trodo epicrdico para adaptarlo a la aguja
de puncin si es posible).
2.3 Tcnica
- Se colocar al paciente en decbito supino y
si es posible, incorporacin de la cabecera 45.
- Se valorar la sedacin con benzodia-
cepinas, anestsico local y si existe reaccin
vasovagal, se tratar con atropina.
- Se evaluar al paciente buscando una
desviacin del mediastino que pueda haber
desplazado el corazn de forma significati-
va. En casos de distensin abdominal impor-
tante se puede deprimir el abdomen para
evitar la afectacin.
- Suele utilizarse la va de acceso paraxi-
foidea (otras menos usadas son la apical y la
paraesternal).
- Se montar un catter sobre aguja del 16-
18 G con una longitud de 15 cm o ms,
conectado mediante una llave de tres pasos
a una jeringa de 20 cc.
- Puncionar a nivel de 1-2 cm por debajo de
la unin xifo-costal.
- Se introduce la aguja hacia arriba y hacia
atrs con un ngulo de 45 hasta unos 4-5
cm, y se avanza ceflicamente, apuntando
hacia el extremo inferior del omplato
izquierdo hasta que la punta parezca entrar
en la cavidad (la mayora de los autores diri-
gen la aguja hacia la punta de la escpula
izquierda; sin embargo, si se orienta la aguja
hacia la escpula derecha, es ms probable
que quede paralela al borde derecho del
corazn y es menos factible que penetre en
el ventrculo derecho).
- Se aspirar cada 1 a 2 mm conforme se
hace avanzar l a aguja cui dadosamente
hasta obtener sangre, se perciban pulsa-
ci ones cardi acas o hasta que el ECG
demuestre un cambio brusco.
- Si la aguja es introducida excesivamente,
aparecer una onda de lesin en el ECG por
la puncin del msculo ventricular. La apari-
cin de extrasstoles ventriculares tiene el
mismo significado y la aguja debe ser retira-
da hasta que reaparezca el trazado electro-
cardiogrfico de base.
- Para evacuar se manipula la llave de tres
pasos, sustituyendo la jeringa de 20 cc por
una de 50 cc e incluso se puede conectar a
un sistema de aspiracin.
- Una vez completada la aspiracin, se
desconectar la jeringa, cerrando la llave de
tres pasos y fijando el catter en su sitio
(puede hacerse con un punto de sutura o
con un vendaje adhesivo).
Observaciones:
- En general, una gran porcin de la sangre
no est coagulada, por lo que slo se podr
reti rar al gunos mi l metros. Cuando se
pueden retirar con facilidad y rapidez 20 ml
de sangre, puede ser indicativo de que se
est aspirando del ventrculo derecho; ten-
dramos que recolocar el catter.
2.4 Complicaciones
- Aspiracin de sangre de la cavidad ventri-
cular izquierda o derecha en lugar de sangre
del pericardio.
- Laceracin de alguna arteria o vena coro-
naria.
- Laceracin del epicardio o miocardio.
- Hematoma local.
- Pericarditis.
- Neumotrax, secundario a puncin del pul-
mn.
- Arritmias graves.
- Lesin de vasos coronarios.
- Hemopericardio.
- Perforacin y rotura ventricular.
Apndices 250
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Apndices 251
C. VA AREA QUIRRGICA
1. INTRODUCCIN
Recuerdo anatmico: la membrana crico-
tiroidea est limitada por arriba por el
tiroides y por abajo por el cartlago cricoides.
Se localiza palpando la prominencia del
tiroides (nuez de Adn) y descendiendo hasta
la membrana.
Describimos a continuacin dos maniobras
para la obtencin de una va area permeable
a travs de la perforacin de la membrana
cricotiroidea.
Siempre que sea posible, deben realizarse
estas tcnicas con:
cualquier tipo).
jabn, pintar con povidona yodada, usar
mascarilla, paos y guantes estriles.
2. PUNCIN CRICOTIROIDEA
2.1 Indicaciones
La punci n a ni vel de l a membrana
cricotiroidea se lleva a cabo cuando:
- No se ha conseguido la permeabilidad de
la va area por otros medios.
- La situacin del paciente empeora y existe
la certeza de que sufre una obstruccin en la
va area alta.
Aunque nos permite una ventilacin ade-
cuada, solamente es durante 30-45 minutos,
debido a la retencin de CO2 y a la dificultad
de mantener la aguja en la posicin correc-
ta. Por esto es nicamente un paso hasta
que conseguimos una va area mejor.
2.2 Contraindicaciones
- Obstruccin completa a nivel gltico.
2.3 Material
- Aguja o catter con camisa de material de
plstico de calibre 16-18 G.
- Pieza "en T" o adaptador (conexin de un
TET N 3).
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxgeno.
- Existen unos kit especiales con todo el ma-
terial necesario.
2.4 Tcnica
- Se coloca al paciente en decbito supino,
con fijacin cervical en posicin neutra, rea-
lizada por un ayudante, y slo si se ha descar-
tado lesin cervical, se puede colocar el cue-
llo en hiperextensin.
- Se localizar, mediante palpacin, la mem-
brana cricotiroidea; estabilizarla con una
mano.
Secuencia de puncin cricotiroidea
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- Se introducir con la otra mano el catter
conectado a una jeringa, que puede con-
tener SF, y ejerciendo aspiracin, se intro-
duce en el plano medio sagital con una
angulacin de 45 en direccin dorsocaudal.
- Al atravesar la membrana cricotiroidea se
percibe un resalte y se consigue aspirar aire
con facilidad, que burbujea si la jeringa con-
tiene SF, confirmando la correcta situacin
del catter.
- A continuacin, se introduce el catter a la
vez que se retira la aguja y se conecta median-
te el adaptador a la pieza "en T", y sta, a la
fuente de oxgeno, lo que proporciona un
flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una
ventilacin intermitente o "jet" se ocluye la
boca libre de la pieza durante un segundo y se
destapa durante 4-5 segundos, cclicamente.
- El catter se fija a la piel con esparadrapo.
2.5 Complicaciones
- Penetracin de la pared posterior traqueal.
- Perforacin esofgica.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
3.CRICOTIROIDOTOMIA QUIRRGICA
3.1 Indicaciones
Similar a la puncin.
Absolutas:
- Si se puede realizar una intubacin endo-
traqueal rpida y no contraindicada.
- Transeccin de la trquea con retraccin de
la porcin distal dentro del mediastino.
- Rotura de la laringe o dao importante del
cartlago cricoides o laringe.
Relativas (en caso de emergencia, estas con-
traindicaciones se pueden pasar por alto):
- Nios menores de 5 aos.
- Ditesis hemorrgica.
- Pacientes con edema masivo del cuello.
- Enfermedad aguda larngea.
3.3 Material
- Bistur.
- Tubos endotraqueales o tubos de traqueos-
toma.
- Dilatador (si disponemos de l).
- Anestsico local.
- Agujas.
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxgeno.
- Al igual que para realizar la tcnica anterior
existen unos kits especiales con todo el mate-
rial necesario.
3.4 Tcnica
- Si el paciente est consciente y disponemos
de tiempo, se procede a infiltrar con anestsi-
co la zona. Por el compromiso respiratorio la
sedacin y la anestesia general pueden estar
contraindicados.
Apndices 252
Material de cricotiroidotoma
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 252
Apndices 253
- Se estabiliza el cartlago tiroides con una
mano, y con la otra se hace una incisin trans-
versa a nivel de la membrana cricotiroidea. Se
introduce el mango del bistur en la incisin y
se rota 90, lo que permite el paso del tubo al
interior de la trquea.
- La incisin puede ser vertical, de unos 3-4 cm
de largo, que es menos esttica, pero hay
menos probabilidades de errar y de necesitar
un 2 intento. Una vez que la tenemos, se
sujeta la laringe con el pulgar y el dedo
ndice, y se realiza una incisin transversa de
1 cm en la parte baja de la membrana
cricotiroidea, penetrando nicamente la
punta del bistur en la trquea. Se intro-
ducirn unas tijeras para ensanchar la aber-
tura horizontalmente.
- Se confirmar la posicin en la va area,
aspirando aire con aguja y jeringa, con o sin
SF, como en la tcnica anterior.
- Se introducir un dilatador si disponemos
de l; despus se introducir el tubo de
traqueostoma y se retirar el dilatador.
- Es importante fijar la laringe en posicin
anatmica para facilitar la entrada del tubo.
- En un adulto varn suele estar indicado un
tubo del nmero 6 y en la mujer el nmero
5. Si no disponemos de tubos de traqueos-
toma, se pueden utilizar los de intubacin
endotraqueal, cortndolos en su extremo
proximal, calculando que retiramos la por-
cin que ira desde la boca a la altura del
cartlago cricoides (queda a la altura de la
salida del manguito) y ponemos el adapta-
dor en su extremo proximal. Para nios se
utilizan sin baln, con su nmero correspon-
diente, y para adultos un 7,5-8,5 en mujer, y
un 8-9 en hombre.
- Despus de colocar el tubo, se inflar el
baln en los que proceda.
- El tubo endotraqueal se reemplazar ms
tarde por un tubo de traqueostoma.
- Al adaptador del tubo ya colocado se
acopla el ventilador o la bolsa autohin-
chable.
- Se fija el tubo a la piel del cuello con
esparadrapo.
- En nios, la tcnica es ms difcil porque la
prominencia larngea no se desarrolla hasta
la adolescencia; tambin porque en los
menores de 5 aos el cricoides es la parte
ms estrecha de la va area y la membrana
cricotiroidea es ms corta que en adultos; y
adems la laringe es alta, relativamente
menos accesible y ms corta que en personas
mayores.
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 253
Apndices 254
3.5 Complicaciones
- Penetracin de la pared posterior traqueal.
- Perforacin esofgica.
- Creacin de una falsa va.
- Estenosis larngea y/o subgltica.
- Parlisis de las cuerdas vocales.
- Enfisema mediastnico.
- Neumotrax.
- Sangrado.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
D. ACCESO DE VAS CENTRALES
1. INTRODUCCIN
Las vas centrales ms recomendadas son la
yugular interna y la subclavia. La eleccin de
una u otra depende de la prctica de la per-
sona, aunque en este caso, la de primera
eleccin es la mejor conocida. La femoral
podra ser una alternativa si es posible colo-
car un catter largo con el extremo distal
por enci ma del di afragma para poder
infundir medicaciones irritantes o de alta
osmolaridad.
deben realizarse:
flujo).
jabn, desinfectar con povidona yodada,
usar mascarilla, paos y guantes estriles.
2. VENA YUGULAR INTERNA
2.1 Indicaciones
- Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
- Administracin de medicaciones irritantes
o de alta osmolaridad.
- Aporte rpido de volumen.
- Perfusin de frmacos vasoactivos.
- Trauma cervical.
- Alteraciones anatmicas de la zona.
- Las enfermedades de la cartida son una
contraindicacin relativa por el riesgo de
desprendimiento de placas.
Vena yugular interna
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 254
2.3 Material
- Anestesia local.
- Jeringuilla y aguja intramuscular.
- Aguja sutura montada con seda.
- Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
2.4 Tcnica
- Se colocar al paciente en decbito supino
en posicin de Trendelemburg y con la
cabeza girada 45 hacia el lado contrario al
de la puncin. La vena yugular interna del
lado derecho constituye la va mas corta y
directa para la cateterizacin y es, general-
mente, la preferida.
- Se palpa con cuidado la arteria cartida,
procurando no ejercer presin sobre el seno
carotdeo, lo que podra disminuir la fre-
cuencia cardiaca.
- Con una aguja de calibre 22 y anestesia
local se practica una infiltracin local en el
punto inmediatamente lateral a la arteria
pulstil y a la mitad de distancia entre la
escotadura esternal y la apfisis mastoides.
- A continuacin, se introduce la aguja en
ngulo de 45 con la piel, en direccin al
pezn (o cadera) del mismo lado. Se sigue
haciendo avanzar la aguja del 22 hasta
localizar la vena. Si no se halla sta, se reti-
rar lentamente la aguja mientras se sigue
aspirando.
- Se introduce un conjunto de catter corto-
aguja.
- Se pasa una gua de 0,8 mm de calibre a
travs del catter, se retira luego ste y,
finalmente, se pasa el catter venoso central
sobre la gua.
- Otra forma de localizar la vena es palpan-
do el ngulo del vrtice superior, formado
por los dos haces de msculo esternocleido-
mastoideo. Se pincha por debajo de dicho
vrtice, dirigiendo la aguja con ngulo de
45 respecto al plano frontal hacia el punto
medioclavicular y aspirando continuamente.
El resto de los pasos son los mismos.
2.5 Complicaciones
- Puncin de la arteria cartida (la ms fre-
cuente).
- Neumotrax, hemotrax y/o quilotrax.
- Embolismo areo.
- Hematomas.
- Sndrome de Horner.
- Lesiones nerviosas.
3. VENA SUBCLAVIA
3.1 Indicaciones
- Las mismas que la anterior.
- Infeccin local.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Alteraciones graves de la coagulacin.
- Fractura de clavcula o de las primeras cos-
tillas.
- Afectacin de los vasos subclavios.
- Radioterapia de la zona.
- Pacientes con deformidades significativas
torcicas.
Apndices 255
Vena subclavia
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 255
3.3 Material
- Anestesia local.
- Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
3.4 Tcnica
Abordaje infraclavicular:
- Se colocar al paciente en decbito supino,
con la cabeza en declive de 15
o
por lo
menos, para distender las venas del cuello y
prevenir la embolia gaseosa.
- Se girar la cabeza en sentido opuesto al
lado en que se efecta la puncin venosa y
el brazo del mismo lado de la puncin
extendido pegado al cuerpo.
- Si el paciente est consciente, se usar
anestesia local en el sitio de la puncin
venosa.
- A un centmetro por debajo de la unin del
tercio medio con el interno de la clavcula,
se introducir una aguja de calibre grueso
conectada a una jeringa de 5 ml contenien-
do 0,5 a 1 ml de solucin salina.
- Despus de puncionar la piel, se orientar
el bisel de la aguja hacia arriba y se presio-
nar el mbolo de la jeringa para expulsar el
tapn de piel que pudiera estar ocluyendo
la aguja.
- Una vez debajo de la clavcula, la aguja y la
jeringa, se sostendrn en forma paralela al
plano anterior.
- Se dirigir la aguja hacia la lnea media,
ligeramente ceflica y por detrs de la
clavcula, llevndola en direccin al ngulo
superior y posterior de la epfisis esternal de
la clavcula (hacia el dedo que est colocado
en el hueco supraesternal).
- Lentamente se avanzar la aguja, mientras
se aspira suavemente con la jeringa.
- Cuando se aspire sangre con facilidad, se
rotar la aguja para dejar el bisel dirigido
hacia abajo, se retirar la jeringa y se ocluir
la aguja con el dedo con el fin de prevenir la
embolia area.
- Rpidamente se introducir el catter hasta
una profundidad predeterminada (para la
administracin de lquidos, la punta del
catter debe quedar situada por encima de la
aurcula derecha).
- Se retirar la aguja y se conectar el catter
al equipo de infusin endovenosa.
- Fijacin del catter con un punto, cubrien-
do la zona con un apsito adhesivo.
3.5 Complicaciones
- Neumotrax.
- Hidrotrax.
- Quilotrax.
- Hemotrax.
- Hematoma cervical y obstruccin traqueal.
- Perforacin traqueal.
- Hemomediastino.
- Hidromediastino.
- Trombosis de la vena subclavia.
- Lesiones de plexo braquial, nervio frnico,
nervio larngeo o recurrente.
- Infarto cerebral.
4. VENA FEMORAL
4.1 Indicaciones
- Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
- Administracin de medicaciones irritantes
o medicaciones de alta osmolaridad (catter
largo supradiafragmtico a la vena cava su-
perior).
- Aporte rpido de volumen.
Apndices 256
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 256
- Trombosis de la vena femoral.
- Infeccin local.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Alteraciones graves de la coagulacin.
- Traumatismo plvico.
- Alteracin de los vasos ilacos y la vena ca-
va superior.
4.3 Material
- Anestesia local.
- Catter intravenoso.
4.4 Tcnica
- Se colocar la pierna del paciente en abdu-
ccin de 45 a partir de la lnea media y en
rotaci n externa, l ocal i zando l a vena
femoral, situada por dentro de la arteria, e
infiltrando la zona con anestesia local.
- Puncin de la vena femoral con una aguja
situada dentro de un catter calibre 18 G y
de 5 cm de largo, un centmetro por dentro
de la arteria y dos dedos por debajo del
ligamento inguinal. Cuando la sangre fluye
libremente, se retira la gua y se hace avan-
zar el catter.
- Se pasar una gua de 0,6 mm de dimetro
a travs del catter, y se reti rar ste
despus (tcnica de Seldinger modificada).
El ngulo de entrada del catter en la piel
puede tener que modificarse para que pase
bien la gua. Si se encuentra mucha resisten-
cia, se retirarn el catter y la gua y se
volver a comenzar a partir del primer paso
descrito.
- Una vez colocada satisfactoriamente la
gua, se pasa sobre ella un catter calibre 16
18 G, de 15 a 20 cm de longitud, tras lo
cual se retira la gua. La sangre debe poder
aspirarse del catter sin hallar resistencia (a
veces, es necesario retirarlo 1-2 cm para que
salga la sangre libremente).
- Se conecta el catter con un equipo de per-
fusin, tras lo cual se sutura para fijarlo y se
recubre con un apsito estril.
- Si no hubiera pulso femoral, se localiza el
punto medio de la lnea entre la espina ila-
ca anterosuperior y la snfisis del pubis. Se
introduce la aguja 1 cm por dentro y 3-4 cm
por debajo del ligamento inguinal, siguien-
do el eje del muslo con una inclinacin de
45 respecto al pl ano cutneo y con
aspiracin continua.
Apndices 257
Vena femoral
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4.5 Complicaciones
- Trombosis de la vena femoral.
- TEP.
- Infeccin.
- Puncin de la arteria femoral.
- Hematomas.
E. OTROS ACCESOS VENOSOS
1. INTRODUCCIN
Las vas venosas perifricas son de primera
eleccin en una RCP, ya que no hace falta
parar l as mani obras de RCP para
canal i zarl as. Lo i deal es uti l i zar venas
supradifragmticas, en el brazo las de la
fosa antecubital. La yugular externa es una
alternativa.
Para facilitar la distribucin de frmacos se
debe inyectar 20 ml de SF tras la medicacin
y elevacin de la extremidad tras el bolo
salino.
deben realizarse:
- En condiciones de mxima asepsia posible;
desinfectando con povidona yodada y usan-
do guantes estriles.
2. VENAS ANTECUBITALES
2.1 Indicaciones
- Primera va perifrica de eleccin en situa-
ciones de emergencia.
2.2 Material
- Compresor.
- Catter intravenoso.
- Apsitos de fijacin.
2.3 Tcnica intracatter (Drum)
- Es preferible la vena mediana baslica a la
ceflica.
- Suele emplearse un catter calibre 16 G de
60 cm de largo (Drum) en una envoltura
estril de plstico con una aguja de intro-
duccin de calibre 14 G.
- Se penetrar en la piel a 0,5-1 cm de dis-
tancia de la vena, donde se nota una prdi-
da de resistencia caracterstica, acompaada
generalmente de la salida de sangre.
- Pueden servir de ayuda para alcanzar una
posicin central algunas maniobras: abduc-
cin del brazo, girar la cabeza hacia el lado
del brazo que se est cateterizando, masajear
la vena.
Ventajas:
- Baja incidencia de complicaciones graves.
- Visualizacin directa de la vena.
- Permite administrar cantidades importates
de lquidos rpidamente.
Desventajas:
- Gran incidencia de complicaciones menores
como infecciones, flebitis y trombosis.
Apndices 258
Venas antecubitales
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 258
Apndices 259
- Dificulta el libre movimiento de los brazos.
- Mayor dificultad para colocar el catter en
vena cava superior o aurcula derecha para
monitorizar la PVC.
2.4 Tcnica angiocatter (Abbocath)
- Se colocar el compresor, se fijar el brazo
en abduccin y extensin y se localizar la
vena.
- Se pinchar con el bisel de la aguja hacia
arriba y canalizar la vena en sentido para-
lelo a la piel.
- Se fijar la va con esparadrapo y apsito.
3. VENA YUGULAR EXTERNA
3.1 Indicaciones
- Es la segunda va perifrica de eleccin si
las condiciones del paciente lo permiten.
3.2 Material
- Catter intravenoso, que puede ser desde
un abbocath hasta un catter central.
3.3 Tcnica
- La vena yugular externa puede ser visible a
la inspeccin o bien hacerse visible mediante
la compresin manual en su trayecto en las
cercanas de la clavcula o colocando al
paciente en posicin de Trendelenburg o
hacindole ejecutar la maniobra de Valsalva.
- Se hace girar la cabeza hacia el lado opues-
to al de la vena yugular externa que se va a
utilizar.
- Se aplicar una traccin de la piel hacia
abajo y penetrar directamente en la vena
yugular externa con una aguja sobre la que
va montado un catter, despus se hace
avanzar ste sobre aqulla.
- Una vez que pueda obtenerse sangre fcil-
mente por aspiracin, se retirar la aguja e
introducir la gua de punta en J por el
catter. Puede ser necesario hacer girar la
gua entre el pulgar y el ndice para que
penetre en el interior del trax.
- Una vez colocada la gua, se retira el catter
de introduccin y se pasa un catter central
sobre la gua en J.
3.4 Complicaciones
- Embolismo areo.
- Embolismo de fragmentos de catter.
- Celulitis.
- Hematoma.
- Infiltracin, posible necrosis.
- Flebitis.
- Sepsis.
- Tromboflebitis.
- Trombosis.
4. ACCESO VASCULAR INTRASEO
4.1 Indicaciones
- Faci l i ta un rpi do acceso vascul ar en
emergenci as pedi tri cas, mi entras no sea
posi bl e consegui r una v a venosa (central o
peri fri ca).
- Frecuentemente en PCR de lactantes y nios
menores de 5 aos, donde el tiempo medio
de aplicacin est en cuatro minutos y la fia-
bilidad del procedimiento ronda el 83%.
- Imposibilidad de conseguir acceso venoso
por circunstancias tales como grandes que-
maduras, status epilptico o shock hipo-
volmico, donde tambin se aconseja su uti-
lizacin en adultos.
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 259
4.2 Material
- Guantes y gasas estriles.
- Anestesia local.
- Aguja intrasea: existen varios modelos
entre los que destacan el Jamshidi, Cook y
Sur-fast.
- Jeringa de 10 ml.
- Esparadrapo de tela, frula semirrgida y
venda.
4.3 Tcnica
Lugar de insercin: hoy en da se utilizan
tres zonas para la insercin del catter:
- Tibia proximal: es el ms utilizado por ser
un hueso largo, bien vascularizado y que
tiene una delgada capa de tejido subcut-
neo que favorece la localizacin del punto.
El punto de referencia es la tuberosidad ti-
bial. Palpada sta, se localizar el punto de
insercin entre 1 y 3 cm (2 traveses de dedo)
por debajo de ella, en la lnea media tibial.
Es la primera eleccin en nios menores de 6
aos.
- Tibia distal: en la unin con el maleolo, en
la superficie media. Mejor lugar en los adul-
tos.
- Fmur distal: a 2-3 cm por encima de los
cndilos externos femorales y en su lnea
media.
Procedimiento: si el paciente est consciente
(algo improbable), habr que anestesiar
localmente la zona. Luego seguiremos el
procedimiento de forma similar.
- Localizacin del punto de insercin.
- Se agarrar firmemente el catter en la
palma de la mano, apoyando el dedo ndice
a 1 cm de la punta de la aguja para evitar
profundizar mucho.
- Se insertar la aguja perpendicularmente
al hueso o con un ngulo de 60 a 75 pero
con la punta de la aguja en direccin opues-
ta a donde se encuentran los cartlagos de
crecimiento.
- Se avanzar la aguja con un movimiento
rotatorio. Se nota una resistencia moderada
a la penetracin que disminuye repentina-
mente al atravesar el crtex del hueso, a la
vez se nota un tacto en el catter como de
crujido. En los lactantes, la distancia entre la
piel y la trabcula sea no es mayor de 1 cm.
- Se aspirar con la jeringa de 10 ml para ver
si refluye sangre o se infundirn lquidos
para comprobar que no se extravasan.
- Fijacin del catter al miembro mediante
un paquete de gasas y esparadrapo de tela e
inmovilizacin del miembro con una frula y
una venda.
- Se vigilar la zona para evitar que se est
produciendo una extravasacin.
- Cada 10 minutos se introducirn 5 ml de
suero para evitar obstrucciones.
4.4 Complicaciones
- Atravesar el hueso.
- Tras repetidas punciones, el lquido infun-
dido puede salir por dichos agujeros.
- De forma ms tarda pueden aparecer
infecciones (osteomielitis) o inflamaciones
locales debido a la naturaleza de los medica-
Apndices 260
Puncin intraseas: tibia distal
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 260
Apndices 261
mentos administrados por esta va. Por ello,
evitaremos tener este dispositivo ms de 12
horas o hasta que tengamos un acceso
venoso.
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6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 262
Apndices 263
PULSIOXIMETRA
1. Concepto
La pulsioximetra es un mtodo no invasivo
y continuo de evaluacin de la saturacin
arterial de O2 (sat O2%) tan ubicuo actual-
mente que se ha empezado a llamar "5
signo vital".
Combi na espectofotometr a y pl eti smo-
grafa. La desoxihemoglobina absorbe la luz
en la banda roja del espectro (600-700 nm),
mientras que la oxihemoglobina absorbe la
luz en la banda infrarroja (850-1000 n).
2. El pulsioxmetro consta de:
- Dos diodos emisores de luz , uno a 660 nm,
otro a 940 nm y un fotodetector, que est
colocado enfrente, con tejido interpuesto
entre ellos (se suele colocar en los dedos o el
lbulo de la oreja). Mide la absorcin a estas
dos longitudes de onda y calcula la sat O2.
Algunos pulsioxmetros nos dan tambin la
frecuencia de pulso y la amplitud de pulso.
3. Como sabemos, la curva de disociacin de
la Hb se desplaza segn el pH, la PCO2, la T
y los niveles de 2,3 DPG, pero podemos cor-
relacionar de forma aproximada la PaO2
con la sat O2:
PaO2 (mm Hg) Sat O2 (%)
90 mm Hg 100%
60 mm Hg 90%
50 mm Hg 80%
40 mm Hg 75%
30 mm Hg 60%
Los fabricantes aseguran que los valores
obtenidos entre 70 y 100% son seguros con
un error de +2% sobre el valor real, y que
valores entre 50-70% tienen un error de
+3% sobre el valor real, pero en la prctica
clnica se considera que Sat O2 < 80% (que
corresponde a una PaO2 de aproximada-
mente 50 mm Hg a pH 7,4) no son fiables.
4. Posibles artefactos
4.1 Tcnicos
- Intensa luz ambiente puede dar valores
anormalmente bajos.
- Colocacin inapropiada de la sonda: de
forma que una de las dos fuentes de luz no
atraviese el tejido del paciente dando va-
lores anormalmente bajos o altos. Esto es
frecuente en nios en que los dedos son
muy pequeos.
- Artefactos por movimiento: temblores, con-
vulsiones, presin sobre el sensor o transporte
en ambulancia o helicptero.
- Radiaciones electromagnticas: RMN, tel-
fonos mviles, pueden interferir.
PULSIOXIMETRA Y OXIGENOTERAPIA
L. M. Cuia Barja y J. A. Castro Trillo
Pulsioxmetro
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 263
4.2 Relacionados con el paciente
- Hemoglobinas anormales:
CarboxiHb absorbe en la misma longitud de
onda que la oxiHb, por ello en intoxicacin por
monxido de carbono o grandes fumadores
puede dar valores de sat O2 normales, enmas-
carando verdaderas desaturaciones.
Methemoglobina: la confunde con deso-
xiHb, por lo que infraestima la saturacin.
Hb fetal.
- Esmal te de uas: el esmal te puede
absorber luz y dar saturaciones anormal-
mente bajas, por lo que es mejor limpiarlo.
En caso de no poder limpiarlo podemos pro-
bar a col ocar el pul si ox metro en l os
laterales del dedo en lugar de en la posicin
ventro-dorsal normal.
- Pigmentacin de la piel: parece que la
hiperbilirrubinemia interfiere, en afro-ame-
ri canos se han descri to errores en l a
medicin, pero no est claro.
- Hipoperfusin perifrica: lecturas anormal-
mente bajas.
- Anemia: causa lecturas falsamente bajas,
pero este efecto no es evidente hasta que el
nivel de Hb es < de 5 g/dl.
- Congestin venosa (insuficiencia tricus-
pdea, miocardiopatas): valores de satu-
racin falsamente bajos.
SISTEMAS DE APLICACIN DE
OXGENO
1. Sistemas de bajo flujo: son las gafas
nasales, la mscara simple y la mscara con
reservorio.
1.1 Gafas nasales
El flujo continuo de oxgeno llena la nariz,
nasofaringe y orofaringe, formando as un
reservorio de O2. Con un flujo de 4 l/min este
reservorio est lleno, consiguindose una
FiO2 en la trquea de 0,35-0,45, por lo que
flujos ms altos no conseguirn elevar la
FiO2. Aunque con este sistema la FiO2 es
i mpredeci bl e y var a a cada momento
podemos aproximarla segn la frmula: FiO2
= 20% +(4 x litro de flujo de O2)
L/min de O2 Concentracin de O2
1 24%
2 28%
3 32%
4 36%
1.2 Mscara simple
Aumenta el reservorio anatmico de O2 en
100-300 ml. No tienen vlvulas, slo 2 orifi-
cios laterales. No tiene sentido utilizarlas con
flujos < 5 l/min, ya que seran insuficientes
para llenarlas. Son tiles en pacientes que
respiran por la boca. Consiguen una FiO2 de
0,35-0,55 con 6-10 l/min.
1.3 Mscara con reservorio
Colocando una bolsa se aumenta el reservo-
rio consiguiendo FiO2 de hasta 80% segn el
modelo (sin vlvula unidireccional o con ella).
2. Sistemas de alto flujo
Son la mscara tipo Venturi y el nebulizador
de pared.
2.1 Mscara tipo Venturi:
Consi gue l a Fi O2 deseada, vari ando el
tamao del orificio central, modificando as
el flujo de oxgeno.
L/min de O2 Concentracin de O2
3 25%
4 26%
5 28%
7 30%
10 35%
12 40%
15 50%
Apndices 264
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 264
Apndices 265
2.2 Nebulizador de pared: se utiliza para
adm inistrar oxgeno hum edecido o frm acos en
nebulizacin.
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oxygenati on and venti l ati on. En: Cl i ni cal
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BIBLIOGRAFA
Diferentes tipos de mascarillas Nebulizador de pared
6 APENDICE (229-266) 10/10/03 10:29 Pgina 265
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INDICE (1-12) 10/10/03 10:20 Pgina 1

, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un

1 amp = 200 mg = 20 ml,

1 amp = 10 mg = 10 ml, para un

, amp de 50 mg en 5 ml, para un

, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50

, 1 amp disuelta en 100

, 1 amp = 150 mcg = 3

1 TRAUMA (15-88) 10/10/03 10:22 Pgina 65

o IET, si procede. Si hay PCR, coma,

amp de 5 mg), procediendo al

), 5-10 mg (1-2 amp)/iv

para mantener una sat

: sol uci n para nebul i zar (5

solucin para nebulizar (0,250

1 amp = 500 mg. 1/2 ampolla

amp = 1,5 g - 2 g iv a pasar en 20

al 50%). En nios: 2 ml/kg de

, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg).

, 1 amp = 10 mg = 2 ml); mida-

) 0,5-1 mg/vo o sl.

1 ampolla= 1 ml= 5 mg) para evi-

1 amp = 0,5 mg = 5 ml.

1 amp = 25 mg = 1 ml), 25 mg im.

se har de la siguiente manera:

6 APENDICE (229-266) 14/10/03 17:57 Pgina 234

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